Можно ли родственникам пройти в реанимацию. Внутрибольничные правила придется переписать
Как поступить: оставить тяжелобольного без современной аппаратуры, способной продлить жизнь, или позволить умереть в больничных стенах, среди чужих людей, без шанса попрощаться? Этот чудовищный вопрос годами решали многие семьи, даже когда речь шла о детях. Не секрет, что умирающих нередко забирали домой из палат интенсивной терапии именно из-за запрета быть рядом. Не из-за эгоизма - таково либо высказанное желание умирающего, либо невысказанное, но в котором родственники были уверены. Лучше умереть быстрее, но держась за руку самых любимых людей.
Что вы знаете о реанимации ? Те, кто оставлял близких в реанимации, навсегда запоминают дни, а иногда недели и месяцы, проведенные в коридоре в напряженном ожидании, в попытках прорваться к родному человеку - упросить, подкупить, проскользнуть. Долгие годы эта тема оставалась табуированной, ведь и смерть близкого, и его выздоровление после тяжелого кризиса затмевали по силе эмоций остальные нюансы. Хотя родные обычно возвращались из закрытых отделений с пролежнями, следами привязывания на руках и ногах. Но члены семьи пациентов годами верили, что иначе - никак.
Около 8 мес назад, когда из-за закрытости реанимаций несколько мам онкобольных детей не смогли в последние дни их жизни быть вместе с ними, представители благотворительного фонда «Таблеточки» и гражданской инициативы «Быть рядом» начали кампанию «Пустите в реанимацию». Над разработкой итогового приказа сотрудничали более 50 общественных организаций, таких как Ассоциация родителей преждевременно рожденных детей, Ассоциация сознательного родительства и многих других.
И вот - запрет остался в прошлом. Казалось бы, все в порядке. И.о. министра здравоохранения Виктор Шафранский, презентуя итоговый приказ, вспоминал, как в детстве тяжело болел и начал выздоравливать, когда к нему пустили маму. Пообещал взять под личный контроль разъяснение и проверку выполнения приказа.
К каждому пациенту пустят не больше двух посетителей
На столичном уровне - ситуация такая же. Проходят совещания, на которых разъясняют главврачам права и обязанности родственников больных. В Киеве около 30 больниц с отделением интенсивной терапии. Ежегодно в стационары «по скорой» (не в плановом порядке) поступают 330 тыс. больных. По крайней мере, 20% из них требуется пребывание в реанимации. Кстати, тут «подзавис» проект разделить больницы на те, где будет проводиться плановое лечение, а 7-9 выделить исключительно для интенсивной терапии. Кроме Больницы скорой медпомощи, речь шла о давно известных среди пациентов больницах с наиболее современной аппаратурой - №1 (на Харьковском шоссе), №8 (в народе - Центр на Кондратюка), больница №12, где уже 5 лет длится реконструкция (именно здесь есть опыт массового поступления больных для интенсивного лечения). Детские больницы интенсивного лечения: №1 (на Богатырской), №2 - на Левом берегу (ул Алишера Навои). Если бы такое разделение уже существовало, централизованно отрегулировать допуск родственников в реанимационные палаты было бы проще. Сейчас же на местах возникают вопросы.
Заведующий отделением интенсивной терапии одной из киевских клиник, попросивший не указывать фамилию, сокрушается:
Мне теперь надо охранника назначать из числа медперсонала, который вовремя выведет мамочку, если она истерику устроит. Или если начнутся срочные реанимационные действия, ведь большинство родителей в такую минуту инстинктивно бросаются к ребенку и мешают нам, а счет идет на секунды.
Собственно, медиков, которые изначально поддержали идею открытости, было не так много. Одни искренне верят, что посетители, даже в халате и бахилах, - это источник инфекций. Хотя во всем цивилизованном мире, кроме постсоветских стран, членов семьи пускают в реанимацию, и никаких особых проблем не наблюдается. Других смущает практическая сторона вопроса: наши реанимации отнюдь не одноместные. Если к 4-6 пациентам придут по два посетителя (именно столько разрешено пускать одновременно по новому положению, а находиться постоянно рядом с больным можно одному человеку), их надо где-то разместить и хорошо бы выделить по табурету (на реанимационные кровати не всегда можно присесть).
Внутрибольничные правила придется переписать
Больше всего беспокоит медиков присутствие посторонних для них людей там, где раньше не было прозрачности. И это не обязательно желание скрыть нарушения. Просто раньше в реанимации можно было действовать, не думая о деликатности, бережности по отношению к пациентам. Как написал от имени врача ровно 80 лет назад Зощенко в «Истории болезни»: «Я больше люблю, когда к нам больные поступают в бессознательном состоянии. По крайней мере тогда им всё по вкусу, всем они довольны и не вступают с нами в научные пререкания».
Сейчас в идеале медперсоналу придется учиться терпению, чтобы отвечать на вопросы родственников не только раз в день, объяснять производящиеся манипуляции, определять, кого из посетителей пропускать, а кого попросить из палаты. Научиться сотрудничать, как на Западе. Зато в награду медики получат людей, обеспечивающих своевременный уход больному, в то время как санитарок откровенно не хватает. Ведь, как указано в приказе, посетители, находящиеся с пациентом большую часть времени, могут быть с их согласия привлечены к уходу за пациентом.
Те же пролежни - не просто дискомфорт для больного, эта проблема сказывается на скорости его выздоровления. А если у человека будет больше шансов, выиграют в конечном счете и близкие, и медики.
Уже пишут в соцсетях расстроенные посетители, что в некоторые реанимации по-прежнему не пускают, ссылаясь на внутрибольничные правила. Аргумент этот не имеет силы. Ведь эти документы рано или поздно придется переписать, согласовав с приказом вышестоящей инстанции - Минздрава.
