Коклюш в эпидемиологии.

Коклюш - острозаразное заболевание преимущественно детского возраста, характеризующееся длительными приступами судорожного кашля, поражением дыхательных путей, сосудистой и нервной систем.

Возбудитель коклюша - коклюшная палочка, неустойчивая во внешней среде, очень чувствительна к дезинфицирующим растворам.

Под воздействием рассеянного света выживает не более 2 ч, быстро гибнет при солнечном свете.

Источником инфекции явлется больной человек. Большую эпидемиологическую опасность представляют больные легкой атипичной формой заболевания. Больной человек становится заразным уже с конца инкубационного периода. Особенно интенсивно возбудитель выделяется в начальной стадии (катаральный период), до появления наиболее характерного для данного заболевания симптома - судорожного кашля. В этот период самочувствие больного остается удовлетворительным и он активно общается с окружающими детьми. Больной весьма опасен также в первые 2 нед судорожного кашля, затем заразительность постепенно снижается, к 4-й недате больной практически перестает быть источником инфекции. Носительство в период реконвалесценции и у переболевших отсутствует.

Передача инфекции при коклюше происходит воздушно-капельным путем. Другие пути передачи из-за малой устойчивости возбудителя эпидемиологического значения не имеют. Коклюш распространен повсеместно. В первые месяцы после рождения у детей имеется врожденный иммунитет, полученный от матери. Чаще болеют дети от 1 года до 5 лет. Восприимчивость к коклюшу

Высокая, но ниже, чем при кори. До введения вакцинации коклюшем болели до 70%детей. Среди взрослых встречаются единичные случаи заболевания. Заболеваемость может быть в виде семейных очагов или групповых заболеваний в детских учреждениях.

Сезонность при коклюше после введения профилактических прививок и снижения уровня заболеваемости не выражена. Забор материала производится в течение 2 нед с начала заболевания по способу «кашлевых пластинок» или тампонами. В первом случае чашку Петри с питательной средой (казеиново-угольный агар) помещают на расстоянии 5-10 см от рта больного в момент кашля. Во втором случае забор материала производят специальным изогнутым стерильным тампоном с задней стенки глотки и тут же делают посев на питательную среду. Предварительный ответ может быть получен на 3-й сутки, окончательный - на 5-е сутки.

Профилактика коклюша

Ввиду малой стойкости возбудителя во внешней среде мероприятия по перерыву передачи инфекции ограничиваются регулярным проветриванием помещений в детских учреждениях.

Основной мерой профилактики коклюша является активная иммунизация детей. Плановые прививки проводятся детям в возрасте от 5-6 мес до 6 лет адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) в установленные сроки ().

Мероприятия в очаге коклюша

Больной коклюшем должен быть изолирован на дому. Госпитализации подлежат дети до 1 года жизни: больные тяжелыми и осложненными формами коклюша; больные, у которых коклюш сочетается с другими острыми и хроническими заболеваниями; дети из дошкольных учреждений, первые заболевшие коклюшем, до образования в этих учреждениях коклюшных групп; дети из семей, проживающих в неблагоприятных санитарно-бытовых условиях; больные из семей, где в квартирах имеются не привитые против коклюша дети.

Изоляция выздоровевших детей продолжается 25 дней при условии 2 отрицательных бактериологических исследований отделяемого из зева.

При отсутствии бактериологического исследования изоляция прекращается на 31-й день заболевания. Контактировавшие с больным дети до 7 лет, не болевшие коклюшем, подлежат разобщению (не допускаются в детские коллективы) на 14 дней от момента последнего контакта с больным. Дети старше 7 лет и взрослые разобщению не подлежат, и за ними на 14 дней устанавливается медицинское наблюдение. Если больной коклюшем изолирован на дому, то дети в возрасте до 7 лет, не болевшие коклюшем, из числа контактировавших с больным разобщаются на 30 дней от начала заболевания и могут быть допущены в детские учреждения после 2 отрицательных бактериологических исследований. Детей старше 7 лет и взрослых в таких случаях не разобщают, но в течение 30 дней за ними устанавливают медицинское наблюдение.

При возникновении заболевания коклюшем в детском коллективе следует организовать 3 изолированные группы сроком на 14 дней: для больных; для детей, находящихся в контакте с больным; для всех остальных. Детям в возрасте до 1 года, не иммунизированным против коклюша и контактировавшим с больным, необходимо ввести гамма-глобулин двукратно через день в дозе по 3 мл.

Дезинфекция в очаге не проводится.

Паракоклюш

Острое инфекционное заболевание, весьма сходное по клинико-эпидемиологическим признакам с коклюшем. Возбудитель - паракоклюшная палочка, сходная с коклюшной палочкой, но отличающаяся от нее биохимическими и серологическими признаками.

Заболеваемость паракоклюшем составляет около 10-15% от заболеваемости коклюшем.

Мероприятия в очаге те же, что и при коклюше.

Карантин при коклюше длится определенное время, которое зависит от наличия иммунитета к возбудителю.

Если среди детей обнаруживается источник поражения, то с этого момента для всех контактировавших рекомендуется исключение из коллектива на срок от 14 до 16 дней. В случае, когда ребенок, больной коклюшем, остается в группе, то проводится общая изоляция на 25 суток.

