Неотложная помощь при лихорадке (высокой температуре). Врачебная тактика при острой лихорадке Неотложная помощь при лихорадочном состоянии

Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на взаимодействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела; стимуляции естественной реактивности организма.

Лихорадка продолжает оставаться одной из частых причин обращения за помощью в педиатрической практике. Лихорадка ухудшает состояние ребенка, вызывает беспокойство родителей, остается основной причиной бесконтрольного применения лекарственных средств.

95% больных ОРИ получают жаропонижающие препараты при температуре тела 38 С, хотя у большинства больных умеренная лихорадка до 38,5° С не вызывает серьезного дискомфорта.

Лихорадка может развиться на фоне инфекционных, инфекционно-аллергических, и токсико-аллергических процессов, гипервитаминоза Д, обезвоживания организма, а также вследствие родовых травм, респираторного дистресс синдрома и т.д.

У взрослых лихорадка может возникать как следствие различных патологий головного мозга (травм, опухолей, кровоизлияния и др.), при наркозе.

Особо опасное состояние, критическое повышение температуры до 40°С, при котором развивается гипертермический синдром, который характеризуется нарушением процессов терморегуляции, гормонально-метаболическими нарушениями теплопродукции и нарушением теплоотдачи. В результате страдает терморегуляция: организм утрачивает способность компенсировать быстрое нарастание теплопродукции, обусловленное влиянием экзогенных (токсинов) или эндогенных (катехоламины, простагландины), пирогенных веществ, увеличением теплоотдачи, которая ухудшается за счет спазма периферических кровеносных сосудов.

Классификация:

В зависимости от степени повышения аксилярной (подмышечной) температуры тела выделяют:

  • Субфебрильную 37,2° – 38,0° С;
  • Низко фебрильную 38,1° – 39,0° С;
  • Высокую фебрильную 39,1° – 40,0° С;
  • Чрезмерное гипертермическую – более 40,1°С.

Клинические варианты:

  • Красная («возовая») лихорадка – сопровождается нормальным самочувствием и розовыми кожными покровами;
  • Белая («бледная») лихорадка – отмечается нарушением самочувствия, ознобом, бледностью кожных покровов;
  • Гипертермический синдром – крайне тяжелое состояние, характеризуется бледной лихорадкой с токсическим поражением ЦНС.

Снижение температуры необходимо:

  • У детей до 6 мес. – при температуре тела более 38,0° С;
  • У детей от 6 мес. до 6 лет – при внезапном повышении температуры до 39° С;
  • У детей с заболеванием ССС и дыхательной систем, у детей с судорожным синдромом – при температуре тела 38,0° С и выше;
  • Все случаи бледной лихорадки при температуре тела 38,0° С и более.

Тактика снижения температуры тела:

  1. Не следует принимать жаропонижающие средства при любой температурной реакции;
  2. Не нужно обязательно добиваться нормализации температуры, в большинстве случаев достаточно снизить температуру на 1 – 1,5° С, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Снижение температуры не должно быть быстрым.
  3. Жаропонижающие средства не следует назначать для регулярного курсового приема;
  4. Аспирин запрещен в педиатрической практике детям до 15 лет, так как он вызывает синдром Рея – опасными для жизни ребенка осложнениями с поражением печени и почек. В педиатрической практике рекомендован парацетамол и ибупрофен.

С другой стороны парацетамол также опасен для взрослого организма в связи с тем, что зрелые ферменты системы печени выводя препарат, превращают его в токсические для организма соединения, а у детей данных ферментов еще нет.

  1. Также не рекомендуется длительное употребление антигистаминных препаратов.

Неотложная помощь при розовой лихорадке у детей:

  • Парацетамол внутрь 10 мг/кг – разовая доза;
  • Физические методы охлаждения:

Ребенка необходимо раздеть, обеспечить доступ свежего воздуха, обтереть влажным тампоном при температуре воды не менее 37° С, дать ребенку обсохнуть, повторить процедуру 2-3 рза с интервалом 10-15 минут; Обдуть вентилятором, использовать мокрую повязку на лоб, подмышечные области, холод на область крупных сосудов.

  • Необходимо обильное питье сладким теплым чаем с лимоном, клюквенным морсом, соком, отварами трав цветков липы, малины;
  • Кормить ребенка маленькими порциями в небольшом количестве, большой упор делать на обильное питье;
  • Внутримышечное введение жаропонижающих - если желаемого результата не удается достигнуть в течении часа. Антигистаминная терапия только по показаниям;
  • Продолжить физические методы охлаждения при необходимости;
  • Обратиться на прием к врачу.

Неотложная помощь при «белой» лихорадке:

  • Парацетамол и ибуфен внутрь в разовых дозах – 10 мг/кг;
  • Папаверин или ношпа в возрастной дозировке;
  • Растирание кожи конечностей и туловища;
  • Прикладывание грелки к стопам (температура грелки – 37° С);
  • Если жаропонижающего эффекта в течение 30 минут нет-необходимо обратиться за медицинской помощью.

Неотложная помощь при гипертермическом синдроме:

  • Вызов реанимационной бригады;
  • Обеспечение венозного доступа, инфузионной терапии;
  • Госпитализация.

Врач-педиатр УЗ «Крупская ЦРБ» Л.В.Малиновская

Общие принципы

Режим полупостельный или постельный в зависимости от уров­ня повышения температуры тела и самочувствия ребенка;

Диета щадящая, молочно-растительная, кормление в зависимос­ти от аппетита. Рекомендуются кисломолочные продукты оте­чественного производства ТМ «Тема» («Петмол», СПб). При­ем свежего молока целесообразно ограничить из-за возможной гиполактазии на высоте лихорадки. Обильное питье (чай, морс, компот и др.) для обеспечения адекватной теплоотдачи за счет повышенного потоотделения.

Лечебная тактика при повышении температуры тела зависит от клинического варианта лихорадки, выраженности температурной реакции, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений.

Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1-1,5°С. Это приводит к улучшению самочувствия ре­бенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.

При «розовой» лихорадке необходимо раздеть ребенка соответственно окружающей температуре, положить «холод» на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), при необходимости - обтереть водой комнатной температуры, что бывает достаточным для снижения температуры тела или значительно снижает объем фарма­котерапии. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи.

Анализ клинико-анамнестических данных позволяет выявить нали­чие факторов риска по развитию осложнений при лихорадочных реак­циях.

К «группе риска по развитию осложнений» относят детей:

Раннего возраста (до 3 мес.) при температурной реакции выше 38 °С;

С фебрильными судорогами в анамнезе;

С заболеваниями ЦНС;

С хронической патологией органов кровообращения;

С наследственными метаболическими заболеваниями.

Показания к использованию жаропонижающих препаратов

Учитывая защитно-приспособительный механизм лихорадки у детей и имеющиеся положительные ее стороны, не следует применять жаропонижающие средства при любой температурной реакции. При отсутствии у ребенка факторов риска развития осложнений нет необходимости снижать с помощью жаропонижающих препаратов температуру тела ниже 38-38,5°С. Однако, если на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечается ухудшение общего состоянии и самочувствия ребенка озноб, миалгии, бледность кожи, другие явления токсикоза, жаропонижающие средства назначаются незамедлительно. У детей из группы риска при неблагоприятном течении лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледная лихорадка») жаропонижающие препараты назначают даже при субфебрильной температуре (выше 37,5 °С), при «розовой лихорадке» - при температуре, превышающей 38,0 °С (табл. 31).

Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижении температуры не должны назначаться курсом, т.к. при этом меняем и температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.

Принципы выбора жаропонижающих средств у детей

Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными средствами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется, исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безре­цептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях (табл. 32).

Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом,

Таблица 31. Показания к назначению жаропонижающих средств

Таблица 32. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), разрешенные для использования у детей

т.к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и нс обладает периферическим действием. Ибупрофеи («Нурофен для детей», «Нурофен») имеет более выраженные жаропонижаю­щий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Его обычно используют в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно. Кроме того, использование ибупрофена («Нурофена для детей», «Нурофена») предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др.

Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанным с ней гепатотоксическим действием при повторных приемах препарата у детей старше 12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ре­бенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата. Ибупрофен может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко - стороны почек, изменения клеточного состава крови. Однако при использовании рекомендованных доз препараты переносятся хорошо и не вызывают осложнений. Общая частота неблагоприятных явлений на фоне применения парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова (8-9%).

Назначение анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1: 500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией.

Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты - нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска.

Не рекомендуются в качестве жаропонижающих средств у детей ацетилсалициловая кислота, способная при ОРВИ, гриппе и ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной достаточностью и летальностью выше 50%). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность), но применяемые до сих пор в составе свечей «Цефекон» «Цефекон М».

При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т.е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.

Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей

Выбор стартового жаропонижающего препарата прежде всего определяется клиническим вариантом лихорадки (рис. 13). Если ребенок хорошо переносит повышение температуры, его самочувствие страдает незначительно, кожа розовая или умеренно гиперемирована, теплая, влажная («розовая лихорадка»), использование физических методов охлаждения позволяет снизить температуру тела и в ряде случаев избежать фармакотерапии. Когда эффект применения физических методов недостаточен, назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг на кг массы

Рис. 13 Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей

тела или ибупрофен в дозе 7,5 - 10 мг на кг массы тела на прием внутрь в суспензии («Нурофен для детей») или таблетированной («Нурофен») форме в зависимости от возраста ребенка (табл. 33).

При «бледной лихорадке» жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами. Возможно применение папаверина, но-шпы, дибазола. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния, наличием симптомов токсикоза воз­никает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств. В таких случаях ис­пользуют литическую смесь:

2% раствор папаверина в/м в разовой дозе 0,1-0,2 мл детям до 1 года; 0,2 мл на год жизни детям старше года;

50% раствор анальгина (метамизола натрия) в/м, в разовой дозе 0,1 -0,2 мл на 10 кг массы тела детям до 1 года; 0,1 мл на год жизни детям старше 1 года;

2,5% раствора пипольфена (дипразина) в/м в разовой дозе 0,5 или 1,0 мл.

Дети с некупирующейся «бледной лихорадкой» должны быть госпи­тализированы.

Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неа­декватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушени­ем микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно

Примечание:

* 5 мл «Нурофена для детей» содержат 100 мг ибупрофена.

** 1 табл. «Нурофена» содержит 200 мг ибупрофена.

нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии.

Лечение фебрильных судорог

Ребенка с генерализованным приступом нужно уложить на бок, отвести голову назад для облегчения дыхания, при необходимости освободить дыхательные пути. Не следует насильно размыкать челюсти из-за опасности повреждения зубов.

Жаропонижающие средства (ибупрофен - «Нурофен для детей», «Нурофен») дают через рот, при невозможности - вводят в/м 50% раствор анальгина 0,1 мл на год жизни или литическую смесь: по 0,5-1,0 мл 2,5% растворов аминазина и пипольфена (дипразина).

При продолжающихся судорогах последовательно вводят:

Диазепам (реланиум, седуксен) 0,5% раствор в/м или в/в по 0,2-0,4 мг на кг массы тела на одно введение (не быстрее 2 мг в мин) или ректально 0,5 мг на кг массы тела, но не более 10 мг;

При продолжающихся судорогах через 5 мин вводят повторную дозу диазепама в/м ил в/в (максимум 0,6 мг на кг за 8 ч) или фенитоин в/в в физиологическом растворе в дозе насыщения 20 мг на кг (не быстрее, чем 25 мг в мин);

При отсутствии эффекта можно использовать вальпроат натрия (депакин) в/в 2 мг на кг сразу, затем капельно по 6 мг на кг в час или клоназепам в/в 0,25-0,5 мг на кг;

При неэффективности вводят в/в натрия оксибутират (ГОМК) 20% раствор 10 мг на кг массы тела или дают наркоз.

Фебрильные судороги крайне редко имеют неврологические последствия в плане психомоторного развития, успеваемости в школе, поведения. Профилактическая противосудорожная терапия с применением диазепама, фенобарбитала может уменьшить риск повторных фебриль­ных судорог, но не оправдана и не рекомендуется из-за нежелательных эффектов данных препаратов.

Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой, педиатру следует помнить, что.

Лекция № 17

Тема : «Сестринские услуги детям при неотложных состояниях».

1. Лихорадка

2. Судорожный синдром

3. Острая сердечная недостаточность

4. Острая сосудистая недостаточность: обморок, коллапс

5. Отравления. Общие принципы оказания неотложной помощь при отравлениях

Лихорадка

Это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей (инфекционных и неинфекционных) и характеризующаяся перестройкой механизмов терморегуляции, приводящей к повышению температуры, стимулирующей естественную защитную реакцию организма.

Субфебрильную температуру 37,2 – 38°

Фебрильную температуру 38,1-39,0 °

Гипертермическую 39,1 ° и выше.

Причины лихорадки:

Действие микробных токсинов, вирусов, аутоантител на центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе, среднем мозге и верхнем отделе спинного мозга.

Механическое раздражение центров терморегуляции при внутричерепном кровоизлиянии, внутрижелудочковой гипертензии, опухоли гипоталамуса и др.

Уменьшение теплоотдачи через кожу за счет патологического спазма периферических сосудов (при неправильном уходе, перегревании и др.).

Патологическим вариантом лихорадки является гипертермический синдром , при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и система.

Розовая лихорадка. Протекает благоприятно, т.к. теплопродукция соответствует теплоотдаче, кожа умерено гиперемирована, горячая, влажная, конечности теплые, учащение пульса и ЧД соответствует повышению температуры (на каждый градус выше 37 °- ЧД увеличивается на 4 дыхания в 1 минуту, а пульс на 10- 20 ударов в 1 минуту), поведение ребенка обычное.

Белая лихорадка - обусловлена спазмом периферических сосудов. Для нее характерны: бледность и мраморность кожи с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ. Конечности холодные. Несмотря на высокую температуру – ощущение холода, озноб, отмечается чрезмерная тахикардия, одышка. Ребенок – вялый, безучастный, возможны возбуждение, бред и судороги. Слабый эффект от жаропонижающих средств.

Неотложная помощь при «розовой» лихорадке

1- ребенка раскрыть, обеспечить доступ свежего воздуха, но не допуская сквозняков.;

2- обеспечить обильное питье (жидкости давать больше возрастной нормы на 0,5-1 литр в сутки);

3 – использовать физические методы охлаждения:

Обдувание вентилятором

Обтирание салфеткой, смоченной водой. Температура воды 30-32 градуса (повторять 3 раза с интервалом 15 минут);

Обернуть мокрой пеленкой;

Мокрая повязка на лоб;

4 – При отсутствии эффекта от выше перечисленных методов дать

Парацетамол (панадол, нурофен или др. препараты на основе парацетамола) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или жаропонижающие свечи ректально.

Если через 30 минут температура тела не снижается (на 0,5 о) ввести литическую смесь в/м: 50% анальгин 0,1 мл/год жизни + 2,5 % пипольфен 0,1-0,15 мл/год жизни – в одном шприце.

При отсутствии эффекта ч/з 30-60 минут – литическую смесь можно повторить.

Неотложная помощь при «белой лихорадке»:

Одновременно с жаропонижающими дать сосудорасширяющие

препараты внутрь или в/м:

Папаверин или но-шпу в дозе 1 мг/ кг внутрь (0,1-0,2 мл/год жизни в/м).

