Indikacije in metodologija laparocenteze. Laparocenteza

Indikacije: Pridobivanje vsebine trebušne votline za pregled, vstavitev "tipajočega" katetra, laporoskop, odstranitev ascitne tekočine.

Kontraindikacije: Adhezije, napenjanje.

Zapleti:

1) okužba v območju punkcije;

2) poškodbe žil trebušne stene;

3) poškodbe intraabdominalnih organov, emfizem in zračna embolija (vbrizgavanje zraka pri poškodbah krvnih žil).

Tehnika. V lokalni anesteziji naredimo majhen zarez (1,5-2 cm) na koži 3-4 cm pod popkom in zašijemo robove rane z držalom za nitke ali primemo mediano aponevrozo s Kocherjevo objemko. Trebušno steno stožčasto dvignemo z držalom in prebodemo s troakarjem. Po odstranitvi stileta skozi troakarsko cev, izmenično spreminjanje njegovega naklona ob strogem upoštevanju pravil asepse, se v vsako vstavitev vstavi kateter s stranskimi luknjami s premerom 5 mm in dolžino do 30 cm "tipajoči" kateter (v desni in levi hipohondrij, v stranske kanale, v medenično votlino) spremlja infuzija 10-20 ml 0,25% raztopine novokaina. Pojav očitne primesi krvi (ali čiste krvi) v brizgi ali odkrivanje črevesne vsebine kaže na poškodbe notranjih organov. Če ni znakov poškodbe trebušnih organov, kateter pustimo v trebušni votlini 24 ur, ga pritrdimo s šivom na kožo in podaljšamo z gumijasto cevko. Prosti konec cevi se spusti v steklenico z antiseptično raztopino (furatsilinom). V nekaterih primerih začne kri teči skozi kateter več ur po študiji (na primer, ko se krvni tlak normalizira ali izbruhne encistirani hematom iz območja hiluma vranice).

Slika 14.

PUNKCIJA PLEVRALNE VOTLINE

Indikacije: Punkcija se izvaja v diagnostične in terapevtske namene za določitev narave in količine vsebine plevralne votline, njene aspiracije in širjenja pljuč. Uporablja se za eksudativni plevritis, plevralni empiem, pnevmotoraks, hemotoraks, za biopsijo plevralnih in pljučnih tumorjev, za dajanje zdravil v plevralno votlino.

Kontraindikacije: Obliteracija plevralne votline.

Zapleti:

1) punkcija pljučnega parenhima (vstop krvi v brizgo).

2) poškodbe medrebrnih žil.

3) zračna embolija.

Orodja:

1) dolge igle (8-9 cm) srednjega premera (več kot 1 mm) z ostrim rezom in kanile zanje;

2) tanke kratke igle;

3) brizge s prostornino 2-5 ml, 10-20 ml in več (tip Zhanet);

4) elastične gumijaste cevi, primerne za kanile;



5) hemostatske sponke brez zob;

6) električno sesanje.

Manipulacije se izvajajo v sterilnih pogojih, tako kot pri drugih operacijah.

Slika 14.

Tehnika. Zgornjo mejo izliva predhodno določimo radiografsko in fizikalno. Premedikacija (promedol). Če bolnikovo stanje dopušča, ga posedemo na trd stol (mizo) s hrbtom proti zdravniku, prsni koš rahlo nagnemo na zdravo stran (za razširitev medrebrnih prostorov), roko na strani punkcije položimo na bolnikovo glavo ali nasprotno ramo. Eksudat lahko čim bolj odstranimo, če punkcijo izvedemo glede na spodnji del izliva. Najprimernejša in najvarnejša punkcija je v medrebrnem prostoru VII - VIII vzdolž zadnje aksilarne črte. Z višjo punkcijo je težje popolnoma izprazniti tekočino, z nižjo punkcijo obstaja realna nevarnost poškodbe diafragme in intraabdominalnih organov. Po dezinfekciji kože z jodom, alkoholom in lokalno anestezijo medrebrnega prostora, glede na prihodnjo punkcijo, s kazalcem leve roke otipamo zgornji rob spodnjega (v tem medrebrnem prostoru) rebra in vzdolž njega, točno nad rebro vzdolž njegovega roba (da ne poškodujemo medrebrnih žil in živcev) s kratkim gibom prebodemo kožo, tkivo, medrebrne mišice in parietalno plast poprsnice z iglo, na katero je nameščena gumijasta cevka, vpeta s spono (tesnilo, ki preprečuje vstop zraka v plevralno votlino). Vstop v plevralno votlino občutimo kot »padenje« igle, ki je pred tem premagala upor mehkih tkiv medrebrnega prostora. Nato na zunanji konec gumijaste cevi pritrdite brizgo (za tesnjenje in na tej strani je potrebna kanila), odstranite objemko iz cevi in ​​bodisi tok tekočine sam potisne bat stran ali previdno potegnite bat k sebi. Preden odklopite brizgo, namestite objemko nazaj na cev. Prve porcije vsebine pustijo za analizo, nato pa s priključitvijo cevke na električno sesalno napravo in odstranitvijo objemke začnejo evakuirati eksudat. Ta postopek je treba izvajati postopoma, gladko, s poudarkom na bolnikovem stanju. Ne smemo dovoliti hitrega praznjenja plevralne votline, kar lahko povzroči premik mediastinalnih organov. Po končanem postopku iglo hitro odstranimo, mesto vboda obdelamo z jodom in zalepimo s sterilno nalepko. Pacienta pošljejo na oddelek na vozičku.



Interkostalna drenaža plevralne votline po Bulau.

Indikacije. Plevralni empiem, pnevmotoraks, hemotoraks, hemotoraks, pljučni absces (s površinsko lociranimi in slabo dreniranimi akutnimi in kroničnimi abscesi, v primerih, ko ni mogoče izvesti radikalne operacije - resekcije pljuč).

Kontraindikacije . Pomanjkanje zraka in tekočine v plevralni votlini.

Možni zapleti . Poškodba pljuč, diafragme, krvavitev, pnevmotoraks (posledica poškodbe pljuč, puščanje drenaže).

