Перелом проксимального отдела головки плечевой кости: благополучный и осложненный исход лечения. Перелом плечевой кости Что такое Переломы проксимального конца плечевой кости

Встречаются редко, чаще у пожилых людей, являются внутрисуставными переломами.

Механизм: падение на локоть или при падении на передненаружную поверхность плечевого сустава.

Клиника.

Сглаженность конфигурации плечевого сустава, кровоизлияние, припухлость, резкая болезненность при движении в плечевом суставе и при нагрузке по оси плеча, нарушение его функции. Дифференциальный диагноз ставится на основании рентгенограмм.

Лечение.

Вколоченные переломы – в область перелома вводится 20 мл 1% раствора новокаина, конечность подвешивается на косынке или накладывается гипсовая лонгета. Рука согнута в локтевом суставе и отведена на 45-50°.

В подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Назначают обезболивающие, с третьего дня УВЧ, ЛФК для кисти. Назначают активные упражнения в лучезапястном и локтевом суставах и пассивные в плечевом. Через 3 недели гипсовую повязку снимают, руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель.

0перативное лечение показано у больных молодого и среднего возраста. При раздроблении головки – экономная резекция, при отрыве головки и наличии ее связи с капсулой – сколачивание перелома путем сопоставления отломков и удара по согнутому локтю в направлении оси плеча.

1. Подбугорковые (внесуставные):

а) чрезбугорковые,

б) хирургической шейки,

в) эпифизеолизы.

Чаще наблюдается перелом хирургической шейки плеча у женщин. Различают: аддукционные, абдукционные, вколоченные переломы хирургической шейки. Нередко переломы хирургической шейки сочетаются с вывихом плеча.

Механизм: прямая и непрямая травма.

Аддукционный перелом – падение на локоть или вытянутую руку в положении приведения к туловищу.

Абдукционный перелом – падение на локоть или вытянутую руку в положении отведения.

Симптомы те же, что и в первой группе. Возможно повреждение подкрыльцового нерва и сдавление сосудисто-нервного пучка. Окончательный диагноз вида перелома устанавливается рентгенологически.

Лечение.

Больные с переломами хирургической шейки плеча со смещением лечатся в стационаре. Под местным обезболиванием им проводят сопоставление отломков. Конечность укладывается на отводящую шину, накладывается скелетное вытяжение за локтевой отросток (4-5 недель) с последующей, после снятия скелетного вытяжения, иммобилизацией на клиновидной подушке (2-3 недели).

У пациентов молодого и среднего возраста после эффективной ручной репозиции отломков накладывают торако-брахиальную гипсовую повязку. Пациентам пожилого и старческого возраста показан функциональный метод лечения: иммобилизация повязкой-змейкой, обезболивание, ранняя механотерапия.

Лечение переломов хирургической шейки плеча с вывихом головки, при неудавшейся репозиции, а также при сдавлении или опасности повреждения сосудисто-нервного пучка – оперативное, которое заключается в устранении вывиха и сопоставлении отломков с последующим остеосинтезом (аллотрансплантантами, спицами, штифтами и др.). В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой лонгетой 4-6 недель. Металлический штифт удаляется через 3 месяца.

1. Изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков .

Встречаются чаще как сопутствующие переломы хирургической шейки и вывиха плеча. Изолированный перелом большого бугорка возникает при прямой травме (падение на область плеча), а также при резком сокращении надостной, подостной и малой круглой мышц. Переломы и особенно отрывы малого бугорка очень редки, обусловлены сокращением подлопаточной мышцы.

Клиника.

Боль в области перелома, ограничение движений в плечевом суставе. Локальная припухлость, болезненность, кровоизлияние. Диагноз уточняется после рентгенографии.

Лечение.

