Халдвар. Эмпирик антибиотикууд

Зарим тохиолдолд шинжилгээний дээжийг микроскопоор (материал авснаас хойш 1-2 цагийн дотор) лабораторийн эмч эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлох талаар таамаглал дэвшүүлж чаддаг. Эмгэг төрүүлэгчийг тодорхой биологийн субстратаас тусгаарлах боломжийг олгодог нян судлалын судалгаа хийх нь илүү их цаг хугацаа (2 ба түүнээс дээш хоног) шаарддаг тул эдгээр өгөгдөл нь оновчтой нянгийн эсрэг бодисыг сонгоход ихээхэн тусалдаг; Түүнчлэн, тусгаарлагдсан бичил биетний нянгийн эсрэг бодисуудад мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлоход тодорхой хугацаа шаардагдана. Гэсэн хэдий ч бактерийн эсрэг эмийг томилох нь ихэвчлэн яаралтай байдаг тул эмч нян судлалын судалгааны үр дүнг хүлээхгүйгээр бактерийн эсрэг эмийг сонгох шаардлагатай байдаг. Энэ тохиолдолд нянгийн эсрэг эмийг сонгохдоо эмч сэжигтэй өвчний хамгийн их магадлалтай шалтгаант анхаарлаа хандуулах ёстой. Тиймээс олон нийтийн уушигны үрэвсэл нь ихэвчлэн пневмококкийн улмаас үүсдэг.

Тиймээс, Streptococcus pneumoniae-ийн эсрэг үр дүнтэй эм - пенициллин, макролид гэх мэт эмпирик бактерийн эсрэг эмчилгээнд хэрэглэж болно. Бөөр, шээсний замын цочмог халдварын хувьд II-III үеийн цефалоспорин, дарангуйлагчаар хамгаалагдсан пенициллин эсвэл фторхинолоныг сонгох нь зүйтэй, учир нь энэ эмгэгийн хамгийн их тусгаарлагдсан эмгэг төрүүлэгч нь E. coli (өмнө хэрэглэж байсан ампициллин алдсан) юм. Ампициллинд тэсвэртэй коли, Е-ийн олон тооны омог бий болсонтой холбоотойгоор түүний үр нөлөө).

Өвчин хүндэрсэн тохиолдолд, түүний шалтгаан нь тодорхойгүй, янз бүрийн эмгэг төрүүлэгчид (уушгины хатгалгаа, сепсис гэх мэт) үүсгэгдсэн тохиолдолд нянгийн эсрэг хэд хэдэн эмийг ашиглан яаралтай антибиотик эмчилгээг зааж өгөх шаардлагатай. Ирээдүйд эмгэг төрүүлэгчийг тусгаарласны дараа та моноэтиотроп эмчилгээнд шилжиж болно. Хосолсон этиотроп эмчилгээг мөн хоёр ба түүнээс дээш эмгэг төрүүлэгчтэй хавсарсан тохиолдолд, бичил биетний сул мэдрэмтгий омог байгаа тохиолдолд, антибиотикийг синергетик нөлөө, нян устгах нөлөөг сайжруулахын тулд хослуулан хэрэглэдэг. Бактерийн эсрэг эмийг үр дүнгүй тул өөрчлөх нь эмчилгээний бүтэн 2-3 өдрийн өмнө боломжтой, учир нь энэ хугацаанаас өмнө нянгийн эсрэг эмчилгээний үр нөлөөг үнэлэх боломжгүй юм.

Нянгийн эсрэг бодисыг сонгохдоо эмгэг процессын нутагшуулалтыг харгалзан үзэх шаардлагатай. Үрэвслийн голомт нь биологийн саад (BBB, цус-нүдний саад тотгор гэх мэт) ард байрладаг тохиолдолд эм нь биологийн саад тотгороор сайн нэвтэрч, гэмтэлд шаардлагатай концентрацийг бий болгох шаардлагатай. Жишээлбэл, хлорамфеникол эсвэл ко-тримоксазолыг ердийн өдөр тутмын тунгаар хэрэглэх нь CSF-д нянгийн эсрэг бодисын эмчилгээний концентрацийг бий болгох боломжийг олгодог. Пенициллин, фторхинолон, гурав дахь үеийн цефалоспорин эсвэл меропенемийн шаардлагатай концентрацид хүрэхийн тулд эдгээр эмийн хамгийн их тунг хэрэглэх шаардлагатай; макролидууд, амиогликозидууд, эхний үеийн цефалоспоринууд, линкосамидууд нь тархины мембраны үрэвсэлтэй байсан ч BBB-д муу нэвтэрдэг.