Можно использовать свечи- спаздолзин, обладающие одновременно жаропонижающим и спазмолитическим действием.

Ребенка уложить, тепло укрыть, напоить горячим чаем, под ноги положить грелку.

При гипертермическом синдроме (ГС) температуру контролировать каждые 30-60 минут. После понижения температуры до 37,5 лечебные мероприятия по снижению температуры прекратить. Дети с ГС и с не купирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

Примечание : по рекомендации ВОЗ здоровым детям жаропонижающую терапию следует проводить при температуре тела выше 38,5. Однако если у ребенка на фоне температуры (ниже 38,5) отмечаемся плохое самочувствие- озноб, мышечные боли, бледность, рвота и др. проявления токсикоза – то жаропонижающая терапия д.б. назначена немедленно. Детям из группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки жаропонижающие средства назначаются при «розовой» лихорадке при температуре выше 38, а при «белой» даже при субфебрильной температуре.

В группу риска входят дети:

Первых трех месяцев жизни

С фебрильными судорогами в анамнезе

С патологией ЦНС

С хр. заболеваниями сердца и легких

С наследственными заболеваниями обмена веществ.

Судорожный

синдром

Это одно из наиболее трудных осложнений нейротоксикоза, повышение внутри­черепного давления и отека мозга.

Этиология : судороги часто возникают на фоне гипертермии при ОРВИ,при черепномозговых травмах, при нарушении обмена веществ (сахарный диабет-гипогликемия), при менингитах,энцефалитах, нарушении мозгового кровообращения, комах и как неспецифическая реакция нервной системы на вакцинацию. Судороги бывают при эпилепсии, опухоли головного мозга, при обезво­живании, асфиксии, гемолитической болезни новорожденного и т.д.

Клиника судорожного синдрома очень характерна. Ребенок внезапно теряет контакт с окружающим, взгляд становится блуждающим, глазные яблоки сначала плавают, затем фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки сгибаются в кистях и локтях, ноги вытягивают­ся, челюсти смыкаются. Возможно прикусывание языка. Частота дыхания и пульс замедляются, может наступить остановка дыхания.

Судороги всегда угрожают жизни больного. Они бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные, клонические и тонические.

Клонические характеризуются повторным сокращением и расслаб­лением отдельных групп мышц /подергивание/.

Тонические характеризуется длительным напряжением мышц, преимущественно в разгибательной позе.

Клонико – тонические характеризуется сменой тонической и клонической фаз.

Для уточнения диагноза при судорогах у детей требуются экстренные лабораторные исследования крови на сахар, кальций, магний, билирубин, мочевину и т.д. С целью выявления нейроинфекции или же кровоизлияния в мозг проводят спиномозговую пункцию.

Неотложная помощь

1 .Вызвать врача или "СП" для госпитализации.

2.Уложить ребенка на мягкую поверхность или подложить под голову

что-либо мягкое, во избежание механической травмы. 3.Обеспечить доступ свежего воздуха или подачу кислорода.

4.Предотвратить западение языка – для этого поместить узел ткани (салфетка, бинт и пр.) между коренными зубами.

5.Голову ребенка повернуть на бок во избежание аспирации рвотными массами в случае рвоты.

6.По назначению врача ввести : седуксен (реланиум, диазепам, сибазон, валиум) в/м или в/в в 10% р-ре глюкозы или хлорида натрия.

Разовая доза 0,1-0,2 мл/кг.

до 3 мес. – 0,3-0,5 мл 0,5% р-ра седуксена;

3 мес. – 1 год – 0,5-1 мл,

1 год – 6 лет – 2-3 мл.

Повторить можно через 2-3 часа.

С целью дегидратации вводится лазикс (фуросемид) в/в или в/м 3-5 мг/кг в сутки. м При судорожном статусе – преднизолон 10 мг/кг.

Острая сердечная недостаточность

Эо такое состояние, при котором серддце не может в достаточной мере снабдить кровью органы и ткани.

Этиология ОСН у детей чаще всего развивается в следствие бактериаль­ного и токсического поражения миокарды при гриппе, пневмонии, острой кишечной инфекции, отравлениях, ревматизме, пороках сердца, дифтерийном миокардите, остром нефрите, анемии.

Клиника тахикардия, одышка, цианоз кожи и слизистых, пастозность кожи и отёки тканей, расширение границ сердца, увеличение печени. У детей раннего возраста отказ от еды, расстройство сна, беспокойство, рвота, отёки в виде одутловатости лица, припухлости век, выбухание большого родничка, пастозность в области мошонки и крестца.

Неотложная помощь : О-

Вызвать "СП" для госпитализации ребенка в реанимацию или палату интенсивной терапии ДСО.

Ребенку создать строгий постельный режим , покой, возвышенное положение головы и туловища.

Дать кислород.

- По назначению врача :

-сердечные гликозиды – коргликон 0,1 мл/год (не более 1 мл – 0,06%);

- строфа нтин 0,05% до года 0,05-0,1 мл,

до 3 лет – 0,1-0,2 мл,

4-7 лет – 0,3-0,4 мл,

старше 7 лет – 0,5 мл в/в капельно или струйно в 10 мл 10% глюкозы.

При отеках – лазикс 1-2 мг/кг в/м или в/в,

Преднизолон 2-5 мг/кг в/в или в/м.

Острая сосудистая недостаточность

1 – О б м о р о к

- это кратковременная потеря сознания, связанная с острой ишемией мозга вследствие сосудистой недостаточности.

Клиника : слабость, головокружение, тошнота, шум в ушах, бледность кожи и слизистых, холодный пот, быстрая потеря сознания на несколько секунд или минут, дыхание поверхностное, АД снижено, пульс мягкий, частый.

Неотложная помощь:

1.Уложить горизонтально с приподнятыми ногами.

2.Обеспечить доступ прохладного воздуха.

3.Сбрызнуть или обтереть лицо холодной водой.

4. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта (вату, смоченную раствором нашатырного спирта подержать на расстоянии 5-10 см от носа).

5.При отсутствии эффекта подкожно ввести кордиамин (или кофеин или мезатон) 0,1мл/год жизни, но не более 1 млколлапс)

Является следствием резкого изменения тонуса сосудов, приводящего к нарушению кровоснабжения мозга и сердца.

2 – Коллапс бывает при тяжелых инфекционных заболевания, кровопотере, надпочечниковой недостаточности, резком снижении температуры.

Резкая слабость, потемнение в глазах, ребенок ложится;

Затемнение сознания;

Озноб, похолодание конечностей, холодный пот;

Кожа бледная, губы цианотичные;

Дыхание поверхностное;

Тоны сердца глухие.

Выделяют три вида коллапса:

1. Симпатикотонический : обусловлен нарушением периферического кровообращения из – за спазма артериол.

При этом отмечается бледность кожи, повышение систолического давления, тахикардия, возбуждение, повышение мышечного тонуса.

1- Ваготонический : обусловлен расширением артериол, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. При этом отмечается брадикардия и низкое диастолическое АД.

1. Паралитический: обусловлен пассивным расширением капилляров из-за истощения механизмов регуляции кровообращения. При этом наблюдается заторможенность, адинамии, нитевидный пульс, снижение мышечного тонуса, брадикардия, понижение систолического и диастолического АД, брадипноэ, отсутствие сознания, на коже появляются сине-багровые пятна, анурия.

Неотложная помощь:

М/с должна вызвать врача.

Уложить ребенка горизонтально с приподнятым ножным концом.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Освободить от стесняющей одежды

В случае обморока – обтереть лицо холодной водой, дать вдохнуть нашатырный спирт

При ознобе – укутать, обложить теплыми грелками, дать теплое питье.

- При симпатикотоническом коллапсе – в/м ввести 2 % р-р папаверина или но-шпы 0,1- 02, мл/год или 0,5 % р-р дибазола 0,1 мл/год.

При ваготоническом и паралитическом коллапсах – п/к ввести

10 % р-р кофеина 0,1 мл/год или

10 % р-р кордиамина 0,1 мл/год или

1 % р-р мезатона 0,1 мл/ год, но не более 1 мл

По назначению врача – в/в капельно вводить кровезаменители под контролем АД.

В случае транспортировки больного без сознания вводят преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м.

Отравления.

Занимают одно из первых мест среди несчастных случаев у детей,

это обусловлено особенностями психики и поведения ребенка. Дети

подвижны, любознательны, испытывают желание взять в рот незнакомый

и интересный предмет.Опасность отравления детей увеличивается из-за

небрежности хранения лекарственных веществ и бытовой химии.

КЛИНИКА определяется этиологическим фактором.

Симптомы со стороны ЦНС – вялость, адинамия, нарушение координации движений, измене­ние речи, походки. Может быть двигательное и психомоторное возбуждение или, наоборот, угнетение сознания и кома. Может быть наруш ение дыхани я и гемодинамики.

При большинстве отравлений у детей страдает ЖКТ , наблюдается расстройств о функ­ции почек и печен и.

На фоне общих изменений у детей выявляются специ­фические симптомы действия определенного яда :

Характерный запах – при отравлении керосином, бензином, алкоголем.

Ожоги кожи и слизистой полости рта – при отравление кислотами, щелочами,

негашеной известью.

Цианоз кожи и слизистых – при отравлении селитрой, нитробензином, анилином.

Кровоизлияния в кожу – при отравлении гепарином, салицилатами, бензолом. Гематурия - при отравлении – уксусной кислотой, йодом, берталиновой

Судороги – при отравлении – адреналином, аминазином, стрихнином, сер­дечными гликозидами.

Расширение зрачков – при отравлении атропином, барбитуратами, пилокарпином.

Потливость – при отравлении- салицилатами, пилокарпином.

Повышение температуры - при отравлении антибиотики, салицилатами, сульфанилами­дами.

Диагностика основывается на сборе анамнеза, анализе жалоб больного, биохимических способах определения яда в организме ребенка.

Неотложная помощь :

Срочная гос питализация в отделение реанимации .

- Промывание желудка через зонд не позднее, чем через 2 часа после попадания отравляющего веществ а в желудок. (обычно используют кипяченую воду, но детям до 3-х лет – лучше изотонический раствор хлорида натрия).

При отравлениях прижигающими ядами предварительно проводят анестезию (1% р-р промедола 0,1 мл/ год жизни в/в, или в/м; 1 дес.-1 ст. ложка 1 % р-ра анестезина внутрь).

- Яд с кожи смывают теплым мыльным раствором.

Глаза промывают струей теплой воды, используя резиновую грушу, затем закапывают 1 % р-р новокаина.

Слизистую носоглотки и рта очищают многократным полосканием рта и промыванием носа теплой водой.

Из кишечника яд удаляют при помощи очистительной клизмы (противопоказано при отравлениях прижигающими ядами).

Для удаления яда, поступившего в кровь, применяют метод форсиро ванного диу реза т.е. по назначению врача в/в капельно вводят глюкозо- солевые растворы и плазмозаменители 100-200 мл/кг с диуретиками (лазикс 1-2 мг/кг или маннитол 0,5-1,5 г/кг.

В тяжелых случаях – частичное замещение крови кровезаменителями, гемосорбция, гемодиализ.

Анафилактический шок

Это аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена.

Клиника развивается через несколько минут или даже секунд после введения аллергена в организм. Шок может возникнуть на введение:

Лекарственных средств, рентген-контрастных веществ;

Сывороток, вакцин;

На укусы насекомых (пчелы, осы).

Проблемы пациента /жалобы/ :

Внезапно появившаяся резкая слабость;

Головокружение;

Сильная головная боль;

Приступ удушья;

Может быть кашель, одышка, кожный зуд, уртикарная сыпь;

Может развиться спазм мускулатуры ЖКТ, проявляющийся спастическими болями в животе, тошнотой, диареей.

При осмотре:

Гиперемия кожи или резкая бледность;

Цианоз губ и акроцианоз;

Нарушение сознания (обморок);

Двигательное возбуждение (судороги);

Холодный липкий пот;

Отмечается резкое падение АД;

Пульс нитевидный, тахикардия.

Смерть может возникнуть от острый дыхательной недостаточности, сердечно­сосудистой недостаточности, отека мозга.

Неотложная помощь: :

1- Немедленно прекратить введение препарата

(если препарат вводили в/в то прекратить введение, но из вены не выходить, так как при шоке все препараты для оказания неотложной помощи лучше вводить в/в).

2- Через 3 лицо вызвать врача.

3- Уложить больного на ровную, твердую поверхность с приподнятым ножным концом, голову повернуть на бок. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

4- В/в или в/м (если нет доступа к вене) ввести: преднизолон 3-5 мг/кг (1мл=30 мг) и адреналин 0,1 мл/год (но не более 0,5-1мл).

5- До прихода врача следить за АД, ЧСС, ЧДД.

6- Приготовить антигистаминные препараты (супрастин, тавегил – в ампулах), сердечные гликозиды, эуфиллин, лазикс, седуксен, изотонический раствор хлорида натрия.

Примечание : Если аллерген вводили в/м или подкожно, то адреналин можно вводить в место инъекции или обколоть место инъекции крестообразно раствором адреналина (0,1 мл/год развести в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия) и приложить лед.

7- Дальнейшие действия по указанию врача!!!

Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы в отделение реанимации.

Детей транспортируют только после выведения из состояния, угрожающего жизни.

Catad_tema Педиатрия - статьи

Лихорадка у детей: Дифференциальная диагностика, терапевтическая тактика

И.Н.Захарова,
Т.М.Творогова

Лихорадка продолжает оставаться одной из ведущих причин обращения за неотложной медицинской помощью в педиатрической практике.

Отмечено, что повышение температуры тела у детей не только один из наиболее частых поводов обращения к врачу, но и основная причина бесконтрольного применения различных лекарственных средств. При этом в качестве жаропонижающих препаратов долгие годы традиционно использовались различные нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, производные пиразолона и парааминофенола). Однако в конце 70-х годов появились убедительные данные о том, что применение производных салициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться развитием синдрома Рейе. Учитывая, что синдром Рейе характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом (летальность - до 80%, высокий риск развития серьезных неврологических и когнитивных нарушений у выживших) в США в начале 80-х годов было принято решение о введении запрета на использование салицилатов у детей при гриппе, ОРВИ и ветряной оспе. Кроме этого все безрецептурные лекарственные средства, в состав которых входили салицилаты, стали маркироваться текстом предостережения, что их использование у детей с гриппом и ветряной оспой может привести к развитию синдрома Рейе. Все это способствовало существенному снижению частоты синдрома Рейе в США. Так, если до ограничения применения аспирина у детей (в 1980 г.) было зарегистрировано 555 случаев данного заболевания, то уже в 1987 г.- только 36, а в 1997 г. - всего 2 случая синдрома Рейе . Одновременно накапливались данные о серьезных побочных и нежелательных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин, часто используемый педиатрами в прошлые десятилетия, из-за своей высокой токсичности также был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов . Убедительные доказательства, что анальгин (дипирон, метамизол) может неблагоприятно воздействовать на костный мозг, угнетая кроветворение, вплоть до развития фатального агранулоцитоза, способствовали резкому ограничению его использования в медицинской практике во многих странах мира.

