Odontogene Tumoren der Kieferzyste. Rechte Ovarialzyste: Ursachen, Arten, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die folgenden Arten von odontogenen Zysten und einige ihrer assoziierten Läsionen werden hier vorgestellt: 1) Wurzelzyste, 2) Restzyste, c) paradentale und maxilläre infizierte bukkale Zyste, 3) maxilläre infizierte bukkale Zyste, 4) laterale parodontale Zyste, 5 ) Glanduläre odontogene Zyste, 6) Odontogene Keratozyste, 7) Gorlin-Syndrom

Eine Zyste kann als ein weicher pathologischer Hohlraum innerhalb des Knochens oder Weichgewebes definiert werden, dessen Wände mit Bindegewebe bedeckt sind. Die Höhle im Bereich des Mundes ist fast immer mit Epithel ausgekleidet. Einige zystenartige Läsionen ohne Epithelauskleidung sind auch im maxillofazialen Bereich zu sehen. Die Zystenhöhle enthält normalerweise Flüssigkeit, Keratin oder Zelltrümmer.

In dieser schematischen Zeichnung zeigt Pfeil A die Bindegewebswand an, die die Zyste umschließt. Die Pfeile B zeigen verschiedene Arten von Epithel an, die eine sich in der Mundhöhle entwickelnde Zyste auskleiden können. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass differenziertes Epithel normalerweise nicht im Knochen vorkommt. Daher muss bei der Behandlung dieser Zysten das gesamte Epithel entfernt werden, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

(Periapikalzyste, apikale Zyste, radikuläre Zyste) Die häufigste Zyste der Wurzeloberflächen der Zähne, auch periapikale oder apikale Zyste genannt. Etwa 60 % aller Kieferzysten sind radikuläre oder Restzysten. Wurzelzysten können sich in jedem Alter in der periapikalen Region aller Zähne bilden, treten aber selten im Milchgebiss auf. Diese Zyste wird als entzündlich eingestuft, da sie in den meisten Fällen eine Folge einer Pulpanekrose bei Karies und einer damit verbundenen periapikalen Entzündungsreaktion ist. Andere Gründe können sein: alle Ursachen, die zur Pulpanekrose beitragen, wie z. B. ein gebrochener Zahn und Restaurationen von schlechter Qualität. Die erste Verteidigungslinie bei Pulpennekrose liegt in der periapikalen Region, wo sich ein Granulom bildet. Ein Granulom ist ein stark vaskularisiertes Gewebe, das ein reiches Infiltrat von immunologischen Zellen wie Lymphozyten, Makrophagen, Plasmazellen usw. enthält.

Pfeil A in beiden Bildern zeigt den anfänglichen Kariesprozess an, der bereits das Dentin befallen hat. Pfeil B zeigt einen begrenzten Bereich der Entzündungsreaktion in der koronalen Pulpa als Reaktion auf Karies an. Malassez-Epithelzellen sind Überbleibsel der Hertwigschen Scheide, die in der periapikalen Region aller Zähne reichlich vorhanden sind. Diese Epithelzellen sind Abkömmlinge des Ektoderms, aus dem sich der Zahnkeim entwickelt, und sie behalten ihr embryonales metaplastisches Potential. Daher können sie sich bei entsprechendem Stimulus in jede Art von Epithel differenzieren. Diese Zellen spielen eine wichtige Rolle bei der Bildung von Wurzelzysten. Inmitten eines gefäßreichen Bereichs, der von einem periapikalen Granulom bereitgestellt wird, vermehren sich Malassez-Zellen und bilden schließlich eine große dreidimensionale Zellmasse. Aufgrund des kontinuierlichen Wachstums werden die inneren Zellen der richtigen Ernährung beraubt und sie unterliegen einer Kollimationsnekrose. Dies trägt zur Bildung eines Hohlraums bei, der sich im Zentrum des Granuloms befindet und eine radikuläre Zyste verursacht. Das Röntgenbild der Wurzelzyste ist peri- oder paraapikal: Die Formation ist rund oder oval, unterschiedlich groß und röntgendurchlässig, mit gut definierten und röntgendichten Rändern. Auch andere Läsionen wie Granulome, Tumore unterschiedlichen Ursprungs und einige Knochenerkrankungen können ein ähnliches radiologisches Bild zeigen. Daher kann eine periapikale Aufhellung nicht automatisch als Zyste betrachtet werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass man sich nicht auf die röntgenologische Größe eines periapikalen Lumens verlassen sollte, um die Diagnose einer Zyste oder eines Granuloms zu stellen, wenn die Läsion einen Durchmesser von weniger als 2 cm hat. Selten stimulieren Wurzelzysten die Wurzelresorption des betroffenen Zahns.

Dies ist ein typisches Beispiel für eine apikale Aufhellung auf einem Röntgenbild. Beachten Sie eine gut umschriebene Kavität mit einem deutlichen röntgendichten Rand. Die Biopsie ergab, dass es sich um eine radikuläre Zyste handelte. Beachten Sie die entsprechenden Wurzeln des ersten unteren Molaren.

Dies ist ein weiteres Beispiel für eine radikuläre Zyste, die aus einer Pulpanekrose resultiert. Beachten Sie die große periapikale Strahlendurchlässigkeit, die sich sehr nahe an der Nasenhöhle befindet.

Periapikale Aufhellungen sind ein häufiger Befund bei endodontisch behandelten Zähnen. Eine mikroskopische Untersuchung dieser Aufhellungen kann Aufschluss darüber geben, ob es sich um Reste eines Granuloms, einer Kollagennarbe als Folge einer endodontischen Behandlung oder einer Wurzelzyste handelt. Wie bereits erwähnt, ist es nicht möglich, allein auf der Grundlage von Röntgenbildern eine korrekte Diagnose zu stellen. Es wurde festgestellt, dass etwa 10 % der periapikalen Aufhellungen auf Röntgenbildern endodontisch behandelter Zähne Zysten sind.

Diese Röntgenbilder veranschaulichen Beispiele für periapikale Aufhellungen. Die Diagnose einer radikulären Zyste oder eines Granuloms kann nur nach einer histologischen Untersuchung der Läsion gestellt werden. Die Größe dieser Erleuchtungen ist kein Indikator für die Diagnose, denn. Jeder Schaden kann zu Größenänderungen führen, die sich in der Menge des resorbierten Knochens als Ergebnis des Drucks widerspiegeln, der durch den zunehmenden Prozess im Knochen entsteht. Inseln aus keratinisiertem Epithel, die sich aus odontogenen Resten von Malassez entwickelt haben, können sich auch im periapikalen Granulom befinden, ohne sich in eine Zyste zu verwandeln. Endodontologen bezeichnen diese Granulome als "Buchtzysten". Schließlich wird die Wurzelzyste von einer reifen kollagenen Bindegewebswand gebildet. Dieses Bindegewebe ist das Stroma der meisten Zysten, die sich im maxillofazialen Bereich bilden. Ein Überschuss an Fibroblasten, der Hauptbindegewebszelle, kann innerhalb der Zystenwand gefunden werden und ist durch einen dunkel gefärbten Kern im Zentrum des Zytoplasmas (Kristallisationszentren) gekennzeichnet. Fibroblasten sind innerhalb der welligen Kollagenfasern zu sehen. Die Wand ist im Allgemeinen ein entzündliches Infiltrat unterschiedlicher Intensität. Lymphozyten sind im Allgemeinen die prominentesten Zellen im Infiltrat und zeichnen sich durch einen dunkel gefärbten Kern aus, der den größten Teil des Zytoplasmas einnimmt. Plasmazellen sind auch in großer Zahl in den Wänden von Zysten vorhanden und treten hauptsächlich bei chronischen Zysten auf. Plasmazellen gelten als "Fabriken" von Immunglobulinen. Weitere histologische Befunde der Zystenwand: Erythrozyten (Pfeil 1) und Bereiche interstitieller Blutungen, vereinzelte Knochendegenerationsnadeln, mehrkernige Riesenzellen und Cholesterinkristalle.

Dies sind histologische Schnitte derselben Zyste. Links leichte Vergrößerung, wobei Pfeil 1 auf eine Blutung in der Zystenhöhle und Pfeil 2 auf eine Kapillare in der Bindegewebswand hinweist. Rechts zeigt eine stärkere Vergrößerung das keratinisierte mehrschichtige Plattenepithel der Zyste. Beachten Sie auch die darunter liegende Bindegewebsschicht. Die Höhle einer radikulären Zyste ist im Allgemeinen mit geschichtetem keratinisiertem Epithel ausgekleidet; diese Zysten können mit respiratorischem Epithel ausgekleidet sein, insbesondere wenn sie neben der Kieferhöhle liegen. Gelegentlich können radikuläre Zysten im Ober- oder Unterkiefer von schleimproduzierendem Epithel ausgekleidet sein. Das Schleimhautepithel ist das Ergebnis der Degeneration von Malassez-Epithelzellen, die multipotentiell sind.

Das Röntgenbild zeigt einen seitlichen Schneidezahn mit einer kariösen Kavität, wo zuvor eine Füllung war, die vor 4 Jahren gesetzt wurde und kürzlich herausgefallen ist. Der Patient assoziiert Schmerzen in diesem Zahn sowie Veränderungen in der periapikalen Region. Sie gibt auch an, dass es vor etwa 2 Jahren eine Episode von Schwellungen und starken Schmerzen im selben Bereich gab. Es wurde eine antibiotische Behandlung durchgeführt. Eine weitere Behandlung wurde nicht durchgeführt, weil. Der Patient kam nicht zur Untersuchung. Es gibt Karies auf der distalen Seite des Zahns und eine große periapikale Aufhellung. Dieser seitliche Schneidezahn wurde einer endodontischen Behandlung unterzogen, und aufgrund der Biopsie und der histologischen Untersuchung wurde die Diagnose einer radikulären Zyste gestellt.

Es gibt auch eine leichte periapikale Aufhellung an der Wurzel des mittleren Schneidezahns. Beachten Sie, dass die endodontische Behandlung von schlechter Qualität war. Der Patient hatte keine Beschwerden im Zusammenhang mit diesem Zahn. Erleuchtung im Röntgenbild kann entweder eine Zyste oder ein Granulom oder eine verbleibende Narbe sein. Radikale Zysten sind im Allgemeinen asymptomatisch, es sei denn, sie werden sekundär infiziert, in diesem Fall werden sie von Schmerzen, Schwellungen und anderen entzündlichen und infektiösen Anzeichen begleitet. Wurzelzysten können in der Größe von 0,5 bis 2 Zentimeter oder mehr im Durchmesser variieren. Wenn die Zyste eine große Größe erreicht, kann sie zu intraoraler oder fazialer Asymmetrie und manchmal sogar zu Parästhesien aufgrund von Nervenkompression führen. Manchmal kann eine große Zyste die Kortikalis des Knochens zerstören und auch in die Kieferhöhle oder die Nasenhöhle eindringen. Etwa 60 % aller radikulären Zysten entwickeln sich im Oberkiefer und breiten sich selten auf den harten Gaumen aus. Patienten mit extrem großen radikulären Zysten sind einem Risiko für spontane Knochenbrüche ausgesetzt.

Diese Röntgenaufnahme eines 39-jährigen Mannes klagte über dumpfe Schmerzen im Bereich seines rechten ersten Backenzahns im Unterkiefer. Der Backenzahn wurde vor 3 Jahren endodontisch behandelt und überkront. Laut diesem Röntgenbild scheint die endodontische Behandlung von schlechter Qualität zu sein, weil Der Kanal ist nicht vollständig gefüllt. In diesem Fall kann die große periapikale Aufhellung durch mehr als einen ätiologischen Faktor verursacht worden sein. Neben einer mangelhaften endodontischen Behandlung kommt es zu einer Resorption des Alveolarknochens an verschiedenen Stellen, die histologische Untersuchung nach operativer Entfernung ergab die Diagnose einer periapikalen Zyste.

Diese Röntgenaufnahme eines Molaren mit einem abweichenden Wurzelkanal, der eine laterale Lokalisation des periapikalen Prozesses identifiziert hat. EDI stellte fest, dass der Zahn devital war. Der Zahn wurde schließlich entfernt und das Foto rechts zeigt den Backenzahn mit einer Masse aus Weichgewebe, die an der medialen Wurzel befestigt ist. Eine Biopsie der Weichteilmasse ergab, dass es sich um eine Zyste handelte. Eine sorgfältige Untersuchung des extrahierten Molaren zeigte, dass sich der Kanal in der medialen Wurzel seitlich und nicht an der Spitze öffnete. Daher war die Zyste apikal, mit paraapikaler Lokalisation.

Behandlung der Wurzelzyste - chirurgische Exterpation. Wenn ein betroffener Zahn entfernt wird, ist die Zyste meistens an der Wurzel befestigt. Wenn die Zyste sekundär infiziert wurde, kann die Zystenwand dicke Kollagenbänder aufweisen, die tief in den Knochen eingebettet sind. In diesem Fall können Teile der Zyste nach der Extraktion des Zahns am Boden der Kavität verbleiben. Nach der Extraktion wird eine schonende Kürettage empfohlen, um eventuelle Restzystenzellen zu entfernen.

Die Restzyste entsteht als Folge einer unsachgemäßen chirurgischen Exstirpation der Wurzelzyste. Seine klinischen und histologischen Merkmale sind identisch mit denen der radikulären Zyste. Röntgenologisch zeigt sich dies als unterschiedlich große Aufhellung im Bereich der vorangegangenen Zahnextraktion.

Diese große Restzyste bestand seit vielen Jahren im Unterkiefer eines 67-jährigen Mannes. Pfeil A zeigt die Lage des Mandibularkanals an. Pfeil B zeigt die Ausdehnung der labialen kortikalen Platte, die von der Zyste erzeugt wird. Pfeil C zeigt auf den Rest der Wurzel.

Das Röntgenbild links zeigt eine gut umschriebene Aufhellung mit einem klaren röntgendichten Rand. Dieser Schaden steht in keinem Zusammenhang mit dem angrenzenden Prämolaren. Beachten Sie, dass das Dach der Zyste das Niveau der Kieferhöhle anhebt. Nach chirurgischer Entfernung und Biopsie stellte sich heraus, dass es sich bei dem Prozess um eine Zyste handelte. Diese Zyste ist durch Karies im ersten Backenzahn im Oberkiefer entstanden. Dieser Backenzahn wurde entfernt und Teile der Zyste blieben im Knochen. Diese Reste haben die sogenannte Restzyste verursacht. Daher muss jede Zyste sorgfältig entfernt werden, um ein Wiederauftreten zu vermeiden. Das Röntgenbild rechts ist ein weiteres Beispiel für eine Restzyste. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass diese Läsion auf Röntgenstrahlen strahlendurchlässig ist und dass die radiologische Differentialdiagnose verschiedene Prozesse umfassen kann, die als Clearing-Typen erscheinen können: nicht odontogene gutartige Tumore (wie: Hämangiome, Neurinome usw.), odontogene gutartige Tumore (wie z. B.: solitäres Ameloblastom, Adamantinom usw.) oder andere Läsionen, die hauptsächlich im Knochen entstehen, wie Langerhans-Histiozytose. Daher spielt die Biopsie eine führende Rolle bei der Diagnosestellung.

Eine paradentale Zyste ist eine entzündliche Zyste, die sich an der lateralen Oberfläche einer Zahnwurzel entwickelt. Histologisch ist eine paradentale Zyste nicht von einer radikulären Zyste zu unterscheiden. Einige Autoren bezeichnen diese Zyste als entzündliche Parodontalzyste oder Kollateralzyste. Diese Zyste ist selten und muss röntgenologisch von einer lateralen Zyste unterschieden werden. Die Behandlung ist ein chirurgisches Peeling und die Zyste tritt nicht wieder auf.

Die Pfeile zeigen auf den Rand einer paradentalen Zyste, die mit der distalen Wand eines 3. Molaren im Unterkiefer verwachsen ist. Diese Zysten werden auch als Zysten entzündlicher Ätiologie betrachtet.

Kieferzysten sind tumorähnliche Gebilde und treten häufig bei Kindern auf.

Moderne Klassifikation von Zysten

Odontogene Zysten:

Wurzel (Wurzel);

follikulär (zahnhaltig);

Eruptionszyste;

primäre Zyste (Keratozyste).

Nichtodontogene Zysten:

fissural (inzisiver oder naso-palatinaler Kanal; globulärer Oberkiefer oder Zwischenkiefer; Nasolabial);

traumatisch (einsam, hämorrhagisch, unbekleidet).

Quelle: ein Leitfaden für die chirurgische Zahnmedizin und Kieferchirurgie. Ed. Bezrukova V.M., Robustova T.G. - M. - 2000.

Odontogene Zysten

Die Entwicklung einer radikulären Zyste beginnt fast immer mit einer chronischen Parodontitis, die zum Wachstum von Granulationsgewebe um die Zahnwurzelspitze führt. Später kommt es unter dem Einfluss periodischer Exazerbationen der Entzündung zu einer Nekrose einiger Bereiche des gebildeten Granuloms, wodurch sich in seiner Dicke Hohlräume bilden, die von Epithel umgeben sind, das die zukünftige Hülle der Zyste darstellt. Das weitere Wachstum der Zyste erfolgt durch den Druck der sich darin ansammelnden Flüssigkeit, die ständig von der Zystenmembran erzeugt wird.

Eruptionszyste

Tritt beim Zahnen bei kleinen Kindern auf und ist durch das Vorhandensein einer begrenzten Bildung einer rot-zyanotischen oder bläulichen Farbe gekennzeichnet, die sich über der Krone eines nicht durchgebrochenen Zahns befindet, der seröse oder serös-hämorrhagische Flüssigkeit enthält. Selten können sich diese Zysten entzünden.

Eine follikuläre Zyste entwickelt sich aus dem Follikel eines nicht durchgebrochenen (normalerweise bleibenden) Zahns. Das Auftreten dieser Art von Zyste ist mit der Ausbreitung des Entzündungsprozesses im Parodontium von temporären Zähnen auf den bleibenden Zahn verbunden, der sich im Entwicklungsstadium befindet.

Es ist selten bei Kindern. Die Hülle der Zyste wird im Gegensatz zu anderen Zysten durch keratinisiertes Epithel dargestellt.

Der Zusammenhang der Zyste mit der Pathologie der Zähne kann in der Regel nicht festgestellt werden.

Die Zyste erstreckt sich über die Länge des Kiefers und führt in der Regel nicht zu einer starken Verformung des Kiefers. Offensichtliche Symptome, die den Verdacht auf diese Art von Zyste zulassen, treten auf, wenn die Zyste eine signifikante Größe erreicht.

Es wird oft zufällig bei einer Röntgenuntersuchung aus einem anderen Grund entdeckt.

Beschwerden

Normalerweise treten Beschwerden auf, wenn die Zyste eine ausreichend große Größe erreicht. Das Kind oder seine Eltern zeigen die Verformung des Kiefers sowie Beschwerden beim Kauen und die Beweglichkeit mehrerer Zähne an; mit einer follikulären Zyste - Kinder oder Eltern achten nicht auf das Fehlen eines Zahns im Gebiss, der rechtzeitig hätte ausbrechen sollen.

Bei Zystenvereiterung fallen die Beschwerden mit Beschwerden bei entzündlichen Kiefererkrankungen (Periostitis oder Osteomyelitis, siehe Artikel zu odontogenen Entzündungen) zusammen.

Krankheitsbild

Der Allgemeinzustand des Kindes leidet nicht, außer bei Eiterung der Zyste. Lokale Manifestationen einer radikulären oder follikulären Zyste haben gemeinsame Merkmale:

eine Verformung des Alveolarfortsatzes und des Kieferkörpers tritt auf und schreitet allmählich ohne Schmerzen fort;

beim Abtasten des deformierten Bereichs des Kiefers wird die Bildung einer dichten Konsistenz festgestellt;

bei großen Größen der Zyste wird ihre Wand oft so dünn, dass sie sich beim Drücken manchmal mit einem charakteristischen Knirschen verbiegt;

keine Veränderungen der Mundschleimhaut über der Zyste.

Das Hauptunterscheidungsmerkmal von radikulären und follikulären Zysten ist das Vorhandensein einer vorübergehenden oder dauerhaften Zahnursache im Gebiss. Wie bereits erwähnt, ähnelt das klinische Bild bei der Eiterung odontogener Zysten einer akuten Periostitis oder Osteomyelitis des Kiefers. Die Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung bestätigt.

Behandlung

Zur Behandlung von Zysten werden zwei Arten von chirurgischen Eingriffen verwendet: Zystektomie (vollständige Entfernung der Zystenmembran) und Zystotomie (Öffnung der Zystenmembran ohne vollständige Entfernung).

Während der Zystotomie nach der Operation wird die Zystenhöhle immer verschlossen (z. B. mit Jodoform-Turunda).

Während der Zystektomie wird die Zystenhöhle vernäht, das die Höhle füllende Blut wird allmählich durch Knochen ersetzt.

Bei einer radikulären Zyste wird eine Resektion der Wurzelspitze der Zahnwurzel des Zystenursprungs durchgeführt (der Zahnkanal muss vorher verschlossen werden).

Es gibt eine dritte Art des chirurgischen Eingriffs - die offene Zystektomie, bei der die Zystenhülle vollständig oder fast vollständig entfernt wird, aber die verbleibende Knochenhöhle tamponiert wird. Eine solche Operation wird normalerweise bei eiternden Zysten durchgeführt, wenn es nicht möglich ist, die Knochenhöhle, in der sich eine eitrige Zyste befand, zu vernähen, oder wenn es unmöglich ist, die Zystenhülle vollständig zu entfernen, da die Gefahr besteht, dass der betroffene Zahn beschädigt wird Zyste.

Bei der Tamponade der Zyste nimmt ihre Höhle aufgrund des Wachstums des Knochens in Richtung der Höhle allmählich ab.

Eiternde Zysten erfordern zusätzlich zur chirurgischen Behandlung eine Antibiotikatherapie.

Odontogene Formationen sind organspezifisch, ihr Ursprung ist mit zahnbildenden Geweben verbunden, sie sind nur in den Kieferknochen lokalisiert. Unter ihnen werden gutartige und bösartige Tumoren, tumorähnliche Läsionen und odontogene Zysten unterschieden. Häufiger sind Ameloblastom, ameloblastisches Fibrom, komplexes und zusammengesetztes Odontom, Myxom (Myxofibrom), verschiedene Arten von Zement. Die häufigste Pathologie odontogener Formationen sind Kieferzysten.

Odontogene Zysten der Kiefer.

Die Zyste ist ein Hohlraum mit einer Hülle, die aus einer äußeren Bindegewebsschicht und einer inneren Auskleidung besteht, überwiegend aus geschichtetem Plattenepithel. Die Höhle der Zyste enthält normalerweise eine klare gelbe Flüssigkeit, die aufgrund des Vorhandenseins von Cholesterinkristallen opaleszierend ist, manchmal eine geronnene gräuliche Masse (mit Keratozyste). Sein Wachstum erfolgt aufgrund des Vorhandenseins eines intrazystischen Drucks, der durch die produzierte Zystenflüssigkeit erzeugt wird, was zu einer Atrophie des umgebenden Knochengewebes und einer Proliferation des Epithels führt.

Die Ätiopathogenese odontogener Zysten ist unterschiedlich. Die Zyste, die auf dem Entzündungsprozess im periapikalen Gewebe beruht, wird Wurzel (radikulär) genannt, sie kann apikal (apikal) und lateral (lateral) sein. Dazu gehören auch die verbleibende (Rest-) radikuläre Zyste und paradental. Andere Zysten sind Fehlbildungen des odontogenen Epithels. Unter ihnen werden Keratozyste (primäre odontogene Zyste), zahnhaltige (follikuläre), Eruptionszyste und Zahnfleischzyste unterschieden.

Kieferzysten nach Häufigkeit sind an erster Stelle unter anderen odontogenen Formationen. Es gibt Zysten bei Menschen unterschiedlichen Alters, sie treten dreimal häufiger im Oberkiefer auf als im Unterkiefer. Es gibt viele Gemeinsamkeiten in klinischen und radiologischen Manifestationen und Behandlungsmethoden für verschiedene odontogene Zysten. Jede Art von Zysten hat jedoch ihre eigenen charakteristischen Merkmale, die es ermöglichen, sie voneinander zu unterscheiden.

Root (radikuläre) Zyste. Das Auftreten einer Wurzelzyste ist mit der Entwicklung eines chronischen Entzündungsprozesses im periapikalen Gewebe des Zahns verbunden, der zur Bildung eines apikalen Granuloms führt. Entzündungsaktivierte Epithelzellen (Islets of Malasse) des Desmodonts vermehren sich in diesem Granulom und führen zunächst zur Bildung eines Zystogranuloms und bilden dann, den Hohlraum vollständig auskleidend, eine Zyste. Die früheren Ansichten einiger Autoren (I. G. Lukomsky, Gravits, Schuster) über eine andere Epithelquelle im Granulom (Gingiva, Fistelgang) haben ihre Bedeutung verloren.

Wurzelzyste, in der Regel befinden sie sich im Bereich eines zerstörten oder behandelten Zahns oder manchmal wie gesund, aber seltener verletzt - im Bereich eines extrahierten Zahns (Restzyste ) (Abb. 6). Die Zyste wächst langsam, über viele Monate und sogar Jahre, unbemerkt vom Patienten, ohne Beschwerden zu verursachen. Es breitet sich hauptsächlich zum Vestibulum der Mundhöhle aus, während es die kortikale Platte verdünnt und zu einer Vorwölbung des Kieferbereichs führt. Bei einer Zyste von einem Zahn, dessen Wurzel zum Gaumen gedreht ist, wird eine Verdünnung und sogar Resorption der Gaumenplatte beobachtet. Eine Zyste, die sich innerhalb der Grenzen der Oberkiefer- und Nasenhöhle entwickelt, breitet sich auf sie aus.

Die Untersuchung zeigt eine Glätte oder Ausbuchtung der Übergangsfalte des Bogens des Vestibulums der Mundhöhle mit halbkreisförmiger Form und ziemlich klaren Grenzen. Bei Lokalisierung am Gaumen wird eine begrenzte Schwellung festgestellt. Die Haut und die die Zyste bedeckende Schleimhaut verändern ihre Farbe nicht. Regionale Lymphknoten sind nicht vergrößert. Bei der Palpation wird die Knochenplatte über der Zyste gebogen, mit ihrer scharfen Ausdünnung wird bei Knochenresorption - Fluktuation die sogenannte Pergamentknirschen (Dupuytren-Symptom) festgestellt. Zähne, die sich innerhalb der Grenzen der Zyste befinden, können verschoben werden, die Perkussion des verursachenden Zahns gibt einen dumpfen Klang. EOD von intakten Zähnen, die sich in der Zystenzone befinden, zeigt eine Abnahme der elektrischen Erregbarkeit (die Pulpa reagiert auf einen Strom von mehr als 6-8 mA) aufgrund der Kompression der Nervenenden durch die Zyste.

Oft wird eine Zyste diagnostiziert mit Eiterung seines Inhalts, wenn sich eine Entzündung des umgebenden Gewebes entsprechend der Art der Periostitis entwickelt, mit der Lokalisation einer Zyste am Unterkiefer, wird manchmal Vincents Symptom festgestellt - Taubheit der Unterlippe der entsprechenden Seite aufgrund der Beteiligung des unteren Alveolarnervs im akuten Entzündungsprozess. Die Zyste entwickelt sich am Oberkiefer und kann eine Entzündung der Kieferhöhle verursachen. Wir haben keine Malignität der Wurzelzyste beobachtet.

Das Röntgenbild ist durch eine Verdünnung des Knochengewebes von abgerundeter Form mit klaren Grenzen gekennzeichnet. Die Wurzel des verursachenden Zahns wird in die Höhle der Zyste gedreht. Die Beziehung der Wurzeln benachbarter Zähne zur Zyste kann variieren. Wenn die Wurzeln in die Höhle der Zyste hineinragen, gibt es auf dem Röntgenbild keine parodontale Lücke aufgrund der Resorption der Endplatte der Löcher dieser Zähne. Wenn die Parodontallücke bestimmt wird, werden solche Zähne nur auf den Bereich der Zyste projiziert, aber tatsächlich befinden sich ihre Wurzeln ganz oder teilweise in einer der Kieferwände. In einigen Fällen werden die Zahnwurzeln durch eine wachsende Zyste auseinandergedrückt. Wurzelresorption wird normalerweise nicht beobachtet.

Zyste des Unterkiefers, erreicht eine große Größe, verdünnt seine Basis und kann zu einer pathologischen Fraktur führen. Die zum Nasenboden hin wachsende Zyste des Oberkiefers verursacht die Zerstörung ihrer Knochenwand. Die Zyste befindet sich in der Kieferhöhle und hat eine andere Beziehung zu ihrem Boden. Eine in die Nebenhöhle eindringende Zyste ist durch das Fehlen eines Knochenseptums zwischen ihnen gekennzeichnet, während im Lumen der Kieferhöhle ein kuppelförmiger Weichteilschatten festgestellt wird (Abb. 7, i, b). Die Erhaltung des unveränderten Knochenbodens wird in der Zyste neben der Kieferhöhle festgestellt (Abb. 7, b). Eine die Kieferhöhle zurückschiebende Zyste ist durch eine Verdünnung der Knochenwand und eine kuppelförmige Verschiebung in die Kieferhöhle gekennzeichnet (Abb. 7, d). Bei der radiologischen Diagnose von Zysten am Unterkiefer wird die Radiographie in der seitlichen Projektion, Panorama-Röntgenaufnahme, Orthopantomogramm und gezielten intraoralen Aufnahmen verwendet. Bei einer Zyste des Oberkiefers Führen Sie eine Panorama-Röntgenaufnahme, ein Orthopantomogramm, eine Übersichtsaufnahme der Nasennebenhöhlen und eine intraorale Sichtung durch. Die Kontrastmittelaufnahme wird hauptsächlich bei Zysten eingesetzt, die die Kieferhöhle durchdringen. Die Wahl der Röntgenuntersuchungstechnik hängt von der Lage und Größe der Zyste ab. Eine Panorama-Röntgenaufnahme wird durchgeführt, wenn die Zyste im vorderen Teil des Kiefers lokalisiert ist, wobei sich eine Zyste im seitlichen Teil (auf Höhe der Prämolaren und Molaren) befindet. Das Orthopantomogramm ist am informativsten.

Die Diagnose einer Wurzelzyste aufgrund klinischer und radiologischer Befunde bereitet in der Regel keine Schwierigkeiten. In Zweifelsfällen erfolgt eine Zystenpunktion und eine zytologische Untersuchung des Inhalts. Das Punktat ist eine charakteristische gelblich-opaleszierende Flüssigkeit, die frei in die Spritze fließt. Die zytologische Untersuchung zeigt Proteinsubstanzen, Cholesterinkristalle und einzelne Zellen des mehrschichtigen Plattenepithels. Bei einer eiternden Zyste wird Eiter gewonnen.

Wurzelzyste bei Kindern aus Milchzähnen Im Röntgenbild simuliert es oft eine zahnhaltige (follikuläre) Zyste (Abb. 8). Es sollte betont werden, dass mehrere Rudimente oder unvollständig ausgebildete bleibende Zähne in den Hohlraum dieser Zyste projiziert werden, im Gegensatz zu dem zahnhaltigen, der in der Regel mit einem vollständig ausgebildeten verursachenden Zahn verbunden ist. Zahnzysten sind bei Kindern extrem selten.

Mikroskopisch besteht die Hülle der Wurzelzyste aus fibrösem Gewebe, oft mit entzündlicher Rundzellinfiltration, und ist mit unverhorntem mehrschichtigem Plattenepithel ausgekleidet. Die Behandlung der Wurzelzyste ist chirurgisch, die verwendeten Methoden sind Zystektomie, Zystotomie und plastische Zystektomie.

Paradentale (entzündliche Kollateral-, Unterkiefer-) Zyste. Tritt bei rezidivierender Perikoronitis des unteren Weisheitszahnes bei schwierigem Durchbruch auf. Radiologisch ist es definiert als eine zystische Formation größerer oder kleinerer Größe, die mit dem Hals eines durchbrechenden oder bereits durchgebrochenen Weisheitszahns verbunden ist und direkt dahinter liegt. Nach dem vollständigen Durchbruch des Zahns wächst die Zyste weiter und kann sich entzünden. Chirurgische Behandlung - Zystektomie mit Entfernung des verursachenden Zahns.

Odontogene Keratozyste (primäre Zyste). In der heimischen Literatur sind Berichte über Keratozysten selten. In ausländischen Quellen wurde sie erstmals von Philipsen beschrieben und als Keratozyste bezeichnet, da das Epithel ihrer Membran verhornt. Die Rezidivfähigkeit der Zyste und die Möglichkeit einer malignen Transformation wurden festgestellt.

Es entwickelt sich hauptsächlich im Unterkiefer, entsprechend dem dritten großen Backenzahn und breitet sich auf Körper, Winkel und Ast des Kiefers aus und verursacht eine große Zerstörung des Knochens, weshalb es in der Vergangenheit oft als Ameloblastom interpretiert wurde.

Die primäre Zyste ist relativ selten und wird bei Menschen unterschiedlichen Alters beobachtet.

Die Zyste wächst unmerklich und manifestiert sich lange nicht. Bei einigen Patienten wird eine Zyste aufgrund einer Entzündung entdeckt, manchmal wird sie zufällig bei einer Röntgenuntersuchung auf andere Krankheiten entdeckt. In der Anamnese der Patienten kann der Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Zyste und der Pathologie der Zähne nicht festgestellt werden.

Die Keratozyste hat mit ihrem Wachstum ein charakteristisches Merkmal: Sie breitet sich bis zum ursprünglichen Kiefer aus und verursacht keine ausgeprägte Verformung des Knochens. Daher wird es nur erkannt, wenn es eine große Größe erreicht, wenn Körper, Winkel und Ast des Kiefers betroffen sind.

Das Röntgenbild erscheint als großflächige Verdünnung des Knochengewebes mit deutlichen polyzyklischen Konturen, während die ungleichmäßige Resorption des Knochengewebes den Eindruck einer Mehrkammerbildung erweckt (Abb. 9). Häufig sind dabei die Koronar- und Kondylenfortsätze beteiligt. Die Verformung des Kiefers wird in der Regel nicht ausgedrückt. Die kortikale Platte wird dünner und kann in einigen Bereichen fehlen. Auf dem Röntgenbild wird in der Regel die Erhaltung der parodontalen Lücke der in den Bereich der Zyste projizierten Zahnwurzeln festgestellt.

Es wird eine primäre odontogene Zyste diagnostiziert basierend auf klinischen und radiologischen Manifestationen. Diese Symptome sind jedoch manchmal dem Ameloblastom inhärent, obwohl letzteres,

führt im Gegensatz zur Keratozyste zu einer ausgeprägten Kieferschwellung. Daher wird die endgültige Diagnose nach einer morphologischen Untersuchung der Biopsie gestellt. Bei Verdacht auf eine Zyste wird eine offene Biopsie mit obligatorischer Exzision des Knochengewebes und seiner Membran durch die Art der Zystotomie durchgeführt. Wenn sich die Diagnose einer Zyste bestätigt, ist eine Biopsie auch der erste Schritt der chirurgischen Behandlung.

Makroskopisch ist die Keratozyste ein einzelner Hohlraum mit buchtartigen Eindrücken in den umgebenden Knochen, der mit einer Membran bedeckt und mit einer amorphen Masse von grauweißer Farbe mit unangenehmem Geruch gefüllt ist.

Mikroskopisch gekennzeichnet durch eine dünne fibröse Kapsel, die mit keratinisiertem mehrschichtigem Plattenepithel ausgekleidet ist.

Chirurgische Behandlung. Da die Zyste rezidiv- und bösartig werden kann, ist eine vollständige Entfernung der Membran unter Beibehaltung intakter Knochenwände indiziert. In anderen Fällen wird ein zweistufiges Betriebsverfahren verwendet.

Zahnhaltige (follikuläre) Zyste. Es entwickelt sich aus dem Schmelzorgan eines nicht durchgebrochenen Zahns, hauptsächlich des dritten großen Backenzahns und Eckzahns. Die klinischen Symptome einer zahnhaltigen Zyste sind ähnlich wie bei anderen Kieferzysten, jedoch ist bei der Untersuchung der Zähne das Fehlen einer von ihnen im Bereich der Zystenlokalisation charakteristisch, mit Ausnahme des Falles seine Bildung aus einem überzähligen Zahn. Die Möglichkeit, aus einer zahnhaltigen Zyste ein Ameloblastom und odontogenen Krebs zu entwickeln, wurde festgestellt, wenn auch selten.

Röntgenologisch wird eine Knochengewebeverdünnung mit klaren, gleichmäßigen Grenzen durch die Art einer monozystischen Läsion und das Vorhandensein eines impaktierten Zahns bestimmt, dessen Krone der Zystenhöhle zugewandt ist (Abb. 10).

Makroskopisch ist die Zyste eine membranausgekleidete Einkammerhöhle, in der sich eine gelbliche Flüssigkeit mit Cholesterinkristallen befindet, in deren Tiefe sich die Krone des verursachenden Zahnes befindet.

Mikroskopisch wird die Zystenhülle durch eine dünne Bindegewebsschicht dargestellt, die mit geschichtetem Plattenepithel bedeckt ist, das 2-3 Schichten dick ist.

Die chirurgische Behandlung einer zahnhaltigen Zyste ist eine Zystektomie mit Entfernung eines impaktierten Zahns oder eine zweizeitige Operation.

Eruptionszyste und Zahnfleischzyste. Selten gesehen. Die Durchbruchzyste erscheint als begrenzte, kleine bläuliche Schwellung des Zahnfleisches im Bereich, wo der Zahn durchbrechen sollte, und befindet sich oberhalb seiner Krone. Bei verzögertem Zahndurchbruch ist eine chirurgische Behandlung erforderlich.

Die Zahnfleischzyste entwickelt sich aus den Resten der Epithelzellen des Zahnfleisches und sieht aus wie kleine Knötchen, die sich in den Weichteilen befinden, die die zahnhaltigen Bereiche des Kiefers bedecken. Eine Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich.

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Odontogene Zysten- sind mit einer Schale ausgekleidete Hohlraumbildungen, die mit dem Zahn in Verbindung stehen und sich in den Kieferknochen befinden. Es gibt Zysten, die mit der Zahnwurzel mit einer devitalisierten Pulpa (entzündlich) verbunden sind - radikuläre Zysten (80-90% aller Kieferzysten) und Zysten, die als Folge einer Fehlbildung entstanden sind - eine Follikelzyste und eine Keratozyste (primordial).

Radikuläre Zystenkann sich in jedem Teil des Alveolarfortsatzes des Ober- oder Unterkiefers (innerhalb des Gebisses) entwickeln; Follikelzysten und Keratozysten befinden sich häufiger im Winkel oder Ast des Unterkiefers.

Krankheitsbild:Radikuläre Zysten hängen mit der Größe der Zyste und ihrer Lage zusammen.

Bei einer geringen Größe und Entwicklung einer Zyste in der Dicke des Alveolarfortsatzes kann die Diagnose einer Zyste nur anhand einer Röntgenuntersuchung gestellt werden.

Im Oberkiefer treten Zysten 2-mal häufiger auf als im Unterkiefer. Zysten von den oberen mittleren Schneidezähnen und Eckzähnen können in Richtung Nasenhöhle wachsen – dies bildet eine Ausstülpung in die Höhle des unteren Nasengangs oder unter die untere Nasenmuschel (Gerber-Symptom). Manchmal kann es zu einem Wachstum zum harten Gaumen kommen, in diesem Fall erscheint eine halbkugelförmige Schwellung am harten Gaumen. Wenn die Zyste in Richtung Kieferhöhle wächst, werden äußere Manifestationen lange Zeit nicht beobachtet. Die Diagnose wird in diesem Fall in der Regel mit Eiterung der Zyste, der Manifestation von Symptomen einer Periostitis und Sinusitis und anhand von Röntgendaten gestellt. Auch am Oberkiefer kann ein Zystenwachstum in Richtung des Mundvorhofs festgestellt werden, während eine Ausbeulung und Deformation des Alveolarfortsatzes festgestellt wird.

Am Unterkiefer wird das Wachstum der Zyste hauptsächlich in Richtung des Mundvorhofs beobachtet. Sowohl am Unter- als auch am Oberkiefer kommt es in diesen Fällen zu einer elastischen Ausbuchtung des Alveolarfortsatzes über der Zystenkuppel, die Schleimhaut über der Zyste ist nicht verändert. Wenn die Zyste wächst, sickert die kompakte Schicht heraus, der Rand wird biegsam, beim Abtasten federnd, was das Auftreten eines „Pergamentknirschens“-Symptoms verursacht. In einigen Fällen ist es möglich, die im Bereich der Zyste befindlichen Zähne zu verschieben.

Wenn Sie das Vorhandensein einer radikulären Zyste vermuten, ist eine Röntgenuntersuchung erforderlich: ein Orthopantomogramm oder Panoramaröntgen, ein Zielbild des verursachenden Zahns, je nach Indikation ein Röntgen der Nasennebenhöhlen. Auf dem Röntgenbild ist ein runder oder ovaler Schatten mit klaren Grenzen in Verbindung mit der Zahnspitze zu sehen. Die Kontinuität der kompakten Schicht der Alveolen im Bereich der Spitze des "kausalen Zahns" ist unterbrochen. Die Dynamik radikulärer Zysten kann durch Sinusitis und Fraktur erschwert werden. Meistens kommt es jedoch zur Eiterung von Zysten.

Wenn die Entzündung der Zyste akut ist, verläuft der Prozess entsprechend der Art der akuten Periostitis. Es gibt jedoch Fälle, in denen der anfängliche Entzündungsprozess chronisch ist. In diesem Fall wird häufig die Bildung einer Fistel am Zahnfleisch mit periodischem eitrigem Ausfluss beobachtet. Zysten, deren Wand längere Zeit mit der Schleimhaut der Kieferhöhle in Kontakt steht, können eine chronische Polyposis-Sinusitis verursachen, auch mit periodischen Exazerbationen.

In seltenen Fällen ist eine Malignität möglich.

Histologisches Bild: Die innere Schale der Zysten ist mit geschichtetem Plattenepithel ohne Anzeichen von Keratinisierung ausgekleidet. Die Zystenwand ist faserig, mit Lymphozyten und Plasmazellen infiltriert. Ein solches histologisches Bild ist nur für radikuläre Zysten typisch. Bei einer Entzündung ist das Epithel hyperplastisch und es bilden sich retikuläre Prozesse, die auf die Zystenwand gerichtet sind.

Follikuläre Zyste- entwickelt sich aus dem Gewebeorgan eines nicht durchgebrochenen Zahnes. Die Zystenwand ist dünn und mit mehrschichtigem Plattenepithel ausgekleidet. Der Hohlraum der Zyste enthält einen oder mehrere Zähne, geformt oder rudimentär.

Meistens ist eine follikuläre Zyste im Zusammenhang mit dritten Molaren im Unterkiefer oder einem impaktierten Zahn asymptomatisch. Sie werden normalerweise zufällig bei der Röntgenuntersuchung entdeckt, solche Zysten eitern selten. Das Röntgenbild zeigt eine runde oder ovale Knochenresorption in Verbindung mit einem nicht durchgebrochenen Zahn.

Keratozystefließt ebenfalls asymptomatisch und wird zufällig im Röntgenbild entdeckt. Die Behandlung von Keratozysten erfolgt am besten in einem Krankenhaus.

Das klinische und radiologische Bild odontogener Zysten ist sehr charakteristisch und bedarf keiner Differenzialdiagnose.

Behandlung: chirurgisch - Zystotomie oder Zystektomie. Der Umfang der Operation hängt von der Größe der Zyste ab.

Wenn die Zyste groß ist und in die Nasenhöhle eingedrungen ist, wird eine Zystotomie durchgeführt. Die gleiche Operation wird durchgeführt, wenn mehr als drei Zähne in der Zystenhöhle stehen. Vor der Operation wird eine Elektroodontodiagnostik der in die Zystenhöhle ragenden Zähne durchgeführt. Zähne mit devitaminisierter Pulpa werden gefüllt. Die Operation wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Aus der Seite des Mundvorhofs wird ein Lappen ausgeschnitten, dessen Basis der Übergangsfalte zugewandt ist. Die Abmessungen des Lappens sollten die Abmessungen der Zystenhöhle um 1 cm überschreiten Anschließend wird mit einem Bohrer ein Knochenfenster entsprechend der Größe der Zyste geschnitten. Ein Fenster wird auch in die Zystenhülle geschnitten, der Inhalt der Zystenhöhle wird entfernt, die Wurzeln der in der Zystenhöhle befindlichen Zähne werden reseziert. Der Lappen wird in die Zystenhöhle eingeschraubt und mit Jodoform-Turunda tamponiert. Jodoform-Turundas werden alle 5-7 Tage ersetzt, bis eine Epithelisierung der Wundränder eintritt. Bei Bedarf werden Obturatoren angefertigt. Auch die Operation der Zystotomie wird mit Eiterung der Zyste durchgeführt.

In anderen Fällen wird eine Zystektomie durchgeführt. Die präoperative Vorbereitung erfolgt wie bei der Zystotomie. Nach der Anästhesie wird ein Mukoperiostlappen gebildet, der so geschnitten werden muss, dass sich die Nahtlinie auf der Knochenbasis befindet. Der Knochen wird in der Projektion der Zyste trepaniert und die Spitzen der Zahnwurzeln, die in die Zystenhöhle hineinragen, werden reseziert. Die Zystenhülle wird vorsichtig abgezogen. Je nach Indikation wird eine osteogene Substanz in die Zystenhöhle eingeführt: Hydrosicallopol-Granulat, demineralisierter oder lyophilisierter Knochen, Allogra usw. Der Lappen wird platziert und mit Einzelknopfnähten fixiert. Je nach Indikation wird ein äußerer Druckverband angelegt.


"Erkrankungen, Verletzungen und Tumore der maxillofazialen Region"
ed. A.K. Jordanischwili

Gutartige Weichteiltumore und Knochen des Gesichts werden in vier Gruppen eingeteilt: zystische Formationen, odontogene Tumoren und tumorähnliche Formationen, gutartige Weichteiltumore, osteogene Tumore des Kiefers. Zu den zystischen Formationen von Gesicht, Mund und Hals gehören odontogene Zysten, angeborene Zysten und Fisteln sowie Zysten der Speicheldrüsen.

Odontogene Zysten unterteilt in periradikulär (radikulär) und koronal (follikulär). Periradikuläre Zysten sind viel häufiger als follikuläre Zysten und machen 94–96 % aller odontogenen Zysten aus. Die Zyste ist eine hohle Formation, die mit einer Epithelmembran ausgekleidet und mit einer gelben oder braunen Flüssigkeit (Transsudat) gefüllt ist, die Cholesterinkristalle enthält. Bei großen Zysten kommt es zu einer Resorption der Wände des Mandibularkanals.

Periradikuläre Zyste steigt über mehrere Jahre langsam an. Beim Wachsen erreicht sie einen Durchmesser von 2-5 cm. Während die Zyste wächst, findet eine Resorption und Umstrukturierung des umgebenden Knochengewebes statt. Der Alveolarfortsatz oder Kieferkörper nimmt normalerweise an Volumen zu. Gleichzeitig "springt" der verdünnte Knochen, wenn er gedrückt wird, manchmal tritt Crepitation auf. In Zukunft entsteht ein Defekt im Knochengewebe. In diesem Fall wird eine Schwankung beim Abtasten festgestellt. Der Druck der Zyste auf das Gewebe der Zähne bewirkt eine Richtungsänderung der Zahnachse. Die Wurzeln fächern sich auf (Divergenz) und die Kronen neigen sich zueinander.

Mit Eiterung, klinisch Zeichen akuter Entzündungsprozess (Schwellung, Gewebeinfiltration und dann Bildung von Fisteln).
groß Wert in der Diagnose von Zysten haben Radiographie und Elektroodontometrie. Mit Hilfe von Röntgenaufnahmen werden Größe, Lokalisation der Zyste, ihre Beziehung zur Nasenhöhle, Kieferhöhle, Kieferkanal und Zähnen bestimmt. Die periradikale Zyste ist durch einen Fokus der Zerstörung des Knochengewebes mit gleichmäßigen, klaren Rändern mit abgerundeter oder ovaler Form gekennzeichnet. In der Höhle der Zyste befinden sich die Zahnwurzeln, die die Krankheit verursacht haben. Ein Merkmal der follikulären Zyste ist die Retention - eine Verzögerung des Zahndurchbruchs. Auf dem Röntgenbild in der Höhle der Zyste werden die Konturen eines nicht durchgebrochenen Zahns oder eines Rudiments (Follikel) eines Zahns oder seiner Krone sichtbar.

Bei Schwierigkeiten bei der Erstellung einer Diagnose Kontrast-Zystoradiographie erstellen. Mit der Elektroodontometrie können Sie den Zahn identifizieren, der die Ursache der Wurzelzyste ist. Selbst wenn ein solcher Zahn einem elektrischen Strom von über 100 μA ausgesetzt wird, verspürt der Patient keinen Schmerz, was auf eine vollständige Nekrose der Pulpa hinweist.