Рентгенограмма желчных путей при эрхпг. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (эрхпг)

Общая успешность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии составляет 80-95%. Серьёзные осложнения возникают у 10% пациентов. Это кровотечения, острый панкреатит, холангит и ретродуоденальная перфорация.

Смертность в течение первых 30 дней может достигать 15%, что отражает тяжесть исходного заболевания. При диаметре конкрементов менее 15 мм риск осложнений можно снизить, если заменить сфинктеротомию дилатацией сосочка. Сложности при удалении конкрементов холедоха эндоскопическим способом связаны с аномалиями строения (например, периампулярным дивертикулом) или предшествующими операциями. Камни диаметром более 15 мм, конкременты внутрипечёночных жёлчных протоков, также камни, расположенные проксимальнее области стриктуры, удалить трудно. В качестве вспомогательных методов используют механическую литотрипсию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и химическое растворение конкрементов. Литотрипсия эффективна в 80% случаев, основной недостаток метода - необходимость многократного проведения процедуры с последующей ЭРХПГ для удаления фрагментов конкрементов.

«Сложные» конкременты жёлчных путей при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

• Камни размером более 15 мм
• Камни внутрипечёночных протоков
• Множественные конкременты
• Вколоченные конкременты
• Конкремент, расположенный проксимальнее протоковой стриктуры
• Камни неправильной формы
• Несоответствие размера конкремента и диаметра жёлчного протока
• Дивертикул двенадцатиперстной кишки
• Состояние после резекции желудка Бильрот-II
• Хирургическая дуоденотомия в анамнезе

До начала эры лапароскопических методик эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была необходима как альтернатива открытым вмешательствам на общем жёлчном протоке. ЭРХПГ показана пациентам с высоким операционным риском, а открытая холецистэктомия и ревизия холедоха - более молодым лицам. В настоящее время выбор способа лечения зависит от наличия или отсутствия лапароскопических и эндоскопических ресурсов у конкретного стационара и от наличия у хирурга специальных знаний в этой области.

Стентирование при ЭРХПГ

В 5% случаев и менее, когда удаление конкрементов холедоха неадекватно или невозможно, для декомпрессии и предотвращения обструкции дистального отдела протока применяют назобилиарное дренирование или стентирование. Эти процедуры позволяют улучшить состояние пациента до удаления конкрементов другим методом. Временная установка билиарного эндопротеза помогает избежать случайного или преднамеренного смещения назобилиарного дренажа у пациентов в бессознательном состоянии или у неконтактных больных. Стент может забиться через несколько месяцев, однако ток жёлчи обычно продолжается вокруг него. При этом само наличие стента служит достаточной мерой профилактики вколачивания конкрементов в дистальном отделе холедоха. У тяжёлых хирургических больных смена стента может потребоваться в случае рецидива желтухи. Иногда рецидивирующий холангит впоследствии становится причиной вторичного билиарного цирроза.

Предоперационная ЭРХПГ

Некоторые специалисты рассматривают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию как метод выбора в дооперационной диагностике холедохолитиаза у всех пациентов с подозрением на конкремент холедоха. Преимущества такого принципа в том, что удаление конкрементов холедоха перед операцией снимает вопрос об интраоперационном лечении холедохолитиаза. Этот принцип, однако, обусловливает определённое число необоснованно выполненных эндоскопических вмешательств. Приблизительно у 12% пациентов, перенёсших плановую холецистэктомию, обнаруживают конкременты холедоха. В Великобритании это влечёт за собой выполнениедополнительных ЭРХПГ ежегодно. Исходя из того, что все эти процедуры были чисто диагностическими, ежегодно около 100 тяжёлых осложнений возникает в ходе диагностического этапа.

Рандомизированное исследование показало отсутствие существенных преимуществ предоперационной сфинктеротомии перед открытой холецистэктомией или ревизией холедоха. Напротив, ЭРХПГ со сфинктеротомией в практике лечения холедохолитиаза применяют часто, поскольку существенно увеличились как надёжность метода, так и нежелание хирургов выполнять лапароскопическую ревизию холедоха.

Холедохостомию следует выполнять после удаления конкрементов из холедоха кроме случаев, когда состояние пациента не позволяет проводить общую анестезию. При этом приблизительно у 47% больных возникает рецидив ЖКБ, требующий холецистэктомии, если после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии жёлчный пузырь остаётся интактным.

Интраоперационная ЭРХПГ

В литературе есть сообщения об успешности интраоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, однако лишь немногие центры считают её выполнение целесообразным.

Послеоперационная ЭРХПГ

Если конкременты протоков не обнаружены перед операцией, их можно выявить при лапароскопической холецистэктомии с помощью интраоперационной холангиографии. Когда камни холедоха диагностированы таким способом, возможно их послеоперационное эндоскопическое удаление, если интраоперационная ревизия протоков невозможна. Эта тактика способствует снижению числа рутинно или целенаправленно выполненных предоперационных ЭРХПГ и позволяет значительно уменьшить число пациентов, которым для удаления конкрементов холедоха необходима повторная операция. Однако при наличии у хирурга опыта проведения лапароскопической ревизии протока ЭРХПГ выполняют лишь тем больным, у которых эндоскопическое удаление конкрементов неэффективно.

В настоящее время место ЭРХПГ в хирургии жёлчных путей ещё до конца не определено, но проведение новых исследований и накопление практического опыта позволяет надеяться на формулировку в ближайшем будущем точных показаний к применению метода. Для проведения лапароскопической холецистэктомии при подозрении на скрытые конкременты холедоха создан ряд подходящих алгоритмов.

Противоречивы мнения относительно сохранения конкрементов небольшого размера (менее 5 мм), найденных при операции. В небольшом исследовании в течение периода наблюдения (33 мес) у 29% больных появились симптомы заболевания, однако пациенты были благополучно излечены с помощью ЭРХПГ.

Для успешного лечения холедохолитиаза необходимо определение критериев и методов, применяемых в конкретных обстоятельствах. В стационарах с готовым оборудованием для ЭРХПГ необходимость в усовершенствовании техники лапароскопической ревизии холедоха у хирурга может отсутствовать, однако если готового оборудования для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии нет, при лапароскопическом лечении холедохолитиаза возникает много сложностей.

Предоперационная ЭРХПГ и лапароскопическое удаление конкрементов холедоха эквивалентны по результатам. Более того, те пациенты, у которых конкременты были удалены чреспузырным способом, проводили в стационаре меньше времени.

При проведении небольшого исследования было выявлено, что результаты послеоперационного удаления конкрементов с помощью ЭРХПГ эквиваленты таковым при использовании лапароскопической техники. Число выполненных холедохотомий было небольшим, а количество неудалённых конкрементов - высоким. Повысить эффективность послеоперационной ЭРХПГ и выведения конкрементов во время операции может установка билиарных стентов.

При наличии опыта большинство конкрементов общего жёлчного протока можно удалить во время операции. Универсального метода удаления конкрементов не существует. Если камней немного или они малого размера (менее 1 см), расположены в холедохе или дистальнее пузырного протока, эффективна чрезпузырная ревизия. Когда конкремент или конкременты большого размера, их много либо они расположены в общем печёночном протоке или внутрипечёночных жёлчных протоках, предпочтительна холедохотомия или чрезпузырная ревизия с использованием холедохоскопа диаметром более 5 мм. Хирургам, применяющим лапароскопическую ревизию, следует тщательно продумать тактику действий. Необходимы также оборудование и соответствующий навык. При неэффективности лапароскопической ревизии холедоха через пузырный проток у хирурга остаётся три варианта:

1. пересечь пузырный проток и завершить холецистэктомию в расчёте на проведение ЭРХПГ после операции;
2. выполнить лапароскопическую холедохотомию;
3. выполнить лапаротомию и открытую ревизию общего жёлчного протока.

В ситуации неэффективности лапароскопической холедохотомии можно ввести в проток Т-образный дренаж и в дальнейшем (через 6 нед) удалить оставшиеся конкременты через него трубку, выполнить послеоперационную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию или провести открытую ревизию протока. В каждом отдельном случае нужно выбирать тот метод, который наиболее подходит в данных обстоятельствах. Варианты следует обсуждать с пациентом ещё на дооперационном этапе.

Некоторые исследователи считают дооперационную ЭРХПГ наиболее экономически целесообразным методом лечения при высоком риске холедохолитиаза. Доказано, что чреспузырное удаление конкрементов холедоха способствует снижению показателя заболеваемости и более быстрому выздоровлению пациентов. Интраоперационная литотрипсия показана при обнаружении конкрементов, которые нельзя по тем или иным причинам удалить при лапароскопической или открытой операции. С экономической точки зрения необходимо считать оправданной лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией, удалением конкрементов холедоха через пузырный проток. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию стоит выполнять в случае обнаружения пропущенных во время операции конкрементов. В обширном обзоре литературы показано, что лапароскопическая ревизия холедоха - безопасный и эффективный метод лечения холедохолитиаза, превосходящий по эффективности ЭРХПГ.

Типы и проведение холангиопанкреатографии

Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварения. Любое её заболевание требует немедленного лечения. Тем не менее, причину нарушения работы поджелудочной железы и печени редко возможно определить по симптомам. Только тщательное обследование позволяет точно определить особенности заболевания. Диагноз ставят только на основании результатов комплексного обследования, включающего три основных метода:

• Клинический. Общую картину симптомов врач получает исходя из первоначального осмотра и опроса пациентов. Главный признак проблем поджелудочной железы, печени, желчных протоков – боли. Обычно они возникают вверху живота и имеют различные характеристики: продолжительные или резкие, приступообразные, отдают в правую либо левую часть тела. Болевые ощущения усиливаются после употребления определённых продуктов питания: жареного, жирного, копчёного, острого или спиртных напитков.
• Лабораторный. Лабораторное обследование поможет определить особенности и стадию протекания болезни, наличие воспалительных процессов и других нарушений состояния организма. Для этого проводится анализ крови и мочи, назначают гемограмму, копрограмму, тесты на недостаточность ферментации.
• Инструментальный. Этот метод является необходимым для подтверждения болезни печени или поджелудочной железы. С его помощью можно визуально оценить изменения органов, наличие посторонних формирований. В список инструментальных методов входят эндоскопический осмотр, рентген брюшной полости, ультразвук, компьютерная томография, биопсия и виды холангиопанкреатографии.

Холангиопанкреатография – способ исследования желчных и выводного протоков поджелудочной железы. Проводится с использованием эндоскопа, рентгена и контрастного вещества. Показания – болезни органов пищеварительной системы.

Виды обследования различают в зависимости от используемой аппаратуры и особенностей процедуры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография сочетает применение рентгеновского аппарата и эндоскопа. С её помощью возможно обследование верхнего и среднего отдела ЖКТ. Во время процедуры берут ткани для определения угрозы злокачественных опухолей, пробу желчи. Возможно удаление образований и лишней желчи из желчного пузыря. Назначать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно, только имея серьёзные основания, так как инвазивная процедура может вызвать осложнения. Чтобы убедиться в необходимости ЭРХПГ, за состоянием и симптоматикой пациента ведётся наблюдение.

Показания и противопоказания

Обследование чаще всего назначают для определения причины недомогания при непроходимости желчных протоков. Симптомом нарушения проходимости являются боли в животе, которые свидетельствуют о новообразованиях в желчном пузыре и протоках. Среди других показаний к диагностике холецистит, цирроз печени, злокачественные образования поджелудочной железы. ЭРХПГ также позволяет врачу подготовиться к операции, изучив особенности строения протоков. Эндоскопические аппараты могут быть использованы для хирургического вмешательства во время РХПГ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при беременности, сужении просвета пищевода или фатерова сосочка, острой или обострении хронической формы воспалительных процессов печени, желчных протоков и поджелудочной железы, тяжёлых состояниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Сообщите врачу о применении препаратов и наличии аллергии.

