Методы обследования полости рта. Осмотр полости рта - методы обследования стоматологического пациента

При осмотре ротовой полости оценивают состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления - афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочкового рисунка. У здорового человека язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, он достаточно влажный.

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при воспалении брюшины (перитонит), почечной недостаточности, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Обложенность языка , главным образом его корня, белым, иногда серовато-белым, коричневатым налетом наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, запорах.

Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени.

«Лакированный» язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков, может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной (В 12 -дефицитной) анемии Аддисона-Бирмера.

«Географический» язык (десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации эпителия с очагами локального утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В.

Исследование запахов тела больного

При исследовании больного может выявляться запах ацетона, мочи, сладковатый характерный запах печени, тухлых яиц, гнилостный зловонный запах, кисловатый запах, исходящий от его тела.

Сладковатый запах ацетона (запах гнилых яблок ) имеют больные сахарным диабетом, находящиеся в прекоматозном и коматозном состоянии.

Запах мочи (уринозный запах ) наблюдается у больных с терминальной почечной недостаточностью, уремической комой.

Сладковатый запах своеобразного специфического оттенка присущ больным с заболеваниями печени, находящимся в коматозном состоянии.

Запах сероводорода (запах тухлых яиц ) обычно наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника, при отрыжке.

Неприятный запах изо рта (foetur ex ore ) встречается при наличии кариозных (разлагающихся) зубов, разложении налета на языке, гнойных заболеваниях миндалин, некоторых заболеваниях желудка (рак желудка с распадом, флегмонозный гастрит), раке пищевода, дивертикулах пищевода.

Зловонный (сладковато-гнилостный ) запах наблюдается у больных гангреной легких, что позволяет поставить диагноз при входе в палату. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озеной).

Кисловатый запах пота имеют больные при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потоотделением, а также некоторые больные туберкулезом.

Осмотр глаз и век

При исследовании глаз осматривают веки, глазничные щели, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную оболочку, зрачки.

Отечность век наблюдается при заболеваниях почек, сердца, микседеме, при приступах кашля. Отеки век могут появляться у женщин во время менструаций, одутловатость - в результате бессонных ночей, при трихинеллезе, алиментарной дистрофии.

Опущение одного века (птоз) нередко наблюдается в результате кровоизлияния в мозг, при сифилисе мозга.

Появление темной окраски век характерно для недостаточности функции надпочечников, повышенной функции щитовидной железы.

Синева под глазами (периорбитальный цианоз) – симптом усталости, может быть при венозном застое, снижении венозного тонуса, повышении внутричерепного давления.

Пучеглазие (экзофтальм) наблюдается при заболе­ваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе), неко­торых опухолях головного мозга, сильной степени близорукости.

Западение глазных яблок (энофтальм) наблюдается при микседеме, значительной потере организмом больного больших количеств жидкости, воспалении брюшины, а также при агональных состояниях.

Одностороннее западение глаза с одновременным сужением глазной щели зрачка и опущением верхнего века (синдром Горнера) может наблюдаться вследствие сдавления симпатического нерва, шейной его части, опухолью средостения, аневризмой аорты.

Широкая глазная щель с редким миганием (симптом Штельвага) наблюдается при тиреотоксикозе (Базедова болезнь).

При исследовании зрачков обращают внимание на их форму, равномерность, реакцию на свет, акко­модацию.

Сужение зрачка (миоз ) наблюдается при почечной недостаточности (уремии), опухолях и воспалительных процессах головного мозга, при отравлении препаратами морфина и интоксикациях (никотиновая), у больных глаукомой (страдающих повышенным внутриглазным давлением), закапывающих регулярно пилокарпин, при спинной сухотке (чаще неравномерное).

Расширение зрачков (мидриаз ) имеет место при агональных, коматозных состояниях (кроме уремического), кровоизлиянии в мозг, отравлении атропином и его производными, реже - при очень сильных болях, при глистных инвазиях.

Неравномерное расширение зрачков (анизокория ) - при поражениях нервной системы, мигрени.

Пульсация зрачка – ритмическое сужение и расширение зрачка, синхронно совпадающее с сердечными сокращениями, наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

Реакция зрачков на свет выявляется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой. После отнятия руки при попадании лучей света в глаз происходит сужение зрачка. Это свидетельствует о том, что реакция зрачка на свет сохранена.

