Ветвь соединительная с возвратным гортанным нервом. Гортанный нерв: структурно-функциональные особенности

Материал из Википедии - свободной энциклопедии

Возвратный гортанный нерв

Трахеобронхиальные лимфатические узлы, вид сзади. Возвратные нервы видны сверху.

Расположение языкоглоточного , блуждающего и добавочного нервов.
Латинское название

nervus laryngeus recurrens
Иннервация
Берёт начало
Каталоги

Возвратный гортанный нерв (лат. nervus laryngeus recurrens ) - ветвь блуждающего нерва (десятая пара черепных нервов), которая обеспечивает двигательную функцию и чувствительность структур гортани , в том числе голосовых складок . Этот нерв относится к 6-й жаберной дуге .

Расположение

Нерв называется «возвратным», потому что он иннервирует мышцы гортани, проходя по сложной возвратной траектории: отходит от блуждающего нерва , который спускается из черепа в грудную клетку , и поднимается обратно к гортани.

У человека левый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с дугой аорты латеральнее артериальной связки. Он огибает дугу аорты сзади, и поднимается спереди от неё в борозде между трахеей и выступающим из-под неё пищеводом.

Правый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией , огибает её сзади и поднимается спереди от неё по боковой поверхности трахеи.

Далее оба нерва каждый со своей стороны пересекается с нижней щитовидной артерией и подступают к гортани как нижние гортанные нервы.

От гортанных нервов отходят следующие ветви: нижние шейные сердечные нервы; трахеальные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и гладкие мышцы трахеи); пищеводные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода).

Свидетельство эволюции

Возвратный гортанный нерв присутствует у всех млекопитающих, и как у человека - отходит от идущего из мозга блуждающего нерва, огибает дугу аорты или иную крупную артерию и идёт обратно к гортани. Особенно ярко этот маршрут выражен у жирафа : общая длина возвратного нерва может достигать четырёх метров, так как он проходит через всю шею туда (в составе блуждающего нерва) и обратно (как самостоятельный возвратный нерв), при том что расстояние от мозга до гортани составляет всего несколько сантиметров.

Такая нецелесообразная траектория хорошо согласуется с синтетической теорией эволюции , и не объясняется альтернативными подходами, а потому рассматривается как одно из доказательств эволюции . Такое строение этого нерва млекопитающие унаследовали от рыб, у которых отсутствует шея, и гомологичная ветвь блуждающего нерва идёт по оптимальной траектории.

Напишите отзыв о статье "Возвратный гортанный нерв"

Примечания

Отрывок, характеризующий Возвратный гортанный нерв

– A propos, dites, donc, est ce vrai que toutes les femmes ont quitte Moscou? Une drole d"idee! Qu"avaient elles a craindre? [Кстати, скажите, пожалуйста, правда ли, что все женщины уехали из Москвы? Странная мысль, чего они боялись?]
– Est ce que les dames francaises ne quitteraient pas Paris si les Russes y entraient? [Разве французские дамы не уехали бы из Парижа, если бы русские вошли в него?] – сказал Пьер.
– Ah, ah, ah!.. – Француз весело, сангвинически расхохотался, трепля по плечу Пьера. – Ah! elle est forte celle la, – проговорил он. – Paris? Mais Paris Paris… [Ха, ха, ха!.. А вот сказал штуку. Париж?.. Но Париж… Париж…]
– Paris la capitale du monde… [Париж – столица мира…] – сказал Пьер, доканчивая его речь.
Капитан посмотрел на Пьера. Он имел привычку в середине разговора остановиться и поглядеть пристально смеющимися, ласковыми глазами.
– Eh bien, si vous ne m"aviez pas dit que vous etes Russe, j"aurai parie que vous etes Parisien. Vous avez ce je ne sais, quoi, ce… [Ну, если б вы мне не сказали, что вы русский, я бы побился об заклад, что вы парижанин. В вас что то есть, эта…] – и, сказав этот комплимент, он опять молча посмотрел.
– J"ai ete a Paris, j"y ai passe des annees, [Я был в Париже, я провел там целые годы,] – сказал Пьер.
– Oh ca se voit bien. Paris!.. Un homme qui ne connait pas Paris, est un sauvage. Un Parisien, ca se sent a deux lieux. Paris, s"est Talma, la Duschenois, Potier, la Sorbonne, les boulevards, – и заметив, что заключение слабее предыдущего, он поспешно прибавил: – Il n"y a qu"un Paris au monde. Vous avez ete a Paris et vous etes reste Busse. Eh bien, je ne vous en estime pas moins. [О, это видно. Париж!.. Человек, который не знает Парижа, – дикарь. Парижанина узнаешь за две мили. Париж – это Тальма, Дюшенуа, Потье, Сорбонна, бульвары… Во всем мире один Париж. Вы были в Париже и остались русским. Ну что же, я вас за то не менее уважаю.]
Под влиянием выпитого вина и после дней, проведенных в уединении с своими мрачными мыслями, Пьер испытывал невольное удовольствие в разговоре с этим веселым и добродушным человеком.
– Pour en revenir a vos dames, on les dit bien belles. Quelle fichue idee d"aller s"enterrer dans les steppes, quand l"armee francaise est a Moscou. Quelle chance elles ont manque celles la. Vos moujiks c"est autre chose, mais voua autres gens civilises vous devriez nous connaitre mieux que ca. Nous avons pris Vienne, Berlin, Madrid, Naples, Rome, Varsovie, toutes les capitales du monde… On nous craint, mais on nous aime. Nous sommes bons a connaitre. Et puis l"Empereur! [Но воротимся к вашим дамам: говорят, что они очень красивы. Что за дурацкая мысль поехать зарыться в степи, когда французская армия в Москве! Они пропустили чудесный случай. Ваши мужики, я понимаю, но вы – люди образованные – должны бы были знать нас лучше этого. Мы брали Вену, Берлин, Мадрид, Неаполь, Рим, Варшаву, все столицы мира. Нас боятся, но нас любят. Не вредно знать нас поближе. И потом император…] – начал он, но Пьер перебил его.
– L"Empereur, – повторил Пьер, и лицо его вдруг привяло грустное и сконфуженное выражение. – Est ce que l"Empereur?.. [Император… Что император?..]
– L"Empereur? C"est la generosite, la clemence, la justice, l"ordre, le genie, voila l"Empereur! C"est moi, Ram ball, qui vous le dit. Tel que vous me voyez, j"etais son ennemi il y a encore huit ans. Mon pere a ete comte emigre… Mais il m"a vaincu, cet homme. Il m"a empoigne. Je n"ai pas pu resister au spectacle de grandeur et de gloire dont il couvrait la France. Quand j"ai compris ce qu"il voulait, quand j"ai vu qu"il nous faisait une litiere de lauriers, voyez vous, je me suis dit: voila un souverain, et je me suis donne a lui. Eh voila! Oh, oui, mon cher, c"est le plus grand homme des siecles passes et a venir. [Император? Это великодушие, милосердие, справедливость, порядок, гений – вот что такое император! Это я, Рамбаль, говорю вам. Таким, каким вы меня видите, я был его врагом тому назад восемь лет. Мой отец был граф и эмигрант. Но он победил меня, этот человек. Он завладел мною. Я не мог устоять перед зрелищем величия и славы, которым он покрывал Францию. Когда я понял, чего он хотел, когда я увидал, что он готовит для нас ложе лавров, я сказал себе: вот государь, и я отдался ему. И вот! О да, мой милый, это самый великий человек прошедших и будущих веков.]

ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Врач - оториноларинголог Дементьев Максим Александрович

УТВЕРЖДАЮ:

Главный внештатный

специалист

оториноларинголог

Минздрава России

д.м.н., профессор Н. А. Дайхес

Президент Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов Заслуженный врач России,

член–корр. РАН

ВВЕДЕНИЕ

Паралич голосовых складок представляет собой скорее симптомокомплекс нарушений, вызываемый патологии со стороны голосового отдела гортани. Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и/или возвратную гортанную ветви.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с данной патологией. Это связано с ростом оперативных вмешательств на органах, контактирующих с нижнегортанным нервом гортани, щитовидной железе, трахее и пищеводе, ростом травматизма в быту и числа хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, средостения, увеличение числа операций при сердечнососудистых аномалиях.

Нарушение дыхания и голоса ухудшают качество жизни человека, приводят к снижению трудоспособности и ухудшению межличностных отношений. Изучение диагностики, лечения и ранней реабилитации при данной патологии входит в компетенцию врачей оториноларингологов, терапевтов, хирургов, врачей общей практики.

Определение. Классификация.

В клинической практике для обозначения неподвижности голосовых складок используют термины «паралич» и «парез» гортани.

Парез подразумевает временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.

Паралич - расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц.

Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется стойким односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса

В зависимости от уровня повреждения параличи гортани делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние, могут быть врождёнными или приобретёнными. Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра паралич (парез) гортани отнесён к классу болезней органов дыхания:

Класс X. Болезни органов дыхания (J00–J99)

J30–J39 Другие болезни верхних дыхательных путей

Клиническая анатомия

Рис.1 Рис.2

a – срединное положение;

b – парамедианное положение;

с – промежуточное положение;

d – латеральное (дыхательное) положение.

Предсказать окончательное положение голосовых складок после повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. Патологическое положение голосовых складок может быть связано с фиброзом голосовой мышцы, или анкилозом перстнечерпаловидных суставов.

Блуждающий нерв и его ветви

Иннервация гортани двусторонняя и осуществляется верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, которые являются ветвями блуждающего нерва.

Верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая обеспечивает натяжение голосовых складок при пении высоких нот у певцов. Парез или паралич этого нерва приводит к изменению тембра голоса и невозможности перехода при пении к более высоким нотам. Иногда при парезе верхнегортанного нерва пациенты могут иметь нормальный разговорный голос, но страдает качество голоса при пении.

Нижний гортанный нерв иннервирует мышцы гортани ответственные за открытие голосовой щели (при дыхании, кашле), закрывающие голосовую щель для осуществления фонации и во время глотания.

При выявлении картины паралича возвратного гортанного нерва причину его поражения следует искать на всем протяжении от основания черепа в области яремного отверстия, далее вдоль его следования в области шеи, а также в грудной клетке, в средостении.

Эпидемиология, этиология и патогенез.

Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются:

Повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых распространенных осложнений и составляет 5%–9%.

Двусторонний парез гортани может возникнуть в результате следующих причин:

Органические центральные параличи гортани возникают при кортикальных и бульбарных поражениях, при вовлечении интракраниального отдела блуждающего нерва. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины – контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга, неопластический менингит, опухоли головного мозга.

Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения кортикобульбарного тракта, например при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич может быть в результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое исследование. Синдром Валленберга возникает при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии в результате ишемии бокового отдела продолговатого мозга. Симптомы включают затруднение дыхания, охриплость голоса, головокружение, тошноту, рвоту, нистагм, нарушение равновесия и походки.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Верхний гортанный нерв может быть поврежден при тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани. Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва сопровождается нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:

Причины патологии возвратного нерва

Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями, стрептомицином, винкристином.

При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его нарушение считается идиопатическим.

Клиника

Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.

При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции – возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть.

Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.

При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью,

апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.

Диагностика

Диагностика пареза гортани основывается на данных:

Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.

Алгоритм обследования пациента с целью установления причины пареза гортани:

При неясном генезе пареза гортани показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.

При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.

Длительное отсутствие голосовой функции ведет к потере закрепившегося в памяти образа, к атрофии мышц, фиброзу капсулы перстнечерпаловидного сустава и нарушению функции задней перстнечерпаловидной мышцы. Эти факторы препятствуют улучшению голоса.

Дифференциальная диагностика паралича гортани проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом.

Голосовые складки могут быть неподвижны при вывихах,подвывихах анкилозе или артритах перстнечерпаловидных суставов. При этом отмечается несимметричность суставов с признаками воспаления на стороне поражения.

Согласно «Clinical Practice Guideline: Improving Voice Outcomesafter Thyroid Surgery» рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов как с нормальным голосом так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством на щитовидной железе. Необходимо предупредить пациента о возможных послеоперационных нарушениях голоса и дыхания, обсудить тактику вмешательства с анестезиологом, проводить интраоперационный мониторингвозвратных нервов, в том числе ларингеальную электромиографию (LEMG), стараться предупредить повреждение верхних гортанных нервов (по возможности, оставлять верхний полюс щитовидной железы), в послеоперационном периоде отслеживать изменения голоса пациента (с документацией через 2 недели и через 2 месяца после операции), обязательна консультация оториноларинголога с осмотром гортани и оценкой голосовых складок, при изменении голоса пациенту необходима реабилитация.

Особенности у детей

Особую группу составляют врожденные параличи гортани. Врожденные параличи гортани связаны с такими наследственными синдромами и заболеваниями, как болезнь Шарко – Мари – Тута, мальформация Арнольда – Киари, синдром Ли, синдром Вильямса, нервно–мышечные заболевания, синдром Дауна, синдром Мобиуса–Поланда.

Причиной одностороннего пареза гортани у детей могут быть: новообразования (29%), послеоперационные осложнения (24%), воспалительные процессы (21%), постинтубационная и наружная травмы гортани (8%), центральные (5%) и идиопатические параличи (13%).

У пациентов с врожденным двусторонним параличом гортани требуется избирательный подход при рассмотрении вопроса о трахеостомии, так как в ряде случаев происходит спонтанное восстановление подвижности парализованных голосовых складок.

Повреждение возвратного нерва случается при кардиохирургических вмешательствах у детей. Частота повреждений составляет до 4 % по различным данным,особенно часто при оперативных вмешательствах по поводу коарктации аорты-2,5 %.

Хирургическое закрытие Боталова протока, особенно у новорожденных с экстремально низкой массой тела (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.

Парез гортани при редких заболеваниях

Синдром Тапиа сопровождающийся односторонним парезом гортани и языка, с вовлечением грудинно–ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц может развиться как осложнение при масочной вентиляции из-за смещения головы, при интубации трахеи во время оперативных вмешательств или бронхоскпии.

Невралгическая амиотрофия(синдром Персонейджа–Тернера) – идиопатическая плечевая плексопатия с острым началом в форме болевого синдрома в области плеча и надплечья, по стиханию которого развивается парез и атрофия мышц плечевого пояса. Через несколько недель/месяцев симптомы полностью регрессируют. При этом заболевании возможен односторонний, реже двусторонний, парез гортани, с полным восстановлением функции пораженной складки при регрессии симптомов основного заболевания.

Множественная системная атрофия – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, вызывающее пирамидную, мозжечковую и вегетативную дисфункцию. Проявляется артериальной гипотензией, задержкой мочи, запором, атаксией, ригидностью и постуральными нарушениями. Одним из симптомов может быть как односторонний (чаще с поражением левой голосовой складки) так и двусторонний парез гортани.

Тактика лечения

Выполняется лечение заболевания, явившегося причиной пареза гортани.

Консервативное лечение

На ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе гортани применяют стимулирующую терапию: (прозерин, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов (уровень доказательности III). Стимулирующая терапия противопоказана после операции по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки, а при неоперированной щитовидной железе -гипертиреозе, наличие узлов в щитовидной железе, доброкачественных образованиях кожи на местах расположения электродов, соматической патологии.

Обязательно проведение стробоскопии гортани при наблюдении больных в процессе лечения. Благоприятным прогностическим признаком восстановления функции пораженного нерва являются колебания слизистой оболочки по краю парализованной голосовой складки, так называемое смещение слизистой «волны».

При двустороннем парезе восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение. При декомпенсации дыхания показана трахеотомия.

Двусторонний парез гортани в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно. Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию (уровень доказательности III). При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию(уровень доказательности III). При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений.

Хирургическое лечение

Различные методы хирургического лечения периферических параличей гортани направлены не только на расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания, но и, по возможности, на сохранение фонаторной функции. Трудность лечения заключается в том, что восстановление обеих функций гортани требует создания противоположных функциональных условий: для дыхательной -достаточно широкой голосовой щели, для фонаторной – её сужения.

Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов.

Хирургические вмешательства при двусторонних параличах гортани

Большинство больных с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.

Вопрос о характере хирургического лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины.

Функциональная хирургия двустороннего паралича имеет ряд особенностей:

1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.

2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани включают в себя три основные группы:

1. Нейропластика – способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафиюansacervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования.

2. Имплантация различных веществ в голосовую складку нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграции или абсорбции имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализации ложной складки и желудочка, приводящейк еще большей дисфонии.

3. Хирургия остова гортани представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяются хирургические методы, но не раньше 12 месяцев после возникновения пареза гортани.

Инъекционная ларингопластика – это процедура, проводимая при изменении формы голосовых связок или их подвижности, может проходить под наркозом, либо под местной анестезией. Некоторые врачи предпочитают проводить эту процедуру под местной анестезией, так как при этом можно сразу убедиться в эффективности проведенного лечения. Если требуется еще несколько инъекций, они могут быть сделаны сразу же. При одностороннем параличе гортани с целью улучшения голосовой функции применяют методику медиализации пораженной голосовой складки с помощью различных агентов: производных гиалуроновой кислоты собственной жировой ткани, карбоксиметилцеллюлозы, полидиметилсилоксана.

Литература

    1. Бербом Х. Болезни уха, горла и носа/Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э.; пер. с англ.-М.:МЕДпресс-информ, 2012-776 С.:ил.

    2. Вязьменов Э.О. Парезы и параличи гортани у детей: особенности развития и течения, методы диагностики и лечения / Э.О. Вязьменов, Е.Ю. Радциг, М.Р. Богомильский// Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 2. - С. 63-67.

    3. Дайхес Н.А., Назарочкин Ю.В., Трофимов Е.И., Харитонов Д.А., Е.М.ФукиЕ.М. Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы.//Усовершенствованная медицинская технология,Москва – 2006

    4. Дерягин Н.И. Кокорина В.Э. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани // Дальневост. мед.журн. - 2002. - № 1. - C. 71-72.

    5. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. - М., 2000. - 22 с. : ил. - Библиогр.: с 22

    7. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков Р.А. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии // "Оториноларингология" РМЖ № 11, 2013 г.

    8. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с двусторонним параличом гортани во временном аспекте / Е.А. Кирасирова, Н.Н. Тарасенкова, Н.В. Лафуткина // Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 3. - С. 44-47.иннервации гортани // Дальневост. мед.журн. - 2002. - № 1. - C. 71-72.

    9. Кокорина В.Э., Хорук С.М. Пути хирургического восстановления дыхания при двусторонних паралитических стенозах гортани.// Дальневост. мед.журн. - 2013. - № 3. - C. 95-97.

    10. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. - М., 2000. - 22 с. : ил. - Библиогр.: с 22

    11. Павлов В.Е. Особенности анестезиологического пособия при эндоскопическом оперативном лечении заболеваний гортани //Российская оториноларингология. 2009. № 1. С. 103-108.

    12. Паламарчук В.А. Влияние неселективной иннервации гортани на основные характеристики голоса //Международный эндокринологический журнал, № 1(57) 2014, С. 114-117

    13. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766

    14. Романенко С.Г. Клинико-функциональное состояние гортани и комплексное лечение больных с односторонним параличом гортани: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.04 / Романенко Светлана Георгиевна; Моск. НИИ уха, горла и носа. - М., 2000. - 21 с. - Библиогр.: 11 назв.

    15. Старостина С. В. Анатомо-клиническое обоснование хондропластическойлатерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани.Автореф. дисс.канд.мед.наук., 2006 г.

    16. Темираева З.К. Объективная оценка результатов консервативной терапии односторонних параличей гортани методом акустического анализа голоса / З.К. Темираева, О.В. Немых, П.В. Пашков // Рос.оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 142-147.

    17. Филатова Е.А. Восстановление звучности голоса у больных парезами и параличами гортани методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции // Рос.оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 155-159.

    18. Чернобельский С.И. Клинико-функциональная оценка результатов лечения больных с односторонним парезом гортани методом многопараметрового акустического анализа голоса // Вестн. оториноларингологии. - 2005. - № 3. - С. 17-19.

    20. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. Около 60 000 терминов. / Гл. ред. Б. В. Петровский. - М.: Советская энциклопедия, - Т.1

    21. Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Changing etiology of vocal fold immobility // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350

    22. Chandrasekhar S.S., et al. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ//Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jun;148(6 Suppl):S1-37.

Иннервация внутренних гортанных мышц осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва. Переднюю перстне-щитовидную мышцу иннервирует верхний гортанный нерв, остальные мышцы гортани - возвратные нервы. Различные повреждения или патологические состояния блуждающего нерва и его ветвей приводят к развитию периферического нейропатического пареза гортани. При поражении ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга или расположенных выше проводящих путей и корковых центров возникает центральный нейропатический парез гортани.

Нейропатический парез гортани - наиболее часто встречаемый вид парезов гортани. Он может быть связан с патологией гортани, различными заболеваниями нервной системы, патологическими процессами в грудной полости. Поэтому обследованием и лечением пациентов с нейропатическим парезом гортани занимается не только отоларингология, но также неврология и торакальная хирургия.

Причины нейропатического пареза гортани

Периферический нейропатический парез гортани чаще всего бывает вызван патологией правого и левого возвратных нервов. Большая длинна возвратного нерва, его вход в гортань из грудной полости и контактирование со многими анатомическими структурами обуславливают широкие возможности для повреждения нерва на различных его участках. Левый возвратный нерв огибает дугу аорты и может быть сдавлен при ее аневризме. Правый возвратный нерв проходит у верхушки правого легкого и может быть передавлен плевральными спайками этой области. Причинами повреждения возвратных нервов с развитием нейропатического пареза гортани также могут быть: травмы гортани, плеврит, перикардит, опухоли плевры и перикарда, лимфаденит, опухоли и кисты средостения, увеличение щитовидной железы (при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, йододефицитных заболеваниях, опухолях), рак щитовидной железы, доброкачественные опухоли, дивертикулы и рак пищевода, опухоли и увеличение шейных лимфатических узлов.

Периферический нейропатический парез гортани может иметь токсическое происхождение и возникать вследствие токсического неврита возвратных нервов при отравлениях мышьяком, алкоголем, свинцом, никотином и пр. Возможно его развитие при сахарном диабете, в следствие интоксикации при некоторых инфекциях, например, при дифтерии, сыпном или брюшном тифе, туберкулезе. Возникновение нейропатического пареза гортани может наблюдаться при повреждении возвратного нерва в ходе операций на щитовидной железе: тиреоидэктомии, гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции.

Центральный нейропатический парез гортани может наблюдаться при поражении ствола головного мозга (бульбарный паралич), что отмечается при опухолях, нейросифилисе, полиомиелите, ботулизме, сирингомиелии, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, кровоизлиянии в ствол мозга при геморрагическом инсульте. Также нейропатический парез гортани центрального происхождения отмечается при патологических процессах, затрагивающих соответствующие проводящие пути и кору головного мозга. Корковый нейропатический парез гортани встречается при опухолях головного мозга, геморрагическом и ишемическом инсульте, тяжелой черепно-мозговой травме. Следует отметить, что корковый нейропатический парез гортани всегда носит двусторонний характер, вследствие неполного перекреста проводящих нервных путей до их входа в ствол мозга.

Симптомы нейропатического пареза гортани

Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха - Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.

Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.

Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии. Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.

Диагностика нейропатического пареза гортани

Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию отоларинголога, невролога, нейрохирурга, торакального хирурга и эндокринолога. Обследование пациента с нейропатическим парезом гортани представляет собой достаточно большой перечень исследований. Это КТ и рентгенография гортани, ларингоскопия, исследование голосовой функции (стробоскопия, электроглоттография, фонетография, определение времени максимальной фонации), электромиография гортанных мышц. Для исключения возникновения нейропатического пареза гортани вследствие поражения возвратного нерва при патологических процессах грудной полости проводят рентгенографию органов грудной клетки, КТ средостения, УЗИ сердца, рентгенографию пищевода. Состояние щитовидной железы исследуют при помощи УЗИ щитовидной железы. При подозрении на центральный характер нейропатического пареза гортани показано МРТ и КТ головного мозга.

Дифференцировать нейропатический парез гортани следует от миопатического и функционального пареза гортани, а также от артрита или подвывиха черпало-перстневидного сустава, ложного крупа, дифтерии, приступа бронхиальной астмы, врожденного стридора.

Классификация

Классификация парезов проводится в зависимости от способствующих болезни факторов.

1. Миопатический.

  • Отклонения в работе мышц, открывающих голосовую щель. Нечастые случаи заболевания, иногда развиваются как результат рассеянного склероза, острого отравления химическими веществами.
  • Сбой в работе мышц, которые закрывают отверстие между голосовыми связками. Голосовые складки в результате одно- либо двустороннего поражения смыкаются недостаточно. Это иногда вызывается опухолями, травмами, дифтерией, заболеваниями щитовидной железы.
  • Изменения в деятельности мышц, отвечающих за натяжение голосовых связок. Очень редкая патология, результат – сиплость голоса.

2. Нейропатический.

Степень нарушения нервного аппарата может быть разной, исходя из этого выделяют парез:

  • периферический – спровоцирован травмами, опухолями шейными, грудными, в пищеводе - обычно односторонний;
  • бульбарный – обусловлен опухолями, кровоизлияниями в мозг, склерозом; бывает одно-двусторонним;
  • корковый – процессы происходят в поверхностном слое, покрывающем полушария головного мозга; обычно двусторонние.

При поражении нейропатическим парезом в основном страдает одна сторона (нарушается фонация). Здоровая голосовая складка уравновешивает работу пострадавшей, и спустя какой-то период голос возобновляется. Двустороннее повреждение чревато резким недостатком кислорода (особый риск в начале болезни).

3. Функциональный.

Развивается как результат нарушения процессов активации-замедления в коре головного мозга. Временная потеря голоса происходит в результате нервного перенапряжения, вегетативной дисфункции. Такие гортанные парезы – всегда двусторонние.

Причины

Паралич гортани – серьезное распространенное заболевание, занимает второе место среди ЛОР-болезней.

Причины парезов различны. Чаще всего провоцирующими факторами выступают:

  • нарушенное кровообращение в сосудах (инсульт, атеросклероз);
  • заболевания головного и спинного мозга;
  • травмы шеи, позвоночника;
  • контузии (взрывные травмы);
  • травма во время операций: шейная область, грудная клетка, череп;
  • опухоли или метастазы, гематомы;
  • ларингиты, трахеиты;
  • губительное воздействие на нерв вредоносных микроорганизмов, химиопрепаратов;
  • длительное перенапряжение голосовых связок у актеров, певцов, ораторов;
  • нарушение обмена веществ в организме из-за гипертиреоза щитовидной железы;
  • ярко выраженные неврозы (истерии) как результат – двигательные нарушения, сбой в работе внутренних органов.

Клиническая картина

Чтобы поставить точный диагноз, сделать прогноз состояния больного и назначить эффективное лечение паралича гортани, необходимо составить клиническую картину. Для этого следует проанализировать жалобы больного, данные внешнего осмотра и лабораторных анализов.

Парез гортани отличается ярко выраженными расстройствами основной деятельности горла: дыхания и голосообразования. Выражение клинических симптомов гортанного пареза напрямую связано со степенью повреждения (одно- либо двустороннее) и давностью болезни.

Паралич односторонний характеризует:

  • сильная сиплость (охриплость) голоса (у детей более выражена после плача), возможна его потеря;
  • нарушение глубины и частоты дыхания, во время разговора усиливается;
  • болезненность, наличие кома.

Парезы гортани двусторонние сопровождаются затруднением вдоха из-за суженного промежутка между голосовыми складками:

  • одышка, особенно во время движения (в тяжелых случаях – в бездействии);
  • свистящее дыхание;
  • безжизненность (иногда – синюшность) кожи;
  • усиленная потливость;
  • утомляемость при голосовой нагрузке;
  • повышение/понижение артериального давления.

Иногда парез гортани проходит бессимптомно, проблема обнаруживается во время медосмотра.

Затрудненное дыхание при парезах как результат сбоев свободного доступа воздуха в дыхательные пути из-за суженной голосовой щели иногда способно вызвать удушье.

Часто больные парезом чувствуют вялость, безразличие к жизни или наоборот – они беспокойны. Одышка появляется и в состоянии покоя, и при небольшой нагрузке, дыхание громкое и частое, кровяное давление заметно повышается.

Проведение диагностики

Поскольку парез гортани вызывается многими факторами, диагностируется и лечится заболевание разными специалистами: эндокринологами, отоларингологами, неврологами, нейрохирургами, кардиологами, психологами и психиатрами.

  1. Анализ жалоб: эмоциональное состояние больного, дыхание, недавние инфекционные заболевания, травмы, проблемы со щитовидной железой (особенно операции на щитовидке и грудной клетке).
  2. Осмотр (ощупывание шеи).
  3. Метод микроларингоскопии – возможность проанализировать состояние голосовых связок, слизистой, наличие или отсутствие воспалительных процессов.
  4. Компьютерная томография или рентген гортани, грудной клетки для возможности полно увидеть состояние верхних дыхательных проходов, мягкие ткани, сосуды.
  5. Электроглоттография, фонетография – методы проверки голосовой деятельности при парезе гортани.
  6. Фиброларингоскопия – диагностирование гортани с применением гибкого эндоскопа – определяет, в каком состоянии голосовой аппарат, уровень смыкаемости голосовой щели.
  7. Видеонаблюдение исследует, насколько подвижны голосовые связки.
  8. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, сердца (болезни щитовидки – одна из главных причин, ведущая к парезам).
  9. Чтобы исключить нейропатический парез гортани, назначается томография головного мозга или МРТ.
  10. Электромиография – исследование нарушений в нервных импульсах.

Психиатры обязательно осматривают больного, назначают психологические тесты. Во время обследования важно разграничить другие недуги – артрит, круп – с парезами.

Лечение пареза

Какой бы тяжести ни было заболевание, его лечение сориентировано возобновить двигательные функции гортани. На выбор основного метода терапии влияет степень тяжести и длительность недуга.

При парезах рекомендуется причинное врачевание – определение причины и избавление от нее, то есть заболевания, вызвавшего паралич. В случае если основное заболевание - воспаление, то рекомендуется противовоспалительная терапия, если это последствия травмы – назначают тепловые процедуры. Когда причина – токсикоз при инфекционном заболевании, - проводят излечение этого недуга.

Терапия симптоматическая с:

  • электростимуляцией нервов и гортанных мышц;
  • иглорефлексотерапией;
  • фонопедией;
  • хирургическими методами (ларингопластикой, имплантационной хирургией, трахеостомией).


Гортанный паралич предполагает медикаментозное лечение, назначаются:

  • препараты антибактериальные и противовирусные;
  • витаминный комплекс – паралич нейропатический;
  • активизаторы деятельности мышц – миопатический паралич;
  • психотропные вещества, антидепрессанты, нейролептикы, успокоительные;
  • сосудистые и воздействие на функции мозга препараты (наличие травм, инсультов).

Паралич, возникший вследствие травмирования, операции в области шеи, важно лечить сразу, затягивание чревато атрофией - потерей двигательной способности.

Показания к хирургическому вмешательству

  • необходимо удалить опухоль в пищеводе;
  • провести операции на щитовидной железе;
  • требуется натяжение голосовой мышцы;
  • дыхательная недостаточность в случае двустороннего пареза (удаление голосовой складки или ее фиксация);
  • наступление удушья (асфиксия) – проводится трахеостомия или трахеотомия.

Немедикаментозное лечение


В дополнение к медикаментозному либо хирургическому вмешательству назначаются и методы физиотерапии:

  • электрофорез лекарственный;
  • магнитотерапия;
  • гимнастика дыхательная, упражнения голосовые;
  • иглорефлексотерапия;
  • при функциональном парезе эффективно водолечение, электросон, массаж рефлексотерапия;
  • психотерапия;
  • фонопедия – упражнения, восстанавливающие функцию голосового аппарата, применима на любых сроках болезни, вызванной различными факторами, на всех этапах лечения.

Профилактика

С целью предупреждения пареза гортани следует:

  • вовремя выявлять и лечить недуги, которые могут поспособствовать параличу (опухоли, острые воспалительные процессы в органах ЛОР);
  • лечить безотлагательно травмирования гортани;
  • исключить (по возможности) гортанные травмы в ходе операций на щитовидке;
  • регулировать голосовой режим;
  • остерегаться переохлаждения, воздерживаться от длительного пребывания в запыленных помещениях, беречься от попадания кислот, щелочей в органы дыхания;
  • вовремя лечить, прибегая к помощи докторов, воспалительные процессы, инфекции, неврозы, болезни щитовидки.

Прогноз

Для больных с односторонним параличом прогноз благоприятен: почти во всех случаях может быть восстановлен голос и налажено дыхание (однако физические нагрузки следует уменьшить).

Двусторонний паралич чаще всего требует привлечения хирургов. После полного курса реабилитации голос частично восстанавливается, дыхание нормализуется.

Если устранить причинный фактор паралича, вовремя провести курс лечения, то хотя певческие данные окажутся утраченными, голос вернется.

Несвоевременно начатое лечение чревато непоправимыми изменениями гортанных мышц, нарушениями голоса.

Причины возникновения парезов гортани

Парез гортани - это полиэтиологическая патология, которая часто развивается на фоне другого заболевания. К примеру, парез гортани может наблюдаться при протекании воспалительного заболевания, которым может быть ларингит. Также парез гортани может проходить параллельно с такими инфекциями как грипп, ОРВИ, туберкулез, брюшной (или сыпной) тиф, вторичный (третичный) сифилис или ботулизм. Черепно-мозговая травма, миастения, полимиозит, сирингомиелия, а также опухоли и сосудистые нарушения (ишемический инсульт, атеросклероз и другое) - всё это также может сопровождать парез гортани.

Развитие пареза гортани может быть еще связано с повреждением ветви блуждающего нерва, то есть возвратного нерва, который выходит из грудной полости и проходит к гортани, контактируя с дугой аорты, сердцем, средостением, щитовидной железой и другими органами.

Среди патологических изменений органов, которые могут повредить или передавить возвратный нерв, можно выделить перикардит, аневризм аорты, опухоль (или увеличение) лимфоузлов средостения, а также опухоль пищевода, возможный шейный лимфаденит, рак щитовидной железы, который протекает с образованием зоба.

Спровоцировать парезы гортани может также повышенная голосовая нагрузка, а также вдыхание холодного или запыленного воздуха. Функциональный тип пареза гортани может возникнуть как результат стресса или сильного психо-эмоционального переживания. Случается, что парезы гортани развиваются на фоне истерии, неврастении, психопатии и ВСД.

Симптомы парезов гортани

Первым и главным симптомов развивающегося пареза гортани является нарушение голоса (или дисфония), а также нарушение процесса дыхания. Проявлениями нарушения голоса являются снижение его звучности (иногда наблюдается полная афония, то есть отсутствие голоса), переход на речь шепотом, потеря обычного тембра голоса, охриплость, осиплость голоса или его дребезжание, быстрая утомляемость при голосовых нагрузках.

Нарушение дыхание в случае парезов гортани связано с весьма затруднительным поступлением воздуха в дыхательные пути по причине сужения голосовой щели. Последнее может быть выражено в различной степени, включая даже асфиксию. Также нарушение дыхания может быть вызвано совершением форсированного выдоха с целью осуществления фонации. Клинические проявления пареза гортани зависят от его вида.

Так, к примеру, миопатический парез гортани обычно характеризуется двусторонним поражением. Ему характерны нарушения фонации или дыхания, что выражается в виде асфиксии (в случае пареза мышц-расширительной гортани).

Если говорить о нейропатическом парезе гортани, то он часто бывает односторонним, отличаясь медленным развитием слабости в самой мышце, а также расширенной голосовой щелью. Спустя несколько месяцев после заболевания начинается восстановление фонации путем компенсаторного приведения голосовых связок на стороне, которая является здоровой. Асфиксия грозит двустороннему нейропатическому парезу гортани только в первые дни заболевания.

Если речь идет о функциональном парезе гортани, то данный вид наблюдается у тех людей, которые имеют лабильную нервную систему. Последнее, как правило, бывает после тяжелых перенесенных эмоциональных нагрузок или при респираторном заболевании. Такой вид пареза характеризуется приходящим характером нарушенной фонации. Голос при таком виде пареза достаточно звучен, особенно во время плача или смеха, наблюдаются такие выраженные ощущения, как щекотание, першение или скрежет. Последнее характерно области гортани и глотки. Раздражительность, нарушение сна, головная боль, тревожность и неуравновешенность также могут быть характерными симптомами при данном виде пареза гортани.

Диагностика парезов гортани

Чтобы диагностировать парез гортани потребуется несколько специалистов. Так, к примеру, пациенту не обойтись без отоларинголога, невролога, психоневролога, торакального хирурга, эндокринолога, фониатора и психиатра. Большое значение имеет сбор анамнеза. Именно анамнез может определить тип основного заболевания, по причине которого и возник в дальнейшем парез гортани, а также склонность пациента к психогенной реакции. Большое значение отводится также ранее перенесенным операциям, совершаемым в области грудной клетки, на щитовидной железе, из-за чего мог быть поврежден возвратный нерв.

Любое обследование пациента с парезом гортани начинается с микроларингоскопии, что позволяет оценить положение голосовых связок, а также расстояние между ними и их состояние. Исследование помогает определить состояние слизистой гортани, присутствие различных воспалительных процессов, в том числе и кровоизлияния.

Эффективным методом диагностики может быть КТ гортани или рентгенография. Оценить сократительную способность мышц гортани можно с помощью электромиографии или электронейрографии. Любое исследование голосовой функции в случае пареза гортани подразумевает также стробоскопию, электроглоттографию, фонетографию и другое.

В случае подозрения периферического пареза гортани может применяться дополнительное проведение КТ, рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ сердца и щитовидной железы, рентген пищевода и КТ средостения. С целью исключить центральный паралич гортани врачи назначают КТ головного мозга и МРТ. Если же при обследовании не будут выявлены морфологические изменения, тогда парез гортани, скорее всего, функционального типа. С целью подтвердить последнее проводят психологическое тестирование и осмотр пациента психиатром. При обследовании задачей врача является также дифференциация пареза гортани с крупом, артритом, срожденным стридором или подвывихом.

Лечение пареза гортани

Безусловно, терапия пареза гортани зависит от его этиологии. Заключается такая терапия в ликвидации главного заболевания, которое и вызвало в дальнейшем парез гортани. Само же лечение пареза гортани проводится как медикаментозным путем, так и хирургическим.

Медикаментозные методы включают антибиотикотерапию, противовирусную терапию (в случае инфекционно-воспалительной этиологии пареза гортани), применение нейропротекторов, а также витаминов группы В (в случае неврита возвратного нерва). Биогенные стимуляторы, а также стимуляторы мышечной активности могут быть частью медикаментозной терапии. Применение таких психотропных средств, как антидепрессанты, различные транквилизаторы, нейролептики также послужит хорошим лечением, если пациент болен функциональным парезом гортани. Неотъемлемым компонентом в лечении пареза гортани может стать один из сосудистых препаратов или ноотроп.

Если говорить о хирургических методах лечения пареза гортани, то в первую очередь, предусматривается операция по натяжению голосовой связки, а также удаление дивертикулов, возможных опухолей в пищеводе, удаление опухолей в средостении, резекция щитовидной железы и другое. Иногда неотложным является процедура трахеостомии или трахеотомии.

Независимо от вида пареза гортани и назначения основного типа лечения (медикаментозное или хирургическое), в дополнение врачи назначают еще и физиотерапевтические методы. В случае нейропатического или миопатического парезов гортани применяют электростимуляцию, магнитотерапию, лекарственный электрофорез, ДДТ, микроволновую терапию. Если говорить о функциональном парезе гортани, тогда физиотерапия включает массаж рефлексотерапию, водолечение и электросон. Также врачом назначается курс психотерапии.

Источники

  • http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_lor/neuropathic-laryngeal-paresis
  • http://InfoGorlo.ru/gortan/parez-gortani.html
  • https://www.mosmedportal.ru/illness/parez-gortani/

Уважаемый Rustamfish . Вы абсолютно правы в одном - Эволюционисты не приняли вызов Кента Ховинда, чтобы доказать эволюцию .

Эволюционисты неспособны выиграть предлагаемые $250.000 Кентом Ховиндом за доказательство эволюции!

Что можно ответить по данному вопросу:

1. Строго говоря, это правда, что вызов Ховинда не был принят в том смысле, что никто официально не откликнулся на него. Тем не менее, множество людей приняли вызов Ховинда неофициально, без какого-либо внятного ответа со стороны Ховинда на полученную разгромную критику его утверждений.

2. Вызов явно и сознательно разработан так, что его невозможно принять, независимо от того, верна ли эволюция. Это серьёзное обвинение, но каждый, кто знакомился с деталями предложения Ховинда, обнаружит, что трудно утверждать как о возможности принципиального принятия вызова Ховинда, так и о том, что эта невозможность является следствием случайного просчёта.

3. Ховинд включает в понятие эволюции многие научные области, такие как космология и абиогенез. ()

4. Он хочет доказательства того, что Вселенная возникла из ничего, что не является установленным (и что не имеет отношения к эволюции). Сам Ховинд отмечает следующее:
Помимо своей странной формулировки ("научились воспроизводиться" ), лишь последнее из утверждений имеет что-либо общее с эволюцией как её определил Дарвин и лишь оно релевантно современному неодарвинистскому синтезу (СТЭ) .

5. Прежде всего, Ховинд требует доказательства того, что "эволюция... является единственно возможным способом возникновения наблюдаемых явлений." Невозможно доказать универсальное отрицание, наподобие этого. Фактически, учёные и так всерьёз рассматривают альтернативы абиогенезу (например, панспермия). Таким образом, пусть у претендента имеется окончательный, неопровержимый пакет доказательств, который насколько это только возможно сильно доказывает эволюцию и точка. Если данный пакет предоставить Ховинду и потребовать $250.000, он просто скажет: "Да, но это не объясняет то, как возникла Вселенная. Желаю удачи в следующий раз!"

6. Поскольку Ховинд владеет своим уникальным определением эволюции, не имеющим отношения к научному определению, то он может иметь свои собственные концепции того, что является адекватной поддержкой научной теории. Ховинд не желает, чтобы кто-либо продемонстрировал, что теория эволюции является лучшим объяснением имеющихся данных, чем какая-либо другая теория; скорее, он желает, чтобы ему "доказали вне всяких разумных сомнений, что процесс эволюции... является единственно возможным способом возникновения наблюдаемых явлений ".

Учёные ищут теорию, подкреплённую данными лучше, чем любая конкурирующая теория; Ховинд желает опровергнуть все до одной конкурирующие теории, в том числе ещё не сформулированные .

7. "Истинность" научных теорий не устанавливается личным мнением Ховинда. Скорее, она достигается в результате экспериментов, умозаключений и научных дискуссий. Если бы большинство учёных согласилось с тем, что проверка Ховиндом эволюции является разумным и рациональным, то она имела бы научную ценность. Однако, эта проверка не выглядит разумным испытанием эволюции. Она не содержит точное и научное определение того, какие критерии приемлемы. Далее, доказательства, необходимые для принятия вызова не могут быть получены ни в каком мыслимом эксперименте или открытии. Коротко говоря, предложение задумано скорее публичным шоу, а не научным обсуждением.

Многие из мировых наиболее выдающихся учёных, таких как Исаак Ньютон и Йоганн Кеплер , таким образом, рассматривались младоземельцами как учёные креационисты, поскольку они не были убеждены ни в эволюции, ни в теории Большого Взрыва, придерживаясь текущей парадигмы того времени, которой являлся креационизм.

Такая постановка вопроса игнорирует тот момент, что те учёные не владели информацией, которой располагает современная наука, осуществив с тех времён настолько огромный прыжок вперёд; было бы удивительно, если бы те учёные были креационистами, будучи нашими современниками.

Rustamfish , Вы написали сообщение, состоящее из одного предложения.

Мне же пришлось Вам в ответ написать целую статью.

Изучайте предложенный материал (только добросовестно).

Поражение возвратного нерва вызывает весьма типичное заболевание гортани - так называемое свистящее удушье, или паралич гортани (Hemiplegia lаringis).

Болезнь чаще встречается у лошадей, реже у крупного рогатого скота и очень редко у собак.

Кастрированные животные болеют наиболее часто (71%), реже болеют жеребята (20%) и кобылы (8- 10%). В большинстве случаев болеют лошади в возрасте от 3 до 6 лет, реже более старые.

Как правило (около 95%), поражается левый возвратный нерв и соответственно возникает левосторонний паралич (гемиплегия). Двусторонний паралич возвратных нервов именуют диплегией .

Возвратный нерв проходит в области ответвления краниального гортанного нерва и в стволе блуждающего нерва, отделяясь от него в грудной полости. Левый возвратный нерв огибает слева и сзади дугу аорты, переходя на ее правую поверхность, а правый огибает справа и сзади подключичную артерию. По нижней поверхности трахеи вдоль сонной артерии возвратный нерв идет в обратном направлении к гортани, где и входит под перстневидно-щитовидный (мускул, разветвляясь в нем, под названием каудального гортанного нерва (А. Ф. Климов).

Этиология . Постинфекционная природа болезни достаточно точно установлена. Клинический опыт убеждает в существовании прямой связи параличей возвратного нерва с переболеванием мытом, хроническим инфекционным бронхитом и ангиной, случной болезнью, инфлуенцей.

Установлено значение токсинов в возникновении дегенеративных изменений в блуждающем нерве и его ветвях.

Значительный клинический интерес представляют исследования, устанавливающие роль аневризмы дуги аорты, сдавливающей левый стволик возвратного нерва. В таких случаях левый возвратный нерв становится плоским от давления стенки постоянно пульсирующей аорты.

Число нервных пучков в нерве уменьшено, ствол плотноватый, серовато-красного цвета и его нельзя натягивать как правый, так как он более уплощен и слаб (Люрс).

Роль наследственного предрасположения в развитии параличей окончательно не выяснена. Однако полагают, что оно имеет важное значение и должно учитываться в коннозаводстве. Некоторые авторы даже склонны рассматривать гемиплегию и диплегию гортани как следствие семейной патологии (Вейсс, 1937; Шепер, 1939).

Порода также играет известную роль в возникновении болезни. Бельгийский врач Наве (1940) обнаружил, что у тяжеловозов атрофия мышц гортани встречается в 50% случаев, у чистокровных и полукровных английских лошадей в 12,5% и у мелких пород только в 6,5% случаев.

Имеются наблюдения врачей-практиков о возникновении параличей возвратного нерва на почве опухолей щитовидной железы, причем экстирпация щитовидной железы способствовала выздоровлению, хотя и в небольшом проценте случаев (Дорнис). Вермеулен и другие из 24 оперированных лошадей вылечили только трех, у четырех наступило некоторое улучшение и 17 животных не выздоровели.

Косвенными причинами смещения и сдавливания возвратного нерва как с левой, так и с правой стороны могут стать увеличенные лимфатические узлы в апертуре грудной клетки и у устья аорты и трахеи, расширенный пищевод, абсцессы в области шеи и др.

Патогенез. Патологический процесс может развиваться различно. Яды, попадающие в центры блуждающего нерва вследствие отравления, поражают двигательные ядра продолговатого мозга. Так как возвратный нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон, то в начальном, скрытом периоде болезни почти постоянно наблюдается повышение чувствительности эффекторных волокон, вследствие чего быстро развивается паралич мышц гортани. В начале болезни всегда выпадает функция мышц, расширяющих гортань, что сопровождается появлением при вдохе шумов стеноза. Позднее выпадает функция всех мышц, иннервируемых возвратным нервом (за исключением кольцевидно-щитовидной). Если возвратный нерв парализуется, то иннервация мышц совершенно выпадает и, что особенно важно, становится невозможным приподнимание черпаловидного хряща. Последний при вдохе опускается (западает) в полость гортани, а воздушная волна, ударяясь о хрящ, вызывает довольно громкий шум в виде свиста или хрипа.

При атрофии и дегенерации возвратного нерва вследствие его сдавливания аневризмой дуги аорты механизм патологического процесса состоит в следующем. Расстройство иннервации гортани сказывается прежде всего на изменении движения голосовой связки на стороне пораженного нерва. Они становятся вялыми и неполными (вялый паралич), а затем вообще активное движение прекращается, вследствие этого черпаловидный хрящ, удерживаемый напряжением черпаловидной мышцы, при вдохе увлекается вместе с голосовой связкой в просвет гортани и становится как бы клапаном. При выдохе в результате ослабления тонуса голосовой связки и присасывающего действия воздуха боковой (Морганиева) кармашек расширяется, а это, в свою очередь, способствует еще более значительному смещению голосовой связки в боковом направлении и даже изменению всей формы гортани, если болезнь развивается у молодого животного.

Сужение гортани при вдохе, чему также способствует противонатяжение противоположной голосовой связки и соответствующих мышц, резко усугубляется при усиленном движении животного. При двустороннем поражении нерва инспираторные шумы достигают наибольшей степени.

Частое поражение левого нервного ствола следует объяснить тем, что именно он огибает сзади дугу аорты, а правый идет по ходу подключичной артерии.

Считают, что воспаление и дегенерация обусловлены тем, что левый возвратный нерв сгибается на стенке аорты так, что в результате сильной пульсации при резких аллюрах он постепенно сдавливается, развивается ишемия и воспалительный процесс в нервных волокнах (Мартин, 1932). Постоянное скольжение нерва по стенке аорты вызывает вначале его воспаление, а затем дегенерацию и паралич. В грудной части возвратного нерва и в правом нервном стволе описанных изменений не находили (Томассен, 1941).

Патогистологические исследования показали значительные изменения мышц гортани. Они бледно-желтого цвета, уплощены и атрофированы преимущественно на денервированной стороне. Обнаруживается асимметрия гортани и истончение возвратного нерва.

При гистологическом исследовании участков нервов, расположенных вблизи дуги аорты, обнаружены дегенеративно-атрофические изменения отдельных волокон. Такие перерожденные нервные волокна можно найти и в зоне прилегания нерва к дуге аорты, что следует объяснить явлениями валлеровской дегенерации.

При свистящем удушье, развившемся в результате отравления, поражаются не только возвратный нерв, но и моторные ветви лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов (IV пара). Вермеулен одновременно наблюдал паралич лицевого нерва, птоз и сужение носового отверстия на стороне нарушения. Поражение левого возвратного нерва вызывает сужение голосовой щели, сопровождающееся сиплостью и нарушением фонации, но свистящие шумы отсутствуют. При двустороннем поражении вследствие западения внутрь обоих черпаловидных хрящей и голосовых связок лошадь хрипит (Ю. Н. Давыдов).

Если параличи возникли в результате заболевания животного инфекционной болезнью, то признаки стеноза гортани обычно развиваются через 5-6 месяцев и более после переболевания. При отравлении чиной (латеризм) было найдено перерождение ганглиозных клеток в вентральных рогах спинного мозга и ядрах блуждающего нерва. После переболевания случной болезнью обнаруживали атрофию нервных волокон, разрастание стромы нерва и явления мелкоклеточной инфильтрации.

Клиническая картина . Характерны шумы стеноза гортани, отчетливо слышимые только во время движения животного. В начале движения шумы обычно не слышны, заметна лишь инспираторная одышка. Постепенно с увеличением времени пробега появляется хрипящий или ревущий шум. Он обычно усиливается и достигает по высоте и тону известного максимума. Поэтому в немецкой литературе болезнь получила название Reren, что значит трубить. При резких аллюрах свистящие и хрипящие шумы усиливаются и так сильно затрудняется вдох, что животное может упасть.

Развиваются и сопутствующие явления: цианоз слизистых оболочек, «запальный желоб», эмфизема легких.

Одновременно с шумом стеноза у лошадей появляется инспираторная одышка со значительным расширением носовых отверстий и грудной клетки с постепенным развитием признаков удушья. После остановки животного одышка прекращается, а через 3-5 минут восстанавливается нормальное дыхание. Случаи с периодически возникающим гортанным свистом наблюдаются редко.

При одностороннем поражении наблюдается расслабление одной какой-либо голосовой связки (чаще левой), которая при вдохе сильно затягивается внутрь гортани. Голосовая щель асимметрична, так как ее левая половина уже правой, черпаловидный хрящ свисает. Вершина надгортанника смещена в левую сторону, поэтому конфигурация входа в гортань изменена. После операции положение связки восстанавливается.

При двустороннем параличе возвратных нервов голосовая щель становится щелевидной, поэтому при вдохе голосовые связки соприкасаются. Если в норме голосовые связки симметрично меняют свою форму при вдохе и выдохе, то парализованную сторону легко определить по изменению формы голосовой связки и черпаловидного хряща.

У собаки двусторонний паралич характеризуется сужением голосовой щели и дрожанием голосовых связок при вдохе (Грацль, 1939).

Прогноз . В запущенных случаях прогноз неблагоприятен, так как пораженные нервы регенерируют позднее чем наступают дегенеративно-атрофические явления мышц гортани и происходит изменение ее формы, препятствующее нормальной вентиляции легких. При постинфекционных параличах у лошадей (мыт, инфлуенца) выздоровление возможно через 2-3 месяца. Параличи гортани, развившиеся у животных, больных чумой, иногда исчезают после выздоровления.

Токсическое поражение возвратного нерва, возникшее после поедания чечевицы (латеризм), редко наблюдается как изолированное заболевание, чаще наряду с симптомами ларингостеноза отмечается слабость тазовых конечностей и шаткая походка. Возможно значительное учащение сердечных сокращений, что связывают с поражением ядер блуждающего нерва.

Диагноз . Диагностировать болезнь гортани можно ларингоскопическим исследованием или осмотром у мелких животных, Риноларингоскоп вводят по нижнему ходу, освещают вход в гортань и по расположению черпаловидных хрящей и голосовых связок судят о характере патологических изменений. Л. Тарасевич рекомендовал пользоваться 20 мм резиновой трубкой. Ее вводят в трахею по нижнему носовому ходу. Если черпаловидные хрящи расположены нормально, при вдохе они смыкаются и сдавливают трубку. При этом слышатся характерные щелкающие звуки. Если гортань поражена, ощущается только затрудненное дыхание.

Важные данные удается получить при пальпации гортани. Надавливая пальцем на левый черпаловидный хрящ и фиксируя гортань противоположной рукой, можно услышать при вдохе стенозирующие шумы. Если же, одновременно надавить на правый черпаловидный хрящ, то можно вызвать закрытие голосовой щели и признаки удушья.

На практике часто удается диагностировать гемиплегию гортани по возникновению инспираторного гортанного свиста, усиливающегося при ускорении движения лошади.

В дифференциальном отношении следует учитывать стеноз верхнего отдела области носа, иногда вызывающий шумы свиста при вдохе. Кроме того, сужение носовых ходов могут вызвать полипы и опухоли носовых ходов.

Временные признаки стеноза гортани могут вызвать катаральное воспаление гортани, отеки, фарингит. Их легко определить при учете анамнеза, по быстрому развитию и значительной болезненности при пальпации гортани.

Лечение . Распространен оперативный метод лечения, предложенный еще в 1865 г. К. Гюнтером и усовершенствованный Уильямсом (1906) и Эберлейном (1912). Техника операции подробно описана И. И. Магда в учебнике «Оперативная хирургия домашних животных» (1963). Цель оперативного удаления бокового желудочка заключается в том, что образующаяся на месте операции грануляционная ткань, превращаясь в рубец, стойко фиксирует голосовую связку у внутренней боковой стенки гортани, чем обеспечивается свободное движение воздуха. Наибольший клинический эффект получастей после удаления обоих боковых желудочков. Чтобы усилить действие экстирпации, рекомендуется дополнительно сшивать кетгутом голосовую связку с краем слизистой оболочки экстирпированного голосового кармашка (И. И. Магда).

Операция эффективна у 75% животных. Однако встречаются лошади (25%), имеющие сравнительно маленькие кармашки, этим отчасти объясняются отрицательные результаты, наблюдаемые после операции (Б. М. Оливков).

Возможны рецидивы стеноза. Они возникают в связи с тем, что рубцующаяся ткань на месте удаленного бокового желудочка притягивает к себе здоровую голосовую связку. Чтобы этого не случилось, рекомендуют одновременно с удалением желудочка вырезать средние части обеих голосовых связок, для того чтобы добиться надежной и полной их фиксации (Коко, 1939).

С. В. Иванов (1954, 1967) изменил технику операции. Основываясь на том, что существующие способы Уильямса, Эберлейна причиняют большую травму гортани, так как пересекается перстневидно-трахеальная связка и первые кольца трахеи, а также требуется проведение трахеотомии, а заживление идет очень долго, он предложил удалять гортанные кармашки через окончатый вырез в ромбической пластинке щитовидного хряща. Препаровка бокового гортанного кармашка производится тупым путем с помощью двух лапчатых пинцетов. Кармашек выводят в окончатый вырез и отсекают или подшивают. Рану припудривают белым стрептоцидом, а на ее края накладывают швы. Трахеотомию не делают. Доступ к гортани осуществляется через срединный разрез тканей в области гортани. Обезболивание местное. Гортань обезболивают путем блокады краниального гортанного нерва 2%-ным раствором новокаина. Этот способ проверен на 30 лошадях с экспериментальным рассечением возвратного нерва и, по наблюдениям автора, имеет преимущества перед другими методами.

В острых случаях болезни, когда есть основания предполагать потенциальную возможность регенерации возвратного нерва, рекомендуют применять витамин В 1 (аневрин) и В 12 (кобаламин). Животное необходимо освободить от утомительной работы. Возникающую опасность удушья можно пытаться устранить закрыванием одной ноздри, а в некоторых случаях трахеотомией.

С целью создания условий для восстановления регенерации возвратного нерва предлагались способы нейропластики; так, Мак-Дональд и другие авторы провели имплантацию периферического ствола парализованного возвратного нерва у лошадей в блуждающий нерв. Как сообщил Тага, в четырех случаях из пяти можно было отметить выздоровление. Серафини и Уфредуци пересаживали пересеченный периферический ствол возвратного нерва у собаки в блуждающий, а также подъязычный нервы.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .