Algorithmen für den chirurgischen Zugang zur A. axillaris. Zugang zur Arteria subclavia
Bezüglich des speziellen Zugangs speziell zur ersten Zone des Halses gibt es einen einzigen Standpunkt, nämlich dass es für alle Arten von Schäden an der ersten Zone und dem oberen Thoraxausgang keinen universellen Zugang gibt. In der Literatur sind etwa ein Dutzend Vorschläge bekannt. Insbesondere aufgrund der komplexen Topographie der Subclavia-Gefäße (oberes Mediastinum, dann die erste Zone des Halses, dann die Fossa axillaris) muss der Zugang zu ihren verschiedenen Teilen unterschiedlich sein.
Übrigens wird nicht ohne Grund davon ausgegangen, dass die präoperative Angiographie die Wahl eines adäquaten Zugangs ermöglicht, sofern der Zustand des Opfers dies zulässt.
K. L. Mattox et al. Bei einer Schädigung der rechten Arteria subclavia wird die Durchführung einer medianen Sternotomie empfohlen. Bei Schäden an den proximalen Teilen der Arterie links – eine anterolaterale Thorakotomie im dritten Interkostalraum und bei Verletzungen der distalen Teile – Querzugang entlang der Oberkante des Schlüsselbeins. In manchen Fällen reicht es aus, das Schlüsselbein zu durchqueren, um die Schlüsselbeingefäße in ihrem mittleren Drittel auf einer Strecke von 4–5 cm freizulegen.
Selbstverständlich muss bei einer Operation in diesem Bereich darauf geachtet werden, dass dies nicht der Fall ist den Plexus brachialis verletzen. Ansätze mit Resektion eines Teils des Schlüsselbeins oder des Brustbeins schaffen günstige Bedingungen für chirurgische Eingriffe [Petrovsky B.V., Richter G.A.], führen jedoch zu einer Behinderung der Patienten. Daher finden einige Chirurgen, die versuchen, die mit der Durchtrennung oder Resektion des Schlüsselbeins verbundenen Gefahren zu vermeiden, einen Ausweg, indem sie eine Kombination aus supra- und infraklavikulären Ansätzen verwenden.
Zugang zur Arteria subclavia oberhalb des Schlüsselbeins
Bei Zugang zur Arteria subclavia Oberhalb des Schlüsselbeins wird der Kopf des Verwundeten in die entgegengesetzte Richtung geneigt, ein Kissen unter die Schulterblätter gelegt und Schlüsselbein und Schulter nach unten gezogen, wofür der Arm nach unten gezogen wird. Ein horizontaler Hautschnitt beginnt von der Jugularkerbe bis zum Vorderrand des M. trapezius, 1,5–2 cm vom oberen Rand des Schlüsselbeins entfernt. Nach der Dissektion des Platysmas wird die V. jugularis externa freigelegt und zwischen zwei Ligaturen durchtrennt. Nachdem sie die tiefe Faszie des Halses passiert und den Musculus scapulohyoideus seitlich und nach oben bewegt haben (bei Bedarf kann er gekreuzt werden), dringen sie stumpf in die tieferen Schichten ein und palpieren, um den Lisfranc-Tuberkel zu finden – den Ort der Befestigung des vorderen Skalenus Muskel bis zur ersten Rippe. In der Nähe, seitlich des Tuberkels, befindet sich die Arteria subclavia.
Durchquerung des Operationsfeldes und die verstopfende Quervene des Schulterblatts kann nach der Ligatur durchtrennt werden.
Zugang zur Arteria subclavia oberhalb des Schlüsselbeins:1 - Arteria subclavia; 2 - Plexus brachialis; 3 - M. sternocleidomastoideus; 4 - vorderer Skalenusmuskel (gekreuzt)
Zugang zur Arteria subclavia unterhalb des Schlüsselbeins
Zugang zur Arteria subclavia unterhalb des Schlüsselbeins ist komplexer, da die Arterie hier viel tiefer liegt. Im Gegensatz zum Zugang zu den proximalen Teilen der Arterie wird das Opfer so positioniert, dass sich die Schulter nach oben bewegt, wofür ein Polster direkt unter dem Schultergelenk platziert wird.
Der Hautschnitt erfolgt aus Mitte des Schlüsselbeins bis zum Processus coracoideus 1,5-2 cm von der Unterkante entfernt. Beim Schneiden der Haut und der oberflächlichen Faszie ist es notwendig, den seitlich gelegenen V. zu erhalten. Cephalica. Der Hautschnitt kann entlang der Seitenkante des Musculus pectoralis major nach unten verlängert werden, bei Bedarf auch in Querrichtung. Nach der Präparation der korakobrachialen Faszie dringen sie stumpf zwischen die Muskeln Deltamuskel, Schlüsselbein und Brustmuskel ein und legen das neurovaskuläre Bündel frei. Die Arteria subclavia liegt hier zwischen dem Nervenplexus und der Vena subclavia (medial des Nervenplexus).
In anderen Fällen Chirurgen Anstatt das Schlüsselbein zu durchqueren, wird es am Sternoklavikulargelenk präpariert, wobei der Schnittpunkt der Rippenknorpel auf der Höhe des dritten Interkostalraums und der Übergang zu einer vorderen Thorakotomie auf dieser Höhe erfolgt, wodurch ein Zugang zur Pleurahöhle entsteht Subclaviagefäße unterhalb und zum vorderen Mediastinum auf der Zugangsseite. Die Untersuchung der medialen Abschnitte der Subclaviagefäße und des Truncus brachiocephalicus erfordert jedoch die Durchführung einer Sternotomie: entweder eine vollständige Längssternotomie oder eine teilweise Längssternotomie mit einem Übergang entlang des dritten Interkostalraums zur Wunde.