Изменение реакции зрачка на свет наблюдается при отравлении препаратами морфина, отравлениях хлороформом, атропином, различных коматозных состояниях, заболеваниях головного мозга. В этих случаях реакция зрачков на свет исчезает.

Желтоватые кольца вокруг роговицы появляются при нарушении липидного обмена, атеросклерозе, сахарном диабете.

Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона – наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза в печени церулоплазмина (транспортного белка меди) и отложением ее в тканях.

Осмотр головы и шеи

Осмотр головы позволяет выявить изменения ее дви­жения, формы и размеры.

Синхронное с ритмом сердца покачивание головы вперед и назад – симптом Мюссе . Этот симптом наблюдается при недостаточности клапанов аорты. Появление его обусловлено гемодинамическими особенностями этого порока.

Непроизвольные движения головы в форме "трясения "- при болезни Паркинсона и в старости, а также при хорее.

Ненормально большие размеры головы наблюдается при водянке мозга (гидроцефалия).Ненормально малые размеры головы (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно, сочетающихся с умственной отсталостью (олигофренией).

Квадратная форма головы с уплощенной верхней частью и выдающимися лобными буграми наблюдается у больных, перенесших в раннем детстве рахит или страдаю­щих врожденным сифилисом.

Так называемый «башенный» череп , узкий и высокий - обычно сочетается с врожденной гемолитической желтухой. Наблюдается при умственном недоразвитии.

Осмотр области шеи позволяет выявить:

а) характерную деформацию в переднем отделе шеи, связанную с увеличением щитовидной железы, шейных лимфатических узлов;

б) резко выраженную пульсацию сонных артерий («пляску каротид») при недостаточности клапанов аорты;

в) пульсацию и набухание яремных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана.

Выраженная отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, напоминающая «пелерину» (воротник Стокса ), наблюдается при выпотном перекардите, а также опухолях средостения.

Рубцы после вскрывшихся лимфатических узлов (скрофулодерма ) выявляются у больных железистой формой туберкулеза

Осмотр кистей и стоп

Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца, циррозах печени, периферическом раке легкого, обусловлено состоянием хронической тканевой гипоксии. Нередко деформация концевых фаланг пальцев сочетается с характерной деформацией ногтей в виде «часовых стекол» (выпуклостью вверх).

Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберденовские узелки ) чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называемым обменно-дистрофическим полиартритом (подагра).

Резко выраженная деформация кистей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напоминающая «тюленьи ласты» , наблюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом.

Заостренные и укороченные концевые фаланги кистей, притянутые кнутри (так называемая "когтистая лапа" ) наблюдаются у больных системной склеродермией.

Значительное непропорциональное увеличение кистей и стоп в размерах характерно для больных с акромегалией.

Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ладони» ) выявляеется при циррозе печени, активном гепатите.

38366 0

Осмотр полости рта проводят в стоматологическом кресле. Маленьких детей (до 3 лет) родители могут держать на руках.

Пациент сидит или лежит в кресле, врач находится напротив пациента (в положении «на 7 часах») или в изголовье кресла («на 10 или 12 часах»). Для осмотра полости рта необходимо хорошее освещение. Преддверие полости рта осматривают, удерживая и отводя верхнюю губу I и II пальцами одной руки, нижнюю губу — II пальцем другой руки. Щеки отводят III и IV пальцами, при этом III пальцы контактируют с щечными поверхностями зубов и углами рта; угол рта можно смещать не далее уровня первых моляров.

Для осмотра полости рта используют стоматологическое зеркало, стоматологический зонд и, если позволяют условия, воздушный пистолет.

Стоматологическое зеркало необходимо для фокусировки света, оно дает увеличенное изображение, позволяет увидеть поверхности зубов, недоступные прямому обзору. Врач-правша держит зеркало в правой руке в том случае, если это единственный инструмент, используемый для осмотра; если одновременно используется зеркало и зонд, то зеркало держат в левой руке.

Зеркало следует удерживать кончиками I и II пальцев за верхнюю часть ручки. Для получения изображения различных точек полости рта зеркало наклоняют маятникообразным движением (угол ручки с вертикалью должен не превышать 20°) и/или вращают ручку зеркала вокруг ее оси, при этом кисть руки остается неподвижной.

Стоматологический зонд чаще всего используется для удаления с поверхности зуба частиц пищи, мешающих осмотру, а также для оценки механических свойств объектов исследования: зубных тканей, пломб, зубных отложений и т.п. Зонд удерживают I, II и III пальцами правой руки за среднюю или нижнюю треть его ручки, при исследовании зубов острие располагают перпендикулярно исследуемой поверхности.

