Туберкулез бронхов лечение и прогнозы. Клиника туберкулеза бронхов у детей

Туберкулез характеризуется как инфекционный недуг, главной мишенью которого является легочная ткань. Нередко микобактерии могут распространиться по всему организму и стать причиной поражения других жизненно важных органов. А, размножаясь в легких, палочка Коха способна вызвать туберкулез бронхов. Согласно медицинской статистике, на долю данного заболевания приходится около 30% всех регистрируемых случаев возникновения инфекции. Туберкулез бронхов считается «молодым» недугом - средний возраст пациентов с таким диагнозом составляет 32-35 лет.

Туберкулез бронхов: причины

Причина серьезного и тяжелого недуга - патогенная микрофлора, а именно специфические микобактерии, называемые часто палочками Коха. Отличительной особенностью данных микроорганизмов является их высокая выживаемость и приспособленность к постоянно меняющимся условиям внешней среды. Микобактерии способны несколько месяцев находиться в воде и почве, сохраняя при этом свои патогенные качества. Именно этим и объясняется высокая распространенность инфекции среди населения.

Туберкулез бронхов: формы

В представлении современной медицины туберкулез бронхов проявляется в виде трех основных форм:

• инфильтративная;
• язвенная;
• свищевая.

Туберкулез бронхов: симптомы

Заболевание может развиваться постепенно, а может появиться остро и внезапно, но всегда регистрируется сильное увеличение лимфатических узлов. В любом случае, патологический процесс сопровождают два основных симптома: лающий частый кашель и тяжелое свистящее дыхание. Отличительная особенность кашля - отсутствие медикаментов, позволяющих купировать приступ. Еще один узнаваемый симптом болезни - частое отхаркивание значительного количества мокроты, в которой иногда присутствуют кровянистые выделения. Туберкулез бронхов может сопровождаться резким болевым синдромом в области груди, одышкой.

Туберкулез бронхов: методика лечения

Своевременно начатое лечение туберкулеза бронхов помогает быстро побороть недуг, а также предотвратить возникновение тяжелых осложнений инфекции (стеноз, бронхоэктазия, обструкция дыхательных путей). Терапия включает в себя применение таких медикаментов, как Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол. Лечение длительное, от полугода до 9-10 месяцев.

Рациональными методами лечения является применение кортикостероидов, а также хирургическое вмешательство (расширение бронхов металлическим стентом).

• Особенности туберкулеза
• Формы и симптомы туберкулеза
• Лечение туберкулеза

Туберкулез — это инфекционное заболевание, которому могут быть подвержены как люди, так и животные. Туберкулез бронхов симптомы имеет выраженные только на запущенной стадии, чаще всего он проходит без явных признаков. Рассмотрим подробнее, что это за недуг.

В медицине встречается как туберкулез верхних дыхательных путей (носа, глотки), трахеи и бронхов, так и легких и лимфатических узлов. И чаще всего поражение первых (например, туберкулез верхних дыхательных путей) является следствием поражения вторых (например, при туберкулезе легких). Что это значит? В крайне редких случаях туберкулез бронхов протекает изолировано, то есть без наличия этого же заболевания в легких. Причиной развития этого недуга в любом органе (будь то туберкулез бронхов или туберкулез легких) является наличие в организме некоторых микробов (микроорганизмов туберкулеза или ).

Заболевание это передается воздушно-капельным путем. Но существует и такая статистика — в мире треть всего населения — носители некоторой , но они не считаются больными или заразными. Да, они находятся в зоне риска заболевания этой болезнью, но вместе с тем риск этот сводится к 10% возможности заболеть в течение жизни. Обычно с таким «спящим» видом этого заболевания человек знакомится в раннем возрасте, когда вдыхает несколько палочек этой инфекции от болеющего человека. Но если организм ребенка сильный, то борьба организма даже незаметна и, естественно, симптомов никаких нет. И часто такое знакомство с инфекцией считается даже благоприятным, так как ведет к развитию противотуберкулезного иммунитета.

Несмотря на то что организм, казалось бы, поборол возбудителя, первые несколько лет необходимо следить за состоянием инфицированного. В том случае, если иммунитет у него снизится, есть риск активизации этой инфекции. В зоне риска подверженности такому недугу находятся и люди с низким иммунитетом (дети раннего возраста, пожилые люди), ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом.

Но вместе с тем инфицированные люди не являются больными.

В их организме засвидетельствовано наличие палочки, но они не опасны для окружающих, так как не распространяют ее. Определить наличие этой палочки удается с помощью пробы Манту, но если сделать рентген легких или взять на исследование мокроту, то отклонений от нормы обнаружено не будет.

Вернуться к оглавлению

Формы и симптомы туберкулеза

Что касается активной формы болезни, то здесь есть некоторые особенности. Не имеет значения момент, как именно она была приобретена, сам факт приобретения говорит об опасности для окружающих и для больного. Активный туберкулез протекает в двух формах — открытой и закрытой. Как узнать, какой именно формой болеет человек? Очень просто. Если при исследовании, например, слюны обнаруживаются туберкулезные микроорганизмы единожды (то есть при повторном исследовании их нет), то это закрытая форма, если же они обнаруживаются при каждом исследовании, то открытая. Эти формы обычно характерны для заболевания легких, но иногда их применяют при такой болезни половой системы и др.

