Проводит визуальный осмотр ротовой полости. Методы обследования стоматологического больного

Стоматоскопия применяется для детального обследования отдельных участков слизистой оболочки с целью дифференциальной диагностики элементов поражения, изучения дна эрозии, язвы, поверхности веррукозных разрастаний, папул, бляшек и т. д. Эффективность диагностики повышается при окрашивании слизистой, например, раствором Люголя (2%) или толуидинового голубого (1%).

Фотостоматоскопия предусматривает фотографирование очагов поражения при помощи специальных устройств.

Витальное окрашивание. Одним из таких методов является окрашивание измененной в цвете поверхности зуба 2% водным раствором метиленового синего. На поверхность зуба после тщательной очистки его от налета (можно применять 3% раствор перекиси водорода), высушивания и изоляции от слюны, наносится тампон с 2% водным раствором метиленового синего. Через 2-3 минуты тампон удаляется, а избыток краски снимается, полость рта прополаскивается водой. Неповрежденная эмаль не окрашивается, а участок деминерализации изменяет цвет в зависимости от степени поражения. Для оценки интенсивности окраски зубных тканей используется стандартная шкала, предусматривающая различные оттенки синего цвета от 10 до 100%. Шкала выпускается полиграфической промышленностью.

Проба Шиллера-Писарева предполагает смазывание слизистой оболочки 2% водным раствором Люголя. В норме наблюдается темно-коричневое окрашивание губ, щек, переходной складки, подъязычной области. Остальные участки йод негативны, поскольку покрыты ороговевающим эпителием. Пара- и гиперкератоз эпителия, в норме неороговевающего, также обусловливает негативную реакцию.

Проба с гематоксилином заключается в различной степени окрашивания слизистой оболочки в зависимости от ее состояния. Нормальные клетки эпителия приобретают бледнофиолетовый цвет, атипичные становятся темнофиолетовыми. Участки гиперкератоза краситель не поглощают, а потому не изменяют своего вида. Наиболее высокая интенсивность окраски характерна для раковых клеток вследствие гиперхромности ядер.

Проба с толуидиновым голубым производится аналогичным образом: нормальные клетки эпителия после обработки слизистой 1% раствором выглядят голубыми, атипичные становятся темносиними.

Люминесцентные методы предусматривают использование эффекта флюоресценции - вторичного свечения тканей при воздействии ультрафиолетовых лучей (Вуда).

Здоровая слизистая дает бледное синеватофиолетовое свечение; кератоз имеет тусклый желтый оттенок; голубоватофиолетовое свечение характерно для гиперкератоза; синюшнофиолетовое - для воспаления; темнокоричневыми выглядят эрозии и язвы. Белоснежным свечением отличается пятно при красной волчанке.

Люминесцентное исследование широко используется при диагностике гиперкератозов, поскольку обладает высокой степенью надежности. Следует помнить, что многие лекарственные препараты для местного применения также обладают способностью давать свечение в лучах Вуда, что может обеспечить ложную информацию.

Цитологические методы исследования находят широкое применение в диагностике заболеваний слизистой оболочки. Забор материала может производиться различными путями. Проба Ясиновского , изучающая миграцию лейкоцитов, предполагает серию последовательных смывов с последующим подсчетом живых и погибших клеток крови - лейкоцитов. Мазок выполняется чаще со слизистой задних отделов полости, позволяет оценить микрофлору зева и других участков. С поверхности очага поражения, в том числе со дна язвы, цитологический материал забирается при помощи мазков отпечатков .

При необходимости исследования более глубоких слоев может производиться соскоб . Пункция позволяет изучить клетки, полученные из глубоких участков полостных очагов поражения.

Лабораторные исследования требуют специальной подготовки цитологического материала (фиксации, окраски) и последующего изучения с использованием техники: от обычных оптических устройств до сложнейших электронных микроскопов.

Гистологические исследования по своим методам стоят близко к цитологическим. Забор тканей производится путем биопсии, расширенной биопсии. Препараты получают методом тонких и ультратонких срезов после фиксации с последующим окрашиванием элементов строения клеток. Изучение препаратов методами микроскопии является достоверным источником данных о морфологических изменениях слизистой оболочки.

Гистохимические пробы с материалом биопсии основаны на способности различных структурных элементов клеток, ферментных систем, продуктов обмена веществ реагировать на те или иные красители. Эта способность легла в основу выявления активности ферментов (например, щелочной фосфатазы), нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), минеральных веществ (кальция) и т. д.

Бактериологические методы исследования предполагают анализ микробной и грибковой флоры, полученной с участка поражения. Чаще всего для забора материала используется метод мазков отпечатков, однако могут применяться соскоб, мазок и другой способ. После фиксации и окрашивания производят бактериоскопию, т. е. визуально идентифицируют микрофлору по характерной цветовой картине. Возможны также исследования активности роста бактерий, их чувствительности к лекарственным препаратам. Заражение животных в эксперименте используется при изучении патогенной активности, контагиозности и других свойств микроорганизмов.

Вирусологические исследования основаны на серологических реакциях, свойствах зараженных клеток к агглютинации, способности к флюоресценции (реакция иммунофлюоресценции), возможности заражения куриных эмбрионов.

Обнаружение элементов поражения на слизистой оболочке ротовой полости нередко требует общего обследования больного. В связи с этим наиболее часто назначается клиническое исследование крови (развернутая формула, содержание сахара), мочи . Диагностическую информацию можно получить путем биохимических исследований крови (насыщенность витаминами, характеристика минеральных компонентов и пр. ), слюны (ферментная активность лизоцима, содержание кальция, фосфора ).

Аллергологические исследования проводятся при нарушении иммунного статуса (аппликационные пробы in vivo, подсчет клеток крови, тесты со стандартным набором аллергенов ). Провокационные и парентеральные пробы исключают из арсенала методов обследования, поскольку они отличаются потенциальным риском развития осложнений.

Обязательная оценка индивидуальной реакции пациента на препарат должна производиться при первичном использовании медикаментов (чаще всего анестетиков), особенно для парентерального введения. Проба на чувствительность ставится также при наличии в анамнезе у больного аллергических реакций на другие медикаменты. Кроме того, при появлении субъективных ощущений или объективных изменений со стороны СОПР у носителей протезов определяется уровень металлов в крови, электротоки в полости рта, реакция на компоненты пластмассы и других материалов.

В настоящее время для оказания квалифицированной стоматологической помощи врачам необходимы знания в сопряженных областях медицины. В первую очередь, это касается области неврологии.

Стоматологу следует помнить о симптомах аллодинии и гипералгезии , встречающихся при многих стоматологических заболеваниях.

При аллодинии болевые ощущения возникают в условиях нанесения неноцицептивных раздражений, т. е. тех, которые в естественных условиях не способны вызвать ощущения боли.

При гипералгезии болевые ощущения усиливаются в условиях нанесения ноцицептивных раздражений. Возникает иррадиация боли, синестезии (когда раздражения ощущаются не только в месте их нанесения, но и в других областях), полиестезии (когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически наносилось одно) и т. д.

Термин <ноцицептор> введен Ч. Шеррингтоном для обозначения рецепторов, реагирующих исключительно на повреждающие стимулы. Пульпа зуба чрезвычайно богата такими рецепторами. Многообразие проявлений боли при действии повреждающих стимулов является одной из причин их обозначения как <ноцицептивные>, а не болевые. Простейший ответ на ноцицептивный стимул осуществляется рефлекторно. При определенном соотношении силы повреждающего раздражителя (например, воспалительного процесса в полости рта) и возбудимости ноцицептивной системы, сенсорные сигналы, поступающие в мозг, приводят к формированию болевых ощущений.

В процессе первоначального осмотра больного в стоматологическом кабинете внимательный наружный осмотр может дать врачу очень многое. Ряд патологических явлений, к примеру, контрактуры, атрофии мышц лица, заметны уже при наружном осмотре и должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте (с юридической точки зрения это важно, например, для избежания конфликтной ситуации в случае неудовлетворенности пациентов оказанным врачебным приемом).

При специальном неврологическом исследовании, в первую очередь, необходимо обратить внимание на форму и величину зрачков . Деформация зрачков заслуживает особого внимания в смысле подозрения на органическое поражение нервной системы. При исследовании зрачков необходимо оценить движение глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глазных яблок). Наружный осмотр мимической мускулатуры недостаточен. Желательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания пораженных лицевых мышц , изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. После периферического паралича язычной мускулатуры отмечаются фибриллярные подергивания с атрофией языка (это может быть симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь выявляются в процессе беседы и опроса больного.

Изложенный объем краткого неврологического обследования требует мало времени и несложен. Соблюдение плана обследования поможет врачустоматологу квалифицированно оказать помощь пациенту с интактной или пораженной нервной системой.

Методика чтения внутриротовых рентгенограмм

I Оценка качества рентгенограммы: контрасность, резкость, проекционные искажения - удлинение, укорочение зуба, полнота охвата исследуемой области. II Определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов. III Анализ тени зуба: 1. Состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба); 2. Характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей); 3. Состояние корней (количество, форма, величина, контуры); 4. Характеристика корневых каналов (ширина, напрваление, степень пломбирования); 5. Оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина), состояние компактной пластинки лунки (сохранена, разрушена, истончена, утолщена). IV Оценка окружающей костной ткани: 1. Состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки); 2. Наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени (участка деструкции или остеосклероза), включает в себя определение локализации, формы, размеров, характера контуров, интенсивности, структуры.

Метод диагностики в стоматологии: профилометрия

Группа учёных университета Торонто во главе с Андреасом Манделисом (Andreas Mandelis) использовала для своих экспериментов самый обычный полупроводниковый инфракрасный лазер с длиной волны менее 1 микрометра. Обследуемый зуб нагревается лучом лазера и начинает сам излучать свет в инфракрасном диапазоне, что позволяет получать с помощью компьютера снимки внутренней структуры зуба на глубину до 5 мм. Метод, получивший название «профилометрия», предусматривает также возможность изменения интенсивности лазерного луча. При пульсации с высокой частотой (около 700 герц) метод оптимален для выявления поверхностных трещин в эмали зуба, в то время как более низкие частоты – менее 10 герц – позволяют эффективно обнаруживать полости внутри зубной ткани. Как полагают исследователи, их разработка вскоре найдёт широкое применение в клинической практике для ранней диагностики кариеса.

Начало формы

От чего возникает боль?	От кислого, сладкого, холодного, горячего (может не быть)
От всего
От холодного, горячего
При постукивании по зубу
Боли нет
Болит ли зуб без раздражения?	Нет, никогда
да, особенно ночью
да/нет, иногда болит ночью
Да, болит постоянно
Нет, если регулярно полоскать
Сильно ли болит в момент раздражения?	Так себе
Очень сильно, приступами
Не очень, но от горячего довольно неприятно
Сильная
Может и не болеть
Долго ли продолжается боль?	Несколько секунд
"Целый день и ночь хожу по потолку"
То болит, то не болит
Болит часами
Не очень, но периодически вспоминаю
Где болит?	Конкретный зуб
Не могу сказать точно, но болит вся челюсть и даже противоположные зубы
Конкретный зуб, и мне кажется, что он "вырос"
Какая боль?	ноющая, тупая
Как иголку воткнули
Тупая боль
Острая боль, пульсирующая
Практически никакой
Когда болит или усиливается боль?	Только в момент раздражения
Усиливается ночью
Не зависит от времени суток
Что изменилось в моем лице?	Ничего
Есть отек мягких тканей со стороны больного зуба
Возможно небольшой отек мягких тканей со стороны больного зуба
Есть ли изменения на десне?	Нет
Десна покраснела и отекла в области больного зуба
Небольшое покраснение десны, в области корня больного зуба на десне возможен свищ (небольшой белый пузырек из которого периодически вытекает гной)
Чем отличается мой зуб от соседних здоровых?	Бурое пятно, дефект эмали, "дырка", пигментация вокруг пломбы
Бурое пятно, дефект эмали, "дырка", пигментация вокруг пломбы. Возможно, недавно ставили пломбу и зуб заболел.
Дефект эмали, "дырка", пигментация вокруг пломбы. Возможно недавно ставили пломбу и зуб заболел.
Большая полость или пломба. Не исключено, что раньше зуб "депульпировали" (ковырялись в нем иголочками)
Большая полость или пломба. Цвет зуба может быть изменен. Не исключено, что раньше зуб "депульпировали" (ковырялись в нем иголочками)
Качается ли зуб?	Нет
Да
Больно ли на него кусать?	Нет
Возможно немного
Так больно, что страшно подумать

Методы исследования СОПР

Исследование полости рта проводят с целью определения состояния слизистой оболочки, языка, зубов, слюнных желез, изменения которых могут свидетельствовать как о местной патологии, так и о заболеваниях других органов и систем.

Опрос позволяет выявить жалобы на боль во рту при разговоре, приеме пищи, глотании, что нередко бывает связано с патологией тройничного, языкоглоточного или верхнегортанного нервов, крылонебного узла, языка, с наличием афт, эрозий, язв на слизистой оболочке. Возможно нарушение дикции, обусловленное дефектами слизистой оболочки, расщелиной неба, макроглоссией, погрешностями в изготовлении зубных протезов. Сухость полости рта (ксеростомия) может указывать на нарушения функции слюнных желез. Неприятный запах изо рта характерен для язвенно-некротического гингивита, пародонтита, периодонтита. Жалобы на жжение, парестезии, изменение вкусовых ощущений наблюдаются при стомалгии, глоссалгии. Чувство оскомины может появляться в связи с патологией, вызванной профессиональными вредностями - кислотным некрозом, пришеечным некрозом твердых тканей.

При осмотре обращают внимание на цвет, блеск, рельеф слизистой оболочки, наличие в ней афт, эрозий, язв, свищей. Розовая в норме слизистая оболочка приобретает ярко-красный цвет при острых инфекционных процессах, заболеваниях крови, а также у курильщиков, бледное или синюшное ее окрашивание является признаком ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, желтый оттенок нередко связан с патологией печени.

Потеря блеска слизистой оболочки и появление белесых пятен наблюдаются при гиперкератозах, например лейкоплакии. О наличии отечности слизистой оболочки, которая может отмечаться как при патологии самой Р. п., так и быть симптомом других заболеваний, судят по отпечаткам зубов, которые чаще определяются на боковой поверхности языка или по линии смыкания зубов. С целью выявления скрытого отека под эпителий слизистой оболочки вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия (волдырная проба). Образующийся пузырек в норме рассасывается через 50-60 мин ; при отеке время рассасывания увеличивается.

Для выявления заболеваний слизистой оболочки, особенно тех, которые сопровождаются повышенным ороговением, осмотр Р. п. проводят в лучах лампы Вуда (люминесцентная диагностика).

В целях установления причин ряда поражений слизистой оболочки необходимо дополнительное обследование, включающее постановку аллергических проб с бактериальными и небактериальными антигенами, цитологическое (для диагностики пузырчатки, вирусных инфекций, рака, предраковых заболеваний), бактериологическое (для выявления грибковых поражений и при язвенно-некротических процессах), иммунологическое (при подозрении на сифилис - реакция Вассермана, на бруцеллез - реакция Райта и др.) исследования. Всем больным с патологией слизистой оболочки рта проводят клинический анализ крови.

Патология полости рта включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли. К ней относят патологию зубов , слюнных желез , челюстей , языка , губ, неба и слизистой оболочки ротовой полости.

Пороки развития . Значительное место среди пороков развития занимают врожденные расщелины губ, обусловленные как наследственными факторами, так и нарушениями внутриутробного развития. Образование расщелины может быть связано с нарушениями срастания нижнечелюстных отростков (срединная расщелина нижней губы), верхнечелюстных и срединного носового отростков (так называемая заячья губа). Величина расщелин колеблется от незначительной выемки в области красной каймы до полного сообщения ее с отверстием носа. Когда расщепление тканей ограничивается мышечным слоем, возникает скрытая расщелина в виде западения кожи или слизистой оболочки. Расщелины верхней губы могут быть односторонними и двусторонними; примерно в половине случаев они сочетаются с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти и неба. Полные расщелины сопровождаются затруднением сосания, а также нарушениями дыхания (частое, поверхностное), что нередко приводит к пневмонии.

Возможны отсутствие губ (ахейлия), срастание губ в боковых отделах (синхейлия), укорочение средней части верхней губы (брахихейлия), утолщение и укорочение уздечки, ограничивающее подвижность верхней губы. Гипертрофия слизистых желез и клетчатки приводит к образованию складки слизистой оболочки (так называемая двойная губа). Лечение при пороках развития губ оперативное. При расщелинах и других дефектах тканей применяют различные виды пластических операций с использованием местных тканей, свободной пересадки кожи, филатовского стебля и др. Операции проводят в первые трое суток после рождения или на третьем месяце жизни ребенка (после иммунологической перестройки организма). При деформации уздечки ее иссекают, при двойной губе удаляют избыточную ткань.

Наиболее частыми пороками развития неба являются врожденные расщелины (так называемая волчья пасть), часто сочетающиеся с расщелинами губ. Они могут быть сквозными (проходят через альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое и мягкое небо) и несквозными, при которых альвеолярный отросток имеет нормальное строение. Сквозные расщелины неба могут быть односторонними и двусторонними; несквозные расщелины - полными (проходит через все твердое и мягкое небо) и частичными (затрагивает лишь часть твердого и мягкое небо). Встречаются скрытые расщелины, при которых дефект неба прикрыт неизмененной слизистой оболочкой. Расщелины неба, особенно сквозные, резко нарушают у новорожденных функцию дыхания и сосания (при сосании молоко попадает в носовые ходы, в результате чего происходит его аспирация). С возрастом развиваются нарушения речи, появляется гнусавость, изменяется форма отдельных частей лица. Лечение расщелин неба оперативное, однако, в отличие от расщелин губ, его следует проводить в возрасте 4-7 лет. До этого возраста для обеспечения нормального дыхания и питания используют обтураторы - специальные приспособления, разобщающие полость рта и носа.

Встречаются также узкое высокое небо, при котором проводят ортодонтическое или (при неэффективности) оперативное лечение; недоразвитие мягкого неба, требующее пластической операции.

Повреждения . Возможны повреждения как слизистой оболочки полости рта, так и глубжележащих тканей. Изолированные повреждения слизистой оболочки чаще связаны с механической, термической или химической травмой. Длительное травмирование ее может привести к образованию эрозий, изъязвлений, развитию предраковых заболеваний и рака. Повреждения губ возникают в результате ударов, ранений. Раны (ушибленные, резаные, огнестрельные) могут быть поверхностными, глубокими, сквозными, рваными, с дефектом и без дефекта тканей. Они сопровождаются быстрым развитием отека, значительным кровотечением. Характерное зияние раны часто создает впечатление большей, чем в действительности, величины дефекта. Повреждения неба могут возникать при его травмировании острым предметом, в результате огнестрельных ранений. Последние обычно сопровождаются одновременным повреждением полости носа, верхнечелюстной пазухи, верхней челюсти.

Последовательно осматривают губы, зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек, твердого и мягкого нёба, передних дужек, нёбных миндалин и задней стенки глотки. Кроме того, выявляют наличие изменений акта глотания, голоса и речи, а также неприятного запаха изо рта.

При осмотре губ обращают внимание на симметричность углов рта, форму и толщину губ, состояние красной каймы и кожи околоротового пространства, выраженность носогубных складок. Затем врач предлагает больному широко открыть рот, максимально высунуть язык изо рта, дотронуться языком до правой и левой щек и поднять его к нёбу. Это позволяет определить полноту открытия рта, положение и объем движений языка, его размеры, форму, характер дорзальной поверхности (спинки) и состояние расположенных на ней вкусовых сосочков.

После этого врач просит больного удерживать язык у нёба, а сам, поочередно оттягивая шпателем углы рта и осторожно отводя верхнюю и нижнюю губы, осматривает переднюю и заднюю поверхности зубов и десен, слизистую оболочку преддверья рта, нижней поверхности языка, его уздечки и щек. Затем врач предлагает больному опустить язык, кладет шпатель на среднюю часть его спинки и, плавно oтдавливая язык книзу и кпереди, осматривает таким образом твердое и мягкое нёбо с язычком, передние дужки, нёбные миндалины и заднюю стенку глотки.

Для того, чтобы можно было определить степень подвижности мягкого нёба, больной должен протяжно произнести звук "а" или "э". В качестве источника света при осмотре полости рта можно использовать карманный электрический фонарь, лампу с рефлектором либо лобный рефлектор.

При осмотре полости рта и глотки обращают внимание на цвет, степень увлажненности и целостность слизистой оболочки, наличие на ней высыпаний и патологического отделяемого. О влажности слизистой оболочки судят по наличию блеска на ее поверхности и скоплению слюны на дне ротовой полости. В сомнительных случаях прикладывают тыльную поверхность пальцев к спинке языка.Отмечают форму и целостность зубов, количество отсутствующих зубов, состояние десен. Путем ощупывания определяют устойчивость зубов к расшатыванию. Для обозначения патологически измененных зубов используют так называемую зубную формулу:

Верхние квадранты формулы соответствуют верхней челюсти, а нижние - нижней челюсти. При этом левые квадранты соответствуют правой половине челюстей, а правые - левой половине. Нумерацию зубов в каждом квадранте ведут от первого резца (1) в сторону зуба мудрости (8).

При осмотре нёбных миндалин отмечают их размеры, особенности строения и состояние поверхности. Для того, чтобы осмотреть нёбные миндалины, скрытые за передними дужками, поочередно с помощью второго шпателя отодвигают дужки в сторону. Кроме того, надавливание вторым шпателем на наружную часть передней дужки или на нижний полюс миндалины позволяет выявить патологическое отделяемое в глубине лакун.

В норме губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротового пространства не изменена.

Выраженное утолщение губ (макрохейлия) характерно для больных акромегалией и микседемой. Внезапно возникающее припухание и деформация губ обычно вызваны аллергическим или ангионевротическим отеком. Тонкие губы и узкое ротовое отверстие характерны для больных системной склеродермией. При этом вокруг рта нередко возникают глубокие складки кожи ("кисетный рот"). Иногда подобные складки вокруг рта образуются и у пожилых, не страдающих данным заболеванием, однако в этих случаях нет характерных для склеродермии изменений губ и ротовой щели. Лучевидные белые рубцы на коже верхней губы иногда наблюдаются у больных врожденным люэсом. Изредка встречается врожденный дефект в виде расщепления верхней губы, достигающего преддверья носа ("заячья губа").

Бледность или синюшность губ являются ранними признаками, соответственно, анемии и цианоза. Однако темно-синяя или даже черная окраска губ иногда бывают при употреблении в пищу некоторых красящих продуктов, например, ягод голубики и черники. У лихорадящих больных губы, как правило, сухие, с трещинами, покрыты коричневатыми корочками. Воспаление губ (хейлит) может быть вызвано инфекционными агентами, химическими ирритантами, аллергенами или неблагоприятными метеорологическими факторами. Очаговые воспалительные высыпания на губах наблюдаются при сифилисе, туберкулезе, проказе. Злокачественные новообразования чаще поражают нижнюю губу.

У некоторых больных простудные заболевания сопровождаются появлением на губах сгруппированных мелкопузырьковых высыпаний с прозрачным содержимым (herpes labialis). Через 2-3 дня пузырьки вскрываются и на их месте образуются корочки. Изредка подобные высыпания появляются на крыльях носа и ушных раковинах. Данный симптом вызван хроническим вирусным поражением тройничного нерва. При дефиците в организме витамина В 2 (рибофлавина) в углах рта образуются трещины, появляются мокнутие и воспалительная гиперемия - ангулярный стоматит ("заеды").

У больных невритом лицевого нерва ротовая щель асимметрична. Рот при этом перетянут в здоровую сторону, а на стороне поражения угол рта опущен, носогубная складка сглажена.

Открытие рта в норме происходит не менее чем на ширину 2-3 поперечно поставленных пальцев. Резко болезненно и затруднено открытие рта при паратонзиллярном абсцессе, фурункуле наружного слухового прохода и артрите височно-нижнечелюстных суставов. Затруднение открытия рта наблюдается также при поражении черепно-мозговых нервов, слабости жевательных мышц и при микростомии врожденного характера либо возникшей в связи с травмой, операцией, системной склеродермией и др.

При выраженном угнетении сознания больного и общих судорогах нередко отмечается плотное сжатие рта, обусловленное тоническим судорожным сведением жевательной мускулатуры (тризм). В других случаях рот, напротив, бывает постоянно открытым или полуоткрытым, например, при затруднении носового дыхания, тяжелом стоматите, выраженной одышке либо при сниженном интеллекте. При двустороннем поражении двигательных волокон тройничного нерва наблюдаются паралич жевательной мускулатуры и отвисание нижней челюсти.

В норме зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Десны крепкие, без патологического отделяемого, плотно прилегают к шейкам зубов и полностью закрывают их. Отсутствие большого числа зубов затрудняет пережевывание пищи и способствует развитию патологических изменений желудочно-кишечного тракта. Выпадение многих зубов за относительно непродолжительный период чаще всего вызвано патологией десен при парадонтозе или дефиците в организме витамина С (цинга, или скорбут). Для парадонтоза характерна прогрессирующая атрофия десен, приводящая к обнажению шеек зубов, что создает впечатление их удлинения. Постепенно такие зубы расшатываются и выпадают. У больных цингой десны набухают, разрыхляются, становятся цианотичными и начинают кровоточить.

Хроническое отравление ртутью, свинцом или висмутом также приводит к разрыхлению десен и образованию узкой синевато-черной каймы вдоль прилегающего к зубам края десен. Наличие поврежденной ткани зубов (костоеда, или кариес) и, особенно, разрушенных зубов косвенно свидетельствует о возможной очаговой одонтогенной инфекции в виде апикальной (прикорневой) гранулемы - хронического периодонтита. К множественному кариесу и быстрому разрушению ткани зубов часто приводят сахарный диабет и "сухой" синдром Шегрена. У больных сахарным диабетом нередко выявляются воспалительные изменения десен (гингивит) с наличием обильного гнойного отделяемого в десневых карманах (пиорея).

При врожденном сифилисе иногда возникают своеобразные изменения верхних резцов: они сужены к шейке, далеко отстоят друг от друга у основания и сходятся своими нижними концами, а кроме того, имеют грубую поперечную исчерченность и полулунную вырезку по режущему краю (зубы Гетчинсона). У больных, страдающих акромегалией, между всеми зубами образуются значительные промежутки вследствие увеличения размеров обеих челюстей.

Дефект твердого нёба с наличием сообщения между полостью рта и носовыми ходами может быть врожденным ("волчья пасть") либо последствием люэса и проказы.

На слизистой оболочке языка, его уздечки и нёба раньше, чем на коже, могут быть заметны изменения, имеющие диагностическое значение.

Чистый язык без налета. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, влажная.	Органы пищеварения здоровы
Сухой язык. Сухость слизистой оболочки полости рта.	Обезвоживание организма, острой перитонит, высокая лихорадка, нарастание периферических отеков, а также при выраженной одышке, особенно у больных с затрудненным носовым дыханием.
Постоянная значительная сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия) с уменьшением выработки слюны (гипосаливация)	Иммунное поражение слюнных желез, поражение лицевого нерва, спинная сухотка, травмы основания черепа
Постоянная значительная сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия) с уменьшением выработки слюны (гипосаливация) в сочетании с ксерофтальмией	"сухой" синдром Шегрена
Избыточное образование слюны (гиперсаливация)	Стоматит, патология желудка и двенадцатиперстной кишки
Распространенный налет на спинке языка (обложенный язык)	Плохое пережевывание пищи (быстрая еда или отсутствие большого количества зубов), лихорадочные заболевания, патологии желудочно-кишечного тракта, у истощенных больных, хронический гастрит с секреторной недостаточностью
Белесовато-серые налеты в виде легко снимаемых шпателем бляшек или пленок на языке и слизистой оболочке полости рта	Грибковае поражение ("молочница", или "кандидомикоз"), возникающем, главным образом, у ослабленных больных, детей и стариков.
Белесый налет на передней трети языка	Гастрит (проявляется в острой форме, если данный симптом сопровождается опуханием языка и стискиванием зубов)
Белесый налет на средней трети языка	Гастрит, язва желудка и 12-п. кишки
Белесый налет на задней трети языка	Воспалительные процессы в кишечнике, колит, в том числе язвенный
Белый и сухой язык, кончик языка влажный	Ревматический диатез
Сухой язык, красная полоска в середине языка	Тяжелое воспаление кишечника, сопровождающееся поносом и вздутием живота
Сухой язык, покрытый многочисленными трещинками	Подозрение на диабет
Сухой язык, покрытый белой слизью с пузырьками и красными пятнышками (петехиями)	Острый гастрит с дистонией блуждающего нерва, энтерит
Желтый налет на языке	Заболевания печени, поражение желчного пузыря, геморрой
Коричневый налет на языке	Заболевания кишечника
Черный налет на языке	Опухолевое истощение, грибковая инфекция
Голубоватый налет на языке	Инфекционное заболевание (дизентерия, тиф)
Красный, гладкий, блестящий ("полированный" или "лакированный") язык	Железодефицитная и В 12 -дефицитная (пернициозная) анемия, а также гиповитаминоз В 2 и РР, цирроз печени, рак желудка, пеллагра, спру, атрофия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
Красный, ("малиновый"), с выраженными сосочками язык	Язвенная болезнь, скарлатина
Глубокие складки на языке ("складчатый язык") или чередование причудливой формы участков возвышения и западения слизистой оболочки ("географический язык")	Неблагополучие со стороны желудочно-кишечного тракта
Изъязвление языка, пузырьки, язвочки (афты)	Туберкулез, сифилис, стоматит, проказа, опухолевое поражение
Кровоизлияния на слизистой полости рта и языка	Те же патологические процессы, которые вызывают геморрагические изменения кожи
Телеангиоэктазии	Болезнь Ослера-Рандю
Эритематозные пятна и папулы	Стоматит, люэс, инфекционные болезни, лейкоз, агранулоцитоз, гиповитаминозы, иммунопатологические процессы и др.
Расширение подъязычных вен	Портальная гипертензия
Темно-коричневые пигментные пятна на слизистой полости рта	Хроническая надпочечниковая недостаточность
Тремор высунутого изо рта языка	Заболевания нервной системы, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм или отравлением ртутью
Непроизвольное беспорядочное высовывание и втягивание языка	Ревматическая хорея
Увеличенный размер языка, отпечатки зубов по свободному краю языка, язык с трудом помещается во рту	Акромегалия, гипотиреоз, болезнь Дауна
Увеличение размеров языка (расширение поперечника и утолщение языка), отпечатки зубов по его свободному краю в сочетании с гиперемией слизистой оболочки, трещинами и афтами	Воспалительное поражение самого языка (глоссит)
Ограниченный участок значительного утолщения эпителия на языке (лейкоплакия)	Онкологическое заболевание
Распространенная или очаговая гиперемия, отечность и разрыхленность слизистой оболочки полости рта	Стоматит

Обнаружение патологических изменений при осмотре описанных анатомических образований полости рта является показанием для осмотра больного стоматологом. При наличии энантемы показана также консультация дерматовенеролога, чтобы исключить такое заболевание, как люэс. Лихорадящий больной обязательно должен быть осмотрен инфекционистом. Вместе с тем, это не освобождает терапевта от поиска возможной связи обнаруженных изменений в полости рта с патологией внутренних органов.

Мягкое нёбо с язычком, нёбные миндалины, передние дужки и заднюю стенку глотки объединяют понятием "глотка", или "зев". Диффузная гиперемия, отечность и разрыхленность слизистой оболочки глотки, наличие на ней обильных налетов прозрачной или зеленоватой слизи являются признаками острого фарингита. При дифтерии в глотке наряду с воспалительными изменениями обнаруживается фибринозный налет в виде белых или беловато-желтых пленок, плотно связанных со слизистой оболочкой. Они с трудом удаляются шпателем, причем на месте снятого налета остаются кровоточащие эрозии.

Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки глотки возникают при поражении туберкулезом, сифилисом, риносклеромой, проказой, а также при лейкозе, агранулоцитозе и болезни Вегенера. Повреждение слизистой оболочки глотки, например рыбной костью, может приводить к развитию заглоточного абсцесса, проявляющегося гиперемией и выпячиванием задней стенки глотки и резкой болью при глотании. У больных аортальной недостаточностью иногда наблюдается ритмичное пульсаторное покраснение мягкого неба.

Миндалины в норме не выступают из-за передних нёбных дужек, имеют однородное строение, розовую окраску, поверхность их чистая, лакуны неглубокие, без отделяемого. Различают три степени гипертрофии миндалин:

1. контуры миндалин находятся на уровне внутренних краев нёбных дужек;
2. миндалины выступают из-за нёбных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной дужки и срединной линией глотки;
3. более значительное увеличение миндалин, которые иногда достигают срединной линии глотки и соприкасаются друг с другом.

Увеличение размеров и резкая гиперемия миндалин, наличие на их поверхности нагноившихся фолликулов, гнойного отделяемого в лакунах, а иногда - кратерообразных изъязвлений наблюдаются при ангине (острый тонзиллит). Выявление при этом выраженного выбухания и гиперемии тканей, окружающих миндалины, свидетельствует об осложнении ангины паратонзиллярным абсцессом. При хроническом тонзиллите миндалины могут быть увеличены в размерах либо, напротив, сморщены, ткань их разрыхлена, неоднородна вследствие наличия рубцовых перетяжек, лакуны расширены, глубокие, содержат крошковидное или замазкообразное отделяемое ("пробки") белого или беловато-желтого цвета. Кроме того, у больных хроническим тонзиллитом миндалины часто бывают спаяны с нёбными дужками, внутренние края которых при этом обычно стойко гиперемированы.

К нарушению акта глотания чаще всего приводят паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, рубцовые и опухолевые поражения глотки и пищевода, заболевания мышц и нервов, участвующих в глотании.

Охриплость голоса и ослабление его звучности вплоть до афонии наблюдаются при поражении гортани воспалительного (ларингит) или опухолевого происхождения либо при сдавлении ее извне увеличенной щитовидной железой. Кроме того, к изменению голоса приводит паралич голосовых связок, вызванный поражением возвратного нерва гортани, в частности, при ущемлении его в средостении (аневризмой аорты, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, ушком левого предсердия при митральном стенозе), а также при поражениях данного нерва, обусловленных инфекционными заболеваниями, интоксикациями (медью, свинцом) либо оперативным вмешательством (струмэктомия).

Гнусавость голоса возникает при патологии носа (полипозный синусит, аденоиды, дефект твердого нёба) или нарушении подвижности мягкого нёба (дифтерия, люэс, туберкулез). Необходимо также помнить, что голос наряду с телосложением, типом оволосения и молочными (грудными) железами является вторичным половым признаком. Поэтому наличие высокого по тональности ("тонкого") и нежного по тембру голоса у мужчин и, наоборот, низкого и грубого голоса у женщин указывает на диcбаланс в организме половых гормонов.

Нарушения речи обычно обусловлены поражением центральной нервной системы, черепномозговых нервов либо патологией языка. Вместе с тем, невнятная, замедленная речь и грубый голос могут быть у больных гипотиреозом.

Неприятный, иногда зловонный запах изо рта (foetor ex ore) появляется при патологии зубов, десен, миндалин, язвенно-некротических процессах в слизистой оболочке полости рта, гангрене или абсцессе легкого, а также при целом ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта (дивертикул пищевода, стеноз привратника, анацидный гастрит, распадающаяся раковая опухоль пищевода и желудка, кишечная непроходимость, желудочно-кишечный свищ). О причинах появления специфических запахов от больных при некоторых видах комы и зловонного запаха из носа уже упоминалось.

При обнаружении у больного патологических изменений в глотке и нарушений голоса показана консультация оториноларинголога, а при выявлении острых воспалительных изменений глотки и миндалин, особенно при подозрении на дифтерию, - инфекциониста.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба),количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка .

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит,
острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом
гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях
желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

8. Форму живота.

9. Объем, симметричность живота.

10. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

11. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

12. Состояние пупка

13. Степень участия живота в дыхании.

14. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – околопупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7 – левая подвздошная область; 8– надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников.-кивот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике.

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного : больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовьем. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования : перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку,

производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка, и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят такси же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

I. Цели глубокой пальпации:

а) топографическое разграничение органов брюшной полости;

б) определение величины, формы, положе­ния, характера поверхности, болезнен­ности и подвижности этих органов, для полых органов свойств их стенки и ха­рактера содержимого;

в) нахождение опухолей внутри брюшной по­лости, определение их свойств и связи с теми или другими органами.

Глубокая пальпация органов брюшной полости проводится в строгой последовательности: сигмови­дная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка,

12-перстная кишка, поджелудочная железа.

2. Методика глубокой пальпации живота.

Принцип метода: при глубокой пальпации посте­пенно погружают правую руку так, что пальпирующие пальцы глубоко проникают в брюшную полость, скользящие движения пальцев проводятся перпенди­кулярно оси исследуемого органа. Глубокую пальпа­цию нужно сочетать с дыхательными движениями: больной должен дышать медленно грудью, а не живо­том, и не делать резкого выдоха.

Пальпация толстого кишечника осуществляется в четыре приема :

1. Установка рук: правую руку накладывают плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки.

2. Сдвигание кожи и образование кожной склад­ки с тем, чтобы движения руки не ограничи­вались натяжением кожи.

3. Погружение руки вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшной стенки наступающем на выдохе, до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.

4. скользящие движения рукой по исследуемому органу в момент паузы после глубокого выдоха.

Положение: больного: больной лежит гори­зонтально, на жесткой постели с низким из­головьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке. Мышцы брюшного пресса мак­симально расслаблены.

Положение студента: студент сидит справа от больного, лицом к больному так, чтобы можно было наблюдать за выражением его ли­ца.

Ход исследования

I. Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка расположена в левой подвз­дошной области. Сна имеет косое направление, от­стоят от ости подвздошной кости на 3-5 см.

Первый момент : Установка пальцев правой руки. Правая рука исследующего с нес­колько согнутыми четырьмя пальцами кладется в левую подвздошную об­ласть так. чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена перпендикулярно длиннику сигмовид­ной кишки. Кисть лежит так, что концы пальцев обращены к передней ости левой подвздошной кости.

Второй момент : сдвигание кожи. Поверхностным движе­нием пальцев кожа сдвигается медиально, так, что образуется кожная складка перед ладонной поверхностью пальцев.

Третий момент : погружение пальцев в брюшную полость. Постепенно, медленно, не делая рез­ких движений, проникают вглубь живо­та, пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе. Концы пальцев распо­лагаются кнутри от расположения сиг­мовидной кишки.

Четвертый момент : скользящее движение пальцев в направлении перпендикулярном к продольной оси кишки. Если при первой попытке обнаружить кишку не удалось, производят повторные попытки.

2. Пальпация слепой кишки . Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке на расстоянии 4-5 см от верхней передней ости правой подвздошной кости.

Первый момент : установка пальцев. Руку кладут плашмя на правую подвздошную область так, чтобы линия согнутых пальцев была параллельно оси слепой кишки и находилась кнутри от нее. Ногтевые фаланги направлены в сторону пупка, а ладонь- к правой подвздошной облас­ти.

Второй момент : сдвигание кожи. Поверхностным дви­жением пальцев кожу сдвигают по на­правлению к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев обра­зовалась складка.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость; постепенно, медленно погружают пальцы вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшных мышц на вдохе

3. Пальпация конечной части подвздошной кишки

Конечная часть подвздошной кишки расположена в правой подвздошной впадине, идет из малого таза в большой в косом направлении.

Первый момент : установка пальцев пальпирующие пальцы устанавливают по направлению продольной оси подв­здошной кишки.

Второй момент: сдвигание кожной складки;

кожную складку сдвигают вверх по направлению к пупку

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: постепенно, медленно, погру­жают пальцы вглубь живота на выдохе.

Четвертый момент : скользящее движение рук, не меняя положения руки и не ослабляя давления пальцев, про­изводят скользящее движение по направлению продольной оси киш­ки.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки.

Восходящий отдел толстой кишки расположен в правом боковом отделе живота, в правом фланке. Для пальпации восходящего отдела применяется биману­альная пальпация.

Первый момент : установка пальцев.

Левую руку кладут под поясничную область справа от позвоночника, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над длинником кишки в области правого фланка.

Второй момент: сдвигание кожной складки.

Кожную складку сдвигают по направ­лению к средней линии живота.

Третий момент : погружение пальцев в брюшную по­лость. Пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота.

Четвертый момент: скользящее движение руки.

Не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользя­щее движение перпендикулярно к оси кишки от края прямой мышцы живота кнаружи.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки

Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом боковом отделе живота, в левом фланке. Для пальпации нисходящего отдела также применяется бимануальная пальпация.

Первый момент: установка пальцев - левую руку проводят под спиной больного под область поясницы, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над левым фланком живота так, чтобы линия концов пальцев была параллельна краю прямой мышцы живота.

Второй момент: сдвигание кожной складки: кожную складку сдвигают по направлению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением мышц брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота. Четвертый момент: скользящее движение руки: не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользящее движение перпендикулярно к оси кишки по направлению к средней линии живота.

Таблица основных параметров пальпаторной характеристики ЖКТ у здорового человека (по данным А. Я. Губергрица, В. Х.Василенко, Б. С.Шкляра)

Название отдела ЖКТ	Локализация	Болезненность	Диаметр	Поверхность	Плотность	Подвижность	Урчание/перестальтика
Сигмовидная кишка	левая подвздошная область	безболезненная	1,5-2,0 см (1,5-1,0 Г. 2,0-3,0 – III)	гладкая	умеренно плотная	2,5-3,0 в обе стороны	нет/нет
Слепая кишка	правая подвздошная область	безболезненная	2,0-3,0 см (3,0-4,0 - III)	гладкая	плотноватая	1,0 см (до 1,5 -Г)	слабое/нет
Конечная часть подвздошной кишки	правая подвздошная область	безболезненная	1,0 см	гладкая	мягкая	малая	урчит/пери- стальтирует
Восходящая часть ободочной кишки	правый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Нисходящая часть ободочной кишки	левый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Желудок	левая часть эпигаст- рия	безболезненный	выше пупочной линии на 3-4 см/м; 1-2 см/ж	гладкий	плотноватый		Нет

Перкуссия живота

При перкуссии живота (передней брюшной стенки) в местах проекции кишечника определяется различных оттенков тимпанический звук, что обусловлено распределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.

Аускультация живота.

Позволяет оценить двигательную функцию кишечника. Над тонкой кишкой во время желудочного пищеварения и движения химуса слышно долгое периодическое урчание. Над слепой кишкой через 7 часов после еды слышны ритмичные кишечные шумы. При механической кишечной непроходимости перистальтика крупная и звонкими волнами. При паралитической непроходимости перистальтика исчезает и количество шумов значительно уменьшается и (или) исчезает. “Гробовая тишина” над животом при его аускультации – признак паралича кишечника при прободной язве. Шум трения брюшины - признак фиброзного перитонита.

Обследование органов полости рта на всех этапах ортопедического лечения играет важную роль в связи с тем, что от местных проявлений заболевания, в основном, зависит врачебная тактика.

Врач уже подготовлен к такому обследованию. Он выслушал жалобы и рассказ больного, имеет данные внешнего осмотра, им мысленно выдвинут ряд предположений - «рабочих гипотез». Однако врач не должен сужать методику обследования и концентрировать внимание лишь на подтверждении предположений или поиске доказательств обоснованности или необоснованности жалоб больного.

Необходимо помнить, что ряд симптомов встречается при различных заболеваниях. Кроме того, в рассказе больных превалируют субъективно оцениваемые ими и наиболее важные с их точки зрения явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут завуалировать другие, весьма сложные заболевания зубочелюстной системы, протекающие без субъективных ощущений. Важно также помнить, что чаще всего встречается сочетание различных заболеваний зубочелюстной системы и их осложнений.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного со знанием физиологических вариантов строения каждого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет найти отклонение, т. е. симптом болезни или аномалийного развития и определить важность и значимость его в патологическом процессе.

Обследование проводится в последовательности:

1.) Обследование состояния зубов;

2) Обследование зубных рядов, дефектов в них, взаимоотношения зубных рядов и движений нижней челюсти;

3) Обследование слизистой оболочки полости рта, языка;

4) оценка челюстных костей.

Оценка состояния зубов.

Обследование состояния зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, используя методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование аускультация). При осмотре зубов предлагается придерживаться определенной последовательности. Сначала осматривают зубы правой стороны нижней челюсти, затем левой и с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо.

Обследуя каждый зуб, обращают внимание на:

Его положения;

Состояние твердых тканей зуба;

Подвижность зуба;

Соотношение надальвеолярной и внутриальвеолярной его частей;

Расположение относительно окклюзионной поверхности зубного ряда;

Наличие пломб, искусственных коронок, их состояние.

При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет - в правой. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон (рис. 5); пинцетом определяют подвижность зуба, зондом - целостность поверхностей коронки зуба, чувствительность обследуемого участка, глубину десневой бороздки, а возможно, периодонтального кармана.

Рис.5. Положение стоматологического зеркала при обследовании зубов.

Рис.6. Изменение формы зуба (аномалия развития.)

Сопоставляя знания анатомической формы зубов с полученными данными, отмечают соответствие или отклонение в форме у каждого обследованного зуба (рис. 6). Одновременно оценивают цвет зуба; замечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. Если для лечения кариеса применяли амальгамы, наблюдается темно-синее окрашивание, а если пластмассовые материалы - темно-коричневое. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает сероватожелтоватый оттенок.

Изменяется цвет эмали у курильщиков, работников кислотных цехов. Цвет и форма зуба могут изменяться при ряде заболеваний (флюороз, дисплазии).

При обследовании коронки зуба важно правильно направить луч света от осветительной лампы или осветить обследуемую зону с помощью световода. Тщательному осмотру подлежат области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес. Форма зубов нарушается при флюорозе, дисплазиях, гипоплазии, клиновидных дефектах, физиологической и патологической стираемости твердых тканей зуба (рис. 7, 8). Это нарушения некариозного происхождения.

Рис.7. Нарушение формы зубов при гипоплазии.

Рис.8. Нарушение формы зубов при дисплазии Капдепона.

Наиболее часто форма зуба изменяется в результате кариеса - патологического процесса, при котором происходит деминерализация твердых тканей с последующим образованием дефекта.

Локализация и частота поражения разных групп зубов различны. Чаще поражаются моляры и премоляры, как правило, фиссуры жевательной поверхности и контактные поверхности. Блэк предложил в зависимости от групп зубов и поверхности поражения классификацию кариозных дефектов.

Кариозным процессом коронковая часть может быть разрушена частично или полностью. При обследовании обнаруживают зубы, запломбированные разными материалами. В этих случаях необходимо визуально и с помощью зонда оценить качество пломбы, степень ее прилегания к тканям зуба, выяснить, не развился ли вторичный кариес (см. рис. 12, а).

Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств. Это, как правило, предполагает проведение ряда дополнительных исследований: оценка состояния околоверхушечных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования зубного канала (каналов), определение толщины стенок корней.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяют в 2 этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления размягченных тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов, а с учетом топографии дефекта о виде лечения: пломба, вкладка, искусственная коронка, частичная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями.

Обследование зубных рядов.

При обследовании зубных рядов обращаем внимание на положение каждого зуба в зубной дуге, характер окклюзионных соотношений и контактов между зубами, выразительность экватора зубов относительно вертикальной плоскости, на форму зубных дуг. Определение вида прикуса производится сомкнутых челюстей, но при оценке вида прикуса могут возникнуть трудности, связанные с перенесенными патологическими состояниями (перелом челюстей). В таком случае оценку прикуса проводят в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя по фасетки стирания.

Оценка состояния слизистой оболочки полости рта

Слизистая оболочка полости рта имеет бледно - розовый цвет. Вследствие различных патологических процессов цвет слизистой оболочки меняется, нарушается ее конфигурация, появляются различные элементы воспаления.

Причинами таких симптомов являются:

Механические повреждения (травмы);

Нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводности пластмассового протеза;

Токсико - химическое воздействие ингредиентов пластмассы;

Аллергические реакции;

Изменения слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (желудочно - кишечного тракта, эндокринной системы, авитаминозе)

Микозы;

Заболевания слюнных желез.

Установка характера патологических изменений слизистой оболочки влияет на выбор метода ортопедического лечения и материала, из которого должен изготавливаться протез.

Оценка состояния костей челюстей

Обзор и пальпаторное обследование слизистой оболочки дает возможность оценить состояние тканей костей верхней и нижней челюстей, выявить анатомические особенности остова костей: границы косых линий, топографию подъязычного желобка, подбородочной оси, выступы (экзостозов) , уровень атрофии альвеолярного отростка. Оценка состояния костей челюстей при необходимости может быть дополнена рентгенологическим обследованием.

Рак полости рта может локализироваться в любой части ротовой полости, включая десны, язык, губы, щеки, нёбо и верхнюю часть горла. Впрочем, пусть даже рак полости рта потенциально летален, его вполне реально выявить на ранних стадиях развития, когда лечение еще не требует таких усилий и жертв, а также более результативно и эффективно, чем на более поздних стадиях. Чтобы своевременно выявить рак полости рта, необходимо регулярно проводить самодиагностику и посещать стоматолога.

Шаги

Самодиагностика в домашних условиях

1. Проверьте свое лицо, обращая внимание на все опухоли, болячки и язвочки, родинки и изменения пигментации. Тщательно осмотрите свое лицо в зеркале при ярком свете, стараясь заметить любые изменения, которые могут быть симптомами рака полости рта.

   • Особое внимание следует обращать на любые изменения цвета кожи, язвочки, родинки и родимые пятна, а также на любые опухоли на лице.
   • Также следует обратить внимание на то, нет ли у вас с одной стороны лица опухолей, припухлостей и “шишек”, отсутствующих на другой половине лица.
   • Лицо в норме почти симметрично, серьезных различий между левой и правой половинами быть не должно.

2. Пропальпируйте шею на предмет опухолей. Кончиками пальцев медленно и аккуратно пропальпируйте (ощупайте) шею. Ваша задача - найти все отеки, припухлости, опухоли и болезненные области, которые могут служить симптомами рака полости рта.

   • Пальпировать шею следует и по бокам, и спереди.
   • Особое внимание обращайте на состояние лимфатических узлов - болезненные, отекшие лимфатические узлы являются более чем серьезным симптомом.

3. Проверьте, не изменилась ли пигментация губ. Злокачественные новообразования, поражающие губы, зачастую дают о себе знать на первых этапах развития именно изменением пигментации.

   • Нижнюю губу оттяните вниз.
   • Проверьте слизистую внутренней части губ на наличие красных, белых или черных участков или язвочек.
   • Продолжая удерживать губы оттянутыми большим и указательным пальцами, пропальпируйте и губы.
   • Обращайте внимание на все необычное, а именно плотные области и отеки.
   • Теперь повторите процедуру с верхней губой.

4. Проверьте слизистую щек на предмет изменений пигментации. Откройте рот как можно шире и проверьте внутреннюю поверхность щек на предмет первых признаков рака полости рта.

   • Оттяните щеку пальцем, чтобы было лучше видно.
   • Язвы и изменения пигментации - это тревожный признак.
   • Теперь указательный палец просуньте в рот, коснитесь им щеки. Снаружи приложите к тому же месту большой палец.
   • Аккуратно ведите по щеке пальцами (не разводите их друг от друга), проверяя ее на опухоли, уплотнения, огрубевшие или болезненные области.
   • Теперь повторите эту процедуру для другой щеки.
   • Проверьте и область между щекой и зубами, десны рядом с нижними жевательными зубами. Все изменения цвета, опухоли и болезненные болячки являются тревожными симптомами.

5. Проверьте нёбо. Искать надо то же самое, что и до этого. Нёбо может быть поражено раком полости рта, поэтому подстраховаться просто необходимо. И возьмите фонарик, когда будете проверять нёбо.

   • Аккуратно запрокиньте голову назад и откройте рот пошире, внимательно оглядывая слизистую полости рта.
   • Если не запрокидывать голову и не пользоваться фонариком, то видно будет хуже.
   • Теперь самыми кончиками пальцев пропальпируйте и нёбо (вы ищете опухоли и уплотнения, не забудьте).

6. Проверьте язык. Откройте пошире рот, высуньте язык и внимательно его осмотрите. Изменения пигментации или текстуры поверхности языка могут свидетельствовать о начале развития рака.

   • Проверьте язык со всех сторон - и сверху, и снизу, и по бокам.
   • Особое внимание следует уделить боковым сторонам языка в той его части, где он ближе к горлу - именно там чаще всего развивается рак языка.
   • Поднимите язык к нёбу и проверьте область, в которой язык соединяется с нижней челюстью.
   • Язвы, изменения пигментации и прочие аномальные изменения - вот что должно привлекать ваше внимание.

7. Проверьте дно полости рта. Ваш “инструмент” - это снова пальпация. Злокачественное новообразование выдадут болезненные области и уплотнения.

   • Также следует обращать внимание на опухоли, шишки, отеки, язвы и болячки.

8. Обратитесь за профессиональной медицинской помощью, если вы обнаружили у себя какой-то из тревожных симптомов. Если вы все же нашли в своем рту ненормальные изменения, язвы, болячки или болезненые области, которые не заживают даже спустя 2-3 недели, обратитесь к дантисту для проверки полости рта и проведения скринингового текста на рак.

   • Чем раньше вы пройдете скрининговый тест, тем выше ваши шансы на успех в борьбе с болезнью.
   • По аналогии: чем раньше будет начато лечение, тем выше ваши шансы справиться с болезнью.

   Обращение за профессиональной медицинской помощью

   1. Регулярно проходите осмотр у стоматолога, чтобы своевременно выявить признаки рака полости рта. Проведение осмотра полости рта пациента на приеме - это одна из задач стоматолога.

      • Так у вас будет возможность обнаружить рак полости рта на самых ранних этапах развития.
      • В принципе, регулярные осмотры у стоматолога - это лучший способ выявить на ранних этапах развития любую болезнь полости рта.
      • Если вы находитесь в группе риска развития онкологических заболеваний (из-за курения, злоупотребления алкоголем, частого нахождения на свету или отягченной наследственности), тогда стоматолог может еще и проводить скрининговые тесты.

   2. Пройдите обследование полости рта, чтобы выявить и диагностировать все аномалии и патологии. Во время обследования врач проверит состояние слизистой оболочки полости рта.

      • Дантист пропальпирует полость рта (не бойтесь, его руки будут в перчатках), в том числе щеки, губы, язык, нёбо и дно ротовой полости, а также боковые стороны языка в поисках уплотнений, опухолей и изменений текстуры поверхности тканей.
      • Стоматолог проведет полное обследование тканей полости рта на предмет симптомов рака, а также обследует на предмет сопутствующих раку изменений рот, лицо и шею.
      • Если стоматолог выявит какие-либо тревожные признаки, он назначит вам прохождение дополнительных обследований.

   3. Возможно, вам придется пройти биопсию. Биопсия - это прижизненный забор ткани на анализ, и если стоматолог посчитает, что это необходимо, то вам придется лечь под иглу.

      • Во время биопсии из подозрительной области будет взят образец ткани (именно “из”), который будет исследован на наличие раковых клеток.
      • Не бойтесь, биопсия проводится под местным наркозом.
      • Полученный образец ткани будет отправлен на анализ в лабораторию

   4. Вам также может быть показано прохождение пункционной биопсии. Если дантист обнаружит опухоль в области шеи, то он назначит вам прохождение этой процедуры, чтобы получить для анализа образец тканей опухоли.

      • Суть пункционной биопсии можно описать так: в опухоль введут иглу, через которую будут как бы отсасывать ее содержимое в шприц.
      • Полученный материал также будет исследован на присутствие раковых клеток.

   5. Также для выявления раковых клеток может быть показано использование специальных красителей. С их помощью те области, где формируются раковые клетки, как бы подкрасятся.

      • Суть процедуры проста - стоматолог попросит вас прополоскать рот особым средством, которое и подкрасит все пораженные ткани.
      • Если после полоскания рта какие-то его участки окрасились в синий цвет, то это указывает на наличие в той области раковых клеток.

   6. Кроме того, для диагностики может быть использовано и световое тестирование. Смысл его во многом аналогичен использованию красителей.

      • Сперва вам нужно будет промыть рот 1%-ым раствором уксусной кислоты.
      • Это нужно для очистки рта и обезвоживания клеток, благодаря чему стоматологу будет виднее и понятнее, что же творится у вас во рту.
      • Если среди ваших родственников были или есть люди, у которых был диагностирован рак, ваши шансы столкнуться с этой болезнью возрастают.
      • Даже если у вас нет привычек, чреватых развитием рака полости рта, проходить регулярные осмотры полости рта у стоматолога не помешает.
      • Регулярные осмотры у стоматолога являются лучшим способом профилактики рака полости рта, так как они позволяют выявить эту болезнь в самом начале.

      Предупреждения

      • Если у вас во рту образовалась язва или болячка, которая не заживает три недели и более, немедленно обратитесь к стоматологу.