Тромбозыг удаан хугацаагаар урьдчилан сэргийлэх зорилгоор амны хөндийн антикоагулянтыг зааж өгнө. Антикоагулянтууд ба тэдгээрийг анагаах ухаанд ашиглах

Антикоагулянт эм нь цусны бүлэгнэлтийн тогтолцооны үйл ажиллагааг дарангуйлж, шинэ цусны бүлэгнэл үүсэхээс сэргийлж, одоо байгаа хэсгийг устгадаг. Энэ бүлгийн эм нь анагаах ухааны бүх салбарт өргөн тархсан.

Ийм эмийн ачаар мэс заслын өвчтөнүүдийн нас баралт мэдэгдэхүйц буурсан байна. мэс заслын дараах үе.

Антикоагулянтууд нь бодис эсвэл эм юм цусны бүлэгнэлтийн системийн үйл ажиллагааг дарангуйлж, цусны бүлэгнэл үүсэхээс сэргийлнэ.

Энэ цувралын эмүүд анагаах ухааны бүх салбарт ашигладаг. Гэсэн хэдий ч хамгийн их хуваарилалтантикоагулянтуудыг зүрх судлал, мэс заслын чиглэлээр олж авсан. Ямар ч үед, бүр бага ч гэсэн мэс заслын оролцоо, биеийн эд эсийн бүрэн бүтэн байдал алдагддаг. Энэ тохиолдолд гемостатик систем идэвхждэг бөгөөд энэ нь тромбус үүсэх шинж чанартай байдаг.

Залруулга байхгүй энэ муж улсынтархины цочмог эмгэгийг хөгжүүлэхэд хүргэж болох ба титэм судасны эргэлт, түүнчлэн уушигны артерийн мөчрүүдийн тромбоэмболизм.

Тийм ч учраас Хагалгааны дараах үе шатанд хангалттай антикоагулянт эмчилгээ хийх нь маш чухал юм.

Зүрх судасны практикт антикоагулянтуудыг хэрэглэх нь зүрхний шигдээс, хэм алдагдал, зүрхний дутагдал зэрэгт онцгой ач холбогдолтой болдог.

Антикоагулянтуудыг стент тавих эсвэл титэм судсаар дамжих мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдэд насан туршид нь тогтоодог.

Байгалийн антикоагулянтууд

Эдгээр бодисуудын үйл ажиллагааны механизмыг ойлгох замаар л антикоагулянтууд гэж юу болохыг ойлгож чадна. IN Хүний биеКоагуляци болон антикоагуляцийн систем хоёулаа байдаг. Эхнийх нь хариуцлага хүлээдэг судасны бүтцийн нэгдмэл байдлыг зөрчсөн тохиолдолд тромботик масс үүсэх. Сүүлийнх нь цусны бүлэгнэлтийн системийн хэт их үйл ажиллагаанаас сэргийлж, одоо байгаа цусны бүлэгнэлтийг цаг тухайд нь задлах үүрэгтэй.

Байгалийн антикоагулянтуудыг анхдагч ба хоёрдогч гэж хуваадаг. Анхан шатны хүчин зүйлүүд нь судасны давхаргад байнга эргэлдэж, цусны бүлэгнэлтийн хяналтгүй үүсэхээс сэргийлдэг. Тэд мөн хэд хэдэн дэд ангилалд хуваагддаг.

  1. Фибрин үүсгэх дарангуйлагчид- фибриногенийг фибрин болгон хувиргахаас сэргийлнэ.
  2. Антитромбопластикбодисууд нь antiprotrobinase нөлөөтэй байдаг.
  3. Антитромбинууд- тромбиныг холбодог бүтэц.

Эдгээр бодисын идэвхжил буурах нь тромбоз үүсэх шалтгаан болдог бөгөөд үүний нэг нь юм гол хүчин зүйлүүд DIC хам шинжийн харагдах байдал.

Анхан шатны цусны антикоагулянтууд нь:

  • антитромбин III;
  • альфа 2-антиплазмин;
  • гепарин;
  • альфа макроглобулин;
  • аполипротейн А-11;
  • альфа 2-антитрипсин;
  • ихэсийн антикоагулянт - зөвхөн ихэс үүсэх үед үүсдэг;
  • C1-эстераза дарангуйлагч;
  • LAKI - Липопротейнтэй холбоотой коагуляцийн дарангуйлагч;
  • уураг S ба С;
  • идэвхтэй коагуляцийн хүчин зүйлсийн эсрэг үүсдэг аутоэсрэгбие;
  • фибриний угсралтын дарангуйлагч;
  • тромбомодулин;
  • гликопротейнууд.

Цусны бүлэгнэлтийг устгах явцад хоёрдогч хүчин зүйлүүд үүсдэг.

  • фибриний пептидүүд;
  • антитромбин I;
  • метафакторууд - Ва, Шиа;
  • FDF нь фибриний задралын бүтээгдэхүүн, түүнчлэн фибриноген;
  • Q, P, R протромбинуудын задралын бүтээгдэхүүн.

Олон янз байдлыг үл харгалзан байгалийн хүчин зүйлүүдцус, коагуляци ба антикоагуляцын тогтолцооны тэнцвэрт байдал үргэлж хангагддаггүй. Үйл ажиллагаа хангалтгүйбайгалийн антикоагулянтууд болон цусны бүлэгнэлтийн системийн хэт их үйл ажиллагаа нь тромбус үүсэхэд хүргэдэг. Энэ тохиолдолд антикоагулянт эм хэрэглэх шаардлагатай байдаг.

Антикоагулянт эмүүд

Орчин үеийн антикоагулянтуудцусны бүлэгнэлтийн системд нөлөөлж, үйл ажиллагааг нь бууруулах боломжийг танд олгоно.

Энэ нь цусны зуурамтгай чанар буурч, цусны бүлэгнэлтийн магадлалыг бууруулдаг.

Антикоагулянтуудын үйл ажиллагааны механизм нь тэдгээрийн хамаарах эмийн ангиллаас хамаарна.

Илүү сайн ойлгохын тулд тодорхой бүлгийн эмийн үйл ажиллагааны цэгийг харуулсан ангиллыг бий болгосон.

Ангилал

Антикоагулянтуудын ангилал нь дараахаас эхэлдэг эмийн үйл ажиллагааны механизмаар ялгах. Цусны бүлэгнэлтийн хүчин зүйлд шууд нөлөөлдөг эмүүд байдаг - тэдгээрийг шууд гэж нэрлэдэг.

Шууд бус эмэнд нөлөөлдөг эмүүд орно бодисын солилцооны үйл явцэлэг, К витамины нийлэгжилтийг бууруулж, сүүлийнх нь чухал хүчин зүйлпротромбиныг тромбин болгон хувиргах (цус тогтоогч тромбоцит эс).

Антикоагулянтуудын үндсэн ангиуд байдаг шууд үйлдэлТэгээд шууд бус үйлдэл:

  1. Гепарин- Антитромбин III, Сулодексид, Эноксипарин.
  2. Витамин К антагонистууд- Варфарин, Аценокумарол, Фениндион.
  3. Тромболитик– Стрептокиназа, Фибринолизин, Тенектеплаза, Альтеплаза, Урокиназа, Уураг С, Анкорд.
  4. Ха факторын шууд дарангуйлагчид- Дарексабан, Ривароксаб, Апиксабан, Бетриксабан, Эндоксабан.
  5. Antiplatelet бодисууд– Клопидогрел, ацетилсалицилын хүчил, Индобуфен, Тикагрелор, Дипиридамод, Абциксимаб, Тиклопидин.
  6. Шууд тромбин дарангуйлагчид– Бивалирудин, Лепирудин, Дабигатран, Химеланатран, Десирудин, Меланатран, Аргатробан.
  7. Бусад антитромботикууд- Fondaparinux, Defibrotide, дерматан сульфат.

Тосгуурын фибрилляци, ишеми, миокардийн шигдээс, эсвэл тархины түр зуурын ишемийн дайралттай олон өвчтөнүүд хурдан ууж болох шахмал антикоагулянтыг авч явахыг илүүд үздэг.

Зүрхний өвчин тусах өндөр эрсдэлтэй хүмүүс судасны үйл явдлууд, Эмчээсээ асуусан нь дээр, эдгээр нь ямар төрлийн шинэ амны хөндийн антикоагулянтууд вэ, аль нь үргэлж тантай хамт байх нь дээр вэ? Эм нь өөр өөр байж болно (өвчтөний эрүүл мэндийн байдлаас хамаарч). Ихэнхдээ энэ нь Дабигатран, Апиксабан, эпарин юм.

Шууд үйлдэлтэй эмүүд

Хариуд нь шууд үйлчилдэг эмийг дараахь дэд ангилалд хуваадаг.

  • гепарин, түүнчлэн тэдгээрийн деривативууд;
  • бага молекул жинтэй гепарин;
  • натрийн устөрөгчийн цитрат;
  • данапароид, түүнчлэн лепирудин;
  • хирудин.

Шууд бус үйлдэлтэй эмүүд

Антикоагулянт эмийн жагсаалт шууд бус механизмҮйлдлүүдийг мөн дэд ангилалд хувааж болно:

  • дикумарин;
  • монокумаринууд (окскумаринаас гаралтай);
  • индандионууд.

Кумарин антикоагулянтуудыг 20-р зууны 40-өөд оноос хойш анагаах ухаанд хэрэглэж ирсэн. IN Энэ мөчтэд бусад бүлгүүд шиг өргөн тархаагүй боловч зүрх судлалд идэвхтэй ашигладаг.

Ялангуяа Варфарин бол эмчилгээний гол эм юм тосгуурын фибрилляци. Энэ нь зүрхний баруун чихэнд цусны бүлэгнэл үүсэхээс сэргийлж, зүрх судасны сөрөг хүндрэлийн эрсдлийг бууруулдаг.

Indadiones нь эмнэлгийн практикт бага тархсан байдаг.

Хэрэглэх заалт

Эдгээр эмүүдийг хэрэглэх заалтыг мэдсэнээр та антикоагулянтууд нь анагаах ухаанд юу байдгийг ойлгож чадна. Антикоагулянтыг заавал хэрэглэх шаардлагатай нөхцөл байдлын жагсаалт байдаг.

  1. Хагалгааны дараах үе.
  2. Дараах нөхцөлүүд цочмог эмгэгтархины цусны эргэлт.
  3. Өмнө нь миокардийн шигдээс.
  4. уушигны артерийн салбарууд.
  5. Тосгуурын фибрилляци.
  6. , ба .
  7. Устгах эндартерит.

Зөрчил хэвийн хэмнэлзүрхний өвчин нь тромбо үүсэхэд хувь нэмэр оруулж, цус харвалт, зүрхний шигдээс, уушигны эмболи үүсэх эрсдлийг ихээхэн нэмэгдүүлдэг. Тиймээс зүрх судасны эмч антикоагулянт эмийн тодорхой жагсаалтыг зааж өгөх ёстой хэм алдагдалын хувьд, хэрэглэх нь эдгээр хүндрэлийг бий болгох эрсдлийг бууруулдаг.

Бүлэг, эмийг сонгох нь өвчтөний эрүүл мэндийн байдал, түүний эмгэг, цусны бүлэгнэлтийн тогтолцооны төлөв байдлаас хамаарна. Энэ зорилгоор мансууруулах бодис хэрэглэхээс өмнө, хэрэглэх үед болон дараа нь цусны системийн үйл ажиллагааны үйл ажиллагааг харуулдаг коагулограмм байдаг.

Аливаа эмч тромбозын хүндрэл үүсэх эрсдэлтэй гэж үзвэл антикоагулянт эмийг зааж өгч болно. Дээрх хамгийн түгээмэл тохиолдлууд юм. Гэсэн хэдий ч эдгээр эмийг анагаах ухааны бусад салбаруудад ч бичиж болно.

Эсрэг заалтууд

Аливаа антикоагулянт бодис Жирэмсэн үед эмэгтэйчүүдэд болгоомжтой зааж өгөх хэрэгтэй. Эдгээр эмийг зөвхөн коагулограммын хяналтан дор, эрсдэлтэй нөхцөлд хэрэглэж болно хүсээгүй үр дагаварэх, хүүхдийн хувьд энэ нь болзошгүй гаж нөлөөнөөс өндөр байдаг.

Антикоагулянтуудыг хэрэглэхэд бусад эсрэг заалтууд байдаг бөгөөд үүнд:

Антикоагулянтуудыг болгоомжтой зааж өгнө халдварт эмгэгийн хувьд.

Байгалийн эмчилгээ

Зарим бүтээгдэхүүн нь антикоагулянт нөлөөтэй байдаг.

  1. Их хэмжээний шингэн - ус, компот, цай.
  2. Өргөст хэмх.
  3. Тарвас.
  4. Маалингын үрийн тос ба өөх тос багатай сортуудзагас.
  5. Овъёосны будаа.
  6. Бусад хар жимсээр хийсэн цангис жимсний ундаа.
  7. Иод агуулсан бүтээгдэхүүн - далайн ургамал.
  8. Усан үзмийн ундаа.

Харамсалтай нь эдгээр бүтээгдэхүүнийг хэрэглэх нь цус тогтоох системийг зохих түвшинд бүрэн хадгалах боломжийг олгодоггүй.

Гэсэн хэдий ч антикоагулянт эм хэрэглэдэг хүмүүс ийм шинж чанарыг санаж байх хэрэгтэй. Илүүдэл хэрэглээ нь дотоод болон гадаад цус алдалт үүсгэдэг..

Дүгнэлт

Антитромботик эмийг хэрэглэхэд тодорхой заалт, эсрэг заалтууд байдаг. Тэдгээрийг зөвхөн коагулограммын хатуу хяналтан дор эмчийн зааж өгсөн дагуу авна.

Гэсэн хэдий ч одоо байгаа эсрэг заалтуудмөн боломжтой сөрөг нөлөө, эдгээр эмийг хэрэглэхээс айх хэрэггүй. Тэдний хэрэглээ нь ноцтой хүндрэл үүсэхээс сэргийлж, тэр ч байтугай хүний ​​амийг аварч чадна.

IN эмийн эмчилгээЦусны бүлэгнэлтээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд антикоагулянтууд хэрэглэдэг. Тромбус үүсэхтэй шууд болон шууд бус холбоотой өвчний хувьд тэдгээрийг амин чухал гэж үзэж болно. Антикоагулянт эмийн жагсаалтад шууд болон шууд бус эм орно.

Эмчилгээнд зориулж тогтоосон:

  • Цочмог венийн болон артерийн тромбоз.
  • Эд эсээс ялгарахтай холбоотой эмгэгүүд их хэмжээнийтромбопластик бодисууд.
  • Цусны бүлэгнэл үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд өмнөх үйл ажиллагааны дараа.
  • гэх мэт урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээзүрхний өвчин байгаа тохиолдолд.

Ямар эмийг антикоагулянт гэж ангилдаг вэ? Эдгээр эмүүд нь цус шингэлэх шинж чанартай байдаг бөгөөд үүнийг антикоагулянт гэж нэрлэдэг. Тэдгээрийг шууд ба шууд бус үйлдэл гэж хоёр бүлэгт хуваадаг.

Шууд антикоагулянт эмийн жагсаалт

Энэ бүлэгт цусан дахь бүлэгнэлтийн хүчин зүйл (тромбин) -ийг бууруулдаг антитромболик эмүүд орно.

1. Гепаринууд орон нутгийн програм(гадна).

Антикоагулянтуудтай холбоотой эдгээр эмийг зааж өгсөн байдаг дотоод үрэвсэлтэдний хөндийд цусны бүлэгнэл үүсдэг судлууд.

Зогс үрэвсэлт үйл явц. Тромбины үйл ажиллагаа, ялтас үүсэхийг багасгах. Хаван намдаана. Эд эсийн амьсгалыг идэвхжүүлнэ. Тэд цусны өтгөрөлтийг уусгаж, венийн люменийг аажмаар сэргээхэд тусалдаг. Өвдөлт намдаах мэдрэмжийг бууруулдаг.

Жагсаалтад шууд антикоагулянт эмүүд орно Оросын үйлдвэрлэл:

1. Heparin тос 25 гр - 50 рубль.
2. Heparin-Akrikhin 1000 гель 30 гр - 224 урэх.
3. Trombless гель 30 гр - 249 урэх.
4. Venolife 40 грамм - 330 урэх.
5. Laventum 50 гр - 290 рубль.

Арьсан доорх ба судсаар тарих

Антикоагулянт эмүүдгүн венийн тромбоз, уушигны артерийн тромбоз, angina pectoris эмчилгээнд хэрэглэдэг.Эдгээр нь тромбин хориглогч юм. Бөмбөрцөг бус фибриний уураг үүсэхээс сэргийлж, ялтас хуримтлагдахаас сэргийлнэ.

гэх мэт эмчилгээний эмчилгэээмч заадаг:

1. Клексан (Франц). Үндсэн идэвхтэй бодис эноксапарин натрицусны бүлэгнэлтийн улмаас бөглөрөхөөс сэргийлнэ цусны судасмөн цусны бүлэгнэл үүсэх.

  • Тариур 0.2 мл 10 ширхэг. - 1700 рубль.

2. Фраксипарин (Франц). Идэвхтэй бодис надропарин кальциХа-факторын өндөр идэвхжилтэй. Тромбоз үүсэх эрсдэлтэй үед цусыг нимгэрүүлэхэд хэрэглэнэ.

  • Тариур 2850 ME 0.3 мл 10 ширхэг. - 2150 рубль.

3. Фрагмин (АНУ). Гемодиализ эсвэл гемофильтраци хийлгэж буй өвчтөнүүдэд зааж өгдөг. Үр дүнтэй эмцусны антикоагулянт. Идэвхтэй бодисшийдэл альтепарин натриантикоагулянт нөлөөтэй. Хурд бууруулдаг химийн урвалкоагуляцийн хүчин зүйл ба тромбин.

  • Уусмал 2500 anti-Xa ME/0.2 мл 10 ширхэг. - 2100 рубль.

Шууд бус антикоагулянт эмүүд

Энэ бүлэгт багтсан эмийн идэвхтэй бодисууд нь элэг дэх протромбины нийлэгжилтийг тасалдуулж, цусны бүлэгнэлтийн процессыг удаашруулдаг. Протромбиннь тромбины ферментийн урьдал бодис юм. Цусны сийвэнгийн нийлмэл уургийг хэлнэ. Витамин К-ийн оролцоотойгоор цусны бүлэгнэлтэд оролцдог.

