Мигрень дифференциальный диагноз. Опасна ли мигрень? Последствия и осложнения

Мигрень - это неврологическое заболевание, характеризующееся периодическими или регулярными приступами головной боли с одной стороны (справа или слева). Однако иногда боль бывает двухсторонней.

Причем, какие либо серьёзные заболевания (опухоль, инсульт и другие), а также травмы отсутствуют.

Приступы могут возникать с частотой от 1-2 раз в год до нескольких раз в неделю или месяц.

По статистике около 10-14% (в некоторых странах до 30%) взрослого населения страдает от этого недуга. И у двух трети из них заболевание впервые дает о себе знать в возрасте до 30 лет. В этой структуре максимальное число впервые заболевших больных приходится на возраст от 18 до 20 лет, а также от 30 до 35 лет.

Однако описаны случаи начала заболевания и у детей в возрасте 5-8 лет. Причем мальчики и девочки страдают от этого недуга с одинаковой частотой.

У взрослых несколько иное распределение: у женщин мигрень встречается в два раза чаще, нежели у мужчин.

Доказано, что к мигрени имеется наследственная предрасположенность. К примеру, если от недуга страдали оба родителя, то у их детей в 60-90% случаев развивается заболевание, если только мама, то - в 72%, а если лишь отец, то - 20%.

Наиболее часто от мигрени страдают люди, которые активны, целеустремленны, ответственны. Однако это вовсе не означает, что всем остальным людям неведомы её муки.

Примечательно, что в каком бы возрасте не началась мигрень, как правило, её признаки ослабевают по мере взросления.

Самые первые симптомы, которые напоминают мигрень, были описаны древними врачевателями времен шумерской цивилизации ещё до рождества Христова в 3000 г. до н.э.

Немного позднее (около 400 г. н.э) Гиппократ выделил мигрень, как болезнь и описал её признаки.

Однако своим названием мигрень обязана древнеримскому врачу - Клавдию Галену. К тому же он впервые выделил особенность мигрени - локализация болей в одной половине головы.

Примечательно, что мигрень нередко становится спутницей гениев. Этот недуг, как никакой другой, «любит» активных и эмоциональных людей, отдающих предпочтение умственному труду. К примеру, от неё страдали такие выдающиеся личности, как Понтий Пилат, Петр Чайковский, Эдгар По, Карл Маркс, Антон Павлович Чехов, Юлий Цезарь, Зигмунд Фрейд, Дарвин, Ньютон.

Не обошла мигрень стороной и современных знаменитостей. Мучаясь от приступов головной боли, живут и творят такие известные личности, как Вупи Голдберг, Джанет Джексон, Бен Аффлек и другие.

Еще один любопытный факт (правда, он не доказан научно): мигренью чаще страдают люди, которые стремятся к совершенству. Такие личности амбициозны и честолюбивы, их мозги постоянно работают. Им недостаточно всё выполнить идеально, у них должно быть лучше всех. Поэтому они очень ответственно и добросовестно относятся ко всему, работают «за себя и за того парня». По сути, это трудоголики.

Кровоснабжение головного мозга

Для нормальной работы головного мозга необходимо большое количество энергии, питательных веществ и кислород. Все это доставляется к клеткам с кровотоком.

В головной мозг кровь поступает по двум парным позвоночным и двум внутренним сонным
крупным магистральным артериям.

Позвоночные артерии берут свое начало в грудной полости, а затем, дойдя до основания ствола головного мозга, сливаются в одну и образуют базилярную артерию.

• переднюю и заднюю мозжечковую артерии, которые поставляют кровь в ствол головного мозга и мозжечок


• заднюю мозговую артерию, снабжающую кровью затылочные доли головного мозга

Внутренняя сонная артерия берет свое начало с общей сонной артерии, а затем, дойдя до головного мозга, делится на две ветви:

• передняя мозговая артерия, снабжающая кровью передние отделы лобных долей головного мозга


• средняя мозговая артерия, поставляющая кровь в лобную, височную и теменную долю головного мозга

Механизм развития мигрени

На сегодняшний день плохо изучен. Имеются лишь некоторые теории на это счет. Каждая их них имеет право на существование.

Наиболее распространенные теории развития мигрени

Сосудистая теория Вольфа

Согласной ей, приступ мигрени вызывается внезапным сужением внутричерепных сосудов. В результате развивается ишемия (местное малокровие) и аура. Затем сосуды головного мозга расширяются, вызывая головную боль.

Тромбоцитарная теория

Исходя из того, что мигренозный статус может привести к тяжелым осложнениям, больные должны быть госпитализированы в отделение для соответствующего лечения.

Лечение мигрени

Это длительный процесс, включающий в себя борьбу с болевым синдромом, а также прием лекарственных средств, которые предотвращают его развитие. Это дает возможность больным контролировать свое заболевание и жить полноценной жизнью.

Как избавиться от боли при мигрени?

На сегодняшний день лечение болевого синдрома при мигрени проводится с учетом того, как боль влияет на повседневную жизнь больного. Это оценивается по шкале MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale)

В основу шкалы положена потеря времени из-за головной боли в трех основных жизненных сферах:

• в учебе и трудовой деятельности
• в работе по дому и семейной жизни
• в спорте и общественной деятельности

Таким образом, шкала MIDAS делит приступы мигрени на четыре степени:

I степень. Невыраженная головная боль без ограничения в повседневной жизни

Практически не ухудшается качество жизни больных. Поэтому они редко обращаются к врачу, поскольку им помогают физические методы (холод) либо средства народной медицины.

Из медикаментов наиболее часто назначаются простые обезболивающие (Анальгин) либо нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ибупрофен (предпочтительнее), Напроксен, Индометацин .

II степень. Головная боль умеренная или выраженная, а ограничения в повседневной жизни незначительны

При невыраженной головной боли назначаются НПВС либо комбинированные обезболивающие: Кодеин, Тетралгин, Пенталгин , Солпадеин.

Когда головная боль выражена, а способность больных адаптироваться к условиям внешней среды нарушена, то назначаются препараты триптанового ряда (Амигренин, Сумамигрен, Имигран, Нарамиг, Зомиг и другие).

III-IV степень. Выраженная головная боль с умеренным или выраженным (IV степень) ограничением в повседневной жизни

При этих формах целесообразно сразу начинать с препаратов из группы триптанов.

Однако в некоторых случаях назначается Залдиар. В его состав входит Трамадол (сильное обезболивающее) и Парацетамол (слабое обезболивающее с жаропонижающими свойствами).

Если приступы тяжелые и упорные, то больному приписывают гормональные препараты. Например, Дексаметазон.

Для борьбы с тошнотой и рвотой применяются противорвотные средства: Метоклопрамид, Домперидон, Хлорпромазин и другие. Их рекомендуется принимать за 20 минут до приема НПВС или препарата из триптановой группы.

Что собой представляют препараты триптановой группы?

Они являются «золотым стандартом», поскольку разработаны специально для купирования болевого синдрома при мигрени. Их действие наиболее выражено, если принять необходимую дозу в самом начале приступа.

• Когда больной почувствовал приближение начала приступа, необходимо принять одну таблетку. Если через два часа боль прошла, то больной возвращается к своей обычной жизни.


• В случае, когда через два часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, необходимо принять еще одну таблетку. А во время следующего приступа рекомендуется сразу принять две таблетки.

Если лекарственное средство было принято вовремя, но оно не помогло, то необходимо его заменить.

Существуют два поколения триптанов:

• Первое представлено Суматриптаном. Он выпускается в таблетках (Амигренин, Имигран и другие), виде свечей (Тримигрен), в виде спрея (Имигран).


• Второе - Наратриптаном (Нарамиг) и Золмитриптаном (Зомиг). Они более эффективные и вызывают меньше побочных эффектов.

Следует помнить, что у пациентов имеется индивидуальная чувствительность к препаратам одной и той же группы. Поэтому для каждого больного необходимо подобрать «свое» лекарственное средство и если оно найдено, то не следует далее экспериментировать.

Перспективы лечения приступов мигрени

Сейчас проводится вторая фаза исследования препарата Олцегепант. При внутривенном введении он предотвращает расширение сосудов головного мозга в начале приступа мигрени. Также изучается и оценивается эффективность таблетированной формы Олцегепанта.

Кроме того, проводятся исследования препарата под кодовым названием AZ-001, который применяется для лечения тошноты и рвоты. Согласно последним данным он эффективен и в борьбе с мигренью.

Преимущество препарата в том, что он применяется при помощи ингаляторов системы «Стаккато». Суть работы этого ингалятора: в прибор встроена батарейка, которая, при нажатии на поршень, подогревает твердое лекарственное вещество, превращая его в аэрозоль.

Какие лекарства помогают в лечении мигрени?

Кроме купирования приступов мигрени существует ещё одна важная составляющая в лечении самого заболевания - профилактика развития приступов.

Для этого применяются различные препараты, в том числе и те, в инструкции которых нет указания на их эффективность при лечении мигрени. Дело в том, что механизм развития мигрени пока ещё не до конца ясен. Поэтому остается необъяснимым факт, почему лекарственные средства, применяемые для лечения совершенно других заболеваний, помогают при мигрени.

В основном назначается один препарат, поскольку лечение длительное, а любое лекарственное средство может вызвать побочные эффекты.

Препараты выбора (применяют в первую очередь) - бета-адреноблокаторы. Хотя, как они помогают предотвратить приступ мигрени, так и остается невыясненным до сих пор. Основной препарат - Пропранолол.

Используются антидепрессанты . Основание для их применения - хорошая эффективность в лечении хронической боли. Кроме того, они уменьшают депрессию, которая может развиваться у больных при длительном течении заболевания и частых приступах.

