Die Hauptindikatoren für lymphatische Leukämie in Bluttests. Chronische lymphatische Leukämie - Klassifizierung, Diagnose, Behandlung Das Anfangsstadium der chronischen lymphatischen Leukämie Basophilie

Chronischer lymphatischer Leukämie- ein bösartiger tumorähnlicher Neoplasma, der durch unkontrollierte Teilung reifer atypischer Lymphozyten gekennzeichnet ist, die das Knochenmark, die Lymphknoten, die Milz, die Leber und andere Organe betreffen. In 95-98 % der Fälle ist diese Krankheit gekennzeichnet durch B- lymphozytische Natur, in 2-5% - T-Lymphozyten Normalerweise durchlaufen B-Lymphozyten mehrere Entwicklungsstadien, deren letzte die Bildung einer Plasmazelle ist, die für die humorale Immunität verantwortlich ist. Atypische Lymphozyten, die bei der chronischen lymphatischen Leukämie gebildet werden, erreichen dieses Stadium nicht, reichern sich in den Organen des blutbildenden Systems an und verursachen schwerwiegende Funktionsstörungen des Immunsystems.Diese Krankheit entwickelt sich sehr langsam und kann auch viele Jahre ohne Symptome fortschreiten.

Diese Blutkrankheit gilt als eine der häufigsten Arten onkologischer Läsionen des hämatopoetischen Systems. Laut verschiedenen Quellen macht sie 30 bis 35 % aller Leukämien aus. Die jährliche Inzidenz der chronischen lymphatischen Leukämie variiert zwischen 3 und 4 Fällen pro 100.000 Einwohner. Diese Zahl steigt bei der älteren Bevölkerung über 65-70 Jahre stark an und reicht von 20 bis 50 Fällen pro 100.000 Einwohner.

Interessante Fakten:

• Männer entwickeln etwa 1,5-2 Mal häufiger eine chronische lymphatische Leukämie als Frauen.
• Diese Krankheit ist am häufigsten in Europa und Nordamerika. Im Gegensatz dazu leidet die Bevölkerung Ostasiens äußerst selten an dieser Krankheit.
• Es besteht eine genetische Veranlagung zur chronischen lymphatischen Leukämie, die das Erkrankungsrisiko bei Angehörigen deutlich erhöht.
• Die chronische lymphatische Leukämie wurde erstmals 1856 von dem deutschen Wissenschaftler Virchow beschrieben.
• Bis Anfang des 20. Jahrhunderts wurden alle Leukämien mit Arsen behandelt.
• 70 % aller Fälle treten in der Bevölkerung über 65 Jahren auf.
• In der Bevölkerung unter 35 Jahren ist die chronische lymphatische Leukämie äußerst selten.
• Diese Krankheit ist durch eine geringe Malignität gekennzeichnet. Da die chronische lymphatische Leukämie jedoch die Funktion des Immunsystems erheblich stört, treten vor dem Hintergrund dieser Erkrankung häufig „sekundäre“ bösartige Tumore auf.

Was sind Lymphozyten?

Lymphozyten- Blutzellen, die für das Funktionieren des Immunsystems verantwortlich sind. Gilt als eine Art von Leukozyten oder "weißen Blutkörperchen". Sie sorgen für humorale und zelluläre Immunität und regulieren die Aktivität anderer Zelltypen. Von allen Lymphozyten im menschlichen Körper zirkulieren nur 2% im Blut, die restlichen 98% befinden sich in verschiedenen Organen und Geweben und bieten lokalen Schutz vor schädlichen Umwelteinflüssen.

Die Lebensdauer von Lymphozyten variiert von wenigen Stunden bis zu mehreren zehn Jahren.

Der Prozess der Bildung von Lymphozyten wird von mehreren Organen bereitgestellt, die als lymphoide Organe oder Organe der Lymphopoese bezeichnet werden. Sie werden in zentrale und periphere unterteilt.

Zu den zentralen Organen gehören das rote Knochenmark und die Thymusdrüse (Thymusdrüse).

Knochenmark befindet sich hauptsächlich in Wirbelkörpern, Becken- und Schädelknochen, Brustbein, Rippen und Röhrenknochen des menschlichen Körpers und ist lebenslang das Hauptorgan der Blutbildung. Blutbildendes Gewebe ist eine gallertartige Substanz, die ständig junge Zellen produziert, die dann in den Blutkreislauf gelangen. Im Gegensatz zu anderen Zellen sammeln sich Lymphozyten nicht im Knochenmark an. Einmal gebildet, gelangen sie sofort in den Blutkreislauf.

Thymusdrüse- ein in der Kindheit aktives Organ der Lymphopoese. Es befindet sich im oberen Teil der Brust, direkt hinter dem Brustbein. Mit Beginn der Pubertät verkümmert die Thymusdrüse allmählich. Die Thymusrinde besteht zu 85 % aus Lymphozyten, daher der Name „T-Lymphozyten“ – ein Lymphozyt aus dem Thymus. Diese Zellen kommen hier noch unreif heraus. Mit dem Blutstrom gelangen sie in die peripheren Organe der Lymphopoese, wo sie ihre Reifung und Differenzierung fortsetzen. Neben dem Alter kann die Schwächung der Thymusfunktionen durch Stress oder die Einnahme von Glucocorticoid-Medikamenten beeinflusst werden.

Die peripheren Organe der Lymphopoese sind Milz, Lymphknoten und lymphatische Ansammlungen in den Organen des Magen-Darm-Traktes („Peyer-Plaques“). Diese Organe sind mit T- und B-Lymphozyten gefüllt und spielen eine wichtige Rolle für das Funktionieren des Immunsystems.

Lymphozyten sind eine einzigartige Reihe von Zellen im Körper, die sich durch ihre Vielfalt und Besonderheiten der Funktionsweise auszeichnen. Dies sind abgerundete Zellen, von denen die meisten vom Zellkern besetzt sind. Der Satz von Enzymen und Wirkstoffen in Lymphozyten variiert je nach ihrer Hauptfunktion. Alle Lymphozyten werden in zwei große Gruppen eingeteilt: T und B.

T-Lymphozyten- Zellen, die sich durch einen gemeinsamen Ursprung und eine ähnliche Struktur, aber mit unterschiedlichen Funktionen auszeichnen. Unter T-Lymphozyten eine Gruppe von Zellen, die auf Fremdstoffe reagieren (Antigene), Zellen, die eine allergische Reaktion ausführen, Helferzellen (Helfer), angreifende Zellen (Killer), eine Gruppe von Zellen, die die Immunantwort unterdrücken (Suppressoren) , sowie spezielle Zellen, die die Erinnerung an eine bestimmte Fremdsubstanz speichern, die einmal in den menschlichen Körper gelangt ist. Somit wird diese Substanz beim nächsten Auftreffen genau dank dieser Zellen sofort erkannt, was zum Auftreten einer Immunantwort führt.

B-Lymphozyten unterscheiden sich auch im gemeinsamen Ursprung vom Knochenmark, aber in einer Vielzahl von Funktionen. Wie bei den T-Lymphozyten werden bei dieser Zellreihe Killer-, Suppressor- und Gedächtniszellen unterschieden. Die meisten B-Lymphozyten sind jedoch Zellen, die Immunglobuline produzieren. Dies sind spezifische Proteine, die für die humorale Immunität verantwortlich sind und an verschiedenen zellulären Reaktionen beteiligt sind.

Was ist chronisch lymphatische Leukämie?

Das Wort "Leukämie" bedeutet Krebs des blutbildenden Systems. Das bedeutet, dass zwischen den normalen Blutzellen neue, „atypische“ Zellen mit einer gestörten Genstruktur und -funktion entstehen. Solche Zellen gelten als bösartig, weil sie sich ständig und unkontrolliert teilen und normale "gesunde" Zellen im Laufe der Zeit verdrängen. Mit der Entwicklung der Krankheit beginnt sich ein Überschuss solcher Zellen in verschiedenen Organen und Geweben des Körpers anzusiedeln, ihre Funktionen zu stören und sie zu zerstören.

Lymphatische Leukämie ist eine Leukämie, die die Lymphozytenreihe von Zellen betrifft. Das heißt, atypische Zellen treten unter Lymphozyten auf, sie haben eine ähnliche Struktur, verlieren jedoch ihre Hauptfunktion - die Bereitstellung der körpereigenen Immunabwehr. Da normale Lymphozyten von solchen Zellen verdrängt werden, nimmt die Immunität ab, was bedeutet, dass der Körper wehrloser gegen eine große Anzahl von schädlichen Faktoren, Infektionen und Bakterien wird, die ihn jeden Tag umgeben.

Chronische lymphatische Leukämie verläuft sehr langsam. Die ersten Symptome treten in den meisten Fällen bereits in späteren Stadien auf, wenn mehr atypische Zellen als normale vorhanden sind. In den frühen "asymptomatischen" Stadien wird diese Krankheit hauptsächlich während einer routinemäßigen Blutuntersuchung festgestellt. Bei chronischer lymphatischer Leukämie steigt die Gesamtzahl der Leukozyten im Blut aufgrund eines Anstiegs des Lymphozytengehalts.

Normalerweise beträgt die Anzahl der Lymphozyten 19 bis 37 % der Gesamtzahl der Leukozyten. In späteren Stadien der lymphatischen Leukämie kann diese Zahl auf bis zu 98 % ansteigen. Gleichzeitig ist zu bedenken, dass die „neuen“ Lymphozyten ihre Funktion nicht erfüllen, wodurch trotz ihres hohen Gehalts im Blut die Stärke der Immunantwort deutlich reduziert wird. Aus diesem Grund wird die chronische lymphatische Leukämie oft von einer Reihe von Erkrankungen viraler, bakterieller und pilzlicher Natur begleitet, die länger und schwerer verlaufen als bei gesunden Menschen.

Ursachen der chronischen lymphatischen Leukämie

Anders als bei anderen onkologischen Erkrankungen ist der Zusammenhang der chronischen lymphatischen Leukämie mit „klassischen“ krebserzeugenden Faktoren noch nicht geklärt. Außerdem ist diese Krankheit die einzige Leukämie, deren Ursprung nicht mit ionisierender Strahlung in Verbindung gebracht wird.

Bis heute bleibt die Haupttheorie des Auftretens von chronischer lymphatischer Leukämie genetisch bedingt.Wissenschaftler haben herausgefunden, dass im Verlauf der Krankheit bestimmte Veränderungen in den Chromosomen von Lymphozyten auftreten, die mit ihrer unkontrollierten Teilung und ihrem unkontrollierten Wachstum verbunden sind. Aus dem gleichen Grund zeigt die Zellanalyse eine Vielzahl von zellulären Varianten von Lymphozyten.

Unter dem Einfluss nicht identifizierter Faktoren auf die Vorläuferzelle von B-Lymphozyten treten bestimmte Veränderungen in ihrem genetischen Material auf, die ihre normale Funktion stören. Diese Zelle beginnt sich aktiv zu teilen und erzeugt den sogenannten "Klon atypischer Zellen". In Zukunft reifen neue Zellen und werden zu Lymphozyten, aber sie erfüllen nicht die notwendigen Funktionen. Es wurde festgestellt, dass Genmutationen auch in "neuen" atypischen Lymphozyten auftreten können, was zum Auftreten von Subklonen und einer aggressiveren Entwicklung der Krankheit führt.
Mit fortschreitender Krankheit ersetzen Krebszellen nach und nach zuerst normale Lymphozyten und dann andere Blutzellen. Neben Immunfunktionen sind Lymphozyten an verschiedenen zellulären Reaktionen beteiligt und beeinflussen auch das Wachstum und die Entwicklung anderer Zellen. Wenn sie durch atypische Zellen ersetzt werden, wird die Teilung der Vorläuferzellen der Erythrozyten- und Myelozytenreihe unterdrückt. Der Autoimmunmechanismus ist auch an der Zerstörung gesunder Blutzellen beteiligt.

Es besteht eine Veranlagung zur chronischen lymphatischen Leukämie, die vererbt wird. Obwohl Wissenschaftler den genauen Satz von Genen, die bei dieser Krankheit beschädigt wurden, noch nicht bestimmt haben, zeigen Statistiken, dass in einer Familie, in der mindestens ein Fall von chronischer lymphatischer Leukämie festgestellt wird, das Risiko der Krankheit bei Verwandten um das Siebenfache ansteigt.

Symptome einer chronischen lymphatischen Leukämie

In den frühen Stadien der Krankheit gibt es praktisch keine Symptome. Die Krankheit kann sich jahrelang asymptomatisch entwickeln, mit nur einigen Veränderungen im allgemeinen Bluttest. Die Anzahl der Leukozyten in den frühen Stadien der Erkrankung schwankt innerhalb der oberen Normgrenze.

Die allerersten Anzeichen sind meist unspezifisch für die chronische lymphatische Leukämie, sie sind häufige Begleiterscheinungen vieler Erkrankungen: Schwäche, Müdigkeit, allgemeines Unwohlsein, Gewichtsverlust, übermäßiges Schwitzen. Mit der Entwicklung der Krankheit treten charakteristischere Anzeichen auf.

Symptom	Manifestation	Ursprungsmechanismus
Schädigung der Lymphknoten	Bei der Untersuchung eines Patienten zeigt sich eine Zunahme der Lymphknoten, sie sind zu spüren, sie sind dicht, schmerzlos, "gereizte" Konsistenz. Eine Zunahme tiefer Lymphknoten (intrathorakale, intraabdominale) wird durch Ultraschall manifestiert.	Aufgrund der Zunahme der Anzahl von Lymphozyten im Blut infiltrieren sie aktiv die Lymphknoten, was zu ihrer Vergrößerung und im Laufe der Zeit zu einer Verdickung führt.
Splenomegalie und Hepatomegalie	Die Vergrößerung von Milz und Leber wird normalerweise von Beschwerden (Schweregefühl, Schmerzen) im Bereich des rechten und linken Hypochondriums begleitet, Gelbsucht kann auftreten. Beim Abtasten können Sie die Milz ertasten und die Verschiebung der Lebergrenzen erkennen.	Der Mechanismus des Auftretens ist auch mit einer allmählichen Zunahme der Anzahl von Lymphozyten verbunden, die verschiedene Organe und Gewebe infiltrieren.
Anämie, Thrombozytopenie und Granulozytopenie	Anämie äußert sich durch Blässe der Haut, Schwindel, verminderte Ausdauer, Schwäche und Müdigkeit. Eine Abnahme der Anzahl der Blutplättchen im Blut führt zu einer Verletzung der Blutgerinnungsprozesse - die Blutungszeit verlängert sich, verschiedene Hautausschläge hämorrhagischen Ursprungs (Petechien, Ekimose) können auf der Haut auftreten. Eine Abnahme der Anzahl der Blutgranulozyten führt zu verschiedenen infektiösen Komplikationen.	Aufgrund der übermäßigen Proliferation von Lymphgewebe im Knochenmark ersetzt es allmählich andere Elemente des hämatopoetischen Gewebes, was zu einer Verletzung der Teilung und Reifung anderer Blutzellen führt.
Verminderte Immunaktivität des Körpers	Die Hauptmanifestation einer beeinträchtigten Immunfunktion ist eine Tendenz zu häufigen Krankheiten infektiöser Natur. Aufgrund des schwachen Schutzes des Körpers sind solche Krankheiten schwerer, länger und mit verschiedenen Komplikationen.	Die Schwächung des Immunsystems ist mit dem Ersatz normaler Lymphozyten durch "atypische" Zellen verbunden, die eine ähnliche Struktur wie Lymphozyten aufweisen, aber ihre Funktionen nicht erfüllen.
Autoimmunkomplikationen	Autoimmunprozesse bei chronischer lymphatischer Leukämie äußern sich am häufigsten durch hämolytische Anämie und Thrombozytopenie und sind gefährlich, da sie zu einer hämolytischen Krise (akute Anämie, Fieber, erhöhtes Bilirubin im Blut, starke Verschlechterung des Wohlbefindens) und einem Anstieg führen Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen.	Diese Symptome sind mit der Bildung von Antikörpern gegen die Elemente des hämatopoetischen Gewebes sowie gegen die Blutzellen selbst verbunden. Diese Antikörper greifen körpereigene Zellen an und führen zu deren massiver Zerstörung.

Diagnose der chronischen lymphatischen Leukämie

In den meisten Fällen ist die Diagnose einer chronischen lymphatischen Leukämie nicht schwierig. Bei der Differenzialdiagnose dieser Erkrankung mit anderen lymphoproliferativen Tumoren können Schwierigkeiten auftreten. Die wichtigsten Tests, auf denen diese Diagnose basiert, sind:

• Allgemeine Blutanalyse
• Myelogramm
• Blutchemie
• Analyse auf das Vorhandensein von Zellmarkern (Immunphänotypisierung)

Analyse	Zweck der Studie	Interpretation der Ergebnisse
Allgemeine Blutanalyse	Nachweis einer erhöhten Anzahl von Leukozyten und Lymphozyten im Blut	Der Anstieg der absoluten Anzahl von Lymphozyten im Blut um mehr als 5 × 10 9 /l weist auf die Wahrscheinlichkeit einer chronischen lymphatischen Leukämie hin. Manchmal sind Lymphoblasten und Prolymphozyten vorhanden. Bei einem systematischen allgemeinen Bluttest kann eine langsam zunehmende Lymphozytose festgestellt werden, die andere Zellen der Leukozytenformel (70-80-90%) und in späteren Stadien andere Blutzellen (Anämie, Thrombozytopenie) verdrängt. Ein charakteristisches Merkmal sind die zerfallenen Kerne von Lymphozyten, die sogenannten Humnrecht-Schatten.
Myelogramm	Identifizierung des Ersatzes von roten Knochenmarkszellen durch lymphoproliferatives Gewebe	Zu Beginn der Erkrankung ist der Gehalt an Lymphozyten in der Knochenmarkpunktion relativ gering (ca. 50 %). Mit der Entwicklung der Krankheit steigt diese Zahl auf 98%. Eine mittelschwere Myelofibrose kann ebenfalls vorhanden sein.
Blutchemie	Identifizierung von Abweichungen in der Arbeit der Immunität sowie anderer Organe und Systeme	In der Anfangsphase gibt es keine Abweichungen in der biochemischen Analyse von Blut. Später treten Hypoproteinämie und Hypogammaglobulinämie auf. Eine Leberinfiltration kann abnormale Leberfunktionstests zeigen.
Immunphänotypisierung	Identifizierung spezifischer zellulärer Marker der chronischen lymphatischen Leukämie	Auf der Oberfläche „atypischer“ Lymphozyten findet man bei der immunologischen Untersuchung die Antigene CD5 (T-Zell-Marker), CD19 und CD23 (B-Zell-Marker). Manchmal wird eine reduzierte Menge der B-Zell-Marker CD20 und CD79b gefunden. Es gibt auch eine schwache Expression von IgM- und IgG-Immunglobulinen auf der Zelloberfläche.