Следует помнить о возможном вреде зондирования:

. зонд может механически повредить ткани (незрелую эмаль, эмаль в зоне начального кариеса, ткани поддесневой области);
. зондирование фиссуры может способствовать внедрению налета, т.е. инфицированию ее глубоких отделов;
. зондирование может причинить боль (это особенно вероятно при зондировании открытых кариозных полостей);
. вид зонда, похожего на иглу, часто пугает тревожных пациентов, что разрушает психологический контакт с ними.

По этим причинам зонд все чаще уступает место воздушному пистолету, который позволяет высушивать поверхность зубов от ротовой жидкости, искажающей картину, и освобождать поверхность зубов от прочих не связанных с ними объектов.

Клиническое исследование полости рта проводят в следующем порядке:

1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:
. слизистая оболочка губ, щек, неба;
. состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяемого;
. слизистая оболочка спинки языка.
2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:
. глубина преддверия полости рта;
. уздечки губ;
. боковые щечные тяжи;
. уздечка языка.
3. Оценка состояния периодонта.
4. Оценка состояния прикуса.
5. Оценка состояния зубов.

Осмотр слизистой оболочки полости рта.

В норме слизистая полости рта розовая, чистая, умеренно влажная. При некоторых заболеваниях возможно появление элементов поражения слизистой оболочки, снижение ее эластичности и увлажненности.

При осмотре выводных протоков больших слюнных желез проводят стимуляцию слюноотделения с помощью массажа околоушной области. Слюна должна быть чистой, жидкой. При некоторых заболеваниях слюнных желез, а также соматических заболеваниях она может стать скудной, вязкой, мутной.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, выраженность сосочков, степень ороговения, наличие налета и его качество. В норме на спинке языка представлены все виды сосочков, ороговение умеренное, налета нет. При различных заболеваниях окраска языка, степень его ороговения могут изменяться, может накапливаться налет.

Исследование архитектоники преддверия полости рта.

Обследование начинают с определения высоты прикрепленной десны: для этого отводят нижнюю губу до горизонтального положения и измеряют расстояние от основания десневого сосочка до линии перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую оболочку. Это расстояние должно быть не менее 0,5 см. В противном случае речь идет о риске для периодонта нижних фронтальных зубов, который может быть устранен при помощи пластической операции.

Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют место вплетения уздечки в ткани, покрывающие альвеолярный отросток (в норме — вне межзубного сосочка), длину и толщину уздечки (в норме — тонкая, длинная). При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что в последующем может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.

Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может обусловить наличие щели между центральными резцами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки.

Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки, идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.
Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык или приподняв его при помощи зеркала.

В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим — в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.

Оценка состояния периодонта.

В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапециевидную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбразуры. Здоровый периодонт не кровоточит ни самостоятельно, ни при легком прикосновении к нему. Нормальная десневая бороздка у фронтальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов - до 3,5 мм.

Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость, наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.

Оценка состояния прикуса.

Прикус характеризуют по трем позициям:

Соотношение челюстей;
. форма зубных дуг;
. положение отдельных зубов.

Соотношение челюстей оценивают, зафиксировав челюсти пациента во время глотания в положении центральной окклюзии. Определяют основные соотношения ключевых зубов-антагонистов в трех плоскостях: сагиттальной, вертикальной и горизонтальной.

Признаки ортогнатического прикуса таковы:

В сагиттальной плоскости:
— мезиальный бугор первого моляра верхней челюсти находится в поперечной фиссуре одноименного зуба нижней челюсти;
— клык верхней челюсти расположен дистальнее клыка нижней челюсти;
— резцы верхней и нижней челюстей находятся в плотном орально-вестибулярном контакте;

В вертикальной плоскости:
— существует плотный фиссурно-бугорковый контакт между антагонистами;
— резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними) составляет не более половины высоты коронки;

В горизонтальной плоскости:
— щечные бугры нижних моляров находятся в фиссурах верхних моляров антагонистов;
— центральная линия между первыми резцами совпадает с линией между первыми резцами нижней челюсти.

Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях. В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы.

Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной контактный пункт.

Оценка и регистрация состояния зубов.

В ходе клинического осмотра оценивают состояние тканей коронки зубов и, в соответствующих ситуациях, обнаженной части корня.

