Перитонит легких. Что это такое – перитонит? Вариантами ушивания операционного разреза являются

Перитонит – это процесс воспаления брюшины. При перитоните происходит нарушение функционирования органов вследствие сильной интоксикации организма. Соединительная ткань брюшины обволакивает все внутренние органы полости живота и служит ограничителем между внутренней средой брюшной полости и мышцами живота.

При воздействии болезнетворных микроорганизмов или химических агентов на поверхность брюшины, она способна выделять особые вещества, которые купируют этот процесс. Если же количество патогенных факторов велико, то брюшина вовлекается в воспаление и возникает перитонит. Перитонит – это очень опасное для жизни состояние. При его возникновении требуется неотложная помощь врача и срочное лечение, иначе возможен летальный исход.

Что это такое?

Перитонит - это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Общее определение не вполне отражает проблемность патологии: с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения. Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита прогноз очень неблагоприятен.

Причины возникновения

Перитонит бывает первичным, когда заболевание развивается вследствие попадания микроорганизмов в брюшную полость с током крови или лимфы, и вторичным, когда заболевание развивается при воспалении, перфорации, повреждении органов, находящихся в брюшной полости.

Можно выделить следующие причины, приводящие к возникновению перитонита:

1. Повреждения органов брюшной полости;
2. Операции, проведенные на органах брюшной полости;
3. Гематогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и пр.);
4. Воспалительные процессы, протекающие в органах брюшной полости ( , сальпингит и т.д.);
5. Воспалительные процессы любого происхождения, не связанные с органами брюшной полости ( брюшной стенки живота, гнойные процессы, локализованные в забрюшинной клетчатке).
6. Перфорации в органах брюшной полости (желудка или 12-перстной кишки при язвенной болезни, аппендикса при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при деструктивном холецистите, ободочной кишки при ).

Различают бактериальный и асептический перитонит. Возбудителями бактериального перитонита являются как аэробные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка, стафилококки), так и анаэробные (бактероиды, клостридии, пептококки). Зачастую перитонит провоцируется микробной ассоциацией, то есть сочетанием нескольких микроорганизмов.

Асептический перитонит развивается при контакте брюшины с кровью, желудочно-кишечным содержимым, желчью, панкреатическом соком. Примечательно, что уже спустя несколько часов в патологический процесс вовлекается микрофлора и асептический перитонит превращается в бактериальный.

Симптомы перитонита

Все симптомы, наблюдаемые при перитоните, можно разделить на местные и общие. Местные симптомы возникают в ответ на раздражение брюшины экссудатом, желчью, желудочным содержимым. К ним относят боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительные симптомы раздражения брюшины, которые удается выявить врачу при осмотре.

Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тошнота, рвота, спутанность сознания. Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.

Симптомы перитонита брюшной полости по стадиям:

1. Реактивная стадия. Начальная фаза характеризуется преобладанием местных симптомов и начальным развитием общих. Длительность ее составляет от нескольких часов до нескольких суток. При остром гнойном перитоните ее продолжительность ограничивается 24 часами. В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту. На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.
2. Токсическая стадия. Эта стадия длится от 24 до 72 часов. В ней начинают превалировать общие симптомы, которые обусловлены общей интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена и метаболическими нарушениями. Токсины с током крови и лимфы разносятся по всему организму. В первую очередь, они достигают печени и легких, в результате чего развивается печеночная недостаточность и дистресс легких. Дыхание становится частым, поверхностным, иногда прерывистым. Пациента продолжает мучить рвота, рвотные массы при этом становятся зловонными. Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водно-электролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки (все вызвано действием токсинов) жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии (сниженного артериального давления) сердечные тоны становятся глухими и слабыми. Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия. Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина, мочевая кислота, индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма. В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота. В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины. Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.
3. Терминальная стадия. Развивается спустя 72 часа и более от начала заболевания. Она характеризуется обезвоживанием организма и развитием прекоматозного состояния. Лицо пациента в этой стадии соответствует описаниям Гиппократа (facies Hippocratica). Черты такого лица заостряются, глаза и щеки западают, цвет лица приобретает землистый оттенок. Кожа становится очень сухой и стянутой до такой степени, что виски вдавливаются. Сознание спутанное, пациент чаще всего лежит неподвижно. Живот сильно надут, пальпация его безболезненна. Пульс больного при этом нитевидный, дыхание прерывистое. Сегодня терминальная стадия, конечно же, встречается исключительно редко. Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов).

Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
• рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
• лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
• пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
• диагностическая лапароскопия.

Из лабораторных методов исследования используют:

• общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
• общий анализ мочи;
• определяется кислотно-щелочное состояние.

При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины.

Осложнения

Зависят осложнения от конкретного типа воспаления. К наиболее распространенным относятся:

1. Вецидивирующая кишечная непроходимость – имеют тесную связь с описанными выше спайками, ибо они приводят к затруднению продвижения содержимого кишечника.
2. Внутрибрюшинные спайки (аномальные постоянные соединение между двумя воспаленными участками поверхности брюшины, иногда спайки могут возникнуть между брюшиной и кишечником);
3. Внутрибрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы – являются закрытыми полостями, содержащими гной, отдельными от остальной части брюшной полости посредством спайки. Их вскрытие может быть отправной точкой для повторного воспаления брюшины.

Лечение состоит, главным образом, в оперировании и устранении причины воспаления брюшины, например, подшивка язвы желудка или удаление аппендицита. Кроме того, может использоваться лечение в виде приема антибиотиков и анальгетиков.

Как лечить перитонит?

Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации.

В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции. Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника.

Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемый дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами. В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи. Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните.

За некоторыми исключениями (ограниченный перитонит гинекологического происхождения) диагноз «острый перитонит» подразумевает необходимость в срочном оперативном вмешательстве для определения и устранения источника перитонита, санации.

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день - 50 %, позже третьего дня - всего 10 %». Надо заметить, что в 1926 году не было антибиотиков, которые резко увеличили процент выздоровлений.

После операции

В послеоперационном периоде могут возникнуть некоторые проблемы, связанные с нормальным функционированием кишечника, сильным болевым синдромом, развитием гнойных осложнений. Рекомендовано:

• наблюдение за больным, почасовая оценка частоты дыхания, пульса, диуреза, центрального венозного давления, дренажного отделяемого;
• проводится инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами;
• для согревания больных инфузионные среды подогреваются до температуры тела;
• легкие вентилируют на протяжении 72 часов для достаточного снабжения кислородом органов и тканей;
• вводят раствор глюкозы через назогастральный зонд;
• раннее восстановление перистальтики кишечника;
• профилактика болевого синдрома. Используются наркотические анальгетики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Используют фентанил, морфин, кеторолак.

Профилактика

Перитонит, как правило, является осложнением существующих заболеваний органов брюшной полости. Он часто развивается на фоне аппендицита, панкреатита, язвы желудка. Цель профилактики перитонита – информирование населения о его опасности и своевременная диагностика ведущих к нему заболеваний.

Прогноз

Длительность лечения перитонита зависит от причин болезни и от тяжести течения.

В среднем это 2-4 недели, но при распространенном и запущенном процессе прогноз неблагоприятный. При сроке до 24 часов прогноз при перитоните в целом благоприятный, при сроке выше 24 часов летальность от 20 до 90%.

Перитонит – это состояние воспаления серозной оболочки (брюшины), окружающей внутренние органы, которые расположены абдоминально. Название происходит от латинского слова «peritoneum», которое переводится как «брюшина», а суффикс – «ит» обозначает «воспаление».

Воспаление брюшины

Протекает заболевание тяжело, если вовремя не оказать медицинскую помощь, исход может быть летальным. Что это такое и почему так опасны последствия?

Причины возникновения

Виды перитонита

Если их разбить на группы, то можно выделить три типа перитонита:

• первичный;
• вторичный;
• третичный.

Первичный перитонит

Воспаление происходит без нарушения целостности внутренних органов, так как бактерии попадают в брюшину через кровь или лимфу (у женщины также через половые органы).

Бактерии, вызывающие перитонит могут быть как грамм-отрицательные, так и грамм-положительные.

У женщин, ведущих половую жизнь, перитонит могут спровоцировать гонококки или же хламидии.

Достаточно редко , но все же встречается так, что воспаление вызывается микобактерией туберкулеза, а именно при туберкулезе кишечника, почек, маточных труб, других органов.

Такой вид перитонита возникает спонтанно, как у детей (в возрасте от 5 до 7 лет), так и у взрослых.

Развивается при повреждении органов брюшной полости (колотые или огнестрельные ранения) и во время образования деструктивно-воспалительных заболеваниях, таких как:

• аппендицит (воспаление аппендикса);
• сальпингит (воспаление маточных труб);
• прободная язва двенадцатиперстной кишки или желудка;
• болезнь Крона;
• панкреатит ();
• гангренозный холецистит (воспаление желчного пузыря);
• дивертикулит (воспаление кишечника);
• эндометрит у женщин;
• киста яичника (во время ее разрыва) и другое.

В таких случаях к самим заболеваниям в скором времени присоединяются бактерии, которые помогают в развитии процесса перитонита.

Если при первичном перитоните стараются устранить только бактерии из брюшины больного, то при вторичном – первичная помощь направлена на скорейшее излечение или удаление пораженного органа.

Вторичный перитонит может быть после перенесенной операции в органах брюшной полости. Во время операции в организм больного могут попасть бактерии (тот же золотистый стафилококк, который является условно-патогенным и присутствует почти везде), а травмированный организм может бурно на это отреагировать.

Третичный перитонит

Данный вид встречается крайне редко. На самом деле это рецидив уже перенесенного и излеченного перитонита. Но, когда организм слаб, а иммунитет не способен бороться ни с какими трудностями, перитонит может вернуться. Предотвратить этого нельзя , но врачи обязаны сделать все, чтобы снизить риск рецидива воспаления брюшины (прием иммуностимуляторов, антибактериальная терапия и прочее).

Классификация

Перитонит можно классифицировать не только по причинам его возникновения, но и по ряду других факторов:

1. По этиологии:

• асептический или токсико-химический, без воздействия бактерий, вызывается раздражением брюшины кровью или желчью, возможно и другими биологическими жидкостями, которые попадают в брюшину и вызывают тем самым ее воспаление;
• бактериальный перитонит вызывается уже знакомыми нам микроорганизмами

1. По длительности течения и скорости возникновения:

• острое воспаление брюшины, процесс воспаления происходит за считанные часы и либо быстро лечится, либо приводит к смерти больного;
• хронический, может иметь длительное течение с не ярко-выраженной клинической картиной, чаще всего встречается у пенсионеров.

1. По распространенности, какие задеты абдоминальные уровни:

• отграниченный или местный (подпеченочный, аппендикулярный, тазовый и многие другие);
• распространенный, бывает общий, когда затронуто все пространство живота, местный или диффузный с четкой локализацией на одном или двух этажах, и разлитой, когда воспаление затрагивает несколько анатомических областей.

1. По тому, какой орган или система органов вызвали процесс воспаления брюшины:

• кровь – геморрагический;
• лимфа – лимфогенный;
• инфекционный;
• послеоперационный;
• посттравматический.

Симптомы воспаления брюшины

Перитонеальные симптомы возникают с самого начала воспаления брюшины и усугубляются по мере развития недуга при неоказании должной медицинской помощи.

Перитонит может быть определен следующими симптомами:

• сильные боли в области живота;
• затвердение брюшной мускулатуры;
• вздутие;
• повышенная температура тела;
• проявление тошноты и рвоты;
• запоры и метеоризм.

Также в зависимости от того насколько сильно усугубилась болезнь, выделяют три стадии перитонита и характерные им симптомы.

Реактивная стадия

Она наблюдается в течение первых суток от момента начала воспаления брюшины. Боль появляется резко в месте пораженного органа. Обычно больные характеризует ее как режущую боль иногда с иррадиацией к лопаткам или в ключичную зону.

Больному приходится лечь на бок, подогнув под себя ноги, чтобы уменьшить боль.

Со временем она теряет свою четкую локализацию и распространяется по всему животу. Чуть позднее наступает период «мнимого затухания боли», на самом деле она тут же возвращается с еще большей силой.

Живот пациента при воспалении брюшины тугой, иногда втянутый, практически не участвует в акте дыхания.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга, когда при надавливании на больное место, врач убирает руку, а боль только усиливается.

У больных отмечается «лицо Гипократа»: бледность и даже землистый цвет лица, глаза впалые, черты лица становятся острыми из-за обезвоживания, выступает холодный пот на лбу, несмотря на подъем температуры.

При аускультации и перкуссии звук глухой, напоминает барабанную дробь, чувствуется снижение перистальтики кишечника или его полная остановка.

Все эти симптомы получили название перитониального синдрома при воспалении брюшины.

Больного также мучает тошнота и рвота, которая не приносит облегчения из-за того что возникает в результате спазматических движений желудка.