К тому же антидепрессанты продлевают действие обезболивающих и триптанов. А некоторые антидепрессанты сами способны уменьшить головную боль. Наиболее эффективными и безопасными препаратами считаются антидепрессанты нового поколения: Венлафаксин (Велафакс), Милнаципран (Иксел), Дулоксетин (Симбалта).

Хорошо себя зарекомендовали противосудорожные препараты : вальпортаты (Депакин, Апилепсин) и Топирамат (Топамакс). Причем проведенные исследования доказали, что наиболее эффективен Топирамат. Поскольку он снижает частоту приступов довольно быстро - в течение первого месяца применения. К тому же хорошо переносится больными.

Как лечить мигрень при беременности?

Во время беременности многие препараты принимать нельзя, поскольку они могут повлиять на развитие плода. По этой причине профилактическое лечение мигрени не проводится, а купируются лишь её приступы.

Поэтому так важно, прежде всего, исключить триггерные факторы, чтобы не допустить развитие приступа.

Кроме того, необходимо нормализовать режим дня и вести здоровый образ жизни:

• Спать не менее 8 часов в день, но и не более.
• Можно заниматься йогой и медитацией, провести курс иглорефлексотерапии. Поскольку эти способы не нанесут вреда плоду и не повлияют течение беременности.
• Хорошо помогают легкие регулярные физические упражнения умеренной интенсивности, ведь они не нанесут вреда малышу.
• Питаться сбалансировано, употреблять пищу часто и в небольших количествах.
• Не рекомендуется ограничивать себя в питье, если нет других заболеваний. Например, повышенное артериальное давление или склонность к отёкам.
• Будущая мама должна избегать шума, гама, резких криков и конфликтных ситуаций.

Хорошо помогает расслабляющий массаж в мигренозных точках:

• между двумя вертикальными мышцами шеи - основание черепа
• между бровями на стыке переносицы и лобных костей (во впадине чуть выше переносицы)
• на стыке линии бровей и переносицы
• на стопе сверху во впадине между большим и вторым пальцами
• в углублениях под основанием черепа с наружной стороны двух вертикальных мышц шеи

Техника массажа

• Массаж проводится подушечками большого, указательного или среднего пальца.
• Давление должно быть достаточным, но не слабым и не сильным. Поскольку слабый нажим не даст эффекта, а сильный нажим может усилить мышечное напряжение.
• Массажировать необходимо круговыми движениями, постепенно углубляясь «внутрь».
• Переходить к другой точке можно только после того, как исчезнет мышечное напряжение, а также появится мягкость и тепло под подушечками пальцев.
• Необходимо заканчивать массаж каждой точки постепенно, уменьшая силу давления и замедляя движения.

Лекарственные средства для купирования приступа мигрени:

• При тяжелых случаях назначается Ацетаминофен в минимальной дозировке.


• Если приступы легкие, то применяется Парацетамол. Однако превышать его дозировку нельзя. Поскольку доказано, что у мам, принимавших его в последнем триместре беременности, дети чаще рождаются с расстройствами дыхания.


• Применяются препараты магния, которые никак не повлияют на плод и течение беременности.

Какие существуют народные методы лечения мигрени?

Для борьбы с головной болью применяйте:

• Настой мяты перечной. Пол столовой ложки мяты перечной и залейте 200 миллилитрами горячей (не кипящей!) воды и поместите на водяную баню на 10 минут, постоянно перемешивая. Затем снимите с огня, дайте остыть и сцедите. Принимайте трижды в день по 1/3 стакана до еды.
• Настой из цветков бузины. Столовую ложку цветков травянистой бузины залейте 200 мл кипятка, накройте крышкой и дайте настояться пол часа. Далее сцедите и принимайте трижды в день за 20 минут до еды вместе с медом (если на него нет аллергии) по 50 миллилитров.
• Отвар из зверобоя продырявленного . Одну столовую ложку измельченной сухой травы залейте одним стаканом воды и прокипятите на слабом огне. Оставьте настояться пол часа, затем сцедите. Принимайте по ¼ стакана трижды в день.
• Сок черной смородины принимайте три-четыре раза в день по 50 миллилитров.
• Компресс из лимона. Снимите кожуру с лимона и очистите от белой кожицы, затем нарежьте два кружочка и приложите к вискам.
• Холодный компресс. Лед оберните в полотенце или легкую ткань и приложите к больному месту.
• Капустный лист снимите со свежей капусты. Далее удалите толстую прожилку и приложите к голове, повязав косынкой.

Однако лучше всего предупредить приступ мигрени, для этого применяйте:

• Настойку лаванды . Две десертные ложки лаванды залейте 400 миллилитрами кипятка, оставьте настояться 30 минут. Затем сцедите и принимайте настой в течение дня небольшими порциями.
• Ромашковый чай пейте регулярно. Чайную ложку ромашки залейте стаканом кипятка, затем сцедите и выпейте чай. В течение дня можно до двух-трех чашек.
• Чай из мелиссы. Возьмите одну чайную ложку измельченной мелиссы в свежем или сухом виде и залейте стаканом кипятка. Затем дайте настояться, а спустя 10-15 минут сцедите. Если у вас нет аллергии, то можете добавить к чаю чайную ложку меда.

Профилактика мигрени

Имеется несколько правил:

1. Выясните и по возможности устраните провоцирующие факторы мигрени именно у вас.
2. Нормализуйте сон. Необходимо спать не менее 7-8 часов в сутки, но и не более. Причем с вечера исключите любые шумные мероприятия, а спать ложитесь за 1,5-2 часа до полуночи. Поскольку процесс образования энергии в нашем организме происходит во сне: большей частью в первой фазе сна до полуночи. А вот уже расход энергии начинается после трех часов ночи.
3. Исключите все виды пищевой стимуляции - систематическое употребление кофе, крепкого чая и шоколада.
4. Откажитесь от курения и приема алкогольных напитков .
5. Питайтесь правильно . Не придерживайтесь сложных диет, принимайте пищу не реже чем один раз в пять часов, старайтесь употреблять натуральные продукты, уменьшите специи до минимума. Обязательно завтракайте.

   Употребляйте продукты, богатые энергией, биологически активными веществами, витаминами:

   • нежирные сорта мяса и рыбы (особенно морская)
   • кисломолочные продукты и яйца (желательно домашние)
   • фрукты цельные (не соки!)
   • свежие овощи (можно квашеные)
6. Давайте на организм правильные физические нагрузки . Поскольку если они будут чрезмерными, то могут привести к мобилизации резервных сил организма, как при стрессе. В результате у вас разовьется очередной приступ мигрени. Поэтому занимайтесь спокойными видами спорта или выполняйте физические упражнения без дополнительных нагрузок: плавание (не на скорость), пилатес, пешая ходьба и так далее.
7. Соблюдайте питьевой режим: выпивайте не менее 1,5-2 литров воды с сутки. Поскольку организм «решит», что он обезвожен и будет задерживать жидкость. В результате появятся отеки.
8. Обеспечьте себе комфортное эмоциональное состояние. По возможности общайтесь только с приятыми вам людьми. И помните, что нет плохих или хороших людей, всё зависит от того, как вы будете относиться к ним. А с близкими будьте терпеливыми, но умейте сказать «нет». И обязательно занимайтесь своим любимым делом.

Что такое шейная мигрень?

«Шейная мигрень» - термин, которым иногда называют одно из проявлений синдрома позвоночной артерии – мучительные боли, напоминающие мигренозные.

На самом деле шейная мигрень не имеет отношения к «настоящей» мигрени. Вдоль шейного отдела позвоночника справа и слева проходят две позвоночные артерии, которые обеспечивают головной мозг кровью примерно на 30%.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника и некоторых других заболеваниях кровоток в позвоночных артериях нарушается. Это приводит к мучительным приступам головных болей, во время которых нарушается зрение, слух, координация движений.

Как кодируется мигрень в МКБ 10?

Для обозначения разных форм мигрени в Международной классификации болезней 10-го пересмотра существует несколько кодов:

• G43 – мигрень;
• G43.1 - мигрень с аурой, или классическая форма мигрени;
• G43.0 – мигрень с аурой, или простая форма мигрени;
• G43.3 – осложненная мигрень;
• G43.2 – мигренозный статус;
• G43.8 – другая мигрень (ретинальная , офтальмоплегическая );
• G43.9 – неуточненная мигрень.

Какими могут быть последствия мигрени?

Осложнения, связанные непосредственно с заболеванием :

• Хроническая мигрень . Если мигренозные боли продолжались 15 или больше дней в течение месяца, 3 месяца или более, то в таком случае говорят о хронической мигрени.
• Мигренозный статус . Состояние, при котором приступы мигрени продолжаются 3 дня и более.
• Стойкая аура . Обычно после того как приступ мигрени проходит, аура тоже прекращается. Но иногда она сохраняется дольше недели после приступа. Симптомы длительной ауры могут напоминать инсульт (инфаркт головного мозга ), поэтому такое состояние называют мигренозным инфарктом . Если аура после приступа продолжается более 1 часа, но меньше 1 недели, говорят о мигрени с удлиненной аурой . Иногда приступы мигрени проявляются только аурой без головной боли – такое состояние называют мигренозными эквивалентами .

Осложнения мигрени, связанные с лечением:

• Проблемы с органами пищеварения. Ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства могут стать причиной болей в животе, язв , желудочно-кишечных кровотечений и других осложнений, особенно если принимать эти препараты длительно и в больших дозах.
• Лекарственные головные боли (синонимы: абузусные головные боли, рикошетные головные боли). Возникают, если принимать лекарства против головной боли более 10 дней в месяц в течение 3-х месяцев и более в высоких дозах. При этом сами лекарственные препараты становятся причиной головных болей. Пациент как бы попадает в замкнутый круг: из-за частого приема лекарств боли становятся чаще и сильнее, а человек, считая, что болезнь прогрессирует, и лекарства в прежних количествах уже не помогают, снова принимает таблетки и увеличивает дозу. Ученые не могут до конца объяснить, почему возникают лекарственные головные боли. Для того чтобы избежать их, нужно принимать все лекарства строго по назначению врача, а если они начинают помогать хуже, нужно сразу проконсультироваться с доктором, вместо того чтобы увеличивать частоту приема и дозы.
• Серотониновый синдром. Редкое, потенциально опасное для жизни осложнение. Возникает, когда в организме сильно повышается количество серотонина – химического вещества, которое содержится в нервной системе. К серотониновому синдрому может приводить прием триптанов и антидепрессантов . В комбинации эти препараты повышают уровень серотонина намного сильнее, чем по отдельности.

Берут ли в армию с мигренью?

Согласно «Расписанию болезней», вступившему в силу с 1 октября 2014 года, разные формы мигрени с частыми (один раз в месяц и чаще) и продолжительными (24 часа и дольше) приступами, которые требуют лечения в стационаре, должны стать причиной для присвоения призывнику категории «В» - «ограниченно годен к военной службе».

Если приступы более редкие и менее продолжительные, призывнику присваивают категорию «Г» - «временно негоден к военной службе». Во время очередных медицинских осмотров эту отсрочку могут продлевать вплоть до наступления непризывного возраста.

Как проводится диагностика мигрени? На основании чего устанавливают такой диагноз?

Чаще всего врач диагностирует мигрень на основании семейной истории, истории жизни и истории болезни, жалоб и симптомов, данных, полученных во время неврологического осмотра. Дополнительные исследования и анализы, как правило, не требуются.

Однако иногда, например, если есть сомнения в диагнозе, у пациента возникают тяжелые или не совсем характерные для мигрени симптомы, врач назначает обследование, которое может включать:

• Общий и биохимический анализ крови .
• Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы.
• Спинномозговую пункцию. Во время этой процедуры вводят иглу между соседними поясничными позвонками и получают некоторое количество спинномозговой жидкости
  Особенно часто приступы мигрени связывают с женской эндокринной системой и месячными. На роль женских гормонов указывают некоторые факты :
  • Распространенность заболевания среди женщин – 10-15%, среди мужчин оно встречается намного реже.
  • У женщин мигрень может возникать в любом возрасте. Но часто это происходит с приходом первых месячных.
  • В детском возрасте распространенность мигрени среди мальчиков и девочек примерно одинаковая. С началом полового созревания мигрень у девочек встречается уже в 2-3 раза чаще.
  • Часто прослеживается связь между мигренозными приступами у женщин и месячными, беременностью, грудным вскармливанием , приемом гормональных контрацептивов.

  В связи с этим несколько лет назад была отдельно выделена такая разновидность мигрени, как менструальная мигрень (менструально-зависимая мигрень ). У многих женщин ее приступы возникают в течение двух дней, предшествующих месячным, либо в течение первых трех дней месячных. Но головные боли при менструальной мигрени могут возникать и в другие дни цикла, чаще всего во второй его половине.

  Причины возникновения менструально-зависимой мигрени до настоящего времени до конца не ясны. Наиболее распространенные теории :

  • Теория эстрогеновой отмены . Мигренозные приступы возникают в результате падения в начале месячных уровня одного из гормонов-эстрогенов – эстрадиола .
  • Простагландиновая теория. Головные боли возникают из-за того, что перед месячными и в первые дни менструаций в организме повышено содержание простагландинов – биологически активных веществ, которые в норме находятся во всех клетках и тканях.
  • Магниевая теория. Причиной головных болей становится низкий уровень в крови магния во второй половине месячного цикла.

  У некоторых женщин течение мигрени ухудшается во время приема гормональных контрацептивов. Во время беременности и грудного вскармливания состояние, как правило (но не у всех женщин) улучшается, приступы могут прекратиться.

  Что такое базилярная мигрень?

  Базилярная мигрень возникает в результате нарушений в стволе или нижней части головного мозга.

  Причины базилярной мигрени

  «Спусковыми крючками» для приступов базилярной мигрени чаще всего являются следующие факторы:

  • алкоголь;
  • стрессы;
  • недостаток сна;
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • голодание;
  • гормональные изменения в женском организме;
  • яркий свет;
  • кофеин;
  • употребление пищи, содержащей нитриты;
  • интенсивные физические нагрузки;
  • изменение погоды, подъем на высоту.

  Симптомы базилярной мигрени

  Аура может продолжаться от 5 минут до 1 часа. Когда начинается головная боль, она все еще продолжается, либо уже заканчивается. Приступ продолжается от 4 до 72 часов. Базилярная мигрень начинается с одной стороны, затем распространяется и усиливается.

  Возможные симптомы :

  • тошнота и рвота;
  • повышение чувствительности к свету и звукам;
  • похолодание рук, ног;
  • двоение в глазах;
  • невнятность речи;
  • временная слепота ;
  • нарушение равновесия;
  • покалывание в разных частях тела;
  • нарушение слуха;
  • потеря сознания;
  • сложности с речью.

  Какие существуют альтернативные методы лечения мигрени?

  

  • Иглоукалывание . Исследования показали, что эта процедура помогает справиться с головными болями различного происхождения, в том числе мигренозного. Но акупунктура эффективна и безопасна только в том случае, если ее проводит сертифицированный специалист, при помощи специальных стерильных игл.
  • Биологическая обратная связь . Это особая разновидность релаксации при помощи специального оборудования. Во время процедуры человек учится контролировать физиологические ответы на различные воздействия, например, на стресс.
  • Массаж . Эффективное средство профилактики, помогает сделать приступы мигрени более редкими.
  • Когнитивная поведенческая терапия . Помогает некоторым людям, страдающим мигренью.
  • Травы, витамины , минералы, биологически активные добавки . Предотвратить и сделать более редкими приступы мигрени помогают такие средства, как трава белокопытника , пиретрум , высокие дозы рибофлавина (витамина В 2 ), коэнзим Q10 , магний . Но перед их применением нужно обязательно посоветоваться с лечащим врачом.

Мигрень - хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся регулярными или эпизодическими болями с одной, реже с двух сторон головы. Приступы мигрени не связаны с травмами, инсультами, опухолями мозга, перенапряжением или переутомлением. Интенсивность боли и ее пульсирующий характер являются последствиями сосудистой недостаточности, но не имеют отношения к повышению или снижению артериального давления. Не относятся к причинам мигрени и приступы глаукомы, а также повышение внутричерепного давления.

Наиболее часто мигрень наблюдается у женщин и передается по женской линии, но в ряде случаев она диагностируется и у мужчин. Тяжесть течения заболевания варьируется. Так один приступ головной боли может происходить всего несколько раз в год или несколько раз в неделю. Чаще всего приступ повторяется 2-8 раз в течение месяца.

Этиология и патогенез мигрени

Заболевание сопровождается расширением внутричерепных артерий и последующим изменением мозгового кровообращения. Приступ становится следствием снижения уровня серотонина, отвечающего за позитивный настрой человека. При этом продромальные признаки - это следствие вазоконстрикции внутри черепной коробки. Иными словами, происходит сужение просвета кровеносных сосудов и артерий. Примерно в двух третьих случаев мигрень имеет наследственный характер.

Известны две теории развития мигрени: сосудистая и нейрогенная.

1. Сосудистая теория относит мигрень к последствиям генерализованного сбоя вазомоторной регуляции, проявляющегося лабильностью тонуса сосудов. Болевой синдром здесь представляет собой результат расслабления гладкой мускулатуры в сосудистых стенках с их периодическим растяжением, придающими боли пульсацию.
2. По нейрогенной теории мигрень провоцируется церебральной дисфункцией, причем сосудистые изменения в данном случае вторичны.

Важная роль в развитии мигрени отводится тройничному нерву, связывающему ЦНС, интракраниальные и экстракраниальные сосуды. Нейрогенное асептическое воспаление образуется из-за выделения нервных волокон из терминалей в стенках сосудов вазоактивных нейропептидов, которые представляют собой причину, таких явлений как:

• Увеличение диаметра сосудов;
• Повышение проницаемости сосудистых стенок;
• Пропотевание белков;
• Отек стенок сосудов и прилегающей к ним твердой оболочки головного мозга;
• Попадание содержимого гранул из тучных клеток в примыкающие к ним ткани;
• Объединение тромбоцитов.

Клиническая картина

Боль может возникать из-за резкой перемены погоды, приема лекарственных препаратов, употребления в пищу определенных продуктов и алкогольных напитков, эмоциональной нагрузки. Приступ головной боли может проявляться у женщин в предменструальный и менструальный период.

Интенсивность ощущений может колебаться от средней до сильной, боль концентрируется с одной стороны, реже - с обеих. Иногда болевой синдром распространяется на область шеи, глаз, нижнюю челюсть. Мигрень может усиливаться даже от небольших физических нагрузок, что часто лишает пациентов работоспособности.

Кроме того, в список симптомов мигрени входит:

• Высокая чувствительность к свету, светобоязнь;
• Фотобоязнь;
• Головокружение;
• Тошнота и рвота;
• Ухудшение пространственной ориентации.

При мигрени с аурой могут проявляться помутнение зрения, нарушение речи, галлюцинации, предшествующие или сопутствующие приступам. Любая мигрень может сопровождаться эмоциональными изменениями, такими, как агрессивность и вспыльчивость либо сонливость и апатия.

