Стенокардия этиология патогенез клиника пмп. Стабильная стенокардия: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

ИБС – острый или хронический патологический процесс в миокарде, обусловленный неадекватным его кровоснабжением вследствие атеросклероза коронарных артерий, коронароспазма неизмененных артерий, либо их сочетанием.

Этиология:

1.Главный этиологический фактор ИБС – атеросклеротическое сужение коронарных артерий (у 97% больных) не позволяет увеличить коронарный кровоток и потребность в кислороде при физической нагрузке, а затем обеспечить адекватный кровоток и в покое. Коронарные артерии должны быть сужены не менее чем на 50 –75% для появления клинических признаков ишемии миокарда. Определенную роль играет недостаточность коллатерального кровообращения.

2.Спазм склеротически неизмененных коронарных артерий, возникающий спонтанно, в покое, в результате нарушения регуляторных нейрогуморальных механизмов, или под влиянием гиперпродукции катехоламинов при стрессах. Коронароспазм может возникнуть и на фоне атеросклероза коронарных артерий.

3.Образование в крови тромбоцитарных агрегатов при нарушении равновесия между простациклином, вырабатывающимся в интиме сосудов и обладающим антиагрегантной и коронародилятирующей активностью, и тромбоксаном, вырабатываемым тромбоцитами и являющимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов. Такая ситуация может возникнуть при изьязвлении и разрушении атеросклеротической бляшки, а также при нарушении реологических свойств крови, например при активации САС.

4.Гиперпродукция катехоламинов при стрессах является причиной непосредственного повреждения миокарда – активируется перекисное окисление липидов, происходит активация липаз, фосфолипаз, повреждение сарколемм. Под влиянием САС активизируется свертывающая система крови и угнетается фибринолитическая активность. Усиливается работа сердца и потребность миокарда в кислороде. Развивается коронароспазм, появляются эктопические очаги возбуждения.

Патогенез:

1.В результате неадекватного кровотока возникает ишемия миокарда. В первую очередь страдают субэндокардиальные слои.

2.Возникают изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления – истощается энергетический запас в кардиомиоцитах.

3.Возникают нарушения ритма и проводимости сердца. Нарушается сократительная функция миокарда.

4.В зависимости от продолжительности ишемии изменения могут быть обратимыми и необратимыми (стенокардия – инфаркт миокарда).

Патанатомия:

Развиваются ишемические, некротические и фиброзные изменения миокарда. Самая опасная локализация атеросклероза – основной ствол левой коронарной артерии.

Классификация ибс воз (1979) с изменениями вкнц амн сср (1984) и современными дополнениями:

1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца ) – ненасильственная смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективными. В настоящее время предлагается временной промежуток от первых симптомов болезни до смерти считать равным не более 1 часа.

Наиболее частой причиной внезапной коронарной смерти является фибрилляция желудочков или реже – асистолия сердца, возникшие в результате острой ишемии миокарда и электрической нестабильности миокарда. Смерть, наступившая в ранние сроки инфаркта миокарда при его осложнениях кардиогенным шоком или отеком легкого, разрыва миокарда, рассматривается как смерть от инфаркта миокарда.

Провоцируют внезапную смерть физическое и психоэмоциональное перенапряжение, прием алкоголя. Адреналин и норадреналин при стрессах вызывают появление эктопических очагов возбуждения в желудочках.

Факторы риска внезапной смерти – резкое снижение толерантности к физической нагрузке, депрессия ST, желудочковые экстрасистолы во время нагрузки. В анамнезе часто выявляется ИБС. У некоторых больных внезапная смерть может быть первым и последним признаком ИБС, но так ли она внезапна? У 1/2 больных при расспросе близких отмечались признаки нестабильной стенокардии. У других лиц возможно имела место немая ишемия миокарда, которая клинически не проявлялась, но могла быть выявленной при инструментальном исследовании.

Симптомы внезапной смерти: потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса, тонов сердца, расширение зрачков, бледно-серый оттенок кожи.

2.Стенокардия – “грудная жаба” (описал Геберден в 1768 г.) 140 лет было единственным определением ИБС до описания клиники инфаркта миокарда в 1908 году. Классический приступ стенокардии возникает при воздействии факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде (физическая нагрузка, повышение АД, прием пищи, сердцебиение, стрессы). Без достаточного кровоснабжения через суженные венечные артерии наступает ишемия миокарда. Для стенокардии характерны следующие признаки:

Сжимающий или давящий характер болей , но могут быть боли типа жжения или одышки.

Локализация за грудиной – симптом ”кулака”. Место болей пациент показывает не пальцем, а ладонью.

Приступообразность болей.

Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть.

Провоцируют приступы физическое или эмоциональное напряжение или другие факторы, повышающие потребность в кислороде. (Эмоции – за счет активации симпатоадреналовой системы, ведущей к повышению ЧСС, АД).

Уменьшение или прекращение болей после приема нитроглицерина через 2-3 минуты.

Продолжительность болей 1 – 15 минут , если более 30 минут – нужно думать о развитии инфаркта миокарда.

Чувство страха – больные замирают.

Приступ быстрее купируется в положении стоя или сидя, так как в положении лежа повышается венозный возврат к сердцу, что приводит к повышению кровенаполнения левого желудочка и повышению потребности миокарда в кислороде.

При прогрессировании стенокардии приступы возникают при очень малых нагрузках, затем и в покое.

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой, или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, ЧСС). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина.

Различают :

Впервые возникшую стенокардию напряжения – продолжительностью до 1 месяца с момента появления. Она может регрессировать, перейти в стабильную или прогрессирующую стенокардию, закончиться инфарктом миокарда или даже внезапной коронарной смертью. Больные с впервые возникшей стенокардией подлежат госпитализации, так как она непредсказуема по своим последствиям.

Стабильная стенокардия напряжения – продолжительностью более 1 месяца. Характеризуется стабильным течением. Указывают функциональный класс в зависимости от способности выполнять физические нагрузки (Канадская классификация):

I класс – Больные хорошо переносят обычные физические нагрузки. Приступы возникают при нагрузках высокой интенсивности (ходьба длительная и в быстром темпе). Высокая толерантность к ВЭМ – пробе.

II класс – Небольшое ограничение обычной физической нагрузки (активности). Приступы возникают при обычной ходьбе на расстояние более 500 м по ровному месту или при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность стенокардии повышается в холодную погоду, эмоциональном возбуждении, в первые часы после пробуждения.

III класс – Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 –500 м, при подъеме на 1 этаж.

IV класс – Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе на расстояние менее 100 м. Характерны приступы стенокардии покоя, обусловленные повышением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, ЧСС, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе в горизонтальное положение, при сновидениях).

Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку, повышение суточного количества таблеток нитроглицерина, отражающие переход стенокардии в новый ФК или в ИМ. По старым классификациям это считалось “прединфарктным состоянием”.

Спонтанная стенокардия – вазоспастическая, при которой приступы возникают вне видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда – в покое, чаще ночью или рано утром. Ангинозный приступ более длителен и интенсивен, чем при стенокардии напряжения, труднее купируется нитроглицерином. Ему не предшествуют повышение АД или тахикардия. Положительна холодовая проба или проба с эргометрином. Ее причина – региональный спазм неизмененных или склерозированных крупных коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения.

Спонтанную стенокардию, сопровождающуюся преходящими подьемами сегмента ST от 2 до 20 мм на 5–10 минут при отсутствии характерных для инфаркта миокарда изменений QRS и активности ферментов относят к вариантной стенокардии или стенокардии Принцметалла . При коронарографии у 10% больных спонтанной стенокардией находят непораженные атеросклерозом коронарные артерии, такие больные хорошо переносят физические нагрузки (строитель поднимается без болей на 10 этаж и в тот же день испытывает боли при медленной ходьбе на морозе).

Любые изменения приступов стенокардии у больного – прогрессирующая, впервые возникшая, спонтанная, объединяют термином “нестабильная” стенокардия.Больные с нестабильной стенокардией подлежат госпитализации из-за высокого риска внезапной смерти. Наиболее опасно прогрессирование стенокардии – инфаркт миокарда развивается у 10–20% больных с прогрессирующей стенокардией.

3. Инфаркт миокарда – на основании клинической картины, изменений ЭКГ и активности ферментов в сыворотке крови выделяют:

Крупноочаговый (с зубцом Q);

Мелкоочаговый (вероятный, без зубца Q).

4.Постинфарктный кардиосклероз устанавливается не раньше чем через 2 месяца с момента возникновения ИМ. В диагнозе указывается наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, нарушений проводимости, аритмий, стадий СН. Диагноз может быть поставлен на основании медицинской документации, то есть ретроспективно по ЭКГ.

5. Нарушения сердечного ритма – с указанием формы.

6. Сердечная недостаточность – с указанием формы и стадии.

В основе 5. и 6. форм ИБС лежит постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, приводящий к замене мышечных волокон соединительными ик нарушениям функции сердечной мышцы.

Плохо себя чувствуете, решили измерить давление и увидели на тонометре страшные цифры: ваше давление 180/100. Что делать? Что принимать? Пить таблетки или сразу звонить в скорую?

А, может быть, ваша мама, бабушка жалуются на головокружение, головные боли и высокое давление. Такие ситуации знакомы большинству людей.

В чем причины гипертонии, как грамотно действовать в таких ситуациях, что из лекарств принимать, какие могут быть последствия резкого скачка давления и как их не допустить — подробно разберем в нашей статье.

Многие думают, что человек обязательно чувствует повышение давления: тяжесть в голове, потемнение в глазах, тошнота, боль или неприятные ощущения в области сердца. Но часто гипертония проходит совершенно бессимптомно, и пациент узнает о своем заболевании при обычном плановом осмотре у терапевта или при обращении к врачу с совершенно другим заболеванием.

Давление выше 140/90 в спокойном состоянии — явный признак гипертонии, а 180/100 — это уже третья, тяжелая степень артериальной гипертензии согласно классификации Всемирной организации здравоохранения. Чем больше разница между двумя показателями — тем выше риск инсульта (так, давление 180/100 значительно опаснее, чем 180/120).

Давление 180/100: что делать?

Если вовремя не принять меры, гипертония может привести к сердечной недостаточности, кровоизлиянию в мозг, снижению остроты зрения. Нельзя игнорировать сигналы организма, заниматься самолечением, надеяться, что «само пройдет»: повышенное давление может стать причиной мерцательной аритмии, инсульта, инфаркта.

Если вы гипертоник со стажем, в вашей домашней аптечке всегда должно быть, что принимать при давлении 180/100. Это:

Народные методы лечения гипертонии можно применять в качестве профилактики или при незначительном повышении давления. А цифры 180/100 — серьезный повод для обращения к врачу.

Если у вас хотя бы один раз было давление 180/100 — обратитесь к врачу, даже если больше ничего не беспокоит и не болит. Для начала сходите на прием к терапевту, который направит на анализы крови и мочи, ЭКГ, консультацию других специалистов (окулиста, кардиолога, невропатолога, эндокринолога), при необходимости — на дополнительные обследования (МРТ, УЗИ сердца и сосудов, суточный мониторинг артериального давления и другие).

На основании всех обследований врач сделает вывод о причине повышенного давления и подберет оптимальный вариант лечения. Основные рекомендации, которые даются всем гипертоникам, следующие:

• Здоровый образ жизни (ограничение соли, жиров, отказ от кофеина, курения и алкоголя, похудение, легкая физическая активность, прогулки на свежем воздухе);
• Постоянный контроль давления дважды в день с помощью домашнего тонометра;
• При необходимости назначаются лекарства, которые следует принимать строго в назначенной дозировке и отменять только с разрешения лечащего врача.

Следите за своим здоровьем, научитесь слышать тревожные сигналы своего организма — это позволит вам избежать многих серьезных проблем.

Стенокардия: напряжения и покоя, стабильная и нестабильная — признаки, лечение

Одним из самых распространенных клинических проявлений ИБС (ишемической болезни сердца) является стенокардия. Она еще называется «грудная жаба», хотя это определение болезни в последнее время употребляется очень редко.

Симптомы

Название связано с признаками заболевания, которые проявляются в ощущении давления или сжатия (узкий — stenos от греч.), чувства жжения в области сердца (kardiа), за грудиной, переходящие в боль.

В большинстве случаев боль возникает внезапно. У одних людей симптомы стенокардии ярко выражены в стрессовых ситуациях, у других — во время перенапряжения при выполнении тяжелой физической работы или спортивных упражнений. У третьих приступы заставляют просыпаться среди ночи. Чаще всего, это связано с духотой в помещении или слишком низкой температурой окружающего воздуха, повышенным артериальным давлением. В отдельных случаях, приступ возникает при переедании (особенно на ночь).

Продолжительность болевых ощущений – не более 15 минут. Но они могут отдавать в предплечье, под лопатки, шею и даже челюсть. Нередко приступ стенокардии проявляется неприятными ощущениями в эпигастральной области, например, тяжестью в желудке, желудочными коликами, тошнотой, изжогой. В большинстве случаев болезненные ощущения проходят, как только у человека снимется эмоциональное возбуждение, если во время ходьбы он остановится, сделает перерыв в работе. Но иногда для остановки приступа требуется прием препаратов группы нитратов, обладающих коротким действием (таблетка нитроглицерина под язык).

Отмечается немало случаев, когда симптомы приступа стенокардии проявляются только в виде дискомфорта в области желудка или головных болей. В этом случае диагностирование заболевания вызывает определенные трудности. Необходимо также отличать болевые приступы стенокардии от симптомов инфаркта миокарда. Они – кратковременные, и легко снимаются приемом нитроглицерина или нидефилина. В то время, как боли при инфаркте этим препаратом не купируются. К тому же, при стенокардии отсутствует застой в легких и одышка, температура тела остается в норме, больной не испытывает возбуждения во время приступа.