Процедура невозможна, если у обследуемого выявлена непереносимость веществ, необходимых для проведения исследования. При применении инсулина и препаратов, угнетающих свёртываемость крови, предварительно уменьшают дозу, отменить лекарственное средство или заменить аналогами, не препятствующими исследованию.

Подготовка к ЭРХПГ

Чтобы подготовиться к процедуре, делают очищающее спринцевание. Исследование проводят натощак, пить также не рекомендуется. Пациента осматривают медицинские работники. Если двенадцатиперстная кишка в норме, противопоказаний нет, анестезиолог вводит препараты. Эндоскопия – сложная и болезненная процедура, поэтому применение седативных веществ обязательно. За тридцать минут до начала исследования используют растворы, уменьшающие мышечные спазмы, чтобы обеспечить расслабление двенадцатиперстной кишки. Для более комфортного проведения процедуры назначают препараты, минимизирующие выделение слюны, и местный анестетик. Процедура длитсяминут. Если предполагается, что ЭРХПГ будет занимать больше времени, возможен общий наркоз.

Обследование

Пациенту в положении лёжа вводят эндоскоп и контрастное вещество, осуществляя контроль при помощи рентгеновских снимков. Эндоскоп через ротовую полость и пищевод присоединяют к устью большого дуоденального сосочка. Оттуда в общий желчный и поджелудочный протоки через катетер подаётся контрастное вещество на основе йода. После заполнения систем делают снимки. Если на снимках обнаружены камни или другие образования, в проток доставляют специальные инструменты и извлекают образования через разрез. По окончании процедуры контрастное вещество выводится из организма.

Побочные действия и осложнения

После диагностики больной несколько часов проводит под наблюдением, чтобы исключить риск осложнений. Диагностический процесс путём ЭРХПГ не имеет серьёзных побочных эффектов, возможны вздутие живота, тяжесть. Болезненные ощущения в горле, вызванные эндоскопом, могут беспокоить несколько дней.

Если во время процедуры выполнялось удаление образований или сбор тканей на анализ, возможно небольшое количество крови в стуле. Когда наблюдаются боли, озноб, рвота и изменение цвета кала, обратитесь к врачу. Возможны кишечная инфекция, повреждения кишечника или пищевода, кровотечения, панкреатит.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансный метод исследования не требует введения аппаратов и йодосодержащих контрастных веществ. Точное трёхмерное изображение органов получают с помощью магнитных полей и импульсов высокой частоты. Бесконтактное обследование является комфортным и не даёт осложнений, в то же время предоставляя необходимые сведения об особенностях строения органов пищеварительной системы и наличии патологии. МРХПГ – наиболее детальный способ исследования, при котором можно изучить особенности функционирования систем, выявить изменения, скрытые костными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная диагностика не позволяет увидеть мелкие камни и определить, насколько сужен проток.

Ход исследования

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию проводят при желтухе, панкреатите, для уточнения причины боли в животе, определения новообразований и воспалительного процесса перед операцией или чтобы оценить эффективность лечения.

Особая подготовка не требуется, однако необходимо воздержаться от пищи и жидкости за несколько часов. Предупредите врача о наличии заболеваний и аллергии, а также о хирургическом вмешательстве и беременности. Процедура длится не более пятнадцати минут. При необходимости через вену вводится контрастное вещество без содержания йода. Если больной страдает клаустрофобией или тревожностью, врач назначит успокоительное. Обязательное условие для успешного проведения МР-диагностики – полная неподвижность. Пациента размещают на столе и фиксируют положение, чтобы помочь оставаться неподвижным. В кабинете больной остаётся один, однако рентгенолог наблюдает за ходом обследования и находится на связи.

Противопоказания и меры предосторожности

Обследование осуществляется при воздействии мощного магнита. Чтобы не нарушить его работу, в кабинет запрещено вносить электронные устройства, металлические предметы, ювелирные изделия. Необходимо также убедиться в отсутствии металла в теле обследуемого. Искажение данных вызывают пирсинг, протезы с металлическими деталями, пломбы, брекеты, металлические скобки, стенты. Сложность может заключаться в наличии имплантов. Влияние магнита на некоторые искусственные устройства в организме может быть опасным для жизни. Возможно нагревание татуировки, выполненной красителем с содержанием железа. Повышенная температура некоторых участков тела – нормальное явление. Тем не менее, если состояние вызывает дискомфорт, необходимо сообщить медицинским работникам, так как самостоятельно двигаться и менять положение нельзя. В рабочем состоянии магнит гудит, возможен стук. Чтобы звуки не беспокоили пациента, можно попросить беруши.

Ограничения использования МРХПГ

Процесс проходит без последствий для организма, в некоторых случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество. Его вводят через катетер, установка которого может вызывать дискомфорт. Женщинам желательно воздержаться от кормления грудью после процедуры на сутки. При возникновении побочных действий обратитесь к врачу. После применения сильных успокоительных или седативных средств пациент остаётся под наблюдением до полного восстановления.

Данный вид диагностики невозможен или имеет ограничения в некоторых случаях. Беременным не рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии без острой необходимости, хотя влияние на плод не выявлено. Такой метод также не подходит для диагностики пациентов с серьёзными травмами, при которых нельзя снять с тела фиксаторы или медицинские аппараты. Закрытый аппарат МРТ может оказаться тесным для полных пациентов. В некоторых медицинских учреждениях имеются открытые сканеры, что поможет решить проблему.

Эндоскопическая ретроградная холангиография

1. В чем заключается разница между диагностической и лечебной ЭРХПГ? Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Диагностическую холангиопанкреатографию должен выполнять опытный эндоскопист, умеющий проводить премедикацию и манипулировать эндоскопом, поскольку завести катетер в сосочек двенадцатиперстной кишки иногда бывает достаточно сложно.

Лечебная ЭРХПГ включает в себя все элементы диагностической ЭРХПГ; кроме того, при необходимости производятся различные лечебные манипуляции, радикальные и/или паллиативные. Такими лечебными манипуляциями являются эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из желчных протоков, установка пластикового или металлического стента.

2. Что должен знать и уметь специалист, выполняющий ЭРХПГ?

В последнее время обсуждается вопрос о необходимости иметь опыт терапевтической практики каждому специалисту, выполняющему ЭРХПГ. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) опубликовало список основных стандартных и специальных эндоскопических манипуляций. К диагностической ЭРХПГ относятся 75 манипуляций, а к лечебной ЭРХПГ - 25. Все лечебные манипуляции выполняются во время диагностической ЭРХПГ в тех случаях, когда патологическое образование находится в пределах досягаемости. В настоящее время создано много обучающих программ, которые помогают приобрести опыт проведения диагностической ЭРХПГ. Что же касается опыта выполнения лечебной ЭРХПГ, то он приобретается в процессе самостоятельной работы. В сложных случаях ЭРХПГ следует выполнять только специалистам, имеющим опыт проведения лечебных эндоскопических вмешательств. Так как постоянно совершенствуется техника неинвазивных методов визуализации, таких как компьютерная томография, необходимость в проведении диагностической ЭРХПГ при подозрении на наличие у пациентов доброкачественных или злокачественных опухолей постепенно отпадает. В настоящее время показания к лечебной ретроградной холангиографии, напротив, постоянно расширяются; чаще всего она применяется в качестве дополнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Диагностирование холедохолитиаза эндоскопи-стом, не имеющим опыта выполнения папиллотомий и удаления камней из протоков, предполагает проведение повторной ЭРХПГ с лечебной целью, что увеличивает риск развития осложнений, связанных с применением седативных препаратов и с лучевой нагрузкой, и увеличивает стоимость лечения. При введении контрастного вещества выше места расположения стриктуры желчного протока эндоскопист не может обеспечить адекватный дренаж желчного протока, что увеличивает риск развития холангита.

3. Существуют ли какие-либо специфические особенности применения седативных и аналгезирующих средств во время выполнения ЭРХПГ?

Да, существуют. Большинство стандартных эндоскопических исследований выполняются с участием одного ассистента, что является достаточным для обеспечения контроля за состоянием пациента и выполнения исследования в адекватном объеме. При выполнении ЭРХПГ первый ассистент, находящийся у головного конца кровати, на которой лежит пациент, должен производить манипуляции с катетерами, проводниками и другими дополнительными инструментами, которые используются в ходе выполнения эндоскопии. Поэтому в данном случае необходим и второй ассистент, основной задачей которого является контроль за состоянием пациента.

В то время как диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выполняется быстро, проведение ЭРХПГ занимает довольно много времени. Значительная продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость введения более высоких кумулятивных доз седативных препаратов и аналгетиков, которые могут вызывать различные нарушения у пациентов пожилого возраста с холедохолитиазом или стриктурами желчных протоков, а также у пациентов с хроническим панкреатитом, ежедневно принимающих наркотические аналгетики для снижения интенсивности болевого синдрома. В большинстве случаев эндоскопические исследования не представляют опасности для жизни пациентов, при их проведении стандартные седативные препараты и аналгетики вводит сам эндоскопист. При этом необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента, который во всех случаях должен включать пульсовую оксиметрию и, при наличии в анамнезе пациента тяжелого заболевания сердца, мониторирование сердечной деятельности. Ингаляции кислорода во время выполнения ЭРХПГ не следует назначать всем пациентам, но они могут потребоваться при развитии в ходе исследования относительной гипоксемии. Иногда появляется необходимость во введении антагонистов наркотических аналгетиков и бензодиазепинов; следует иметь под рукой все необходимое оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения основных реанимационных мероприятий. Врач всегда должен быть готов немедленно принять экстренные меры по поддержанию функций жизненно важных органов пациента. В особых случаях, при выполнении ЭРХПГ пациентам пожилого возраста и пациентам, тяжелое состояние которых обусловлено наличием серьезных сердечно-легочных заболеваний, хроническим употреблением наркотиков, ожирением, вызванным обменными нарушениями, а также пациентам, которым невозможно провести исследование под местной анестезией, может потребоваться консультация анестезиолога.

4. Каковы наиболее распространенные показания к ретроградной холангиографии?

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков. Практически во всех перечисленных случаях при подтверждении диагноза возникает необходимость проведения какого-либо лечебного вмешательства (удаления камней, установки стента и др.).

Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты применения ретроградной холангиографии. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии контрастное вещество обычно вводят через пузырный проток. Однако методика лапароскопического удаления камней из общего желчного протока и методика лапароскопического вскрытия и исследования общего желчного протока еще недостаточно детально разработаны и широко не применяются. Поэтому хирурги часто выполняют ретроградную холангиографию с целью удаления камней из желчных протоков перед проведением лапароскопической холецистэктомии пациентам с предполагаемым холедохолитиазом или после проведения лапароскопической холецистэктомии в тех случаях, когда на полученных во время операции холангиограммах неожиданно обнаруживается холедохолитиаз. Лапароскопическая холецистэктомия несколько чаще приводит к развитию осложнений, чем традиционная открытая холецистэктомия, особенно если опыт хирурга невелик.

Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Ретроградная холангиография позволяет выявить такое редко встречающееся осложнение, как пересечение желчного протока. Кроме того, при выполнении ретроградной холангиографии диагностируются послеоперационные стриктуры желчных протоков. При этом можно либо произвести их дилатацию, либо провести стент. Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берется желчь для исследования желчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например манометрия желчных протоков.

