Изготовление воскового базиса с окклюзионным валиком. Центральное соотношение челюстей

Целевая установка. Научиться определять центральное соотношение челюстей при полной адентии.
При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды.
Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверсальной.
Известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.
Физиологической основой метода являются положение относительного физиологического покоя нижней челюсти и то, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2 - 3 мм.
Состояние относительного физиологического покоя - это свободное положение нижней челюсти, при котором при сохраненных зубных рядах расстояние между зубами 2 - 3 мм, жевательные мышцы слегка напряжены.

Рис. 136

Сначала осматривают модели, на которые необходимо карандашом нанести границы будущего протеза, линию середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединную линию, нижнечелюстной бугорок. Эти линии должны быть выведены на цоколь модели.
Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть во фронтальном участке приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов 5 - 7 мм.
Во фронтальном участке верхний валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3-4 мм; в боковых участках - выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине составлять 8 - 10 мм. Затем восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Далее определяют его высоту во фронтальном участке - край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0 -1,5 мм (рис. 136). При этом необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной. В зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше на 2 мм.

Рис. 137

При формировании валика во фронтальном участке ориентируются на зрачковую линию. Две линейки - подложенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков - должны быть параллельны (рис. 137). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер. Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на
1,5 -2,0 мм, то этот участок необходимо срезать.
Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Одну линейку устанавливают на плоскость верхнего валика - от клыка до окончания его, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии должны быть параллельны. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах.
После того, как достигнута параллельность поверхности валика зрачковой и носоушным линиям, валик следует сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую (окклюзионную) плоскость. Для этой цели хорошо пользоваться аппаратом Найша.
Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и внеротовых пластин-определителей, служащих для установления параллельности валика зрачковой и носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любой высоте.
Затем определяют вертикальный размер нижней части лица в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну выше, другую ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении высоты физиологического покоя следят за тем, чтобы голова пациента была удобно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту (см. главу 22).
В процессе работы с восковыми базисами необходимо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации постоянно охлаждать в холодной воде.
Следующим этапом является припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком в отдельных участках отмечается контакт. В этих участках валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше физиологического покоя на
2 - 3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный плоскостной контакт валиков при их смыкании.
Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, шпателем делают по две непараллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач помещает указательные пальцы в области жевательных зубов (рис. 138), предлагая больному медленно смыкать челюсти. (Можно «прорепетировать» этот момент несколько раз без наложения на нижний валик полоски воска.) В насечки верхнего валика входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонетические пробы: при произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - до 5 мм.

Рис. 138 .

Последний этап - нанесение антропометрических ориентиров для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.
Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа (рис. 139).
«Линия улыбки» горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при улыбке они- не будут видны и не будет видна искусственная десна.

Рис. 139 . Антропометрические ориентиры (а) и расстановка передних зубов по антропометрическим линиям (б).

Если у больного имеются протезы, их используют при определении высоты физиологического покоя и толщины вестибулярного края для правильной ориентации.
При большой степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярных частей беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах, которые лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов.
Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям центральное соотношение челюстей определяют с помощью устройства, состоящего из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, фронтальная часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 140).
Обычным способом оформляют фронтальный участок верхнего окклюзионного валика. Далее используя его как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзионного валика с помощью внутриротовой пластинки таким образом, чтобы внеротовая часть устройства установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и вну- триротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящиеся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте относительного физиологического покоя.
Затем внутриротовую формирующую пластинку толщиной 1,5-2,0 мм удаляют и на сформированных по сферическим поверхностям валиках фиксируют высоту центрального соотношения челюстей.
Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных движениях нижней челюсти.
После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.

Рис. 140 .
1 - внутриротовая часть; 2 - хвостовик; 3 - внеротовая часть.
4. Какова тактика врача при фиксации центрального соотношения челюстей?
5. С какой целью определяют центральное соотношение челюстей?
6. Особенности определения центрального соотношения челюстей при постановке искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям.

Контрольные вопросы
1. Что означает понятие «состояние относительного физиологического покоя»?
2. Какова последовательность определения центрального соотношения челюстей анатомофизиологическим методом?
3. По каким ориентирам формируют протетическую плоскость на окклюзионном валике верхней челюсти?

Определение центрального соотношения челюстей проводится в клинике и является подготовительным этапом, необходимым для продолжения лабораторных работ по конструированию зубных протезов.

Определение центрального соотношения челюстей состоит из следующих этапов.

Определение высоты окклюзионного валика для верхней челюсти. Нижний край окклюзионного валика верхней челюсти должен располагаться вровень с верхней губой или виднеться из-под нее на 1,0-1,5 мм. В дальнейшем на этом уровне будут расположены режущие края верхних передних зубов, что имеет значение для эстетики и сохранения естественной дикции.

Определение протетической плоскости по зрачковой линии для передних зубов и по носоушной линии для боковых зубов.

Определение высоты нижнего отдела лица. При полном отсутствие зубов устанавливают окклюзионную высоту, т. е. расстояние между альвеолярными гребнями верхней и нижней челюстей в центральной

Рис. 186. Ориентиры, нанесенные на окклюзионные валики для подбора и расстановки зубов.

1 - средняя линия; 2 - линия улыбки; S - нижний край окклюзионной плоскости; 4 - линия клыков.

Рис. 187. Крестообразные вырезы на окклюзионном валике для верхней челюсти (а) и их отпечатки на валике для нижней челюсти (б).

окклюзии по положению нижней челюсти в состоянии физиологического покоя.

Фиксация центрального соотношения челюстей.

Нанесение ориентиров на вестибулярную поверхность восковых валиков. На окклюзионных валиках врач отмечает основные ориентиры, необходимые зубному технику для конструирования протезов на беззубые челюсти (стр. 186).

Срединная линия служит для правильной постановки центральных резцов и симметричности расстановки всех зубов. Линия улыбки определяет уровень расположения шеек передних зубов, т. е. их вертикальный размер, равный расстоянию от уровня окклюзионной (протетической) плоскости до линии улыбки. На линиях клыков располагаются бугорки клыков, а расстояние между срединной линией и линией клыков равно ширине центрального, бокового резцов и половины клыка с каждой стороны. Линии улыбки и клыков определяют выбор формы, размера и типа искусственных зубов соответственно типу лица пациента, о чем врач делает отметку в наряде-заказе.

Вестибулярной поверхностью окклюзионного валика предопределяется расположение верхней губы и ее красной каймы, так как она является ориентиром для расположения вестибулярных поверхностей резцов и клыков, которые будут служить опорой верхней губе. Протетическая плоскость ориентирует зубного техника при постановке зубов в создании сагиттальных и трансверсальных компенсационных кривых.

Окклюзионная высота необходима для установления межальвеолярной высоты и постановки зубов в этом пространстве. Фиксация окклюзионной высоты и положения нижней челюсти в центральной окклюзии способствует правильной ориентации модели одной челюсти по отношению к другой и необходима для загипсовки моделей в артикулятор.

Рельеф оформления вестибулярной поверхности окклюзионного валика базиса для нижней челюсти определяет вид соотношения зубных рядов; ортогнатическое, прямое, прогеническое или прогнатическое.

Для того чтобы после выведения базисов с окклюзионными валиками из полости рта сложить их в положении найденного центрального соотношения челюстей, на верхнем валике в области первых моляров справа и слева врач делает ретенционные клинообразные или крестообразные вырезы (рис. 187). На соответствующих этим вырезам участках нижнего валика снимают слой воска толщиной 1-2 мм и накладывают разогретую пластинку воска толщиной 2 мм. Базисы с окклюзионными валиками врач снова вводит в полость рта, больной смыкает челюсти в положении центральной окклюзии и размягченный воск нижнего валика входит в углубления на окклюзионной поверхности валика базиса верхней челюсти. Соединенные таким образом базисы выводят из полости рта, охлаждают, разъединяют и вновь вводят в полость рта для окончательной проверки правильности определения и фиксации центральной окклюзии. Восковые базисы с валиками охлаждают, накладывают на гипсовые модели, цоколи которых скрепляют между собой. В таком состоянии их получает зубной техник. Он устанавливает и загипсовывает скрепленные модели в артикулятор.