Тиймээс идээт менингитийн зарим эмгэг төрүүлэгчид эдгээр антибиотикт мэдрэмтгий байдаг ч идээт менингитийг эмчлэхэд хэрэглэх нь зохисгүй юм. Бронхитын хувьд цэрэнд сайн нэвтэрдэг эмийг зааж өгөх нь дээр (жишээлбэл, амоксициллин нь ампициллинээс хамаагүй өндөр, илүү тогтвортой концентрацийг цэрэнд үүсгэдэг, амиогликозидууд нь цэрэнд хангалттай нэвтэрдэггүй).

Эмнэлгийн байгууллагуудад ихэвчлэн нөөцөөс антибиотик эмийн хомсдол, хэт их хэрэглээ байдаг нь нарийн төвөгтэй асуудал юм.

Эмпирик антибиотик эмчилгээ, үр дүнтэй, цаг тухайд нь явуулсан нь өвөрмөц бус халдварыг эмчлэх зөв тактик, бактерийн эсрэг эмийг зөв сонгох боломжийг танд олгоно.

↯ Сэтгүүлийн бусад нийтлэлүүд

Эмпирик бактерийн эсрэг эмчилгээ ба оношлогооны холболт

Өнөөдөр эмнэлгийн байгууллагуудад антибиотик, бактерийн эсрэг эмийг оновчтой жороор олгох дүрмийг агуулсан асар олон тооны арга зүйн зөвлөмж, заавар байдаг. Гэсэн хэдий ч олон эмнэлгийн байгууллагад асуудал байсаар байна.

Эмпирик бактерийн эсрэг эмчилгээ нь дараахь онцлог шинж чанартай байдаг - өндөр чанарын стандарт, зөвлөмжтэй байсан ч тэд ихэвчлэн цуглуулга өгдөг. Энэ нь эдгээр зөвлөмжийг бүтээгчид ихэвчлэн тодорхой эмийг өвчтөний оноштой холбодогтой холбоотой юм. Энэ арга нь шинж чанараараа ялгаатай олон эм байдаггүй тохиолдолд эмийг сонгох тухай биш харин түүний тунгийн тухай асуудал гардаг тохиолдолд маш сайн ажилладаг.

Өвөрмөц бус халдварыг эмчлэх бактерийн эсрэг эмийг сонгохдоо синтетик эсвэл байгалийн антибиотик уушигны үрэвсэл, бронхит, пиелонефритийг эмчлэхгүй гэдгийг анхаарах хэрэгтэй. Энэ нь зөвхөн оноштой шууд холбоогүй эмгэг төрүүлэгчдийг дарангуйлдаг.

Эмгэг төрүүлэгчээс хамаарч эмийг сонгох

Эмпирик бактерийн эсрэг эмчилгээг үндсэн зарчмын дагуу хийх ёстой - оношийг бус харин эмгэг төрүүлэгчид үндэслэн эмийг сонгох. Даатгалын компаниуд болон эрүүл мэндийн байгууллагууд жишээлбэл, гэдэсний савханцарыг таслан зогсооход мөнгө төлдөггүй, харин пиелонефритийг эмчлэхэд зориулж ийм аргыг ихэвчлэн дэмждэггүй. Мөн янз бүрийн нөхцөлд зардал ихээхэн нэмэгдэж болно.

• Өвөрмөц бус халдварын эмпирик бактерийн эсрэг эмчилгээ нь тохиолдлын 20% -д үр дүнгүй байх эмийг тодорхойлох явдал юм. Энэ нь тав дахь өвчтөн бүр эхний эмчилгээг нөөц бүлгийн эмээр солих шаардлагатай болно гэсэн үг юм. Үүнээс гадна тухайн байгууллагын тодорхой эмийн хэрэгцээг үнэлж болно. Хэрэгцээг лонхтой биш 5-7 хоногийн курсээр хэмжих нь дээр.
• Эхний нөөцийн эм нь үндсэн эмүүдээс ойролцоогоор 5 дахин, хоёр дахь нөөц нь 25 дахин бага байх ёстой.
• Эмпирик бактерийн эсрэг эмчилгээний санал болгож буй аргыг эмнэлзүйн анагаах ухааны аль ч салбарт ашиглаж болно.

Антибиотикууд нь янз бүрийн бактериас үүдэлтэй өвчний этиотроп эмчилгээний гол хэрэгсэл юм. Тэдний үйл ажиллагааны механизм нь бактерийн эсийг устгах эсвэл түүний үйл ажиллагаа, өсөх, хөгжүүлэх, нөхөн үржих чадварыг мэдэгдэхүйц бууруулахад суурилдаг. Антибиотикийн ачаар өнөөдөр анагаах ухаанд 100 жилийн өмнө эдгэршгүй байсан бактерийн халдварын ихэнх нь эдгэрч, байнга үхэлд хүргэдэг.

Антибиотикийн зохистой хэрэглээ гэж юу вэ

Өнөөдөр антибиотик нь бактерийн халдварын янз бүрийн эмгэг төрүүлэгчдийг устгах өндөр үр дүнтэй, эдгээр эмүүдийн шинэ төрлүүд гарч ирсэн ч бичил биетний тоо нэмэгдэж байгаа нь тэдэнд тэсвэртэй болж байна. Үүнтэй холбогдуулан энэ бүлгийн эмийг зохистой хэрэглэх зарчмуудыг боловсруулсан бөгөөд энэ нь тэсвэртэй төрлийн бактери үүсэх боломжийг багасгах боломжийг олгодог. Антибиотикийн оновчтой эмчилгээ нь юуны түрүүнд хүний ​​биед хортой нөлөө үзүүлэх хүчтэй эмүүдийг бий болгохыг шаарддаг тэсвэртэй бактерийн тоог бууруулахад зайлшгүй шаардлагатай.

Антибиотикт тэсвэртэй нян гарч ирэхээс гадна бодисын солилцоо нь хэвийн явагдаж буй бичил биетний хөгжил нь шим тэжээлийн орчинд антибиотик байгаа эсэхээс хамаардаг бичил биетүүд гарч ирснийг илтгэх мэдээлэл улам бүр нэмэгдэж байна. Энэ нь ирээдүйд халдварт өвчнийг эмчлэх оновчтой антибиотикийг сонгоход улам хэцүү болж байгааг харуулж байна.

Антибиотикт тавигдах үндсэн шаардлага

Антибиотик нь тусгай эм тул бусад фармакологийн бүлгийн эмэнд байхгүй хэд хэдэн шаардлагыг хангасан байх ёстой, үүнд:

Орчин үеийн ихэнх антибиотикууд нь тэдэнд тавигдах шаардлагыг хангадаг.

Антибиотикийн эрин үе нь А.Флеминг пенициллинийг нээсэн үеэс эхэлсэн. Энэ бодис
зарим хөгц мөөгөнцөрт нийлэгждэг бөгөөд оршин тогтнохын төлөөх тэмцлийн явцад үүссэн бактерийн эсрэг тэдний байгалийн зэвсэг юм. Өнөөдөр байгалийн, хагас синтетик, синтетик 100 гаруй антибиотик байдаг.

Антибиотик эмчилгээг дутуу зогсоох нь ихэнх тохиолдолд архаг халдварт үйл явцыг хөгжүүлэхэд хүргэдэг бөгөөд энэ нь орчин үеийн хүчирхэг эм хэрэглэсэн ч эмчлэхэд хэцүү байдаг.

Антибиотикийг зөв хэрэглэх нь янз бүрийн төрлийн бактериас үүдэлтэй халдварт өвчинтэй үр дүнтэй тэмцэж чадна. Энэ нь зохих үр дүнтэй эмийг сонгоход хэцүү болох халдварын архаг явцыг үгүйсгэх боломжийг олгодог.

Нейтропенитэй өвчтөнүүдийн халууралт нь ихэвчлэн эмнэлэгт хэвтэх, антибиотик эмчилгээг шаарддаг. Зөвхөн эрсдэл багатай бүлгийн сонгогдсон өвчтөнүүдэд амбулаториор амны хөндийн эм өгөх боломжтой. Нейтропенид хэрэглэдэг бактерийн эсрэг ба мөөгөнцрийн эсрэг бодисуудыг хүснэгтэд үзүүлэв. 35.1.

IV антибиотикийг ихэвчлэн хэрэглэдэг. Антибиотикийн хэд хэдэн үр дүнтэй эмпирик горимууд байдаг. Халдварын шинж чанар, антибиотикт хамгийн их магадлалтай эмгэг төрүүлэгчдийн мэдрэмтгий байдлаас хамааран дэглэмийг сонгоно (мэдээлэл нь өвчтөнийг эмчилсэн эмнэлгийн байгууллагын нян судлалын лабораториос авсан).

Антибиотикийн эмпирик жорын үндсэн аргууд: а) өргөн хүрээний антибиотик бүхий моно эмчилгээ, б) ванкомицингүй 2 эмийг хослуулах, в) ванкомицин зэрэг 2-3 эмийг хослуулах. Аминогликозидын моно эмчилгээ нь нейтропенид хангалттай үр дүнтэй байдаггүй тул дэглэм бүр нь псевдомоназын эсрэг идэвхтэй аминогликозид бус антибиотик агуулсан байх ёстой. Эхлээд моно эмчилгээнд хэрэглэдэг эмийн аль нэгийг сонгож, дараа нь ванкомициныг томилох эсэхээ шийдэж, эцэст нь аминогликозид нэмэх шаардлагатай олон эмэнд тэсвэртэй болох эрсдлийг үнэлэх нь хамгийн сайн арга юм.

Грам эерэг бактерийн хувьд цефтазидимийг аминогликозидтой хослуулах нь бусад дэглэмээс бага үр дүнтэй байдаг.

Үйл ажиллагааны спектрийн хувьд эдгээр горимууд нь монотерапийн эмүүдээс давуу биш бөгөөд аминогликозидын ото- ба нефротоксик шинж чанар нь тэдний гол сул тал юм. Аминогликозидын сонголт нь тухайн эмнэлэгт байгаа бактерийн антибиотикт тэсвэртэй байдлын талаархи мэдлэгээс хамаарна.

Уран зохиолын дүн шинжилгээ нь ванкомицингүй хоёр антибиотикийг хослуулан хэрэглэх нь моно эмчилгээнээс илүү үр дүнтэй биш болохыг харуулж байна. Гэсэн хэдий ч ийм шинжилгээ нь тухайн эмнэлэгт антибиотикт тэсвэртэй омгийн тархалт зэрэг орон нутгийн шинж чанарыг харгалзан үзэх боломжгүй юм. Тиймээс эмч нян судлалын лабораторитой холбоо тогтоож, эдгээр бүх нарийн ширийн зүйлийг мэддэг байх ёстой.

Ванкомицин. Ванкомициныг нэг эсвэл хоёр антибиотиктой хослуулан хэрэглэхийг зөвлөдөггүй, учир нь үүнийг эсэргүүцэх эрсдэлтэй байдаг. Дараах тохиолдолд эмийг дээр дурдсан горимд нэмнэ.

Хэрэв катетерийн халдварыг сэжиглэж байгаа бол;

Хэрэв өвчтөн өмнө нь метициллинд тэсвэртэй алтан стафилококк эсвэл пенициллинд болон цефалоспоринд тэсвэртэй Streptococcus pneumoniae-ээр өсгөвөрлөж байсан бол;

Цусан дахь грам эерэг бичил биетүүд илэрсэн бөгөөд тэдгээрийн мэдрэмжийн талаарх мэдээлэл хараахан байхгүй бол;

Нөхцөл байдлын шалтгаан тодорхойгүй доройтол.

II. Амны хөндийн ципрофлоксацин ба амоксициллин/клавуланат нь аюулгүй бөгөөд эрсдэл багатай насанд хүрэгчдэд хэрэглэдэг. Ихэвчлэн ийм өвчтөнд халдварын цорын ганц илрэл нь халууралт юм. Амны хөндийн нянгийн эсрэг эмийг хэрэглэх боломжтой өвчтөнүүдийг сонгохын тулд олон тооны прогнозын хүчин зүйлсийг ашиглан тусгай хуваарь боловсруулсан (Hughes et al., 2002). Гэсэн хэдий ч эдгээр өвчтөнүүдийг хянаж, шаардлагатай бол эмнэлэгт хэвтүүлэх шаардлагатай хэвээр байна. Амны хөндийн нянгийн эсрэг эмээр амбулаторийн эмчилгээ хийх нь үргэлж боломжгүй байдаг ч туршлагаасаа илүү түгээмэл болж магадгүй юм.

Баруун Европын өвчтөнүүдийн бараг 70% нь эрчимт эмчилгээний тасагт байх хугацаандаа антибиотик хэрэглэдэг. Сүүлийн үеийн судалгаагаар эндотоксин эсвэл үрэвслийн эсрэг эм зэрэг шинэ бүлгийн эмүүдийг хэрэглэснээр өвчтөний үр дүн сайжрахгүй байгаа тул антибиотикууд эдгээр өвчтөнүүдэд, ялангуяа сепсис, септик шок үүсэх үед эмчилгээний гол үндэс хэвээр байна. Өнгөрсөн болон сүүлийн үеийн олон тооны судалгаагаар эмпирик антибиотик эмчилгээ нь ялангуяа олон нийтийн болон эмнэлгийн уушгины хатгалгаа, менингит, септицеми өвчнийг урьдчилан таамаглах гол хүчин зүйл болохыг харуулж байна.

Нөгөөтэйгүүр, өргөн хүрээний антибиотикийг өргөнөөр хэрэглэх нь халдварын голомт эсвэл өвчтөний эндоген микрофлороос тэсвэртэй популяцийг сонгон нянгийн популяцид дарамт учруулж байна. Дараа нь тэсвэртэй омог гар эсвэл хүрээлэн буй орчинд өвчтөнөөс өвчтөнд дамжих боломжтой. Үүний үр дүнд ICU нь антибиотикт тэсвэртэй байдлын "гол төв" гэж тооцогддог. Баруун Европын эрчимт эмчилгээний тасагт антибиотикт тэсвэртэй байдлын түвшин маш өндөр байдаг ч энэ нь улс орнуудад харилцан адилгүй байдаг. Жишээлбэл, Франц, Итали, Грек улсад MRSA-ийн тохиолдол ойролцоогоор 40%, Дани, Швед, Нидерландад ойролцоогоор 0% байна. Дунджаар MRSA-тай өвчтөнүүд эмнэлэгт хэвтсэн хүмүүсийн 1-1.5%, ICU-д хэвтсэн хүмүүсийн 5-10% -ийг эзэлдэг. Үүний зэрэгцээ, ванкомицин тэсвэртэй энтерококкийн (VRE) тохиолдол Европын ихэнх орнуудын (Францыг оруулаад) ICU-д нэлээд бага байна. АНУ-д FEVs тархсан, Францад харьцангуй ховор байдаг шалтгаан нь тодорхойгүй байна.

Грам(-) эсэргүүцэл нь Францын эрчимт эмчилгээний тасагт бас асуудал үүсгэдэг. Тэдгээрийн дотроос хамгийн түгээмэл нь P. aeruginosa, С.малтофилия, өдөөгддөг цефалоспориназа бүхий энтеробактери, Acinetobacter spp., Клебсиелла spp. (өргөтгөсөн спектрийн бета-лактамазуудтай).

ICU-д антибиотик эмчилгээг оновчтой болгох нь маш чухал юм шиг санагддаг. Зарчмын хувьд бид эмпирик антибиотик эмчилгээг 2 үе шаттайгаар авч үзэж болно.

Эхний үе шат нь өвчтөнийг аль болох эрт хамгийн үр дүнтэй антибиотикоор (эсвэл антибиотикийн хослолоор) эмчилж эхлэх явдал юм. Антибиотикийн сонголт нь өвчтөний нөхцөл байдал, өвчний хүнд байдал, халдварын байршил, сэжигтэй эмгэг төрүүлэгчээс хамаарна. Гэсэн хэдий ч шинэ эсвэл өргөн хүрээний антибиотик хэрэглэх нь үргэлж шаардлагагүй байдаг. Жишээлбэл, хэрэв халдвар нь олон нийтийн эсвэл эрт үеийн эмнэлэгт байгаа бол имипенем, дөрөв дэх үеийн цефалоспорин, пиперациллин/тазобактам зэрэг эмүүдийг хэрэглэх шаардлагагүй. эсвэл гликопептидүүд. Ийм антибиотикууд нь саяхан антибиотик эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн хожуу үеийн эмнэлгийн халдвар эсвэл халдварын эмчилгээнд нөөц эм хэвээр байх ёстой.

Хоёр дахь шат нь антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлох үр дүн гарахад 2-3 хоногийн эмчилгээ эхэлдэг. Энэ үе шат нь зөвхөн өвчтөнд төдийгүй нийгэмд маш чухал юм. Хэрэв анхандаа үнэтэй өргөн хүрээний антибиотик сонгосон бол бид хямд, хор багатай, нарийн үйлчилгээтэй эм рүү шилжих ёстой. Жишээлбэл, халдварын улмаас үүссэн халдварыг эмчлэх S. aureus, бид ванкомицин хэрэглэж эхэлсэн бөгөөд омог нь оксациллин зэрэг хагас синтетик карбоксипенициллинд мэдрэмтгий байдаг тул бид эдгээр эмээр эмчилгээг үргэлжлүүлж болно. Эмнэлгийн менежерүүдэд эсэргүүцлийн профайл, антибиотикийн хэрэглээ, зардлын талаар тогтмол мэдээлэх нь чухал юм. Эмнэлзүйн микробиологич ба халдварт өвчний мэргэжилтнүүдийн нягт хамтын ажиллагаа нь антибиотик эмчилгээг оновчтой болгох, эмчилгээний тун ба үргэлжлэх хугацааг зөв тооцоолох, хавсарсан эмчилгээ шаардлагатай өвчтөнүүдийг сонгох, мөн эмпирик эмчилгээг тохируулах (шаардлагатай бол) тусалдаг.