Vollständige longitudinale Sternotomie, der als universeller Zugang in der elektiven Herzchirurgie weit verbreitet ist, weist jedoch eine Reihe erheblicher Nachteile auf. Die Häufigkeit von Komplikationen liegt laut Literatur bei 11–13 %, und wenn Osteomyelitis und eitrige Mediastinitis auftreten, liegt die Mortalität (nach Quellen aus dem letzten Viertel des 20. Jahrhunderts) zwischen 25 und 50 %. Die hohe Komplikationshäufigkeit ist aus unserer Sicht vor allem mit einer ungenügend starken Fixierung der Ränder der Sternotomiewunde verbunden, die zu deren Dislokation (Entfernung und pathologische Beweglichkeit) mit starker Verlangsamung oder Unmöglichkeit der Konsolidierung führt.
Pathologische Mobilität unter Bedingungen beeinträchtigte Blutversorgung des Brustbeinkörpers und das Vorhandensein vieler Fremdkörper in Form von Metalldrähten, die das Brustbein zusammenhalten, tragen zur Entwicklung des Entzündungsprozesses bei, und wenn sich Mikroflora anschließt, kommt es zu einer eitrigen Osteomyelitis des Brustbeins. Wenn sich der eitrige Prozess über die innere Platte des Brustbeins hinaus ausbreitet, kommt es zu einer eitrigen Mediastinitis. In der von uns betrachteten Patientengruppe wird die Situation dadurch verschärft, dass die oben aufgeführten Prozesse vor dem Hintergrund eines massiven Blutverlusts und einer Primärinfektion von Geweben infolge einer Verletzung ablaufen.
Teilweise Sternotomie Bis zu einem gewissen Grad weist es die oben genannten Nachteile einer vollständigen longitudinalen Sternotomie auf und hat als integraler Bestandteil komplexer kombinierter Ansätze für die Strukturen des oberen Mediastinums recht breite Anwendung gefunden. In der englischsprachigen Literatur nennt man sie „Trap-door access“, in der heimischen Literatur nennt man sie „Patchwork Access“.
Allerdings sind diese Zugriffe sind für Opfer in ernstem Zustand zu traumatisch und haben in der postoperativen Phase spürbare Auswirkungen auf die Atemwegsfunktion.
Unter Berücksichtigung der oben genannten Aspekte verdient es Aufmerksamkeit Modifikation der transversalen Sternotomie mit dem Schnittpunkt der ersten Rippen und des Schlüsselbeins, entwickelt am gleichnamigen Forschungsinstitut für Notfallmedizin. N. V. Sklifosovsky V. V. Iofik. Sein Kern besteht darin, einen seitlichen Lappen zu erzeugen und gleichzeitig die Blutversorgung durch die Muskeläste der oberen Interkostalarterien sowie der inneren Brustarterien und der seitlichen Brustarterien aufrechtzuerhalten. Es wird wie folgt durchgeführt. In Rückenlage des Opfers wird ein streng horizontaler Hautschnitt in Querrichtung vorgenommen, beginnend am Rand des lateralen und mittleren Drittels des linken Schlüsselbeins bis zum medialen Drittel des rechten Schlüsselbeins und dann vertikal bis nach unten fortgesetzt Anschließend wird ein Hautschnitt über das Brustbein vorgenommen und dieses um 2°–3° nach kaudal zur linken Mittelklavikularlinie geneigt.
Schicht für Schicht schneiden Unterhautfettgewebe, Brustfaszie, Bündel des rechten Brustmuskels. Das linke Schlüsselbein wird in der Mitte seines äußeren Drittels gekreuzt, das rechte Schlüsselbein in der Mitte des medialen Drittels. Es muss betont werden, dass bei der Durchführung dieses Schritts darauf geachtet werden sollte, die Vena subclavia nicht zu beschädigen. Dann wird die rechte erste Rippe an der Stelle, an der sie am Manubrium des Brustbeins befestigt ist, mit einer Drahtsäge gekreuzt. Als nächstes wird das Brustbein quer gesägt, so dass die Schnittlinie entlang der Artikulation des Manubriums und des Brustbeinkörpers verläuft.
Dann auf dumme Art und Weise trennt das Gewebe hinter dem Brustbein. Der knorpelige Teil der linken ersten Rippe bricht leicht an der Verbindung mit dem knöchernen Teil, wenn der Griff des Brustbeins mit der darunter gehaltenen Handfläche zurückgezogen wird. In diesem Fall wird ein gut versorgter Lappen an einem breiten muskulokutanen Stiel gebildet. Nach der Vorbereitung, die bei einer Wunde von 25–15 cm problemlos möglich ist, wird das gesamte obere Mediastinum für chirurgische Eingriffe zugänglich.
Davon Zugang Bei Bedarf können Sie ohne zusätzliche Vorbereitung oder zusätzliche Schnitte Eingriffe an Gefäßen vom Aortenbogen bis zu den Gabelungen der gemeinsamen Halsschlagadern durchführen und an der Luftröhre, der Speiseröhre und den Halswirbelkörpern operieren. Sie können den Eingriffsbereich weiter vergrößern, indem Sie den oberen Wundrand mit einem Haken zurückziehen.