Токсическая стадия

Наступает на вторые сутки от начала воспаления. Болевые ощущения снижены и перитониальные симптомы становятся слабее.

Но у больного отмечается: сильнейшая интоксикация, отсутствие стула и газов (в редких случаях понос), обезвоживание, язык обложен серым налетом.

Нарушается микроциркуляции, вследствие чего синеют нос, кончики ушей и пальцев. У больного отмечается нарушение сознания, он либо бредит, либо остается ко всему безучастным. Пульс колеблется от 120 до 140 ударов в минуту , сильная отдышка.

Терминальная стадия

Если на третьи сутки не предпринять никаких мер, и у больного не возникает улучшений, то это достоверный признак того, что в ближайшем будущем возможен летальный исход.

Поэтому терминальную стадию часто называют необратимой. Все симптомы воспаления ухудшаются, обезвоживание достигает предела.

Спасти человека могут только реанимационные мероприятия, поддержание жизни при помощи аппаратов и внутривенных инъекций, а также незамедлительное хирургическое вмешательство.

Диагностика

Диагноз перитонит важно установить в ближайшие часы с момента возникновения воспаления. Необходимо установить причины и узнать в каком органе происходит патологический процесс.

Для этого применяют ряд диагностических тестов и анализов:

• осмотр больного, пальпация живота;
• сбор анамнеза;
• изучение уже имеющихся заболеваний на момент начала воспаления брюшины;
• общий анализ крови (при перитоните показывает увеличение количества лейкоцитов и нейтрофилов, а также ускоренное оседание эритроцитов);
• биохимические показатели крови при воспалении брюшины будут превышать норму;
• покажет степень развития перитонита, какие органы затронуты и определит локализацию процесса;
• рентген обследование органов брюшной полости;
• проведение пункции брюшной полости (лапароцентез);
• лапароскопия (вскрытие брюшной полости и санация органов).

Установление диагноза перитонит всегда влечет за собой хирургическое вмешательство и послеоперационную санацию органов больного.

Лечение

Воспаление брюшины может привести к летальному исходу, если во время не купировать процесс. Поэтому важно быстро и правильно назначить терапию. Она состоит из предоперационной подготовки больного, собственно операции и курса реабилитации с интенсивной терапией.

Предоперационная подготовка больного начинается с катетеризации ключичной вены, а также мочевого пузыря. Это необходимо для ввода лекарств и наблюдения за улучшением (если мочи становится больше, значит обезвоживание снижается и процесс выздоровления идет).

Далее удаляют остатки пищи с желудочно-кишечного тракта и уменьшают количество желудочного сока до минимума. Так как если он попадет в органы брюшной полости, то может спровоцировать ожег. Проводиться подготовка к наркозу и введение антибиотиков. При необходимости искусственно поддерживают вентиляцию легких, работу печени и сердца.

Фото пациента:

Во время операции врач делает разрез от лобка до грудины, чтобы иметь доступ ко всем органам брюшной полости. Находится очаг воспаления (пораженный орган или бактерии), и если есть возможность, то рана прижигается или зашивается, а если нет, то орган удаляют полностью или частично.

Далее врач проводит санацию внутренних органов, многократно промывая их антисептическими средствами. После этого выполняется декомпрессия тонкого и толстого кишечника, а также устанавливают дренаж для введения антибиотиков и устранения экссудата.

Последним этапом является наложение лапорастомы, когда края брюшины сближаются специальными швами.

Послеоперационная реабилитация при перенесенном перитоните направлена на поддержание состояния больного, введения 10% глюкозы внутривенно (так как первые двое суток пациенту запрещается пить и принимать пищу).

Диета после операции должна включать:

• жидкие супы;
• протертый ;
• овощные пюре;

Обязательно исключить:

• острое;
• соленое;
• жирное;
• тяжелое;
• спиртное.

Больной должен как можно ранее начинать передвигаться по палате, сидеть, стоять. Если операция проведена правильно и организм адекватно отреагирует на все процедуры, то рецидива воспаления брюшины можно не опасаться.

Профилактика воспаления брюшины не разработана, но в ваших силах обезопасить себя от этого путем контроля своего здоровья и своевременным лечением возникших заболеваний. Ведь перитонит довольно опасная болезнь, с которой лучше не сталкиваться взрослым и детям.

Перитонит представляет собой воспаление брюшины с отделением экссудата, чаще острого характера. Симптомы болезни выражаются сдвигами в функционировании всех органов и систем, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена. А несвоевременное лечение воспаления брюшной полости нередко приводит к летальному исходу.

Симптомы воспаления брюшной полости

Воспаление брюшной полости проявляется признаками патологического состояния, приведшего к развитию перитонита. После попадания на стенку брюшины микрооранизмов возникает типичная воспалительная реакция, проявляющаяся:

• воспалительной экссудацией,
• гиперемией,
• отеком,
• болью,
• температурной реакцией.

Первые симптомы воспаления брюшной полости это боли, которые носят специфический характер. Природа боли заключается в раздражении рецепторов стенок брюшины воспалительным экссудатом.

В начале заболевания боль расположена непосредственно над тем органом, заболевание которого явилось причиной развития перитонита. Боль очень интенсивная, она постоянна, не снимается анальгетиками-антипиретиками, больные стремятся принять положение, в котором брюшина минимальным образом подвергается трению и натяжению. Часто больные лежат на спине с согнутыми и подтянутыми к животу коленями, стремятся лежать максимально неподвижно.

Объективные симптомы воспаления брюшной полости, проверять которые необходимо при наличии любых жалоб на боль в животе, это симптомы Щеткина–Блюмберга.

Для его проверки необходимо положить руку на переднюю стенку брюшины и погрузить ее в брюшную полость, затем резко вынуть. Если больной испытывает боль, симптом положительный.

При ограниченном воспалении этот симптом может быть положительным только над зоной воспаления, например при воспалении червеобразного отростка слепой кишки. Если больной испытывает настолько интенсивную боль, которая не позволяет провести даже поверхностную ориентировочную пальпацию, симптом считается резко положительным. При осмотре отмечается локальное или обширное напряжение мышц передней стенки, причем при разлитом воспалении может отмечаться ладьевидное втяжение мышц.

Наиболее благоприятным исходом заболевания, возможны при выраженной неспецифической защите организма, является ограничение воспаления на определенном участке. Это объясняется вовлечением сальника и выпадением нитей фибрина.

В начальной фазе воспаление брюшной полости характеризуется рвотой. Вначале она носит рефлекторный характер, а затем может быть связана с паралитической необходимостью кишечника, паралитическим воздействием токсинов на желудок. Этим же объясняется отсутствие шума перистальтики кишечника при аускультации.

Помимо признваков основного заболевания, вызвавшего развитие перитонита, отмечаются симптомы воспаления брюшной полости, связанных с развитием обширного воспалительного процесса. Это лихорадка с подъемом температуры тела до субфебрильных цифр, тахикардия.

Диагностические симптомы воспаления брюшной полости

Для диагностики болезни тахикардия имеет очень большое значение, так как при этом заболевании отмечается характерный симптом – несоответствие тахикардии уровню температуры тела. При незначительной лихорадке тахикардия может быть очень значительной. Обычно отмечается частое дыхание, причем живот (или одна из его половин) в акте дыхания не участвует.

При проведении лапароскопии в начале воспаления брюшина выглядит гиперемированной, отечной, утолщенной, тусклой, иногда шероховатой. Обычно максимально эти изменения выражены непосредственно над зоной воспалительного очага. Впоследствии в полости брюшины начинает скапливаться экссудат. Экссудат при симптомах воспаления содержит значительное количество белка.

Исследование крови позволяет выявить лейкоцитоз, вначале незначительный, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ чуть выше нормы.

Биохимические симптомы воспаления брюшной полости:

• уменьшение общего белка сыворотки крови,
• повышение уровня фибриногена,
• С-реактивного белка,
• при воспалении внутренних органов может отмечаться появление специфических маркеров.

Симптомы воспаления брюшной полости на разных стадиях

Через сутки после начала заболевания в кровь поступает значительное количество токсических веществ. Повышение проницаемости сосудистой стенки на 1 стадии воспаления в результате воздействия на нее токсических веществ приводит к выходу значительной части плазмы крови в ткани. Этому же способствует снижение уровня белка в крови. Возникают значительные расстройства гемодинамики вследствие увеличения сосудистого русла (расширения сосудов).

• Потери большого объема крови со рвотой,
• выход жидкой части крови из сосудистого русла,
• экссудация в полость брюшины

приводят к гиповолемии. В этой стадии паралитическая непроходимость кишечника приводит к отсутствию кишечных шумов при аускультации, наполнение кишечника газами – к появлению тимпанического звука при перкуссии, значительному вздутию живота, нарушению отхождения стула.

Симптомы воспаления брюшной полости значительно усугубляются. Это приводит к увеличению степени выраженности всех симптомов. Лихорадка приобретает гектический характер, пульс значительно учащается, характеризуется малым наполнением и напряжением. Артериальное давление снижается. Значительная интоксикация приводит к появлению характерного внешнего вида, появляющегося при перитоните. Оно было описано еще Гиппократом и получило его имя. Лицо такого больного бледное, глаза запавшие, черты лица начинают заостряться, на лице значительно выступают нос и скулы. Язык обложен густым желтоватым налетом, сухой.

Состояние такого больного можно оценить как тяжелое, выражение лица страдальческое, на вопросы больной отвечает неохотно.

Следующая стадия воспаления развивается через 3 суток после начала заболевания. Отмечаются тяжелейшие расстройства гемодинамики, нарушение деятельности всех органов и систем организма, которое в конечной стадии может привести кполиорганной недостаточности и летальному исходу.

В этой стадии симптомы воспаления брюшной полости следующие:

• больной бледен,
• кожа его покрыта холодным липким потом,
• могут отмечаться нарушение сознания,
• психозы.
• Пульс нитевидный,
• артериальное давление резко снижено.
• При аускультации сердца отмечаются глухость сердечных тонов, различные нарушения сердечного ритма.
• Кишечные шумы при аускультации не выслушиваются.
• Стул отсутствует, но может отмечаться рвота кишечным содержимым.
• Мочеиспускание редкое, количество отделяемой мочи уменьшается.

Лечение воспаления брюшной полости традиционными методами?

Человека, у которого возникают подозрения на воспаление брюшной полости, необходимо в короткий срок госпитализировать в соответствующее учреждение. Перемещение больных, которые находятся в состоянии воспаления разной степени тяжести, производится быстро и щадящее. Заранее необходимо знать о возможности лечебных процедур, которые предусматривает начальное лечение воспаления брюшной полости.

Мероприятия, которые необходимо назначить врачу, при болях в животе зависят в основном от основной болезни. Поэтому зачастую воспаление брюшной полости при разных степенях тяжести диагностируется при помощи специальных исследований. Это необходимо для постановки окончательного диагноза и принятия решения о назначении экстренной операции или же просто для составления тактики лечения. Следует отметить, что врачи запрещают при диагнозе воспаление брюшной полости разной степени тяжести прием пищи, жидкости, а так же применение анальгезирующих и снотворных средств.

Лечение воспаления брюшной полости средней тяжести

При такой стадии обычно назначают комплексное лечение воспаления брюшной полости. Однако зачастую необходима скорая медицинская помощь и хирургическое вмешательство. Его проводят сразу же. Оперативное лечение воспаления брюшной полости зачастую длится около трех часов. За это время проводят коррекцию появившихся гемодинамических, электролитных и некоторых других нарушений.

Как лечить воспаление брюшины большой степени тяжести?

При нахождении человека в очень тяжелом состоянии и появлении внутреннего кровотечения операцию начинают делать при поступлении на стационар. Так же одновременно с этим выполняют реанимационные мероприятия. При очень усложненном характере воспаления и большом объеме лечебных действий зачастую все координируется консилиумом врачей.

Прогноз лечения зачастую зависит от степени воспаления, а так же срока его протекания. Воспаление брюшной полости зачастую определяется с момента развития болезни и до появления больного в стационаре, помимо этого могут быть и сопутствующие болезни.

Неблагоприятные прогнозы при диагнозе воспаление брюшной полости зачастую получают при перитоните, который очень долго не лечили. Так же очень часто в пожилом возрасте на фоне воспаления постепенно появляется непроходимая кишка с запущенным некрозом, а так же тромбоз сосудов живота. Следует отметить то, что при воспалении от быстроты поставленного диагноза и проведения всех необходимых процедур зависит дальнейшее самочувствие больного.

Причины воспалительного процесса брюшины

Микробы-возбудители воспаления разнообразны. К ним относятся:

• стафилококки,
• стрептококки,
• кишечная палочка,
• синегнойная палочка,
• протей,
• но преобладает смешанная микрофлора.

Помимо неспецифических, различают и специфические воспаления, например перитонит при туберкулезной инфекции организма. Для возникновения воспаления брюшины необходимо изменение макроорганизма – нарушение неспецифической резистентности.

Механизм проникновения микробов в организм бывает различным. У женщин полость брюшины сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб и влагалище. Это объясняет воспаление брюшины из-за проникновения инфекции.

Кроме того, инфекция при диагнозе воспаление брюшной полости проникает в полость брюшины при острых воспалительных заболеваниях органов брюшины – аппендиците, панкреатите, гнойном холецистите и эмпиеме желчного пузыря, воспалительных заболеваниях кишечника, абсцессах печени. Обычно в этом случае гнойное воспаление брюшной полости приводит вначале к повышению проницаемости стенки органа и проникновению в брюшную полость микроорганизмов и отделяемого.

При прогрессировании процесса воспаления и отсутствии адекватной терапии повышается вероятность перфорации органа и проникновения гнойного содержимого в большом количестве в брюшину.

Другая причина, из-за которой возникает воспаление брюшной полости, это проникновение инфицированного содержимого при перфорации внутренних органов, наиболее частой причиной является прободение язвы желудка, разрыв инфицированного аппендикса или желчного пузыря, неспецифический язвенный колит, разрыв нагноившихся кист, например печени и поджелудочной железы. Это крайне опасно, поскольку при перфорации полого органа крайне вирулентная микрофлора попадает на брюшину, вызывая типичный процесс воспаления.

Инфекционный агент при диагнозе воспаление брюшной полости может проникать в полость брюшины непосредственно при проникающих ранениях в живот, после хирургических операций при несоблюдении правил асептики и антисептики или неправильно наложенных швов. У женщин воспаление брюшной полости может быть связано с гинекологической патологией: осложнением немедикаментозного аборта или внематочной (например, трубной) беременности, гнойно-воспалительными заболеваниями женских половых органов (такими как сальпингоофорит, аднексит, эндометрит).

Воспаление брюшной полости может возникать при некоторых терапевтических заболеваниях: системной красной волчанке, ревматической болезни, некоторых васкулитах. Нередко воспаление брюшины встречается при опухолевом поражении брюшины – карциноматозе.

В зависимости от этиологии процесса экссудат в полости брюшины может иметь характер серозного, серозно-геморрагического, геморрагического, гнойного, гнилостного характеров.

Как развивается воспаление брюшной полости - патогенез заболевания

Брюшина представляет собой серозную оболочку. Она имеет два листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, а париетальный изнутри принадлежит к брюшной стенке. Между листками содержится минимальное количество жидкости, обеспечивающее скольжение листков друг относительно друга. Серозная оболочка имеет большое количество рецепторов, в связи с этим экссудат в полости брюшины или нити фибрина раздражают рецепторы, вызывая интенсивные болевые ощущения. Брюшина обеспечивает обмен веществ и жидкости, обладая способностью как к поглощению жидкости и веществ из брюшины, так и к выделению жидкости, содержащей экссудат и нити фибрина.

Это обеспечивает защитную функцию брюшюны: выпадение нитей фибрина и участие сальника вызывают ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Такие перитониты носят название воспаление брюшной полости, например поддиафрагмального абсцесса, аппендикулярного и др. Характер экссудата, как и при других воспалительных процессах, может быть различным. Это

• серозное,
• гнойное,
• серозно-гнойное,
• иногда геморрагическое
• и гнилостное содержимое.

Ограничение воспаления на определенном участке обычно осуществляется за счет спаивания листков брюшины с помощью нитей фибрина.

Слово «перитонит» происходит от латинских терминов peritoneum - брюшина, брюшная полость и характерного суффикса itis, который указывает на воспалительный процесс . Источником патологического процесса становятся бактерии, которые попадают из полости желудка или кишечника, где находятся постоянно, в стерильное пространство между этими органами. Иногда микроорганизмы могут проникнуть извне, что тоже приводит к перитониту брюшной полости.

Что такое перитонит?

В норме брюшина стерильна, несмотря на то, что тонкий и толстый кишечник густо населен как полезной, так и условно-патогенной микрофлорой, где могут попадаться даже единичные штаммы болезнетворных бактерий. В этой среде присутствует стабильное состояние, подразумевающее, что микроорганизмы находятся строго в своей среде, где получают из поступающей пищи полезные вещества.

Несмотря на обилие бактерий, проживающих в кишечнике и даже в желудке, пространство между петлями абсолютно стерильно . Для того, чтобы исключить случайное проникновение потенциально вредоносных агентов, органы заключены в специальную эластичную ткань, своеобразную «пленку».

Поэтому перитонит брюшной полости означает:

1. Нарушение целостности какого-либо из органов пищеварительной системы.
2. Воспалительный процесс в этом органе или внешнее загрязнение в результате травм или плохо проведенных хирургических операций.
3. Попав в нехарактерную для себя среду, микроорганизмы начинают буйно размножаться.
4. Это вызывает яркую клиническую картину системного воспаления, инфекция проникает в кровеносную систему.
5. Дополнительно может быть попадание гноя, некротизированных участков при перитоните кишечника.
6. Начинается общая интоксикация, сепсис.

Брюшина - тонкая оболочка, обеспечивающее скольжение и безопасное функционирование всех органов желудочно-кишечного тракта крайне подвержена развитию воспалений из-за огромного количества мелких кровеносных сосудов, предназначенных для быстрой передачи полезных веществ внутренним органам. Поэтому общий сепсис как осложнение воспалительного процесса начинается уже в течение первых суток , а к концу третьего дня без надлежащего вмешательства со стороны врача, состояние пациента может стать безнадежным.

Перитонит - крайне опасное для жизни заболевание. Без лечения оно заканчивается летальным исходом в 95% случаев. До изобретения антибиотиков даже при вовремя начатом лечении смертность доходила до 70-80%.

В настоящее время все зависит исключительно от своевременного обращения пациента к врачу, адекватных мер по устранению поражения вместе с очагом инфекции, очистительных и детоксикационных мер.

Причины перитонита

Общая причина перитонита кишечника или брюшной полости всегда прободение пленки , выстилающей отдельные органы и проникновение в стерильную полость гноя, некротизированной ткани с огромным количеством вредоносных бактерий и другой вредной микрофлоры. Учитывая, что данная область человеческого тела практически никак не защищена от опасных «чужаков», то воспаление начинается в 90% случаев.

Непосредственными причинами, провоцирующими заболевание, становятся:

1. Аппендицит . Воспаление отростка слепой кишки в 87% случаев заканчивается перитонитом при отсутствии своевременного хирургического вмешательства. Небольшой участок кишечника оказывается закупорен, в нем быстро развивается патогенная гнилостная микрофлора. Уже спустя несколько часов отросток превращается в резервуар с гноем и некротизированной тканью, а затем этот очаг лопается, распространяясь по брюшной полости. Аппендицит - самая распространенная причина перитонита и наиболее опасное осложнение воспаления слепого отростка.
2. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки . Сама по себе язва, хотя и относится к достаточно серьезным заболеванием желудочно-кишечного тракта, не вызывает перитонита. Эпигастральный эпителий - достаточно плотная и устойчивая ткань, поэтому разрушение происходит медленно. Прободение означает дыру, сквозь которую в брюшную полость поступает едкий желудочный сок, ферменты, бактерии.
3. Панкреонекроз . Это тяжелое, опасное для жизни осложнение острого панкреатита: поджелудочная железа полностью или частично отмирает, на месте клеток образуется гнойный очаг, который усугубляется обилием ферментов. Эта субстанция быстро отравляет организм, провоцируя общий сепсис.
4. Кишечная непроходимость и закупорка тонкого либо толстого кишечника провоцирует отмирание целых петель. Некротизация начинается внутри петель, но быстро захватывает брюшину. Отдельным фактором риска является мегаколон - состояние перерастянутой толстой или прямой кишки, при котором практически полностью отсутствует моторика и развивается очаг инфекционного заражения.
5. Травмы, проникающие ранения . Перитонит брюшной полости возможен как в результате разрыва кишечника, так и без повреждения внутренних органов - инфекция просто попадает извне в стерильное пространство.
6. Злокачественные опухоли желудка или кишечника зачастую становятся непосредственной причиной перитонита во время своего распада. Это один из самых тяжелых видов заболевания, ведь вместе с гноем в кровь поступают продукты разрушения и токсины .

Женщины и мужчины в равной степени подвержены развитию заболевания, однако гинекологические заболевания могут стать дополнительным риском развития перитонита. Специфические «женские болезни», которые без лечения также способны спровоцировать проникновение инфекционных агентов в брюшину:

• внематочная беременность и разрыв фаллопиевых труб;
• тяжелое гнойное воспаление яичников;
• гибель плода в матке с дальнейшим развитием общего сепсиса.

Также считается, что женщины хуже и тяжелее переносят заболевание из-за относительно более плотного расположения всех органов в брюшине и связанного с этим ускоренного распространения инфекции.

В особенной группе риска также больные хроническими язвенными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Эти состояния чаще вызывают появление свищей , поскольку кишечник постоянно находится в активной фазе транспортировки пищевых комков. Больным хроническими заболеваниями рекомендовано тщательно следить за своим состоянием.

Виды перитонита

В подавляющем большинстве случаев заболевание приобретает острый характер, развиваясь в считанные часы. Подострые и хронические формы нехарактерны, встречаются очень редко в виду особенностей строения брюшной полости.

В зависимости от патогенеза различают такие виды болезни:

1. Первичный - спровоцирован очагами инфекции, не располагающимися непосредственно в брюшине. Иногда возникает у больных туберкулезом, чаще - у пациентов с циррозом печени. В ходе первичной формы инфекция попадает по кровотоку из не имеющих отношения к органам ЖКТ очагов. Этот вид не считается распространенным.
2. Вторичный - встречается чаще всего, в более 70% случаев непосредственной причиной становится аппендицит. Также его провоцируют любые заболевания ЖКТ в стадии проникновения инфекции в брюшину, травмы, недостаточно стерильно проведенные хирургические вмешательства.
3. Третичный - появляется у больных с тяжелыми иммунными нарушениями, как правило, у больных СПИДом. Иногда может быть хроническим, поскольку воспаление развивается относительно медленно.

Немаловажное значение имеет тип протекания болезни в зависимости от наличия гноя и его количества:

1. Гнойный перитонит - самый тяжелая форма, сепсис распространяется очень быстро, вредоносные микроорганизмы активно развиваются в брюшной полости. Перитонит кишечника на фоне непроходимости, аппендицит провоцируют этот тип протекания.
2. Асептический - может проявляться на фоне прободения язвы желудка, поражение брюшины токсико-химическое (соляная кислота желудочного сока).
3. Геморрагический - присоединение большого количества крови, внутреннее кровотечение.
4. Сухой - с малым количеством выпота (экссудата), проявляется у больных с нарушениями иммунитета и слабым лейкоцитарным ответом организма.

Заболевание может начинаться с локального участка, а затем переходить в стадию общего заражения. Местный или локализованный перитонит менее опасен , прогноз для жизни больного лучше. Существует также тотальная форма с полным поражением брюшины, которая чаще всего заканчивается гибелью больного.

Симптомы перитонита

Воспаление брюшины - не та болезнь, которую можно пропустить. Это острое состояние с системным поражением и быстрым, подчас молниеносным, развитием.

Яркими и характерными становятся уже ранние признаки перитонита:

1. Сильная боль в брюшине, которая усиливается с каждым часом. К симптомам перитонита относится постоянная, неспазматическая болезненность.
2. Тошнота и рвота, вне зависимости от употребления пищи и жидкости. Этот процесс не приносит пациенту облегчения.
3. К характерным симптомам относят напряжение брюшной стенки - живот становится твердым на ощупь.
4. Больной испытывает сильную жажду. Необходимо помнить, что пить запрещено, равно как и принимать пищу, а любая жидкость или твердые вещества будут немедленно возвращены с рвотой.
5. Иногда наблюдается диарея либо полное отсутствие стула, как и отхождение кишечных газов, особенно на фоне закупорки кишечника.
6. Еще один характерный симптом: при попытке прослушать живот отсутствуют звуки нормальной перистальтики кишечника.
7. Температура поднимается до критических значений. Отмечается озноб, общая слабость, состояние пациента плохое и быстро становится критическим.

При первых же признаках перитонита или подозрении на него, необходимо немедленно вызывать «скорую помощь» . Скорость развития инфекции брюшины - два-три дня, уже к концу первых суток у детей, пожилых или ослабленных людей может развиться коматозное состояние на фоне общего сепсиса. Без лечения летальный исход практически неизбежен.

Профилактика перитонита

Несмотря на то, что причин возникновения заболевания очень много, самая распространенная - это осложнение аппендицита . Воспаление отростка слепой кишки довольно трудно пропустить, поскольку оно характеризуется интенсивными болями.

В связи с этим к профилактике относятся следующие меры:

1. Боль в животе нельзя пытаться «заглушить» обезболивающими средствами.
2. Обязательно надо установить причину, даже если она кажется очевидной.
3. Любой из признаков аппендицита, кишечной непроходимости и других экстренных состояний - повод вызывать «скорую помощь» немедленно, не дожидаясь утра, конца рабочего дня и т.д.
4. Раны и травмы брюшной полости, даже закрытые, всегда опасны развитием перитонита.

Остальная же профилактика сводится к своевременному и адекватному лечению хронических заболеваний - язвы желудка и двенадцатиперстной кишки , болезни Крона, язвенного колита. Необходимо следить за наличиями очагов инфекции, даже хронической: панкреатит , цирроз печени, даже относительно безобидный пиелонефрит способны дать осложнение в виде воспаления брюшины.

Лечение перитонита

Перитонит лечат только хирургически. Операция подразумевает вскрытие брюшной полости под общим наркозом, удаление очагов инфекции вместе с пораженной и некротизированной тканью. Прогноз зависит от стадии развития патологии.

Всего выделяют три:

• Реактивная - первые 12 часов, при правильно определенном диагнозе и проведенной операции восстановление пациента практически гарантировано.
• Токсическая - после 24 часов развития перитонита. Начинается общий сепсис. Прогноз сомнительный даже при грамотно проведенном хирургическом вмешательстве.
• Терминальная - возникает после 72 часов, необратимая, в 99% заканчивается смертью пациента вне зависимости от медицинских мер.

После операции назначают курс антибиотиков, который проводят сначала стационарно, а затем продолжают амбулаторно. Питание пациентов парентеральное, чтобы избежать проникновения в желудочно-кишечный тракт. Возможны осложнения в виде необходимости удаления части кишечника, желудка, появления свищей.

Перитонитом называют ограниченное или диффузное (распространенное) воспаление серозной оболочки брюшной (peritoneum) полости, то есть той ткани, которая выстилает ее изнутри и окружает находящиеся в ней органы, кровеносные сосуды и нервные стволы. Это состояние является следствием осложненного течения различных воспалительно-деструктивных заболеваний органов.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами, методами диагностики и лечения перитонита у взрослых. Кроме того, вы получите информацию о прогнозах этого опасного для жизни состояния.

Летальные исходы от воспаления брюшины могут достигать весомых значений – по данным статистики при гастроэнтерологических заболеваниях смерть от такого осложнения наступает у 20-30 % пациентов, а при тяжелых недугах такой показатель достигает 40-50 %. Можно вспомнить, что именно травматический перитонит после ранения брюшной полости стал причиной смерти А. С. Пушкина.

Немного анатомии

Брюшина (на изображении - peritoneum) ограничивает брюшную полость и покрывает органы, расположенные в ней.

Брюшина человека состоит из 2 переходящих друг в друга слоев (листков):

• висцерального – наружного, покрывающего мышцы и костные сочленения, которые образуют брюшную полость;
• париетального – выстилающего внутренние органы.

Ткань, образующая брюшину, является полупроницаемой. Она задействована в разных процессах и как мембрана выполняет множество функций:

• всасывает экссудат, выделяющийся при лизисе микроорганизмов или при некротических процессах в тканях;
• выделяет серозную жидкость, необходимую для «смазывания» органов и тканей;
• защищает ткани от микробного и механического повреждения и др.

Самым значимым защитным свойством этой ткани организма человека является ее способность останавливать воспалительные процессы, возникающие в брюшной полости. Такое свойство обеспечивается формированием спаек, ограничивающих воспаление, а также иммунными механизмами, запускающимися в ее стенках при таких процессах.

Причины

Первопричиной воспалительной реакции в тканях брюшной полости, которая приводит к перитониту, в большинстве случаев становится бактериальная инфекция (вызванная микрофлорой, находящейся в пищеварительном тракте). Провоцировать такое осложнение могут следующие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы:

• бактероиды;
• клостридии;
• синегнойная палочка;
• пептококки;
• протей;
• энтеробактер;
• эубактерии;
• фузобактерии.

В подавляющем большинстве случаев – по разным данным статистики в 60-80 % – воспаление брюшины вызывается не одним, а ассоциацией микробов. Чаще такой патологический процесс провоцируется кишечной палочкой или стафилококками. В более редких случаях причиной развития перитонита становятся такие возбудители, как пневмококк, палочка Коха (), и гемолитический стрептококк.

Учитывая вышеописанные факты вариабельности возможных возбудителей перитонита, при назначении лечения врач обязательно должен дождаться результатов анализа на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Разновидности перитонита

В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды перитонитов:

• идиопатические (или первичные) – возникают при попадании патогенных микроорганизмов вместе с током лимфы, крови или по маточным трубам при таких заболеваниях, как , туберкулез мочеполовых органов;
• вторичные – развиваются при травмах или воспалительно-деструктивных заболеваниях органов и обычно выявляются при перфоративных, гангренозных или флегмонозных , или двенадцатиперстной кишки, разрывах кист яичника, панкреонекрозах, флегмонозно-гангренозных и , и других патологиях.

В зависимости от микробного фактора перитониты бывают:

• бактериальными – провоцируются воспалением, вызванным микроорганизмами;
• асептическими – вызываются излившимися в брюшную полость агрессивными по отношению к брюшине веществами, которые провоцируют воспаление.

В клинической практике хирургов вторичные перитониты возникают чаще, чем идиопатические, выявляющиеся всего у 1-1,5 % пациентов.

В отдельную группы выделяются травматические перитониты:

• возникающие вследствие закрытых или открытых травм, провоцирующих повреждение органов брюшной полости;
• возникающие вследствие проведенных хирургических вмешательств, сопровождающихся несостоятельностью анастомозов, дефектами швов, случайными механическими травмами брюшины и развитием гемоперитонеума (скопления крови).

К особенным разновидностям перитонитов относят следующие из них:

В зависимости от характера скапливающейся в брюшной полости жидкости выделяют такие виды перитонитов:

• серозный;
• фибринозный;
• гнойный;
• геморрагический.

Характер поражения брюшины может быть следующим:

• ограниченный – на брюшине возникает абсцесс или инфильтрат;
• неограниченный – область воспаления не имеет четких границ и является диффузной.

Распространенность поражения брюшины может быть следующей:

• местный – поражается только одна анатомическая зона брюшины;
• распространенный – воспаляется от 2 до 5 зон;
• тотальный (или общий) – поражается 6 и более зон.

По клиническому течению в большинстве случаев перитонит бывает острым. Однако иногда воспаление принимает затяжное течение, в таких ситуациях патологический процесс рассматривается как хронический.

Вышеприведенные характеристики перитонитов сложны для запоминания людьми, которые не имеют медицинского образования, поэтому на практике чаще применяется более упрощенная формулировка «острый». Остальные классификации обычно опускают и используют только для ведения медицинской документации.

Стадии острого перитонита

Развитие перитонита разделяется на следующие стадии:

• ранняя – длится 12 часов;
• поздняя – 3-5 суток;
• конечная – 6-21 суток.

В зависимости от тяжести течения воспаления выделяются следующие стадии:

• реактивная – гиперергическая реакция, возникающая в ответ на раздражение тканей брюшины и проявляющаяся в большей мере местными, а не общими симптомами;
• токсическая – выражается в нарастании признаков интоксикации организма в ответ на воспаление;
• терминальная – проявляется признаками истощения организма и сопровождается нарушениями функций жизненно важных систем и органов.

Симптомы

На ранней стадии перитонита больной обращает внимание на появление в животе непостоянной боли, распространенность и интенсивность которой постепенно нарастает.

В реактивной фазе перитонита появляются боли в животе, интенсивность и место расположения которых зависит от локализации основного очага воспаления. Сначала болевые ощущения четко ограничиваются одной зоной и из-за раздражения нервов диафрагмы скопившимся гнойным экссудатом могут отдавать в надключичную область или плечо. Они не присутствуют постоянно и периодически становятся тише или полностью исчезают. Затем боль постепенно теряет свою первоначальную интенсивность, охватывает весь живот, становится постоянной и теряет свою первичную точную локализацию.

На фоне болевого синдрома при перитоните определяются следующие типичные симптомы:

• периодическая рвота содержимым желудка или кишечника с включениями желчи, сменяющаяся рвотой фекалиями (кишечная рвота);
• признаки паралитической кишечной непроходимости в виде и вздутия живота.

При перитоните существенно нарушается даже внешний вид пациента:

• страдальческий вид лица;
• адинамичность;
• бледность кожных покровов;
• синюшность слизистых;
• холодный пот.

В постели больному становится легче, если он лежит на боку или спине, поджимая к груди или животу согнутые в коленях ноги. Сильные боли, признаки интоксикации и гнойного воспаления приводят к нарушению дыхания (оно становится поверхностным), гипотонии, повышению температуры и учащению пульса до 120-140 ударов в минуту.

При начале терминальной фазы состояние пациента ухудшается в еще большей мере. У него появляются следующие симптомы:

• спутанность сознания;
• заострение черт лица;
• бледность с желтушным или синюшным оттенком;
• сухой язык с темным налетом;
• при аускультации живота определяется так называемая «гробовая тишина», развивающаяся из-за отсутствия перистальтики в органах пищеварения;
• при прощупывании живота определяется вздутие и существенно меньшая болезненность.

Диагностика

Для диагностики перитонита врач проводит осмотр пациента и выслушивает его жалобы. При пальпации живота выявляются следующие симптомы:

• Воскресенского;
• Бернштейна;
• Щеткина-Блюмберга;
• Меделя.

При простукивании передней брюшной стенки врач определяет притупление звука, возникающее из-за отечности воспаленных тканей брюшины и выпота в брюшной полости. В зависимости от стадии перитонита при выслушивании определяются следующие симптомы:

• «падающая капля»;
• «шум плеска»;
• «гробовая тишина».

При исследовании влагалища и прямой кишки врач может выявлять признаки пельвиоперитонита, возникающего при воспалении тканей брюшины, выстилающей малый таз.

Для подтверждения диагноза пациенту проводят следующие исследования:

• рентгенография – при прорыве полых органов под куполом диафрагмы определяется симптом «серпа», а при развитии кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера;
• развернутый – выявляется лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ и нейтрофилез.

Чаще диагностика перитонита не вызывает затруднений, но в сложных клинических случаях исследование может дополняться такими инвазивными методиками, как диагностическая лапароскопия или лапароцентез.

Лечение

После выявления перитонита пациенту в экстренном порядке проводится хирургическая операция. Ее методика зависит от первопричины возникающего осложнения и всегда направлена на устранение источника инфекционного или другого раздражающего брюшину агента.

• В ходе операции всегда выполняется лапаротомия, которая дает хирургу возможность в достаточной степени осматривать ткани брюшины и выявлять все возможные источники перфораций (например, в кишечнике или желудке). Для устранения перфораций выполняется ушивание, которое при необходимости может дополняться наложением колостомы, резекцией некротизированного участка того или иного органа и другими вынужденными мерами.
• Во время экстренной операции действия хирурга всегда направлены только на устранение причин перитонита, а остальные реконструктивные вмешательства откладываются на более поздний срок, так как их выполнение при создавшихся условиях невозможно из-за гнойно-воспалительного процесса. Во время первого вмешательства врач всегда выполняет интра- и послеоперационную санацию брюшной полости и обеспечивает декомпрессию тонкого кишечника. Для этого применяются антисептические растворы, которые предварительно охлаждаются до +4-6 °C. Их объем может варьировать в зависимости от клинического случая от 8 до 10 литров.
• Декомпрессия части тонкого кишечника выполняется при помощи проведения назоинтестинальной интубации, заключающейся в введении через полость носа зонда в тонкую кишку. В дальнейшем он может применяться в целях энтеросорбции (эвакуации кишечного содержимого) и проведения искусственного питания.
• Дренирование толстой кишки при выполнении операции для устранения перитонита проводится через анус. В конце вмешательства всегда осуществляется установка дренажей из хлорвинила в брюшную полость. В дальнейшем такая система трубок используется для выведения продолжающего накапливаться экссудата и введения антибактериальных препаратов для устранения патогенных микроорганизмов.

После операции пациенту назначается прием антибактериальных препаратов, а устранение последствий интоксикации достигается при помощи инфузий растворов для внутривенного введения. В план медикаментозной терапии добавляются иммунокорректоры, вливания лейкоцитарной массы и озонированных растворов. Кроме этого, назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение возникающих симптомов: болей, метеоризма и пр. Для этого могут использоваться:

• наркотические анальгетики;
• препараты калия;
• ганглиоблокаторы;
• антихолинергические средства и др.

Некоторым пациентам показано проведение таких физиотерапевтических процедур, как диадинамотерапия и электростимуляция кишечника.

При возможности в план послеоперационного лечения включаются следующие направленные на очищение крови методики:

• плазмаферез;
• ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови);