Диагностика язвенной болезни. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия гастродуоденальных язв

В последнее время изменились представления о причинах, определяющих, почему возникает язва, диагностика в свою очередь также меняет требования к методам обследования.

Поскольку на данный момент основным возбудителем заболевания принято считать бактерию Хеликобактер Пилори. то диагностика язвенной болезни происходит по принципу совокупности сведений. Комплекс анамнестических данных состоит из жалоб пациента с момента возникновения первых симптомов и сбора информации, касающейся непосредственно образа жизни человека. Медицинская история состоит из следующих пунктов:

1. место работы;
2. вредные привычки;
3. длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
4. рацион;
5. наследственная предрасположенность;
6. исключение таких заболеваний и расстройств как диспепсия, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желчные камни, проблемы с сердцем.

Если обострения имеют сезонный характер, то локальный дефект слизистой, вероятней всего, перешел в хронический процесс с цикличным развитием. В подобном случае ремиссия может быть затяжной и кратковременной. Интегральная диагностика язвы желудка помогает назначить соответственное лечение и устранить причинно-следственные связи патогенеза, который стал предшественником образования эрозивных дефектов.;

Дифференциальный диагноз язвенной болезни

Как показывает практика, значительная часть пациентов с язвой желудка в прошлом страдали от гастрита или перенесли воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основной фазой в сборе сведений является выяснение эволюции симптомов болезни с момента ее первых признаков. Подробная диагностика язвы желудка дает возможность распознать дефект на ранней стадии развития и составить клиническую картину причин, повлекших за собой патологические нарушения органа. На основании данных анамнеза составляется схема дальнейших методов обследования, чтобы поставить четкий дифференциальный диагноз язвенной болезни, исключив заболевания ЖКТ с идентичными симптомами.

На следующей фазе диагностики врач проводит контактный осмотр. Сопоставляет вес по отношению к конституции тела, поскольку при язвенной болезни человек может намеренно отказываться от пищи из-за дискомфорта, возникающего после еды. Проводит пальцевое обследование живота на наличие болевых ощущений или уплотнений в эпигастральной области. Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка дает возможность осуществить учет различий между такими процессами как хронический холецистит и панкреатит. Эти заболевания имеют схожую клиническую картину: боль в подреберье, метеоризм, запоры или жидкий стул после употребления жирных продуктов.

Основным отличительным признаком заболевания являются эрозивные очаги, по которым распознается язвенная болезнь. Диагноз при этом также необходимо разграничить с вторичными эрозивными поражениями синдрома Золлингера-Эллисона или как следствие употребления противовоспалительных препаратов. И прежде чем выдать окончательное заключение - язва желудка, важно исключить симптомы первично-изъязвленного рака пищеварительного органа. Способ обследования заключается в гистологическом исследовании эрозивного материала.

Методы диагностики язвенной болезни желудка

Многих пациентов волнует вопрос, как диагностировать язву желудка для точного и объективного заключения о сущности заболевания? Специалисты доверяют только параклиническим приемам обследования. К собранному анамнезу, включающему жалобы пациента, наследственность, характер болевых ощущений, цикличность обострений и осязание состояния тканей и органов брюшной стенки, присоединяют результаты инструментальных методов диагностики.

В настоящее время применяются следующие инструментально-лабораторные обследования при язве желудка:

На полученных данных об этиологии и патогенезе болезни основана формулировка диагноза язва желудка. Диагностика и лечение - это взаимосвязанные понятия, а от правильно установленного патогенеза зависит дальнейшее назначение терапевтических действий и прогноз излечения дефекта.

Диагноз и дифференциальный диагноз язвы желудка

Распознавание неосложненной формы язвенной болезни в типичных случаях не представляет больших трудностей при условии тщательного анализа анамнестических данных, а также детальном физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании больного.

Среди жалоб ведущее значение имеет болевой синдром с характерным ритмом и периодичностью болевых ощущений, связанных с приемом пищи. При язве желудка более ярко представлены диспепсические расстройства (тошнота и рвота). Из признаков, получаемых посредством физических методов исследования, наибольшее диагностическое значение следует придавать перкуторной болезненности (положительный симптом Менделя), всегда имеющей место в период обострения заболевания. Высокие показатели желудочной секреции как в межпищеварительной фазе, так и после введения раздражителя являются весьма характерными для язвы двенадцатиперстной кишки. В то же время язва желудка сопровождается низкой функциональной активностью главных желудочных желез.

В случаях со стойким болевым синдромом в сочетании с высокими показателями ночной и базальной желудочной секреции, мучительными рвотами обильным кислым содержимым и иногда поносами со стеатореей необходимо подумать о синдроме Золлингера-Эллисона и провести целенаправленные дополнительные исследования.

Среди вспомогательных методов исследования ведущее место занимает рентгеновский метод, определенное значение имеет гастроскопия, особенно с использованием фиброскопа и гастрокамеры. Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет охарактеризовать тот морфологический фон, на котором развивается язва в гастро-дуоденальной системе.

Лабораторно-инструментальные методы помогают поставить диагноз при атипической клинической картине или в случаях «немых язв». При атипичном болевом синдроме следует проводить дифференциальную диагностику с поражением желчных путей и поджелудочной железы. Оба эти заболевания могут протекать волнообразно, с периодическими обострениями. Но при холециститах приступы болей бывают более короткими, исчисляются днями, а не неделями, как при язвенной болезни, обострениям не свойственна сезонность. У таких больных боли в большей мере зависят от характера, а не от приема пищи, отмечается непереносимость жиров, яиц, грибов, лука и др. Патология желчного пузыря чаще встречается у женщин старше 35 лет. При обострении хронического панкреатита боли носят приступообразный характер, длятся обычно несколько часов, они острее, чем при язвенной болезни, сопровождаются метеоризмом и тошнотой. Боли чаще локализуются в левом верхнем квадранте живота, встречаются и опоясывающие боли.

При патологии желчных путей боли чаще, чем при язвенной болезни, иррадиируют в плечи и под лопатки. При объективном исследовании устанавливаются соответствующие болевые точки и зоны, отсутствует симптом Менделя.

У молодых лиц нередко имеют место функциональные расстройства секреторной функции желудка, а иногда и моторной его деятельности, которые следует дифференцировать с язвенной болезнью. В этих случаях клинические проявления, как правило, не носят периодического характера, лишены сезонности, на первый план выступают диспепсические расстройства (чаще всего изжога, кислая отрыжка), а боли могут вообще отсутствовать. Показатели желудочной секреции оказываются резко повышенными. Решающее диагностическое значение в этих случаях имеет динамическое рентгеновское исследование. У некоторых больных такие функциональные нарушения могут предшествовать развитию язвенной болезни.

Хронический дуоденит характеризуется болями в эпигастральной области, весьма напоминающими язву двенадцатиперстной кишки. Они локализуются справа от средней линии и часто иррадиируют в область правой реберной дуги. Боли могут сопровождаться тошнотой, головокружениями (В. Н. Шмаков, 1965). В целях дифференциальной диагностики необходимо прибегать к рентгеновскому исследованию и дуоденобиопсии.

Наиболее актуальным в дифференциальном диагнозе является решение вопроса о взаимосвязи язвы и рака желудка.

В начале текущего столетия среди клиницистов был распространен взгляд, что в 50% случаев рак желудка развивается из язвы, поэтому большинство больных с такой локализацией язвы подвергалось резекции желудка. Однако в дальнейшем было установлено, что непосредственная малигнизация язвы наблюдается лишь в 1 - 1,5% случаев. Рак желудка может развиться не только в желудке с уже имеющейся язвой, но и вне ее, т. е. два патологических процесса могут сосуществовать в одном органе. Рак желудка на определенных этапах развития, при сохраненной желудочной секреции может изъязвляться. Эта форма носит название язвенно-инфильтративного рака. В 10-15% случаев имеет место так называемая первично-язвенная форма рака, которую клинически не всегда легко отдифференцировать от язвенной болезни с локализацией язвы в желудке (В. X. Василенко и М. Ю.Меликова, 1964;М. Ю.Меликова, 1966, и др.).

У постели больного клиницисту приходится решать жизненно важный для больного вопрос о том, имеется ли доброкачественная или злокачественная язва. При этом подразумеваются общие закономерности течения заболевания, свойственные либо язве, либо раку желудка. Наибольший риск малигнизации характерен для язв горизонтальной части желудка (между малой кривизной и углом) по сравнению с язвами, расположенными в вертикальной части - между углом и кардией (Gutman, 1960; Jones, 1961). Размеры язвы не играют существенной роли.

Наиболее важным для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной язвы представляется анализ основных клинических признаков заболевания.

1. Возраст и пол не имеют значения, учитывая значительное «омоложение» рака в настоящее время.

2. Многолетняя продолжительность заболевания свидетельствует о доброкачественном течении язвенной болезни, и изменения симптомов, особенно ритма и характера болей (наступление тупых, постоянных болей), появление упорной тошноты, а также понижение аппетита заставляют подозревать злокачественное течение. При пилоро-антральном расположении опухоли боли могут сохранять ритмический характер. Обычно они сопровождаются рвотами.

3. Нормальные или сниженные показатели желудочной секреции могут еще резче понижаться, а в некоторых случаях развивается истинная ахлоргидрия. Однако нормальные и даже высокие секреторные показатели не исключают диагноза рака желудка. Некоторое значение имеет прогрессирующее снижение содержания пепсиногена в моче (уропепсиногена).

4. Имеющийся положительный симптом Менделя может стать менее четко выраженным в случаях развития рака на фоне язвы.