5. Как часто ретроградная холангиография выполняется успешно? С помощью каких методик можно увеличить количество успешно выполненных исследований?

Если хирург имеет достаточно большой опыт, доля успешно выполненных ретроградных холангиографий составляет%. В большинстве случаев адекватное контрастирование и/или катетеризация желчных протоков обеспечивается при использовании стандартных катетеров, но в сложных ситуациях целесообразно применять специальные катетеры и приспособления. Стандартные катетеры с проволочными проводниками, покрытыми специальной оболочкой, как бы скользят внутри желчных протоков, что облегчает выполнение катетеризации. Введение контрастных веществ через эти катетеры с проводниками возможно, но не всегда удобно. В настоящее время разработаны и с успехом используются катетеры с отдельными каналами для проводника и для введения контрастных веществ, но недостатками этих катетеров являются их больший диаметр и жесткость. Данные недостатки обуславливают определенные трудности в работе ассистентов, которые пытаются провести эти катетеры через инструментальный канал эндоскопа, имеющий небольшой диаметр. Эффективной методикой является использование однопросветного катетера с проволочным проводником для выполнения свободной катетеризации протока, последующего удаления проводника и свободного введения контрастного вещества. Ассистент может для введения контрастного вещества использовать шприц, с помощью которого также аспирируется воздух из катетера до введения контрастного вещества; эта манипуляция уменьшает риск попадания в желчные протоки пузырьков воздуха.

Некоторые выпускаемые промышленностью катетеры имеют сужающийся наконечник, небольшой диаметр и жесткость, сравнимую с жесткостью стандартных катетеров. Этими современными катетерами удобно манипулировать, они легко вводятся в протоки. Многие из этих катетеров нельзя применять в сочетании со стандартными 0,035 дюймовыми (0,9 мм) проводниками. Однако такие катетеры имеют и свои недостатки. Раньше, если после катетеризации желчных протоков и выполнения холангиографий выяснялось, что пациенту необходимо произвести эндоскопическую папиллотомию, приходилось менять катетер на папиллотом с проволочным проводником диаметром 0,018 дюймов (0,49 мм), что технически достаточно сложно. С недавнего времени в клинической практике стали использоваться проводники диаметром 0,021 дюймов и 0,025 дюймов (0,53 мм и 0,64 мм), обладающие жесткостью, достаточной для смены катетеров и проведения стентов. Эти проводники совместимы с катетерами, имеющими конические наконечники. Некоторые эндоскописты в сложных случаях используют папиллотомы при катетеризации желчных протоков. При этом следует прикладывать различное давление к режущей проволоке, для того чтобы ввести катетер точно в проток. Для катетеризации протоков можно использовать последние модели папиллото-мов с покрытыми специальной оболочкой проволочными проводниками. Следует отметить, что для одновременного произведения манипуляций наконечником эндоскопа, катетером, папиллотомом и проводником необходима очень опытная бригада, состоящая из эндоскописта и его ассистентов. В тех случаях, когда имеются показания к холангиографий и вышеперечисленные мероприятия оказались неэффективными, рентгенолог часто бывает вынужден выполнять чрескожную чреспеченочную холан-гиографию. Если у пациента диагностирован холедохолитиаз, рентгенолог может провести в двенадцатиперстную кишку проволочный проводник, который затем может быть использован эндоскопистом для выполнения папиллотомии и удаления камней. Если нарушение проходимости протоков вызвано разрастанием злокачественных опухолей, можно выполнить реканализацию протока и провести стент под контролем рентгенографии или эндоскопии, а также комбинируя эти методы.

6. Что такое «предварительная» папиллотомия? Необходимо ли выполнять ее при проведении диагностической холангиографий?

«Предварительная» папиллотомия представляет собой выполнение разреза с помощью специального катетера в области фатерова соска. Без такого разреза невозможно проведение свободной селективной катетеризации общего желчного протока. «Предварительная» папиллотомия может выполняться с помощью специального проволочного папил-лотома (ножа, имеющего вид иглы) или обычного папиллотома, режущая петля в котором достигает верхушки катетера. Описана техника введения этих катетеров в отверстие большого дуоденального сосочка и последующего выполнения разреза в направлении желчного протока для определения его местонахождения и произведения катетеризации. Хотя использование данной техники способствует увеличению числа успешно проведенных ретроградных холангиографий, частота развития осложнений при применении этой техники даже при выполнении исследования опытным эндоскопистом в 2-3 раза выше, чем при выполнении традиционной папиллотомии. Установка стента в панкреатический проток до выполнения «предварительной» папиллотомии снижает риск развития постпапиллотомического панкреатита. «Предварительная» папиллотомия должна производиться только опытным эндоскопистом и только пациентам, которым абсолютно показана холангиография и/или эндоскопическая папиллотомия. Относительным показанием к «предварительной» папиллотомии является фиксация камня на уровне фатерова сосочка, когда невозможно выполнить обычную катетеризацию желчных протоков. Однако даже в этом случае следует предпринять попытку произвести обычную катетеризацию общего желчного протока, используя специальные проводники и различные техники, позволяющие избежать «предварительной» папиллотомии.

7. Каковы основные показания к диагностической эндоскопической ретроградной панкреатографии?

Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Когда данные, полученные при ультразвуковом сканировании или при проведении компьютерной томографии брюшной полости, заставляют врачей предположить наличие злокачественного новообразования, диагноз необходимо подтвердить с помощью гистологического исследования. Забор образцов ткани можно произвести во время лапаротомии. Лапаротомия является методом выбора в том случае, когда рост опухоли приводит к возникновению различных механических нарушений, например закупорки опухолью выходного отдела желудка. Рост новообразования, расположенного в головке поджелудочной железы, может приводить к образованию стриктур или к закупорке как панкреатического протока, так и дистальной части общего желчного протока, что приводит к появлению так называемого симптома двойного протока (см. рисунок). ЭРХПГ позволяет устанавливать цитологический диагноз и производить паллиативные вмешательства для восстановления проходимости желчных протоков. По мере совершенствования рентгенологической техники стало возможным произведение аспирации и биопсии тканей под контролем рентгеноскопии, вследствие чего необходимость в выполнении ретроградной панкреатографии исключительно с целью забора образца ткани опухоли, локализующейся в теле или хвосте поджелудочной железы, возникает все реже.

Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом. Для успешного выполнения хирургического вмешательства важно предварительно выявить наличие или отсутствие расширения протоков, их закупорки камнями и/или стриктуры, а также возможное сообщение протоков с ложной кистой поджелудочной железы. Пациентам с острым и рецидивирующим панкреатитом часто выполняют ретроградную панкреатографию для исключения анатомических аномалий, таких как удвоение поджелудочной железы, для выявления закупорки панкреатических протоков злокачественными опухолями или хронического панкреатита (аналогично для исключения холедохолитиаза выполняется холангиография). Ретроградная панкреатография играет очень незначительную роль в обследовании пациентов с болями в животе неясного генеза, когда при использовании неинвазивных методов визуализации в поджелудочной железе не выявляются какие-либо изменения.

Стриктура главного протока поджелудочной железы в области головки железы с расширением про-ксимальной части протока у пациента с хроническим алкогольным панкреатитом. Обратите внимание на относительно равномерное коническое сужение дистальной части общего желчного протока. Когда рост инфильтративных образований), расположенных в головке поджелудочной железы (неопластических или воспалительных, приводит к возникновению стриктур или к закупорке главного протока поджелудочной железы в области головки, а также к сужению или закупорке внутрипанкреати-ческой части общего желчного протока, это описывается как «симптом двойного протока»

8. Перечислите 5 правил, которые должен соблюдать начинающий эндоскопист, чтобы успешно выполнять папиллотомию и не допускать развития осложнений.

1. Помните, что даже самый опытный эндоскопист иногда терпит неудачу и не всегда может выполнить папиллотомию. Начинающие эндоскописты обычно стремятся продемонстрировать высокий уровень своей профессиональной подготовки и приобрести хорошую репутацию. Однако это стремление не должно приводить к продолжению неудачно начатой манипуляции в течение длительного времени (при этом возрастает риск развития осложнений, связанных с применением седативных и обезболивающих препаратов), к настойчивому повторению попыток заполнить контрастным веществом желчные протоки, а также к повторению попыток выполнить «предварительную» папиллотомию. В таких ситуациях следует обратиться за помощью к более опытному коллеге, рентгенологу или выполнить хирургическую операцию.

2. Выполняйте папиллотомию только после введения катетера в общий желчный проток. Опытный эндоскопист чаще начинает лечебное эндоскопическое вмешательство с папиллотомии, чем с введения в общий желчный проток стандартного диагностического катетера. У менее опытного специалиста могут возникнуть трудности при использовании этой методики. Начинающим эндоскопистам следует использовать стандартные катетеры или катетеры с конически сужающимися наконечниками, заменяя их в последующем на папиллотом.

3. Используйте какую-то одну модель папиллотома, но знайте все ее особенности. Опытные эндоскописты предпочитают, чтобы режущая петля находилась на расстоянии от Уз до У 2 своей длины до сосочка, что позволяет надежно контролировать направление и глубину разреза. Они осуществляют контроль как визуальным, так и тактильным способом. Альтернативным методом является запоминание всех опознавательных точек на папиллотоме, особенно тех, которые расположены на дистальном и прокси-мальном концах режущей петли, а также точки, расположенной посередине между ними. Применяя этот метод, эндоскопист может свободно маневрировать катетером, будучи уверенным в том, что режущая петля находится в нужном положении.

4. Используйте проводники, которые можно оставлять на месте во время проведения папиллотомии. Многие проводники необходимо удалять перед выполнением папиллотомии. Однако недавно стали выпускаться специальные так называемые защищенные проводники, которые можно оставлять на месте во время выполнения папиллотомии, не опасаясь развития каких-либо осложнений. Применение этой методики позволяет эндоскописту чувствовать себя уверенно при подтягивании папиллотома, так как в этом случае эндоскописту не нужно бояться, что катетер выйдет из общего желчного протока.

5. Необходимо правильно ориентировать режущую петлю папиллотома. Папиллотомия выполняется вдоль границы максимального вдавления интрадуоденального сегмента общего желчного протока. Это описывается как разрез от положения на 10 ч к положению на 1 ч. Иногда режущая петля папиллотома ориентируется иначе (см. рисунок на с. 113). В таких случаях эндоскопист должен удалить катетер из канала эндоскопа и попытаться ввести его повторно таким образом, чтобы режущая петля папиллотома находилась слева, поскольку при подтягивании проводника катетер изгибается. Однако если повторно не удается правильно установить режущую петлю папиллотома, больше пытаться не следует. Необходимо взять другой папиллотом. Если же попытка оказывается неудачной и при использовании другого папиллотома, особенно если режущая петля этого папиллотома относительно коротка, следует взять папиллотом с более длинной режущей петлей. Иногда это позволяет установить папиллотом в правильное положение.

Катетеризация общего желчного протока, выполненная с помощью папиллотома. А. Ориентация режущей петли папиллотома не совсем правильна (положение на 2 ч). В. Режущая петля папиллотома перемещена и теперь находится приблизительно в положении на 12 ч

9. Перечислите основные осложнения, возникающие после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.

Панкреатит развивается у 1-5 % пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ. Существует много причин развития панкреатита после ЭРХПГ. Введение контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы может быть одним из провоцирующих факторов. При выполнении ЭРХПГ обычно используются йодсодержащие, высокоосмолярные (примерно 1500 мОсм/кг) контрастные вещества. Как показали исследования, низкоосмолярные или неионизированные контрастные вещества не имеют явных преимуществ, хотя они и стоят дороже.

