Закрытая чмт. Черепно - мозговая травма

Пройти реабилитацию после черепно-мозговой травмы возможно в кредит. Недолеченная черепно-мозговая травма впоследствии может привести к постоянным головным болям и сбоям внутричерепного давления. Чтобы избежать осложнений после ЧМТ и восстановить все функции организма, рекомендуется в обязательном порядке проходить реабилитационные процедуры. Как ускорить восстановление здоровья после спортивной травмы и вернуться к полноценным тренировкам?

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ): лечение и реабилитация

Риск неотъемлемый спутник нашей жизни. Зачастую, мы даже не осознаем его. Мало кто во время поездки на автомобиле думает о возможном ДТП, в разгар работы – о беспрекословном соблюдении техники безопасности, во время занятий спортом – о травмах. Одними из самых распространенных травм являются повреждения головы, причем немалый процент пострадавших составляют именно спортсмены, получившие черепно-мозговую травму во время соревнований или даже на тренировках.

Классификация ЧМТ

Казалось бы, крепкий череп – надежная защита для самого важного органа человека. Но, тем не менее, черепно-мозговые травмы являются самым распространенным видом повреждений, причем подвержены им, в основном, люди до 50 лет.

Черепно-мозговая травма, или ЧМТ, – это механические повреждения мягких тканей головы, непосредственно черепной коробки и лицевых костей, а также мозговых тканей. Существует несколько классификаций черепно-мозговых повреждений в зависимости от их характера. Так, по степени тяжести разделяют легкие , средние и тяжелые травмы . При тяжелых ЧМТ у больного наблюдают потерю сознания (вплоть до комы) на срок более часа, а при легких – пострадавший может пребывать в сознании все время.

Также классифицируют открытые , закрытые и проникающие черепно-мозговые травмы. Для первых характерно наличие раны, при которой обнажена кость или апоневроз; для вторых – наличие или отсутствие повреждений кожного покрова при сохранности апоневроза и кости; при третьих –нарушена герметичность черепа и повреждена твердая мозговая оболочка.

Открытые и закрытые травмы имеют различные клинические формы:

• Сотрясение головного мозга . Самая легкая из травм, симптомы которой обычно перестают быть заметны через несколько дней. Все повреждения мозга в данном случае обратимы.
• Сдавление головного мозга . Может быть вызвано тяжелым ушибом или отеком мозга, а также обломками костей при переломе.
• Ушиб головного мозга , при котором происходит поражение и некротизация определенного участка мозговой ткани. В зависимости от величины очага поражения и глубины потери сознания выделяют три степени ушиба мозга: легкую, среднюю и тяжелую.
• Аксональные повреждения – вид травмы, при котором излишне резкие движения головы (например, при падении или после удара) вызывают разрыв аксонов. Впоследствии микроскопические кровоизлияния в мозге могут привести к коме.
• Внутричерепное (в том числе и внутримозговое) кровоизлияние . Одна из наиболее серьезных патологий, вызывающая повреждение нервной ткани и смещение структур мозга.

Каждая из форм может сопровождаться трещинами или переломом костей черепа и/или переломами костей лицевого скелета.

Статистика ЧМТ
Согласно статистике зафиксированных случаев, больше всего повреждений головы возникает из-за бытовых травм (60%), затем идут травмы при ДТП (30%), и 10% приходится на спортивные травмы.

Последствия черепно-мозговых травм

Черепно-мозговые повреждения – одна из самых распространенных причин инвалидизации и летальных исходов в общей травматологии (до 40% от общего количества). Но последствия травмы не всегда можно предсказать: иногда, казалось бы, легкое сотрясение может привести к печальному исходу, а обширные проникающие травмы закончиться выздоровлением пациента.

Однако в большинстве случаев и тяжелые, и легкие травмы имеют неприятные последствия, причем как ранние (наступающие сразу), так и отложенные (посттравматический синдром). К ранним относятся:

• кома;
• постоянное головокружение;
• кровоизлияния;
• гематомы;
• расстройства сна;
• развитие инфекционных заболеваний.

Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы наблюдаются в течение длительного времени. Это могут быть:

• нарушения сна, речи, памяти;
• быстрая утомляемость;
• различные расстройства психики;
• хроническая головная боль;
• депрессия.

Степень тяжести последствий зависит не только от характера и сложности травмы, но и от возраста пострадавшего, а также оперативности оказанной помощи.

Признаки травмы головного мозга

Своевременное диагностирование позволяет вовремя оказать необходимую медицинскую помощь и не допустить развития тяжелых последствий травмы и осложнений. Для этого нужно обращать внимание на признаки наличия ЧМТ и даже при подозрениях на них незамедлительно вызывать неотложную бригаду скорой помощи.

Симптомы травм черепа и головного мозга:

• потеря сознания (даже кратковременная – на несколько секунд);
• головокружение и головная боль различного характера (острая или ноющая);
• тошнота, рвота;
• шум или звон в ушах, кратковременная потеря слуха, нарушения речи;
• кровотечение или выделение бесцветной жидкости из носа и ушей (признак тяжелой черепно-мозговой травмы);
• амнезия, помутнение сознания: галлюцинации, бред, неадекватное поведение (агрессивное или чересчур апатичное);
• кратковременная или продолжающаяся слепота (частичная или полная);
• проявление гематом на лице, за ушами, на шее;
• искривление лица (при переломах основания черепа).

При наличии любого из признаков черепно-мозговой травмы или их комплекса необходимо, как уже было сказано, доставить пострадавшего в больницу, где ему окажут необходимую помощь.

Лечение ЧМТ

Лечение травм головного мозга протекает в два этапа: оказание первой помощи (доврачебной или врачебной) и последующее наблюдение больного в клинике, а затем в стационаре. Первичные меры позволят избежать развития вторичных повреждений и предупредить гипоксию мозга и внутричерепную гипертензию.

При поступлении пострадавшего в больницу проводят диагностику (рентгенографию или томографию) для определения характера и степени повреждений. По результатам обследования разрабатывают курс лечения: в тяжелых случаях нейрохирургическое вмешательство, при отсутствии необходимости операции – консервативные меры. Безоперационное лечение включает фармакологические методы (введение блокаторов кальциевых каналов, ноотропов, кортикостероидов и т.д.)

В целом, курс лечения всегда разрабатывают индивидуально, с учетом всех факторов: возраста и общего состояния пациента, характера травмы, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний. Длительность лечения в стационаре составляет от 10 дней (при ушибах и легких сотрясениях) до нескольких месяцев (при черепно-мозговых травмах тяжелой степени).

Реабилитация после травм головы

Период реабилитации после ЧМТ не менее важен, чем этап интенсивного лечения, так как именно восстановительный курс позволяет избежать осложнений после травмы и повторных повреждений головного мозга. Также во время реабилитационного периода пациент восстанавливает утерянные во время болезни функции организма (речь, моторику, память), проводится ряд мероприятий для стабилизации психоэмоционального состояния пострадавшего, подготавливающих его к возвращению к полноценной жизни в семье и обществе.

После выписки из стационара многие пациенты не считают нужным проходить дополнительный курс восстановительного лечения в санатории или специализированной клинике, полагая, что дома можно обеспечить все необходимые для реабилитации условия. Однако более целесообразно все же провести какое-то время в профильном центре, под наблюдением специалистов: неврологов, физио- и эрготерапевтов, психологов. Таким образом, больной сможет не только более эффективно восстановить когнитивные навыки и мобильность, но и пройти необходимую социализацию, адаптацию к новым для него условиям жизни. Особенно это касается пациентов, перенесших тяжелые травмы головного мозга.

Черепно-мозговые травмы очень опасны для здоровья человека, их последствия, особенно при неправильной диагностике или лечении могут привести к инвалидности или смерти человека. Поэтому очень важно оказать пострадавшему своевременную первую помощь, провести тщательное диагностирование и разработать верный курс медицинских мероприятий. Больной, в свою очередь, должен не только пройти стационарное лечение, но и реабилитацию.

Где можно пройти курс восстановления после черепно-мозговой травмы?

В нашей стране до последнего времени уделяли мало внимания необходимости восстановительного лечения после различных травм и болезней, даже таких серьезных, как повреждения головного мозга, инсульты, переломы шейки бедра и т.д. Поэтому клиник, которые занимаются реабилитацией пациентов после таких заболеваний, немного и в основном они частные.

Одним из самых известных центров, на который мы рекомендуем обратить внимание, является реабилитационная клиника . Здесь пациенты в санаторных условиях проходят курс постстационарного лечения после ЧМТ под наблюдением квалифицированных врачей и медицинского персонала. В центре постоянно работает нейропсихолог, который помогает пострадавшим от травмы головного мозга вернуть все утраченные навыки и скорректировать психические процессы. Здесь созданы все условия для быстрого и комфортного восстановления физического и эмоционального здоровья: лечебные процедуры перемежаются с прогулками на свежем воздухе и развлекательными мероприятиями, участие в которых принимают как аниматоры, так и психологи с пациентами. Повара ресторана «Три сестры» готовят исключительно полезные и вкусные блюда, учитывая рекомендованную каждому пациенту диету, причем пообедать можно вместе с гостями – центр открыт для близких и друзей своих клиентов.

Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г.

Среда, 28.03.2018

Мнение редакции

Ка­кой бы лег­кой ни ка­за­лась трав­ма – не­боль­шой ушиб, со­тря­се­ние – об­ра­тить­ся к вра­чу сле­ду­ет в лю­бом слу­чае. Если же речь идет о тя­же­лом трав­ми­ро­ва­нии, то вы­зов не­от­лож­ной по­мо­щи не­об­хо­дим как мож­но ско­рее. По­ка ме­ди­ки не при­бы­ли нуж­но по­сто­ян­но кон­тро­ли­ро­вать ды­ха­ние по­стра­дав­ше­го, не до­пус­кать за­те­ка­ния жид­кос­тей (слю­ны, рво­ты, кро­ви) в ды­ха­тель­ные пу­ти – для это­го не­об­хо­ди­мо уло­жить боль­но­го на бок. На от­кры­тую ра­ну нуж­но на­ло­жить сте­риль­ную по­вяз­ку.

Медицинская значимость данной проблемы определяется сложностью патогенеза черепно-мозгового травматизма, по-прежнему остающейся высокой смертностью при тяжелых травмах, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма, многообразием клинических проявлений и течения болезни, как в остром, так и в отдаленном периоде перенесенной травмы, а также тяжелой и высокой инвалидизацией вследствие данного заболевания.

Социальное значение ЧМТ обусловлено тем фактом, что страдают преимущественно лица трудоспособного возраста, наиболее активные в социальном, трудовом и военном отношении.

Актуальность проблемы черепно-мозгового травматизма определяется не только медицинской и социальной значимостью данного вида травматизма, но и высокой инвалидизацией и летальностью вследствие перенесенной травмы головного мозга. Весьма важным с медицинской точки зрения является выделение и систематизация как самих проявлений травмы, так и ее последствий в виде неврологического и психического дефицита, а также проявлений перенесенной ЧМТ, влияющих на трудоспособность, профессиональную пригодность человека, его социально-бытовую активность нахождения в семье, коллективе, обществе. Использование современных методов визуализации, иммунологических, биохимических, нейрогуморальных исследований позволило в последние годы существенно дополнить концепцию травматической болезни головного мозга.

По мнению некоторых ученых, на сегодняшний день единой классификации (и особенно ее последствий) нет. Это связано с тем, что различные последствия перенесенной травмы головного мозга могут проявляться сходными клиническими синдромами и симптомами. Время, прошедшее после травмы, очень важно при вынесении экспертного решения и трудовых рекомендаций, но не столь однозначно с точки зрения нейрохирурга или невролога, которые сталкиваются с проблемой ЧМТ и ее последствий в первые часы после травмы.

Еще Н.И. Гращенков и И.М. Иргер указывали, что причиной отсутствия единой классификации служит то обстоятельство, что в ряде случаев одинаковые патоморфологические и патофизиологические изменения, возникающие в отдаленный период ЧМТ, могут проявляться различными клиническими синдромами, а сходные клинические синдромы могут быть обусловлены различными патологоанатомическими и патофизиологическими процессами.

На сегодняшний день практически на всем постсоветском пространстве специалисты пользуются систематизированной классификацией черепно-мозговой травмы, предложенной Л.Б. Лихтерманом в 1999 г.

Мы предлагаем и попытаемся обосновать свое дополнение к классификации ЧМТ в виде периодизации травмы головного мозга с позицией медико-социальной экспертизы.

Ниже приводится общая схема классификации основанная на биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, последствиях травмы головного мозга, ее возможных осложнениях, вариантах исхода черепно-мозговой травмы (рис. 2.1.).

С современных позиций травму головного мозга по биомеханике воздействия на череп, приводящей к повреждению головного мозга делят на ударно-противоударную, ускорения — замедления и сочетанную .

Ударно-противоударная травма возникает в случаях, когда ударная волна как следствие травмы распространяется от места приложения травмирующего агента к голове через головной мозг к его противоположному полюсу с быстрым перепадом давления на всем протяжении от места удара до места противоудара.

Многочисленные последствия травм в виде ушибов мозга, наличие эпидуральных гематом и др. является, как правило, следствием ударно-противоударной травмы.

Ускорение-замедление возникает при механическом воздействии, приводящим к быстрому перемещению головы или быстрому прекращению ее движения. Этот вид травм имеет место при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях. Даже при фиксированной голове травмирующее воздействие по своей биомеханике приводит к ускорению-замедлению, так как мозг в силу определенной подвижности может смещаться в полости черепа.

Биомеханика сочетанной травмы диагностируется в случаях, когда имеется одновременное воздействие обеих механизмов. При этом в головном мозге происходят наиболее тяжелые изменения, что обуславливает картину его множественного повреждения.

Вид повреждения.

По виду повреждения выделяют очаговые, диффузные и сочетанные травмы головного мозга.

Очаговые повреждения обусловлены преимущественно ударно-противоударной травмой. При этом могут иметь место как незначительные, микроструктурные повреждения мозгового вещества, так и могут быть диагностированы участки разрушения головного мозга с образованием детрита с различными по виду степенями геморрагического пропитывания мозговой ткани, точечных, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в месте удара, противоудара, по ходу ударной волны.

Диффузные повреждения обусловлены травмой ускорения-замедления. При этом происходит повреждение проводящих путей, обусловленные натяжением и разрывами аксонов проекционных, ассоциативных и комиссуральных волокон в стволе мозге, семиовальном центре, подкорковых узлах, мозговом теле. Кроме того, имеют место точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в этих же структурах.

Сочетанные повреждения подразумевают одновременное воздействие на мозг механизмов ускорения-замедления и ударно-противоударного, что приводит к появлению признаков как диффузного, так и очагового повреждения мозга.

Патогенез.

Пусковым механизмом патофизиологических расстройств, возникающих при ЧМТ в условиях сложной внутричерепной топографии, является воздействие механической энергии. В зависимости от силы удара, величины ускорения могут наблюдаться временная деформация, трещины, переломы костей черепа, смещения отдельных участков мозга по отношению друг к другу, сотрясение, ушибы мозга в месте приложения удара, противоудары, ушибы о фиброзные перегородки и т.д. При этом в результате сотрясения вещества мозга, удара мозга о внутреннюю стенку черепа и удара ликворной волной происходят нейродинамические сдвиги в коре и подкорке, повышается венозное внутричерепное давление, изменяется коллоидное состояние белков, кислотно-щелочное равновесие в сторону ацидоза, возникает отек и набухание мозга, обнаруживается венозный застой, гиперемия мягкой мозговой оболочки, диапедезные мелкоточечные кровоизлияния.

По генезу поражения мозга выделяют первичные и вторичные поражения.

Первичные поражения возникают в момент получения черепно-мозговой травмы. При этом имеют место очаговые ушибы и внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии.

Первичной еще называют черепно-мозговую травму, которая произошла вне связи с каким-либо предшествующим расстройством здоровья, которое могло бы привести к падению и ушибам головы.

Вторичные поражения мозга возникают не в момент получения травмы, а спустя некоторое время. Одни из них возникают под воздействием вторичных внутричерепных факторов, к которым относятся.

Вторичной еще считают травму головного мозга, которая произошла вследствие нарушений сознания, равновесия, ориентировки при церебральных и соматических расстройствах (например, инсульт, обморок, эпилептический припадок, гипогликемическое состояние, приступы головокружения и т.п.).

Кратность.

По кратности перенесенных травм выделяют полученную впервые и повторную черепно-мозговую травму.

Полученной впервые травмой считается в случае, если прежде у данного человека не было случаев черепно-мозгового травматизма.

Повторной называется травма в тех случаях, когда у данного конкретного человека ранее была диагностирована одна или несколько травм головного мозга.

Тип.

В современной классификации ЧМТ различают три типа травматизма: изолированная, сочетанная и комбинированная .

1. Изолированная ЧМТ – диагностируется в случаях, когда отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения.
2. Сочетанная ЧМТ – диагностируется в случаях, когда механическое воздействие вызывает одновременно и внутричерепные и внечерепные повреждения (то есть имеются повреждения костей и (или) внутренних органов.

С учетом локализации внечерепных повреждений сочетанная ЧМТ подразделяется на травму:

а) с повреждением лицевого скелета;

б) с повреждением грудной клетки и ее органов;

в) с повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

г) с повреждением позвоночника и спинного мозга;

д) с повреждением конечностей и таза;

ж) с множественными внутренними повреждениями.

