Лечение кровотечения язвы двенадцатиперстной кишки. Язва двенадцатиперстной кишки и основные симптомы (кровотечение и недомогание)

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Кровотечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки

Выполнил: врач–интерн

Попов В.С.

Якутск - 2004 г.

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев обуславливающие смертельный исход заболевания. Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003).

Кровотечение - одно из частых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оно встречается у 10-15% больных. Кровотечение язвенной природы составляет от 45-55% от всех желудочно-кишечных кровотечений, у мужчин возникает чаще, чем у женщин, без особых различий в зависимости от возраста. По данным Б.С. Розанова (1950, 1960), среди различных источников язвенное кровотечение составляет не менее 75%, причем у мужчин язва является причиной кровотечения в 92%, а у женщин - в 62% случаев. Однако в последнее время отмечается тенденция к возрастанию частоты неязвенных кровотечений, возможно, в связи с улучшением диагностики и дифференциальной диагностики в результате широкого внедрения фиброгастродуоденоскопии. Чаще всего кровотечением осложняются большие пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (особенно субкардиальные язвы) из-за особенностей кровоснабжения этих отделов и возможности аррозии крупного артериального сосуда. При этом кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки встречается в 4-5 раз чаще, чем из язв желудка. Если кровотечения не язвенного происхождения имеют тенденцию к самостоятельной остановке, то язвенное кровотечение часто бывает упорным или повторяется через короткие промежутки времени, причем с нарастающей интенсивностью, что приводит к массивной кровопотере. Это сопровождается неудовлетворительными результатами как консервативного, так и оперативного лечения, особенно при запоздалых вмешательствах, - летальность при тяжелой кровопотере может достигать 10-15%. К факторам, непосредственно влияющим на исход лечения при кровоточащей язве, относятся характер патологии, объем и темп кровопотери, возраст больного, а также наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Проблема выбора вида и объема операции остается весьма актуальной и обосновывает необходимость продолжения поисков в выборе оптимального метода оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки.

Цель работы: изучение особенностей течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки на территории Республики Саха (Якутия) по материалам хирургического отделения РБ №2- ЦЭМП, определение наиболее оптимальных методов оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки для улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Определить роль лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Определить показания к оперативному вмешательству при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить эффективность использования современных методов лечения при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

5. Проанализировать результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки за период с 1999 по 2003 гг.

1. Литературный обзор

Язвенная болезнь - это группа, заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается в образовании язвы в той или иной области желудка или двенадцатиперстной кишки.

У мужчин язвенная болезнь встречается заметно чаще, чем у женщин. Вообще-то язвенная болезнь - удел людей молодого и среднего возраста (25 - 50 лет).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки представляет одну из основных проблем гастроэнтерологии. В настоящее время составляет важную социальную проблему, из-за своей частоты, хронического течения, наличия угрожающих осложнений, а также из-за частой инвалидизации больных и поражения людей в основном в 30 - 40-летнем возрасте.

В наше время язвенная болезнь является одним из распространенных заболеваний во всех странах мира и возникает в результате повышения нагрузки требований, предъявляемых к человеку, его психике, и частых стрессовых ситуаций.

Если в конце 1Х-го и в начале XX века преобладали язвы желудка и соотношение язв двенадцатиперстной кишки и желудка было равно 1:20, то в конце ХХ-го века соотношение их приблизительно равняется 5:1. А по некоторым данным, язва двенадцатиперстной кишки развивается в 10 раз чаще, чем в желудке (В.Н. Смотров, 1944г.; Лорие, 1958г.; И.К. Рахманулова, 1967г.).

Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Это связано с биологическими свойствами половых гормонов. Что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности.

Соотношение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин колеблется от 3:1 до 10:1 (Тте1оуе, 1960г.).

Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язва и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10 - 20% обследованных). В течение одного года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечает обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки.

Локализация язвы двенадцатиперстной кишки:

а). Большая часть язв двенадцатиперстной кишки расположена в начальной ее части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней стенке.

б). Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.

в). Язвы пилорического канала требует лечить как дуоденальные, хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

Классификация степени активности кровотечения по Г.П. Гидирину:

Степень активности кровотечения	Клинико-эндоскопическая характеристика
I	Постгеморрагическая анемия при эпителизированной язве.
IIА	Стабильный локальный гемостаз- язва покрыта фибрином. Гемодинамика стабильная.
IIБ
IIIА	Нестабильный локальный гемостаз- язва покрыта сгустком крови, в дне ее определяется тромбированный сосуд, в просвете желудка- кровь. Гемодинамика стабильная.
IIIБ	То же при нестабильной гемодинамике.
IVА	Активное кровотечение из язвы (умеренное, интенсивное). Гемодинамика стабильная.
IVБ	Активное кровотечение из язвы. Геморрагический шок.

Этиология и патогенез

Причины возникновения язвенной болезни разнообразны и до конца не выяснены, главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный и другие факторы. В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки - повышенная кислая желудочная секреция.

а). Социальные факторы:

Курение - увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв. Возможно, никотин подавляет секрецию бикарбоната поджелудочной железой, что вызывает снижение рН в двенадцатиперстной кишки, ускорение опорожнения желудка, гиперсекрецию пепсиногена, а также рефлюкс в желудок вследствие снижения тонуса сфинктера привратника.

Алкоголь - непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

б). Физиологические факторы:

Желудочная кислотность имеет существенное значение в патогенезе язвы; однако, у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанные с увеличением диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, не отличается повышенной кислотностью.

