Neue klinische Leitlinien für die Behandlung von COPD-Komplikationen. Das Leben in vollen Zügen genießen mit COPD: klinische Empfehlungen in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren Empfehlungen für Patienten mit COPD zu Hause

Das Hauptziel der Behandlung ist es, das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern. Behandlungsziele sind wie folgt (Tabelle 12)

Tabelle 12. Hauptziele der Behandlung

Die Hauptrichtungen der Behandlung:

I. Nicht-pharmakologische Wirkungen

• Verringerung des Einflusses von Risikofaktoren.
• · Bildungsprogramme.

II. Medizinische Behandlung

Nicht-pharmakologische Expositionsmethoden sind in Tabelle 13 aufgeführt.

Tabelle 13. Nicht-pharmakologische Methoden der Exposition

Bei Patienten mit schwerer Erkrankung (GOLD 2 – 4) sollte eine pulmonale Rehabilitation als notwendige Maßnahme eingesetzt werden.

II. Medizinische Behandlung

Die Wahl der Menge der pharmakologischen Therapie basiert auf der Schwere der klinischen Symptome, dem Wert des postbronchodilatatorischen FEV1 und der Häufigkeit von Exazerbationen der Krankheit.

Tabelle 14. Prinzipien der medikamentösen Therapie bei stabilen COPD-Patienten nach Evidenzgrad

Drogenklasse	Drogenkonsum (mit Evidenzgrad)
Bronchodilatatoren	Bronchodilatatoren sind die Hauptstütze der Behandlung von COPD. (A, 1+) Eine Inhalationstherapie wird bevorzugt. Medikamente werden entweder „on demand“ oder systematisch verschrieben. (A,1++) Bevorzugt werden langwirksame Bronchodilatatoren. (A, 1+) Tiotropiumbromid, hat eine 24-Stunden-Wirkung, reduziert die Häufigkeit von Exazerbationen und Krankenhauseinweisungen, verbessert die Symptome und die Lebensqualität (A, 1++), verbessert die Wirksamkeit der pulmonalen Rehabilitation (B, 2++) Formoterol und Salmeterol FEV1 und andere Lungenvolumina, QoL signifikant verbessern, die Schwere der Symptome und die Häufigkeit von Exazerbationen reduzieren, ohne die Mortalität und einen Abfall der Lungenfunktion zu beeinträchtigen. (A, 1+) Ultra lang wirkender Bronchodilatator indacaterol ermöglicht es Ihnen, FEV1 signifikant zu erhöhen, die Schwere der Atemnot, die Häufigkeit von Exazerbationen zu reduzieren und die QOL zu erhöhen. (A, 1+)
Kombinationen von Bronchodilatatoren	Kombinationen von langwirksamen Bronchodilatatoren erhöhen die Wirksamkeit der Behandlung, verringern das Risiko von Nebenwirkungen und haben eine größere Wirkung auf FEV1 als jedes Medikament allein. (B, 2++)
Inhalative Glukokortikosteroide (iGCS)	Sie wirken sich positiv auf die Krankheitssymptome, die Lungenfunktion und die Lebensqualität aus, verringern die Häufigkeit von Exazerbationen, ohne die allmähliche Abnahme von FEV1 zu beeinflussen, und verringern nicht die Gesamtsterblichkeit. (A, 1+)
Kombinationen von iGCS mit langwirksamen Bronchodilatatoren	Eine Kombinationstherapie mit ICS und langwirksamen β2-Agonisten kann die Mortalität bei Patienten mit COPD reduzieren. (B, 2++) Eine Kombinationstherapie mit ICS und langwirksamen β2-Agonisten erhöht das Risiko, eine Lungenentzündung zu entwickeln, hat aber keine anderen Nebenwirkungen. (A, 1+) Ergänzung zur Kombination von langwirksamem β2-Agonist mit ICS Tiotropiumbromid verbessert die Lungenfunktion, QoL und kann wiederkehrenden Exazerbationen vorbeugen. (B, 2++)
Phosphodiesterase-Typ-4-Hemmer	Roflumilast reduziert die Häufigkeit mittelschwerer und schwerer Exazerbationen bei Patienten mit einer Bronchitis-Variante der COPD mit schwerem und extrem schwerem Verlauf und einer Vorgeschichte von Exazerbationen. (A, 1++)
Methylxanthine	Bei COPD Theophyllin hat im Vergleich zu Placebo eine mäßige bronchodilatatorische Wirkung. (A, 1+) Theophyllin In niedrigen Dosen reduziert es die Anzahl der Exazerbationen bei Patienten mit COPD, erhöht jedoch nicht die Lungenfunktion nach der Bronchodilatation. (B, 2++)

Tabelle 15. Liste der in Russland registrierten unentbehrlichen Medikamente, die für die Basistherapie von Patienten mit COPD verwendet werden

Vorbereitungen	Einzeldosen	Aktionsdauer,
	Zur Inhalation (Gerät, mcg)	Für die Verneblertherapie, mg/ml	innen, mg
c2-Agonisten
Kurzschauspiel
Fenoterol	100-200 (DAI1)
Salbutamol
Langwirksam
Formoterol	4.5-12 (DAI, DPI2)
Indacaterol	150-300 (DPI)
Anticholinergika
Kurzschauspiel
Ipratropiumbromid
Langwirksam
Tiotropiumbromid	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Glycopyrroniumbromid
Kombination aus kurzwirksamen β2-Agonisten + Anticholinergika
Fenoterol/ Ipratropie	100/40-200/80 (DAI)
Salbutamol/ Ipratropie
Methylxanthine
Theophyllin (SR)***				Diverse, bis 24
Inhalierte Glukokortikosteroide
Beclomethason
Budesonid	100, 200, 400 (DPI)
Fluticasonpropionat
Kombination aus langwirksamen β2-Agonisten + Glukokortikosteroiden in einem Inhalator
Formoterol/ Budesonid	4,5/160 (DPI) 9,0/320 (DPI)
Salmeterol/ Fluticason	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
4-Phosphodiesterase-Inhibitoren
Roflumilast

1DAI - Aerosolinhalator mit abgemessener Dosis; 2DPI - Dosierpulverinhalator

Schemata der pharmakologischen Therapie für Patienten mit COPD, basierend auf einer umfassenden Bewertung der Schwere der COPD (Häufigkeit von Exazerbationen der Krankheit, Schwere der klinischen Symptome, COPD-Stadium, bestimmt durch den Grad der beeinträchtigten Bronchialdurchgängigkeit), werden angegeben in Tabelle 16.

Tabelle 16. Pharmakologische Therapien bei COPD (GOLD 2013)

Patienten mit COPD	Medikamente der Wahl	Alternative Drogen	Andere Drogen
COPD, mild, (Post-Bronchodilatation FEV1 ≥ 50 % des Sollwerts) mit geringem Exazerbationsrisiko und seltenen Symptomen (Gruppe A)	1. Schema: KDAH "auf Anfrage" 2. Schema: KDBA "on demand"	1. Schema: 2. Schema: 3. Schema: in Verbindung mit KDAH	1) Theophyllin
COPD, nicht schwer (Post-Bronchodilatation FEV1 ≥ 50 % des Sollwerts) mit geringem Exazerbationsrisiko und häufigen Symptomen (Gruppe B)	1. Schema: 2. Schema:	1. Schema: in Verbindung mit DDBA	und/oder 2) Theophyllin
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (Gruppe C)	1. Schema: DDBA/IGKS 2. Schema:	1. Schema: in Verbindung mit DDBA 2. Schema: in Verbindung mit PDE-4-Hemmer 3. Schema: in Verbindung mit PDE-4-Hemmer	und/oder 2) Theophyllin
COPD, schwer (Post-Bronchodilatation FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (Gruppe D)	1. Schema: DDBA/IGKS 2. Schema: Zusätzlich zu Medikamenten des 1. Schemas: 3. Schema:	1. Schema: DDBA/IGKS in Verbindung mit DDAH 2. Schema: DDBA/IGKS in Verbindung mit PDE-4-Hemmer 3. Schema: in Verbindung mit DDBA 4. Schema : in Verbindung mit PDE-4-Hemmer	1) Carbocystein 2). KDAH und/oder 3) Theophyllin

*- KDAH – kurzwirksame Anticholinergika; SABA – kurz wirkende β2-Agonisten; DDBA – lang wirkende β2-Agonisten; DDAH – lang wirkende Anticholinergika; IGCS - inhalierte Glucocorticosteroide; PDE-4 - Phosphodiesterase-Hemmer - 4.

Andere Behandlungen: Sauerstofftherapie, Beatmungsunterstützung und chirurgische Behandlung.