В каких случаях посетителя не пустят на законном основании:
- У него признаки инфекционного заболевания или он недавно контактировал с таким больным.
- Он находится в состоянии опьянения.
- Он упорно вмешивается в работу медперсонала
- Нарушает спокойствие и приватность других пациентов (заговаривает против их желания, рассматривает итд)
- Он нарушает процесс терапии (например, медицинской аппаратуры)
- Не пустят к ребенку, если его родители не дали на это разрешения (устного).
- Попросят временно выйти во время оказания срочных реанимационных действий
- Не пустят, если в палате около этого пациента уже находятся двое - за исключением особых случаев (например, при проведении обряда крещения или маслособорования).
Руководитель благотворительного фонда «Таблеточки»
Мы дали людям инструмент - приказ, который защищает их права. Дальше уже все зависит от позиции самого человека. Можно пассивно жаловаться в соцсетях, что не пустили, и сидеть в коридоре. А можно распечатать приказ и зайти с ним к главврачу, обратиться в Минздрав, позвонить на «горячую линию» МОЗ, пообещать защищать свои права в суде. Пока что даже в клиниках, с которыми мы давно работаем, пытаются не пускать родителей после 18.00, хотя в приказе четко указано - круглосуточно. Следующий шаг - создаем сайт, на котором будет подробно расписано, куда обращаться, если не пускают, образцы заявления, правила посещения - чтобы посетители реанимационных отделений знали не только свои права, но и обязанности. Есть нюансы, касающиеся детских отделениях, интенсивной терапии новорожденных. Мы не оставим эту тему, а планируем перенять лучший европейский опыт в этом вопросе. Так что приказ №592 - это не финал, а начало процесса преображания реанимаций в более дружественные для пациентов и их близких отделения.
Еще 14 апреля 2016 года актер Константин Хабенский, как основатель благотворительного фонда, обратился к президенту во время «прямой линии» с просьбой снять все запреты на посещение пациентов в реанимации. После этого президент поручил Минздраву до 1 июля организовать посещение отделений реанимации. Минздрав разработал рекомендации по посещению отделений реанимации, но конкретного нормативного документа,закона о том, можно ли находиться в реанимации и как долго, регламентирующего этот процесс, пока нет. Согласно этим рекомендациям, посещение реанимации разрешено при отсутствии признаков инфекционных заболеваний, алкогольного и наркотического опьянения. Посетители должны снять верхнюю одежду, отключить мобильные устройства, надеть халаты, маски и шапочки. Детей младше 14 лет к посещению реанимации не допускают. В палате не должно находиться более двух посетителей (не указано, у одного пациента или вообще). Находиться в палате во время некоторых манипуляций, в том числе реанимационных мероприятий, посетителям запрещено.
Целесообразность новых правил Минздрава вызывает серьезные сомнения. Складывается ощущение, что их создатели исходят из распространенного мифа, будто бы врачи не пускают всех желающих в реанимацию просто потому, что не хотят. Рассмотрим этот миф.
Инфекция
Санитарные требования к отделению реанимации не ниже, чем к перевязочной хирургического отделения. В палате производят инвазивные манипуляции, перевязки, малые операции, такие как трахеостомия, ревизия послеоперационной раны, установка и смена дренажей. При проведении манипуляций с интубированными пациентами окружающий воздух попадает напрямую в легкие, не проходя защитных барьеров носоглотки. Персонал реанимации проходит регулярные профилактические осмотры для исключения носительства инфекций, работает в перчатках и масках, должным образом обрабатывает руки.
Допуская же в реанимацию всех желающих, мы получаем разнообразнейшие инфекции, которые для тяжелых пациентов могут быть смертельными.
Формально доступ лиц с признаками инфекционных заболеваний в реанимацию запрещен, но можно с уверенностью сказать, что пришедшая к больному ребенку мать не признается, что утром у нее немного болело горло, и стрептококков таким образом будет полная палата. Кроме того, даже простая ходьба по палате или разговор поднимают микрочастицы инфицированной пыли и в целом увеличивают микробную обсемененность воздуха. Именно поэтому в хорошей реанимации в палате зря не топчется никто, кроме тех, кто выполняет должностные обязанности, а разговоры и обсуждения происходят в ординаторской.
Геометрия
Несмотря на все санитарные правила по площади, места в реанимации, как правило, все равно мало. Дыхательная аппаратура, стойки с капельницами и перфузорами, энтеральное питание, мониторы и другое оборудование окружают кровать. Персонал реанимации со временем приобретает навык просачиваться между проводами и шлангами, но ждать этого от неподготовленного человека нельзя. Подходящего места, чтобы, например, поставить стул для посетителя, - просто нет. Доступ персонала должен быть обеспечен постоянно, с любой стороны. При этом врачу или медсестре должны быть видны мониторы всех аппаратов, уровни в капельницах и перфузорах, дренажи, мочеприемник… То есть ничего из этого нельзя загораживать.
Психология
По рекомендациям, реаниматолог должен психологически подготовить посетителя к тому, что он может увидеть в отделении реанимации. Должна признаться, что после медицинского института и нескольких лет практики я сама не в полной мере была готова к тому, что увидела в реанимации. Придумать такой эффективный экспресс-курс для человека, который не обладает специальными знаниями и находится в состоянии колоссального стресса, реаниматологам только предстоит.
Многие необходимые манипуляции в реанимации со стороны выглядят как пытки. А врач достаточно сильно загружен, чтобы объяснять посетителям, какая польза и необходимость в неприглядных манипуляциях. Не все пациенты в реанимации психически адекватны. Трудно подготовить человека без медицинского образования к тому, что его близкий привязан к кровати, зовет на помощь и уверяет, что помещен в «смертоубойницу» и о нем снимают телешоу.
