Mustervorlage für einen Termin (Untersuchung) eines Therapeuten. Universelle Vorlage für die Erstuntersuchung eines Arztes Abschluss eines HNO-Arztes Beispiel
1. Nase und Nasennebenhöhlen: Bei der äußeren Untersuchung ist die Form der Nase nicht verändert (es gibt keine Abweichung des Nasenrückens von der Mittellinie, sein Zurückziehen wird nicht bemerkt), das Abtasten der äußeren Nase ist schmerzlos, weiter Palpation der Region der Nasennebenhöhlen, des Austrittspunkts des V-Paares der Hirnnerven, der Patient stellt Schmerzen fest; die Nasenatmung ist durch beide Hälften erschwert, rechts eher, der Geruchssinn ist geschwächt.
Vordere Rhinoskopie: Der Nasenvorhof ist frei, die Nasenscheidewand ist nach rechts abgelenkt, die Schleimhaut ist blass, ödematös, es gibt Polypen im mittleren Nasengang auf beiden Seiten, die untere Nasenmuschel ist im Volumen vergrößert rechts dicker Schleimausfluss im mittleren Nasengang.
2. Kehle. Mundhöhle: Die Schleimhaut der Mundhöhle ist rosa, die Zunge ist nicht ausgekleidet, ohne Spuren von Zähnen, der Zustand der Zähne ist zufriedenstellend. Mundabschnitt des Rachens (Pharyngoskopie): Tonsillennischen sind tief, Tonsillen sind verkleinert, nicht hyperämisch, ohne pathologischen Inhalt in den Lakunen. Weicher Gaumen, Gaumenbögen ohne pathologische Veränderungen. Der Zustand der Schleimhaut der hinteren Pharynxwand ohne pathologische Veränderungen Die zervikalen Lymphknoten sind nicht vergrößert, leicht palpiert. Der nasale Teil des Pharynx (hintere Rhinoskopie): Der Nasopharynx ist frei, es sind hypertrophierte hintere Enden der unteren Nasenmuscheln sichtbar. Der Bogen des Nasenteils des Pharynx ist ohne pathologische Veränderungen, die Choanen sind frei, die Rachenmandeln sind nicht vergrößert, die Mündungen der Gehörgänge sind nicht verändert, die Tubenmandeln sind nicht vergrößert. Der laryngeale Teil des Rachens (Hypopharyngoskopie): die Zungenmandel ist nicht vergrößert, die Vallecules sind ohne pathologische Veränderungen, die Nasennebenhöhlen sind frei.
3. Kehlkopf - Die Stimme ist sonor, die Atmung ist ruhig, rhythmisch, nicht gestört; Bei der äußeren Untersuchung ist der Zustand des Kehlkopfknorpels ohne pathologische Veränderungen, verschiebbar, das Symptom der Crepitation ist positiv. Indirekte Laryngoskopie - der äußere Ring des Kehlkopfes wird nicht verändert. Die Epiglottis wird in Form einer Folie entfaltet, die die vorderen Abschnitte der Stimmlippen bedeckt. Die Stimmlippen sind weiß, im hinteren Drittel frei beweglich.
Rechtes Ohr: Ohrmuschel äußerlich ohne pathologische Veränderungen, regelmäßige Form, schmerzlos bei Palpation und Druck auf den Tragus. Die Perkussion der Mastoidregion ist schmerzlos. Der äußere Gehörgang ist normal breit, es gibt eine kleine Exostose an der vorderen unteren Wand des äußeren Gehörgangs. Trommelfell - mit allen Identifikationspunkten, grau. Pathologischer Ausfluss, Membranperforationen wurden nicht festgestellt.
Linkes Ohr: Ohrmuschel äußerlich ohne pathologische Veränderungen, regelmäßige Form, palpatorisch schmerzlos. Die Perkussion der Mastoidregion ist schmerzlos. Der äußere Gehörgang ist normal breit. Trommelfell - mit allen Identifikationspunkten, grau. Ohne pathologischen Ausfluss wurden keine Membranperforationen festgestellt.