Холангит обычно развивается после введения контрастного вещества проксимальнее обтурированного участка желчного протока. Чаще всего он имеет место в тех случаях, когда не удается незамедлительно обеспечить адекватный дренаж и восстановить проходимость желчных протоков. Холангит после выполнения ЭРХПГ чаще развивается у пациентов с обусловленными ростом злокачественных опухолей стриктурами желчных протоков, которые локализуются скорее проксимально, чем дистально. Пациентам со стриктурами дистальных отделов протоков для установления диагноза или для эндоскопического дренирования часто приходится несколько раз производить контрастирование желчевыводящих путей, что увеличивает риск развития холангита. Пациентам с механической желтухой перед выполнением ретроградной холангиографии необходимо проводить курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, но медикаментозная терапия не уменьшает важности обеспечения адекватного дренирования. Также крайне важны адекватная дезинфекция эндоскопа и других необходимых инструментов и уход за ними. Описан желчный сепсис, вызванный Pseudomonas, который развился вследствие использования нестерильных растворов. Кровотечение после выполнения папиллотомни встречается в 1,5-5 % случаев. Обычно кровотечение выявляется во время проведения папиллотомии, но может обнаружиться и через несколько дней после неудачно произведенного вмешательства. При использовании переменного электрического тока и при медленном выполнении разреза с тщательным контролем положения режущей петли вероятность развития кровотечения сводится к минимуму.

Перфорация происходит примерно у 1 % пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Лечебная тактика в таких случаях должна зависеть от конкретных обстоятельств, не всегда при обнаружении перфорации требуется немедленное оперативное вмешательство. При подозрении на перфорацию в любом случае необходимо вводить назобилиарный дренаж. Специалисты полагают, что перфорация, как правило, происходит в тех случаях, когда папиллотомия выполняется с целью коррекции какой-либо структурной аномалии. Нередко эндоскописты не решаются после выявления перфорации продолжать извлечение камня или установку стен-та. Однако адекватное дренирование желчных протоков позволяет в таких случаях ограничить распространение инфекции в забрюшинное пространство. Нередко перфорация затягивается после обеспечения назобилиарного дренирования и проведения курса антибиотикотерапии. Дренирование желчных протоков необходимо продолжать до тех пор, пока пациент не будет подготовлен к операции, в ходе которой будет восстановлена проходимость желчных протоков.

Передозировка седативных препаратов также является возможным осложнением ЭРХПГ, так как все эндоскопические вмешательства, производимые при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождаются введением седативных и обезболивающих препаратов.

Аспирация желудочного содержимого хоть и редко, но все-таки встречается. Пациенты во время выполнения им ЭРХПГ длительное время находятся в положении лежа, а внимание ассистента может быть сконцентрировано исключительно на введении эндоскопа и других манипуляциях. Если при первичном введении эндоскопа обнаруживается значительное количество желудочного содержимого, следует соотнести степень вероятности развития осложнений с ожидаемым положительным эффектом при продолжении процедуры. В случаях, когда выполнение эндоскопического исследования крайне важно, производится промывание желудка с эвакуацией его содержимого, после чего ассистент должен с повышенным вниманием следить за состоянием пациента.

10. Как можно снизить вероятность развития осложнений после проведения ЭРХПГ?

После выполнения эндоскопической папиллотомии послеоперационный панкреатит чаще развивается у пациентов с нерасширенными желчными протоками, чем у пациентов с расширенными желчными протоками. Однако в большинстве случаев крайне сложно предсказать, у каких пациентов после выполнения ЭРХПГ может развиться панкреатит. Учитывая сказанное, а также тот факт, что патофизиологические механизмы развития послеоперационного панкреатита на сегодняшний день еще недостаточно хорошо изучены, невозможно дать какие-либо рекомендации, которые помогут полностью решить эту проблему. Однако все же могут оказаться полезными следующие профилактические меры:

а. ЭРХПГ следует выполнять только при наличии показаний. Нет смысла проводить панкреатографию всем пациентам, которым выполняется ЭРХПГ в связи с холедохолитиазом. Необходимо попытаться произвести селективную катетеризацию общего желчного протока. Если главный панкреатический проток неожиданно начал заполняться контрастным веществом, немедленно прекратите введение. Затем снова попытайтесь ввести катетер в общий желчный проток.

б. При контрастировании главного протока поджелудочной железы с целью постановки диагноза следует вводить минимальное количество контрастного вещества.

в. Концентрируя свое внимание на главном протоке поджелудочной железы в области ее хвоста во время введения контрастного вещества, следует также внимательно рассмотреть головку поджелудочной железы. При попытках заполнения главного протока в области хвоста может наблюдаться контрастирование боковых протоков, а также ацинусов в области головки железы.

г. Прислушивайтесь к словам своего ассистента. Если инъекция контрастного вещества требует приложения усилий, следует изменить положение катетера и попытаться вновь ввести контрастное вещество.

11. Катетеры какого типа наиболее целесообразно использовать для извлечения конкрементов после выполнения папиллотомии - корзинчатые или баллонные?

Корзинчатые и баллонные катетеры дополняют друг друга и могут быть с успехом использованы. После выполнения папиллотомии баллонный катетер помещают выше проксимально расположенного камня и затем наполняют жидкостью. Существуют баллоны различного диаметра, что позволяет выбирать нужный баллонный катетер в зависимости от длины предполагаемого разреза, степени расширения протока, размера и количества камней. После полного наполнения баллон постепенно выводят в просвет двенадцатиперстной кишки; при этом одновременно выполняется контрольная окклюзионная холангиография. Легкое продвижение эндоскопа вперед, сопровождаемое вращением его по часовой стрелке, в сочетании со смещением наконечника эндоскопа от медиальной стенки кишки позволяет без особых усилий провести баллон через фатеров сосок. Недостатками баллонных катетеров являются невозможность осуществления при их введении непосредственного визуального контроля над удалением камней из протока, а также жесткость этих катетеров. Эта повышенная жесткость может создавать определенные трудности при проведении баллонного катетера через небольшой разрез и при введении его в проксимальные отделы желчных протоков (особенно в левый печеночный проток). Использование проволочного проводника облегчает проведение баллонного катетера в желчные протоки. Корзинчатые катетеры применяются для захвата и удаления отдельных камней (см. рисунок). К преимуществам данных катетеров относятся возможность осуществления при их введении непосредственного тактильного и визуального контроля за удалением камней из протоков, а также их большая гибкость по сравнению с гибкостью баллонных катетеров. Ассистент эндоскописта манипулирует корзинкой, направляя ее в любую точку проксимальных отделов желчевыводящих путей. Недостатком корзинчатых катетеров является невозможность выполнения окклюзионной холангиографии во время или после удаления камней. Некоторые эндоскописты отмечают, что иногда корзинку с крупным камнем бывает невозможно провести через фатеров сосок, однако вспомогательные методы, такие как механическая литотрипсия, позволяют справиться с этим редко встречающимся затруднением.

Наиболее эффективна следующая методика удаления камней из общего желчного протока: сначала камни удаляются с помощью корзинчатого катетера, далее проводится окклюзионная холангиография, а оставшийся детрит удаляется с помощью баллонного катетера. Окклюзивная холангиография позволяет выяснить, не остались ли в протоках камни.

А. После успешно выполненной папиллотомии камень выводят в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью корзинчатого катетера. В. Другой камень выведен в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью баллонного катетера, который провели в общий желчный проток дистальнее камня

12. Следует ли выполнять экстренную ЭРХПГ пациентам с холелитиазом и острым панкреатитом?

У многих пациентов с острым панкреатитом, причиной развития которого является желчнокаменная болезнь, улучшение состояния происходит уже на ранних сроках госпитализации. Экстренную ЭРХПГ следует выполнять таким пациентам далеко не всегда. Однако поскольку эти пациенты страдают желчнокаменной болезнью и у некоторых из них имеется холедохолитиаз, для предотвращения обострения панкреатита в дальнейшем целесообразно удалить им камни из общего желчного протока хирургическим или эндоскопическим способом в плановом порядке. Пациентам с более тяжелыми формами панкреатита, развившимися на фоне желчнокаменной болезни, а также тем пациентам, состояние которых в течение долгого времени не улучшается, показана экстренная или плановая ЭРХПГ во время приступа панкреатита. У многих пациентов с тяжелой, не поддающейся консервативному лечению формой панкреатита при этом нередко выявляется холедохолитиаз. Часто в таких ситуациях обнаруживают камень, фиксированный на уровне фатерова сосочка. Произведенное вовремя эндоскопическое вмешательство также снижает риск развития холангита у пациентов с холедохолитиазом и панкреатитом и вследствие этого снижает общий уровень смертности. Однако в сложных случаях крайне важно выполнение ЭРХПГ опытным эндоскопистом. Пациенты при этом, как правило, находятся в очень тяжелом состоянии. Эндоскопическое вмешательство следует производить с максимально возможной скоростью. Важно выполнить селективную катетеризацию желчных протоков; контрастирование главного протока поджелудочной железы во время исследования может осложнить течение панкреатита. Для удаления конкремента, фиксированного на уровне фатерова соска, может потребоваться «предварительная» папиллотомия. В некоторых случаях для обеспечения дренирования желчных протоков может потребоваться введение назобилиарного зонда. Иногда таких пациентов целесообразно поместить в отделение интенсивной терапии; если их переводят в эндоскопическое отделение, из отделения интенсивной терапии перевозят все оборудование, необходимое для мониторирования. Во время введения седа-тивных препаратов и аналгетиков при произведении большинства экстренных эндоскопических вмешательств целесообразно присутствие анестезиолога.

13. Всегда ли при произведении эндоскопических паллиативных вмешательств пациентам с закупоркой желчных протоков злокачественными опухолями применяются металлические стенты?

Паллиативное эндоскопическое лечение с применением полиэтиленовых стентов при закупорке желчных протоков злокачественными опухолями является научно обоснованным, стандартным методом. Полиэтиленовые стенты позволяют обеспечить адекватный дренаж и в большинстве случаев устанавливаются достаточно легко. Однако троведение этих стентов через стриктуры желчных протоков, расположенные в области ворот печени, где соединяются правый и левый печеночные протоки, может представлять значительную сложность даже для опытного эндоскописта. Так как с течением времени полиэтиленовые стенты засоряются, многие эндоскописты рекомендуют регулярно менять их для предотвращения развития холангита. Несколько лет назад в клинической практике стали использоваться выпускаемые мегицинской промышленностью металлические стенты. Как эндоскописту, так и рентенологу легче работать именно с такими стентами. Эти стенты реже закупориваютcя. Изначально металлические стенты стоили дороже полиэтиленовых, но в ближайшем будущем они должны стать дешевле. При использовании металлических стендов реже возникает необходимость в проведении повторных эндоскопии, обычно выполняемых для замены полиэтиленовых стентов, а также сокращается общая длительность стационарного лечения, что связано с отсутствием случаев закупорки стенов. Еще одним различием между полиэтиленовыми и металлическими стентами является то, что пластиковые стенты удаляются легко, а металлические - с трудом. Поэтому при произведении паллиативного эндоскопического вмешательства пациентам, которым в дальнейшем планируется радикальная операция, как правило, применяются полиэтиленовые стенты. Если произведение хирургических вмешательств в последующем исключено, при первой же запланированной замене стентов устанавливаются металлические стенты. Применение металлических стентов экономически нецелесообразно в случаях, когда ожидается достаточно быстрое наступление летального исхода.

14. Какова роль лечебной эндоскопической ретроградной панкреатографии в клинической практике?

Одним из показаний к лечебной эндоскопической панкреатографии является обострение рецидивирующего панкреатита, связанного с удвоением поджелудочной железы. Считается, что существует связь между удвоением поджелудочной железы (pancreas divisum), в основе которого лежит неполное сращение дорсального и вентрального протоков поджелудочной железы, и панкреатитом. Существует предположение, что адекватный дренаж поджелудочной железы не может быть обеспечен при введении катетера через дорсальный проток и добавочный сосочек при pancreas divisum, что и приводит к обострению панкреатита. Хирургическая сфинктеропластика добавочного сосочка поджелудочной железы приводит к уменьшению частоты обострений панкреатита, а иногда даже к их полному предотвращению. Лечебные манипуляции также могут производиться с помощью эндоскопической техники. В просвет добавочного сосочка можно ввести специальный тонкостенный катетер или катетер с конически сужающимся наконечником. Эндоскопическое вмешательство дает возможность установить стент небольшого диаметра, необходимый как для проведения клинических исследований, так и для подготовки пациентов к эндоскопической сфинктеротомии. Как показали клинические исследования, установка стентов в дорсальный проток поджелудочной железы, равно как и установка стентов в сочетании с папиллотомией добавочного сосочка, вызывает улучшение состояния пациентов с обострениями рецидивирующего панкреатита. Возрастает роль эндоскопической сфинктеротомии, установки стента в панкреатический проток, удаления камней и дренирования ложных кист поджелудочной железы в лечении осложнений хронического панкреатита. Для определения условий, при наличии которых перечисленные вмешательства дают наилучший эффект, а также для сравнения эффективности этих вмешательств с эффективностью стандартных хирургических вмешательств необходимо проведение специальных долгосрочных исследований.

15. Применяется ли холангиоскопия для диагностики и лечения заболеваний жел-чевыводящей системы?

Редко. Непосредственная визуализация желчных протоков и главного протока поджелудочной железы осуществляется с помощью специального эндоскопа маленького диаметра, который проводят через дуоденоскоп с широким инструментальным каналом (см. рисунок). Информация, получаемая при выполнении обычной ЭРХПГ, как правило, вполне достаточна для постановки диагноза и проведения лечения. В редких случаях для получения необходимой дополнительной информации требуется выполнение холангиоскопии и панкреатоскопии. Иногда бывает сложно отличить новообразования в желчных протоках от фиксированных в них желчных камней. Непосредственная визуализация стриктур желчных протоков может давать ценную информацию, дополняющую данные цитологического исследования и результаты неинвазивных исследований (рентгенологических и ультразвуковых); некоторые модели холангиоскопов дают возможность производить биопсию тканей для последующего гистологического исследования. В будущем все чаще во время выполнения холангиоскопии будут применяться лазерные и другие современные методы удаления опухолей и крупных камней желчных протоков.

А. Холедохофиброскоп Olympus CHF B20. В. Холедохофиброскоп, проведенный через инструментальный канал дуоденофиброскопа Olympus TJF M20. Холедохоскоп имеет очень узкий инструментальный канал. С. Рентгенологическая картина: холедохоскоп, введенный в общий желчный проток

16. Какова роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ?

Роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ в различных медицинских учреждениях различна. Во многих учреждениях ЭРХПГ обычно проводят в рентгенологическом, а не в эндоскопическом отделении. Как правило, в штате рентгенологического отделения состоят терапевт-консультант, постоянно работающий в отделении терапевт и рентгенолаборант. Если в эндоскопическом отделении есть рентгенолог-консультант, то в его обязанности входит интерпретация рентгенограмм с учетом особенностей анамнеза пациентов и результатов других методов исследования (например, УЗИ). Если же рентгенолог-консультант отсутствует, эндоскопист должен уметь не только самостоятельно интерпретировать данные рентгеноскопии, но и делать рентгеновские снимки с целью подробного изучения в дальнейшем. Эндоскопист перед выполнением контрольной ретроградной холангиографии, проводящейся с целью подтвердить наличие у пациентов хронического панкреатита, должен тщательно изучить данные предыдущих исследований. Значительное количество рутинных исследований выполняются эндоскопистами под контролем рентгеноскопии. При этом делаются рентгеновские снимки, которые хранятся в истории болезни пациента.

В настоящее время все чаще диагностируются заболевания поджелудочной железы и печени. Наиболее сильно это распространено у мужчин от 25 до 45 лет. Данные патологии могут осложняться несвоевременным обращением к врачу. Это связано с тем, что на первых этапах своего развития заболевание зачастую не имеет выраженной симптоматики. В связи с этим при появлении определенных признаков рекомендуется пройти обследование, включающее в себя ряд методов. Одним из них является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Что это такое и как данная процедура проводится, рассмотрим в статье.

Определение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - что это такое? Данная процедура является комбинированным обследованием, включающим как эндоскопическое, так и рентгенологическое исследование поджелудочной железы и желчевыводящих путей. ЭРХПГ на сегодняшний день считается одной из наиболее точных диагностических мер. Обследование проводится в условиях стационара, в специально оборудованном для этого рентгенкабинете.

Но стоит помнить, что данный метод, по отзывам специалистов, считается весьма травмоопасным и может приводить к серьезным осложнениям. В связи с этим эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не проводится с профилактической целью.

Показания к процедуре

ЭРХПГ является технически сложным обследованием с вероятностью возникновения осложнений. В связи с этим врач принимает решение о назначении данной процедуры только в определенных случаях, например при подозрении на серьезные заболевания, которые связаны с непроходимостью желчевыводящих и панкреатических протоков.

Показаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии являются следующие патологические состояния:

• Хронический панкреатит.
• Механическая желтуха. Причиной этому может стать любое механическое повреждение желчевыводящих путей (опухоль, сдавливание).
• Подозрения на опухолевые процессы желчных протоков и желчного пузыря.
• Панкреатические свищи.
• Подозрения на появление камней в протоках.
• Увеличение поджелудочной железы и неоднородность ее структуры.
• Воспаления желчных протоков.
• Подозрение на злокачественное образование поджелудочной железы.
• Подозрение на наличие фистулы желчных протоков. Фистула — это отверстие патологического характера в стенке органа, которое может возникнуть по причине травмы или недолеченного воспалительного процесса. Желчь в этом случае имеет возможность через фистулу выделяться в окружающие ткани и органы, вызывая опасные осложнения.

Лечебные показания

В некоторых случаях эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатграфия может использоваться и в лечебных целях:

1. Для удаления камней из желчевыводящих путей.
2. Для стентирования желчного протока.
3. Для проведения сфинктеротомии (создание небольшого разреза в общем желчном протоке, необходимого для оттока желчи и выхода небольших камней).
4. Для проведения папиллосфинктеротомия. Данная процедура проводится в том случае, если камни в желчевыводящих путях достаточно большие и не могут самостоятельно выйти в кишечник через дуоденальный сосочек. Во время холангиопанкреатографии производится разрез одной из стенок дуоденального сосочка, что позволяет камням беспроблемно удалиться.

Противопоказания к процедуре

Так как ЭРХПГ относится к обследованиям, при которых могут возникнуть опасные осложнения, существует ряд противопоказаний к проведению данной процедуры. К ним относятся следующие состояния:

• острый панкреатит;
• острый вирусный гепатит;
• беременность;
• острый холагнит;
• стеноз двенадцатиперстной кишки и пищевода;
• инсулинотерапия;
• новообразования поджелудочной железы;
• стенозирующий дуоденальный папиллит;
• прием антитромбических лекарственных средств;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• аллергия на рентгенконтрастное вещество.

Анализы перед процедурой

В связи с тем что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это сложное и довольно ответственное обследование, для минимизации осложнений и дискомфортных состояний необходимо провести тщательную подготовку. Она выполняется в условиях стационара и включает в себя следующее:

1. Клинический анализ мочи и крови.
2. Биохимическое исследование крови.
3. Флюорографию.
4. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
5. Электрокардиограмму.
6. Иногда может потребоваться МРТ.

Подготовительные действия

Пациент также должен соблюдать следующие правила:

• В день обследования не есть и не пить воду. Последний прием пищи должен быть не позднее 19 часов предыдущего дня.
• Не курить в течение суток до процедуры, так как во время курения в дыхательных путях образуется немалое количество слизи, которая может спровоцировать спазм.
• За 4-5 дней до обследования не употреблять алкоголь.
• Накануне ЭРХПГ необходимо сделать очистительную клизму.
• Пациент обязан предупредить врача об употреблении лекарственных препаратов, после чего потребуется их временная отмена или коррекция дозировки.

Лекарственные средства, которые применяются в период подготовки к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, - это препараты из следующего списка:

• "Атропин";
• "Димедрол";
• "Метацин";
• "Промедол";
• "Но-Шпа";
• "Бускопан";
• Седативные препараты, которые рекомендуется принимать за несколько дней до обследования (например, "Ново-Пассит").

Вышеперечисленные средства вводят внутримышечно. Они способствуют уменьшению слюноотделения, уменьшают сократительную способность мышц желудочно-кишечного тракта и болезненные ощущения.

Важно помнить, что все лекарственные препараты должны применяться только после назначения врача. Самолечение может усугубить ситуацию.

Техника проведения процедуры

Многих интересует вопрос о том, как проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Рассмотрим метод проведения обследования более подробно:

1. После выполнения подготовительных мероприятий пациента укладывают на левый бок.
2. В большинстве случаев применяется местная анестезия с помощью "Лидокаина" — им смазывают горло для уменьшения болезненных и дискомфортных ощущений во время введения эндоскопа. Многие думают, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это процедура, которая выполняется под общим наркозом, но на самом деле это не так. Глубокий наркоз применяется лишь в тех случаях, когда предполагаются очень болезненные и сложные манипуляции.
3. В ротовую полость вставляют загубник.
4. Пациента просят сделать глубокий вдох и через рот вводят эндоскоп, ведя к желудку, а затем и к двенадцатиперстной кишке. Продвигая прибор, специалист проводит осмотр слизистой.
5. Дойдя до двенадцатиперстной кишки, врач запускает в ее полость воздух, который раздувает стенки органа для более доступного исследования.
6. Найдя дуоденальный сосочек, врач вставляет в него специальный катетер, сквозь который в панкреатические и желчевыводящие пути вводится контрастное вещество.
7. После заполнения веществом всех протоков производятся рентгеновские снимки, которые выводятся на монитор, а иногда и распечатываются.
8. Если необходимо провести лечебные манипуляции для определения опухоли, через эндоскоп вводится инструмент для взятия материала для биопсии. Также во время обследования возможно проведение процедуры для устранения патологий дуоденального сосочка.
9. Врач обязательно осматривает стенки исследуемого органа на наличие активного кровотечения.
10. Проводится профилактика возможных осложнений.
11. После проведения всех манипуляций эндоскоп извлекается, а пациент переводится в палату, где некоторое время наблюдается специалистами.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это процедура, которая в среднем длится около часа.

Следует отметить, что после обследования, по отзывам пациентов, в течение нескольких дней наблюдаются болезненные ощущения в горле. Помочь в их устранении смогут леденцы от болей в горле.

Некоторое время после процедуры необходимо соблюдать диету № 5, которая исключает жареную, соленую, копченую пищу. Запрещено употребление алкоголя. Пища должна быть кашицеобразной и комфортной температуры. Длительность диеты определит лечащий врач.