И не все посетители адекватны изначально, и совершенно нормально то, что они не совсем адекватны в состоянии стресса. Бессмысленно надеяться, что инструктаж будет ими воспринят и усвоен полностью. Соответственно, с посетителями реанимационных отделений должны работать специальные психологи, а не реаниматологи в ущерб своим основным обязанностям. Опять же совершенно неизвестно, сколько раз врачам придется сталкиваться с ситуациями, когда, например, мать, вопреки всем инструкциям, схватит ребенка на руки и выдернет дренаж, или жена отвяжет пациента в печеночной энцефалопатии, потому что «его надо лечить, а не издеваться».
Безопасность
О безопасности в отделении реанимации можно говорить практически бесконечно. Многие пациенты в реанимации беспомощны, и их безопасность - первая и главная обязанность врача. Технически достаточно трудно определить, что человек, желающий войти в реанимацию и посетить пациента, его родственник. Да и между родственниками отношения бывают разные. Существуют наркоманы, друзья которых приносят им в больницу «дозу». Кроме того, даже при отсутствии злого умысла есть риск, что, руководствуясь благими намерениями («ну немножко‑то можно»; «обычную воду нельзя, а святую можно»), посетитель причинит реальный вред пациенту. Также известны страшные истории, как матери вырывали, например, интубационные трубки, полагая, что они мешают их детям дышать.
В своей практике я встречалась со случаем, когда оказалось, что мама, допущенная к ребенку после операции, падает в обморок от вида крови. Один раз успели поймать, второй раз - ударилась головой, и только после этого созналась в своей особенности. То есть фактически перед персоналом реанимации стоит задача постоянно присутствовать при посетителе и смотреть, чтобы ничего не натворил и сам не убился. Столько врачей и даже медсестер на смене нет.
Этика
К сожалению, большинство палат в реанимациях до сих пор общие. Обычно в палате минимум 5–6 пациентов. Попытки разделить палаты на мужские и женские предпринимаются там, где это возможно, но не всегда успешны. Пациент в реанимации должен быть раздет. Это правило на случай выполнения экстренных манипуляций. Я не думаю, что женщине будет комфортно, если врач будет осматривать ей живот после операции или медсестра проверять мочевой катетер в присутствии мужа ее соседки. Подобные проблемы возникают в связи с использованием судна. А когда происходит задержка мочи просто от того, что человек стесняется, эти проблемы становятся и медицинскими. Присутствие посторонних их, мягко говоря, не решит. Кроме того, нарушается соблюдение медицинской тайны, так как факт нахождения в больнице соседей по палате и некоторые подробности становятся очевидны. В интернет-полемике предлагают навешать занавесок. Но мы помним, что медсестра постоянно должна видеть пациента. Не хотелось бы за занавеской пропустить кровотечение по дренажу. Кроме того, занавески - отличная база для бактерий. Ну и стоит ли говорить, что их просто на данный момент нет в оснащении.
Комфорт
Как правило, в палате достаточно шумно, особенно из‑за аппаратов. Состояние пациентов тяжелое, они утомлены манипуляциями, вынужденным положением, ограничением движения из‑за дренажей и катетеров, болевыми ощущениями. Говоря по‑человечески, в таком состоянии их всё бесит. И нуждается при этом человек не в беседах, а в отдыхе. Повторюсь, в палате обычно 6 человек. Кроме того что пациента разбудят собственные родственники, его еще 5 раз разбудят чужие. Назначать для профилактики этого вреда седативные - не полезно.
Надуманность проблемы
Можно ли посещать больных в реанимации? Как правило, краткие посещения в свободное от основной лечебно-диагностической активности время, разрешены и происходят во всех реанимациях. Шум вокруг вопроса исходит от тех, кого не допускают из‑за неадекватного поведения, и от тех, кто желает находиться в палате реанимации с родственниками круглосуточно.
Что же мы получим, если прямо сейчас снимем все запреты на посещение реанимации?
- Бактериальное обсеменение реанимаций. По результатам посевов, которые периодически берут эпидемиологи, реанимации придется закрывать и отмывать гораздо чаще, чем это делается сейчас. Как следствие - увеличение количества инфекционно-септических осложнений.
- Совершенно неоправданное увеличение нагрузки на персонал реанимации за счет действий, которые сейчас не входят в их обязанности. Это инструктаж, психологическая адаптация и контроль действий посетителей, затраты времени в экстренной ситуации просьбами посетителей покинуть палату.
- Ухудшение качества помощи в реанимационных отделениях за счет снижения и так невеликого комфорта пребывания и перегрузки персонала дополнительными обязанностями.
- Вал необоснованных жалоб оттого, что не все окажутся готовы к тому, что могут увидеть в реанимации. И обоснованные жалобы, потому что качество помощи действительно ухудшится. И жалобы тех, кого врачи по объективным причинам (тяжесть состояния пациентов, проведение манипуляций в палате) не допустили в палату реанимации в удобный для посетителей момент.
- Некоторое количество форс-мажорных ситуаций, связанных с неадекватным поведением посетителей.
Как организовать посещение родственников в реанимации правильно?
Для комфортного и безопасного пребывания родственников в реанимации необходима, прежде всего, правовая база. Я убеждена, что допуск посетителей к взрослому пациенту в реанимацию должен проводиться только с его согласия или по заранее оговоренному списку, если создание такового было в принципе возможно. Необходим также пересмотр санитарных нормативов и лицензионных требований к отделению реанимации. Если все палаты реанимации будут одноместными с индивидуальным сестринским постом, специальными системами вентиляции, всем необходимым оборудованием и достаточным штатом санитарок для поддержания чистоты - проблем с посещением не будет вовсе. Для адекватного лечения пациентов в одноместных палатах необходимо будет пересмотреть нормативы работы реаниматолога. Мне кажется реальным 4–5 пациентов на врача на смене, то есть врачей понадобится в два раза больше. А медсестер в 3–5 раз. Представить себе стоимость и трудозатраты реконструкции и переоборудования всех реанимаций в стране лично мне не удается, как и представить себе, что на это выделено финансирование.