Нередко это заболевание сопровождается сердечной аритмией. Внешние признаки стенокардии и аритмии сердца проявляются в следующем:

• Бледность кожных покровов лица (в атипичных случаях наблюдается покраснение);
• На лбу капельки холодного пота;
• На лице – выражение страдания;
• Кисти рук – холодные, с потерей чувствительности в пальцах;
• Дыхание – поверхностное, редкое;
• Пульс в начале приступа – частый, к концу его частота снижается.

Этиология (причины возникновения)

Наиболее распространенными причинами возникновения этого заболевания являются атеросклероз коронарных сосудов и гипертония. Считается, что появление стенокардии вызвано снижением снабжения кислородом коронарных сосудов и сердечной мышцы, которое происходит, когда приток крови к сердцу не соответствует его потребностям. Это вызывает ишемию миокарда, которая, в свою очередь, способствует нарушению происходящих в нем процессов окисления и появлению переизбытка продуктов метаболизма. Часто сердечной мышце требуется повышенное количество кислорода при выраженной гипертрофии левого желудочка. Причиной этого служат такие заболевания, как дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия, аортальная регургитация, стеноз аортального клапана.

Очень редко (но такие случаи были отмечены), стенокардия сердца возникает на фоне инфекционных и аллергических заболеваний.

Течение заболевания и прогноз

Для этого заболевания характерно хроническое течение. Приступы могут повторяться при выполнении тяжелой работы. Нередко они возникают, когда человек только начинает движение (ходьбу), особенно в холодную и влажную погоду, в душные летние дни. Подвержены приступам стенокардии эмоциональные, психически неуравновешенные люди, подвергающиеся частым стрессам. Отмечены случаи, когда первый приступ стенокардии приводил к смертельному исходу. В целом же, при правильно выбранном методе лечения, соблюдении рекомендаций медиков, прогноз – благоприятный.

Лечение

Для устранения приступов стенокардии используются:

1. Консервативные методы лечения, включающие лекарственную (медикаментозную) и немедикаментозную терапию;
2. Хирургическая операция.

Лечение стенокардии лекарственными препаратами проводится кардиологом. Оно включает следующее:

Лекарственные препараты

Результат, который необходимо достичь

1	Ингибиторы АПФ и f-каналов, b-блокаторы	Удержание артериального давления в норме, снижение сердечных сокращений и потребления кислорода миокардом, увеличения степени переносимости физических нагрузок
2	Гиполипидемические препараты: полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3, фибраты, статиты	Замедление и стабилизация процессов образования атеросклеротических бляшек
3	Антиагреганты (антитромбоиты)	Предотвращение тромбообразования в коронарных сосудах
4	Антагонисты кальция	Профилактика коронарных спазмов при вазоспастической стенокардии
5	Нитраты, обладающие коротким действием (нитроглицерин и пр.)	Купирование приступа
6	Нитраты пролонгированного действия	Назначаются в качестве профилактического средства перед повышенной и длительной нагрузкой или возможным всплеском эмоций

К немедикаментозным способам лечения относятся:

• Использование диет, направленных на снижение уровня холестерина в крови;
• Приведение массы тела в соответствие с индексом его роста;
• Разработка индивидуальных нагрузок;
• Лечение средствами нетрадиционной медицины;
• Устранение вредных привычек: табакокурения, употребления алкоголя и пр.

В хирургическое лечение входят атеротомия, ротоблация, коронарная ангиопластика, в частности — со стентированием, а также сложная операция – аортокоронарное шунтирование. Методика лечения выбирается в зависимости от типа стенокардии и тяжести протекания заболевания.

Классификация стенокардии

Принята следующая классификация заболевания:

• По причине возникновения:
  1. Стенокардия напряжения, возникающая под воздействием физической нагрузки;
  2. Стенокардия покоя, приступы которой настигают больного во время ночного сна, и днем, когда он находится в положении лежа, без явных на то предпосылок.
• По характеру протекания:Как отдельный вид выделена стенокардия Принцметала.
  1. Стабильная. Приступы болезни появляются с определенной, предсказуемой частотой (например, через день или два, несколько раз в месяц и т.д.). Она делится на функциональные классы (ФК) с I по IV.
  2. Нестабильная. Впервые возникающая (ВВС), прогрессирующая (ПС), послеоперационная (ранняя предынфарктная), спонтанная (вариантная, вазоспастическая).

Каждый вид и подвид имеет свои характерные признаки и особенности течения болезни. Рассмотрим каждый из них.

Стабильная стенокардия напряжения

Академией медицинских наук были проведены исследования, какие виды физической работы могут выполнять люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не испытывая дискомфорта и приступов в виде тяжести и болей в груди. При этом стабильная стенокардия напряжения была разделена на функциональные классы, которых выделено четыре.

I функциональный класс

Он носит название латентной (скрытной) стенокардии. Характеризуется тем, что больной может выполнять практически все виды работ. Он с легкостью преодолевает большие расстояния пешком, без труда поднимается по лестнице. Но только, если все это делается размеренно и в течение определенного времени. При ускорении движения, или увеличения продолжительности и темпа работы, возникает приступ стенокардии. Наиболее часто такие приступы появляются при экстремальных для здорового человека нагрузках, например, при возобновлении занятий спортом, после длительного перерыва, выполнение непосильной физической нагрузки и т.п.

Большинство людей, страдающих стенокардией этого ФК, считают себя здоровыми людьми, и не прибегают к врачебной помощи. Тем, не менее, коронарная ангиография показывает, что у них имеются поражения отдельных сосудов средней степени. Проведение велоэргометрической пробы, также дает положительный результат.

II функциональный класс

Люди, подверженные стенокардии этого функционального класса, часто испытывают приступы в определенные часы, например, утром после пробуждения и резкого вставания с постели. У одних, они проявляются, после преодоления по лестнице определенного этажа, у других – во время передвижения в непогоду. Уменьшению количества приступов, способствует правильная организация труда и распределение физических нагрузок. Выполнение их в оптимальное время.

III функциональный класс

Стенокардия напряжения этого вида, присуща людям, обладающим сильным психоэмоциональным возбуждением, у которых приступы появляются при передвижении в обычном темпе. А преодоление лестницы на свой этаж для них превращается в настоящее испытание. Эти люди нередко подвергаются стенокардии покоя. Они самые частые пациенты стационаров, с диагнозом ИБС.

IV функциональный класс

У больных стенокардией этого функционального класса, любой вид физической нагрузки, даже незначительной, вызывает приступ. Некоторые не способны даже передвигаться по квартире, без болезненных ощущений в груди. Среди них самой большой процент пациентов, у которых боли возникают в состоянии покоя.

Нестабильная стенокардия

Стенокардия, количество приступов которой может то нарастать, то уменьшаться; их интенсивность и продолжительность при этом также меняется, называется нестабильной или прогрессирующей. Нестабильная стенокардия (НС) различается по следующим признакам:

• Характеру и остроте возникновения:
  1. Класс I. Начальная стадия хронической стенокардии. Первые признаки возникновения заболевания отмечены незадолго до обращения к врачу. При этом обострение ИБС составляет менее двух месяцев.
  2. Класс II. Подострое течение. Болевые синдромы отмечались в течение всего предшествующего дате визита к врачу месяца. Но за последние двое суток отсутствовали.
  3. Класс III. Течение острое. Приступы стенокардии отмечались в состоянии покоя в течение последних двух суток.
• Условиям возникновения:
  1. Группа А. Нестабильная, вторичная стенокардия. Причиной ее развития служат факторы, провоцирующие ИБС (гипотензия, тахиаритмия, неконтролируемая гипертензия, инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадочным состоянием, анемия и пр.)
  2. Группа В. Нестабильная, первичная стенокардия. Развивается при отсутствии факторов, усиливающих течение ИБС.
  3. Группа С. Ранняя постинфарктная стенокардия. Возникает в ближайшие недели, после перенесенного острого инфаркта миокарда.
• На фоне проводимого терапевтического лечения:
  1. Развивается при минимуме лечебных процедур (или их не проведении).
  2. При проводимом медикаментозном курсе.
  3. Развитие продолжается при проведении интенсивного лечения.

Стенокардия покоя

Пациенты, с диагнозом стенокардия стабильная IV функционального класса, практически всегда жалуются на появление боли в ночные часы, а также ранним утром, когда они только проснулись и находятся в постели. Проведенное обследование кардиологических и гемодинамических процессов таких больных, посредством непрерывного суточного мониторинга, доказывает, что предвестником каждого приступа является повышение АД (диастолического и систолического) и учащение сердцебиения. У отдельных людей давление было высоким и в легочной артерии.

Стенокардия покоя — более тяжелое течение стенокардии напряжения. Чаще всего, возникновению приступа предшествует психоэмоциональная нагрузка, вызывающая повышение АД.

Купировать их намного сложнее, так как устранение причины их возникновения сопряжено с определенными трудностями. Ведь в качестве психоэмоциональной нагрузки может служить любой повод — беседа с врачом, семейный конфликт, неурядицы на работе и пр.

Когда приступ этого вида стенокардии возникает в первый раз, многие люди испытывают чувство панического страха. Им страшно пошевелиться. После того, как боль проходит, человек испытывает чувство чрезмерной усталости. На его лбу проступают капельки холодного пота. Частота возникновения приступов — у всех различная. У одних они могут проявляться только в критических ситуациях. Других приступы посещают более 50 раз за сутки.

Одним из видов стенокардии покоя является вазоспастическая стенокардия. Основная причина появления приступов — спазм коронарных сосудов, возникающий внезапно. Иногда это происходит даже при отсутствии атеросклеротических бляшек.

Для многих пожилых людей характерна спонтанная стенокардия, которая возникает в ранние утренние часы, в состоянии покоя или при изменении ими положения тела. При этом нет никаких видимых предпосылок для приступов. В большинстве случаев, их возникновение связано с ночными кошмарами, подсознательной боязнью смерти. Такой приступ может продолжаться немного дольше, чем остальные виды. Зачастую он не купируется нитроглицерином. Все это – стенокардия, признаки которой очень похожи на симптомы инфаркта миокарда. Если сделать кардиограмму, будет видно, что миокард находится в стадии дистрофии, но при этом четкие признаки инфаркта и активность ферментов, указывающая на него, отсутствуют.

Стенокардия Принцметала

К особому, атипичному и очень редкому виду ишемической болезни сердца относится стенокардия Принцметала. Такое название она получила в честь американского кардиолога, впервые открывшего ее. Особенность этого вида болезни – цикличность возникновения приступов, которые следуют один за другим, с определенным интервалом времени. Обычно они составляют серию приступов (от двух до пяти), которые возникают всегда в одно и то же время – ранним утром. Их продолжительность может составлять от 15 до 45 минут. Часто этот вид стенокардии сопровождается выраженной аритмией.

Считается, что этот вид стенокардии – болезнь молодых людей (до 40 лет). Она редко становится причиной инфаркта, но, может способствовать развитию опасных для жизни человека нарушений сердечного ритма, например, тахикардию желудочков.

Характер болей при стенокардии

Большинство людей, больных стенокардией жалуются на боль за грудиной. Одни характеризуют ее, как давящую или режущую, у других она ощущается, как сжимающая горло или обжигающая сердце. Но немало больных, которые не могут точно передать характер боли, так как она иррадиирует в различные части тела. О том, что это стенокардия часто свидетельствует характерный жест – сжатый кулак (одна или обе ладони), приложенный к груди.

Боли при стенокардии обычно следуют одна за другой, постепенно усиливаясь и нарастая. Достигнув определенной интенсивности, они практически сразу исчезают. Для стенокардии напряжения характерно возникновение боли именно в момент выполнения нагрузки. Болевой синдром в области груди, появляющийся в конце рабочего дня, после завершения физической работы, не имеет ничего общего с ишемическим заболеванием сердца. Не стоит проявлять беспокойства и в случае, если боль длится всего несколько секунд, и исчезает при глубоком вдохе или изменении положения.

Видео: Лекция о стенокардии и ИБС в СПбГУ

Группы риска

Существуют особенности, которые способны спровоцировать возникновение различных видов стенокардии. Их называют группами (факторами) риска. Различают следующие группы риска:

• Немодифицированные – факторы, на которые человек не может повлиять (устранить). К ним относятся:
  1. Наследственность (генетическая предрасположенность). Если кто-то в семье по мужской линии умер в возрасте до 55 лет от заболеваний сердца, то сын входит в группу риска возникновения стенокардии. По женской линии риск заболевания возникает, если смерть насупила от сердечных недугов до 65 лет.
  2. Расовая принадлежность. Отмечено, что у жителей европейского континента, в частности северных стран, стенокардия отмечается значительно чаще, чем у жителей южных стран. А самый низкий процент заболевания – у представителей негроидной расы.
  3. Половая принадлежность и возраст. В возрасте до 55 лет, стенокардия чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Это объясняется высокой выработкой эстрогенов (женских половых гормонов) в этот период. Они являются надежной защитой сердца от различных заболеваний. Однако в период менопаузы, картина меняется и риск возникновения стенокардии у представителей и того, и другого пола становится равным.
• Модифицированная – группа риска, в которой человек может оказать влияние на причины развития заболевания. В нее входят следующие факторы:
  1. Излишний вес (ожирение). При похудении, уменьшается уровень холестерина в крови, понижается артериальное давление, что неизменно снижает риск возникновения стенокардии.
  2. Сахарный диабет. Поддерживая уровень сахара в крови близким к нормальным значениям, можно контролировать частоту приступов ИБС.
  3. Эмоциональные нагрузки. Можно постараться избежать многих стрессовых ситуаций, а значит, снизить количество приступов стенокардии.
  4. Повышенное артериальное давление (гипертония).
  5. Низкая физическая активность (гиподинамия).
  6. Вредные привычки, в частности курение.

Неотложная помощь при стенокардии

Люди, у которых поставлен диагноз прогрессирующая стенокардия (и другие виды), входят в группу риска по вероятности внезапной смерти и возникновения инфаркта миокарда. Поэтому, важно знать, как быстро справиться с основными симптомами заболевания самостоятельно, и когда требуется вмешательство медиков-профессионалов.

В большинстве случаев, это заболевание проявляется возникновением резкой боли в области груди. Происходит это, вследствие того, что миокард испытывает кислородное голодание из-за пониженного снабжения его кровью во время нагрузки. Первая помощь во время приступа должна быть направлена на восстановления кровотока.

Поэтому, каждый больной стенокардией должен иметь с собой быстродействующий препарат для расширения сосудов, например, нитроглицерин. При этом врачи рекомендуют принимать его незадолго до предположительного начала приступа. Особенно это актуально, если предвидится эмоциональной всплеск или предстоит выполнение тяжелой работы.

Если же вы заметили на улице идущего человека, который внезапно замер, сильно побледнел и непроизвольно касается груди ладонью или сжатым кулаком, это означает, что его настиг приступ ишемической болезни сердца и требуется неотложная помощь при стенокардии.

Для того чтобы оказать ее, необходимо сделать следующее:

1. По возможности усадить человека (если поблизости нет скамьи, то прямо на землю).
2. Открыть ему грудь, расстегнув пуговицу.
3. Поискать у него спасительную таблетку нитроглицерина (валокордина или валидола) и положить ее ему под язык.
4. Засечь время, если в течение одной–двух минут ему не станет лучше, то необходимо вызвать скорую помощь. При этом, до приезда медиков, желательно оставаться рядом с ним, стараясь вовлечь его в разговор на отвлеченные темы.
5. После приезда врачей, постараться четко объяснить медикам картину происходящего, с момента возникновения приступа.

Сегодня нитраты быстрого действия выпускаются в различных формах, которые действуют моментально и намного эффективнее, чем таблетированные. Это – аэрозоли под названием Нитро мак, Изоткет, Нитроспрей.

Способ их применения следующий:

• Встряхнуть баллончик,
• Распыливающее устройство направить в ротовую полость больного,
• Заставить его задержать дыхание, сделать впрыскивание одной дозы аэрозоля, стараясь попасть под язык.

В отдельных случаях может потребоваться впрыснуть лекарство повторно.

Аналогичная помощь должна быть оказана больному и в домашних условиях. Она снимет острый приступ и возможно окажется спасительной, не дав развиться инфаркту миокарда.

Диагностика

После оказания первой необходимой помощи, больной должен обязательно показаться врачу, который уточнит диагноз и подберет оптимальное лечение. Для этого проводится диагностическое обследование, заключающееся в следующем:

1. Составляется история болезни со слов пациента. Основываясь на жалобах больного, врач устанавливает предварительные причины заболевания. После проверки артериального давления и пульса, измерения частоты сердечных сокращений, пациент направляется на лабораторную диагностику.
2. В лаборатории исследуются анализы крови. Важное значение имеет анализ на наличие холестериновых бляшек, которые являются предпосылками к возникновению атеросклероза.
3. Проводится инструментальная диагностика:
   • Холтеровский мониторинг, во время которого пациент в течение суток носит портативный регистратор, ведущий запись ЭКГ и передающий всю полученную информацию в компьютер. Благодаря этому, выявляются все нарушения в работе сердца.
   • Тесты нагрузочные для изучения реакции сердца на различные виды нагрузок. По ним определяются классы стабильной стенокардии. Тестирование проводится на тредмиле (беговой дорожке) или велоэргометре.
   • Для уточнения диагноза при болях, которые не являются основополагающими факторами при стенокардии, а присущи и другим заболеваниям, выполняется компьютерная мультиспиральная томография.
   • Выбирая оптимальную методику лечения (между консервативным и оперативным) врач может направить пациента на коронарную ангиографию.
   • При необходимости, для определения степени тяжести поражения сердечных сосудов, проводится ЭхоКГ (эндоваскулярная эхокардиография).

Видео: Диагностика неуловимой стенокардии

Препараты для лечения стенокардии

Лекарственные препараты необходимы, для снижения частоты возникновения приступов, уменьшения их продолжительности и предупреждения развития инфаркта миокарда. Их рекомендуется принимать всем, кто страдает любым видом стенокардии. Исключение составляет наличие противопоказаний к приему того или иного препарата. Подбирает лекарство для каждого конкретного пациента врач-кардиолог.

Видео: Мнение специалиста о лечении стенокардии с разбором клинического случая

Нетрадиционная медицина в лечении стенокардии

Сегодня многие пытаются лечить различные заболевания методами нетрадиционной медицины. Некоторые увлекаются ими, доходя порой до фанатизма. Однако надо отдать должное, что многие средства народной медицины помогают справиться с приступами стенокардии, без побочных эффектов, присущих некоторым лекарственным препаратам. Если лечение народными средствами проводить в комплексе с медикаментозной терапией, то можно значительно сократить количество возникающих приступов. Многие лекарственные растения обладают успокаивающим и сосудорасширяющим действием. А использовать их можно вместо обычного чая.

Одним из самых эффективных средств, укрепляющих сердечную мышцу и снижающих риск заболевания сердца и сосудов, является смесь, в состав которой входят лимоны (6 шт.), чеснок (головка) и мед (1кг). Лимоны и чеснок измельчаются и заливаются медом. Смесь настаивается в течение двух недель в темном месте. Принимать по чайной ложке утром (натощак) и вечером (перед сном).

Подробнее об этом и других методах очищения и укрепления сосудов можно почитать тут.

Не меньший оздоровительный эффект дает дыхательная гимнастика по методу Бутейко. Она учит правильно дышать. Многие пациенты, которые овладели техникой выполнения дыхательных упражнений, избавились от скачков артериального давления, и научились укрощать приступы стенокардии, вернув себе возможность нормально жить, заниматься спортом и физическом трудом.

Профилактика стенокардии

Каждый человек знает, что лучшее лечение болезни – ее профилактика. Чтобы быть всегда в хорошей форме, и не хвататься за сердце при малейшем увеличении нагрузки, надо:

1. Следить за своим весом, старясь не допустить ожирения;
2. Навсегда забыть о курении и прочих вредных привычках;
3. Своевременно лечить сопутствующие заболевания, которые могут стать предпосылкой к развитию стенокардии;
4. При генетической предрасположенности к сердечным заболеваниям, больше уделять времени укреплению сердечной мышцы и повышению эластичности сосудов, посещая кабинет лечебной физкультуры и строго следуя всем советам лечащего врача;
5. Вести активный образ жизни, ведь гиподинамия – один из факторов риска в развитии стенокардии и прочих заболеваний сердца и сосудов.

Сегодня практически во всех клиниках есть кабинеты лечебной физкультуры, назначение которых – профилактика различных заболеваний и реабилитация после сложного лечения. Они оснащены специальными тренажерами и приборами, контролирующими работу сердца и прочих систем. Врач, который занимается проведением занятий в этом кабинете, подбирает комплекс упражнений и нагрузку, которая подходит для конкретного пациента, с учетом тяжести заболевания и прочих особенностей. Посещая его можно заметно улучшить состояние своего здоровья.

Видео: Стенокардия — как защитить свое сердце?

Дисциркуляторная энцефалопатия головного мозга

Клиника заболевания

Дисциркуляторная энцефалопатия головного мозга является полиморфным заболеванием, с вовлечением в патологический процесс эмоциональной, когнитивной и двигательной сфер.

В зависимости от степени выраженности клинических симптомов различают следующие стадии:

I — умеренно выраженная энцефалопатия. Наблюдаются комплекс симптомом известный как «церебрастения». В этом периоде наблюдается незначительное снижение памяти на текущие события и даты, тогда как память на прошедшее время сохранена. Больного беспокоят частые головные боли, легкое нарушение походки и координации движений, повышенная утомляемость, нарушение сна, ослабление либидо. Может наблюдаться эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность и плаксивость.

II — выраженная энцефалопатия. Значительно ухудшается память — больные постепенно перестают справляться с профессиональной деятельностью. Нарастают изменения в личностно-эмоциональной сфере: больные становятся «вязкими», эгоистичными, часто конфликтуют по мелочам. Более отчетливой становится очаговая симптоматика: оживляются рефлексы орального автоматизма, усиливаются сухожильные и появляются патологические рефлексы. Одновременно падает критика больных к своему состоянию — они перестают предъявлять жалобы, считают, что их состояние стабилизировалось. Особенно характерно нарушение экстрапирамидной системы: походка мелкими шажками, тихая речь, акинезия. При психологическом исследовании можно выявить некоторые интеллектуальные нарушения.

III — резко выраженная энцефалопатия. Основное отличие от II стадии заключается в том, что в клинической картине доминирует не один синдром, а несколько. Большой выраженности достигают амиостатический, паркинсонический, пирамидный, дискоординантный синдромы, значительные мозжечковые нарушения. Часто наблюдаются пароксизмальные состояния: обмороки, падения, эпилептические припадки. Значительно страдает мнестическая и эмоциональная сфера — развивается психоорганический синдром. Когнитивные расстройства могут достигать степени выраженной деменции. Критика больных к своему состояния практически полностью отсутствует, хотя могут сохраняться жалобы на тяжесть в голове, плохой сон, нарушение походки. Больные социально и профессионально дезадаптированы, часто теряют способность к самообслуживанию.

Диагностика

Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии головного мозга обычно не вызывает затруднений и базируется на результатах лабораторной и инструментальной диагностики.

Лабораторные методы включают в себя клинический анализ крови, исследование реологических свойств крови, липидный состав крови.

Основной задачей инструментальных методов является уточнение степени и обширности поражения головного мозга, а также выявление фоновых заболеваний. Это достигается при помощи доплеровского сканирования сосудов мозга, ЭЭГ, ЭКГ, офтальмоскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Лечение болезни

Лечение дисциркуляторной энцефалопатии головного мозга комплексное, ее цель замедление прогрессирования ишемизации головного мозга, предупреждение инсультов и терапия основного заболевания.

Медикаментозная терапия включает в себя:

1. Гипотензивную терапию
2. Борьбу с атеросклерозом и ишемией
3. Улучшение реологических свойств крови
4. Антиоксидантную и метаболическую терапия

Зависит от стадии заболевания. При I стадии больные сохраняют полную или частичную трудоспособность. II и III стадия дают право на получение группы инвалидности.

Норадреналина гидротартрат в дозе 2-4 мкг/мин (до 15 мкг/мин), хотя он наряду с усилением сократимости миокарда в значительной степени увеличивает периферическое сосудистое сопротивление, что также может усугубить ишемию миокарда.

. Внутриаортальная баллонная контрпульсация . При наличии соответствующего оборудования и неэффективности лекарственного лечения кардиогенного шока проводят внутриаортальную баллонную контрпульсацию, суть которой заключается в уменьшении работы левого желудочка по преодолению сопротивления выбросу крови в аорту. Данный эффект достигается с помощью насоса, подключённого к бедренным или подвздошным артериям и снижающего давление в аорте в начале систолы или пресистолы. В фазу диастолы эвакуированная кровь нагнетается обратно в артериальную систему, что улучшает центральную гемодинамику и увеличивает коронарный кровоток.

. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика . Восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4-8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока.

Наблюдение

При кардиогенном шоке рекомендуется постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза (постоянный мочевой катетер), давления заклинивания лёгочных капилляров (баллонный катетер в лёгочной артерии), а также контроль сердечного выброса с помощью ЭхоКГ или методом радионуклидной ангиографии.

Прогноз

Смертность при кардиогенном шоке составляет 50-90%.

ОТЁК ЛЁГКИХ

Отёк лёгких подробно разобран в главе 11 "Сердечная недостаточность".

РАЗРЫВ СВОБОДНОЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Разрыв стенки левого желудочка с тампонадой сердца возникает у 1-3% больных инфарктом миокарда. Из них у 30-50% больных разрыв возникает в течение первого часа, у 80-90% - в течение первых 2 нед. Разрыв свободной стенки левого желудочка чаще возникает при обширном инфаркте миокарда, а также на фоне АГ или при отсутствии предшествующей стенокардии. Клинически разрыв проявляется интенсивным болевым синдромом, внезапным исчезновением пульса, резким падением АД (при сфигмоманометрии не определяется) и потерей сознания при сохранении электрической активности по данным ЭКГ, что называют электромеханической диссоциацией. Как правило, разрыв сердца приводит к летальному исходу. В 25% случаев возникает подострый разрыв стенки левого желудочка, который может симулировать реинфаркт миокарда, поскольку повторно возникает боль и подъём сегмента ST при снижении АД. Возникает клиническая картина тампонады сердца, верифицируемой с помощью ЭхоКГ. Единственный метод лечения - хирургическое вмешательство.

РАЗРЫВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Разрыв межжелудочковой перегородки возникает у 1-3% больных с инфарктом миокарда, причём в 20-30% случаев развивается в течение первых 24 ч. После 2 нед вероятность возникновения разрыва межжелудочковой перегородки невелика. Летальный исход без хирургического вмешательства регистрируют у 54% больных в течение первой недели и у 92% в течение первого года. Основной клинический признак острого разрыва межжелудочковой перегородки - громкий систолический шум с проведением вправо от грудины и клиническое ухудшение состояния больного из-за выраженной левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотензия, застой в лёгких). Следует помнить, что шум при остром разрыве может быть мягким или отсутствовать полностью. Основным методом, подтверждающим наличие дефекта, является ЭхоКГ в допплеровском режиме.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Недостаточность митрального клапана незначительной степени (см. классификацию в главе 8 "Приобретённые пороки сердца") при инфаркте миокарда отмечается почти у 50% больных, в то время как выраженная степень имеется у 4%; в последнем случае без оперативного лечения летальный исход происходит в 24% случаев. Причинами недостаточности митрального клапана могут быть дисфункция или разрыв сосочковых мышц.