Серьезный анализ результатов научных исследований по изучению сравнительной эффективности и безопасности различных анальгетиков-антипиретиков у детей привел к значительному сокращению жаропонижающих лекарственных средств, разрешенных к применению в педиатрической практике. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен официально рекомендуются для использования при лихорадке у детей в качестве безопасных и эффективных жаропонижающих лекарственных средств. Однако, несмотря на четкие рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения по выбору и применению антипиретиков при лихорадке у детей, отечественные педиатры все еще нередко продолжают использовать ацетилсалициловую кислоту и анальгин.

Развитие лихорадки
До активного внедрения в медицинскую практику жаропонижающих и антибактериальных средств анализ особенностей течения лихорадочной реакции играли важное диагностическое и прогностическое значение. При этом были выделены специфические особенности лихорадки при многих инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, малярия, сыпной тиф и др.). В то же время С.П.Боткин еще в 1885 г. обращал внимание на условность и абстрактность усредненных характеристик лихорадки . Кроме этого обязательно необходимо учитывать и тот факт, что характер лихорадки зависит не только от патогенности, пирогенности возбудителя и массивности его инвазии или степени выраженности процессов асептического воспаления, но и от индивидуальных возрастных и конституционных особенностей реактивности пациента, фоновых его состояний.

Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой:

В зависимости от степени повышения температуры:

В зависимости от продолжительности лихорадочного периода:

Следует отметить, что в настоящее время, из-за широкого применения этиотропных (антибактериальных) и симптоматических (жаропонижающих) лекарственных средств уже на ранних сроках инфекционного заболевания, типичные температурные кривые редко приходится видеть на практике.

Клинические варианты лихорадки и ее биологическое значение
При анализе температурной реакции очень важно не только оценить величину ее подъема, продолжительность и колебания, но сопоставить это с состоянием ребенка и клиническими проявлениями заболевания. Это не только существенно облегчит диагностический поиск, но и позволит выбрать правильную тактику наблюдения и лечения пациента, что в конечном итоге и определит прогноз заболевания.

Особо следует обращать внимание на клинические эквиваленты соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по-разному.

Выделяют "розовый" и "бледный" варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется "розовой" лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки.

Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за рвоты, диареи.

В том случае, когда при повышении температуры тела теплоотдача из-за существенного нарушения периферического кровообращения неадекватна теплопродукции лихорадка приобретает неадекватное течение. Сказанное наблюдается при другом варианте - "бледной" лихорадке. Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки и являются прямым указанием на необходимость оказания неотложной помощи.

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипетермический синдром. Впервые симптоматика этого патологического состояния была описана в 1922 г. (L.Ombredanne, 1922).

У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома в подавляющем большинстве случаев обусловлено инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза (спазм с последующей дилатацией капилляров, артериовенозное шунтирование, сладжирование тромбоцитов и эритроцитов, нарастающие метаболический ацидоз, гипоксия и гиперкапния, трансминерализация и др.) приводит к усугублению патологического процесса . Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от жаропонижающих препаратов.

Гипертермический синдром, в отличие от адекватной ("благоприятной", "розовой") лихорадки требует срочного применения комплексной неотложной терапии.
Как правило при гипертемическом синдроме отмечается повышение температуры до высоких цифр (39-39,50 С и выше). Однако следует помнить, что в основе выделения гипертемического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а клинические особенности течения лихорадки. Это связано с тем, что в зависимости от индивидуальных возрастных и преморбитных особенностей детей, сопутствующих заболеваний одинаковый уровень гипертермии может отмечаться при разных вариантах течения лихорадки. При этом определяющим фактором в течение лихорадки является не степень гипертермии, а адекватность терморегуляции - соответствие процессов теплоотдачи уровню теплопродукции.

Таким образом, гипертемическим синдромом следует считать патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

В целом биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона, возрастанию трансформации лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышеная температура тела препятствует размножению многих микроорганизмов (кокков, спирохет, вирусов).

Однако, лихорадка, как и всякая неспецифическая защитноприспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гипертермическом варианте может быть причиной развития тяжелых патологических состояний.

Следует отметить, что на развитие неблагоприятных последствий лихорадки существенное значение могут оказать индивидуальные факторы отягощенного преморбита. Так, у детей с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем лихорадка может привести к развитию декомпенсация этих систем. У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии, синдром гематоликворных нарушений, эпилепсия и др.) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Не менее важное значение для развития патологических состояний при лихорадке играет и возраст ребенка. Чем младше ребенок, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры в связи с высоким риском развития прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга трансминерализации и нарушением витальных функций .

Дифференциальная диагностика патологических состояний, сопровождающихся лихорадкой.
Повышение температуры тела является неспецифическим симптомом, возникающим при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях. При проведении дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание:

  • на продолжительность лихорадки;
  • на наличие конкретных клинических симптомов и симптомокомплексов, позволяющих диагности-ровать заболевание;
  • на результаты параклинических исследований.

    Лихорадка у новорожденных и детей первых трех месяцев требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением.

    Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных, детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела.

    Сочетание лихорадки с отдельными клиническими симптомами и ее возможные причины приведены в таблице 1.

    При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, а также литературные данные .

    Таблица 1 Возможные причины лихорадки в сочетании с отдельными клиническими симптомами

    Симптомокомплекс Возможные причины
    Лихорадка, сопровождающаяся поражением зева, глотки, полости рта Острый фарингит; острый тонзиллит, ангина, острый аденоидит, дифтерия, афтозный стоматит, заглоточный абсцесс
    Лихорадка+ поражение зева, как симптомокомплекс инфекционных и соматических заболеваний. Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, грипп, аденовирусная инфекция, энтеровирусная герпангина, корь, ящур.
    Микробные заболевания: туляремия, листериоз, псевдотуберку-лез.
    Болезни крови: агранулоцитоз-нейтропения, острый лейкоз
    Лихорадка, сочетающаяся с кашлем Грипп, парагрипп, коклюш, аденовирус-ная инфекция, острый ларингит. Бронхиты, пневмании, плеврит, абсцесс легкого, туберкулез
    Лихорадка + сыпи в комплексе с симптомами, характерными для указанных заболеваний Детские инфекции (корь, скарлатина и др.);
    тифы и паратифы;
    иерсиниоз;
    токсоплазмоз (врожденный, приобре-тенный) в острой фазе;
    лекарственная аллергия;
    многоформная эксудативная эритема;
    диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, ЮРА, дерматомиозит);
    системные васкулиты (болезнь Каваса-ки и др.)
    Лихорадка, соправождающаяся геморрагическими высыпаниями Острый лейкоз;
    геморрагические лихорадки (Дальневосточная, Крымская и др.);
    острая форма гистиоцитоза Х;
    инфекционный эндокардит;
    менингококковая инфекция;
    синдром Уотерхауса-Фридериксона;
    тромбоцитопеническая пурпура;
    гипопластическая анемия;
    геморрагический васкулит.
    Лихорадка + узловатая эритема Узловатая эритема, как заболевание;
    туберкулез, саркоидоз, болезнь Крона
    Лихорадка и локальное увеличение периферических лимфатических узлов в составе симптомокомплексов, указанных заболеваний Лимфаденит;
    рожистое воспаление;
    заглоточный абсцесс;
    дифтерия зева;
    скарлатина, туляремия;
    болезнь кошачьей зарапины;
    синдром Капоши
    Лихорадка с генерализованным увеличением лимфатических узлов Лимфоденопатия при вирусных инфекциях: краснуха, ветряная оспа, энтеровирусные инфекции, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз;
    при бактериальных инфекциях:
    листериоз, туберкулез;
    при заболеваниях, вызванных простейшими:
    лейшманиоз, токсоплазмоз;
    болезнь Кавасаки;
    злокачественные лимфомы (лимфо-грануломатоз, неходжкинские лимфомы, лимфосаркомы).
    Лихорадки боли в животе Пищевые токсикоинфекции, дизентерия, иерсиниоз;
    острый аппендицит;
    болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, опухоли ЖКТ;
    острый панкреатит;
    пиелонефрит, мочекаменная болезнь;
    туберкулез с поражением мезентериальных узлов.
    Лихорадка + спленомегалия Гематоонкологические заболевания (острый лейкоз и др.);
    эндокардит, сепсис;
    СКВ;
    туберкулез, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф.
    Лихорадки + диарея в сочетании с симптоматикой, наблюдаемой при указанных заболеваниях Пищевые токсикоинфекции, дизентерия, энтеровирусные инфекции (в т.ч. ротовирусные);
    псевдотуберкулез, ящур;
    неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
    коллагинозы (склеродермия, дерматомиозит);
    системные васкулиты;
    Лихорадка сочетающаяся с менингеальным синдромом Менингиты, энцефалиты, полиомиелит;
    грипп;
    брюшной и сыпной тифы;
    Ку-лихорадка.
    Лихорадка в сочетании с желтухой Гемолитические анемии.
    Печеночные желтухи:
    гепатиты, холангиты.
    Лептоспироз.
    Сепсис новорожденных;
    цитомегаловирусная инфекция.
    Надпеченочные желтухи:
    острый холецистит;
    Лихорадка головная боль Грипп, менингит, энцефалит, менинго-энцефалит, сыпной и брюшной тифы

    Из данных, приведенных в таблице 1, следует, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволит лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки и диагностировать заболевание.

    Жаропонижающие препараты в педиатрической практике.
    Жаропонижающие лекарственные средства (анальгетики-антипиретики)     - являются одними из наиболее часто используемых препаратов в медицинской практике.

    Жаропонижающим эффектом обладают препараты, относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС).

    Терапевтические возможности НПВС были открыты, как это часто бывает, задолго до понимания механизма их действия. Так R.E.Stone в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры. Затем было установлено, что активным действующим началом ивовой коры является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения.

    В дальнейшем у салицилатов кроме жаропонижающего эффекта были отмечены противовоспалительная и обезболивающая активность. Одновременно синтезировались другие химические соединения, в той или иной степени, обладающие аналогичными терапевтическими эффектами (парацетамол, фенацетин и др.).

    Лекарственные препараты, характеризующиеся противовоспалительной, жаропонижающей и обезболивающей активностью и не являющиеся аналогами глюкокортикоидов, стали относить в группу нестероидных противовоспалительных средств.

    Механизм действия НПВС, заключающийся в подавлении синтеза простагландинов, был установлен только в начале 70-х годов нашего столетия.

    Механизм действия жаропонижающих лекарственных средств
    В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы.

    Источником простагландинов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточной мембраны. Под действием циклооксигеназы (ЦОГ) арахидоновая кислота превращается в циклические эндоперекиси с образованием простагландинов, тромбоксана и простациклина. Кроме ЦОГ арахидоновая кислота подвергается ферментативному воздействию с образованием лейкотриенов.

    В нормальных условиях активность процессов метаболизма арахидоновой кислоты строго регламентируется физи-ологическими потребностями организма в простагландинах, простациклине, тромбоксане и лейкотриенах. Отмечено, что направленность вектора ферментативных превращений циклических эндоперекисей зависит от типа клеток, в которых происходит метаболизм арахидоновой кислоты. Так в тромбоцитах из большей части циклических эндоперекисей образуются тромбоксаны. В то время как в клетках сосудистого эндотелия образуется преимущественно простациклин.

    Кроме этого установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ. Так, первый - ЦОГ-1 функционирует в обычных условиях, направляя процессы метаболизма арахидоновой кислоты на образование простагландинов, необходимых для осуществления физиологических функций организма. Второй изофермент циклооксигеназы - ЦОГ-2 - образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов.

    В результате блокирования ЦОГ-2 нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами уменьшается образование простагландинов. Нормализация концентрации простагландинов в месте повреждения приводит к снижению активности воспалительного процесса и устранению болевой рецепции (периферический эффект). Блокада НПВС циклооксигеназы в ЦНС сопровождается уменьшением концентрации простагландинов в цереброспинальной жидкости, что приводит к нормализации температуры тела и анальгезирующему эффекту (центральное действие).

    Таким образом, воздействуя на циклооксигеназу и уменьшая синтез простагландинов, нестероидные противовоспалительные средства оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие.

    В педиатрической практике в качестве жаропонижающих препаратов долгие годы традиционно использовались различные нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, производные пиразолона и парааминофенола). Однако к 70-м годам нашего столетия накопилось большое количество убедительных данных о высоком риске развития побочных и нежелательных эффектов при использовании многих из них. Так было доказано, что применение производных салициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться развитием синдрома Рейе. Были получены также достоверные данные о высокой токсичности анальгина и амидопирина. Все это привело к значительному сокращению числа разрешенных жаропонижающих лекарственных средств для применения в педиатрической практике. Так во многих странах мира были исключены из национальных фармакопей амидопирин, анальгин и не рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты у детей без специальных на то показаний.

    Такой подход поддержали и специалисты ВОЗ, согласно рекомендациям которых ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик-антипиретик у детей в возрасте до 12 лет.
    Доказано, что среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности и могут быть рекомендованы для использования в педиатрической практике.

    Таблица 2 Жаропонижающие ЛС, разрешенные для использования у детей

    Применение в педиатрической практике анальгина (метамизола) как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь в некоторых случаях:

  • Индивидуальная непереносимость препаратов выбора (парацетамол, ибупрофен).
  • Необходимость парентерального применения анальгетика-антипиретика при проведении интенсивной терапии или при невозможности перректального или перорального введения препаратов выбора.

    Таким образом, в настоящее время только парацетамол и ибупрофен официально рекомендуются для использования при лихорадке у детей в качестве наиболее безопасных и эффективных жаропонижающих лекарственных средств. При этом следует отметить, что ибупрофен, в отличие от парацетамола, блокируя циклооксигеназу как в ЦНС, так и в месте воспаления, обладает не только жаропонижающим, но и противовоспалительным эффектом, потенцирующим его антипиретическое действие.

    Изучение жаропонижающей активности ибупрофена и парацетамола показало, что при использовании сопоставимых доз ибупрофен проявляет большую антипиретическую эффективность. Установлено, что жаропонижающая эффективность ибупрофена в разовой дозе 5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг.

    Нами проведено сравнительное изучение терапевтической (антипиретической) эффективности и переносимости ибупрофена (Ибуфен -суспензия, PolPharma,Польша) и парацетамола (калпол) при лихорадке у 60-ти детей в возрасте 13-36 месяцев, переносящих острые респираторные инфекции .

    Анализ динамики изменений температуры тела у детей с исходной лихорадкой менее 38,50C (группа риска по развитию фебрильных судорог) показал, что жаропонижающий эффект исследуемых препаратов начал развиваться уже через 30 минут после их приема. При этом было отмечено, что темпы снижения лихорадки более выражены у Ибуфена. Однократный прием Ибуфена сопровождался также и более быстрой нормализацией температуры тела, по сравнению с парацетамолом. Отмечено, что если использование Ибуфена приводило к снижению температуры тела до 370C уже к концу 1 часа наблюдения, то у детей из группы сравнения температурная кривая достигала указанных значений только через 1,5-2 часа после приема калпола. После нормализации температуры тела антипиретический эффект от однократного приема Ибуфена сохранялся на протяжении последующих 3,5 часов, тогда как при использовании калпола - 2,5 часов.