5. Серьезного внимания заслуживает стойко положительная реакция Грегерсена.

6. Постепенное или быстрое возникновение анемии имеет определенное значение в трактовке случая. Столь же существенно указание больного на быстрое похудание при соблюдении привычной диеты.

7. Большую роль играют своевременное рентгеновское исследование и гастроскопия с использованием фиброскопа и гастрокамеры. При фиброскопии представляется возможным произвести прицельную биопсию подозрительных участков в краях или дне язвы.

8. В комплексе вспомогательных диагностических лабораторных методов исследования определенное место занимают эксфолиативная цитология и тетрациклиновый тест (желтая флюоресценция в ультрафиолетовом свете осадка желудочного сока после предварительного введения больному тетрациклина). Существует мнение о низком диагностическом значении тетрациклинового теста (Frend и др. 1965). Старый принцип установления диагноза ex juvantibus остается в силе: эффект от проводимой противоязвенной терапии подтверждает доброкачественную природу поражения желудка. По данным Sakita и др. (1966), полное заживление язвы при визуальном контроле должно наступать через 2-3 месяца от начала курса лечения.

Диагностика язвенной болезни

Диагностика >> язвенной болезни

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно современным данным более 10% всего населения планеты страдают этой болезнью. Более того, язвенная болезнь является чрезвычайно опасным заболеванием, в силу осложнений которые могут возникнуть в процессе эволюции этого заболевания. Наиболее опасными осложнениями язвенной болезни являются: внутреннее кровотечение, прободение язвы, пенетрация язвы в соседние органы, малигнизация язвы (превращение язвы в злокачественную опухоль, рак желудка), стеноз (сужение) различных участков желудка.

Представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последнее время претерпели значительные изменения. На данный момент центральным звеном патогенеза язвы считают хеликобактериозную инфекцию. В связи с этим изменились требования по отношению к методам диагностики и лечения данного заболевания.

Диагностика язвенной болезни начинается со сбора анамнестических данных, направленного на выяснение жалоб больного и данных о начале заболевания и о его эволюции с момента возникновения.

Типичным симптомом язвенной болезни являются боли в верхней части живота (эпигастральной области). Для язвы тела желудка или кардии характерны тупые, ноющие боли спроецированные в эпигастральной области левее от срединной линии. Боли, как правило, возникают или обостряются после приема пищи (30-60 минут). Для язвы пилорического отдела желудка и язвы двенадцатиперстной кишки характерны боли возникающие значительно позднее после приема пищи (2-3 часа), а также «голодные боли» появляющиеся в ночное время или ближе к утру. Боли обычно распространяются в на левую сторону эпигастрия, могут иррадиировать в грудь или поясницу. Характерно уменьшение болей после приема антацидных средств. «Голодные боли» проходят после приема пищи. Нередко боли сопровождающие язвенную болезнь носят атипичный характер. Так, например, примерно в половине случаев язвенной болезни боли могут проецироваться в нижней части грудины (область мечевидного отростка) и имитировать заболевания сердца. При язве пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки, боли могут быть расположены в правой подреберной области имитируя холецистит. Выяснение зависимости болей от времени суток и от приема пищи помогает врачу дифференцировать язвенную болезнь от других заболеваний со схожим болевым синдромом.

Помимо болей, для язвенной болезни характерно наличие расстройств пищеварения. Часто возникают рвоты с кислым содержимым, которые появляются на пике болей и приносят больному некоторое облегчение (иногда в борьбе с болью больные самостоятельно провоцируют рвоту). Характерно также наличие изжоги и отрыжки, свидетельствующих о нарушении моторной функции желудка.

В некоторых случаях (у молодых или пожилых пациентов) язвенная болезнь может протекать вообще бессимптомно, первыми проявлениями болезни в этом случае могут быть осложнения болезни.

В процессе сбора анамнеза врач обращает особое внимание на образ жизни больного, место работы, наличие стресса, режим питания, вредные привычки, хроническое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.). Выявление этих моментов важно не только для комплексной диагностики язвенной болезни, но и для назначения адекватного лечения, первым этапом которого будет устранение вредных факторов способствующих образованию язвы.

Важным моментом в сборе анамнеза является выяснение эволюции заболевания с момента его возникновения. Для язвенной болезни характерно циклическое развитие с чередованием периодов обострения с периодами ремиссии. Обострения, как правило носят сезонный характер и чаще всего наступают весной и осенью. Период ремиссии может продлиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Обращается внимание на наличие заболеваний желудочно-кишечного в истории жизни больного. В большинстве случаев развитию язвенной болезни предшествуют гастрит или дуоденит. Выяснение этих подробностей имеет исключительную важность для составления точной картины конкретного клинического случая и для осуществления диагностики язвенной болезни на самых ранних этапах обследования. Анамнестические данные помогают врачу составить правильную схему дальнейшего обследования больного и осуществить дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и другими заболеваниями со схожей симптоматикой.

Вторым этапом диагностики является осмотр больного. Врач обращает внимание на конституцию и вес больного, который может быть снижен из-за часто повторяющейся рвоты или намеренного воздержания пациента от принятия пищи (для избежания возникновения болей или изжоги). При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастральной области. Хроническая язва может быть выявлена в виде болезненного уплотнения.

Дальнейшим этапом диагностики являются параклинические методы обследования.

Ранее важную роль имело определение кислотности желудочного сока и ритмов секреции желудка. В настоящее время этот метод исследования утратил прежнее значение, так как выяснилось, что повышенная кислотность отнюдь не является первостепенным фактором развития язвенной болезни. В некоторых случаях, однако, определение кислотности помогает определить редкие причины язвообразовния, например синдром Золлингера-Эллисона (вызванный наличием опухоли выделяющей гастрин – гормон стимулирующий выделение кислоты).

Наиболее простым методом диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений является рентгенологическое исследование с применением контраста. При наличии язвенного разрушения стенки органа выявляется специфическая картина «ниши» заполненной контрастной массой. Размеры и расположение ниши позволяют судить о характеристиках язвы. Рентгенологическое исследование позволяет определить и некоторые осложнения язвенной болезни. Так, например, при перфорации обнаруживается воздух в брюшинной полости; при стенозе наблюдается замедление опорожнения желудка или его деформация, а при пенетрации наблюдается накопление контрастной массы в канале сообщения между желудком и органом в которого осуществилась пенатрация.

Часто, первое обращение к врачу пациента страдающего язвенной болезнью связано с развитием одного из осложнений этой болезни. В таких случаях требуется срочная диагностика острого состояния и принятие экстренных мер по спасению жизни пациента.

При подозрении на перфорацию проводят экстренную радиографию без контраста. При наличии симптомов внутреннего кровотечения осуществляют фиброгастродуоденоскопию. Суть метода состоит в введении в полость желудка оптико-волоконной системы визуализации. Современные аппараты фиброскопии оснащены дополнительными частями, которые позволяют осуществлять дополнительные манипуляции: термокоагуляция кровоточащих сосудов, забор материалов для биопсии и др. Фиброскопия позволяет осуществить точную диагностику язвы и определить ее размеры и локализацию. Для дифференцировки рака желудка осуществляют гистологический анализ материалов забранных для биопсии. Обнаружение атипичных клеток свидетельствует о злокачественном перерождении язвы.

Если при поступлении в больницу больной имеет клинику «острого живота» (следствие перфорации язвы) осуществляют диагностическую лапароскопию, которая при необходимости переходит в лапаротомию (вскрытие брюшной полости) и операцию по устранению причины «острого живота».

В настоящее время комплексная диагностика язвенной болезни требует определения хеликобактерной инфекции – основного фактора язвообразования. Для диагностики инфекции Helicobacter Pylori осуществляют забор крови и ее исследование на предмет наличия антител антихеликобактер. При обнаружении хеликобактериоза назначают комплексное лечение направленное на искоренение инфекции (метронидазол, кларитромицин, омепразол).

Дифференциальный диагноз

В процессе диагностики язвенной болезни появляется необходимость дифференцировать ее от других заболеваний со схожей клинической картиной.

При хроническом холецистите, боли обычно появляются после принятия жирной пищи и локализуются в правом подреберье и не проходят после принятия антацидных средств. При хроническом панкреатите, боли имеют опоясывающий характер и сопровождаются нарушениями пищеварения: метеоризм, диарея, запоры.

Гастриты и дуодениты могут имеют схожую с язвенной болезнью клиническую картину. Основным критерием диагностики является обнаружение язвенного дефекта на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Симптоматические язвы могут сопровождать такие заболевания как синдром Золлингера-Эллисона, хронический прием противовоспалительных препаратов.

Важным моментом является дифференцировка язвы желудка от первично-изъязвленного рака желудка. (язвы двенадцатиперстной кишки озлокачествляется редко), которая осуществляется на основе клинических данных и гистологического исследования тканей формирующих стенки язвы.

Правильное установление диагноза язвенной болезни важнейщим моментом для дальнейшего назначения адекватного лечения и составления прогноза заболевания.