. Дисфункция сосочковых мышц возникает чаще. Поражается, как правило, задняя сосочковая мышца, поскольку переднебоковая снабжается кровью из двух артерий. Возможна преходящая дисфункция сосочковых мышц при ишемии ближайшего сегмента левого желудочка. Клиническим проявлением дисфункции сосочковой мышцы является систолический шум на верхушке сердца вследствие недостаточности митрального клапана. Дисфункцию выявляют при ЭхоКГ, и она, как правило, не требует специальных вмешательств.

. Разрыв сосочковых мышц возникает у 1% больных инфарктом миокарда. Наиболее часто поражается задняя сосочковая мышца. Клинически разрыв проявляется внезапным возникновением грубого систолического шума и отёка лёгких на 2-7-е сутки от начала инфаркта миокарда. Выраженность отёка лёгких превышает таковую при разрыве межжелудочковой перегородки. Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ: обнаруживают "молотящую" створку митрального клапана, при ЭхоКГ в допплеровском режиме определяют степень выраженности недостаточности митрального клапана. Смертность без хирургического вмешательства составляет 50% в первые 24 ч и 94% в течение 2 мес.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Нарушения ритма и проводимости могут приводить к летальному исходу.

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия возникает часто, особенно при инфаркте мио­карда нижней стенки левого желудочка. При выраженной артериальной гипотензии необходимо введение 0,3-0,5 мг атропина в/в, при необходимости - повторные инъекции (максимальная суммарная доза 1,5-2 мг).

АВ-блокада

АВ-блокада I степени обычно не требует лечения. Возникновение АВ-блокады II степени 1 типа (с периодикой Венкебаха) при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка редко приводит к нарушениям гемодинамики. При нарастании признаков нарушения гемодинамики вводят атропин либо устанавливают временный ЭКС. АВ-блокада II степени 2 типа (Мобитца) и АВ-блокада III степени требуют установки временного ЭКС.

Желудочковые нарушения ритма сердца

Единичные и парные желудочковые экстрасистолы, короткие "пробежки" желудочковой тахикардии без нарушений гемодинамики не требуют лечения. При аритмиях с болевым синдромом, артериальной гипотензией, проявлениями острой сердечной недостаточности необходимо внутривенное болюсное введение лидокаина в дозе 1 мг/кг в течение 2 мин с последующей инфузией до суммарной дозы 200 мг. Возможно использование мексилитина, новокаинамида или амиодарона по стандартным схемам. При аритмии на фоне брадикардии с целью увеличения ЧСС рекомендовано введение атропина. При развитии фибрилляции желудочков, а также при остановке сердца проводят реанимационные мероприятия в соответствии с рекомендациями Европейского реанимационного совета, 1998 (рис. 2-4).

Наджелудочковые нарушения ритма сердца

Фибрилляция предсердий возникает у 15-20% больных инфарктом миокарда. Достаточно часто она купируется самостоятельно. При небольшой частоте ритма и отсутствии изменений гемодинамики фибрилляция предсердий не требует специального лечения. При частом ритме, признаках сердечной недостаточности необходимо болюсное введение амиодарона в дозе 300 мг. При отсутствии эффекта дополнительно в/в капельно назначают амиодарон до 1200 мг за сутки. Альтернативой антиаритмической терапии является синхронизированная с зубцом R ЭКГ электроимпульсная терапия разрядом 50-200 дж. Другие наджелудочковые аритмии редки и не требуют специального вмешательства.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ

Тромбоэмболические осложнения выявляют у 10-20% больных с инфарктом миокарда, хотя они возникают у большего числа больных, но клинически при этом не проявляются. При тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения тромбы происходят из левого желудочка, а лёгочной артерии - из вен ног (см. главу 16 "Тромбоэмболия лёгочной артерии"). Наиболее часто тромбоэмболия обусловлена пристеночным тромбом (при переднем инфаркте миокарда значительных размеров в 30% случаев). Развитие сердечной недостаточности также может спровоцировать тромбоз и эмболию. Клинически тромбоэмболия артерий может проявляться гемипарезами (эмболия артерий мозга), стойкой АГ и гематурией (почечные артерии), болями в животе (брыжеечные артерии), болями в ногах (бедренные артерии). ЭхоКГ позволяет выявить тромбы в левом желудочке, в связи с чем больным с передним обширным инфарктом мио­карда необходимо проводить данное обследование в течение ближайших 24-72 ч. Раннее (в течение первых 3 сут) появление пристеночных тромбов у больных с инфарктом миокарда больших размеров сопряжено с плохим прогнозом. Наибольшую вероятность эмболизации имеют подвижные тромбы и тромбы на ножках. Таким больным необходимо назначение антикоагулянтов (гепарина натрия в дозе 20 000 ЕД/сут п/к, затем непрямых антикоагулянтов в течение 3-6 мес) при отсутствии противопоказаний.

Возникновение ТЭЛА обычно обусловлено тромбозом глубоких вен нижних конечностей, возникающим у 12-38% больных с инфарктом мио­карда. Тромбозу глубоких вен способствует длительная неподвижность больных и сниженный сердечный выброс. Смертность при ТЭЛА составляет 6%. Для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей рекомендована ранняя активизация больных и обеспечение адекватного сердечного выброса.

АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Аневризма левого желудочка - локальное парадоксальное выбухание стенки левого желудочка (дискинезия) - позднее осложнение инфаркта миокарда. Наиболее типичная локализация аневризмы - передняя стенка левого желудочка и верхушечная область. Аневризма нижней стенки левого желудочка встречается гораздо реже. Патоморфологически аневризма представляет собой соединительнотканный рубец, который со временем может кальцифицироваться. В ней может располагаться плоский тромб. Почти в 80% случаев аневризму выявляют клинически по парадоксальной прекардиальной пульсации. Кроме того, выпячивание стенки левого желудочка с кальцификацией можно обнаружить рентгенологически. На ЭКГ находят признаки обширного переднего инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST , сохраняющиеся более 2 нед от начала болезни ("застывшая ЭКГ"). При ЭхоКГ находят специфические признаки: участок выбухания стенки левого желудочка с широким основанием, истончением стенки и дискинетическим расширением во время систолы.

Псевдоаневризма левого желудочка возникает при трансмуральном инфаркте миокарда с перикардитом, когда происходит разрыв миокарда, но полость перикарда ограничена перикардиальными спайками, что препят­ствует развитию тампонады сердца. Далее псевдоаневризма увеличивается из-за поступления крови из левого желудочка, поэтому она по размерам может превышать сам левый желудочек. В полости псевдоаневризмы, как правило, образуется тромб. Поскольку в области псевдоаневризмы стенка левого желудочка состоит только из тромба и перикарда, то риск разрыва очень велик, поэтому необходимо безотлагательное хирургическое вмешательство. Клинически развитие псевдоаневризмы может проявляться нарастанием сердечной недостаточности, пульсацией у левой границы относительной тупости сердца, систолическим шумом, сохранением подъёма сегмента ST на ЭКГ. В ряде случаев псевдоаневризма может не проявляться клинически и быть патологоанатомической находкой.

ПЕРИКАРДИТ

Перикардит наблюдают в 6-11% случаев инфаркта миокарда. Существует мнение, что перикардит возникает гораздо чаще, чем диагностируется. Он развивается на 2-4-е сутки от начала инфаркта миокарда.

. Шум трения перикарда . При остром перикардите можно выслушать шум трения перикарда. Чаще он трёхкомпонентный и совпадает с фазами сердечного сокращения: систолой желудочков, диастолой желудочков и систолой предсердий. Однако этот шум может иметь только систолический компонент. Шум локализован над грудиной либо у левого её края (чаще в пределах области абсолютной тупости сердца). Интенсивность шума может быть различной. При большой громкости он выслушивается независимо от положения больного, слабый же шум следует выслушивать в вертикальном положении больного. Характер шума трения перикарда может различаться от грубого скребущего до тихого и нежного. Он сохраняется от 1 до 6 дней.

. Боль в грудной клетке . Другой симптом перикардита - боль в грудной клетке. Нередко бывает трудно отличить боль при инфаркте миокарда от перикардиальной боли. К отличиям перикардиальной боли относят отсутствие иррадиации в руку и шею, усиление её при глотании, кашле, вдохе, в положении лёжа. Кроме того, при перикардите возможно повышение температуры тела до 39 °С, сохраняющееся более 3 дней, что нехарактерно для неосложнённого инфаркта миокарда.

ЭКГ обычно не помогает в диагностике перикардита, ЭхоКГ также малоинформативна.

Лечение

При наличии острого перикардита обычно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе от 160 до 650 мг 4 раза в сутки. ГК, индометацин, ибупрофен хотя и способствуют ослаблению боли, но, уменьшая толщину стенки левого желудочка, могут спровоцировать разрыв миокарда. Назначение антикоагулянтов при остром перикардите, как правило, противопоказано, поскольку имеется риск развития гемоперикарда.

ПОСТИНФАРКТНЫЙ СИНДРОМ

Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) наблюдают у 1-3% больных инфарктом миокарда. Он характеризуется болью в грудной клетке, лихорадкой, полисерозитом и склонностью к рецидивированию. Классической триадой постинфарктного синдрома считают перикардит, плеврит, пневмонит. В патогенезе существенное значение имеют аутоиммунные реакции. Развивается постинфарктный синдром через 2-11 нед от начала инфаркта миокарда (чаще без зубца Q ) с появления боли в грудной клетке. Затем присоединяется лихорадка до 38-40 °С. В дальнейшем возникают гидроперикард и гидроторакс. В диагностике помогают рентгенологические и эхокардиографические методы исследования. Продолжительность постинфарктного синдрома от 3 сут до 3 нед. Лечение постинфарктного синдрома заключается в назначении пероральных глюкортикоидов (ГК) в средних дозах. Антикоагулянты, если их применяли, необходимо отменить.

ПРОГНОЗ

В среднем около 30% инфарктов миокарда завершаются летальным исходом до госпитализации в течение первого часа с момента появления симптомов. Госпитальная смертность в течение первых 28 дней инфаркта миокарда составляет 13-28%. 4-10% больных умирают в течение первого года после инфаркта миокарда (среди лиц старше 65 лет смертность в течение 1 года составляет 35%). Более благоприятный прогноз у больных при раннем тромболизисе и восстановлении кровотока в венечных артериях, при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка, сохранённой систолической функции левого желудочка, а также при применении ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ. Менее благоприятен прогноз у больных с несвоевременной (запоздалой) и/или неадекватной реперфузией или её отсутствии, при снижении сократительной функции миокарда, желудочковых нарушениях ритма сердца, большом размере инфаркта миокарда (сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе), переднем инфаркте миокарда, низком исходном АД, наличии отёка лёгких, значительной продолжительности сохранения признаков ишемии миокарда на ЭКГ (элевации или депрессии сегмента ST ), а также у больных пожилого возраста.

Стенокардия — заболевание, известное в народе как грудная жаба. Это одно из главных проявлений ишемической болезни сердца (ИБС). Выделяют несколько клинических форм стенокардии:

• стабильная стенокардия напряжения;
• нестабильная стенокардия;
• вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала);
• безболевая ишемия миокарда.

Ниже будет подробно описана стабильная стенокардия напряжения. Главное и наиболее типичное проявление этой болезни — загрудинная боль, которая проявляется при физической активности, эмоциональном стрессе, выходе человека на холод, при ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи.

Распространенность

В год стенокардию напряжения обнаруживают у 0,2-0,6% населения. В основном это мужчины, которым от 55 до 64 лет. Среди 1 млн населения бывает 30 000-40 000 случаев в год. Отмечается, что заболеваемость зависит от пола и возраста. Среди людей в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения фиксируют у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в группе 65-74 года — у 11-20% мужчин и 10-14% женщин (поскольку уменьшается защитное действие эстрогенов в постменопаузный период). До стенокардию напряжения фиксируют у 20 пациентов из ста, после инфаркта миокарда — у 50% пациентов.

Этиология

В основном стенокардия появляется по причине атеросклероза венечных (коронарных) артерий, потому в англоязычной литературе имеет место альтернативное название болезни — « ». В результате дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям (как следствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий) возникает ишемия миокарда. Основной ее симптом это боль за грудиной.

Хотя между степенью атеросклеротического сужения, его протяженностью и выраженностью проявленной симптоматики стенокардии корреляция (взаимоотношение) незначительна, специалисты считают, что венечные артерии должны быть сужены минимум на 50-75%, прежде чем проявится несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой и возникнет клиническая картина заболевания.

Патогенез

Поскольку потребность миокарда в кислороде при физической нагрузке увеличена, и нет возможности полноценно обеспечить его кровью по причине сужения венечных артерий, появляется ишемия миокарда. Сразу же страдают слои миокарда, которые находятся под эндокардом. Из-за ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка мышцы сердца.

При рассматриваемой болезни не только нарушается механическая функция миокарда, но фиксируют изменения биохимических и электрических процессов в сердце. Клетки начинают использовать анаэробный тип окисления (ведь кислорода в нужном количестве они не получают). Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, из-за чего уменьшается внутриклеточное количество ионов калия, а количество ионов натрия увеличивается. Изменения изначально обратимы, а по мере прогрессирования болезни становятся необратимыми.

При ишемии миокарда патологические изменения происходят в некой последовательности: сначала происходит нарушение расслабления миокарда, далее нарушается сократимость миокарда, далее на ЭКГ видны изменения, а следующий этап — болевой синдром.

Классификация

На сегодняшний день чаще всего врачи применяют классификацию стенокардии Канадского сердечнососудистого общества, которая была разработана в 1976 году.

• Функциональный класс I — незначительная (повседневная) физическая нагрузка не приводит к приступу стенокардии. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе
• Функциональный класс II — Боли появляются, когда человек ходит или быстро поднимается по лестнице, когда нужно идти вверх (например, по склону), при эмоциональном стрессе, в холодную погоду, после приема пищи, при ходьбе против ветра, на протяжении 2-4 часов после пробуждения. Боли не вызывает ходьба по ровной поверхности на расстояние максимум 200 метров.
• Функциональный класс III — «значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъем на один лестничный пролет нормальным шагом и в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии
• Функциональный класс IV — «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое

Симптомы

Боль при стабильной стенокардии напряжения характеризуется такими признаками:

Загрудинная локализация

Как уже было отмечено, боль появляется при сильных эмоциях, физической активности и т.д. У людей молодого возраста боль может уменьшаться, если нагрузка какое-то время сохраняется или даже увеличивается.