Sauerstoff Therapie

Es wurde festgestellt, dass die langfristige Verabreichung von Sauerstoff (> 15 Stunden pro Tag) das Überleben bei Patienten mit chronischer Ateminsuffizienz und schwerer Hypoxämie im Ruhezustand verlängert (B, 2++).

Belüftung Unterstützung

Die nicht-invasive Beatmung wird häufig bei Patienten mit extrem schwerer und stabiler COPD eingesetzt.

Die Kombination von NIV mit Sauerstoff-Langzeittherapie kann bei ausgewählten Patienten wirksam sein, insbesondere bei Patienten mit offensichtlicher Hyperkapnie am Tag.

Chirurgie:

Lungenvolumenreduktionschirurgie (LVA) und Lungentransplantation.

Die Operation wird durchgeführt, indem ein Teil der Lunge entfernt wird, um die Hyperinflation zu reduzieren und ein effizienteres Pumpen der Atemmuskulatur zu erreichen. Seine Anwendung erfolgt bei Patienten mit Oberlappenemphysem und geringer Belastungstoleranz.

Bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit sehr schwerer COPD kann eine Lungentransplantation die Lebensqualität und die funktionelle Leistungsfähigkeit verbessern. Die Auswahlkriterien sind FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg beim Atmen von Raumluft und pulmonaler Hypertonie (Pra > 40 mm Hg).

Die Ziele der COPD-Behandlung lassen sich in 4 Hauptgruppen einteilen:
Linderung von Symptomen und Verbesserung der Lebensqualität;
Reduzierung zukünftiger Risiken usw.; Vorbeugung von Exazerbationen;
Verlangsamung des Fortschreitens der Krankheit;
Verringerte Sterblichkeit.
Die COPD-Therapie umfasst pharmakologische und nicht-pharmakologische Ansätze. Pharmakologische Behandlungen umfassen Bronchodilatatoren, Kombinationen aus ICS und langwirksamen Bronchodilatatoren (LABD), Phosphodiesterase-4-Inhibitoren, Theophyllin sowie Influenza- und Pneumokokken-Impfungen.
Zu den nicht-pharmakologischen Optionen gehören Raucherentwöhnung, Lungenrehabilitation, Sauerstofftherapie, Atemunterstützung und chirurgische Behandlung.
Die Behandlung von COPD-Exazerbationen wird gesondert betrachtet.

3.1 Konservative Behandlung.

Mit dem Rauchen aufhören.

Die Raucherentwöhnung wird allen Patienten mit COPD empfohlen.

Kommentare. Die Raucherentwöhnung ist die wirksamste Intervention mit dem größten Einfluss auf das Fortschreiten der COPD. Der übliche Rat eines Arztes führt bei 7,4 % der Patienten zur Raucherentwöhnung (2,5 % mehr als bei der Kontrollgruppe), und als Ergebnis einer 3-10-minütigen Konsultation erreicht die Häufigkeit der Raucherentwöhnung etwa 12 %. Mit mehr Zeit und komplexeren Interventionen, einschließlich Kompetenzentwicklung, Problemlösungstraining und psychosozialer Unterstützung, können die Raucherentwöhnungsraten 20-30 % erreichen.
Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, werden pharmakologische Mittel zur Behandlung der Tabakabhängigkeit empfohlen, um die Bemühungen zur Raucherentwöhnung zu unterstützen.

Kommentare. Die Pharmakotherapie unterstützt wirksam die Bemühungen zur Raucherentwöhnung. Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung der Tabakabhängigkeit umfassen Vareniclin, Bupropion mit verlängerter Wirkstofffreisetzung und Nikotinersatzmedikamente.
Eine Kombination aus ärztlicher Beratung, Selbsthilfegruppen, Kompetenzentwicklung und Nikotinersatztherapie führt dazu, dass 35 % der Raucher nach 1 Jahr aufhören, während 22 % nach 5 Jahren Nichtraucher bleiben.
Prinzipien der Pharmakotherapie bei stabiler COPD.
Pharmakologische Klassen von Arzneimitteln, die bei der Behandlung von COPD verwendet werden, sind in der Tabelle dargestellt. 5.
Tabelle 5 Pharmakologische Arzneimittelklassen zur Behandlung von COPD.

Klasse Pharmakologie	Vorbereitungen
KDBA	Salbutamol Fenoterol
DDBA	Vilanterol Indacaterol Salmeterol Olodaterol Formoterol
KDAH	Ipratropiumbromid
DDAH	Aclidiniumbromid Glycopyrroniumbromid Tiotropiumbromid Umeclidiniumbromid
IGCS	Beclomethason Budesonid Mometason Fluticason Fluticason Furoat Cyclesonid
Feste Kombinationen DDAH/DDBA	Glycopyrroniumbromid/Indacaterol Tiotropiumbromid/Olodaterol Umeclidiniumbromid/Vilanterol Aclidiniumbromid/Formoterol
Feste Kombinationen von ICS/LABA	Beclomethason/Formoterol Budesonid/Formoterol Fluticason/Salmeterol Fluticasonfuroat/Vilanterol
Phosphodiesterase-4-Inhibitoren	Roflumilast
Sonstiges	Theophyllin

Notiz. SABA – kurz wirkende β2-Agonisten, KDAH – kurz wirkende Anticholinergika, LABA – lang wirkende β2-Agonisten, DDAC – lang wirkende Anticholinergika.
Bei der Verschreibung einer Pharmakotherapie wird empfohlen, eine Symptomkontrolle anzustreben und zukünftige Risiken zu reduzieren – td; COPD-Exazerbationen und Mortalität (Anhang D5) .

Kommentare. Die Entscheidung, die Behandlung fortzusetzen oder zu beenden, wird auf der Grundlage der Verringerung zukünftiger Risiken (Exazerbationen) empfohlen. Dies liegt daran, dass nicht bekannt ist, wie die Fähigkeit eines Medikaments, die Lungenfunktion zu verbessern oder Symptome zu lindern, mit seiner Fähigkeit korreliert, das Risiko von COPD-Exazerbationen zu verringern. Bis heute gibt es keine eindeutigen Beweise dafür, dass eine bestimmte Pharmakotherapie das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt (gemessen anhand der mittleren Abnahmerate des FEV1-Talwerts) oder die Sterblichkeit verringert, obwohl vorläufige Daten veröffentlicht wurden, die auf solche Wirkungen hinweisen.
Bronchodilatatoren.
Zu den Bronchodilatatoren gehören β2-Agonisten und Anticholinergika, darunter kurz wirkende (Wirkungsdauer 3–6 Stunden) und lang wirkende (Wirkungsdauer 12–24 Stunden) Arzneimittel.
Es wird empfohlen, dass alle Patienten mit COPD kurzwirksame Bronchodilatatoren zur bedarfsgerechten Anwendung erhalten.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Die Anwendung von kurzwirksamen Bronchodilatatoren nach Bedarf ist auch bei Patienten möglich, die mit LABD behandelt werden. Gleichzeitig ist die regelmäßige Anwendung hoher Dosen kurzwirksamer Bronchodilatatoren (einschließlich durch einen Vernebler) bei Patienten, die DDBD erhalten, nicht gerechtfertigt und sollte nur in den schwierigsten Fällen angewendet werden. In solchen Situationen ist es notwendig, die Notwendigkeit der Verwendung von DDBD und die Fähigkeit des Patienten, Inhalationen korrekt durchzuführen, umfassend zu beurteilen.
β2-Agonisten.
Zur Behandlung von COPD wird die Anwendung der folgenden langwirksamen β2-Agonisten (LABA) empfohlen: Formoterol, Salmeterol, Indacaterol, Olodaterol (Anhang D6).
Empfehlungsstärke Stufe A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Bei der Beeinflussung von FEV1 und Dyspnoe sind Indacaterol und Olodaterol mindestens so gut wie Formoterol, Salmeterol und Tiotropiumbromid. LABA (Indacaterol, Salmeterol) sind hinsichtlich ihrer Wirkung auf das Risiko mittelschwerer/schwerer Exazerbationen Tiotropiumbromid unterlegen.
Bei der Behandlung von COPD-Patienten mit begleitenden kardiovaskulären Erkrankungen wird empfohlen, vor der Verschreibung von LABA das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen abzuschätzen.

Kommentare. Die Aktivierung von β-adrenergen Rezeptoren des Herzens unter der Wirkung von β2-Agonisten kann vermutlich Ischämie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien verursachen und auch das Risiko eines plötzlichen Todes erhöhen. In kontrollierten klinischen Studien bei Patienten mit COPD wurden jedoch keine Daten zu einer Erhöhung der Häufigkeit von Arrhythmien, der kardiovaskulären oder der Gesamtmortalität bei der Anwendung von β2-Agonisten erhalten.
Bei der Behandlung von COPD kann LABA im Gegensatz zu Asthma als Monotherapie (ohne ICS) eingesetzt werden.
Anticholinergika.
Zur Behandlung von COPD werden die folgenden langwirksamen Anticholinergika (LDACs) empfohlen: Tiotropiumbromid, Aclidiniumbromid, Glycopyrroniumbromid, Umeclidiniumbromid (Anhang D6).
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Tiotropiumbromid hat die größte Evidenzbasis unter DDAC. Tiotropiumbromid erhöht die Lungenfunktion, lindert Symptome, verbessert die Lebensqualität und reduziert das Risiko von COPD-Exazerbationen.
Aclidiniumbromid und Glycopyrroniumbromid verbessern die Lungenfunktion, die Lebensqualität und verringern den Bedarf an Notfallmedikamenten. In Studien mit einer Dauer von bis zu 1 Jahr reduzierten Aclidiniumbromid, Glycopyrroniumbromid und Umeclidiniumbromid das Risiko von COPD-Exazerbationen, aber Langzeitstudien mit einer Dauer von mehr als 1 Jahr, ähnlich den Studien mit Tiotropiumbromid, wurden bisher nicht durchgeführt.
Inhalative Anticholinergika werden im Allgemeinen gut vertragen und unerwünschte Ereignisse (AEs) sind bei ihrer Anwendung relativ selten.
Bei Patienten mit COPD und begleitenden kardiovaskulären Erkrankungen wird die Anwendung von DDAC empfohlen.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Es wurde vermutet, dass kurzwirksame Anticholinergika (SACs) kardiale UEs verursachen, aber es gibt keine Berichte über eine erhöhte Inzidenz kardialer UEs im Zusammenhang mit DDACs. In der 4-Jahres-UPLIFT-Studie traten bei mit Tiotropiumbromid behandelten Patienten signifikant weniger kardiovaskuläre Ereignisse auf, und die Gesamtsterblichkeit war bei ihnen geringer als in der Placebogruppe. In der TIOSPIR-Studie (mittlere Behandlungsdauer 2,3 Jahre) erwies sich Tiotropiumbromid in einem Flüssiginhalator als sehr sicher, ohne Unterschiede zu Tiotropiumbromid in einem Trockenpulverinhalator in Bezug auf Mortalität, schwerwiegende kardiale UE und Exazerbationen der COPD.
Bronchodilatator-Kombinationen.
Eine Kombination von Bronchodilatatoren mit unterschiedlichen Wirkmechanismen wird empfohlen, um eine stärkere Bronchodilatation und Symptomlinderung zu erreichen.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Beispielsweise verbessert die Kombination von CAAC mit CABA oder LABA FEV1 in größerem Ausmaß als jede der Monokomponenten. SABA oder LABA können in Kombination mit DDAC verabreicht werden, wenn DDAA allein keine ausreichende Linderung der Symptome bewirkt.
Für die Behandlung von COPD wird die Verwendung von festen Kombinationen von DDAH / LABA empfohlen: Glycopyrroniumbromid / Indacaterol, Tiotropiumbromid / Olodaterol, Umeclidiniumbromid / Vilanterol, Aclidiniumbromid / Formoterol.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Diese Kombinationen zeigten einen Vorteil gegenüber Placebo und deren Monokomponenten hinsichtlich der Wirkung auf das minimale FEV1, Dyspnoe und Lebensqualität, denen sie hinsichtlich der Sicherheit nicht unterlegen waren. Im Vergleich zu Tiotropiumbromid zeigten alle DDAC/LABA-Kombinationen überlegene Wirkungen auf Lungenfunktion und Lebensqualität. In Bezug auf die Wirkung auf Dyspnoe wurde kein Vorteil für die Kombination Umeclidiniumbromid/Vilanterol nachgewiesen, und nur Tiotropiumbromid/Olodaterol war der Tiotropiumbromid-Monotherapie in Bezug auf die Wirkung auf PHI signifikant überlegen.
Gleichzeitig haben DDAC/LABA-Kombinationen noch keine Vorteile gegenüber der Tiotropiumbromid-Monotherapie in Bezug auf ihre Wirkung auf das Risiko mittelschwerer/schwerer Exazerbationen der COPD gezeigt.
Inhalierte Glucocorticosteroide und ihre Kombinationen mit β2-Agonisten.
Es wird empfohlen, inhalative Kortikosteroide nur zusätzlich zur laufenden Therapie mit DDBD bei Patienten mit COPD mit BA in der Vorgeschichte und mit Bluteosinophilie (der Gehalt an Eosinophilen im Blut ohne Exazerbation beträgt mehr als 300 Zellen pro 1 μl) zu verschreiben.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen B (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Bei AD hängen die therapeutischen und unerwünschten Wirkungen von ICS von der verwendeten Dosis ab, bei COPD besteht jedoch keine solche Dosisabhängigkeit, und in Langzeitstudien wurden nur mittlere und hohe Dosen von ICS verwendet. Das Ansprechen von COPD-Patienten auf die ICS-Behandlung kann nicht auf der Grundlage des Ansprechens auf orale Kortikosteroide, der Ergebnisse eines Bronchodilatationstests oder des Vorliegens einer bronchialen Überempfindlichkeit vorhergesagt werden.
Patienten mit COPD und häufigen Exazerbationen (2 oder mehr mittelschwere Exazerbationen innerhalb von 1 Jahr oder mindestens 1 schwere Exazerbation, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert) wird ebenfalls empfohlen, ICS zusätzlich zu LABD zu verschreiben.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen B (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Die Langzeitbehandlung (6 Monate) mit ICS und Kombinationen von ICS/LABA reduziert die Häufigkeit von COPD-Exazerbationen und verbessert die Lebensqualität der Patienten.
ICS kann entweder als duale (LABA/IGCS) oder dreifache (LAA/LABA/IGCS) Therapie eingesetzt werden. Die Dreifachtherapie wurde in Studien untersucht, in denen die Zugabe einer ICS/LABA-Kombination zu einer Behandlung mit Tiotropiumbromid zu einer verbesserten Lungenfunktion, Lebensqualität und einer zusätzlichen Reduktion von Exazerbationen, insbesondere schweren Exazerbationen, führte. Die Dreifachtherapie erfordert jedoch weitere Studien in längeren Studien.
Bei Patienten mit COPD mit hohem Exazerbationsrisiko und ohne Bluteosinophilie wird bei gleichem Evidenzgrad die Verschreibung von LAAC oder IGCS / LABA empfohlen.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Die erwartete Hauptwirkung der Ernennung von ICS bei Patienten mit COPD ist eine Verringerung des Exazerbationsrisikos. In dieser Hinsicht sind ICS/LABA der Monotherapie mit DDAH (Tiotropiumbromid) nicht überlegen. Neuere Studien zeigen, dass der Vorteil von Kombinationen von ICS/LABA gegenüber Bronchodilatatoren in Bezug auf die Wirkung auf das Exazerbationsrisiko nur bei Patienten mit Bluteosinophilie besteht.
Patienten mit COPD mit erhaltener Lungenfunktion und ohne rezidivierende Exazerbationen in der Vorgeschichte wird die Anwendung von ICS nicht empfohlen.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen B (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Die Therapie mit ICS und Kombinationen von ICS/LABA hat keinen Einfluss auf die Abnahmerate von FEV1 und die Mortalität bei COPD.
Angesichts des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen wird ICS bei COPD nicht als Teil der Initialtherapie empfohlen.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen B (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Zu den unerwünschten Wirkungen von ICS gehören orale Candidiasis und Heiserkeit. Es gibt Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Pneumonie, Osteoporose und Frakturen bei ICS- und ICS/LABA-Kombinationen. Das Lungenentzündungsrisiko bei Patienten mit COPD steigt nicht nur mit Fluticason, sondern auch mit anderen ICS. Der Beginn einer ICS-Behandlung war bei Patienten mit respiratorischer Pathologie mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus verbunden.
Roflumilast.
Roflumilast unterdrückt die mit COPD verbundene Entzündungsreaktion, indem es das Enzym Phosphodiesterase-4 hemmt und den intrazellulären Gehalt an zyklischem Adenosinmonophosphat erhöht.
Roflumilast wird für COPD-Patienten mit FEV1 empfohlen< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Roflumilast wird nicht zur Behandlung von COPD-Symptomen empfohlen.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Roflumilast ist kein Bronchodilatator, obwohl Roflumilast während einer Langzeitbehandlung bei Patienten, die Salmeterol oder Tiotropiumbromid erhalten, zusätzlich FEV1 um 50-80 ml erhöht.
Die Wirkung von Roflumilast auf die Lebensqualität und die Symptome ist schwach. Das Medikament verursacht erhebliche Nebenwirkungen, typisch sind Magen-Darm-Störungen und Kopfschmerzen sowie Gewichtsverlust.
Orale Glukokortikosteroide.
Es wird empfohlen, bei Patienten mit COPD eine Langzeitbehandlung mit oralen Kortikosteroiden zu vermeiden, da eine solche Behandlung ihre Langzeitprognose verschlechtern kann.

Kommentare. Obwohl eine hohe Dosis von oralen Kortikosteroiden (entspricht ≥ 30 mg oralem Prednisolon pro Tag) die Lungenfunktion kurzfristig verbessert, liegen keine Daten zum Nutzen einer Langzeitanwendung von oralen Kortikosteroiden in niedriger oder mittlerer und hoher Dosierung für a vor signifikante Erhöhung des AE-Risikos. Diese Tatsache verhindert jedoch nicht die Ernennung oraler Kortikosteroide während Exazerbationen.
Orale Kortikosteroide verursachen eine Reihe schwerwiegender Nebenwirkungen; Eine der wichtigsten in Bezug auf COPD ist die Steroidmyopathie, deren Symptome Muskelschwäche, reduzierte körperliche Aktivität und Atemstillstand bei Patienten mit extrem schwerer COPD sind.
Theophyllin.
Der genaue Wirkungsmechanismus von Theophyllin ist weiterhin umstritten, aber dieses Medikament hat sowohl bronchodilatatorische als auch entzündungshemmende Wirkung. Theophyllin verbessert die Lungenfunktion bei COPD signifikant und verbessert möglicherweise die Funktion der Atemmuskulatur, erhöht aber das Risiko von UEs. Es gibt Hinweise darauf, dass niedrige Dosen von Theophyllin (100 mg 2 r / Tag) die Häufigkeit von COPD-Exazerbationen statistisch signifikant reduzieren.
Theophyllin wird zur Behandlung von COPD als Zusatztherapie bei Patienten mit schweren Symptomen empfohlen.

Kommentare. Die Wirkung von Theophyllin auf Lungenfunktion und Symptome bei COPD ist weniger ausgeprägt als die von LABA-Formoterol und Salmeterol.
Die genaue Wirkungsdauer von Theophyllin, einschließlich aktueller Formulierungen mit langsamer Freisetzung, bei COPD ist nicht bekannt.
Bei der Verschreibung von Theophyllin wird empfohlen, die Konzentration im Blut zu überwachen und die Dosis des Arzneimittels in Abhängigkeit von den erzielten Ergebnissen anzupassen.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen C (Evidenzgrad - 3).
Kommentare. Die Pharmakokinetik von Theophyllin ist durch interindividuelle Unterschiede und eine Neigung zu Arzneimittelwechselwirkungen gekennzeichnet. Theophyllin hat einen engen therapeutischen Konzentrationsbereich und kann zu Toxizität führen. Die häufigsten UE sind Magenreizungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, erhöhte Diurese, Anzeichen einer Stimulation des zentralen Nervensystems (Kopfschmerzen, Nervosität, Angst, Unruhe) und Herzrhythmusstörungen.
Antibakterielle Medikamente.
Die Ernennung von Makroliden (Azithromycin) im Rahmen der Langzeittherapie wird für Patienten mit COPD mit Bronchiektasen und häufigen eitrigen Exazerbationen empfohlen.
Empfehlungsstärke C (Evidenzgrad - 2).
Kommentare. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte, dass die Langzeitbehandlung mit Makroliden (Erythromycin, Clarithromycin und Azithromycin) in 6 Studien mit einer Dauer von 3 bis 12 Monaten zu einer 37 %igen Verringerung der Inzidenz von COPD-Exazerbationen im Vergleich zu Placebo führte. Darüber hinaus gingen die Krankenhauseinweisungen um 21 % zurück. Die weit verbreitete Verwendung von Makroliden wird durch das Risiko einer zunehmenden bakteriellen Resistenz gegen sie und Nebenwirkungen (Hörverlust, Kardiotoxizität) begrenzt.
Mukoaktive Medikamente.
Zu dieser Gruppe gehören mehrere Substanzen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. Die regelmäßige Anwendung von Mukolytika bei COPD wurde in mehreren Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen untersucht.
Die Ernennung von N-Acetylcystein und Carbocystein wird für Patienten mit COPD mit Bronchitis-Phänotyp und häufigen Exazerbationen empfohlen, insbesondere wenn ICS nicht behandelt wird.
Empfehlungsstärke C (Evidenzgrad - 3).
Kommentare. N-Aceticystein und Carbocystein können antioxidative Eigenschaften aufweisen und Exazerbationen reduzieren, aber sie verbessern weder die Lungenfunktion noch die Lebensqualität von COPD-Patienten.

Wahl des Inhalators.

Es wird empfohlen, Patienten mit COPD zu Beginn der Behandlung über die korrekte Anwendung von Inhalatoren aufzuklären und ihre Anwendung bei späteren Besuchen zu überwachen.

Kommentare. Ein erheblicher Teil der Patienten macht Fehler bei der Anwendung von Inhalatoren. Bei Verwendung eines Dosierpulverinhalators (DPI) ist keine Koordination zwischen dem Drücken des Knopfes und dem Einatmen erforderlich, aber es ist eine ausreichende Inspirationsanstrengung erforderlich, um einen ausreichenden Inspirationsfluss zu erzeugen. Bei der Verwendung eines Dosieraerosolinhalators (MAI) ist kein hoher Inspirationsfluss erforderlich, aber der Patient muss in der Lage sein, die Aktivierung des Inhalators mit dem Beginn der Inspiration zu koordinieren.
Es wird empfohlen, bei der Verschreibung von PDIs Abstandshalter zu verwenden, um das Koordinationsproblem zu beseitigen und die Ablagerung des Arzneimittels in den oberen Atemwegen zu verringern.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 3).
Bei Patienten mit schwerer COPD wird empfohlen, einem PDI (auch mit Spacer) oder einem Flüssiginhalator den Vorzug zu geben.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 3).
Kommentare. Diese Empfehlung basiert auf der Tatsache, dass der Inspirationsfluss bei Patienten mit schwerer COPD unter Verwendung von DPI nicht immer ausreichend ist.
Die Grundprinzipien für die Auswahl des richtigen Inhalators sind in Anhang G7 beschrieben.

Management einer stabilen COPD.

Allen Patienten mit COPD wird empfohlen, nicht-pharmakologische Maßnahmen zu ergreifen, einen kurz wirksamen Bronchodilatator zur Anwendung nach Bedarf zu verschreiben, sich gegen Influenza und Pneumokokken-Infektion zu impfen und Begleiterkrankungen zu behandeln.

Kommentare. Nicht-medikamentöse Interventionen umfassen Raucherentwöhnung, Inhalationstechniken und Selbstmanagementtraining, Influenza- und Pneumokokken-Impfungen, Ermutigung zu körperlicher Aktivität, Beurteilung der Notwendigkeit einer Langzeit-Sauerstofftherapie (VCT) und nicht-invasiver Beatmung (NIV).
Allen Patienten mit COPD wird empfohlen, DDBD – eine Kombination aus DDAC/LABA oder eines dieser Arzneimittel in Monotherapie (Anhang B) – zu verschreiben.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Wenn der Patient schwere Symptome hat (mMRC ≥ 2 oder CAT ≥ 10), wird empfohlen, eine Kombination von LAAD / LABA unmittelbar nach der Diagnosestellung einer COPD zu verschreiben.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Die meisten COPD-Patienten weisen schwere Symptome wie Kurzatmigkeit und reduzierte Belastbarkeit auf. Die Ernennung einer Kombination von DDAH / LABA ermöglicht aufgrund maximaler Bronchodilatation, Kurzatmigkeit zu lindern, die Belastungstoleranz zu erhöhen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
Bei asymptomatischen Patienten (mMRC< 2 или САТ.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).
Kommentare. Der Vorteil von DDAH ist eine ausgeprägtere Wirkung auf das Exazerbationsrisiko.
Bei anhaltenden Symptomen (Atemnot und reduzierte Belastungstoleranz) vor dem Hintergrund einer Monotherapie mit LABD allein wird empfohlen, die bronchodilatatorische Therapie zu erhöhen - Umstellung auf eine Kombination aus DDAH / LABA (Anhang B) .

Die Ernennung einer Kombination von DDAH / LABA anstelle einer Monotherapie wird auch bei wiederholten Exazerbationen (2 oder mehr mittelschwere Exazerbationen innerhalb von 1 Jahr oder mindestens 1 schwere Exazerbation, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert) bei Patienten ohne Asthmaanzeichen und ohne Bluteosinophilie empfohlen (Anhang B) .
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 2).
Kommentare. Die Kombination aus DDAC/LABA-Glycopyrroniumbromid/Indacaterol reduzierte in der FLAME-Studie das Risiko mittelschwerer/schwerer COPD-Exazerbationen wirksamer als die Kombination aus ICS/LABA (Fluticason/Salmeterol) bei COPD-Patienten mit FEV1 25-60 % des Sollwerts und ohne hohe Bluteosinophilie.
Wenn bei einem Patienten mit COPD und BA oder mit Bluteosinophilie während der Therapie mit LABA allein wiederholt Exazerbationen auftreten, wird dem Patienten empfohlen, LABA / ICS zu verschreiben (Anhang B).
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 2).
Kommentare. Das Kriterium für Bluteosinophilie ist der Gehalt an Eosinophilen im Blut (ohne Exazerbation) von 300 Zellen pro 1 µl.
Treten während der Therapie mit einer Kombination aus DDAC/LABA wiederholt Exazerbationen bei Patienten mit COPD mit Asthma oder Eosinophilie auf, so wird dem Patienten die zusätzliche Gabe von ICS empfohlen (Anhang B).
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 2).
Kommentare. Der Patient kann auch zu einer Dreifachtherapie mit unzureichender Wirksamkeit der IGCS / LABA-Therapie kommen, wenn LAAA zur Behandlung hinzugefügt wird.
Die Dreifachtherapie mit LAAA/LABA/IGCS kann derzeit auf zwei Arten verabreicht werden: 1) unter Verwendung einer festen Kombination aus LAAA/LABA und einem separaten ICS-Inhalator; 2) Verwendung einer festen Kombination aus LABA/IGCS und einem separaten DDAH-Inhalator. Die Wahl zwischen diesen Methoden hängt von der anfänglichen Therapie, der Compliance mit verschiedenen Inhalatoren und der Verfügbarkeit von Medikamenten ab.
Bei wiederholten Exazerbationen unter Therapie mit einer Kombination aus LAAA/LABA bei einem Patienten ohne Asthma und Eosinophilie oder Rezidiven von Exazerbationen unter Dreifachtherapie (LAHA/LABA/IGCS) wird empfohlen, den COPD-Phänotyp abzuklären und phänotypspezifisch zu verordnen Therapie (Roflumilast, N-Acetylcystein, Azithromycin usw.; – Anhang B).
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen B (Evidenzgrad - 3).
Es wird nicht empfohlen, das Volumen der bronchodilatatorischen Therapie zu reduzieren (wenn keine UEs vorliegen), selbst bei maximaler Linderung der Symptome.
Empfehlungsstärke A (Evidenzgrad -2).
Kommentare. Dies liegt daran, dass COPD eine fortschreitende Erkrankung ist, sodass eine vollständige Normalisierung der Lungenfunktion nicht möglich ist.
Bei Patienten mit COPD ohne rezidivierende Exazerbationen und mit erhaltener Lungenfunktion (FEV1 50 % des Sollwerts) wird empfohlen, ICS vollständig abzubrechen, sofern DDBD verschrieben wird.
Empfehlungsstärke B (Evidenzgrad -2).
Kommentare. Wenn nach Ansicht des Arztes eine Fortsetzung der Behandlung mit ICS nicht erforderlich ist oder durch eine solche Therapie UE aufgetreten sind, kann ICS ohne Erhöhung des Exazerbationsrisikos abgesetzt werden.
Bei Patienten mit FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Empfehlungsstärke A (Evidenzgrad -3).
Kommentare. FEV1-Wert< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Chirurgische Behandlung.

Eine Operation zur Lungenvolumenreduktion wird für COPD-Patienten mit Oberlappenemphysem und schlechter Belastbarkeit empfohlen.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen C (Evidenzgrad - 3).
Kommentare. Eine Operation zur Lungenvolumenreduktion wird durchgeführt, indem ein Teil der Lunge entfernt wird, um die Hyperinflation zu reduzieren und ein effizienteres Pumpen der Atemmuskulatur zu erreichen. Zur Reduzierung des Lungenvolumens ist es derzeit auch möglich, weniger invasive Methoden anzuwenden - Okklusion von Segmentbronchien mit Ventilen, Spezialkleber usw.;
Eine Lungentransplantation wird für eine Reihe von Patienten mit sehr schwerer COPD bei Vorliegen der folgenden Indikationen empfohlen: BODE-Index ≥ 7 Punkte (BODE - B - Body-Mass-Index (Body-Mass-Index), O - Obstruktion (Obstruktion) D - Dyspnoe ( Kurzatmigkeit), E - Belastungstoleranz (Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen C (Evidenzgrad - 3).
Kommentare. Eine Lungentransplantation kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit COPD die Lebensqualität und die funktionelle Leistungsfähigkeit verbessern.

3.3 Andere Behandlungen.

Langzeit-Sauerstofftherapie.

Eine der schwersten Komplikationen der COPD, die sich in ihren späten (terminalen) Stadien entwickelt, ist die chronische respiratorische Insuffizienz (CRF). Das Hauptsymptom des chronischen Nierenversagens ist die Entwicklung von Hypoxämie usw.; Abnahme des Sauerstoffgehalts im arteriellen Blut (PaO2).
VCT ist derzeit eine der wenigen Therapien, die die Sterblichkeit bei Patienten mit COPD reduzieren kann. Hypoxämie verkürzt nicht nur das Leben von COPD-Patienten, sondern hat auch andere signifikante nachteilige Folgen: eine Verschlechterung der Lebensqualität, die Entwicklung einer Polyzythämie, ein erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen während des Schlafs sowie die Entwicklung und Progression einer pulmonalen Hypertonie. VCT kann alle diese negativen Auswirkungen der Hypoxämie reduzieren oder beseitigen.
VCT wird für COPD-Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz empfohlen (siehe Anhang D8 für Indikationen).
Empfehlungsstärke A (Evidenzgrad -1).
Kommentare. Es sollte betont werden, dass das Vorhandensein klinischer Anzeichen von Cor pulmonale eine frühere Verabredung von VCT nahelegt.
Die Korrektur einer Hypoxämie mit Sauerstoff ist die pathophysiologisch fundierteste Methode zur Behandlung von CRD. Anders als bei manchen Notfällen (Pneumonie, Lungenödem, Trauma) muss die Sauerstoffgabe bei Patienten mit chronischer Hypoxämie konstant, langanhaltend und meist zu Hause erfolgen, weshalb diese Therapieform VCT genannt wird.
Es wird empfohlen, die Parameter des Gasaustauschs, auf denen die Indikationen für VCT basieren, nur während des stabilen Zustands der Patienten usw. zu beurteilen; 3-4 Wochen nach Exazerbation der COPD.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen C (Evidenzgrad - 3).
Kommentare. Diese Zeit ist erforderlich, um den Gasaustausch und den Sauerstofftransport nach einer ODN-Periode wiederherzustellen. Vor der Verordnung von VCT bei Patienten mit COPD wird empfohlen, sich zu vergewissern, dass die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie ausgeschöpft sind und die maximal mögliche Therapie nicht zu einem Anstieg des PaO2 über die Grenzwerte hinaus führt.
Bei der Verordnung einer Sauerstofftherapie wird empfohlen, PaO2-Werte von 60 mm und SaO2 von 90 % anzustreben.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen C (Evidenzgrad - 3).
VCT wird für COPD-Patienten, die weiterhin rauchen, nicht empfohlen; keine adäquate medikamentöse Therapie zur Kontrolle des COPD-Verlaufs erhalten (Bronchodilatatoren, ICS); unzureichend motiviert für diese Art der Therapie.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen C (Evidenzgrad - 3).
Den meisten Patienten mit COPD wird empfohlen, VCT mindestens 15 Stunden am Tag mit maximalen Intervallen zwischen den Sitzungen von nicht mehr als 2 Stunden hintereinander mit einem Sauerstofffluss von 1-2 l/min durchzuführen.
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen B (Evidenzgrad - 2).

Längere Wohnungslüftung.

Hyperkapnie (td; erhöhte Partialspannung von Kohlendioxid im arteriellen Blut – PaCO2 ≥ 45 mm) ist ein Marker für eine Abnahme der Ventilationsreserve im Endstadium von Lungenerkrankungen und dient auch als negativer Prognosefaktor für Patienten mit COPD. Nächtliche Hyperkapnie verändert die Empfindlichkeit des Atemzentrums gegenüber CO2, was tagsüber zu höheren PaCO2-Werten führt, was negative Folgen für die Funktion von Herz, Gehirn und Atemmuskulatur hat. Eine Dysfunktion der Atemmuskulatur, verbunden mit einer hohen resistiven, elastischen und schwellenbezogenen Belastung des Atemapparates, verschlimmert die Hyperkapnie bei COPD-Patienten weiter und entwickelt so einen „Teufelskreis“, der nur durch Atemunterstützung (pulmonale Beatmung) durchbrochen werden kann.
Bei COPD-Patienten mit stabilem Verlauf der chronischen Niereninsuffizienz, die keiner intensivmedizinischen Versorgung bedürfen, besteht die Möglichkeit, dauerhaft eine dauerhafte Atemunterstützung zu Hause durchzuführen – die sogenannte Langzeit-Heimbeatmung (LHVL).
Die Anwendung von DDWL bei Patienten mit COPD wird von einer Reihe positiver pathophysiologischer Wirkungen begleitet, von denen die wichtigsten die Verbesserung der Gasaustauschparameter sind - eine Erhöhung des PaO2 und eine Verringerung des PaCO2, eine Verbesserung der Funktion der Atemmuskulatur, eine Erhöhung der Belastungstoleranz, eine Verbesserung der Schlafqualität und eine Abnahme des LHI. Neuere Studien haben gezeigt, dass mit adäquat ausgewählten Parametern der nicht-invasiven Lungenbeatmung (NIV) eine signifikante Verbesserung des Überlebens von Patienten mit COPD mit komplizierter hyperkapnischer CRD möglich ist.
DDWL wird für Patienten mit COPD empfohlen, die die folgenden Kriterien erfüllen:
- Das Vorhandensein von Symptomen einer chronischen Niereninsuffizienz: Schwäche, Kurzatmigkeit, morgendliche Kopfschmerzen;
- Vorhandensein eines der folgenden: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm und Episoden nächtlicher Entsättigung (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Grad der Überzeugungskraft der Empfehlungen A (Evidenzgrad - 1).

Die Klassifikation der COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) ist weit gefasst und umfasst eine Beschreibung der häufigsten Stadien der Erkrankung und der Varianten, in denen sie auftritt. Und obwohl nicht alle Patienten die COPD nach dem gleichen Szenario entwickeln und nicht alle einem bestimmten Typ zugeordnet werden können, bleibt die Klassifizierung immer relevant: Die meisten Patienten passen hinein.

Stadien der COPD

Die erste Klassifikation (COPD-Spirographie-Klassifikation), die die COPD-Stadien und ihre Kriterien festlegte, wurde bereits 1997 von einer Gruppe von Wissenschaftlern vorgeschlagen, die in einem Komitee namens World COPD Initiative (auf Englisch klingt der Name "Global Initiative for Chronic Obstruktive Lungenerkrankung" und abgekürzt als GOLD). Ihrer Meinung nach gibt es vier Hauptstufen, von denen jede hauptsächlich durch FEV bestimmt wird - dh das Volumen des forcierten Ausatmungsflusses in der ersten Sekunde:

• COPD 1 Grad unterscheidet sich nicht in speziellen Symptomen. Das Lumen der Bronchien ist ziemlich verengt, der Luftstrom wird auch nicht allzu merklich eingeschränkt. Der Patient hat keine Schwierigkeiten im Alltag, Atemnot nur bei aktiver körperlicher Anstrengung und feuchten Husten - nur gelegentlich, mit hoher Wahrscheinlichkeit nachts. In diesem Stadium gehen nur wenige Menschen zum Arzt, meist wegen anderer Krankheiten.
• COPD 2 Grad wird ausgeprägter. Kurzatmigkeit beginnt sofort beim Versuch, sich körperlich zu betätigen, Husten tritt morgens auf, begleitet von einem merklichen Auswurf - manchmal eitrig. Der Patient merkt, dass er weniger widerstandsfähig geworden ist und beginnt, unter wiederkehrenden Atemwegserkrankungen zu leiden – von einem einfachen SARS bis hin zu Bronchitis und Lungenentzündung. Wenn der Grund für den Arztbesuch nicht der Verdacht auf COPD ist, dann gerät der Patient früher oder später doch wegen Begleitinfektionen an ihn.
• COPD Grad 3 wird als schwieriges Stadium bezeichnet – hat der Patient genügend Kraft, kann er einen Antrag auf Invalidität stellen und getrost auf die Ausstellung eines Attestes warten. Atemnot tritt schon bei geringer körperlicher Anstrengung auf – bis hin zum Treppensteigen. Dem Patienten ist schwindelig, dunkle Augen. Husten tritt häufiger auf, mindestens zweimal im Monat, wird paroxysmal und wird von Brustschmerzen begleitet. Gleichzeitig ändert sich das Aussehen - die Brust dehnt sich aus, Venen schwellen am Hals an, die Haut verfärbt sich entweder zyanotisch oder rosa. Das Körpergewicht nimmt entweder stark ab oder nimmt stark ab.
• Stufe 4 COPD bedeutet, dass Sie jede Arbeitsfähigkeit vergessen können - der Luftstrom, der in die Lunge des Patienten eintritt, übersteigt dreißig Prozent des erforderlichen Volumens nicht. Jede körperliche Anstrengung - bis hin zum Umziehen oder Hygienemaßnahmen - verursacht Atemnot, Keuchen in der Brust, Schwindel. Das Atmen selbst ist schwer, angestrengt. Der Patient muss ständig eine Sauerstoffflasche verwenden. Im schlimmsten Fall ist ein Krankenhausaufenthalt erforderlich.

Im Jahr 2011 kam GOLD jedoch zu dem Schluss, dass solche Kriterien zu vage sind und es falsch ist, eine Diagnose nur auf der Grundlage der Spirometrie (die das Ausatmungsvolumen bestimmt) zu stellen. Darüber hinaus entwickelten nicht alle Patienten die Krankheit nacheinander von einem leichten Stadium zu einem schweren Stadium – in vielen Fällen war es unmöglich, das COPD-Stadium zu bestimmen. Es wurde ein CAT-Fragebogen entwickelt, der vom Patienten selbst ausgefüllt wird und Ihnen ermöglicht, den Zustand genauer zu bestimmen. Darin muss der Patient auf einer Skala von eins bis fünf feststellen, wie ausgeprägt seine Symptome sind:

• Husten - eins entspricht der Aussage "kein Husten", fünf "ständig";
• Auswurf - eins ist „kein Auswurf“, fünf ist „Auswurf kommt ständig heraus“;
• ein Engegefühl in der Brust - „nein“ bzw. „sehr stark“;
• Atemnot - von "überhaupt keine Atemnot" bis "Atemnot bei der geringsten Anstrengung";
• Haushaltstätigkeit - von "ohne Einschränkungen" bis "sehr eingeschränkt";
• das Haus verlassen – von „aus der Not getrost“ bis „nicht einmal aus der Not“;
• schlafen - von "gutem Schlaf" bis "Schlaflosigkeit";
• Energie - von "voller Energie" bis "überhaupt keine Energie".

Das Ergebnis wird durch Wertung ermittelt. Sind es weniger als zehn, hat die Krankheit kaum Auswirkungen auf das Leben des Patienten. Weniger als zwanzig, aber mehr als zehn – hat eine moderate Wirkung. Weniger als dreißig - hat einen starken Einfluss. Mehr als dreißig - hat einen großen Einfluss auf das Leben.

Auch objektive Indikatoren für den Zustand des Patienten, die mit Instrumenten erfasst werden können, werden berücksichtigt. Die wichtigsten sind Sauerstoffspannung und Hämoglobinsättigung. Bei einem gesunden Menschen fällt der erste Wert nicht unter achtzig und der zweite nicht unter neunzig. Bei Patienten variieren die Zahlen je nach Schweregrad der Erkrankung:

• mit relativ mild - bis zu achtzig und neunzig bei Vorhandensein von Symptomen;
• bei mäßiger Schwere - bis zu sechzig und achtzig;
• in schweren Fällen - weniger als vierzig und etwa fünfundsiebzig.

Nach 2011 hat COPD laut GOLD keine Stadien mehr. Es gibt nur Schweregrade, die angeben, wie viel Luft in die Lunge gelangt. Und die allgemeine Schlussfolgerung zum Zustand des Patienten sieht nicht aus wie „befindet sich in einem bestimmten Stadium der COPD“, sondern wie „befindet sich in einer bestimmten Risikogruppe für Exazerbationen, Nebenwirkungen und Tod aufgrund von COPD“. Insgesamt sind es vier.

• Gruppe A – geringes Risiko, wenige Symptome. Ein Patient gehört in die Gruppe, wenn er nicht mehr als eine Exazerbation in einem Jahr hatte, er weniger als zehn Punkte im CAT erzielte und Atemnot nur bei Belastung auftritt.
• Gruppe B - geringes Risiko, viele Symptome. Der Patient gehört zu der Gruppe, wenn es nicht mehr als eine Exazerbation gab, aber Atemnot häufig auftritt und mehr als zehn Punkte im CAT erzielt wurden.
• Gruppe C – hohes Risiko, wenige Symptome. Der Patient gehört zur Gruppe, wenn er mehr als eine Exazerbation pro Jahr hatte, Atemnot bei Belastung auftritt und der CAT-Score weniger als zehn Punkte beträgt.
• Gruppe D – hohes Risiko, viele Symptome. Mehr als eine Exazerbation, Kurzatmigkeit tritt bei der geringsten Anstrengung auf, und mehr als zehn Punkte auf CAT.

Die Klassifizierung wurde zwar so vorgenommen, dass der Zustand eines bestimmten Patienten so weit wie möglich berücksichtigt wurde, enthielt jedoch zwei wichtige Indikatoren nicht, die das Leben des Patienten beeinflussen und in der Diagnose angegeben sind. Dies sind COPD-Phänotypen und Komorbiditäten.

Phänotypen von COPD

Bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung gibt es zwei Hauptphänotypen, die bestimmen, wie der Patient aussieht und wie die Krankheit fortschreitet.

Bronchitis-Typ:

• Weil. Die Ursache dafür ist eine chronische Bronchitis, deren Schübe mindestens zwei Jahre lang auftreten.
• Veränderungen in der Lunge. Die Fluorographie zeigt, dass die Wände der Bronchien verdickt sind. Bei der Spirometrie ist zu sehen, dass der Luftstrom abgeschwächt ist und nur teilweise in die Lunge gelangt.
• Das klassische Entdeckungsalter ist fünfzig oder älter.
• Merkmale des Aussehens des Patienten. Der Patient hat eine ausgeprägte zyanotische Hautfarbe, die Brust ist tonnenförmig, das Körpergewicht wächst normalerweise aufgrund des erhöhten Appetits und kann sich der Grenze der Fettleibigkeit nähern.
• Das Hauptsymptom ist ein Husten, paroxysmal, mit reichlich eitrigem Auswurf.
• Infektionen - oft, weil die Bronchien den Erreger nicht filtern können.
• Verformung des Herzmuskels vom Typ "Cor pulmonale" - oft.

Cor pulmonale ist eine Begleiterscheinung, bei der sich die rechte Herzkammer vergrößert und die Herzfrequenz beschleunigt – so versucht der Körper, den Sauerstoffmangel im Blut auszugleichen:

• Röntgen. Es ist zu sehen, dass das Herz deformiert und vergrößert ist und das Lungenmuster verstärkt ist.
• Diffusionskapazität der Lunge – das ist die Zeit, die Gasmoleküle benötigen, um ins Blut einzudringen. Normalerweise, wenn es abnimmt, dann nicht viel.
• Vorhersage. Laut Statistik hat der Bronchitis-Typ eine höhere Sterblichkeitsrate.

Die Leute nennen den Bronchitis-Typ "blaues Ödem", und das ist eine ziemlich genaue Beschreibung - ein Patient mit dieser Art von COPD ist normalerweise blassblau, übergewichtig, hustet ständig, ist aber wach - Kurzatmigkeit betrifft ihn nicht so sehr wie Patienten mit ein anderer Typ.

emphysematöser Typ:

• Weil. Die Ursache ist ein chronisches Emphysem.
• Veränderungen in der Lunge. In der Fluorographie ist deutlich zu sehen, dass die Trennwände zwischen den Alveolen zerstört werden und sich luftgefüllte Hohlräume bilden - Bullae. Bei der Spirometrie wird die Hyperventilation aufgezeichnet - Sauerstoff gelangt in die Lunge, wird aber nicht ins Blut aufgenommen.
• Das klassische Entdeckungsalter ist sechzig oder älter.
• Merkmale des Aussehens des Patienten. Der Patient hat eine rosa Hautfarbe, die Brust ist ebenfalls tonnenförmig, Venen schwellen am Hals an, das Körpergewicht nimmt aufgrund des verminderten Appetits ab und kann sich der Grenze gefährlicher Werte nähern.
• Das Hauptsymptom ist Atemnot, die auch in Ruhe beobachtet werden kann.
• Infektionen sind selten, weil die Lunge noch mit der Filterung fertig wird.
• Deformationen vom Typ „Cor pulmonale“ sind selten, der Sauerstoffmangel ist nicht so ausgeprägt.
• Röntgen. Das Bild zeigt die Bullae und Deformität des Herzens.
• Diffusionsfähigkeit - offensichtlich stark reduziert.
• Vorhersage. Laut Statistik hat dieser Typ eine längere Lebenserwartung.

Der emphysematöse Typ wird im Volksmund „Rosa Kugelfisch“ genannt und das ist auch ziemlich zutreffend: Ein Patient mit diesem Hodl-Typ ist meist dünn, hat eine unnatürlich rosa Hautfarbe, erstickt ständig und möchte das Haus am liebsten nicht mehr verlassen.

Weist ein Patient Anzeichen beider Typen auf, spricht man von einem gemischten COPD-Phänotyp – er tritt recht häufig in den unterschiedlichsten Variationen auf. Auch in den letzten Jahren haben Wissenschaftler mehrere Subtypen identifiziert:

• mit häufigen Exazerbationen. Es wird festgelegt, wenn der Patient mindestens viermal im Jahr mit Exazerbationen ins Krankenhaus eingeliefert wird. Tritt in den Stadien C und D auf.
• Bei Asthma bronchiale. Tritt in einem Drittel der Fälle auf – bei allen Symptomen der COPD erfährt der Patient Linderung, wenn er Medikamente gegen Asthma einsetzt. Er hat auch Asthmaanfälle.
• Früher Start. Sie zeichnet sich durch einen schnellen Fortschritt aus und erklärt sich durch eine genetische Veranlagung.
• In jungen Jahren. COPD ist eine Erkrankung älterer Menschen, kann aber auch jüngere Menschen betreffen. In diesem Fall ist es in der Regel um ein Vielfaches gefährlicher und hat eine hohe Sterblichkeitsrate.

Begleiterkrankungen

Bei COPD hat der Patient eine große Chance, nicht nur an der Obstruktion selbst zu leiden, sondern auch an den Begleiterkrankungen. Unter ihnen:

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen, von der koronaren Herzkrankheit bis zur Herzinsuffizienz. Sie treten in fast der Hälfte der Fälle auf und sind sehr einfach erklärt: Bei Sauerstoffmangel im Körper wird das Herz-Kreislauf-System stark belastet: Das Herz bewegt sich schneller, Blut fließt schneller durch die Venen, das Lumen der Gefäße verengt sich. Nach einiger Zeit bemerkt der Patient Brustschmerzen, schwankenden Puls, Kopfschmerzen und zunehmende Atemnot. Ein Drittel der Patienten, deren COPD von Herz-Kreislauf-Erkrankungen begleitet wird, stirbt daran.
• Osteoporose. Tritt in einem Drittel der Fälle auf. Nicht tödlich, aber sehr unangenehm und auch durch Sauerstoffmangel provoziert. Sein Hauptsymptom ist Knochenbrüchigkeit. Infolgedessen wird die Wirbelsäule des Patienten gebogen, die Haltung verschlechtert sich, Rücken und Gliedmaßen schmerzen, Nachtkrämpfe in den Beinen und allgemeine Schwäche werden beobachtet. Verminderte Ausdauer, Fingerbeweglichkeit. Jeder Bruch heilt sehr lange und kann tödlich sein. Oft gibt es Probleme mit dem Magen-Darm-Trakt - Verstopfung und Durchfall, die durch den Druck der gekrümmten Wirbelsäule auf die inneren Organe verursacht werden.
• Depression. Es tritt bei fast der Hälfte der Patienten auf. Oft werden ihre Gefahren unterschätzt, und der Patient leidet inzwischen unter verminderter Tonalität, Energie- und Motivationsmangel, Suizidgedanken, erhöhter Angst, Einsamkeitsgefühlen und Lernschwierigkeiten. Alles wird in einem düsteren Licht gesehen, die Stimmung ist ständig gedrückt. Der Grund ist sowohl der Sauerstoffmangel als auch die Auswirkungen, die COPD auf das Leben des Patienten hat. Depressionen sind nicht tödlich, aber schwer zu behandeln und reduzieren die Freude, die der Patient am Leben haben könnte, erheblich.
• Infektionen. Sie treten bei siebzig Prozent der Patienten auf und führen in einem Drittel der Fälle zum Tod. Dies erklärt sich aus der Tatsache, dass die von COPD betroffene Lunge sehr anfällig für Krankheitserreger ist und es schwierig ist, Entzündungen in ihnen zu entfernen. Darüber hinaus ist jede Zunahme der Sputumproduktion eine Abnahme des Luftstroms und das Risiko eines Atemversagens.
• Schlafapnoe-Syndrom. Bei Apnoe hört der Patient nachts länger als zehn Sekunden auf zu atmen. Infolgedessen leidet er unter ständigem Sauerstoffmangel und kann sogar an Atemversagen sterben.
• Flusskrebs. Sie tritt häufig auf und führt in einem von fünf Fällen zum Tod. Sie erklärt sich, wie Infektionen, durch die Anfälligkeit der Lunge.

Bei Männern geht COPD oft mit Impotenz einher und bei älteren Menschen verursacht sie Katarakte.

Diagnose und Behinderung

Die Formulierung der COPD-Diagnose impliziert eine ganze Formel, der Ärzte folgen:

1. der Name der Krankheit ist chronische Lungenerkrankung;
2. COPD-Phänotyp - gemischt, Bronchitis, emphysematös;
3. die Schwere der Bronchialobstruktion - von leicht bis extrem schwer;
4. Schweregrad der COPD-Symptome – bestimmt durch CAT;
5. Häufigkeit von Exazerbationen - mehr als zwei häufig, weniger selten;
6. Begleiterkrankungen.

Als Ergebnis erhält der Patient nach planmäßiger Untersuchung eine Diagnose, die sich beispielsweise so anhört: „chronisch obstruktive Lungenerkrankung vom Typ Bronchitis, Bronchialobstruktion Grad II mit schweren Symptomen, häufige Exazerbationen, verschlimmert durch Osteoporose.“

Basierend auf den Ergebnissen der Untersuchung wird ein Behandlungsplan erstellt und der Patient kann einen Antrag auf Invalidität stellen - Je schwerer die COPD, desto wahrscheinlicher ist es, dass die erste Gruppe entbunden wird.

Und obwohl COPD nicht behandelt wird, muss der Patient alles tun, um seine Gesundheit auf einem bestimmten Niveau zu halten – und dann wird sowohl die Qualität als auch die Dauer seines Lebens steigen. Wichtig ist, dabei optimistisch zu bleiben und den Rat der Ärzte nicht zu vernachlässigen.

27. Januar 2017 Der neue Arbeitsgruppenbericht 2017 der COPD Global Strategy for Diagnosis, Treatment and Prevention (GOLD) wurde veröffentlicht, eine gemeinsame Anstrengung von 22 Experten auf dem Gebiet der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Dieser Bericht basiert auf wissenschaftlichen Publikationen zu diesem Thema, die bis Oktober 2016 erschienen sind. Es wurde gleichzeitig online im American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine veröffentlicht und auf der GOLD-Website gehostet. Die aktualisierten Leitlinien prüfen die jüngsten Entwicklungen in der Diagnose, Deeskalationsstrategien, nicht-pharmakologische Behandlungsoptionen und die Rolle von Komorbiditäten bei der Behandlung von Patienten mit COPD.

Wie zuvor empfiehlt der neue Bericht, bei Patienten mit einer Vorgeschichte von COPD-Risikofaktoren und solchen mit Kurzatmigkeit, chronischem Husten oder Auswurf auf COPD zu testen. In diesem Fall wird als diagnostisches Kriterium empfohlen, das Verhältnis von forciertem Exspirationsvolumen in 1 Sekunde (FEV1) zu forcierter Vitalkapazität (FVC) nach Inhalation eines Bronchodilatators gleich zu verwenden< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Eine der wichtigsten Änderungen in dem neuen Dokument ist die Trennung der Symptombewertung von der Spirometriebewertung. Obwohl Lungenfunktionstests für die Diagnose weiterhin erforderlich sind, besteht das Hauptziel der Untersuchung darin, die Symptome, das Risiko von Exazerbationen und das Ausmaß der Auswirkungen der Krankheit auf den allgemeinen Gesundheitszustand der Patienten zu beurteilen. Anhand dieser Parameter können die Patienten dann in die Gruppen A, B, C und D eingeteilt werden, nach denen eine Behandlung verordnet wird. Somit bleibt die Spirometrie ein diagnostisches Instrument und ein Marker für den Schweregrad der Obstruktion, wird jedoch mit Ausnahme der Verschreibung von Roflumilast nicht mehr für pharmakotherapeutische Entscheidungen benötigt. Spirometrisch bestimmte Schwellenwerte bleiben auch für nicht-pharmakologische Therapien, insbesondere Lungenvolumenreduktion und Lungentransplantation, relevant.

Eine weitere Änderung betrifft die Definition von Aggravation, die nun einfacher und praktischer formuliert ist. Auch die Evidenzbasis zur Behandlung der Exazerbationsprävention wurde ergänzt.

Ein weiterer neuer Aspekt des GOLD-Berichts ist eine detaillierte Diskussion von Behandlungsintensivierungs- und Deeskalationsstrategien, während sich frühere Berichte hauptsächlich auf anfängliche Therapieempfehlungen konzentrierten. Zusammen mit der Aufnahme von Behandlungsverstärkungs- und Entintensivierungsalgorithmen modifizierten die Experten die Diskussion der Behandlungsoptionen und entfernten die erste Linie alternativer Therapieoptionen. Das Dokument enthält nun zusätzliche Begründungen für die empfohlene Initialtherapie und mögliche Alternativen für alle Patientenkategorien (ABCD). Die Leitlinien legen auch großen Wert auf die Verwendung von kombinierten Bronchodilatatoren als erste Behandlungslinie.

Die aktualisierte Leitlinie bietet auch eine detaillierte Analyse nicht-pharmakologischer Behandlungsoptionen über Influenza- und Pneumokokken-Impfung hinaus, um das Risiko von Infektionen der unteren Atemwege zu verringern. Die Raucherentwöhnung bleibt der wichtigste Aspekt eines jeden Behandlungsplans, und die pulmonale Rehabilitation ist eine äußerst vorteilhafte Intervention. Letzteres wird als komplexer Eingriff verstanden, der auf einer gründlichen Beurteilung des Zustands des Patienten basiert und an seine Bedürfnisse angepasst ist. Es kann Komponenten wie körperliches Training, Aufklärung (einschließlich Selbsthilfe) und Interventionen umfassen, die darauf abzielen, Verhaltensänderungen zu erreichen, um das körperliche und psychische Wohlbefinden zu verbessern sowie die Therapietreue zu erhöhen. Lungenrehabilitation hat das Potenzial, das Risiko von Wiederaufnahmen und Mortalität bei Patienten nach einer kürzlich aufgetretenen Exazerbation zu verringern, aber es gibt Hinweise darauf, dass ihr Beginn vor der Entlassung des Patienten zu einem Anstieg der Mortalität führen kann.

Die Sauerstoffinhalation kann das Überleben bei Patienten mit schwerer Ruhehypoxämie verbessern, aber eine Langzeit-Sauerstofftherapie bei Patienten mit stabiler COPD und mittelschwerer Hypoxämie oder reiner Belastungshypoxämie verlängert weder die Lebenserwartung noch verringert sie das Risiko einer Krankenhauseinweisung. Der Nutzen der assistierten Beatmung bleibt unklar, obwohl Patienten mit nachgewiesener obstruktiver Schlafapnoe Geräte mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck verwenden sollten, um das Überleben zu verlängern und das Risiko einer Krankenhauseinweisung zu verringern.

Wie oben erwähnt, widmet sich ein wichtiger Teil des neuen Dokuments der Diagnose und Behandlung von Komorbiditäten bei Patienten mit COPD. Neben der oben diskutierten Bedeutung der Erkennung und Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe spricht der GOLD-Bericht über die Bedeutung des Bewusstseins für komorbide Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose, Angstzustände und Depressionen, gastroösophagealen Reflux und deren angemessene Behandlung.

Im Vergleich zu früheren Berichten werden chirurgische Techniken, die sich als wirksam erwiesen haben, wie Lungenvolumenreduktionsoperationen, Bullektomie, Lungentransplantation und einige bronchoskopische Eingriffe ausführlicher diskutiert. Alle sollten bei ausgewählten Patienten mit entsprechenden Indikationen in Betracht gezogen werden.

Auch der Abschnitt zur Palliativversorgung ist detaillierter geworden. Erläutert die Hospizpflege und andere Themen am Lebensende sowie optimale Strategien zur Behandlung von Symptomen wie Kurzatmigkeit, Schmerzen, Angstzuständen, Depressionen, Müdigkeit und Unterernährung.

Im Prinzip werden neue GOLD-Berichte nach Bedarf jährlich veröffentlicht, aber der Text wird nur alle paar Jahre signifikant geändert, da sich eine erhebliche Menge neuer Informationen ansammelt, die in der klinischen Praxis berücksichtigt werden müssen. Diese Aktualisierung ist das Ergebnis einer weiteren geplanten größeren Überarbeitung, und die Autoren hoffen, dass die Leitlinien als Ergebnis ihrer Arbeit praktischer und einfacher in einer Vielzahl klinischer Situationen anzuwenden sind.