Диагностика мигрени

Правильно диагностировать мигрень довольно затруднительно, поэтому при подозрениях на данное заболевание пациента направляют на тщательное неврологическое обследование. На первом его этапе проводится опрос больного, во время которого выясняются особенности головной боли. Пациент должен рассказать, сколько примерно длится каждый приступ, каков их характер и интенсивность, как часто они происходят, в какой зоне болит голова, с какого возраста боль стала беспокоить, страдают ли родственники мигренью.

На основе ответов больного невролог делает вывод о необходимых анализах и дополнительных консультациях других специалистов. Часто больного направляют на лабораторные исследования и рентген, чтобы дифференцировать мигрень от лихорадки, гипотонии, гипертензии и других заболеваний.

Наиболее часто назначаются:

• консультация психиатра;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная ангиография;
• биохимический анализ мочи и крови;
• осмотр офтальмолога;
• рентгенография синусов;
• может быть показана люмбальная пункция и электроэнцефалография.

После обследования проводится неврологический осмотр с целью исключения внутричерепных патологий, расстройств ЦНС и новообразований в головном мозге.

Дифференциальный диагноз

При диагностике такого заболевания, как мигрень, следует учитывать ряд настораживающих признаков, характерных для органических заболеваний мозга:

• Приступ головной боли после сексуальной активности, сильного потягивания, кашля;
• Боль только с одной стороны головы в течение длительного срока;
• Сильная тошнота, рвота, высокая температура, очаговые неврологические симптомы;
• Появление приступов после 50 лет.

Кроме органических заболеваний, следует исключить гипертонию, вегетативно-сосудистую дистонию и прочие патологии сосудов, опухоли и инфекционные поражения, которым может быть подвержен головной мозг и его оболочки. Также необходимо дифференцировать мигрень от кластерной головной боли, эпизодической головной боли, которую может спровоцировать напряжение, и хронической пароксизмальной гемикрании.

Лечение мигрени

Терапия при мигрени направлена одновременно на обезболивание во время приступов и на снижение их частоты. В перечень обезболивающих препаратов входят парацетамол, аспирин, противовоспалительные средства, эрготаминные препараты.

Наряду с этими медикаментами применяются триптаны - препараты комплексного действия. Одновременно они обезболивают, сужают сосуды головного мозга и воздействуют на рецепторы, которые выделяют вещества, провоцирующие воспаление. В результате снижается интенсивность пульсации болевых ощущений, они полностью проходят.

Несмотря на эффективное действие, систематический прием препаратов от мигрени с содержанием кофеина и кодеина крайне нежелателен ввиду того, что они приводят к зависимости. Головной мозг обладает способностью запоминать стимулирующее действие этих веществ, что дает толчок к новым приступам. В результате, чтобы избавиться от головной боли, пациент вынужден снова принимать лекарство.

Прогноз при мигрени

У многих пациентов мигрень с годами переходит в стадию ремиссии и даже может полностью исчезнуть. Особенно это касается пожилых женщин, у которых после менопаузы снижается уровень эстрогена. Однако в ряде ситуаций случаются осложнения.

Одно из таких осложнений - риск сердечных болезней и инсультов до 50 лет. Мигрень с аурой опаснее, чем мигрень без ауры, в особенности для здоровья женщин.

Нельзя игнорировать и такой пункт, как снижение качества жизни по причине постоянного эмоционального напряжения. Перманентный стресс негативно влияет на личную жизнь, производительность труда. Люди, у которых наблюдается мигрень, малообщительны и часто подвержены приступам паники, тревоги и депрессии.

Профилактика мигрени

К профилактическим мерам главным образом относится соблюдение норм здорового образа жизни. Людям со склонностью к данному заболеванию необходимо по возможности хорошо высыпаться ночью, а днем проявлять физическую активность: посещать тренировки в спортзале или как минимум чаще ходить пешком.

Крайне важно регулярно и правильно питаться, избегая провоцирующих мигрень продуктов: глутамата натрия, нитратов, сульфитов. Следует исключить алкоголь, кофе и шоколад. В период поста, диет или других мер по ограничению рациона необходимо обратить внимание на профилактические препараты.

Что касается медикаментов, то каждый принимаемый препарат нуждается в тщательном контроле. К таким средствам относятся гормональные контрацептивы, которые должны быть подобраны индивидуально врачом.

Наилучшим решением будет полный отказ от вредных привычек, в особенности от курения.

статья обновлена 21.08.2018

В большинстве случаев мигрень распознается легко. Обследование для подтверждения диагноза проводить не нужно. Диагноз «мигрень» устанавливается на основании описания головной боли и при отсутствии каких-либо признаков патологии при врачебном осмотре.

Мигренью называют хроническое заболевание, основным проявлением которого является приступ головной боли, соответствующий диагностическим критериям, утвержденным Международным обществом по изучению головной боли 3 бета (2013) [три основные формы]:

Мигрень без ауры;
мигрень с аурой;
хроническая мигрень;
а также
осложнения мигрени;
возможная мигрень;
эпизодические синдромы, ассоциированные с мигренью.

Аура - это комплекс неврологических (очаговых) симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли. В зависимости от сосудистого бассейна, вовлеченного в патологический процесс, выделяют:

■ типичная аура («классическая», мигрень [при возникновении дисциркуляции в бассейне задней мозговой артерии]) проявляется в виде гомонимных зрительных нарушений: искры, молниеподобные вспышки, скотомы, гемианопсии;

■ ретинальная мигрень представляет собой приступы, при которых возникает мерцание, слепота на один глаз или мононуклеарная скотома вследствие дисциркуляции в системе ветвей центральной артерии сетчатки;

■ офтальмоплегическая мигрень характеризуется мигренозными атаками, которые сочетаются с преходящими глазо-двигательными расстройствами (односторонний птоз, диплопия, мидриаз на стороне боли и т.п.); предполагается, что расстройства обусловлены компрессией глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и кавернозным синусом или спазмом и последующим отеком артерии, снабжающей кровью глазодвигательный нерв, что приводит к его ишемии; эта форма мигрени заслуживает особого внимания, так как требует исключения сосудистых аномалий (артериальные, артерио-венозные аневризмы);

■ гемиплегическая мигрень характеризуется развитием пареза руки или гемипареза, сочетающегося с гемигипестезией либо парестезиями, причем эти проявления могут возникать и изолированно (гемипарестетическая форма); двигательные расстройства редко достигают степени паралича и проявляются в виде затруднения движений, легкой слабости, неловкости в руке;

■ типичная аура без головной боли – типичная аура, с чувствительными или зрительными проявлениями, с постепенным развитием симптомов и продолжительностью не более часа, полной обратимостью симптоматики и отсутствием головной боли;

■ стволовая аура (ранее - мигрень базилярного типа) проявляется преходящими симптомами дисциркуляции в бассейне базилярной артерии: вспышка яркого света с последующим двусторонним расстройством зрения вплоть до слепоты, шумом в ушах, головокружением, атаксией, а иногда даже дизартрией; возможны кратковременные парестезии в руках, реже – в ногах, сопровождающиеся появлением резкого приступа пульсирующей головной боли с преимущественной локализацией в затылочной области, рвотой и кратковременной (30% случаев) потерей сознания, что обусловлено распространением ишемического процесса на область ретикулярной формации ствола мозга.

Диагностические критерии мигрени (головной боли) независимо от того с аурой она или без ауры – не отличаются:

[1 ] (А. ... приступы головной боли, отвечающие критериям В-D).
[2 ] В. Продолжительность приступов 4 - 72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).
[3 ] С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. односторонняя локализация, 2. пульсирующий характер, 3. интенсивность боли от средней до значительной, 4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
[4 ] D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. тошнота и/или рвота, 2. фотофобия или фонофобия.
[5 ] Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

«Аура» у мигрени с аурой также должна соответствовать диагностическим критериям:

[1 ] как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;
[2 ] каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

Следует отметить следующие принципиальное отличие в диагностических критериях мигрени без ауры и мигрени с аурой: при мигрени без ауры необходимо по меньшей мере 5 приступов, отвечающих диагностическим критериям, а при мигрени с аурой - 2 приступа.

Таким образом , диагностическими признаками мигренозных цефалгий являются:

[1 ] как правило (но не обязательно), гемикраническая локализация головной боли;
[2 ] пульсирующий характер этой боли;
[3 ] выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе;
[4 ] наличие всех или одного-двух сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свето-звукобоязнь);
[5 ] длительность атаки от 4 до 72 часов;
[6 ] не менее пяти (или двух – при мигрени с аурой) атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.

Для мигрени с аурой основными критериями принадлежности ауры к мигрени являются:

[1 ] ни один симптом ауры не должен длиться менее 5 и более 60 минут;
[2 ] полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
[3 ] длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 минут.

Обратите внимание на то, что если приступы мигрени (как с аурой таки без ауры) отвечают всем необходимым диагностическим критериям кроме одного, тогда выставляется диагноз «Возможная мигрень (с аурой / без ауры)». При этом также возможная мигрень не должна быть связана с другими причинами (нарушениями).

В упрощенном схематичном виде диагностический алгоритм диагностики мигрени представлен следующей последовательностью «вопрос – ответ»:

1 -й вопрос: «Это внезапная сильная головная боль, которая возникла не впервые?» – ответ: «Да»;
2 -й вопрос: «Головная боль не связана с высокой температурой, повышением артериального давления, травмой головы или приемом лекарственных препаратов?» – ответ: «Да»;
3 -й вопрос: «Головная боль нарушает повседневную активность, работу или учебу как минимум на 1 день?» - ответ: «Да»;
4 -й вопрос: «Головная боль сопровождается тошнотой и/или рвотой, непереносимостью света и/или звука?» - ответ: «Да»;
5 -й вопрос: «Головная боль распространяется на одну сторону головы и носит преимущественно пульсирующий (в такт с биением сердца) характер?» - ответ: «Да»;

Заключение: «У Вас мигрень».

В диагностике мигрени может помочь возможное наличие у пациента следующих предвестников головной боли (развивающихся постепенно, нечетко выраженных, в связи с чем не всегда замечаемых пациентом и выявляемых лишь при целенаправленном опросе): общая слабость или недомогание; обостренное или сниженное восприятие; снижение настроения или повышенная раздражительность; тяга к конкретной пище (сладкая или кислая еда); повышенная чувствительность к световым и/или звуковым раздражителям; чрезмерная зевота; повышенная активность или снижение работоспособности; затруднение речи; напряжение в области мышц шеи.

На любом этапе диагностического процесса, наблюдении за пациентом с мигренью и его лечении необходимо помнить о «сигналах опасности» при мигрени:

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ :

Разнообразие клинических проявлений мигрени может приводить к объективным трудностям, к сложному дифференциальному диагностическому поиску или к ошибочной постановке диагноза у пациентов с другой патологией. Можно выделить три варианта клинических ситуаций:

[1 ] «маски» мигрени, или симптоматическая мигрень, когда другое заболевание протекает схоже с мигренью (например, церебральная аневризма до разрыва, диссекция позвоночной или внутренней сонной артерии, синдром обратимой церебральной вазоконстрикции - СОЦВ, антифосфолипидный синдром);

[2 ] пограничные состояния, когда мигрень (симптоматическая) и сопутствующие заболевания имеют схожие механизмы развития (например, синдромы CADASIL и MELAS);

[3 ] мигрень как «хамелеон», когда истинную мигрень клинически сложно отличить от другой патологии; появляется необходимость дифференциального диагностического поиска (мигрень с аурой - транзиторная ишемическая атака, мигрень со зрительной аурой - формы затылочной эпилепсии, мигрень с нарушением сознания - транзиторная глобальная амнезия, вестибулярная мигрень - периферические вестибулопатии).

подробнее в статье «Маски» мигрени: вопросы дифференциального диагноза острой головной боли» А.В. Сергеев, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2018) [читать ]

У ряда пациентов типичная мигренозная головная боль может быть общей длительностью 15 или более дней в месяц (при этом 8 приступов должны иметь характеристики мигрени и купироваться приемом триптанов или препаратов, содержащих эрготамин) в течение более чем 3 месяцев. В этом случае выставляют диагноз «Хроническая мигрень», но при обязательном условии, что отсутствует злоупотребление лекарственными препаратами (лекарственный абузус).

Следует помнить о таких грозных осложнениях мигрени, как мигренозный статус и мигренозный инфаркт.

Мигренозный статус – это серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, которые сопровождаются многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 часов или один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 часов, несмотря на проводимую терапию. Мигренозный статус является тяжелым состоянием, требующим, как правило, стационарного лечения.

Мигренозный инфаркт – это сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры (продолжающуюся более 60 минут) с ишемическим повреждением мозга, подтвержденого адекватными методами нейровизуализации. Причем данные ишемические повреждения головного мозга не связана с другими причинами (например, кардиогенная эмболия).

Критерии диагностики мигрени согласно (новым изменениям в) Международной классификации головных болей (МКГБ), версия 3 бета , 2013

Классификация мигрени (МКГБ-3, 2013 г.):

1.1. Мигрень без ауры.
1.2. Мигрень с аурой.
1.3. Периодические синдромы детского возраста – предшественники мигрени (абдоминальная мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста, Циклическая рвота).
1.4. Ретинальная мигрень.

1.5. Осложнения мигрени.
1.5.1. Хроническая мигрень.
1.5.2 Мигренозный статус.
1.5.3 Персистирующая аура без инфаркта.
1.5.4 Мигренозный инфаркт.
1.5.5 Мигрень – триггер эпилептического припадка.

1.6. Возможная мигрень.

1.1. Мигрень без ауры

Критерии диагностики «мигрени без ауры» не претерпели существенных изменений. Необходимо обратить внимание, что односторонний характер головной боли не является строго обязательным условием. У ряда врачей сложилось мнение, что мигрень - это только гемикрания, и двусторонняя головная боль при данном заболевании невозможна. Но в критериях указано на наличие двух из четырех характеристик головной боли (пункт С). Таким образом, головная боль может быть двусторонней, если имеются другие критерии, например, выраженная интенсивность и усиление при физической нагрузке, пульсирующий характер боли.

Описание: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4 - 72 часа. Типичными проявлениями являются односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D
В. Продолжительность приступов 4 - 72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
1. односторонняя локализация;
2. пульсирующий характер;
3. интенсивность боли от средней до значительной;
4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
1. тошнота и/или рвота;
2. фотофобия и фонофобия;
Е. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

1.2. Мигрень с аурой

Ранее используемые термины: классическая мигрень, ассоциированная мигрень, офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень, осложненная мигрень.

Описание: расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5 - 20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует, за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.

Виды мигрени с аурой:

1. Мигрень с типичной аурой (1.1. Типичная аура с ГБ 1.2. Типичная аура без ГБ);
2. Мигрень со стволовой аурой (раньше мигрень базилярного типа);
3. Гемиплегическая мигрень (3.1. Семейная гемиплегическая мигрень 1, 2, 3 типов и мигрень с мутациями в других локусах); 3.2. Спорадическая гемиплегическая мигрень);
4. Ретинальная мигрень.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В и С.
B. Один и более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
1.зрительные; 2. сенсорные; 3. речевые и/или связанные с языком; 4. двигательные; 5.стволовые; 6. ретинальные.
C. Две и более из следующих 4 характеристик:
1. Один и более симптомов ауры постепенно нарастает в течение ≥5 минут и/или два и более симптомов возникают последовательно;
2. Каждый отдельный симптом ауры продолжается 5 - 60 минут;
3. Один и более симптомов ауры является односторонним;
4. аура сопровождается головной болью или головная боль возникает в течение <60 минут после ауры.

1.3. Хроническая мигрень

Наибольшие изменения коснулись раздела 1.3. Хроническая мигрень. На протяжении последних лет велись споры по данной проблеме. Предлагались различные варианты критериев диагностики. Результатом проведенных в данном направлении исследований и явились изменения в классификации - термин «хроническая мигрень» перешел из разряда осложнений в отдельную группу разновидности мигрени, что подчеркивает значимость данного заболевания. Важным представляется и тот факт, что раньше в критерии хронической мигрени включалась только «мигрень без ауры» (приступы не менее 15 дней в месяц). Теперь к хронической мигрени могут относиться и частые приступы «мигрени с аурой». При хронической мигрени меняются характеристики головной боли, что нашло отражение в новом варианте классификации. Теперь среди 15 и более приступов головной боли в месяц, необходимых для постановки диагноза хронической мигрени, 8 приступов должны иметь характеристики мигрени и купироваться приемом триптанов или препаратов, содержащих эрготамин. Остальные приступы могут носить характер головной боли напряжения. Данные изменения помогут практикующим врачам более точно ставить диагноз хронической мигрени.

Описание: мигренозная головная боль, которая возникает 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами ().

Диагностические критерии:

A. Головная боль (мигренозного типа и/или похожая на головную боль напряжения), возникающая с частотой ≥15 дней в месяц в течение >3месяцев и отвечающая критериям В и С.
B. Пациент уже имел ≥5 атак головной боли, отвечающей критериям B-D для 1.1 Мигрень без ауры и/или критериям B и C для 1.2 Мигрень с аурой
C. Головная боль ≥8 в дней в месяц в течение >3 месяцев соответствует любому из следующих критериев:
1. критерии C и D для 1.1 Мигрень без ауры;
2. критерий B и C для 1.2 Мигрень с аурой;
3. головная боль в начале приступа расценивается пациентом как мигрень и облегчается при приеме триптанов или производных спорыньи.
D. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

Для пациентов, имеющих критерии для 1.3 Хронической мигрени и для 8.2 Головных болей, связанных с избыточным употреблением медикаментов для купирования боли, должны быть поставлены оба диагноза. После прекращения избыточного употребления анальгетиков, мигрень будет классифицирована как эпизодическая или хроническая в зависимости от частоты приступов. В последнем случае диагноз 8.2 Головных болей, связанных с избыточным употреблением медикаментов для купирования боли может быть снят.

Дополнительная литература :

статья «Критерии диагностики основных видов первичных головных болей согласно новым изменениям в Международной классификации головных болей (МКГБ), версия 3 бета, 2013» Лебедева Е.Р., Осипова В.В., Табеева Г.Р., Олесен Ес; Уральский государственный медицинский университет, Российское общество по изучению головной боли, Университет Копенгагена, Международное общество головной боли (Уральский медицинский журнал, №03 (117), 2014) [читать ];

статья «Новая классификация и стандарты лечения мигрени» М.И. Корешкина, Центр лечения головной боли клиники «Скандинавия» ООО «АВА-ПЕТЕР», Санкт-Петербург (Журнал неврологии и психиатрии, №4, 2014) [читать ];

статья «Мигрень: новые международные критерии постановки диагноза и принципы терапии, основанные на доказательной медицине и собственном клиническом опыте» О.Г. Морозова, Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина (Международный неврологический журнал, №3 (81), 2016) [читать ];

статья «Генетические аспекты мигрени» С.В. Копишинская, А.В. Густов; ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицин-ская академия», Нижний Новгород (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2015) [читать ];

статья «Педиатрические аспекты мигрени в современной международной классификации головных болей III beta (2013)» Ю.Е. Нестеровский, Н.Н. Заваденко; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва (РМЖ, №13, 2017 ) [читать ];

Краткие рекомендации российских экспертов по диагностике и лечению мигрени (РМЖ, №9, 2017 ) [читать ] (или полная версия рекомендаций [читать ]);

статья «Классификация, диагностика и лечение хронической мигрени: обзор новых данных» А.Р. Артеменко, А.Л. Куренков, К.В. Беломестова; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Научный центр здоровья детей РАМН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2013) [читать ];

презентация «Мигрень: от правильной диагностики к эффективной терапии» Сергеев А.В., Первый Московский государствен-ный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российское общество по изучения головной боли, Университетская клиника головной боли

источник : статья «Острые симптоматические приступы: современное состояние проблемы» Б.П. Гладов, П.Н. Власов, Кафедра нервных болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической неврологии и доказательная медицина» г. Курск, 2013, стр. 79 - 91) [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Содержание статьи

Мигрень - заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли обычно в одной половине головы.
Мигрень - одна из распространенных форм вегетативно-сосудистой патологии головного мозга. Ее частота в популяции составляет, по данным различных авторов, от 1,7 до 6,3% и более. Заболевание встречается во всех странах мира и поражает преимущественно лиц женского пола.
С давних времен обращалось внимание на наследственный характер заболевания. В настоящее время наиболее обоснованным является мнение об аутосомно-доминантном типе наследования мигрени с преимущественным проявлением у лиц женского пола. В реализации заболевания, по-видимому, принимает участие большое количество типических и паратипических факторов, что объясняет значительный клинический полиморфизм мигрени с внутрисемейным сходством и межсемейными различиями.

Патогенез мигрени

Патогенез заболевания характеризуется большой сложностью и пока не может считаться окончательно выясненным. Однако не подлежит сомнению, что при мигрени имеет место особая форма сосудистой дисфункции, проявляющаяся генерализованными нарушениями вазомоторной иннервации преимущественно в виде неустойчивости тонуса церебральных и периферических сосудов. Центр тяжести этих расстройств находится в регионе головы, захватывая экстра- и интракраниальные сосуды. Максимум вазомоторных нарушений представлен приступом мигрени, который является своеобразным краниальным сосудистым кризом. Головная боль во время приступа мигрени связана преимущественно с расширением сосудов твердой мозговой оболочки, увеличением амплитуды пульсовых колебаний сосудистой стенки. Имеется фазность в развитии и течении приступа мигрени.
Во время первой фазы возникает спазм сосудов, при этом отмечается также уменьшение кровоснабжения самих сосудистых стенок и они становятся особо чувствительными к растяжению. Во второй фазе - дилатации - наступает расширение артерий, артериол, вен и венул, увеличивается амплитуда пульсовых колебаний стенок сосудов. Наиболее четко первая фаза выражена в интрацеребральных сосудах и сосудах сетчатки, а вторая - в ветвях наружной сонной артериоменингеальных, височных, затылочных. В следующей, третьей фазе, развивается отек сосудистых стенок и периартериальных тканей, что ведет к ригидности стенок сосудов. В четвертой фазе происходит обратное развитие указанных изменений. Собственно болевые ощущения связываются, главным образом, со второй (пульсирующие боли) и третьей (тупые боли) фазами приступа , что нашло подтверждение в данных ангиографического и радиоизотопного исследований больных во время мигренозного приступа.
Помимо этого, имеются также указания и на значение в генезе мигренозного приступа другого механизма - расширения артерновенозных анастомозов с явлениями шунтирования и обкрадыванием капиллярной сети [Неуск, 1964; Freidman, 1968], а также нарушения венозного оттока.
Ряд исследователей придают определенное значение в генезе мигрени механизму внутричерепной гипертензии, что документируется нередко встречающимися при мигрени расширением вен сетчатки и усилением пальцевых вдавлений на краниограммах, однако эти явления скорее всего должны расцениваться как следствие церебральной сосудистой дистонии. Показано, что во время приступа мигрени, помимо головы, сосудистые нарушения, хотя и менее выраженные, могут быть зарегистрированы в других регионах, главным образом, в виде нарастания выраженной фоновой дистонии сосудов со снижением тонуса последних.
В патогенезе мигрени существенную роль играют нарушения обмена ряда биологически активных веществ и прежде всего серотонина, чрезмерное освобождение которого из тромбоцитов вызывает первую фазу мигренозного пароксизма. В дальнейшем, вследствие интенсивного выведения серотонина почками, содержание его в крови падает, что сопровождается падением тонуса артерий и их расширением. Значение серотонина в патогенезе мигрени подтверждается, во-первых, провоцирующим влиянием введенного экзогенного серотонина на приступ мигрени и, во-вторых, выраженным вазоконстрикторным эффектом на черепные сосуды препаратов, обладающих антисеротониновым действием, что нашло ангиографическое подтверждение. Наряду с этим существует гипотеза, связывающая патогенез мигрени с нарушением обмена тирамина [Габриелян Э. С., Гарпер А. М., 1969, и др.]. В связи1 с наследственным дефицитом тирозиназы и моноаминоксидазы образуется избыток тирамина, который вытесняет норадреналин из его резервов. Выброс норадреналина ведет к сужению сосудов, при этом способствующим фактором является функциональная недостаточность определенных сосудистых областей мозга. В следующей фазе возникает угнетение функций симпатической системы и в связи с этим чрезмерное расширение экстракраниальных сосудов.
Имеются также указания на повышение уровня гистамина и ацетилхолина во время приступа мигрени. Показано увеличение содержания кининов в стенках артерий и периваскулярных пространствах, что сопровождается усилением сосудистой проницаемости. Полагают, что серотонин и гистамин, освобождающиеся в начале приступа мигрени, также повышают проницаемость сосудистой стенки, одновременно увеличивается чувствительность к аллогенному эффекту плазмокинина со снижением порога болевой чувствительности рецепторов стенок сосуда. Некоторые авторы полагают, что в развитии первой фазы мигрени (сужение сосудов) определенная роль принадлежит простагландинам.
Поскольку мигренозные приступы у многих больных находятся в тесной связи с менструальным циклом, в последние годы проведены исследования прогестерона и эстрадиола в плазме крови женщин в течение всего менструального цикла. Обнаружена зависимость мигренозного приступа от снижения уровня эстрагенов в крови.

Клиника мигрени

Клиническая картина мигрени хорошо изучена. Заболевание у большинства больных начинается в пубертатном периоде, реже раньше или позже. Основным клиническим проявлением болезни является мигренозный приступ. Обследование больных в паузах между приступами выявляет лишь признаки вегето-сосудистой дистонии.
Возникновению приступа мигрени может предшествовать ряд клинических проявлений: подавленное настроение, апатия, снижение работоспособности, сонливость, реже возбуждение. Сам приступ нередко начинается с мигренозной ауры - различных феноменов раздражения мозговой коры, непосредственно предшествующих головной боли. Аура, как правило, отличается значительным постоянством у одного и того же больного. Чаще других встречается зрительная аура - мелькания, зигзаги, искры в поле зрения и сенситивная - парестезии в пальцах рук, чувство онемения в конечностях и др. Головная боль в подавляющем большинстве случаев имеет односторонний характер (гемикрания), локализуется при повторении приступов в одной и той же половине головы.
Значительно реже болит вся голова или наблюдается чередование сторон локализации приступов. Боли ощущаются в одних случаях преимущественно в области виска, в других - глаза, в третьих -лба или затылка. Как правило, боли имеют пульсирующий, сверлящий характер, к концу приступа переходят в тупые. Они чрезвычайно интенсивны, мучительны, трудно переносимы. Во время болевого приступа возникают общая гиперестезия, непереносимость яркого света, громких звуков, болевых и тактильных раздражений. Больные угнетены, стремятся уединиться в затемненной комнате, избегают движений, лежат с закрытыми глазами. Некоторое облегчение нередко приносит стягивание головы платком, полотенцем. Приступ головной боли часто сопровождается тошнотой, похолоданием конечностей, бледностью или покраснением лица, реже загрудинными болями или диспепсическими проявлениями. Рвота часто знаменует собой разрешение приступа, после чего больному обычно удается заснуть, и боли проходят.
Среди различных вариантов мигренозных приступов выделяют прежде всего классическую или офтальмическую мигрень. Приступы начинаются со значительно выраженных зрительных феноменов - бликов, тумана в глазах, нередко, к тому же, окрашенного в какой-либо яркий цвет, мерцающей ломаной линии, ограничивающей поле зрения с неясным видением и т. д. Обследование больного во время приступа нередко выявляет монокулярную скотому. Головная боль быстро нарастает, и весь приступ длится несколько часов. Значительно чаще встречается так называемая обыкновенная мигрень, при которой глазные симптомы отсутствуют, приступы нередко развиваются во время или после сна, интенсивность боли нарастает постепенно, а сам приступ более продолжителен.
Ассоциированная мигрень , описанная еще Шарко в 1887 г., характеризуется наличием в приступе выраженных очаговых симптомов.
В более редких случаях заболевание может возникать как простая мигрень и с годами переходит в ассоциированную. Абдоминальная мигрень - одна из форм ассоциированной мигрени, проявляющаяся сочетанием головных болей с болями в животе, иногда в сопровождении диспепсических явлений.
Вестибулярная мигрень также нередкая разновидность ассоциированной мигрени. Приступы головных болей при этом сочетаются с ощущением головокружения, чувством неустойчивости; походка при этом может принимать атактический характер.
Так называемая психическая мигрень характеризуется резко выраженными психоэмоциональными нарушениями, подавленным настроением, чувством тревоги, страха, тяжелой депрессией.
К ассоциированной мигрени также относятся мигренозные пароксизмы, сочетающиеся с чувством онемения, ползания мурашек, с изменением качества тактильных ощущений (сенестопатии). Область парестезий чаще имеет брахиофациальное распределение, захватывая половину лица и языка, руку, иногда верхнюю часть туловища; реже встречаются другие варианты.
К тяжелым формам ассоциированной мигрени относятся офтальмоплегическая мигрень, при которой на высоте болей возникают параличи или парезы глазодвигательного нерва, и гемиплегическая мигрень, характеризующаяся преходящими парезами конечностей.
В некоторых случаях приступы мигрени могут сопровождаться кратковременной потерей сознания [Федорова М. JL, 1977]. В ряде случаев симптомы, обычно сопровождающие приступ ассоциированной мигрени, могут возникать и без головной боли (мигренозные эквиваленты).
Довольно большая литература посвящена вопросу взаимоотношения мигрени с эпилепсией. Долгое время мигрень включалась в группу болезней «эпилептического круга». Эпилептические припадки могут предшествовать появлению приступов мигрени, замешать их или развиваться во время мигренозного пароксизма. ЭЭГ-обследование таких больных обычно выявляет у них эпилептические феномены. В целом у больных мигренью на ЭЭГ эпилептические проявления встречаются чаще, чем в популяции. И тем не менее на сегодняшний день нет оснований включать мигрень в рамки эпилепсии. По-видимому, в отдельных случаях речь идет о сочетании у одного и того же больного двух самостоятельных заболеваний, в других - о возникновении под влиянием повторных мигренозных атак ишемических очагов с эпилептогенными свойствами и в более редких случаях - гемодинамических нарушений под действием эпилептического разряда [Карлов В. А., 1969].
Имеется также мнение о том, что у двух этих заболеваний имеется общий конституциональный предрасполагающий фактор.

Течение мигрени

Течение мигрени в большинстве случаев стабильное: приступы повторяются с определенной периодичностью - от 1-2 приступов в месяц до нескольких в год, ослабевая и прекращаясь с наступлением инволюционного периода. В других случаях может иметь место регредиентное течение: мигренозные пароксизмы, возникая в детском (предпубертатном) возрасте, затухают после завершения пубертатного периода.
У отдельных больных наблюдается постепенное учащение приступов.

Диагноз мигрени

Диагноз мигрени должен основываться на следующих данных:
1) начало заболевания в предпубертатном, пубертатном или юношеском возрасте;
2) приступы головных болей имеют одностороннюю, преимущественно лобно-височ- но-теменную локализацию, часто сопровождаются своеобразными преходящими зрительными, вестибулярными, сенсорными, двигательными или вегетовисцеральными проявлениями;
3) хорошее самочувствие больных в паузах между приступами, отсутствие сколько-нибудь выраженных симптомов органического поражения нервной системы; 4) наличие признаков вегетососудистой дистонии;
5) указание на наследственно-семейный характер заболевания.
Симптоматическая мигрень. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях мигренозные пароксизмы могут быть связаны с наличием органического поражения нервной системы (так называемая симптоматическая мигрень). Особенно подозрительны в этом отношении ассоциированные формы мигрени, в частности офтальмоплегическая и паралитическая. Так, например, повторные приступы острых болей в лобно-глазничной области в сочетании с офтальмоплегией и нарушением зрения могут быть проявлением синдрома Тулуза - Ханта, аневризмы внутренней сонной артерии; приступы головных болей с рвотой и преходящим гемипарезом могут вызываться опухолью лобно-теменных отделов больших полушарий, а сочетание пароксизмов головных болей с головокружением, шумом в ухе могут указывать на опухоль мостомозжечкового угла. В таких случаях подозрение на органический процесс подтверждается затяжным характером пароксизмов, их зависимостью от положения тела (головы) больного, медленным обратным развитием неврологической симптоматики в постпароксизмальном периоде и наличием стойких интерпароксизмальных симптомов. Для синдрома Тулуза - Ханта характерны: длительность болей, локализующихся главным образом внутри глазницы, в течение нескольких дней или недель; поражение, помимо глазодвигательного, других нервов, проходящих через верхнюю глазничную щель - отводящего, блокового, глазничной ветви тройничного нерва (иногда поражается зрительный нерв), возобновление приступов после спонтанной ремиссии через несколько месяцев или лет; выраженный эффект от применения глюкокортикоидов.
Во всех подобных случаях, т. е. при подозрении на симптоматический характер мигренозных пароксизмов, необходимо обследование больного в неврологическом стационаре. Многие ученые считают, что любой случай офтальмоплегической и гемиплегнческой мигрени требует госпитализации больного для обследования с обязательным применением ангиографии.
Гистамииная мигрень Хортона. Особой формой мигрени является так называемая мигренозная или пучковая невралгия (гистаминная мигрень Хортона). Приступы головных болей возникают обычно ночью, локализуются в височно-глазничной области, следуют друг за другом в течение определенного периода, обычно несколько недель («гроздья боли»), и затем исчезают на несколько месяцев или лет до следующего рецидива. За время приступа болей отмечаются усиление пульсации височной артерии, гиперемия конъюнктивы и кожи лица. Приступ может быть спровоцирован подкожным введением гистамина («гистаминная цефалгия»). Несмотря на указанные клинические особенности этой формы мигрени, патогенез ее в основном также сводится к явлениям дисциркуляции (вазопарез) в ветвях наружной височной и глазничной артерий.

Лечение мигрени

В настоящее время нет радикальных способов лечения этого заболевания, хотя в последние годы успехи несомненны. Устранение перенапряжения, сочетание умственного труда с физическими упражнениями (утренняя гимнастика, спорт, прогулки и т. д.), соблюдение режима сна и отдыха, диеты, как правило, способствуют более благоприятному течению заболевания.
Следует различать лечение мигренозных приступов и лечение мигрени как таковой. Для купирования приступов мигрени применяются различные медикаментозные средства.
Одним из старых, но хорошо зарекомендовавших себя препаратов, является ацетилсалициловая кислота, у многих больных при повторных приемах снимающая приступ. В настоящее время установлено, что она не только подавляет проведение болевых импульсов через таламус, но и препятствует образованию простагландинов. Кроме того, она обладает известным антисеротонинным, антигистаминным и антикининовым эффектом. Таким образом, ацетилсалициловая кислота является препаратом многопрофильного патогенетического антимигренозного действия. У некоторых больных более эффективно сочетание ее с кофеином (аскофен).
Адекватным патогенетическим действием при мигренозном приступе обладают препараты спорыньи, которые не являются ни седативными, ни аналгетическими средствами и не влияют на другие виды болей. Они оказывают вазоконстрикторный эффект, действуя через а-рецепторы сосудистой стенки, потенцируют эффект норадреналина, обладают воздействием на серотонин. Применяют 0,1% раствор эрготамина гидротартрата по 15-20 капель внутрь или 0,5-1 мл 0,05% раствора внутримышечно; 15-20 капель 0,2% раствора дигидроэрготамина внутрь или 2-3 ампулы препарата подкожно (в ампуле 1 мг вещества в 1 мл раствора); препарат противопоказан при гипотонии. Более удобны таблетки эрготамина гидротартрата или ригетамина, содержащие 0,001 г эрготамина тартрата, которые закладывают под язык в начале приступа (по 1 таблетке, не более 3 в сутки). Введение препаратов эрготамина при приступе можно повторять с интервалом в несколько часов, однако следует иметь в виду противопоказания: беременность, тиреотоксикоз, атеросклеротические и ревматические поражения кровеносных сосудов, артериальная гипертензия болезни печени, почек, сепсис. При введении эрготамина могут возникать загрудинные боли, нарушение пульса, боли в конечностях, парестезии, тошнота, рвота. У некоторых больных более действенны во время приступа мигрени сочетания эрготамина с кофеином (кофетамин). До некоторой степени облегчают приступ мигрени седалгин, пенталгин, спазмовералгин. Полезны средства рефлекторного действия-горчичники на заднюю поверхность шеи, смазывание висков ментоловым карандашом, горячие ножные ванны и др.
В случае развития тяжелого затяжного приступа (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован. При этом желательно установить возможные причины развития мигренозного статуса, чтобы впоследствии дать больному совет по профилактике повторных тяжелых обострений. Среди причин особое значение придается тяжелым конфликтным ситуациям с развитием депрессивного состояния, длительному употреблению оральных противозачаточных средств, гипертоническим кризам, чрезмерному (длительному) употреблению эрготамина. В последнем случае, т. е. если приступ развился на фоне предшествующего длительного приема эрготамина, введение последнего для снятия мигренозного приступа противопоказано. В подобной ситуации мигренозный статус может быть купирован седативными транквилизаторами, антидепрессантами и дегидратационнымн средствами. Одной из наилучших комбинаций является фенобарбитал 0,05-0,1 г внутрь, диазепам (седуксен) внутривенно медленно по 10 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы и имизин (мелипрамин, имипрамин, тофранил) 25 мг внутрь. Лекарства можно вводить повторно. В остальных случаях мигренозного статуса показано применение препаратов спорыньи. В ряде случаев купируют приступ ингибиторы МАО, например 2 мл 1% раствора ветразина внутримышечно. Одновременно применяется терапия дегидратационными средствами - больным назначают введение 15-20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, растворы декстранов, например 400 мл поли- или реополиглюкина внутривенно капельно, внутримышечно инъекции 2 мл 1% раствора фуросемида (лазикса) и др. Показаны ингибиторы протеолитических ферментов -25-50 тыс. ЕД трасилола или 10-20 тыс. ЕД контрикала в 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (антикининовое действие), повторные инъекции антигистаминных препаратов-1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 2% раствора супрастина или 1% раствора димедрола и др. У некоторых больных приступ удается купировать обкалыванием наружной височной артерии новокаином. В случае неукротимой рвоты, помимо антигистаминных препаратов, применяются инъекции 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола, 0,25% раствора трафлуперидола (триседила) или 0,2% раствора трифтазина внутримышечно и др. Лечение мигрени как болезни следует проводить лишь при периодически повторяющихся приступах. При редких приступах лечение нецелесообразно. Применяют средства, обладающие антисеротонинным, антикининовым, антигистаминным и сосудосуживающим действием. Из препаратов спорыньи эрготамина тартрат на курс лечения рекомендован быть не может из-за опасности развития некроза тканей вплоть до гангрены. Значительно более мягким действием обладает дегидроэрготамнн, длительный прием которого практически безопасен.
Препарат можно применять в течение нескольких месяцев или лет по 20 капель 0,2% раствора 2-3 раза в день.
У многих больных более эффективно постоянное применение производных эрготамина в сочетании с седативными средствами, например, беллатаминала, содержащего небольшую дозу эрготамина тартрата (0,0003 г), алкалоидов красавки (0,0001 г) и фенобарбитала (0,02 г). В настоящее время наиболее рекомендуемыми препаратами для длительного употребления при мигрени являются антагонисты серотонина. Наилучшим из них является метисергид (дизерил ретард, сансерит) - таблетки по 0,25 мг. Лечение начинают с 0,75 мг в сутки, дозу постепенно повышают до 4,5 мг в сутки и более. После достижения лечебного эффекта доза снижается до поддерживающей (обычно 3 мг в сутки), затем постепенно лечение прекращается. Курс лечения составляет 3-4 мес.
Возможные осложнения - острые флебиты, ретроперитонеальный фиброз, прибавка массы тела.
Другие препараты этой группы - сандомигран, таблетки по 0,5 мг, суточная доза 1,5-3 мг; лизенил - таблетки по 0,025 мг, суточная доза 0,075-0,1 мг. Повышение дозы в начале курса лечения и снижение в конце его производится постепенно. В последнее время появились сообщения, что значительной антисеротининной активностью обладает стугерон, а также анаприлин, назначаемый по 40 мг 3 раза в день в течение 12 нед. Показан также амитриптилин.

Мигрень – приступообразное заболевание характеризующееся повторной головной болью от 4 до 72 часов, часто сопровождающихся зрительными и желудочно-кишечными симптомами. Является самостоятельной нозологической формой. Термин «мигрень » имеет неординарную лингвистическую судьбу. Для описания периодически возникающей односторонней боли Гален ввел греческое слово «гемикрамия », которое позже по латыни обозначено как Hemigranea и Migranea , а из последнего трансформировалось во французское Мigraine . В XIII в. из французского языка это слово перешло во многие языки, включая английский и русский. Позже выяснилось, что термин неточен, так как с односторонней головной болью приступ начинается менее чем у 60% пациентов.

Частота

18-20% женщин страдают мигренью в 10-30 лет, обычно в период появления месячных у девочек.

Этиология и патогенез

Приступы мигрени сопровождаются регионарными изменениями мозгового кровотока вследствие расширения внутричерепных артерий. Вазомоторные изменения вызываются эпизодическим снижением системной концентрации серотонита. Продромальные симптомы могут быть следствием внутричерепной возоконстрикции. Одним из основных факторов мигрени является конституциональное предрасположение к ней, которое часто бывает наследственным. В наследственном анемнезе мигрень имеется более чем у двух третей больных. В настоящее время имеются две основные теории мигрени: сосудистая и нейрогенная . Согласно сосудистой теории мигрень рассматривается как внезапно развивающийся генерализованный срыв вазомоторной регуляции, проявляющийся лабильностью тонуса мозговых и периферических сосудов. Аура при мигрени обусловлена локальным спазмом мозговых сосудов с развитием локальной ишемии мозга и появлением очаговых неврологических симптомов (скотомы, гемианопсии, головокружение и др.). Вместе с тем приступ головной боли является следствием избыточной возодилатации интракраниальных (оболочечных) и экстраниальных артерий, а периодическое растяжение сосудистой стенки приводит к активации болевых рецепторов и придает головной боли пульсирующий характер. Нередко при церебральной ангиографии обнаруживаются сосудистые мальформации.

Нейрогенная теория определяет мигрень как заболевание с первичной нейрогенной церебральной дисфункцией, а возникающие во время приступа сосудистые изменения носят вторичный характер.

Тригеминально-васкулярная теория придает основную роль в патогенезе мигрени системе тройничного нерва, обеспечивающей взаимодействие между центральной нервной системой и интракраниальными и экстракраниальными сосудами. Ключевая роль отводится нейрогенному асептическому воспалению вследствие выделения из терминалей чувствительных нервных волокон в стенке сосудов вазоактивных нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, белок, связанный с геном кальцитонина-CGRP). Эти вазопептиды вызывают расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки, пропотевания белков спазмы, форменных элементов крови, отек сосудистой стенки и прилегающих участков твердой мозговой оболочки, дегрануляцию тучных клеток, агрегацию тромбоцитов. Конечным результатом этого асептического нейрогенного воспаления является боль. В результате анатомических особенностей тройничного нерва боль, как правило, иррадиирует в лобно-глазнично-височную и локализуется в левой или правой половине головы. Во время приступа мигрени уровень пептида, связанного с геном кальцитонина, многократно повышается в крови наружной яремной вены, что подтверждает роль активации нейронов тригеминоваскулярной системы.

Мигрень нередко сочетается (коморбидность) с такими заболеваниями как эпилепсия, артериальная гипотония, синдром Рейно, пролапс митрального клапана, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, аномалия кранио-вертебрального перехода, запоры.

Клиническая картина

Выделяют три основные формы мигрени. Мигрень с аурой (классическая) встречается у 25-30% случаев. Клиническая картина ее состоит из пяти развивающихся друг за другом фаз.

• Первая фаза – продромальная – появляется за несколько часов до развития головной боли и характеризуется сменой настроения, чувством усталости, сонливости, задержкой жидкости в организме, раздражительностью, беспокойством, булимией или анорексией, повышением чувствительности к запахам, шуму, яркому свету.
• Вторая фаза - аура - представляет комплекс очаговых неврологических симптомов продолжительностью не более 60 мин. При офтальмической форме мигрени аура характеризуется зрительными нарушениями (мерцающая скотома, фотопсии, гемианопсии, зрительные иллюзии). При других формах мигрени аура проявляется неврологическими симптомами в соответствии со страдаемым артериальным бассейном: гемипаретическая, афатическая (каротидный бассейн), мозжечковая, базилярная.
• Вскоре после ауры наступает третья фаза - болевая . Она может продолжаться до 72 ч и проявляется пульсирующей головной болью в лобно-глазнично-височной области, как правило, односторонней, умеренной или сильной интенсивности, усиливающейся при обычной физической нагрузке, сопровождается светобоязнью, звукобоязнью, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов. В ряде случаев головная боль носит ломящий, распирающий характер и может распространяться на другую сторону. Иногда головная боль сразу имеет двустороннюю локализацию. На стороне головной боли сосуды инъецированы, наблюдается слезотечение, отечность параорбитальных тканей. Кроме отека в височной области наблюдается набухание и пульсация височной артерии. Больные часто пытаются сдавить височную артерию, растирают лицо, стягивают голову полотенцем или сжимают ее руками, стремятся уединиться в темное помещение, избегают громких звуков и яркого света.
• Четвертая фаза - разрешение . Характеризуется постепенным уменьшением головной боли, прекращением рвоты и глубоким сном.
• Пятая фаза - восстановительная - может длиться несколько часов или дней. Для нее характерны повышенная утомляемость, снижение аппетита, постепенная нормализация функционирования сенсорных систем организма (слух, обоняние, зрение), увеличение диуреза.

Мигрень без ауры (простая мигрень) является наиболее распространенной формой (до 75% случаев). Мигренозный приступ состоит из трех фаз - продромальной, болевой и восстановительной . Наличие продромальной фазы для простой мигрени не обязательно. Часто приступ начинается без всяких предвестников, сразу с головной боли. Клиническая картина фазы головной боли аналогична описанной при мигрени с аурой. Для мигрени без ауры характерно наличие рефрактерных периодов, когда болезнь после приступа не проявляется довольно длительное время, и в этот период большинство пациентов считают себя практически здоровыми. При объективном исследовании у двух третей из них выявляется различной интенсивности синдром вегетативно-сосудистой дистонии со склонностью к артериальной гипотонии и редко - артериальной гипертензии. Больным свойственна повышенная чувствительность к дистрессу. Они склонны к тревожно-депрессивным реакциям, эмоциональной лабильности, психоастеническим проявлениям.

Дифференциальный диагноз

При анализе клинической картины мигрени всегда следует помнить о перечисленных ниже симптомах, появление которых должно насторожить врача, так как они могут являться признаками органического заболевания мозга:

• отсутствие смены стороны боли, т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне;
• прогредиентно нарастающая головная боль;
• возникновение головной боли вне приступа после физической нагрузки, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности;
• нарастание или появление симптомов в виде тошноты, рвоты, температуры, стабильных очаговых неврологических симптомов;
• появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет.

Мигрень необходимо дифференцирозать от головной боли при сосудистых заболеваниях мозга (гипертоническая болезнь, вегетативно-сосудистая дистония, сосудистые мальформации, васкулиты, ишемические и геморрагические инсульты с небольшими очагами, гигантоклеточным височным артериитом - болезнь Хортона, синдромом Толосы-Ханта ), а также с опухолями, инфекционными поражениями мозга и его оболочек.

Особое место в дифференциальной диагностике мигрени принадлежит так называемым первичным формам цефалгий: кластерная головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания и эпизодическая головная боль напряжения.