Боль длится 1-15 мин

Боль имеет нарастающий характер. При боли длительностью от 15 минут нужно предположить развитие инфаркта миокарда.

Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки, прием нитроглицерина.

Иррадиация боли . Боль иррадирует («отдает») в левую руку и нижнюю челюсть в большинстве случаев.

Сопутствующие симптомы — обильное потоотделение, тошнота, рвота, одышка, быстрая утомляемость, повышение (иногда снижение) артериального давления (АД), сердцебиение.

Физические данные

При приступе стенокардии у человека фиксируют бледность кожи, потливость, обездвиженость, повышенное АД, тахикардия. В части случаев выслушиваются ритм галопа, экстрасистолы. ЭКГ обнаруживает в период приступа изменения конечной части желудочкового комплекса.

Лабораторные исследования

Для диагностики стенокардии лабораторные методы исследования имеют второстепенное значение. Они могут обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска, а также применяются для дифдиагностики.

Инструментальные исследования

К методам объективизации наличия ИБС относят:

• ЭКГ, записанную во время приступа;
• суточное мониторирование ЭКГ;
• нагрузочные пробы — велоэргометрию, тредмил-тест;
• стресс-эхокардиографию (стресс-ЭхоКГ) — нагрузочную, с добутамином, чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС);
• коронарную артериографию;
• мультиспиральную компьютерную томографию коронарных артерий;
• сцинтиграфию миокарда в покое и при физической нагрузке.

Относительные противопоказания к коронарной ангиографии:

• хроническая почечная недостаточность (ХПН);
• острая почечная недостаточность;
• аллергия на контрастное вещество и непереносимость йода;
• активное кровотечение из ЖКТ, обострение язвенной болезни;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• выраженные коагулопатии, тяжелая анемия;
• интоксикация сердечными гликозидами;
• выраженное нарушение психического состояния больного;
• лихорадка и острые инфекции;
• тяжелое основное некардиологическое заболевание;
• выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;
• декомпенсированная ХСН и отек легких;
• отказ пациента от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства или коронарного шунтирования).

Диагностика

Применяется для диагностики классификация болей в грудной клетке Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (2003).

Типичная стенокардия:

• загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;
• боль проходит в покое или после приема нитроглицерина;
• боль возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
• Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков.
• Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков.

Для диагностики важен сбор анамнеза, физическое обследование (аускультация), ЭКГ в состоянии покоя. В 75 случаях из 100 выше перечисленных методов вполне достаточно. Если есть сомнения в диагнозе, применяют нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ и пр.

Лечение

Лечение стабильной стенокардии напряжения нужно, чтобы предотвратить инфаркт миокарда и летальный исход, уменьшить проявление симптомов. Актуальны как медикаментозные, так и немедикаментозные и хирургические методы лечения.

Немедикаментозное лечение включает такие пункты:

• прекращение курения;
• диетические мероприятия в целях уменьшения дислипидемии и снижения массы тела;
• достаточную физическую активность при отсутствии противопоказаний.

Нужно также нормализировать артериальное давление, скорректировать углеводный обмен.

Медикаментозное лечение. Для лечения рассматриваемого заболевания, согласно рекомендациям ВНОК 2008-го года, применяются такие препараты:

• р-Адреноблокаторы
• Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота, клопидогрел
• Ингибиторы АПФ
• Блокаторы медленных кальциевых каналов
• Нитраты, молсидомин
• Антигиперлипидемические средства
• Цитопротекторы —

Антиагреганты

Исследования доказали, что применение 75-325 мг/сут ацетилсалициловой кислоты существенно снижает риск развития инфаркта миокарда. Противопоказаниеми к назначению этого препарата являются болезни печени, язвенная болезнь, индивидуальная непереносимость средства, повышенная кровоточивость.

Нитраты

Нитраты уменьшают приток крови к сердцу, снижают давление в камерах сердца и уменьшают напряжение миокарда. Также этот класс препаратов снижает давление. Нитраты бывают короткого и пролонгированного действия. К первой группе относится нитроглицерин, а ко второй изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. Чтобы купировать приступ стабильной стенокардии, используют таблетки нитроглицерина. Их кладут под язык в дозе 0,3- 0,6 мг. Также актуальны спреи этого препарата, они применяются также сублингвально, при этом доза составляет 0,4 мг. Боль купируется через 1-5 минут после использования нитроглицерина.

Побочные действия нитратов : тахикардия, головная боль в связи с дилатацией вен мозга, шум в ушах, тошнота, рвота, синдром отмены (учащение приступов стенокардии после резкой отмены нитратов).

Стоит отметить, что при ежедневном использовании нитратов на протяжении более 1-2 недель у человека может возникнуть толерантность к данным препаратам, это значит, что исчезает антиангинальный эффект. Чтобы избежать развития толерантности к нитратам длительного действия, их назначают ассиметрично (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата).

Молсидомин

Похожее на нитраты действие на организм оказывает молсидомин. Он после всасывания превращается в активное вещество, которое преобразуется в оксид азота. В итоге гладкие мышцы сосудов расслабляются. Молсидомин дают больному 2-3 раза в сутки по 2-4 мг или 1-2 раза в сутки по 8 мг, если это пролонгированные формы. Побочное действие аналогичное таковому при приеме нитратов.

р-Адреноблокаторы

Эти препараты оказывают антиангинальный эффект на организм. Выделяют две группы р-Адреноблокаторов: селективные и неселективные. Актуален метопролол, атенолол. В последние годы популярностью пользуется назначение карведилола. Что касается неселективных р-адреноблокаторов, в качестве терапии стабильной стенокардии напряжения актуален пропранолол, который дают пациенту 4 раза в сут по 10-40 мг. Эффективен и , его принимают 1 раз в 24 часа в дозе от 20 до 160 мг.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Длительно действующий нифедипин для лечения стенокардии применяют в дозе 30-90 мг 1 раз в сутки; — 80-120 мг 2-3 раза в сутки; дилтиазем — 30-90 мг 2-3 раза в сутки.

Комбинированное лечение

При неэффективности лечения пациента нитратами, р-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов используют их комбинированное применение: нитратов с блокаторами медленных кальциевых каналов, нитратов с р-адреноблокаторами, р-адреноблокаторов с блокаторами медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин) и нитратами. Также любая из выше названных комбинаций может включать триметазидин.

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда — восстановление его кровоснабжения. Она может заключаться в коронарном шунтировании или баллонной дилатации коронарных артерий с установкой специального металлического эндопротеза — стента.

Коронарное шунтирование. Суть метода заключается в создании анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже места сужения для восстановления кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата применяют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, и др.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная дилатация) и стентирование . Суть метода заключается в расширении суженного участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. После этого в место сужения устанавливают стент.

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris ) - одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся возникновением дискомфорта или боли в грудной клетке (чаще всего - за грудиной, но возможна и другая локализация) вследствие ишемии миокарда в результате физических или эмоциональных нагрузок, быстро проходящей после приема нитроглицерина либо после прекращения нагрузок.

По клиническому течению и прогнозу стенокардию можно подразделить на несколько вариантов:

Стабильная стенокардия напряжения различных (I-IV) функциональных классов;

Впервые возникшая стенокардия напряжения;

Прогрессирующая стенокардия напряжения;

Стенокардия покоя;

Спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала).

В настоящее время впервые возникшую, прогрессирующую стенокардию напряжения и стенокардию покоя относят к клиническим вариантам нестабильной стенокардии и рассматривают в рамках острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (см. соответствующие разделы учебника).

Стабильная стенокардия напряжения

Стенокардию напряжения считают стабильной, если она возникает у больного в течение не менее 1 мес с более или менее определенной частотой (1-2 приступа в неделю или месяц). У большей части пациентов стенокардия возникает при одних и тех же физических нагрузках и может быть стабильной в течение многих лет. Этот клинический вариант заболевания имеет относительно благоприятный прогноз.

Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, среди населения в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения регистрируют у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, а в возрасте 65-74 года - у 11-20% мужчин и 10-14% женщин. До инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после перенесенного инфаркта миокарда - у 50% больных.

Этиология

Причина возникновения стенокардии у подавляющего большинства больных - атеросклероз коронарных артерий. К числу некоронарогенных причин ее развития относят АГ, стеноз устья аорты, ГКМП, анемии, тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, а также недостаточное развитие коллатерального кровообращения. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях.

Патогенез

В большинстве случаев в основе ИБС, в том числе стенокардии, лежит атеросклероз коронарных артерий. Неизмененные коронарные артерии во время максимальной физической нагрузки вследствие снижения сопротивления способны в 5-6 раз увеличивать объем коронарного кровотока. Присутствие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях приводит к тому, что во время физических нагрузок не происходит адекватное увеличение коронарного кровотока, в результате чего развивается ишемия миокарда, степень которой зависит от выраженности сужения коронарных артерий и потребности миокарда в кислороде. Сужение коронарных артерий менее чем на 40% мало влияет на способность коронарного кровообращения обеспечивать максимальные физические нагрузки, поэтому не сопровождается развитием ишемии миокарда и не манифестирует приступами стенокардии. В то же время у больных, имеющих сужение коронарных артерий на 50% и более, физические нагрузки могут приводить к развитию ишемии миокарда и возникновению приступов стенокардии.

Как известно, в норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем существует четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, нормальное функционирование клеток сердца. Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем: возникает нарушение перфузии и ишемия миокарда. Эпизоды ишемии приводят к изменению метаболизма кардиомиоцитов и вызывают кратковременное обратимое нарушение сократительной функции миокарда («оглушенный миокард»). Часто повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда могут привести к развитию хронической дисфункции миокарда (гибернирующий миокард), которая также может носить обратимый характер.

Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ сначала приводят к диастолической, а затем и к систолической дисфункции миокарда, а также электрофизиологическим нарушениям, выражающимся в изменениях зубца Т и сегментаST на ЭКГ, и лишь в дальнейшем возникают боли в грудной клетке. Основным медиатором болевых ощущений, играющим роль в развитии приступа стенокардии, считают аденозин, который высвобождается из клеток ишемизированного миокарда и стимулирует А 1 -рецепторы, располагающиеся в окончаниях нервных волокон, иннервирующих сердечную мышцу. Эту последовательность изменений называют ишемическим каскадом. Таким образом, стенокардия - его конечный этап, по сути, - «верхушка айсберга», в основании которого лежат возникшие вследствие нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда.

Необходимо отметить, что существует и безболевая ишемия миокарда. Отсутствие болевых ощущений во время эпизода ишемии может быть обусловлено ее малой продолжительностью и степенью выраженности, недостаточной для того, чтобы вызвать повреждение окончаний афферентных нервов сердца. В клинической практике безболевую ишемию миокарда чаще всего регистрируют у больных сахарным диабетом (диабетическая полинейропатия), у пожилых пациентов, женщин, лиц с высоким порогом болевой чувствительности, а также при заболеваниях и повреждениях спинного мозга. У больных с безболевой ишемией миокарда нередко возникают так называемые эквиваленты стенокардии в виде приступов одышки и сердцебиения, обусловленных развитием систолической и (или) диастолической дисфункции миокарда либо преходящей митральной регургитации на фоне ишемии миокарда левого желудочка.

Клиническая картина

Основной признак стенокардии - характерный болевой приступ. Первое классическое описание стенокардии дал Геберден в 1772 г. Он писал, что стенокардия - это «...боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, особенно во время ходьбы вскоре после еды; кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно исчезать при остановке, и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит...».

Типичной стенокардии свойствен ряд характерных клинических признаков.

Характер, локализация и длительность болевых ощущений. Для типичной стенокардии характерно возникновение давящих, сжимающих, режущих и жгучих болей. Иногда больные воспринимают приступ не как явную боль, а как трудно выразимый дискомфорт, который можно охарактеризовать как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупую боль. Приступ типичной стенокардии нередко также называют ангинозным, по аналогии с латинским названием стенокардии -«angina pectoris».

При типичной стенокардии болевые ощущения локализуются в основном за грудиной. Нередко отмечают иррадиацию боли в нижнюю челюсть, зубы, шею, межлопаточую область, левое (реже - в правое) плечо, предплечье и кисть. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может быть зона иррадиации боли.

Несмотря на то что интенсивность и длительность ангинозных болей может значительно варьировать у разных больных, типичный приступ стенокардии не продолжается более 15 мин. Чаще всего он длится около 2-5 мин и прерывается после прекращения физической или эмоциональной нагрузки. Если типичный по характеру приступ стенокардии продолжается более 20 мин и его не устраняет прием нитроглицерина, то в первую очередь следует подумать о возможности развития острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) и зарегистрировать ЭКГ.

Провоцирующие факторы. В типичных ситуациях фактором, провоцирующим стенокардию, служит физической или эмоциональное напряжение. После прекращения его воздействия приступ проходит. Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно предполагать, что у больного нет значительного поражения крупных венечных артерий сердца. Для ангинозного приступа также характерно его возникновение на морозе или холодном ветру, что особенно часто происходит утром, при выходе из дома. Охлаждение лица вызывает стимуляцию вазорегуляторных рефлексов, направленных на поддержание температуры тела. В результате возникают вазоконстрикция и системная АГ, что способствует увеличению потребления миокардом кислорода и провоцирует приступ стенокардии.

Эффект от приема нитроглицерина. Обычно сублингвальный прием нитроглицерина в виде одной таблетки или одной дозы спрея быстро (в течение 1-2 мин) и полностью купирует приступ стенокардии. Если больной не имеет опыта применения этого препарата, то в первый раз ему лучше принять нитроглицерин в положении лежа, что позволит избежать возможного резкого снижения АД, обусловленного ортостатической артериальной гипотензией. Пациент может самостоятельно принять две таблетки (две дозы спрея) нитроглицерина с интервалом 10 мин. Если после этого приступ стенокардии не прекращается, то для исключения развивающегося инфаркта миокарда необходимы врачебная помощь и регистрация ЭКГ. Нередко приступ стенокардии сопровождается вегетативными симптомами: учащением дыхания, бледностью кожного покрова, усилением сухости во рту, повышением АД, возникновением экстрасистолии, тахикардии и позывов к мочеиспусканию.

Стенокардию считают типичной (несомненной) , если болевой приступ соответствует всем трем вышеприведенным критериям. Типичный характер болевого синдрома (болевые ощущения, локализация болей, их длительность, провоцирующие факторы, эффективность нитроглицерина) в сочетании с мужским полом и возрастом старше 40 лет позволяют с высокой вероятностью (85-95%) говорить о том, что у больного существуют ИБС и ишемия миокарда на фоне атеросклероза магистральных (субэпикардиальных) коронарных артерий с сужением их просвета более чем на 50%.

Стенокардию считают атипичной (возможной), если клинические характеристики болевого приступа удовлетворяют только двум из трех вышеприведенных критериев. Для подтверждения того, что атипичные боли в области сердца - признак атипичной стенокардии, необходимо объективное подтверждение взаимосвязи ишемии миокарда и болевого приступа на третьем этапе диагностического поиска, при этом вероятность обнаружения ИБС и ишемии миокарда (т.е. объективного подтверждения того, что болевой синдром носит характер стенокардии, хотя и атипичной) у мужчин в возрасте старше 40 лет значительно ниже и составляет от 45 до 65% (табл. 2-10). Чаще всего атипичную стенокардию регистрируют у больных сахарным диабетом, женщин и пожилых больных.

Если болевые ощущения в грудной клетке не соответствуют ни одному из вышеприведенных критериев, то их расцениваются как некардиальные.

Таблица 2-10. Вероятность существования ишемической болезни сердца в зависимости от характера болевого синдрома, пола и возраста больных

Таким образом, типичная стенокардия напряжения - одно из немногих внутренних заболеваний, которое можно с большой долей вероятности диагностировать уже на первом этапе диагностического поиска, тщательно расспросив пациента.

Согласно классификации Канадского общества кардиологов, принятой в 1976 г., стабильную стенокардию напряжения в зависимости от выраженности физических нагрузок, вызывающих ее, можно разделить на четыре функциональных класса.

I функциональный класс - обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем на лестницу) не вызывает стенокардию. Она возникает только во время очень интенсивных, «взрывных» или длительных физических нагрузок.

II функциональный класс - небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывают обычная ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице более чем на один этаж или в гору, ходьба после приема пищи, при ветре или в холод. Возможно возникновение стенокардии под влиянием эмоционального напряжения.

III функциональный класс - выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние 200- 400 м либо при подъеме на первый этаж.

IV функциональный класс - неспособность выполнять любую физическую работу без возникновения стенокардии. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.

Основной клинический симптом - болевой приступ (приступ стенокардии) - не считают специфическим только для ИБС. В связи с этим диагноз стенокардии как формы хронической ИБС можно поставить только в тех случаях, когда с учетом всех данных, полученных на различных этапах обследования больного (в основном с помощью объективных методов обследования на третьем этапе диагностического поиска), будет подтверждена связь возникновения болей в грудной клетке с существованием ишемии миокарда.

Вместе с тем клиническая картина стенокардии при ИБС имеет свои особенности, которые обнаруживают уже на первом этапе диагностического поиска. Задача первого этапа диагностического поиска - определение:

Типично протекающей стенокардии;

Других признаков хронической ИБС (нарушения ритма, сердечная недостаточность);

Факторов риска ИБС;

Атипичных кардиальных болей и их оценки с учетом возраста, пола, факторов риска развития ИБС и сопутствующих заболеваний;

Эффективности и характера проводимого медикаментозного лечения;

Заболеваний, манифестирующих стенокардией.

Первый этап диагностического поиска чрезвычайно важен для диагностики стенокардии напряжения. При ее классическом варианте правильно собранная информация о характере болевого синдрома позволяет поставить диагноз более чем в 70% случаев даже без использования инструментальных методов обследования больного.

Все жалобы оценивают с учетом возраста, пола, конституции, психоэмоционального фона и поведения пациента, так что нередко уже при первом общении с больным можно отвергнуть или убедиться в правильности предварительного диагноза ИБС. Так, при классических жалобах в течение последнего года и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний в прошлом у мужчины в возрасте 50-60 лет с очень высокой вероятностью можно диагностировать хроническую ИБС.

Тем не менее развернутый диагноз с указанием клинического варианта болезни и тяжести поражения коронарных артерий и миокарда можно поставить лишь после выполнения всей основной схемы диагностического поиска, а в некоторых ситуациях (описаны далее) - после проведения дополнительного обследования.

Иногда трудно дифференцировать стенокардию и разнообразные болевые ощущения кардиального и экстракардиального происхождения. Особенности болей при различных заболеваниях описаны в многочисленных руководствах. Следует лишь подчеркнуть, что стабильной стенокардии свойствен постоянный, одинаковый характер болей при каждом приступе, а ее возникновение четко связано с определенными обстоятельствами.

При НЦД и ряде других заболеваний сердечно-сосудистой системы пациент отмечает разнообразный характер болей, их различную локализацию и отсутствие какой-либо закономерности в их возникновении. У больного стенокардией даже при существовании других болей (обусловленных, например, поражением позвоночника) обычно удается выделить характерные ишемические боли.

У больных с такими заболеваниями, как ГБ и сахарный диабет, следует активно определять жалобы, характерные для стенокардии, аритмии и расстройства кровообращения. Сам пациент может и не предъявлять их, если соответствующие явления выражены незначительно или он считает их малосущественными по сравнению с другими.

Больные нередко описывают стенокардию не как боль, а говорят о чувстве дискомфорта в груди в виде тяжести, давления, стеснения или даже жжения и изжоги. У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выражено, а клинические признаки чаще представлены затрудненным дыханием и внезапно возникающим чувством нехватки воздуха, сочетающимся с резкой слабостью.

В отдельных случаях отсутствует типичная локализация болей; они возникают лишь в тех местах, куда обычно иррадиируют. Поскольку болевой синдром при стенокардии может протекать атипично, при любых жалобах на боль в грудной клетке, руках, спине, шее, нижней челюсти и эпигастральной области (даже у молодых мужчин) следует выяснить, не соответствуют ли обстоятельства их возникновения и исчезновения закономерностям болевого синдрома при стенокардии. За исключением локализации, в таких случаях боли сохраняют все особенности типичной стенокардии (причина возникновения, продолжительность приступа, эффект нитроглицерина или остановки при ходьбе и др.).

Таким образом, на первом этапе диагностического поиска оценивают характер, локализацию и продолжительность болевого синдрома, его связь с физическими и эмоциональными нагрузками, эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позднее эффект препарата весьма сомнителен) и других ранее принимаемых лекарственных препаратов (важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана дальнейшего лечения).

Второй этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики стабильной стенокардии напряжения. Каких-либо данных объективного осмотра больного, специфичных для нее, не существует. Нередко при физикальном обследовании можно вообще не обнаружить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Тем не менее у больного со стенокардией второй этап диагностического поиска позволяет уточнить характер поражения сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, АГ), существование сопутствующих заболеваний (анемия) и осложнений (сердечная недостаточность, аритмии). Именно поэтому на втором этапе диагностического поиска, несмотря на его относительно малую информативность у больных со стабильной стенокардией напряжения, следует активно искать симптомы заболеваний, которые могут сопровождаться ишемией миокарда.

Важной для диагностики считают внесердечную локализацию атеросклероза (при поражении аорты - акцент II тона и систолический шум на аорте, при заболевании нижних конечностей - резкое ослабление пульсации артерий), симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствие каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы.

На третьем этапе диагностического поиска выполняют инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие определить факторы риска ИБС, объективные признаки ишемии миокарда и ее связи с болевыми приступами. Таким образом подтверждают диагноз ИБС и стенокардии как одних из признаков ишемии.

Лабораторные исследования. У всех больных, у которых на основании результатов первого и второго этапа диагностического поиска предполагают существование стабильной стенокардии напряжения, целесообразно проведение:

Клинического анализа крови с оценкой числа эритроцитов, лейкоцитов и концентрации гемоглобина;

Биохимического анализа крови с оценкой липидного спектра (концентрация общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов), содержания глюкозы и креатинина.

У больных с тяжелыми и длительными приступами стенокардии с целью исключения развития инфаркта рекомендовано определение биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин Т или I, активность МВфракции креатинфосфокиназы (см. «Инфаркт миокарда)).

Рентгеноскопия грудной клетки. Это рутинное исследование, проводимое у больных с подозрением на заболевание сердечно-сосудистой системы или органов дыхания, позволяет обнаружить внесердечные признаки атеросклероза аорты. У больных со стенокардией рентгенография органов грудной клетки никакой специфической информации не дает, поэтому ее проведение оправдано при существовании клинических признаков сердечной недостаточности или заболевания органов дыхания.

ЭКГ - один из ведущих неинвазивных методов инструментальной диагностики ИБС, что связано с его простотой, доступностью и легкостью выполнения.

ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях необходимо регистрировать у всех больных с подозрением на стенокардию напряжения. Следует помнить, что вне болевого приступа у многих больных со стенокардий (если они не перенесли ранее инфаркт миокарда) ЭКГ в покое может соответствовать норме. В то же время рубцовые изменения, обнаруженные на ЭКГ в покое, при жалобах на характерные боли в сердце считают важным доводом в пользу диагноза ИБС (рис. 2-12).

Рис. 2-12. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое у больного с ИБС, перенесшего переднебоковой инфаркт миокарда с Q-зубцом, после которого сохранялась стенокардия напряжения (ST-сегмент не изменен)

Зарегистрировать обычную ЭКГ в 12 отведениях во время приступа болей в области сердца достаточно трудно, но если это удается, то приносит очень много ценной информации. В первую очередь она позволяет обнаружить и связать объективные признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST в виде его депрессии или подъема) с болевыми ощущениями в грудной клетке, т.е. дает возможность объективно диагностировать ИБС и стенокардию как одни из ее клинических признаков. Кроме того, ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная во время приступа болей в области сердца, позволяет определить вызванные ишемией миокарда преходящие нарушения ритма и проводимости, что имеет существенное значение для стратификации риска и установления прогноза. Именно поэтому по возможности (особенно если больной находится в стационаре) следует стремиться зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа.

Нагрузочные тесты. К ним относят ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия), стресс-ЭхоКГ, стресс-сцинтиграфию миокарда с физической нагрузкой или фармакологическими препаратами (добутамин, дипиридамол, трифосаденин) и чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий.

ЭКГ-пробы с физической нагрузкой более чувствительны и специфичны при диагностике ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое. Именно поэтому с учетом простоты выполнения, доступности и невысокой стоимости ЭКГ-пробы с физической нагрузкой считают методом выбора для обнаружения индуцируемой ишемии миокарда у больных с подозрением на стабильную стенокардию напряжения.

Наиболее распространенное показание к проведению ЭКГ-проб с физической нагрузкой - возникновение болей в грудной клетке, напоминающих таковые при стенокардии напряжения, у лиц, которые по возрасту, полу и другим факторам риска имеют умеренно высокую или низкую вероятность существования ИБС (см. табл. 2-10). В то же время диагностическая значимость ЭКГпроб с физической нагрузкой у пациентов, имеющих на основании клинической оценки высокую вероятностью ИБС, минимальна: мужчина в возрасте 65 лет с типичными тяжелыми приступами стенокардии напряжения с вероятностью 95% страдает ИБС. Их проведение целесообразно как с точки зрения объективной верификации ишемии миокарда, так и с точки зрения определения прогноза и выбора тактики лечения. Кроме того, проведение ЭКГ-проб с физической нагрузкой желательно при существовании:

Типичного болевого синдрома при отсутствии изменений на ЭКГ, зарегистрированной в покое;

Болей в области сердца атипичного характера;

Нехарактерных для ишемии миокарда изменений на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС;

Отсутствии изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

ЭКГ-пробу с физической нагрузкой считают положительной, если во время ее проведения возникает приступ стенокардии, сопровождающийся горизонтальной или косонисходящей депрессией либо подъемом сегмента ST >1 мм (0,1 мВ), отстоящего на >=60-80 мс от точки окончания комплексаQRS (рис. 2-13).

Если во время ЭКГ-пробы с физической нагрузкой возник типичный приступ стенокардии (служит основанием для ее прекращения), не сопровождающийся характерными для ишемии миокарда изменениями на ЭКГ, то такие результаты теста расценивают как сомнительные. Обычно они требуют проведения других инструментальных методов диагностики ИБС (фармакологических стресс-тестов в сочетании с ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфией миокарда, мультиспиральной КТ с контрастированием коронарных артерий или коронароангиографии).

Важное условие для интерпретации ЭКГ-пробы с физической нагрузкой как отрицательной - отсутствие возникновения приступа стенокардии и вышеописанных изменений на ЭКГ при достижении больным субмаксимальной для него по возрасту ЧСС. Для каждого больного последнюю ориентировочно рассчитывают как 200 минус возраст пациента.

Чувствительность ЭКГ-проб с физической нагрузкой в среднем составляет 68%, а специфичность - 77%.

Основные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой:

Острый ИМ;

Частые приступы стенокардии напряжения и покоя;

Сердечная недостаточность;

Прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости;

Тромбоэмболические осложнения;

Тяжелые формы АГ;

Острые инфекционные заболевания.

При невозможности проведения тредмил-теста или велоэргометрии (заболевания опорно-двигательного аппарата, выраженное ожирение, детренированность больного и др.) усиления работы сердца можно достичь с помощью теста частой чреспищеводной электрической стимуляции предсердий (метод не травматичен и достаточно легко выполним).

У больных, изначально имеющих изменения на ЭКГ в покое, которые затрудняют ее интерпретацию при выполнении проб с физической нагрузкой (полная блокада левой ножки пучка Гиса, депрессия сегмента ST >1 мм, синдром WPW, имплантированный кардиостимулятор), можно использовать стресс-ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками.

Стресс-ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками также можно применять для обнаружения объективных признаков ишемии миокарда у больных с высокой вероятностью существования ИБС, у которых ЭКГ-пробы с физическим нагрузками не дали однозначных результатов и диагноз остался неясным.

Рис. 2-13. ЭКГ больного ИБС во время пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест), сегментST резко снижен в отведениях V 2 -V 6 . До нагрузки ST-сегмент был не изменен

Фармакологические стресс-тесты. Несмотря на то что считают предпочтительным использование в качестве стресса физической нагрузки, так как это позволяет индуцировать ишемию миокарда и более физиологично вызвать болевой приступ, для диагностики ИБС можно применять и фармакологические нагрузочные пробы с различными лекарственными препаратами, способными влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда.

Так, при существовании исходных изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и необходимости проведения дифференциальной диагностики ИБС и НЦД применяют фармакологические пробы с пропранололом и калия хлоридом. Изменения, полученные на ЭКГ, всегда оценивают с учетом других данных обследования больного.

Использование фармакологических стресс-тестов в сочетании с ЭхоКГ (стресс-ЭхоКГ) или перфузионной сцинтиграфией миокарда (стресс-сцинтиграфия) целесообразно у больных, которые не могут полноценно выполнить тест с физической нагрузкой.

В клинической практике используют два варианта фармакологических стресс-тестов.

С использованием короткодействующих симпатомиметиков (добутамин), которые вводят внутривенно капельно с постепенным увеличением дозы, что способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, действуя аналогично физическим нагрузкам.

Реже используемая внутривенная инфузия препаратов, расширяющих коронарные артерии (трифосаденин или дипиридамол). Эти средства поразному влияют на зоны миокарда, которые кровоснабжаются нормальными и атеросклеротически стенозированными коронарными артериями. Под влиянием этих препаратов перфузия значительно возрастает или может увеличиться незначительно или даже снизиться (феномен «обкрадывания»).

При существовании у пациента ИБС во время проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом возникает дисбаланс между доставкой кислорода и потребностью в нем определенного участка миокарда, снабжаемого кровью из ветви пораженной коронарной артерии. Вследствие этого возникают локальные нарушения сократимости и перфузии миокарда, которые обнаруживают либо с помощью УЗИ (стресс-ЭхоКГ), либо с помощью радиоизотопного (перфузионная сцинтиграфия миокарда) исследования. При стресс-ЭхоКГ изменения локальной сократимости могут предшествовать или сочетаться с другими признаками ишемии миокарда (изменения ЭКГ, болевой синдром, нарушения ритма сердца).

Чувствительность ультразвукового стресс-теста с добутамином колеблется от 40 до 100%, а специфичность - от 62 до 100%. Чувствительность ультразвукового стресс-теста с вазодилататорами (трифосаденин, дипиридамол) составляет 56-92%, а специфичность - 87-100%. Чувствительность и специфичность радиоизотопного фармакологического стресс-теста с трифосаденином составляет 83-94% и 64-90% соответственно.

На третьем этапе диагностического поиска у больных со стабильной стенокардией напряжения УЗИ сердца в покое необходимо проводить при выслушивании патологических шумов в сердце, подозрительных в отношении клапанных пороков сердца или ГКМП, клинических признаках хронической сердечной недостаточности, ранее перенесенном ИМ и выраженных изменениях ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, патологические зубцы Q,

признаки значительной гипертрофии миокарда левого желудочка). УЗИ сердца в покое позволяет оценить сократительную способность миокарда и определить размеры его полостей. Кроме того, при обнаружении порока сердца, дилатационной или обструктивной кардиомиопатии диагноз ИБС становится маловероятным, но у лиц пожилого возраста возможно сочетание этих заболеваний.

Холтеровское 24-часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения позволяет определить объективные признаки ишемии миокарда, возникающие во время обычной, повседневной активности пациентов, но редко может добавить что-либо существенное к диагностической информации, полученной во время проведения ЭКГ-проб с физической нагрузкой. Тем не менее проведение холтеровского 24-часового амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения рекомендуют для определения возможных нарушений ритма, связанных с ней, «немой» ишемии миокарда и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (стенокардия Принцметала).

С внедрением новых внутривенных контрастных средств и современной МСКТ, позволяющей выполнять до 320 срезов в секунду, роль КТ в диагностике ИБС и атеросклеротического поражения коронарных артерий значительно возрастает. Несмотря на то что чувствительность МСКТ с контрастированием коронарных артерий в диагностике их атеросклеротического поражения достигает 90-95%, а специфичность составляет 93-99%, окончательное место этого метода обследования в иерархии других на сегодняшний день окончательно не определено. В настоящее время считают, что проведение МСКТ рекомендовано больным, у которых на основании клинической оценки определена низкая (менее 10%) вероятность существования ИБС и у которых ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, а также ультразвуковые и радиоизотопные стресс-тесты оказались недостаточно информативными для установления диагноза. Помимо этого МСКТ - неинвазивный метод исследования - используют для скрининга населения с целью диагностики начальных стадий ИБС.

Селективная коронарография - золотой стандарт диагностики ИБС. Ее проведение с целью диагностики стабильной стенокардии напряжения рекомендовано:

При стенокардии напряжения более III функционального класса и отсутствии эффекта от полноценного медикаментозного лечения;

При возобновлении стенокардии после ранее выполненных операций по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика);

При ранее перенесенной остановке кровообращения;

Тяжелых желудочковых аритмиях (эпизоды устойчивой и неустойчивой ЖТ, частой политопной ЖЭ и др.);

Больным, у которых на основании клинической оценки отмечена промежуточная или высокая вероятность существования ИБС, а результаты использования неинвазивных методов исследования оказались недостаточно информативными для установления диагноза либо принесли разноречивую информацию.

Стратификация риска у больных со стабильной стенокардией напряжения

В зависимости от риска смерти в течение ближайшего года, всех больных со стабильной стенокардией напряжения разделяют на пациентов низкого (риск смерти менее 1%), высокого (риск смерти более 2%) и промежуточного риска (риск смерти 1-2%).

Эффективный способ стратификации риска смерти у больных со стабильной стенокардией напряжения - сочетание клинической оценки (тяжесть стенокардии, частота возникновения приступов, изменения на ЭКГ в покое) и результатов ЭКГ-тестов с физической нагрузкой (тредмил-индекс Дьюка). Последний рассчитывают по следующей формуле:

Индекс Дьюка = А--, где А - продолжительность физической нагрузки (мин), В - максимальное отклонение сегмента ST (мм), С - индекс стенокардии.

Оценка индекса стенокардии: 0 - стенокардии нет, 1 - стенокардия есть, 2 - стенокардия приводит к остановке исследования.

При тредмил-индексе Дьюка более +5 больного относят к группе низкого риска, при этом его четырехлетняя выживаемость составляет 99%, а ежегодная вероятность смерти - 0,25%. Если величина тредмил-индекса Дьюка находится в диапазоне от +4 до -10, то его относят к группе промежуточного риска, и его четырехлетная выживаемость составляет 95%, а ежегодная вероятность смерти - 1,25%. При величине тредмил-индекса Дьюка менее -10 больного относят к группе высокого риска, его четырехлетняя выживаемость составляет 79%, а ежегодная вероятность смерти - более 5,0%.

Больным, имеющим по результатам стратификации промежуточный и высокий риск смерти, рекомендовано проведение коронароангиографии для решения вопроса о целесообразности выполнения реваскуляризации миокарда.

Следует отметить, что нормальные результаты коронароангиографии свидетельствуют лишь об отсутствии существенного сужения крупных коронарных артерий и их ветвей, при этом могут оставаться не обнаруженными изменения в мелких артериях (четвертого и пятого порядка). Такая ситуация характерна для больных с так называемой ИБС с нормальными коронарными артериями. К этой категории относят пациентов с коронарным синдромом Х и вазоспастической (вариантной) стенокардий (стенокардией Принцметала).

Коронарный синдром Х. Несмотря на то что общепринятого определения этого синдрома не существует, он характеризуется классической триадой признаков: типичными приступами стенокардии, вызываемыми нагрузками; положительными результатами ЭКГ-пробы либо других тестов с физической нагрузкой и неизмененными коронарными артериями (по данным коронароангиографии). Наиболее признанной причиной возникновения коронарного синдрома Х считают возникновение функциональных нарушений коронарного кровообращения на уровне микроциркуляторного русла во время физических или эмоциональных нагрузок. К возможным причинам возникновения болевого синдрома и ишемических изменений на ЭКГ относят эндотелиальную дисфункцию с неполноценной коронарной вазодилатацией и чрезмерно выраженной коронарной вазоконстрикцией во время физических нагрузок на уровне микроциркуляторного русла. Прогноз относительно благоприятный.

Вазоспастическая (вариантная, спонтанная) стенокардия. Характерный признак этой формы стенокардии - возникновение типичных ангинозных приступов в покое при их отсутствии во время физических и эмоциональных нагрузок. Реже спонтанная стенокардия сочетается со стенокардией напряжения.

Если во время приступа спонтанной стенокардии на ЭКГ регистрируют преходящий подъем сегмента ST, то такую стенокардию называют стенокардией Принцметала.

Чаше всего спонтанные приступы стенокардии возникают ночью или ранним утром, без связи с физической либо эмоциональной нагрузкой, продолжаются от 5 до 15 мин и устраняются приемом нитроглицерина в течение нескольких минут.

В основе спонтанной стенокардии лежит спазм нормальных либо атеросклеротически измененных коронарных артерий. Механизм развития спазма последних до конца не изучен, но существенную роль в его возникновении могут играть гиперактивность гладкомышечных элементов сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция.

В типичных ситуациях приступ вазоспастической стенокардии сопровождается преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ, что отражает возникновение трансмуральной ишемии миокарда, которая исчезает сразу же после прекращения болевого синдрома и не сопровождается последующим повышением концентрации биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин T или I, МВ-фракция КФК), т.е. не заканчивается развитием ИМ.

Вазоспастическая стенокардия может быть спровоцирована курением, холодом, гипервентиляцией, применением наркотических средств (кокаин) и электролитными нарушениями.

Для того чтобы доказать возникновение спазма коронарных артерий и таким образом объективно подтвердить существование вазоспастической стенокардии, используют провокационный тест с введением ацетилхолина (реже - эргоновина) в коронарные артерии во время выполнения коронароангиографии.

Прогноз у больных с вазоспастической стенокардий, возникающей на фоне неизмененных коронарных артерий, относительно благоприятный; риск смерти у них не превышает 0,5% в год. У больных с вазоспастической стенокардией на фоне гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий прогноз значительно серьезнее.

Диагностика

При установлении диагноза стабильной стенокардии напряжения учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные критерии:

Типичные по характеру болевого синдрома приступы стенокардии напряжения (анамнез, наблюдение);

Достоверные указания на ранее перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца или рубцовых изменений на ЭКГ и по данным УЗИ сердца);

Положительные результаты ЭКГ-проб с физической нагрузкой (тредмилтест, велоэргометрия), фармакологических стресс-тестов (стресс-ЭхоКГ, стресс-сцинтиграфия миокарда);

Положительные результаты коронароангиографии (гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий).

Дополнительные диагностические критерии:

Признаки хронической сердечной недостаточности;

Нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих их).

Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:

Констатацию существования ИБС (при условии, что есть объективные доказательства ее наличия);

Определение клинического варианта ИБС (часто у одного больного отмечают сочетание двух или даже трех вариантов; если у больного диагностирована стабильная стенокардия напряжения, то указывают ее функциональный класс в соответствии с классификацией Канадского сердечно-сосудистого общества; 1979);

Характер нарушения ритма и проводимости (если таковые есть);

При обнаружении хронической сердечной недостаточности - ее тяжесть (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и Н.Д. Стражеско- В.Х. Василенко);

Основную локализацию атеросклероза (отсутствие коронарного атеросклероза при убедительных доказательствах по данным коронарографии обязательно отражают в диагнозе);

При обнаружении - АГ (в том числе ГБ с указанием стадии течения);

При обнаружении - сахарный диабет;

Другие фоновые и сопутствующие заболевания.

Лечение

Основные цели лечения больных со стабильной стенокардией:

Увеличение продолжительности жизни больных посредством снижения риска развития ИМ и внезапной смерти;

Улучшение качества жизни посредством уменьшения выраженности клинических симптомов заболевания.

Достигнуть подобные цели можно с помощью сочетанного применения:

Мер немедикаментозного воздействия, направленных на коррекцию имеющихся факторов риска ИБС;

Медикаментозного и хирургического лечения.

Учитывая относительно благоприятный прогноз у больных со стабильной стенокардией, для большинства пациентов медикаментозное лечение считают реальной альтернативой интервенционным (баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий) и хирургическим методам лечения (коронарное шунтирование и др.).

Применение интервенционных и хирургических методов лечения больных со стабильной стенокардий оправдано у пациентов высокого риска в отношении развития ИМ и внезапной смерти, а также у лиц, у которых полноценное медикаментозное лечение недостаточно эффективно.

Коррекцию факторов риска следует проводить у всех больных и на любом этапе развития заболевания.

Курение - важный фактор риска развития ИБС, поэтому необходимо добиваться стойкого отказа больных от него. Часто для этого требуется участие квалифицированного психолога или психотерапевта. Существенную помощь может оказать применение никотинсодержащих препаратов (никотин) в виде накожных пластырей, жевательных резинок и в форме ингалятора с мундштуком (наиболее предпочтителен, так как моделирует акт курения).

Целесообразно изменить характер питания, ориентируясь на так называемую средиземноморскую диету, основу которой составляют овощи, фрукты, рыба и птица. При гиперлипидемии (липидный профиль необходимо оценивать у всех больных стенокардией) соблюдение жесткой гиполипидемической диеты становится особенно важным. Концентрацию общего холестерина следует поддерживать на уровне ниже 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), ЛПНП - менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор препаратов для гиполипидемической терапии зависит от липидного профиля, но в большинстве случаев отдают предпочтение средствам из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), при этом учитывают их доказанное положительное влияние на прогноз у больных ИБС.

Больные стенокардией обязательно должны поддерживать посильную физическую активность, поскольку это может способствовать увеличению толерантности к нагрузкам, а также нормализации АД, концентрации липидов, улучшению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. Это так же поможет снизить избыточную массу тела.

Особое значение имеет лечение сопутствующей АГ и сахарного диабета, служащих факторами риска развития ИБС. Следует не только стремиться к достижению целевого АД, но и стараться использовать препараты, одновременно обладающие и антигипертензивной, и антиангинальной активностью (бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов). У больных сахарным диабетом наиболее оправдано использование ингибиторов АПФ, блокаторов медленных кальциевых каналов, а также высокоселективных бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами (небиволол)).

Медикаментозное лечение

Можно выделить два основных направления медикаментозного лечения стабильной стенокардии:

Лечение, направленное на предупреждение возникновения ИМ и смерти;

Лечение, направленное на уменьшение ишемии миокарда и выраженности клинических признаков заболевания.

К первому направлению относят применение антитромбоцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, статинов и ингибиторов АПФ.

Ко второму направлению относят использование бета-адреноблокаторов, нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов и цитопротекторов.

Всем больным стенокардией для купирования возникающих ангинозных приступов следует рекомендовать использование короткодействующих нитратов. Пациенты должны постоянно иметь при себе тот или иной нитросодержащий препарат короткого действия. Традиционно для этой цели применяют таблетки нитроглицерина, но они имеют небольшой размер, нередко крошатся, и поэтому их использование часто затруднительно (особенно у пожилых пациентов и больных с нарушениями двигательной сферы). Более удобны короткодействующие нитраты в виде дозированных аэрозолей (изосорбида динитрат, изомак), которые распыляют в полости рта. В качестве альтернативы можно использовать изосорбида динитрат в таблетках по 10 мг, которые применяют аналогично нитроглицерину (сублингвально). Следует помнить, что эффект при этом наступает несколько позднее (через 10-15 мин), но и продолжается дольше (до 1,5 ч). Нередко оказывается полезным заблаговременный прием изосорбида динитрата перед планируемой повышенной физической и (или) эмоциональной нагрузкой. Важно объяснять пациентам необходимость своевременной замены упаковки препарата еще до истечения срока его годности, а также опасность многократного бесконтрольного приема нитратов короткого действия, чреватого развитием гипотензии и указывающего на недостаточную эффективность антиангинальной терапии в целом.

Лечение, направленное на предупреждение возникновения инфаркта миокарда и смерти

Все больные стенокардией при отсутствии противопоказаний должны получать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-160 мг/сут (оптимальная доза - 100 мг/сут), что позволяет снизить относительный риск развития ИМ и внезапной смерти минимум на 30%. Основные противопоказания к применению препарата: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, дуоденит. В таких случаях возможно использование клопидогрела.

При лечении стенокардии широко применяют бета-адреноблокаторы. Улучшение прогноза у них на фоне приема этих средств связано со снижением риска развития ИМ и смерти. Особенно рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов больным стенокардией, перенесшим ИМ, поскольку показана способность этих препаратов снижать относительный риск развития ИМ и смерти на 30-35%.

При лечении стенокардии предпочтение отдают кардиоселективным бета-адреноблокаторам. Наиболее широко применяют такие средства, как метопролол (по 50-200 мг/сут), бисопролол (по 2,5-5 мг/сут), карведилол (по 25- 50 мг/сут), бетаксолол (по 10-40 мг/сут) и др. Существенно реже используют атенолол (по 100-200 мг/сут), при этом адекватной дозой бета-адреноблокаторов считают ту, при которой удается добиться снижения ЧСС в покое до 50-60 в минуту.

По прежнему применяют неселективный бета-адреноблокатор пропранолол в дозе 40-200 мг/сут, но его обычно хуже переносят больные. Кроме того, препарат требует 3-4-разового приема, что снижает приверженность пациентов к лечению.

Основные побочные реакции на фоне приема бета-адреноблокаторов: брадикардия, нарушения предсердно-желудочковой проводимости, артериальная гипотензия, ухудшение переносимости физических нагрузок, бронхоспазм и эректильная дисфункция.

Следует избегать применения бета-адреноблокаторов у больных с бронхиальной обструкцией (особенно при плохо контролируемой БА), заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом. В ряде подобных случаев возможно применение таких высокоселективных бета-адреноблокаторов, как метопролол и бисопролол, но это следует делать с особой осторожностью. Наиболее безопасно использование препаратов, обладающих способностью к периферической вазодилатации в результате модуляции высвобождения окиси азота, в частности небиволола и карведилола.

Следует обратить внимание на применение бета-адреноблокаторов у больных стенокардией с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью. В такой ситуации рекомендовано использовать метопролол, бисопролол, карведилол и небиволол.

Лечение β-адреноблокаторами больных стенокардией на фоне хронической сердечной недостаточности следует начинать с применения малых доз и только на фоне адекватного приема ингибиторов АПФ и диуретиков, причем в первое время закономерно ожидать некоторого усугубления симптомов сердечной недостаточности.

Больным стабильной стенокардией с повышенной концентрацией холестерина, ЛПНП и триглицеридов в крови рекомендовано длительное лечение статинами, что позволяет снизить относительный риск развития ИМ и смерти на 20-40%.

Больным со стабильной стенокардией, независимо от существования АГ, сердечной недостаточности и сахарного диабета, рекомендовано длительное лечение одним из двух ингибиторов АПФ - рамиприлом или периндоприлом. Эти препараты также позволяют снизить вероятность развития у них ИМ и смерти на 20%. Этот эффект не считают класс-зависимым, поскольку другие представители ингибиторов АПФ в крупных клинических исследованиях не продемонстрировали такой способности.

Лечение, направленное на уменьшение ишемии миокарда и выраженности клинических признаков заболевания

Для предотвращения приступов стенокардии традиционно используют препараты гемодинамического действия, которые, влияя на параметры центральной гемодинамики, уменьшают потребность миокарда в кислороде или увеличивают его доставку. Применяют средства трех основных групп: бета-адрено блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и пролонгированные нитраты.

Блокаторы медленных кальциевых каналов используют в лечении стенокардии в тех случаях, когда невозможно применение бета-адреноблокаторов либо в сочетании с последними для усиления антиангинального действия. Положительное влияние лечения ими на продолжительность жизни больных стабильной стенокардией не доказано. Наиболее предпочтительны недигидропиридиновые средства - верапамил (по 120-320 мг/сут) и его пролонгированная форма изоптин СР 240, а также дилтиазем (по 120-320 мг/сут).

Для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения не следует использовать короткодействующие дигидропиридины (нифедипин) и пролонгированные дигидропиридины второго и третьего поколения (амлодипин, фелодипин и др.).

У больных со стабильной стенокардией напряжения в качестве препаратов, уменьшающих степень ишемии миокарда и выраженность клинических признаков стенокардии, широко используют пролонгированные нитраты. Необходимо помнить, что этот класс антиангинальных средств не влияет на продолжительность жизни больных со стабильной стенокардией. Для этой цели применяют изосорбида динитрат (по 40-240 мг/сут) и изосорбида мононитрат (по 40-240 мг/сут). Эти препараты лучше переносят больные, они в меньшей степени вызывают головную боль. Использование сустак мите, сустак форте и пентаэритритила тетранитрата не оправдано вследствие низкой эффективности и неудобства применения (многократный прием).

Основные побочные явления лечения нитратами: головная боль, артериальная гипотензия, покраснение кожи, иногда - синкопе. К существенным недостаткам этого класса препаратов следует отнести развитие толерантности, преодолеть которую можно временной отменой этих средств. Избежать развития толерантности к нитратам можно путем рационального дозирования, обеспечивающего «безнитратный промежуток» длительностью не менее 8 ч (обычно - ночью).

При плохой переносимости нитратов возможно назначение молсидомина в дозе 2-24 мг/сут (особенно у больных с сопутствующими заболеваниями легких, легочным сердцем).

Часто в процессе лечения стенокардии не удается достичь успеха с помощью монотерапии. В таких случаях целесообразно применять комбинации антиангинальных средств с различным механизмом действия. Наиболее рациональны следующие комбинации: бета-адреноблокаторы + нитраты, бета-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновые), блокаторы медленных кальциевых каналов + нитраты, бета-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов + нитраты. Нецелесообразно комбинировать препараты одного класса вследствие неэффективности и резко возрастающего риска развития побочного действия. Следует соблюдать осторожность при комбинации бета-адреноблокаторов с верапамилом или дилтиаземом, поскольку резко увеличивается вероятность возникновения нарушений проводимости и дисфункции левого желудочка.

Хотя комбинированную антиангинальную терапию применяют повсеместно, ее эффективность не всегда оказывается достаточной. Ее можно усилить посредством добавления к лечению метаболических препаратов: триметазидина, никорандила или блокатора пейсмекерного ионного тока синусового узла Ir ивабрадина. Триметазидин - цитопротекторный препарат метаболического действия, доказавший свою антиангинальную эффективность. Важнейшее преимущество триметазидина - отсутствие у него какого-либо влияния на гемодинамику. Он также не действует на автоматизм и проводимость, не усугубляет брадикардию. Триметазидин обычно очень хорошо переносят больные. Его назначают в дозе 20 мг 3 раза в день во время приема пищи. В настоящее время используют новую лекарственную форму триметазидина - предуктал МВ * , что дает возможность поддерживать постоянную антиангинальную эффективность средства в течение 24 ч (одна таблетка препарата, которую принимают 2 раза в день, содержит 35 мг триметазидина).

Больным с коронарным синдромом Х рекомендовано применение пролонгированных нитратов, бета-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов в виде монотерапии либо их сочетания. При гиперлипидемии целесообразно назначение статинов, а при АГ - ингибиторов АПФ. При недостаточной эффективности можно применять метаболические препараты (никорандил, триметазидин).

Лечение больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией состоит из исключения провоцирующих факторов (курение, употребление кокаина и др.) и применения таких лекарственных средств, как блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил в дозе до 480 мг/сут, дилтиазем в дозе до 260 мг/сут, нифедипин в дозе до 120 мг/сут) и пролонгированные нитраты.

Реваскуляризация миокарда. В настоящее время существует два метода реваскуляризации миокарда (в том числе у больных со стабильной стенокардией напряжения): хирургический (коронарное шунтирование) и интервенционный (чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий).

Выбор стратегии лечения у больных со стабильной стенокардией напряжения - достаточно сложная задача. Ее следует решать строго индивидуально и учитывать множество факторов: клиническую картину, выраженность и обширность зон ишемии миокарда по данным стресс-тестов, тяжесть, локализацию и распространенность атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии, желание самого пациента и многое другое.

При выборе стратегии лечения больных со стабильной стенокардией необходимо помнить, что последние клинические исследования, сравнившие ближайшие и отдаленные результаты оптимального медикаментозного лечения и реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардий напряжения, показали, что пятилетняя выживаемость не зависит от выбранной стратегии, но качество жизни (частота и тяжесть приступов стенокардии) достоверно лучше у пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда.

Клинические показания к реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения:

Неэффективность оптимального медикаментозного лечения, при котором качество жизни не устраивает пациента;

Результаты применения неинвазивных методов обследования, указывающие на то, что в зоне риска находится большой объем миокарда, подвергающийся ишемии;

Высокая вероятность выполнения успешной реваскуляризации миокарда с приемлемым риском ближайшей и отдаленной летальности;

Осознанный выбор пациентом хирургического метода лечения с учетом его полного информирования о возможных рисках вмешательства.

В то же время существуют определенные показания к реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза развития ИМ. Они связаны в первую очередь с тяжестью, распространенностью и локализацией атеросклеротических поражений коронарных артерий, которые определяют с помощью коронароангиографии.

Чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование рекомендованы при:

Выраженном (>=75%) стенозе одной коронарной артерии у больных со стенокардией I-IV функционального класса и неэффективности оптимального медикаментозного лечения;

Выраженном (>=75%) стенозе нескольких коронарных артерии у больных со стенокардией I-IV функционального класса (без сахарного диабета) и неэффективности оптимального медикаментозного лечения.

При стенокардии I-IV функционального класса у больных с гемодинамически значимым (>50%) стенозом ствола левой коронарной артерии либо его эквивалентом (выраженные (>=75%) стенозы устьев либо проксимальных отделов передней межжелудочковой и огибающей артерии);

Стенокардии I-IV функционального класса и неэффективности оптимального медикаментозного лечения у больных с выраженными (>75%) стенозами всех трех коронарных артерий (передней межжелудочковой, огибающей и правой), особенно их проксимальных отделов, а также при сахарном диабете, дисфункции левого желудочка и объективно доказанной большой зоны ишемии миокарда.

Прогноз

Прогноз зависит от результатов стратификации риска. У большинства больных он относительно благоприятный, но его следует всегда оценивать с осторожностью, так как хроническое течение заболевания может внезапно обостриться, осложниться развитием ИМ, а иногда - внезапной смертью.

Профилактика

Первичная профилактика сводится к профилактике атеросклероза. Вторичная профилактика должна быть направлена на проведение рационального противоатеросклеротического лечения и оптимального купирования болевого синдрома, нарушений ритма и сердечной недостаточности.