Возможные осложнения

Иногда во время обследования или же после него могут возникнуть различные осложнения. Это связано с тем, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — это инвазивная процедура. Наиболее распространенными опасными последствиями являются:

• Панкреатит. Это наиболее частое осложнение, которое характеризуется усилением болезненных ощущений в животе и повышением уровня амилазы в крови. В этом случае необходимо остаться в стационаре на несколько дней до устранения данного последствия.
• Повреждение стенок или кишечника. Это может произойти по неосторожности врача во время проведения процедуры или при повреждении стенки камнем, который врач пытается удалить. При сильном дефекте желчь может скапливаться в окружающих тканях, что вызовет еще более серьезные осложнения. В этом случае требуется ушивание поврежденного участка.
• Аллергические реакции на введенное контрастное вещество или анестетик. Пациент чувствует головную боль, нехватку воздуха, головокружение, отек слизистых и другое.
• Холангит. Воспалительное поражение желчевыводящих путей. Может возникнуть по причине повреждения слизистой во время процедуры, а также при занесении инфекции при обследовании.
• Гнойные осложнения.
• Кровотечения.

Кроме вышеперечисленных осложнений могут возникнуть и другие неприятные последствия при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии — это ощущение комка в горле, тяжесть в желудке, метеоризм, царапины глотки, конъюнктивит и другие.

При появлении устойчивого повышения температуры, рвоты с кровью, приступообразных болей в животе, а также горлового кровотечения необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Промедление в этом случае может стоить человеку жизни.

Методика, предусматривающая эндоскопическое и рентгеноскопическое исследование, называется ретроградной панкреатохолангиографией или ЭРПХГ. Такая процедура предназначается для того, чтобы иметь возможность проверить состояние следующих органов: желчный пузырь, желчные протоки, печень, а также поджелудочная железа. Процедура ЭРПХ позволяет обследовать данные органы и выявить отклонения. Основу такового исследования представляет специализированный прибор, который называется эндоскопом. Представляет он собой эластичную трубку, которая вводится через ротовую полость и протягивается через желудок к протокам в 12-перстной кишке. Через введенную эластичную трубку осуществляется подача контрастного вещества, после чего применяется рентгенографическая аппаратура.

В каких случаях показана процедура

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография назначается лечащим врачом при наличии у пациента следующих показаний:

1. Наличие подозрений на непроходимость протоков. Причины непроходимости протоков могут возникать посредством закупорки каналов или при развитии хронических заболеваний ЖКТ.
2. Хронический панкреатит.
3. Неясные причины развития желтухи.
4. Наличие опухоли или подозрение на новообразования.
5. Подозрения на повреждение протоков после проведения оперативных вмешательств.

Процедура эндоскопического исследования также назначается с целью диагностирования прочих видов заболеваний пищеварительной системы. Прежде чем врач назначит исследование, ему потребуется осмотреть пациента, опросить, проверить наличие соответствующих симптомов и ознакомиться с историей болезни. Процедура ЭРПХГ назначается не только для выявления заболеваний, но еще и для того, чтобы убедиться в эффективности проведенного лечения и отсутствии иных патологий в пищеварительной системе.

Как подготовиться к исследованию

Процедура панкреатохолангиографии проводится исключительно на голодный желудок. Кушать запрещается за 12 часов до проведения исследования. Пища скапливается в желудке, что приводит к ухудшению проведения исследования. Кроме того, если в желудке будет находиться пища, то в момент глотания зонда будут развиваться рвотные рефлексы, которые приведут к выведению остатков продуктов наружу.

Накануне исследования за 2-3 дня запрещается питаться тяжелой пищей, а перейти исключительно на легкую. Необходимо отдать предпочтение жидким видам пищи: бульоны, кефир, йогурты, молочные каши. Не рекомендуется употреблять свежие фрукты и овощи, так как они обогащены клетчаткой, которая долго переваривается. Вечером накануне исследования можно покушать не позднее 18.00 часов. Утром кушать и пить нельзя.

Исследование холангиопанкреатография проводится непосредственно в стационаре, для чего должен быть специально оборудован кабинет с необходимым оборудованием. Если пациент придет на процедуру не подготовленным, то врач может отменить исследование.

Важно знать! Проводить эндоскопическую процедуру без предварительной подготовки достаточно опасно, так как это может спровоцировать повреждение внутренних органов.

Накануне проведения исследования врач предупреждает пациента о возможных осложнениях и опасности процедуры. От пациента требуется также письменное согласие на проведение данного рода исследования. Прежде чем приступать к процедуре, необходимо достигнуть релаксации 12-перстной кишки. Если перистальтика кишечника будет сохраняться, то проникнуть в необходимую зону для проведения обследования попросту не получиться.

Важно знать! Чтобы избежать непредвиденных последствий в ходе исследования, врач может потребовать от пациента сдать некоторые анализы.

Что представляет собой методика исследования при помощи эндоскопа и рентгена, выясним далее.

Как проводится ЭРПХ

После того, как пациент будет готов к исследованию, медсестра поставит укол успокоительного, что позволит избавиться от излишнего волнения. Ротовая полость обрабатывается местными анестезирующими препаратами, что позволяет подавить развитие рвотных рефлексов при введении зонда.

Зонд вводится через ротовую полость, после чего он проходит пищевод и желудок, а затем достигает 12-перстную кишку. Продвижение зонда контролируется специалистом, который наблюдает все манипуляции на мониторе.

Важно знать! Процедура проводится в положении лежа пациента на левом боку.

Когда зонд достигает дуоденального соска, то внутри эндоскопа протягивается еще одна трубка, из которой выпрыскивается контрастное вещество.

Важно знать! Эндоскоп должен занять позицию в непосредственной близости к дуоденальному соску.

Контрастное вещество предназначается для того, чтобы провести рентгенографическое исследование. После этого врач использует рентгенографический аппарат, посредством которого определяется состояние протоков, а также наличие камней и различных новообразований.

В ходе исследования при необходимости может быть выполнена операция, для чего через специальный канал прибора вводятся специальные хирургические инструменты. Зачастую такая операция представляет собой удаление различных сужений или новообразований. Если необходимо осуществить удаление желчи, то врач в ходе исследования вводит катетер, при помощи которого и осуществляется забор вещества. После окончания всех манипуляций врач осуществляет медленное извлечение зонда из пищеварительной системы. Продолжительность диагностики не превышает 10-15 минут, но если требуется провести лечение, то длительность вмешательства может достигать 30-40 минут.

Особенности применения контрастного раствора

Контрастный раствор позволяет получить качественную рентгенограмму, поэтому его участь в процедуре является основной. Перед проведением ЭРПХ специалист должен приготовить контрастное вещество. Для того чтобы провести процедуру холангиографии, потребуется около 30-40 мл раствора. При панктреатографии потребуется не более 5-10 мл раствора.

Важно знать! В ходе исследования врач должен иметь под рукой дистиллированную воду, которая позволит изменять концентрацию рентгеноконтрасных веществ.

Контрастирование панкреатического протока проводится под строгим контролем специалиста. Если при контрастировании панкреатического протока превысить объем свыше 10 мл, то это приведет к заполнению ацинусов, что повлечет развитие острого панкреатита. После рентгенографического исследования осуществляется выведение вещества на протяжении 40-60 секунд. Чтобы избежать непредвиденных последствий со стороны поджелудочной железы, контрастное вещество проходит процесс аспирации. Из желчных протоков контрастные вещества выводятся очень медленно, поэтому специалист успевает сделать рентгенограмму в различных позициях.

Преимущества и недостатки методики

Панкреатохолангиография ретроградная имеет одно существенное преимущество – это возможность получения максимального количества информации о состоянии протоков. Посредством данной методики можно диагностировать наличие заболеваний. С помощью данного метода специалист с максимальной точностью может определить труднопроходимые места, сужения и камни в протоках.

Еще одним преимуществом методики можно назвать возможность проведения оперативного вмешательства в кратчайшие сроки. При помощи специального оборудования врач может провести процедуру удаления камней, освобождение протоков от желчи и даже установить стенды для того, чтобы устранить причину непроходимости. После процедуры пациент возвращается к полноценной жизни в кратчайшие сроки.

Имеется у данной методики и существенный недостаток – возможные риски развития осложнений после исследования. Если в ходе диагностики или оперативного вмешательства возникнут осложнения, то это приведет к потребности провести повторное вмешательство. Чтобы избежать развития осложнений, пациенту необходимо приходить на исследование подготовленным, а процедуру должен проводить исключительно опытный и квалифицированный специалист.
В завершении стоит отметить, что стоимость данного метода составляет от 10 000 рублей. Пациенты, которая показана данная методика, обязательно должны пройти исследование, чтобы избежать развития непредвиденных осложнений.

Врачи, занимающиеся диагностикой и лечением заболеваний желчевыводящих путей и гепатобилиарного тракта, утверждают, что ЭРХПГ - это такой метод диагностики, который сочетает рентгенографию и эндоскопию, и позволяет выявить причины непроходимости или застоя желчи и панкреатического секрета. Этот комбинированный метод имеет ряд показаний и противопоказаний и требует особой подготовки. Именно о них рассказывает эта статья.

Обследование желчевыделительной системы методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) был создан в 70-х годах ХХ века. Оно сочетает в себе два метода выявления заболеваний гепатопанкреатодуоденальной системы, в структуру которой входит фатеров сосок (устье с клапаном, которое разграничивает желчные протоки с полостью двенадцатиперстной кишки), непосредственно желчные и панкреатические протоки:

• эндоскопию;
• рентгенографию.

Чтобы разобраться в сути ЭРХПГ, что такое представляет собой метод, который является достаточно сложной инвазивной процедурой. В процессе осмотра врач вводит в пищеварительный тракт эндоскопическое оборудование, посредством которого проводит визуальный осмотр слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и фатерова соска.

Далее с помощью эндоскопа врач вводит в сосок канюлю (инструмент, выполненный в виде тупоконечной полой трубки или иглы), через которую в протоки подается контрастный раствор. После этого в процесс включается рентгенографическое оборудование. С его помощью выполняется серия снимков, на которых можно рассмотреть состояние протоков поджелудочной железы и желчного пузыря: их размер, ширину просвета, равномерность каналов, участки сужения и присутствие камней.

При необходимости в ходе ЭРХПГ проводятся дополнительные профилактические или терапевтические манипуляции:

• сфинктеротомия;
• установка стента в суженные протоки;
• извлечение небольших камней;
• взятие материалов для биопсии.

Современная методика проведения ЭРХПГ позволяет провести диагностику с минимальными рисками. Обследование проводится в кабинете, оборудованном рентгенотелевизионной установкой и эндоскопом с различными инструментами.

Показания и противопоказания

В перечень показаний к ЭРХПГ входят состояния, при которых существует вероятность наличия непроходимости протоков. Кроме того, процедура назначается больным с ранее диагностированных заболеваний, в число которых входит панкреатит, желчнокаменная болезнь, опухолевые процессы желчного пузыря и поджелудочной железы, фистулы и воспаление желчных протоков. Помимо возможности выяснить причину возникновения таких симптомов диагностика позволяет провести манипуляции по устранению непроходимости протоков или несостоятельности фатерова сосочка.

В число противопоказаний к проведению ЭРХПГ входят воспалительные и инфекционные заболевания. Специалисты рекомендуют пациентам с такими диагнозами пройти курс лечения и только после этого пройти диагностику.

Не рекомендуется применять метод ЭРХПГ при наличии или подозрении на кисту поджелудочной железы. Еще одно противопоказания к обследованию - стеноз фатерова сосочка, который будет препятствовать введению контрастного раствора в протоки.

Не подлежат исследованию методом ЭРХПГ больные с тяжелыми патологиями:

• легочной и сердечной недостаточностью;
• состоянием после инсульта или инфаркта;
• сахарным диабетом;
• нарушением свертываемости крови.

Больным, которые вынуждены постоянно принимать инсулин и препараты, разжижающие кровь, рекомендуется предварительно откорректировать их дозировку.

Важно! Перед обследованием необходимо сообщить врачу обо всех лекарствах, которые пациент принимал и продолжает принимать в течение недели до начала процедуры.

Как правильно подготовиться

Перед началом процедуры ЭРХПГ врач назначает подготовительное обследование в условиях стационара, в которое включают лабораторные тесты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму и УЗИ брюшной полости.

Перед ЭРХПГ Пациенту потребуется пройти тест на переносимость контрастного вещества и местного анестетика. Чтобы снять волнение, врач проводит разъяснительные беседы. Если волнение слишком сильно, за несколько дней до обследования назначают седативные средства.

За день до процедуры

За сутки до начала ЭРХПГ пациенту противопоказано любое перенапряжение или волнение. Особое внимание следует уделить питанию. Еда должна быть легкой и достаточно питательной. В рационе должны преобладать овощные пюре, макароны, белое куриное мясо, светлые бульоны, крупы. Последний прием пищи должен состояться не позднее 18 часов вечера накануне дня обследования. За 2 часа до сна рекомендуется очистительная клизма или прием слабительного средства.

В день исследования

Принимать пищу и воду в день проведения ЭРХПГ нельзя. Для расслабления фатерова сосочка и 12-перстной кишки, замедления перистальтики применяют премедикацию с использованием Атропина, Но-Шпы, Промедола или других препаратов, которые подбирает врач исходя из состояния организма пациента. Для уменьшения чувствительности ротоглотки непосредственно перед обследованием ее орошают Лидокаином или Дикаином, или принимают небольшое количество их раствора внутрь.

Методика проведения

Проводится ретроградная холангиопанкреатография в изолированном кабинете клиники. Перед началом обследования больной укладывается на кушетку, возле которой располагается рентгеновское оборудование и эндоскоп. Пациенту дают местный анестетик или наркоз и вставляют в рот загубник - специальное устройство, которое предупредит сжатие трубки эндоскопа челюстями. Затем врач вводит эндоскоп в ротовую полость и продвигает его по пищеводу и желудку до двенадцатиперстной кишки.

Когда инструмент оказывается возле фатерова сосочка, врач осматривает его на предмет стеноза и, если его нет, начинает процедуру введения контраста. Для этого используют специальные канюли - тонкие тупоконечные трубки для подачи контрастного раствора в протоки. Их вводят в отверстие дуоденального клапана под контролем эндоскопа, после чего вводится специальный раствор, через который не проникают рентгеновские лучи. По мере поступления раствора делают серию рентгеновских снимков. На них будут видны анатомические особенности протоков, наличие в них новообразований и степень заполнения препаратами их просвета.

Важно! Чтобы не произошла перфорация сосочка и протоков, все манипуляции должны быть максимально осторожными и деликатными.

При необходимости врач отщипывает небольшой участок слизистой оболочки для дальнейшего исследования в лаборатории. Большинство пациентов, к которым не применялся общий наркоз, во время проведения процедуры чувствуют дискомфорт различной интенсивности.

Требуется ли анестезия

В большинстве случаев ретроградная холангиопанкреатография проводится с использованием местных обезболивающих или анестетиков. Однако далеко не всегда допускается выполнять процедуру ЭРХПГ таким образом: пациент в ходе обследования может испытывать слишком сильные боли, что затруднит осмотр. При вероятности возникновения сильного дискомфорта рекомендуется использование общего наркоза. Он показан в случаях, если планируется терапевтические вмешательства: удаление конкремента из протока, удаление полипа или другого новообразования.

Больно ли делать ЭРХПГ

При отсутствии общей анестезии выполнение холангиопанкреаторгафии может быть очень дискомфортным, особенно если врачу потребовалось взять биопсию или извлечь камень из протока. Наркоз позволяет полностью устранить дискомфорт - в течение всего обследования методом ЭРХПГ больной будет спать.

Возможные осложнения

В большинстве случаев ретроградная холангиопанкреатография проходит без осложнений. В редких случаях у пациента после процедуры могут завершиться следующими проблемами:

• развитием кровотечения;
• прободением желчевыводящих протоков;
• развитием острого панкреатита или холангита;
• инфекционными процессами в желчном пузыре и протоках - для устранения данного осложнения используют антибиотикотерапию в условиях стационара;
• аллергические реакции на контраст или анестезию.

Перечисленные осложнения проявляются во время или после процедуры. Избежать опасных последствий помогает пристальное наблюдение за состоянием больного во время обследования и в течение суток после него. Снизить риск развития таких патологий помогает и диета после ЭРХПГ. В основу рациона больных включают блюда, которые не вызывают повышенного газообразования и не содержат травмирующих слизистые оболочки твердые частицы.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое холангиопанкреатография?

Холангиопанкреатография (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭРХПГ ) - это процедура, которая применяется для диагностики и лечения некоторых заболеваний желчевыводящих путей, желчного пузыря и поджелудочной железы . Суть исследования заключается в том, что с помощью специальной аппаратуры в желчевыводящие пути вводится особое контрастное вещество, которое заметно на рентгене . После введения контраста производится ряд рентгеновских снимков области желчевыводящих путей, что позволяет выявить различные дефекты в их строении или нарушение их проходимости.
Полученные данные могут быть использованы для постановки диагноза, а также для планирования или проведения различных хирургических вмешательств на желчевыводящих путях.
Чтобы понять, для чего применяется и как проводится холангиопанкреатография, нужны общие представления о механизмах формирования и выделения желчи, а также о ее роли в процессе пищеварения.

В нормальных условиях желчь вырабатывается клетками печени , после чего поступает в желчный пузырь и накапливается в нем. Во время приема пищи желчь выделяется из желчного пузыря и через желчные протоки поступает в двенадцатиперстную кишку, где принимает участие в переваривании жиров и в других процессах пищеварения. Место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку называется большим дуоденальным сосочком (Фатеровым сосочком ).

Непосредственно перед входом желчного протока в стенку кишечника к нему присоединяется панкреатический поток, по которому выделяются ферменты поджелудочной железы, которые также нужны для нормального переваривания пищи. Оба данных протока сливаются и впадают в двенадцатиперстную кишку вместе. В области впадения желчевыводящих путей в стенку кишечника располагается так называемый сфинктер Одди (представляющий собой мышцу ). Во время выделения желчи и сока поджелудочной железы данная мышца расслабляется, обеспечивая свободное поступление перечисленных веществ в кишечник. В то же время, после выделения желчи и ферментов сфинктер смыкается, препятствуя обратному забросу кишечного содержимого в желчевыводящие пути.

Процесс выделения желчи может быть нарушен, если на ее пути (в желчевыводящих путях ) возникнет какое-либо препятствие. В таких ситуациях холангиопанкреатография может быть использована с диагностической целью (чтобы понять, что послужило причиной заболевания ) или с лечебной целью (чтобы устранить причину возникновения заболевания или его симптомы ).

Показания к холангиопанкреатографии

Как было сказано ранее, данное исследование может быть применено для выявления причины нарушения оттока желчи, а также для ее устранения.

С диагностической целью холангиопанкреатография может быть назначена:

• При механической желтухе. Причиной механической желтухи может быть опухоль, сдавливание, сужение или другое механическое повреждение желчевыводящих путей, по которым в норме желчь поступает из печени в кишечник. В данном случае пигмент билирубин (который образуется в печени и входит в состав желчи ) начнет поступать в кровь и вместе с ней доставляться в различные ткани организма, в том числе в кожу , придавая ей желтоватый цвет. Следовательно, повышение концентрации билирубина в крови и невозможность поставить диагноз с помощью более простых исследований является показанием для проведения холангиопанкреатографии. Во время проведения процедуры можно выявить уровень обструкции (перекрытия просвета ) желчевыводящих путей и предположить диагноз, а также спланировать дальнейшую лечебную тактику или оперативное вмешательство (если оно будет необходимо ).

• При подозрении на наличие стриктуры (сужения ) желчевыводящих путей. Стриктура – это патологическое сужение просвета желчевыводящих путей, которое может развиваться в результате острого или хронического воспалительного процесса в них (например, при травме , инфекции ). При этом отток желчи будет постепенно затрудняться, а в запущенных случаях может вовсе прекратиться, что станет причиной появления механической желтухи. В данном случае выполнение холангиопанкреатографии позволит определить уровень стриктуры, ее выраженность (то есть, полностью ли перекрыт просвет желчевыводящих путей или желчь все-таки может по ним проходить
• При подозрении на опухоль желчевыводящих путей. Опухоль может развиваться из тканей самих желчевыводящих путей, прорастая внутрь их просвета и перекрывая его, тем самым, нарушая отток желчи. В других случаях опухоль может располагаться вне желчевыводящих путей и сдавливать их снаружи, что также приведет к нарушению оттока желчи и к развитию желтухи. Холангиопанкреатография поможет выявить расположение патологического процесса, определить степень закупорки желчевыводящих путей (полная или частичная закупорка ) и спланировать дальнейшее лечение.
• При дисфункции сфинктера Одди. При данной патологии нарушается процесс расслабления сфинктера, вследствие чего желчь выделяется из желчевыводящих путей не полностью. Часть желчи застаивается в них, приводя к их расширению, что может быть выявлено при холангиопанкреатографии. В то же время, для постановки диагноза требуются и другие исследования (в частности измерение давления в области сфинктера Одди и давления в желчевыводящих путях ).
• Во время подготовки к операции. Если у пациента имеется опухоль, стриктура, аномалия развития или другая патология желчевыводящих путей или желчного пузыря, требующая хирургического вмешательства, перед проведением операции может быть выполнена диагностическая холангиопанкреатография. Данное исследование позволит врачу более точно изучить анатомическое расположение желчевыводящих путей и спланировать детали и объем операции.
• При подозрении на наличие фистулы желчных протоков. Фистула – это патологическое отверстие в стенке органа, которого в норме быть не должно. Фистула в желчных протоках может образоваться в результате травмы или неправильно леченного воспалительного процесса в данной области. Через фистулу желчь может выделяться в окружающее пространство, приводя к развитию осложнений. С помощью холангиопанкреатографии можно выявить наличие фистулы (на рентгене будет видно, что контрастное вещество выходит за пределы желчевыводящих путей ), а также спланировать ее хирургическое лечение.
• При хроническом панкреатите. Панкреатит – заболевание поджелудочной железы, при котором происходит разрушение ее клеток. Хронический панкреатит характеризуется приступообразным течением заболевания, во время которого приступы затишья (ремиссии ) сменяются обострениями. Причиной хронического панкреатита могут быть камни, аномалии расположения или опухоли желчевыводящих протоков, нарушающие отток сока поджелудочной железы и, тем самым, способствующие прогрессированию заболевания и развитию обострений. Чтобы установить причину хронического панкреатита, может применяться диагностическая холангиопанкреатография.