    При изучении антипиретического эффекта сравниваемых препаратов у детей с исходной температурой тела выше 38,50C было установлено, что однократный прием ибупрофена сопровождался более интенсивными темпами снижения лихорадки по сравнению с калполом. У детей основной группы нормализация температуры тела отмечалась через 2 часа после приема Ибуфена, в то время как в группе сравнения дети продолжали лихорадить на субфебрильных и фебрильных цифрах. Жаропонижающий эффект Ибуфена, после снижения лихорадки, сохранялся на протяжении всего периода наблюдения (4,5 часа). В то же время у большей части детей, получавших калпол, температура не только не снижалась до нормальных цифр, но и начиная с 3 часа наблюдения вновь нарастала, что требовало повторного приема жаропонижающих препаратов в дальнейшем.

    Отмеченный нами более выраженный и пролонгированный жаропонижающий эффект ибупрофена по сравнению с сопоставимыми дозами парацетамола согласуется с результатами исследований разных авторов . Более выраженный и продолжительный жаропонижающий эффект у ибупрофена связывают с его противовоспалительным действием, потенцирующим антипиретическую активность. Считают, что именно это объясняет более эффективное жаропонижающее и обезболивающее действие ибупрофена по сравнению с парацетамолом, не обладающим существенной противовоспалительной активностью.

    Ибуфен переносился хорошо, побочных и нежелательных эффектов зарегистрировано не было. В то же время применение калпола сопровождалось появлением у 3 детей аллергической экзантемы, купировавшейся антигистаминными препаратами.

    Таким образом, проведенные нами исследования показали высокую жаропонижающую эффективность и хорошую переносимость препарата - Ибуфен суспензии (ибупрофен) - при купировании лихорадки у детей с острыми респираторными инфекциями.

    Полученные нами результаты полностью согласуются с данными литературы, свидетельствующими о высокой эффективности и хорошей переносимости ибупрофена . При этом отмечено, что кратковременное применение ибупрофена имеет такой же низкий риск развития нежелательных эффектов, как и парацетамол, по праву считающийся минимально токсичным среди всех анальгетиков-антипиретиков.

    В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии необходимо руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, назначая эффективные и наиболее безопасные лекарственные средства - ибупрофен и парацетамол. При этом считается, что ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992).

    Рекомендованные разовые дозы: парацетамола - 10-15 мг/кг массы, ибупрофена - 5-10 мг/кг . При применении детских форм препаратов (суспензии, сиропы) необходимо использовать только мерные ложки, прилагаемые к упаковкам. Это связано с тем, что при использовании домашних чайных ложек, объем которых на 1-2 мл меньше, существенно снижается реальная доза препарата, получаемая ребенком. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее 4-5 часов спустя первого приема.

    Парацетамол противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек, органов кроветворения, а также при дефиците глюкозо-6-дегидрогеназы.
    Одновременное использование парацетамола с бабритуратами, противосудорожными препаратами и рифампицином повышает риск развития гепатотоксических эффектов.
    Ибупрофен противопоказан при обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, аспириновой триаде, тяжелых нарушениях печени, почек, органов кроветворения, а также при заболеваниях зрительного нерва.
    Следует отметить, что ибупрофен способствует повышению токсичности дигоксина. При одновременном применении ибупрофена с калийсберегающими диуретиками возможно развитие гиперкалийемии. В то время как одновременное применение ибупрофена с другими диуретиками и антигипертензивными средствами ослабляет их действие.

    Только в тех случаях, когда пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) невозможно или нецелесообразно, показано парентеральное назначение метамизола (анальгина). При этом разовые дозы метамизола (анальгина) не должны превышать 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра анальгина на 1 кг массы тела) у младенцев и 50-75 мг/год (0,1-0,15 мл 50% р-ра анальгина на год жизни) у детей старше года . Следует отметить, что появление убедительных доказательств неблагоприятного воздействия метамизола (анальгина) на костный мозг (вплоть до развития фатального агранулоцитоза в наиболее тяжелых случаях!) способствовали резкому ограничению его использования .

    При выявлении "бледной" лихорадки целесообразно комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, дибазол, папазол) и физическими методами охлаждения. При этом разовые дозы препаратов выбора стандартные (парацетамола - 10-15 мг/кг массы, ибупрофена - 5-10 мг/кг.). Из числа сосудорасширяющих препаратов чаще используется папаверин в разовой дозе 5-20 мг в зависимости от возраста.

    При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразна комбинация антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных препаратов . При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце. Указанные препараты используются в следующих разовых дозировках .

    50% раствор анальгина:

  • до 1 года - 0,01 мл/кг;
  • старше 1 года - 0,1 мл/год жизни.
    2,5% раствор дипразина (пипольфена):
  • до 1 года - 0,01 мл/кг;
  • старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни.
    2% раствор папаверина гидрохлорид:
  • до 1 года - 0,1-0,2 мл
  • старше 1 года - 0,2 мл/год жизни.

    Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся "бледной лихорадкой" после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

    Следует особо отметить, что недопустимо курсовое применение антипиретиков без серьезного поиска причин лихорадки. При этом возрастает опасность диагностических ошибок ("пропуск" симптомов серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний таких, как пневмония, менингит, пиелонефрит, аппендицит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т.к. может способствовать неоправданному затягиванию решения вопроса о необходимости замены антибиотика. Это объясняется тем, что одним из наиболее ранних и объективных критериев терапевтической эффективности антимикробных средств является снижение температуры тела.

    Необходимо подчеркнуть, что "невоспалительные лихорадки" не купируются жаропонижающими средствами и, следовательно, не должны назначаться. Это становится понятным, ибо при "невоспалительной лихорадке" точек приложения ("мишеней") для анальгетиков-антипиретиков нет, т.к. циклооксигеназа и простагландины не играют существенного значения в генезе этих гипертермий.

    Таким образом, суммируя сказанное, рациональная терапевтическая тактика при лихорадке у детей заключается в следующем:

    1. У детей должны применяться только безопасные жаропонижающие лекарственные средства.
    2. Препаратами выбора при лихорадке у детей являются - парацетамол и ибупрофен.
    3. Назначение анальгина возможно только в случае непереносимости препаратов выбора или при необходимости парентерального введения жаропонижающего препарата.
    4. Назначение антипиретиков при субфебрильной лихорадке показано только детям группы риска.
    5. Назначение жаропонижающих препаратов у здоровых детей при благоприятном варианте температурной реакции показано при лихорадке >390 С.
    6. При "бледной" лихорадке показано назначение комбинации анальгетик-антипиретик + сосудорасширяющий препарат (по показаниям -антигистаминные).
    7. Рациональное использование жаропонижающих средств позволит свести до минимума риск развития их побочных и нежелательных эффектов.
    8. Недопустимо курсовое использование анальгетиков- антипиретиков с жаропонижающей целью.
    9. Противопоказано назначение жаропонижающих препаратов при "невоспалительных лихорадках" (центральная, нейрогуморальная, рефлекторная, обменная, медикаментозная и др.)

    Литература
    1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1986. - 432 с.
    2. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней. - Изд. 5-е, доп. и перераб. - Л.: Медицина, 1967. - 491 с.
    3. Шабалов Н.П. Неонатология. В 2-х томах. - С.-Петербург: Специальная литература, 1995.
    4. Брязгунов И.П., Стерлигов Л.А. Лихорадка неясного происхождения у детей раннего и старшего возраста// Педиатрия. - 1981. - №8. - С. 54.
    5. Atkins E. Patogenesis of fever// Physiol. Rev. - 1960. - 40. - 520 - 646/
    6. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. et al. Properties of interleukin -1. - Fed. Proc. - 1982. - № 2. - Р. 257 - 262.
    7. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons. - Prog. Brain Res. - 1992. - 93. - P. 419 - 428.
    8. Foreman J.C. Pyrogenesis// Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989.
    9. Веселкин Н.П. Лихорадка// БМЭ/ Гл. ред. Б.В.Петровский - М., Советская энциклопедия, 1980. - Т.13. - С.217 - 226.
    10. Цыбулькин Э.Б. Лихорадка// Угрожающие состояния у детей. - С.-Петербург: Специальная литература, 1994. - С. 153 - 157.
    11. Чебуркин А.В. Клиническое значение температурной реакции у детей. - М., 1992. - 28 с.
    12. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. - М., 1997. - 48 с.
    13. Андрущук А.А. Лихорадочные состояния, гипертермический синдром// Патологические синдромы в педиатрии. - К.: Здоров`я, 1977. - С.57 - 66.
    14. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика лихорадки// Семиотика детских болезней. - М.: Медицина, 1984. - С. 97 - 209.
    15. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии.- Новосибирск, 1998. -т.2.- С 291-302.

    • МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

    УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

    ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

    Кафедра хирургических болезней №3 с курсом урологии

    по предмету: «Первая помощь»

    на тему: «Первая помощь при лихорадочных состояниях и аллергических реакциях»

    Выполнила: студентка

    группы Л-138 Андросова А. А.

    Проверил: преподаватель

    Подлепецкий В. Г.

    Гомель 2016

    1. Вводная часть 3

    2. Основная часть 4

    2.1. Первая помощь при лихорадочных состояниях 4

    2.2 Первая помощь при аллергических реакциях 7

    3. Заключение 10

    4. Список использованной литературы 11

    1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

    Лихорадка – типовая защитная реакция организма на попадание какой-либо инфекции. Именно поэтому повышается температура тела, и проявляются признаки конкретного инфекционного заболевания. Еще всего пару веков назад под лихорадкой понимали любовную болезнь, при которой наблюдалось повышение температуры тела. Об этом очень много сказано в литературе тех времен. С развитием медицины стало ясно, что лихорадка – это не болезнь, а всего лишь симптом какого-либо инфекционного заболевания, проходящего в острой форме. В некоторых случаях лихорадка может также свидетельствовать об обострении хронического или онкологического заболевания.

    Одним из механизмов теплоотдачи организма является потоотделение. Оно характерно для процесса понижения температуры тела, при повышенной же температуре кожа, наоборот, горячая и сухая. Далеко не все случаи лихорадки могут сопровождаться потоотделением. Этот процесс характерен для инфекционного эндокардита, гнойных инфекций и других подобных заболеваниях.

    Аллергия является одним из наиболее распространенных заболеваний на Земле. Согласно статистическим данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) аллергией страдают около 40% населения нашей планеты. В современном обществе, когда окружающая среда постепенно, с каждым годом, становится все более загрязненной, продукты и вещи содержат большое количество химических добавок и синтетических материалов, риск появления аллергии очень высок. В каждом доме можно найти как минимум 6-7 источников развития аллергии, начиная домашними животными и заканчивая тортом на день рождения. Немалое влияние оказывает и наследственность, так при наличии аллергии у одного из родителей в семье, риск развития аллергии у ребенка составляет 33%, а при наличии аллергии у обоих родителей составляет 70%.

    Так что же такое – аллергия? Аллергия – представляет собой специфическую (иммунную) реакцию организма на самые обычные вещества, такие как продукты питания, шерсть, пыль, бытовая химия. У большинства людей эти вещества не вызывают аллергии или каких либо реакций организма.

    2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

    Первая помощь при лихорадочных состояниях

    Лихорадка - общая приспособительная реакция организма на воздействие чаще инфекционного агента, представляет собой изменение тепловой регуляции с накоплением тепла и повышением температуры тела.

    Как известно, повышение температуры тела на 1°С ускоряет ритм сердца на 10 ударов. Дыхание при лихорадке учащается параллельно повышению ритма сердечных сокращений и температуры тела.

    Поскольку температура отражает степень реактивности заболевшего организма, то она может быть ценным показателем его состояния в борьбе с инфекцией.
    В течение большинства лихорадок различают три стадии, и объем ухода за пациентом зависит от той или иной стадии лихорадки.

    I стадия - постепенный подъем, сопровождающийся резким ознобом, посинением губ, конечностей, головной болью, плохим самочувствием.

    II стадия характеризуется максимальным повышением температуры, сопровождающимся головной болью, сухостью во рту, гиперемией лица, кожных покровов, бредом, галлюцинациями.

    III стадия протекает по-разному: при некоторых заболеваниях наблюдается критическое (резкое) или литическое (постепенное) падение температуры.

    Повышенная температура тела от 37 до 38 0 С называется субфебрильной лихорадкой.

    Умеренно повышенная температура тела от 38 до 39 0 С называется фебрильной лихорадкой.

    Высокая температура тела от 39 до 41 0 С получила название пиретической лихорадки.

    Чрезмерно высокая температура тела (свыше 41 0 С) - это гиперпиретическая лихорадка. Такая температура сама по себе может быть опасна для жизни.

    Различают несколько типов лихорадки:

    Постоянная лихорадка характеризуется высокой температурой; колебания между утренней и вечерней температурами не превышают 1° С (бывает при крупозном воспалении легких, брюшном тифе).

    При послабляющей, ремиттирующей лихорадке разница между утренней и вечерней температурами находится в пределах 2-3° С, причем утренняя не достигает нормы (при гнойных заболеваниях, очаговом воспалении легких).

    В случае перемежающейся, интермиттирующей лихорадки разница между утренней и вечерней температурами лежит в пределах 2-2,5° С, утренняя ниже 37° С (бывает, например, при малярии).

    Если развивается истощающая, или гектическая, лихорадка , колебания температуры достигают 2-4° С в течение суток (при сепсисе, тяжелом туберкулезе легких и т. д.). Подъем температуры сопровождается ознобом, а падение - обильным потоотделением. Такая температура очень истощает больного.

    Волнообразная лихорадка отличается постепенным подъемом температуры, а затем таким же постепенным спуском, за которым через несколько дней вновь начинается подъем ее (встречается при бруцеллезе, лимфогрануломатозе).

    При возвратной лихорадке периоды повышения температуры сменяются ее нормализацией, после чего отмечается новый подъем (характерна для возвратного тифа).

    В случае извращенной лихорадки вечерняя температура ниже утренней.

    1 стадия - нарастания температуры (кратковременная), характеризуется преобладанием теплопродукции над теплоотдачей.

    Основная проблема - озноб, боль во всем теле, головная боль, может быть цианоз (синюшность) губ.

    ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:

    1. Создать покой, уложить в постель, к ногам положить грелку, хорошо укрыть, напоить крепким свежезаваренным чаем.

    2. Контролировать физиологические отправления в постели.

    3. Не оставлять пациента одного.

    4. Не допускать сквозняков.

    5. Желательно установить индивидуальный пост.

    Если это невозможно, то медсестра обязана часто подходить к пациенту и контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД, ЧСС, ЧДД и ДРА. При изменении давления в сторону ухудшения она должна немедленно вызвать врача!

    Чем выше температура и больше ее колебания, тем сильнее истощается пациент. Чтобы повысить сопротивляемость организма и восполнить энергетические потери, необходимо кормить пациента высококалорийной и легкоусвояемой пищей в жидком или полужидком виде, 5-6 раз в сутки, малыми порциями.

    Как дезинтоксикационное (снижение концентрации) и выведение из организма токсических веществ) средство применяется большое количество жидкости в виде минеральной воды, соков, морса.

    2 стадия - Максимального подъема температуры (период разгара).
    ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ.