Разрыв сосудистой оболочки глаза лечение. Повреждение собственно сосудистой оболочки

Разрыв сетчатки - это нарушение целостности сетчатки глаза, приводящее в большинстве случаев к её отслойке. Сетчатка - это светочувствительная оболочка глаза толщиной не более одной шестой миллиметра. Она плотно прилегает к стекловидному телу и прикрепляется к нему по зубчатой линии. Вследствие разных причин в местах прилегания могут образовываться разрывы. Причины Причины разрыва сетчатки глаза могут быть дополнены факторами, усугубляющими сложившуюся ситуацию и ведущими к прогрессированию разрывов и развитию отслойки сетчатки. К таким факторам относятся: Большая физическая нагрузка; Резкие наклоны и прыжки; Травмы головы; Сильный стресс; Повышение артериального давления Симптомы Неожиданные “молнии” или вспышки света, возникающие чаще всего в тёмных помещениях. Данный феномен объясняется натяжением внутренней оболочки глаза в области разрыва; Появление мушек перед глазами. Это может быть проявлением задней отслойки стекловидного тела либо признаком кровоизлияния в стекловидное тело вследствие разрыва кровеносного сосуда вместе с ретиной; Ухудшение зрения, проявляющееся в виде сужения поля зрения или искажении видимых предметов. Объясняется образованием макулярного разрыва сетчатки или прогрессированием отслойки сетчатки, дошедшей до зоны центрального зрения; Появление завесы перед глазами, образующейся с одной из сторон. Это признак наличия разрыва и уже начавшейся отслойки сетчатки. При наличии данного симптома необходимо сразу же обратиться к офтальмологу, так как при промедлении возможна полная потеря зрения. Снижение остроты зрения или бессимптомное течение, травма в анамнезе. При осмотре обнаруживают один или несколько желтоватых или белых полос в форме полумесяца под сетчаткой, которые преимущественно расположены концентрически к диску зрительного нерва. Часто разрыв становится заметным лишь через несколько дней или недель после травмы, поскольку его может маскировать кровоизлияние. \ Диагностика 1. Полное офтальмологическое обследование, в том числе обследование глазного дна при расширенном зрачке для диагностирования травматического разрыва сосудистой оболочки. ХНВМ лучше видно с помощью щелевой лампы и или фундус-контактной линзы или линз силой 60 или 90 диоптрий. 2. Можно применить ангиографию с флюоресцеином для подтверждения разрыва сосудистой оболочки или определение ХНВМ. Лечение Существует профилактическое лечение разрыва сетчатки. Как таковой разрыв, к сожалению, вылечить невозможно, поэтому все усилии направлены на предотвращение отслоения сетчатки. Основным методом лечения является ограничительная лазеркоагуляция. Хирург с помощью лазера «припаивает» сетчатку вокруг разрыва, формируя тем самым барьер, предотвращающий распространение отслойки. При несвоевременном обращении к врачу, когда отслоилась значительная область сетчатки, приходится прибегать к более сложным операциям.

Ушиб глаза, или контузия глаза (второе название) – это наиболее частый вид травмы органа зрения, возникающий вследствие прямого удара либо взрыва. Несмотря на то, что это – самый легкий тип повреждения, 33% пострадавших теряют зрение полностью. Отсюда и повышенное внимание к этой патологии.

Виды ушиба глаза

Основная клиническая классификация подразделяет ушибы глаза по степени тяжести :

• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая;
• особо тяжелая.

Легкая степень повреждения глаза сопровождается кровоизлияниями под кожу окологлазничной области и конъюнктиву, равной и/или ушибленной раной кожи век и конъюнктивы, легким отеком и эрозией роговицы, спазмом мышц хрусталика, обратимым помутнением сетчатки («берлиновским»).

Контузия средней тяжести характеризуется несквозной раной роговицы, ее отеком, а также надрывом зрачкового края радужки и парезом мышц аккомодации.

Тяжелый ушиб глаза – зрение снижается более чем на 50%, разрыв или отрыв век, склеры, радужки, помутнение или вывих (иногда подвывих) хрусталика, в стекловидном теле появляется кровь, возможны разрыв или отслойка сетчатки, повреждается зрительный нерв и костная стенка глазницы.

При особо тяжелой контузии зрение отсутствует, глазное яблоко размозжено, зрительный нерв в костном канале разрывается, отрывается или сдавливается.

Существует еще одна простая классификация по механизму травмы:

• прямая контузия возникает вследствие воздействия повреждающего фактора непосредственно на глаз и его придатки;
• при непрямой контузии удар наносится на окружающие орган зрения костные структуры; в этом случае повреждений оболочек глаза и кожи нет, но возможны внутренние травмы.

Симптомы ушиба глаза следует рассматривать в привязке к анатомическим образованиям органа. Именно так их изучают офтальмологи.

Легкая травма может вызвать небольшие кровоизлияния под конъюнктиву, не требующие специального лечения. При тяжелой травме кровоизлияния значительны, нарастают в первые сутки. Следует внимательно изучить орган зрения, чтобы исключить субконъюнктивальный разрыв склеры. Если он обнаруживается – требуется хирургическое ушивание.

Повреждение роговицы

Легкие повреждения роговицы сопровождаются усиленным слезотечением, светобоязнью, резью в поврежденном глазу, спазмом век. При тяжелых контузиях снижаются роговичные рефлексы, возникает ее помутнение.