Анестезия области перелома раствором новокаина (1% раствор 10 мл). При переломах бугорков без смещения, накладывается повязка ДЕЗО или руку подвешивают на косынке. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель. При отрывных переломах бугорков со смещением конечность укладывается на отводящую шину или накладывают гипсовую торако-бронхиальную повязку сроком на 6 недель. Затем – восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель. При неудавшемся консервативном лечении, через 2-4 дня показано оперативное лечение. Бугорок фиксируется на прежнее место швами или с помощью винта, спиц. На 3-4 недели конечность укладывается на отводящую шину.

Плечевая кость - эта та кость, которая располагается между локтем и надплечьем. Обычно плечом называют ту часть тела, которая располагается между шеей и плечевым суставом, но это неверно: плечо располагается ниже.

Плечевая кость, как и все трубчатые кости, состоит из трех частей: верхней (проксимальной), средней (диафиза) и нижней (дистальной).

Верхняя (проксимальная) часть плечевой кости имеет достаточно сложную анатомию и вместе с лопаткой образует плечевой сустав. В проксимальном отделе плечевой кости выделяют головку полусферической формы, за счет чего возможны движения в плечевом суставе. Головка покрыта хрящом. Ниже головки имеется сужение - анатомическая шейка. Под анатомической шейкой располагаются два бугорка - большой и малый, к которым прикрепляются мышцы. К большому бугорку прикрепляются малая круглая, подостная, и надостная мышцы (вращают плечо наружу и удерживают его в суставе). К малому бугорку прикрепляется подлопаточная мышца (вращает плечо внутрь). Все эти мышцы образуют так называемую ротаторную (вращательную) манжету плеча. Между бугорками имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Под бугорками имеется еще одно сужение, которое называют хирургической шейкой. Подробнее об анатомии плечевой кости и плечевого сустава вы можете прочитать на нашем сайте.

Перелом плечевой кости может произойти в любой из ее частей: проксимальной, средней (диафизе) и дистальной. Как правило, перелом локализуется в одной части, но иногда линия перелома проходит через две (например, перелом затрагивает проксимальную и среднюю части кости). Каждый из вариантов имеет свои особенности, поэтому мы опишем их в отдельных статьях.

Когда возникает перелом?

Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости происходит у пожилых людей, у которых имеется остеопороз, т.е. кость имеет небольшую прочность. Однако перелом проксимального отдела плечевой кости может возникнуть и у молодых людей.

Типичная травма, при которой появляется перелом - падение на руку, но перелом может возникнуть и при прямом ударе по верхней части плеча. Кроме того, встречаются и так называемые отрывные переломы, и переломовывихи, о которых вы можете прочитать в отдельной статье на нашем сайте.

Симптомы

Сразу после перелома пострадавший чувствует боль в области плечевого сустава, движения становятся резко болезненными, но чаще движения плечом вообще невозможны. Плечо может деформироваться.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Через несколько часов после травмы возникает отек, позже, примерно через сутки, в области плечевого сустава появляется синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк - подкожножировая клетчатка пропитывается кровью). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз, даже до кисти.

Первая помощь:

Во-первых, убедитесь, что пострадавший находится в полной безопасности.

Если пациент не может идти, вызовите скорую помощь. В остальных случаях можно добраться до врача самостоятельно на такси - что может оказаться гораздо быстрее.

Не пытайтесь двигать поврежденной рукой. Это может стать причиной повреждения кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей.

Если отломки костей выступают из раны (открытый перелом), не пытайтесь их вправить обратно.

При открытом переломе наложите стерильную повязку (остановите любой автомобиль, в аптечке которого должны быть стерильные бинты).

Не накладывайте жгут! Просто туго забинтуйте рану и придайте руке положение выше уровня сердца пострадавшего.

Если наложить повязку затруднительно, просто укройте рану стерильными салфетками или бинтом до прибытия бригады скорой помощи.

Если медицинская помощь недоступна, а пациент должен быть перемещен, обездвижьте (иммобилизируйте) поврежденную конечность с помощью временных шин или косынки.

Временное шинирование может быть осуществлено с помощью дощечек, веток, картона или скрученных журналов. Избегайте чрезмерного сдавливания руки.

Подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку.

Косыночная повязка

Какие бывают переломы?

Существуют несколько типичных вариантов переломов:

Отрыв большого бугорка, перелом анатомической шейки, перелом хирургической шейки, отрыв малого бугорка, внутрисуставной перелом (раскалывание головки), переломовывих.

Каждый из этих типичных вариантов может сочетаться с другим, так что у конкретного пациента может иметь место сочетание, например, отрыва большого бугорка и перелома хирургической шейки, или любой другой вариант. Кроме того, перелом может быть вколоченным - если один отломок вдавливается в другой. Для описания многообразия возможных вариантов перелома травматологи чаще всего используют классификацию Neer, которая выделяет одно-, двух-, трех- и четырех фрагментарные переломы.

Как мы уже упоминали, к бугоркам прикрепляются мышцы, которые имеют разную направленность. Ввиду этого отломки кости часто смещаются в том направлении, куда их тянут соответствующие мышцы.

Типичные смещения трехфрагментарных переломов (состоящих из трех частей). Слева - отрыв малого бугорка и перелом хирургической шейки, справа - отрыв большого бугорка с переломом хирургической шейки. Большой бугорок мигрирует вверх и назад.

Смещенный вверх и кзади большой бугорок будет нарушать отведение, так как при этом он будет просто соударяться с акромиальным отростком лопатки, ограничивая движения.

Полностью оторванный большой бугорок может смещаться в подакромиальное пространство, и, в таком случае, в последующем также будет невозможно отводить руку вбок.

Смещенный в подакромиальное пространство большой бугорок (отмечен красной стрелкой)

Вообще вариантов переломов проксимальной части плечевой кости очень много, подробнее о них вы можете почитать на нашем сайте.

Диагноз

Диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Точный характер перелома не всегда можно установить по рентгенограммам, так как вариантов переломов очень много, а на простых рентгенограммах отломки часто наслаиваются друг на друга. Тем не менее, сначала всегда выполняют рентгенограмму в передне-задней проекции. Если перелом простой, то этого достаточно, но если перелом сложный, то необходимо выполнять либо рентгенографию в дополнительных проекциях (косых, осевых и т.д.), либо выполнять компьютерную томографию. Рентгенограммы в дополнительных проекциях технически сложны, часто требуют того, чтобы руке придали особое положение, а это часто невозможно ввиду сильной болезненности. Поэтому чаще хирурги предпочитают компьютерную томографию.

В любом случае выполнять компьютерную томографию до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома, но иногда, если врач заподозрит повреждение связок или сухожилий, то выполняется и это исследование.

Как лечить переломы проксимальной части плечевой кости?

Существуют два принципиальных способа лечения переломов - консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний.

Все переломы проксимальной части плечевой кости можно условно разделить на два типа:

Те, которые можно с успехом лечить консервативно, т.е. без операции и

Те, которые лучше оперировать.

Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).

Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.

В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение , которое позволяет устранить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.

Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.

Фиксация большого бугорка проволокой.

При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.

Фиксация перелома пластиной PHILOS фирмы Synthes.

Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Все эти особенности определяют их высокую стоимость, которая в нашей стране легко может превышать 1000 долларов США.

Слева - остеосинтез винтами, справа - остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты

Остеосинтез интрамедуллярным штифтом - обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна.

У пожилых пациентов одной из основных трудностей, сопутствующей переломам проксимального отдела плеча, является остеопороз. Кость - мягкая, «сахарная», и обычные винты в такой кости легко прорезываются и вся конструкция становится нестабильной.

Кроме того, у пожилых пациентов многооскольчатые переломы часто вообще не срастаются даже при идеальной репозиции (сопоставлении отломков) и фиксации, за счет того, что с возрастом кровоснабжение головки снижается. Поэтому, если врач расценивает кровоснабжение головки у пожилого пациента как недостаточное, то выполняется не остеосинтез, а эндопротезирование - т.е. сустав меняется на новый искусственный.

Эндопротезы плечевого сустава фирмы Zimmer® (Anatomical Shoulder™, инверсные и реверсные)

Осложнения

Помимо того, что операция позволяет устранить смещение костных отломков, ей свойственны и недостатки. В частности, основными осложнениями хирургического лечения являются:

Остеолиз (рассасывание) головки. Такое осложнение обусловлено недостаточным кровоснабжением головки плечевой кости, которая, будучи лишенной питания, постепенно рассасывается. Обычно это осложнение возникает тогда, когда вместо рекомендованного первичного эндопротезирования выполняют остеосинтез. Однако и такой выбор не лишен смысла, так как остеосинтез - это попытка «спасти» сустав. В любом случае риск остеолиза нужно оценивать у каждого пациента индивидуально и на основании этой оценки планировать операцию. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения.

Перфорация головки винтами. Если в ходе остеосинтеза будут использованы слишком длинные винты, то они перфорируют суставную поверхность головки и бубут мешать движениям в суставе. Это техническая ошибка и избежать ее можно только тщательно соблюдая правила выполнения операции. В частности, операционная должна быть обязательно оборудована электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), который позволяет хирургу выполнить рентгенограммы в нескольких проекциях и убедиться в правильном положении винтов.

Импинджемент-синдром. Это синдром соударения, когда механическое препятствие мешает движениям в суставе. Чаще импинджемент-синдром плечевого сустава обусловлен соударением смещенного большого бугорка или верхнего края неправильно спозиционированной пластины об акромиальный отросток лопатки.

Замороженное плечо. Иногда это осложнение еще называют адгезивным капсулитом, хотя эти понятия не совсем синонимичны. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения. Осложнение проявляется резким ограничением движений.

Инфекционные осложнения - остеомиелит. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать требования асептики, а пациент должен получать антибиотики с профилактической целью (назначают внутривенно за 30 минут до операции). Частота развития этого осложнения составляет менее 1%

Реабилитация

В послеоперационном периоде руку обычно иммобилизируют отводящим ортезом или гипсовой повязкой, могут назначить обезболивающие препараты, такие как парацетамол или аспирин, ибупрофен.

После нормального сращения отломков функция плечевого сустава постепенно восстанавливается, но значительная тяжесть самой травмы иногда не позволяет восстановить функцию сустава полностью.

При стабильной фиксации упражнения для увеличения объема движений и укрепления мышц могут быть начаты, как только уменьшатся болевые ощущения. Необходимы контрольные осмотры врачом и контрольные рентгенограммы, периодичность которых определяет лечащий врач. В ходе этих осмотров врач дает рекомендации по расширению программы реабилитации или, наоборот, советует приостановить упражнения.

Примерные упражнения для реабилитации вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти).

Какие вопросы стоит обсудить с врачом?

1. Какие у меня индивидуальные риски осложнений при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?
2. Как эта травма скажется на функции руки в последующем?
3. Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
4. Какой имплант для остеосинтеза оптимален при таком характере перелома?
5. Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
6. Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
7. Когда нужно проводить контрольные осмотры и рентгенологические исследования?

Составляют 5% всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых больных. Анатомически к переломам проксимального отдела относятся все переломы плечевой кости проксимальнее хирургической шейки. Классификация, используемая в этом тексте, была разработана Neer. Согласно этой классификации, проксимальный отдел плечевой кости делят на четыре сегмента:
1) большой бугорок;
2) малый бугорок;
3) анатомическая шейка;
4) хирургическая шейка.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируют на основе анатомического и лечебного принципов.
I. Переломы :
Класс А: вколоченные переломы с угловым смещением
Класс Б: переломы со смешением по ширине
Класс В: оскольчатые переломы

II. Переломы анатомической шейки (эпифиза) :
Класс А: переломы без смещения, включая повреждения эпифиза

III. Переломы большого бугорка :
Класс А: переломы без смещения
Класс Б: переломы со смещением

IV. Переломы малого бугорка
V. Сложные переломы (трех- н четырехфрагментные)
VI. Переломы суставной поверхности

Примеры одно- и двухфрагментных переломов, описанных Neer

Эта классификация имеет как прогностическое, так и лечебное значение и зависит только от соотношения поврежденных костных сегментов и их смещения.