1. Комбинированная ЧМТ подразумевает одновременно с механическим воздействием воздействие других повреждающих факторов – термических, лучевых, химических. Подобный вид черепно-мозгового травматизма особенно часто случается во время промышленных аварий, стихийных бедствий, в условиях военных действий.

Характер ЧМТ.

По характеру с учетом способности инфицирования внутричерепного содержимого травмы подразделяются на закрытые и открытые .

К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза.

Открытая ЧМТ – повреждение, при котором имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей свода с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха).

При целостности твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целостности – к проникающей. К проникающим черепно-мозговым повреждениям следует отнести и переломы основания черепа, сочетающиеся с переломом стенок придаточных пазух носа, или пирамиды височной кости (структуры внутреннего уха, слуховая, евстахиева труба), если при этом повреждается твердая мозговая и слизистая оболочка. Одним из характерных проявлений таких повреждений является истечение ЦСЖ, носовая и ушная ликворея.

Тяжесть ЧМТ.

Тяжесть черепно-мозговой травмы отражает степень изменений морфодинамического субстрата головного мозга. Выделяют три степени тяжести ЧМТ – легкую, средней тяжести и тяжелую .

К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени.

К ЧМТ средней степени тяжести относят ушиб средней степени тяжести, характеризующийся повреждением мозга в пределах одной доли, переломы свода и основания черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

К тяжелой ЧМТ относят ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение мозга и все виды острых сдавлений мозга. Тяжелая степень травмы головного мозга предполагает повреждение свыше одной доли и распространяется либо на несколько долей, либо на подкорковые структуры и ствол мозга.

Однако для прогноза выживания и восстановления функций важна не только тяжесть самой травмы, но и тяжесть состояния пострадавшего в каждом из периодов ЧМТ. Особенно это важно в остром периоде, когда необходимо учитывать не только уровень нарушений сознания и наличие очаговых симптомов, но и состояние жизненно важных функций организма на момент обследования (табл. 2.1). В таблице 2.1. приведены унифицированные критерии для определения тяжести состояния, а также даны пределы нарушений по каждому параметру.

Таблица 2.1

Определение тяжести состояния больного с черепно-мозговой травмой

Тяжесть состояния больного в остром периоде часто определяют по шкале комы Глазго, которая позволяет правильно провести количественную оценку нарушений сознания при ЧМТ, объективизировать тяжесть травмы. Состояние больного оценивается на момент поступления и через 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз на звук или боль, словесному или двигательному ответу на внешние раздражители (табл. 2.2). Суммарная оценка может варьировать от 3 до 15 баллов. Тяжелая травма оценивается в 3-7 баллов, средней тяжести – в 8-12 баллов, легкая – в 13-15 баллов.

Шкала Комы GLASGOW COMA SCALE (по G. Teasdale, B. Jennet, 1974)

Клинические формы.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление мозга, сдавление головы.

Клиническая фаза.

При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий и осуществлении прогноза как исхода травмы в целом, так и прогнозируемой степени восстановления нарушенных функций имеет значение учет клинической фазы травмы головного мозга. Выделяют следующие клинические фазы:

1. Фаза клинической компенсации . Эта фаза подразумевает восстановление социально-трудовой активности. При этом общемозговая симптоматика отсутствует, очаговая симптоматика либо минимально выражена, либо полностью отсутствует. Однако, несмотря на практически полное восстановление больного при использовании инструментальных методов исследования могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ.
2. Фаза клинической субкомпенсации. Как правило, общее состояние больного удовлетворительное, могут отмечаться элементы оглушения, сонливости. При неврологическом исследовании выявляются слабовыраженные очаговые неврологические симптомы. Дислокационных симптомов не выявляется, жизненно важные функции не нарушены.
3. Фаза умеренной клинической декомпенсации. Состояние больного оценивается как среднетяжелое или тяжелое. При сдавлении мозга на фоне внутричерепной гипертензии появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Имеют место признаки стволового включения, нарушение жизненно важных функций.
4. Фаза грубой клинической декомпенсации. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание нарушено от глубокого оглушения до комы. Четко выражены дислокационные симптомы, свидетельствующие о вклинении ствола, чаще в тенториальное отверствие.

Имеет место угрожающее нарушение жизненно важных функций.

1. Терминальная фаза. Необратимая кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом с отсутствием реакции зрачков на свет.

Период ЧМТ.

В течении травмы головного мозга выделяет три базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный.

1. Острый период длится от момента травмирующего воздействия до стабилизации на различном уровне нарушенных функций. В основе данного периода лежит взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждений и реакций защиты.
2. Промежуточный период длится от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. В данный период происходит рассасывание и организация повреждений и дальнейшее развертывание компенсаторно-приспособительных процессов.
3. Отдаленный период – это период клинического выздоровления либо максимально возможной реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования новых, вызванных травмой патологических состояний. Другими словами, при благоприятном течении происходит полное или почти полное клиническое уровновешивание обусловленных травмой головного мозга патогенетических сдвигов, при неблагоприятном течении – клиническое проявление запущенных травмой спаечных, рубцовых, атрофических, гемо — и ликвороциркуляторных, вегето-висцеральных, аутоиммунных и других процессов. При прогредиентном течении этот период во времени не ограничен.

Л.Б. Лихтерман считает, что острый период в зависимости от клинической формы ЧМТ длится от 2до 10 недель, промежуточный от 2 до 6 месяцев – в зависимости от тяжести травмы, а отдаленный до 2 лет – при клиническом выздоровлении, а при прогредиентном течении его продолжительность не ограничена. Такого же мнения придерживаются и белорусские ученые – Л.С. Гиткина, Ф.В. Олешкевич и др.

Данная периодизация ЧМТ приведена в таблице 2.3.

Примерная длительность периодов черепно-мозговой травмы в зависимости от клинической формы

Экспертная периодизация ЧМТ.

Изучение катамнеза больных, перенесших травму головного мозга, доказывает, что укоренившееся в клинической практике представление о быстром и полном выздоровлении лиц, перенесших сотрясение головного мозга или легкий ушиб головного мозга не совсем верно. Наши данные свидетельствуют о том, что чаще речь может идти не о выздоровлении, а лишь о наступлении состояния компенсации. Если речь идет о более тяжелых формах ЧМТ то ее последствия тем более могут привести как к возникновению различной степени выраженности новых симптомов и синдромов, так и к декомпенсации имевшихся заболеваний до получения ЧМТ.

Нами установлено, что не существует прямой корреляционной зависимости между видом ЧМТ, ее тяжестью и временем возникновения различных симптомов, весьма часто приводящих к инвалидизации человека. Важным с точки зрения медико-социальной экспертизы является установление факта, что суб- и декомпенсация могут наступить в отдаленные после ЧМТ сроки. Поэтому врачам-экспертам нужна классификация периодов ЧМТ, позволяющая акцентировать внимание специалиста на более конкретных сроках, прошедших после травмы, что позволяет в ряде случаев принять более верное экспертное решение и/или правильно составить индивидуальную программу реабилитации.

Так, Ю.Д. Арбатская и др. (1981) считают целесообразным с клинических и экспертных позиций выделять ранний (в зависимости от тяжести травмы длится от 1 до 6 месяцев и более), поздний (начинается через 1-4, а иногда и через 6 месяцев и продолжается до 3-4 лет) и отдаленный период ЧМТ (не ограничен какими-либо сроками).

При всей целесообразности подобного подхода к периодизации ЧМТ с экспертных позиций, мы считаем, что сроки указаны весьма расплывчатые, не конкретные и предлагаем в экспертной и реабилитационной практике использовать следующую периодизацию ЧМТ:

1. Острый период.
2. Ранний восстановительный период (до 3 месяцев после ЧМТ).
3. Восстановительный период (от 3 до 6 месяцев после ЧМТ).
4. Поздний восстановительный период (от 6 до 12 месяцев после ЧМТ).
5. Период последствий ЧМТ (от 1 года до 3 лет после ЧМТ).
6. Отдаленный период ЧМТ (свыше 3 лет).

Последствия ЧМТ.

Как следствие перенесенной ЧМТ у больных могут возникать устойчивые патологические состояния, являющиеся прямым следствием травматического поражения головного мозга, приводящие к развитию стойких (порой необратимых) нарушений функций. Различными авторами выделяются разные виды последствий ЧМТ.