Betriebswinkelübersteigt 90° für alle großen Gefäße und nähert sich 90° bei Arbeiten an der Luftröhre und der Speiseröhre. Die proximalen Teile beider Wirbelarterien sind leicht zugänglich, was bei anderen chirurgischen Eingriffen nicht möglich ist. Die Ernährung des Brustbeinkörpers wird nicht gestört, da sie von zwei Interkostalarterien bereitgestellt wird und die innere Brustarterie, die sich in einer Tiefe von 0,6 bis 1,5 cm vom hinteren Rand des Manubriums des Brustbeins befindet, nicht beschädigt werden kann während des Zugriffs. Voraussetzung für eine gute Wundheilung ist eine vollständige Ausrichtung und zuverlässige Ruhigstellung sowohl der durchtrennten Schlüsselbeine als auch des Manubriums des Brustbeins. Der einfachste und zugänglichste Weg für einen Chirurgen in einer Notfallsituation ist die Durchführung einer Metallosteosynthese mit Kirschner-Drähten, die eine Retention der Fragmente ohne Winkelverschiebung sowie eine Verschiebung entlang der Länge und Breite gewährleistet.
Patient B., 29 Jahre alt. Geliefert an das nach ihm benannte Forschungsinstitut für Notfallmedizin. I. V. Sklifosovsky befindet sich in einem äußerst ernsten Zustand mit dem klinischen Bild eines hämorrhagischen Schocks. 1,5 Stunden vor der Aufnahme erlitt er von einer unbekannten Person eine Stichwunde am Hals. Über dem medialen Kopf des rechten Schlüsselbeins, in der ersten Zone des Halses, befindet sich eine mit einem Thrombus bedeckte Wunde von 4 x 1,5 cm, die das untere Drittel des rechten M. sternocleidomastoideus schneidet. Es wurde eine starke venöse Blutung aus der Tiefe des Mediastinums festgestellt und eine Verletzung des Oberarmrumpfes vermutet.
Unter endotracheale Anästhesie Es wurde eine Lappen-Quersternotomie durchgeführt. Die Untersuchung ergab den Durchgang des Wundkanals von der rechten supraklavikulären Region, schräg von oben nach unten, von rechts nach links, von vorne nach hinten, durch das obere Mediastinum mit einem Querschnitt der linken Brachialvene bei 2 /3 des Durchmessers und mit Eindringen des Wundkanals in die linke Pleurahöhle. Linksseitiger Hämothorax 2,5 l. Zur Reinfusion wird Blut aus der Pleurahöhle gesammelt. Die Wunde der linken Vena brachiocephalica wurde mit einer seitlichen fortlaufenden Naht (Prolene 5/0) auf einer atraumatischen Nadel vernäht. Die Operation wurde durch eine Drainage der linken Pleurahöhle nach Bulau, eine Metallosteosynthese mit Drähten des Schlüsselbeins und ein Manubrium des Brustbeins abgeschlossen. Am 6. Tag wurde die Thoraxdrainage entfernt. Am 7. Tag, als der Patient gegen die Therapie verstieß, wanderte der Stift, der die Fragmente des rechten Schlüsselbeins fixierte, nach außen. Die Nadel wurde entfernt, der rechte Arm mit einem Deso-Verband ruhiggestellt.
3.1.1 Zugang zu Arterien Betrachten wir den Zugang zu Arterien (Karotis, Schlüsselbein,
axillär, brachial, iliakal, femoral, popliteal), die am häufigsten für Verletzungen und Wunden anfällig sind – bis zu 84 % aller Gefäßverletzungen.
Zugang zu den Halsschlagadern
Die Arteria carotis communis (a.carotis communis) entspringt rechts aus dem Truncus brachiocephalicus, links aus dem Aortenbogen. Es ist unterteilt in die innere Halsschlagader (a. carotis interna), die die Gehirnhälften, die Hypophyse, den Augapfel, die Augenmuskeln sowie die Weichteile von Stirn und Nase mit Blut versorgt; und die äußere Halsschlagader (a. carotis externa), die Hals, Kopf, Gesicht, Rachen, Kehlkopf, Zunge und Schilddrüse mit Blut versorgt.
Patientenposition: Auf dem Rücken mit einem Polster unter den Schultern wird der Kopf in die entgegengesetzte Richtung zur Operationsseite gedreht.
Chirurgischer Zugang: ein 10–12 cm langer Hautschnitt entlang der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus. Der Muskel wird nach hinten und außen verschoben. Die oberflächlich liegende Vena jugularis externa wird bei Bedarf abgebunden. Die V. jugularis interna ist nach hinten verlagert. Die Arteria carotis communis liegt tiefer und weiter medial. Der Vagusnerv liegt hinter der Arterie (Abb. 9). Wenn verwundet gemeinsame Halsschlagader Es ist immer notwendig, eine rekonstruktive Operation anzustreben, denn seine Unterbindung hat einen „schlechten Ruf“ – die Sterblichkeitsrate liegt bei bis zu 54 %; bei anderen Opfern ist eine zerebrale Ischämie mit unterschiedlich starkem neurologischen Defizit wahrscheinlich. Die Schwere postoperativer Komplikationen hängt vom Grad der Kompensation der Kollateralzirkulation ab – bei offenen Varianten des Willis-Kreises oder Hypoplasie der ipsilateralen Wirbelarterie ist die Prognose meist pessimistisch. „Eine Gefäßnaht der Arteria carotis communis sollte als ideale Operation angesehen werden.“
(A.A.Polyantsev, 1948).
Reis. 9. Zugang zu den Halsschlagadern (A), Querschnitt des Halses auf Höhe des V-Halswirbels (B)
Zugang zu den Halsschlagadern
(Fortsetzung)
Äußere Halsschlagader unterscheidet sich von der inneren Halsschlagader:
Die äußere Halsschlagader liegt vor und medial der inneren Halsschlagader.
Wenn die äußere Halsschlagader gedrückt wird, stoppt der Puls in den Gesichts- und Schläfenarterien.
Vor der A. carotis externa befindet sich der Bogen des Nervus hypoglossus,
Hinter der A. carotis externa liegt der N. laryngeus superior.
Wenn die A. carotis externa verletzt ist oder ausgedehnte Gesichtsverletzungen mit Blutungen aufweist, kann sie ohne klinische Folgen abgebunden werden. Es wird nicht empfohlen, einen langen Stumpf der äußeren Halsschlagader zu belassen, um die Bildung von Blutgerinnseln darin und die anschließende Mikroembolisierung der inneren Halsschlagader zu vermeiden. Eine Reihe von Autoren empfehlen, sofern technisch machbar, die Unterbindung der A. carotis externa oberhalb des Ursprungs der A. thyreoidea superior (Abb. 10), um den Blutfluss aufrechtzuerhalten und eine Thrombusbildung zu vermeiden.
Innere Halsschlagader hat keine Äste am Hals. Wenn möglich, vorbehaltlich einer Restaurierung, weil seine Unterbindung führt in der Regel zu einem ischämischen Schlaganfall. Wenn Nähen oder Prothetik nicht möglich ist, muss der retrograde Druck vor dem Anlegen gemessen werden. Wenn der retrograde Druck weniger als 30 % des systemischen mittleren hämodynamischen Drucks beträgt, ist ein ischämischer Schlaganfall sehr wahrscheinlich. Um dies zu verhindern, ist es notwendig, die arterielle Hypertonie in der postoperativen Phase aufrechtzuerhalten (systolischer Druck 160 - 170 mm Hg - bei dosierter Verabreichung von Lösungen und Prednison), eine gerinnungshemmende und gerinnungshemmende Therapie durchzuführen und neuroprotektive Medikamente zu verabreichen.
intern |
extern |
|
Reis. 10. Zugang zu den Halsschlagadern rechts: Beim Zugang zu den inneren oder äußeren Halsschlagadern kann die Gesichtsvene abgebunden werden
Zugang zur Arteria subclavia
Die Arteria subclavia (a. subclavia) auf der rechten Seite entspringt dem Truncus brachiocephalicus (tr. brachiocephalicus) links vom Aortenbogen. Versorgt die Muskeln und Organe des Halses mit Blut, teilweise auch die Brustdrüse (a. thoracica interna), die oberen Gliedmaßen, das Rückenmark und das Gehirn
(a. vertebralis).
Der Zugang ist aufgrund der Nähe des Plexus brachialis, großer, nicht kollabierender Venen, der Pleurahöhle und der Lage der Arterie zwischen Schlüsselbein und erster Rippe mit erheblichen technischen Schwierigkeiten verbunden. Daher wurden mehr als 20 vorgeschlagen
chirurgische Zugänge zur Arteria subclavia (nach Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich usw.).
Patientenposition: mit supraklavikulären, subklavikulären und transklavikulären Zugängen – auf dem Rücken mit einem Kissen unter den Schultern; während der Thorakotomie - auf der dem Eingriff gegenüberliegenden Seite.
Chirurgischer Zugang: Um den ersten Abschnitt der Arterie freizulegen, ist es besser, eine posterolaterale Thorakotomie im dritten oder vierten Interkostalraum durchzuführen. Zur Isolierung des zweiten und dritten Abschnitts können supraklavikuläre (Abb. 11) und subklaviale (Abb. 12) Zugänge verwendet werden.
Schlüsselloser Zugang.
Der Hautschnitt erstreckt sich vom Sternoklavikulargelenk bis zum Akromioklavikulargelenk. Der hintere Rand des M. sternocleidomastoideus wird teilweise präpariert. Es ist zu bedenken, dass die Vena subclavia eher oberflächlich und medial liegt – im präskalenären Raum, der Plexus brachialis und die Arteria subclavia im interskalenären Raum. Der Plexus brachialis liegt tiefer und höher als die Arterie. Um den zweiten Abschnitt der Arterie zu isolieren, ist es notwendig, den vorderen Skalenusmuskel zu präparieren. ACHTUNG! Auf diesem Muskel liegt der Nervus phrenicus, der bei der Durchtrennung des M. scalenus gestrafft und verschoben wird. Bei großen Hämatomen oder Aneurysmen wird das Schlüsselbein im mittleren Drittel präpariert, ggf. wird der sternale Teil des Schlüsselbeins reseziert (mit anschließender Implantation).
Reis. 11. Supraklavikulärer Zugang zur Arteria subclavia (A), Topographie der Arteria subclavia (B), um Zugang zur Arterie zu erhalten, können die vorderen Skalenus- und Sternocleidomastoideusmuskeln gekreuzt werden
Eine Arterienunterbindung führt aufgrund gut entwickelter Anastomosen äußerst selten (1 - 2 %) zu einer Gangrän.
Eingriffe an der Arteria subclavia sind sehr traumatisch, da sie häufig mit einer Überschneidung bzw
Es kommt zu einer Exartikulation des Schlüsselbeins, zu Blutverlust und ist für den Patienten schwer verträglich.
Zugang zur Arteria subclavia
(Fortsetzung)
VERNETZTER ZUGRIFF.
Die Arteria subclavia reicht bis zur Mitte des Schlüsselbeins. Patientenposition:- auf der Rückseite mit daruntergelegtem Kissen
Der Oberkörper wird angehoben, die Schultern werden angehoben, die Extremität auf der Seite des Einschnitts wird zurückgezogen.
Chirurgischer Zugang: Parallel zum Schlüsselbein wird 2 cm darunter ein 8–10 cm langer Schnitt gemacht, so dass die Mitte des Schnitts der Projektion des Gefäßes entspricht, d. h. befand sich in der Mitte des Schlüsselbeins (Abb. 12). Bei Bedarf kann die Inzision seitlich und entlang des Sulcus deltoideopectoralis verlängert werden. Es wird ein schichtweiser Einschnitt vorgenommen, der Musculus pectoralis major wird über die Fasern präpariert und in den Subpektoralraum eingeführt, dessen hintere Wand die tiefe Faszie des Brustkorbs (f. clavipectoralis) ist.
das von v durchbrochen wird. cephalica, nn. thoracales anteriores und a. thoracoacromialis. Die Faszie wird durchtrennt, Arterie und Vene werden abgebunden. Die Vena subclavia liegt oberflächlicher entlang der Faszie, die Arterie liegt tiefer und seitlich und der Plexus brachialis liegt noch tiefer nach oben und seitlich. Somit liegt die Arteria subclavia zwischen dem Plexus brachialis (außen) und der Vena subclavia (innen). Es ist besser, die Ligatur von der Seite der Vene aus unter der Arterie zu platzieren.
Die Unterbindung der Arteria subclavia führt selten zu einer Gangrän, es ist jedoch ein Vertebral-Subclavia-Steal-Syndrom (wenn die Arterie proximal zum Ursprung der Arteria vertebralis abgebunden wird) möglich.
A. thoracoacromialis
f.clavipectoralis
A. subclavia, Vena subclavia
Schlüsselbein Subclavia Subclavia Arteria brachialis Venenplexus
f.clavipectoralis |
M. pectoralis Minor |
Reis. 12. Subclavia-Zugang zur rechten Arteria subclavia (A), Topographie der Arteria subclavia (B, C, D)
Zugang zur Arteria axillaris
Die Arteria axillaris (a. axillaris) ist eine Fortsetzung der Arteria subclavia (a. subclavia) und versorgt die Muskeln des Brust- und seitlichen Brustbereichs, die Muskeln des Schultergürtels, teilweise der Brustdrüse und des Schultergelenks mit Blut .
Patientenposition:
Chirurgischer Zugang: Die Projektion der A. axillaris verläuft entlang der Grenze zwischen dem vorderen und mittleren Drittel der Fossa axillaris (Lisfranc), die der vorderen Grenze des Haarwuchses (Pirogov) entspricht. Entlang der Projektionslinie der Arterie wird ein 8 cm langer Hautschnitt vorgenommen. Am oberflächlichsten befindet sich die Vena axillaris, dann der Nervus medianus (gebildet oder in Form einzelner Stämme, die oberhalb der Arterie verbunden sind), tiefer die Arterie (Abb. 13). Große Nerven (medianer, muskulokutaner, ulnarer, radialer) liegen eng neben der Arterie.
Der Ansatz ohne Projektion – von der Mitte des Schlüsselbeins entlang des Sulcus deltoideopectoralis bis zur Fascia clavipectoralis – ist mit einer teilweisen oder vollständigen Überschneidung der großen und kleinen Muskeln des Brustmuskels verbunden und traumatischer als der Projektionsansatz.
Eine Verletzung der Arteria axillaris geht häufig mit einer Schädigung großer Nervenstämme (Nervus medianus, N. ulnaris, N. radialis) einher.
Wenn die Nervenstämme geschädigt sind, können starke Schmerzen und fehlende aktive Bewegungen beobachtet werden, was eine kritische Ischämie der oberen Extremität vortäuscht, und in der Folge ist Gangrän möglich.
Es sollte eine sorgfältige Untersuchung der Nerven und gegebenenfalls eine Naht des Nervs durchgeführt werden.
Besonders gefährlich ist die Unterbindung der Arteria axillaris (Entwicklung von Gangrän) im unteren Teil der Fossa axillaris – an der Grenze zur Arteria brachialis.
muskulokutan |
Achsel |
Median |
m.coracobrachialis
Reis. 13. Zugang zur A. axillaris rechts (A); Topographie der rechten A. axillaris (B)
Zugang zur Arteria brachialis
Die Arteria brachialis (a. brachialis) ist eine Fortsetzung der Arteria axillaris (a. axilaris). Versorgt die Schultermuskulatur mit Blut. Der größte Ast ist die tiefe Arteria brachialis. Im unteren Drittel der Schulter ist sie in die Arteria ulnaris und die Arteria radialis unterteilt.