Что можно сделать прямо сейчас?
Во-первых, разгрузить реанимацию. На данный момент реанимацией затыкают все дыры в работе здравоохранения. Ведение многих послеоперационных больных под силу хирургу, но они находятся в реанимации, потому что во второй половине дня их в хирургическом отделении не примут по причинам «у нас ординатор дежурит», «у нас одна медсестра на всё отделение», «у нас нечем обезболивать» и «кто к нему ночью будет подходить». Таким образом, полностью проснувшийся пациент в сознании находится в реанимации, и автоматически испытывает все неудобства оттого, что в палате шумно, не всегда можно выключить свет и нельзя увидеться с родственниками, хотя к этому нет никаких противопоказаний. В хорошо организованные хирургические отделения таких пациентов переводят после пробуждения, и никаких проблем с посещением у них нет. Есть контингент инкурабельных пациентов, которые должны находиться в хосписе или дома с семьей. Они действительно нуждаются в общении с родственниками и не нуждаются в особо интенсивной терапии. Но паллиативная помощь у нас развита не так, как хотелось бы, и этот недостаток тоже закрывает реанимация. И опять же дискомфорт от режима реанимационного отделения эти пациенты испытывают «ни за что».
Существуют пациенты, нуждающиеся в индивидуальном наблюдении, при отсутствии показаний к интенсивной терапии. Это возрастные пациенты с атеросклерозом сосудов головного мозга, сумеречным помрачением сознания, когнитивными нарушениями. Проще говоря, бабушка «чудит», забывает дорогу в туалет и так далее. С этим справилась бы сиделка, но ее в больнице нет, и бабушку сдают в реанимацию, где за ней точно круглые сутки присмотрят. Такие пациенты тоже не имеют противопоказаний встречаться с родственниками.
Во-вторых, в плановых ситуациях нужно заранее обговаривать запрет на посещение не пускать родственников в реанимацию, и предлагать разумную альтернативу. Вполне рабочий вариант - поручить родственнику через 3–4 часа после операции принести пару бутылочек негазированной воды, и если пациент к тому моменту нормально проснулся, разрешить заглянуть в палату, чтобы они друг другу помахали, и дальше всё, не разрешать родственникам находиться в реанимации до перевода. Общая тревожность, таким образом, снижается, пациент чувствует заботу, а лишней ходьбы по палате нет. Когда в больнице действует такое правило для всех - оно передается среди пациентов «по цепочке» и обеспечивает отсутствие проблем.
В-третьих, в случае реанимации хорошие посещения - это короткие посещения. На мой взгляд, все позитивные эмоциональные моменты посещения реализуются примерно в течение 5 минут, после чего только прогрессивно возрастает риск вышеуказанных негативных последствий. И если уж поддаваться давлению общественного мнения и разрешать посещения, то нужно приложить все усилия, чтобы сделать их максимально короткими.
Пациенты реанимации – это больные с тяжелыми заболеваниями и травмами, после сложных оперативных вмешательств и анестезии. И если большинство из нас знает, что происходит в больничных палатах, то реанимация и интенсивная терапия, как правило, всегда закрыты для посторонних глаз. Посещения в реанимации обычно запрещены. Однако любой из нас уверен: когда человек находится в критическом состоянии, очень важно, чтобы рядом был близкий человек.
О посещении пациентов родными и близкими рассказывает заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ЕМС Елена Алещенко:
Зачем посещать пациентов в ОРИТ?
На самом деле пациент в ОРИТ редко нуждается в присутствии родных. Но для многих людей очень важно убедиться, что с близким человеком все в порядке, хоть минуту побыть рядом ним, и мы прекрасно это понимаем. После анестезии и операции пациент не нуждается в дополнительном уходе родственников: он обеспечен в полной мере медицинским персоналом отделения. Более того, большинство людей не всегда могут адекватно воспринять вид родного человека, который подключен посредством проводов и «трубочек» к аппаратам и мониторам, а вокруг него непрерывно снуют медицинские сестры.
Надо понимать, что человек, который хочет навестить пациента в ОРИТ, должен быть подготовлен. Перед тем, как разрешить посещение, мы обстоятельно разговариваем с родственниками, чтобы они правильно воспринимали все происходящее с их близким человеком - разумеется, у них возникают вопросы. Надо признать, с большинством посетителей нам удается найти общий язык. Тогда, находясь в ОРИТ, они не мешают лечебному процессу. Но на самом деле, лучшее время для того, чтобы увидеться с близкими - когда пациент близок к восстановлению и готов к переводу в стационар.
Однако родственникам следует учитывать, что самым важным для нас является мнение пациента по поводу посещений как в ОРИТ, так и в стационаре. Мы также следуем пожеланиям пациента о том, кому может быть предоставлена информация о состоянии его здоровья, которые зафиксированы в медицинской карте стационарного больного.
Как должны быть организованы посещения в ОРИТ?
Реанимация - это отделение, где существует особый санитарно-эпидемиологический режим, диктуемый, в первую очередь, интересами пациентов. Мы не разрешаем заходить в отделение в верхней одежде и уличной обуви. Мы попросим переодеться в одноразовые бахилы и халат.
Когда лучше прийти в ОРИТ?
Разумеется, все посещения в ОРИТ должны быть согласованы с врачами и заведующим отделением, и, конечно, главное - это желание самого пациента. Интенсивная терапия - это тоже лечение, но во много раз активнее, если говорить простыми словами, и направлено оно на восстановление жизненных функций (дыхания, кровообращения, обмена веществ), нарушенных в результате операции, наркоза, травмы, тяжелого заболевания. Здесь много сложнейшего оборудования, которое следит за состоянием отдельных органов и систем и поддерживает жизнедеятельность организма. Кроме того, у нас проводится много инвазивных вмешательств, поэтому врач подскажет вам наиболее удобное время для посещения больного. Мы всегда находимся на связи с родственниками и близкими наших пациентов.
Сколько времени может провести посетитель в ОРИТ?
Если вы навещаете кого-то в ОРИТ, надо понимать, что здесь не только ваш родственник, но и другие больные. Все, что происходит здесь с пациентом, совершается в присутствии многих людей - медицинского персонала и самих пациентов, поэтому надо быть готовым к тому, что вы станете свидетелем не только лечебных мероприятий, но и приема пищи, гигиенических процедур, туалета. В нашем отделении есть возможность обозначить территорию вокруг постели больного ширмой, которая позволяет создать некоторое личное пространство. Однако это ограничивает свободный доступ к пациенту и может помешать медицинскому персоналу оказывать необходимую помощь, поэтому мы заранее оговариваем число посетителей и просим не задерживаться в отделении слишком долго.
Как долго пациент может задержаться в ОРИТ?
Чем тяжелее состояние пациента, тем дольше он находится в ОРИТ. Нужен определенный срок наблюдения, мониторинг жизненно важных показателей, круглосуточный врачебный и сестринский пост.
При несложных хирургических вмешательствах мы наблюдаем пациента от одного до нескольких часов, при больших операциях - сутки и более, и переводим его в стационар только после полной стабилизации функции органов и систем. Если состояние пациента требует интенсивной терапии и замещения жизненных функций, он остается в ОРИТ до полного восстановления. Это может быть длительный процесс. Но мы объясняем пациенту (насколько это возможно) и его родственникам, что не нужно форсировать события, не нужно торопиться обратно в стационар, потому что в ОРИТ проводится именно интенсивная терапия. Мы должны быть уверены, что жизни ничего не угрожает.
Идеальная ситуация
На дверях нашего отделения нет и никогда не будет таблички «Не входить» или «Посторонним вход запрещен». Двери всех отделений в ЕМС открыты для посетителей (кроме оперблока - он стерилен). Однако мы просим придерживаться времени посещений или согласовывать свои визиты с врачами нашего отделения. Ведь цель у нас одна – помочь больным людям в критической ситуации. Это непросто, давайте постараемся объединить и скоординировать наши усилия.
Несколько месяцев назад у краснодарской студентки Нины Прокопенко сильно заболела бабушка. Нина бросила экзамены и срочно поехала в родную станицу, чтобы вместе с родителями и младшей сестрой навестить близкого человека. Никто не знал, выкарабкается ли пенсионерка, увидят ли родные её живой ещё раз. Но Нина и представить не могла, что на пути к этой и без того тяжёлой встрече ей предстоит столкнуться с сопротивлением медперсонала.
«Когда мы приехали в больницу, нас не хотели пускать к бабушке в реанимацию, — рассказывает девушка. — Нам объясняли это запретом главного врача и заботой о пациентах. Мол, вы можете занести заразу, сделать хуже и так далее. Пришлось долго ругаться и использовать все возможные аргументы, чтобы нас всё-таки пустили ненадолго к бабушке. А если бы мы оказались менее настойчивыми? Если бы за эти два часа она умерла? Кто бы за это ответил?»
К сожалению, такими вопросами приходится задаваться многим россиянам. В российском законодательстве нет ограничений на посещение реанимационных отделений в больницах, но при этом отсутствуют и внятные единые правила. Порядок доступа обычно определяет руководство самих медицинских учреждений, поэтому везде — по-разному. Возникающие из-за этого проблемы и жалобы людей породили целое общественное движение, выступающее за упорядочивание системы. Так появился проект «Открытая реанимация», созданный благотворительным фондом Константина Хабенского, фондом помощи хосписам «Вера», фондом «Детский паллиатив» и Агентством стратегических инициатив. Они поставили своей целью объединить усилия всех заинтересованных сторон в поиске компромиссов по вопросу посещения реанимаций.
Чтобы повлиять на ситуацию, общественники дошли до президента России. Во время «Прямой линии» с Владимиром Путиным в апреле 2016 года тему допуска родственников в реанимации поднял Константин Хабенский . И хотя он в первую очередь спрашивал про юных пациентов, на деле получилось, что проблема была поднята во всей её широте.
«Объяснять не надо, что человеку, открывшему глаза, фактически вернувшемуся с того света, важно видеть не только потолок, но и чувствовать тепло рук и так далее, — сказал известный актёр. — Но на местах получается, что к этому закону могут делать добавочки. На местах они иногда бывают сумасшедшие и являются просто препонами. Хотя я понимаю, что у нас врачи и директора хотят, чтобы было и стерильно, и все по порядку. Но, тем не менее, иногда доходит до сумасшествия».
Глава государства тогда пообещал помочь и дал соответствующее поручение. В результате Министерство здравоохранения РФ направило в регионы информационно-методическое письмо «О правилах посещения родственниками пациентов в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии». Это привело к подвижкам, но проблемы всё равно остались.
Посещение — не пребывание
В начале июля депутаты Государственной думы рассмотрели в первом чтении законопроект о внесении изменений в часть 1 статьи 79 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». К началу августа они должны представить поправки и сделать следующий шаг.