Так, Л.Б. Лихтерманом (1994) предложена классификация последствий ЧМТ, которая основывалась на характере морфологических изменений и степени дезорганизации функциональной активности мозга. Данная классификация включает в себя два больших раздела:

1. Преимущественно непрогрессирующие : локальная или диффузная атрофия мозга, оболочечно-мозговые рубцы, субарахноидальные и внутримозговые кисты, аневризмы; костные дефекты черепа, внутричерепные инородные тела, поражения черепных нервов и др.
2. Преимущественно прогрессирующие : гидроцефалия, базальная ликворея, субдуральная гигрома, хроническая субдуральная (эпидуральная) гематома, каротидно-кавернозное соустье, порэнцефалия, церебральный арахноидит, эпилепсия, паркинсонизм; вегетативные и вестибулярные дисфункции, артериальная гипертензия, цереброваскулярные нарушения, психические расстройства и др.).

Некоторые авторы, исходя из клинико-синдромологического принципа, выделяют астенический, вегетативно-дистонический, ликворно-гипертензионный (или гипертензионно-гидроцефальный), паркинсонический, окулостатический, вестибулярный, эпилептиформный и другие синдромы.

Другими авторами предлагались комбинированные классификации, в которых одновременно учитывались ведущие клинические синдромы, уровень поражения, степень нарушения различных функций мозга, удельный вес органических, функциональных, психогенно-личностных расстройств и т.д.

М.М. Одинак и А.Ю. Емельянов (1998) предлагают выделять ведущие (базисные) посттравматические неврологические синдромы (сосудистый, вегетативно-дистонический; синдром ликвородинамических нарушений, церебро-очаговый, посттравматической эпилепсии, астенический, психоорганический).

Еще более подробную классификацию последствий ЧМТ предлагают А.Ю. Макаров и соавт., выделяя четыре большие раздела последствий ЧМТ: I. По патогенетическим особенностям возникновения (развития):

1) преимущественно прямые последствия – гемипарез, афазия, гемианопсия, вестибулопатия, дефекты черепа, астенический синдром и мн. др.;

2) преимущественно непрямые (опосредованные) последствия – синдром вегетативной дистонии, посттравматическая артериальная гипертензия, ранний церебральный атеросклероз, нейроэндокринные синдромы, поздние формы посттравматической эпилепсии, психоорганический синдром и др.; II. По клиническим формам в зависимости от преобладающих морфологических изменений:

1) тканевые;

2) ликворные;

3) сосудистые.

III. По основному ведущему синдрому:

1) вегетативно-дистонический;

2) сосудистый;

3) ликвородинамический;

4) церебральноочаговый;

5) посттравматической эпилепсии;

6) посттравматической нарколепсии;

7) вестибулярный;

8) нейроэндокринный;

9) астенический;

10) психоорганический.

1. По особенностям течения:

1) преимущественно непрогрессирующие – оболочечно-мозговые рубцы, дефекты костей черепа и внутричерепные инородные тела, церебрально-очаговые синдромы и др.;

2) преимущественно прогрессирующие – атрофия головного мозга, гидроцефалия с нарушениями ликвородинамики, эпилепсия, кохлеовестибулопатия, вегетативная дистония, посттравматическая АГ, ранний церебральный атеросклероз, психоорганический синдром и др.; сочетанные.

С позиций медицинской экспертизы и медицинской реабилитации Л.С. Гиткина и др. (1993); выделяют следующие группы последствий ЧМТ.

Первую группу составляют так называемые дефицитарные синдромы, которые включают неврологические (парезы конечностей, афатические нарушения, выпадение чувствительности, снижение зрения, слуха и др.) и психопатологические (психоорганический синдром – интеллектуально-мнестическое снижение уровня личности, нарушение критики, эмоциональной сферы) синдромы.

Вторая группа включает неврозоподобные синдромы (астенический, ипохондрический, депрессивный, неврастенический или их сочетание, и психопатоподобный синдром).

Третья группа – вегетативно-сосудистые проявления.

Четвертая группа включает прочие неврологические синдромы (гипертензионный, эпилептический, вестибулярный, гиперкинетический и др.).

Все выше приведенные классификации последствий ЧМТ имеют право на жизнь, отражают различные аспекты как следствия самой травмы головного мозга, так и клинические синдромы, возникающие у пострадавшего.

В общей схеме классификации ЧМТ (рис. 2.1.) в разделе «Последствия» мы указываем группировку последствий травм головного мозга, предлагаемую М.Н. Пузиным и соавт. :

 рубцово-атрофические изменения – посттравматический арахноэнцефалит, посттравматический пахименингит, посттравматическая атрофия мозга с порэнцефалией и образованием кист, посттравматические оболочечно-мозговые рубцы, посттравматические дефекты черепа;

 ликвородинамические – посттравматическая гидроцефалия, посттравматическая ликворея, ликворная гипер- или гипотензия;

 гемодинамические – посттравматическая ишемия мозга;

 нейродинамические – посттравматическая эпилепсия, посттравматический паркинсонизм, посттравматические вегетативные дисфункции;

Осложнения ЧМТ.

Под осложнениями ЧМТ следует понимать присоединившиеся к травме патологические процессы, возникающие не только при повреждениях головного мозга и его покровов, но и при воздействии различных дополнительных экзогенных и эндогенных факторов. Наиболее частыми осложнениями ЧМТ являются:

1) гнойно-септические:

а) посттравматический менингит;

б) посттравматический менингоэнцефалит, вентрикулит, сепсис, пиелонефрит, пневмония и др.;

в) посттравматический абсцесс, эмпиема;

г) нагноение ран покровов головы, флегмоны, абсцессы;

2) сосудистые осложнения:

а) каротидно-кавернозные соустья;

б) посттравматические тромбозы синусов и вен;

в) нарушения мозгового кровообращения;

3) нейротрофические осложнения – кахексия, пролежни, контрактуры, анкилозы, оссификаты;

4) иммунологические осложнения в виде вторичного иммунодефицита;

5) ятрогенные осложнения.

Исходы ЧМТ.

Исходами перенесенной ЧМТ может быть как полное выздоровление, так и глубокая инвалидность, вплоть до I группы, а также смерть.

В институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко разработана дифференцированная школа исходов ЧМТ с выделением следующих сочетаний состояния больного и его трудоспособности:

1) Выздоровление . Полное восстановление трудоспособности, пациент работает на прежнем месте, жалоб не предъявляет, самочувтвие хорошее, в социальном поведении, работе и учебе такой же каким был до травмы;

2) Легкая астения. Утомляемость повышена, но нет снижения памяти и затруднений концентрации внимания; работает с полной нагрузкой на прежнем месте; дети обнаруживают дотравматическую степень обучаемости и успеваемости;

3) Умеренная астения со снижением памяти . Пациент трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до перенесенной ЧМТ; у детей может быть небольшое снижение успеваемости;

4) Грубая астения. Пациент быстро устает физически и психологически, снижена память, истощено внимание; часто возникают головные боли и другие проявления дискомфорта; трудится на менее квалифицированной работе; III группа инвалидности; у детей – заметное снижение успеваемости;

5) Выраженные нарушения психики и/или двигательных функций. Пациент способен обслуживать себя; II группа инвалидности; у детей – выраженное снижение способности к обучению, доступна лишь программа спецшкол;

6) Грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения . Требует за собой ухода; I группа инвалидности; дети способны лишь к усвоению элементарных знаний;

7) Вегетативное состояние;

8) Смерть.

В рассматриваемой классификации (см. рис. 2.1) исходы ЧМТ тоцениваются по шкале Глазго, учитывающей 5 вариантов.

1. Хорошее восстановление с небольшими резидуальными дефектами – астенией, повышенной утомляемостью, легким снижением памяти и способности концентрировать внимание при полноценной трудоспособности.

То есть, имеет место практически полная трудовая и социальная реадаптация, больной ведет тот же образ жизни, что и до ЧМТ.

1. Средние функциональные дефекты с выраженными неврологическими и/или психоэмоциональными (особенно когнитивными) расстройствами и частыми головными болями; больные сохраняют независимость от постороннего ухода и могут трудиться в облегченных условиях (на менее квалифицированной работе, при сокращенном рабочем дне и дополнительных выходных днях).

Другими словами, у больного имеет место умеренная инвалидизация. При этом больные социально адаптированы и не нуждаются в постороннем уходе, однако трудовой реадаптации мешают либо психические, либо двигательные нарушения.

1. Тяжелые функциональные дефекты (грубые нарушения психики, зрения, двигательной функции, личностные изменения, посттравматическая эпилепсия) ; сохраняется осознание окружающего, но больные нетрудоспособны и нуждаются в постоянной посторонней помощи.

Таким образом, у больного имеется тяжелая инвалидизация.

Больные нуждаются в постороннем уходе в связи с более выраженными двигательными и психическими нарушениями.

1. Стабильный вегетативный статус с утратой понимания окружающей обстановки, неконтролируемыми физиологическими отправлениями и нарушениями в системе «сон — бодрствование». То есть, больной находится в вегетативном состоянии: он бодрствует, лежит с открытыми глазами, но не проявляет никаких признаков психической деятельности.
2. Смерть.