В ортопедической стоматологии используется термин "окклюзия". Под ним понимают смыкание зубов. Существует 4 основных окклюзии и множество промежуточных. К первым относят центральную, переднюю и 2 боковые.

Центральная окклюзия отличается максимальным соприкосновением поверхностей смыкаемых противоположных зубов. Она считается начальной и конечной стадией артикуляции, поскольку первый этап начинается с выхода нижней челюсти из состояния центральной окклюзии, а последний завершается приведением ее в исходное состояние.

Артикуляцией в стоматологии называют весь комплекс движений (жевательных и нежевательных), совершаемых нижней челюстью, возможные варианты окклюзии.

Одним из видов артикуляции является центральная окклюзия. При ней мышечные волокна, поднимающие нижнюю челюсть, максимально и равномерно напряжены с двух сторон.

Признаки правильного прикуса

Они используются при определении центральной окклюзии (или центрального соотношения челюстей ). Правильный прикус в стоматологии называется ортогнатическим. Он определяется по следующим признакам:

1. На верхней челюсти каждый зуб располагается напротив (антагонирует) одноименного и сзади стоящего нижнего. Каждый нижний, в свою очередь, антагонирует с одноименным верхним зубом, стоящим впереди. Исключениями являются центральные резцы, а также последние зубы, находящиеся на верхней челюсти. Они располагаются напротив только одноименных нижних зубов.
2. Центральные резцы нижней и верхней челюстей разделены одной срединной линией.
3. Передние нижние зубы приблизительно на 1/3 высоты перекрываются верхними передними.
4. Медиальный (лежащий кнутри, ближе к срединной линии) вестибулярный бугорок на верхнем первом моляре (третий зуб с конца) располагается в поперечной борозде первого нижнего моляра.

Стоит сказать, что указанные признаки можно выявить только в интактном (неповрежденном, непатологическом) прикусе.

Специфика применения критериев

Как показывает практика, большинство людей в первую очередь теряет первые моляры, взаиморасположение которых определяет содержание четвертого признака.

Если говорить о третьем критерии, то он, как правило, не применяется при определении центрального соотношения челюстей .

Самыми надежными в клиническом плане считаются первые два признака. Суть центральной окклюзии состоит в максимальном контакте поверхностей зубов, расположенных напротив друг друга, вне зависимости от их количества. Соответственно, при интактном прикусе либо таком числе зубов, которого было бы достаточно для определения центрального соотношения челюстей , можно использовать признаки, свойственные этническому или даже патологическому их положению. Дело в том, что последнее тоже отличается, хотя и искаженным, но характерным взаиморасположением челюстей.

Если же вследствие вторичной (приобретенной) адентии (частичной/полной утраты зубов) количество признаков уменьшается, определение центрального соотношения челюстей может осуществляться при тщательном исследовании фасеток (плоских поверхностей) последней пары противоположно расположенных (антагонирующих) зубов. При полном их отсутствии состояние центральной окклюзии определяется по косвенным признакам.

Центральное соотношение челюстей: определение

При наличии противоположно расположенных зубов центральное соотношение определить достаточно просто. Сложности возникают, когда у пациента они отсутствуют.

Во втором случае специалисту нужно установить самое выгодное в функциональном плане центральное соотношение челюстей. Определение положения осуществляется в трех плоскостях, взаимно перпендикулярных друг другу: горизонтальной, фронтальной и саггитальной (продольной). При этом у врача нет необходимых ориентиров.

Разумеется, с усложнением задачи повышается вероятность врачебных ошибок при определении центрального соотношения челюстей .

Неправильное определение вертикального размера: последствия

Межальвеолярную высоту (расстояние между челюстями) определяют во фронтальной плоскости. Правильное понимание этого процесса позволит исключить ошибки при определении центрального соотношения челюстей . Каждое неверное движение провоцирует определенные морфологические и функциональные нарушения с характерной симптоматикой.

К примеру, при увеличении вертикального размера (межавльвеолярной высоты) наблюдается стук зубами во время приема пищи, а в ряде случаев и при разговоре. Кроме того, пациенты говорят о быстрой утомляемости жевательной мускулатуры.

Снижение межальвеолярной высоты вызывает еще больше негативных последствий.