Поверхность зуба высушивают, после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования получают следующую информацию:

О форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов);
. о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную макроструктуру, однородную плотность, окрашена в светлые тона, полупрозрачна, блестит);
. о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.

Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров — еще и окклюзионную.

Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.

В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение записей. Зубные ряды делят на четыре квадранта, каждому из которых присваивают порядковый номер, соответствующий последовательности осмотра: от 1 до 4 для постоянного прикуса и от 5 до 8 — для временного (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Деление зубных рядов на квадранты.

Резцам, клыку, премолярам и молярам присвоены условные номера (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Условные номера временных и постоянных зубов

Обозначение каждого зуба складывается из двух цифр: первая цифра обозначает квадрант, в котором находится зуб, а вторая — условный номер зуба. Так, верхний правый центральный постоянный резец обозначается как зуб 11 (следует читать: «зуб один один»), нижний левый второй постоянный моляр — как зуб 37, а нижний левый второй временный моляр — как зуб 75 (см. рис. 4.2).

Рис. 4.2. Зубные ряды постоянного (вверху) и временного (внизу) прикуса.

Для наиболее распространенных вариантов состояния зубов ВОЗ предлагает условные обозначения, приведенные в таблице 4.2.

Таблица 4.2. Условные обозначения состояния зубов

В стоматологической документации имеется так называемая «зубная формула», при заполнении которой используют все принятые обозначения.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова

47597 0

Цель клинического обследования больного состоит в правильной постановке диагноза, необходимого для успешного лечения больного.

В стоматологии применяются различные методы обследования : сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов:

• выяснение жалоб и анамнеза заболевания;

• исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

• исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические).

Расспрос складывается из выяснения жалоб и других аспектов заболевания, а также иных сведений о больном, позволяющих поставить правильный клинический диагноз и провести в дальнейшем адекватное лечение.

Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо выяснить причины возникновения, характер (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительность (приступообразные, постоянные), время появления (ночное, дневное время), локализованность или иррадиация болей, что позволяет получить ценные данные для постановки диагноза. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно; выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез.

Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов.

Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта.

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых.

Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии — прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов.

Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов.

При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков.

Осмотр зубных рядов и зубов : при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, шпатель. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.

Д.В. Шаров
"Стоматология"

При исследовании собственно полости рта, в первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесова­тый оттенок, что указывает на явление пара- или гипер­кератоза.

Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыкание им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а-а»), наличие различного рода приобретенных и врожденных дефектов. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размеры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки и выраженность сосочков, наличие деформации (рубцовые искривления, сращения с подлежащими тканями, дефект языка, уплотнения, инфильтрация) и другие его изменения.

Осмотр языканачинают с определения состояния со­сочков, особенно при наличии жалоб на изменение чув­ствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологичес­ких изменений в полости рта при кандидозе. Иногда про­исходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Та­кое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иног­да и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при зло­качественной анемии и носит название гюнтеровского глос­сита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как прави­ло, не причиняет беспокойства больному.

При обследовании языка следует помнить, о необходимости осмотра боковых поверхностей языка в области моляров и корня языка, где нередко локализуются злокачественные новообразования.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретен­ный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного коли­чества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспо­коит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости ртаобращают внимание на сли­зистую

оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюн­ных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У ку­рильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.

При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвы­шения очага над слизистой оболочкой, болезненность.

Пальпация. Под пальпацией понимают клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства. Различают обычную и бимануальную пальпацию.

Пальпацию мягких тканей щеки и дна полости рта лучше всего производить двумя руками (бимануально ). Указательным пальцем одной руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию снаружи - со стороны кожи. При наличии рубцов устанавливают их характер, форму, размеры и отмечают, нарушают ли они функцию органов полости рта и в чем заключаются эти нарушения.

Для пальпаторного исследования языка просят больного высунуть его наружу. Затем большим и указательным пальцами левой руки с помощью марлевой салфетки берут язык за кончик и фиксируют в таком положении. Пальпацию производят пальцами правой руки.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей проводят пальцами одной руки (обычная пальпация ), а другой рукой

удерживают голову в необходимом для этого положении.

Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Рекомендуется пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (собирается в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (fluctuare - волнообразно колебаться), или зыбление - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку, в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальной, вертикальной). Важнейшее, а порой решающее значение, при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов.

Пальпация лимфатических узлов. Путем пальпации определяют состояние подподбородочных, поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов.

Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клет­чатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач накладывает пальцы на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Перекатывая под пальцами пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность, болезненность и спаянность лимфатических узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально определяют также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи. Размеры лимфатических узлов указываются в см. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму - наибольший и наименьший размеры.

Ощупывание поднижнечелюстных лимфатических узлов является важным диагностическим приемом в распознавании ряда системных заболеваний, онкологических процессов, а также воспалительных процессов. Для пальпации лимфатических узлов врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, а 2-ым, 3-ым, 4-м пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путем осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы.

Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов , врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя их по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства.

Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.

При пальпации передних и задних шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Пальпацию проводят в направлении сверху вниз.

В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об

изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических областей.

Исследование костей лицевого скелета , челюстей начинают с внешнего осмотра, обращая внимание на их форму, размеры, симметричность расположения. Особенно важное значение приобретает выявление при глубокой пальпации деформаций, изменений в различных отделах челюстей.

При обследовании лицевого скелета больного с травмой челюстно-лицевой области отмечают симметричность наружного носа, болезненность при пальпации носовых костей. Выраженность западения переносицы, выраженность симптома «ступеньки». Далее проводят осевую нагрузку на скуловые дуги, верхнюю челюсть, отмечая при этом выраженность болевого синдрома и локализацию боли. Последовательно следует определить локализацию боли при осевой нагрузке на нижнюю челюсть и наличие симптома «ступеньки» в области нижнечелюстного края, выраженность крепитации костных отломков при пальпации, наличие патологической подвижности костных фрагментов.

При наличии дефекта или деформации челюстно-лицевой области подробно описывают характер деформации, локализацию и границы дефекта, приводящего к деформации, состояние кожи на границе с дефектом. При наличии рубцовой деформации необходимо описать ее размеры (в см), цвет рубца, болезненность при пальпации, консистенцию рубца, связь с окружающими тканями.

При наличии врожденной патологии лица описывают выраженность дуги Купидона (нарушена, не нарушена), размеры расщелины губы, неба по линии А; вид расщелины: односторонняя, двусторонняя, полная, неполная, сквозная; наличие деформации альвеолярного отростка верхней челюсти; положение межчелюстной кости.

Исследование челюстей. Различие в анатомическом строении и расположении верхней и нижней челюстей, а также неодинаковая степень участия их в выполнении разнообразных функций обуславливают различное течение патологических процессов в них, а следовательно, и различные признаки их проявления.

Исследование верхней челюсти. При обращении больных с поражением верхней челюсти большое значение имеют жалобы и анамнез. Гораздо чаще вначале появляются такие симптомы, как боли, выделения из носа, подвижность зубов и только в более позднем периоде возникает деформация челюсти. Однако для установления патологического процесса необходимо детализировать указанные выше симптомы: при болях - определить место наибольшей болезненности, выявить ее интенсивность и иррадиацию: при наличии выделений из носа - их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, кровянисто-гнойные и др.), при деформации - ее вид (выпячивание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т.д.), размеры, локализацию и др. Для выявления перфорации верхнечелюстной пазухи в числе других методов обследования иногда проводят носоротовую пробу.

Исследование нижней челюсти. При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций. Пальпацией определяют характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).

Исследование височно-нижнечелюстного сустава. О функции височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижних челюстей.

Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 45-50 мм между резцами. Более целесообразным следует считать измерение индивидуальной нормы открывания рта на основании измерения ширины пальцев. Так, если больной открывает рот на ширину своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), то это можно считать нормой.

Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица при ее движениях в ту или иную сторону. Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы вводят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в суставе.

Исследование слюнных желез. При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц. Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне второго верхнего моляра, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением секрета из устья протока, определяя при этом характер секрета (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество. Для того, чтобы осмотреть выводной проток поднижнечелюстной или подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков. Массируя поднижнечелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. Путем пальпации по ходу протока сзади наперед определяется наличие в протоке камня или воспалительного инфильтрата. Производя пальпацию со стороны полости рта и поднижнечелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалительных явлений можно производить осторожное зондирование протока.

Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функционального состояния тройничного нерва (n.trigemini) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя место выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.

При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью определения тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы: при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят больного закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть.

Лицевой нерв (n.facialis ) иннервирует мимические мышцы ли-

ца, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой сторон лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.

Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.

При исследовании функции языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.

Блуждающий нерв (n.vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей – возвратного нерва (n.recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы неба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани.

Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а также наблюдении за актом глотания.

На основании данных опроса, осмотра и основных методов исследования (пальпации и перкуссии) выставляется предварительный диагноз. Для уточнения диагноза в большинстве случаев необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Рак полости рта может локализироваться в любой части ротовой полости, включая десны, язык, губы, щеки, нёбо и верхнюю часть горла. Впрочем, пусть даже рак полости рта потенциально летален, его вполне реально выявить на ранних стадиях развития, когда лечение еще не требует таких усилий и жертв, а также более результативно и эффективно, чем на более поздних стадиях. Чтобы своевременно выявить рак полости рта, необходимо регулярно проводить самодиагностику и посещать стоматолога.

Шаги

Самодиагностика в домашних условиях

1. Проверьте свое лицо, обращая внимание на все опухоли, болячки и язвочки, родинки и изменения пигментации. Тщательно осмотрите свое лицо в зеркале при ярком свете, стараясь заметить любые изменения, которые могут быть симптомами рака полости рта.

   • Особое внимание следует обращать на любые изменения цвета кожи, язвочки, родинки и родимые пятна, а также на любые опухоли на лице.
   • Также следует обратить внимание на то, нет ли у вас с одной стороны лица опухолей, припухлостей и “шишек”, отсутствующих на другой половине лица.
   • Лицо в норме почти симметрично, серьезных различий между левой и правой половинами быть не должно.

2. Пропальпируйте шею на предмет опухолей. Кончиками пальцев медленно и аккуратно пропальпируйте (ощупайте) шею. Ваша задача - найти все отеки, припухлости, опухоли и болезненные области, которые могут служить симптомами рака полости рта.

   • Пальпировать шею следует и по бокам, и спереди.
   • Особое внимание обращайте на состояние лимфатических узлов - болезненные, отекшие лимфатические узлы являются более чем серьезным симптомом.

3. Проверьте, не изменилась ли пигментация губ. Злокачественные новообразования, поражающие губы, зачастую дают о себе знать на первых этапах развития именно изменением пигментации.

   • Нижнюю губу оттяните вниз.
   • Проверьте слизистую внутренней части губ на наличие красных, белых или черных участков или язвочек.
   • Продолжая удерживать губы оттянутыми большим и указательным пальцами, пропальпируйте и губы.
   • Обращайте внимание на все необычное, а именно плотные области и отеки.
   • Теперь повторите процедуру с верхней губой.

4. Проверьте слизистую щек на предмет изменений пигментации. Откройте рот как можно шире и проверьте внутреннюю поверхность щек на предмет первых признаков рака полости рта.

   • Оттяните щеку пальцем, чтобы было лучше видно.
   • Язвы и изменения пигментации - это тревожный признак.
   • Теперь указательный палец просуньте в рот, коснитесь им щеки. Снаружи приложите к тому же месту большой палец.
   • Аккуратно ведите по щеке пальцами (не разводите их друг от друга), проверяя ее на опухоли, уплотнения, огрубевшие или болезненные области.
   • Теперь повторите эту процедуру для другой щеки.
   • Проверьте и область между щекой и зубами, десны рядом с нижними жевательными зубами. Все изменения цвета, опухоли и болезненные болячки являются тревожными симптомами.

5. Проверьте нёбо. Искать надо то же самое, что и до этого. Нёбо может быть поражено раком полости рта, поэтому подстраховаться просто необходимо. И возьмите фонарик, когда будете проверять нёбо.

   • Аккуратно запрокиньте голову назад и откройте рот пошире, внимательно оглядывая слизистую полости рта.
   • Если не запрокидывать голову и не пользоваться фонариком, то видно будет хуже.
   • Теперь самыми кончиками пальцев пропальпируйте и нёбо (вы ищете опухоли и уплотнения, не забудьте).

6. Проверьте язык. Откройте пошире рот, высуньте язык и внимательно его осмотрите. Изменения пигментации или текстуры поверхности языка могут свидетельствовать о начале развития рака.

   • Проверьте язык со всех сторон - и сверху, и снизу, и по бокам.
   • Особое внимание следует уделить боковым сторонам языка в той его части, где он ближе к горлу - именно там чаще всего развивается рак языка.
   • Поднимите язык к нёбу и проверьте область, в которой язык соединяется с нижней челюстью.
   • Язвы, изменения пигментации и прочие аномальные изменения - вот что должно привлекать ваше внимание.