Закрытая форма, конечно, считается неопасной. Но очень часто при исследовании анализы бывают неточными и открытую форму относят к закрытой. А это влечет за собой заражение всех вокруг. Однако даже если форма точно закрытая, то, контактируя с этим человеком, надо быть предельно аккуратными, поскольку при открытой форме возможность заболеть сводится к 100%, а при закрытой — не менее 30%, а это немалый риск.

Вопрос о симптомах туберкулеза бронхов имеет некоторые сложности: признаки не всегда присутствуют. Часто начинают лечить обыкновенный бронхит, но так как это не бронхит — лечение не помогает. Существует несколько симптомов, которые точно укажут, что это не бронхит, а туберкулез бронхов: дыхание с так называемым свистом и «лающий» кашель. Такие симптомы присущи как бронхиальной астме, так и туберкулезу, но астма протекает у всех по-разному и может сопровождаться, например, удушьем. У туберкулеза бронхов же имеются и другие симптомы. Если у человека активный туберкулез бронхов, то кашель будет сопровождаться отхаркиванием большого количества мокроты, возможно, даже с кровью. При таком заболевании возможно ощущение боли в груди (это связано с разрывом лимфатических узлов) и одышка. Существуют и другие симптомы этого заболевания, но они более выражены при туберкулезе легких (сильное потоотделение в ночное время, потеря веса, повышенная температура тела).

– специфическое воспалительное поражение бронхиальной стенки, вызванное M. tuberculosis и обычно осложняющее течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и легких. Для туберкулеза бронхов типичен некупируемый приступообразный кашель с выделением скудной мокроты, боль в грудной клетке, одышка, кровохарканье. Диагноз выставляется с учетом данных рентгено-томографического исследования, бронхографии и бронхоскопии, анализа лабораторного материала на ВК, туберкулинодиагностики. Лечение туберкулеза бронхов осуществляется противотуберкулезными антибиотиками, которые могут вводиться системно и местно (ингаляционно, интратрахеобронхиально).

Туберкулез бронхов — клинико-морфологическая форма туберкулеза органов дыхания, ведущим признаком которой служит инфильтративное, язвенное или свищевое поражение стенок бронхов. Может возникать при первичном туберкулезном процессе или развиваться вторично, как осложнение активного туберкулеза легких и ВГЛУ. Часто сочетается с туберкулезом трахеи и гортани. Половые и возрастные различия в заболеваемости туберкулезом бронхов не выражены, однако известно, что у вакцинированных детей бронхи поражаются в 2,4 раза реже, чем у непривитых. По статистике, чаще всего (в 13-20% случаев) трахеобронхиальным туберкулезом осложняется фиброзно-кавернозный туберкулез легких, несколько реже (в 9-12%) кавернозный и диссеминированный, еще реже (в 4%-12%) – инфильтративный и очаговый туберкулез. Все это диктует повышенную настороженность в отношении возможного развития туберкулеза бронхов у лиц с другими формами туберкулеза органов дыхания.

Причины туберкулеза бронхов

Как самостоятельная форма, туберкулез бронхов встречается редко. Чаще им осложняется течение деструктивных форм туберкулеза легких, туберкулезного бронхоаденита и первичного туберкулезного комплекса. Инфицирование бронхиального дерева микобактериями туберкулеза может происходить следующими путями:

• контактным — при прорастании грануляций из пораженных лимфоузлов в стенку бронха;
• бронхогенным — при выделении через бронхи инфицированной мокроты у больных с деструктивными формами туберкулеза;
• лимфогенным – при рассеивании микобактерий по перибронхиальным лимфатическим путям у больных с туберкулезом ВГЛУ;
• гематогенным — при распространении микобактерий по перибронхиальным кровеносным сосудам при внелегочном или милиарном туберкулезе.

При перфорации бронха казеозными массами на начальном этапе отмечается инфильтрация слизистой оболочки бронхов, на фоне которой образуются специфические эпителиоидные гранулемы. Перфорация может быть столь микроскопической, что даже не визуализируется при бронхоскопии. Тем не менее, вместе с казеозными частицами в просвет бронха может попадать значительное количество МВТ, приводя к аспирации инфицированного материала и развитию аспирационной казеозной пневмонии. Излечение происходит с образованием рубцовой ткани в месте перфорации, что приводит к деформации и стенозу трахеи и бронхов, развитию пневмосклероза и нарушениям легочной вентиляции.

В случае бронхогенного заражения в первую очередь в процесс вовлекается дренирующие каверну бронхи. При этом развивается гиперемия и отек слизистой стенки бронха, отек подслизистого слоя; нарушается функция мерцательного эпителия и бронхиальных желез, в результате чего в просвете бронхов накапливается большое количество слизистого секрета. Иногда на фоне инфильтрации бронхов образуются язвенные дефекты, которые заживают с образованием рубца. При туберкулезе бронхов могут поражаться сегментарно-субсегментарные ветвления или крупные бронхи (долевые, промежуточные, главные, область бифуркации).

Классификация туберкулеза бронхов

Во фтизиопульмонологии различают инфильтративную, язвенную и свищевую (фистулезную) патоморфологические формы туберкулеза бронхов. При инфильтративном варианте поражение стенки бронха прослеживается на ограниченном протяжении; участок утолщения и гиперемии имеет округлую или удлиненную форму; в этом месте хрящевой рисунок бронха не дифференцируется, однако просвет бронха может не изменяться. Бацилловыделение, как правило, не наблюдается.