Если после травмы все фрагменты не смещены по ширине и под углом, перелом классифицируют как однофрагментный. Если фрагмент смещен по ширине более чем на 1 см или под углом более 45° от остальной интактной части плечевой кости, перелом классифицируют как двух фрагментами. Если два фрагмента смещены каждый по отдельности, то перелом классифицируют как трехфрагментный. И, наконец, если все четыре фрагмента смещены каждый в свою сторону, то перелом будет четырехфрагментным.

Примеры трех- и четырехфрагментных переломов, описанных Neer

Костный фрагмент , содержащий два сегмента, смещенных по отношению к проксимальному отделу плечевой кости, будет классифицироваться как двухфрагментный перелом. Важно помнить, что смещение определяется при расхождении фрагментов более чем на 1 см или угловой деформации более 45°.

На рисунке в виде диаграмм представлена классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer . Обратите внимание, что трех- и четырехфрагментные переломы часто сочетаются с вывихом. Переломы суставной поверхности не включены в классификацию Neer и будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.

Анатомия проксимального отдела плечевой кости. Показан перелом хирургической шейки

Около 80% всех переломов проксимального отдела плечевой кости являются однофрагментными. Отломки удерживаются на месте периостом, вращательной манжетой и суставной капсулой. Первичная стабилизация и лечение этих переломов должны осуществляться врачом неотложной помощи.
Остальные 20% переломов проксимального отдела плечевой кости , как правило, двух-, трех- или четырехфрагментные. Эти переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.

Чтобы понять механизм возникновения переломов в проксимальном отделе плечевой кости и особенности смещения при них, необходимо знание анатомии. Анатомия проксимального отдела плечевой кости представлена на рисунке. Суставная поверхность, сочленяясь с лопаткой, образует плечелопаточный сустав.

Места прикрепления важнейших мышц к проксимальному отделу плечевой кости

Суставная поверхность заканчивается анатомической шейкой ; следовательно, переломы, локализованные проксимальнее анатомической шейки, рассматривают как переломы суставной поверхности. Хирургическая шейка - это суженная часть проксимального отдела плечевой кости дистальнее анатомической шейки. Большим бугорком и малым бугорком называют костные выступы, располагающиеся дистальнее анатомической шейки.

Как изображено на рисунке , к проксимальному отделу плечевой кости прикреплены, окружая его, несколько мышц. Мышцы вращательной манжеты включают надостную, подостную и малую круглую мышцы. Вращательная манжета крепится к большому бугорку. При переломе вращательная манжета стремится сместить фрагменты в верхнем направлении с передней ротацией. Подлопаточная мышца крепится к малому бугорку.

При переломе эта мышца стремится сместить фрагменты в медиальном направлении с задней ротацией. Большая грудная мышца крепится к латеральной губе межбугорковой борозды, а дельтовидная мышца прикреплена к бугристости дельтовидной мышцы. Обе эти мышцы крепятся дистальнее хирургической шейки и, следовательно, не являются частью проксимального отдела плеча. Большая грудная и дельтовидная мышцы после переломов проксимального отдела плечевой кости имеют тенденцию оказывать давление на диафиз в направлении медиально и вверх соответственно.

Ход важнейших нервов и сосудов, рассмотренных при обсуждении переломов проксимального отдела плечевой кости

Сосудисто-нервные пучки проксимального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Важно отметить близость прилегания плечевого сплетения, подмышечного нерва и подмышечной артерии к проксимальному отделу плечевой кости. Повреждения нервов и сосудов часто сопровождают переломы этой области.