Повреждение склеры

На ее разрыв указывают косвенные признаки:

Этот вид повреждения чаще всего ведет к полной утрате зрения.

Повреждения радужки

При легкой степени травмы возникает миоз (стойкое сужение зрачка), который проходит через 2-3 дня. Тяжелая форма ушиба сопровождается отрывом радужки в области ее корня, паралитическим мидриазом (стойкое расширение зрачка).Иногда радужка может полностью отрываться.

Самым частым следствием повреждения цилиарного тела является . При тяжелой травме возможна отслойка этой части глаза с появлением характерных признаков:

Повреждения хрусталика

Возможны вывих, подвывих, разрыв хрусталика. После травмы с течением времени может развиваться .

Повреждение стекловидного тела

Основной симптом – гемофтальм, провоцирующий снижение зрения. При обследовании внутри глаза кровь выгладит как нити, хлопья, капли, точки.

Здесь при травме возникает множество признаков, видимых при обследовании:

Параллельно с этим признаками отмечаются и симптомы поражения окологлазничных структур – гематомы (синяки) вокруг глаза, отек век, боль. Симптомы тем ярче выражены, чем сильнее был удар и чем больше структур вовлечено в патологический процесс.

Диагностика

Постановка диагноза ушиба глаза не вызывает сомнений, если известны обстоятельства травмы. Для уточнения степени повреждения проводят:

• визометрию для определения остроты зрения;
• биомикроскопию, при которой выявляют изменения структур органа зрения;
• офтальмоскопию, позволяющую досконально изучить глазное дно;
• гониоскопию, на которой видны повреждения передней камеры глаза;
• рентгенографию лицевого черепа с целью выявления переломов костей;
• УЗИ, дающее информацию о состоянии глаз (особенно важно при нарушении прозрачности внутренних сред);
• компьютерную и магниторезонансную томографию, которые позволяют получить данные о повреждении внутричерепных структур.

Первая помощь при любой тяжести ушиба глаза заключается в прикладывании к глазу холода и инстилляции (закапыванию) одного из антибиотиков: ципрофлоксацина, офлоксацина, тобрамицина. Сульфацил натрия применять можно, помня о том, что он вызывает резкое жжение (нежелательно его применение для лечения ребенка). После этого следует накрыть пострадавший глаз стерильной марлевой повязкой.

Любой пострадавший с ушибом глаза должен быть госпитализирован в профильное отделение. После консультации офтальмолога могут применяться следующие методы лечения:

1. Медикаментозное ;

• нестероидные противовоспалительные средства;
• десенсибилизирующие средства;
• транквилизаторы;
• антибиотики;
• антисептики;
• мидриатики (препараты, разширяющие зрачок);
• стимуляторы регенерации.

1. Хирургическое, заключающееся в ревизии ран и повреждений и их устранении.

Ушиб глаза – это серьезная травма. Даже при легком ударе возможно повреждение внутриглазных структур, которое без немедленно начатого лечения может привести к потере зрения. Поэтому самолечение при контузии совершенно недопустимо.

Бозбей Геннадий Андреевич, врач скорой медицинской помощи

В условиях тупой травмы глаза возможен разрыв собственно сосудистой оболочки (хориоидеи). При свежей травме различить его не всегда удается, поскольку он может быть прикрыт массивным кровоизлиянием, обычно круглой формы. В процессе рассасывания кровоизлияния разрыв имеет вид желто-белой дугообразной или серпообразной полосы, расположенной концентрично к краю диска зрительного нерва. Разрывы собственно сосудистой оболочки могут проходить между диском зрительного нерва и желтым пятном, через участок желтого пятна (при этом зрение резко снижается) или кнаружи от неё. Разрываются обычно внутренние слои сосудистой оболочки - хориокапилярный слой, стекловидная пластинка (мембрана Бруха) и слой пигментного эпителия сетчатки. Сосуды сетчатки проходят над разрывом. По мере формирования рубцовой ткани в сосудистой оболочке разрыв приобретает белую окраску.

В случае других контузионных изменений собственно сосудистой оболочки могут наблюдаться хориоидит, чаще - хориоретинит, обусловленные вазомоторными реакциями на травму, спазмом или параличом мелких сосудов и капилляров. Отек тканей и кровоизлияние в дальнейшем приводит к возникновению очагов некроза, атрофии сосудистой оболочки и откладывания пигмента. Степень снижения остроты зрения зависит от локализации поражения и его размера. При поражении собственно сосудистой оболочки в участке желтого пятна зрение резко снижается и не восстанавливается.

Лечение. В свежих случаях показаны гемостатические и противовоспалительные препараты, через 4-5 дней назначают рассасывающую терапию, в более поздние сроки проводят лазертерапию с целью профилактики отслойки сетчатки.

Повреждение сетчатки

При контузии глаза возможно сотрясение сетчатки (соmmotіо retinae), результатом которого является травматическая ретинопатия. Острота зрения резко снижается, наблюдается побледнение сетчатки, в участке желтого пятна она приобретает молочно-белый оттенок (берлиновское помутнение); возможно кровоизлияние, появляются патологические рефлексы во время офтальмоскопии. Все эти изменения развиваются в результате анемизации артериол сетчатки и последующего расширения капилляров. Сквозь их стенки в ткани сетчатки попадает жидкость, развивается отек. При этом изменяется коллоидная структура промежуточного вещества сетчатки - возникает ее отек и уплотнение. Такие изменения кратковременны и исчезают без следа, зрение восстанавливается.

Повреждения ретинальных сосудов сопровождаются кровоизлияниями в сетчатку в виде полос или кругов. Они быстро рассасываются, но иногда на их месте остаются атрофические очаги с пигментацией. Могут наблюдаться субретинальные и преретинальные кровоизлияния. Последние возникают в условиях разрыва внутренней пограничной мембраны. Преретинальное кровоизлияние ярко-красное, типичной формы с горизонтальным верхним уровнем (во время прямой офтальмоскопии). При несоблюдении режима покоя возможно увеличение гематомы и прорыв её в стекловидное тело, что ухудшает прогноз.

Дистрофические изменения сетчатки в результате контузии иногда приводят к ее кистозной дегенерации. При обычной офтальмоскопии диагностика затруднена (поврежденные участки более красны, чем остальная сетчатка, и напоминают разрывы). При офтальмоскопии в бескрасном свете определяется ячеистое строение сетчатки, а во время биомикроскопии глазного дна в узком оптическом срезе видно заднюю и переднюю стенки кистозной полости.

Травматическая отслойка сетчатки является очень тяжелым поражением. Сетчатка плотно не сращена с расположенными ниже тканями (за исключением места выхода зрительного нерва и зубчатого края), а лишь прилегает к ней. В момент тупой травмы сетчатка растягивается, в результате чего возможен разрыв её или отрыв от зубчатого края. Для контузии характерный дырчатый разрыв сетчатки в участке ямки, которая объясняется морфологическими особенностями этой самой тонкой части сетчатки. При таком разрыве зрение резко снижается, появляется центральная абсолютная скотома. Контузионные разрывы могут быть одиночными и множественными, линейными, дырчатыми или клапанными, разных размеров. В образованное отверстие проникает жидкость и отслаивает сетчатку, которая пузырем выступает в стекловидное тело. Это сопровождается сужением поля зрения и снижением остроты зрения.

В поздние сроки после контузии разрывы и отслойка сетчатки возникают в результате ее кистозной дегенерации и образования спаек в стекловидном теле (тракционная отслойка).

6975 0

Повреждения сосудистой оболочки

Наиболее частым видом поражения сосудистой оболочки являются ее разрывы, которые всегда сопровождаются кровоизлияниями (рис. 1). Как правило, выявлению разрыва предшествует обнаружение кровоизлияния в сосудистую оболочку, так как только после рассасывания крови становятся видимыми беловатые или розовые полосы разрыва сосудистой оболочки. Возникшие нарушения кровообращения в хориоидее при повреждении сосудов ведут в конечном результате к развитию атрофических изменений.

Рис. 1. Разрыв сосудистой оболочки

Контузии радужки

Контузии радужки клинически могут проявляться надрывом зрачкового края, мидриазом, иридодиализом, аниридией.

При контузиях зрачок приобретает неправильную, полигональную форму, часто в виде вытянутого овала с надрывами зрачкового края и отложением пигмента на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса). Миоз при контузии наблюдается редко и является результатом спазма аккомодации или вегетативной дистонии.

Парез или паралич сфинктера радужки может вызывать паралитический мидриаз. При этом отмечается ухудшение зрение на близком расстоянии, реакция зрачка на свет отсутствует или сохраняется вялой. В условиях сохранности дилататора необходимо с осторожностью применять мидриатики, поскольку зрачок в таких случаях максимально расширяется и остается расширенным в течение длительного времени. Обездвиженный зрачок на фоне развившейся воспалительной реакции способствует образованию круговых синехии, окклюзии зрачка, нарушению оттока водянистой влаги из задней в переднюю камеру, что приводит к повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.

При иридодилизе — отрыве корня радужки от ресничного тела - зрачок приобретает D-образную форму (рис. 2). Наличие второго отверстия (кроме зрачка) может повлечь за собой диплопию, а также светобоязнь в результате избыточного засвечивания внутренних отделов глаза. Сквозь участок отрыва нередко видно край хрусталика. При надрыве радужной оболочки около зрачкового края зрачок приобретает неправильную форму. При диализе более 1/2 окружности радужки происходит ее заворот с деформацией зрачка и обнажением передней капсулы хрусталика (рис. 3).

Рис. 2. Посттравматический иридодиализ

Рис. 3. Посттравматический иридодиализ и травматическая катаракта

При контузиях тяжелой степени возможен полный отрыв радужки от корня - аниридия . Повреждение радужки, как правило, сопровождается кровотечением из сосудов в переднюю камеру, которая заполняется кровью частично или полностью (частичная или тотальная гифема). Повреждение и нарушение проницаемости сосудов радужной оболочки может привести к повторному кровоизлиянию, в связи с чем возникает угроза вторичной глаукомы и гематокорнеа.

Лечение . Показаны покой, постельный режим, наложение бинокулярной повязки с повышенным положением головы в течение 2-3 дней. Сначала назначают гемостатики (аскорутин внутрь, дицинон парабульбарно, аминокапроновая кислота внутрь или внутривенно, 10 % раствор кальция хлорида внутривенно, этамзилат внутрь или парабульбарно), а с 4-5-го дня - рассасывающую терапию (фибринолизин, гемаза парабульбарно), физиотерапию (фонофорез папаина). Если положительного эффекта нет, на 4-6-й день необходимо сделать парацентез с промыванием передней камеры. Хирургическое устранение иридодиализа, мидриаза, колобомы радужки с оптической целью выполняют через 2-3 мес. после травмы.

Тупые травмы (или контузии) составляют 43 % среди всех повреждений глаза, нередко наблюдаются в быту (бытовая травма) и относятся к категории тяжелых повреждений, поскольку при контузиях в той или иной степени повреждаются все оболочки глаза (склера, сосудистая оболочка), сетчатка, зрительный нерв, хрусталик.

По тяжести контузионные повреждения глазного яблока занимают второе место после прободных ранений. Контузии органа зрения по своей клинической картине весьма многообразны - от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву век до размозжения глазного яблока и окружающих его тканей. Они могут возникать в результате тупого воздействия повреждающего фактора непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии) либо непрямым путем (при воздействии на более или менее отдаленные части тела). Источником травмы в первом случае бывают ушибы кулаком или каким-либо предметом, падения на камни, на различные выступающие предметы, воздушная волна, струя жидкости и т. д. Непрямые контузии являются следствием ударов по голове, сдавлений тела и т. п.

Пациенты могут испытывать боль, тошноту, возможна рвота и редкий пульс. Замечают ухудшение или потерю зрения, при осмотре сразу выявляются кровоизлияния под кожу век и слизистую оболочку, паралитическое расширение зрачка, надрывы зрачкового края, отрывы радужки у ее корня,

В последние годы появился новый вид травм глаза при контузиях: разрывы глаза по насечкам на роговице. В течение многих лет проводилась операция для устранения близорукости с помощью насечек на роговой оболочке. В области насечек образовывались тонкие рубцы, что приводило к изменению кривизны роговицы. При тупой травме глаза иногда происходит разрыв роговицы по рубцам, что приводит к тяжелым последствиям - выпадению оболочек глаза и кровоизлияниям.

Постконтузионный период, как правило, осложняется иритами и иридоциклитами.

Классификация

В настоящее время в Российской Федерации нет общепринятой классификации механической травмы глаза в целом и закрытой травмы глаза в частности, что затрудняет формирование единых подходов к оказанию медицинской помощи пострадавшим с закрытой травмой глаза.

Классификация Б.Л. Поляка (1957 г.) выделяет контузию без разрыва склеры и с её разрывом.

Большое распространение получила классификация Петропавловской Г. А. (1975 г.), где контузия классифицируется по степени тяжести.

• I степень – контузии, не вызывающие снижения зрения при выздоровлении. Они характеризуются временными обратимыми изменениями (отёк и эрозии роговицы, берлиновское помутнение сетчатки, кольцо Фоссиуса , спазм аккомодации и т.д.).
• II степень – контузии, вызывающие стойкое снижение зрения (глубокие эрозии роговицы, локальные контузионные катаракты, разрывы сфинктера зрачка, ретролентальные кровоизлияния и т.д.).
• III степень – контузии, для которых характерны крайне тяжёлые изменения, влекущие за собой, с одной стороны, возможность объёмного увеличения глаза вследствие субконъюнктивального разрыва склеры, а с другой – состояние резких гидродинамических сдвигов. Здесь можно выделить три группы:
  • субконъюнктивальные разрывы склеры;
  • стойкая гипертензия глаза;
  • стойкая глубокая гипотония.

В настоящее время в Российской Федерации широко применяется классификация контузий органа зрения (являющихся одним из вариантов ЗТГ) по степени тяжести (Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А., Шиляев В.Г., Шишкин М.М.)

В основе международной классификации механической травмы глаза , предложенной в 1996 году Kuhn F. с соавт лежит не механизм повреждения (ранение или контузия), а патоморфологический результат - целостность фиброзной капсулы. Критерием закрытой травмы глаза является отсутствие повреждения на всю толщу фиброзной капсулы глаза.

Согласно международной классификации выделяется 4 типа ЗТГ, обозначаемые большими буквами латинского алфавита (A, B, C, D).

• При ЗТГ типа А (контузия) целостность фиброзной капсулы не нарушена, диагностируются вызванные воздействием повреждающего фактора изменения внутриглазных структур.
• При ЗТГ типа В (непрободное ранение) имеет место несквозное повреждение фиброзной капсулы без наличия в ней инородных тел. К таким травмам относятся ссадины, эрозии, царапины, ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры.
• К ЗТГ типа С (непрободное ранение с поверхностными инородными телами) относятся случаи несквозного повреждения фиброзной капсулы с наличием в ней инородных тел, вызвавших это повреждение.
• К ЗТГ типа D (смешанные случаи) относятся смешанные состояния, при которых сочетаются повреждения как содержимого, так и стенки глаза (без ее перфорации).

По тяжести нарушения зрительных функций

• 1-я степень visus > 0,5
• 2-я степень visus 0,4 – 0,2
• 3-я степень visus 0,1 – 0,02
• 4- я степень visus < 0,02 – 1/¥ pr.l.certa
• 5- я степень visus Vis = 0- 1/¥ pr.l.incerta

В международной классификации важным критерием является афферентная реакция зрачка, по которой оценивают наличие или отсутствие афферентного зрачкового дефекта (АЗД). Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Таким образом, может быть положительный или отрицательный АЗД. Следует отметить, что снижение остроты зрения более, чем на 50% и положительный АЗД, как правило, свидетельствует о травме глаза тяжёлой степени.