Для чего вводится карантин при коклюше? Что используется для профилактики инфекции? Для полного понимания картины рассмотрим основные признаки и особенности влияния инфекции на человека.

Заболевание коклюшем имеет особенность, которая проявляется в остром поражении дыхательных путей. Это бактериальная инфекция, передающаяся воздушно-капельным способом, которая определяется наличием возбудителя – коклюшной палочки под названием Bordetella pertussis.

Болеют чаще всего дети раннего возраста с 2 до 7 лет. Это связано с материнским иммунитетом, который передается с рождения до окончания грудного вскармливания. Массовое скопление малышей становится причиной быстрой передачи коклюша. Но для детской инфекции характерна средняя либо легкая форма течения.

Специфическим симптомом бактериального поражения считается тяжелый спазматический кашель, который появляется через 2 недели после заражения (день, когда устанавливается карантин). Но, кроме того, перед острой фазой болезни, в катаральный период коклюша могут проявляться такие признаки как:

• воспаление носоглотки – насморк, чихание;
• умеренная температура – повышение показаний до 38-38,5 С;
• кашель – переходящий в приступы.

Помимо этого, при коклюше поражаются клетки нервной системы, вследствие чего ребенок становится раздражительным и капризным.

У грудничков наличие признаков бактериального поражения коклюшной палочкой несет опасность в виде остановки дыхания, когда спазмы при кашле приводят к нарушению функции легких. В результате чего малыш может погибнуть.

Практически в каждом случае обнаружения коклюша требуется незамедлительная антибактериальная терапия. Тогда врач назначает комплекс препаратов, способных предотвратить наступление острого проявления инфекции в виде серьезных и тяжелых приступов кашля. Такое лечение часто проводится еще до подтверждения точного диагноза, так как лабораторные исследования тканей больного занимают несколько дней. При этом человек с признаками бактериального коклюша отправляется в карантин.

В ходе лечения любой формы заболевания очень важно создать правильные условия для выздоровления, которые реально помогают справиться с недомоганиями:

• обеспечить больному покой, исключить внешние (звуковые, световые) раздражители;
• назначить щадящую диету с повышенным содержанием белков – пища не должна быть слишком острой, кислой или сухой, так как это может спровоцировать очередной приступ кашля;
• регулярно проветривать помещение, гулять на свежем воздухе;
• соблюдать прием предписанных лекарств;
• употреблять больше жидкости (компоты, чаи с малиной, липой).

Хорошо наряду с медицинскими препаратами использовать народные средства для облегчения кашля. Один из таких действенных методов следующий: берут горсть сухой горчицы и кладут в носки, которые надевает ребенок.

Очень эффективным будет также компресс из шерстяной ткани, пропитанный смесью из пихтового масла, столового уксуса и камфоры. При соблюдении постельного режима его кладут ребенку на грудь для прогревания.

Первой и главной профилактической мерой при коклюше является изоляция больного от коллектива сроком на 14-16 дней. Если у ребенка заболевание протекает тяжело или с осложнениями, то рекомендуется лечение в стационаре. Карантин при коклюше может быть увеличен до 25 дней с момента возникновения первых признаков инфекции в группе.

При контакте с заразным человеком, больных детей дошкольного возраста необходимо временно отправить на карантин. В целях профилактики проводят вакцинацию иммуноглобулином для тех, кто не был ранее привит АКДС. Бесклеточная вакцина представляет собой три инъекции, которые вводят однократно с перерывом в 1-3 месяца. Она содержит защиту от коклюша, дифтерии и столбняка, и сегодня считается самым эффективным средством профилактики коклюша. Прививку ставят детям возрастом до 5 месяцев подкожным способом. В дальнейшем для поддержки иммунной защиты, потребуется ревакцинация.

Чтобы диагностировать болезнь на ранней стадии, и исключить массовое заражение, при первых признаках коклюша необходимо провести лабораторное исследование. Особому риску подвергаются дети первых месяцев жизни, у которых вирус протекает обычно в тяжелой форме. В остальных случаях детского заболевания прогноз является благоприятным. Обязательной госпитализации в начальной стадии коклюша подлежат такие пациенты:

• дети до года, не болевшие бактериальной инфекцией;
• больные до 3 лет из семей с неблагоприятными жилищными условиями;
• первые заболевшие в детских учреждениях.

Карантин при коклюше составляет 21 день с момента последнего посещения коллектива последним заразившимся ребенком.

Получается, что карантин продлевается, если в школе или саду заболеет кто-нибудь еще. А в основном, врачи рекомендуют лечение в домашних условиях около месяца, а то и больше, так как защитные силы у ребенка при коклюше особенно ослабляются.

Для маленьких деток при коклюше в первую очередь проводят курс витаминотерапии. Применяют такие препараты, как: Пассилат, Мистик, Хромвитал+ и другие. Для восстановления микрофлоры кишечника после приема сильнодействующих антибиотиков, рекомендованы пробиотики (например, Линекс). Из растительных средств для укрепления здоровья подойдут настойка женьшеня, аралии маньчжурской или элеутерококка.

В постболезненный период, который должен длиться не менее 2 недель, очень важное значение имеет режим жизни ребенка. Чтобы исключить повторные приступы кашля, необходимо больше гулять, двигаться, и по возможности, сократить до минимума отрицательные эмоции.

Симптомы коклюша

Лица из очага дифтерии должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых 3-х дней врачом-отоларингологом.

Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии общавшихся проводится в течение 48ч с момента установления диагноза дифтерии или подозрения на этозаболевание, а также выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии. В случае выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии среди общавшихся лиц бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.

Взятие и транспортировка материала для бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии проводится в установленном порядке.

Бактериологические исследования материалов от больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и общавшихся с ними проводятся в соответствии с действующими нормативно-директивными документами Минздрава России.

Необходимость серологического обслкдования общавшихся определяет врач-эпидемиолог Центра госсанэпиднадзора. На взятие крови у контактных лиц следует получить их согласие или согласие родителей. Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48ч с момента выявления источника инфекции.

В детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных учреждениях наблюдение за общавшимися, бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагается на врача и медицинскую сестру этих учреждений. При отсутствии медицинских работников в этих учреждениях эта работа возлагается на поликлинику, которая обслуживает данные объекты.

В сельских населенных пунктах (при численности населения до 1000 человек) при регистрации тяжелого случая или вторичного заболевания дифтерией проводятся ежедневные подворные обходы в течение 7 дней врачом или фельдшером с целью выявления больных дифтерией и подозрительных на это заболевание и с последующей их госпитализацией.

Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемиологическим показаниям в масштабах всей страны принимается на основании постановления Главного государственного санитарного врача РФ, на отдельных территориях- по согласоанию с Министерством здравоохранения РФ.

Порядок проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемиологическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает Министерство здравоохранения РФ.

Критериями для введения иммунизации по эпидемиологическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:

Высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);

Наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии;

низкий (менее 70%) уровень охвата прививками по данным медицинской документации детей и взрослых);

Решение принимается по совокупности приведенных критериев.

Экстренная профилактика . В очаге дифтерии прививкам подлежат:

Не привитые против дифтерии лица;

Дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;

Взрослые лица, у которых согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 и более лет;

лица, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител (менее 1:20).

Диспансерное наблюдение . Реконвалесценты дифтерии-носители коринебактерий дифтерии – подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х мес. после выписки. Диспансеризация осуществляется участковым терапевтом и врачом КИЗ в поликлинике по месту жительства.

Гигиеническое воспитание и образование населения по вопросам профилактики дифтерии . Координация, руководство и контроль за гигиеническим воспитанием и образованием граждан в области профилактики дифтерии возлагается на санитарно-эпидемиологическую службу.

Центры гигиенического воспитания и образования граждан по вопросам профилактики дифтерии обязаны:

Разрабатывать и обеспечивать медицинских работников методическими материалами, наглядными и научно-популярными материалами по соответствующей тематике;

оказывать методическую помощь медицинским работникам в проведении санитарного просвещения населения.

Пропаганду профилактики дифтерии должны проводить врачи поликлиники при общении с больными. Центры здороья совместно с центрами ГСЭН должны по мере необходимости проводить социологические исследования с целью изучения конкретных причин и мотивов низкого охвата населения прививками. Взрослому населению нужно разъяснять установленные законом обязанности граждан по выполнениею предписания медицинских работников в отношении вакцинации своих несовершеннолетних детей, а также подопечных и опекаемых лиц. Члены семьи заболевшего дифтерией обязаны создать условия для проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.

Коклюш и паракоклюш. Лабораторная диагностика

Определение . Коклюш- острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя вызываемая коклюшным микробом и характеризующаяся длительным своеобразным спазматическим кашлем с явлениями интоксикации и поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

У детй наблюдается заболевание, по клиническим признакам, сходное с коклюшем, но имеющим иную этиологию. Это заболевание получило название паракоклюша. Возбудитель паракоклюша (Bordetellaparapertussis) был открыт независимо друг от друга Эльдеринг и Кендрик (ElderingaKendrick,1938) и Бредфорд и Славин (Bradford,Slavin, 1937) Паракоклюшный микроб очень сходен с коклюшным по морфологическим и культуральным свойствам. Принципиальное различие между ними заключается в способности паракоклюшного микроба расти в первой субкультуре на мясном слабо щелочном агаре, шоколадном агаре и пептонном железном агаре с образованием коричневого обесцвечивания. Паракоклюшный микроб выделяет токсин и не вызывает иммунитет к коклюшу, образует групповые с коклюшными антитела в низких титрах.

Особенности клиники . В течение типичного коклюша различают 4 периода: 1 –инкубационный, 2-катаральный, 3-спазматического кашля,4- разрешения или обратного развития.

Лабораторная диагностика ..При постановке диагноза существенное значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез с последующим бактериологическим и серологическим методами исследования. Следует помнить, что заболевание коклюшем может быть результатом общения с длительно кашляющим человеком (ребенком или взрослым), который переносит заболевание в атипичной форме под другими диагнозами или не обращается за медицинской помощью.

Бактериологический метод является методом ранней диагностики заболевания. Лабораторное обследование проводится с диагностической целью и по эпидемиологическим показаниям.

С диагностической целью обследуют больных с подозрением на коклюш и паракоклюш, а также длительно (более 7 дней) кашляющих, независимо от указаний на общение с больными. По эпидемиологическим показаниям обследуют детей и взрослых в детских учреждениях, родильных отделениях, детских больницах, в которых были выявлены больные коклюшем.

Бактериологическое обследование с диагностической целью следует проводить в ранние сроки заболевания (1-2 нед. Болезни) 2-3 раза ежедневно или через день. В более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается. Обследование по эпидемическим показаниям проводят однократно (при отрицательных результатах).

Материалом для исследования служит кашлевая слизь из верхних дыхательных путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки. Взятие материала проводится двумя способами: тампоном и кашлевыми пластинками.

Серологический метод диагностики коклюша используется в основном для ретроспективного подтверждения диагноза. Он основан на обнаружении в исследуемой сыворотке соответствующих антител. С этой целью применяется наиболее доступная в условиях практической лаборатории реакция агглютинации (РА). Серологическое исследование сывороток проводится в динамике и диагноз подтверждается только при четырехкратном нарастании титров антител в парных сыворотках.

Исследование сыворотки крови начинают на 2-3 нед. Болезни с повторным определением содержания антител через 1-2 нед. Показанием к исследованию крови является длительный кашель при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза. Серологическое исследование сыворотки крови особенно оказано, если имело место общение кашляющего ребенка с больным коклюшем. Для детей, не привитых против коклюша и не болевших ранее, наличие специфических антител в титрах 1:80 и выше является признаком инфицирования.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор представляет существенные трудности для практического здравоохранения в силу очень широкого распространения легких и стертых форм инфекции.Однако в эпидемиологической практике целесообразно использовать такие составляющие эпиднадзора,как:

Мониторинг заболеваемости;

Охват прививками;

Слежение за иммунологической структурой населения;

Слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди населения;

Оценка эпидемиологической ситуации;

- оценка эффективности проводимых мероприятий;

- прогнозирование.

Эти критерии являются надежными ориентирами в системе эпидемиологического надзора за коклюшной инфекцией.

Профилактические мероприятия

Основной мерой является плановая вакцинопрофилактика АКДС вакциной. В 1998г был принят Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», где изложены права и обязанности граждан РФ при проведении профилактических прививок согласно Национальному календарю.

Вакцинация осуществляется с 3-х месяцев жизни. Делают 3 прививки с интервалом 1 мес. между ними в дозе по 0,5 мл каждая. Ревакцинация проводится через 1,5-2 года после законченной вакцинации однократно в дозе 0,5. При нарушении календаря прививок по объективным причинам интервал между прививками троекратного курса вакцинации не должен превышать 4 мес., в противном случае ревакцинация станосится не эффективным мероприятием. Эконосический ущерб от одного случая коклюша составляет 1,64тысячи рублей (в ценах 2000г)

Эффективность профилактических мероприятий при коклюше в период проведения массовой специфической профилактики определяется в большой степени своевременной и качественной бактериологической диагностикой этой инфекции, проводимой с учетом особенностей возбудителя, циркулирующего среди населения.

Мероприятия в очаге коклюшной инфекции

Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции – месте пребывания источника инфекции (больного, бактерионосителя коклюша) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя является локализация и ликвидация очага.

При получении экстренного извещения специалисты центра ГСЭН в течение 24ч проводят эпидемиологическое обследование очага инфекции в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также дошкольных группах яслей-садов с составлением акта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определяют границы очага, круг контактных, противоэпидемические мероприятия.

В очаге коклюшной инфекции по месту жительства противопидемические мероприятия организуют и проводят специалисты лечебно-профилактической организации под контролем специалистов территориального центра госсанэпиднадзора.

В очаге коклюшной инфекции заключительную дезинфекцию не проводят. В помещении осуществляют ежедневную влажную уборку и частое проветривание.

Наблюдение за очагом продолжается 14 дней с момента обнаружения больного (максимальная продолжительность инкубационного периода). При необходимости эпидемиологическое обследование проводится повторно.

При проведении эпидемиологического обследования следует учитывать особенности клинического течения коклюша у привитых (значительный удельный вес стертых форм), а также сходство клинических проявлений болезни при коклюше и паракоклюшес острыми респираторными заболеваниями.

Обследование очага дает возможность не только уточнить сведения, полученные при опросе, но и составить представление о его границах, определить объем и характер необходимых противоэпидемических мероприятий.

Эти мероприятия подразделяются на мероприятия в отношении источника возбудителя инфекции и в отношении лиц, общавшихся с больным. Больные коклюшем и паракоклюшем наиболее заразны для окружающих в первые 2 недели болезни, поэтому основным мероприятием в очаге будет наиболее ранняя изоляция источника возбудителя инфекции.

1.схема обследования детского учреждения;

2.схема привитости коллектива детского учреждения;

3.карта эпидемиологического обследования на каждого больного;

4.табель кашля

5.список детей, находившихся в контакте с больным (для каждой группы отдельно) с указанием даты и характера последней прививки, переболевания бронхитом, катаром верхних дыхательных путей, пневмонией в течение вспышки и 1,5-2 мес, предшествовавших ей;

6 .помесячное распределение в течение года заболеваний с симптомами кашля

7.план-карта расположения детей в спальне, столовой, классе;

8.схема расположения групп в детском учреждении;

9.Описание вспышки с указанием проведенных противоэпидемических мероприятий.

Схема -табель кашля

Название детского учреждения, номер ___________________________________

Название месяца____________________

№№ Фамилия,имя Числа месяца

по пр. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 и т.д.

________________________________________________________________________

Примечание: кашель отмечается ежедневно в течение периода наблюдения и обозначается точками.

Схема обследования детского учреждения при заболеваемости

Коклюшем

1.Название детского учреждения_______________________________№________

2.Адрес_____________________________________________________________

3.Количество групп в детском учреждении (какие) ________________________

количество детей в детском учреждении _______________________________

изоляция групп ___________________________________________________

4.Медицинское обслуживание (врач, медсестра) ________________________

5.Количество групп, в которых зарегистрированы

заболевания и количество заболевших в них ___________________________

__________________________________________

группы / число детей/ число заболевших коклюшем

6.Сведения о заболевших по группам: дата сигнализации в дет.учреждение после последнего посещения группы, дата возвращения в группу, прививки. Если ребенок не привит –указать причину

7.Привитость детей данного детского учреждения на момент заболевания первого ребенка:

привитые вакциной КД и КДС _______________________ детей

непривитых __________________________детей

вакцинировано ____________________________________детей

ревакцинировано __________________________________ детей

8. Количество контактных детей в детском учреждении ______________детей

из них отсутствующих детей в группе _____________, в т.ч. больных детей катером верхних дыхательных путей, гриппом, бронхитом, трахеитом, ларингитом, пневноминией (на момент обследования) _______________, количество кашляющих на момент обследования ____________________ из контактных _____________

Для эпидемиологического анализа необходимо привлекать материалы о состоянии иммунизации против коклюша по следующей схеме:

Состояние иммунизации против коклюша у детей в

Детском учреждении

Данные, полученные в ходе эпидемиологического обследования заносятся в карту эпидемиологического обследования, которое должно заканчиваться заключением о причинах возникновения очага и характера мероприятий, проведенных для его ликвидации.

Госпитализация. Больного коклюшем изолируют на 25 дней от наала заболевания или на 21 день от начала спазматического кашля. Срок изоляции может быть сокращен и ребенка допускают в детское учреждение при наличии клинического выздоровления и при 2-х отрицательных результатах бактериологического обследования, проведенного с 10-го дня от начала болезни с интервалом.

Больным коклюшем, с подозрением на заболевание в зависимости от тяжести клинического течения проводят амбулаторное лечение и за ними устанавливают медицинское наблюдение на дому.

Обязательной госпитализации подлежат:

дети первых месяцев жизни

дети из закрытых детских коллективов (домов ребенка, детских домов и т.п.)

Больных коклюшем детей первого года жизни целесообразно помещать в боксированные отделения, более старших- в небольшие палаты, предусматривая изоляцию больных со смешанными инфекциями.

Рекомендуется госпитализировать детей старше 5-6 месячного возраста с выраженной тяжестью течения болезни, измененным преморбидным состоянием, сопутствующими заболеваниями (в первую очередь перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, глубокая недоношенность, гипотофия П.-Ш степени, врожденный порок сердца, хроническая пневмония, бронхиальная астма), сочетанным течением коклюша и острых респираторных вируных и других инфекций.

Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, яслях-садах, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах,школах-интернатах и детских домах подлежат изоляции сроком на 14 дней от начала заболевания.

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больными

Коклюшем и лиц с подозрением на заболевание

Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства, при наличии кашля, подлежат отстранению от посещения организованного детского коллектива, их допускают в детский коллектив после получения 2-х отрицательных результатов бактериологического обследования.

При лечении больного коклюшем на дому за контактными детьми устанавливают имедицинское наблюдение в течение 7 дней и проводят двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или с интервалом один день).

Экстренная профилактика. При общении с больным коклюшем детям показано введение гаммаглобулина (противококлюшного) с профилактической целью, который вводится всем детям первого года жизни; детям старше одного года-непривитым или с не законченными прививками, а также ослабленным хроническими или инфекционными заболеваниями. Гаммаглобулин вводят независимо от сроков, прошедших со дня общения с больным.

Для выявления особенностей развития эпидемического процесса коклюша внутри детского коллектива, необходимо обеспечить динамическое эпидемиологическое наблюдение за «контактными» в очаге. Для выяснения конкретных эпидемиологических связей при появлении первого больного завести рабочие план-карты с точным указанием места детей, окружавших больного в спальне,столовой. При перечислении лиц, находившихся в контакте с больным, в картах эпидобследования следует указать их возраст, состояние привитости, переболевания в прошлом коклюшем, а также дату первого и последнего дня контакта с больным.

Дезинфекция. Из-за малой устойчивости возбудителя во внешней среде заключительная дезинфекция не проводится.

1У.Самостоятельная работа студентов

Решение ситуационных задач по действиям в очагах. Ситуационные задачи с эталонами ответов:

Задача 1 Ребенку 5 лет, посещающему детский сад, поставлен диагноз «дифтерия ротоглотки». Семья живет в двухкомнатной квартире; отец,40лет – инженер механического завода, мать-воспитательница детских яслей. Какие мероприятия проводятся в отношении: а) больного, б)контактировавших с больным в семье, в) в группе детского сада

Ответ: а) больного госпитализировать, б)- в очаге провести заключительную дезинфекцию, членов семьи наблюдать в течение 7 дней, провести бактериологическое обследование (ротоглотка,нос), решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза, отстранить от работы воспитательницу детских яслей до получения резултьтатов бактериологического исследования, в) – медицинское наблюдение в течение 7 дней, заключительная дезинфекция, бактериологические исследование слизи из носа и ротоглотки у детей и персонала, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза. В группу детского сада новых детей не принимать и не переводить детей из группы в течение 7 дней.

Задача 2 В интернате выявлен больной дифтерией ротоглотки, ребенок госпитализирован, при осмотре детей в классе и размещенных в той же спальной комнате выявлены 2 больных ангиной, 2- с обострением хронического тонзиллита. Какие мероприятия проводят в отношении больных ангиной,больных хроническим тонзиллитом, остальных детей, бывших в контакте с больным дифтерией?

Ответ: Больных ангиной немедленно госпитализировать, так как у них можно предполагать дифтерию ротоглотки. Больных хроническим тонзиллитом изолировать, проконсультировать у инфекциониста, обследовать бактериологически. Медицинское наблюдение в етчение 7 дней, провести заключительную дезинфекцию в интернате, обследовать бактериологически находящихся в контакте с больным детей и взрослых, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза. Детей не переводить в другие классы и не принимать вновь поступающих в интернат в течение 7 дней.

Задача 3 Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге дифтерии, если ученик 1-го класса, заболевший 5 февраля, не привит из-за медицинских противопоказаний, госпитализирован 7 фервля с диагнозом «дифтерия ротоглотки»? Последнее посещение школы 6 февраля. Мать больного-лаборант молококомбината. Отец-учитель физкультуры в школе-интернате.

Ответ: В семейном очаге провести заключительную дезинфекцию, медицинское наблюдение в течение 7 дней за лицами, находившимися в контакте с больным, их бактериологическое обследование, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза и сообщить по месту работы, на время обследования родителей отстранить от работы или трудоустроить.

В классе школы провести заключительную дезинфекцию, наблюдать за детьми и педагогами в течение 7 дней, детей и педагогов обследовать бактериологически, выяснить причины пропуска занятий отсутствующими детьми, решить вопрос о специфической профилактике в зависимости от прививочного анамнеза.

Задача 4 Диагно «дифтерия ротоглотки» установлен 3-х летнему ребенку (на привит из-за отказа родителей). Семья проживает в 3-х комнатной квартире, мать не работает, отец –директор завода. Какие мероприятия следует провести в очаге?

Ответ: больного надо немедленно госпитализировать, немедленно отправить «экстренное извещение» в территориальный ЦГСЭН (не позднее чем через 12ч после выявления больного), собрать эпидемический анамнез, в случае госпитализации больного провести заключительную дезинфекцию силами дезинфекционной службы. Наблюдать за членами семьи в течение 7 дней и провести бактериологическое обследование членов семьи

Задача 5 Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге коклюша, если диагноз «коклюш»установлен 15марта школьнику 8 лет, ранее не привитому? Ребенок болен с 7 марта, последнее посещение школы 9 марта. Больной оставлен дома. Младший брат 5 лет здоров, посещает детский сад, вакцинирован и в 3 года ревакцинирован АКДС-вакциной. Мать и отец переболели коклюшем в детстве, семья живет в двухкомнатной квартире..

Ответ: сообщить в детский сад о брате, контактировавшем с больным коклюшем, и проводить за ним медицинское наблюдение, при появлении у него кашля не допускать в детский сад, провести бактериологическое исследование для уточнения диагноза. В классе осуществлять медицинское наблюдение в течение 14 дней, а при появлении кашляющих детей провести бактериологическое обследование. Дезинфекцию не проводить

У. Заключительная часть занятия

Преподватель подводит итог занятию, оценивает работу студентов на занятии, объявляет полученные студентами отметки, отвечает на возникшие у студентов вопросы и дает задание на самоподготовку.

Контрольные вопросы по теме занятия

1.Общее представление о дифтерии

2.Лабораторная диагностика дифтерии

3.Цель эпидемиологического надзора за дифтерией

4.Мониторинг заболеваемости дифтерией

5.Наблюдение за уровнем иммунизации

6.Серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета

7.Слежение за циркуляцией возбудителя

8.Оценка эпидемиологической ситуации и прогнозирование

9.Профилактические мероприятия при дифтерии.Плановая иммунизация

10.Иммунизация лиц, переболевших дифтерией и по эпидемическим показаниям

11.Мероприятия в эпидемическом очаге.Информация о заболевших дифтерией

12.Госпитализация больного дифтерией

13.Меры в отношении других лиц в очаге дифтерии

14.Диспансерное наблюдение

15.Понятия «коклюш» и «паракоклюш»

16.Лабораторная диагностика

17.Эпидемиологический надзор при коклюше (паракоклюше)

18.Профилактические мероприятия

19.Мероприятия в очаге коклюшной инфекции

20.Госпитализация больного коклюшем

21.Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным коклюшем и лиц с подозрением на заболевание.

Вопросы тестового контроля

^ КОКЛЮШ

Коклюш – острая инфекционная болезнь антропонозной природы, характеризующаяся преимущественным поражением дыхательных путей и проявляющаяся явлениями интоксикации и своеобразными приступами судорожного кашля.

B.pertussis – неподвижный микроорганизм размерами 0,2-0,3х0,5-1,2 мкм, грамотрицателен, строгий аэроб. Выделяют три серовара возбудителя: 1.2.3.; 1.2.0.; 1.0.3., а также «дефектный» – 1.0.0., специфичность которых определяется агглютиногенами. Серовар с антигенным набором 1.2.3. является более вирулентным и обусловливает тяжелые формы болезни. В течение болезни происходит смена сероваров возбудителя коклюша в организме больного. Доказана одновременная циркуляция в эпидемическом очаге микроорганизмов различных сероваров. Токсин коклюшного микроба представлен двумя фракциями – экзо- и эндотоксином. Экзотоксин термолабилен, действует на прессорные нервы, вызывая сужение просвета сосудов и некроз тканей, обладает иммуногенными свойствами. Эндотоксин образуется при разрушении микробной клетки, не обладает иммуногенными свойствами.

Возбудитель коклюша неустойчив во внешней среде. В сухой мокроте сохраняет жизнеспособность несколько часов, в капельном аэрозоле – 20-23 час. Палочка коклюша погибает при воздействии рассеянного солнечного света в течение 2-х час, прямых солнечных лучей – в течение одного часа, ультрафиолетовых лучей – в течение нескольких минут. Температура 56С вызывает гибель возбудителя коклюша через 10-15 мин, растворы дезинфицирующих средств в обычных концентрациях – через несколько минут.

^ Источник инфекции. Источником инфекции является больной острой формой болезни. Период заразительности начинается с появлением первых клинических проявлений, максимальное выделение возбудителя отмечается в катаральном периоде и на первой неделе судорожного кашля, когда коклюшную палочку удается выделить в 90-100% случаев. На второй неделе спазматического кашля возбудитель выделяется в 60-70% случаев, с третьей недели заразительность больного резко снижается. Особую опасность представляют больные со стертыми атипичными формами коклюша, значение которых после внедрения активной иммунизации резко возросло. Носительство B.pertussis встречается только в коллективах, где выявлены больные коклюшем, у 1-2% детей старшего возраста, привитых против коклюша и имеющих напряженный иммунитет, а также у взрослых, ухаживающих за больными детьми (до 10-12%). Носительство, как правило, не превышает двух недель и не имеет существенного эпидемического значения.

^ Инкубационный период – колеблется от 2 до 21 дня, в среднем составляет 2-14 дней.

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Коклюшная палочка выделяется из организма в составе секрета дыхательных путей при кашле и других экспираторных актах. Выраженные катаральные явления со стороны слизистых оболочек у больного коклюшем, обильное выделение секрета и наличие кашля обеспечивают массивное выделение возбудителя во внешнюю среду. Больной коклюшем выбрасывает в окружающую среду крупнодисперсный аэрозоль, который оседает вблизи от источника инфекции. Заражение происходит только при тесном и длительном общении с источником инфекции на расстоянии, не превышающем 2-х метров. В связи с низкой устойчивостью возбудителя в окружающей среде передача коклюшной палочки через контаминированные предметы обихода или третьих лиц практически исключена.

^ Восприимчивость и иммунитет. К коклюшу восприимчивы дети с первых дней жизни. В крови новорожденных материнские антитела отсутствуют вне зависимости от наличия их в крови матери. Первая встреча с возбудителем, приводящая к заболеванию, происходит обычно в раннем детском возрасте. После перенесенного заболевания формируется напряженный и длительный иммунитет. Коклюшная клеточная вакцина вызывает выработку менее полноценного иммунитета, чем заболевание, однако привитые, если и заболевают, то преимущественно легкими клиническим формами коклюша.

^ Коклюш имеет повсеместное распространение. В Республике Беларусь в допрививочный период заболеваемость составляла 120,0-320,0 случаев на 100000 населения. В последние годы заболеваемость коклюшем не превышает одного случая на 100000. Время риска – периоды подъемов и спадов чередуются с интервалами 3-4 года; в годовой динамике отмечают повышение заболеваемости в летний и летне-осенний периоды. Группы риска – дети первого года жизни, дети и подростки 7-14 лет, дети, непривитые или неправильно привитые против коклюша.

^ Факторы риска. Теснота и длительность общения, скученность, непроведение прививок против коклюша.

Профилактика. Основой профилактикикоклюша является активная иммунизация детей адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакциной). Иммунизация проводится с трехмесячного возраста. Коклюшный компонент вакцины АКДС (убитые бактерии коклюша) вызывает выработку иммунитета, который или предупреждает развитие заболевания коклюшем, или в отдельных случаях если и не предупреждает развитие инфекции, то существенно облегчает тяжесть клинических проявлений. Для подавления эпидемического процесса очень важное значение имеет концепция коллективного иммунитета, то есть, охват прививками против коклюша определенного количества населения. Оптимальными уровнями охвата прививками против коклюша, которые определены Национальной программой иммунизации, для детей является 97%.

После иммунизации АКДС-вакциной в редких случаях могут возникнуть побочные реакции и осложнения, проявляющиеся токсическим, аллергическим и энцефалитическим синдромами.

В настоящее время разработана коклюшная бесклеточная вакцина, которая содержит биологически активный фактор, усиливающий лимфоцитоз, а также филаментозный гемагглютинин в виде анатоксинов. Бесклеточная вакцина обеспечивает надежную защиту от коклюша и обладает низкой реактогенностью, что связано с отсутствием в ее составе бактериального эндотоксина. Она лучше переносится и вызывает менее выраженные лихорадочные явления. Бесклеточная коклюшная вакцина зарегистрирована в Республике Беларусь с 2004 года.

Таблица 13

Противоэпидемические мероприятия в очагах коклюша и паракоклюша

СКАРЛАТИНА

Скарлатина – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, ангиной, мелкоточечной сыпью и вероятностью развития инфекционно-аллергических осложнений.

Возбудитель –  - гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes ). Популяция стрептококков неоднородна по способности вырабатывать экзотоксин, антигенной структуре, вирулентности. Вирулентность связана с количественным содержанием М- белка, который является типоспецифическим антигеном. На основании различий в М- антигене выделяют более 80 сероваров.

Стрептококки обладают средней устойчивостью во внешней среде. На предметах обихода, одежде, постельных принадлежностях они сохраняют жизнеспособность от нескольких дней до нескольких недель. К температурным воздействиям мало устойчивы – нагревание до 56С вызывает их гибель через 30 минут. Стрептококки чувствительны к дезинфектантам – погибают в течение нескольких минут при воздействии 1%-ного раствора хлорамина, 1%-ного раствора фенола.

Источник инфекции – больной (скарлатиной, ангинами, назофарингитами и другими заболеваниями стрептококковой этиологии), реконвалесцент, носитель стрептококков. Больным принадлежит ведущая роль в структуре источников инфекции. Период заразительности больных – с первого дня заболевания до клинического выздоровления (до 3-5 недель). Максимальное выделение возбудителей – на первой неделе заболевания. Раннее начало лечения антибиотиками способствует более быстрому освобождению от стрептококков. Реконвалесцентное носительство стрептококков формируется в среднем у 3-5% лиц, переболевших скарлатиной. Здоровое носительство стрептококков часто выявляется в окружении больного, а также во вновь сформированных организованных коллективах. Отмечается увеличение частоты здорового носительства в осенний период. Продолжительность здорового носительства обычно не превышает одной недели. Здоровые носители выделяют меньшее количество стрептококков, чем больные скарлатиной, поэтому их эпидемическая значимость невелика.

^ Инкубационный период – колеблется в пределах от 1 до 12 дней, в большинстве случаев составляет 2-7 дней.

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Путь передачи – воздушно-капельный, реализация которого осуществляется посредством выделяющихся при кашле, чихании, разговоре мелких капелек аэрозоля, содержащих стрептококки. Посредством крупнокапельной фазы аэрозоля заражение возможно лишь при тесном общении с источником инфекции. Пылевой фазой аэрозоля заражение при скарлатине происходит редко, так как стрептококки хотя и обладают относительной устойчивостью, но во внешней среде они быстро теряют вирулентность. Предметы обихода, обсемененные стрептококками, являются факторами передачи преимущественно в тех случаях, когда они загрязнены недавно и соприкасаются со слизистыми оболочками (игрушки, которые дети берут в рот). Редко роль факторов передачи при скарлатине могут выполнять пищевые продукты (молоко, молочные продукты, кремы).

^ Восприимчивость и иммунитет. Дети первых месяцев жизни защищены от заболевания антителами, полученными от матери. Многообразие клинических проявлений, а также наличие здорового носительства, способствуют выраженной неоднородности популяции людей по восприимчивости к скарлатине. По данным эпидемиологических наблюдений, заболевание скарлатиной развивается у 35-40% заразившихся. Перенесенное заболевание оставляет после себя напряженный антитоксический и антимикробный иммунитет. При заражении переболевших скарлатиной стрептококком другого серовара у них скарлатина не развивается (защищает антитоксический иммунитет), заболевание ограничивается ангиной, так как антимикробный иммунитет является типоспецифическим и не защищает от местного воздействия стрептококка с иной антигенной структурой.

^ Проявления эпидемического процесса. Скарлатина имеет повсеместное распространение, однако подавляющая часть заболеваний регистрируется в странах, расположенных в северных широтах. В Беларуси заболеваемость скарлатиной составляет 26,7-32,6 на 100000 населения. Группы риска – дети в возрасте до 7 лет, посещающие дошкольные учреждения (максимум заболеваемости приходится на возрастную группу 3 года). Время риска – в многолетней динамике периодические подъемы и спады заболеваемости чередуются с интервалами 3-4 года; отмечается выраженная осенне-зимняя сезонность.

^ Факторы риска – скученность, нарушения утренних фильтров приема детей в дошкольные учреждения, недостаточный уровень выполнения санитарно-гигиенических требований в организованных коллективах, частые простудные заболевания.

Профилактика. Предупреждение заболеваемости скарлатиной достигается рациональным выполнением санитарно-гигиенических требований в детских дошкольных учреждениях и других организованных коллективах (ежедневный фильтр детей, влажная уборка, проветривание, обработка игрушек, рациональное наполнение групп, изоляция между группами и т.д.). Вероятность осложнений скарлатины (ревматизм и др.) значительно уменьшается в результате применение антибиотиков с профилактической целью. Массовую антибиотикопрофилактику целесообразно проводить накануне или в самом начале подъема заболеваемости скарлатиной. Для этих целей рекомендуют использование пенициллина или бициллина-3.

^ Противоэпидемические мероприятия – таблица 14

Таблица 14

Противоэпидемические мероприятия в очагах скарлатины