С лечебной целью холангиопанкреатография может быть использована:

• Для удаления камней из желчевыводящих путей. Если камни в желчевыводящих путях небольшие и расположены относительно близко к сфинктеру Одди, их можно удалить прямо во время проведения процедуры. Для этого в желчевыводящие пути вводится специальный длинный эндоскоп – устройство с проволокой на конце, которое может захватить и вытащить камень. Вся процедура выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет визуально определить расположение камня и эндоскопа. После извлечения камня из желчевыводящих путей в кишечник начнет поступать большое количество желчи, что будет свидетельствовать об эффективности выполненной процедуры.
• Для папиллосфинктеротомии. Данная процедура показана в том случае, если камни в желчевыводящих путях слишком большие и не могут выделиться в кишечник через нормальный дуоденальный сосочек. Суть процедуры заключается в том, что во время выполнения холангиопанкреатографии производится разрез стенки дуоденального сосочка, что значительно увеличивает его диметр и делает возможным удаление камней по описанной выше методике.
• Для стентирования желчного протока. Суть процедуры заключается в том, что в желчевыводящие протоки вводится стент – своеобразная трубка, которая расширяет их, обеспечивая свободный ток желчи по ним. Показанием для этого может быть стеноз (патологическое сужение ) желчевыводящих путей, сдавливание или перекрытие их просвета опухолью, травматическое повреждение и так далее. Холангиопанкреатография позволяет провести саму процедуру, а также проконтролировать ее эффективность (после введения контраста на рентгене будут отображаться все желчевыводящие пути и сам стент, что будет свидетельствовать об успешном выполнении процедуры ).

Подготовка к холангиопанкреатографии

Данная процедура является инвазивной, то есть, связана с введением в человеческий организм различных устройств. Это сопряжено с определенными рисками. Чтобы их минимизировать, пациента следует правильно подготовить к проведению исследования.

Первое, что ждет пациента перед проведением процедуры – это подробный опрос, во время которого врач соберет всю необходимую информацию о состоянии пациента. Это позволит ему оценить возможные риски и предпринять меры, направленные на их предотвращение.

Во время опроса врач может спросить:

• Как давно у пациента начались проблемы с желчевыделением?
• Были ли у пациента ранее какие-либо операции в области желудочно-кишечного тракта? Это важно, так как после перенесенных операций в области желудочно-кишечного тракта могли образоваться спайки или рубцы, которые могут осложнить проведение процедуры.
• Нет ли у пациента аллергии на йод? Дело в том, что во время исследования в желчевыводящие протоки вводится контраст, который содержит йод . Если у пациента будет аллергия на данное вещество, его введение в организм может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию (вплоть до анафилактического шока , что может убить пациента ).
• Принимал ли пациент какие-либо медикаменты? Врача интересует, какие именно препараты пациент принимает постоянно (например, препараты от давления , успокоительные средства и так далее ). Дело в том, что холангиопанкреатография проводится под общим наркозом . Если пациент принимает успокоительные препараты, дозу средств для наркоза следует уменьшить.
• Не принимает ли пациент препараты, разжижающие кровь или нарушающие ее свертываемость? Если пациент регулярно принимает такие препараты (это может быть аспирин , варфарин , кардиомагнил и так далее ), перед проведением исследования следует оценить свертывающую систему крови (в частности исследовать уровень протромбина, фибриногена и уровень тромбоцитов ). Если выраженных нарушений свертывания выявлено не будет, процедуру можно проводить. Если же будут выявлены какие-либо нарушения, прием указанных препаратов следует временно прекратить (или уменьшить их дозу ), а после проведения исследования возобновить.
• Курит ли пациент? Курение может создать определенные трудности при наркозе (обезболивании ) во время процедуры.

Перед проведением холангиопанкреатографии следует:

• Не есть и не пить в течение минимум 12 часов. Во время процедуры в желудочно-кишечный тракт пациента будет вводиться аппарат для исследования. Это будет раздражать слизистую оболочку глотки, что может спровоцировать кашель или рвотные позывы. Если у пациента в желудке или в кишечнике будет еда или каловые массы, они могут попасть в глотку во время рвоты . Если при этом пациент будет находиться под действием наркоза, рвотные массы могут попасть в рвотные пути, вследствие чего пациент может умереть. Кроме того, наличие пищи или каловых масс в кишечнике затруднит обнаружение дуоденального сосочка и проведение исследования. Вот почему перед выполнением процедуры категорически запрещается есть или пить что-либо.
• Не курить в течение суток. Курение стимулирует железы бронхолегочной системы, вследствие чего в дыхательных путях образуется большее количество слизи. Во время наркоза это может спровоцировать нарушения дыхания или даже бронхоспазм (выраженное сужение бронхов, нарушающее доставку кислорода в организм ), что также может привести к смерти пациента. Вот почему за сутки перед выполнением процедуры следует отказаться от курения или хотя бы ограничить количество выкуриваемых сигарет.
• Не употреблять алкоголь. Алкоголь нарушает сознание пациента, что недопустимо во время проведения процедуры. Более того, употребление алкоголя может нарушить секрецию поджелудочной железы и желчи, чего также не следует допускать перед холангиопанкреатографией.
• Сделать очистительную клизму . Во время исследования аппаратура вводится в верхние отделы кишечника, где каловых масс обычно нет. В то же время, если у пациента имеются нарушения пищеварения или другие заболевания желудочно-кишечного тракта, накануне вечером и утром перед началом процедуры ему следует сделать клизму, чтобы очистить от каловых масс и нижние отделы кишечника. Это предотвратит развитие осложнений во время исследования (например, непроизвольную дефекацию во время наркоза ).

Виды и методики проведения холангиопанкреатографии

На сегодняшний день описано два основных метода проведения исследования, которые отличаются друг от друга по технике выполнения, информативности и безопасности.

При необходимости врач может назначить:

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ );
• магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Анестезия при ЭРХПГ

Холангиопанкреатография связана с введением в желудочно-кишечный тракт пациента специальной аппаратуры. При этом пациент может испытывать неприятные ощущения или даже боль, у него может начаться сильный кашель и позывы к рвоте. Чтобы это предотвратить, при проведении исследования применяется анестезия – метод, позволяющий временно устранить чувствительность больного и связанные с ней нежелательные реакции.

Анестезию обычно проводит врач-анестезиолог , с которым пациент должен будет пообщаться накануне перед выполнением процедуры. При этом врач и пациент должны будут обсудить вид и детали анестезии.

При выполнении ЭРХПГ может быть использована:

• Местная анестезия. Суть ее заключается в том, что на слизистую оболочку глотки наносится специальное вещество (местный анестетик – лидокаин , новокаин ). Он распыляется в горло в виде спрея, вследствие чего в течение некоторого времени (нескольких минут или десятков минут ) вся чувствительность слизистой оболочки глотки блокируется. Это позволяет безопасно и безболезненно ввести в желудочно-кишечный тракт необходимую аппаратуру и провести исследование. Пациент при этом остается в сознании на протяжении всего исследования. Данный метод анестезии применяется при диагностической ЭРХПГ, когда длительность процедуры не превышает 10 – 20 минут. Обязательным условием является согласие пациента, так как не все больные могут перенести такую процедуру (психологически ).
• Седация. Суть метода заключается в том, что перед началом исследования в вену пациента вводятся специальные препараты, которые угнетают его сознание и память. Больной засыпает глубоким сном, после чего врачи выполняют необходимую процедуру. После пробуждения пациент не помнит ничего о проведенных манипуляциях. Такой метод может быть применен для диагностической или лечебной ЭРХПГ.
• Общий наркоз. Суть метода заключается в том, что сознание и рефлексы больного полностью угнетаются. При этом пациент теряет способность дышать самостоятельно (во время процедуры за него будет дышать специальный аппарат ). Во время проведения исследования пациент не будет ничего ощущать, а после пробуждения не вспомнит ничего о проведенной процедуре. Такое метод анестезии может использоваться при лечебной ЭРХПГ, длительность которой может превышать 60 – 90 минут.

После местной анестезии или седации пациент может отправляться домой через несколько часов после проведения процедуры. В то же время, при использовании общего наркоза больному придется остаться в стационаре под наблюдением врача в течение минимум 24 часов, так как после наркоза могут возникнуть определенные осложнения, которые нужно будет своевременно выявить и устранить.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ )

Это классическая процедура, которая впервые была применена для исследования желчевыводящих путей. Суть ее была описана ранее - в желчевыводящие пути вводится контрастное вещество, что позволяет визуализировать их на рентгене. Проводится исследование только в специализированном отделении стационара (больницы ), а выполняет его специально обученный врач (эндоскопист, хирург , гастроэнтеролог ).

Техника выполнения ЭРХПГ заключается в следующем. Заранее подготовленный пациент приходит в кабинет, в котором имеется все необходимое оборудование и ложится на кушетку. Присутствующий в кабинете врач-анестезиолог еще раз уточняет, не принимал ли больной пищу или жидкости в течение последних 12 часов, не курил ли он и не испытывал ли каких-либо неприятных ощущений (болей в груди , кашля и так далее ). После этого пациенту выполняется один из методов анестезии (обезболивания, наркоза ), а затем врач начинает непосредственно процедуру исследования.

Вначале в рот пациента вставляется специальная прочная капа. Она будет удерживать рот больного открытым в течение всей процедуры и не позволит ему сомкнуть челюсти. В центре капы имеется отверстие, через которое врач вводит эндоскоп – прибор, представляющий собой длинный гибкий шланг, на конце которого имеется камера и несколько отверстий для введения препаратов. Эндоскоп подключен к монитору, вследствие чего сразу же после его введения в рот больного врач начинает получать изображение желудочно-кишечного тракта.

Под визуальным контролем врач проводит эндоскоп через пищевод в желудок , а затем в двенадцатиперстную кишку, в стенке которой находит большой дуоденальный сосочек. Все это время через отверстие в эндоскопе в желудочно-кишечный тракт нагнетается воздух. Он раздувает стенки желудка и кишечника, делая их более доступными для исследования. Обнаружив дуоденальный сосочек, врач через эндоскоп проводит в него более тонкий катетер (трубку ). Через данный катетер подается контрастное вещество, которое постепенно заполняет желчевыводящие пути.

По мере поступления контраста в желчевыводящие пути выполняется серия рентгеновских снимков исследуемой области. Это дает врачу информацию о ходе заполнения желчных протоков, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы, о строении всей желчевыводящей системы, о наличии преград на пути контраста (например, если в желчевыводящих путях имеется камень, полностью перекрывающий их просвет, контрастное вещество через него не пройдет, что будет заметно на рентгене ) и так далее.

Если холангиопанкреатография проводится с лечебной целью, все манипуляции на дуоденальном сосочке или желчных путях выполняются под визуальным контролем. Данные процедуры (в частности папиллосфинктеротомия, удаление крупных камней и так далее ) сопряжены с травматизацией тканей организма, в связи с чем могут быть крайне болезненными. Вот почему выполняться они должны только под общим наркозом, когда пациенту можно будет назначить сильные обезболивающие препараты .

После выполнения всех необходимых манипуляций врач внимательно осматривает стенки двенадцатиперстной кишки и область дуоденального сосочка с целью определить, не осталось ли где-нибудь активного кровотечения . После этого эндоскоп осторожно извлекается из желудочно-кишечного тракта пациента, и исследование считается оконченным. Если больной в сознании, он может самостоятельно отправляться в свою палату. Если же больной все еще находится под действием наркоза, его переводят в палату для пробуждения, где он будет находиться до тех пор, пока окончательно не восстановится его сознание. После этого он также будет переведен в обычную палату.

Магнитно-резонансная (МР ) холангиопанкреатография

Суть данной процедуры заключается в том, что для визуализации желчевыводящих путей используется магнитно-резонансный томограф, а также специальные контрастные вещества.