Zur Bestätigung der Diagnose einer chronischen lymphatischen Leukämie werden häufig Untersuchungen wie eine Biopsie des Lymphknotens mit anschließender histologischer Untersuchung, zytogenetischer Untersuchung, Ultraschall und Computertomographie durchgeführt. Sie zielen darauf ab, Unterschiede zwischen der chronischen lymphatischen Leukämie und anderen lymphoproliferativen Erkrankungen zu identifizieren, sowie Herde der Lymphozyteninfiltration, die Prävalenz und das Fortschreiten der Krankheit zu erkennen und die rationalste Behandlungsmethode auszuwählen.

CLL Stufen durchRai

CLL Stufen durchBinet

0 – absolute Lymphozytose im peripheren Blut oder Knochenmark von mehr als 5 × 10 9 /l, die 4 Wochen anhält; Fehlen anderer Symptome; niedrige Risikokategorie; Überleben über 10 Jahre I - absolute Lymphozytose, ergänzt durch eine Zunahme der Lymphknoten; mittlere Risikokategorie; Überleben durchschnittlich 7 Jahre II - absolute Lymphozytose, ergänzt durch eine Zunahme der Milz oder Leber, das Vorhandensein vergrößerter Lymphknoten ist ebenfalls möglich; mittlere Risikokategorie; Überleben durchschnittlich 7 Jahre III - absolute Lymphozytose, ergänzt durch eine Abnahme des Hämoglobins im allgemeinen Bluttest unter 100 g / l, es ist auch möglich, die Lymphknoten, Leber, Milz zu erhöhen; hohe Risikokategorie; Überleben durchschnittlich 1,5 Jahre IV - absolute Lymphozytose, ergänzt durch Thrombozytopenie von weniger als 100 × 10 9 /l, es ist auch möglich, Anämie, vergrößerte Lymphknoten, Leber, Milz zu haben; hohe Risikokategorie; Überleben durchschnittlich 1,5 Jahre

A – Hämoglobinspiegel über 100 g/l, Blutplättchenspiegel über 100 × 10 9 /l; weniger als drei betroffene Gebiete; Überleben über 10 Jahre B – Hämoglobinspiegel über 100 g/l, Blutplättchenspiegel über 100 × 10 9 /l; mehr als drei betroffene Gebiete; Überleben durchschnittlich 7 Jahre C – Hämoglobinspiegel unter 100 g/l, Blutplättchenspiegel unter 100 × 10 9 /l; beliebig viele betroffene Gebiete; Überleben im Durchschnitt 1,5 Jahre. * betroffene Bereiche - Kopf, Hals, Achsel- und Leistenbereich, Milz, Leber.

Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie

Leider ist die chronische lymphatische Leukämie keine heilbare Krankheit, jedoch können bei rechtzeitiger Diagnose und richtig gewählter Therapie die Lebensdauer und Lebensqualität der Patienten deutlich verbessert werden. Aber selbst mit der hochwertigsten Behandlung behält diese Krankheit die Fähigkeit, langsam fortzuschreiten.

Die Anfangsstadien der Krankheit erfordern keine besondere Behandlung. In diesem Stadium steht der Zustand des Patienten unter ständiger Aufsicht eines Hämatologen. Bei einem stabilen langsamen Verlauf kann es dem Patienten auch ohne Einnahme von Medikamenten gut gehen. Die Indikation für den Beginn einer medikamentösen Therapie ist ein signifikantes Fortschreiten der Erkrankung (Anstieg der Anzahl der Lymphozyten im Blut, Anstieg der Lymphknoten oder der Milz), eine Verschlechterung des Zustands des Patienten und das Auftreten von Komplikationen.

Eine Droge	Wirkmechanismus	Art der Anwendung	Effizienz
fludarabin	Zytostatikum aus der Gruppe der Purinanaloga	25 mg/m 2 intravenös für drei Tage. Intervall zwischen den Kursen - ein Monat	Es gilt als das wirksamste Purin-Analogon. Vollständige Remissionen können bei den meisten Patienten erreicht werden. Um die Remissionszeit zu verlängern, wird die Verwendung dieses Arzneimittels in Kombination mit anderen Zytostatika empfohlen.
Cyclophosphamid	Antitumorale, zytostatische, immunsuppressive, alkylierende Wirkung	250 mg/m 2 intravenös für drei Tage	In Kombination mit anderen Medikamenten ist es das wirksamste Behandlungsschema mit den wenigsten Nebenwirkungen.
Rituximab	Monoklonale Antikörper gegen das CD20-Antigen	375 mg/m 2 mal alle drei Wochen	In Kombination mit Zytostatika erhöht es die Wahrscheinlichkeit, vollständige und langfristige Remissionen zu erreichen.
Chlorambucil	Alkylierungsmittel, Blocker der DNA-Synthese	2 bis 10 mg pro Tag für 4 bis 6 Wochen	Es gilt als wirksames Zytostatikum mit selektiver Wirkung auf lymphatisches Tumorgewebe.

Die Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie ist komplex, d.h. Folgende Wirkstoffkombinationen werden verwendet:

• "FCR" - Fludarabin, Cyclophosphamid, Rituximab - das häufigste und hochwirksamste Behandlungsschema;
• Chlorambucil + Rituximab - wird bei somatischen Pathologien verwendet;
• "COR" - Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon - das Programm wird alle 3 Wochen wiederholt, im Allgemeinen werden 6-8 Zyklen durchgeführt, es wird normalerweise verschrieben, wenn die Krankheit vor dem Hintergrund der Behandlung mit anderen Medikamenten fortschreitet;
• "CHOP" - Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon, Adriablastin - wird ohne Wirksamkeit des "COP" -Programms durchgeführt.

Strahlentherapie ist notwendig für vergrößerte Lymphknoten oder Milz, lymphozytäre Infiltration von Nervenstämmen sowie Organen und Systemen bei Vorhandensein eines hohen Lymphozytenspiegels im Blut in Kombination mit Anämie und Thrombozytopenie. Es wird als lokale Bestrahlung eines infiltrierten Organs in den späten Stadien der Krankheit oder in Abwesenheit der Wirksamkeit einer medikamentösen Behandlung verwendet.

Splenektomie ist eine unwirksame, aber angewandte Methode bei schwerer Zytopenie im allgemeinen Bluttest, bei mangelnder Wirksamkeit der Behandlung mit Glukokortikoiden sowie bei einer erheblichen Vergrößerung der Milz.

Prognose für chronische lymphatische Leukämie

Bis heute gab es keine Fälle einer vollständigen Genesung von chronischer lymphatischer Leukämie. Die Lebenserwartung von Patienten hängt von vielen Faktoren ab, wie dem allgemeinen Gesundheitszustand, dem Geschlecht, dem Alter, der Aktualität der Diagnose und der Wirksamkeit der verschriebenen Behandlung, und variiert stark – von mehreren Monaten bis zu mehreren Jahrzehnten.

• Vollständige Remission- gekennzeichnet durch das Fehlen von Vergiftungssymptomen, normale Größe von Lymphknoten, Milz und Leber, Hämoglobingehalt über 100 g/l, Neutrophile über 1,5 x 10 9 /l, Blutplättchen über 100 x 10 9 /l. Die obligatorischen Bedingungen für eine vollständige Remission sind auch ein normales Myelogramm (die Menge an lymphatischem Gewebe in der Biopsie überschreitet nicht 30%), die Dauer des erreichten Zustands beträgt mindestens zwei Monate.
• Teilremission- dies ein mindestens zwei Monate andauernder Zustand ist, bei dem die Anzahl der Lymphozyten im allgemeinen Bluttest um 50 % reduziert sein kann, die Größe von Milz und Lymphknoten sollte ebenfalls halbiert sein. Hämoglobin, Neutrophile und Blutplättchen sollten denen in vollständiger Remission entsprechen oder im Vergleich zum Bluttest vor der Behandlung um 50 % erhöht sein.
• Krankheitsprogression- wird festgestellt, wenn nach der Behandlung keine Besserung eintritt, sich der Allgemeinzustand des Patienten verschlechtert, die Schwere der Symptome zunimmt, sowie neue Symptome auftreten, der Übergang der Krankheit zu einer aggressiveren Form erfolgt.
• stabiler Krankheitsverlauf- ein Zustand, bei dem es weder Anzeichen einer Besserung noch Anzeichen einer Verschlechterung des Zustands des Patienten gibt.

Bei Anwendung der "COR"- oder "CHOP"-Schemata werden bei 30-50% der Patienten vollständige Remissionen erreicht, die jedoch in der Regel nur von kurzer Dauer sind. Das FCR-Programm führt in etwa 95 % der Fälle zu einer Remission, und die Dauer der Remission beträgt bis zu zwei Jahre.

Eine Krankheit, die als chronische lymphatische oder B-Zell-Leukämie bekannt ist, ist ein onkologischer Prozess, der mit der Anhäufung atypischer B-Lymphozyten im Blut, in den Lymphen und Lymphknoten, im Knochenmark, verbunden ist. Sie ist die häufigste Erkrankung aus der Gruppe der Leukämien.

Es wird angenommen, dass die chronische lymphatische B-Zell-Leukämie hauptsächlich Europäer in einem ziemlich fortgeschrittenen Alter betrifft. Männer leiden viel häufiger an dieser Krankheit als Frauen - sie haben diese Form der Leukämie 1,5-2 mal häufiger.

Interessanterweise haben in Südostasien lebende Vertreter asiatischer Nationalitäten diese Krankheit praktisch nicht. Die Gründe für dieses Merkmal und warum Menschen aus diesen Ländern so unterschiedlich sind, sind derzeit noch nicht geklärt.In Europa und Amerika beträgt die Inzidenzrate unter den Vertretern der weißen Bevölkerung 3 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr.

Die genaue Ursache der Krankheit ist unbekannt.

Eine große Anzahl von Fällen wird bei Vertretern derselben Familie registriert, was darauf hindeutet, dass die Krankheit vererbt und mit genetischen Störungen assoziiert ist.

Die Abhängigkeit des Krankheitsausbruchs von der Strahlenbelastung oder den schädlichen Auswirkungen der Umweltverschmutzung, den negativen Auswirkungen einer gefährlichen Produktion oder anderen Faktoren ist noch nicht erwiesen.

Symptome der Krankheit

Äußerlich manifestiert sich die chronische lymphatische B-Zell-Leukämie möglicherweise nicht sehr lange, oder ihre Anzeichen werden aufgrund von Unschärfe und fehlendem Ausdruck einfach ignoriert.

Die Hauptsymptome der Pathologie:

• In der Regel stellen Patienten anhand äußerer Anzeichen einen unmotivierten Gewichtsverlust bei normaler, gesunder und ausreichend kalorienreicher Ernährung fest. Es können auch Beschwerden über starkes Schwitzen auftreten, das buchstäblich bei der geringsten Anstrengung auftritt.
• Folgende Symptome der Asthenie treten auf - Schwäche, Lethargie, Müdigkeit, Desinteresse am Leben, Schlafstörungen und normales Verhalten, unzureichende Reaktionen und Verhaltensweisen.
• Das nächste Anzeichen, auf das kranke Menschen normalerweise reagieren, ist eine Zunahme der Lymphknoten. Sie können sehr groß und kompakt sein und aus Gruppen von Knoten bestehen. Bei Berührung können vergrößerte Knoten weich oder dicht sein, aber eine Kompression der inneren Organe wird normalerweise nicht beobachtet.
• In späteren Stadien gesellt sich eine Zunahme hinzu und das Wachstum des Organs wird spürbar, beschrieben als ein Gefühl von Schwere und Unbehagen. In den letzten Stadien entwickeln sie sich, erscheinen, allgemeine Schwäche, Schwindel, plötzlicher Anstieg.

Bei Patienten mit dieser Form der lymphatischen Leukämie ist die Immunität stark geschwächt, sodass sie besonders anfällig für eine Vielzahl von Erkältungen und Infektionskrankheiten sind. Aus dem gleichen Grund sind Krankheiten meist schwierig, langwierig und schwer zu behandeln.

Von den objektiven Indikatoren, die in den frühen Stadien der Krankheit erfasst werden können, kann Leukozytose genannt werden. Nur durch diesen Indikator, gekoppelt mit den Daten einer vollständigen Anamnese, kann ein Arzt die ersten Anzeichen der Krankheit erkennen und mit der Behandlung beginnen.

Mögliche Komplikationen

Meistens verläuft die chronische lymphatische B-Zell-Leukämie sehr langsam und hat fast keinen Einfluss auf die Lebenserwartung älterer Patienten. In manchen Situationen kommt es zu einem recht schnellen Krankheitsverlauf, der nicht nur durch Medikamente, sondern auch durch Bestrahlung eingedämmt werden muss.

Grundsätzlich besteht die Gefahr durch Komplikationen, die durch eine starke Schwächung des Immunsystems verursacht werden. In diesem Zustand kann jede Erkältung oder leichte Infektion eine sehr schwere Krankheit verursachen. Diese Krankheiten sind sehr schwer zu tragen. Im Gegensatz zu einem gesunden Menschen ist ein Patient, der an zellulärer lymphatischer Leukämie leidet, sehr anfällig für jede katarrhalische Erkrankung, die sich sehr schnell entwickeln, in einer schweren Form verlaufen und schwere Komplikationen verursachen kann.

Auch leichte Erkältungen können gefährlich sein. Aufgrund der Schwäche des Immunsystems kann die Krankheit schnell fortschreiten und durch Sinusitis, Mittelohrentzündung, Bronchitis und andere Krankheiten kompliziert werden. Lungenentzündungen sind besonders gefährlich, sie schwächen den Patienten stark und können seinen Tod verursachen.

Methoden zur Diagnose der Krankheit

Die Definition der Krankheit durch äußere Anzeichen und keine vollständigen Informationen. Auch selten durchgeführt und Knochenmark.

Die wichtigsten Methoden zur Diagnose der Krankheit sind wie folgt:

• Durchführung eines spezifischen Bluttests (Immunphänotypisierung von Lymphozyten).
• Durchführung einer zytogenetischen Studie.
• Die Untersuchung von Knochenmarkbiopsie, Lymphknoten und.
• Sternale Punktion oder Untersuchung des Myelogramms.

Nach den Ergebnissen der Untersuchung wird das Stadium der Krankheit bestimmt. Die Wahl einer bestimmten Behandlungsart sowie die Lebenserwartung des Patienten hängen davon ab.Nach modernen Daten wird die Krankheit in drei Perioden unterteilt:

1. Stadium A - vollständiges Fehlen von Lymphknotenläsionen oder das Vorhandensein von nicht mehr als 2 betroffenen Lymphknoten. Abwesenheit von Anämie und Thrombozytopenie.
2. Stadium B - ohne Thrombozytopenie und Anämie sind 2 oder mehr Lymphknoten betroffen.
3. Stadium C - Thrombozytopenie und Anämie werden registriert, unabhängig davon, ob Lymphknoten befallen sind oder nicht, sowie die Anzahl der betroffenen Knoten.

Verfahren zur Behandlung von chronischer lymphatischer Leukämie

Nach Ansicht vieler moderner Ärzte erfordert die chronische lymphatische B-Zell-Leukämie im Anfangsstadium aufgrund der milden Symptome und der geringen Auswirkungen auf das Wohlbefinden des Patienten keine spezifische Behandlung.

Eine intensive Behandlung beginnt nur in Fällen, in denen die Krankheit fortschreitet und den Zustand des Patienten beeinträchtigt:

• Mit einem starken Anstieg der Anzahl und Größe der betroffenen Lymphknoten.
• Mit einer Zunahme der Leber und Milz.
• Wenn ein schneller Anstieg der Anzahl diagnostiziert wird.
• Mit dem Wachstum von Anzeichen von Thrombozytopenie und Anämie.

Wenn der Patient beginnt, an Manifestationen einer onkologischen Intoxikation zu leiden. Dies äußert sich normalerweise in schnellem unerklärlichem Gewichtsverlust, starker Schwäche, dem Auftreten von fieberhaften Zuständen und nächtlichen Schweißausbrüchen.

Die Hauptbehandlung der Krankheit ist die Chemotherapie.

Bis vor kurzem war das Hauptmedikament Chlorbutin, derzeit werden Fludara und Cyclophosphamid, intensive Zytostatika, erfolgreich gegen diese Form der lymphatischen Leukämie eingesetzt.

Eine gute Möglichkeit, die Krankheit zu beeinflussen, ist die Anwendung der Bioimmuntherapie. Es verwendet monoklonale Antikörper, die es Ihnen ermöglichen, krebsbefallene Zellen selektiv zu zerstören und gesunde intakt zu lassen. Diese Technik ist fortschrittlich und kann die Lebensqualität und Lebenserwartung des Patienten verbessern.

Weitere Informationen zum Thema Leukämie finden Sie im Video:

Wenn alle anderen Methoden nicht die erwarteten Ergebnisse gezeigt haben und die Krankheit weiter fortschreitet, sich der Patient verschlechtert, gibt es keinen anderen Ausweg, als hohe Dosen aktiver "Chemie" anzuwenden, gefolgt von der Übertragung hämatopoetischer Zellen.

In diesen schwierigen Fällen, wenn der Patient unter einer starken Zunahme von Lymphknoten leidet oder viele von ihnen vorhanden sind, kann der Einsatz einer Strahlentherapie angezeigt sein.Wenn die Milz dramatisch zunimmt, schmerzhaft wird und ihre Funktionen nicht mehr erfüllt, wird empfohlen, sie zu entfernen.

Trotz der Tatsache, dass die chronische lymphatische B-Zell-Leukämie eine onkologische Erkrankung ist, können Sie viele Jahre damit leben, normale Körperfunktionen aufrechterhalten und das Leben genießen. Aber dafür müssen Sie bestimmte Maßnahmen ergreifen:

1. Sie müssen auf Ihre Gesundheit achten und bei den geringsten verdächtigen Symptomen einen Arzt aufsuchen. Dies hilft, die Krankheit im Frühstadium zu erkennen und ihre spontane und unkontrollierte Entwicklung zu verhindern.
2. Da die Krankheit die Arbeit des Immunsystems des Patienten stark beeinträchtigt, muss er sich so gut wie möglich vor Erkältungen und Infektionen jeglicher Art schützen. Bei Vorliegen einer Infektion oder Kontakt mit kranken Infektionsquellen kann der Arzt die Verwendung von Antibiotika verschreiben.
3. Um ihre Gesundheit zu schützen, muss eine Person potenzielle Infektionsquellen und Orte mit großen Menschenansammlungen vermeiden, insbesondere in Zeiten von Massenepidemien.
4. Auch der Lebensraum ist wichtig - der Raum sollte regelmäßig gereinigt werden, der Patient muss die Sauberkeit seines Körpers, seiner Kleidung und seiner Bettwäsche überwachen, da dies alles Infektionsquellen sein können. .
5. Patienten mit dieser Krankheit sollten sich nicht in der Sonne aufhalten und versuchen, sich vor ihren schädlichen Auswirkungen zu schützen.
6. Um die Immunität aufrechtzuerhalten, benötigen Sie außerdem eine ausgewogene Ernährung mit einer Fülle von pflanzlichen Lebensmitteln und Vitaminen, die auf schlechte Gewohnheiten und mäßige körperliche Aktivität verzichten, hauptsächlich in Form von Gehen, Schwimmen und leichter Gymnastik.

Ein Patient mit einer solchen Diagnose sollte verstehen, dass seine Krankheit kein Satz ist, dass man viele Jahre damit leben kann, sich gute Laune und Körper, geistige Klarheit und ein hohes Maß an Leistungsfähigkeit bewahrt.

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Bösartige Neubildungen sind eine Pathologie, die mit dem Auftreten sich unkontrolliert teilender Zellen einhergeht, die zur Invasion fähig sind ( Invasion) zu angrenzenden Geweben und Metastasen ( Verschiebung) zu entfernten Organen. Diese Pathologie steht in direktem Zusammenhang mit der Verletzung sowohl des Gewebewachstums als auch der Zellteilung als Folge bestimmter genetischer Störungen. Moderne Spezialisten unterscheiden verschiedene Arten von bösartigen Tumoren. Wir werden jetzt über eine der existierenden Arten sprechen. Es wird ungefähr sein Lymphatische Leukämie.

Begriffsdefinition und Epidemiologie

Lymphatische Leukämie ist eine bösartige Erkrankung, die durch pathologisches Wachstum von lymphatischem Gewebe in den Lymphknoten, der Leber, dem Knochenmark, der Milz und einigen anderen Organen gekennzeichnet ist. Am häufigsten kann diese Pathologie bei Vertretern der kaukasischen Rasse diagnostiziert werden. Es gibt etwa 3 Fälle pro 100.000 Menschen pro Jahr. In den meisten Fällen betrifft die Krankheit ältere Menschen. Männer leiden 2-mal häufiger darunter als Frauen. Der ätiologische Zusammenhang mit ionisierender Strahlung und Chemikalien ist noch nicht bewiesen. Die Veranlagung wird vererbt. Vor diesem Hintergrund haben Menschen, deren Angehörige an dieser Krankheit leiden, ein erhöhtes Risiko, daran zu erkranken. In sehr seltenen Fällen wird die Krankheit auch in der Bevölkerung ostasiatischer Länder nachgewiesen.

Einstufung

Gemäß der bestehenden Klassifikation kann es sich bei dieser Pathologie um zwei Arten handeln, nämlich:
1. Akute lymphatische Leukämie oder lymphoblastische Leukämie;
2. Chronische lymphatische Leukämie oder chronische lymphatische Leukämie.

1. akute Form: begleitet von einer Akkumulation jüngerer Blasten im Blut und Knochenmark ( der unreifste) Zellen, die Vorläufer von Lymphozyten sind ( eine der Arten von weißen Blutkörperchen, die durch die Lymphgefäße ins Blut gelangen) und kommen sowohl im Knochenmark als auch in der Thymusdrüse vor. Diese Form tritt in den meisten Fällen bei Kindern im Alter von 2 bis 5 Jahren auf. Viel seltener kann es bei Jugendlichen diagnostiziert werden, noch seltener bei Erwachsenen. Mit der Entwicklung der lymphoblastischen Leukämie nehmen sowohl die Lymphknoten als auch die Milz zu. Der Leukozytenspiegel im peripheren Blut kann in diesem Fall sowohl normal als auch erhöht oder erniedrigt sein.

2. Chronische Form: Sie ist durch die Ansammlung von Tumorlymphozyten sowohl im Knochenmark als auch im peripheren Blut sowie in den Lymphknoten gekennzeichnet. In diesem Fall sind Lymphozyten reifer, aber funktionell unterlegen. Chronische lymphatische Leukämie entwickelt sich meistens sehr langsam, wodurch bestimmte Störungen des hämatopoetischen Prozesses erst in späteren Stadien der Entwicklung dieser Pathologie festgestellt werden können. In allen Fällen betrifft die Krankheit ältere Menschen ( über 50 Jahre alt).

Der Krankheitsverlauf

Bei dieser Krankheit im Blut ist es nicht selten möglich, eine Vielzahl schwerwiegender Veränderungen festzustellen. So lassen sich beispielsweise mit Hilfe der mikroskopischen Untersuchung veränderte unreife Blutkörperchen identifizieren. Sowohl der Verlauf als auch die Prognose der Erkrankung werden von einer Vielzahl von Faktoren bestimmt. Ihre Liste kann die Gesamtzahl der Leukozyten, das Alter des Patienten, die Anzahl der Organe und Systeme, die am pathologischen Prozess beteiligt waren, die genetischen Parameter der Zellen usw. enthalten. In diesem Fall ist auch die Tatsache wichtig, ob das Zentralnervensystem an dem Prozess beteiligt war oder nicht. Oft stellen Experten Rückfälle der Krankheit fest, selbst nachdem der Patient vollständig geheilt ist.

Anzeichen einer akuten lymphatischen Leukämie

• Blanchieren der Haut;
• Anstieg der Körpertemperatur;
• Schmerzen in den Knochen und Gelenken;
• Blutung;
• Reizbarkeit;
• Anämie ( Anämie).

Symptome einer chronischen lymphatischen Leukämie

• geschwollene Lymphknoten;
• Gewichtsverlust;
• Asthenie ( Schwäche und allgemeines Unwohlsein);
• Anfälligkeit für Infektionskrankheiten;
• starkes Schwitzen;
• Appetitverlust ;
• Schweregefühl im Unterleib, hauptsächlich im linken Hypochondrium;
• Hepatomegalie ( Lebervergrößerung);
• Splenomegalie ( Vergrößerung der Milz);
• Anämie;
• Neutropenie ( Abnahme der Anzahl der Neutrophilen unter 500);
• Thrombozytopenie ( Abnahme der Blutplättchen unter 200.000 in 1 Kubikmillimeter);
• häufige allergische Reaktionen.

Stadien der chronischen lymphatischen Leukämie

Moderne Onkologen verwenden mehrere Ansätze, die ihnen helfen, das genaue Stadium der chronischen Form dieser Pathologie festzustellen. Darüber hinaus hängt die Lebenserwartung von Patienten, die an dieser Krankheit leiden, in allen Fällen direkt von zwei Faktoren ab, nämlich dem Grad der Hämatopoese im Knochenmark sowie der Prävalenz bösartiger Neubildungen.

Die internationale Arbeitsgruppe für chronische lymphatische Leukämie unterscheidet 3 Stadien der Entstehung dieser Krankheit:

• Stufe A - nicht mehr als 2 Lymphknotengruppen betroffen sind. Anämie und Thrombozytopenie wurden in diesem Fall nicht festgestellt;
• Stufe B - 3 oder mehr Gruppen von Lymphknoten sind betroffen, aber Anämie und Thrombozytopenie fehlen noch;
• Stufe C - Sowohl Anämie als auch Thrombozytopenie sind vorhanden, unabhängig davon, wie viele Gruppen von Lymphknoten betroffen waren.

Der Buchstabenbezeichnung des Stadiums werden häufig römische Ziffern hinzugefügt, die auf das Vorhandensein bestimmter Anzeichen dieser Krankheit bei Patienten hinweisen:

• ICH- weist auf eine Lymphadenopathie hin ( geschwollene Lymphknoten);
• II- zeigt eine vergrößerte Milz an;
• III- zeigt Anämie an;
• IV weist auf eine Thrombozytopenie hin.

Diagnostische Methoden

Es ist ziemlich schwierig, eine genaue Diagnose zu stellen, insbesondere wenn es um die chronische Form dieser Pathologie geht. Zunächst wird der Patient von einem Arzt untersucht. Wenn der Verdacht auf das Vorhandensein dieser Krankheit besteht, werden die folgenden Diagnosemethoden verschrieben:

1. Klinischer Bluttest: hilft bei der Erkennung von Lymphozytose im peripheren Blut;
2. Punktion des Knochenmarks: ermöglicht es Ihnen, ein Bild der für diese Pathologie charakteristischen Läsion zu erstellen;
3. Zytogenetische Analyse: liefert Daten zu den Eigenschaften bösartiger Zellen, die in einigen Fällen prognostischen Wert haben;
4. Biopsie des betroffenen Lymphknotens: Im Laufe dieser Studie ist es möglich, ein vollständiges Bild der Struktur von Zellen zu erhalten;
5. Immunphänotypisierung: ermöglicht es Ihnen, spezifische immunologische Marker zu identifizieren, die für Tumorzellen in der chronischen Form dieser Pathologie charakteristisch sind;
6. Bestimmung der Menge an β 2-Mikroglobulin: ermöglicht die Vorhersage des weiteren Verlaufs der Pathologie;
7. Bestimmung der Menge an Immunglobulinen: notwendig, um festzustellen, wie hoch das Risiko ist, infektiöse Komplikationen zu entwickeln;
8. Fisch-Studie: hilft, die Prognose des Patienten basierend auf dem Vorhandensein bestimmter chromosomaler Umlagerungen zu beurteilen.

Traditionelle Therapien

Sowohl bei der akuten als auch bei der chronischen Form dieser Erkrankung ist eine Selbstbehandlung nicht vertretbar, weshalb in beiden Fällen auf die ständige Überwachung durch einen Facharzt nicht verzichtet werden kann. Bei milden Formen, die von keinen Anzeichen begleitet werden, wird der Therapieverlauf nicht durchgeführt.
In allen anderen Fällen basiert die Behandlung auf einer Chemotherapie, mit deren Hilfe sowohl bösartige Zellen zerstört als auch ihre weitere Ausbreitung verhindert werden können. Chemotherapeutika können sowohl in Form von Tabletten als auch in Form von Injektionen verschrieben werden, die ausschließlich intravenös verabreicht werden. Meistens werden Patienten Medikamente verschrieben, wie z fludarabin, campas, Leukeran Und Cyclophosphamid. Leukeran wird benötigt, um den Lymphozytenspiegel zu senken. Mit seiner Hilfe ist es möglich, die Größe der Lymphknoten zu reduzieren. Campas wird jedoch Patienten mit einem Rückfall dieser Krankheit verschrieben.

Bei einem sehr schnellen Krankheitsverlauf kann auf Zytostatika sowie Glukokortikoidhormone nicht verzichtet werden. Wenn eine Kompression durch die Lymphknoten benachbarter Organe festgestellt werden kann, wird eine Röntgentherapie durchgeführt. Eine Strahlentherapie kann eine Infiltration der Hirnhäute verhindern. Bei Thrombozytopenie und Anämie werden die entsprechenden Blutbestandteile transfundiert. Wenn Komplikationen infektiöser Natur festgestellt werden, ist eine Antibiotikatherapie angezeigt.

Zur Stärkung des Immunsystems werden immunmodulatorische Medikamente benötigt. Oft wenden sich Spezialisten an die Strahlentherapie, um Hilfe zu erhalten. Die Knochenmarktransplantation ist die einzige Therapiemethode, mit der Sie die chronische Form dieser Pathologie vollständig heilen können. Da diese Operation sehr giftig ist, wird sie in äußerst seltenen Fällen durchgeführt, hauptsächlich zur Behandlung von Kindern. Eine vollständige Heilung ist nur nach allogener Transplantation möglich, d.h. Knochenmarktransplantation von einer anderen Person. Autologe Transplantation, d.h. Eine Transplantation von sich selbst hilft, eine Remission zu erreichen, aber ein Rückfall nach einer solchen Behandlung kann nicht vermieden werden. Eine allogene Transplantation wird am häufigsten durchgeführt, um rezidivierende lymphatische Leukämie zu behandeln.

Lebensstil und Ernährung

Alle Patienten mit dieser Krankheit müssen alle Regeln eines gesunden Lebensstils einhalten. Es ist auch wichtig, Arbeit und Ruhe sinnvoll zu kombinieren, da es solchen Patienten strengstens verboten ist, sich zu überanstrengen. Physiotherapeutische Verfahren wie Schlamm- oder Paraffinbehandlungen sind ihnen strengstens untersagt. Da das Immunsystem solcher Patienten sehr schwach ist, sind vorbeugende Impfungen für sie grundsätzlich kontraindiziert. Was die Ernährung betrifft, muss sie unbedingt sowohl Fleisch als auch Leber enthalten. Darüber hinaus sollten mit Eisen und seinen Salzen angereicherte Lebensmittel in der täglichen Ernährung enthalten sein. Stachelbeeren, Knoblauch, Trauben, Kürbis, Kartoffeln, Erdbeeren, Zwiebeln und Buchweizen können der Liste solcher Produkte hinzugefügt werden. Johannisbeeren, Spinat, Kirschen, Kirschen, Rüben, Maulbeeren, Aprikosen sollten ebenfalls in großen Mengen verzehrt werden.

Kräuterbehandlung

Es gibt viele Volksrezepte, die bei lymphatischer Leukämie verwendet werden können. Das Wichtigste ist, dass der Einsatz nur nach vorheriger Rücksprache mit einem Spezialisten möglich ist. Hier sind einige Rezepte von den Leuten:

• Rezept Nr. 1: 1. l. getrocknete zerkleinerte Wurzel der roten Bürste, gießen Sie 300 ml Wasser und kochen Sie 5 Minuten lang in einem verschlossenen Behälter. Dann lassen wir die Brühe weitere 60 Minuten ziehen, filtern sie und nehmen 100 ml 3 mal täglich eine halbe Stunde vor den Mahlzeiten oral ein. Fügen Sie in jeder Portion vor dem Gebrauch 1 TL hinzu. natürlich
• Rezept Nr. 4: Mischen Sie 2 Tassen natürlichen Honig mit 1 Tasse zerkleinerten Dillsamen und 2 EL. l. gemahlene Baldrianwurzel. Wir mischen alle Komponenten gründlich, geben sie in eine Thermoskanne und gießen 2 Liter kochendes Wasser ein. Filtern Sie nach 24 Stunden die Infusion und nehmen Sie 1 EL. l. dreimal täglich 30 Minuten vor den Mahlzeiten für einen Monat.
• Rezept Nummer 5: In eine 500-ml-Flasche geben wir 60 gr. Sumpf-Fingerkraut und füllen die Rohstoffe mit hochwertigem Wodka auf. Wir lassen die Tinktur 8 Tage lang an einem dunklen Ort, danach filtern wir sie und nehmen 1 EL. l. 3 mal täglich vor den Mahlzeiten. Die Tinktur sollte verdünnt eingenommen werden für 1 st. l. 50 - 100 ml Wasser). Im Verlauf der Therapie sollten Sie mindestens 3 Liter dieser Tinktur trinken.
• Rezept Nummer 6: 1 - 2 EL. l. gehacktes trockenes Kraut Lungenkraut officinalis mit 500 ml kochendem Wasser aufgießen und 2 Stunden ziehen lassen. Dann filtern wir die Infusion und verwenden sie zur oralen Verabreichung in einem halben Glas morgens, nachmittags und abends 20-30 Minuten vor den Mahlzeiten. Dieses Werkzeug ist sowohl mit adstringierender als auch mit wundheilender, entzündungshemmender und antiseptischer Wirkung ausgestattet.

Vorhersage

Die Prognose der lymphatischen Leukämie wird von zahlreichen Faktoren bestimmt. In den meisten Fällen ist es gut, besonders wenn es um die chronische Form geht, die durch einen langen Verlauf ohne Progression gekennzeichnet ist. Wenn wir von einer akuten Form sprechen, endet in diesem Fall meistens alles mit dem Tod des Patienten. Ohne rechtzeitigen Therapieverlauf lebt eine Person nicht länger als 4 Monate. Wenn die Krankheit rechtzeitig diagnostiziert wurde, beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung von Patienten mit einer akuten Form dieser bösartigen Erkrankung etwa 5 Jahre.
Vor der Anwendung sollten Sie einen Spezialisten konsultieren.

Chronischer lymphatischer Leukämie(CLL, kleines Lymphozyten-Lymphom oder lymphozytisches Lymphom) ist eine klonale lymphoproliferative neoplastische Erkrankung, die durch Proliferation und eine Zunahme der Anzahl reifer Lymphozyten im peripheren Blut vor dem Hintergrund einer lymphozytären Infiltration des Knochenmarks, der Lymphknoten, der Milz und anderer Organe gekennzeichnet ist .

Die jährliche Inzidenz der chronischen lymphatischen Leukämie in Europa und Nordamerika beträgt 3-3,5 pro 100.000 der Bevölkerung und bei Menschen über 65 Jahren - bis zu 20 pro 100.000. Männer erkranken häufiger als Frauen (2: 1).

Diagnose. Die Annahme des Vorliegens einer chronischen lymphatischen Leukämie kann aufgrund von Veränderungen im Blutbild erfolgen - das Vorliegen einer Leukozytose mit relativer und absoluter Lymphozytose. Es wird angenommen, dass eine lymphatische Leukämie bereits vermutet werden sollte, wenn die absolute Anzahl von Lymphozyten im Blut mehr als 5,0 × 10 9 /l beträgt.

Nach modernen Kriterien, die 1989 vom Internationalen Workshop festgelegt wurden. Um eine Diagnose einer chronischen lymphatischen Leukämie zu stellen, müssen drei Anzeichen vorliegen:

1) die absolute Anzahl von Blutlymphozyten über 10,0 10 9 /l;

2) Nachweis von mehr als 30 % Lymphozyten im punktierten Knochenmark;

3) immunologische Bestätigung des Vorhandenseins eines B-Zell-Klons von leukämischen Lymphozyten.

Bei der B-Zell-Variante der Erkrankung wird die Expression der B-Zell-Antigene CD 19 , CD 20 , CD 24 und der Aktivierungsantigene CD 5 und CD 23 auf der Oberfläche leukämischer Lymphozyten nachgewiesen. Die immunologischen Eigenschaften der B-Zell-CLL erlauben uns, sie als einen Tumor zu betrachten, dessen morphologisches Substrat primär aktivierte B-Lymphozyten sind. Die primäre Aktivierung (die erste Begegnung mit einem Antigen) von B-Lymphozyten findet in der parakortikalen Zone des Lymphknotens statt, daher wird die B-Zell-CLL gemäß den neuesten Klassifikationen lymphoider Tumore (WHO) als ein Tumor der periphere Organe des Immunsystems.

Für B-Lymphozyten bei CLL ist im Gegensatz zu normalen B-Lymphozyten auch eine schwache Expression von Oberflächen-Immunglobulinen charakteristisch. Normalerweise wird IgM auf der Oberfläche von B-Lymphozyten bei CLL gefunden, oft gleichzeitig mit IgD. In diesem Fall haben die Immunglobulinmoleküle beider Klassen die gleichen leichten Ketten, Idiotypen und variablen Teile, d. h. gehören zum selben Zellklon. Wie normale B-Lymphozyten bilden B-CLL-Lymphozyten Rosetten mit Maus-Erythrozyten. Als wichtigste immunologische Eigenschaften von B-Lymphozyten bei B-CLL gelten die Expression des CD 5-Antigens, die schwache Expression von Oberflächenimmunglobulinen und die Rosettenbildung bei murinen Erythrozyten. Die Zahl der T-Lymphozyten bei Patienten mit B-CLL kann normal, erhöht oder erniedrigt sein, jedoch ist das Verhältnis von T-Helfern und T-Suppressoren oft gestört und die Zahl der T-Killer nimmt ab.

Zahlreiche epidemiologische Studien konnten die Rolle etwaiger mutagener Faktoren (Strahlung, chemische Wirkstoffe oder alkylierende Medikamente etc.) sowie die Rolle des Epstein-Barr-Virus beim Auftreten der chronischen lymphatischen Leukämie noch nicht beurteilen. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass bei der Mehrzahl der CLL-Patienten nicht zufällige Chromosomenaberrationen beobachtet werden, die normalerweise unter dem Einfluss von Mutagenen auftreten. Nach Angaben des VIII International Workshop on CLL (1999) sind sie bei fast 90 % der Patienten mit der FISH-Methode nachweisbar. Die häufigste strukturelle Chromosomenaberration ist die Deletion des langen Arms von Chromosom 13 (13q-). Es wird bei 55 % der Patienten mit CLL bestimmt. Bei 18 % der Patienten besteht eine Deletion des langen Arms von Chromosom 11 (llq-), bei 7 % eine Deletion des kurzen Arms von Chromosom 17 (17p-), bei 6 % - 6q-. In 4 % der Fälle werden Translokationen mit Chromosom 14 (14q32) nachgewiesen. In 8-10% - Verlängerung des langen Arms von Chromosom 14 (14q+).

Die llq-Deletion betrifft die Lokalisierung des ATM-Gens (Ataxia-Telangiectasia-Gen), das an der Steuerung des Zellteilungszyklus beteiligt ist. Der Verlust oder die Abnahme der Produktion des ATM-Gens kann zur Entwicklung eines Tumors führen. Das mediane Überleben von Patienten mit CLL mit llq- ist 2- bis 3-mal kürzer als bei Patienten ohne diese Anomalie. Deletion 17p - erfasst die Exons 5-9 des kurzen Arms von Chromosom 17, wo sich das Gen befindet Seite 53 - Tumorwachstumsunterdrücker. Nur 13q- beeinflusst die Prognose nicht, andere Chromosomenaberrationen wirken sich negativ auf den Krankheitsverlauf aus (siehe Anhang Nr. 2).

Krankheitsbild. Chronische lymphatische Leukämie beginnt schleichend und schreitet in den frühen Stadien meist langsam voran. Während sich die Krankheit entwickelt, nimmt die Leukozytose allmählich zu, während die Anzahl der Lymphozyten in der Leukozytenformel allmählich auf 75-85-99% ansteigt. Reife Formen überwiegen, aber in der Regel werden 5-10 % der Prolymphozyten und oft 1-2 % der Lymphoblasten gefunden. Die Anzahl der Erythrozyten, der Hämoglobingehalt und die Anzahl der Blutplättchen in den frühen Stadien der Krankheit sind oft normal und werden bei hoher Leukozytose und signifikanter Lymphozytose normalerweise entweder aufgrund der Verdrängung gesunder Sprossen durch pathologische Lymphozyten oder aufgrund von reduziert die Hinzufügung von Autoimmunkomplikationen. CLL ist durch das Vorhandensein von Gumprecht-Botkin-Schatten in einem Blutausstrich gekennzeichnet - verdünnte Kerne von Lymphozyten, die während der Vorbereitung eines Abstrichs baufällig werden. Bei der Untersuchung des Knochenmarkpunktats eines Patienten mit CLL wird bereits im Frühstadium der Erkrankung eine Erhöhung der Anzahl der Lymphozyten auf 40-50-60% festgestellt. Hämatologische Veränderungen können zum Zeitpunkt der Diagnose die einzige Manifestation der Krankheit sein, aber in den meisten Fällen kann selbst bei leichten Blutveränderungen eine leichte Zunahme der Lymphknoten festgestellt werden. Im Laufe der Zeit haben die allermeisten Patienten eine langsame generalisierte Zunahme von Lymphknoten, die eine teigige Konsistenz haben und ohne Infektion völlig schmerzfrei sind. Eine Röntgenuntersuchung zu diesem Zeitpunkt zeigt in der Regel eine Zunahme der Lymphknoten des Mediastinums, und eine Ultraschalluntersuchung zeigt eine Zunahme der Knoten in der Bauchhöhle und im retroperitonealen Raum. Die Größe der Knoten bei verschiedenen Patienten und sogar bei einem Patienten in verschiedenen Bereichen kann stark variieren - von 1,5-2 bis 10-15 cm Durchmesser. Die histologische Untersuchung zeigt eine Löschung des Strukturmusters des Lymphknotens, eine diffuse Infiltration durch Lymphozyten und Prolymphozyten.

Die Vergrößerung der Milz tritt bei den meisten Patienten später auf als die Vergrößerung der Lymphknoten und erreicht nur bei einigen von ihnen eine enorme Größe. Noch später vergrößert sich die Leber gewöhnlich. Bei einigen Patienten wird jedoch während der gesamten Krankheit eine Zunahme der Milz und (oder) der Leber ausgedrückt.

Die Entwicklungsgeschwindigkeit der Krankheit, die Zunahmerate der Leukozytenzahl, die Größe der Lymphknoten und der Milz bei CLL schwanken stark.

Bei der chronischen lymphatischen Leukämie spielen bei der Entwicklung der Krankheit und ihren klinischen Manifestationen neben der leukämischen lymphoiden Proliferation quantitative und qualitative Veränderungen sowohl bei pathologischen als auch bei normalen Lymphozyten eine wichtige Rolle. Es ist bekannt, dass leukämische B-Lymphozyten bei CLL nicht sehr empfindlich auf antigene Stimuli reagieren und eine verringerte Menge an normalen Immunglobulinen produzieren. Gleichzeitig wird die Anzahl normaler B-Lymphozyten stark reduziert, was zu einer für CLL charakteristischen Hypogammaglobulinämie führt, die sich mit fortschreitender Krankheit verschlimmert. Verringerte Immunglobulinspiegel, oft ein Spiegelbild der Unfähigkeit leukämischer B-Lymphozyten, Antikörper zu bilden, korrelieren normalerweise mit dem Auftreten bakterieller Infektionen. Darüber hinaus ist auch bei Patienten mit einer normalen Anzahl von T-Lymphozyten und natürlichen Killerzellen (NK-Zellen) deren Funktion stark reduziert, was ebenfalls zu der für die chronische lymphatische Leukämie charakteristischen Reinfektionsneigung und ihrem schweren Verlauf beiträgt. Die häufigsten Infektionen der Atemwege (Bronchitis, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung), die mehr als die Hälfte der Infektionskrankheiten bei CLL ausmachen. Eine Lungenentzündung bei CLL breitet sich tendenziell auf beide Lungen aus. Hervorzuheben ist, dass im Anfangsstadium der Entstehung einer Lungenentzündung bei einem Patienten mit CLL der körperliche Befund oft spärlich ist, sodass bei Auftreten von Fieber sofort eine Röntgenuntersuchung erfolgen sollte. Recht häufig sind auch bakterielle oder Pilzinfektionen der Harnwege, Haut und Weichteile mit der Entwicklung von Abszessen und Schleimhautentzündungen, Herpes zoster. Oft gibt es eine Kombination mehrerer infektiöser Herde - Lungenentzündung, Infektionen von Weichteilen, Haut, die mit einem Bild von Sepsis enden.

Eine weitere wichtige Folge von Immunerkrankungen bei CLL ist das Auftreten von Autoimmunkomplikationen. Am häufigsten entwickelt sich eine autoimmunhämolytische Anämie, die den zweiten Platz (nach Infektionen) unter den für CLL charakteristischen Komplikationen einnimmt. Ein positiver Antiglobulintest (Coombs-Test) wird bei 20-35 % der Patienten nachgewiesen, bei 10-25 % entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung eine autoimmunhämolytische Anämie. Autoimmunthrombozytopenie ist viel seltener, bei etwa 2-3 % der Patienten. Sie ist jedoch gefährlicher als die Autoimmunanämie, da ein starker Rückgang der Blutplättchenzahl oft zu lebensbedrohlichen Blutungen führt. Seltener tritt eine partielle Aplasie der roten Blutkörperchen auf, die durch eine schwere Anämie mit einem Abfall des Hämatokrits auf 25-20 % bei Fehlen von Retikulozyten im Blut und dem fast vollständigen Fehlen von Erythrokaryozyten im Knochenmark gekennzeichnet ist. Seltener treten Antikörper gegen Neutrophile auf.

Existieren zwei moderne Klassifikationen von CLL die das Staging des Krankheitsverlaufs widerspiegeln. Einer von ihnen wurde 1975 vorgeschlagen. K. Raiet al.. (Tabelle 5).

Tabelle 5 Klassifikation der CLL nachK. Raiet al.

Stufen	Charakteristisch	Vorhersage	Medianes Überleben (Jahre)
	Nur Lymphozytose mehr als 15,0 10 9 /l im Blut, mehr als 40 % im Knochenmark		Dasselbe wie die Bevölkerung
	Lymphozytose + geschwollene Lymphknoten	Dazwischenliegend
	Lymphozytose + Splenomegalie und/oder Hepatomegalie unabhängig von Lymphknotenvergrößerung
	Lymphozytose + Hämoglobingehalt unter 110 g/l, unabhängig von Lymphknoten- und Organvergrößerung
	Lymphozytose + Thrombozytenzahl weniger als 100,0 x 10 9 /l, unabhängig von Anämie, vergrößerten Lymphknoten und Organen

Ein weiterer wurde 1981 vorgeschlagen . J. Binetet al.(Tabelle 6).

Tabelle 6Klassifikation der CLL nachJ. Binetet al.

Derzeit werden diese 2 Klassifikationen verwendet, um die Ergebnisse der Therapie zu bewerten und zu vergleichen.

Behandlung. Der wichtigste Punkt bei der Behandlung der CLL ist die Frage nach dem Zeitpunkt des Behandlungsbeginns, da die Entwicklungsgeschwindigkeit der Erkrankung, die Geschwindigkeit des Anstiegs der Leukozytenzahl, die Größe der Lymphknoten und der Milz bei der CLL schwanken weit. Nur solange das Stadium 0–I no K.Rai oder A nach J.Binet stabil ist, ist der Patient nicht behandlungsbedürftig. Folgende Indikationen zur sofortigen Einleitung einer zytostatischen Therapie gelten mittlerweile als allgemein anerkannt und sind in allen Leitlinien angegeben:

1) das Vorhandensein von "allgemeinen" Symptomen - Müdigkeit, Schwitzen, Gewichtsverlust;

2) Anämie oder Thrombozytopenie aufgrund einer Knochenmarksinfiltration mit Leukämiezellen;

3) Autoimmunanämie oder Thrombozytopenie;

4) massive Lymphadenopathie oder Splenomegalie, die zu Kompressionsproblemen führt;

5) eine große Anzahl von Lymphozyten im Blut (über 150,0 10 9 /l);

6) Verdoppelung der absoluten Anzahl von Lymphozyten im Blut in weniger als 12 Monaten;

7) erhöhte Anfälligkeit für bakterielle Infektionen;

8) massive lymphozytäre Infiltration des Knochenmarks (mehr als 80 % der Lymphozyten im Myelogramm);

9) das Vorhandensein komplexer Chromosomenaberrationen;

10) fortgeschrittenes Krankheitsstadium (Stadium C nach J. Binet, III–IV nach K. Rai).

Die meisten Hämatologen beginnen die Behandlung des Patienten bereits mit Zeichen des Stadiums B nach J. Binet oder I–II nach K. Rai, ohne das Einsetzen von Dekompensationssymptomen abzuwarten.

Mitte des 20. Jahrhunderts begann die Neuzeit in der CLL-Therapie. 1949 O. Pearson et al. berichteten erstmals über eine Abnahme der lymphoiden Proliferation bei CLL unter dem Einfluss von Steroidhormonen. Die zweite große Entwicklung in der Entwicklung der CLL-Therapie war das Aufkommen von Alkylierungsmitteln. Das erste von ihnen - ein Derivat von Stickstofflost - Chlorambucil (Chlorbutin, Leukeran) wurde 1953 synthetisiert. J. Everett et al., die erfolgreich verwendet wurde. Nach Chlorambucil wurden eine Reihe von alkylierenden Medikamenten synthetisiert, die in der Behandlung von CLL getestet wurden: Cyclophosphamid, Degranol, Dipin, Fotrin, Pafencil usw., von denen nur Cyclophosphamid bis heute seine Bedeutung behält.

Bei der Behandlung von Primärpatienten mit CLL ist das am meisten bevorzugte Medikament das Monotherapieschema fludarabin Bei älteren Patienten mit ungünstigem klinischen Zustand und begleitenden chronisch-entzündlichen Erkrankungen oder rezidivierenden Infektionen sollte jedoch eine Therapie mit Chlorambucil begonnen werden. Fludarabin ist derzeit der wirksamste Wirkstoff zur Behandlung von CLL. Es wird täglich für 5 Tage alle 28 Tage mit einer Rate von 25 mg/m 2 intravenös verabreicht. Patienten, die auf 2-3 Zyklen einer Behandlung mit Fludarabin nicht ansprechen, sollten im Allgemeinen auf alternative Therapieprogramme umgestellt werden. Bei Patienten mit partieller Remission kann die Behandlung mit Fludarabin fortgesetzt werden (1-2 Zyklen), bis eine signifikantere therapeutische Wirkung erzielt wird, wenn keine Myelotoxizität oder infektiöse Komplikationen drohen. In der Regel wird die therapeutische Wirkung nach 3-6 Zyklen einer Fludarabin-Therapie beobachtet. Vollständige Remissionen werden bei etwa 30 % der unbehandelten CLL-Patienten erreicht, mit einer positiven Gesamtansprechrate von über 70 %.

Der Wunsch, die bestehenden Ergebnisse zu verbessern, führte in den 70-80er Jahren zur Schaffung kombinierter Behandlungsschemata auf der Grundlage von alkylierenden Arzneimitteln (meistens Cyclophosphamid). Am weitesten verbreitet sind COP-, CHOP- und CAP-Schemata, die zum Goldstandard in der Behandlung von Lymphomen geworden sind und an großen Gruppen von Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie getestet wurden.

Cyclophosphamid - 400 mg / m 2 pro Tag intravenös oder intramuskulär vom 1. bis zum 5. Tag

Vincristin - 1,4 mg / m 2 (aber nicht mehr als 2 mg) intravenös am 1. Tag

HACKEN:

Cyclophosphamid - 750 mg / m 2 intravenös am 1. Tag

Vincristin - 1,4 mg / m 2 intravenös am 1. Tag

Prednisolon - 60 mg / m 2 im Inneren vom 1. bis zum 5. Tag

Cyclophosphamid - 500 mg / m 2 intravenös am 1. Tag

Adriamycin - 50 mg / m 2 intravenös am 1. Tag

Prednisolon - 60 mg / m 2 im Inneren vom 1. bis zum 5. Tag

Die Intervalle zwischen den Zyklen betragen je nach Blutbild 21-28 Tage. Die Dosen der einzelnen Medikamente in diesen Schemata variieren manchmal.Verschiedene Autoren verbringen 6 bis 12 Zyklen und versuchen, die maximale Wirkung zu erzielen.

Kriterien für die Wirksamkeit der CLL-Therapie in Tabelle 7 dargestellt.

Tabelle 7Kriterien zur Bewertung des Ansprechens auf die CLL-Therapie

Ergebnis	Internationales Arbeiten Treffen über CLL (1989)	Nationales Krebsinstitut der USA
Remission	Es gibt keine Krankheitszeichen. Die Anzahl der Lymphozyten beträgt weniger als 40,0 10 9 /l, Granulozyten mehr als 1,5 10 9 /l, Thrombozyten mehr als 100,0 10 9 /l, Knochenmark ist normal, noduläre lymphoide Infiltrate sind möglich.	Es gibt keine Anzeichen der Krankheit, der Hb-Wert liegt ohne Transfusionen über 110 g/l. Alle Indikatoren werden mindestens 2 Monate gelagert.
Teilweise Remission	Rückkehr von Etappe C nach A oder B oder von B nach A.	Der Schweregrad aller vor der Behandlung beobachteten Krankheitszeichen wird um 50 % oder mehr reduziert.
Stabilisierung	Es gab keine Veränderungen im Stadium der Krankheit	Eine vollständige oder teilweise Remission wird nicht erreicht, aber die Krankheit schreitet nicht voran.
Fortschreiten	Rückkehr von Etappe A nach B oder C oder von B nach C.	Eine Zunahme von 50 % oder mehr in der Schwere eines der früheren Anzeichen der Krankheit oder das Auftreten neuer. Bösartige Umwandlung der CLL in prolymphozytäre Leukämie oder Richter-Syndrom (diffuses großzelliges Lymphom).

Knochenmarktransplantation hat Einschränkungen bei CLL (Alter und Komorbiditäten).

Splenektomie ist angezeigt für Patienten mit CLL mit Autoimmunanämie, Thrombozytopenie mit geringer Wirksamkeit der Kortikosteroidtherapie bei ihnen oder Patienten mit ausgeprägter Splenomegalie mit einer Klinik der Kompression der inneren Organe und unwirksamer Chemotherapie.

Patienten mit geringes Aggressionsrisiko der langjährige Krankheitsverlauf erfordert keine zytostatische Behandlung und verstirbt in der Regel an Ursachen, die nicht mit der CLL zusammenhängen; beschrieben spontane Remissionen bei Patienten mit CLL. Bei Patienten Mit dazwischenliegend Risiko Auch im Krankheitsverlauf ist die Stabilität des Krankheitsbildes über längere Zeit zu beobachten, während ein anderer Teil der CLL-Patienten mehrere Monate nach Diagnosestellung trotz Therapie an der CLL verstirbt. Der Tod bei Patienten mit Lymphom tritt häufiger durch infektiöse und hämorrhagische Komplikationen auf, die sich mit dem Fortschreiten der Krankheit entwickeln, sowie durch Komplikationen der zytostatischen Therapie.

RCHD (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2015

Chronische lymphatische Leukämie (C91.1)

Onkohämatologie

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Empfohlen
Sachverständigenrat
RSE auf REM "Republikanisches Zentrum
Gesundheitsentwicklung"
Gesundheitsministerium
und gesellschaftliche Entwicklung
Republik Kasachstan
vom 9. Juli 2015
Protokoll Nr. 6

Protokollname:

Chronische lymphatische Leukämie/kleines lymphatisches Lymphom- eine Tumorerkrankung des Blutsystems, gekennzeichnet durch die Proliferation und Akkumulation von morphologisch ausgereiften und immunologisch inkompetenten B-Lymphozyten mit einem charakteristischen Immunphänotyp (Koexpression von CD5 und CD23) in Blut, Knochenmark und lymphatischen Organen.
Chronische lymphatische Leukämie (CLL) und kleines Lymphozyten-Lymphom sind unterschiedliche Manifestationen derselben Krankheit. In beiden Fällen sind klonale kleine B-Lymphozyten das Hauptsubstrat. Der einzige Unterschied besteht darin, dass sich bei CLL der Großteil der Tumorlymphozyten im Knochenmark und im peripheren Blut konzentriert und bei Lymphomen von kleinen Lymphozyten in den Lymphknoten.

Protokollcode:

ICD-Code -10:
C91.1 - Chronische lymphatische Leukämie

Entwicklungsdatum des Protokolls: 2015

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:
* - Arzneimittel, die im Rahmen eines einzigen Imports gekauft wurden
CLL - chronische lymphatische Leukämie
NCCN - Nationales umfassendes Krebsnetzwerk
HSC - hämatopoetische Stammzellen
MRD - minimale Resterkrankung (Resterkrankung).
PCT - Polychemotherapie
TKI - Tyrosinkinase-Inhibitoren
TCM - Knochenmark-Stammzelltransplantation
FISH - fluoreszierende in situ-Hybridisierung
HLA - menschliches Leukozyten-Antigensystem
AH - arterielle Hypertonie
BP - Blutdruck
ALAT - Alaninaminotransferase
ASAT - Aspartat-Aminotransferase
HIV - menschliches Immunschwächevirus
ELISA - Enzymimmunoassay
CT - Computertomographie
LDH - Laktatdehydrogenase
MDS - myelodysplastisches Syndrom
MPO - Myeloperoxidase
NE - Naphthylesterase
KLA - vollständiges Blutbild
PCR - Polymerase-Kettenreaktion
ESR - Sedimentationsrate der Erythrozyten
UZDG - Ultraschall-Dopplerographie
Ultraschall - Ultraschall
EF - Auswurffraktion
FGDS - Fibrogastroduodenoskopie
RR - Atemfrequenz
HR - Herzfrequenz
EKG - Elektrokardiographie
EchoCG - Echokardiographie
NMRI - Kernspinresonanztomographie
PET/CT - Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie

Protokollbenutzer: Therapeuten, Hausärzte, Onkologen, Hämatologen.

Evidenzgradskala

Beweisebene	Merkmale der Studien, die die Grundlage der Empfehlungen bildeten
A	Hochwertige Metaanalyse, systematische Überprüfung randomisierter klinischer Studien (RCTs) oder große RCTs mit einer sehr geringen Wahrscheinlichkeit (++) von Bias, deren Ergebnisse auf die entsprechende Population verallgemeinert werden können.
IN	Hochwertige (++) systematische Überprüfung von Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien oder Hochwertige (++) Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien mit sehr niedrigem Bias-Risiko oder RCTs mit niedrigem (+) Bias-Risiko, die Ergebnisse von die auf die entsprechende Population verallgemeinert werden kann.
MIT	Kohorten- oder Fallkontroll- oder kontrollierte Studie ohne Randomisierung mit niedrigem Verzerrungspotenzial (+). deren Ergebnisse auf die relevante Population verallgemeinert werden können, oder RCTs mit einem sehr niedrigen oder niedrigen Bias-Risiko (++ oder +), deren Ergebnisse nicht direkt auf die entsprechende Population verallgemeinert werden können.
D	Beschreibung einer Reihe von Fällen bzw
	unkontrollierte Studie bzw
	Expertenmeinung

Einstufung

Klinische Einordnung

Tabelle 1. Klassifikation der CLL-Stadien nach K. Rai. [zitiert aus 2]

Bühne	Charakteristisch	Vorhersage	Mediane Du-Überlebensfähigkeit
	Nur Lymphozytose mehr als 15 × 109/l im Blut, mehr als 40 % im Knochenmark	Gut	Dasselbe wie die Bevölkerung
	Lymphozytose + Vergrößerung der Lymphknoten	Dazwischenliegend	9 Jahre
	Lymphozytose + Splenomegalie und/oder Hepatomegalie unabhängig von Lymphknotenvergrößerung	Dazwischenliegend	6 Jahre
III	Lymphozytose + Hämoglobin unter 100 g/l, unabhängig von Lymphknoten- und Organvergrößerung	Schlecht	1,5 Jahre
	Lymphozytose + Blutplättchen weniger als 100 × 109 / l, unabhängig vom Vorhandensein von Anämie, vergrößerten Lymphknoten und Organen	Schlecht	1,5 Jahre

Tabelle 2. Klassifikation der Stadien der CLL nach J. Binet. [zitiert aus 2]

Bühne	Charakteristisch	Mittleres Überleben
	Hämoglobin über 100 g/l, Blutplättchen über 100-109/l, geschwollene Lymphknoten in 1-2 Bereichen	Dasselbe wie die Bevölkerung
	Hämoglobin über 100 g/l, Blutplättchen über 100. 109/l, geschwollene Lymphknoten in drei oder mehr Bereichen	7 Jahre
	Hämoglobin unter 100 g/l, Blutplättchen unter 100. 109/l für beliebig viele Bereiche mit vergrößerten Lymphknoten und unabhängig von einer Organvergrößerung	2 Jahre

Krankheitsbild

Symptome, natürlich

Diagnostische Kriterien für die Erstellung einer Diagnose :
Absolute monoklonale B-Lymphozyten (Lymphozyten ≥5×109/l) im peripheren Blut für mindestens 3 Monate;
· Zytologische Merkmale der peripheren Blutlymphozyten: kleine schmale zytoplasmatische Lymphozyten mit verdichteten Chromatinkernen ohne Nukleolen.
· Bestätigung der Klonalität von B-Lymphozyten durch leichte Ketten (λ oder κ) und Nachweis eines abweichenden Immunphänotyps (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) durch Durchflusszytometrie.
· Wenn die Diagnose einer chronischen lymphatischen Leukämie durch Durchflusszytometrie peripherer Blutlymphozyten bestätigt wird, sind zytologische und histologische/immunhistochemische Untersuchungen des Knochenmarks und der Lymphknoten nicht erforderlich.

Beschwerden über:
· Schwäche;
· Schwitzen;
· Ermüdung;
subfebriler Zustand;
· Kühlen;
Schmerzen in den Knochen oder Gelenken;
Abnahme des Körpergewichts;
hämorrhagische Hautausschläge in Form von Petechien und Ekchymosen auf der Haut;
Nasenbluten;
Menorrhagie;
verstärkte Blutung
geschwollene Lymphknoten
Schmerzen und Schweregefühl im linken Oberbauch (vergrößerte Milz);
Schwere im rechten Hypochondrium.

Anamnese zu beachten sind:
Lang anhaltende Schwäche
schnelle Ermüdung;
häufige Infektionskrankheiten;
Erhöhte Blutung
das Auftreten von hämorrhagischen Hautausschlägen auf Haut und Schleimhäuten;
Vergrößerung von Lymphknoten, Leber, Milz.

Körperliche Untersuchung:
Blässe der Haut;
hämorrhagische Hautausschläge - Petechien, Ekchymose;
Kurzatmigkeit
· Tachykardie;
Vergrößerung der Leber
Vergrößerung der Milz
Vergrößerung von Lymphknoten;
Schwellung des Halses, des Gesichts, der Hände - treten mit Druck von vergrößerten intrathorakalen Lymphknoten der oberen Hohlvene (einem Gefäß, das Blut aus der oberen Körperhälfte zum Herzen bringt) auf.

Diagnose

Die Liste der grundlegenden und zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen:

Die wichtigsten (obligatorischen) diagnostischen Untersuchungen, die auf ambulanter Ebene durchgeführt werden:



Ultraschall peripherer Lymphknoten, Bauchorgane, inkl. Milz.

Zusätzliche diagnostische Untersuchungen auf ambulanter Ebene:
Myelogramm;





ELISA für HIV-Marker;
ELISA für Marker von Viren der Herpesgruppe;
β2-Mikroglobulin;
direkter Coombs-Test, Haptoglobin
Reberg-Tareev-Test;
· allgemeine Urinanalyse;
· Koagulogramm;

· HLA-Typisierung;
EKG;
Echokardiographie;
· Ganzkörper-PET/CT bei Verdacht auf Richter-Syndrom zur Bestimmung des bevorzugten Lymphknotens für die Biopsie;
CT-Scan der Brust- und Bauchsegmente mit Kontrastmittel.

Die Mindestliste der Untersuchungen, die bei einem geplanten Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden müssen:
KLA (Berechnung von Leukoformula, Blutplättchen in einem Abstrich);
Blutgruppe und Rh-Faktor;
biochemischer Bluttest (Gesamtprotein, Albumin, Globuline, IgA, IgM, IgG, Harnsäure, Kreatinin, Harnstoff, LDH, ALT, AST, Gesamt- und direktes Bilirubin);
Ultraschall der Bauchorgane und Milz, periphere Lymphknoten;
Röntgen der Brustorgane.

Die wichtigsten (obligatorischen) diagnostischen Untersuchungen, die auf Krankenhausebene durchgeführt werden:
KLA (mit Zählung von Blutplättchen und Retikulozyten);
· OAM;
Immunphänotypisierung von peripherem Blut auf einem Durchflusszytometer (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, CyclinD1, leichte Ketten, IgM);
biochemischer Bluttest (Gesamtprotein, Albumin, Globuline, IgA, IgM, IgG, Harnsäure, Kreatinin, Harnstoff, LDH, ALT, AST, Gesamt- und direktes Bilirubin);
Ultraschalluntersuchung peripherer Lymphknoten, Bauchorgane, inkl. Milz;
röntgen der Brust;
Myelogramm;
Zytogenetische Untersuchung des Knochenmarks;
Knochenmarkuntersuchung durch FISH (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· molekulargenetische Untersuchung: Mutationsstatus von Genen variabler Regionen schwerer Ketten von Immunglobulinen (IGHV);
Immunchemische Untersuchung von Blutserum und Urin (freie Leichtketten von Blutserum, Elektrophorese mit Immunfixierung von Blutserum und Tagesurin). In Ermangelung der Möglichkeit einer immunchemischen Studie - Elektrophorese von Serumproteinen;
ELISA und PCR für Marker viraler Hepatitis;
ELISA für HIV-Marker;
β2-Mikroglobulin;
Direkter Coombs-Test, Haptoglobin;
EKG;
Echokardiographie;
Reberg-Tareev-Test;
· Koagulogramm;
Blutgruppe und Rh-Faktor;
· HLA-Typisierung.

Zusätzliche diagnostische Untersuchungen auf Krankenhausebene:
pro-BNP (atriales natriuretisches Peptid) im Blutserum;
bakteriologische Untersuchung von biologischem Material;
zytologische Untersuchung von biologischem Material;
Das Immunogramm
Histologische Untersuchung des Biopsiepräparates (Lymphknoten, Beckenkamm);
PCR für Virusinfektionen (Virushepatitis, Cytomegalovirus, Herpes-simplex-Virus, Epstein-Barr-Virus, Varizella-/Zoster-Virus);
Röntgen der Nasennebenhöhlen;
Röntgenaufnahmen von Knochen und Gelenken;
FGDS;
· Ultraschall von Blutgefäßen;
Bronchoskopie;
Darmspiegelung;
tägliche Überwachung des Blutdrucks;
tägliche EKG-Überwachung;
Spirographie.

Diagnostische Maßnahmen im Stadium der notfallmedizinischen Versorgung:
Sammlung von Beschwerden und Anamnese der Krankheit;
körperliche Untersuchung (Bestimmung der Atemfrequenz, Herzfrequenz, Beurteilung der Haut, Bestimmung der Größe von Leber, Milz, peripheren Lymphknoten).

12.4 Instrumentelle Forschung:
· Ultraschall der Bauchorgane, Lymphknoten: eine Vergrößerung der Leber, Milz, periphere Lymphadenopathie.
· CT-Scan des Brustsegments: um vergrößerte intrathorakale Lymphknoten zu erkennen.
· EKG: Verletzung der Reizleitung im Herzmuskel.
· EchoCG: zum Ausschluss von Herzfehlern, Arrhythmien und anderen Krankheiten bei Patienten, die mit einer Schädigung des Herzens einhergehen.
· FGDS: leukämische Infiltration der Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts, die ulzerative Läsionen des Magens, Zwölffingerdarm 12, Magen-Darm-Blutungen verursachen kann.
· Bronchoskopie: Erkennung der Blutungsquelle.

Indikationen für die Konsultation enger Spezialisten:
Arzt für röntgenendovaskuläre Diagnostik und Therapie - Anlage eines zentralvenösen Katheters aus einem peripheren Zugang (PICC);
Hepatologe - zur Diagnose und Behandlung von Virushepatitis;
· Gynäkologe - Schwangerschaft, Metrorrhagie, Menorrhagie, Beratung bei der Verschreibung kombinierter oraler Kontrazeptiva;
Dermatovenerologe - Hautsyndrom;
Facharzt für Infektionskrankheiten - Verdacht auf Virusinfektionen;
Kardiologe - unkontrollierter Bluthochdruck, chronische Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und Leitungsstörungen;
· Neuropathologe akuter zerebrovaskulärer Unfall, Meningitis, Enzephalitis, Neuroleukämie;
Neurochirurg - akuter zerebrovaskulärer Unfall, Luxationssyndrom;
Nephrologe (Efferentologe) - Nierenversagen;
Onkologe - Verdacht auf solide Tumore;
HNO-Arzt - zur Diagnose und Behandlung von entzündlichen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen und des Mittelohrs;
Augenarzt - Sehbehinderung, entzündliche Erkrankungen des Auges und der Anhänge;
Proktologe - Analfissur, Paraproktitis;
Psychiater - Psychosen;
Psychologe - Depression, Anorexie usw.;
· Beatmungsbeutel – Behandlung von schwerer Sepsis, septischem Schock, akutem Lungenverletzungssyndrom im Differenzierungssyndrom und Endzuständen, Installation von zentralvenösen Kathetern.
Rheumatologe - Sweet-Syndrom;
Thoraxchirurg - exsudative Pleuritis, Pneumothorax, pulmonale Zygomykose;
· Transfusiologe - zur Auswahl von Transfusionsmedien bei positivem indirektem Mantiglobulintest, Transfusionsversagen, akutem massiven Blutverlust;
Urologe - infektiöse und entzündliche Erkrankungen des Harnsystems;
Phthisiater - Verdacht auf Tuberkulose;
Chirurg - chirurgische Komplikationen (infektiös, hämorrhagisch);
· Kieferchirurg – infektiöse und entzündliche Erkrankungen des Zahn-Kiefer-Systems.

Labordiagnostik

Laborforschung:

• Allgemeine Blutanalyse: Leukozyten, Erythrozyten und Blutplättchen werden gezählt. Diese Analyse ist eine der ersten bei Patienten mit Verdacht auf eine Blutkrankheit. Diese Analyse kann das Vorhandensein von mindestens 5,0 x 10/9 l kleiner, morphologisch reifer Lymphozyten im peripheren Blut zeigen, deren Vorhandensein bei der Differentialdiagnose nicht auf andere Krankheiten zurückzuführen sein kann, die bei Lymphozytose auftreten. Während der anfänglichen Behandlung in einem frühen Stadium der Krankheit kann die Anzahl der Leukozyten zwischen 10 und 20 x 10 / l variieren, von denen der Großteil (über 60 %) kleine Lymphozyten mit einem geringen Anteil ihrer Übergangsformen (Lymphoblasten, Prolymphozyten) sind. .
• Blutchemie: Es gibt eine Erhöhung der LDH-Aktivität, Hypogammaglobulinämie, Anzeichen einer Hämolyse.
• Morphologische Studie: in einem Knochenmarkaspirat sollte die Lymphozyteninfiltration mindestens 30 % betragen.
• Immunphänotypisierung: lymphoide Zellen bei CLL sind hauptsächlich monoklonale und B-Lymphozyten, die sowohl CD19, CD20, CD23 als auch CD5 exprimieren, während sie einen niedrigen slg-Spiegel auf der Zelloberfläche aufrechterhalten. T-Zell-Antigen (z. B. CD2, CD3) fehlt.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnose.
Anhand der phänotypischen Eigenschaften von Zellen bei CLL ist eine Differenzialdiagnose zu anderen Erkrankungen möglich, die bei einer erhöhten Zahl zirkulierender atypischer Lymphozyten auftreten (Plasmazell-, Prolymphozyten-, Haarzell- und Variant-Haarzell-Leukämie sowie Non-Hodgkin-Leukämie). Lymphom im Stadium der Leukämie).
· Prolymphozytenleukämie. Das morphologische Substrat wird durch Zellen mit einem großen runden Kern und prominenten Nukleolen dargestellt. Bei PPL haben die meisten peripheren mononukleären Blutzellen die morphologischen Eigenschaften von Prolymphozyten; in PPL, transformiert von CLL, ist eine polymorphe Population von Lymphozyten vorhanden. Die Zellen von PLL-Patienten tragen Immunglobuline, die sich von den Immunglobulinen der B-CLL unterscheiden. Sie können CD5 sein und das CD20-Antigen exprimieren. Bei PLL wurde eine hohe Häufigkeit somatischer Mutationen des V(H)-Gens beschrieben.
· Haarzell-Leukämie. Patienten mit HCL sind gekennzeichnet durch das Vorhandensein von Zellen mit villösem Zytoplasma, Thrombozytopenie (weniger als 100 x 109 /l), Anämie, Neutropenie (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Lymphoplasmatisches Lymphom. Der Tumor wird durch eine diffuse Proliferation von kleinen und plasmazytoiden Lymphozyten und Plasmazellen mit einer unterschiedlichen Anzahl von Immunblasten dargestellt. Das Infiltrationsvolumen ist in der Regel geringer als bei der B-CLL und enthält neben kleinen Lymphozyten Plasma und plasmazytoide Zellen. Tumorzellen haben Oberflächen- und zytoplasmatische Immunglobuline, gewöhnlich der IgM-Klasse, weniger IgD, und exprimieren notwendigerweise Antigene, die B-Zellen charakterisieren (CD 19, CB20, CD22, CD79a). CD5-Zellen sind negativ und enthalten in einigen Fällen kein CD10, CD23, CD43+ "~; CD25 oder CDllc. Das Fehlen von CD5 und CD23, hohe slg- und CD20-Spiegel, das Vorhandensein von zytoplasmatischen Immunglobulinen werden für die Differentialdiagnose mit CLL verwendet. In Kombination mit einer B-Kleinzellen-Infiltration des Knochenhirns und einer IgM-monoklonalen Gammopathie mit einer beliebigen Konzentration an monoklonalem Protein wird die Diagnose eines lymphoplasmatischen Lymphoms bestätigt.
· Lymphom aus Randzonenzellen. Extranodales B-Zell-Marginalzonen-Lymphom ist definiert als extranodales Lymphom heterogener kleiner B-Lymphozyten, die Zellen (zentrozytenähnlich) aus der Marginalzone, monozytoide Zellen, kleine Lymphozyten in verschiedenen Verhältnissen, verstreute Immunblasten-, Zentroblasten-ähnliche und Plasmazellen enthalten ( 40 %). Tumorzellen exprimieren slg (IgM > IgG > IgA), in geringerem Maße - IgD und 40 bis 60 % zytoplasmatisches Ig, was auf eine plasmazytoide Differenzierung hinweist. Die Zellen tragen B-Zell-Antigene (CD19, CD20, CD22, CD79a) und sind CD5- und CD10-negativ. Immunphänotypische Studien werden normalerweise durchgeführt, um den Tumor zu bestätigen und B-CLL (CD5+), Mantelzonenlymphom (CD5+) und Follikelzentrumslymphom (CD1O, CD43, CD11c und clg) auszuschließen.
· Lymphom aus den Zellen der Mantelzone. Tumorbildende Zellen bestehen aus kleinen bis mittelgroßen Lymphozyten, deren Kerne unregelmäßig geformt sind, mit einem schlecht sichtbaren Nukleolus, und einen schmalen Rand aus hellem Zytoplasma definieren. Unter den Tumorzellen werden Zentroblasten oder Immunoblasten nachgewiesen. Tumorzellen aus der Mantelzone gelten als CD5-, CD19-, CD20-, CD22-, CD43-positiv, tragen Oberflächen-Immunglobuline (slg+), aber CD10 und CD23 sind negativ. Bei 50-82% der Patienten mit Lymphom aus den Zellen der Mantelzone wird eine Infiltration des Knochenmarks durch Tumorzellen beobachtet, die nodulärer, paratrabekulärer oder interstitieller Natur sein können. Zytogenetische Veränderungen in Tumorzellen aus der Mantelzone sind durch das Vorhandensein der t(ll;14)(ql3;q32)-Translokation gekennzeichnet.
· Follikuläres Lymphom. FL besteht aus Zellen, die normalen Keimzentrumszellen morphologisch und immunphänotypisch ähnlich sind und eine der häufigsten Lymphomvarianten darstellen. Das histologische Bild des Lymphknotens ist durch ein noduläres oder follikuläres Wachstum von Tumorzellen gekennzeichnet. Das Vorhandensein einer diffusen Infiltration des Lymphknotens verschlechtert die Prognose der Krankheit.

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Behandlung

Behandlungsziele:
Remission erreichen und aufrechterhalten.

Behandlungstaktiken:

Nicht-medikamentöse Behandlung:
Modus: allgemeiner Schutz.
Diät: neutropenischen Patienten wird empfohlen, keine bestimmte Diät einzuhalten ( Evidenzgrad B).

Medizinische Behandlung

Indikationen für den Behandlungsbeginn:

Das Vorhandensein von B-Symptomen, die die Lebensqualität verschlechtern;
Anämie und/oder Thrombozytopenie durch Infiltration des Knochenmarks mit Leukämiezellen (fortgeschrittenes Krankheitsstadium: C nach Binet, III-IV nach Rai);
Massive Lymphadenopathie oder Splenomegalie, die Kompressionsprobleme verursacht
Verdoppelung der absoluten Anzahl von Lymphozyten im Blut in weniger als 6 Monaten (nur bei Patienten mit Lymphozytose über 30 × 109 / l);
Autoimmunhämolytische Anämie oder Thrombozytopenie, die auf die Standardtherapie nicht anspricht.
Die Indikationen für den Therapiebeginn sind kritisch zu prüfen.
Bei autoimmunen Komplikationen (hämolytische Anämie, Thrombozytopenie) erfolgt die Behandlung, wenn keine zusätzlichen Indikationen für den Beginn einer CLL-Therapie bestehen, nach den Protokollen zur Behandlung der autoimmunen hämolytischen Anämie und der autoimmunen Thrombozytopenie.

Behandlung früher Stadien der CLL ohne Anzeichen einer Progression (Binet-Stadien A und B, Rai-Stadien 0-II mit Symptomen, Rai-Stadien III-IV).

Die Behandlung früher Stadien der CLL verbessert das Überleben nicht. Die Standardtaktik in den Anfangsstadien ist die „Watch and Wait“-Strategie. Alle 3-6-12 Monate sollte eine klinische Nachuntersuchung und Laboruntersuchung mit obligatorischer Untersuchung einer eingesetzten UAC durchgeführt werden.

Behandlung fortgeschrittener Stadien der CLL Stadium A und B nach Binet mit Aktivitätszeichen, Stadium C nach Binet; Rai-Stadien 0-II mit Symptomen, Rai-Stadien III-IV (Evidenzgrad B).

In dieser Gruppe haben Patienten Indikationen für eine Chemotherapie. Die Wahl der Behandlung hängt vom somatischen Status des Patienten und dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen ab.
Bei Patienten unter 70 Jahren ohne Begleiterkrankungen sind FCR (Fludarabin + Cyclophosphamid + Rituximab), BR (Bendamustin + Rituximab) die Therapie der ersten Wahl. Pentostatin und Cladribin können als Erstlinientherapie bei CLL verwendet werden, aber die FCR-Kombination wird bevorzugt. Die Verwendung von Bendamustin als Erstlinientherapie ist eine weniger toxische Behandlungsoption im Vergleich zu FCR, wirksamer als Chlorambucil (medianes ereignisfreies Überleben 21,6 Monate vs. 8,3 Monate; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
Bei Patienten über 70 Jahren und/oder mit schweren Komorbiditäten ist Chlorambucil die Standardtherapie der ersten Wahl. Bendamustin, Rituximab-Monotherapie oder Zyklen mit reduzierter Dosis von Purinanaloga können die häufigsten Alternativen sein.

Behandlung von CLL mit del(17p) und del(11q)(Evidenzgrad B).
· Der Zeitpunkt des Beginns einer Chemotherapie bei Patienten mit CLL hängt nicht von den Ergebnissen zytogenetischer und molekulargenetischer Untersuchungen ab. Bei Vorliegen einer Behandlungsindikation kann jedoch die Therapietaktik in einigen Fällen mit prognostisch ungünstigen Chromosomenanomalien geändert werden.
· Patienten mit einem del(17p)-Chromosomenfehler oder einer p53-Mutation – Ibrutinib ist das Medikament der Wahl.
Ibrutinib ist das erste Medikament, das spezifisch auf Brutons Tyrosinkinase abzielt, ein Protein, das eine wichtige Rolle bei der Reifung und Funktion von B-Lymphozyten spielt und an der Pathogenese onkohämatologischer B-Zell-Erkrankungen beteiligt ist. Als Bruton-Tyrosinkinase-Hemmer zerstört Ibrutinib Tumor-B-Lymphozyten und hat im Gegensatz zu anderen Chemotherapieverfahren nur eine geringe Wirkung auf gesunde T-Lymphozyten. Dadurch ist die Wirkung auf das Immunsystem des Patienten nicht so negativ wie bei der bisherigen Therapie, was das Wohlbefinden des Patienten während der Behandlung verbessert und den Heilungsprozess beschleunigt.
• Junge Patienten, die einen HLA-identischen Spender haben, sollten nach Erreichen eines Therapieansprechens für eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation überwiesen werden.

Behandlung rezidivierter und refraktärer Varianten der CLL(Evidenzgrad C).
Ibrutinib ist das Mittel der Wahl zur Behandlung von Schüben und refraktärer CLL. Wirksamkeit gezeigt in den Resonate-Studien (randomisierte, multizentrische, offene Studie, Phase 3. Ibrutinib (PCI-32765) versus Ofatumumab bei Patienten mit rezidivierter oder resistenter chronischer kleiner lymphatischer Leukämie/Lymphom).
Ibrutinib wird in einer Dosis von 420 mg (3 x 140-mg-Kapseln) angewendet.

Indikationen zur Behandlung mit Ibrutinib:
· ECOG-Status 0-1.
· CLL-Diagnose, erstellt gemäß den Kriterien der International Working Group on the Study of CLL, 2008;
Das Vorhandensein von Indikationen für den Beginn der Therapie (siehe oben).
Der Patient muss mindestens eine CLL-Therapie unter Einbeziehung von Purinanaloga erhalten haben oder del(17p) wurde nachgewiesen.

Kontraindikationen für die Behandlung mit Ibrutinib:
Lymphom und Leukämie mit ZNS-Schädigung.
· Es gibt keine Dokumentation von zytogenetischen und/oder FISH in den Patientenakten vor der ersten Dosis des Medikaments, oder die Diagnose von CLL wird nicht durch Immunphänotypisierung bestätigt.
Geschichte der Transformation oder Prolymphozytenleukämie oder Richter-Syndrom.
Unkontrollierte autoimmunhämolytische Anämie oder idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP).
Zuvor mit Ofatumumab oder Ibrutinib behandelt.
· Innerhalb von 6 Monaten nach der vorherigen Autotransplantation vor der ersten Dosis des Arzneimittels.
· Innerhalb von 6 Monaten nach einer früheren allogenen Stammzelltransplantation oder Anzeichen einer Graft-versus-Host-Erkrankung oder eines immunsuppressiven Arzneimittelbedarfs innerhalb von 28 Tagen vor der ersten Dosis des Studienmedikaments.
Anamnese einer früheren bösartigen Erkrankung, mit Ausnahme bestimmter Hautkrebsarten und bösartiger Tumore, behandelt und ohne Anzeichen einer aktiven Erkrankung für mehr als 3 Jahre.
Serologischer Status, der das Vorhandensein einer aktiven Hepatitis B oder C bestätigt.
Der Patient kann die Kapseln nicht schlucken oder hat eine Krankheit, die die Funktionen des Gastrointestinaltrakts beeinträchtigt.
Unkontrollierte aktive systemische Pilz-, Virus- und Bakterieninfektionen
Erfordert eine gerinnungshemmende Therapie mit Warfarin.

Transfusionsunterstützung.
Die Indikationen für eine Transfusionstherapie werden in erster Linie durch klinische Manifestationen individuell für jeden Patienten unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten, Chemotherapietoleranz und der Entwicklung von Komplikationen in früheren Behandlungsstadien bestimmt.
Laborindikatoren zur Bestimmung der Indikation sind von untergeordneter Bedeutung, hauptsächlich zur Beurteilung der Notwendigkeit prophylaktischer Transfusionen von Thrombozytenkonzentraten.
Indikationen für Transfusionen hängen auch von der Zeit nach dem Verlauf der Chemotherapie ab – der prognostizierte Rückgang der Raten in den nächsten Tagen wird berücksichtigt.
Erythrozytenmasse/Suspension (EvidenzgradD):
· Der Hämoglobinspiegel muss nicht erhöht werden, solange die normalen Reserven und Kompensationsmechanismen ausreichen, um den Sauerstoffbedarf des Gewebes zu decken;
· Es gibt nur eine Indikation für die Transfusion von Erythrozytenmedien bei chronischer Anämie – symptomatische Anämie (manifestiert durch Tachykardie, Dyspnoe, Angina pectoris, Synkope, De-novo-Senkung oder ST-Hebung);
· Ein Hämoglobinwert von weniger als 30 g/l ist eine absolute Indikation zur Erythrozytentransfusion;
Bei fehlenden dekompensierten Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Lunge können Hämoglobinwerte Hinweise auf eine prophylaktische Transfusion von Erythrozyten bei chronischer Anämie geben:

Thrombozytenkonzentrat (EvidenzgradD):
· Wenn der Blutplättchenspiegel unter 10 x 10 9 /l liegt oder hämorrhagische Ausschläge auf der Haut auftreten (Petechien, Blutergüsse), wird eine prophylaktische Transfusion von Apherese-Blutplättchen durchgeführt.
· Prophylaktische Transfusion von Apherese-Thrombozyten bei Patienten mit Fieber, Patienten, bei denen ein invasiver Eingriff geplant ist, kann auf einem höheren Niveau durchgeführt werden - 10 x 10 9 /l.
Bei Vorliegen eines hämorrhagischen Syndroms vom Petechialtyp (Nase, Zahnfleischbluten, Meno-, Metrorrhagie, Blutungen anderer Lokalisationen) wird zu therapeutischen Zwecken eine Transfusion von Thrombozytenkonzentraten durchgeführt.

Gefrorenes Frischplasma (EvidenzgradD):
· FFP-Transfusionen werden bei Patienten mit Blutungen oder vor invasiven Eingriffen durchgeführt;
· Patienten mit INR ³ 2,0 (für Neurochirurgie ³ 1,5) werden bei der Planung invasiver Eingriffe als Kandidaten für eine FFP-Transfusion in Betracht gezogen. Bei geplanten Eingriffen ist es möglich, mindestens 3 Tage vor dem Eingriff von Phytomenadion mindestens 30 mg / Tag intravenös oder oral zu verschreiben.

Tabelle 2. Hauptbehandlungsschemata für CLL in verschiedenen klinischen Gruppen (Evidenzgrad B).

Patientengruppe	First-Line-Therapie	Therapie bei Rückfall/Refraktär
Patienten jünger als 70 Jahre und ohne schwere Komorbiditäten	Chemoimmuntherapie; Fludarabin + Cyclophosphamid + Rituximab (FCR); Fludarabin + Rituximab (FR); Obinutuzumab + Chlorambucil.	Ibrutinib; Idelalisib + Rituximab; Chemoimmuntherapie; FCR; PCR; Bendamustin ± Rituximab; Fludarabin + Alemtuzumab; OFAR (Oxaliplatin, Fludarabin, Cytarabin, Rituximab); Ofatumumab; Lenalidomid ± Rituximab; Alemtuzumab ± Rituximab;
Patienten über 70 Jahre oder mit schweren Komorbiditäten	Obinutuzumab + Chlorambucil; Rituximab + Chlorambucil; Rituximab; Fludarabin ± Rituximab; Cladribin; Chlorambucil.	Ibrutinib; Idelalisib + Rituximab; Chemoimmuntherapie; FCR mit Dosisreduktion; PCR mit Dosisreduktion; Bendamustin ± Rituximab; Hochdosiertes Methylprednisolon ± Rituximab Rituximab + Chlorambucil; Ofatumumab; Lenalidomid ± Rituximab; Alemtuzumab ± Rituximab; Rituximab.
Geschwächte Patienten mit schweren Komorbiditäten	Chlorambucil ± Prednisolon; Rituximab (Monotherapie).	Langfristiges Ansprechen (mehr als 3 Jahre) – ähnlich wie bei der Erstlinientherapie; Kurze Antwort (weniger als 2 Jahre) - Bendamustin + Rituximab.
Patienten jünger als 70 Jahre und ohne schwere Komorbiditäten cdel(11q)	Fludarabin + Cyclophosphamid + Rituximab (FCR); Bendamustin + Rituximab (BR); Fludarabin + Rituximab (FR); Pentostatin + Cyclophosphamid + Rituximab (PCR); Bendamustin + Rituximab (BR); Obinutuzumab + Chlorambucil.	Ibrutinib; Idelalisib + Rituximab; Chemoimmuntherapie; FCR; PCR; Bendamustin ± Rituximab; Fludarabin + Alemtuzumab; R-CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon); OFAR (Oxaliplatin, Fludarabin, Cytarabin, Rituximab); Ofatumumab; Lenalidomid ± Rituximab; Alemtuzumab ± Rituximab; Hochdosiertes Methylprednisolon ± Rituximab
Patienten über 70 Jahre oder mit schweren Komorbiditäten mit del(11q)	Obinutuzumab + Chlorambucil; Rituximab + Chlorambucil; Bendamustin (70 mg/m2 in 1 Zyklus bis zu 90 mg/m2) + Rituximab (BR); Cyclophosphamid + Prednisolon ± Rituximab; FCR bei reduzierten Dosen; Rituximab; Chlorambucil.	Ibrutinib; Idelalisib + Rituximab; Chemoimmuntherapie; FCR mit Dosisreduktion; Dosisreduktions-PCR; Bendamustin ± Rituximab; Hohe Dosen Methylprednisolon ± Rituximab; Rituximab + Chlorambucil; Ofatumumab; Lenalidomid ± Rituximab; Alemtuzumab ± Rituximab; Ritximab.

Tisch 3. Begleittherapie (Evidenzgrad B).

Problem	Lösungen
Wiederkehrende Atemwegsinfektionen, die intravenöse Antibiotika oder einen Krankenhausaufenthalt erfordern	Bei einer Abnahme des Ig G-Spiegels im Serum weniger als 500 mg / dl monatliches Immunglobulin menschliche Plasmaproteine ​​​​0,3-0,5 g / kg
Erhöhtes Risiko für Virusinfektionen (Herpes, Cytomegalovirus) und Pneumocystis-Pneumonie nach Therapie unter Einbeziehung von Purinanaloga, Alemtuzumab	Während der Therapie mit Purin-Analoga und/oder Alemtusamab ist die Prävention von Infektionen im Zusammenhang mit dem Herpes-simplex-Virus (Aciclovir oder Analoga) und Pneumocystis-Pneumonie (Sulfamethoxazol/Trimethoprim oder Analoga) erforderlich. Die Behandlung mit Alemtuzumab ist mit einem hohen Risiko einer Reaktivierung einer Cytomegalovirus-Infektion verbunden. Eine Behandlung ist nur möglich, wenn die CMV-Virämie alle 2-3 Wochen mittels quantitativer PCR überwacht wird. Die Prophylaxe erfolgt mit Ganciclovir (in/in oder oral).
Autoimmunzytopenien	Autoimmunhämolytische Anämie ist eine Kontraindikation für die Anwendung von Fludarabin. Wenn es sich während der Therapie mit Fludarabin entwickelt, wird die Verabreichung des Arzneimittels sofort ausgesetzt und Fludarabin von der weiteren Behandlung ausgeschlossen. Bei ungeklärter isolierter Thrombozytopenie kann eine zytologische Untersuchung des Knochenmarks durchgeführt werden, um dessen Immunität auszuschließen. Bei Verdacht auf eine partielle Erythrozytenaplasie ist eine Knochenmarkuntersuchung auf Parvovirus B19 indiziert. Die Behandlung von Autoimmun-Zytopenien umfasst Kortikosteroide, Rituximab, intravenöse humane Plasmaproteine, Cyclosporin, Splenektomie und bei Immunthrombozytopenie Eltrombopag oder Romiplostim.
Impfung	Die jährliche Influenza-Impfung kann Patienten frühestens 6 Monate nach Abschluss der Therapie mit Rituximab, Alemtuzumab oder Purin-Analoga verabreicht werden, vorbehaltlich einer Erholung der B-Zellen. Eine Impfung gegen Hepatitis B bei Vorliegen einer B-Zell-Depletion wird nicht durchgeführt. Eine Impfung mit Pneumokokken-Impfstoff wird alle 5 Jahre empfohlen. Vermeiden Sie eine Impfung mit Lebendimpfstoffen, einschließlich HerpesZoster

Tabelle 4. Wichtigste Chemotherapieschemata für chronische lymphatische Leukämie.

Vorbereitungen	Art der Verabreichung
Ibrutinib-Monotherapie
Ibrutinib	420 mg/Tag (3 x 140-mg-Kapseln)
Monotherapie mit Chlorambucil
Chlorambucil	10 mg / m 2 / Tag oral x 7 Tage 2 mg/Tag täglich bis zu einer Kurdosis von 300-350 mg, dann Erhaltungstherapie 10-15 mg 1-2 mal monatlich
Monotherapie mit Bendamustin
Bendamustin	100 mg/m 2 IV für 30 Minuten 1-2 Tage 1 Mal pro Monat X 6 Kurse
Monotherapie mit Fludarabin
fludarabin	25 mg / m 2 / Tag / in 5 Tagen 1 Mal pro Monat X 6 Kurse
Rituximab-Monotherapie
Rituximab	375 mg/m 2 IV einmal pro Woche #4, Wiederholung alle 6 Monate x 4 Zyklen
Chlorambucil + Prednisolon	1 Mal in 2 Wochen
Chlorambucil	30 mg / m 2 innen - 1 Tag
Prednisolon	80 mg oral 1-5 Tage
Bendamustin + Rituximab (BR)	1 Mal in 4 Wochen X 6 Gänge
Bendamustin	90 mg/m 2 IV über 30 Minuten 1-2 Tage 1 Mal pro Monat X 6 Kurse
Rituximab
Fludarabin + Prednisolon	1 Mal in 4 Wochen
fludarabin	30 mg / m 2 / Tag / Tag 1-5
Prednisolon	30 mg / m 2 / Tag oral 1-5 Tage
Fludarabin+Cyclophosphamid+Rituximab (FCR)	1 Mal in 4 Wochen X 6 Gänge
fludarabin	25 mg/m 2 IV an den Tagen 1-3
Cyclophosphamid	250 mg/m 2 IV an den Tagen 1-3
Rituximab	375 mg/m 2 IV am Tag 1 des 1. Zyklus, 500 mg/m 2 IV am Tag 1 für 2–6 Zyklen
Cyclophosphamid + Vincristin + Prednisolon (CVP)	1 Mal in 3 Wochen bis zu 18 Monaten
Cyclophosphamid	300 mg/m 2 oral 1-5 Tage
Vincristin	1,4 mg/m 2 (max. 2 mg) IV für 1 Tag
Prednisolon	100 mg/m 2 oral 1–5 Tage
Ibrutinib	längst
Ibrutinib	420 mg (3 x 140 mg Kapseln) einmal täglich

Ambulante medizinische Behandlung:
- eine Liste unentbehrlicher Arzneimittel mit Angabe der Freisetzungsform (mit 100 %iger Anwendungswahrscheinlichkeit):

Antineoplastische und immunsuppressive Medikamente:
Bendamustin, 100-mg-Fläschchen;
Vincristin, 1 mg Fläschchen;
Dexamethason, 4 mg Ampulle;

Ibrutinib 140 mg Kapsel
Prednisolon 30 mg Ampulle, 5 mg Tablette;
Rituximab-Durchstechflasche

Chlorambucil 2 mg Tablette;

Cisplatin, 100-mg-Fläschchen;
Cytarabin, 100-mg-Fläschchen;
Etoposid, 100 mg Injektion.

Medikamente, die die toxische Wirkung von Krebsmedikamenten abschwächen:
· Filgrastim, Injektionslösung 0,3 mg/ml, 1 ml;

Antibakterielle Wirkstoffe:
Azithromycin, Tablette/Kapsel, 500 mg;
Amoxicillin/Clavulansäure, Filmtablette, 1000 mg;
Moxifloxacin, Tablette, 400 mg;
Ofloxacin, Tablette, 400 mg;
Ciprofloxacin-Tablette, 500 mg;
Metronidazol, Tablette, 250 mg, Zahngel 20 g;
Erythromycin, 250 mg Tablette.

Antimykotika:
Anidulafungin, lyophilisiertes Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung, 100 mg/Durchstechflasche;



Clotrimazol, Lösung zur äußerlichen Anwendung 1% 15ml;

Fluconazol, Kapsel/Tablette 150 mg.

Antivirale Medikamente:
Aciclovir, Tablette, 400 mg, Gel in einer Tube 100.000 Einheiten 50 g;


Famciclovir Tabletten 500 mg

Medikamente für Pneumozystose:
Sulfamethoxazol/Trimethoprim 480 mg Tablette.

Lösungen zur Korrektur von Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts:

· Dextrose, Infusionslösung 5 % 250 ml;
Natriumchlorid-Infusionslösung 0,9 % 500 ml.

Medikamente, die das Blutgerinnungssystem beeinflussen:
Heparin, Injektion 5000 IE/ml, 5 ml; (zum Spülen des Katheters)

Rivaroxaban-Tablette
· Tranexamsäure, Kapsel/Tablette 250 mg;

Andere Medikamente:
Ambroxol, Lösung zum Einnehmen und Inhalieren, 15 mg/2 ml, 100 ml;

Atenolol, Tablette 25 mg;



Drotaverin, Tablette 40 mg;


Levofloxacin, Tablette, 500 mg;

Lisinopril 5 mg Tablette
Methylprednisolon, Tablette, 16 mg;

Omeprazol 20 mg Kapsel;

Prednisolon, Tablette, 5 mg;
Dioktaedrischer Smektit, Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen 3,0 g;

Torasemid, 10 mg Tablette;


Chlorhexidin, Lösung 0,05 % 100 ml;

Medizinische Behandlung auf Krankenhausebene:
- eine Liste unentbehrlicher Arzneimittel mit Angabe der Freisetzungsform (mit 100 %iger Anwendungswahrscheinlichkeit):

Antineoplastische und immunsuppressive Medikamente
· Cyclophosphamid, 200-mg-Fläschchen;
Doxorubicin, 10-mg-Fläschchen;
Vincristin, 1 mg Fläschchen;
Prednisolon, 30-mg-Ampulle;
Rituximab-Durchstechflasche
Bendamustin, 100-mg-Fläschchen;
· Fludarabin, 25 mg Konzentrat zur Herstellung einer Lösung, Durchstechflasche;
Prednisolon, 5 mg Tablette;
Etoposid, 100 mg Injektion;
Cisplatin, 100-mg-Fläschchen;
Dexamethason, 4 mg Ampulle;
Cytarabin, 100-mg-Durchstechflasche.

- eine Liste weiterer Arzneimittel mit Angabe der Freisetzungsform (weniger als 100 % Anwendungswahrscheinlichkeit):

Medikamente, die die toxische Wirkung von Krebsmedikamenten reduzieren
Filgrastim, Injektionslösung 0,3 mg / ml, 1 ml;
Ondansetron, Injektion 8 mg/4 ml;
Uromitexan, Fläschchen.

Antibakterielle Wirkstoffe
Azithromycin, Tablette/Kapsel, 500 mg, lyophilisiertes Pulver zur Herstellung einer Lösung zur intravenösen Infusion, 500 mg;
Amikacin, Pulver zur Injektion, 500 mg/2 ml oder Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung, 0,5 g;
Amoxicillin/Clavulansäure, Filmtablette, 1000 mg, Pulver zur Herstellung einer Lösung zur intravenösen und intramuskulären Injektion 1000 mg + 500 mg;
Vancomycin, Pulver/Lyophilisat zur Herstellung einer Infusionslösung 1000 mg;
· Gentamicin, Injektionslösung 80 mg/2 ml 2 ml;
Imipinem, Cilastatin-Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung, 500 mg/500 mg;
Natriumcolistimethat*, Lyophilisat zur Herstellung einer Infusionslösung 1 Million E/Durchstechflasche;
Metronidazol-Tablette, 250 mg, Infusionslösung 0,5 % 100 ml, Zahngel 20 g;
Levofloxacin, Infusionslösung 500 mg/100 ml, Tablette 500 mg;
Linezolid, Infusionslösung 2 mg/ml;
Meropenem, Lyophilisat/Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung 1,0 g;
Moxifloxacin, Tablette 400 mg, Infusionslösung 400 mg/250 ml
Ofloxacin, Tablette 400 mg, Infusionslösung 200 mg/100 ml;
Piperacillin, Tazobactam Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung 4,5 g;
· Tigecyclin*, gefriergetrocknetes Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung 50 mg/Durchstechflasche;
Ticarcillin/Clavulansäure, gefriergetrocknetes Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung 3000 mg/200 mg;
Cefepim, Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung 500 mg, 1000 mg;
Cefoperazon, Sulbactam Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung 2 g;
· Ciprofloxacin, Infusionslösung 200 mg/100 ml, 100 ml, Tablette 500 mg;
Erythromycin, 250-mg-Tablette;
Ertapenem Lyophilisat, zur Herstellung einer Lösung für intravenöse und intramuskuläre Injektionen 1 g.

Antimykotische Medikamente
Amphotericin B*, lyophilisiertes Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung, 50 mg/Durchstechflasche;
Anidulofungin, lyophilisiertes Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung, 100 mg/Durchstechflasche;
Voriconazol-Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung 200 mg/Durchstechflasche;
Voriconazol-Tablette, 50 mg;
· Itraconazol, Lösung zum Einnehmen 10 mg/ml 150,0;
Caspofungin, Lyophilisat zur Herstellung einer Infusionslösung 50 mg;
Clotrimazol, Creme zur äußerlichen Anwendung 1 % 30 g, Lösung zur äußerlichen Anwendung 1 % 15 ml;
· Micafungin, gefriergetrocknetes Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung 50 mg, 100 mg;
Fluconazol, Kapsel/Tablette 150 mg, Infusionslösung 200 mg/100 ml, 100 ml.

Antivirale Medikamente
Aciclovir, Creme zur äußerlichen Anwendung, 5% - 5,0, Tablette - 400 mg, Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung, 250 mg;
Valaciclovir, Tablette, 500 mg;
Valganciclovir, Tablette, 450 mg;
· Ganciclovir*, Lyophilisat zur Herstellung einer Infusionslösung 500 mg;
Famciclovir, Tabletten, 500 mg №14.

Medikamente für Pneumozystose
Sulfamethoxazol/Trimethoprim, Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung (80 mg + 16 mg)/ml, 5 ml, 480 mg Tablette.

Zusätzliche immunsuppressive Medikamente:
Dexamethason, Injektion 4 mg/ml 1 ml;
Methylprednisolon, 16 mg Tablette, 250 mg Injektion;
Prednison, Injektion 30 mg/ml 1 ml, Tablette 5 mg;

Lösungen zur Korrektur von Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts, parenterale Ernährung
Albumin, Infusionslösung 10 %, 100 ml;
Albumin, Infusionslösung 20 % 100 ml;
· Wasser für Injektionszwecke, Injektionslösung 5 ml;
· Dextrose, Infusionslösung 5% - 250m, 5% - 500ml; 40 % - 10 ml, 40 % - 20 ml;
· Kaliumchlorid, Lösung zur intravenösen Verabreichung 40 mg/ml, 10 ml;
· Calciumgluconat, Injektionslösung 10 %, 5 ml;
· Calciumchlorid, Injektionslösung 10 % 5 ml;
Magnesiumsulfat, Injektion 25% 5 ml;
Mannit, Injektion 15 % -200,0;
· Natriumchloridlösung zur Infusion 0,9 % 500 ml;
· Natriumchloridlösung zur Infusion 0,9 % 250 ml;
Natriumchlorid-, Kaliumchlorid-, Natriumacetat-Lösung für Infusionen in einer 200-ml-, 400-ml-Durchstechflasche;
· Natriumchlorid, Kaliumchlorid, Natriumacetatlösung für Infusionen 200 ml, 400 ml;
Natriumchlorid, Kaliumchlorid, Natriumbicarbonatlösung für Infusionen 400 ml;
L-Alanin, L-Arginin, Glycin, L-Histidin, L-Isoleucin, L-Leucin, L-Lysinhydrochlorid, L-Methionin, L-Phenylalanin, L-Prolin, L-Serin, L-Threonin, L-Tryptophan , L-Tyrosin, L-Valin, Natriumacetat-Trihydrat, Natriumglycerophosphat-Pentihydrat, Kaliumchlorid, Magnesiumchlorid-Hexahydrat, Glucose, Calciumchlorid-Dihydrat, Oliven- und Sojaöl-Mischemulsion zur Inf.: Dreikammergebinde 2 l
Hydroxyethylstärke (Pentastärke), Infusionslösung 6 % 500 ml;
Aminosäurekomplex, Infusionsemulsion, enthält eine Mischung aus Oliven- und Sojaöl im Verhältnis 80:20, eine Aminosäurelösung mit Elektrolyten, eine Dextroselösung, mit einem Gesamtkaloriengehalt von 1800 kcal 1 500 ml Dreiteiler.

Arzneimittel zur Intensivtherapie (kardiotonische Arzneimittel zur Behandlung des septischen Schocks, Muskelrelaxanzien, Vasopressoren und Anästhetika):
Aminophyllin, Injektion 2,4 %, 5 ml;
· Amiodaron, Injektion, 150 mg/3 ml;
Atenolol, Tablette 25 mg;
Atracuriumbesilat, Injektionslösung, 25 mg/2,5 ml;
Atropin, Injektionslösung, 1 mg/ml;
Diazepam, Lösung zur intramuskulären und intravenösen Anwendung 5 mg/ml 2 ml;
Dobutamin*, Injektion 250 mg/50,0 ml;
· Dopamin, Lösung/Konzentrat zur Herstellung einer Injektionslösung 4 %, 5 ml;
normales Insulin;
· Ketamin, Injektionslösung 500 mg/10 ml;
· Morphin, Injektionslösung 1 % 1 ml;
Noradrenalin*, Injektion 20 mg/ml 4,0;
· Pipecuroniumbromid, gefriergetrocknetes Pulver zur Injektion 4 mg;
Propofol, Emulsion zur intravenösen Verabreichung 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
Rocuroniumbromid, Lösung zur intravenösen Verabreichung 10 mg/ml, 5 ml;
Natriumthiopental, Pulver zur Herstellung einer Lösung zur intravenösen Verabreichung 500 mg;
· Phenylephrin, Injektionslösung 1 % 1 ml;
Phenobarbital, Tablette 100 mg;
Normales Immunglobulin vom Menschen, Infusionslösung;
Epinephrin, Injektion 0,18 % 1 ml.

Medikamente, die das Blutgerinnungssystem beeinflussen
Aminocapronsäure, Lösung 5% -100 ml;
Anti-Inhibitor-Gerinnungskomplex, gefriergetrocknetes Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung, 500 IE;
Heparin, Injektion 5000 IE/ml, 5 ml, Gel in Tube 100000 IE 50 g;
Hämostatischer Schwamm, Größe 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, Injektion in Fertigspritzen, 2850 IE Anti-Xa/0,3 ml, 5700 IE Anti-Xa/0,6 ml;
Enoxaparin, Injektionslösung in Spritzen 4000 Anti-Xa IE/0,4 ml, 8000 Anti-Xa IE/0,8 ml.

Andere Medikamente
Bupivacain, Injektion 5 mg/ml, 4 ml;
Lidocain, Injektionslösung, 2 %, 2 ml;
Procain, Injektion 0,5 %, 10 ml;
humanes Immunglobulin normale Lösung zur intravenösen Verabreichung 50 mg/ml - 50 ml;
· Omeprazol, Kapsel 20 mg, gefriergetrocknetes Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung 40 mg;
Famotidin, gefriergetrocknetes Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung 20 mg;
Ambroxol, Injektion, 15 mg/2 ml, Lösung zum Einnehmen und Inhalieren, 15 mg/2 ml, 100 ml;
Amlodipin 5 mg Tablette/Kapsel;
Acetylcystein, Pulver zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen, 3 g;
Dexamethason, Augentropfen 0,1 % 8 ml;
Diphenhydramin, Injektion 1% 1 ml;
Drotaverin, Injektion 2%, 2 ml;
Captopril, Tablette 50 mg;
· Ketoprofen, Injektionslösung 100 mg/2 ml;
· Lactulose, Sirup 667 g/l, 500 ml;
Levomycetin, Sulfadimethoxin, Methyluracil, Trimecain-Salbe zur äußerlichen Anwendung 40 g;
Lisinopril 5 mg Tablette
· Methyluracil, Salbe zur lokalen Anwendung in einer Tube 10% 25g;
Naphazolin, Nasentropfen 0,1 % 10 ml;
Nicergolin, Lyophilisat zur Herstellung einer Injektionslösung 4 mg;
Povidon-Jod, Lösung zur äußerlichen Anwendung 1 l;
Salbutamol, Lösung für Vernebler 5 mg/ml-20 ml;
Smectitedioctaeder, Pulver zur Herstellung einer Suspension zur oralen Verabreichung 3,0 g;
Spironolacton, 100-mg-Kapsel;
Tobramycin, Augentropfen 0,3 % 5 ml;
Torasemid, 10 mg Tablette;
· Tramadol, Injektionslösung 100 mg/2 ml, Kapseln 50 mg, 100 mg;
Fentanyl, transdermales therapeutisches System 75 mcg/h (zur Behandlung chronischer Schmerzen bei Krebspatienten);
Folsäure, Tablette, 5 mg;
Furosemid, Injektionslösung 1 % 2 ml;
Chloramphenicol, Sulfadimethoxin, Methyluracil, Trimecain Salbe zur äußerlichen Anwendung 40 g;
Chlorhexidin, Lösung 0,05 % 100 ml
Chlorpyramin, Injektion 20 mg/ml 1 ml.

Medikamentöse Behandlung in der Phase der Notfallversorgung: nicht durchgeführt.

Andere Behandlungsarten:

Weitere ambulante Behandlungsformen: nicht bewerben.

Andere Arten, die auf der stationären Ebene bereitgestellt werden:
Indikationen zur Transplantation hämatopoetischer Stammzellen.
Die allogene Knochenmarktransplantation ist die Hauptbehandlung für refraktäre und/oder Varianten mit del(17p)- und p53-Mutationen. Die autologe Transplantation verbessert die Ergebnisse im Vergleich zur Chemoimmuntherapie nicht.

Andere Arten der Behandlung in der Phase der medizinischen Notfallversorgung: nicht bewerben.

Operativer Eingriff:

Ambulante chirurgische Eingriffe: nicht durchgeführt.

Chirurgischer Eingriff in einem Krankenhaus: Bei der Entwicklung von infektiösen Komplikationen und lebensbedrohlichen Blutungen können sich Patienten aus Notfallindikationen chirurgischen Eingriffen unterziehen.

Indikatoren für die Wirksamkeit der Behandlung

Tabelle 1 Kriterien für das Ansprechen auf die Therapie bei chronischer lymphatischer Leukämie (NCCN, 2014).

Parameter	Vollständige Antwort	Teilantwort	Krankheitsprogression	Krankheitsstabilisierung
Lymphadenopathie	nicht mehr als 1cm	Mehr als 50 % Ermäßigung	Mehr als 50 % Steigerung
Abmessungen der Leber und/oder Milz	Normale Größen	Mehr als 50 % Ermäßigung	Mehr als 50 % Steigerung	Größe ändert sich von -49 % auf +49 %
Konstitutionelle Symptome	Nein	Beliebig	Beliebig	Beliebig
Leukozyten	Mehr als 1,5x109/l	Mehr als 1,5 x 109/l oder 50 % Verbesserung	Beliebig	Beliebig
Zirkulierende B-Lymphozyten	Normal		Eine Steigerung von mehr als 50 % des Originals	Änderungen von -49 % auf +49 %
Blutplättchen	Mehr als 100 x109/l	Mehr als 100 x109 / l oder eine Steigerung von mehr als 50% des Originals	Mehr als 50 % Reduktion gegenüber dem Ausgangswert	Änderungen von -49 % auf +49 %
Hämoglobin	Mehr als 110 g/l ohne Transfusionen	Mehr als 20 g/l vom Original	Weniger als 20 g/l vom Original	Erhöhung um weniger als 110 g/l oder weniger als 50 % des Ausgangswerts oder Verringerung um weniger als 20 g/l

Medikamente (Wirkstoffe), die bei der Behandlung verwendet werden

Hämostatischer Schwamm

Azithromycin (Azithromycin)

Alemtuzumab (Alemtuzumab)

Humanalbumin (Humanalbumin)

Ambroxol (Ambroxol)

Amikacin (Amikacin)

Aminocapronsäure (Aminocapronsäure)

Aminosäuren für die parenterale Ernährung + andere Arzneimittel (Fettemulsionen + Dextrose + Multimineral)

Aminophyllin (Aminophyllin)

Amiodaron (Amiodaron)

Amlodipin (Amlodipin)

Amoxicillin (Amoxicillin)

Amphotericin B (Amphotericin B)

Anidulafungin (Anidulafungin)

Antiinhibitorischer Gerinnungskomplex (Antiingibitorny Gerinnungskomplex)

Atenolol (Atenolol)

Atracuriumbesilat (Atracuriumbesilat)

Atropin (Atropin)

Acetylcystein (Acetylcystein)

Aciclovir (Aciclovir)

Bendamustin (Bendamustin)

Bupivacain (Bupivacain)

Valaciclovir (Valacyclovir)

Valganciclovir (Valganciclovir)

Vancomycin (Vancomycin)

Vincristin (Vincristin)

Wasser für Injektionszwecke (Wasser für Injektionszwecke)

Voriconazol (Voriconazol)

Ganciclovir (Ganciclovir)

Gentamicin (Gentamicin)

Heparin-Natrium (Heparin-Natrium)

Hydroxyethylstärke (Hydroxyethylstärke)

Dexamethason (Dexamethason)

Dextrose (Dextrose)

Diazepam (Diazepam)

Diphenhydramin (Diphenhydramin)

Dobutamin (Dobutamin)

Doxorubicin (Doxorubicin)

Dopamin (Dopamin)

Drotaverin (Drotaverinum)

Ibrutinib (Ibrutinib)

Idelalisib (Idelalisib)

Imipenem (Imipenem)

Humanes Immunglobulin normal (IgG + IgA + IgM) (Humanes Immunglobulin normal (IgG + IgA + IgM))

Normales Immunglobulin vom Menschen (Normales Immunglobulin vom Menschen)

Itraconazol (Itraconazol)

Kaliumchlorid (Kaliumchlorid)

Calciumgluconat (Calciumgluconat)

Calciumchlorid (Calciumchlorid)

Captopril (25 mg)

Caspofungin (Caspofungin)

Ketamin

Ketoprofen (Ketoprofen)

Clavulansäure

Cladribin (Cladribin)

Clotrimazol (Clotrimazol)

Colistimethat-Natrium (Colistimethat-Natrium)

Komplex aus Aminosäuren für die parenterale Ernährung

Thrombozytenkonzentrat (CT)

Laktulose (Lactulose)

Levofloxacin (Levofloxacin)

Lidocain (Lidocain)

Lisinopril (Lisinopril)

Linezolid (Linezolid)

Magnesiumsulfat (Magnesiumsulfat)

Mannit (Mannit)

Meropenem (Meropenem)

Mesna

Methylprednisolon (Methylprednisolon)

Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidin) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidin))

Metronidazol (Metronidazol)

Micafungin (Micafungin)

Moxifloxacin (Moxifloxacin)

Morphin (Morphium)

Nadroparin-Calcium (Nadroparin-Calcium)

Natriumacetat

Natriumbicarbonat (Natriumhydrogencarbonat)

Natriumchlorid (Natriumchlorid)

Naphazolin (Naphazolin)

Nicergolin (Nicergolin)

Norepinephrin (Norepinephrin)

Obinutuzumab (Obinutuzumab)

Oxaliplatin (Oxaliplatin)

Omeprazol (Omeprazol)

Ondansetron (Ondansetron)

Ofatumumab (Ofatumumab)

Ofloxacin (Ofloxacin)

Pentostatin (Pentostatin)

Pipecuroniumbromid (Pipekuroniyu-Bromid)

Plasma, frisch gefroren

Povidon - Jod (Povidon - Jod)

Prednisolon (Prednisolon)

Procain (Procain)

Propofol (Propofol)

Rivaroxaban (Rivaroxaban)

Rituximab (Rituximab)

Rocuroniumbromid (Rocuronium)

Salbutamol (Salbutamol)

Smektit dioktaedrisch (Dioktaedrischer Smektit)

Spironolacton (Spironolacton)

Sulfadimethoxin (Sulfadimethoxin)

Sulfamethoxazol (Sulfamethoxazol)

Tazobactam (Tazobactam)

Tigecyclin (Tigecyclin)

Ticarcillin (Ticarcillin)

Thiopental-Natrium (Thiopental-Natrium)

Tobramycin (Tobramycin)

Torasemid (Torasemid)

Tramadol (Tramadol)

Tranexamsäure (Tranexamsäure)

Trimecain (Trimecain)

Trimethoprim (Trimethoprim)

Famotidin (Famotidin)

Famciclovir (Famciclovir)

Phenylephrin (Phenylephrin)

Phenobarbital (Phenobarbital)

Fentanyl (Fentanyl)

Filgrastim (Filgrastim)

Fludarabin (Fludarabin)

Fluconazol (Fluconazol)

Folsäure

Furosemid (Furosemid)

Chlorambucil (Chlorambucil)

Chloramphenicol (Chloramphenicol)

Chlorhexidin (Chlorhexidin)

Chlorpyramin (Chlorpyramin)

Cefepim (Cefepim)

Cefoperazon (Cefoperazon)

Cyclophosphamid (Cyclophosphamid)

Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)

Cisplatin (Cisplatin)

Cytarabin (Cytarabin)

Enoxaparin-Natrium (Enoxaparin-Natrium)

Epinephrin (Epinephrin)

Erythromycin (Erythromycin)

Erythrozytenmasse

Erythrozytensuspension

Ertapenem (Ertapenem)

Etoposid (Etoposid)

Gruppen von Arzneimitteln gemäß ATC, die bei der Behandlung verwendet werden

Krankenhausaufenthalt

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt:

Indikationen für einen Notfall-Krankenhausaufenthalt:
infektiöse Komplikationen;
Autoimmunhämolyse;
hämorrhagisches Syndrom.

Indikationen für einen geplanten Krankenhausaufenthalt:
um die Diagnose zu verifizieren

Verhütung

Präventivmaßnahmen: Nein.

Weitere Verwaltung:
Die Wirksamkeit einer Konsolidierungs- oder Erhaltungstherapie bei CLL ist nicht belegt. Die Durchführung einer Erhaltungstherapie bei CLL ist nur im Rahmen klinischer Studien möglich.

Information

Quellen und Literatur

1. Protokoll der Sitzungen des Expertenrates des RCHD MHSD RK, 2015
   1. Referenzen: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: Handbuch für Leitlinienentwickler. Edinburgh: Schild; 2014. (SIGN-Publikation Nr. 50). . Verfügbar unter URL: http://www.sign.ac.uk. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., Hallek M., Dreyling M. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnostic, treatment and follow-up Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164 4. Parker A., ​​Bain B., Devereux S. et al., Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB Eine Netzwerk-Metaanalyse von Therapien für zuvor unbehandelte chronische lymphatische Leukämie Cancer Treat Rev. 2012 Dec;38(8):1004-11 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Durchführbarkeit und Sicherheit einer randomisierten Pilotstudie zur Infektionsrate: neutropenische Ernährung im Vergleich zu Standardrichtlinien zur Lebensmittelsicherheit J Pediatr Hematol Oncol 2006 Mar;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomisierter Vergleich von gekochten und ungekochten Diäten bei Patienten, die sich einer Remissionsinduktionstherapie für akute myeloische Leukämie unterziehen. J Clin Oncol. 10. Dez. 2008;26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Untersuchung der Verwendung der neutropenischen Diät: eine Umfrage unter britischen Ernährungswissenschaftlern. J Hum Nutr Diät. 2014 Aug 28. 10. Boeckh M. Neutropenische Diät – gute Praxis oder Mythos? Biol Blutmarktransplantation. 2012 Sep;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Hinterfragen der Rolle einer neutropenischen Diät nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation. Biol Blutmarktransplantation. 2012; 18: 1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., und Jacobs, L.A. Die Wirkung der neutropenischen Diät im ambulanten Bereich: eine Pilotstudie. Oncol Nurs Forum. 2006; 33:337–343. 13. Raul C. Ribeiro und Eduardo Rego Management von APL in Entwicklungsländern: Epidemiologie, Herausforderungen und Möglichkeiten für die internationale Zusammenarbeit Hämatologie 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Chronische lymphatische Leukämie Dis Mo. 2012 Apr;58(4):153-67. 15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2014 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Brutons Tyrosinkinase-Inhibitoren und ihr klinisches Potenzial bei der Behandlung von bösartigen B-Zell-Erkrankungen: Fokus auf Ibrutinib. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Eine Phase-3-Studie zu Ibrutinib (PCI-32765) versus Ofatumumab bei Patienten mit rezidivierter oder refraktärer chronischer lymphatischer Leukämie (RESONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Information

Liste der Protokollentwickler mit Qualifikationsdaten:
1) Kemaykin Vadim Matveyevich - Kandidat der Medizinischen Wissenschaften, JSC "Nationales Wissenschaftliches Zentrum für Onkologie und Transplantation", Leiter der Abteilung für Onkohämatologie und Knochenmarktransplantation.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Kandidat der medizinischen Wissenschaften, JSC "National Scientific Center of Oncology and Transplantology", Hämatologe, Abteilung für Onkohämatologie und Knochenmarktransplantation.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - Doktorin der medizinischen Wissenschaften, Professorin der JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", Leiterin des Kurses für Hämatologie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE auf REM "Kasachisches Forschungsinstitut für Onkologie und Radiologie", Leiterin der Abteilung für Hämoblastosen.
5) Karakulov Roman Karakulovich - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Akademiker des MAI RSE auf REM "Kasachisches Forschungsinstitut für Onkologie und Radiologie", leitender Forscher der Abteilung für Hämoblastosen.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Leiter der Abteilung für Innovationsmanagement der RSE am REM "Krankenhaus der Verwaltung des medizinischen Zentrums des Präsidenten der Republik Kasachstan", klinischer Pharmakologe, Kinderarzt.

Hinweis auf keinen Interessenkonflikt: abwesend.

Rezensenten:
1) Afanasiev Boris Vladimirovich - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Direktor des Forschungsinstituts für Kinderonkologie, Hämatologie und Transplantation, benannt nach R.M. Gorbacheva, Leiterin der Abteilung für Hämatologie, Transfusiologie und Transplantologie der staatlichen haushaltspolitischen allgemeinen Bildungseinrichtung für höhere Berufsbildung der Ersten Staatlichen Medizinischen Universität St. Petersburg. IP Pawlowa.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - Doktorin der medizinischen Wissenschaften, Professorin, JSC "National Scientific Medical Center", Abteilungsleiterin.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Ärztin für Medizin, Master of Business Administration, leitende freiberufliche Hämatologin des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung der Republik Kasachstan.

Angabe der Bedingungen für die Überarbeitung des Protokolls:Überarbeitung des Protokolls nach 3 Jahren und / oder wenn neue Diagnose- und / oder Behandlungsmethoden mit einem höheren Evidenzgrad erscheinen.

Angehängte Dokumente

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