Гастрин. При дуоденальной язве уровень гастрина крови натощак в пределах нормы и возрастает после приема пищи. У больных язвой желудка уровень гастрина повышен как натощак, так и после еды.

Рефлюкс желчи в желудке имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой оболочкой и повреждать ее.

в). Генетические факторы:

У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше 10 раз;

У лиц с группой крови 0(1) вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30 - 40%.

г). Инфекция:

Обнаружена этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Грамотрицательный спиралевидный микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60 - 70% страдающих язвенной болезнью желудка. Не11соЬос1ег ру1оп поражает эпителий желудка. Возбудитель опсонизирует секреторный JgА сывороточные Jg, действует как «разрушитель барьера», способствуя обратной диффузии кислоты и развитию язвенного дефекта стенки желудка.

д). Сопутствующие заболевания:

Семейный полиэндокринный аденоматоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастрин-секретирующих опухолей.

Антральный атрофический гастрит сочетается с высокой частотой язв желудка, может возникнуть в результате заброса желчи через привратник.

Ревматоидный астрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом нестероидных противоспалительных средств.

Хроническая обструктивная болезнь легких часто диагностируется у больных с; язвой желудка.

Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность нередко осложняются язвами двенадцатиперстной кишки. е). Психосоматические факторы - постоянная внутренняя напряженность и тип личности. Схема развития стрессовых язв: стресс - дегрануляция тучных клеток с освобождением вазоактивных веществ - переполнение кровью сосудистой сети слизистой к кислотно-пептическому перевариванию изъязвление слизистой.

ж). Некоторые препараты могут нарушать целостность слизистой оболочки желудка: этиловый спирт, индометацин и салицилаты. Наиболее распространенной причиной, приводящей к появлению язв желудка, является курение в сочетании с приемом салицилатов. Язвы развиваются примерно у 30% больных артритами, принимающих большие дозы аспирина. Аналогичный эффект наблюдают и у других антипрогтаглиндиновых нестероидных противоспалительных средств.

Основными факторами в развитии язвенной болезни являются:

1. расстройства регулируемых механизмов - нервных и гормональных;

2. местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3. конституция и наследственность;

4. условия внешней среды.

Таким образом, язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, имеющее сложный генез, существует ряд местных и общих предрасполагающих и производящих взаимосвязанных факторов. Среди них наибольшее значение имеют расстройства нервной регуляции и гормональных механизмов, изменение трофики и васкуляризации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, погрешности в диете (острые приправы, копчености, алкоголь), курение, наследственная предрасположенность, нарушение иммунного статуса, прием лекарственных препаратов и гормонов без надлежащего контроля.

Характер жалоб позволяет судить локализации язвенного процесса в том или ином отделе или двенадцатиперстной кишки. Основными жалобами оных являются боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.

Боли - это главная жалоба больных язвенной болезни, и основным диагностическим признаком наблюдается у 92% больных боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, при язве в двенадцатиперстной кишки боли больше справа. Для язвенных болезней характерно периодичность, сезонность и ритмичность.

Различают:

ранние боли - в течение 1 часа после еды, характерна для язвы желудка;

поздние спустя 1,5-4 часа после приема ночные пищи, характерна для язвы голодные двенадцатиперстной кишки.

Боли обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки. Боли усиливаются при приеме острой плохо обработанной пищи. Иррадиация болей зависит от локализации язвы и наличия осложнений язвенного процесса.

Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни, обусловлен нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, наблюдается у 49,5% больных.

Рвота часто возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, обусловлено раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто рвота приносит заметное облегчение, хотя и временное. При осложнении язвенной болезни кровотечением является рвота «кофейной гущей».

Рвота встречается у 64% больных.

Тогинота встречается у 47,5% больных и обычно предшествует рвоте.

Отрыжка бывает кислой, пустой и пищей встречается у 24% больных.

Стул язва двенадцатиперстной кишки приводит к запорам, испражнение нередко напоминают овечий кал («горошками»), иногда темно-черного цвета, что обусловлено кровоточивостью язвы. При язве желудка запоры отсутствуют.

Язвы двенадцатиперстной кишки в 85% случаев располагаются в луковице на расстоянии 2см от привратника, 10% - 5см, 5% - более 5см от привратника. Внелуковичные язвы встречаются в 5 - 20% случаев.

Массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз: Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III Лечение: Лечение: Режим: Полупостельный. Медикаментозное лечение: ...

Кишки от 4.03.1999. Заключение: Обнаружены множественные язвенные ниши с неровными краями, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки) можно поставить диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия обострения. Множественные язвы 12-перстной кишки, осложненные пенетрацией в головку поджелудочной железы. Язвенную болезнь 12-перстной кишки необходимо дифференцировать от: - рака...

Через 2,5 месяца. При тяжелом течении обострения возникают 3-4 раза в год, боли прекращаются спустя 10-14 дней от начала терапии, возможно присоединение осложнений. Диагностика язвенной болезни основывается как на данных объективного исследования и анамнеза, так и на данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Прощупывание и простукивание выявляют болезненность в верхней части...

И рвоты было у 38% больных детей. Имелись особенности кровотечений. Чаще дети поступали в клинику в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение было у 63% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, многократное или рецидивное (от 2 до 5 и более раз) - у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение явилось дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их...

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением является осложнением стрессорных (симптоматических) язв в ДПК.

Классификация

Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.

- F1А - струйное кровотечение из язвы;

- F1B - капельное кровотечение из язвы;

- FIIА - тромбированные сосуды на дне язвы;

- FIIВ - сгусток крови, закрывающий язву;

- FIIС - язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;

- FIII - источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен "часовым" тромбом или "жемчужным" бугорком.

"Часовой" тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг "часового" тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

"Жемчужный" бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы.

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками "v+ " и" v- ". Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Этиология и патогенез

Симптоматические гастродуоденальные язвы

1. "Стрессовые" язвы:

• - язвы Курлинга - при распространенных ожогах;
• - язвы Кушинга - при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
• - язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2. Лекарственные язвы.

3. Эндокринные язвы:

• - синдром Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
  ;
• - гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозеГиперпаратиреоз (син. гиперпаратиреоидизм) - болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора.
  .

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

• - при хронических неспецифических заболеваниях легких;
• - при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе;
• - при заболеваниях печени ("гепатогенные" язвы);
• - при заболеваниях поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы);
• - при хронической почечной недостаточности;
• - при ревматоидном артрите;
• - при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни КронаБолезнь Крона - заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
  ).

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

В целом риск кровотечения при язвенной болезни ДПК составляет 15-20%.
Кровотечение при язвенной болезни ДПК составляет около 30% всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Причины кровотечения из ДПК могут быть не связаны непосредственно с язвенной болезнью ДПК (например, 10% при дуоденитеДуоденит - воспаление двенадцатиперстной кишки.
, около 15% при циррозе печени и пр.).

Факторы и группы риска

Курение, употребление алкоголя, прием нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Гематемезис, мелена, боль в животе, тахикардия, бледность, слабость, рвота кофейной гущей

Cимптомы, течение

У пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением проявляется гематемезис, мелена, также дополнительно симптомы и признаки гиповолемииГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
различной степени. Иногда на первом плане в клинической картине кровотечения выступают общие симптомы гипoволемии (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться и спустя несколько часов.

Гематемезис проявляется в виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества ("кофейная гуща") - формируется в результате длительного нахождения крови в желудке и превращения соляной кислотой гемоглобина в метгемоглобин.

Мелена (появление измененной крови в прямой кишке) распознается по черному жидкому стулу, иногда с красным оттенком (когда кровь свежая и имеет характерный резкий запах). Это происходит из-за окисления гема кишечными и бактериальными ферментами и показывает, что источник кровотечения, вероятно, находится в верхнем отделе ЖКТ и определенно проксимальнее илеоцекальногоИлеоцекальный - относящийся к области соединения подвздошной и слепой кишки.
соустья. Следует иметь в виду, что мелена может продолжаться в течение нескольких дней после остановки активного кровотечения. Этот факт может сбивать врачей с толку. Кроме того, необходимо отличать мелену от результатов приема внутрь препаратов железа, вызывающих появление липкого, но сравнительно твердого стула серо-черного цвета.

Ректальное кровотечение неизмененной кровью напрямую предполагает, что источник кровотечения - толстая, прямая кишка или анальное отверстие. Однако, следует помнить, что интенсивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ может проявляться таким же образом. Поэтому у пациента с массивным ректальным кровотечением неизмененной кровью, особенно при наличии признаков гипoволемии, следует исключить кровотечение из желудка или ДПК.
Если пациенты прежде подвергались хирургическому вмешательству на аорте с установкой протеза, следует рассмотреть возможность аорто-энтерального свища с консультацией сосудистого хирурга.

Клинические признаки острой или хронической постгеморрагической анемии начинают выявляться лишь спустя несколько дней после язвенного кровотечения.

Прочие признаки (боль, тошнота и пр.) соответствуют неосложненной форме язвенной болезни.

Диагностика

Эндоскопическое исследование с помощью гибкого эндоскопа является наиболее важным при обследовании пациентов с острым кровотечением из ДПК. Даже когда эндоскопическое исследование проводят не по жизненным показаниям, его следует выполнить в течение суток после поступления, поскольку это увеличивает вероятность установления диагноза и улучшает общие результаты лечения.

Эндоскопические признаки пептической язвы,которая кровоточила или все еще кровоточит, обеспечивают ценную прогностическую информацию, которая может быть использована для прогнозирования исхода и риска повторного кровотечения.

Эндоскопические признаки язвы с кровотечением:

1. Активное артериальное кровотечение.
Свидетельствует об эрозии артерии или артериолы. Хотя исследования указывают на то, что этот тип кровотечения может самопроизвольно остановиться у 40% пациентов, такое кровотечение рассматривают, как абсолютное показание к вмешательству.

2. Активное непульсирующее кровотечение или выделение из дна язвы.
Подразумевает происходящее в настоящий момент кровотечение из частично окклюзированногоОкклюзия - нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
сосуда. В 20-30% случаев возможно продолжение кровотечения. Такое кровотечение следует отличать от контактного кровотечения из края язвы, которое не имеет значения.

3. Видимый сосуд - представляет собой возвышающееся в дне язвы патологическое образование - обнаженный сосуд или организовавшийся тромб, закрывший отверстие в подлежащем сосуде. Такое патологическое изменение является значимым, поскольку несет существенный риск повторного кровотечения в случае не проведения лечения.
Сложно установить точно степень риска, поскольку между эндоскопистами существует значительное расхождение во мнении, что будет происходить с видимым сосудом далее, но вероятность кровотечения находится в пределах 30-50%.

4. Плотно прилегающий кровяной сгусток .
Трудно дифференцируется с видимым сосудом, но данное различение и не является категорически необходимым, так как вызвавшие их причины обычно идентичны.

5. Красная /ноская поверхность или черное пятно.
Указывает на засохшую кровь в некротизированном дне язвы и имеет мало значения, частота повторного кровотечения составляет менее 5%.

Эти признаки изменяются достаточно быстро, а исследование, проведенное в Китае, показывает, что видимый сосуд исчезает примерно через 4 дня.

Другие методы необходимы, когда с помощью эндоскопического исследования, выполненного опытным эндоскопистом, не удается установить диагноз.
В случае когда крови не видно, а пациент гемодинамически нестабилен и остаются признаки кровотечения, то, скорее всего, наилучшей дальнейшей тактикой будет немедленное проведение мезентериальной ангиографииАнгиография - рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
.

При наличии только что появившейся мелены колоноскопияКолоноскопия - метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
обычно безрезультатна. Если ангиография показывает кровопотерю более 0,5 мл/мин., источник кровотечения будет виден, как контраст, поступающий в просвет кишки. Однако, когда источник находится в тонкой кишке, определить место бывает сложно, и целесообразно оставить высокоселективный ангиографический катетер максимально близко к источнику кровотечения, так чтобы на лапаротомииЛапаротомия - хирургическая операция: вскрытие брюшинной полости.
пораженный сегмент кишки можно было бы определить с помощью инъекции метиленового синего.

Если у пациента возникают периодические кровотечения, определить источник кровопотери с помощью ангиoграфии иногда не удается. В этом случае сцинтиграфия с помощью меченых эритроцитов может обеспечить полезную информацию. Берут пробу крови, эритроциты метят изотопом, например, Wm Tc-метил бисфосфонатом или "" In (индием), и затем инъецируют кровь пациенту. При возникновении кровотечения часть клеток будет поступать в кишку, и их будет видно по изолированному "покраснению" на изображении, полученном с помощью гамма-камеры. Однако определение источника может быть неточным, т.к. кровь, однажды поступив в кишечник, быстро распространяется по нему. По этой причине важно регулярно и часто проводить сцинтиграфию в течение длительного времени, что, как правило, невыполнимо.

При неэффективности данных методов и продолжающейся кровопотере решается вопрос о диагностической лапарoтомии с ревизией ЖКТ.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Сочетание прободения (перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки

В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузногоПрофузный - обильный, сильный (о кровотечении, поносе).
кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).

Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.

Диагноз острой язвы ДПК подразумевает:

1. Язву морфологически типированную как острая (вне зависимости от этиологии).

2. Впервые выявленную язву ДПК (что не всегда верно, без учета морфологии).

3. Симптоматическую язву (в подавляющем большинстве случаев только стрессовые язвы).

Язвы симптоматические

Представляют собой вторичные язвенные поражения желудка и ДПК. Симптоматические язвы, в отличие от язвенной болезни, патогенетически связаны с другим (основным) заболеванием или воздействием определенного этиологического фактора.

Различают следующие симптоматические язвы:
- "стрессовые";
- лекарственные;
- при эндокринных поражениях;
- язвы, развивающиеся при некоторых заболеваниях внутренних органов.

"Стрессовые" язвы могут возникать при:
- распространенных ожогах;
- тяжелых ранениях;
- черепно-мозговых травмах;
- шоке;
- сепсисе;
- инфаркте миокарда;
- критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью;
- после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов.
В развитии стрессовых язв большую роль играют активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие данных гормонов приводит к повреждению защитного слизистого барьера, острой ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК, повышению тонуса блуждающего нерва, нарушениям гастродуоденальной моторики.

Формирование лекарственных язв обусловлено приемом ацетилсалициловой кислоты, индометацина, бутадиона, кортикостероидных препаратов, резерпина и других средств, которые усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, нарушают слизеобразование, вызывают десквамациюДесквамация - чешуйчатое шелушение (отслаивание) эпителия или других тканей с поверхности органа, происходящее либо в норме, либо вследствие различных патологических процессов
и замедление регенерации поверхностного эпителия, а также расстройства капиллярного кровообращения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Вероятность ульцерогенногоУльцерогенный - изъязвляющий, вызывающий язву
действия повышается, когда подобные препараты применяются в больших дозах, при длительном лечении ими, тяжелом течении основного заболевания.
По морфологическим признакам лекарственные язвы в основном острые.

"Стрессовые" и лекарственные язвы локализуются преимущественно в желудке. Они зачастую бывают множественными, имеют поверхностный характер, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной зоны, заживают без образования рубца.

Этиология и патогенез

В основе язвенного кровотечения, в большинстве случаев, лежит местный язвенный некротический процесс. Развитию кровотечения способствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).

Возникновение прободения часто связано с воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни. Как первый симптом заболевания, прободение язвы выступает реже. Прободению благоприятствуют инфекции, резкое физическое напряжение, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых медикаментов (глюкокортикоиды); изредка - эндоскопические манипуляции.

Эпидемиология

Возраст: взрослые

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Массивные язвенные кровотечения в большинстве случаев встречаются у пациентов в возрасте после 40 лет (по некоторым данным - после 50 лет).
Существуют мнения об определенной роли сезонности язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды).

Перфорации язв у мужчин регистрируются значительно чаще, чем у женщин. Также более часто прободения язв наблюдаются в молодом возрасте. Хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа прободений в старших возрастных группах). У больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Напряжение мышц живота, боль в животе, тахикардия, геметемезис, рвота кофейной гущей, вздутие живота, бледность, частый пульс.

Cимптомы, течение

"Стрессовые" и лекарственные гастродуоденальные язвы, а также язвы при заболеваниях внутренних органов часто протекают малосимптомно. В то же время они отличаются склонностью к осложнениям, в первую очередь к желудочно-кишечным кровотечениям и перфорациям, которые нередко оказываются первым симптомом заболевания.

1. Болевой синдром - чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.

При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый - боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
, зачастую - пневмоперитонеумаПневмоперитонеум - 1. Наличие газа в брюшинной полости. 2. Заполнение газом забрюшинного пространства
(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной.

Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.

2. ПенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
является следствиемпрогрессирующей деструкции стенки желудка или ДПК. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы ДПК, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.

При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый холангитХолангит - воспаление желчных протоков.
, а иногда и малигнизациюМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области "ниши".

Пенетрaция может сочетаться с кровотечением.

3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).

Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.

При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
- уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).

При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
- наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
- кровавая рвота;
- слабый пульс и падение артериального давления;
- бледность кожи и слизистых;
- большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.

Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
- ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
- боли в животе;
- прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).

Диагностика

1. ФиброгастродуоденоскопияФиброгастродуоденоскопия - инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа
(ФГДС) по экстренным показаниям.
2. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
.
3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях (скопление газа под диафрагмой).

Лабораторная диагностика

Анализы крови : гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

Анализ кала: определение скрытой крови.

Является абсолютной нормой при данной болезни. У пациента из раны ежедневно выделяется несколько миллилитров крови.

Однако бывают ситуации, когда кровопотеря более существенна, и часто остановить такое внутреннее кровотечение в домашних условиях не выходит. Более того, в некоторых ситуациях даже в условиях стационара не удается своевременно и эффективно остановить кровопотерю.

В данной статье мы подробно поговорим о том, что из себя представляет кровоточащая язва, как предотвратить данную болезнь и какая должна быть неотложная первая помощь при ее развитии. Мы также поговорим о том, как проводится лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки.

Как и почему появляется кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки?

Язвенное кровотечение встречается примерно у 18-30% всех больных язвой желудочно-кишечного тракта. При этом на все виды кровотечений желудочно-кишечного тракта 60-75% случаев приходится именно на язвенный тип кровотечения.

Открытая кровоточащая язва обычно возникает в желудочном отделе, при этом кровопотеря исходит из аррозированных артерий. Значительно реже кровопотеря исходит из вен или капилляров (по данным «PubMed»).

Причин для язвенного кровотечения большое количество. Перечислим наиболее часто встречающиеся на практике причины:

1. Неправильно составленная диета для пациента или ее отсутствие.
2. Недостаточно эффективное лечение, попытки лечащего врача проводить терапию эмпирически, то есть наугад.
3. Осложненная присоединением инфекции язва.
4. Повреждение язвенной поверхности желудочной кислотой или внедрение инородного тела (выполняя ФГДС анализ, например).
5. Перенапряжение брюшной полости вследствие изнуряющей физической активности на фоне острого язвенного процесса.
6. Прием агрессивных для слизистой желудка и 12-перстной кишки продуктов или лекарств (особенно опасен алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты).
7. Не проведенная первая неотложная помощь при обострении или острой форме язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Чем опасно язвенное кровотечение?

Любое кровотечение, будь оно профузное (обильное) или легкое, опасно для жизни пациента. И если профузное кровотечение может повлечь смерть больного в течение считанных часов, то легкое и длительное кровотечение незаметно убивает человека.

Так нередки случаи, когда пациенты с легким, но длительным кровотечением годами не обращаются врачу. Болезнь дает о себе знать только в терминальной стадии, тогда как на ранних этапах никаких симптомов нет (в том числе и боли).

В итоге у пациента сначала появляется хроническая усталость, нарушение внимания, иногда даже достаточно серьезные проблемы со сном. Спустя несколько месяцев уровень циркулирующей крови падает еще больше, появляется светобоязнь, головокружения и, в редких случаях, приступы синкопе (потери сознания).

В итоге пациент обращается к доктору уже при манифестации болезни, когда насыщения органов кровью падает до критической отметки. Такие случаи нередки и обычно возникают у людей с пренебрежительным отношением к своему здоровью.

Острая кровопотеря не так коварна, но имеет высокую летальность даже при своевременно начатом лечении. Так острая кровопотеря при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки даже в условиях реанимации в 30-50% случаев приводит к смертельному исходу.

Следует понимать, что острая кровопотеря ужасна тем, что может возникнуть на фоне полного благополучия, без предшествующих признаков. И первая помощь в этом случае лишена смысла, так как напрямую без медицинского оборудования повлиять на внутреннее кровотечение возможности нет.

Симптомы язвенного кровотечения

В подавляющем большинстве случаев, когда крови выделяется немного, симптомы язвенного кровотечения настолько скудны, что определить болезнь на ранних этапах практически невозможно.

В других же случаях, когда проблема прогрессирует, наблюдаются следующие симптомы :

• наличие крови в слюне (при забросе содержимого желудка в ротовую полость при изжоге), в том числе и наличие крови в слюне после рвоты;
• бледность тела, исчезновение в толщу тела поверхностных вен;
• понижение температуры тела до 36,3-36,4 градусов;
• светобоязнь (при сопутствующем повышении температуры данный симптом требует анализ на исключение менингита);
• головокружение;
• тошнота и рвота кровавыми массами;
• черный стул при язве желудка и стул с прожилками крови при язве двенадцатиперстной кишки;
• повышенное потоотделение даже на фоне спокойствия и нормальной температуры;
• тремор;
• симптомы обезвоживания, включающие сухость во рту и на губах.

Классификация язвенных кровотечений

Существует медицинская классификация язвенных кровотечений, опирающаяся на характеристики его течения. Медицинская классификация подразделяет кровоточащие язвы по следующим параметрам:

• по причине (этиологии): из хронической формы, из острой или из симптоматической;
• по расположению (локализации): из желудка, из двенадцатиперстной кишки;
• по характеру течения: продолжающееся кровотечение и состоявшееся;
• по степени тяжести: умеренная потеря крови и массивная потеря крови.

Также классификация кровотечений из ран ЖКТ разделяется по степени тяжести. Всего существует три степени тяжести болезни :

1. Легкая: однократная рвота, черный стул (мелена), артериальное давление и пульс нормален, общее состояние пациента в целом удовлетворительно.
2. Средняя: наличие обмороков, повторяющиеся кровавые рвоты, слабость, снижение систолического давления до 90-80 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 100 ударов.
3. Тяжелая: массивная повторяющаяся рвота кровью, дегтеобразный стул, систолическое давление снижено до 60-50 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 120 и более ударов, критическое состояние пациента.

Классификация по Forrest

Помимо общей классификации язвенных кровотечений, существует и специальная классификация Форрест (Forrest). Создал ее врач J. Forrest в 1987 г. Нужна классификация Forrest для оценки вероятности рецидива кровотечения и, соответственно, вероятности смерти пациента.

Классификация по Forrest выглядит так:

1. Струйные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1A).
2. Капельные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1B).
3. Тромбированные артерии на дне язвы (FIIA).
4. Сгусток крови, плотно закрывающий язву (FIIB).
5. Язва без каких-либо признаков кровотечения (FIIC).
6. Источников кровотечения не обнаружено вовсе (FIII).

Опираясь на эту классификацию, риски рецидива и смерти пациента рассчитываются следующим образом:

• F1A: осложненная болезнь, риск рецидива 55-100%, смертность – 11%, симптомы выражены ярко;
• F1B: то же самое, что и F1A, симптомы выражены ярко;
• FIIA: осложненная болезнь, риск рецидива 40-50%, смертность – 11%;
• FIIB: осложненная болезнь, риск рецидива 20-30%, смертность – 7%;
• FIIC: риск рецидива при данном типе болезни 10-20%, смертность – 6%;
• FIII: риск рецидива при данном типе болезни 5%, смертность – 2%.

Желудочно-кишечное кровотечение (видео)

Лечение язвенного кровотечения

При легких и небольших кровотечениях лечение заключается в том, что врачом назначается специальная щадящая диета. Лечебная диета нацелена на минимизацию нагрузки на желудочно-кишечную систему и на усиление регенеративных способностей организма.

Питание (можно почитать подробности ) подбирается с упором на то, чтобы ни в коем случае не провоцировать прогрессию (развитие). Меню очень скромное, так как большинство продуктов больному попросту запрещены. Категорически запрещаются острые, соленые, жареные, копченые и прочие подобные продукты. Из напитков пациенту запрещают употреблять алкоголь, кофеин и стимулирующие напитки.

Когда лечебное питание не помогает или его применять нет смысла, прибегают к хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение в данном случае проводят исключительно под общим наркозом, так как местного анальгезирующего эффекта недостаточно, боль может спровоцировать шок у пациента.

Операцию проводят с помощью медицинского эндоскопического оборудования, в более редких случаях прибегают к открытой операции с разрезом вдоль брюшной стенки. После проведения операции больному назначают строжайший постельный режим, питание через зонд и мощную медикаментозную терапию.

При пробуждении пациенты нередко испытывают сильнейший страх смерти, поэтому, во избежание стрессового шока после пробуждения больного, врач должен находиться с ним рядом для успокоения . Не разрешается пациенту первые дни после операции активно двигаться на кушетке, так как из-за активных движений могут сорваться швы или клипсы, наложенные на язвенный дефект.

Причины желудочно-кишечных кровотечений - многочисленны как внутри-, так и внежелудочные; в известной классификации доктора Балфориа, датированной 1922 г., их приводится около 25. К этому перечню следует добавить неспецифический язвенный колит .

Развитию кровотечений у больных язвенной болезнью способствуют нейротрофические поражения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, гиповитаминозы С, Р и К, атеросклеротические поражения сосудов гастродуоденальной зоны, физические и психические перенапряжения, травмы живота и пр.

Статистические данные о частоте кровотечений демонстрируют весьма значительные расхождения как в отечественной, так и в зарубежной литературе: от 4,4% - Ю. Ю. Джанелидзе до 37% у больных дуоденальными язвами.

Язва двенадцатиперстной кишки чаще осложняется кровотечениями, чем язва желудка , причем у мужчин частота кровотечений значительно выше, чем у женщин. Массивные язвенные кровотечения большей частью наблюдаются после 40 лет, а по данным Ив. Ионкова с соавт. - после 50 лет. По-видимому, определенную роль играет сезонность язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды). До сих пор смертность от язвенных кровотечений представляет собой клиническую реальность и в этих случаях статистические данные в разных странах колеблются в широких пределах от 1 до 24%, но чаще относятся к больным старше 45 лет.

Перенесенное кровотечение увеличивает шансы повторного кровотечения; связанный с ним риск прогнозировать невозможно. Как указывают А. А. Ольшанецкий и В. Н. Четвериков, тяжелым осложнением язвенной болезни являются ранние повторные кровотечения, возникающие до 6 недель после окончания предшествующего острого кровотечения (поздние - через 6 недель).

По данным А. И. Горбашко и др., ранние повторные кровотечения возникают примерно у 13%, Б. П. Ладнюка и Ю. И. Никуленко - у 75,5% и т. д. - весьма широкий диапазон, зависящий от характера контингента, предшествующего лечения и т. д.

Отмечается высокая смертность от ранних повторных кровотечений, в том числе при проведении срочной операции, увеличивающаяся с каждым последующим кровотечением, предвидеть которое практически невозможно.

Кровотечение у больного язвенной болезнью может проявляться: а) внезапным массивным кровотечением - признак нового обострения, б) небольшим кровотечением чаще всего вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов. Маленькая язва может кровоточить ежедневно и больной теряет кровь с калом, который тем не менее не имеет черного цвета. Единственным симптомом в этих случаях может быть немотивированная усталость. Характер риска, заложенный в подобных ситуациях, следует объяснить больному, который должен знать свою группу крови. По мнению Г. А. Орликова, в патогенезе гастродуоденальных кровотечений активным фактором у больных язвенной болезнью является желудочный сок. Протеолитическое (тромболитическое) действие сока и кислая среда подавляют тромбообразование, способствуют более длительному и тяжелому кровотечению при язвенной болезни.

Часто не удается связать язвенное кровотечение с какими-либо определенными факторами, такими, как острые психические травмы, умственное и физическое напряжение, травмы органов брюшной полости и т. д.

В основе язвенного кровотечения большей частью лежит чисто местный язвенный некротический процесс, при обострении заболевания с поражением сосуда. Иногда атеросклеротические поражения сосудов приобретают самостоятельное значение в качестве причины язвенного кровотечения. Обнаруживаемые при этом изменения сосудов типа продуктивного эндартериита, эндофлебита, иногда с тромбозом сосудов, по-видимому, являются вторичными. Сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К) благоприятствует развитию кровотечения.

Клиническая картина массивного язвенного кровотечения достаточно характерна: у больного появляется черный жидкий стул, познабливание, тошнота, иногда во время или после дефекации возникает обморок. Черный стул чаще наблюдается у больных дуоденальными язвами, в то время как у больных язвой желудка преобладает кровавая рвота, рвота "кофейной гущей". Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. Иногда первым признаком является гипохромная, микроцитарная анемия.

Потеря крови свыше 350 мл заметно сказывается на уменьшении объема крови, возникают компенсаторные реакции - сосудистый спазм, проявляющийся бледностью, прогрессивно падает артериальное давление, уменьшается количество циркулирующей крови, электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.

Массивные кровотечения вызывают быстро развивающийся сосудистый коллапс, сопровождающийся слабостью, головокружением, бледностью, тахикардией, прогрессирующим падением артериального давления. Появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

Известны сложные для диагностики сочетания кровотечений и пенетрации, кровотечений и перфораций. Briguglio, Neri сообщили о редком случае тройного осложнения дуоденальной язвы - кровотечение, прободение, стеноз.

Если после кровотечения боли не утихают, заживления язвы, по-видимому, не происходит.

При массивных гастродуоденальных кровотечениях наблюдается гиперазотемия, гиперадреналинемия, гипоальбуминемия, индиканурия, уробилиногенурия, легкая гипербилирубинемия.

В литературе имеются работы, касающиеся изменения плазменных компонентов свертывания крови при язвенной болезни. А. С. Белоусов показал, что в период острого кровотечения у больных язвенной болезнью агрегатограммы характеризуются уменьшением степени агрегации (Н), величины агрегатов (А) и ускорением времени образования агрегатов (Т).

А. С. Белоусов установил, что в период обострения язвенной болезни (без кровотечения) выявляется умеренный сдвиг свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, в период развившегося гастродуоденального кровотечения свертываемость крови усиливается.

Тромбоэластограмма (ТЭГ) у большинства больных также свидетельствует о тенденции к гиперкоагуляции - проявление защитной реакции организма, способствующей остановке кровотечения.

Не отрицая известных трудностей диагностики язвенных кровотечений, следует указать на возможность обнаружения язвы в ранний период после кровотечения или непосредственно во время него ("сверхранняя рентгенодиагностика") - метод в достаточной степени безопасный.

По данным Ф. И. Комарова, применение гастроскопического исследования с помощью гастрофиброскопов у больных гастродуоденальными кровотечениями позволило установить высокую диагностическую ценность метода, источник кровотечения в 80%, а в сочетании с рентгенологическим исследованием - 100%.

Ю. Е. Березов считает целесообразным применять для установления причины гастродуоденального кровотечения сочетанное эзофагогастродуоденальные и лапароскопическое исследования.

Фиброскопы с биопсийными каналами открыли возможность воздействия на источник кровотечения с целью достижения гемостаза путем диатермокоагуляции, введения склерозирующих и сосудосуживающих веществ, нанесения пленкообразующих препаратов, что позволяет у многих больных воздержаться от экстренного хирургического вмешательства на высоте кровотечения.

В экспериментальных и клинических исследованиях Ю. М. Панцырев с соавт. показали, что лазерная эндоскопическая коагуляция при язвенных кровотечениях является перспективным методом (использовали лазерное излучение с длиной волны 0,5 мкм, мощностью до 7 вт).

Грозным осложнением язвенной болезни является прободение (перфорация) язвы в свободную брюшную полость, наблюдающееся, по данным различных авторов, от 2 до 32%. По крайней мере у 25% у больных прободение явилось первым симптомом заболевания.

Наиболее часто происходит перфорация язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и желудка или в области привратника. Имеются данные о преобладании прободений язв пилорического отдела, а также малой кривизны.

Противоречивы данные о том, какая локализация язв - желудочная или дуоденальная - дает более часто прободения. Возможно, что в каждом конкретном случае играют роль различия контингента, географических зон. Перфорации язв у мужчин значительно превышают прободения у женщин, об этом свидетельствуют как отечественные, так и зарубежные источники.

Следует указать на более частые прободения язв в молодом возрасте, хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (правда, в последние годы увеличилось число прободений в старших возрастных группах). У молодых больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).

В последние годы увеличилось число прободений у лиц пожилого возраста. Gro Be и Katzberg описали перфорацию язвы кардиального отдела желудка в полость левого желудочка сердца у 74-летней больной.

Описаны множественные прободения как одной язвы, так и несколько прободных отверстий в разных местах, перфорации происходят в большей мере в весенне-осенний период.

Частота повторных перфораций (после ушивания перфоративного отверстия) наблюдается, по данным ряда авторов, от 0,6 до 2,5%. В. В. Жарова сообщает о четырехкратном прободении, Ю. И. Малышев, В. И. Демчук - о пятикратном.

Ю. А. Башков наблюдал после первого ушивания повторные гастродуоденальные кровотечения, нарушения эвакуаторной функции желудка.

Прободение язвы нередко возникает под воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни, реже как первый симптом заболевания. Прободению способствуют резкие физические напряжения, инфекции, нарушения диеты, прием алкоголя; некоторых медикаментов (глюкокортикоиды), изредка после исследования желудочного сока в период обострения.

В центре клинической картины прободения язвы находится болевой синдром, чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, возникающая внезапно, без "предвестников", иногда после еды, сначала локальная под ложечкой или в правом верхнем квадранте и быстро становящаяся разлитой. В этих условиях больной стремится к неподвижности и удобному положению тела, при котором боли ощущаются несколько слабее. Быстро нарастает напряжение мышц живота от локализованного - в правом верхнем квадранте, к диффузному, в конце концов живот делается твердым как доска. При этом становятся поверхностными, ослабевают и постепенно прекращаются дыхательные движения мышц живота. Важное диагностическое значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. При повороте больного на правый бок возникают боли в левом плече, при повороте на левый бок - боли в правом плече. Быстро нарастает ухудшение состояния больного и через 6-8 часов нарастают признаки разлитого перитонита, нередко пневмоперитонеума (исчезает печеночная тупость при перкуссии, газ под диафрагмой виден при обзорной рентгеноскопии), нарастает сосудистый коллапс, сухой язык, лихорадка, исследование крови позволяет определить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитонита остается значительной.

При прободении язвы фактор времени приобретает решающее значение, - скорость госпитализации, максимально быстрая операция. В течение первых двух- шести часов после прободения успешный исход операции реален. Каждый последующий час увеличивает опасность развития разлитого фибринозно-гнойного перитонита.

Прикрытое, отграниченное прободение, протекающее с развитием ограниченного перитонита, характеризуется менее выраженными симптомами, постепенным угасанием воспалительного процесса, небольшой местной болезненностью, лейкоцитозом, субфебрильной температурой, легкими симптомами раздражения брюшины. Однако всегда существует опасность развития острого перитонита, образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой. Альтернативы хирургическому вмешательству нет.

Смертность при прободении язвы в последние десятилетия значительно снизилась, однако цифру 4,4% никак нельзя назвать незначительной (играет роль позднее поступление больных особенно из-за ошибок на догоспитальном уровне).

Пенетрация язвы - постепенное продвижение язвы в расположенные рядом внутренние органы или связки - демонстрирует сложные клинические картины.

Пенетрация возникает в результате прогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и сопровождается образованием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу и этим препятствует прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развивается воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник. Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки превалируют над таковыми желудка.

Наиболее часто пенетрации подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.

О. С. Радбиль сформулировал несколько пунктов, которые следует иметь в виду при диагностике пенетрации: 1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах. 2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям нередко присоединяется рвота. 3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). При пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь возникают внутренние свищи, вызывающие тяжелый холангит, а иногда и малигнизацию пенетрируемого органа. При рентгенологическом исследовании нередко определяются инфильтративный вал, нарушения перистальтики в области "ниши". 4. При пенетрации развиваются симптомы, характеризующие поражение того органа, в котором происходит пенетрация. Как указывает В. М. Араблинский при пенетрации язвы желудка при рентгенологическом исследовании наиболее часто определяются различные сочетания следующих рентгенологических признаков: большие размеры ниши, особенно ее глубина, стойкая деформация, смещение и фиксация желудка в области язвы, трехслойность в нише. Для выявления этих признаков необходимо использовать полипозиционный метод исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного.

И. Т. Абасов показал, что при пенетрации язвы в поджелудочную железу уровень сывороточной амилазы и липазы заметно повышается после стимуляции поджелудочной железы секретином. Однако повышение активности ферментов может иметь место при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

Пенетрация может сочетаться с пилородуоденальным стенозом, укорочением малой кривизны желудка, перигастритом, желудочно-дуоденальным кровотечением.

Больные, переносящие пенетрирующие язвы, подлежат хирургическому лечению (резекция желудка). Операция весьма сложна и смертность после нее достигает 2%.

Женский журнал www.