Die Arbeit eines HNO-Arztes in der Poliklinik ist mit der Führung bestimmter Krankenakten gemäß der Verordnung des Gesundheitsministeriums Nr. 1030 „Über die Genehmigung der Formulare der primären medizinischen Dokumentation von Gesundheitseinrichtungen“ und der Anweisung zum Verfahren zur Aufzeichnung von Arztbesuchen verbunden und Krankenschwestern in medizinischen Einrichtungen (Schreiben des Gesundheitsministeriums Nr. 08-14/9-14), die die Arbeit des medizinischen Personals regeln und effizienter gestalten sollen.
Arzt Jede Spezialität in ihrem Arbeitsbereich ist der Organisator der Gesundheitsversorgung, daher müssen einige Informationen über die medizinische Dokumentation und die Regeln für deren Ausfüllen bekannt sein.
Hauptsächlich dokumentieren bei einem ambulanten Termin ist eine Krankenakte eines ambulanten Patienten. Es spiegelt wider: Passdaten, die Ergebnisse der jährlichen Vorsorgeuntersuchungen, die Ergebnisse der dynamischen Apothekenbeobachtung, -untersuchung und -behandlung, Daten zur aktuellen medizinischen Beobachtung und Behandlung, Informationen zur vorübergehenden Behinderung für alle Krankheiten, mit denen sich der Patient in der Klinik beworben hat, Aufzeichnungen der stationären Behandlung ua medizinische Informationen über den Patienten.
Aufzeichnungen aufbewahrt in chronologischer Reihenfolge sie müssen klar und prägnant sein. Zunächst wird das Datum der Untersuchung, Prüfung oder Beratung eingetragen. Bei der Hilfeleistung zu Hause wird neben dem Datum auch die Uhrzeit angegeben. Bei einer Vorsorgeuntersuchung ist vor dem Termin eine „Vorsorgeuntersuchung beim HNO-Arzt“ angezeigt. Im Folgenden wird der Zustand der HNO-Organe beschrieben, eine Diagnose gestellt, eine Apothekenregistrierungsgruppe bestimmt und Empfehlungen gegeben.
Wenn krank Bei der Untersuchung wurden sie für bestimmte Medikamente identifiziert, eine Markierung darüber ist auf der Vorderseite des Umschlags der Gesundheitskarte angebracht. In diesem Fall ist es ratsam, den Patienten zur Untersuchung (Konsultation) an einen Allergologen zu überweisen.
Bei der Kontaktaufnahme krank an den Arzt im Zusammenhang mit der Erkrankung, Beschwerden des Patienten, Anamnese, Untersuchungsdaten und zusätzliche Untersuchungsmethoden (Analysen, Röntgenaufnahmen etc.) werden in den Ambulanzausweis eingetragen. All dies ermöglicht es, die Diagnose zu untermauern, die dem Patienten gestellt wird. Außerdem wird auf der Karte das Regime (ambulant, Bett), die Behandlung und das Datum des nächsten Arztbesuchs vermerkt.
Außerdem, in der Krankenakte für die endgültigen (festgelegten) Diagnosen gibt es ein Blatt, in dem sie ausgeschrieben sind. Wenn eine akute Krankheit diagnostiziert wird, wird das Datum ihrer Feststellung angegeben und ein „+“-Zeichen gesetzt. Bei chronischen Erkrankungen wird einmal im Kalenderjahr eine aktualisierte Diagnose gestellt und mit einem „-“-Zeichen gekennzeichnet. Das „+“-Zeichen ist nur im Falle einer erstmals im Leben festgestellten Diagnose einer chronischen Erkrankung von Bedeutung.
