Подкожная проба. Как проводится туберкулиновая проба? Проба Манту считается

В системе мероприятий по борьбе с туберкулезом одно из основных мест занимает исследование животных с помощью туберкулина.

Туберкулин представляет собой стерильный, выпаренный до 1/10 объема фильтрат убитой бульонной туберкулезной культуры крупного рогатого скота, имеющий вид темножелтой или буроватой жидкости. Туберкулин является основным средством для определения скрытых форм туберкулеза крупного рогатого скота, коз и свиней.

По методу применения различают внутрикожную, глазную и подкожную пробы. Наиболее чувствительной пробой является внутрикожная, но следует отметить, что отдельные животные реагируют на глазную пробу и не реагируют на внутрикожную. Телята больше реагируют на внутрикожную и меньше на глазную. Вот почему и разрешается одновременное применение глазной и внутрикожной проб.

Внутрикожная проба является основным методом диагностики туберкулеза у животных. У крупного рогатого скота эта проба производится двукратно, а у лошадей, свиней и коз-однократно.

Для туберкулинизации крупного рогатого скота и свиней применяется неразведенный туберкулин, а для лошадей, свиней и коз-тот же туберкулин, но разведенный стерильной дистиллированной водой или прокипяченной и профильтрованной, содержащей 0,5% карболовой кислоты в соотношении I часть туберкулина на 3 части указанного карболового раствора.

Туберкулин вводится крупному рогатому скоту в кожу средней части шеи или в подхвостовую складку, телятам и козам-в область лопатки, лошадям-в кожу средней части шеи, свиньям и овцам-в кожу у основания наружной поверхности уха. Для введения туберкулина применяются только тонкие иглы и шприцы с бегунком, объемом в 2 мл.

Туберкулин вводится в области шеи, в толщу кожи, в дозе: взрослым животным-0,2 мл, молодняку до года 0,15 мл и телятам до 3-месячного возраста 0,1 мл.

Специфическая реакция на туберкулин проявляется в виде разлитого отека размером в диаметре от 35-45 до 100-120 мм, в большинстве случаев без резко очерченных границ, тестоватой консистенции, повышенной температуры и чувствительности. Реакция начинается с 12-20 часов и усиливается с 42 до 72 часов после введения туберкулина. У отдельных животных реакция может появиться с запозданием, через 50-60 часов.

Если реакция наступила после 48 часов, то таких животных считают больными туберкулезом и изолируют. Повторный учет реакции у остальных животных производится через 72 часа. Если реакция получается положительной, то такие животные также признаются больными туберкулезом и изолируются.

Животным, давшим при второй читке сомнительную или отрицательную реакцию, туберкулин вводится повторно в той же дозе и в то же место, что и в первый раз. Оценка результатов на повторное введение туберкулина производится через 24 часа.

Если в гуртах при первой читке реакции через 48 часов не будет положительно и сомнительно реагирующих животных, то одновременно с читкой реакции допускается вторичное введение туберкулина.

Крупный рогатый скот, давший сомнительную реакцию на первое и второе или только на второе введение туберкулина, изолируется и через 25-30 дней исследуется повторно двукратной внутрикожной и двукратной глазной пробами.

При внутрикожном исследовании вместе с оценкой местной воспалительной реакции дополнительно проводится измерение кожной складки на месте введения туберкулина. Положительной реакцией считается такая, когда складка увеличивается по сравнению с начальным измерением на 8 мм и более; сомнительной реакцией считается при утолщении складки на 5-8 мм и отрицательной при утолщении меньше 5 мм.

Животных с положительной реакцией на одну из указанных проб (внутрикожную или глазную) признают больными туберкулезом. Животные, давшие сомнительную реакцию, проверяются через 10-12 дней подкожной туберкулинизацией, и вопрос о них решается консилиумом врачей.

При наличии сомнительной реакции у лошадей, свиней, овец и коз туберкулинизация вторично проводится через 25-30 дней, при этом туберкулин вводится на противоположной стороне шеи или на другом ухе (свиньям бычий туберкулин вводится в наружную поверхность уха в дозе 0,2 мл. Положительная реакция появляется через 24-48 часов и характеризуется болезненной отечностью величиной с лесной орех и больше).

Глазная проба применяется для диагностики туберкулеза у крупного рогатого скота. Туберкулин вводится в дозе 3-5 капель пипеткой на оттянутое нижнее веко. Глаз предварительно осматривается и при наличии изменений со стороны слизистой или глаза проба не производится.

Первое введение рассматривается как сенсибилизация. У больных животных реакция на первое введение проявляется через 3-6 часов и длится часов 12-20. Положительная реакция характеризуется появлением слизисто-гнойного или гнойного секрета, который появляется вначале в конъюнктивальном мешке зернами или нитями, а затем выделяется из внутреннего угла в форме «шнура» и может выступать над краем век. Конъюнктива набухает, становится гипере-мированной, а из глаза появляется обильное слезотечение. С целью исключения механического стирания секрета веко приподнимается и определяется степень и характер воспалительных явлений на конъюнктиве.

Животным, давшим сомнительную или отрицательную реакцию, вторичная проба на том же глазу производится через 2-7 дней. Положительная реакция при вторичном введении туберкулина появляется быстрее и выражена ярче.

Критерием положительной реакции служит слизисто-гнойный или гнойный секрет, вытекающий в виде тяжа или расплывающийся вокруг глаза, а также находящийся в конъюнктивальном мешке в виде комков и тяжей при выраженной отечности гиперемированной конъюнктивы и обильном слезотечении. О сомнительной реакции говорят в том случае, когда имеются в конъюнктивальном мешке или вытекают из глаза тонкие шнурочки и нити плотного слизистого секрета без выраженной гиперемии и отечности слизистой. Отрицательной реакцией считается такая, когда нет изменений или же при наличии кратковременного покраснения слизистой, слезотечения и появления слизистого секрета.

Подкожная проба. Туберкулин вводится под кожу в области шеи, а у телят-в области лопатки. Предварительно у животного измеряется температура тела утром, днем и вечером. Туберкулинизация проводится при условии, если средняя суточная температура не превышает 39,0-39,5°, а у молодняка до года 40,0°. У животных с повышенной температурой и у беременных подкожная туберкулинизация не допускается. У истощенных животных и у животных, подвергавшихся подкожным исследованиям в течение последних шести месяцев, подкожная проба также не производится. Для подкожной пробы применяется приготовленный для этой цели туберкулин или же концентрированный туберкулин, разведенный в 2 раза дистиллированной водой. Доза как в первом, так и во втором случае одинакова: взрослым животным-1 мл и молодняку-0,5 мл. Через 5-8 часов после введения туберкулина производится измерение температуры через каждые 2 часа до возвращения ее к норме. В течение 20 часов не рекомендуется поить животных холодной водой.

После введения туберкулина у животных отмечается местная и общая реакция. Местная реакция характеризуется небольшой болезненной припухлостью на месте введения, а общая-повышением температуры, угнетением, потерей аппетита и иногда клоническими судорогами. Самый высокий подъем температуры отмечается спустя 12-16 часов после введения туберкулина.

Положительной реакцией считается такая, при которой температура повышается у взрослых животных на 0,5° свыше 40° и у молодняка свыше 40,5°.

Обвинительной реакцией считается такая, при которой повышение температуры тела бывает на 0,1-0,5°.

Туберкулинизация кур. Для аллергической пробы используется птичий туберкулин, изготовленный из штаммов В. tyberculesis tupus avium. Туберкулин вводится внутрикожно в дозе 0,1 мл. Местом введения служит одна из бородок, а вторая служит для контроля. У кур с малыми бородками туберкулин вводится в ушную мочку.

Реакция появляется через 15-24 часа и держится в продолжение 48- 72 часов. Клинически реакция проявляется воспалительным опуханием бородки в которую введен туберкулин. Реакция учитывается через 24-48 часов.

Положительная реакция характеризуется диффузно-отечным припуханием бородки, которая увеличивается в объеме, отвисает и становится горячей й болезненной на щупь. Сомнительная реакция отличается незначительной припухлостью на месте инъекции туберкулина. Повторная сомнительная реакция «а второй бородке рассматривается как реакция положительная. Об отрицательной реакции говорят в том случае, если после введения туберкулина изменений не отмечается совсем. Птичий туберкулин может быть использован также в диагностике паратуберкулеза крупного рогатого скота. С этой целью применяется и паратуберкулин.

Для туберкулиновых проб наиболее часто применяется старый туберкулин Коха - Alttuberculin Koch (ATK), представляющий собой фильтрат автоклавированной 6-8-недельной бульонной культуры микобактерий туберкулеза, сгущенный выпариванием до 1/10 первоначального объема.

Туберкулин содержит не живые или мертвые микобактерии, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

Применение туберкулина. Применяются следующие туберкулиновые пробы:

1) кожная проба Пирке (Pirquet, 1907);
2) внутрикожная проба Манту (Mantoux, 1909);
3) подкожная проба Коха (Koch, 1890).

Наибольшее диагностическое значение туберкулиновые реакции имеют у детей. Положительные реакции Пирке у детей до 3 лет могут считаться одним из признаков активного туберкулеза, а не только доказательством инфицирования организма, хотя в этот ранний период болезни у многих детей очень трудно установить локализацию процесса. Предполагают, что микобактерии туберкулеза в ранний период заболевания локализуются в лимфатических узлах.

У детей более старших возрастов и у подростков положительная реакция Пирке приобретает значение лишь в том случае, если она появилась впервые, что рассматривается как «вираж» туберкулиновых реакций, свидетельствующий о первичном инфицировании. Установление этого момента позволяет выявить ранний период первичной инфекции н имеет большое значение для проведения своевременных оздоровительных и лечебных мероприятий. Положительная реакция Пирке у взрослых свидетельствует лишь об инфицировании, которое могло произойти в различные периоды жизни.

У больных туберкулезом постановка пробы Пирке преследует другую цель, а именно установление степени чувствительности больных к туберкулину и, следовательно, степени аллергической реактивности организма. В этих случаях рекомендуется производить не только пробу со 100% ATK1 но и с 25%, 5% и 1% его разведениями, т. е. градуированную пробу Пирке. При гиперергическом состоянии отмечается резко положительная реакция не только на 100% туберкулин, но и на его разведения. Для выявления инфицированных микобактериями туберкулеза среди детей и взрослых, а также при отборе лиц для ревакцинации с 1975 г. в практику медицинских учреждений введена единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ стандартного отечественного туберкулина РРД - Л (первые три буквы слов «очищенный белковый дериват» по-английски, а буква Л означает туберкулин Линниковой).

РРД - Л выпускается в виде готового к употреблению раствора, стерильность которого обеспечивается наличием в нем 0,01% хинезола. Раствор расфасовывается в ампулы по 3 мл с содержанием 30 доз или во флаконы емкостью 5 мл (50 доз). Каждая доза- 0,1 мл содержит 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). Для стабилизации биологической активности раствора добавляется 0,005 г твина-80.

Проба Пирке. Пробу Пирке производят на коже средней трети предплечья. Кожу предварительно очищают 2-3% раствором карболовой кислоты (спирт в этом случае не применяют, так как он осаждает белки туберкулина). На обработанную кожу наносят каплю 100% туберкулина, после чего через эту каплю ланцетом для оспопрививания, прокаленным на пламени горелки, производят скарификацию кожи на протяжении 5 мм. Через 5 мин, необходимых для всасывания туберкулина, остатки последнего удаляют ватой. Крови при скарификации не должно быть, так как она мешает всасыванию туберкулина. Результаты скарификационной кожной пробы Пирке проверяют через 48-72 ч. При этом измеряют диаметр возникшей в месте скарификации папулы перпендикулярно царапине. Реакция считается: 1) отрицательной, когда на месте нанесения туберкулина нет никаких изменений, кроме малозаметных кожных скарификаций; 2) сомнительной при диаметре папулы меньше 3 мм; 3) положительной при диаметре более 3 мм и до 10 мм; 4) резко положительной, когда диаметр папулы большее 10 мм, имеется резко выраженная гиперемия кожи вокруг папулы, лимфангит (рис. 4).

Если пробу Пирке производят не только со 100% туберкулином, но и с его разведениями (градуированная проба), то капли раствора следует наносить на кожу предплечья с таким расчетом, чтобы более концентрированные разведения располагались ближе к локтевому суставу, менее концентрированные- к кисти. Ближе всего к кисти наносят каплю растворителя без туберкулина для контроля. Расстояние между каплями должно быть 2-3 см. Скарификацию начинают с капли контроля.

Внутрикожная проба Манту. Для проведения пробы Манту необходимо применять только однограммовые туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы.

Для каждого обследуемого используются отдельный стерильный шприц и стерильная игла. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни через канюлю иглы.

Стерилизация однограммовых туберкулиновых шприцев и игл производится путем кипячения в дистиллированной (кипяченой) воде в течение 40 мин. Шприцы и иглы кипятят раздельно в маркированных стерилизаторах-укладках после тщательного промывания.

Забор туберкулина из флакона производится следующим образом. После удаления центральной части металлического колпачка резиновая пробка флакона протирается спиртом и

прокалывается инъекционной стерильной иглой, которая остается во флаконе в течение всего дня работы, накрытая стерильной салфеткой. Извлечение раствора туберкулина РРД - Л из флакона производится стерильным шприцем, которым осуществляется проба Манту. В шприц набирают С,2 мм (т. е. две дозы) туберкулина.

Перед каждой туберкулиновой пробой через иглу обязательно выпускается капля раствора.

Проба Манту производится следующим образом. Предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и обсушивается ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. После введения отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильном проведении пробы в коже образуется маленький плотный инфильтрат беловатого цвета.

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ - допуск к производству туберкулинодиагностики.

Результаты внутрикожной туберкулиновой пробы Манту оцениваются врачом или специально обученной медицинской сестрой, проводившей эту пробу, через 72 ч путем измерения инфильтрата. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет инфильтрата (рис. 5).

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемия) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него.

Проба Манту с 2 ТЕ РРД - Л применяется:

а) для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводятся наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования («виража» туберкулиновой реакции), а также определение гиперергических реакций у лиц, давно инфицированных туберкулезом;
б) для отбора лиц, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ проводится всем детям и подросткам с 12-месячного возраста один раз в год, независимо от предыдущего результата. Проба ставится на предплечье (в четные годы обследования- на правом, в нечетные - на левом).

При решении вопроса о связи положительной реакции Манту у ребенка с инфицированием микобактериями туберкулеза или с состоянием послевакцинной аллергии следует учитывать ряд моментов.

1. Обычно послевакцинная аллергия выявляется в течение первого года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ. Через год после вакцинации или ревакцинации БЦЖ у большинства детей и подростков регистрируется сомнительная или положительная проба Манту с 2 ТЕ РРД - Л - инфиль-тат 5-11 мм, что характерно для послевакцинной аллергии. Для инфекционной аллергии характерны более выраженные реакции с величиной инфильтрата 12 мм и более.
2. Положительная проба Манту через год и позднее после вакцинации или ревакцинации БЦЖ свидетельствует об инфицировании микобактериями туберкулеза.
3. Сочетание впервые зарегистрированной положительной пробы Манту («вираж» туберкулиновой реакции) с наличием клинических признаков заболевания (ухудшение общего состояния ребенка, т. е. проявление туберкулезной интоксикации) свидетельствует о первичном инфицировании микобактериями туберкулеза.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту ставят с 2 ТЕ РРД - Л в следующих возрастных группах: 7, 12 и 17 лет (1-е, 5-е, 10-е классы средней школы). Проведение пробы Манту в этих возрастных группах является одновременно тестом отбора лиц для ревакцинации и для углубленного клинико-лабораторного исследования с целью ранней диагностики туберкулеза.

Ревакцинацию проводят лицам, не инфицированным микобактериями туберкулеза, т. е. клинически здоровым, у которых проба Манту отрицательная.

При массовом обследовании на туберкулез пробу Манту проводят всем практически здоровым детям и подросткам.

Противопоказания к постановке пробы Манту следующие: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, эпилепсия.

Не допускают проведения пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по инфекциям.

Пробу Манту производят до проведения профилактических прививок против различных инфекций (оспы, кори и т. д.).

Пробу Манту проводят при обследовании взрослого населения в следующих случаях: при отборе лиц для ревакцинации БЦЖ, для определения инфицированности микобактериями туберкулеза.

Ревакцинации подлежат лица, не инфицированные микобактериями туберкулеза, т. е. клинически здоровые, у которых проба Манту отрицательная.

Лица с положительной пробой Манту направляются в противотуберкулезный диспансер (кабинет) для углубленного исследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях.

Пробу Манту применяют для определения степени аллергического состояния организма при туберкулезном процессе, а также для дифференциальной диагностики при некоторых заболеваниях. В этих случаях, применяя АТК, устанавливают туберкулиновый титр, т. е. то наименьшее количество туберкулина (или то наибольшее разведение туберкулина), на которое реагирует организм. Выявление высокого титра у больного свидетельствует о наличии активной туберкулезной инфекции и вызванной ею гпперергии; наоборот, отсутствие реакции на разведение туберкулина № 3 (1: 1000) указывает в большинстве случаев на отсутствие активного процесса. Начинают титрование с введения внутрикожно 0,1 мл большого разведения туберкулина. При отрицательной реакции через 48 ч вводят 0,1 мл следующего, меньшего разведения. Например, после применения разведения № 8 используют разведение № 7, затем № 6 и т. д. до тех пор, пока не будет получена положительная реакция на соответствующее разведение старого туберкулина Коха (АТК).

Подкожная проба Коха. Пробу Коха применяют в сложных в диагностическом отношении случаях. Будучи наиболее чувствительной, проба Коха может вызывать, кроме уколочной (или местной), общую и очаговую реакции. Последние позволяют подтвердить диагноз туберкулеза, а иногда и установить локализацию процесса.

Общая реакция проявляется повышением температуры тела, головной болью, чувством разбитости и недомогания. Характер очаговой реакции зависит от локализации туберкулезного процесса. При поражении туберкулезом сустава появляются припухлость сустава, болезненность, нарушение его функции. Очаговая реакция в туберкулезных очагах легких ведет к возникновению или усилению кашля, к появлению или увеличению мокроты, хрипов, болей в области грудной клетки. Пробу Коха производят после того, как с помощью пробы Манту установлен туберкулиновый титр. Затем под кожу вводят 0,1 мл в 10 раз более слабого разведения ATK-Например, если пороговая реакция была получена на 0,1 мл разведения № 8 ATK, то под кожу вводят 0,1 мл разведения № 9.

В последнее время проба Коха применяется для установления степени активности легочного туберкулезного процесса у лиц, длительно лечившихся или состоящих на диспансерном учете в IIl группе по поводу ограниченных очаговых поражений, стабильных по своему характеру. Больным при этом вводят подкожно 0,2 мл разведения № 3 туберкулина (1:1000). Образование на месте введения туберкулина инфильтрата диаметром 5-10 мм считается положительной реакцией. При отсутствии общей и очаговой реакции через 24, 48 и 72 ч после введения туберкулина легочный процесс считается закончившимся, а больной - клинически излеченным. Как и другие туберкулиновые пробы, проба Коха должна учитываться не изолированно, а в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями.

Свернуть

Диагностика туберкулеза – основная мера, которая становится не только залогом успешного лечения, но и способом предотвращения эпидемии, так как фактически один заболевший может заразить целый коллектив. По этой причине стоит регулярно проводить диагностику в профилактических целях. Именно для этого в детских учреждениях осуществляются туберкулиновые пробы. О том, что такое туберкулиновая проба, насколько она информативна и какие последствия может иметь, рассказано в этой статье.

Что такое туберкулиновая проба?

Детям регулярно проводится туберкулиновая проба, это право закреплено на законодательном уровне. Что это такое? Такая проба, проводимая в большинстве случаев, представляет собой подкожную инъекцию препарата туберкулина естественного или синтетического происхождения в зависимости от типа пробы. Обычно, препарат вводится под кожу в области запястья, но может и в другие места, например, у новорожденных.

Действие данного препарата вызывает местную реакцию на коже – сначала появляется покраснение и формируется отек, спустя сутки начинает формироваться папула. По размерам этой папулы врач делает вывод о том, болен ли исследуемый. Какие же виды реакций могут быть?

Положительная реакция наблюдается тогда, когда спустя 72 часа сформировалась крупная папула. Это говорит о том, что в организме присутствует возбудитель туберкулеза. Пациент направляется на обязательное обследование;
Сомнительная. Папула есть, но ее размер недостаточен для того, чтобы диагностировать наличие туберкулеза. Может появляться, если не так давно вводилась натуральная вакцина от этого заболевания. При таком результате пациента чаще всего направляют на обследование;
Отрицательная реакция это такая, при которой полностью отсутствуют любые изменения на кожном покрове. Она говорит об отсутствии патологического процесса. Но также может говорить и о том, что пациент не привит от заболевания или вакцина «не сработала», то есть, иммунитет не сформировался.

Таким образом, существенных сложностей расшифровка результатов исследования не вызывает.

Сама по себе, реакция развивается потому, что введенный препарат вызывает реакцию иммунной системы и при наличии возбудителей туберкулеза, реакция иммунитета будет более сильной, то есть объемы папулы станут больше. Тогда как, если возбудителя в организме нет, то иммунитет не выработал соответствующие антитела и никак не реагирует на попадание в кровь возбудителя в составе пробы. Конечно, вызвать заражения такой малый объем неактивного возбудителя не может.

История появлений туберкулина

Туберкулиновые пробы проводятся веществом туберкулин естественного или искусственного происхождения. Как же оно появилось? Туберкулин отрыл тот же ученый, который открыл «палочку Коха» — Роберт Кох. Произошло это в 1890 г. В самом начале 20 века педиатр Клеменс Пирке из Австрии ввел в медицину понятие аллергии и обосновал информативность туберкулиновой пробы. Он предлагал осуществлять ее скарификационным кожным способом – это была первая такая проба, но она не получила широкого распространения из-за нецелесообразности применяемого метода.

Совсем скоро, в 1908 году, Шарль Манту с одной стороны усовершенствовал, а с другой – лишь слегка видоизменил пробу Пирке, предложив вводить раствор туберкулина внутрикожно. Этот диагностический метод получил куда более широкое распространение, так как доказал свою максимальную точность и эффективность. В таком неизмененном виде проба Манту проводится в детских садах и школах и по сей день.

До недавнего времени использовался натуральный туберкулин, который включает в себя продукты жизнедеятельности бактерий-возбудителей заболевания. Но такой состав очень аллергичен, потому в месте укола кроме иммунной реакции проявляется еще и аллергическая, что значительно снижает информативность пробы, так как результат может быть расценен как ложноположительный.

Потому постепенно такой препарат замещается очищенным туберкулином (ППД). Такой туберкулин был открыт еще в 1934 году, утвержден Всемирной организацией здравоохранения в 1950-х годах, но широкое распространение получил сравнительно недавно. Преимущество нового препарата не только в его более высокой специфичности и точности пробы с ним, но и в том, что используемые препараты получаются более стерильными.

Виды туберкулиновых проб

В настоящее время широко распространена проба по Манту, однако помимо нее существуют и альтернативные способы введения препарата и оценки результатов по реакции, так как симптомы тоже отличаются. Помимо метода Манту реализуются также методы Коха и Пирке. Эти подходы имеют разные противопоказания и показания, особенности, а потому могут быть взаимозаменяемыми в различных условиях.

Подкожная проба Коха

Показанием к проведению такого исследования является необходимость уточнить диагноз туберкулез. Проба очень высокочувствительная, обладает большей точностью, нежели проба Манту, но и более дорогостоящая. Выполняется, обычно, тогда, когда реакция Манту недостаточно информативна.

Препарат вводится подкожно. Отличие в дозировках и схеме проведения проб. Сначала под кожу вводится препарат в объеме м10-120ТЕ. Если никакого результата не последовало, то вводится еще до 50 или 100 ТЕ. После такого объема препарата выявляется как общая, так и местная очаговая реакции. Такие пробы применяются в том числе и в гинекологии при подозрении на урогенитальный туберкулез.

Расшифровывается результат пробы следующим образом:

Отсутствие реакции после введения 100 ТЕ препарата – туберкулеза нет;
Общая реакция (повышение температуры, ухудшение самочувствия, нарастают лейкоциты в крови и СОЭ и т. п.) – туберкулез имеется;
Очаговая реакция (наблюдаемая в очаге поражения) устанавливается по средствам рентгенографии, исследования мокроты и т. д. – туберкулез есть, даже несмотря на отсутствие общей реакции;
Местная реакция – папула в зоне укола диаметром 1,5-2 см неинформативна, если отсутствуют другие симптомы, то есть если папула имеется, но симптоматики нет, то нет и туберкулеза.

Это достаточно информативная и эффективная проба, более эффективная, чем проба Манту. Но она сложная, более дорогостоящая, к тому же может хуже переноситься пациентом.

Накожная проба Пирке

Проводится при необходимости подтвердить диагноз туберкулез. Применяется достаточно редко, так как является менее информативной, чем реакция Манту. Нельзя проводить такое тестирование при наличии бронхиальной астмы, аллергической реакции, местной кожной реакции, сыпи и травмах кожи в зоне укола, при бронхите, ОРЗ, ОРВИ и т. д.

Такая проба делается как детям, так и взрослым и выполняется скарификационным методом, то есть также, как традиционная аллергопроба, которой она и является. Место нанесения препарата дезинфицируется карболовой кислотой, обычно средство наносится на предплечья. С помощью скарификатора на коже делаются небольшие насечки, а затем на них наносится препарат.

В течение 5-6-ти минут препарат впитывается в коже, затем его остатки стираются бумажной салфеткой. Пациент находится под наблюдением на протяжении 48 часов, в течение которых отслеживается реакция его организма на пробу.

В результате формируется несколько папул. Они, как и во всех остальных методах, дифференцируются по размеру.

Папула до 3 мм говорит о том, что необходимо повторно провести вакцинацию, а затем повторить и саму пробу;
Папула 3-5 мм в диаметре говорит об отсутствии туберкулеза и нормальной эффективности прививки;
Папула 4-10 мм говорит о том, что возможно, заражение есть, или же был контакт с зараженным человеком;
Папула 10-15 мм, язвочки и т. п. говорят о наличии заболевания.

Так как формируется несколько папул, возможен вариант, когда они могут достаточно сильно различаться по размеру. В этом случае они оцениваются совместно, в зависимости от того, на какую область какой концентрации раствор наносился.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л

Туберкулиновая проба Манту проводится в обязательном порядке всем детям в возрасте до 15 лет. Эти мероприятия организовываются на базе школ и детских садов. Назначение ее диагностически-профилактическое. Преимущества в том, что она максимально простая, быстрая, дешевая, а также хорошо переносится пациентами (а потому ее можно поставить «на поток»). Из недостатков – достаточно низкая (по сравнению с иными методами) информативность, кроме того, с ней достаточно тяжело обращаться ребенку.

Такую пробу нельзя проводить при ОРВИ, ОРЗ, воспалительных и инфекционных процессах в организме. Расшифровка результатов также происходит по оценке размера сформировавшейся папулы. Но в результате аллергической реакции такая проба может достаточно часто давать ложноположительный результат.

Вывод

Реакция на туберкулин – основной способ предположить или установить точно, инфицирован ли человек туберкулезом. Такая своевременная диагностика на ранней стадии не только является гарантом успешного лечения, но и не позволяет патологии распространяться. По этой причине обязательная проба Манту проводится всем детям, начиная с роддома и до достижения возраста 15 лет, ведь именно дети являются наиболее уязвимыми к данному заболеванию. Однако и взрослый человек по желанию может осуществить эту пробу – оценка реакции у него будет носить те же принципы.

Это важнейший метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб. Роль и значение этого метода не уменьшаются с момента получения в 1890 г. Р. Кохом туберкулина.

Туберкулин . Старый туберкулин Коха (АТК - Аlt-tuberculinum Koch) представляет собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, полученную из 6...8-недельной культуры микобактерий туберкулеза, выращенных на мясопептонном 4 % глицериновом бульоне, простерилизованную в течение 1 ч паром, освобожденную путем фильтрации от бактериальных тел и сгущенную при температуре 90 °С до 1/10 первоначального объема.

АТК наряду со специфическими активными веществами, продуктами жизнедеятельности, токсинами микобактерий, содержит и много балластных веществ (пептоны, глицерин, соли и т. д.) питательной среды, на которой культивировались микобактерий туберкулеза.

С наличием в препарате белковых продуктов среды связывают возможность возникновения при постановке кожных туберкулиновых проб неспецифических реакций (в частности, выраженной гиперемии), что может представлять определенную помеху в диагностике, особенно у лиц с неспецифической аллергической настроенностью организма.

В силу указанных недостатков препарат в последние годы находит ограниченное применение. АТК выпускается (по состоянию на 1987 г) в ампулах по 1 мл, представляя собой темно-коричневого цвета жидкость. В 1 мл АТК содержится 100 000 туберкулиновых единиц (ТЕ).

Задача создания более специфичных препаратов, освобожденных от балластных белков и лишенных сенсибилизирующих свойств, была решена впервые F. Seibert и S. Gleen (1934), получившими сухой очищенный туберкулин - РРD (Purified protein derivate-очищенный белковый дериват).

В СССР ППД-Л - отечественный сухой очищенный туберкулин - изготовлен в 1939 г. под руководством М. А. Линниковой в Ленинградском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток и с 1954 г. налажено его массовое производство.

Этот препарат представляет собой очищенный путем ультрафильтрации или ультрацентрифугирования осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.

Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулопротеины А, В, С), полисахариды (полисахарид I, II), липидные фракции и нуклеиновую кислоту. В биологическом отношении наиболее активной частью являются протеины, липиды выполняют роль защитной субстанции для протеинов.

С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нем выработку специфических антител, но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтанном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма. Отсутствие сенсибилизирующих свойств у туберкулинов является одним из основных требований к препаратам, ценным качеством, позволяющим широко использовать их в диагностике.

В меньшей мере о туберкулине можно говорить как о токсине. Это свойство проявляется лишь при использовании больших доз туберкулина. Одной из особенностей, сближающих туберкулин с аллергенами и отличающих от токсинов, является то обстоятельство, что эффект его действия определяется не столько дозой препарата, сколько степенью сенсибилизации организма.

ППД-Л выпускается в трех формах.

Сухой очищенный туберкулин - в ампулах по 50 000 ТЕ. В качестве растворителя используется 0,25 % карболи-зированный изотонический раствор NaCl. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике, используется для туберкулинотерапии.

Очищенный туберкулин - в стандартном разведении активностью 2 ТЕ в 0,1 мл с 0,005 % твином-80. Твин-80 представляет собой поверхностно-активное вещество (детергент), предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата. Стерильность достигается наличием в растворе 0,01 % хинозола. Готовый к употреблению раствор туберкулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназначен для постановки пробы Манту с 2 ТЕ (приказ МЗ РФ от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" ), применяется в индивидуальной и в массовой туберкулинодиагностике.

Готовые к употреблению растворы очищенного туберкулина активностью 5 и 100 ТЕ в 0,1 мл с добавлением 0,005 % твина-80 и 0,01 % хинозола. Препараты предназначены для клинической диагностики. Национальный стандарт для отечественного туберкулина ППД-Л утвержден в 1963 г. и 1 ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата.

Реакции на введение туберкулина.

В ответ на введение туберкулина в организме больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Гистологически в этом месте на первых этапах отмечаются расширение капилляров, выпотевание тканевой жидкости, скопление нейтрофилов. В последующем появляется мононуклеарная инфильтрация с вовлечением в воспаление гистиоцитов. В отдаленные сроки встречаются эпителиоидные и гигантские клетки.

Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры; может сопровождаться изменением показателей гемограммы, протеинограммы и т. д.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага. При легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением болей в груди, кашля; увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем; усилением катаральных явлений, выслушиваемых в легких; рентгенологически - нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения.

Туберкулиновые пробы - это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза.

Они проявляются аллергическими реакциями замедленного типа, возникающими в результате взаимодействия туберкулина с антителами, фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах. При этом часть клеток - носителей антител - погибает, выделяя протеолитические ферменты, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения. Возникает воспалительная реакция не только на месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами.

Интенсивность туберкулиновой реакции определяется степенью специфической сенсибилизации организма, его реактивностью и многими другими факторами, усиливающими или, наоборот, ослабляющими специфическую аллергию.

У практически здоровых детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, обычно туберкулиновая аллергия менее выражена, чем у больных с активными формами процесса. У детей с активным туберкулезом чувствительность к туберкулину в целом выше, чем у взрослых. При тяжелых формах туберкулеза (менингит, милиарный, далеко зашедший фиброзно-кавернозный туберкулез), сопровождающихся выраженным угнетением реактивности организма, отмечается часто низкая чувствительность к туберкулину. Некоторым формам внелегочного туберкулеза (туберкулез глаз, кожи) нередко сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.

По степени интенсивности туберкулиновой аллергии при туберкулезе принято выделять реакции гипоергические (слабые), нормергические (умеренные), гиперергические (сильные).

Кроме того, выделяют вариант инфратуберкулиновой аллергии, которая может быть выявлена лишь при введении в организм полноценного антигена (живых или убитых микробных тел), например при постановке БЦЖ-теста.

Бывает также анергия (отсутствие реакции на туберкулин), которая подразделяется на первичную, или абсолютную,- отрицательные туберкулиновые пробы у лиц, не инфицированных микобактериями туберкулеза, и вторичную - состояния, сопровождающиеся потерей чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом или у лиц, ранее перенесших туберкулезную инфекцию.

Различают пассивную, или отрицательную вторичную, анергию, встречающуюся при тяжелых формах туберкулеза, и активную, или положительную, анергию, представляющую собой варианты биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, имеющую, например, место в случаях "латентного микробизма".

Вторичная анергия встречается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекциях (корь, краснуха, мононуклеоз, коклюш, скарлатина, тиф и др.), при авитаминозах, кахексии, новообразованиях.

Интенсивность туберкулиновых проб может снижаться при лихорадочных состояниях, беременности, во время менструаций; при лечении глюкокортикоидами, антигистаминными препаратами.

Наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при гипертиреозах, аллергических сопутствующих заболеваниях, хронических очагах инфекции, на фоне введения некоторых белковых препаратов, приеме тиреоидина туберкулиновые реакции усиливаются.

У детей в ряде случаев развитие гиперчувствительности к туберкулину связано именно с влиянием на организм различных параспецифических факторов, усиливающих сенсибилизацию инфицированного организма.

В осенне-зимний период обычно отмечается ослабление чувствительности к туберкулину, а в весенне-летнее время - усиление. Последнее обстоятельство учтено инструкцией по туберкулинодиагностике, в которой рекомендовано туберкулиновые пробы с целью раннего выявления туберкулеза детям и подросткам ставить в одно и то же время года, преимущественно осенью.

Таким образом, различные факторы, как эндогенные, так и экзогенные, могут оказывать влияние на характер и интенсивность туберкулиновой аллергии и должны учитываться в диагностической практике.

Туберкулиновые пробы, представляя собой одно из проявлений повышенной чувствительности замедленного типа и в этом отношении являющиеся незаменимым диагностическим тестом, не позволяют во всех случаях судить о напряженности противотуберкулезного иммунитета, тяжести и распространенности заболевания, характере специфической сенсибилизации организма.

Невозможно во всех случаях провести параллелизм между чувствительностью кожи и аллергическим состоянием внутренних органов.

Вместе с тем выявление того или иного типа туберкулиновых реакций имеет определенное диагностическое и прогностическое значение. Уменьшение частоты гиперергических реакций на туберкулин при массовых обследованиях населения позволяет в известной мере судить об улучшении эпидемиологической обстановки по туберкулезу.

В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ выявление детей и подростков с гиперергическими туберкулиновыми реакциями приобретает большое значение, так как последние чрезвычайно редко связаны с послевакцинной аллергией и отражают, как правило, истинную инфекционную аллергию.

Многие авторы указывают, что лица с высокой чувствительностью к туберкулину заболевают туберкулезом в несколько раз чаще, чем лица с умеренными и слабыми реакциями на туберкулин; среди первых также чаще выявляются остаточные изменения после перенесенного туберкулеза, в анамнезе имеется нередко указание на контакт с больными туберкулезом.

Л. В. Лебедева и соавт. (1979), изучившие чувствительность к туберкулину у детей в зависимости от характера реакции на внутрикожное введение туберкулина у здоровых взрослых в пределах семьи, установили, что показатель инфицирования и заболевания у детей туберкулезом в семьях, в которых у взрослых наблюдались положительные туберкулиновые пробы (особенно гиперергические), во много раз больше, чем в семьях, в которых взрослые имели отрицательные реакции. Эти факты доказывают очаговость туберкулезной инфекции. Вместе с тем нередко в развитии гиперергии у детей решающую роль играют хронические очаги инфекции и аллергические заболевания.

Выявление причин, ведущих к усилению чувствительности к туберкулину, важно для определения дальнейшей тактики врача, выбора метода терапии.

В современных условиях отмечается выраженное снижение чувствительности к туберкулину как у инфицированных практически здоровых лиц, так и у больных туберкулезом. Многие исследователи связывают снижение чувствительности к туберкулину с возросшей резистентностью организма, с благоприятными изменениями эпидемиологической обстановки, уменьшением в условиях антибактериальной терапии массивности и вирулентности инфекции, частоты суперинфекции; патоморфозом туберкулеза, проявившимся, в частности, в благоприятных исходах первичного инфицирования, не сопровождающегося развитием обширных казеозных поражений легких и лимфоузлов, служивших в прошлом источником гиперсенсибилизации.

Методы введения и оценки туберкулиновых проб.

Применяются накожное, кожное, внутрикожное и подкожное введения. В массовой туберкулинодиагностике используется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л для своевременного выявления инфицирования и заболевания туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицированные и с гиперергическими реакциями на туберкулин), для отбора контингентов на ревакцинацию БЦЖ, для изучения уровня инфицированности населения туберкулезом.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ детям и подросткам ставится ежегодно, начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года - по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину, развитие гиперергии.

Методика постановки и оценки пробы Манту.

Инструкцией предусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным туберкулиновым шприцем, в который набирается две дозы туберкулина - 0,2 мл, на внутренней поверхности средней трети предплечья. Кожа предварительно обрабатывается 70 % спиртом. Строго внутрикожно вводится 0,1 мл раствора туберкулина.

Показателем правильной техники введения препарата является образование в коже "лимонной корочки" - папулы белого цвета диаметром 6-7 мм.

Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера инфильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата.

Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной при инфильтрате размером 4-5 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.

Гиперергическими реакции считаются у детей и подростков при наличии инфильтрата размером 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также, независимо от размеров инфильтрата, при появлении везикул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетической реакции.

В последние годы в массовой туберкулинодиагностике широко стали использоваться безыгольные инъекторы (БИ-1М, БИ-3), применение которых выявило по сравнению и игольношприцевым методом ряд преимуществ: значительное увеличение производительности труда, экономичность, точность дозировки туберкулина при строго внутрикожном его введении, обеспечение стерильности процедуры.

Необходимо учитывать, что, согласно утвержденной инструкции МЗ РСФСР и методическим рекомендациям по применению безыгольного инъектора БИ-1М для массовой постановки туберкулиновых проб (1982), реакция считается положительной при наличии инфильтрата 3 мм и более, гиперергической - при размере папулы 15 мм и более или наличии везикуло-некротических изменений, независимо от размеров инфильтрата; сомнительной - при папуле 2 мм или гиперемии без папулы; отрицательной - при наличии только уколочной реакции - до 1 мм. В среднем размеры реакции на пробу Манту с 2 ТЕ при использовании безыгольного инъектора на 2 мм меньше, чем на пробу, поставленную игольно-шприцевым методом. В документах необходимо точно указывать, каким методом ребенку была поставлена туберкулиновая проба. Для динамического наблюдения за чувствительностью к туберкулину должен применяться один и тот же метод туберкулинодиагностики.

Данные литературы [Маслаускене Т. П., 1978; Чарыкова Г. П., Каплан Ф. В., 1978; Преслова И. А., Слоцкая Л. В., 1979] свидетельствуют, что массовую туберкулинодиагностику в детских коллективах наиболее рационально проводить (особенно это относится к безыгольному способу) бригадным методом. Это обеспечивает высокую производительность и качество проводимой работы по туберкулинодиагностике и ревакцинации БЦЖ.

Индивидуальная туберкулинодиагностика используется для дифференциальной диагностики послевакцинной и инфекционной аллергии, туберкулеза с неспецифическими заболеваниями, определения активности специфических изменений, изучения динамики туберкулиновых проб у детей, находящихся под диспансерным наблюдением.

Для индивидуальной диагностики, наряду с внутрикожными туберкулиновыми пробами с различными диагностическими разведениями, могут быть использованы накожные, кожные и подкожные пробы. Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, представляющая модификацию пробы Пирке. Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1 % концентрации туберкулина.

Методика постановки и оценки кожной градуированной скарификационной пробы

Исходный 100 % раствор готовят путем последовательного разведения 2 ампул сухого туберкулина в 1 мл растворителя (стерильный 0,25 % карболизированный изотонический раствор NаСl). Растворы туберкулина 25, 5 и 1 % концентрации готовят следующим образом: стерильным шприцем наливают в стеклянный флакон (лучше темного стекла) 1 мл 100 % раствора туберкулина и другим стерильным шприцем добавляют 3 мл растворителя. После тщательного взбалтывания получают 4 мл 25 % раствора (флакон № 1). Стерильным шприцем в стерильный флакон № 2 переносят 1 мл раствора из флакона № 1 и добавляют 4 мл растворителя, взбалтывают и получают 5 мл 5 % раствора туберкулина. Таким же образом во флаконе № 3 смешивают 1 мл 5 % раствора туберкулина с 4 мл растворителя и получают 5 мл 1 % раствора.

На сухую предварительно обработанную эфиром кожу (можно пользоваться 2 % раствором хлорамина или 70 % спиртом) внутренней поверхности предплечья ниже локтевой складки на расстоянии 2...3 см друг от друга наносят в убывающей дистально концентрации по капле туберкулина. Ниже капли с 1 % раствором туберкулина наносят в качестве контроля каплю 0,25 % карболизированного изотонического раствора NаСl.

Для каждого раствора туберкулина и растворителя употребляют отдельные маркированные пипетки. Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100 % растворов туберкулина по оси верхней конечности.

Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свидетельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой. Перед каждым применением ланцет стерилизуют прокаливанием в пламени спиртовой горелки или длительным кипячением.

Градуированную скарификационную пробу можно ставить также и с АТК. В этом случае исходный 100 % раствор имеется в готовом виде в ампулах, а остальные разведения получают по вышеизложенной методике.

Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учитывают через 48 и 72 ч. В клинических условиях она проверяется через 24, 48 и 72 ч; это позволяет оценить интенсивность и характер пробы в динамике. Через 24 ч неспецифический компонент воспаления обычно стихает, усиление реакции в сроки после 48 ч, встречающееся в единичных случаях, может иметь, вместе с тем, большое диагностическое значение в педиатрической практике. Подобное, например, никогда не встречается при послевакцинной аллергии.

На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой поперечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы. Реакцию считают отрицательной, если отсутствуют инфильтрат и гиперемия, но обязательно должен быть струпик на месте сделанной скарификации. Случаи, когда на месте аппликации туберкулина нет следа от скарификации, рассматривают как техническую погрешность.

Оценка градуированной скарификационной пробы осуществляется по Н. А. Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуированной скарификационной пробы:

неспецифическая реакция - небольшое покраснение на месте аппликации 100 % раствора туберкулина (чаще встречается при использовании АТК);
средняя специфическая реакция (нормергическая) - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакций на 1, подчас на 5 и даже на 25 % концентрацию туберкулина;
гиперергическая реакция - увеличение размеров инфильтрата по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1 до 100 %, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т. д.; подобные пробы нередко встречаются при активных формах первичного туберкулеза;
уравнительная реакция - примерно одинаковая интенсивность реакции на разные (например, на 100 и 25 %) концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую; ослабленная иммунная система не дает реакцию на высокую концентрацию антигена; на малую концентрацию выявляется более резкая реакция. Парадоксальная фаза чаще выделяется при сопоставлении размеров инфильтрата на 100 и 25 % концентрацию туберкулина, редко большие реакции развиваются на 5 и 1 % раствор туберкулина;
парадоксальные и уравнительные реакции градуированной скарификационной пробы могут встречаться как при высоком, так и при низком уровне туберкулиновой аллергии;
анергическая реакция - отсутствие ответа на все разведения туберкулина при полном парабиотическом торможении, сопутствующем обычно тяжелому течению туберкулеза.

Выявление того или иного типа кожной градуированной скарификационной пробы имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. Особенно велика ее роль в диагностике первичного туберкулеза. Все авторы, изучавшие вопросы дифференциальной диагностики послевакцинной и инфекционной аллергии, отмечали, что первая характеризуется адекватными, нормергическими реакциями.

В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, протекающем с функциональными нарушениями, встречаются извращенные, инвертированные реакции. У практически здоровых детей, благополучно перенесших первичную туберкулезную инфекцию, градуированная проба также бывает адекватной, тогда как у больных туберкулезом может иметь уравнительный и парадоксальный характер.

Неясные по этиологии функциональные нарушения можно с большей вероятностью связать с туберкулезом при инвертированных реакциях на градуированную скарификационную пробу.

Нормализация чувствительности к туберкулину (переход из гиперергических в нормергические, из инвертированных в адекватные, из анергических в положительные нормергические) у больных туберкулезом на фоне антибактериального лечения свидетельствует о нормализации реактивности организма и является одним из показателей эффективности терапии.

Проба Пирке со 100 % АТК или ППД-Л, использовавшаяся в прежние годы в детской практике для раннего выявления туберкулеза, в современных условиях находит ограниченное применение. Шире используются изучение внутрикожного титра и определение порога чувствительности к туберкулину.

Проба Манту .

Методика приготовления разведений туберкулина:

При работе с АТК разведение 1 получают путем смешивания (разведения) 1 мл исходного препарата с 9 мл 0,25 % карболизированного изотонического раствора NaCl. Таким образом, разводя в 10 раз 1 мл туберкулина разведения 1, получают разведение 2 (1:100). В этом случае в 0,1 мл туберкулина разведения 2 содержится 100 ТЕ.

Для получения соответствующей концентрации ППД-Л ампулу сухого туберкулина (50 000 ТЕ) разводят в 1 мл прилагаемого растворителя. Затем содержимое этой ампулы для получения разведения 1 туберкулина, соответствующего дозе 1000 ТЕ в 0,1 мл, смешивают с 4 мл растворителя и получают разведение 1:5. Все последующие разведения приготавливают, как и разведения АТК, в соотношении 1:10, т. е. для получения 2-го разведения 1 мл туберкулина разведения 1 смешивают с 9 мл растворителя (табл. 1).

В современных условиях для выявления порога чувствительности к туберкулину достаточно пользоваться разведениями 4, 5 или 6 туберкулина (дозами 0,01...0,1...1 ТЕ). При этом одновременно можно ставить три пробы, лучше на разных предплечьях, на одном - пробы с туберкулином 6-го и 5-го разведения, на другом - с 4-м разведением. Если пробы ставятся на одном предплечье, то расстояние между ними должно быть 6...7 см. Выявление положительной реакции на большие разведения туберкулина (0,01...0,1 ТЕ) указывает на высокую степень сенсибилизации организма, которая может сопутствовать активному туберкулезу.

В ряде случаев можно прибегать к методу ускоренного титрования - постановке на одном предплечье пробы Манту с 2 ТЕ, а на другом - с 0,01 ТЕ.

Оценка результатов внутрикожного титрования проводится, в сущности, по методике градуированных проб и имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Сочетание, например, положительных проб Манту с 2 ТЕ и с 0,01 ТЕ исключает послевакцинный характер аллергии и может быть косвенным признаком активности туберкулезной инфекции. Наличие свойственных туберкулезу клинико-рентгенологических признаков, функциональных нарушений, не уточненных в этиологическом отношении, сочетания отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ с положительной пробой на 0,01 ТЕ может свидетельствовать в пользу специфической природы заболевания и указывать на активность процесса.

В ряде случаев при наличии у детей клинических и рентгенологических признаков, не позволяющих исключить туберкулезную природу заболевания, несмотря на отрицательную пробу Манту с 2 ТЕ, возникает необходимость углубить исследование чувствительности к туберкулину постановкой внутрикожных проб с 5, 10 и 100 ТЕ.

Отрицательная реакция на пробу Манту со 100 ТЕ у подавляющего большинства больных, с вероятностью 97-98 %, позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза.

В отдельных случаях возможны ситуации, когда туберкулез, подтвержденный клинико-рентгенологическими методами, гистологически или выделением микобактерий, протекает на фоне отрицательной пробы Манту со 100 ТЕ. У некоторых больных это невозможно было объяснить тяжестью состояния, анергия сохранялась и после излечения.

Накожные пробы (пластырная, мазевая) применяются относительно редко, чаще для диагностики туберкулеза кожи или в случаях, когда по каким-то причинам невозможно использование более распространенных внутрикожных и кожных проб.

У подавляющего большинства больных и инфицированных при постановке кожных проб и пробы Манту с 2 ТЕ выявляется лишь уколочная реакция на месте введения туберкулина. Лишь в единичных случаях на пробу Манту с 2 ТЕ отмечаются общие и температурные реакции (эти лица подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию) и еще реже - очаговые.

В большинстве случаев для ускорения обследования больных в условиях стационара практикуют одновременную постановку на разных предплечьях градуированной кожной скарификационной пробы и пробы Манту с 2 ТЕ. У детей с подозрением на специфическое поражение глаз во избежание очаговой реакции целесообразно туберкулинодиагностику начинать с постановки кожных проб или внутрикожных проб с 0,01 и 0,1 ТЕ.

Подкожная туберкулиновая проба Коха ставится с дифференциально-диагностической целью, для определения активности туберкулезного процесса, для контроля за эффективностью лечения.

В литературе нет единого мнения в отношении выбора дозы туберкулина для подкожного введения. Чаще всего используется доза 20 ТЕ (1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0,2 мл разведения 3 АТК) без учета предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.

У детей ряд авторов, вводит под кожу 20 ТЕ, если проба Манту с 2 ТЕ не носит гиперергический характер, а градуированная скарификационная проба отрицательная или слабоположительная на 100 % концентрацию туберкулина. При отрицательном результате на пробу Коха с 20 ТЕ увеличивают дозу до 50 ТЕ, а затем и до 100 ТЕ.

При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ для подкожного введения используют дозу 50...100 ТЕ. У детей с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.

Надпороговые дозы следует использовать в тех случаях, когда проба Коха ставится с дифференциально-диагностической целью. Например, при пороге чувствительности на пробу Манту с разведением 4 (1 ТЕ) в зависимости от ее интенсивности под кожу вводят 0,2...0,5 мл туберкулина разведения 3 (20...50 ТЕ).

Пороговые дозы туберкулина для подкожного введения применяют для определения активности малых форм туберкулеза. В этом варианте подкожно вводится доза туберкулина в 2...4 раза больше установленной при определении внутрикожного титра.

Подпороговые дозы используют для суждения о динамике функциональных изменений под влиянием лечения. В таких случаях подкожно вводится 0,2...0,4 мл туберкулина, в 10 раз меньше порогового разведения.

В ответ на пробу Коха могут быть реакции: уколочная, общая и температурная, очаговая. Для учета очаговой реакции при легочном туберкулезе наряду с клиническими и рентгенологическими признаками целесообразно исследовать на микобактерии туберкулеза промывные воды бронхов, мокроту. При этом у больных активным туберкулезом увеличивается процент находок микобактерии туберкулеза методами как бактериоскопии, так и посевов.

Уколочная реакция считается положительной при размерах инфильтрата 15-20 мл и более; в отрыве от общей, температурной, очаговой реакций и других тестов информации она дает мало.

Для учета температурной реакции целесообразно проводить термометрию с интервалами 3 ч - 6 раз в сутки - на протяжении 7 дней (2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). Возможны поздние повышения температуры - на 4 - 5-й день, хотя у подавляющего большинства больных повышение отмечается на 2-й день.

Температурную реакцию принято считать положительной, если отмечается повышение ее на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина. Температурная реакция может сопровождаться симптомами общей интоксикации, хотя и не всегда.

Проявлением общей реакции организма на введение туберкулина являются изменения показателей гемограммы, протеинограммы и других тестов. Спустя 30 мин или час после подкожного введения туберкулина отмечается уменьшение абсолютного числа эозинофилов (проба Ф. А. Михайлова), через 24...48 ч могут быть выявлены по сравнению с исходными показателями увеличение СОЭ на 5 мм/ч и более, числа палочкоядерных нейтрофилов на 6 % и более, уменьшение содержания лимфоцитов на 10 % и тромбоцитов - на 20 % и более (проба Н. И. Боброва).

При изучении протеинограммы спустя 24-48 ч после подкожного введения туберкулина может отмечаться уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента за счет снижения содержания альбуминов и увеличения альфа1, альфа2 и гамма-глобулинов (белково-туберкулиновая проба А. Е. Рабухина и Р. А. Иоффе). Эта проба считается положительной при изменении показателей не менее чем на 10 % от исходного уровня.

Более высокая диагностическая информативность отмечена А. Е. Рабухиным и соавт. (1980) при изучении содержания сывороточных иммуноглобулинов после подкожного введения 20 ТЕ. Иммуноглобулино-туберкулиновая проба - увеличение через 72 ч содержания иммуноглобулинов всех классов (в большей мере IgА) - оказалась положительной у 97 % больных активным туберкулезом и отрицательной - при неактивном процессе и других заболеваниях органов дыхания.

Информативность отдельно взятых показателей содержания сиаловых кислот, С-реактивного белка, липопротеидов, гиалуронидазы, гаптоглобина, лактатдегидрогеназы на фоне парентерального введения туберкулина невелика, но в комплексе они повышают диагностические возможности определения активности туберкулезного процесса и дифференциации его от неспецифических заболеваний.

По данным литературы, среди туберкулино-провокационных тестов, позволяющих выявить скрытую активность туберкулеза, высокоинформативными являются такие клеточные и гуморальные реакции, как РТБЛ, РТМЛ, показателя повреждаемости нейтрофилов, розеткообразования [Авербах М. М. и др., 1977; Когосова А. С. и др., 1981, и др.].

Туберкулёз издревле ежегодно уносил и по сей день уносит миллионы жизней людей. Это крайне трудноизлечимая и опасная болезнь, которая даже при благополучном исходе оставляет после себя множество осложнений как легочных, так и общеорганизменных. Чахотка известна, как распространенное заболевание дыхательной системы, но в более редких случаях поражает и другие как внутренние, так и наружные органы человека. Выяснить причину этого недуга удалось лишь в 1882 году Генриху Герману Роберту Коху, который первым выявил нетипичные крупные клетки в тканях поражённых лёгких больного умершего от туберкулёза.

Туберкулёз является очень коварной болезнью, специфическая симптоматика которой проявляется только на поздних стадиях, когда лечение даже современными лекарственными препаратами уже может не иметь положительного результата, что уж говорить о методах лечения того времени, когда чахотку лечили преимущественно народными средствами. Роберт Кох много работал над попытками выработки иммунитета к этой инфекции путём прививания, а также предложил использовать для ранней диагностики туберкулиновые пробы.

Что такое проба Коха и как она работает?

Суть первой пробы Коха сохранилась и по сей день, как единственно возможный метод обнаружить туберкулёз в крови человека до развития острой стадии, когда появляются первые характерные симптомы (со временем был немного доработан только метод проведения анализа).

Изначально проба Коха ставилась под лопатку и состояла из туберкулина – вещества, представляющего собой клеточный материал убитых бактерий туберкулёза. Её результат оценивался через 48-72 часов по местной аллергической реакции на препарат в виде инфильтрата (подкожного уплотнения), папулы (припухлости в месте укола, которую образуют иммунные клетки, выделяя антигены), а также поднятию температуры и сильному ухудшению общего состояния. Чем больше была реакция на пробу Коха, значит — тем больше в организме испытуемого бактерий туберкулёза.

Суть туберкулиновой пробы – демонстрация организмом иммунного узнавания микобактерии или её характерных веществ, говорящего о том, что такие микроорганизмы в крови уже есть, а следовательно, человек либо болен, либо является носителем инфекции. Если узнавания нет – значит иммунная система не встречала бактерии туберкулёза и человек абсолютно здоров.

В 1910 году предложенный Кохом анализ доработали француз Шарль Манту и немец Феликс Мендель, которые сделали его более удобным в применении и убрали негативные побочные эффекты в виде сильного недомогания. Манту по сей день остаётся методом массовой профилактической диагностики наличия в крови возбудителя туберкулёза, однако, имеет целый ряд недостатков, которые выливаются в очень большое количество ложноположительных результатов.

Дело в том, что туберкулёз помимо палочки Коха, наиболее опасной для человека, имеет ещё несколько видов возбудителей, все из которых относятся к микобактериям – микроорганизмам очень близким к грибкам по своему генетическому коду. Среди большого числа микобактерий для человека наиболее опасны только 2 вида – палочка Коха (M. tuberculosis) и М. bovis – возбудитель туберкулёза у крупного рогатого скота, который немного слабее, но, тем не менее, легко передаётся человеку. Другие же виды поражают либо только животных, либо наносят вред при иммунодефиците.

Помимо видового разнообразия, бактерии туберкулёза имеют ещё и 2 формы: активную и спящую. Спящая форма представляет собой бактерию туберкулёза, покрывшуюся особо прочной оболочкой при попадании в неблагоприятные условия, под которой она может выживать годами, но при этом не будет приносить вред своему носителю. В спящей форме туберкулёз находится практически везде, в том числе и в крови большинства людей. Активная форма туберкулёза – проснувшаяся бактерия, способная размножаться и питаться, которая как раз и является причиной заболевания.

Проба Манту и проба Коха при туберкулёзе реагирует на наличие в крови любого возбудителя туберкулеза как по виду, так и по форме, а также на прививку БЦЖ, поэтому их положительный результат может вовсе не означать наличие заболевания, а в подавляющем большинстве случаев показывает повышенную к нему склонность, которая проявится после падения иммунитета. Недостатком Манту является необходимость дополнительного тщательного обследования при положительном результате, которое в большинстве случаев является пустой потерей времени.

Диаскинтест

Сравнительно недавно в московской академии имени И.М. Сеченова под руководством Киселёва Всеволода Ивановича, который был заместителем директора по науке и заведующим лабораторией НИИ молекулярной медицины, в 2008 году разработан новый вид туберкулиновой пробы, который явился действительно серьёзным шагом в борьбе с многовековой эпидемией туберкулёза.

Туберкулиновая проба Диаскинтест не содержит убитого бактериального вещества микобактерий. В её состав входят белки, которые являются непосредственно антигенами иммунной системы, которые она выделяет при контакте именно с активной формой опасных для человека бактерий. Антигены – это особые белки-маркеры, вырабатываемые лимфоцитами, которые должны помечать болезнетворные микроорганизмы, чтобы они стали видимыми для фагоцитов – огромных «слепых» клеток, пожирающих всё подряд, что способны «увидеть».

Результат диаскинтеста также оценивается по местной аллергической реакции, только не на присутствие бактерий, а на узнавание антигенов к активной форме болезнетворного туберкулёза, что в 100% свидетельствует о развитии заболевания. Этот анализ эффективен даже на очень ранних сроках, и выявляет недуг непосредственно после заражения. Единственный недостаток – сильная зависимость от состояния организма, который при слабом иммунитете, сопутствующих воспалительных процессах или обострении хронических заболеваний может показать отрицательный результат при слабом заражении.

Туберкулиновые пробы, принцип проведения которых не изменился со времён первой пробы Коха, на сегодняшний день являются единственным методом как понять что у тебя туберкулёз, так как симптоматика этого заболевания крайне расплывчата, а аппаратное обследование может показать только наличие проблем в тканях лёгких, а не их причину, и то только после того, как болезнь нанесёт им непоправимый вред.