Библиография:

Маев И.В. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М, 2003 Михайлов А.П. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта, СПб. 2004 Николаева Е.В. Язвенная болезнь желудка СПб. Нев.проспект, 1999

Диагностика болезней

Активность трансаминаз у больных ангиной

Активность глютамино-пировиноградной (ГПТ) и глютамино-щавелевоуксусной (ГЩТ) трансаминаз изучена нами у 30 больных ангиной (8 — тяжелобольных, 14 — средне-тяжелых, 6 — легко болеющих). Активность упомянутых ферментов

Аллергены, вызывающие пищевую аллергию

При нашем образе питания аллергенами могут быть молоко, яйца, рыба, цитрусовые, мука; менее распространенными аллергенами являются мясо, особенно свинина и конина, злаки (рожь, пшеница, гречневая и овсяная крупы, кукуруза, рис), бобовые культуры, фрукты (крыжовник, груши, апельсины, бананы

Аллергические пробы при диагностике атопических заболеваний

С открытием реагинов в качестве IgE появилась возможность выявить сенсибилизацию с помощью методов in vitro. Клиническая диагностика атопических заболеваний допустима лишь в специализированных лабораториях. Определенную ценность представляют кожные пробы, проводимые как

Амниоскопия при беременности

Этот метод впервые был предложен Saling с целью обнаружения мекония в околоплодных водах при целом плодном пузыре. О наличии последнего можно было судить по зеленой окраске просвечивающих через пузырь вод. В дальнейшем сфера применения этого метода расширилась, и его начали использовать для диагностики заболевания внутриутробного плода гемолитической болезнью

Амниоцентез, исследование свойств околоплодных вод

С целью установления состояния внутриутробного плода при изосерологической несовместимости крови матери и плода в последнее время начал применяться метод амниоцентеза. Он позволяет на основании исследования физических и химических свойств околоплодных вод получить более достоверную по сравнению с другими методами информацию о состоянии плода

Анализ артериальной кривой у детей

Артериальная кривая указывает на изменение объема артерий, возникающее в результате изменения давления притекающей к ним крови. Изменение давления исследуется при помощи адаптера, основывающегося на принципе пьезоэлектрического микрофона, и кривая обычно записывается при помощи электрокардиографа

Анализ венной кривой у детей

Запись и анализ венной кривой было до распространения ЭКГ одним из наиболее полезных и с многих точек зрений целесообразных методов. В качестве самостоятельного метода обследования в настоящее время запись венной кривой почти не употребляется, но для сравнения в фонокардиографии

Анализ кала у ребенка, лабораторная диагностика

Исследование кала имеет гораздо большее клиническое значение у детей, чем у взрослых. Состояние кала является основным показателем состояния здоровья детей, особенно в грудном и младшем возрасте. Изменения в составе каловых масс часто бывают первым признаком начинающегося заболевания

Анализ клинических данных ревматизма по методу отдаленных наблюдений

Анализ клинических исследований, основанных главным образом на отдаленных динамических наблюдениях за больными и «подозрительными» на ревматизм, показал, что из 510 детей и подростков 274 (53,7%) направлены в клинику или в кардио-ревматологический диспансер с диагнозом ревматического поражения

Анализ крови, эритроциты в крови

Кривая эритроцитов похожа на кривую гемоглобина, с той существенной разницей, что после 14-го дня кривая эритроцитов понижается значительно меньше, чем кривая гемоглобина

Анализ мочи в диагностике болезней почек

Коричнево-красная окраска пеленок у новорожденных или грудных детей — часто признак не гематурии, а высокой плотности мочи, связанной с лихорадочным заболеванием или эксикозом. Она может быть обусловлена также урохромом, выпавшими в осадок уратами ("кирпичный осадок"). Красящие вещества из пищевых продуктов

Анализ мочи, ответы на актуальные вопросы

Удельный вес мочи — это отношение массы определенного объема мочи к массе такого же объема воды. Величина этого показателя зависит от количества и массы составляющих мочи. Глюкоза и белок влияют на удельный вес мочи, так как сами имеют значительную

Анализ результатов клинико-фонокардиографического обследования больных ангиной

Клиническая оценка приглушенности (снижения амплитуды) I тона затруднительна тем, что его генез сложный и не всеми исследователями одинаково объясняется. Все сходятся на том, что главным компонентом, обусловливающим

Диагностика язвенной болезни — Язвенная болезнь желудка

Страница 5 из 18

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Диагноз язвенной болезни ставят на основании тщательно собранного анамнеза, соответствующих клинических проявлений заболевания, данных рентгенологического, эндоскопического, морфологического исследования СО желудка и двенадцатиперстной кишки, лабораторного, в том числе биохимического, иммунологического и радиоиммунологического исследования желудочного сока, крови и СО желудка.

Клинические проявления

Детальная характеристика клинических проявлений язвенной болезни изложена в монографиях и руководствах, в том числе вышедших за последние 15 лет (Г. И. Бурчинский, 1978, 1990; И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983; П. Я. Григорьев, 1986;

М. М. Богер, 1986; Г. И Дорофеев и соавт. 1986; В- X. Василенко, Л. А. Гребенев, А. А. Шептулин, 1987).

Клинические проявления язвенной болезни многогранны; вариабельность их связана с возрастом, полом, общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострения, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Данные анамнеза и анализ жалоб больного (Г. И. Бурчинский, 1978) имеют большое значение для распознавания этого заболевания (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987). Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодичностью в течение суток, сезонностью (весенне-осенний период), наличием светлых промежутков - отсутствием рецидивов заболевания в течение нескольких лет (триада Троицкого).

Боль при язвенной болезни инициально связана с приемом пищи: существует ночная, голодная, боль натощак, ранняя (через 20-30 мин), поздняя (через 1,5-2 ч) после приема пищи (на высоте пищеварения). После рвоты, приема пищи, антацидов, применения грелки, миогенных спазмолитиков, холинолитических средств боль при язвенной болезни уменьшается или исчезает.

Единого механизма, обусловливающего возникновение боли, у лиц, страдающих язвенной болезнью, нет. Боль может быть вызвана раздражением нервных окончаний дна язвы кислым содержимым или пищей. Стойкое повышение кислотности, перевозбуждение блуждающего нерва также могут способствовать возникновению спазмов. Одним из ведущих механизмов развития болевого синдрома является нарушение двигательной функции желудка. В. Н. Иванов (1926) с помощью гастрографии установил, что желудочная боль обусловлена своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким повышением его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус). Определенное значение в развитии болевого синдрома и его выраженности у больных язвенной болезнью имеет наличие вторичного солярита, как известно, развивающегося при перевозбуждении как парасимпатического, так и симпатического отдела вегетативной нервной системы. Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов, перигастрита, перидуоденита, наличие дуоденогастрального рефлюкса (заброс желчи в желудок раздражает СО и вызывает спазм привратника).

Ранняя боль типична для локализации язвы в желудке, поздняя- для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке, ночная и голодная боль возможна при обеих локализациях язвенного процесса. Для высоких язв желудка (кардиального отдела) характерна ранняя боль, возникающая сразу же после принятия пищи, особенно острой и горячей; бывает ноющая, давящая, распирающая боль, локализующая под мечевидным отростком или в левом подреберье. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода, отмечаются упорная отрыжка, изжога, поскольку язва часто сочетается с недостаточностью кардии, желудочно-пищеводным рефлюксом. При локализации язвы в области тела и дна желудка (медиогастральные язвы) боль возникает через 20-30 мин после приема пищи, изредка ночью. Особой интенсивности боль достигает при локализации язвы в канале привратника, она возникает через 40 мин - 1ч после приема пищи. По клиническим проявлениям пилорическая язва напоминает дуоденальную. Однако интенсивность боли, иррадиация в правое подреберье, в спину, за грудину, упорная рвота с большим количеством кислого содержимого, большая потеря в массе тела заставляет заподозрить язву пилорического отдела желудка (Г. И. Дорофеев и соавт. 1986). При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном отделе желудка боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5-2 ч после приема пищи (поздняя боль). Боль, как правило, после приема пищи стихает. Симптом изжоги определяется гиперсекрецией главных желез желудка и (или) наличием дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюксов.

Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Упорная боль с иррадиацией в правое плечо, правое или левое подреберье свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Часто у больных с залуковичными язвами наблюдаются упорная рвота и явления холестаза (Г. И. Дорофеев и соавт. 1986).

На основании характера и времени возникновения боли в зависимости от локализации язвенного дефекта В. Х- Василенко, А. А. Шептулин (1987) предлагают практическому врачу следующую схему:

Язвы субкардиального отдела: прием пищи -> ранняя боль (в течение первых 30 мин после еды) -> хорошее самочувствие.

Язвы средней и нижней трети желудка: прием пищи->хорошее самочувствие (в течение 30 мин - 1ч) -> — боль (в течение 1-1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка) -> хорошее самочувствие.

Язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки: голодная боль прием пищи -> хорошее самочувствие в течение 1-1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка поздняя боль.

Постоянная боль свидетельствует об осложнениях в виде перипроцессов (перигастрита и перидуоденита) или пенетрации язвы в соседние органы (Г. И. Бурчинский, 1978). Отмечается закономерная связь боли с качеством и количеством пищи: обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает боль.

Для язвенной болезни характерна сезонность боли (весенне- осенние обострения). Периоды обострения боли сменяются периодами ремиссии при неосложненной язве даже при отсутствии лечения. Это связано с сезонным изменением реактивности организма, весной - с недостаточной обеспеченностью организма витаминами (Э. В. Литинская, 1970, 1986).

Боль чаще всего локализуется в области надчревья, иррадиация боли, не всегда характерная для язвенной болезни, чаще наблюдается при пенетрации язвы. В таких случаях возможно распространение боли в спину (при пенетрации в поджелудочную железу), в правую половину грудной клетки (при пенетрации в печеночно-дуоденальную связку), в область сердца, за грудину (при кардиальных, т- с. высокорасположенных язвах желудка).

По характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступообразной, резкой, сопровождающейся рвотой. В основе таких состояний, по В. Н. Иванову (1926), лежит периодически нарастающий пилороспазм и гастроспазм с гиперсекрецией.

В период обострения больные чаще занимают удобную позу лежа на правом боку с подтянутыми ногами, часто прибегая к грелке.

Большинство больных отмечают усиление боли во второй половине дня и стараются не принимать пищу вечером.

Наиболее частыми и ранними симптомами язвенной болезни являются изжога, забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод, ощущение жжения за грудиной, кислого или металлического привкуса во рту. Нередко изжога сочетается с болевым синдромом. Различают позднюю, голодную, ночную изжогу. Механизм возникновения изжоги связан не только с высокой кислотностью желудочного сока, но и с верхним гастроэзофагеальным рефлюксом, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера. Таким образом, изжога, даже мучительная, может быть при низкой кислотности желудочного сока (Г. С. Бурчинский, 1978). Отрыжка, тошнота, рвота, саливация у больных язвенной болезнью встречаются несколько реже, чем боль и изжога. Отрыжка чаще бывает при субкардиальной локализации язвы. Рвота связана с болевым синдромом: она обычно возникает на высоте боли (часто больной сам ее вызывает) и приносит больному облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой. Рвота часто является признаком нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка при стенозе привратника; в таких случаях в рвотных массах содержатся остатки съеденной накануне пищи. Грозным симптомом кровотечения является кровавая рвота - гематемезис. у некоторых больных эквивалентом рвоты является тошнота с выделением слюны.

Аппетит у больных язвенной болезнью (из-за гиперсекреции в желудке и голодной боли) часто повышен, но у некоторых больных бывает страх перед приемом пищи. В период обострения язвенной болезни наблюдаются потери в массе тела в связи с усилением катаболических процессов в организме. При язвенной болезни часто наблюдаются запоры из-за рефлекторной дискинезии толстой кишки на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва, диеты, постельного режима, медикаментозного лечения. Значительно реже у больных язвенной болезнью бывает понос. Он может быть связан с сопутствующим поражением тонкой кишки в результате присоединения хронического панкреатита и последующим развитием экзокринной недостаточности поджелудочной железы (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987).

Из других общих симптомов часто наблюдается ипохондрический синдром: плохое настроение, раздражительность, легкая утомляемость, расстройство сна. При осмотре полости рта обнаруживают кариозные зубы, пародонтоз, налет бело-желтого цвета у корня языка, иногда эрозии по краям языка; у значительной части больных изменений при осмотре языка не выявлено. При развитии осложнений язык становится сухим и густообложенным. Обычно при неосложненной язвенной болезни наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка. При прогрессировании гастрита со снижением секреции НС1 сосочки языка сглаживаются (В. X. Василенко, А. А. Шептулин, 1987).

При осмотре отмечается втянутость живота, реже - вздутие, при стенозе привратника - перистальтика с антиперистальтикой, в связи с повышением моторики желудка. При перкуссии живота отмечается перкуторная болезненность, при перкуссии в надчревье - положительный симптом Менделя, болезненность при поколачивании в regio epigastrica propria (подложечной области), чаще при желудочной локализации язвы, и в regio pyloroduodena1е при язвах, расположенных в привратнике и двенадцатиперстной кишке. В этих же зонах определяется напряжение мышц (верхнее брюшко правой прямой мышцы живота) при дуоденальной локализации язвы. При застое в желудке, что обычно наблюдается при стенозе привратника, удается выявить симптом «шум плеска», описанный В. П. Образцовым, и «хождение кулаков» - волнообразные движения привратника, приподнимающие брюшную стенку. При пальпации определяется болезненность в надчревной области или у мечевидного отростка при язвах желудка и в пилородуоденальной зоне при пилородуоденальных язвах, иногда болезненность определяется в дуоденальной точке (Г. И. Бурчинский, 1978).

При язвах желудка и язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки пальпаторная болезненность может быть не выражена даже на фоне интенсивной боли. При пенетрации язвы в поджелудочную железу присоединяются симптомы панкреатита: после приема пищи боль не успокаивается, а усиливается, возникают тошнота с позывами на рвоту, отрыжка, неустойчивый стул. Боль приобретает опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Появляется боязнь приема пищи из-за боли, непереносимость молочных и жирных продуктов, фруктовых и овощных соков. При пальпации определяется болезненность в точке Дюжордена (зона проекции желчного пузыря и головки поджелудочной железы), Губергрица - Скульского (панкреатическая точка, характерная для проекции хвоста поджелудочной железы), положительные симптомы Мюсси - Георгиевского и френикус слева.

При пенетрации язвы в гепатодуоденальную связку и печень боль появляется вскоре после еды, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и спину. Часто наблюдаются снижение аппетита, сухость во рту, тошнота, иногда рвота по утрам. При пальпации определяются болезненность в зоне Шоффара, положительные симптомы Маккензи, Захарьина, правый Мюсси-Георгиевского и френикус. Пенетрация язвы в сальник сопровождается упорным болевым синдромом с иррадиацией в спину, чаще в одну точку. Перфорация язвы сопровождается кинжальной болью в брюшной полости, вплоть до потери сознания, бледностью кожи, заостренными чертами лица, нитевидным пульсом, в дальнейшем симптомамираздражения брюшины. Производят ушивание перфоративного отверстия, ваготомию и очень редко при длительном процессе. - резекцию желудка. Перфорация, прикрытая сальником, кусочком пищи, который застрял в перфоративном отверстии, может создать мнимый покой, а затем, например, при кашлевом толчке, кусочек пищи выходит из перфоративного окна и картина возобновляется. Часто содержимое желудка из-за анатомических особенностей строения кишок собирается в правой подвздошной области и возникает картина острого аппендицита (боль, повышение температуры тела, рвота, лейкоцитоз); такие больные попадают на операционный стол. И только во время операции хирург определяет воспаленный аппендикс, «купающийся» в остатках пищи. Обычно производят аппендзктомию и ушивание перфоративного окна.

Раковому перерождению подвергаются только язвы желудка, злокачественные опухоли СО двенадцатиперстной кишки встречаются как казуистика. Следует подчеркнуть, что, как показали многолетние исследования В. М. Майорова (1982), частота малигнизации язв желудка в литературе завышена, ибо часто первично-язвенные формы рака (carcinoma ulceriforme) принима:ют за язву желудка, раковые язвы под влиянием лечения эпителизируются, больных выписывают с «з.ажившими язвами», а через 1,5-3 года у этих больных определяется III-IV стадия рака желудка. Истинное перерождение язвы в рак cancer ex ulcere бывает редко. Обычно у таких больных наблюдаются адинамия, потеря интереса к жизни, окружающему, снижение массы тела, аппетита, икота (при кардиальной локализации); клиническая картина стеноза (при антропилорической локализации), но чаще симптомы перерождающегося рака сводятся к болевому (упорному) синдрому, незаживающей в течение 2 сроков лечения язвы с подрытыми, кровоточащими краями и воспалительным валом вокруг. Необходим гистоморфологический контроль из нескольких кусочков краев окружающей зоны, дна языка и близлежащего участка.

Особое место занимают так называемые старческие язвы желудка, локализующиеся в проксимальном (суб- или кардиальном) его отделе. Эти язвы симптоматические, трофические, связанные с нарушением микроциркуляции в СОЖ, они не перерождаются, но длительно (до 6 мес) не заживают (В. М. Майоров, 1982) и требуют включения в лечебные комплексы препаратов, улучшающих микроциркуляцию (гастроцепин, эглонил, трентал, кавинтон и др.). В плане дифференциальной диагностики необходим гистоморфологический контроль кусочков края язвы, полученных во время прицельной биопсии. Одно из грозных осложнений язвенной болезни - кровотечение из язвы. Обычно микрокровотечения (реакция на скрытую кровь в кале) не относят к осложнениям, это обычное течение острой фазы рецидива заболевания. Профузные кровотечения возникают на высоте боли и сопровождаются исчезновением боли (снимается спазм), часто сопровождаются рвотой кофейной гущей (хлористоводородный гематин образуется под влиянием НС1 на гемоглобин), но может быть и без нее. Однако непременно бывает черный стул (мелена). При дифференциальной диагностике необходимо исключить применение висмутсодержащих препаратов и красящих веществ (свекла, гречневая каша и др.).

Желудочно-кишечные кровотечения характеризуются клиническим синдромом, включающим кровавую рвоту, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери. Различают острые и хронические кровотечения; явные, проявляющиеся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, и скрытые, которые определяются только с помощью анализа содержимого желудочно-кишечного тракта на примесь крови; однократные и рецидивирующие.

В зависимости от степени тяжести кровопотери и глубины патологических изменений в организме желудочно-кишечные кровотечения делят по степени тяжести. Легкая степень: количество эритроцитов больше 3,5- 1012/л, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, систолическое артериальное давление более 110 мм рт. ст. (14,7 кПа), дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%. Средняя степень: количество эритроцитов - 2,5-3,5-1012/л, уровень гемоглобина - 80-100 г/л, гематокритное число 25-30%, частота пульса 80-100 в 1 мин, систолическое артериальное давление 100-110 мм рт. ст. (13,3-14,7 кПа), дефицит ОЦК - от 20 до 30%. Тяжелая степень: количество эритроцитов менее 2,5-1012/л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%, частота пульса более 100 в 1 мин, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. (13,3 кПа), дефицит ОЦК 30% и более.

Тяжелое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, называют профузным.