При язвенной форме туберкулеза чаще поражаются устья сегментарных и долевых бронхов. При продуктивных воспалительных реакциях язвенные дефекты ограниченные, поверхностные, имеющие гладкое или покрытое грануляциями дно. Если воспалительная реакция имеет экссудативно-некротической характер, язвы глубокие, кровоточащие, с дном, покрытым грязно-серым налетом. Бактериовыделение отмечается чаще.

Свищевая форма туберкулеза бронхов формируется при прорыве лимфоузла в стенку бронха. Лимфобронхиальный свищ имеет воронкообразную форму; при нажатии на него выделяются беловато-желтые казеозные массы. Через свищ из лимфатических узлов в бронхи могут проникать кристаллы кальция. Бронхолиты могут обтурировать мелкие бронхи, способствуя развитию ателектаза легких и в перспективе — бронхогенного цирроза легкого.

Симптомы туберкулеза бронхов

В подавляющем большинстве случаев (98%) туберкулез бронхов протекает хронически, подострое и острое течение наблюдается редко (2%). Клиническая картина туберкулеза бронхов определяется его формой, локализацией, наличием осложнений, поражения легочной ткани.

В своем классическом варианте трахеобронхиальный туберкулез протекает с упорным кашлем, который не купируется после приема противокашлевых препаратов. Кашель приступообразный, лающий, беспокоит больного днем и ночью, сопровождается отделением необильной вязкой мокроты слизистого характера, без запаха. При язвенной форме может отмечаться кровохарканье. В случае присоединения стеноза бронхов дыхание становится свистящим, развивается одышка. Другими характерными признаками туберкулеза бронхов служат боль и жжение, локализующиеся за грудиной, между лопатками.

Инфильтративная форма туберкулеза бронхов может протекать бессимптомно или со скудными клиническими признаками. Общеинфекционные симптомы, сопутствующие легочному туберкулезу (лихорадка, ночная потливость, потеря веса) при туберкулезе бронхов выражены умеренно или отсутствуют. Из осложнений трахеобронхиального туберкулеза чаще всего встречаются бронхопневмония, стенозы трахеи и бронхов, бронхоэктазы. При обтурации просвета бронха бронхолитом клиника может напоминать бронхит, инородное тело, опухоль бронха.

Диагностика туберкулеза бронхов

Больные с туберкулезом бронхов на момент постановки диагноза, как правило, уже состоят на учете у фтизиатра. Гораздо реже туберкулез бронхов выявляется при плановой флюорографии, у длительно лихорадящих лиц, пациентов с упорным кашлем и немотивированным кровохарканьем. Целенаправленное обследование осуществляется в условиях противотуберкулезного диспансера.

Рентгенография и КТ легких обнаруживает деструктивное поражение легких, деформацию бронхов, участки гиповентиляции и ателектаза. Вторичные изменения бронхов (стенозы, бронхоэктазы) выявляются в процессе бронхографии. Фибробронхоскопия позволяет установить локализацию и форму процесса: катаральный эндобронхит, инфильтративное, язвенное, рубцовое поражение слизистой, фистулу бронха. Однако даже отсутствие эндоскопических признаков специфического поражения не исключает диагноза туберкулеза бронхов. Подтвердить факт бактериовыделения позволяет исследование мокроты и лаважной жидкости на наличие МБТ.

Результаты туберкулинодиагностики чаще всего характеризуются гиперергической реакцией, однако она чаще всего отражает активность процесса в легких. Используется ИФА-диагностика — определение в крови титра противотуберкулезных антител. Дифференциальную диагностику туберкулеза бронхов проходят с неспецифическим бронхитом и трахеобронхитом, саркоидозом Бека, инородными телами бронхов, силикотуберкулезом, эндобронхиальной опухолью, сифилисом бронхов. Для верификации характера изменений бронхов производится бронхоскопия с биопсией и морфологическое исследование патологических участков.

Лечение и прогноз туберкулеза бронхов

Выявление трахеобронхиального туберкулеза указывает на осложненное течение легочного процесса, поэтому терапевтическое воздействие на организм должно быть комплексным и усиленным. В лечебных курсах используются различные комбинации противотуберкулезных средств (не менее 3-4 наименований, среди которых стрептомицин, рифампицин, фтивазид, этамбутол, ПАСК). Сроки лечения инфильтративного или язвенного туберкулеза бронхов составляют 3-6 месяцев; свищевой формы – 8-10 месяцев. В качестве патогенетической терапии, для уменьшения инфильтрации и отека слизистой применяются кортикостероиды.

При туберкулезе бронхов, кроме системного приема химиопрепаратов, используется местная терапия: при локализованном процессе – эндобронхиальное введение химиопрепаратов, при распространенном поражении — аэрозольная терапия. Методы локального воздействия также могут включать санационные бронхоскопии с удалением казеозных масс и промыванием бронхов, диатермокоагуляцию или прижигание грануляций трихлоруксусной кислотой, лазеротерапию слизистой бронхов. При развитии рубцового бронхостеноза II и III степени ставится вопрос о хирургическом лечении: стентировании, пластике бронха или резекции легкого. В период реабилитации показаны санаторно-курортное и климатическое лечение.

Течение и исход зависят от формы туберкулеза легких и бронхов. Более чем в 80% случаев при правильном лечении отмечается клиническое излечение туберкулеза бронхов. Для предупреждения рецидивов в течение последующих 2-х лет весной и осенью проводится специфическая химиопрофилактика.

Туберкулез бронхов – это воспалительный процесс, поражающий бронхиальные стенки легких и провоцируемый туберкулезной палочкой. Как правило, туберкулез верхних дыхательных путей возникает как осложнение легочной формы туберкулеза или поражения лимфоузлов груди. Туберкулез трахеи и бронхов сопровождается приступами кашля с небольшим объемом мокроты, в груди ощущается боль при дыхании, больной чувствует одышку. Часто мокрота содержит в себе кровь.

Туберкулез бронхов – одна из клинических форм микобактериальной инфекции, захватывающей органы дыхания. Основной признак болезни – это поражение бронхиальных стенок в виде микобактериальных инфильтраций, свищей и язв. Данная форма наблюдается как при развитии первичного туберкулеза, так и при рецидивах повторного, как их осложнение. На фоне поражения бронхов нередко диагностируют также заболевание гортани и трахеи.

Бронхиальная форма с примерно одинаковой частотой и вероятностью поражает людей всех возрастов, не выявлено зависимости и от пола.

Но данные статистики позволяют сказать, что у детей, которые были привиты, частота развития туберкулеза бронхов меньше в 2.4 раза, по сравнению с непривитыми. Примерно в 20% зафиксированных случаев трахеобронхиальная разновидность у больных выступала как осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза, реже (до 12%) его обнаруживали у пациентов с диссимилированным и кавернозным заболеванием. Меньше всего частота встречаемого осложнения была у пациентов, болевших очаговым и инфильтративным туберкулезом.

Туберкулез бронхов сам по себе, отдельно от других форм, встречается нечасто. Гораздо чаще он возникает на фоне других форм заболевания, становясь их осложнением: например, на фоне туберкулезного бронхоаденита, микобактериального поражения легких и первичного туберкулеза.

Бронхи могут быть инфицированы патогенами разными путями:

• гематогенным – когда бактерии распространяются по бронхам через кровеносные сосуды, проникая в легкие из внелегочных очагов, или же при милиарной форме болезни;
• лимфогенным – если пациент болен туберкулезом лимфоузлов, то возбудитель рассеивается по бронхам через лимфатические пути;
• контактным – в этом случае бронхи инфицируются, когда уплотнения из зараженных лимфатических узлов прорастают в бронхи, передавая вместе с собой инфекцию;
• бронхогенным – путем заражения бактериями, содержащимися в мокроте пациентов, переносящих деструктивные разновидности туберкулеза.

Классификация

В медицинской практике различают три вида туберкулеза бронхов:

• инфильтративный;
• свищевой;
• язвенный.

В первом (инфильтративном) варианте бронхиальная стенка поражается на ограниченном участке. Пораженная область утолщена и гиперемична (избыточно наполнена кровью), по форме она обычно или закруглена, или вытянута. Просвет бронха чаще всего остается без изменений, выделения бактерий в пораженном месте также не наблюдают.

Свищевая разновидность формируется, когда больной лимфоузел прорывается в бронхиальную стенку. Образуется воронкоподобный свищ, из которого при надавливании выходят гнойные массы желто-белого цвета. Кроме всего прочего, такой свищ способствует попаданию в бронхи кальциевых кристаллов, образующихся в лимфоузлах. Эти кристаллы, называемые также бронхолитами, могут вызывать дополнительные осложнения, закупоривая бронхи вплоть до развития цирроза легких бронхиального генеза.

Язвенный туберкулез, как следует из названия, образует язвы на пораженных тканях. Язвы могут быть различной тяжести – от небольших, ограниченных по размерам образований с гладким дном (которое может быть покрыто туберкулезными гранулами), до тяжелых язв с некрозом тканей. Такие образования глубоки, они кровоточат и покрыты налетом грязно-серого цвета. В них чаще наблюдают выделение микобактерий.

Симптоматика

До 98 процентов диагностированных случаев туберкулеза бронхов имеют хроническое течение. Лишь в небольшом количестве прецедентов (2%) бывает острое и подострое течение. Симптомы поражения бронхов определяются формой туберкулеза, локализацией очага инфекции, сопутствующими осложнениями и поражениями тканей легких.

В основном туберкулез бронхов характеризуется симптомом устойчивого кашля, который не прекращается даже после приема больным купирующих кашель медикаментов. Больной кашляет приступами, по форме кашель лающий, приступы могут случаться в любое время суток. Приступы сопровождаются выделением небольшого объема мокроты вязкой, слизистой консистенции, запаха она не имеет. Если у пациента язвенный туберкулез, в мокроте может присутствовать кровь. Еще один характерный признак – это жжение и боль при кашле и дыхании, пациенты определяют место локализации болевых ощущений как область между лопатками, за грудной клеткой.

Бессимптомной формой нередко характеризуется инфильтративный вид. Его клиническая картина может либо отсутствовать совсем, либо быть смазанной и неявной.

Обычно туберкулезу легких сопутствуют симптомы, характерные для инфекций:

• потливость;
• повышение температуры;
• общие недомогания;
• потеря аппетита;
• лихорадка и прочие симптомы.

В случае с инфильтративной формой они могут быть выражены слабо, или не выражены вовсе.

На фоне трахеобронхиальной инфекции могут возникать различные осложнения. К основным можно причислить бронхопневмонию, возможны и другие поражения бронхов и легких. Например, при проникновении в бронхи уже упомянутых бронхолитов симптоматика схожа с опухолью бронха или бронхитом, а также попаданием в легкое инородного тела.

Диагностика и лечение

Как правило, пациенты, у которых определяется туберкулез бронхов, уже находятся на учете у врача-фтизиатра. Но в редких случаях возможно и случайное выявление заболевания, происходящее во время прохождения планового медосмотра с флюорографией. В таком случае туберкулез может быть выявлен у лиц с долгое время продолжающейся лихорадкой, непрекращающимся кашлем и кровохарканьем. Болезнь может быть выявлена в туберкулезном диспансере, в ходе целенаправленной диагностики пациентов с подозрением на туберкулез.

Признаки поражения бронхов обнаруживают на рентгеновских снимках, а также методом компьютерной томографии.

Эти методики позволяют увидеть деформацию бронхов, участки деструктивных изменений легочной ткани. Проводят также процедуру бронхографии и фибробронхоскопии. Последняя дает возможность локализовать очаг поражения и определить форму патологического процесса.

Следует учитывать, это такой анализ состояния органов может не дать видимых признаков туберкулеза, поэтому для окончательного выставления диагноза исследуют мокроту и иное отделяемое больного, устанавливая присутствие туберкулезной палочки. Для такого анализа пользуются различными методиками – ИФА-диагностикой, устанавливающей наличие в крови пациента специфических антител, и иными методами, включая анализ взятых биопсией проб пораженных органов.

Как уже было упомянуто, поражение бронхов развивается как осложнение легочного туберкулеза, в связи с этим лечение должно быть комплексным. В терапии применяют комбинации различных противотуберкулезных медикаментов, обычно сочетая 3-4 наименования. Основным компонентом часто служит Изониазид, который комбинируют с Рифампицином, Фтивазидом и другими средствами. Курс лечения может длиться до полугода, а свищевой туберкулез лечится до 10 месяцев.

Чтобы снять отеки слизистой оболочки и снизить уровень инфильтрации, пациентам прописывают кортикостероидные препараты.

В лечении бронхиальной формы может использоваться методика местного воздействия на пораженные ткани: лекарственные средства вводят эндобронхиально (через катетер), или распыляют в виде вдыхаемого аэрозоля. Проводят лазерную терапию слизистой оболочки бронхов и иные процедуры. В сложных случаях, при глубоких поражениях, плохо поддающихся не инвазивному лечению, врач может принять решение о хирургическом вмешательстве и удалении пораженных тканей, вплоть до резекции части легкого.

После выписки из стационара пациентам показано прохождение реабилитации в санаторно-курортных условиях.

В целом, прогноз лечения благоприятен, основное условие успешной терапии – это своевременная диагностика и вовремя начатые лечебные процедуры.

И. П. Жингель
Доктор медицинских наук, профессор, РМАПО, Москва

На примере туберкулеза бронхов можно наглядно представить, к каким последствиям может привести неполное и одностороннее представление о патогенезе патологического процесса в легких при туберкулезе. В самом деле, туберкулез бронхов большинство фтизиатров до сих пор относят к осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или легких .

Между тем бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя наряду с другими органами внешней экскреции в элиминации из организма чужеродных частиц, подвергается большому риску бактериального заражения как извне - аэрогенным путем, так и изнутри - лимфогематогенным. При этом мигрирующая в макроорганизме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться локальными изменениями. На факт аэрогенного заражения стенки мелких бронхов туберкулезом с последующим развитием легочных очагов первичного аффекта, а также очагового и инфильтративного туберкулеза легких еще в 1904 году обратил внимание А. И. Абрикосов . В 1955 году П. Гали с сотрудниками установили, что частой причиной формирования туберкулемы легкого становится казеозный панбронхит мелкого хрящевого бронха . Позже А. Хузли и М. В. Шестерина убедительно доказали лимфогематогенный путь возникновения туберкулеза стенки более крупных ветвлений бронхиального дерева. В дальнейшем появилось немало исследований, касающихся различных клинико-морфологических вариантов туберкулеза бронхов, которые были не осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов, а ведущей и нередко единственной локализацией туберкулеза органов дыхания .
Между тем из-за господствующего представления о том, что туберкулез бронхов является осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания.
В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса встречается во фтизиатрической практике нередко. Так, среди вновь поступивших за последние два года в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС 829 больных с различными формами туберкулеза органов дыхания у 130, то есть в 15,8% случаев, туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания.

Рисунок 1. Рентгенограмма легких больной С. 30 лет. Патологические изменения не выявляются. Жалобы на сильный кашель со скудной мокротой. В мокроте МБТ+. Бронхоскопия - язвенный туберкулез слизистой правого главного бронха. Браш-биопсия - МБТ+, клетки туберкулезной гранулемы

В зависимости от того, поражена туберкулезом стенка сегментарного-субсегментарного бронха или крупного его ветвления (долевого, промежуточного, главного), клиническое течение заболевания будет неодинаковым. Но и в том и в другом случае крайне редко (по нашим данным, менее чем в 1% случаев) удается выявить туберкулез слизистой субсегментарных и более крупных бронхов в ранней и неосложненной фазе течения заболевания. Причина в том, что симптоматика его ничем не отличается от признаков затяжного или рецидивирующего бронхита и характеризуется кашлем со скудной мокротой, более выраженным при поражении стенки главного и долевого бронха, в комочках мокроты не постоянно, а лишь периодически, нередко только методом посева удается обнаружить микобактерии туберкулеза (МБТ). Рентгенологическое обследование органов грудной клетки патологии не выявляет. Вот почему ранняя диагностика неосложненного течения туберкулеза бронхов требует тщательного и многократного исследования мокроты на МБТ методом не только бактериоскопии, но и посева у всех больных с затяжным, рецидивирующим и хроническим бронхитом.

Рисунок 2. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 5 см). В корне правого легкого увеличенные лимфатические узлы не определяются. Аденогенный генез туберкулеза бронхов исключен

Проведенная после обнаружения в мокроте МБТ фибробронхоскопия позволяет установить локализацию процесса и его форму: локальный катаральный эндобронхит, инфильтративный, язвенный, а иногда и рубцовый туберкулез слизистой бронха (рис. 1 и 2).
Осложненные формы туберкулеза бронхов, по нашим данным, почти в 3/4 случаев протекали с поражением субсегментарных и сегментарных бронхов.
Чаще всего (46,9% случаев) туберкулез субсегментарных бронхов диагностируется в клинике в фазе обострения заболевания, протекающего с экссудативной воспалительной реакцией и выраженной перибронхиальной инфильтрацией легочной ткани. Для него характерно острое или подострое начало заболевания, интоксикация, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой во всех случаях бактериоскопией или посевом определялись микобактерии туберкулеза. Фибробронхоскопия выявляла изменения на слизистой субсегментарных или даже сегментарных бронхов: от локального эндобронхита вплоть до инфильтративного или даже рубцового туберкулеза.

Рисунок 3. Томограмма левого легкого больного Н. 47 лет (срез 8 см). В 1-2-м сегменте - фокусного характера тень с тяжистыми контурами и очаговыми изменениями по периферии. МБТ+ в мокроте. Диагноз диспансера: инфильтративный туберкулез

Рентгено-томографическое исследование легких, произведенное в двух проекциях, позволяло установить перибронхиально расположенное затемнение легочной ткани, нередко с очагами лимфогенной диссеминации в окружающую легочную ткань. Стенки субсегментарных и сегментарных бронхов в зоне инфильтрации были уплотнены, просвет их не определялся, местами были видны очагового и мелкофокусного характера включения (заполненные бронхоэктазы) и просветления (свободные от содержимого бронхоэктазы), которые чаще начинали определяться только по ходу лечения вследствие восстановления бронхиальной проходимости. Первоначально половине больных из этой группы ставился диагноз «острая пневмония» и только после обнаружения МБТ он был изменен: все они направлялись в клинику с диагнозом инфильтративного туберкулеза легких. Однако локализация процесса, отсутствие характерного для инфильтративного туберкулеза распада в виде пневмониогенной каверны, а также установленное с помощью эндоскопии и томографии ведущее участие в процессе бронхиального дерева давало возможность без большого труда изменить трактовку диагноза в пользу туберкулеза бронхов (рис. 3, 4).

Рисунок 4. Боковая томограмма левого легкого того же больного (срез 7 см). Стенки Б1+2 уплотнены, а его субсегментарные ветвления инфильтрированы, видны очаги лимфогенной диссеминации. Бронхоскопия - рубцовая деформация устий Б1 и Б2. Клинический диагноз: туберкулез субсегментарных бронхов в фазе инфильтрации, МБТ+

Бронхография выявляла у этих больных ампутацию и деформацию бронхов в зоне патологии, а также наличие небольших мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазий, причем у части из них туберкулез возникал на фоне дезонтогении воздухоносных путей в виде локальной бронхомегалии, а также врожденных бронхоэктазов различной протяженности .
Много реже, по нашим данным в 28,1% случаев, туберкулезный процесс в стенке субсегментарных бронхов характеризовался преимущественно продуктивной воспалительной реакцией, и заболевание вследствие этого протекало со скудной клинической симптоматикой. Поражение чаще было односторонним, в пределах двух-трех сегментов легкого. В клинической картине преобладало малосимптомное течение, бактериовыделение с мокротой наблюдалось не всегда и определялось только методом посева. Морфологически процесс характеризовался воспалительной инфильтрацией всех слоев стенки бронхов с задержкой в их просвете гнойного содержимого.

Рисунок 5. Бронхограмма левого легкого в боковой проекции того же больного. Просветы бронхов левого легкого неравномерной ширины. Бронхи пирамиды с цилиндрическими и мешотчатыми бронхоэктазами

Рисунок 6. Рентгенограмма правого легкого больной К. 27 лет. В нижнем отделе правого легкого усилен бронхососудистый рисунок. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Жалобы на кашель со скудной мокротой. МБТ+. Бронхоскопия - инфильтративный туберкулез субсегментарных бронхов системы Б1 справа

Рисунок 7. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 6 см). Стенки субсегментарных бронхов Б6 и Б10 уплотнены и инфильтрированы, просвет их не определяется

При рентгенологическом исследовании легких на ограниченном участке определялось затемнение тяжистого характера, располагающееся по ходу бронхососудистого рисунка (рис. 6, 7). Среди наблюдавшихся нами больных этой группы у половины заболевание было выявлено при флюорографическом обследовании населения, у остальных - в связи с появлением кашля с мокротой и нерезко выраженных признаков интоксикации; у большинства (25 из 27) в мокроте, причем только методом посева, было обнаружено скудное бактериовыделение. Следует отметить, что более выраженная клиническая симптоматика имела место у тех больных описываемой группы, у которых наряду с туберкулезом стенки субсегментарного была поражена и слизистая сегментарного бронха. При рентгенологическом исследовании легких затемнения тяжистого и очагового характера располагались по ходу ветвления бронхов разных сегментов легкого, но преобладало поражение 1 - 2 и 6 - 10 сегментов. При этом у двух третей больных затемнения тяжистого характера в дистальных отделах завершались крупноочаговыми и фокусными затемнениями типа мелких туберкулом. Все больные, у которых туберкулез субсегментарных бронхов протекал с формированием мелких, чаще множественных туберкулом, подверглись оперативному лечению. Данные рентгено-морфологических сопоставлений показали, что эти крупноочаговые и фокусного характера тени явились отображением либо заполненных бронхоэктазов, либо очагов казеозного некроза, в центре которых гистологические срезы позволяли выявить остатки стенки бронха. Все больные этой группы направлялись в клинику с диагнозом очагового туберкулеза легких или туберкуломы легкого. При фибробронхоскопии только у двух третей больных удалось осмотреть стенку субсегментарных бронхов и обнаружить на слизистой локальные туберкулезные изменения. У остальных диагноз заболевания устанавливался на основании клинико-рентгенологических данных и результатов бактериологического исследования мокроты. Отличить этот вариант туберкулеза бронхов от очагового туберкулеза и туберкуломы легкого помогал основной скиалогический признак - тени тяжистого характера, располагавшиеся на ограниченных участках по ходу ветвления сегментарных бронхов, которые ни по своей локализации, ни по связи их с очаговыми и фокусными тенями в легких не могли быть отображением дренажного перибронхиального лимфангита.
Еще реже, всего у 12,5% наших больных, туберкулез субсегментарных бронхов, протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист легкого. Механизм их образования, патоморфология процесса, рентгеносемиотика, а также вопросы дифференциальной диагностики с туберкуломой легкого и другой патологией были подробно изучены еще в 50-60-х годах в работах как отечественных, так и зарубежных авторов и представлены в многочисленных публикациях, в том числе и в современных руководствах по рентгенодиагностике легочных болезней . Врачи фтизиатры и рентгенологи противотуберкулезных учреждений знакомы с этой патологией и все больные с ретенционными бронхиальными кистами туберкулезной этиологии направлялись в клинику либо с уже установленным диагнозом, либо для дифференциации с туберкуломой легкого, а также периферическим раком легкого и проведения хирургической операции.

Рисунок 8. Томограмма правого легкого больного Д. 46 лет (срез 9 см). В глубине 9-го сегмента фокусная тень в виде трилистника, располагающаяся по ходу ветвления субсегментарных бронхов, в центральной его части виден кальцинат. Изменения в легком выявлены при флюорографии. Диагноз ретенционной туберкулезной бронхиальной кисты легкого подтвержден операцией

За последние 20 лет в хирургическом отделении клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС было прооперировано 146 больных с ретенционными бронхиальными кистами легкого. У 70 из них до операции возникли затруднения в дифференцировании их с туберкуломой или раком легкого. В 30 случаях речь шла о множественных затемнениях фокусного характера, некоторые из них представляли собой ретенционные кисты, а еще часть - туберкуломы легких. В остальных 40 случаях отличить по рентгенологической картине ретенционную кисту от туберкуломы легкого и переферического рака легкого также не представлялось возможным. И только локализация фокусного характера тени ближе к корню легкого и тяжистого характера изменения по периферии давали основание предположить наличие этой патологии. У 76 прооперированных до вмешательства рентгеносемиотика легочных изменений была характерной для заполненной ретенционной кисты легкого: тень в виде реторты, грозди винограда, двух-трехлистника, расположенная по ходу ветвления сегментарных и субсегментарных бронхов (рис. 8).
И наконец, в 12,5% случаев туберкулез субсегментарных бронхов на нашем материале характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные этой группы поступили в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бактериоскопии удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.
При аускультации легких только у некоторых больных прослушивались непостоянные рассеянные сухие хрипы.

Рисунок 9. Рентгенограмма легких больного Л. 38 лет. Диссеминированное поражение легких с очаговыми образованиями и инфильтрацией интерстиция, видны тени расширенных субсегментарных бронхов. Страдает туберкулезом (очаговым, а затем диссеминированным) 12 лет. При бронхоскопии - диффузный гнойный бронхит преимущественно слизистой субсегментарных и сегментарных бронхов, в материале браш-биопсии МБТ+ и клетки туберкулезной гранулемы

При рентгенотомографии в отличие от гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких двусторонний туберкулез субсегментарных бронхов характеризовался асимметричностью легочного поражения с большим участием нижних отделов легких и резким полиморфизмом изменений. Здесь наряду с очаговыми тенями средних и крупных размеров присутствовали и уплотненные стенки бронхов, и перибронхиальная их инфильтрация при полном отсутствии деструктивных изменений (рис. 9).
Эндоскопия во всех случаях выявляла локальное специфическое поражение слизистой субсегментарных и (или) сегментарных бронхов, причем процесс чаще был односторонним и не всегда соответствовал той стороне, где рентгенограмма выявляла более выраженные изменения в легких.
В 26,3% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной фазе его течения - либо с воспалительно-ателектатическим процессом в легком, либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за параконкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший пневмоцирроз - за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии и биопсии.

Рисунок 10. Рентгенограмма легких больного П. 67 лет. В нижнем отделе правого легкого гомогенный участок затемнения. Изменения в легких обнаружены при профосмотре. Много лет страдает хроническим бронхитом

Исключить аденогенное происхождение туберкулеза крупных бронхов у наших больных помогало отсутствие клинико-рентгенологических признаков туморозного или инфильтративного бронхоаденита бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Как было доказано на примере прооперированных больных, в 26 случаях при осложненном течении туберкулеза крупных бронхов, несмотря на наличие гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденной рентгено-томографическим исследованием, включая компьютерную томографию, гистологическое и бактериологическое исследование лимфоидной ткани выявило наличие туберкулезных бугорков (местами со слиянием) лишь у четырех больных. Причем специфические изменения были столь незначительными, что вряд ли могли явиться источником тяжелого поражения бронхиального дерева, а скорее представляли собой очаги-отсевы. У шести больных с гиперплазией лимфатических узлов гистологически выявлялись кальцинаты без признаков реактивации туберкулеза.

Рисунок 11. Боковая рентгенограмма правого легкого того же больного. Средняя доля легкого уменьшена в размере и гомогенно затемнена. При бронхоскопии обнаружен «опухолевой» стеноз среднедолевого бронха. Оперирован. Биопсия: бугорковый туберкулез в подслизистой главного и промежуточного бронхов, туберкулезная грануляционная ткань в просвете среднедолевого бронха, фиброателектаз средней доли с осумкованными очагами казеозного некроза. В лимфоузлах корня легкого - гиперплазия ткани и запыление

Крайне редко, всего у трех больных, туберкулез крупных бронхов протекал с полным перекрытием просвета главного или долевого бронха и развитием ателектаза всей доли с воспалительно-нагноительным процессом в ней, потребовавшим в двух случаях неотложной операции, приведшей к выздоровлению больных. У остальных - воспалительно-гранулематозный процесс в стенке бронха стенозировал его просвет не полностью и воспалительно-ателектатические изменения не распространялись целиком на все легкое или его долю. После рассасывания свежих воспалительных изменений, заживления язв на слизистой и устранения грануляций контрольные бронхоскопии устанавливали развитие и нарастание рубцового стеноза крупного бронха, причем одновременно с этим выявлялись и более старые специфические изменения на стенке сегментарных бронхов.
Последнее давало основание предположить, что туберкулезу крупных бронхов в большинстве случаев предшествовал не распознанный своевременно специфический процесс слизистой сегментарных и субсегментарных бронхов.
Отличить воспалительно-ателектатические изменения в легком от инфильтративного туберкулеза помогала рентгенологическая картина в виде объемного уменьшения легкого или его доли, однородный характер затемнения и отсутствие распада, от рака - данные бронхоскопии, свидетельствовавшие о тяжелом специфическом поражении бронхиальной стенки со стенозом просвета бронха, причем у многих с признаками как свежих, так и старых изменений в ней. Но в отдельных случаях только операционная биопсия позволила дифференцировать туберкулез от рака бронха (рис. 10, 11).
Литература
1. Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия. М.: Медгиз, 1947, т. 3, с. 122-125.
2. Беленький М. С., Дронов В. С. // Пробл. туб., 1980, № 12, с. 65-66.
3. Виннер М. Г., Шулутко М. Л., Лобанов И. А. Шаровидные образования легких: клиника, диагностика, лечение. Свердловск: Среднеуральское кн. изд-во, 1971.
4. Жингель И. П., Упитер М. З. В кн.: Вопросы дифференциальной диагностики. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1969, с. 165-173.
5. Жингель И. П. Туберкулез бронхиальной системы - форма постпервичного туберкулеза органов дыхания. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1985.
6. Жингель И. П., Гохберг В. П. // Пробл. туб., 1987, № 11, с. 24-27.
7. Жингель И. П. // Пробл. туб., 1988, № 5, с. 39-43.
8. Жингель И. П., Кудринская И. И. // Вестник рентгенол. и радиол., 1998, № 1-2.
9. Казак Т. И., Виннер М. Г. // Пробл.туб., 1965, № 10, с. 443-47.
10. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И.. Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1987.
11. Шестерина М. В. Изменения бронхов при туберкулезе легких. М.: Медицина, 1976, с. 26-40.
12. Филиппов В. П. В кн.: Туберкулез органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1981, с. 288-293.
13. Galy P., Germaine J., Raton P., Mihette A.// Rev.Tub. 1955, v.19. № 3, p. 286-294.
14. Galy P.//Schweiz Zsch. Tub., 1959, Bd. 16, s. 16-22.
15. Hartung W. В кн.: Handbuch der Tuberkulose. Bd. 1. Thieme Verlay/ Stuttgart-New Jork. 1982, s. 33-36.
16. Hirsch W. В кн.: Lungenkrankheiten im Rontgenbild. Leipzig. Veb. G. Thieme. 1957, s. 340-347.
17. Huzly A. // Internist (Berlin), 11973, Bd.14, № 3, s. 88-95.
18. Kenez J., Kurucz J. // Zschr. Tub., 1961, Bd.118, № 1-2, s. 10-14.
19. Melecki S., Campura-Stizelecke H.//Pneumol. Pol., 1979, v. 47, № 9, p. 647-655
20. de Lebarthe B., Beaumond D. // Concurs med., 1977, v. 99, № 38, p. 5647-5659.