Диагностика закрытой травмы глаза

Визометрия

Исследование остроты зрения является очень важным методом диагностики при закрытой травмы глаза, так как определяет такой классификационный параметр как тяжесть травмы.

• Острота зрения проверяется с помощью проектора оптотипов, табличным методом с использованием таблиц Головина-Сивцева и аналогов или таблиц ETDRS.
• При остроте зрения менее 0,1 показано исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС), который легко проводится транспальпебрально с использованием портативного фонарика. Положительный феномен АОС свидетельствует о ретинальной остроте зрения не менее 0,1.
• При остроте зрения менее 0,01 необходимо проверить следующие уровни зрительных функций:
  • Счет пальцев у лица,
  • Движение руки у лица,
  • Проба Прим-Розе (определения направления красной полоски при освещении глаза с использованием стекла Меддокса); положительная проба говорит о функциональной сохранности макулярной области,
  • Светопроекция,
  • Светоощущение. Для максимальной информативности определение светоощущения целесообразно проводить в темном помещении с использованием максимально ярких источников света (например, налобный офтальмоскоп).

Периметрия

• Для исследования поля зрения могут быть использованы любые доступные аппаратные методы: статическая, кинетическая, пороговая периметрия, кампиметрия, микропериметрия и т.п.
• Если пациент из-за низкого зрения не видит точку фиксации, то возможна фиксация взора на собственный палец, устанавливаемый на точку фиксации,
• Если пациент из-за низкого зрения не видит периметрический тест-объект, то поле зрения исследуется контрольным методом, когда пострадавший смотрит на лицо сидящего напротив врача и определяет боковым зрением шевеление пальцев отводимой по четырем основным меридианам руки врача. Врач при этом сравнивает поле зрения пациента со своим,
• Во всех случаях отсутствия поля зрения показано исследование энтоптического феномена механофосфена (МФ). Врач надавливает стеклянной палочкой через сомкнутые веки на глаз пациента в четырех косых меридианах при максимальном отведении пациентом глаза в контрлательном направлении. Пациент при этом определяет в направлении взора световые круги. Положительный симптом МФ свидетельствует о функциональной сохранности сетчатки в данном квадранте и о ее нормальном анатомическом положении.

Тонометрия

Для определения ВГД при закрытой травме глаза возможно использование бесконтактных методов тонометрии. Тонометрия по Маклакову позволяет более точно определить уровень ВГД, но является контактным методом. При подозрении на развитие вторичной глаукомы целесообразно проведение электронной тонографии.

Исследование на щелевой лампе

• Осмотр глазного яблока в боковом освещении. Этим методом могут быть выявлены такие симптомы ЗТГ как инъекция глазного яблока, гипосфагма , несквозная рана склеры, инородное тело склеры.
• Биомикроскопия. Этим методом могут быть выявлены такие симптомы непосредственно ЗТГ как несквозная или скальпированная рана роговицы, эрозия роговицы, инородное тело роговицы, гифема, иридодиализ, надрыв зрачкового края радужки, иридофакодонез , грыжа стекловидного тела, подвывих хрусталика (или ИОЛ), вывих хрусталика (или ИОЛ) в переднюю камеру, афакия, травматическая катаракта; симптомы осложнений ЗТГ – рубец, отек, помутнение, неоваскуляризация и бельмо роговицы, гематокорнеа, рубеоз.
• Исследование в проходящем свете . По состоянию рефлекса с глазного дна оценивается прозрачность преломляющих сред, в основном стекловидного тела (так как изменения роговицы, передней камеры и хрусталика легко диагностируются с помощью биомикроскопии). Ослабленный или отсутствующий розовый рефлекс, а также изменение его цвета свидетельствуют о наличии помутнений в преломляющих средах глаза.
• Биомикроофтальмоскопия с использованием асферических линз 60 и 90 диоптрий. На сегодняшний день это приоритетный метод диагностики изменений в стекловидной камере и сетчатке. С его помощью диагностируются такие симптомы непосредственно ЗТГ как гемофтальм, отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки, вывих хрусталика (или ИОЛ) в стекловидное тело, субретинальное и интраретинальное кровоизлияние, отек сетчатки, разрыв сетчатки (в том числе макулярный), субретинальный разрыв сосудистой оболочки; симптомы осложнений ЗГТ – фиброз стекловидного тела, пролиферативная витреоретинопатия, хориоидальная неоваскуляризация, субретинальный и эпиретинальный фиброз.
• Исследование с помощью трех/четырех-зеркальной линзы Гольдмана. Этот метод позволяет визуализировать недоступные для осмотра другими методами отделы роговично-радужного угла (РРУ) и ретролентальных периферических отделов стекловидной камеры. С его помощью могут быть диагностированы такие симптомы закрытой травмы глаза и ее осложнений как циклодиализ, неоваскуляризация РРУ.

Симптом Ф.В. Припечек. Это простой симптом очень важен в первичной диагностике травмированного глаза. При наличии сливной гипосфагмы, не позволяющей визуально оценить целостность подлежащей склеры стеклянной палочкой после эпибульбарной анестезии проводится надавливание на склеру в проекции гипосфагмы. Резкий болевой синдром свидетельствует в пользу скрытого разрыва склеры и диагноза открытой травмы глаза.

Диафаноскопия - Проводится с помощью диафаноскопа в варианте транссклеральной или транспупиллярной диафаноскопии и п озволяет выявить субконъюнктивальный разрыв склеры как симптом открытой травмы глаза, а также такой симптом как циклодиализ .

Ультразвуковые методы диагностики.

• Двумерное B-сканирование более информативно при ЗТГ, чем одномерное А-сканирование. Основным показанием к его применению является нарушение прозрачности оптических сред, исключающее использование оптических методов визуализации внутриглазных структур. Ультразвуковое сканирование позволяет определить состояние внутриглазных сред и оболочек: степень гемофтальма, наличие и протяженность отслойки сетчатки и хороидеи, определить положение хрусталика (или ИОЛ).
• Ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) позволяет исследовать образования переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны при непрозрачных оптических средах и низком глазном давлении.
• Ультразвуковое доплеровское картирование глаза позволяет установить степень нарушения кровообращения в сосудах глаза.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего и заднего сегментов глаза .

ОКТ позволяет выявить прижизненные изменения роговицы, структур передней камеры и сетчатки на тканевом уровне, и объективизировать многие субклинические симптомы, а также провести морфометрию выявленных изменений. К томографическим симптомам непосредственно ЗТГ относятся субретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, макулярный разрыв сетчатки, субретинальный разрыв сосудистой; с симптомами осложнений ЗТГ – витреомакулярные тракции, хориоидальная неоваскуляризация.

Рентгенография проводится для исключения повреждения стенок орбиты. При подозрении на повреждение зрительного нерва прибегают к проведению рентгенографии по методике Резе, для выявления патологии канала зрительного нерва.

Более широкие возможности визуализации образований орбиты предоставляет компьютерная томография , позволяющая с пошаговой точностью исследовать стенки орбиты и ее содержимое при тяжелой травме органа зрения и средней трети лица, что является определяющим в диагностике и восстановительном лечении орбитальной патологии.

Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ)

• Электроретинография (ЭРГ) позволяет объективно оценить функциональное состояние различных структур сетчатки:
  • Максимальная (общая) ЭРГ – наружные (I и II нейроны) отделы всей площади сетчатки; метод высокоинформативен при любых нарушениях прозрачности преломляющих сред.
  • Ритмическая ЭРГ 30 Гц - I и II нейроны колбочковой системы сетчатки, опосредованная оценка функций центральных ее отделов; метод высокоинформативен при любых нарушениях прозрачности преломляющих сред.
• Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) коры головного мозга позволяют объективно оценить функциональное состояние проводящих путей. При ЗТГ в большей степени применимы ЗВП на вспышку, информативность которых не снижается (в отличие от паттерн- и мультифокальных ЗВП) при нарушении прозрачности преломляющих сред. ЗВП на вспышку характеризуют функциональное состояние проводящих путей макулярной ориентации.
• Электрическая чувствительность (ЭЧ) сетчатки относится к субъективным методам ЭФИ и определяется пороговой величиной силы тока при воздействии его на исследуемый глаз, вызывающей у пациента ощущение света (электрофосфен). ЭЧ первично возникает в ганглиозных клетках и характеризует функциональную сохранность проводящих путей в целом. Важным достоинством метода ЭЧ является его высокая информативность вне зависимости от состояния прозрачности преломляющих сред и от состояния I и II нейронов сетчатки.
• Лабильность (или критическая частота исчезновения фосфена (КЧИФ)) зрительного нерва относится к субъективным методам ЭФИ и определяется предельной (критической) частотой мелькающего надпорогового электрофосфена, при котором пациент еще различает мелькающий свет в исследуемом глазу. КЧИФ также как и ЭЧ первично возникает в ганглиозных клетках и характеризует функциональную сохранность проводящих путей макулярной ориентации, т.е. аксиального пучка. В норме КЧИФ должна быть более 35 Гц.

Клинические проявления

Клинический симптомокомплекс закрытой травмы глаза весьма многообразен и включает в себя не только повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов, но и изменения общего характера.

Для всех типов ЗТГ характерны общие патогенетические процессы по типу нейроциркуляторных расстройств в виде спазма сосудов, вазодилятации, увеличения проницаемости сосудистой стенки, отёка тканей, ишемии; неустойчивость офтальмотонуса от реактивной гипертензии до выраженной гипотонии. Многоуровневость поражения также вызывает биохимические сдвиги и изменения локального иммунного статуса.

Сотрясение чаще всего является опосредованным гидродинамическим ударом по внутренней оболочке глазного яблока – сетчатке. Возникает повышение проницаемости сосудистой стенки и, следовательно, отек часто не только в больном глазу, но и в здоровом. Спазм сосудов, наступающий сразу за травмой, сменяется их расширением, обусловливающим реактивную гиперемию переднего отдела сосудистого тракта.

На сетчатке сотрясения чаще всего проявляются в виде берлиновского помутнения в центре или на периферии, а иногда оно тянется широкой полосой вдоль крупных сосудов. Если помутнения располагаются в центре, то нередко охватывают область диска зрительного нерва, причем вокруг диска они бывают менее интенсивного серого цвета, чем на расстоянии 1-2 диаметров диска.

По интенсивности помутнения сетчатки (от бледно-серого до молочно-белого) можно судить о тяжести травматического повреждения: чем интенсивнее белый цвет сетчатки, тем медленнее исчезают помутнения. Причина появления помутнений – отек межуточного вещества сетчатки. Часто берлиновские помутнения не вызывают резкого снижения остроты зрения, но всегда наблюдается концентрическое сужение поля зрения. Помутнения исчезают, как правило в течение 7-10 дней.

Смена сред и оболочек различной плотности, сокращение цилиарной мышцы в ответ на удар, более плотное прикрепление стекловидного тела у диска зрительного нерва и у основания стекловидного тела обусловливает расположение разрывов и отрывов глазного яблока. Более эластичные оболочки, например сетчатка, растягиваются, а менее растяжимые – сосудистая, десцеметова оболочка – рвутся. При умеренном травмирующем воздействии разрывы на глазном дне располагаются концентрично диску зрительного нерва, при огнестрельных контузиях имеют полигональное расположение.

Многообразие постконтузионных состояний глаза обусловлено лабильностью нервно-рефлекторной системы глаза; изменениями офтальмотонуса и обратным развитием повреждений при контузии на фоне вторичных реактивных воспалительных и дегенеративных процессов.

Все контузионные поражения сопровождаются кровоизлияниями. Это ретробульбарные гематомы, гематомы век, субконъюнктивальные кровоизлияния, гифемы, кровоизлияния в радужку, гемофтальм, преретинальные, ретинальные, субретинальные и субхориоидальные кровоизлияния.

Гипосфагма - кровоизлияние под конъюнктиву легко диагностируется в виде различной площади субконъюнктивального очага красного цвета. Обширные гипосфагмы могут занимать большие площади вплоть до всей поверхности глазного яблока и проминировать над ней. Сама по себе гипосфагма не является опасной, так как не вызывает снижения зрения и со временем рассасывается без следа. Однако крайне важно помнить, что обширная гипосфагма может экранировать субконъюнктивальный разрыв склеры (что переводит травму в категорию открытой травмы глаза). Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей определение симптома Припечек, диафаноскопию, ревизию склеры

Гифема – уровень крови в передней камере возникает вследствие разрыва радужной оболочки у ее корня или в зрачковой области. При гифеме часто возникает имбибиция роговицы гемоглобином, поскольку создаются особо благоприятные условия для развития гемолиза, а также для нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие как тотальных гифем, так и травматических повреждений тканей в углу передней камеры, блокирующих пути оттока.

Гифемы делятся на первичные и вторичные, каждая из которых может быть частичной, субтотальной и тотальной.

На роговице возникают эрозии с частичным или тотальным отсутствием эпителия.

При контузионном повреждении радужки возможно развитие травматического мидриаза вследствие пареза сфинктера, который возникает практически сразу после травмирующего воздействия. Реакция зрачка на свет утрачивается, его размер увеличивается до 7-10 мм. В этом случае больные предъявляют жалобы на светобоязнь и снижение остроты зрения. Парез цилиарной мышцы при контузии приводит к расстройству аккомодации. При сильных ударах возможен частичный или полный отрыв радужки от корня (иридодиализ), следствием чего становится аниридия. Кроме того, возможны радиальные разрывы радужки и отрыв ее части с образованием секторальных дефектов. При повреждении сосудов радужки возникает гифема, которая может быть частичной и полной.

В ряде случаев наблюдаются повреждение передней стенки ресничного тела и расщепление цилиарной мышцы. Вместе с радужкой и хрусталиком продольные волокна цилиарной мышцы отходят назад, радужно-роговичный угол углубляется. Это называют рецессией угла передней камеры, которая является причиной развития вторичной глаукомы.

При контузии вследствие кратковременного контакта радужки с передней капсулой хрусталика возможно образование на ней отпечатка пигментного листка радужки – кольца Фоссиуса.

Любое травмирующее воздействие на хрусталик даже без нарушения целостности капсулы может приводить к возникновению помутнений различной выраженности. При сохранении капсульного мешка чаще развивается субкапсулярная катаракта с локализацией помутнений в проекции приложения травмирующей силы в виде морозного рисунка на стекле.

Следствием тупой травмы нередко становится патология связочного аппарата хрусталика . Так, после воздействия повреждающего фактора может возникать подвывих (сублюксация), при котором происходит разрыв части цинновых связок, но при помощи оставшихся участков ресничного пояска хрусталик удерживается на месте. При сублюксации наблюдается расстройство аккомодации, возможно возникновение хрусталикового астигматизма вследствие неравномерного натяжения хрусталиковой сумки сохранившимися связками. Уменьшение глубины передней камеры при сублюксации может затруднять отток водянистой влаги и быть причиной развития вторичной факотопической глаукомы.

Более тяжелым состоянием является вывих (люксация) хрусталика в переднюю камеру или в стекловидное тело. Люксация в переднюю камеру ведет к развитию вторичной факоморфической глаукомы с очень высокими значениями офтальмотонуса вследствие полной блокады оттока жидкости из глаза. Хрусталик может вывихнуться и под конъюнктиву при разрыве склеры в области лимба.

Во всех случаях вывиха хрусталика отмечается глубокая передняя камера, возможно дрожание радужки – иридодонез.

Тяжелое проявление контузии глазного яблока, кровоизлияние в стекловидное тело . Гемофтальм может быть частичным или полным. Гемофтальм диагностируют при осмотре в проходящем свете. В этом случае рефлекс с глазного дна ослаблен или отсутствует. Плохо рассасывающийся гемофтальм может приводить к образованию спаек (шварт) с сетчаткой и в дальнейшем к тракционным отслойкам сетчатки.

Из множества разрывов сетчатки для контузионных наиболее характерны либо "активация" имевшего места ранее "немого" разрыва, либо формирование в момент удара нового разрыва в местах дистрофий или витреоретинальных тракций, либо обширный отрыв сетчатки от зубчатой линии. В зависимости от локализации разрывов происходит снижение остроты зрения разной степени, возникает и распространяется отслойка сетчатки.

Макулярный разрыв офтальмоскопически определяется как округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы. При прозрачных преломляющих средах наибольшую диагностическую информацию предоставляет оптическая когерентная томография. При нарушении прозрачности преломляющих сред ранняя диагностика травматического макулярного разрыва затруднена.

Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) - травматическая ОСО является геморрагической и возникает вследствие разрыва в момент травмы хориоидальных сосудов. Клинически она проявляется различной величины округлыми куполами, проминирующими в стекловидную камеру. Дифференциально-диагностическими отличиями от отслойки сетчатки являются цвет куполов (темно-розовый или темно красный, а не матовый) и неподвижность при движении глазным яблоком. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется неподвижная эхопозитивная округлая тень в заднем полюсе глазного яблока.

Субретинальный разрыв сосудистой оболочки является результатом компрессионной деформации глазного яблока в сагиттальной плоскости в момент травмы. Если при этом происходит разрыв сосудистой оболочки, то в силу естественной упругости хориоидеи и обратного продольного растяжения глазного яблока края разрыва расходятся. Вследствие диастаза краев разрыва возникает ахориоидальная зона, где отсутствует перфузия сетчатки и возникает локальная ретинальная ишемия. Офтальмоскопически определяются серповидной формы белого цвета с четкими контурами очаги, располагающиеся как правило концентрично ДЗН. Частая локализация разрывов в макулярной области обусловлена наименьшей толщиной сосудистой в этой зоне. При ЗТГ нередко выявляется два и более разрывов, располагающихся параллельно друг другу. Частым осложнением субретинального разрыва сосудистой является локальное субретинальное кровоизлияние. При макулярной локализации эта патология приводит к выраженному резкому снижению зрения.

Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия , когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.Клиническая картина крайне скудная, так как изменений со стороны глазного яблока порой нет вообще. Может наблюдаться относительное сужение артерий. При наличии других вышеописанных проявлений ЗТГ настораживающим симптомом является несоответствие внутриглазных изменений значительной степени утраты зрения. В случаях выраженных интраокулярных проявлений ЗТГ (значительный гемофтальм, травматическая катаракта, тотальная гифема и т.п.) очень важно не пропустить сопутствующую травматическую нейрооптикопатию. Обязательными элементами диагностики должны быть энтоптические феномены (АОС, механофосфены), отсутствие которых указывает на патологию зрительно-нервного пути, а также исследование электрофосфенов. Повышение порогов ЭЧ и снижение КЧИФ напрямую указываю в этих случаях на контузионную нейрооптикопатию.

Лечение

В зависимости от совокупности патологических изменений в каждом конкретном клиническом случае, лечение закрытой травмы может быть только консервативным или сочетать хирургический и консервативный компонент; может быть местным или сочетать системную и местную терапию.

Экстренное хирургическое вмешательство проводится при

• Субконъюнктивальных разрывах склеры и роговицы
• Ревизии склеры при подозрении на субконъюнктивальный разрыв
• Вывихе хрусталика в переднюю камеру
• Тотальной гифеме и гипертензии

Общие принципы терапии контузии легкой степени

• амбулаторный режим
• антибактериальные препараты
• противовоспалительные препараты (инстилляции дексаметазона, наклофа)
• дегидратационная терапия (диакарб)
• ангиопротекторы (дицинон, аскорутин)
• симптоматическая терапия при эрозиях: антибиотики в инстилляциях, средства ускоряющие эпителизацию (баларпан, витасик, актовегин)

Общие принципы терапии контузии средней и тяжелой степени

• стационарный режим
• седативные препараты (реланиум, феназепам)
• антибактериальные препараты
• противовоспалительная терапия (кортикостероиды - дексаметазон, НПВС - индометацин, ибупрофен)
• дегидратационная терапия (диакарб, лазикс, 40 % р-р глюкозы)
• ферментотерапия (фибринолизин, лидаза, гемаза)
• иммунокоррегирующая терапия (имунофан)
• ангиопротекторы (дицинон, стугерон)
• антиоксиданты (токоферол, эмоксипин)
• детоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез, уротропин)
• средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, никотиновая кислота)
• симптоматическая терапия (гипотензивные средства, анальгетики)

При травматических повреждений сетчатки и зрительного нерва проводят в стационаре с применением разнообразных медикаментозных средств, лазеров, операций при отслойке сетчатки.

При повышении внутриглазного давления применяют различные препараты, снижающие его (капли). Если капли недостаточно эффективны, используют лазерные или микрохирургические операции. Больные с повышенным внутриглазным давлением должны находиться на диспансерном наблюдении и систематически получать различные курсы лечения. При несвоевременном выявлении повышенного давления поражается зрительный нерв, развивается его атрофия, приводящая к сужению поля зрения и слепоте. Следует помнить, что потерянное зрение при вторичной глаукоме не восстанавливается, поэтому необходимо следить за травмированным глазом, периодически обследоваться у окулиста.

Длительно существующее низкое внутриглазное давление также опасно для глаза и может привести к слепоте у 4 % больных. Существуют комплексные методы лечения такой гипотонии - медикаментозные и хирургические, позволяющие нормализовать внутриглазное давление.