Verletzungen der Arteria brachialis sind in der Regel nicht schwer zu diagnostizieren.
Patientenposition: Auf der Rückseite wird der Arm im rechten Winkel abduziert und nach außen gedreht.
Chirurgischer Zugang: Die Projektion der Arteria brachialis erfolgt entlang der Innenkante des Bizepsmuskels. Der Nervus medianus liegt eher oberflächlich (Abb. 14). Um zu vermeiden, dass er in die Narbe gelangt, wird ein Zugang durch die Hülle des Bizepsmuskels vorgeschlagen, d. h. Es wird empfohlen, einen Hautschnitt 1–2 cm vor der Projektionslinie vorzunehmen. Das zentrale und periphere Ende des Gefäßes werden sorgfältig isoliert und anschließend wird über die Art der Operation (Rekonstruktion oder Ligatur) entschieden.
Die Arteria subclavia (a. subclavia) auf der rechten Seite entspringt dem Truncus brachiocephalicus (tr. brachiocephalicus) links vom Aortenbogen. Versorgt die Muskeln und Organe des Halses mit Blut, teilweise auch die Brustdrüse (a. thoracica interna), die oberen Gliedmaßen, das Rückenmark und das Gehirn
(a. vertebralis).
Der Zugang ist aufgrund der Nähe des Plexus brachialis, großer, nicht kollabierender Venen, der Pleurahöhle und der Lage der Arterie zwischen Schlüsselbein und erster Rippe mit erheblichen technischen Schwierigkeiten verbunden. Daher wurden mehr als 20 vorgeschlagen
chirurgische Zugänge zur Arteria subclavia (nach Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich usw.).
Patientenposition: mit supraklavikulären, subklavikulären und transklavikulären Zugängen – auf dem Rücken mit einem Kissen unter den Schultern; während der Thorakotomie - auf der dem Eingriff gegenüberliegenden Seite.
Chirurgischer Zugang: Um den ersten Abschnitt der Arterie freizulegen, ist es besser, eine posterolaterale Thorakotomie im dritten oder vierten Interkostalraum durchzuführen. Um den zweiten und dritten Abschnitt zu isolieren, können Sie das supraklavikuläre ( Reis. elf) und Subclavia ( Reis. 12) Zugriffe.
Schlüsselloser Zugang.
Der Hautschnitt erstreckt sich vom Sternoklavikulargelenk bis zum Akromioklavikulargelenk. Der hintere Rand des M. sternocleidomastoideus wird teilweise präpariert. Es ist zu bedenken, dass die Vena subclavia eher oberflächlich und medial liegt – im präskalenären Raum, der Plexus brachialis und die Arteria subclavia im interskalenären Raum. Der Plexus brachialis liegt tiefer und höher als die Arterie. Um den zweiten Abschnitt der Arterie zu isolieren, ist es notwendig, den vorderen Skalenusmuskel zu präparieren. ACHTUNG! Auf diesem Muskel liegt der Nervus phrenicus, der bei der Durchtrennung des M. scalenus gestrafft und verschoben wird. Bei großen Hämatomen oder Aneurysmen wird das Schlüsselbein im mittleren Drittel präpariert, ggf. wird der sternale Teil des Schlüsselbeins reseziert (mit anschließender Implantation).
Reis. 11. Supraklavikulärer Zugang zur Arteria subclavia (A), Topographie der Arteria subclavia (B), um Zugang zur Arterie zu erhalten, können die vorderen Skalenus- und Sternocleidomastoideusmuskeln gekreuzt werden
Eine Arterienunterbindung führt aufgrund gut entwickelter Anastomosen äußerst selten (1 - 2 %) zu einer Gangrän.
Eingriffe an der Arteria subclavia sind sehr traumatisch, da sie häufig mit einer Überschneidung bzw
Es kommt zu einer Exartikulation des Schlüsselbeins, zu Blutverlust und ist für den Patienten schwer verträglich.
Zugang zur Arteria subclavia
(Fortsetzung)
VERNETZTER ZUGRIFF.
Die Arteria subclavia reicht bis zur Mitte des Schlüsselbeins. Patientenposition:- auf der Rückseite mit daruntergelegtem Kissen
Der Oberkörper wird angehoben, die Schultern werden angehoben, die Extremität auf der Seite des Einschnitts wird zurückgezogen.
Chirurgischer Zugang: Parallel zum Schlüsselbein wird 2 cm darunter ein 8–10 cm langer Schnitt gemacht, so dass die Mitte des Schnitts der Projektion des Gefäßes entspricht, d. h. befand sich in der Mitte des Schlüsselbeins ( Reis. 12). Bei Bedarf kann die Inzision seitlich und entlang des Sulcus deltoideopectoralis verlängert werden. Es wird ein schichtweiser Einschnitt vorgenommen, der Musculus pectoralis major wird über die Fasern präpariert und in den Subpektoralraum eingeführt, dessen hintere Wand die tiefe Faszie des Brustkorbs (f. clavipectoralis) ist.
was verkauft wird v. cephalica, nn. thoracales anteriores und a. thoracoacromialis. Die Faszie wird durchtrennt, Arterie und Vene werden abgebunden. Die Vena subclavia liegt oberflächlicher entlang der Faszie, die Arterie liegt tiefer und seitlich und der Plexus brachialis liegt noch tiefer nach oben und seitlich. Somit liegt die Arteria subclavia zwischen dem Plexus brachialis (außen) und der Vena subclavia (innen). Es ist besser, die Ligatur von der Seite der Vene aus unter der Arterie zu platzieren.
Die Unterbindung der Arteria subclavia führt selten zu einer Gangrän, es ist jedoch ein Vertebral-Subclavia-Steal-Syndrom (wenn die Arterie proximal zum Ursprung der Arteria vertebralis abgebunden wird) möglich.
Zugang zur Arteria subclavia
Zugang zu den äußeren und inneren Halsschlagadern
Ein 6 cm langer Einschnitt in die Haut und andere Gewebe des Halses entlang der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus vom Winkel des Unterkiefers nach unten;
Ein Einschnitt entlang der gerillten Sonde legt die Gabelung frei
Karotisgefäße und ist an charakteristischen Merkmalen zu erkennen
gesuchtes Schiff.
Besonderheiten der äußeren und inneren Halsschlagadern
A. Zugang zum zweiten Abschnitt der Arteria subclavia
Hautschnitt nach B.V. Petrovsky (horizontaler Schnitt 10 cm lang, 1 cm über dem Schlüsselbein und von der Mitte des horizontalen Schnitts T-förmig nach unten 5 cm) oder nach Yu.Yu. Dzhanelidze (horizontaler Schnitt, 1 cm vom Schlüsselbein entfernt). Sternoklavikulargelenke, parallel zum Schlüsselbein und zu seiner Mitte, dann 5 cm lang entlang der Delta-Brust-Rinne);
Präparation der Faszie, des großen Brustmuskels und der Schlüsselbeinmuskulatur, Sägen des Schlüsselbeins und seitliches Spreizen seiner Enden;
Nach dem Zurückziehen der Vena subclavia nach unten und des Nervus phrenicus nach medial wird der vordere Skalenusmuskel durchtrennt;
Die Arteria subclavia, die zwischen den Plexus brachialis-Bündel und der Pleurakuppe liegt, wird sorgfältig vom umgebenden Gewebe isoliert.
B. Zugang zum dritten Abschnitt der Arteria subclavia.
Ein Einschnitt in die Haut und das Unterhautgewebe entlang einer horizontalen Linie, die parallel zum Schlüsselbein und 1 cm darüber vom Vorderrand des M. trapezius bis zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus verläuft;
Inzision der oberflächlichen Faszie zusammen mit dem Muskel, der die Halshaut über die gesamte Länge des Hautschnitts belastet;
Die eigentliche Halsfaszie wird mit einer gerillten Sonde geöffnet, dann wird die mittlere Halsfaszie zwischen dem Schlüsselbein und dem Unterbauch des Musculus omohyoideus präpariert;
Wenn man den vorderen Skalenusmuskel entlang der ersten Rippe hinuntergeht, wird die Arteria subclavia durch Pulsieren gefunden und vom Gewebe isoliert.
A. Zugang zu den Abschnitten I und II der A. axillaris
ein 5-7 cm langer Hautschnitt, 1 cm unterhalb und parallel zum Schlüsselbein. Der Beginn der Inzision sollte der Grenze zwischen dem inneren und mittleren Drittel des Schlüsselbeins entsprechen. Das Unterhautgewebe, die oberflächliche Faszie und der Tensormuskel werden präpariert;
Die vordere Platte wird entlang der gerillten Sonde präpariert
Die eigene Faszie des Brustkorbs löst die laterale Vena saphena des Arms aus der Faszie und zieht sie nach außen zurück. Der Musculus pectoralis major wird parallel zum Schlüsselbein präpariert, seine Ränder werden abgetrennt;
Die hintere Platte des Musculus pectoralis propria und die Fascia clavipectoralis werden durchtrennt, woraufhin der Musculus pectoralis minus sichtbar wird;
Der erste Abschnitt der Arteria subclavia wird zwischen der ersten Rippe und dem Innenrand des Musculus pectoralis minus gesucht (die Bündel des Plexus brachialis liegen seitlich, die Vena subclavia liegt medial, zwischen diesen Formationen und der hinteren Arteria subclavia).
Der zweite Abschnitt der Arteria subclavia liegt nach Präparation parallel zum Schlüsselbein des Musculus pectoralis minus.
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Bei Schäden und Blutungen ist es notwendig, die Arteria subclavia zu unterbinden oder in einer von drei Zonen zu nähen: oberhalb, unterhalb und hinter dem Schlüsselbein.
Der Patient befindet sich auf dem Rücken, ein Kissen wird unter seine Schultern gelegt, sein Kopf wird nach hinten geworfen und in die entgegengesetzte Richtung gedreht, in die die Operation durchgeführt wird. Anästhesie – allgemein oder lokal.
Zugang zur Arterie oberhalb des Schlüsselbeins.
Beim Abbinden der Arterie oder beim Anbringen einer Naht oberhalb des Schlüsselbeins wird 1 cm oberhalb des Schlüsselbeins ein 8-10 cm langer Einschnitt vorgenommen, der bis zum Außenrand des M. sternocleidomastoideus reicht. Die Gewebe werden Schicht für Schicht geschnitten. Es muss versucht werden, die Rippe zu manipulieren, um eine Verletzung der Pleurakuppe und des Ductus thoracicus zu vermeiden. Die freigelegte Arterie wird isoliert, eine Deschamps-Nadel wird darunter platziert, abgebunden und zwischen zwei Ligaturen präpariert. Das mittlere Segment muss genäht und mit zwei Ligaturen zusammengebunden werden. Die Wunde wird genäht.
Zugang zur Arterie unter dem Schlüsselbein.
1. Bei der Unterbindung der Arterie unter dem Schlüsselbein wird ein bis zu 8 cm langer Schnitt parallel zur Unterkante des Schlüsselbeins und 1 cm darunter vorgenommen. Die Gewebe werden Schicht für Schicht präpariert. Sie dringen stumpf in das Fettgewebe ein, bis sie den Innenrand des Musculus pectoralis minus finden, unter dem sich die Arterie befindet. Mit einer Deschamps-Nadel werden starke Ligaturen angebracht, abgebunden und die Arterie dazwischen durchtrennt.
2. Beim Zugang zur Arterie unter dem Schlüsselbein wird ein 8–10 cm langer Einschnitt senkrecht zur Mitte des Schlüsselbeins vorgenommen, der von oben und von innen nach unten und außen verläuft. Nach der Präparation der Weichteile wird das Schlüsselbein mit einer Gigli-Drahtsäge durchtrennt, die Fragmente des Schlüsselbeins abgetrennt und die Fasern der Subclavia stumpf abgetrennt.
Muskeln. Die Arterie wird abgebunden, eine Schlüsselbeinosteosynthese durchgeführt und die Wunde Schicht für Schicht vernäht.
Unterbindung der Arterie mit temporärer Resektion des Schlüsselbeins an einem muskulokutanen Lappen.
Es wird ein U-förmiger Schnitt gemacht, dessen horizontaler, bis zu 12 cm langer Teil oberhalb des Schlüsselbeins liegt. An beiden Enden des horizontalen Teils der Inzision wird das Schlüsselbein durch das Periost gesägt. Dann wird es mit Knochenhaken nach vorne und unten gezogen und so von der Arteria subclavia getrennt. Dies ermöglicht einen breiten Zugang zur Arterie. Beim Nähen der Wunde wird das verschobene Fragment replantiert und eine Osteosynthese durchgeführt.
Arterienligatur nach Petrovsky.
Es wird ein Hautschnitt in Form des Buchstabens T vorgenommen. Der horizontale Teil des Schnittes verläuft oberhalb des Schlüsselbeins, der bis zu 5-6 cm lange vertikale Teil im mittleren Drittel des Schlüsselbeins geht nach unten. Das Gewebe wird Schicht für Schicht präpariert, das Schlüsselbein gesägt, seine Fragmente abgetrennt, das Periost hinter dem Schlüsselbein geöffnet, die Arterie isoliert und der geplante Eingriff durchgeführt.
1. Zugang zur Arteria subclavia: nach Dzhanelidze und T-förmig nach Petrovsky.
Zugang über Dzhanelidze.
Bei der Ligatur der Arterie nach Dzhanelidze wird ein halbmondförmiger Hautschnitt mit zwei Armen vorgenommen (Abb. 1). Es beginnt am Sternoklavikulargelenk 1 cm über dem Schlüsselbein, setzt sich bis zum Processus coracoideus fort und verläuft dann 5–8 cm entlang des Sulcus deltoidopectoralis.
Das Gewebe wird Schicht für Schicht präpariert, der äußere Schlüsselbeinstiel des M. sternocleidomastoideus wird an der Oberseite und die Fasern des M. pectoralis major an der Unterseite der Klavikula abgeschnitten. Die Klavikula wird am Processus coracoideus des Sternoklavikulargelenks durchgesägt. Das resezierte Fragment wird entfernt, das Periost wird präpariert, der Musculus subclavia wird stumpf auseinandergezogen und die Arterie wird abgebunden. Die Wunde wird genäht. Nach der Operation erholt sich das Schlüsselbein aufgrund des erhaltenen Periosts schneller.
Zugang nach Petrov.
Ein Einschnitt erfolgt in Form eines umgekehrten Buchstabens T. Der vertikale Einschnitt befindet sich entlang des unteren Drittels der Innenkante des M. sternocleidomastoideus, kreuzt das Schlüsselbein im Bereich seiner Artikulation mit dem Brustbein und setzt sich bis 6 fort cm. Der horizontale Schnitt folgt der Projektion des Schlüsselbeins. Die Kapsel des Sternoklavikulargelenks wird präpariert und anschließend eine Osteotomie des Schlüsselbeins in dessen äußerem Drittel durchgeführt. Es werden zwei dreieckige Lappen erhalten: Der obere mit dem Schlüsselbein liegt auf dem M. sternocleidomastoideus, der untere mit Muskelmasse auf dem M. pectoralis major. Die Lappen werden abgetrennt, wodurch die Arteria subclavia vollständig freigelegt wird.
Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind Schlüsselbeinfrakturen mit schwerer Fragmentverschiebung (Gefahr einer Hautperforation), Gewebe- und Knocheninterpositionen sowie eine Kompression des Gefäß-Nerven-Bündels oder die Möglichkeit seiner Schädigung bei geschlossener Reposition (Abb. 2). Bei chirurgischen Eingriffen am Schlüsselbein ist es notwendig, lebenswichtige Blutgefäße und Nerven sorgfältig zu schützen, daher sollten alle Manipulationen subperiostal durchgeführt werden. 
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Operationen bei Verletzungen des Bewegungsapparates