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения разнообразна. При легких степенях кровотечения могут наблюдаться лишь головокружение, слабость, незначительная бледность; при массивных кровотечениях - коллапс, резкое снижение сердечной деятельности и внезапная смерть. При желудочном и дуоденальном кровотечении наблюдается кровавая рвота; рвотные массы часто напоминают кофейную гущу. Рвота может быть однократной и многократной. Мелена характерна для кровотечения из верхних отделов кишок, в то время как при кровотечении из нижних отделов толстой кишки кровь перемешана с калом или даже в виде капель находится в каловых массах. Больные бледные, покрыты холодным потом, развивается акроцианоз, цианоз губ. В результате острой анемии могут возникнуть тяжелые нарушения зрения, слуха и психические расстройства. При сборе анамнеза у 25% больных удалось установить наличие язвенной болезни, подтвержденной рентгенологически или эндоскопически, у 40-50% больных - характерную для язвенной болезни изжогу, периодическую боль в надчревной области, диспепсические расстройства. У остальных больных жалобы носят неопределенный характер или вовсе отсутствуют («немые», или остро развивающиеся язвы). В связи с кровотечением исчезает или уменьшается боль (если она была), повышается температура тела до 37,5- 38 °С. В связи с переполнением кишок кровью у этих больных нередко отмечаются метеоризм, задержка стула и газов. В ряде случаев для уточнения диагноза можно провести рентгенологическое исследование с применением небольшого количества бария в положении лежа: в то же время такое исследование позволяет установить источник кровотечения, симптом ниши, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка. При большом количеств крови в желудке рентгенологическое исследование может быть затруднено.

В настоящее время для диагностики желудочно-кишечного кровотечения применяют- эзофагогастродуоденоскопию с помощью волоконных эндоскопов. Этот метод позволяет не только установить диагноз и источник кровотечения, но и позволяет взять биопсию при подозрении на злокачественное новообразование или провести кровоостанавливающие мероприятия - наложение различных пленок, в том числе биологического клея, лифузоля с тромбином, орошение язвы тромбином, аминокапроновой кислотой, обкалывание язвы сосудосуживающими веществами (адреналин, мезатон) с последующим проведением диатермокоагуляции кровоточащего сосуда.

Необходимо дифференцировать желудочно-кишечные язвенные кровотечения и кровотечения при эрозивном гастрите, синдроме Золлингера-Эллисона, геморрагическом гастрите, полипах желудка, раке желудка, при синдроме Мэллори-Вейса и болезни Рандю-Ослера, циррозе печени, панкреатите, опухолях кишок, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, геморрое, легочных кровотечениях, при заболеваниях крови (геморрагические васкулиты, лейкозы, гемофилия, гемобилия, прорыв аневризмы аорты в желудок). Геморрагический гастрит и полипоз желудка отмечают в 30-40% случаев желудочных кровотечений неязвенной этиологии. Дифференциальная диагностика основывается на отсутствии при гастрите язвенного анамнеза и объективных признаков язвенной болезни. Кровотечения при полипозе желудка и геморрагических гастритах обычно не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом, хотя и описаны случаи массивных кровотечений. Дифференциальная диагностика геморрагических гастритов при «немых» и остро возникающих некротических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки крайне трудна. Диагноз может быть установлен с помощью рентгенологического исследования; при угрожающих жизни кровотечениях показана лапаротомия. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, по данным разных авторов, составляют от 5 до 7%.

Портальная гипертензия возникает при нарушении кровотока в портальной системе. Различают: 1) внутрипеченочную, 2) внепеченочную и 3) смешанные формы портальной гипертензии.

Внутрипеченочные формы портальной гипертензии развиваются как осложнение портального цирроза печени, болезни Боткина, малярии, тромбоза внутрипеченочных вен (синдром Бадда- Киари), опухолей печени и др.

Внепеченочные формы портальной гипертензии возникают после воспалительных процессов брюшной полости. Последние вызывают флебит или перифлебит портальной вены и ее ветвей с последующим тромбозом, рубцовый стеноз. Внепеченочная портальная гип-ертензия обусловлена врожденной или приобретенной облитерацией или рубцовым сужением воротной и реже селезеночной вен, сдавлением v. portae, опухолями, рубцами, воспалительными инфильтратами.

Чаще отмечаются внутрипеченочные формы.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии на почве цирроза печени занимает второе место после гастродуоденальных язвенных кровотечений и составляет около 50% неязвенных кровотечений. Характерные признаки: темная венозная кровь в рвотных массах, типичная картина заболевания с длительным анамнезом, наличие, увеличения печени и селезенки, асцит, расширение вен передней брюшной стенки, желтушность кожи.

При портальном микронодулярном циррозе печени и отсутствии симптомов портальной гипертензии расширенные венозные узлы пищевода и желудка могут быть обнаружены с помощью рентгенологического исследования. На спленопортограмме при циррозе печени селезеночная вена резко расширена, извита, виден ретроградный ток контраста в извитую и расширенную левую желудочную вену, сосудистый рисунок печени обеднен.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка могут возникнуть при внепеченочной блокаде основного ствола воротной вены или ее ветвей, чаще селезеночной. Заболевание характеризуется спленомегалией без поражения печени («тромбофлебитическая селезенка»), внезапными массивными кровотечениями из желудка и пищевода, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией за счет увеличения функции селезенки - гиперспленизма.

Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать также при спленомегалическом циррозе (синонимы: синдром Банти, гепатолиенальный фиброз, спленогенная анемия). При этом заболевании первично развиваются изменения в селезенке, а затем в печени. Характерные для синдрома Банти изменения в селезенке развиваются при других заболеваниях, связанных с портальной гипертензией, и даже при микронодулярном (портальном) циррозе печени. Поэтому с позиций современной гепатологии термин «синдром Банти» можно употреблять только в историческом аспекте, хотя в некоторых современных учебниках и монографиях этот синдром приводится как самостоятельная нозологическая единица и носит название даже болезни Банти.

Гемобилия - выделение крови с желчью через внутри- и внепеченочные пути - наблюдается после травмы печени. Причиной кровотечений, иногда профузных, могут быть: аневризма печеночной артерии, варикозное расширение внутрипеченочных разветвлений воротной вены, новообразования печени и желчных путей, холангиты, язвенные холециститы. Возникновение гемобилии обусловлено одновременным повреждением или эрозией кровеносного сосуда, внутри- и внепеченочного желчного хода.

Клиническая картина складывается из признаков желудочно-кишечного кровотечения и приступов боли в правом подреберье, иногда присоединяются желтуха и холангит. Правильный диагноз до операции ставится редко. В редких случаях, если есть возможность, используют селективную артериографию чревной артерии (целиакографию). Установить диагноз помогает наличие в анамнезе травмы печени и заболевания желчевыводящих путей.

Лечение хирургическое - холецистэктомия или холедохотомия. Прогноз часто неблагоприятный.

Осложнением острого панкреатита являются аррозивные кровотечения, которые могут усиливаться в результате патогенетических механизмов развития острого панкреатита, при котором активируется калликреин-кининовая система, повышается проницаемость сосудистой стенки, а также активируется фибринолиз вследствие выхода панкреатических протеаз в кровь. Дифференциальная диагностика может быть затруднительна в связи с наличием боли в верхней половине живота. Боль на высоте кровотечения не исчезает, как при язвенном кровотечении. В моче и в крови часто наблюдается гиперамилаземия. В крови повышается уровень и других панкреатических ферментов-трипсина, химотрипсина, ПРФ. Установлению диагноза панкреатита помогает ультрасонографическое исследование поджелудочной железы (эхоскопия).

При воспалительных заболеваниях тонкой кишки, сопровождающихся поносом, испражнения окрашены в ярко-красный цвет, независимо от высоты расположения источника кровотечения. При опухолях тонкой кишки возможны кровотечения, проявляющиеся чаще меленой, может прощупываться опухоль. Установить диагноз помогает наличие симптомов общей раковой интоксикации, асцита, полисерозитов, в поздних стадиях - рентгенологическое исследование тонкой кишки, явления мальабсорбции в тонкой кишке, непроходимость, метастазирование.

Полипы и опухоли толстой кишки могут сопровождаться кишечными кровотечениями: из верхних отделов - испражнения перемешаны с алой кровью, из нижних отделов кишок при геморроидальных кровотечениях - кровь алая, неизмененная, не смешанная с испражнениями, в виде капель и даже струи. Дифференциальной диагностике опухолей толстой кишки помогают пальпаторное определение опухоли, непроходимость, интоксикация, рентгенологическое исследование, ректоромано- и колоноскопия. Установить диагноз геморроя помогают жалобы больного на жгучую, колющую боль в заднем проходе, усиливающуюся после запоров, погрешностей в диете (острая, соленая пища, алкоголь), данные ректороманоскопии и т. д.

При болезни Крона и неспецифическом язвенном колите также могут быть кишечные кровотечения. Клинические признаки неспецифического язвенного колита: боль по ходу толстой кишки, слабость, лихорадка, слизь в кале, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, наличие иммунологических сдвигов, в частности, в крови повышенного титра антител к антигенам СО толстой кишки и, наконец, данные ирригоскопии (симптомы «водосточной трубы», «булыжной мостовой»). Наиболее достоверным методом исследования при неспецифическом язвенном колите является колоноскопия и, в меньшей степени, ректороманоскопия, в зависимости от того, на какой высоте расположены язвы.

Кровотечения при раке желудка редко носят профузный характер, обычно возникают у больных в поздних стадиях заболевания, нередко после зондирования желудка с целью исследования желудочного сока. Диагноз ставится на основании характерных местных и общих симптомов рака желудка (анемия, кахексия, повышение температуры тела, отеки - анемическая, фибрильная и анасарочная формы рака по В. Н. Иванову), дисфагических явлений при кардиальной локализации, явлений стеноза привратника при антропилорическом расположении опухоли и т. д.

Правильный диагноз устанавливается с помощью гастроскопии. При профузных кровотечениях в начальных стадиях злокачественного процесса, которые наблюдаются крайне редко, правильный диагноз обычно устанавливается во время операции. Источниками кровотечений могут быть доброкачественные опухоли пищевода и желудка, дивертикулы, а также пептические язвы гастроэнтероанастомоза и культи желудка, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Кровотечения при полипах желудка редки и, как правило, не бывают обильными. Дифференциальный диагноз основывается на рентгенологических и эндоскопических данных.

Очень редко приходится дифференцировать язвенное кровотечение и прорыв аневризмы аорты в пищевод или желудок. Кровотечения из аорты отличаются остро нарастающей анемией, имеют профузный характер и быстро приводят к летальному исходу. Диагноз ставится на основании рентгенологических и лабораторных данных. Диагноз кровотечения из распадающегося рак пищевода не представляет затруднений в связи с выраженной клинической картиной.

Часто приходится дифференцировать желудочно-кишечные кровотечения и легочные haemoptoe, наблюдаемые обычно при туберкулезе, абсцессе, раке, инфаркте легкого, бронхоэктатической болезни. Легочные кровотечения отличаются от язвенных выделением пенистой крови, сопровождаются кашлем, ознобом, цианозом, нередко-наличием в анамнезе заболевания легких. Перед кровотечением наблюдаются предвестники: боль и стеснение, теплота в груди, солоноватый привкус мокроты, кашель. В некоторых случаях над местом поражения выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, что связано с излиянием крови в альвеолы. Однако при сильном кашле и аспирации мокроты мелко- и среднепузырчатые хрипы выслушиваются над смежными отделами того же легкого или даже над другим легким. Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови угрожает жизни больного. В большинстве случаев опасность скорее связана с ателектазом, вызванным аспирацией крови в бронхи, развитием бронхопневмонии, диссеминапией туберкулезной инфекции.

Для дифференциальной диагностики заболеваний бронхолегочного дерева применяют рентгенологическое исследование, в том числе томографию, селективную ангиографию. Однако основным методом диагностики является бронхоскопия.

Болезнь Верльгофа, или эссенциальная тромбоцитопения, также может сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением, однако, в отличие от язвенного кровотечения, характеризуется наличием геморрагических высыпаний на коже, увеличенной селезенкой и типичными изменениями крови, снижением числа тромбоцитов, изменением продолжительности кровотечения по Дюке до 40-60 мин. В период кровотечения количество тромбоцитов может снизиться до 0. Тромбоциты отличаются большими размерами, отипичной формой и нередко базофильностью протоплазмы. Симптомы жгута и щипка ярко выражены при рецидиве заболевания.

Гемофилия характеризуется резким замедлением свертываемости крови. Заболевание отмечается преимущественно у мужчина хотя имеются данные, что гемофилией могут страдать и женщины. Наиболее часты кровотечения из носа, из десен, в связи с заглатыванием. крови может быть кровавая рвота. Для гемофилии характерны кровоизлияния, гематомы, особенно гемартрозы. При исследовании крови отмечается и изменение времени свертываемости крови до 2-3 ч, нередко до 1 сут (при норме 30 мин по Фонио). Продолжительность кровотечения, содержание тромбоцитов и протромбина не изменяются.

Аллергическая пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический капиллярный токсикоз) может сопровождаться рвотой с кровью и кровавым поносом. Заболевание характеризуется острой болью в брюшной полости типа кишечной колики вследствие образования серозно-геморрагических пурпур в стенке кишок (purpura abdominails). Нередко наблюдаются кожные высыпания, боль и повышенная чувствительность в области суставов вследствие периартикулярных отеков; положительный симптом жгута.

Синдром Мэллори-Вейса (фиссура) - трещина, разрыв СО кардиальной части желудка, сопровождающиеся желудочно-кишечным кровотечением. Этиология не ясна. Предрасполагающими моментами являются гастрит, повторная рвота, гипертоническая болезнь, повышение внутрижелудочного давления. Заболевание сопровождается повторной обильной кровавой рвотой, часто коллапсом и другими симптомами острой анемии. Лечение хирургическое.

Частой причиной профузных желудочных кровотечений является болезнь Рандю-Ослера - геморрагический ангиоматоз, характеризующийся периодическими кровотечениями из множественных телеангиэктазий и ангиом кожи и СО. Заболевание является семейно-наследственным и передается по доминантному типу, иногда возникает спорадически. В основе заболевания лежит врожденная слабость капилляро-сосудистой сети. Чаще телеангиэктазии располагаются в полости рта, на губах, языке, крыльях носа и ушных мочках, под ногтями. Реже поражается СО желудка, кишок, трахеи, бронхов, мочевого пузыря, печени. Заболевание характеризуется частыми носовыми кровотечениями. Может быть гипопластическая анемия. Геморрагический синдром отсутствует. Время кровотечения и ретракции кровяного сгустка в. норме. Симптомы щипка и жгута отрицательные. При изолированном поражении пищевого канала поставить диагноз затруднительно. Кровотечения могут привести к летальному исходу. Лечение консервативное.

Синдром Золлингера-Эллисона - сочетание язвы верхних отделов пищеварительного аппарата и опухоли поджелудочной железы, которая не вырабатывает инсулин, в большом количестве выделяет гастрин, что вызывает выраженную гиперсекрецию париетальных клеток желудка. Таким образом, для синдрома Золлингера-Эллисона характерны выраженное повышение кислотности желудочного содержимого и упорный рецидивирующий характер язвенной болезни с болевым синдромом и повторными кровотечениями, часто наблюдается перфорация, нередко развивается диарея, несмотря на повторные операции, в том числе и резекцию желудка; если не удалена аденома поджелудочной железы, отмечаются рецидивы, язвы и развитие пептических язв анастомоза, кровотечения и перфорации. У некоторых больных в связи с гицокалиемией развивается мышечная слабость, нефропатии, парез и паралич кишок. У части больных выявляется полйгландулярный синдром: гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников.

Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона трудна и нередко возможна только на аутопсии.

Основной вид лечения - гастрэктомия и удаление опухолей поджелудочной железы. Гастрэктомия проводится при множественных опухолях, поскольку могут быть эктопированные аденомы в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки, желудка, тощей кишки, печени. Нелеченые формы синдрома Золлингера-Эллисона приводят к метастазированию и гибели больного.

Таким образом, клинические проявления и симптомы язвенной болезни интимно связаны с локализацией процесса, тяжестью течения, возрастом больных и в значительной степени варьируют в зависимости от вовлечения в патологический процесс смежных органов и осложнений заболевания.

Локализация : хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (лукович­ная язва). Одновременно могут быть две язвы - на передней и задней стенках («целующиеся язвы»). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).

Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболоч­ке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки - различные стадии хронического дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Осложнения : перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7-11%), перерождение язвы в рак (0,3%).

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки : в развитии язвенной болезни двенадцатиперст­ной кишки имеют значение многие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте.

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока. Причины повышенной секреции соляной кисло­ты: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества париетальных клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина), повышенное высвобождение гастрина из G-клеток, ослабление антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции.

Повышенная кислотность желудочного сока связана также с понижением кислотонейтрализующей способности желудка в ре­зультате снижения секреции пилорическими железами щелочного сока.

2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка. В результате ускоренной эвакуации, особенно плотной пищи, снижается буферная роль пищи, увеличи­вается кислотность в двенадцатиперстной кишке. Известно, что белки пищи являются не только стимуляторами секреции соляной кислоты, но и мощным пищевым буфером, нейтрализующим соляную кислоту и связывающим пепсин.

3. Длительное «закисление» содержимого луковицы двенадца­типерстной кишки приводит к образованию язвы.

В нормальных условиях соляная кислота, поступая в двенад­цатиперстную кишку, вызывает закрытие привратника, нейтрали­зуется панкреатическими бикарбонатами, абсорбируется или ней­трализуется клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате координированной моторики двенадцати­перстной кишки обеспечивается подача щелочного панкреатическо­го секрета навстречу кислому содержанию, эвакуированному из желудка.

Установлено существование физиологического депрессорного. механизма на выделение желудком соляной кислоты, действую­щего при попадании в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты. При заболевании язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этот эффект выражен в меньшей степени. Отмечено также сниже­ние выделения щелочного секрета поджелудочной железой.

Желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, является фактором защиты благодаря нейтрализации соляной кислоты.

4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. В результате нарушения защит­ного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки уве­личивается обратная диффузия Н+-ионов. В обеспечении резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки имеет значе­ние ее васкуляризация.

5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психи­ческое перенапряжение могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени.

Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет уменьшения буферной спо­собности дуоденального содержимого в результате уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции соляной кислоты.

Связь язвы двенадцатиперстной кишки с эндокринными забо­леваниями надо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики (см. «Эндокринные ульцерогенные заболевания»).

Клиника и диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь двенадца­типерстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно му«чины. Ведущий симп­том язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - боль в эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики боле­вого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предполо­жение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обо­стрениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи.

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки воз­никают поздние боли - через 11/2-3 ч после еды, ночные и голод­ные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод -> боль -> пища -> облегче­ние -> голод -> боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при анализе корреляции боли с кислотностью желудочного со­держимого.

Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи продолжается в течение 2-3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли (воспалительной) с локализацией в правой поло­вине эпигастральной области, иррадиирующей в поясничную об­ласть, под правую лопатку, в правое надплечье, в спину - признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку.

Изжога - один из наиболее частых симптомов, может перехо­дить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения.

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудоч­ного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекре­ции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пищи - признак замедления эвакуации из желудка.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в вегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающих нервов, являются гипо­тония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные холодные ладони), выраженный красный (реже белый) дермографизм.

Рис. 102. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки. «Ниша» указана стрелкой. Язва двенадцатиперстной кишки.

Питание больных оказывается нормальным, нередко повышен­ным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряю­щая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяет­ся болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадран­те, в этой же области обнаруживают зону перкуторной болез­ненности.

Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки , является рентгено­логическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: «рельеф-ниша» (рис. 102) или «ниша», выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая дефор­мация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения).

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информатив­ным методом исследования, позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней поражения пище­вода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопи­ческое исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.

Анализ желудочного сока см. «Специальные методы исследования». При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродук-ции натощак и после стимуляции гистамином.

Высокая кислотность желудочного сока не является специфи­ческим признаком, она может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке желудка. Анацидность не свойственна пептической язве.

Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяже­сти течения заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.

Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает повышенная опасность перфорации и крово­течения, а консервативное лечение не может обеспечить надежно­го длительного эффекта. Если базальная секреция соляной кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.

Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки при типичных клинических прояв­лениях не представляет трудностей - сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка. Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования с эндоскопи­ческим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гаран­тировать правильный диагноз.

Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдает­ся сезонность обострений заболевания продолжительностью 3- 4 нед, ежедневный суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты, в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли.

Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве двенадцатиперстной кишки - в обла­сти правой прямой мыщцы (в зоне проекции двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциального диагноза важны результаты рентгенологического исследования же­лудка, двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявлены сопутствующие язвенной болезни двенадцати­перстной кишки функциональные изменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью.

Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизма в анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу.

Применение ультразвукового сканирования поджелудочной же­лезы, желчного пузыря дает информацию, используемую для про­ведения дифференциальной диагностики язвенной болезни двенадца­типерстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы, желч­ного пузыря.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Диференциально-диагностические критерии язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК):

В желудке пептические язвы находятся преимущественно на малой кривизне, в пилорическом участке, в двенадцатиперстной кишке – в верхней горизонтальной ее час­ти. Главным симптомом язвы является боль, которая имеет своеобразный характер. Она почти всегда связана с приёмом пищи, время наступления боли может указывать на местонахождение язвы: чем раньше наступает боль, тем ближе язва к кардиальной части желудка. Поздняя боль указывает на парапилорическую язву. Ночные «голодные» боли характерны для язвы двенадцатиперстной кишки.

При язве желудка боль не является специфическим синдромом и не имеет четкого ритма, характер боли не выражен (интенсивность зависит от глубины язвы).

При язве двенадцатиперстной кишки боль имеет более интенсивный локальный характер: сразу после приёма пищи боль может успокоиться, а через 1,5 – 2 часа усилиться; при язве желудка наоборот: боль возникает сразу после приёма пищи, а успокаивается через 1-2 часа.

Локализация боли позволяет также составить представление о местоположении язвы. Язва в участке кардиального отдела желудка вызывает боль под мечевидным отростком, при язвах малой кривизны боль локализируется слева от средней линии выше пупка, при язве пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишки боль чувствуется справа от средней линии возле пупка.

Диспептический синдром стоит на втором месте после болевого. Рвота чаще всего встречается при ЯБ, возникает на высоте пищеварения, рвотные массы имеют кислый запах, рвота облегчает боль. Чаще встречается при язве желудка.

Среди других жалоб: при язве желудка – отрыжка воздухом или съеденной пищей, возможны поносы, снижение аппетита и веса; при язве двенадцатиперстной кишки – изжога, отрыжка кислым, запоры, аппетит не изменен или повышен.

Астенический синдром больше выражен при язве двенадцатиперстной кишки. Кислотообразующая функция желудка повышена при язве двенадцатиперстной кишки и не изменена или снижена при язве желудка.

Окончательную локализацию язвы помогает определить рентгенологическое или эндоскопическое исследование.

Холецистит, желчекаменная болезнь характеризируются приступами печеночной колики, которая возникает после приёма жирной пищи, с иррадиацией в правую лопатку. Желудочная секреция снижается, в желчи – лейкоциты, кристаллы солей. На холецистограмме – камни. Изменения желчного пузыря при УЗИ.

Панкреатит характеризируется болями, которые возникают после приёма жирной пищи, локализируются в правом, левом подреберьях, могут иметь опоясывающий характер. Часто сопровождаются ознобом, повышением температуры, рвотой, которая не приносит облегчения, а также тошнотой, вздутием живота, поносами. Характерным признаком является боль при пальпации в точках Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона. В кро­ви - лейкоцитоз, повышение СОЭ и амилазы, изменения поджелудочной железы при УЗИ.

Гастралгическая форма инфаркта миокарда может иметь течение, подобное язвенной болезни. В этом случае большое значение имеет электрокардиографическое исследование (с изменением зубца Т и сегмента ST, комплексом QRS, характерным для инфар­кта миокарда), а также наличие «симптома ножниц» в общем анализе крови, повышение уровня фибриногена, ферментов (АлТ, АсТ, КФК, ЛДГ). Наоборот, у больных язвенной болезнью решающими являются нахождение симптомов язвы или «ниши» и отсутствие типичных электрокардиографических изменений. |

Анамнез и физикальное обследование.

Обязательные лабораторные исследования

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• общий анализ кала;
• анализ кала на скрытую кровь;
• уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;
• группа крови и резус-фактор;
• фракционное исследование желудочной секреции.

Обязательные инструментальные исследования

• ФЭГДС со взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием;
• УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря.

Дополнительные лабораторные исследования

• определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;
• определение уровня сывороточного гастрина.

Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)

• внутрижелудочная рН-метрия;
• эндоскопическая ультрасонография;
• рентгенологическое исследование желудка;
• компьютерная томография.

Лабораторное обследование

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет.

Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения:

• общий анализ крови (OAK);
• анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

• ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.
• Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.
• Рентгенологические признаки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Симптом «ниши» - тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки - наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.
  • Симптом «указующего перста» - в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне патологического процесса.
• Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотоообразующую функцию желудка.
• УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori

Инвазивная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

Проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка. Для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 4-6-й недели после завершения терапии.

Морфологические методы диагностики язвы желудка и 12-перстной кишки

«Золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori - окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка.

• Цитологический метод - окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).
• Гистологический метод - срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др.

Биохимический метод (быстрый уреазный тест) - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате Н. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

Бактериологический метод мало используется в рутинной клинической практике.

Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают H. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Н. pylori.

Неинвазивная диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки

• Серологические методики: обнаружение антител к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных антител в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4-6 нед методом иммуноферментного анализа.
• Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе С0 2 , меченного изотопом 14 С или 13 С, который образуется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
• ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичная диагностика H.pylori обосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов.

Диагностика результата эрадикационной терапии H. pylori

Диагностику любым методом проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии.

Референтным методом для определения успешности эрадикационной терапии H.pylori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной 14 С. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела.

Цитологический метод для установления эффективности эрадикации неприменим.

Дифференциальный диагноз , многообразие клинических проявлении язвенной болезни , анатомо-топографические соотношения органов пищеварения, общность нервной регуляции, функциональные их связи создают закономерные предпосылки для возникновения сходных клинических симптомокомплексов при заболевании различных органов брюшной полости и определенных трудностях при дифференциальной диагностике.

В практической деятельности врача язвенную болезнь чаще приходится дифференцировать от других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, желчных путей и поджелудочной железы.

Хронический гастрит

Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характеризуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто наблюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пищи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. Отмечаются монотонность течения, короткие периоды обострении с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни . Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течении заболевания. Общее состояние больных особенно не нарушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жалобами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологические и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсутствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

Хронический гастроэнтерит

Хронический гастроэнтерит , так же как и язвенная болезнь , может проявляться болями в эпигастральной области после еды. Но эти боли сопровождаются урчанием кишечника, а выраженная болезненность при пальпации определяется в околопупочной области и ниже. В кале определяется большое количество продуктов неполного переваривания пищи (мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала). Из рентгенологических признаков важны изменения слизистой желудка, быстрая эвакуация контраста из тонкой кишки, раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой кишки.

Дуоденит и пилородуоденит

Дуоденит и пилородуоденит нередко весьма напоминают клинику язвенной болезни . В отличие от последней для них характерно:

1) выраженность постоянных голодных и ночных болей, купирующихся приемом пищи, и поздних диспептических явлений;

2) интермиттирующее течение с короткими периодами обострении, сменяющихся короткими ремиссиями. При рентгенологическом исследовании признаки язвы отсутствуют, определяются гипертрофированные и атипично переплетающиеся складки слизистой оболочки с зернистым рельефом. Повторные исследования, гастродуоденоскопия позволяют поставить правильный диагноз.

Язвенную болезнь нередко приходится дифференцировать от перидуоденитов неязвенной этиологии. Обычно они являются следствием язвы двенадцатиперстной кишки, проявляясь пилорическим синдромом со клиникой язвенной болезни. После заживления язвы при остающемся перидуодените интенсивность болей уменьшается, они становятся постоянными, исчезает сезонность явлении. Неязвенные перидуодениты могут быть вызваны холециститом, дивертикулом двенадцатиперстной кишки, осложненным воспалением или изъязвлением, хроническим аппендицитом. В отличие от язвенной болезни такие перидуодениты проявляются постоянными болями в подложечной области и правом подреберье, усиливающимися после приема пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются также отрыжка, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии. В диагностике их большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживаются деформация луковицы, двенадцатиперстной кишки, быстрая опорожняемость ее, отсутствие прямых рентгенологических признаков язвенной болезни.

Рак желудка

Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвенной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе могут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секреция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некоторых случаях и язва желудка по клиническому течению может напоминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной секреции и образованием большого воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являются: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, увеличенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов, отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в дифференциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследования и гастроскопия с прицельной биопсией.

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит нередко могут имитировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота и диспептическими расстройствами. Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встречается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирением. У них отсутствуют периодичность обострении и суточный ритм болей. Возникновение болей после еды связано в основном с характером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом — разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (колик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом Подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.

При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни — неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их интенсивности.

Из объективных признаков отмечаются увеличение печени, пальпаторная и перкуторная болезненность в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При обострении холецистита наблюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови некоторое увеличение билирубина, в моче — уробилина. Часто отмечается снижение желудочной секреции.

Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблюдаемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хронический холецистит.

В таких случаях последний приходится дифференцировать от дискинезии желчных путей, которая нередко сопровождает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В отличие от холецистита при дискинезии не наблюдается изменений во всех порциях желчи при дуоденальном зондировании. При холангиографии отмечаются нарушения моторики желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. С затиханием обострения язвенной болезни исчезают или уменьшаются клинические проявления дискинезии желчных путей.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит по своему течению может напоминать язвенную болезнь. При нем, так же как и при язвенной болезни, наблюдаются боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пищеварения. Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреатических протоках становятся схваткообразными. Боли, как правило, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопатку. При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезненность слева от средней линии. У части больных наблюдается увеличение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия. Диагноз хронического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопических признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангиографией.

Хронический аппендицит

Хронический, аппендицит в некоторых случаях может иметь некоторое сходство с язвенной болезнью. Это связано с тем, что и при хроническом аппендиците нередко наблюдаются боли в подложечной области после приема пищи, которые объясняются наличием рефлекторного спазма привратника или перидуоденита, развившегося в результате распространения инфекции по лимфатическим путям из илеоцекальной области. В отличие от язвенной болезни при хроническом аппендиците в анамнезе отмечают наличие приступа острого аппендицита, периодичность обострении с кратковременными болевыми явлениями, усиление их при ходьбе и физическом напряжении. При пальпации и перкуссии определяется зона выраженной болезненности на ограниченном участке илеоцекальной области. В трудных для диагностики случаях помогает рентгенологическое исследование гастродуоденальной системы и илеоцекального угла.

Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки

Дивертикулы желудка и двенадцатиперсшой кишки часто протекают бессимптомно. При достижении больших размеров дивертикула появляются боли и чувство тяжести в эпигастральной области, рвота. При осложнении его воспалением или изъязвлением клиническая картина может быть весьма сходной с таковой при язвенной болезни. Наблюдаются боли после приема пищи, периодичность обострении. Диагностика в этих случаях бывает трудной и решающим здесь являются рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия.

При дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, помимо упомянутых выше, необходимо иметь в виду и ряд других заболеваний, хотя и редко встречающихся, но могущих представить значительные трудности в распознавании (туберкулез, сифилис желудка, табетические кризы и др.).

Туберкулез желудка

Туберкулез желудка — одна из редких локализаций туберкулезного процесса. Патологические изменения могут проявляться в виде солитарных или миллиарных туберкул, диффузной гиперпластической формы, а чаще (до 80 %) в виде плоских поверхностных либо небольших глубоких кратерообразных язв. Локализуются такие язвы чаще в пилорическом и антральном отделах, нередко вызывают сужение привратника или деформацию желудка. Клинически заболевание проявляется болями в подложечной области, но менее выраженными, чем при язве желудка. Наблюдаются поносы, снижение желудочной секреции. У больных нередки туберкулезные поражения легких и других органов. Отсутствие характерных клинических симптомов, нетипичность рентгенологической картины вызывают нередко большие трудности в диагностике заболевания и только гистологическое исследование биоптатов или операционного материала позволяет поставить правильный диагноз.

Сифилис желудка

Сифилис желудка встречается редко. Поражение желудка наблюдается в третичном периоде и проявляется образованием гумм в стенке желудка, которые могут изъязвляться. Клиническая картина может напоминать хронический гастрит, язву желудка или опухоль. У больных наблюдаются изжога, тошнота и рвота, боли в подложечной области, однако они не достигают такой интенсивности, как при язвенной болезни, и часто не связаны с приемом пищи. При рентгенологическом исследовании гумма симулирует опухоль или язву желудка, что и вызывает трудности в распознавании заболевания.

Диагноз ставится на основании наличия сведений о заболевании сифилисом в анамнезе, положительных серологических реакций, результатов пробного специфического лечения либо гистологического исследования биопсийного материала или удаленного препарата желудка.

Лимфогранулематоз желудка

Лимфогранулематоз желудка относится к редким заболеваниям Поражение желудка чаще наблюдается при системном заболевании и редко как изолированная форма. Лимфогранулематозные образования в стенке желудка характеризуются формированием опухоле-видных узлов, выстоящих в просвет желудка, либо поверхностных или глубоких изъязвлений. Клиническая картина изолированного поражения весьма сходна с клиникой рака или каллезной язвы. Язвенные формы проявляются болями в эпигастрии, скрытыми или профузными кровотечениями. Из общих симптомов наблюдаются повышение температуры, слабость, похудание, потливость и кожный зуд. В крови выявляются лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией и лимфопенией. В связи с редкостью изолированного лимфогранулематоза желудка, своеобразием клиники и морфологических изменений в стенке желудка, сходных с язвой желудка, диагностика представляет исключительные трудности. Диагноз ставится при микроскопическом исследовании биоптатов, взятых при фиброгастроскопии либо из резецированного желудка.

Дуоденостаз

Дуоденостаз — это нарушение моторно-эвакуаторнои функции двенадцатиперстной кишки. Может развиваться при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы, перидуоденитах или являться самостоятельным заболеванием неврогенного происхождения, Проявляется он периодическими приступами болей в подложечной области, напоминающими боли при язвенной болезни. Отличительными особенностями его являются: возникновение изолированного вздутия в правом подреберье во время приступа болей, рвота желудочным содержимым с примесью значительного количества желчи.

Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием, при котором выявляются застой в двенадцатиперстной кишке и расширение ее, стенозирующая перистальтика и антиперистальтика, ретроградный застои бария в желудке и замедленное опорожнение его.

Табетические кризы

Табетические кризы развиваются у больных с tabes dorsalis. Характеризуются они приступами сильных болей в подложечной области с различной их иррадиацией, внезапным началом и быстрым исчезновением, отсутствием облегчения болей после рвоты, . что обычно наблюдается у больных язвенной болезнью, тяжелым общим состоянием больных; наблюдаются апатия, потеря сил. Приступы могут быть различной продолжительности. Вне приступов больной не страдает. Выявляются характерные симптомы со стороны нервной системы (анизокория, отсутствие коленных рефлексов, нарушения равновесия и др.), возможны изменения аорты и аортальных клапанов, положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости.

Диафрагмальные грыжи

При диафрагмальных грыжах, так же как и при язвенной болезни, больные жалуются на боли в эпигастральной области во время или после приема пищи, ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии и диспептические расстройства. В некоторых случаях наблюдаются явные или скрытые пищеводно-желудочные кровотечения. Жалобы эти связаны с развитием язвенного эзофагита, локализованного гастрита.

В отличие от язвенной болезни при диафрагмальных грыжах боли локализуются высоко в эпигастрии, в области мечевидного отростка и за грудиной. Не отмечается строгой периодичности их, различна интенсивность и продолжительность. Боли часто иррадиируют вверх и кзади — в спину, в левое плечо. Характерно ощущение жжения за грудиной или вдоль пищевода во время или после еды. Решающее значение в дифференциальной диагностике этих заболеваний имеет целенаправленное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и гастродуоденальной системы.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота в некоторых случаях может вызывать резкие боли в подложечной области и диспептические расстройства, как и язвенная болезнь. У других больных эпигастральная грыжа может сопутствовать язвенной болезни и основное заболевание при этом не диагностируется. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний при внимательном осмотре больного не вызывает затруднений, однако наличие эпигастральной грыжи обязывает врача провести рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, дабы не допустить диагностической и тактической ошибок при решении вопроса об операции.

Дискинезия кишечника

При дискинезиях кишечника клинические проявления могут быть сходными с клиникой язвенной болезни. Больные жалуются на боли в подложечной области или другой локализации, диспептические расстройства. Отличительными признаками дискинезий, осложненных колитом, являются: длительные запоры в анамнезе, периодическая смена запоров “ложными” поносами, чувство неполного опорожнения кишечника. Часто боли не зависят от характера принятой пищи, отмечается облегчение состояния после стула и отхождения газов. При объективном исследовании определяется болезненность по ходу ободочной кишки, чаще поперечной, нисходящей и сигмовидной.

При рентгенологическом исследовании отмечается выраженный спазм этих отделов ободочной кишки или тотальный колоспазм. Дискинезия кишечника, колит могут сопутствовать язвенной болезни, но отсутствие признаков язвенной болезни при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоскопии говорит в пользу дискинезий.