К переломам проксимального отдела плечевой кости обычно приводят два механизма. Прямой удар по наружной поверхности плеча, например при падении, может стать причиной перелома. Чаще встречается непрямой механизм - обычно результат падения на вытянутую руку. Положение диафиза плечевой кости после непрямого перелома зависит от положения конечности перед переломом.

Абдукционные переломы , при которых фрагмент плечевой кости отведен, происходят при падении на вытянутую отведенную руку. Положение и тип перелома проксимальных фрагментов зависят от четырех факторов.
1. Действующая сила определяет тяжесть перелома и в некоторой степени его смещение.
2. Ротация плеча в момент перелома определяет тип перелома.
3. Мышечный тонус и равновесие в момент перелома определяют степень смещения.

4. Возраст больного определяет локализацию перелома:
а) у детей с незакрывшимися эпифизарными зонами роста обычно наблюдаются не переломы, а эпифизеолизы;
б) у подростков с оссифицированными эпифизами кости очень крепкие и поэтому у них чаще бывают вывихи, иногда сопровождающиеся переломами;
в) у пожилых кости непрочные и поэтому у них чаще возникают переломы.

Серия рентгенограмм при повреждениях, рекомендованная Neer, очень помогает оценке переломов проксимального отдела плечевой кости. Кроме того, авторы рекомендуют снимки в переднезадней проекции с внутренней ротацией конечности и в аксиллярной проекции. Эти четыре проекции позволяют провести полную оценку плечевого сустава и проксимального отдела плечевой кости, включая суставную поверхность. Эти снимки можно делать больному в положении лежа, стоя или сидя, хотя авторы рекомендуют положение сидя.

При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз, при этом головка плечевой кости может сместиться вниз. Рентгенологически этот признак именуют псевдовывихом, указывающим на наличие внутрисуставного перелома. Дополнительным рентгенологическим признаком, указывающим на наличие внутрисуставного перелома, является наличие жировой жидкостной линии.

А. Поддерживающая и охватывающая повязка для иммобилизации переломов проксимального отдела плечевой кости.
Б. Поддерживающая и охватывающая повязка из коммерчески изготовляемых перевязи и эластического бандажа.
В. Повязка Вельпо и охватывающая повязка, используемые при нестабильных переломах хирургической шейки, обеспечивают расслабление большой грудной мышцы

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от возраста больного и его образа жизни.

Локтевой сустав состоит из трёх костей. Существует несколько типов переломов локтевого сустава, один из которых – перелом нижнего отдела плечевой кости, образовывающий верхнюю суставную поверхность локтевого сустава.

Данный вид перелома в области локтевого сустава довольно редок (всего 2% от всех переломов у взрослых).

Строение локтевого сустава сложное. Как и плечевая кость, обе кости предплечья могут быть сломаны.

При переломах дистального отдела плечевой кости часто образовываются несколько фрагментов, такие переломы получили название раздробленные или многооскольчатые. Переломы нижнего отдела плечевой кости происходят редко, они могут встречаться либо отдельно, либо в сочетании с другим видом повреждения локтевого сустава.

Лечение

Оперативное лечение

Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости в большинстве случаев заключается в сопоставлении смещённых отломков. Для этого используют металлические импланты (пластины и винты), фиксирующие костные фрагменты до момента их полного сращения.

Показания к оперативному лечению:

• перелом со смещением отломков;
• открытый перелом (в случаях открытого перелома возрастает риск возникновения инфекционных осложнений, а поэтому врач назначает пациенту внутривенное введение антибиотиков и прививку против столбняка; операция выполняется экстренно, во время её проведения рану и выступающие отломки костей тщательно очищают; во время проведения операции также могут быть сопоставлены либо фиксированы костные фрагменты).

В более серьёзных случаях открытых переломов, при которых значительно повреждены мягкие ткани, возможна внешняя фиксация (с использованием стержневого аппарата либо аппарата типа Илизарова).

При проведении операции используют общую либо местную анестезию, которая требует использования местных анестетиков по типу новокаина. Также данные виды анестезии могут сочетаться.

Во время проведения операции пациент может находиться в следующем положении:

• лёжа на спине;
• лёжа на боку;
• лёжа на животе.

Если пациент лежит лицом вниз, то губы, веки могут находиться в отёчном состоянии ещё несколько часов после операции. Такого явления не следует бояться, т.к. это вполне нормально и временно.

Сломанные кости в большинстве случаев совмещают и фиксируют в нужном положении пластинами и винтами .

Чтобы добраться до отломков, врач зачастую делает разрез по задней поверхности локтевого сустава.

Существует несколько вариантов скрепления костных отломков:

1. спицами/проволокой;
2. винтами;
3. пластинами и винтами;
4. накладыванием швов на кости и сухожилия;
5. комбинацией перечисленных методов.

При проведении операции возможно появление некоторых осложнений. Учитывая это, доктор рекомендует пациенту операцию, только будучи точно уверенным в том, что данная операция принесёт пользу, превышающую любые возможные риски.

Различают переломы головки, анатомической шейки (внутрисуставные); чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого бу­горка плечевой кости.

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.

Причины:

падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности цлечевого сустава. При переломе ана­томической шейки рбычно происходит вклинение дисталь-ной части плечевой кости в головку. Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку.

Признаки.

Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния. Активные движения в суставе огра­ничены или невозможны из-за болей. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе с плечом. При сопутствующем вывихе головки последняя не прощупывается на своем месте. Клинические признаки меньше выражены при вколоченном переломе: возможны активные движения, при пассивных движениях головка следует за диафизом. Диагноз уточняют рентгенологически, обязателен снимок в аксиальной проекции. Необходим обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями.

Лечение.

Пострадавших с вколоченными передомами головки и анато­мической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом -до 80-90°. Назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня начинают магнитотерапию, УВЧ на область плеча, с 7-10-го дня -активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные в плечевом суставе (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж.

Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усилива­ют восстановительное лечение. Реабилитация - до 5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-2V2 мес.

Переломы хирургической шейки плечевой кости.

Причины.

Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. Перело­мы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приво­дящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом отломок оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический - смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь. Абдукционные переломы возни­кают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. В этих случаях центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический - кнут-ри и кпереди со смещением вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Признаки.

При переломах без смещения определяется местная болез­ненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основны­ми признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгено­графически.

Лечение.

Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол), иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 41), госпита­лизацию в травматологический стационар, где осуществляют полное обследо­вание, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию конечно­сти лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной повязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания гипса и через 7-10 дней.

Особенности репозиции

при аддукционных переломах помощник поднимает руку больного вперед на 30-45° и отводит на 90°, сгибает в локтевом суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плеча должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор стопой в область подмышечной впадины. После этого руку фиксируют торакобрахи­альной повязкой в положении отведения плеча до 90-100°, сгибания в локте­вом суставе до 80-90°, разгибания в лучезапястном суставе до 160°.

При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при аддукционных переломах.

Сроки иммобилизации - от 6 до 8 нед, с 5-й недели плечевой сустав освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине.

Сроки реабилитации - 3-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-2 1 /г мес.

С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и кистью. После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед) разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю - активные. Одновременно назначают массаж и механотерапию (для дозированной нагрузки на мышцы). ЛФК больные зани­маются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые 2- 3 ч по 20-30 мин. После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на 30-45° и удерживать конечность в этом положении 20-30 с, отводящую шину снимают и начинают реабилитацию в полном объеме. Если закрытая репозиция отломков не удается, то показано оперативное лечение.

Переломы бугорков плечевой кости.

Причины.

Перелом большого бу­горка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном связан с ушибом плеча.

Признаки.

Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассив­ные движения резко болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение

При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повяз­кой Дезо или косынкой на 3-4 нед. Реабилитация - 2-3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Особенности репозиции

При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществ­ляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммоби­лизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытя­жение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.

Реабилитация - 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-I х Iг мес.

Показания к операции.

Внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез шурупом.