Шахмал дахь антикоагулянт эмийн жагсаалт

1. Варфарин (Орос). Тромбозыг эмчлэх шууд бус антикоагулянтуудын жагсаалтаас хамгийн алдартай эм венийн систем. Тромбоэмболийн хүндрэлийн магадлалыг бууруулдаг.

Хэрэв та хоолны дэглэм баримталдаг бол цусаа INR, тунг байнга хянаж байх хэрэгтэй, эмчилгээ нь үр дүнд хүргэдэг эерэг үр дүн. Боломжийн үнээмийн өөр нэг чухал давуу тал.

  • Таб. 2.5 мг 50 ширхэг. - 86 рубль.

2. Фенилин (Орос). Өөр нэг шууд бус антикоагулянт эм үр дүнтэй эмчилгээтаблет хэлбэрээр. Идэвхтэй бодис фениндионантикоагулянт шинж чанартай байдаг.

Судасны болон цусны судасны ханыг бөглөрөхөд зориулагдсан доод мөчрүүдболон тархи. Энэ нь мэс заслын дараа урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ болгон ашигладаг.

  • Сав баглаа боодлын таб. 20 мг 30 ширхэг. - 120 рубль.

3. Синкумар (Орос). Уг эм нь кумарин антикоагулянт эмийн жагсаалтад багтсан болно. Түүний доторх витамин К-ийн нийлэгжилтээс сэргийлнэ идэвхтэй хэлбэр, үүний үр дүнд цусны бүлэгнэлтийн процесс (цусны бүлэгнэл үүсэх) тасалдсан. Цусны бүлэгнэлтийн хүчин зүйлийн нийлэгжилтийг дарангуйлдаг.

  • Сав баглаа боодлын таб. 2 мг 50 ширхэг. - 470 рубль.

Шинэ үеийн антикоагулянтууд

Мансууруулах бодисын нэг онцлог шинж чанар нь цусны бүлэгнэлтийн индексийг (INR) байнга хянахгүй байх чадвар юм. Энэхүү шинж чанараас нь харахад шинэ эмүүд нь хэрэглэхэд хялбар байдлаар Варфаринаас давуу юм. Гэсэн хэдий ч, өндөр үнээм нь тэдний хүртээмжийг хязгаарладаг бөгөөд энэ нь мэдэгдэхүйц сул тал юм.

Шинэ үеийн антикоагулянт эмийн жагсаалтад дараахь зүйлс орно.

1. Xarelto (Герман). Идэвхтэй бодисэм юм ривароксабан. Клиникийн судалгаабатлагдсан өндөр үр ашигтай энэ хэрэгсэл. Хэрэглэхэд хялбар. Өвчтөнийг байнгын шинжилгээнд уядаггүй.

  • 15 мг шахмал 28 ширхэгийн үнэ. - 2700 рубль.

2. Eliquis (АНУ). Үндсэн идэвхтэй бодис апиксабанвенийн нээлттэй байдлыг сэргээдэг. Кардиоэмболийн цус харвалтаас урьдчилан сэргийлэхэд ашигладаг. Цус тогтоогчдод системчилсэн хяналт тавих шаардлагагүй.

  • 5 мг 60 ширхэг шахмал үнэ - 2400 рубль.

3. Pradaxa (Австри). Эмийн гол бүрэлдэхүүн хэсэг дабигатран этексилат. Венийн болон системийн тромбоэмболизм, түүний дотор гэмтэлд зориулагдсан уушигны артеридараа хүнд гэмтэлболон нарийн төвөгтэй үйл ажиллагаа.

Сайн тэсвэрлэдэг. Эмийн эмчилгээний явцад эмч нар тэмдэглэж байна эрсдэл багацус алдалт.

  • Капсул 110 мг 30 ширхэг. - 1750 рубль.

Эмгэг судлалын тахикарди нь эм, эсвэл мэс заслын эмчилгээ

Судасны тромбозоос үүдэлтэй хүндрэлүүд - гол шалтгаанзүрх судасны өвчнөөр нас барах. Тиймээс орчин үеийн кардиологи нь маш их анхаарал хандуулдаг их ач холбогдолцусны судасны тромбоз, эмболизм (бөглөрөх) үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх. Цусны бүлэгнэл энгийн хэлбэрээрХоёр системийн харилцан үйлчлэлээр төлөөлж болно: ялтас (цусны бүлэгнэл үүсэх үүрэгтэй эсүүд) ба цусны сийвэн дэх ууссан уураг - коагуляцийн хүчин зүйлүүд, тэдгээрийн нөлөөн дор фибрин үүсдэг. Үүссэн тромбо нь фибриний утаснуудад орооцолдсон ялтасын конгломератаас бүрдэнэ.

Цусны бүлэгнэл үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд хоёр бүлгийн эмийг хэрэглэдэг: antiplatelet agents and anticoagulants. Antiplatelet бодисууд нь тромбоцит үүсэхээс сэргийлдэг. Антикоагулянтууд нь фибрин үүсэхэд хүргэдэг ферментийн урвалыг саатуулдаг.

Манай нийтлэлд бид антикоагулянтуудын үндсэн бүлгүүд, хэрэглэх заалт, эсрэг заалтууд, гаж нөлөө зэргийг авч үзэх болно.

Хэрэглэх цэгээс хамааран шууд ба шууд бус антикоагулянтуудыг ялгадаг. Шууд антикоагулянтууд нь тромбины нийлэгжилтийг саатуулж, цусан дахь фибриногенээс фибрин үүсэхийг саатуулдаг. Шууд бус антикоагулянтууд нь элгэнд цусны бүлэгнэлтийн хүчин зүйл үүсэхийг саатуулдаг.

Шууд коагулянтууд: гепарин ба түүний деривативууд, тромбины шууд дарангуйлагчид, түүнчлэн сонгомол дарангуйлагчидфактор Xa (цусны бүлэгнэлтийн хүчин зүйлсийн нэг). Шууд бус антикоагулянтууд нь витамин К антагонистуудыг агуулдаг.



Витамин К антагонистууд

Шууд бус антикоагулянтууд нь тромбозын хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх үндэс суурь болдог. Тэдний шахмал хэлбэрийг авч болно урт хугацааВ амбулаторийн тохиргоо. Шууд бус антикоагулянтуудыг хэрэглэх нь зүрхний хиймэл хавхлагатай үед тромбоэмболийн хүндрэл (цус харвалт) -ийг бууруулдаг нь батлагдсан.

Фенилин нь одоогоор ашиглагдаагүй байна өндөр эрсдэл хүсээгүй үр дагавар. Синкумар байна урт хугацааүйлдэл хийж, биед хуримтлагддаг тул эмчилгээг хянахад хүндрэлтэй байдаг тул үүнийг ховор хэрэглэдэг. Хамгийн түгээмэл К витамины антагонист эм бол варфарин юм.

Варфарин нь бусад шууд бус антикоагулянтуудаас ялгарах нөлөөгөөр (хэрэглэснээс хойш 10-12 цагийн дараа), тунг багасгах эсвэл эмийг зогсоох үед хүсээгүй үр нөлөө нь хурдан зогсдог.

Үйлдлийн механизм нь энэ эм, витамин К-ийн антагонизмтэй холбоотой байдаг. Витамин К нь цусны бүлэгнэлтийн зарим хүчин зүйлийн нийлэгжилтэнд оролцдог. Варфарины нөлөөн дор энэ үйл явц тасалддаг.

Варфариныг венийн цусны бүлэгнэл үүсэх, өсөлтөөс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор тогтоодог. Үүнийг ашигладаг урт хугацааны эмчилгээтосгуурын фибрилляци болон зүрхний доторх тромбоз байгаа тохиолдолд. Ийм нөхцөлд цусны бүлэгнэлтийн салангид хэсгүүдээр цусны судас бөглөрөхтэй холбоотой зүрхний шигдээс, цус харвалт үүсэх эрсдэл эрс нэмэгддэг. Варфариныг хэрэглэх нь эдгээр ноцтой хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэхэд тусалдаг. Энэ эмийг миокардийн шигдээсийн дараа ихэвчлэн титэм судасны өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэдэг.

Зүрхний хавхлагыг сольсны дараа мэс засал хийснээс хойш дор хаяж хэдэн жилийн турш варфарин шаардлагатай байдаг. Энэ бол цусны бүлэгнэл үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх цорын ганц антикоагулянт юм хиймэл хавхлагуудзүрх сэтгэл. Зарим тромбофили, ялангуяа антифосфолипидын хам шинжийн хувьд та энэ эмийг тогтмол уух хэрэгтэй.

50 жилийн дараа цусны судаснууд уян хатан болж, цусны бүлэгнэлтийн эрсдэлтэй байдаг. Цусны бүлэгнэлтийн эрсдэлээс зайлсхийхийн тулд эмч нар антикоагулянтуудыг тогтоодог. Мөн антикоагулянтуудыг эмчилгээнд зааж өгдөг хелийн судлуудсудлууд

Антикоагулянтууд нь цусны бүлэгнэл үүсэхэд нөлөөлдөг эмийн бүлэг юм. Тэд ялтасны цусны бүлэгнэлтийн процессоос сэргийлж, үндсэн үе шатанд нөлөөлдөг функциональ үйл ажиллагаацусны бүлэгнэл, улмаар тромбоцитын бүлэгнэлтийг саатуулдаг.

Эмгэнэлт өвчний үр дагаврыг бууруулахын тулд зүрх судасны систем, эмч нар антикоагулянтуудыг зааж өгдөг.

Антикоагулянтуудын үйл ажиллагааны гол механизм нь артерийн судсыг хааж болох цусны бүлэгнэл үүсэх, тэлэхээс урьдчилан сэргийлэх, улмаар цус харвалт, миокардийн шигдээсийн эрсдлийг бууруулахад оршино.

Антикоагулянтуудын ангилал

Бие махбодид үзүүлэх үйл ажиллагааны механизм, хүрэх хурдыг үндэслэнэ эерэг нөлөөболон үйл ажиллагааны үргэлжлэх хугацаа, антикоагулянтуудыг шууд ба шууд бус гэж хуваадаг. Эхний бүлэгт хангадаг эмүүд орно шууд нөлөөцусны бүлэгнэлтийн болон түүний хурдыг зогсооно.

Шууд бус антикоагулянтууд нь элэгний дотор нийлэгждэг тул цусны бүлэгнэлтийн үндсэн хүчин зүйлийг удаашруулдаг. Эдгээр нь шахмал, тос, тарилгын уусмал хэлбэрээр үйлдвэрлэгддэг.

Шууд антикоагулянтууд

Эдгээр нь цусны бүлэгнэлтэд шууд нөлөөлдөг хурдан үйлдэлтэй эм юм. Тэд цусны бүлэгнэл үүсэх үйл явцад оролцож, аль хэдийн үүссэн үүсэхийг зогсоож, фибриний утас үүсэхийг зогсооно.

Шууд үйлдэлтэй антикоагулянтууд нь хэд хэдэн бүлгийн эмтэй байдаг.

  1. Натрийн устөрөгчийн цитрат.
  2. Гепарин.
  3. Бага молекул жинтэй гепарин.
  4. Хирудин.
  5. Данапароид, лепирудин.

Гепариныг шууд антикоагулянт гэж нэрлэдэг. Ихэнхдээ энэ нь тос хэлбэрээр эсвэл судсаар эсвэл булчинд тарьдаг. Гепарины цувралын гол эмүүд нь: ревипарин натри, адрепарин, эноксапарин, кальци надропарин, парнапарин натри, тинзапарин натри.

Гепарин нь судсаар эсвэл арьсан дор хэрэглэхэд зориулагдсан шууд антикоагулянт юм

Ихэнх тохиолдолд нэвтэрч ордог арьсны бүрхэвч, тийм ч үр дүнтэй биш. Ихэвчлэн тэдгээрийг хөлний венийн судас, хөхөрсөн эмчилгээнд зориулагдсан байдаг. Хамгийн алдартай гепарин дээр суурилсан тос нь:

  • Гөлгөргүй гель;
  • Троксевасин.

Гепарин дээр суурилсан эмийг судсаар болон арьсан дор тарихад тус тусад нь сонгоно.

Аналогууд шууд антикоагулянтГепарин (Lioton gel, Gepatrombin, Trombless, Venolife)

Арьсан доорх ба судсаар тарих антикоагулянтууд нь бие биенээ орлохгүй бөгөөд огт өөр нөлөө үзүүлдэг гэдгийг санах нь зүйтэй.

Ихэвчлэн хангадаг эмчилгээний үр нөлөөГепариныг хэрэглэснээс хойш хэдхэн цагийн дараа эхлүүлж, өдрийн турш биед үзүүлэх нөлөөг үргэлжлүүлнэ. Цусны сийвэн ба эдийн хүчин зүйлийн идэвхийг бууруулснаар гепаринууд нь тромбиныг блоклож, фибриний утас үүсэхээс сэргийлж, ялтас хуримтлагдахаас сэргийлдэг.

Шууд бус антикоагулянтууд

Элэг дэх протромбины нийлэгжилтийг бууруулж, К витамины үйлдвэрлэлийг саатуулж, S ба С уураг үүсэхийг удаашруулж, улмаар цусны бүлэгнэлтэд нөлөөлдөг.

Шууд бус антикоагулянтуудын бүлэгт дараахь зүйлс орно.

  1. Үргэлж шахмал хэлбэрээр үйлдвэрлэгддэг Индан-1,3-дионы деривативууд. Ашиглалтын үр нөлөө эмийн бүтээгдэхүүн 8 цагийн дотор тохиолдож, өдрийн турш үргэлжилнэ.
  2. Кумарин - эмийн гол идэвхтэй найрлага нь олон тооны ургамалд элсэн чихэр хэлбэрээр агуулагддаг: амтат гэрийн хошоонгор, бизон. Энэ бүлгийн эмийг анх 20-р зуунд зохион бүтээсэн бөгөөд гэрийн хошоонгор навчнаас гаргаж авсан. Кумарин эмийн бүлэгт (варфарин, неодикумарин, аценокумарол (Синкумар)) орно.

Шинэ үеийн амны хөндийн антикоагулянтууд

Болзох орчин үеийн бүлэгантикоагулянтууд нь хэм алдагдал, ишеми, тромбоз, зүрхний шигдээс гэх мэт өвчнийг эмчлэхэд зайлшгүй шаардлагатай эм болсон. Гэсэн хэдий ч ямар ч адил эрүүл мэндийн хангамж, тэдгээр нь асар том хүрээтэй сөрөг нөлөө. Фармакологийн салбар зогсохгүй байгаа бөгөөд антикоагулянт байхгүй байгааг олж мэдэхээр хөгжиж байна гаж нөлөөбусад эрхтнүүд дээр өнөөг хүртэл үргэлжилж байна.

Үүнээс гадна тэдгээрийг бүх төрлийн өвчинд хэрэглэхийг зөвшөөрдөггүй. Одоогийн байдлаар бид антикоагулянтуудыг идэвхтэй боловсруулж байгаа бөгөөд ирээдүйд хүүхэд, жирэмсэн эмэгтэйчүүд, одоогийн антикоагулянтуудыг эмчлэхийг хориглодог хэд хэдэн өвчтөнд хэрэглэхэд эсрэг заалт байхгүй болно.

Давуу болон сул талууд

Антикоагулянтуудын эерэг шинж чанарууд нь:

  • Цус алдах эрсдэлийг мэдэгдэхүйц бууруулах;
  • Ирж буй цаг эмийн үйлдэлэмийн үргэлжлэх хугацаа 2 цаг хүртэл буурч, тэдгээр нь биеэс амархан арилдаг;
  • Мансууруулах бодисын гаж нөлөөний эрсдэл (элэг, ходоод гэдэсний замын өвчин, лактазын үл тэвчих гэх мэт) буурсантай холбоотойгоор антикоагулянт хэрэглэх боломжтой өвчтөнүүдийн хүрээ өргөжсөн;
  • Бусдын нөлөө эмболон антикоагулянтуудын нөлөөнд хоол хүнс.

Гэсэн хэдий ч шинэ үеийн антикоагулянтууд нь бас сул талуудтай:

  1. Хуучин үеийн антикоагулянтуудаас ялгаатай нь эмийг тогтмол хэрэглэдэг тул хэрэглээг орхигдуулж болно.
  2. Дотор нь цус алдах эрсдэлтэй ходоод гэдэсний зам.
  3. Хэрэглэх явцад олон өвчтөнүүд шинэ үеийн антикоагулянтуудыг үл тэвчих шинжтэй байсан бөгөөд хуучин өөрчлөлтүүдийн гаж нөлөө байхгүй байсан.

Мансууруулах бодисын үр нөлөө нь ямар ч төрлийн хэм алдагдалын улмаас цус харвалт эсвэл зүрхний шигдээс үүсэх эрсдлийг бууруулдаг;

Хүний биед цусны бүлэгнэлтийн 3 үе шат, түүнд ялтасны оролцоо

Амны хөндийн антикоагулянтуудыг томилохдоо олон гаж нөлөө, эсрэг заалттай гэдгийг санаарай. Хэрэглэхийн өмнө эмийн зааврыг уншиж, эмчтэйгээ зөвлөлдөх хэрэгтэй. Антикоагулянтуудыг хэрэглэхдээ тусгай хоолны дэглэм барьж, сар бүр шинжилгээнд хамрагдаж, цусны тодорхой үзүүлэлтүүдийг шалгаж байх ёстойг бүү мартаарай. Сэжигтэй тохиолдолд дотоод цус алдалт, та нэн даруй өргөдөл гаргах ёстой Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ. Антикоагулянтууд хэрэглэх нь цус алдалт үүсгэдэг тохиолдолд эмийг өөр эмээр солих шаардлагатай.

Antiplatelet agents and anticoagulants: эмийн хоорондын ялгаа

Antiplatelet бодисууд нь цусыг шингэлж, судаснуудад цусны бүлэгнэл үүсэхээс сэргийлдэг. Тэдний биед үзүүлэх үйл ажиллагааны механизм нь антикоагулянтуудаас ялгаатай. Өргөн тархсан antiplatelet бодисууд нь:

  • Аспирин бол дэлхий даяар хамгийн алдартай боловч харшилтай хүмүүс ихэвчлэн энэ бодист хариу үйлдэл үзүүлдэг;
  • Дипиридамол - цусны судсыг өргөжүүлдэг;
  • Тиклопидин - зүрхний титэм судасны өвчин, зүрхний шигдээс, тромбозоос урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэдэг;
  • Тирофибан - ялтас хуримтлагдахаас сэргийлдэг;
  • Эптифибатид нь ялтасны агрегацийг блоклох нөлөөтэй.

Тромбоцитуудын бөөгнөрөлийг зогсоосноор цусны бүлэгнэлтийн түвшинг бууруулдаг. Үүнээс гадна эдгээр нь antispasmodics болон vasodilators юм.

Видео: Антикоагулянтууд ба тэдгээрийн цусны системд үзүүлэх нөлөө

Антикоагулянтууд нь цусны судсанд цусны бүлэгнэл үүсэхээс сэргийлдэг эм юм. Энэ бүлэгт шууд ба шууд бус антикоагулянт гэсэн 2 дэд бүлгийн эм багтана. Бид өмнө нь энэ тухай ярьсан. Үүнтэй ижил нийтлэлд бид зарчмыг товч тайлбарлав хэвийн үйл ажиллагаацусны бүлэгнэлтийн систем. Шууд бус антикоагулянтуудын үйл ажиллагааны механизмыг илүү сайн ойлгохын тулд уншигчдад тэнд байгаа мэдээлэл, ихэвчлэн тохиолддог зүйлтэй танилцахыг зөвлөж байна - үүнийг мэдсэнээр цусны бүлэгнэлтийн аль үе шатанд нөлөөлж байгааг олж мэдэх нь танд илүү хялбар байх болно. Доор тайлбарласан эмүүд болон тэдгээрт ямар нөлөө үзүүлдэг.

Шууд бус антикоагулянтуудын үйл ажиллагааны механизм

Энэ бүлгийн эм нь зөвхөн бие махбодид шууд ороход л үр дүнтэй байдаг. Лабораторид цустай холилдоход цусны бүлэгнэлтэд нөлөөлдөггүй. Тэд цусны бүлэгнэлтэд шууд нөлөөлдөггүй, харин элэгээр дамжин цусны бүлэгнэлтийн системд нөлөөлж, олон тооны биохимийн урвал үүсгэдэг бөгөөд үүний үр дүнд гиповитаминоз К-тэй төстэй нөхцөл байдал үүсдэг плазмын хүчин зүйлүүдцусны бүлэгнэл, тромбин илүү удаан үүсдэг бөгөөд энэ нь цусны бүлэгнэл илүү удаан үүсдэг гэсэн үг юм.

Шууд бус антикоагулянтуудын фармакокинетик ба фармакодинамик

Эдгээр эмүүд нь ходоод гэдэсний замд сайн, нэлээд хурдан шингэдэг. Цусны урсгалаар тэд хүрдэг янз бүрийн эрхтэн, голчлон элэг, тэдгээр нь үйл ажиллагаагаа явуулдаг газар.
Эхлэх хурд, нөлөөллийн үргэлжлэх хугацаа, хагас задралын хугацаа янз бүрийн эмЭнэ ангийнх нь өөр өөр байдаг.

Тэд биеэс голчлон шээсээр ялгардаг. Ангийн зарим гишүүд шээс нь ягаан өнгөтэй болдог.

Энэ бүлгийн эмүүд нь цусны бүлэгнэлтийн хүчин зүйлийн нийлэгжилтийг тасалдуулж, улмаар энэ үйл явцын хурдыг аажмаар бууруулдаг. Антикоагулянт нөлөөнөөс гадна эдгээр эмүүд нь гуурсан хоолой, гэдэсний булчингийн аяыг бууруулж, судасны хананы нэвчилтийг нэмэгдүүлж, цусан дахь липидийн агууламжийг бууруулж, эсрэгтөрөгч ба эсрэгбиеийн харилцан үйлчлэлийн урвалыг дарангуйлж, ялгаралтыг идэвхжүүлдэг. биеэс шээсний хүчил ялгардаг.

Хэрэглэх заалт ба эсрэг заалтууд

Шууд бус антикоагулянтуудыг дараах нөхцөлд тромбоз ба тромбоэмболизмаас урьдчилан сэргийлэх, эмчлэхэд ашигладаг.

  • зүрх, судаснуудад мэс заслын мэс заслын дараа;
  • үед;
  • PE - уушигны эмболи;
  • үед;
  • зүүн ховдолын аневризмтай;
  • үед;
  • obliterans тромбоангииттай;
  • устгадаг эндартериттэй.

Энэ бүлгийн эмийг хэрэглэхэд эсрэг заалтууд нь:

  • цусархаг диатез;
  • цусархаг цус харвалт;
  • дагалддаг бусад өвчин;
  • судасны нэвчилт нэмэгдсэн;
  • бөөр, элэгний үйл ажиллагааны хүнд хэлбэрийн эмгэг;
  • перикардит;
  • цусны даралт ихсэх дагалддаг миокардийн шигдээс;
  • жирэмсний хугацаа;
  • Эдгээр эмийг тухайн хугацаанд (төлөвлөсөн эхлэхээс 2 хоногийн өмнө эмээ зогсоосон) болон төрсний дараах эхэн үед авч болохгүй;
  • Ахмад настан, хөгшин настай өвчтөнүүдэд болгоомжтой зааж өгнө үү.

Шууд бус антикоагулянтуудын үйлдэл ба хэрэглээний онцлог

Шууд үйлчилдэг антикоагулянтуудаас ялгаатай нь энэ бүлгийн эмийн үр нөлөө нь нэн даруй гарч ирдэггүй, харин хуримтлагддаг. идэвхтэй бодисэрхтэн, эд эсэд, өөрөөр хэлбэл аажмаар. Үүний эсрэгээр тэд илүү урт хугацаанд үйлчилдэг. Хурд, үйл ажиллагааны хүч, хуримтлал (хуримтлал) зэрэг нь энэ ангийн янз бүрийн эмүүдэд өөр өөр байдаг.

Тэдгээрийг зөвхөн дотооддоо эсвэл амаар хэрэглэдэг. Тэдгээрийг булчинд тарих, судсаар болон арьсан дор хэрэглэх боломжгүй.

Шууд бус үйлдэлтэй антикоагулянтуудтай эмчилгээг нэн даруй зогсоож болохгүй, харин аажмаар - тунг аажмаар бууруулж, эмийн тун хоорондын хугацааг нэмэгдүүлэх (өдөрт 1 удаа эсвэл бүр өдөр бүр). Мансууруулах бодисыг гэнэт татан буулгах нь цусан дахь протромбины түвшинг гэнэт нөхөж, улмаар тромбоз үүсгэдэг.

Хэрэв энэ бүлгийн эмийг хэтрүүлэн хэрэглэвэл эсвэл хэт удаан хэрэглэвэл шалтгаан болж болох бөгөөд энэ нь зөвхөн цусны бүлэгнэлтийн чадвар буурахаас гадна цусны нэвчилт нэмэгдэхтэй холбоотой юм. хялгасан судасны хана. Энэ тохиолдолд амны хөндий, хамар залгиураас цус алдах нь ховор тохиолддог. ходоод гэдэсний цус алдалт, булчин болон үе мөчний хөндийд цус алдалт, мөн микро- эсвэл макрогематури илэрдэг.

Дээр дурдсан хүндрэлээс зайлсхийхийн тулд шууд бус антикоагулянтуудыг эмчлэх явцад өвчтөний нөхцөл байдал, цусны бүлэгнэлтийн лабораторийн үзүүлэлтүүдийг сайтар хянаж байх шаардлагатай. 2-3 хоногт нэг удаа, зарим тохиолдолд илүү олон удаа протромбины хугацааг тодорхойлж, шээсний улаан эс байгаа эсэхийг шалгах шаардлагатай (гематури, өөрөөр хэлбэл шээсэнд цус байгаа эсэх нь эхнийхүүдийн нэг юм. мансууруулах бодис хэтрүүлэн хэрэглэх шинж тэмдэг). Илүү бүрэн хяналт тавихын тулд цусан дахь протромбины агууламжаас гадна бусад үзүүлэлтүүдийг тодорхойлох шаардлагатай: гепарины хүлцэл, шохойжилтын хугацаа, протромбины индекс, сийвэнгийн фибриноген, протромбины агууламж 2 үе шаттай аргыг ашиглан.

Эдгээртэй зэрэгцүүлэн хэрэглэж болохгүй эмсалицилатын бүлгийн эмүүд (ялангуяа, ацетилсалицилын хүчил), учир нь тэдгээр нь цусан дахь чөлөөт антикоагулянтын концентрацийг нэмэгдүүлэхэд тусалдаг.

Шууд бус антикоагулянтуудын бүлэгт үнэндээ цөөхөн эм байдаг. Эдгээр нь неодикумарин, аценокумарол, варфарин, фениндион юм.
Тэд тус бүрийг илүү нарийвчлан авч үзье.

Неодикумарин (Пелентан, Тромбарин, Дикумарил)

Амаар уувал харьцангуй хурдан шингэж, хагас задралын хугацаа 2.5 цаг, шээсээр анхны хэлбэрээр нь биш, харин бодисын солилцооны бүтээгдэхүүн хэлбэрээр ялгардаг.

Мансууруулах бодисын хүлээгдэж буй үр нөлөө нь ууснаас хойш 2-3 цагийн дараа гарч эхэлдэг бөгөөд 12-30 цагийн дотор дээд тал нь хүрч, эмийг зогсоосноос хойш хоёр өдрийн турш үргэлжилнэ.

Бие даасан эсвэл гепарин эмчилгээнд нэмэлтээр хэрэглэдэг.

Гаргах хэлбэр: шахмал.

Схемийн дагуу тун, дээд тал нь өдөр тутмын тун– 0.9 г тунг протромбины хугацааны үзүүлэлтээс хамаарч сонгоно.

Аценокумарол (Синкумар)

Амаар уухад сайн шингэдэг. Энэ нь хуримтлагдах нөлөөтэй (өөрөөр хэлбэл хангалттай хэмжээний эд эсэд хуримтлагдах үед үйлчилдэг). Хамгийн их үр нөлөө нь энэ эмтэй эмчилгээ эхэлснээс хойш 24-48 цагийн дараа ажиглагддаг. Үүнийг цуцалсны дараа хэвийн түвшинпротромбиныг 48-96 цагийн дараа тодорхойлно.

Гаргах хэлбэр: шахмал.

Амаар авсан. Эхний өдөр санал болгож буй тун нь 8-16 мг, дараа нь эмийн тун нь протромбины хэмжээнээс хамаарна. Дүрмээр бол засвар үйлчилгээний тун нь өдөрт 1-6 мг байна.
Боломжтой мэдрэмтгий байдал нэмэгдсэнөвчтөний биеийг энэ эм. Хэрэв харшлын урвалүүнийг цуцлах шаардлагатай байна.

Фениндион (Фенилин)

Цусны бүлэгнэлтийн чадвар буурах нь эмийг ууснаас хойш 8-10 цагийн дараа ажиглагдаж, нэг өдрийн дараа дээд хэмжээндээ хүрдэг. Илт хуримтлагдах нөлөөтэй.

Гаргах хэлбэр: шахмал.

Эхний тун нь эхний 2 хоногт өдөрт 3 удаа 0.03-0.05 г байна. Цусны үзүүлэлтээс хамааран эмийн цаашдын тунг дангаар нь сонгоно: протромбины индекс 40-50% -иас багагүй байх ёстой. Нэг удаагийн дээд тун нь 0.05 г, хоногийн тун нь 200 мг.

Фенилинтэй эмчилгээний явцад арьсны өнгө, шээсний өнгө өөрчлөгдөж болно. Хэрэв эдгээр шинж тэмдэг илэрвэл фениндионыг өөр антикоагулянтаар солих шаардлагатай.


Варфарин (варфарин)

Ходоод гэдэсний замд бүрэн шингэдэг. Хагас задралын хугацаа 40 цаг байна. Антикоагулянт нөлөө нь эмчилгээг эхэлснээс хойш 3-5 хоногийн дараа эхэлж, эмийг зогсоосноос хойш 3-5 хоногийн дараа үргэлжилнэ.

Таблет хэлбэрээр авах боломжтой.
Эмчилгээг өдөрт нэг удаа 10 мг-аар эхлүүлж, 2 хоногийн дараа тунг 1.5-2 дахин - өдөрт 5-7.5 мг хүртэл бууруулна. Эмчилгээг цусны индикаторын INR (олон улсын хэвийн харьцаа) хяналтан дор явуулдаг. Эмнэлзүйн тодорхой нөхцөл байдалд, жишээлбэл, бэлтгэл хийх үед мэс заслын эмчилгээ, эмийн санал болгож буй тунг өөр өөр бөгөөд тус тусад нь тодорхойлно.