Топографическая анатомия женского таза в целом. Топографическая анатомия таза женщины Топографическая анатомия органов таза и промежности
25000 0
Диафрагма таза состоит из мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой отходят дугообразно от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей, а по бокам — от сухожильной дуги (образована утолщением фасции внутренней запирательной мышцы) по направлению к копчику, и из трёх парных мышц: лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и седалищно-копчиковой. Через диафрагму таза проходит конечный отдел прямой кишки. Тазовая диафрагма с обеих сторон покрыта фасциальными листками.
Диафрагма таза:
1 — мышца, поднимающая задний проход; 2 — копчиковая мышца; 3 — грушевидная мышца; 4 — лонное сочленение; 5 — уретра; 6 — влагалище; 7 — прямая кишка; 8 — запирательная ямка
Передняя часть диафрагмы таза образована мочеполовой диафрагмой — сухожильной перепонкой, состоящей из двух фасциальных листков (так называемый урогенитальный треугольник), расположенной под нижним краем симфиза и заполняющей пространство, ограниченное с боков нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей. Задний край мочеполовой диафрагмы образован глубокими поперечными мышцами промежности, непосредственно примыкающими к переднему краю мышцы, поднимающей задний проход.
Мочеполовую диафрагму прободают мочеиспускательный канал и влагалище.
Мочеиспускательный канал, проходя через мочеполовую диафрагму, огибает лобковое сращение снизу и сзади, прочно фиксируясь к нему. Сзади мочеиспускательный канал спаян посредством плотной соединительнотканной перегородки с передней стенкой влагалища.
Органы малого таза
К органам малого таза относят матку, придатки матки, мочевой пузырь, прямую кишку.Матка — полый гладкомышечный органом, напоминающий уплощённую в переднезаднем направлении грушу, длиной от 7 до 11 см. Её ширина на уровне отхождения маточных труб составляет 4—5 см, передне-задний размер — 3—4 см.
Матка и её придатки:
1 — тело матки; 2 — шейка матки; 3 — мочевой пузырь; 4 — круглая связка матки; 5 — маточная труба; 6 — маточная артерия; 7 — мочеточник; 8 — яичник; 9 — влагалище; 10 — прямая кишка
Различают следующие отделы матки:
1. Дно матки — наиболее широкая её часть над местом впадения в матку маточных труб.
2. Тело матки — суживающаяся книзу наибольшая по объёму часть матки, переходящая в шейку матки.
3. Шейку матки.
Шейка матки чаще имеет цилиндрическую форму, её длина в среднем составляет 3 см. Выделяют надвлагалищную (приблизительно 2/3 её длины) и влагалищную части шейки матки.
Полость тела матки представляет собой плоскую треугольную щель, вершина которой направлена книзу. В нижней части полость матки переходит в цервикальный канал, имеющий веретенообразную форму за счёт сужений в области наружного и внутреннего зева.
Стенки матки состоят из 3 слоёв:
а. Слизистой оболочки.
б. Мышечного слоя.
в. Брюшины с подбрюшинной соединительной тканью.
Снизу к шейке матки прилегает влагалище, образуя с осью матки открытый кпереди угол, несколько превышающий 90°.
Влагалище — трубчатый орган, стенки которого состоят из 3 слоёв: наружного (соединительнотканного), среднего (гладкомышечного) и внутреннего (слизистой оболочки влагалища). Общая толщина стенки влагалища не превышает 3—4 мм.
Положение влагалища фиксировано главным образом за счёт мочеполовой диафрагмы, а также соединительнотканных перегородок между стенками влагалища и соседними органами. Передняя стенка влагалища интимно спаяна с мочеиспускательным каналом.
Средняя треть влагалища на уровне тазового дна с боков соприкасается с мышцами, поднимающими задний проход. Над тазовым дном спереди стенка влагалища примыкает к мочевому пузырю и связана с ним посредством рыхлой соединительной ткани, образующей пузырно-влагалищную перегородку.
Задняя стенка влагалища лежит на прямой кишке, от которой её отделяет слабо выраженный брюшинно-промежностный апоневроз. В верхнем отделе, соответствующем заднему своду, задняя стенка влагалища покрыта брюшиной на протяжении 1—2 см. С боков, выше тазовой диафрагмы, влагалище фиксировано кардинальными связками.
В области верхних углов матка соединяется с придатками, к которым относят маточные трубы и яичники.
Маточная труба — парный трубчатый орган, соединяющий в области верхнего маточного угла полость матки с брюшной полостью.
В маточной трубе различают 4 отдела:
а. Маточная часть трубы (интерстициальный отдел) располагается в толще стенки матки и открывается в её полость. Длина интерстициального отдела колеблется от 1 до 3 см. Диаметр просвета не превышает 1 мм.
б. Истмический отдел — часть трубы длиной 3—4 см, располагающаяся на выходе трубы из стенки матки. В этом отделе стенка маточной трубы имеет наибольшую толщину.
в. Ампулярный отдел маточной трубы — постепенно расширяющаяся извитая часть трубы длиной около 8 см.
г. Воронка маточной трубы — конечный, наиболее широкий её отдел, заканчивающийся многочисленными бахромками (фимбриями), окаймляющими брюшное отверстие маточной трубы. Длина фимбрий варьирует от 1 до 5 см.
Наиболее длинная фимбрия обычно располагается по наружному краю яичника и фиксирована к нему (так называемая яичниковая фимбрия).
Стенки маточных труб состоят из 4 слоев:
а. Наружного слоя — серозной оболочки.
б. Подсерозной соединительнотканной оболочки, обычно выраженной лишь в области истмуса и ампулярных отделов.
в. Мышечной оболочки, состоящей в свою очередь из 3 слоёв гладкой мускулатуры: наружного (продольного), среднего (циркулярного) и внутреннего (продольного).
г. Внутреннего слоя маточной трубы — слизистой оболочки. Образует в просвете маточной трубы многочисленные продольные складки, высота которых увеличивается по направлению к дистальному отделу.
Маточные трубы отходят от углов матки горизонтально под прямым углом. Далее ампулярные отделы маточных труб с латеральной стороны дугой обхватывают яичники таким образом, что при этом конечные отделы маточных труб прилегают к медиальной поверхности яичников. На всём протяжении маточные трубы располагаются в дупликатуре брюшины верхнего края широких связок матки.
Вдоль нижнего края маточных труб матки брюшина образует брыжейку маточных труб (мезоовариум). В мезоовариуме вдоль маточных труб проходят сосуды, образованные слиянием конечных ветвей маточной и яичниковой артерий и отдающие многочисленные веточки к маточным трубам. При этом внутриорганные сосуды интерстициального и истмического отделов располагаются преимущественно в поперечном направлении, а в ампулярных отделах их направление приближается к косому.
Кроме сосудистой сети мезоовариум содержит также яичниковый придаток (parovarium), расположенный параллельно маточной трубе в виде канальца с отходящими от него перпендикулярными веточками в направлении ворот яичника.
Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды.
Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах)
Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме
Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты.
Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.
Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.
Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.
Таз - ограничена тазовыми костями (подвздошными, лобковыми и седалищными), крестцом, копчиком, связками. Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения. Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы. Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения. От крестца с каждой стороны начинаются две связки: крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру). Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.
Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый.
Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.
Малый таз - полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.
Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.
Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).
Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости.
Рис. 16.1.
- (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005):
- 1 - брюшинный этаж, 2 - подбрюшинный этаж, 3 - подкожный этаж
Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.
Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии
с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.
Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например,
Рис. 16.2.
1 - околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 - брюшнопромежностный апоневроз
Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.
Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.
Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.
Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии.
Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.
Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:
Брюшинная полость таза –верхний отдел полости малоготаза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.
Подбрюшинная полость таза –отдел полости малого таза,
заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-
ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств.
Подкожная полость таза –пространство,относящееся кпромежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.
Ход брюшины
В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.
У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.
Фасция таза
Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.
Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-
вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).
Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Клетчаточные пространства малого таза Классификация:
1. Париетальные: позадилобковое(предбрюшинное,предпу-зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-рий, боковое.
2. Висцеральные :околопузырное,околопрямокишечное,око-лошеечное.
Боковое клетчаточное пространство –парное(право-,и
левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза.
Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.
Пути распространения гноя:
l в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка);
l в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);
l в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-дичных сосудов и нервов);
l в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).
160
Позадилобковое пространство
1. Предпузырное пространство –ограничено спереди лоб-
ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.
2. Предбрюшинное пространство –между предпузырнойфасцией и передним листком висцеральной фасции моче-вого пузыря.
Пути распространения гноя:
l в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедрен-ное кольцо);
l в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);
l в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;
l в боковое клетчаточное пространство таза (через де-фекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).
Околопузырное пространство –расположено между стен-
кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.
Содержимое :мочепузырное венозное сплетение.
Позадипузырное пространство –ограничено спереди зад-
ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади
– брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо-кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямоки-шечно-влагалищную перегородку у женщин.
Содержимое: у мужчин–предстательная железа,семен-ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.
Пути распространения гноя:
l в паховую область и мошонку (по ходу семявыносяще-го протока через паховый канал);
l в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).
Позадипрямокишечное пространство –ограничено спе-
реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.
Содержимое: крестцовые части симпатических стволов,крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцо-вые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое
венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и ве-на.
Пути распространения гноя (по ходу сосудов):
l в забрюшинное пространство;
l в боковое клетчаточное пространство таза.
Околопрямокишечное пространство –между висцераль-
ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен-кой.
Околоматочное (параметральное) пространство – пар-
ное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.
Пути распространения гноя:
l латерально и вниз – в боковое пространство таза;
l медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;
l в позадипузырное пространство.
Околошеечное пространство – располагается вокругшейки матки.
Сосуды таза
Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними под-вздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ-ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От пе-редних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:
пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную ар-терию;
нижняя мочепузырная артерия; маточная артерия – у женщин , у мужчин – артерия семя-
выносящего протока; средняя прямокишечная артерия;
внутренняя половая артерия.
От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отхо-
дят ветви, кровоснабжающие стенки таза:
подвздошно-поясничная артерия; латеральная крестцовая артерия; запирательная артерия; верхняя ягодичная артерия;
нижняя ягодичная артерия.
Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий со-провождаются двумя одноименными венами. Висцеральные ве-ны образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки. Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную ве-ну, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока-вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь от-текает в систему нижней полой вены.
Иннервация таза Крестцовое сплетение (соматическое,парное)образовано
передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов.
Ветви:
мышечные ветви; верхний ягодичный нерв;
нижний ягодичный нерв; задний кожный нерв бедра; седалищный нерв; половой нерв.