Prva pomoč je podobna tisti, ki je opisana v poglavju "Toracenteza". puščanje drenaže je lahko posledica slabega zategovanja kožnega šiva v obliki črke U, izstopanja ene od stranskih lukenj drenažne cevi ali kršitve celovitosti njenega zunanjega dela.

Slika 15.

Tehnika. Pred operacijo se opravi diagnostična punkcija plevre. Na mestu, ki je določeno za drenažo (običajno v VII - VIII medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte), se skozi ta rez izvede troakar s premerom 0,6-0,8 cm mehko tkivo medrebrnega prostora odstranimo z rotacijskimi gibi in namesto tega vstavimo gumijasto drenažo ustreznega premera v globino 2-3 cm zunanjega konca drenaže je zaprt s spono. Drenažo fiksiramo z levo roko, troakarsko cevko pa odstranimo iz plevralne votline z desno roko. Nato se na drenažo med površino kože in koncem drenažne cevi namesti druga objemka, prva objemka pa se odstrani in troakarska cev se odstrani. Drenažna cev se fiksira na kožo (z lepilnim obližem ali šivano ligaturo). Prst iz gumijaste rokavice položimo na prosti konec drenaže z zarezo vzdolž osi, ki je tesno pritrjena na cev z ligaturo. Po tem se drenaža spusti v steklenico, napolnjeno 1/3 z antiseptično raztopino (furatsilinom), tako da je konec drenažne cevi skupaj z gumijastim prstom potopljen v raztopino. Objemka se odstrani iz drenaže; posledično se vzpostavi ventilni sistem za drenažo plevralne votline.

LUMBALNA PUNKCIJA

Lumbalna punkcija je manipulacija, katere cilj je vstavljanje igle v subarahnoidni prostor hrbtenjače. Punkcijo lahko opravimo v katerem koli delu hrbtenice, običajno pa jo naredimo v ledvenem delu. Lumbalna punkcija se pogosto uporablja v diagnostične in terapevtske namene (glej spodaj). Diagnostični pomen lumbalne punkcije je določen z možnostjo:

Meritve tlaka cerebrospinalne tekočine;

Preverjanje prehodnosti subarahnoidnega prostora;

Izvajanje kemijskih, citoloških in bakterioloških študij sestave cerebrospinalne tekočine.

Indikacije. Pregled cerebrospinalne tekočine (za kri, vsebnost beljakovin, za določanje citoze itd.); vnos zraka in radioaktivnih snovi v subarahnoidni prostor, če obstaja sum na neoplazme in hernijo medvretenčne ploščice; med pnevmoencefalografijo; za zmanjšanje intrakranialnega tlaka v primeru poškodb in znakov možganskega edema; za dajanje zdravilnih učinkovin (antibiotikov ipd.) in anestetičnih raztopin pri spinalni anesteziji ipd.

Kontraindikacija. Lokalizacija patološkega procesa v predelu zadnje lobanjske jame in temporalnega režnja (možnost dislokacije in poškodbe možganskega debla v foramen magnum in v razpoki Bichat s poznejšo smrtjo).

Travmatske poškodbe možganov, vnetne bolezni, tumorji možganov in hrbtenjače, akutni cerebrovaskularni insult, pri katerih se punkcija izvaja v diagnostične namene. Hkrati se izmeri tlak likvorja v hrbteničnem kanalu, opravi se citološka in biokemijska študija likvorja (določanje beljakovin, glukoze, kloridov itd.). Dajanje kontrastnih sredstev pri diagnozi bolezni živčnega sistema. Normalizacija tlaka cerebrospinalne tekočine pri meningitisu, subarahnoidni krvavitvi, epileptičnem stanju.

Znaki hernije medule oblongate v foramen magnum, koma, šok, kolaps, preležanine ali pustularne kožne lezije v ledvenem delu.

Možni zapleti Hernija medule oblongate, kolaps, radikularna bolečina, meningizem, krvavitev.

Prva pomoč. Če je medulla oblongata hernija, je treba prekiniti punkcijo, dvigniti nožni del mize ali postelje za 25-30 cm in predpisati intravensko Lasix, manitol in sečnino.

V primeru kolapsa so predpisana zdravila za srce.

Če se pojavi radikularna bolečina ali se iz igle pojavi kri, je treba iglo odstraniti in punkcijo ponoviti.

Za simptome meningizma so intravensko predpisani 40% raztopina glukoze, diakarb, furosemid, desenzibilna zdravila in počitek v postelji do sedem dni.

Slika 16.

Slika 17.

Tehnika. Bolnika položimo na levi bok, noge čim bolj pokrčimo v kolčnih in kolenskih sklepih in jih pripeljemo do trebuha, glavo rahlo nagnemo naprej, tako da je v isti ravnini s telesom. Kožo ledvenega predela obdelamo z raztopino joda in alkoholom ter lokalno anestezijo nanesemo na kožo in spodnja tkiva vzdolž vbodne poti med spinoznimi procesi III in IV (ali IV in V) ledvenih vretenc (linija, ki povezuje iliakalni greben poteka skozi spinozni odrastek IV ledvenega vretenca). Nato skozi sredino razdalje med spinoznimi procesi ledvenih vretenc v strogo sagitalni ravnini pod kotom 80 ° na površino kože vstavimo iglo za lumbalno punkcijo. Pri otrocih mora biti igla usmerjena pravokotno na kožo.

Igla zaporedno prečka podkožno tkivo, interspinozne in rumene vezi, duro in arahnoidno membrano ter vstopi v subarahnoidni prostor. Ko gre igla skozi trdo možgansko ovojnico, se ustvari poseben občutek "odpovedi". Nato se igla previdno premakne 1-2 mm naprej in trn se odstrani. S pravilno tehniko punkcije se cerebrospinalna tekočina pojavi iz njenega lumena. Izogibati se je treba izgubi tekočine, dokler ni določen subarahnoidalni tlak. Za diagnostične namene je indicirana ekstrakcija 1-2 ml cerebrospinalne tekočine - ta količina zadostuje za preučevanje njegove sestave. Cerebrospinalno tekočino odvajamo počasi, pretok uravnavamo s trnom, ki ni popolnoma odstranjen iz lumena igle. Barva cerebrospinalne tekočine ima pomemben diagnostični pomen. Pri pregledu lahko igla poškoduje žile venskega pleksusa. V takih primerih se tekočini pridruži kri iz trakta. Makroskopsko je mogoče "potno kri" ločiti od prave subarahnoidne krvavitve po barvi kapljic, ki tečejo iz igle: "potna kri" je videti kot žile v prozorni kapljici, pri subarahnoidni krvavitvi pa je kapljica običajno enakomerno obarvana. Po barvi cerebrospinalne tekočine je mogoče približno oceniti število rdečih krvnih celic v njej in čas krvavitve, ki se nato mikroskopsko razjasni. Odtenki cerebrospinalne tekočine v travmi se razlikujejo od sivkasto-roza z relativno majhno primesjo krvi do krvavitve z velikimi krvavitvami. Če se punkcija izvede 2-3. dan po poškodbi, tekočina postane rumena zaradi razpada rdečih krvnih celic. Ksantokromija brez prejema nove porcije krvi običajno traja 2-3 tedne. Po merjenju tlaka cerebrospinalne tekočine, odvzemu tekočine za analizo in vnosu zdravilnih učinkovin v subarahnoidni prostor se igla odstrani, koža na območju vboda se premakne, obdela z raztopino joda in zapre s sterilnim prtičkom. Povoj rahlo pritisnemo 3-4 minute, da preprečimo hematome.

Po punkciji mora bolnik 2-3 ure ležati na trebuhu, da zmanjšamo uhajanje cerebrospinalne tekočine v epiduralno tkivo skozi punkcijo v dura mater. V naslednjih dveh dneh bolnik upošteva strog počitek v postelji. Če je indicirano za preprečevanje dislokacije možganskega debla, se vzglavni del postelje spusti, izvaja se okrepljena dehidracijska terapija in podaljša počitek v postelji.

Zapleti:

1) dislokacija ukleščenja možganov v tentorial ali foramen magnum s sekundarno poškodbo možganskega debla (Zaradi preventive se cerebrospinalna tekočina odstranjuje postopoma in se odstranitev ustavi, ko se stanje poslabša. V času punkcije mora biti bolnikov pulz prešteti, zlasti pri starejših in oslabljenih osebah, se pri sumu na intrakranialni hematom previdno odstrani cerebrospinalna tekočina.

2) pojavi meningizma, blag radikularni sindrom, ki ga povzroča aseptično draženje kavde ekvine in možganskih ovojnic, običajno ne trajajo dolgo in se olajšajo s simptomatsko terapijo.

PERIKARDNA PUNKCIJA

Uporablja se v terapevtske in diagnostične namene. Je nujen ukrep v primeru naraščajočih simptomov tamponade srca. Prebodi te

napolnjeno s tanko dolgo iglo (vsaj 10 cm) z zunanjim premerom 1,2-

Manipulacijo je priporočljivo izvajati v operacijski sobi, včasih pa se potreba po njej pojavi na kraju nesreče ali v reševalnem vozilu med prevozom.

Indikacije. Srčna tamponada, gnojni potek tega procesa, dolgotrajna resorpcija eksudata, pojasnitev diagnoze.

Kontraindikacije.Obliteracija perikardialne votline.

Možni zapleti . Poškodbe srca, krvavitve.

Slika 18.

Prva pomoč pri sumu na poškodbo srca ali krvnih žil je sestavljena iz odstranitve igle, predpisovanja počitka v postelji, hemostatskih sredstev in izvajanja dinamičnega spremljanja (krvni tlak, pulz, avskultacija srca, krvni test itd.).

Slika 19.

Orodja:

1) sterilno perilo in obveze;

2) dolgo (10 cm) iglo s širokim lumnom (1,2 - 2,0 mm) ali ustrezno velikost troakarja;

3) brizga (10 ali 20 ml) z iglami;

4) 0,5% raztopina novokaina;

5) sterilna fiziološka raztopina za izpiranje igle.

Tehnika. Za urgentno punkcijo osrčnika je najbolje uporabiti anteriorno-spodnji pristop, bolnik leži na hrbtu, zgornja polovica telesa je dvignjena pod kotom 45-50°. Operater stoji na levi. Po obdelavi in ​​prekrivanju kirurškega polja s sterilnim perilom, katerega središče je xiphoidni proces, se izvede lokalna anestezija. Vbodna točka igle ali troakarja se nahaja paraksifoidno 1 cm pod in levo od konice xiphoidnega procesa. Igla je usmerjena pod kotom 45° navzgor. Na globini 3-5 cm (odvisno od bolnikovega telesa) konica igle doseže osrčnik, katerega prebadanje spremlja občutek premagovanja rahlega upora. Novokain se injicira vzdolž igle, bat pa se nenehno vleče. Prodiranje igle v perikard spremlja aspiracija tekočine ali krvi v brizgo.

Najbolj razširjena metoda za odkrivanje proste krvi in ​​patološke vsebine v trebušni votlini je laparocenteza- diagnostična punkcija sprednje trebušne stene.

Laparocenteza ima skoraj stoletno zgodovino. Prvi poskusi punkcije trebušne votline so bili narejeni leta 1880: s troakarjem so predrli trebušno steno ob sumu na perforirano želodčno razjedo.

Z zaprto poškodbo trebuha je laparocentezo za diagnostične namene prvič izvedel J. Dixon leta 1887, kar je omogočilo ugotovitev rupture žolčnika. Leta 1889 je G.F. Emery je z laparocentezo diagnosticiral travmatično rupturo skupnega žolčnega voda.

Laparocenteza pri poškodbah trebuha se je začela najpogosteje uporabljati v 50-ih in 60-ih letih 20. stoletja, najprej v tujini, nato pa tudi pri nas.

Izkušnje domačih in tujih kirurgov pri uporabi laparocenteze za diagnostiko odprtih in zaprtih poškodb trebuha kažejo, da je ob strogem upoštevanju tehnike preprosta in varna.

Laparocenteza je pomožna instrumentalna diagnostična metoda za poškodbe trebušnih organov. Indikacije za uporabo te metode so naslednje:

1. Nejasna klinična slika poškodbe enega ali drugega trebušnega organa.

2. Huda kombinirana poškodba lobanje z izgubo zavesti, kadar vrsta in mehanizem poškodbe nakazujeta na poškodbo trebušnih organov (padec z višine, prometna poškodba).

3. Kombinirana travma hrbtenice, prsnega koša, zlomi medenične kosti, ko opazimo klinično sliko, ki simulira "akutni abdomen".

4. Stanje hude zastrupitve z alkoholom s simptomi zastrupitve z alkoholom in sumom na poškodbe trebušnih organov.

Relativna kontraindikacija za laparocentezo so predhodni kirurški posegi na trebušnih organih. Laparocenteze ni priporočljivo izvajati v bližini mehurja, različnih otipljivih tumorskih tvorb in povečanih parenhimskih organov.

Pregled se izvaja v operacijski sobi ob strogem upoštevanju pravil asepse in antisepse, kot pri laparotomiji.

Lapocentezo lahko izvajamo v enoti intenzivne nege, če obstajajo vsi pogoji za nujno operacijo, hkrati pa izvajamo ukrepe proti šoku.

Pripravabolnika na pregled. Ko začnete pregledovati bolnika, nikoli ne morete izključiti potrebe po kasnejši laparoskopiji. Pred pregledom morate kateterizirati mehur in izpirati želodec, če bolnikovo stanje to dopušča.

Tehnikalaparocenteza. Bolnik v ležečem položaju pod lokalno anestezijo z 0,25-0,5% raztopino novokaina na točki 2-2,5 cm pod popkom na srednji črti trebuha ali na levi v višini popka 2-2,5 cm. proč od njega se z veliko dermalno kirurško iglo vstavi svilena ligatura (svila, najlon ali lavsan št. 6 ali 8). V tem primeru je potrebno zajeti aponeurozo sprednje stene vagine rektusa abdominisa.

Na srednji razdalji med vbodom in vbodom igle se pri izvajanju ligature naredi rez v dolžini do 1 cm, ki se z ligaturo potegne čim višje v obliki jadra ki trebušno steno predremo skozi kožni rez s troakarjem.

Troakar vodimo pod kotom 45° na sprednjo trebušno steno od spredaj nazaj proti xiphoid procesu.

Za punkcijo trebušne stene pri laparocentezi se uporablja troakar, pritrjen na laparoskopski komplet domače proizvodnje. Po odstranitvi stileta skozi ohišje troakarja se v trebušno votlino vstavi "tipalni" kateter v smeri male medenice, stranskih kanalov, levega in desnega subdiafragmatičnega prostora. V tem primeru vsebino trebušne votline nenehno aspiriramo z 10- ali 20-gramsko brizgo.

Interpretacija podatkov laparocenteze. Odkrivanje patološke vsebine med laparocentezo (kri več kot 20 ml; kri v urinu ali blatu; motna temno rjava, zelenkasto siva ali drugačna tekočina) je nedvomna indikacija za nujno operacijo.

Če med laporacentezo ne dobimo vsebine iz trebušne votline, se rezultat laparocenteze šteje za negativen ("suha punkcija").

Diagnostična natančnost laparocenteze je neposredno odvisna od količine tekočine v trebušni votlini. Za pridobitev vsebine iz trebušne votline mora biti vsaj 300 - 500 ml. Eksperimentalne študije so pokazale, da v prisotnosti tekočine v trebušni votlini s prostornino 500 ml opazimo 78% pozitivnih punkcij, s 400 ml - 71%, s 300 ml - 44%, z 200 ml - 16%, s 100 ml - 2%, s 50 ml - 0.

Da bi povečali diagnostične zmogljivosti laparocenteze, ko je njen rezultat negativen, nekateri znanstveniki predlagajo ponavljajoče se laparocenteze, vendar to podaljša predoperativno obdobje, pozna diagnoza pa je znana kot nevarna. Drugi znanstveniki predlagajo injiciranje do 1000 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali raztopine Ringer-Locke skozi kateter, vstavljen v trebušno votlino med laparocentezo, s hitrostjo 25 ml na 1 kg telesne teže pacienta in po aspiraciji pregledati nastalo tekočino. vsebino z mikroskopsko ali biokemijsko metodo (diagnostična peritonealna lavaža).

Merila za pozitivno oceno diagnostičnega peritonealnega izpiranja med laparocentezo so:

1) hematokrit v tekočini za pranje je višji od 1-2%, kar ustreza 20-30 ml krvi na 1000 ml tekočine za pranje;

2) število eritrocitov je nad 1.000.000, število levkocitov pa nad 500 na 1 mm? tekočina za pranje. Ta tehnika vam omogoča odkrivanje majhne količine krvi (do 30-50 ml), ki se običajno kopiči v zadnji trebušni votlini.

Pri odvzemu krvi med laparocentezo (pozitiven rezultat) se je pogosto treba odločiti, ali se je krvavitev ustavila ali ne. V nekaterih primerih, tudi če je v peritonealni votlini velika količina krvi (750-3000 ml), se lahko krvavitev spontano ustavi. Dejstva takšne zaustavitve krvavitve v primeru poškodbe trebušnih organov so znana zdravnikom, ki sodelujejo pri nujni kirurgiji.

Za odkrivanje stalne krvavitve se uporablja test Rouvilois-Gregoire. Laparocenteza pri diagnozi tekoče ali zaustavljene krvavitve omogoča ne le izvajanje ukrepov proti šoku in s tem zmanjšanje tveganja poznejše operacije, temveč tudi določitev vrstnega reda napotitve bolnikov v operacijsko sobo za nujno operacijo.

Krv, pomešana z urinom, pridobljena z aspiracijo med laparocentezo in prepoznana po vonju, vedno kaže na intraabdominalno poškodbo mehurja. Krv, pomešana z blatom, kaže na poškodbo črevesja. Motna temno rjava, zelenkasto siva ali drugačna tekočina s fibrinskimi kosmiči, aspirirana iz trebušne votline med laparocentezo, prav tako kaže na poškodbo votlih organov.

Zanesljivost rezultatov laparocenteze ni odvisna le od tehnike njenega izvajanja, temveč tudi od pravilne interpretacije dobljenih podatkov.

V periodičnem tisku so dela, v katerih avtorji opozarjajo na težave pri interpretaciji podatkov laparocenteze pri ekstrakciji tekočine, rahlo obarvane s krvjo, iz trebušne votline. Bleda rožnata barva lahko kaže na iztekanje hematoma iz retroperitoneja. Vendar pa, kot kažejo naše izkušnje, krvna tekočina, pridobljena med laparocentezo, ne kaže vedno prisotnosti samo retroperitonealnega hematoma. Dodaten temeljit pregled trebušnih organov po laparocentezi z uporabo laparoskopije je omogočil odkrivanje pri bolnikih razpok mezenterija tankega črevesa, območij deseroze tankega in debelega črevesa, ekstraperitonealnih razpok dvanajstnika, raztrganin kapsule jetra in vranico. Te laparoskopske ugotovitve so bile potrjene s kasnejšo operacijo. Pri laparotomiji so v trebušni votlini našli 50-250 ml krvi, ki se je nabrala predvsem v zadnjih delih trebušne votline oziroma medenice.

Če v trebušni votlini odkrijemo sangvino tekočino, priporočamo laparoskopijo, če pa ni pogojev za njeno izvedbo, je treba kontrolno drenažo pustiti v trebušni votlini 48-72 ur ali več za ponovno aspiracijo peritonealnega eksudata, krvi ali vbrizgane izotonične raztopine natrijevega klorida.

Zapustitev kontrolnega katetra v trebušni votlini po pridobitvi sterilne tekočine med laparocentezo nam je omogočila diagnosticiranje poškodb notranjih organov pri 8 bolnikih, vendar se je predoperativno obdobje povečalo z 8 na 12 ur, kar je negativno vplivalo na pooperativno obdobje.

Trenutno je bilo zbranih dovolj izkušenj z uporabo laparocenteze in ni več potrebe po dokazovanju njene vrednosti pri diagnosticiranju nejasnih primerov poškodb trebušnih organov. Velika večina avtorjev je ugotovila enostavnost, varnost in informativnost njegovih rezultatov pri aspiraciji patološke vsebine iz trebušne votline.

Vendar kot vsaka metoda pregleda tudi laparocenteza ni brez pomanjkljivosti. Tako se je v 4,5% primerov laparocenteza izkazala za lažno negativno, po naših podatkih - v 9% primerov.

Razlog za lažno negativne rezultate je včasih v tem, da katetri, ko jih vstavimo v trebušno votlino skozi ohišje troakarja, drsijo po površini črevesnih zank in večjega omentuma neposredno pod trebušno steno in ne zaidejo vedno v poševne predele trebuha. votlino, kjer se v patoloških stanjih v glavnem nabira tekočina. Zaradi nizke elastičnosti gumijastih in polietilenskih katetrov ter slabe vodljivosti se ti ne premikajo vedno v smeri, ki so jim dane pri prehodu skozi ohišje troakarja.

Če je notranji organ poškodovan, omejen z obsežnim adhezivnim procesom in ne komunicira s trebušno votlino, hemoperitoneum ali iztekla črevesna vsebina iz poškodovanega črevesa morda ne bo zaznana s "tipajočim" katetrom.

Upoštevati je treba, da bodo v primeru subkapsularnih poškodb parenhimskih organov rezultati laparocenteze negativni, kar na žalost otežuje izbiro indikacij za operacijo. Včasih se prepiralni kateter ali vodljiva sonda zamaši s krvnim strdkom, kar oteži test ali daje lažno negativen rezultat.

Majhna količina krvi (do 20 ml) med laparocentezo in diagnostičnim peritonealnim izpiranjem lahko privede do lažno pozitivnih rezultatov. Po naših podatkih je to opaziti v 3,3% primerov, po mnenju drugih znanstvenikov pa v 4,5%. To je razloženo z nepravilno punkcijo trebušne stene, pa tudi z uhajanjem krvi iz preperitonealnega hematoma med zlomom medeničnih kosti.

Tako je laparocenteza dokaj preprosta in objektivna raziskovalna metoda z visoko diagnostično zanesljivostjo. Hkrati je treba upoštevati, da če obstaja neskladje med klinično sliko in rezultati laparocenteze, aspiracije sangvine tekočine iz trebušne votline, "suhe punkcije", pa tudi pri pridobivanju majhne količine krvi, je treba opraviti laparoskopijo, da bi se izognili diagnostičnim napakam.

Terapevtski in diagnostični kirurški poseg, katerega namen je ugotavljanje poškodb notranjih organov, odstranitev izliva in dajanje zdravil.

Priprava
Čas delovanja
p/o obdobje
Kompleksnost:
Vrsta podpore za anestezijo:

Lokalna anestezija

Predoperativna priprava:
Položaj bolnika na mizi:
  • Sedenje s spuščenimi nogami s podporo rok
  • Ležanje na hrbtu
Lokacija operativne ekipe:

Tehnika delovanja: 1. korak.

Tehnika delovanja: 2. korak.

Tehnika delovanja: 3. korak.

Tehnika delovanja: 4. korak.


Na mestu vboda (običajno v srednji liniji 2 cm pod popkom, možno je določiti mesto vboda tudi z ultrazvokom trebušne votline) opravimo infiltracijsko anestezijo z 0,25-0,5% raztopino novokaina ali 0,5-1% raztopino lidokain v peritonej.

Tehnika delovanja: 5. korak.

Tehnika delovanja: 6. korak.


Vzemite trokar

Instrument, namenjen prodiranju v telesne votline ob ohranjanju njihove tesnosti.">troakar ali punkcijsko iglo v dominantni roki, vzemite kanilo troakarja s kazalcem druge roke

Instrument, namenjen prodiranju v telesne votline ob ohranjanju njihove tesnosti.">troakar ali punkcijska igla na razdalji od konca, ki ustreza pričakovani debelini sprednje trebušne stene.
Smer punkcije je strogo pravokotna na površino kože

Tehnika delovanja: 7. korak.


Počasi, a odločno z rotacijskimi gibi prebodite trebušno steno (trenutek vstopa v trebušno votlino - občutek nenadnega prenehanja upora, opisan tudi kot občutek »odpovedi«).

Tehnika delovanja: 8. korak.


Pritrdite kanilo s prstom leve roke, hitro odstranite stilet z desno roko in ascitna tekočina začne prosto teči v vnaprej nameščeno posodo.

Tehnika delovanja: korak 9.


Do domnevnega mesta kopičenja tekočine skozi tulec trokarja

Instrument, namenjen prodiranju v telesne votline ob ohranjanju njihove tesnosti.">troakar in potisnite gumijasto ali polivinilkloridno cev s stranskimi luknjami - "tipajoči" kateter in aspirirajte vsebino trebušne votline.

V primeru uporabe punkcijske igle po prejemu tekočine iz njenega lumena pritrdite cevko za povezavo igle s posodo za zbiranje tekočine.

Tehnika delovanja: 10. korak.

Tehnika delovanja: 11. korak.


Po odstranitvi tekočine odstranite troakar

Instrument, namenjen prodiranju v telesne votline ob ohranjanju njihove tesnosti.">troakar, na kožo na mestu vboda nanesemo šive in aseptični povoj. Cev lahko pustimo kot kontrolno drenažo (diagnostično punkcijo) ali za nadzor in evakuacijo nakopičenega tekočina (terapevtska punkcija) , pritrditev na kožo z ligaturo (svila, najlon).

Pooperativno obdobje:
  • Omejitev telesne dejavnosti
  • Odstranitev šivov 7. dan
Tipične napake:
  • Pred anestezijo je treba bolnika vprašati, ali je alergičen na anestetike.
  • Punkcijo trebušne stene je treba izvesti stran od pooperativnih brazgotin, saj lahko vsebujejo kolateralne žile in adhezije z območji črevesja.
  • Tekočino je treba sproščati počasi (1 liter v 5 minutah), občasno na gumijasto cevko pritrdite objemko. Občasno je treba za 2 do 4 minute prekiniti pretok intraabdominalne tekočine. Če se pretok tekočine spontano ustavi, spremenite položaj kanile, jo nagnite na eno ali drugo stran in pomaknite nekoliko globlje.
  • Če je cevka na mestu (korak 11/11), je treba bolniku svetovati, naj občasno spremeni položaj v postelji, da izloči več tekočine.
  • Po infiltracijski anesteziji v peritoneum lahko ascitno tekočino potegnemo v brizgo brez večjega napora, če pa je trebušna stena debela, dolžina injekcijske igle morda ne bo zadostovala.
  • Če je potrebno, se tekočina odvzame za preiskavo (glavne preiskave vključujejo citološko preiskavo, bakteriološko kulturo, določanje koncentracije albumina in skupnih beljakovin, amilaze).

Veščino lahko osvojite na naslednjih tečajih:

Oznake dokumenta:

Ste našli napako v besedilu? Izberite ga in pritisnite CTRL + ENTER

Orodja:

Dostop

  • Skalpel, rezilo 11/21
  • Držalo za iglo Hegar
  • Rezalna igla 3/8 40-50mm za usnje
  • Material za šivanje (svila, najlon)
  • Alkoholna raztopina joda
  • Medicinski alkohol

Operativni sprejem

  • Troakar

    Instrument, namenjen prodiranju v telesne votline ob ohranjanju njihove tesnosti.">Trocar

     ali maščobe punkcija

    Namenjen za vnos ali odvzem tekočine iz lumna organa ali votline.">punkcija

     iglo z Mandren

    (francoski mandrin) palica za zapiranje lumna cevastega instrumenta ali za zagotavljanje togosti elastičnemu instrumentu med njegovim vstavljanjem.">mandrin

     ohm
  • Drenažna cev s stranskimi luknjami
  • Najprimernejši in najvarnejši so posebni trebušni. Troakar

    Instrument, namenjen prodiranju v telesne votline ob ohranjanju njihove tesnosti.">troakar

     z varnostnim ščitom in stransko pipo
  • Anatomske pincete, kirurške
  • Objemka
  • Anestetična raztopina (novokain 0,25-0,5% ali 0,5-1% raztopina lidokaina)

Izhod iz delovanja

  • Brizga 10-20 ml z injekcijsko iglo
  • Posoda za zbiranje tekočine

Laparocenteza je punkcija sprednje trebušne stene za odkrivanje ali izključitev prisotnosti patoloških vsebin: krvi, žolča, eksudata in drugih tekočin ter plinov v trebušni votlini. Poleg tega se laparocenteza izvaja za vzpostavitev pnevmoperitoneja pred laparoskopijo in nekaterimi rentgenskimi preiskavami, na primer glede patologije diafragme.

Indikacije za laparocentezo

  • - Zaprta poškodba trebuha v odsotnosti zanesljivih kliničnih, radioloških in laboratorijskih znakov poškodbe notranjih organov.
  • - Kombinirane poškodbe glave, trupa in okončin.
  • - Politravma, še posebej zapletena s travmatskim šokom in komo.
  • - Zaprta poškodba trebuha in kombinirana poškodba pri osebah pod vplivom alkohola in drog.
  • - Negotova klinična slika akutnega abdomna kot posledica dajanja narkotičnega analgetika v prehospitalni fazi.
  • - Hiter upad vitalnih funkcij zaradi kombinirane travme, nepojasnjene poškodbe glave, prsnega koša in udov.
  • - Prodorna poškodba prsnega koša z možno poškodbo diafragme (vbodna rana pod 4. rebrom) brez indikacij za urgentno torakotomijo.
  • - Nezmožnost izključitve travmatske okvare diafragme s torakoskopijo, radiokontaktnim pregledom ranskega kanala (vulneografija) in pregledom med primarnim kirurškim zdravljenjem rane prsne stene.
  • - Sum na perforacijo votlega organa, ciste; sum na intraabdominalno krvavitev in peritonitis.

Na podlagi videza in laboratorijske preiskave tekočine, pridobljene pri laparocentezi (primesi želodčne in črevesne vsebine, žolča, urina, povečana vsebnost amilaze), lahko sklepamo o poškodbi ali bolezni določenega organa in oblikujemo ustrezen program zdravljenja.

Neupravičena diagnostična laparotomija za lažni akutni abdomen negativno vpliva na bolnikovo stanje. Diagnostična laparotomija pri bolniku s politravmo je lahko smrtno nevarna, saj zavre diafragmalno dihanje in poveča hipoksijo. Pri urgentnih abdominalnih operacijah opažamo pooperativni aspiracijski pnevmonitis, delirij in intestinalno eventacijo, zlasti v skupini ljudi, ki so bili alkoholizirani. Zato je boljša laparocenteza.

K odločitvi za diagnostično laparocentezo je treba pristopiti individualno, ob upoštevanju posebnosti klinične situacije. Če obstaja časovna rezerva, se pred laparocentezo opravi natančna anamneza, temeljit objektivni pregled bolnika, laboratorijska in radiološka diagnostika. V kritičnih situacijah z nestabilno hemodinamiko ni časovne rezerve za izvedbo standardnega diagnostičnega algoritma. Z laparocentezo lahko hitro potrdimo poškodbe trebušnih organov. Hitrost, enostavnost, dokaj visoka informativnost laparocenteze in minimalen nabor instrumentov so njene prednosti v primeru množičnega sprejema porasnih bolnikov.

Kontraindikacije za laparocentezo

- hudo napenjanje, adhezivna bolezen trebušne votline, pooperativna ventralna kila - zaradi realne nevarnosti poškodbe črevesne stene.

Tehnika laparocenteze

Trenutno je metoda izbire laparocenteze punkcija troakarja, ki se običajno izvaja v lokalni infiltracijski anesteziji v srednji liniji 2 cm pod popkom. S koničastim skalpelom zarežemo do 1 cm v kožo, podkožje in aponevrozo. Popkovni obroč primemo z dvema zatičema in pri vstavitvi troakarja čim bolj dvignemo trebušno steno, da ustvarimo varen prostor v trebušni votlini. G.A. Orlov (1947) je preučeval topografijo notranjih organov trebušne votline z uporabo Pirogovih rezov trupel pri vlečenju aponeuroze v predelu popka med laparocentezo. Zanke tankega črevesa, naraščajočega in padajočega debelega črevesa so premaknjene proti srednji črti. V trebušni votlini brez notranjih organov se oblikuje prostor v višini od 8 do 14 cm pod točko uporabe vlečenja. Višina votline med trebušno steno in notranjim organom se postopoma zmanjšuje z oddaljenostjo od te točke.

Troakar se vstavi v trebušno votlino z zmerno silo in rotacijskimi gibi pod kotom 45° proti xiphoid procesu. Stilet se odstrani. Silikonsko cevko s stranskimi luknjami - "tipajoči" kateter - pomaknemo do domnevnega mesta kopičenja tekočine skozi tulec trokarja in vsebino trebušne votline se aspirira. Z njegovo pomočjo je mogoče zaznati prisotnost tekočine s prostornino več kot 100 ml. Če med laparocentezo ni tekočine, v trebušno votlino po kapalnem sistemu vbrizgamo 500 do 1200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Aspirirana raztopina lahko vsebuje kri in druge patološke nečistoče. Nekateri imajo negativen odnos do peritonealne lavaže, saj verjamejo, da v primeru črevesne travme vodi do razširjene mikrobne kontaminacije trebušne votline med laparocentezo.

Travmatsko okvaro, perforirano razjedo želodca in dvanajstnika nakazuje pozitiven jodni test (Neimark, 1972). 3 ml eksudata iz trebušne votline dodamo 5 kapljic 10% raztopine joda. Temno umazano modra barva eksudata kaže na prisotnost škroba in je patognomonična za gastroduodenalno vsebino. V primeru izrazite klinične slike akutnega abdomna in odsotnosti aspirata je priporočljivo pustiti cev po laparocentezi v trebušni votlini 48 ur, da se odkrije morebiten pojav krvi in ​​eksudata.

Ko elastični »tipajoči« kateter naleti na oviro (planarna adhezija, črevesna zanka), se lahko zvije in ne prodre v predel trebuha, ki ga pregledujemo. Diagnostični komplet za laparocentezo nima te pomanjkljivosti, ki vključuje ukrivljen troakar in spiralno oblikovano kovinsko "tipalno" sondo z ukrivljenostjo, ki se približuje ukrivljenosti stranskih kanalov trebušne votline. Diagnostična kovinska sonda z luknjami se s kljunom premakne naprej in drsi po parietalnem peritoneju anterolateralne trebušne stene, nato pa po peritoneju lateralnega kanala. Med laparocentezo se pregledajo značilna mesta kopičenja tekočine: subhepatični in levi subdiafragmatični prostor, iliac fossa, majhna medenica. Položaj kovinske sonde v trebušni votlini se določi s palpacijo v trenutku pritiska od znotraj na trebušno steno z delovnim koncem instrumenta.

Zanesljivost in zapleti laparocenteze

Laparocenteza ni informativna za poškodbe trebušne slinavke, ekstraperitonealnih delov dvanajstnika in debelega črevesa, zlasti v prvih urah po poškodbi - lažno negativen rezultat študije. 5-6 ali več ur po poškodbi trebušne slinavke se poveča verjetnost odkrivanja eksudata z visoko vsebnostjo amilaze.

Kopičenje eksudata in krvi v trebušnih žepih, ki so od proste votline omejene s stenami organov, vezmi in adhezijami, tudi laparocenteza ne zazna.

Obsežne retroperitonealne hematome, na primer zaradi zlomov medeničnih kosti, spremlja krvav transudat, ki izteka skozi peritonej. Možno je, da kri vstopi v trebušno votlino iz ranskega kanala trebušne stene, ko se troakar vstavi skozi mišice v iliakalni regiji. Napačen zaključek laparocenteze o intraabdominalni krvavitvi je treba obravnavati kot lažno pozitiven rezultat. Tako imajo diagnostične zmogljivosti laparocenteze s "tipajočim" katetrom določeno mejo. V primerih nedokončnih podatkov, pridobljenih med diagnostično laparocentezo pri žrtvah s sočasnimi poškodbami, in zaskrbljujočo klinično sliko akutnega trebuha je treba postaviti vprašanje o nujni laparotomiji.

Diagnostični pnevmoperitoneum med laparocentezo se uporabljajo za diferencialno diagnozo relaksacije, prave kile, tumorjev in cist diafragme, subdiafragmatskih tvorb, zlasti tumorjev, cist jeter in vranice, perikardialnih cist in abdominalno-mediastinalnih lipomov. Študija se izvaja na prazen želodec, debelo črevo se očisti s klistirji. Običajno se punkcija sprednje trebušne stene izvede s standardno tanko iglo s trnom ali Veressovo iglo vzdolž zunanjega roba leve rektusne mišice na ravni popka, pa tudi na točkah Calque.

Lajša punkcijo poljubne napetosti v trebušnem tisku. Plasti trebušne stene premagujemo z iglo postopoma, s sunkovitimi gibi. Preboj igle skozi zadnjo oviro - transverzalno fascijo in parietalni peritonej - občutimo kot napako. Po odstranitvi mandrina se morate prepričati, da skozi iglo ni pretoka krvi. Priporočljivo je, da v trebušno votlino vbrizgate 3-5 ml raztopine novokaina. Prosti pretok raztopine v votlino in odsotnost povratnega toka po odklopu brizge kažeta na pravilen položaj igle. Z napravo za intrakavitarno dajanje plinov se v trebušno votlino vbrizga 300-500 cm3, manj pogosto 800 cm3 kisika. Plin se premika v prosti trebušni votlini glede na položaj pacientovega telesa. Rentgenski pregled se opravi eno uro po nanosu pnevmoperitoneja. V navpičnem položaju se plin širi pod diafragmo. Na ozadju plinske plasti so jasno vidne posebnosti položaja diafragme in patološke tvorbe, njihova topografska razmerja s sosednjimi organi trebušne votline.

Menijo, da naključni vbod črevesja z iglo med laparocentezo praviloma nima usodnih posledic. Rezultati eksperimentalne študije stopnje nevarnosti perkutane punkcije trebušne votline: punkcija črevesja s premerom 1 mm je bila zaprta po 1-2 minutah.

Eden od modifikacije abdominalne punkcije je metoda "tipanja" katetra, ki jo je leta 1926 predlagal N. Neuhof J., Cohen in ki je v naslednjih letih našla široko uporabo. V lokalni anesteziji z 0,25% raztopino novokaina opravimo punkcijo trebušne stene s trokarjem, skozi katerega v trebušno votlino vstavimo kateter. S spreminjanjem smeri katetra in občasnim aspiriranjem tekočine iz trebušne votline ugotavljamo prisotnost krvi v trebušni votlini. Podobno metodo smo uporabili pri 40 otrocih. Pri 27 od njih so našli kri, kar je bila podlaga za nadaljnjo laparotomijo.

torej diagnostična intraabdominalna punkcija je indiciran v vseh primerih, ki jih je težko diagnosticirati, predvsem pa pri otrocih s kombiniranimi in sočasnimi poškodbami, zlasti pri bolnikih v zmedenem ali nezavestnem stanju, s čimer se bomo izognili resnim diagnostičnim in taktičnim napakam.

Endoskopske študije. Ena najsodobnejših metod neposrednega endoskopskega pregleda je laparoskopija. Prvi pregled trebušnih organov je opravil ruski porodničar-ginekolog Dmitry Ott leta 1901. V naslednjih letih je bilo objavljenih veliko število del o razvoju raziskovalnih metod, vprašanjih indikacij in kontraindikacij, pa tudi o vprašanje izboljšave različnih optičnih naprav, ki se uporabljajo za laparoskopijo.

Vendar o aplikaciji laparoskopijo z zaprto abdominalno travmo so bila doslej le posamezna poročila. Tudi v večjih monografijah A. M. Aminov (1948), H. Kalk, V. Brfihl (1951), I. Wittman (1966), posvečenih vprašanjem laparoskopije, ni navedb o uporabi te metode za zaprto abdominalno operacijo. travma.

Hkrati pa v malem dela posvečen uporabi laparoskopije pri zaprti abdominalni travmi, še vedno ni enotnega mnenja o njenih indikacijah. Tako R. X. Vasiliev (1968) S. J. Zoecler (1958) menijo, da je indicirano v vseh nejasnih primerih, medtem ko G. N. Tsybulyak (1966), J. E. Hamilton (1942) in drugi kirurgi na podlagi lastnih opazovanj kažejo, da laparoskopija ne more nadomestiti laparotomije, zato uporaba te metode pri zaprtih poškodbah trebušnih organov ni primerna.

Leta 1968 je bilo delo objavljeno V. K. Kalnberz in B. A. Freidus, posvečen laparoskopiji pri zaprti travmi trebuha in trebušnih organov, v katerem so avtorji primerjali laparoskopske in presečne podatke. Med laparoskopijo, pišejo avtorji, je dobro pregledati sprednji del zgornje in spodnje površine jeter, sprednjo površino želodca, veliki omentum, črevesne zanke, sprednjo površino mehurja in njegovo dno. V 94,1 % opazovanj so lahko odkrili spremembe na poškodovanih trebušnih organih. Pri laparoskopiji je bilo težko pregledati nepovečano vranico in predel porta hepatis.

Nekateri organi se nahajajo retroperitonealno, tudi pri zelo temeljitem pregledu ni mogoče videti z laparoskopom (na primer trebušne slinavke, dvanajstnika), vendar pa lahko na podlagi številnih posrednih znakov, odkritih med laparoskopijo (maščobne nekroze, retroperitonealni emfizem), poškodbe teh organov biti diagnosticiran (Deryabina E. Ya., 1963).

Po mnenju N.L. Kushcha, A.D. Timchenka, G.A. Sokova (1972, 1973), laparoskopija in diagnoza intraabdominalnih poškodb pridobi posebno vrednost, saj je enostavna za izvedbo, pridobljeni podatki pa so zelo dragoceni. Enako mnenje deli G. A. Bairov (1975).

Literaturni podatki kažejo, da je laparoskopija pomožna metoda za diagnosticiranje poškodb trebušnih organov pri zaprti abdominalni travmi ima določeno vrednost, zlasti pri kombinirani travmi, ko je diagnoza lahko zelo težavna. Edina kontraindikacija za uporabo laparoskopije pri otrocih je izjemno resno stanje otroka z izrazito sliko šoka ali kolapsa, ki je posledica intraabdominalne krvavitve.