Так, при уменьшении расстояния между частями, зафиксированными протезами, уменьшается вертикальный размер нижней трети лица. При этом верхняя губа становится короче, носогубные складки - более глубокими, углы рта опускаются. В результате лицо человека приобретает старческие черты. Часто можно наблюдать мацерацию кожи в уголках рта (патологическое набухание, возникающее при продолжительном контакте с водой).

Стоит также сказать, что уменьшение вертикального размера приводит к снижению функциональности протеза. Этот факт был доказан жевательными пробами.

Вместе с уменьшением челюстями уменьшается и полость рта. Это, в свою очередь, влечет стеснение в движениях языка, речевые нарушения. Соответственно, и в этом случае пациенты могут говорить о быстрой утомляемости жевательной мускулатуры.

Ошибки при определении центрального соотношения челюстей приводят к изменению положения нижнечелюстной головки в суставной ямке. Головка смещается вглубь, а толстый задний слой суставного диска оказывает давление на сосудисто-нервный пучок. В этом участке пациенты часто начинают испытывать боль.

Неправильное определение межальвеолярной высоты влияет и на конструкцию протезов. В случае ее завышения, изделия становятся массивными. При занижении высоты протезы получаются низкими с короткими зубами.

Определение центрального соотношения беззубых челюстей

Процесс включает:

1. Подготовку прикусных валиков.
2. Определение вертикального расстояния между челюстями.
3. Определение центрального положения нижней челюсти.
4. Нанесение линий на валики.
5. Скрепление моделей.

Рассмотрим некоторые стадии в отдельности.

Подготовка валиков

В ходе этого этапа:

1. Уточняются границы восковых шаблонов.
2. Формируются вестибулярная поверхность и толщина верхнего валика.
3. Определяется высота верхнего валика.
4. Формируется протетическая плоскость. Она выступает в качестве ориентира для правильного размещения постановочного стекла.

Уточнение границ состоит в устранении помех к фиксации валика на протезном ложе. Оно позволяет предотвратить деформацию верхней губы. Техник проверяет все границы шаблона, освободив от него уздечки языка, губ, щек, крылочелюстные и боковые складки слизистой.

На формирование толщины прикусного верхнего валика и вестибулярной поверхности влияет ряд обстоятельств.

Атрофия после утраты зубов проявляется на разных участках по-разному. На нижней челюсти, к примеру, кость убывает сначала с язычной поверхности и вершины гребня. На напротив, кость начинает исчезать с вершины и вестибулярной поверхности.

При этом альвеолярная дуга сужается, условия для постановки зубов существенно ухудшаются. В переднем отделе отмечается западение верхней губы, вследствие чего лицо приобретает старческие черты.

Высота верхнего валика определяется с учетом следующих факторов. Режущие края у верхних центральных резцов при сомкнутых челюстях совпадают с линией соприкосновения губ. При разговоре они примерно на 1-2 мм выступают из-под губы. Человек выглядит на несколько лет старше, если края резцов при улыбке не видны.

Шаблон вводится в рот, а пациента просят сомкнуть губы. На валик наносится линия, по которой устанавливается высота. Если край валика находится ниже линии касания, его укорачивают, если выше - наращивают полоской воска. Затем высоту валика проверяют при полуоткрытом рте. Его край должен на 1-2 мм выступать из-под верхней губы.

Определив высоту валика, специалист приводит окклюзионную поверхность в соответствие с линией зрачков. Для этого используется две линейки. Одна устанавливается на зрачковой линии, другая - на окклюзионной плоскости валика. Если они параллельны, то все действия были совершены правильно.

Боковые отделы

В результате измерения большого числа черепов было выявлено, что окклюзионная поверхность у боковых зубов параллельна камперовской горизонтали. Это линия соприкосновения нижнего края слухового (наружного) прохода и носовой ости.

На лице горизонталь проходит по носоушной линии, которая связывает основание крыла с серединой козелка.

Для проверки параллельности также используется две линейки.

Подгонка нижнего и верхнего валиков

При припасовке важно добиться полного смыкания элементов в переднезаднем и трансверзальном (поперечном) направлениях и расположения щечных областей в одной плоскости.

Корректировки, которые могут понадобиться, осуществляются только на нижнем валике. У хорошо подогнанных элементов поверхности плотно соприкасаются по всей длине. При смыкании челюстей они прилегают как в боковых, так и в передних отделах.

Сначала необходимо проконтролировать соприкосновение в переднезаднем направлении. При неодновременном смыкании можно отметить смещение валика. Все выявленные недостатки устраняют посредством наращивания либо удаления воска в соответствующих отделах валика.

Поперечное направление

При определении центрального соотношения челюстей при полном отсутствии у пациента зубов выявить нарушения соприкосновения окклюзионных областей валиков в поперечном направлении довольно сложно.

При закрывании рта они сначала прилегают справа, а затем слева. В некоторых случаях нарушение незаметно. Связано это с тем, что при сомкнутых валиках просвет между ними отсутствует. Такая ситуация, в свою очередь, обуславливается тем, что шаблоны отвисают с одной стороны. Соответственно, между слизистой и валиками формируется щель, которая не видна специалисту.

Для ее обнаружения между элементами вставляется холодный шпатель. Если прилегание валиков плотное, и они лежат на одном гребне, ввести инструмент без усилий не удастся.

Определение межальвеолярной высоты: общие сведения

Оно заключается в нахождении расстояния между отростками челюстей, наиболее удобного для работы мышц и суставов, обеспечения лучшей фиксации и работы протеза. При определении центрального соотношения челюстей при полной потере зубов по показателю межальвеолярной высоты восстанавливаются контуры лица. Таким образом, решается и эстетическая часть вопроса протезирования.

Нахождение межальвеолярной высоты, по сути, выступает этапом определения вертикального компонента центрального соотношения челюстей. Определение расстояния осуществляется в настоящее время двумя способами: анатомо-функциональным и антропометрическим. Рассмотрим их подробнее.

Антропометрический способ

При его применении используются ориентиры:

• линия АС разделяется точкой В в среднем и крайнем отношении;
• линия ас в таком же отношении делится точкой b, а линия ac или ab - точкой d;
• франкфуртская горизонталь - Fe;
• носоушная линия - cl e.

Антропометрический метод определения центрального соотношения челюстей основывается на сведениях о пропорциональности отдельных областей лица.

Немецкий философ и поэт 19 столетия Адольф Цейзинг, в своих работах развивал закон пропорциональности деления. Он нашел несколько точек, через которые тело человека разделяется по принципу "золотого сечения". Их нахождение сопряжено с довольно сложными математическими построениями и вычислениями. Облегчает решение задачи использование циркуля Герингера. Этот инструмент автоматически определяет искомую точку сечения.

Методика определения центральной окклюзии и соотношения челюстей состоит в следующем. Пациента следует попросить широко открыть рот. На кончик носа накладывается крайняя ножка циркуля Герингера, а на подбородочный бугорок - вторая. Расстояние между ними будет разделять средняя ножка в среднем и крайнем положениях. Больший показатель соответствует расстоянию между точками при примыкающих валиках или зубах.

Есть еще одна методика определения центрального соотношения челюстей - по Вордсвоту-Уайту. Она основывается на равенстве расстояний от центра зрачков до линии примыкания губ и от основания носовой перегородки до нижней точки подбородка.

Альтернатива

Стоит отметить, что приведенные выше могут использоваться при классическом Как показывает практика, они не дают точных результатов, поэтому применяются с некоторыми ограничениями. Оптимальным считается анатомо-функциональный способ определения и фиксации центрального соотношения челюстей.

Техника анатомо-функционального метода

Пациента вовлекают в непродолжительную беседу, которая с протезированием не связана. По ее завершении нижняя челюсть приводится в состояние покоя; губы смыкаются обычно свободно. В этом положении специалист замеряет расстояние между отметками на подбородке и основании носовой перегородки.

В рот вводятся шаблоны с валиками. Пациента просят сомкнуть их. Межальвеолярная высота определяется при центральном положении нижней челюсти. При обработке валиков рот неоднократно закрывается и открывается. Как правило, пациент устанавливает нижнюю челюсть именно в центральном положении.

После введения валиков специалист вновь замеряет расстояние - окклюзионную высоту - между указанными выше точками. Оно должно быть меньше, чем высота в покое, на 2-3 мм.

Если высота нижней трети лица при смыкании валиков и в покое оказалась равной, то межальвеолярное расстояние является повышенным. Если окклюзионная высота оказывается ниже высоты покоя больше чем на 3 мм, высоту нижнего валика следует увеличить.

После измерений специалист обращает внимание на ткани около ротовой щели. Если межальвеолярная высота правильная, нормальные линии нижней трети лица восстанавливаются. При пониженном показателе уголки рта опустятся, носогубные складки станут более выраженными, а верхняя губа станет короче. При выявлении таких признаков необходимо еще раз провести измерения.

В случае увеличения межальвеолярной высоты смыкание губ сопровождается определенным напряжением, носогубные складки сглаживаются, а верхняя губа становится длиннее. В такой ситуации очень показательной является следующая проба. При касании кончиком пальца линии смыкания губы моментально раскрываются, что нехарактерно для ситуации, когда они прилегают свободно.

Разговорная проба

Она считается вторым дополнением анатомической методики.

После выявления межальвеолярной высоты специалист просит пациента произнести отдельные слоги или буквы (ф, п, о, м, э и пр.). Врач при этом следит за уровнем разобщения валиков. Если межальвеолярная высота в норме, оно около 5-6 мм. Если расстояние превышает 6 мм, возможно, необходимо уменьшение высоты. Если оно меньше 5 мм, то, соответственно, высоту можно увеличить.

протез ложка индивидуальный

Модели из гипса для зубопротезных целей делят на рабочие (основные) и вспомогательные.

Рабочей называют модель, на которой непосредственно изготавливают зубной протез.

Вспомогательной называют модель, на которой воспроизведена форма окклюзионной поверхности зубного ряда противоположной челюсти.

Изготовление рабочих моделей состоит из следующих этапов: 1) обработка слепка; 2) заливка слепка гипсом; 3) отделение слепка; 4) обработка модели.

Обработка слепка. Обработку слепка производят по-разному, в зависимости от слепочного материала и того, снят слепок с челюсти, имеющей зубы, или с беззубой челюсти. Если слепок снимают с помощью гипса, то при выведении слепка даже с беззубой челюсти образуется то или иное число частей.

Модель должна располагаться на столе без какого-либо наклонения и иметь толщину (высоту) в самом тонком месте не менее 10 мм. На модели не должно быть повреждений, сколов, царапин. Во избежание сглаживания рельефа не рекомендуется подрезать влажную модель и пользоваться для подрезания механическими приспособлениями с орошением модели водой. Границы базисов протезов на моделях наносятся врачом.

Граница базиса протеза на верхнюю челюсть с вестибулярной стороны проходит по переходной складке и совпадает с желобком на модели. В дистальном отделе базис полностью перекрывает альвеолярные бугры, соединяя гамулярные выемки по линии «А». Уздечка верхней губы и щечной складки слизистой оболочки краем протеза обходятся.

Базис нижнего протеза также заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе он перекрывает слизисто-мышечный бугорок. Уздечка нижней губы, уздечка языка и щечные складки краем протеза не закрываются.

Помимо нанесения границ будущего протеза проводят линии по середине альвеолярного отростка, срединные линии, вынося их на тыльную сторону. Отмечают границы альвеолярных бугров, очерчивают контуры торуса и экзостозов.

С целью предупреждения травмы слизистой оболочки, балансирования и поломки протеза костные выступы челюстей изолируют. Изоляцию производят при помощи свинцовой фольги толщиной 0,3-0.5 мм, вырезая пластинку, равную размерам костного выступа и приклеивая ее к модели цементом или клеем. Можно воспользоваться липким пластырем, число слоев которого, накладываемое на модель, зависит от степени выраженности торуса или экзостоза. Изоляция должна сохраняться до полного изготовления протеза. После полировки протеза изоляционный материал удаляют, а край вокруг его сглаживают.

Получение восковых базисов с окклюзионными валиками

Разогретую с одной стороны пластинку воска укладывают на модель другой стороной и пока воск находится в пластичном состоянии тщательно обжимают по модели.

В бороздках (желобках) воск прижимают к модели с помощью закругленного конца шпателя и тут же загибают край восковой пластинки кверху, заполняя пластичным воском весь желобок. Излишки воска подрезают.

Окклюзионные валики сделанные из монолитных заготовок или из оплавленного базисного воска, скрученного в плотный рулон, располагают, как правило, посередине альвеолярного отростка. При значительном несоответствии размеров моделей валики делают более широкими, чтобы обеспечить максимальный контакт верхних валиков с нижними в полости рта.

В переднем отделе валики делают шириной 8 мм, в боковых - 10 мм. Высота валиков зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и колеблется в пределах от 10 до 15 мм.

Определение межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица - один из ответственных этапов при протезировании пациентов с полной потерей зубов, т.к. в данном случае врач не располагает четкими признаками, которые помогают сориентироваться у пациентов с частично сохранившимися зубами.

В настоящее время говорят о двух методах определения высоты нижней трети лица или межальвеолярной высоты: антропометрическом и анатомо-функциональном. Чаще пользуются вторым методом.

Он состоит из следующих моментов:

• 1) оформления верхнего прикусного шаблона с учетом внешнего вида пациента;
• 2) построения протетической плоскости;
• 3) определения межальвеолярной высоты или высоты нижней трети лица;
• 4) определения центрального положения нижней челюсти;
• 5) фиксации определенного соотношения челюстей;
• 6) нанесения ориентировочных линий. После проведения всех действий по данной схеме врач определяет форму и цвет зубов, ориентируясь на тип лица, возраст пациента, наличие или отсутствие вредных привычек и т.п.

При большой атрофии альвеолярного отростка на нижней челюсти в момент фиксации определенного соотношения челюстей может произойти сдвиг нижнего прикусного шаблона, в результате чего зафиксируется необычное положение нижней челюсти. Чтобы не допустить смещения нижнего прикусного шаблона кзади и предупредить ошибку, зубной техник на прикусном шаблоне в области пятых-шестых зубов с вестибулярной стороны моделирует приливы, на которые врач положит большой и указательный пальцы руки при фиксации центрального соотношения, не позволяя прикусному шаблону сместиться.

Для определения центральной окклюзии необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной стороны над пламенем горелки или над электрической плиткой. Размягченную пластинку накладывают на гипсовую модель челюсти ненагретой стороной и большим пальцем прижимают ее к небной поверхности модели и к беззубым участкам альвеолярного отростка, стараясь не продавить и не истончить ее.

Формирование воскового базиса начинают на гипсовой модели верхней челюсти с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимая воск к переходной складке. На модели нижней челюсти формируют восковой базис сначала с язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности. Разогретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза, отмеченной карандашом на модели (рис. 123, а). Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его укрепляют проволокой. Проволоку из алюминия выгибают по передним и боковым участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис, дополнительно укрепляя ее разогретым воском (рис. 123, б). Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем с обеих сторон и скатанной. Более экономным по времени и материалу является способ отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска. Валики шириной 1 см и высотой 1-1,5 см накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка в участках отсутствующих зубов и приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.

Для определения центральной окклюзии врач приклеивает к валикам разогретую полоску воска, снимает восковые базисы с окклюзионными валиками с гипсовых моделей и вводит их в полость рта больного. При смыкании челюстей на размягченном окклюзионном валике остаются отпечатки зубов-антагонистов. При отсутствии передних зубов на окклюзионных валиках врач должен отметить срединную линию (косметический центр), линию улыбки и линию клыков для подбора и постановки передних зубов. После определения центральной окклюзии и нанесения ориентиров врач вынимает восковые базисы

Рис. 123. Этапы изготовления из воска базисов с окклюзионными валиками. Объяснение в тексте.

Рве. 124. Составление моделей в положении центральной окклюзии. Объяснение в тексте.

из полости рта, накладывает их на гипсовые модели челюстей и соответственно отпечаткам зубов-антагонистов на окклюзионных валиках составляет модели в положении центральной окклюзии. Во избежание ошибки в определении центральной окклюзии врач в полости рта больного проверяет плотность контакта между окклюзионными валиками и между сохранившимися антагонистами. В таком состоянии модели укрепляют между собой и передают в лабораторию. В зуботехнической лаборатории зубной техник может составить и скрепить модели между собой по отпечаткам зубов на восковом валике в положении определенной врачом центральной окклюзии с помощью палочек (рис. 124).