Wenn Zustand die Gesundheit der Patient ist so, dass er vom Dienst freigestellt werden muss, dann wird ihm eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt, und die Krankenakte gibt das Datum der Entlassung und das Datum des nächsten Arztbesuchs des Patienten oder eines aktiven Besuchs bei ihm an Heimat. Die Regeln für die Untersuchung der Arbeitsfähigkeit und die Durchführung der entsprechenden ärztlichen Dokumentation werden in einem besonderen Kapitel behandelt.
Bei Richtung des Patienten Bei einem stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus wird ein entsprechender Eintrag in den Ambulanzausweis mit Diagnose und Begründung für die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts vorgenommen und ein spezielles Anmeldeformular ausgefüllt.
Auf der ambulanter Termin Es ist notwendig, einen statistischen Coupon auszufüllen, in den Informationen über den Patienten und die festgestellte Diagnose eingegeben werden. Sein Design wird von einer Krankenschwester durchgeführt.
Zusätzlich zu den angegebenen Unterlagen Wenn ein chronischer Patient identifiziert wird, der eine dynamische Beobachtung in der Apotheke benötigt, wird ein spezielles Registrierungsformular ausgefüllt.
Durch Ende des Arbeitstages Der Arzt füllt die Spalten des statistischen Tagebuchs aus. Alle Dokumente und Aufzeichnungen des Arztes werden durch seine Unterschrift beglaubigt.
Bescheinigungen und Auszüge aus der Krankenakte Patienten werden nur auf offiziellen Antrag von medizinischen Einrichtungen, Ermittlungsbehörden, Staatsanwälten und Behörden ausgestellt (Artikel 61. Arztgeheimnis der Grundlagen der Gesetzgebung der Russischen Föderation "Über den Schutz der Gesundheit der Bürger"), unterzeichnet von den Anwesenden Arzt, Abteilungsleiter (Praxis) und Chefarzt oder sein Stellvertreter. In diesem Fall wird auf der Karte eine Markierung angebracht und eine zweite Kopie des ausgestellten Dokuments eingefügt.
Um die Arbeit des Büros zu analysieren(Abteilungen) als Ganzes und um die Tätigkeit jedes Arztes getrennt zu beurteilen, empfiehlt es sich, folgende Journale zu führen (bei dezentralem Erfassungssystem):
- betriebsbereit;
- zum Krankenhausaufenthalt geleitet;
- Hausbesuche;
- zur Beratung geleitet;
- verfahrenstechnisch;
- sanitäre und erzieherische Arbeit;
- Ausstellung und Verlängerung von Behindertenausweisen;
- Biopsiematerial;
- Kommentare zum Patientenmanagement (auf der Grundlage der Kontrolle über die Ausstellung von Ambulanzkarten).
Nachname I.O. __________________________________________________ I/B-Nr. _______________ B/Blatt __________________ Geburtsdatum:_______ ___________ _____________Alter_______________________________ Arbeitsort, Position________________________________________________________________ Wohnort ___________________________________________________________________________ Datum der Aufnahme ins Krankenhaus ___________________________________________________________________________ Diagnose bei Aufnahme: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Beschwerden:
- über die Zulassung:
- zum Zeitpunkt der Kuration:
Lebensgeschichte ( Anamnese Lebenslauf ) : - Vorerkrankungen: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Chronische Erkrankungen: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
- b-n Botkin (), venerisch. Krankheiten (),tbcs() - Bluttransfusionen: _________________________________________________________________________ - Verletzungen, Operationen: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Erbliche Vorgeschichte: _________________________________________________________________ - Allergologische Vorgeschichte: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Schlechte Angewohnheiten: _______________________________________________________________________________ - gynäkologische Vorgeschichte: ________________________________________________________________ Krankengeschichte ( Anamnese morbi ) : - Krankheitsbeginn: fühlt sich krank mit __________________________________________________ bei Auftreten der Symptome ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Krankheitsverlauf: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ - Krankheitsursache: verbindet seine Krankheit mit ________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Arztbesuch (Datum, Ort):________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - durchgeführte Behandlung inkl. und unabhängig (Datum, Ort, Wirksamkeit):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Allgemeinzustand:
Allgemeinzustand:__________________________________________________________________________
Körpertyp:____________________________________________________________________________
Größe Gewicht:______________________
Energiestatus-________________________________________________________________________
Haut, sichtbare Schleimhäute-________________________________________________
Subkutanes Fettgewebe-________________________________________________________________
Periphere Ödeme-___________________________________________________________________________
Die Lymphknoten-______________________________________________________________________
Muskulatur-________________________________________________________________________
Osteoartikuläres System-__________________________________________________________________
HNO-Status:
- Nase (Äußere Untersuchung, Abtasten der äußeren Nase und des Nasennebenhöhlenbereichs): _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rhinoskopie (Nasenvorhof, Septum, Farbe der Schleimhaut, Zustand der Nasengänge, Nasenmuscheln, Art des Ausflusses und seiner Lokalisation): _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rachen. Mundhöhle; Zustand der Schleimhaut, Zähne. Mündlicher Teil des Pharynx(Pharyngoskopie): weicher Gaumen, Gaumenbögen, Gaumenmandeln - Größe, Farbe, Konsistenz, dreieckige Falte, Lücken und deren Inhalt beim Drücken auf den Bereich der vorderen Bögen, Überfälle: _________________________________________________________________________________________________________ Nasenabschnitt des Rachens (hintere Rhinoskopie): Bogen des Nasenabschnitts des Rachens, Zustand der Choanen, Rachenmandel, Mündungen der Gehörgänge: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kehlkopfteil des Pharynx (Hypopharyngoskopie); Zustand der Zungenmandel, Vallecula, Kehldeckel, Nasennebenhöhlen - Kehlkopf- Stimme, Atmung: äußere Untersuchung, Zustand der Kehlkopfknorpel, ihre Verschiebung, Crepitationssymptom: Indirekte Laryngoskopie- Zustand der Aryknorpel und des Interarytenoidraums, Aryepiglottisfalten, Vestibulum- und Stimmlippen, Farbe, Bewegungssymmetrie, Beweglichkeitsgrad, Glottisbreite, Verschluss während der Phonation. Subglottischer Raum, sichtbarer Teil der Luftröhre: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Ohren(rechts und links getrennt); der Zustand der Ohrmuschel, der Bereich des Warzenfortsatzes. Die Breite des äußeren Gehörgangs, des Trommelfells - Erkennungspunkte, Farbe. Trennbar - Charakter. Perforation der Membran - Ort, Größe. Polypen, Granulationen, Durchgängigkeit der Gehörgänge:
Anhörungspass
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rechtes Ohr |
Index |
linkes Ohr |
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Geräusch im Ohr |
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Ab 6 Meter |
Geflüsterte Rede |
Ab 6 Meter |
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Apropos |
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laute Rede |
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Webers Erfahrung |
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Geschlecht - Neg |
Rinne-Erfahrung |
Geschlecht - Neg |
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Vorwurf - Udl |
Erlebnis Schwabach |
Vorwurf - Udl |
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Geschlecht - Neg |
Das Gelee-Erlebnis |
Geschlecht - Neg |
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Geschlecht - Neg |
Das Federica-Erlebnis |
Geschlecht - Neg |
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Schallleitfähigkeit |
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C128 Luft |
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C128-Stoff |
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S2048 Luft |
Fazit zum Stand des Soundanalyzers:
Vestibulometrie:
Die Natur des Schwindels.
Spontannystagmus (+) (-), seine Eigenschaften.
Spontane Abweichung der Hände.
Fingertest.
Finger-Finger-Test.
Stabilität in der Romberg-Position.
Test auf Adiadochokinese.
Gerader Gang.
Flankierender Spaziergang.
Fisteltest. Fazit zum Zustand der Gleichgewichtsfunktion:
Zustand der HNO-Organe:
Diagnose:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Untersuchungs- und Behandlungsplan:_________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Behandelnder Arzt:_____________________________/___________________________/