Законопроект изучили в фонде помощи хосписам «Вера» — и обратили внимание на один из пунктов. В нём говорится о необходимости предоставлять родственникам «возможность посещения» пациентов структурного подразделения медицинской организации, оказывающего реанимационные мероприятия. При этом в фонде отмечают, что сразу в нескольких статьях уже действующего федерального закона для родных тяжелобольных пациентов чётко прописана возможность совместного пребывания с ними в больнице. Даже неспециалисту ясно, что слово «пребывание» больше соответствует запросам общества, чем «посещение». И получается, что поправка с такой формулировкой может быть даже шагом назад, так как в существующем ФЗ № 323 родителям разрешено находится в отделениях реанимации и интенсивной терапии вместе с детьми.
«Мы считаем, что у любого тяжелобольного человека должно быть право круглосуточно находиться рядом с близкими или право на круглосуточное посещение, — говорит pr-директор фонда помощи хосписам „Вера“ Елена Мартьянова . — А если в законе будет написано „посещение“ вместо „пребывания“, то это может привести к ограничениям. Родителей тяжелобольных детей, которым помогает фонд, и так зачастую пускают в реанимацию всего на 15 минут в день. И это вполне соответствует понятию „организация возможности посещения“. Возможность есть — не поспоришь. При этом врач в любой момент может отменить посещение. А остальное время дети лежат совершенно одни, и это для них огромная травма. Мы знаем случаи, когда в реанимации ребёнку становилось хуже, появлялись пролежни. Этого могло не быть, если бы рядом находились родители».
По её словам, здесь не может быть мелочей и если уж вносить поправки в закон, то они должны быть максимально чёткими. Нужно разрешить круглосуточное посещение, а для отдельных категорий пациентов — пребывание. А иначе, какой смысл в изменениях, если они позволят трактовать закон не в пользу родственников и пациентов?
Многие с радостью восприняли недавнюю новость о том, что реанимации всех больниц Москвы теперь будут круглосуточно открыты для посещения родственниками пациентов. Но и в этом случае речь идет не о совместном пребывании с больным. В большинстве случаев даже там, где к родственникам пациентов относятся лояльно, скорее уместно слово «посещение».
Примером может служить Краснодарская краевая больница № 1. В ней чётко регламентировано время нахождения родственников в реанимации. Они могут приходить с 10 до 12 утром и с 16 до 19 вечером. Такое расписание в медучреждении объясняют особенностями его работы. Здесь считают такой подход правильным.
«Законодательные изменения давно назрели, — говорит заведующий отделением анестезиологии-реанимации ККБ № 1 Иван Шолин . — Слава богу, в нашей больнице знают о пользе допуска родственников в реанимацию. А важно, чтобы по такому пути шли даже там, где этого не понимают. Но нельзя доводить до того, чтобы граждане начали ломать ногами двери в реанимацию с требованием сию секунду их пропустить, потому что это закон. Это не всегда возможно, каждая больница работает по своему графику. Наверно нужно подходить дифференцированно и оставить на усмотрение больниц регламент посещения. Если доктор говорит, что сейчас нельзя, значит, нельзя. Не потому, что он вредный, а из-за обстоятельств. Я считаю, что разрешать круглосуточное посещение — это немножко перегиб. Ночью должен быть охранительный режим для пациентов, люди должны спать».
Не противники, а союзники
По словам Ивана Шолина, в Краснодарской краевой больнице № 1 приветствуют и даже пропагандируют посещение пациентов реанимации по многим причинам. Благодаря общению с родственниками они не чувствуют себя брошенными, оторванными от жизни и быстрее выздоравливают. К примеру, поддержка близких людей очень важна для больных, выходящих из комы. Пожилым пациентам свидания необходимы потому, что они препятствуют развитию реанимационного делирия, то есть спутанности сознания. Также в реанимации краевой больницы людей учат ухаживать за родными после выписки. Без этого не обойтись, если человек получил травму, которая будет ограничивать его физическую активность. Немаловажно и то, что допуск родственников в реанимацию в целом улучшает отношение к медикам.
«Если человек не знает, как лечат его родственника, может возникать негатив, — продолжает Иван Шолин. — И совсем другое дело, когда он зашёл в реанимацию и видит, что сестричка вообще не присаживается второй час. Что она вовремя помыла больного, что-то поправила, подала водички. От этого растёт уважение к медицинскому работнику. Поэтому я обеими руками за то, чтобы пускать пациентов».
В реанимацию Краснодарской больницы закрыт вход детям до 14 лет, здесь считают, что всё увиденное там может негативно повлиять на неокрепшую психику. Также здесь следят, чтобы посетители не занесли заразу. Выявлять инфекции помогает «фейс контроль», то есть пристальный взор врача. Вот как всё выглядит на практике:
«Родственник пациента предъявляет на проходной больницы документ, получает пропуск и подходит к реанимации, — объясняет Иван Шолин. — Всего у меня в отделении 42 койки и, как правило, минимум один человек приходит к каждому больному утром и вечером. Специально назначенная медсестра со списком проводит этих людей по палатам, а потом выводит обратно. Чтобы посетители не занесли инфекцию, они надевают принесённые с собой халаты, колпаки на голову и бахилы. В реанимации родственники ведут себя послушно, культурно и сразу выходят, если мы просим. Очень редко появляется кто-то непонятливый, скандальный. Человек может впасть в истерику, потому что просто не готов к тому, что видит. Но после беседы с врачом чаще всего такая проблема решается».
По его мнению, проблемы с доступом в реанимации в основном обусловлены непониманием пользы от этого и стереотипами. А значит важно проводить разъяснительную работу и делиться положительным опытом. И именно на это во многом делают ставку общественники.
«Федеральное законодательство и сейчас на стороне родственников, — говорит учредитель фонда „Вера“ Нюта Федермессер. — Подтверждением этого можно считать приказ открыть реанимации всех больниц Москвы для круглосуточного посещения. Такому решению ничто не мешает уже сейчас. Но во многих регионах закон, увы, очень часто не исполняется. Поэтому должны быть очень четкие инструкции и контроль. Но вместе с этим очень важно менять подход руководства и врачей конкретных медучреждений к открытым реанимациям. Мы все должны увидеть в родственниках больных не противников, не потенциальных разносчиков заразы, а союзников и партнёров. Разрушать устоявшиеся мифы помогает обмен опытом между реанимациями и распространение положительных примеров — в Москве, в других городах, где это уже работает. Вот, смотрите, мы пускаем родственников, и от этого стало не хуже, а только лучше».
…Вот без регистрации
В блок реанимации
За ноги втащили, чтобы время не терять,
Нацепили тапочки
И блатные шапочки,
И меня собрались оживлять.Словно черти пьяные
Били, окаянные,
По груди, по почкам и в промежность кулаком,
Коль приду в сознание
После истязания,
То, наверное, стану дураком.В целях профилактики
Практиканты-тактики
Клизму мне поставили с соляной кислотой.
Трое суток пучился –
Как Иуда мучился,
Думал – станет дочка сиротой.Вследствие бессилия
Собрался консилиум…
Тыкали иголкой в непотребные места.
Говорили ласково,
Что еще до Пасхи я
Буду жить – ну просто красота…Порошками пичкали,
Прижигали спичками,
Говорили – вылечим! Иди, хоть на парад!
Но в постель заправили
И катетер вставили
Даже в отолитов аппарат.(Леонид Кирсанов)
Так (или примерно так) представляет наш народ будни реанимационного отделения. Немудрено поэтому, что идея пропускать родственников в реанимацию имеет очень много сторонников. Тем более, что иностранный опыт подтверждает – да, можно!
Однако среди медиков сторонников не так уж много, а персонал реанимационных отделений, как правило, является категорическими противниками этой идеи. Хотя, по факту, все равно пропускают. На несколько минут, посмотреть, попрощаться… А кому-то и вообще явочным порядком разрешают находиться часами. В чем же дело?
На что, собственно, имеет право пациент? Смотрим ФЗ-323 « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.19 пункт 5
Пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей-специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну ;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Т.е., дети и лица, находящиеся под опекой, согласно закону, имеют право на допуск законного представителя. Взрослые дееспособные – только на допуск адвоката и священнослужителя.
На практике и это не всегда осуществляется. Я помню, как в качестве врача одной благотворительной структуры прорывался в реанимацию, куда попал наш подопечный. Я был в облачении, имел документы, что являюсь врачом-реаниматологом, т.е. могу выступать и как священнослужитель, и как консультант. Дежурный реаниматолог чуть не плакал, но пропустить отказывался, ссылаясь на то, что завтра его уволят (проблема решилась включением телефонного права – случайно я знал телефон зам.главного врача этой больницы). Добиться же права находиться с ребенком в реанимации не удается практически никому. Даже врачи, которых в реанимацию пропускают (коллеги все-таки) не сидят там сутками обычно.
В чем проблема? Почему медики идут на явное нарушение закона? Многие считают, что врачи скрывают свои темные делишки или обычный бардак. Но ведь не пускают и туда, где и делишек нет, да и порядок присутствует…
Рассмотрим плюсы и минусы нахождения родственников в реанимации. Сначала плюсы.
Первый плюс очевиден – родственники успокаиваются на предмет того, что их больного действительно лечат. Никто не растаскивает его на органы. Никто не откатывает кровать с пациентом в клизменную умирать. Капают капельницы, пищат мониторы, успокаивающе пыхтят аппараты ИВЛ… Все идет по плану.
Второй плюс – пациент, если он способен осознать присутствие своего близкого, тоже получает положительные эмоции, а они, как известно, помогают в лечении.
Третий плюс… А вот третьего, похоже, нет. Ну, может быть, часть родственников проникается уважением к труду сотрудников.
И все.
А вот с минусами дело обстоит иначе. Первые минусы прямо выходят из плюсов. Часто ли родственник, не сведущий в медицине, может здраво оценить те вмешательства, которые делаются (или не делаются) их больному? Реаниматология – это достаточно жесткая специальность, и не каждой маме (да и мужу, сыну) понравится, когда ее ребенку (жене, отцу, бабушке…) вставляют назогастральный зонд или, тем более, проводят интубацию трахеи. Да и перестилка больного – не самая приятная манипуляция: пациента с силой ворочают не добрые феи с пушистыми крылышками. А слушать плач голодного ребенка (а ребенку нельзя есть после операции) сможет тоже не всякая мать – сколько раз так бывало, что мама не выдерживала и давала ребенку запрещенный продукт!
Что касается пациента, то тут тоже не все так просто. Помните, у Высоцкого: «Под влияньем сестрички ночной// Я любовию к людям проникся…»
Пациент, находясь в чужой и часто неприемлемой для себя обстановке, собирает волю в кулак и старается вернуться к обычной жизни. А вот жалеющий родственник часто вызывает желание продлить состояние, когда тебя все жалеют. Неосознанно, конечно. У Эрика Берна это называлось «поглаживание». Поглаживание в Трансакционном Анализе это единица признания. И часто бывает так, что человек, получая эти «поглаживания» в болезни (особенно, если в жизни обычной их было мало) старается продлить свое пребывание на реанимационной койке.
Когда-то старушка-невролог поделилась со мной своим наблюдением: при одинаковом объеме инсульта, женщины, как правило, реабилитируются лучше. Она как раз и объясняла это тем, что у женщины много домашних дел, и ее гендерная роль – опекающая, а мужчина расслабляется и ожидает опеки.
А как же ребенок? Ребенок же, априори, нуждается в опеке. Да, конечно, но есть одна вещь, которую хорошо знают не только детские реаниматологи (я как раз изначально из них), но и все, кто работает с детьми, вплоть до воспитателей детских садов – когда за родителями закрывается дверь, то ребенок быстро погружается в текущую жизнь. Он перестает плакать по родителям, потому что есть то, что его отвлекает в данный момент. Ну, фрагментированное у детей мышление, ну вот так…
Ребенок может плакать, если ему больно или голодно, но при маме он будет это делать еще более душераздирающе, потому что с мамой у него контакт гораздо глубже, чем с медсестрой.
Конечно, он вспоминает маму, если ее нет рядом, но вовсе не так часто, как это считают близкие.
Теперь минусы иные. Назовем их организационными.
Когда мы смотрим иностранные фильмы, или читаем иностранные книжки про реанимацию, мы часто не замечаем, сколько персонала там приходится на одного больного. А его очень и очень немало. Конечно, в разных странах по разному, но обычно на пациента приходится одна медсестра с очень широкими полномочиями + младший медперсонал + технический персонал (уборщицы и т.д.). При этом ряд специализированных действий выполняют другие специалисты с медсестринским образованием. Имеется также старшая медсестра смены и т.д. Количество врачей в реанимации также значительно, т.к. имеется большое число врачей-резидентов разных сроков обучения.
В то же время у нас действуют еще советские нормативы, когда 1 медсестра приходится на 3 больных, один врач – на 6 больных. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология”, увеличивающий штаты (не в разы, не по западным меркам, но все-таки…) так и не вступил в силу. Почти нигде не соблюдаются СанПиНы, потому что многие отделения реанимации находятся в приспособленных из других отделений помещениях. Да и перегружены отделения реанимации, бывает, что и на 200% (это когда на 12 штатных койках лежит 24 пациента – на дополнительных кроватях, каталках и топчанах). А при этом оборудование изменилось, его стало больше, а свободного места- меньше.
И вот в такое отделение – перегруженное, с нехваткой персонала (мало того, что штаты на такое количество больных не рассчитаны, так еще и персонал голосует ногами – просто уходит от высокой нагрузки на фоне низкой зарплаты) – предлагается пустить родственников.
Во-первых – где их размещать? Там между койками и аппаратами не протиснешься. Где они будут спать? Есть? Они же живые люди.
Во-вторых, ни один администратор в здравом уме не будет показывать такое отделение посторонним людям – звездный показ в ютубе обеспечен. Это как минимум, со всеми вытекающими последствиями в виде лишения работы. Как максимум – срок, потому что виноват всегда крайний. Не Президент, не Правительство, не Госдума, которые довели медицину до этого ужаса. Не Министр Здравоохранения РФ или субъекта Федерации, радостно рапортующие о проведенной оптимизации, модернизации и прочих –циях.
Кстати, с медикаментами тоже проблема: мало того, что их просто нет, сплошь и рядом, так то, что вроде как есть – того тоже нет. Дженерики. Почему-то не работающие. Поэтому главный врач тоже не хочет быть виноватым. И зав.реанимацией не хочет, поэтому пускает только тех, кому доверяет. И ненадолго.
Но ведь можно привлекать родственников к уходу, возможно, скажет читатель. Нельзя! Нельзя и по закону, нельзя и потому, что уход за реанимационным больным (хоть взрослым, хоть ребенком) – это особая деятельность. Ей надо учиться, причем на практике. У меня тридцать лет стажа работы врачом-реаниматологом, я, безусловно, могу это сделать, но нормальная реанимационная сестра с 3 годами стажа сделает это лучше. Потому что она это делает каждый день по многу раз, а я – от случая к случаю, когда девочкам на смене помогал..
А есть и еще одно. У нас отсутствует уважение к труду медика. Отсутствует как класс.
Когда-то придуманный в СССР термин «медицинское обслуживание» так и вбился в головы народа. «Обслужите меня, как я хочу!» Но в реанимации не получается «как я хочу!», в реанимации надо «как надо». И тогда родственник, допущенный к больному, запросто выдергивает зонд, набрасывается на медсестру с кулаками или пишет жалобу, что его дорогого человека били кулаками (на самом деле проводили постуральный дренаж). Это действительные случаи, это не выдумка.
Дело все в том, что у нас отделение реанимации выполняет сразу несколько функций. Это, во-первых, собственно реанимация – то есть отделение, где находятся крайне тяжелые больные, нуждающиеся в восстановлении жизненных функций, их замещении и программировании. Во-вторых, это интенсивная терапия и наблюдение – то есть отделение, где основное – не пропустить и предупредить осложнение, которое может развиться у пациента с тяжелым заболеванием в условно компенсированном состоянии. В-третьих, это паллиативная помощь, в которую может входить, например, и длительная ИВЛ. И, в-четвертых, это палата умирающих.
И если бы эти функции были бы разведены по разным отделениям, то в отделении первого типа родственники не нужны. Да, можно пропустить вменяемых посмотреть, перекинуться несколькими словами (если это возможно), поддержать – но не более того. В отделении второго типа родственников, если они умеют себя держать в руках, пускать можно. В отделение третьего и четвертого типа – даже необходимо. Вот здесь роль близких (особенно родителей для детей) крайне велика. Здесь можно и уходу какому-то научить, тем более, что лежит пациент долго, и страсти перегорают. А уход за умирающим, даже если он без сознания, дело, безусловно, богоугодное.
Но для этого надо менять штаты, надо строить новые клиники или корпуса, выделять деньги… Может быть, когда-нибудь это случится. А пока приходится повторять старую шутку –«Ближайшая хорошая больница находится в городе Хельсинки».