7. Проверьте дно полости рта. Ваш “инструмент” - это снова пальпация. Злокачественное новообразование выдадут болезненные области и уплотнения.

   • Также следует обращать внимание на опухоли, шишки, отеки, язвы и болячки.

8. Обратитесь за профессиональной медицинской помощью, если вы обнаружили у себя какой-то из тревожных симптомов. Если вы все же нашли в своем рту ненормальные изменения, язвы, болячки или болезненые области, которые не заживают даже спустя 2-3 недели, обратитесь к дантисту для проверки полости рта и проведения скринингового текста на рак.

   • Чем раньше вы пройдете скрининговый тест, тем выше ваши шансы на успех в борьбе с болезнью.
   • По аналогии: чем раньше будет начато лечение, тем выше ваши шансы справиться с болезнью.

   Обращение за профессиональной медицинской помощью

   1. Регулярно проходите осмотр у стоматолога, чтобы своевременно выявить признаки рака полости рта. Проведение осмотра полости рта пациента на приеме - это одна из задач стоматолога.

      • Так у вас будет возможность обнаружить рак полости рта на самых ранних этапах развития.
      • В принципе, регулярные осмотры у стоматолога - это лучший способ выявить на ранних этапах развития любую болезнь полости рта.
      • Если вы находитесь в группе риска развития онкологических заболеваний (из-за курения, злоупотребления алкоголем, частого нахождения на свету или отягченной наследственности), тогда стоматолог может еще и проводить скрининговые тесты.

   2. Пройдите обследование полости рта, чтобы выявить и диагностировать все аномалии и патологии. Во время обследования врач проверит состояние слизистой оболочки полости рта.

      • Дантист пропальпирует полость рта (не бойтесь, его руки будут в перчатках), в том числе щеки, губы, язык, нёбо и дно ротовой полости, а также боковые стороны языка в поисках уплотнений, опухолей и изменений текстуры поверхности тканей.
      • Стоматолог проведет полное обследование тканей полости рта на предмет симптомов рака, а также обследует на предмет сопутствующих раку изменений рот, лицо и шею.
      • Если стоматолог выявит какие-либо тревожные признаки, он назначит вам прохождение дополнительных обследований.

   3. Возможно, вам придется пройти биопсию. Биопсия - это прижизненный забор ткани на анализ, и если стоматолог посчитает, что это необходимо, то вам придется лечь под иглу.

      • Во время биопсии из подозрительной области будет взят образец ткани (именно “из”), который будет исследован на наличие раковых клеток.
      • Не бойтесь, биопсия проводится под местным наркозом.
      • Полученный образец ткани будет отправлен на анализ в лабораторию

   4. Вам также может быть показано прохождение пункционной биопсии. Если дантист обнаружит опухоль в области шеи, то он назначит вам прохождение этой процедуры, чтобы получить для анализа образец тканей опухоли.

      • Суть пункционной биопсии можно описать так: в опухоль введут иглу, через которую будут как бы отсасывать ее содержимое в шприц.
      • Полученный материал также будет исследован на присутствие раковых клеток.

   5. Также для выявления раковых клеток может быть показано использование специальных красителей. С их помощью те области, где формируются раковые клетки, как бы подкрасятся.

      • Суть процедуры проста - стоматолог попросит вас прополоскать рот особым средством, которое и подкрасит все пораженные ткани.
      • Если после полоскания рта какие-то его участки окрасились в синий цвет, то это указывает на наличие в той области раковых клеток.

   6. Кроме того, для диагностики может быть использовано и световое тестирование. Смысл его во многом аналогичен использованию красителей.

      • Сперва вам нужно будет промыть рот 1%-ым раствором уксусной кислоты.
      • Это нужно для очистки рта и обезвоживания клеток, благодаря чему стоматологу будет виднее и понятнее, что же творится у вас во рту.
      • Если среди ваших родственников были или есть люди, у которых был диагностирован рак, ваши шансы столкнуться с этой болезнью возрастают.
      • Даже если у вас нет привычек, чреватых развитием рака полости рта, проходить регулярные осмотры полости рта у стоматолога не помешает.
      • Регулярные осмотры у стоматолога являются лучшим способом профилактики рака полости рта, так как они позволяют выявить эту болезнь в самом начале.

      Предупреждения

      • Если у вас во рту образовалась язва или болячка, которая не заживает три недели и более, немедленно обратитесь к стоматологу.