Таким образом, совершенно справедливо указывают П. В. Волошин и И. И. Шогам, что вряд ли в каком-то еще разделе медицины можно встретить столь удивительный и необъяснимый разнобой диагнозов, определяющих помимо принципов лечения меру социальной и правовой защиты.

Мы же еще раз акцентируем внимание на том факте, что ЧМТ – это не только один из видов травматизма, приводящий к самым разнообразным последствиям как в виде декомпенсации существовавших ранее заболеваний, так и возникновению новых синдромов, ЧМТ – важная медико-социальная проблема в силу частоты черепно-мозгового травматизма, тяжести последствий и исходов у детей, молодых людей и лиц трудоспособного возраста.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в числе других повреждений различных участков тела берут на себя до 50% всех травматических повреждений. Нередко ЧМТ сочетается с другими травмами: грудной клетки, живота, костей плечевого пояса, таза и нижних конечностей. В большинстве случаев ранения головы получают молодые люди (чаще мужского пола), пребывающие в определенной стадии алкогольного опьянения, что заметно утяжеляет состояние, и несмышленые дети, которые плохо чувствуют опасность и не могут рассчитать свои силы в некоторых забавах. Большая доля ЧМТ приходится на дорожно-транспортные происшествия, число которых с каждым годом только возрастает, ведь многие (особенно, молодежь) садятся за руль, не имея достаточного опыта вождения и внутренней дисциплинированности.

Опасность может грозить каждому отделу

Черепно-мозговая травма может затрагивать любые структуры (или несколько одновременно) центральной нервной системы (ЦНС):

• Наиболее уязвимый и доступный для травмирования главный компонент ЦНС – серое вещество мозговой коры , сосредоточенное не только в коре больших полушарий, но и во многих других отделах головного мозга (ГМ);
• Белое вещество , находящееся преимущественно в глубине мозга;
• Нервы , пронизывающие кости черепа (черепные или черепно-мозговые) – чувствительные , передающие импульсы от органов чувств к центру, двигательные , отвечающие за нормальную мышечную активность, и смешанные , несущие двойную функцию;
• Каждый их кровеносных сосудов , питающих мозг;
• Стенки желудочков ГМ;
• Пути, обеспечивающие движение ликвора .

Одномоментное травмирование разных регионов центральной нервной системы заметно усложняет ситуацию . Тяжелая черепно-мозговая травма, изменяет строгую структуру ЦНС, создает условия для отека и набухания ГМ, что влечет нарушение функциональных возможностей головного мозга на всех уровнях. Подобные изменения, вызывая серьезные расстройства важных мозговых функций, влияют на работу других органов и систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, например, нередко страдания испытывают такие системы, как дыхательная и сердечно-сосудистая. В этой ситуации всегда присутствует опасность осложнений в первые минуты и часы после получения повреждения, а также развития серьезных последствий, отдаленных во времени.

При ЧМТ всегда следует иметь в виду, что ГМ может травмироваться не только в месте самого удара. Не менее опасно воздействие противоудара, которое может нанести еще больший вред, нежели силовое усилие удара. Кроме этого, центральная нервная система может испытывать страдания, доставленные гидродинамическими колебаниями (ликворный толчок) и негативным воздействием на отростки твердых мозговых оболочек.

Открытая и закрытая ЧМТ – самая популярная классификация

Наверное, все из нас неоднократно слышали, что, если речь идет о травмах головного мозга, то нередко следует уточнение: она открытая или закрытая. В чем их разница?

Невидимая глазом

Закрытая черепно-мозговая травма (при ней кожа и подлежащие ткани остаются в сохранности) включает:

1. Самый благоприятный вариант – ;
2. Более сложный вариант, нежели просто сотрясение – ушиб головного мозга;
3. Весьма серьезную форму ЧМТ – сдавление в результате : эпидуральной , когда кровь заполняет участок между костью и самой доступной – наружной (твердой) мозговой оболочкой, субдуральной (скопление крови происходит под твердой мозговой оболочкой), внутримозговой, внутрижелудочковой .

Если трещины свода черепа или перелом его основания не сопровождают кровоточащие раны и ссадины, повредившие кожу и ткани, то такие ЧМТ также относят к категории закрытых черепно-мозговых травм, правда, условно.

Что внутри, если уже снаружи страшно?

Открытой черепно-мозговой травмой, имеющей своими основными признаками нарушения целостности мягких тканей головы, костей черепа и твердой мозговой оболочки, считают:

• Перелом свода и основания черепа с поражением мягких тканей ;
• Перелом основания черепа с повреждением местных кровеносных сосудов , что влечет за собой вытекание крови во время удара из ноздрей либо из ушной раковины.

Открытые ЧМТ принято подразделять на огнестрельные и неогнестрельные, а, кроме этого, на:

1. Непроникающие поражения мягких тканей (имея в виду мышцы, надкостницу, апоневроз), оставляющие наружную (твердую) мозговую оболочку в целости-сохранности;
2. Проникающие раны, идущие с нарушением целостности твердой мозговой оболочки.

Видео: о последствиях закрытых ЧМТ – программа “Жить здорово”

В основе разделения – другие параметры

Помимо деления травм головного мозга на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие, их классифицируют и по другим признакам, например, различают ЧМТ по степеням тяжести:

• О легкой травме головного мозга говорят при сотрясении и ушибах ГМ;
• Среднюю степень повреждений диагностируют при таких ушибах головного мозга, которые с учетом всех нарушений уже нельзя отнести к легкой степени, а до тяжелой черепно-мозговой травмы они еще не дотягивают;
• К тяжелой степени относят выраженную контузию с диффузными аксональными повреждениями и сдавлением головного мозга, сопровождающимися глубокими неврологическими расстройствами и многочисленными нарушениями функционирования других жизненно важных систем.

Или по особенностям поражений структур ЦНС, что позволяет выделить 3 разновидности:

1. Очаговые повреждения, которые преимущественно возникают на фоне сотрясения (удар-противоудар);
2. Диффузные (травма ускорения-замедления);
3. Сочетанные поражения (множественные ранения головного мозга, кровеносных сосудов, ликворопроводящих путей и др.).

Рассматривая причинно-следственные связи при травме головы, ЧМТ дают такое описание:

• Черепно-мозговые травмы, возникающие на фоне полного здоровья ЦНС, то есть, удару по голове не предшествует патология головного мозга, называют первичными ;
• О вторичных ЧМТ идет речь, когда они становятся следствием других церебральных расстройств (например, пациент упал во время приступа эпилепсии и ударился головой).

Кроме этого, описывая травму головного мозга, специалисты делают акцент и на таких моментах, как, например:

1. Пострадала только центральная нервная система, а именно – головной мозг: тогда травму именуют изолированной ;
2. ЧМТ считают сочетанной , когда, наряду с повреждением ГМ, пострадали другие части тела (внутренние органы, кости скелета);
3. Травмы, обусловленные одновременным повреждающим влиянием различных неблагоприятных факторов: механического воздействия, высоких температур, химических веществ и др., как правило, являются причиной комбинированного варианта.

Ну и наконец: что-то всегда бывает первый раз. Так и ЧМТ – она может быть первой и последней, а может стать почти привычной, если за ней следует вторая, третья, четвертая и так далее. Стоит ли напоминать, что голова ударов не любит и даже при легком сотрясении от ЧМТ можно ожидать осложнений и последствий, отдаленных во времени, не говоря уже о тяжелой черепно-мозговой травме?

Более благоприятные варианты

Самым легким вариантом травмы головы считают сотрясение головного мозга, симптомы которого под силу распознать даже немедикам:

• Как правило, ударившись головой (или получив удар извне), больной сразу теряет сознание;
• Чаще за потерей сознания наступает состояние оглушенности, реже можно наблюдать психомоторное возбуждение;
• Головную боль, тошноту и рвоту обычно воспринимают как характерные симптомы сотрясения ГМ;
• После полученной травмы не могут оставаться без внимания и такие признаки нездоровья, как бледность кожи, нарушение сердечного ритма (тахи- или брадикардия);
• В иных случаях наблюдается нарушение памяти по типу ретроградной амнезии – человек не в состоянии вспомнить обстоятельства, которые предшествовали травме.

Более тяжелой ЧМТ считают ушиб ГМ или, как говорят о нем медики – контузия. При ушибе сочетаются общемозговые нарушения (многократная рвота, сильнейшая головная боль, нарушение сознания) и локальные поражения (парезы). Насколько выражена клиника, какие проявления занимают лидирующее положение – все это находится в зависимости от региона, в котором расположились очаги поражения, и масштаба повреждений.

О чем свидетельствует струйка крови, вытекающая из уха…

Признаки переломов основания черепа тоже проявляются в зависимости от того, в какой области нарушилась целостность черепных костей:

1. Вытекающая из ушей и носа струйка крови говорит о переломе передней черепной ямки (ЧЯ);
2. Когда повреждается не только передняя, но и средняя ЧЯ, из ноздрей и уха вытекает ликвор, человек не реагирует на запахи, перестает слышать;
3. Кровотечение в окологлазничной области дает такое яркое проявление, не вызывающее сомнений в диагнозе, как «симптом очков».

Что касается формирования гематом, то они возникают на почве травмирования артерий, вен либо синусов и ведут к сдавлению ГМ. Это – всегда тяжелые черепно-мозговые травмы, требующие экстренной нейрохирургической операции, иначе быстрое ухудшение состояния пострадавшего может не оставить ему шансов на жизнь.

Эпидуральная гематома образуется вследствие ранения какой-то из ветвей (или нескольких) средней оболочечной артерии, питающей твердую мозговую оболочку. Кровяная масса в таком случае скапливается между костью черепа и твердой мозговой оболочкой.

Симптомы формирования эпидуральной гематомы развиваются довольно стремительно и проявляются:

• Невыносимой болью в голове;
• Постоянной тошнотой и неоднократной рвотой.
• Заторможенностью пациента, иногда переходящей в возбуждение, а потом и в кому.

Для данной патологии также характерно появление менингеальных симптомов и признаков очаговых расстройств (парезы – моно- и геми-, потеря чувствительности на одной стороне тела, частичная слепота по типу гомонимной гемианопсии с выпадением определенных половин полей зрения).

Субдуральная гематома формируется на фоне ранения венозных сосудов и время ее развития значительного длиннее такового при эпидуральной гематоме: сначала она по клинике напоминает сотрясение и длится это до 72 часов, затем состояние пациента как будто улучшается и в течение приблизительно 2,5 недель он считает, что идет на поправку. По прошествии этого срока, на фоне общего (мнимого) благополучия резко ухудшается состояние пациента, появляются выраженные симптомы общемозговых и локальных расстройств.

Внутримозговая гематома – явление достаточно редкое, которое встречается преимущественно у пациентов преклонных лет, излюбленное место их локализации – бассейн средней мозговой артерии. Симптомы проявляют склонность к прогрессированию (сначала дебютируют общемозговые нарушения, затем нарастают локальные расстройства).

Постравматическое относится к серьезным осложнениям тяжелой черепно-мозговой травмы. Его можно распознать по жалобам на интенсивную головную боль (пока сознание не покинуло человека), стремительное расстройство сознания и наступление коматозного состояния, когда пострадавший уже не предъявляет жалоб. К данным симптомам также быстро присоединяются признаки дислокации (смещение структур) ствола мозга и сердечно-сосудистая патология. Если в этот момент произвести люмбальную пункцию, то в ликворе можно увидеть огромное количество свежих красных клеток крови – эритроцитов. Кстати, это можно обнаружить и визуально – цереброспинальная жидкость будет содержать примеси крови, а поэтому приобретет красноватый оттенок.

Как помочь в первые минуты

Первую помощь нередко оказывают люди, волею случая оказавшиеся рядом с пострадавшим. И не всегда они – медработники. При ЧМТ, между тем, следует понимать, что потеря сознания может продолжаться очень короткое время и поэтому не фиксироваться. Однако в любом случае сотрясение головного мозга, как осложнение всякой (даже на первый взгляд легкой) травмы головы, всегда нужно иметь в виду и с учетом этого оказывать помощь больному.

Если же человек, получивший ЧМТ, долго не приходит в себя, его нужно перевернуть на живот, а его голову наклонить вниз. Это необходимо сделать для того, чтобы предупредить попадание рвотных масс либо крови (при ранениях ротовой полости) в дыхательные пути, что нередко бывает в бессознательном состоянии (отсутствие кашлевого и глотательного рефлексов).

Если у больного имеются признаки нарушения дыхательной функции (дыхание отсутствует), следует принять меры для восстановления проходимости дыхательных путей и до приезда «скорой» обеспечить простую искусственную вентиляцию легких («изо рта в рот», «изо рта в нос»).

Если у пострадавшего имеет место кровотечение, его останавливают с помощью эластичного бинта (мягкая подкладка на рану и тугая повязка), а когда пострадавшего доставят в больницу – рану ушьет хирург. Страшнее, когда есть подозрение на внутричерепное кровотечение, ведь его осложнением с большой вероятностью становится кровоизлияние и гематома, а это уже – хирургическое лечение.

Ввиду того, что черепно-мозговая травма может случиться в любом месте, которое не обязательно окажется в шаговой доступности от больницы, хотелось бы познакомить читателя и с другими методами первичной диагностики и оказания первой помощи. К тому же, среди свидетелей пытающихся помочь больному, могут присутствовать люди, имеющие определенные познания в медицине (медсестра, фельдшер, акушерка). И вот что они должны сделать:

1. Первым делом оценить уровень сознания, чтобы по степени ответной реакции определить дальнейшее состояние больного (улучшение либо ухудшение), а заодно – психомоторный статус, выраженность болевых ощущений в голове (не исключая и другие части тела), наличие речевых и глотательных расстройств;
2. При вытекании крови или цереброспинальной жидкости из ноздрей или ушных раковин предположить перелом основания черепа;
3. Весьма важно обратить внимание на зрачки пострадавшего (расширены? разные размеры? как реагируют на свет? косоглазие?) и о результатах своих наблюдений доложить врачу прибывшей бригаде «скорой помощи»;
4. Не следует игнорировать такие рутинные мероприятия, как определение цвета кожных покровов, измерение пульса, частоты дыхания, температуры тела и артериального давления (если есть возможность).

При ЧМТ подвергаться страданиям может любой из отделов головного мозга, причем выраженность той или иной неврологической симптоматики зависит от места расположения очага поражения, например:

• Поврежденный участок коры полушарий большого мозга сделает невозможными любые движения;
• При поражении чувствительной коры потеряется чувствительность (все виды);
• Повреждение коры лобных долей приведет к расстройству высшей психической деятельности;
• Затылочные доли перестанут контролировать зрение, если повреждается их кора;
• Ранения коры теменных долей создадут проблемы с речью, слухом и памятью.

Помимо этого, не следует забывать, что черепно-мозговые нервы тоже могут быть травмированы и давать симптоматику в зависимости от того, какой участок затронут. А еще иметь в виду переломы и вывихи нижней челюсти, которые в отсутствие сознания прижимают язык к задней стенке глотки, чем создают преграду перед воздухом, направляющимся в трахею, а затем в легкие. Чтобы восстановить прохождение воздуха, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед, поместив пальцы позади ее углов. Кроме того, травма может быть и сочетанной, то есть, при ЧМТ одновременно могут пострадать и другие органы, поэтому с человеком, получившим травму головы и находящимся в бессознательном состоянии, нужно обращаться крайне бережно и осторожно.

И еще один важный момент при оказании первой помощи: нужно помнить об осложнениях ЧМТ, даже если на первый взгляд она показалась легкой. Кровотечения в полость черепа или нарастающий отек мозга повышают внутричерепное давление и могут привести к сдавлению ГМ (потеря сознания, тахикардия, повышение температуры тела) и раздражению мозга (потеря сознания, психомоторное возбуждение, неадекватное поведение, нецензурная брань). Однако будем надеяться, что к тому времени «скорая» уже прибудет на место происшествия и быстро доставит пострадавшего в стационар, где он получит надлежащее лечение.

Видео: первая помощь при ЧМТ

Лечение – исключительно в условиях стационара!

Лечение ЧМТ любой степени тяжести осуществляется только в условиях стационара, ведь потеря сознания сразу после получения ЧМТ, хоть и достигает определенной глубины, но никак не свидетельствует о реальном состоянии пациента. Больной может доказывать, что он нормально себя чувствует и может лечиться дома, однако, учитывая опасность осложнений, ему обеспечивают строгий постельный режим (от одной недели до месяца). Следует отметить, что даже сотрясение ГМ, имея благоприятный прогноз, в случае масштабного поражения отделов мозга может оставить неврологическую симптоматику на всю жизнь и ограничить возможности выбора профессии и дальнейшую трудоспособность пациента.

Лечение ЧМТ, в основном, консервативное, если не предусмотрены другие меры (хирургическая операция при наличии признаков сдавления мозга и образования гематомы), и симптоматическое:

Трудный путь – травмы мозга у новорожденных

Не так уж и редко травмы получают новорожденные при прохождении через родовые пути или в случае использования акушерского инструментария и некоторых приемов родовспоможения. К сожалению, подобные травмы не всегда обходятся «малой кровью» малыша и «легким испугом» родителей, иногда они оставляют последствия, которые становятся большой проблемой на всю дальнейшую жизнь.

При самом первом осмотре младенца врач обращает внимание на такие моменты, которые могут помочь определить общее состояние новорожденного:

• Способен ли малыш к сосанию и глотанию;
• Не снижен ли у него тонус и сухожильные рефлексы;
• Нет ли повреждения мягких тканей головки;
• В каком состоянии находится большой родничок.

У новорожденных, получивших травмы при прохождении через родовые пути (или различные акушерские травмы), можно предположить такие осложнения, как:

1. Кровоизлияния (в ГМ, его желудочки, под оболочки мозга – в связи с чем выделяют субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное кровоизлияние);
2. Гематомы;
3. Геморрагическое пропитывание вещества мозга;
4. Поражения ЦНС, вызванные контузией.

Симптомы родовой травмы мозга главным образом исходят от функциональной незрелости ГМ и рефлекторной деятельности нервной системы, где очень значимым критерием определения нарушений считается сознание. Однако при этом следует иметь в виду, что между изменением сознания у взрослых и малышей, только увидевших свет, есть существенные отличия, поэтому у новорожденных с подобной целью принято исследовать поведенческие состояния, характерные для детей первых часов и дней жизни. Как же все-таки неонатолог узнает о проблемах в головном мозге такого маленького ребенка? К патологическим признакам нарушения сознания у новорожденных можно отнести:

• Постоянный сон (летаргия), когда младенца способна разбудить только причиненная ему сильная боль;
• Состояние оглушенности – ребенок при болевом воздействии не просыпается, однако реагирует изменением мимики:
• Ступор, для которого характерен минимум реакций малыша на раздражители;
• Коматозное состояние, где всякие реакции на болевое воздействие отсутствуют.

Следует отметить, что для определения состояния новорожденного, получившего травму при рождении, существует перечень различных синдромов, на которые и ориентируется врач:

1. Синдром повышенной возбудимости (ребенок не спит, постоянно корчится, кряхтит и кричит);
2. Судорожный синдром (собственно судороги или другие проявления, которые могут соответствовать данному синдрому – приступы апноэ, например);
3. Менингеальный синдром (повышенная чувствительность к раздражителям, реакция на перкуссию головки);
4. (беспокойство, большая голова, усиленный венозный рисунок, выбухший родничок, постоянное срыгивание).

Очевидно – диагностика патологических состояний головного мозга, обусловленных родовой травмой, довольно сложна, что объясняется незрелостью мозговых структур у детей первых часов и дней жизни.

Не все может медицина…

Лечение родовых травм мозга и уход за новорожденным требуют максимум внимания и ответственности. Тяжелая черепно-мозговая травма у ребенка, полученная им во время родов, предусматривает пребывание малыша в специализированной клинике или отделении (с помещением малыша в кювез).

К сожалению, далеко не всегда родовые травмы мозга обходятся без осложнений и последствий. В иных случаях принятые интенсивные меры спасают жизнь ребенка, но не могут обеспечить его полное здоровье. Приводя к необратимым изменениям, подобные травмы оставляют след, который в значительной степени способен негативно влиять на работу головного мозга и всей нервной системы в целом, создавая угрозу не только здоровью ребенка, но и его жизни. Среди наиболее тяжелых последствий родовой травмы ГМ следует отметить:

• Водянку головного мозга или, как ее называют врачи – ;
• Детский церебральный паралич (ДЦП);
• Умственную и физическую отсталость;
• Гиперактивность (повышенная возбудимость, неусидчивость, нервозность);
• Судорожный синдром;
• Нарушение речи;
• Заболевания внутренних органов, болезни аллергического характера.

Разумеется, список последствий можно еще продолжить…. А вот обойдется ли лечение родовой травмы мозга консервативными мерами или придется прибегнуть к нейрохирургической операции – зависит от характера полученной травмы и глубины нарушений, последовавших за ней.

Видео: травмы головы у детей различного возраста, доктор Комаровский

Осложнения и последствия ЧМТ

Хотя в разных разделах уже было упоминание об осложнениях, однако все же есть необходимость затронуть эту тему еще раз (с целью осознания всей серьезности положения, созданного ЧМТ).

Таким образом, в течение острого периода пациента могут подстерегать следующие неприятности:

1. Кровотечения наружные и внутренние, создающие условия для образования гематом;
2. Вытекание цереброспинальной жидкости (ликворея) – наружное и внутреннее, которое грозит развитием инфекционно-воспалительного процесса;
3. Проникновение и накопление воздуха в черепной коробке (пневмоцефалия);
4. Гипертензионный (гидроцефальный) синдром или – повышение внутричерепного давления, в результате которого развиваются , нарушение сознания, судорожный синдром и др.;
5. Нагноение мест ранения, образование гнойных свищей;
6. Остеомиелиты;
7. Менингиты и менингоэнцефалиты;
8. Абсцессы ГМ;
9. Выбухание (выпадение, пролапс) ГМ.

Главной причиной гибели пациента в первую неделю болезни считают отек мозга и смещение мозговых структур.

ЧМТ долго не дает успокоиться ни врачам, ни больному, поскольку даже на поздних этапах может преподнести «сюрприз» в виде:

• Образования рубцов, спаек и , развития водянки ГМ и ;
• Судорожного синдрома с последующей трансформацией в , а также астено-невротического или психоорганического синдрома.

Основной причиной смерти больного в позднем периоде являются осложнения, вызванные гнойной инфекцией (пневмония, менингоэнцефалит и пр.).

Среди последствий ЧМТ, которые довольно многообразны и многочисленны, хотелось бы отметить следующие:

1. Двигательные расстройства (параличи) и стойкое нарушение чувствительности;
2. Нарушение равновесия, координации движений, изменение походки;
3. Эпилепсия;
4. Патология ЛОР-органов (синусит, гайморит).

Восстановление и реабилитация

Если человек, получивший сотрясение легкой степени в большинстве случаев благополучно выписывается из больницы и вскоре вспоминает о своей травме только, когда его об этом спрашивают, то людям, пережившим тяжелую черепно-мозговую травму, предстоит долгий и трудный путь реабилитации с целью восстановления утраченных элементарных навыков. Порой, человеку заново нужно учиться ходить, говорить, общаться с другими людьми, самостоятельно обслуживать себя. Здесь любые средства хороши: и лечебная физкультура, и массаж, и всевозможные физиотерапевтические процедуры, и мануальная терапия, и занятия с логопедом.

Между тем, для восстановления после травмы головы когнитивных способностей очень полезны занятия с психотерапевтом, который поможет вспомнить все или почни все, научит воспринимать, запоминать и воспроизводить информацию, адаптирует пациента в быту и социуме. К сожалению, иногда утраченные навыки уже никогда не возвращаются… Тогда остается по максимуму (насколько позволяют интеллектуальные, двигательные и чувствительные способности) научить человека обслуживать себя и контактировать с близкими ему людьми. Разумеется, такие пациенты получают группу инвалидности и нуждаются в посторонней помощи.

Кроме перечисленных мероприятий периода реабилитации, людям с подобным анамнезом, назначают лекарственные средства. Как правило, это , витамины.

Симптомы черепно-мозговой травмы чаще развиваются сразу после травмы, а также они могут проявиться через определенный промежуток времени.

• Потеря сознания: развивается сразу после травмы. В зависимости от тяжести травмы может длиться от нескольких минут до нескольких часов (и даже дней). При этом пострадавший не отвечает на вопросы (либо отвечает медленно и с задержкой), может не реагировать на оклик, болевые ощущения.
• Головная боль: возникает после того, как человек приходит в сознание.
• Тошнота и рвота, не приносящая облегчения (обычно однократная, после восстановления сознания).
• Головокружение.
• Покраснение лица.
• Потливость.
• Видимое повреждение костей и мягких тканей головы: при этом могут быть видны осколки костей, истечение крови, дефекты кожного покрова.
• Гематома (кровоизлияния) в мягкие ткани: образуются при переломах костей черепа. Возможно ее расположение за ухом, а также вокруг глаз (симптом “ очков” или “ глаз енота”).
• Истечение ликвора из носа или ушей (ликворея). Ликвор – это цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ головного мозга. В норме он находится в щелевидной полости между костями черепа и головным мозгом. При переломах основания черепа образуются дефекты костей черепа, рвется твердая мозговая оболочка, примыкающая к костям, и создаются условия для истечения ликвора в полость носа или в наружный слуховой проход.
• Судорожный припадок: непроизвольные сокращения мышц рук и ног, иногда с потерей сознания, прикусыванием языка и мочеиспусканием.
• Потеря памяти (амнезия): развивается после травмы, обычно развивается амнезия периода до травмы (ретроградная амнезия), хотя также возможна антероградная амнезия (потеря памяти о событиях, произошедших в ближайшее время после травмы).
• При травматическом повреждении поверхностных сосудов головного мозга возможно развитие травматического субарахноидального кровоизлияния (попадание крови в пространство между оболочками головного мозга), при этом развиваются следующие симптомы:
  • внезапная и сильная головная боль;
  • светобоязнь (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении);
  • тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
  • потеря сознания;
  • напряжение подзатылочных мышц шеи с запрокидыванием головы назад.

Кроме того, возможно развитие так называемых очаговых симптомов (связанных с повреждением конкретного участка головного мозга).

• Повреждение лобной доли может вызывать следующие симптомы:
  • нарушения речи: нечленораздельная речь пациента (словно « каша во рту»). Это называется моторной афазией;
  • шаткость походки: часто пациент при ходьбе имеет склонность к падениям на спину;
  • слабость в конечностях (например, по гемитипу – в левой руке и левой ноге, в правой руке и правой ноге).

• Повреждение височной доли может вызывать следующие симптомы:
  • нарушения речи: пациент не понимает обращенную к нему речь, хотя слышит ее (родной язык звучит для него как иностранный). Это называется сенсорной афазией;
  • выпадение полей зрения (отсутствие зрения в какой-либо части зрительного поля);
  • судорожные приступы, которые наблюдаются в конечностях или во всем теле.

• Повреждение теменной доли может вызывать нарушение чувствительности в одной половине тела (человек не чувствует прикосновений, не ощущает температуру и боль при болевых раздражениях).

• Повреждение затылочной доли может вызывать нарушение зрения - слепоту или ограничение видимого поля зрения на один или оба глаза.

• Повреждение мозжечка может вызвать следующие симптомы:
  • нарушение координации движений (движение размашистые, нечеткие);
  • шаткость походки: пациент при ходьбе отклоняется в сторону, могут быть даже падения;
  • крупноразмашистый горизонтальный нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону);
  • снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония).

• Также возможны симптомы, говорящие о повреждении черепных нервов:
  • косоглазие;
  • асимметрия лица (« перекошен» рот при улыбке, разные по величине глазные щели, сглаженность носогубной складки);
  • снижение слуха.

Формы

• В зависимости от наличия повреждения кожного покрова головы выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы:
  • открытая черепно-мозговая травма - повреждения кожи головы;
  • закрытая черепно-мозговая травма - повреждения кожи головы отсутствуют (повреждения имеются в самом веществе головного мозга).

• В зависимости от наличия повреждения твердой мозговой оболочки (отделяющей кости черепа от самого вещества мозга) выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы:
  • проникающую черепно-мозговую травму - повреждения твердой мозговой оболочки;
  • непроникающую черепно-мозговую травму - повреждения твердой мозговой оболочки отсутствуют.

• Выделяют следующие типы черепно-мозговой травмы:
  • изолированный - повреждения только головы;
  • сочетанный - кроме головы повреждены другие части тела (например, грудь, таз).

• В зависимости от тяжести повреждения черепа и его содержимого выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы:
  • сотрясение мозга - самая легкая форма черепно-мозговой травмы. Сопровождается кратковременной потерей сознания (несколько секунд или минут), слабостью и вегетативными расстройствами (учащенное сердцебиение, потливость) без очаговых симптомов (то есть связанных с повреждением конкретной области головного мозга);
  • ушиб мозга легкой степени - потеря сознания на несколько минут или часов, имеются легкие очаговые симптомы (слабость в конечностях, нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону)).
  • ушиб мозга средней степени - потеря сознания на несколько часов, имеются выраженные очаговые симптомы (слабость в конечностях, нечленораздельность речи, асимметрия лица), возможно подоболочечное кровоизлияние (субарахноидальное кровоизлияние);
  • ушиб мозга тяжелой степени - сознание отсутствует несколько дней или даже недель, характерно нарушение мышечного тонуса (резкое его повышение в мышцах-разгибателях рук и ног), косоглазие, длительное повышение температуры тела, плавающие движения глаз, судорожные припадки (сокращения мышц рук и ног, иногда с прикусыванием языка);
  • диффузное аксональное повреждение - последствие грубого повреждения головного мозга. Человек находится в коме (отсутствует какая-либо реакция на оклик, болевой раздражение), имеются нарушения дыхания (нерегулярный ритм дыхания, остановки дыхания), поддержания артериального (кровяного) давления (резкое его снижение), а также характерная поза (резкое повышение тонуса в мышцах-разгибателях рук и ног), косоглазие, длительное повышение температуры тела, плавающие движения глаз;
  • сдавление мозга - характеризуется так называемым “ светлым промежутком” после травмы.
    • При этом после возобновления сознания человек чувствует себя более или менее удовлетворительно, хотя в это время нарастает объем внутричерепной гематомы (скопление крови).
    • Состояние резко ухудшается, когда она достаточно сдавливает головной мозг, вызывая очаговые симптомы: слабость в конечностях, асимметрию лица, расширение зрачка на стороне гематомы, судорожные припадки.

• Имеется классификация периодов черепно-мозговой травмы:
  • острый период: 2-10 недели;
  • промежуточный период: 2-6 месяцев;
  • отдаленный период: до 2 лет от момента травмы.

Причины

• Травма черепа:
  • дорожно-транспортные происшествия;
  • удары по голове с криминальными целями (драки, избиения);
  • падение с высоты;
  • огнестрельные повреждения черепа;
  • неогнестрельные проникающие повреждения (холодным оружием).

Диагностика

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
  • каков характер повреждения головы: автокатастрофа, удар по голове, падение, огнестрельное ранение;
  • на какой срок происходила потеря сознания.

• Неврологический осмотр:
  • уровень сознания - оценка реакции пациента на оклик, болевое раздражение (при отсутствии реакции на оклик);
  • оценка размеров и симметричности зрачков: особенно следует обращать внимание на асимметрию зрачков с отсутствием реакции на свет с одной стороны (это может говорить о сдавлении мозга гематомой с одной стороны);
  • наличие симптомов раздражения мозговых оболочек (головная боль, светобоязнь (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении), напряжение подзатылочных мышц шеи с запрокидыванием головы назад);
  • наличие неврологических очаговых симптомов (связанных с повреждение конкретной области головы): слабость в конечностях, асимметрия лица, нечленораздельность речи, судорожные припадки (сокращения мышц рук и ног, иногда с прикусыванием языка).

• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно изучить строение головного мозга, обнаружить признаки повреждения ткани мозга, наличие крови в мозге (гематома – скопление крови) или в его оболочках (субарахноидальное кровоизлияние).

• Эхо-энцефалоскопия: метод позволяет оценить наличие смещения головного мозга относительно костей черепа под воздействием давления внутричерепного кровоизлияния.

• Люмбальная пункция: с помощью специальной иглы делается пункция субарахноидального пространства спинного мозга на поясничном уровне (через кожу спины) и забирается 1-2 мл ликвора (жидкости, которая обеспечивает питание и обмен веществ в головном и спинном мозге). Так как субарахноидальное пространство спинного мозга напрямую сообщается с субарахноидальным пространством головного мозга, при наличии кровоизлияния между оболочками головного мозга в ликворе можно обнаружить кровь или ее остатки.
• Возможна также консультация нейрохирурга.

Лечение черепно-мозговой травмы

• Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение.
• Поддержание жизнедеятельности: искусственная вентиляция легких, подача кислорода, поддержание артериального (кровяного) давления.
• Дегидратационная терапия (удаляющая жидкость из организма): необходима при развитии отека мозга (набухание его ткани).
• Гипервентиляция при повышении внутричерепного давления: снижение количества углекислого газа в крови снижает внутричерепное давление.
• Миорелаксанты (препараты, расслабляющие мускулатуру) и противосудорожные препараты при судорогах.
• Жаропонижающие препараты, охлаждающие одеяла – при резком повышении температуры.
• Полноценное питание, при необходимости - через зонд (трубка, введенная в желудок через нос или рот).
• Хирургическое лечение:
  • удаление разрушенной ткани мозга или скоплений крови;
  • обработка раны, зашивание мягких тканей.

Осложнения и последствия

• Посттравматическая болезнь: длительное сохранение повышенной утомляемости, нарушение памяти после перенесенной черепно-мозговой травмы.
• Посттравматическая эпилепсия: периодические судорожные припадки (непроизвольные сокращения мышц рук и ног, иногда с потерей сознания, прикусыванием языка и мочеиспусканием).
• Вегетативное состояние: развивается при тяжелых черепно-мозговых травмах.
  • Является следствием гибели коры головного мозга (или крайним нарушением ее функции), при этом человек открывает глаза, но сознание отсутствует.
  • Прогностически это состояние неблагоприятно.
• Риск летального исхода.

Профилактика черепно-мозговой травмы

Соблюдение правил безопасности на производствах (ношение касок) и при вождении автомобиля (пристегивание ремня, соблюдение ПДД).