Zurückziehen von nachgiebigen Stellen der Brust. Atemnotsyndrom des Neugeborenen

Das Respiratory Distress Syndrome (RDS) ist eine überwiegend bei Frühgeborenen auftretende Erkrankung, die durch Lungenunreife und Surfactant-Mangel verursacht wird. Wenn das Kind plötzlich aufhört zu atmen oder Schwierigkeiten beim Ein- und Ausatmen hat, rufen Sie sofort einen Krankenwagen und leiten Sie eine künstliche Beatmung ein.

Entwicklung eines Atemnotsyndroms

Bei Neugeborenen mit Atemnot schreiten die Manifestationen der Ateminsuffizienz in den Stunden nach der Geburt fort. Zyanose tritt beim Atmen von Raumluft auf, Tachypnoe nimmt allmählich mit Schwellung der Nasenflügel und Einziehen der nachgiebigen Teile der Brust zu. Das Kind wird lethargisch, nimmt die "Frosch" -Position ein. Der stöhnende Atem und das charakteristische „grunzende“ Ausatmen sind das Ergebnis der Versuche des Kindes, einen erhöhten Druck in den Atemwegen zu erzeugen und die Lunge in einem geraden Zustand zu halten. Die Auskultation der Lunge zeigte eine geschwächte Atmung und ein keuchendes Keuchen. Schlafapnoe tritt häufig auf.

Die Herzfrequenz ist normalerweise erhöht, aber Bradykardie kann bei schwerer Hypoxie auftreten. Die Grenzen des Herzens bei Säuglingen sind normalerweise erweitert, Herzgeräusche sind zu hören. Verletzungen der peripheren Mikrozirkulation äußern sich in Blässe und einer Abnahme der Hauttemperatur.

Eine Röntgenuntersuchung der Brustorgane zeigt eine charakteristische Trias von Zeichen: eine diffuse Abnahme der Transparenz der Lungenfelder, retikulogranuläre Retikulation und das Vorhandensein klarer Bänder im Bereich der Lungenwurzel (Luftbronchogramm). In schweren Fällen wird eine vollständige Verdunkelung der Lungenfelder festgestellt, die Grenzen des Herzens sind nicht differenziert.

Bei Neugeborenen, bei denen ein Atemnotsyndrom diagnostiziert wird, muss die Gaszusammensetzung des Blutes bestimmt werden. Darüber hinaus sollten während der Sauerstofftherapie kontinuierlich Pulsoximetrie und Atemgasüberwachung durchgeführt werden.

Die Bestimmung von Hämoglobin und Hämatokrit, Konzentration von Glukose und Elektrolyten wird das Volumen und die Zusammensetzung der Infusionstherapie klären.

Eine echokardiographische Untersuchung ermöglicht es, schwere angeborene Herzfehler auszuschließen, das Vorhandensein, den Schweregrad und die Richtung eines Blutbypasses festzustellen und eine angemessene Therapie zu verschreiben.

Bis heute ist das Atemnotsyndrom die häufigste Todesursache bei Neugeborenen. Es entwickelt sich bei etwa 20 % der Frühgeborenen und bei Neugeborenen, die vor der 28. Schwangerschaftswoche geboren wurden, erreicht diese Zahl 80 %.

Behandlung des Atemnotsyndroms

Ein Kind mit einem Distress-Syndrom sollte zur Behandlung in ein offenes Reanimationssystem oder einen Inkubator gelegt werden, um eine normale Körpertemperatur aufrechtzuerhalten. Auch für Frühgeborene ist es ratsam, eine Wollmütze und Socken zu tragen. Beim Stillen von Neugeborenen mit einem Gewicht von weniger als 1500 g ist es ratsam, einen Thermoplastikschirm oder eine Plastikdecke zu verwenden, die den unmerklichen Flüssigkeitsverlust reduziert.

Notfallversorgung

Die Atemtherapie ist die Hauptstütze der Behandlung von Neugeborenen mit Atemnot.

Bei leichte Formen des Atemnotsyndroms(Silverman-Punktzahl 2-3 Punkte) Die Sauerstofftherapie kann mit einem Sauerstoffzelt durchgeführt werden. Bleibt das Kind zyanotisch und hypoxämisch (PaO2

Spontanatmung mit positivem Atemwegsdruck (PAP) ist indiziert moderate Formen des Atemnotsyndroms(Ergebnis auf der Silverman-Skala 4-5 Punkte). Eine frühzeitige Anwendung von DAA, insbesondere in den ersten 4 Lebensstunden, kann die Schwere der späteren Atemnot verringern.

Kontraindikationen für die Anwendung der Methode sind: Körpergewicht des Babys unter 1250 g, Hyperkapnie (PaCO2 > 60 mm Hg), Hypovolämie und Schock.

Die PPD-Technik bei Neugeborenen mit Atemnot wird über Nasenkanülen oder einen Nasen-Rachen-Tubus durchgeführt. Die Durchführung von PPD beginnt mit einem Druck von 3-4 cm Wassersäule. Kunst. und Sauerstoffkonzentration von 50-60%. Befeuchtung und Erwärmung des Beatmungsgemisches ist obligatorisch, die Temperatur wird im Bereich von 32,0–34,5 °C gehalten, die Luftfeuchtigkeit 70–80 %. Bei anhaltender Hypoxämie wird der Druck allmählich auf +6 cm Wassersäule erhöht und die Sauerstoffkonzentration beträgt bis zu 80 %. Wenn das Kind danach immer noch Hypoxämie oder Hyperkapnie (PaCO2 > 60 mm Hg) hat und die Azidose zunimmt, muss auf mechanische Beatmung umgestellt werden.

Mit einer günstigen Wirkung von PPD neigen sie zunächst dazu, von hohen Sauerstoffkonzentrationen wegzukommen und FiO2 allmählich auf ein ungiftiges Niveau (40%) zu reduzieren. Dann reduzieren sie ebenfalls langsam (um 1-2 cm Wassersäule) unter der Kontrolle von Blutgasen den Druck in den Atemwegen. Wenn es möglich ist, den Druck auf +2 cm Wassersäule zu bringen. Die Technik wird gestoppt. Es wird nicht empfohlen, den Druck auf Atmosphärendruck zu reduzieren, da dies zu einer Erhöhung der Atemarbeit führt. Die Sauerstoffversorgung wird unter dem Zelt fortgesetzt, wobei die Sauerstoffkonzentration 5-10 % höher als bei PPD eingestellt wird.

IVL ist die Methode der Wahl bei schwere Formen des Atemnotsyndroms, sowie bei der Behandlung von sehr Frühgeborenen und Neugeborenen mit extrem niedrigem Körpergewicht. Bei der Entscheidung über den Übergang zur maschinellen Beatmung sind klinische Kriterien von größter Bedeutung:

• stark erhöhte Atemarbeit in Form von Tachypnoe von mehr als 70 pro Minute, ausgeprägtes Zurückziehen der nachgiebigen Stellen der Brust- und Oberbauchregion oder Atmung vom Typ "Swing",
• wiederkehrende Schlafapnoe mit Bradykardie,
• Kombination von respiratorischer Insuffizienz mit hypovolämischem oder kardiogenem Schock.

Zusätzliche Kriterien können Indikatoren für CBS und arterielle Blutgase sein: PaO2 60 mm Hg, pH

Die Startparameter der Beatmung bei dem Syndrom sind: Atemfrequenz 40-60 pro 1 Minute, Sauerstoffkonzentration 50-60 %, Verhältnis Einatmen zu Ausatmen 1:2, positiver endexspiratorischer Druck +3-+4 cm Wassersäule. Der Inspirationsspitzendruck wird durch eine angemessene Brustexkursion bestimmt und beträgt normalerweise 20-25 cm Wassersäule. Die Synchronisierung der Atmung eines Kindes mit Atemnot mit dem Betrieb des Geräts und die Korrektur der Beatmungsparameter gemäß den Daten der Gaszusammensetzung des Blutes erfolgt nach den allgemeinen Regeln. Bei günstigem Krankheitsverlauf beträgt die Dauer der mechanischen Beatmung 3-4 Tage.

Die Beendigung der Hardwareatmung und Extubation wird durchgeführt, wenn während der Beatmung im IMV-Modus mit einer Frequenz von Hardwareatmungen von 6-10 Atemzügen pro 1 Minute. innerhalb von 12 Stunden und einer Sauerstoffkonzentration von weniger als 40 %, das Kind behält normale Blutgaswerte bei, die Frequenz der Spontanatmung beträgt mindestens 30 und nicht mehr als 60 Atemzüge pro Minute und es liegen keine Anzeichen einer kardialen Dekompensation vor. Nach der Extubation wird die Oxygenierung mit einem nasalen DCP oder einem Sauerstoffzelt aufrechterhalten.

Ersatztherapie mit exogenen Tensiden

Eine der wirksamsten Behandlungen für Neugeborene mit schwerer Atemnot ist die exogene Surfactant-Ersatztherapie für das Syndrom. Die Anwendung dieser Arzneimittel ist bei Kindern mit einer klinisch und radiologisch bestätigten Diagnose des Atemnotsyndroms indiziert, die über einen Endotrachealtubus mechanisch beatmet werden. Der Gehalt an Phospholipiden und die Verabreichungsmenge der häufigsten exogenen Tenside sind in der Tabelle aufgeführt.

Tisch. Der Gehalt an Phospholipiden in körperfremden Tensiden

Um eine vorübergehende Störung des Gasaustausches während der Verabreichung von Arzneimitteln zu vermeiden, muss der Zustand des Säuglings durch Überwachung überwacht werden. Die Wiedereinführung von Tensiden in derselben Dosis erfolgt nach 12 Stunden, wenn das Kind noch eine mechanische Beatmung benötigt.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Behandlung des Atemnotsyndroms mit exogenen Tensiden das Überleben der Patienten signifikant erhöht, die Behinderung verringert und die Behandlungsdauer verkürzt.

Es sollte betont werden, dass Neugeborene mit schweren Formen des Atemwegssyndroms zusätzlich zur Atemunterstützung Infusionen, antibakterielle, immunkorrektive, symptomatische Therapien, parenterale Ernährung usw. benötigen. All diese komplexen Behandlungsmethoden können nur durchgeführt werden, wenn eine gute Labor- und Diagnostikleistung vorhanden ist. Daher sollte die Behandlung solcher Neugeborenen nur in neonatologischen und pädiatrischen Krankenhäusern der 3. Ebene durchgeführt werden.

Respiratorisches Synzytial-Virus

Die gefährlichste Komplikation ist Atemstillstand. Es kann bei einem starken Entzündungsprozess in der Lunge, einem Lungenödem oder aufgrund der Tatsache auftreten, dass die Lunge des Kindes mehrere Stunden oder Tage schwer gearbeitet hat.

Von der Lunge aus kann sich die Infektion im ganzen Körper ausbreiten: in Blut, Urin, Skelettsystem und sogar in Rückenmark und Gehirn gelangen. Eine Infektion in der Lunge kann zu einem Abszess (einer Ansammlung von Flüssigkeit in einer Höhle) oder einem Empyem (einer Ansammlung von Eiter in einer Höhle) führen.

Bei Neugeborenen, bei denen Atemnot diagnostiziert wurde, besteht das Risiko, dass sie sich im ersten Lebensjahr Infektionen der Atemwege zuziehen. Derzeit beginnen die meisten Kinder mit diesem Syndrom von Geburt an mit der Einnahme des Medikaments Pali-Visumab (ein anderer Name für Synagis). Diese Medikamente werden einem Kind verabreicht, um die Entwicklung des Respiratory Syncytial Virus zu verhindern.

Frühgeborene brauchen diese Medikamente am dringendsten, da sie anfälliger als andere für die Möglichkeit der Entwicklung des Respiratory Syncytial Virus sind. Babys mit angeborener Atemnot entwickeln in Zukunft häufiger Asthma.

Die Pathogenese des Atemnotsyndroms

Mögliche Ursachen für schweres Atmen bei einem Neugeborenen:

1. Wenn die Ursache für schweres Atmen Schwellungen der Atemwege sind, können Sie Folgendes tun, um den Zustand zu lindern: Halten Sie es 10 Minuten lang über Dampf und dann 10 Minuten lang in kühler Luft (während Sie das Kind warm anziehen), dann noch einmal bringen Sie das Baby zum Dampfen zurück. In der Regel wirkt sich ein solches Verfahren positiv auf die Atemqualität von Neugeborenen aus. Dieses Verfahren kann nur bei stabiler Atmung durchgeführt werden. Wenn das Baby erhebliche Atembeschwerden hat, muss es dem Arzt gezeigt werden, und das oben beschriebene Verfahren kann nur nach Rücksprache mit dem Arzt angewendet werden.
2. Wenn ein Fremdkörper oder ein Stück Essen in den Atemwegen des Kindes steckt, können Sie ihm auf den Rücken klopfen. Wie man richtig auf den Rücken klopft, wird in Kursen zur künstlichen Beatmung vermittelt. Der Erwachsene legt das Baby mit dem Gesicht nach unten auf seinen Arm und streckt seine Unterarme. Danach muss der Erwachsene dem Kind fünf Schläge auf den Rücken zufügen. Danach wird das Baby angehoben und überprüft, ob ein Fremdkörper in seinem Mund aufgetaucht ist, der in den Atemwegen steckt. Wenn kein Fremdkörper erscheint, wird der Vorgang erneut wiederholt.

Ätiopathogenese

Am häufigsten wird dieses Syndrom bei sehr frühgeborenen Säuglingen mit einem Gestationsalter von weniger als 34 Wochen, Kindern von Müttern mit Diabetes mellitus und anderen Endokrinopathien, mit Mehrlingsschwangerschaften, isoserologischer Inkompatibilität des Blutes der Mutter und des Fötus mit fälligen Blutungen beobachtet zu Plazentalösung und Plazenta praevia. Prädisponierende Faktoren sind: das männliche Geschlecht des Kindes, die Geburt per Kaiserschnitt sowie eine schwere prä- und intranatale Asphyxie, begleitet von einer Abnahme des Apgar-Scores von weniger als 5 Punkten.

Der Hauptfaktor, aufgrund dessen sich Atemnot entwickelt, ist der Mangel an Surfactant-Produktion. Surfactant beginnt mit der Synthese von Alveolarepithelzellen ab der 25. bis 26. Schwangerschaftswoche, jedoch hört die Methyltransferase-Synthese anscheinend kurz nach der Geburt auf, und ein wirksameres Phosphocholin-Transferase-System bei Frühgeborenen (vor der 32. bis 36. Woche) war noch nicht vorhanden gebildet. Es sollte auch die hohe Phospholipid-Erneuerungsrate bei Neugeborenen berücksichtigt werden, die 10-12-mal höher ist als bei einem Erwachsenen und sich bei Hypoxie, Hyperoxie, Azidose und Temperaturstörungen noch stärker beschleunigt.

Unzureichende Synthese und schnelle Inaktivierung von Surfactant führen zu dem Syndrom, da die engen Atemwege und Alveolen mit jedem Ausatmen kollabieren. Dies wird durch eine übermäßig hohe Compliance des Brustkorbs und eine geringe Compliance der Lunge erleichtert. Die Atemarbeit nimmt stark zu, aber wenn das Kind erschöpft ist, schreiten der Kollaps der Alveolen und die Atelektase der Lunge fort. Verringertes Atemzugvolumen und kompensatorisch erhöhte Atmung sind Hauptursachen für Hypoventilation und unzureichende Oxygenierung. Hypoxämie, Hyperkapnie und Azidose entwickeln sich. Die Verringerung des pulmonalen Kapillarblutflusses verursacht eine Ischämie von Pneumozyten und des Endothels des Gefäßbetts, was zu einer noch stärkeren Abnahme der Tensidsynthese führt, was zu einer Schwellung des interstitiellen Gewebes, Lymphostase und weiterer Transsudation von Plasmaproteinen in das Lumen von führt die Alveolen. Beim Anfärben histologischer Präparate erscheint ein Bild eosinophiler „hyaliner Membranen“, das die Grundlage für eine pathoanatomische Diagnose darstellt.

Bei Neugeborenen, bei denen immer Atemnot und schwere hämodynamische Störungen beobachtet werden. Unter Bedingungen von Hypoxämie und Azidose tritt eine transiente myokardiale Dysfunktion (TDM) auf und ihre Kontraktilität nimmt ab. Bei Früh- und Unreifekindern entwickelt sich eher ein TDM des linken Ventrikels, da er bereits in den ersten Lebensstunden stark erhöhter Vor- und Nachlast ausgesetzt ist. Das Fortschreiten der linksventrikulären Insuffizienz führt zur Entwicklung eines Lungenödems und in den schwersten Fällen zu einer Lungenblutung. Ein erhöhter Druck im Pulmonalarteriensystem kann die Aufrechterhaltung des fetalen Kreislaufs unterstützen, indem Blut von rechts nach links durch den offenen Ductus arteriosus und das Foramen ovale geleitet wird.

Bei sehr frühgeborenen Neugeborenen tritt häufiger ein extrapulmonaler Shunt von links nach rechts auf, während der maximale Blut-Shunt auf Höhe des Arteriengangs festgestellt wird. Der Links-Rechts-Shunt verursacht zusätzlich zur Überlastung des Myokards das Phänomen des "diastolischen Stehlens" des systemischen Blutflusses. Der mesenteriale, renale und zerebrale Blutfluss nimmt ab, das Risiko einer ischämischen Hirnschädigung und die Entwicklung periventrikulärer Blutungen steigt.

Welche Tests und Untersuchungen müssen durchgeführt werden?

Bei Atemnot muss die Lunge viel mehr arbeiten, um das Neugeborene mit Sauerstoff zu versorgen. Sie können den Sauerstoffgehalt im Blut mit einem Bluttest oder Oxyhämostra bestimmen.

Die Struktur der Lunge kann mit einem Röntgenbild gesehen werden. Auf einem Röntgenbild können Sie die Struktur der Lunge untersuchen, feststellen, ob das Kind ein Lungenödem hat, ob sie mit Flüssigkeit gefüllt sind, ob sich Fremdkörper darin befinden, ob das Kind einen Pneumothorax hat.

Um festzustellen, ob die Ursache für schweres Atmen eine Infektion ist oder nicht, ist es notwendig, einen allgemeinen und bakteriologischen Bluttest durchzuführen. Ein positiver bakteriologischer Bluttest zeigt die Bakterien, die den Entzündungsprozess in den Atemwegen oder der Lunge verursacht haben.

Der pathologische Zustand von Neugeborenen, der in den ersten Stunden und Tagen nach der Geburt aufgrund der morphofunktionellen Unreife des Lungengewebes und des Surfactantmangels auftritt. Das Syndrom der Atemwegserkrankungen ist gekennzeichnet durch respiratorische Insuffizienz unterschiedlichen Schweregrades (Tachypnoe, Zyanose, Einziehen von nachgiebigen Brustbereichen, Beteiligung der Hilfsmuskulatur am Atemakt), Anzeichen einer ZNS-Depression und Durchblutungsstörungen. Das Atemnotsyndrom wird auf der Grundlage klinischer und radiologischer Daten sowie der Beurteilung der Surfactant-Reifungsindikatoren diagnostiziert. Die Behandlung des Atemnotsyndroms umfasst Sauerstofftherapie, Infusionstherapie, Antibiotikatherapie, endotracheale Instillation von Surfactant.

allgemeine Informationen

Das Atemnotsyndrom (RDS) ist eine Pathologie der frühen Neugeborenenperiode, die durch die strukturelle und funktionelle Unreife der Lunge und die damit verbundene Beeinträchtigung der Surfactant-Bildung verursacht wird. In der ausländischen Neonatologie und Pädiatrie ist der Begriff "Syndrom der Atemwegserkrankungen" identisch mit den Begriffen "Atemnotsyndrom", "Hyaline Membran Disease", "Pneumopathien". Das Syndrom der Atemwegserkrankungen entwickelt sich bei etwa 20% der Frühgeborenen (bei Kindern, die vor der 27. Schwangerschaftswoche geboren wurden - in 82-88% der Fälle) und bei 1-2% der reifen Neugeborenen. Unter den Ursachen der perinatalen Mortalität macht das Syndrom der Atemwegserkrankungen nach verschiedenen Quellen 35 bis 75 % aus, was auf die Relevanz und in vielerlei Hinsicht immer noch ungelöste Problematik stillender Kinder mit SDR hinweist.

Ursachen des Atemnotsyndroms

Wie bereits erwähnt, ist die Pathogenese des Syndroms der Atemwegserkrankungen bei Neugeborenen mit der Unreife des Lungengewebes und dem daraus resultierenden Mangel des antiatelektatischen Faktors - Surfactant, seiner Minderwertigkeit, Hemmung oder erhöhten Zerstörung - verbunden.

Das Surfactant ist eine oberflächenaktive Lipoproteinschicht, die die Alveolarzellen bedeckt und die Oberflächenspannung der Lunge reduziert, d. h. verhindert, dass die Wände der Alveolen kollabieren. Surfactant beginnt mit der Synthese von Alveolozyten ab der 25. bis 26. Woche der fötalen Entwicklung, aber seine aktivste Bildung erfolgt ab der 32. bis 34. Schwangerschaftswoche. Unter dem Einfluss vieler Faktoren, darunter die hormonelle Regulation durch Glukokortikoide (Cortisol), Katecholamine (Adrenalin und Noradrenalin), Östrogene, Schilddrüsenhormone, ist die Reifung des Surfactantsystems in der 35.-36. Schwangerschaftswoche abgeschlossen.

Je niedriger also das Gestationsalter eines Neugeborenen ist, desto geringer ist die Surfactant-Menge in seiner Lunge. Dies führt wiederum zum Zusammenbruch der Wände der Alveolen beim Ausatmen, Atelektase, einer starken Abnahme des Bereichs des Gasaustauschs in der Lunge, der Entwicklung von Hypoxämie, Hyperkapnie und respiratorischer Azidose. Die Verletzung der alveolokapillären Permeabilität führt zu Plasmaschweiß aus den Kapillaren und anschließender Ausfällung von hyalinartigen Substanzen auf der Oberfläche der Bronchiolen und Alveolen, was die Surfactant-Synthese weiter reduziert und zur Entwicklung einer Lungenatelektase (Hyaline-Membran-Erkrankung) beiträgt. Azidose und pulmonale Hypertonie erhalten die fetale Kommunikation aufrecht (offenes Foramen ovale und Ductus arteriosus) - dies verschlimmert auch die Hypoxie, führt zur Entwicklung von DIC, ödematös-hämorrhagischem Syndrom und weiterer Störung der Surfactant-Bildung.

Das Risiko, ein Syndrom der Atemwegserkrankungen zu entwickeln, steigt mit Frühgeburtlichkeit, morphologischer und funktioneller Unreife im Verhältnis zum Gestationsalter, intrauterinen Infektionen, fetaler Hypoxie und Asphyxie des Neugeborenen, angeborenen Herzfehlern, Fehlbildungen der Lunge, intrakraniellen Geburtsverletzungen, Mehrlingsschwangerschaften, Aspiration von Mekonium und Fruchtwasser, angeborene Hypothyreose usw. Mütterliche Risikofaktoren für die Entwicklung eines Atemnotsyndroms bei einem Neugeborenen können Diabetes mellitus, Anämie, Wehenblutung, Geburt durch Kaiserschnitt sein.

Klassifikation des Atemnotsyndroms

Aufgrund des ätiologischen Prinzips wird ein Syndrom von Atemwegserkrankungen hypoxischer, infektiöser, infektiös-hypoxischer, endotoxischer, genetischer (mit genetisch bedingter Surfactant-Pathologie) Genese unterschieden.

Basierend auf den sich entwickelnden pathologischen Veränderungen werden 3 Schweregrade des Syndroms der Atemwegserkrankungen unterschieden.

ich (leicht)- tritt bei relativ reifen Kindern auf, die bei der Geburt einen mittelschweren Zustand haben. Symptome entwickeln sich nur bei funktionellen Belastungen: Füttern, Wickeln, Manipulation. RR weniger als 72 pro Minute; die Gaszusammensetzung des Blutes wird nicht verändert. Der Zustand des Neugeborenen normalisiert sich innerhalb von 3-4 Tagen.

II (mittelschwerer Grad)- ein Kind in einem ernsten Zustand geboren wird, der oft eine Wiederbelebung erfordert. Anzeichen eines Atemnotsyndroms entwickeln sich innerhalb von 1-2 Stunden nach der Geburt und bleiben bis zu 10 Tage bestehen. Die Notwendigkeit einer Sauerstoffergänzung verschwindet normalerweise am 7.-8. Lebenstag. Vor dem Hintergrund des Atemnotsyndroms erkrankt jedes zweite Kind an einer Lungenentzündung.

III (schwer)- tritt normalerweise bei unreifen und sehr frühgeborenen Babys auf. Anzeichen eines Syndroms von Atemwegserkrankungen (Hypoxie, Apnoe, Areflexie, Zyanose, schwere Depression des Zentralnervensystems, gestörte Thermoregulation) treten ab dem Moment der Geburt auf. Von der Seite des Herz-Kreislauf-Systems werden Tachykardie oder Bradykardie, arterielle Hypotonie, Anzeichen einer myokardialen Hypoxie im EKG festgestellt. Hohe Todeswahrscheinlichkeit.

Symptome des Atemnotsyndroms

Klinische Manifestationen des Syndroms von Atemwegserkrankungen entwickeln sich normalerweise am 1-2-Tag des Lebens eines Neugeborenen. Kurzatmigkeit tritt auf und nimmt intensiv zu (Atemfrequenz bis zu 60–80 pro Minute) unter Beteiligung von Hilfsmuskeln am Atemakt, Retraktion des Xiphoid-Prozesses des Brustbeins und der Interkostalräume, Schwellung der Nasenflügel. Gekennzeichnet durch Ausatmungsgeräusche („Atemgeräusche“) durch Glottiskrampf, Apnoe-Attacken, Zyanose der Haut (zuerst periorale und Akrozyanose, dann allgemeine Zyanose), schaumiger Ausfluss aus dem Mund, oft mit Blut vermischt.

Bei Neugeborenen mit Atemnotsyndrom gibt es Anzeichen einer ZNS-Depression durch Hypoxie, eine Zunahme des Hirnödems und eine Neigung zu intraventrikulären Blutungen. DIC kann sich durch Blutungen aus Injektionsstellen, Lungenblutungen usw. äußern. Bei einer schweren Form des Atemnotsyndroms entwickelt sich schnell eine akute Herzinsuffizienz mit Hepatomegalie und peripheren Ödemen.

Andere Komplikationen des Atemnotsyndroms können Lungenentzündung, Pneumothorax, Lungenemphysem, Lungenödem, Frühgeborenenretinopathie, nekrotisierende Enterokolitis, Nierenversagen, Sepsis usw. sein. Als Folge des Atemnotsyndroms kann ein Kind Erholung, bronchiale Hyperreaktivität, perinatal erfahren Enzephalopathie, beeinträchtigte Immunität, COPD (bullöse Krankheit, Pneumosklerose usw.).

Diagnose des Atemnotsyndroms

In der klinischen Praxis wird zur Beurteilung der Schwere des Syndroms von Atemwegserkrankungen die I. Silverman-Skala verwendet, bei der die folgenden Kriterien in Punkten (von 0 bis 2) bewertet werden: Brustexkursion, Einziehen der Interkostalräume beim Einatmen, Einziehen des Brustbeins, Aufblähen der Nasenlöcher, Senken des Kinns beim Einatmen, Ausatmungsgeräusche. Eine Gesamtpunktzahl unter 5 Punkten weist auf ein leichtes Atemnotsyndrom hin; über 5 - mittel, 6-9 Punkte - ungefähr schwerer und ab 10 Punkten - ungefähr extrem schwerer SDR-Grad.

Bei der Diagnostik des Atemnotsyndroms kommt der Lungenradiographie eine entscheidende Bedeutung zu. Das Röntgenbild ändert sich in verschiedenen pathogenetischen Phasen. Bei disseminierter Atelektase zeigt sich ein Mosaikmuster aufgrund des Wechsels von Bereichen mit reduzierter Pneumatisierung und Schwellung des Lungengewebes. Die Erkrankung der Hyalinmembranen ist durch ein "Luftbronchogramm", ein retikuläres Nadose-Gitter gekennzeichnet. Im Stadium des ödematös-hämorrhagischen Syndroms werden Unschärfe, Unschärfe des Lungenmusters, massive Atelektase festgestellt, die das Bild der "weißen Lunge" bestimmen.

Zur Beurteilung des Reifegrades des Lungengewebes und des Surfactantsystems beim Atemnotsyndrom wird ein Test verwendet, der das Verhältnis von Lecithin zu Sphingomyelin in Fruchtwasser, Tracheal- oder Magenaspirat bestimmt; "Schaum" -Test mit Zugabe von Ethanol zur analysierten biologischen Flüssigkeit usw. Es ist möglich, dieselben Tests bei der Durchführung einer invasiven pränatalen Diagnostik zu verwenden - Amniozentese, durchgeführt nach 32 Schwangerschaftswochen, einem pädiatrischen Pneumologen, einem pädiatrischen Kardiologen usw .

Ein Kind mit einem Syndrom von Atemwegserkrankungen benötigt eine kontinuierliche Überwachung von Notfallsituationen, Atemfrequenz, Blutgasen, CBS; Überwachung von Indikatoren für allgemeine und biochemische Bluttests, Koagulogramme, EKG. Um eine optimale Körpertemperatur aufrechtzuerhalten, wird das Kind in einen Inkubator gelegt, wo es maximale Ruhe, mechanische Beatmung oder Inhalation von befeuchtetem Sauerstoff durch einen Nasenkatheter und parenterale Ernährung erhält. Das Kind wird regelmäßig tracheale Aspiration, Vibration und Perkussionsmassage der Brust durchgeführt.

Beim Syndrom der Atemwegserkrankungen wird die Infusionstherapie mit einer Lösung aus Glucose, Natriumbicarbonat durchgeführt; Transfusion von Albumin und gefrorenem Frischplasma; Antibiotikatherapie, Vitamintherapie, Diuretikatherapie. Ein wichtiger Bestandteil der Prävention und Behandlung des Atemnotsyndroms ist die endotracheale Instillation von Surfactant-Zubereitungen.

Prognose und Prävention des Atemnotsyndroms

Die Folgen des Syndroms der Atemwegserkrankungen werden durch den Geburtstermin, die Schwere des Atemversagens, die damit verbundenen Komplikationen, die Angemessenheit der Wiederbelebung und therapeutische Maßnahmen bestimmt.

Im Hinblick auf die Prävention des Atemnotsyndroms ist die Prävention von Frühgeburten das Wichtigste. Bei drohender Frühgeburt muss eine Therapie durchgeführt werden, die darauf abzielt, die Reifung des Lungengewebes im Fötus zu stimulieren (Dexamethason, Betamethason, Thyroxin, Aminophyllin). Frühgeborene sollten frühzeitig (in den ersten Stunden nach der Geburt) eine Surfactant-Ersatztherapie erhalten.

In Zukunft sollten Kinder, die ein Syndrom von Atemwegserkrankungen hatten, zusätzlich zum örtlichen Kinderarzt von einem Kinderneurologen, einem pädiatrischen Pneumologen,

Das Atemnotsyndrom des Neugeborenen, hyaline Membrankrankheit, ist eine schwere Atemwegserkrankung bei Frühgeborenen, die durch eine Unreife der Lunge und einen primären Surfactant-Mangel verursacht wird.

Epidemiologie
Das Atemnotsyndrom ist die häufigste Ursache für respiratorische Insuffizienz in der frühen Neugeborenenphase bei Frühgeborenen. Ihr Auftreten ist umso höher, je niedriger das Gestationsalter und das Körpergewicht des Kindes bei der Geburt sind. Auch die Durchführung einer pränatalen Prophylaxe bei Androhung einer Frühgeburt wirkt sich auf die Inzidenz des Atemnotsyndroms aus.

Bei Kindern, die vor der 30. Schwangerschaftswoche geboren wurden und keine vorgeburtliche Prophylaxe mit Steroidhormonen erhalten haben, beträgt die Häufigkeit etwa 65%, bei Vorliegen einer vorgeburtlichen Prophylaxe - 35%; bei Kindern, die im Gestationsalter von 30-34 Wochen ohne Prophylaxe geboren wurden - 25%, mit Prophylaxe - 10%.

Bei Frühgeborenen, die nach mehr als 34 Schwangerschaftswochen geboren wurden, hängt die Häufigkeit nicht von der pränatalen Prophylaxe ab und beträgt weniger als 5 %.

Ätiologie und Pathogenese
Die Hauptgründe für die Entwicklung des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen sind:
- Verletzung der Synthese und Ausscheidung von Surfactant durch Alveolozyten des 2. Typs, verbunden mit funktioneller und struktureller Unreife des Lungengewebes;
- ein angeborener qualitativer Defekt in der Struktur des Tensids, der eine äußerst seltene Ursache ist.

Bei einem Mangel (oder verminderter Aktivität) des Tensids steigt die Permeabilität der Alveolar- und Kapillarmembranen, es entwickelt sich eine Blutstauung in den Kapillaren, ein diffuses interstitielles Ödem und eine Hyperdehnung der Lymphgefäße; Kollaps der Alveolen und Atelektase. Als Folge nehmen die funktionelle Residualkapazität, das Tidalvolumen und die Vitalkapazität ab.

Infolgedessen nimmt die Atemarbeit zu, es kommt zu einem intrapulmonalen Shunt von Blut und zu einer Hypoventilation der Lunge. Dieser Prozess führt zur Entwicklung von Hypoxämie, Hyperkapnie und Azidose.Vor dem Hintergrund einer fortschreitenden Ateminsuffizienz kommt es zu einer Funktionsstörung des Herz-Kreislauf-Systems: Sekundäre pulmonale Hypertonie mit Blutshunt von rechts nach links durch funktionierende fötale Kommunikation, vorübergehende Myokardfunktionsstörung rechts und / oder linken Ventrikeln, systemische Hypotonie .

Bei der pathoanatomischen Untersuchung sind die Lungen luftleer und versinken im Wasser. Mikroskopisch zeigt sich eine diffuse Atelektase und Nekrose der Alveolarepithelzellen. Viele der erweiterten terminalen Bronchiolen und Alveolargänge enthalten Fibrin-basierte eosinophile Membranen. Es sollte beachtet werden, dass hyaline Membranen selten bei Neugeborenen gefunden werden, die in den ersten Lebensstunden am Atemnotsyndrom starben.

Pränatale Prophylaxe
Bei drohender Frühgeburt sollten Schwangere in Geburtskliniken der 2.-3. Ebene transportiert werden, wo es Intensivstationen für Neugeborene gibt. Bei drohender Frühgeburt bis zur 32. SSW sollte der Transport der Schwangeren in ein Krankenhaus der 3. Ebene (zum Perinatalzentrum) erfolgen (C).

Schwangere Frauen in der 23. bis 34. Schwangerschaftswoche mit drohenden vorzeitigen Wehen sollten eine Behandlung mit Kortikosteroiden erhalten, um das Atemnotsyndrom der Frühgeburt zu verhindern und das Risiko möglicher unerwünschter Komplikationen wie intraventrikulärer Blutungen und nekrotisierender Enterokolitis zu verringern (A).

Zwei alternative Schemata zur pränatalen Prävention des Atemnotsyndroms können verwendet werden:
- Betamethason - 12 mg intramuskulär alle 24 Stunden, nur 2 Dosen pro Kurs;
- Dexamethason - 6 mg intramuskulär alle 12 Stunden, nur 4 Dosen pro Kurs.

Die maximale Wirkung der Steroidtherapie entwickelt sich nach 24 Stunden und hält eine Woche an. Am Ende der zweiten Woche lässt die Wirkung der Steroidtherapie deutlich nach. Der zweite Kurs zur Prävention des Atemnotsyndroms mit Kortikosteroiden ist 2-3 Wochen nach dem ersten bei erneutem Auftreten einer drohenden Frühgeburt bei einem Gestationsalter von weniger als 33 Wochen indiziert (A). Es ist auch ratsam, Frauen im Gestationsalter von 35-36 Wochen im Falle eines geplanten Kaiserschnitts ohne Wehen bei einer Frau eine Kortikosteroidtherapie zu verschreiben. Die Verabreichung einer Kortikosteroidkur an Frauen in dieser Kategorie hat keinen Einfluss auf die neonatologischen Ergebnisse, reduziert jedoch das Risiko, bei Kindern Atemwegserkrankungen zu entwickeln, und infolgedessen die Aufnahme auf die Neugeborenen-Intensivstation (B).

Bei drohenden vorzeitigen Wehen in den frühen Stadien ist es ratsam, eine kurze Tokolytika-Kur zu verzögern, um den Beginn der Wehen zu verzögern, um schwangere Frauen in das Perinatalzentrum zu transportieren und die gesamte pränatale Prävention abzuschließen Atemnotsyndrom mit Kortikosteroiden und Einsetzen der vollen therapeutischen Wirkung (B). Ein vorzeitiger Fruchtwasserabgang ist keine Kontraindikation für die Wehenhemmung und die prophylaktische Gabe von Kortikosteroiden.

Eine antibakterielle Therapie ist bei Frauen mit vorzeitigem Blasensprung (vorzeitiger Fruchtwasserbruch) indiziert, da sie das Risiko vorzeitiger Wehen verringert (A). Die Ernennung von Amoxicillin + Clavulansäure sollte jedoch aufgrund eines erhöhten Risikos für die Entwicklung einer nekrotisierenden Enterokolitis bei Frühgeborenen vermieden werden. Auch der großflächige Einsatz von Cephalosporinen der dritten Generation sollte aufgrund ihrer ausgeprägten Wirkung auf die Bildung multiresistenter Krankenhausstämme in einem Krankenhaus vermieden werden (C).

Diagnose des Atemnotsyndroms
Risikofaktoren
Prädisponierende Faktoren für die Entwicklung eines Atemnotsyndroms, die vor der Geburt eines Kindes oder in den ersten Lebensminuten festgestellt werden können, sind:
- Entwicklung von Atemwegserkrankungen bei Geschwistern;
- Diabetes mellitus bei der Mutter;
- schwere Form der fötalen hämolytischen Erkrankung;
- vorzeitige Ablösung der Plazenta;
- Frühgeburt;
- männliches Geschlecht des Fötus bei Frühgeburt;
- Kaiserschnitt vor Einsetzen der Wehen;
- Asphyxie des Fötus und Neugeborenen.

Krankheitsbild:
Kurzatmigkeit, die in den ersten Minuten auftritt - den ersten Stunden des Lebens
Ausatmungsgeräusche ("stöhnender Atem"), aufgrund der Entwicklung eines kompensatorischen Spasmus der Glottis beim Ausatmen.
Zurückziehen des Brustkorbs bei Inspiration (Rückzug des Xiphoid-Prozesses des Brustbeins, Oberbauchregion, Interkostalräume, supraklavikuläre Fossae) bei gleichzeitigem Auftreten von Spannungen der Nasenflügel, Schwellung der Wangen (Atmung "Trompeter").
Zyanose beim Einatmen von Luft.
Schwächung der Atmung in der Lunge, keuchendes Keuchen bei der Auskultation.
Steigender Bedarf an zusätzlicher Oxygenierung nach der Geburt.

Klinische Beurteilung der Schwere von Atemwegserkrankungen
Die klinische Beurteilung des Schweregrades von Atemwegserkrankungen erfolgt auf der Silverman-Skala (Silverman) bei Frühgeborenen und der Downes-Skala (Downes) bei reifgeborenen Neugeborenen, weniger zu diagnostischen Zwecken als zur Beurteilung der Wirksamkeit der Atemtherapie oder als Hinweis für seine Initiierung. Zusammen mit der Beurteilung des Bedarfs des Neugeborenen an zusätzlicher Oxygenierung kann dies ein Kriterium für eine Änderung der Behandlungstaktik sein.

Röntgenbild
Das radiologische Bild des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen hängt von der Schwere der Erkrankung ab - von einer leichten Abnahme der Pneumatisierung bis zu "weißen Lungen". Charakteristische Merkmale sind: eine diffuse Abnahme der Transparenz der Lungenfelder, ein retikulogranuläres Muster und Aufhellungsstreifen im Bereich der Lungenwurzel (Luftbronchogramm). Diese Veränderungen sind jedoch unspezifisch und können bei angeborener Sepsis, angeborener Lungenentzündung nachgewiesen werden. Eine Röntgenuntersuchung am ersten Lebenstag ist bei allen Neugeborenen mit Atemwegserkrankungen indiziert.

Laborforschung
Allen Neugeborenen mit Atemwegserkrankungen in den ersten Lebensstunden wird neben routinemäßigen Blutuntersuchungen auf Säure-Basen-Haushalt, Gaszusammensetzung und Glukosespiegel auch eine Untersuchung auf Marker des Infektionsprozesses empfohlen, um eine infektiöse Genese der Atemwege auszuschließen Störungen.
Durchführung eines klinischen Bluttests mit Berechnung des Neutrophilenindex.
Bestimmung des Gehalts an C-reaktivem Protein im Blut.
Mikrobiologische Blutkultur (Auswertung des Ergebnisses frühestens 48 Stunden später).
Bei der Durchführung einer Differentialdiagnose mit einem schweren Verlauf einer angeborenen Sepsis bei Patienten, die eine strenge invasive mechanische Beatmung mit kurzfristiger Wirkung durch wiederholte Injektionen von exogenem Surfactant benötigen, wird empfohlen, den Procalcitoninspiegel im Blut zu bestimmen.

Die Bestimmung des C-reaktiven Proteinspiegels und die Durchführung eines klinischen Bluttests sollten nach 48 Stunden wiederholt werden, wenn die Diagnose eines Atemnotsyndroms am ersten Lebenstag eines Kindes schwierig ist. Das Atemnotsyndrom ist durch negative Entzündungsmarker und eine negative mikrobiologische Blutkultur gekennzeichnet.

Differenzialdiagnose
Die Differentialdiagnose wird mit den folgenden Krankheiten durchgeführt. Vorübergehende Tachypnoe des Neugeborenen. Die Krankheit kann in jedem Schwangerschaftsalter von Neugeborenen auftreten, ist aber typischer für voll ausgetragene Neugeborene, insbesondere nach Kaiserschnitt. Die Krankheit ist durch negative Entzündungsmarker und eine rasche Rückbildung von Atemwegserkrankungen gekennzeichnet. Oft ist ein nasaler Modus der künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck erforderlich. Gekennzeichnet durch eine schnelle Abnahme des Bedarfs an zusätzlicher Oxygenierung vor dem Hintergrund des künstlichen Lungenbeatmungsmodus mit konstantem Überdruck. Sehr selten ist eine invasive mechanische Beatmung erforderlich. Es gibt keine Hinweise auf das Einbringen von körperfremdem Tensid. Im Gegensatz zum Atemnotsyndrom bei transienter Tachypnoe ist eine Röntgenaufnahme des Thorax durch eine Zunahme des bronchovaskulären Musters, Anzeichen von Flüssigkeit in den Interlobärfissuren und / oder Pleurasinus gekennzeichnet.
Angeborene Sepsis, angeborene Lungenentzündung. Der Beginn der Krankheit kann klinisch mit dem Atemnotsyndrom identisch sein. Gekennzeichnet durch positive Entzündungsmarker, bestimmt in der Dynamik in den ersten 72 Lebensstunden. Bei einem homogenen Verlauf in der Lunge ist die angeborene Sepsis/Pneumonie röntgenologisch nicht vom Atemnotsyndrom zu unterscheiden. Fokale (infiltrative Schatten) weisen jedoch auf einen infektiösen Prozess hin und sind nicht charakteristisch für das Atemnotsyndrom.
Mekoniumaspirationssyndrom. Die Krankheit ist typisch für termin- und postterminierte Neugeborene. Das Vorhandensein von mekonialem Fruchtwasser und Atemwegserkrankungen von Geburt an, deren Fortschreiten, das Fehlen von Laborzeichen einer Infektion sowie charakteristische Veränderungen auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs (infiltrative Schatten sind mit emphysematösen Veränderungen durchsetzt, Atelektase, Pneumomediastinum und Pneumothorax sind möglich ) sprechen für die Diagnose eines Mekoniumaspirationssyndroms.
Air-Leak-Syndrom, Pneumothorax. Die Diagnose wird anhand eines charakteristischen Röntgenbildes in der Lunge gestellt.
Anhaltende pulmonale Hypertonie. Auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs gibt es keine für das Atemnotsyndrom charakteristischen Veränderungen. Eine echokardiographische Untersuchung zeigt einen Rechts-Links-Shunt und Anzeichen einer pulmonalen Hypertonie.
Aplasie / Hypoplasie der Lunge. Die Diagnose wird in der Regel pränatal gestellt. Postnatal wird die Diagnose anhand eines charakteristischen Röntgenbildes in der Lunge gestellt. Zur Klärung der Diagnose kann eine Computertomographie der Lunge durchgeführt werden.
Angeborener Zwerchfellbruch. Röntgenzeichen einer Translokation der Bauchorgane in den Brustkorb sprechen für die Diagnose eines angeborenen Zwerchfellbruchs. Merkmale der Bereitstellung von Primär- und Wiederbelebungsversorgung für Neugeborene mit hohem Risiko für die Entwicklung des Atemnotsyndroms im KreißsaalUm die Wirksamkeit der Prävention und Behandlung des Atemnotsyndroms im Kreißsaal zu erhöhen, wird eine Reihe von Technologien eingesetzt

Prävention von Hypothermie im Kreißsaal bei Frühgeborenen
Die Prävention einer Hypothermie ist eines der Schlüsselelemente in der Versorgung von kritisch kranken und sehr frühgeborenen Säuglingen. Bei zu erwartender vorzeitiger Wehentätigkeit sollte die Temperatur im Kreißsaal 26-28 °C betragen. Die wesentlichen Maßnahmen zur Sicherstellung des Wärmeschutzes werden in den ersten 30 Lebensjahren im Rahmen der initialen Erstversorgung des Neugeborenen durchgeführt. Bei Frühgeborenen mit einem Körpergewicht über 1000 g (Schwangerschaftsdauer ab 28 Wochen) und bei Kindern mit einem Körpergewicht unter 1000 g (Schwangerschaftsdauer unter 28 Wochen) ist der Umfang der Maßnahmen zur Unterkühlungsprophylaxe unterschiedlich.

Bei Frühgeborenen ab einem Gestationsalter von 28 Wochen sowie bei termingerecht geborenen Neugeborenen wird das Standardvolumen an vorbeugenden Maßnahmen angewendet: Abtrocknen der Haut und Einwickeln in warme, trockene Windeln. Die Kopfoberfläche des Kindes wird zusätzlich mit einer Windel oder Mütze vor Wärmeverlust geschützt. Um die Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen zu kontrollieren und einer Hyperthermie vorzubeugen, wird allen Frühgeborenen eine kontinuierliche Überwachung der Körpertemperatur im Kreißsaal sowie die Aufzeichnung der Körpertemperatur des Kindes bei Aufnahme auf die Intensivstation empfohlen. Zur Vorbeugung einer Hypothermie bei Frühgeborenen, die vor Vollendung der 28. Schwangerschaftswoche geboren wurden, ist die obligatorische Verwendung einer Plastikfolie (Beutel) (A) erforderlich.

Verzögertes Abklemmen und Durchtrennen der Nabelschnur
Das Abklemmen und Durchtrennen der Nabelschnur 60 Sekunden nach der Geburt bei Frühgeborenen führt zu einer signifikanten Reduktion der Inzidenz von nekrotisierenden Enterokolitiden, intraventrikulären Blutungen und einer Abnahme der Notwendigkeit von Bluttransfusionen (A).

Nicht-invasive Atemtherapie im Kreißsaal
Derzeit wird für Frühgeborene eine anfängliche Therapie mit konstanter mechanischer Beatmung mit positivem Druck, gefolgt von einer verlängerten Inflation, als vorzuziehen angesehen. Die Schaffung und Aufrechterhaltung eines konstanten Überdrucks in den Atemwegen ist ein notwendiges Element der frühen Stabilisierung des Zustands eines sehr frühgeborenen Babys, sowohl während der Spontanatmung als auch bei der mechanischen Beatmung. Ein konstanter positiver Atemwegsdruck trägt zum Aufbau und Erhalt einer funktionellen Lungenrestkapazität bei, beugt Atelektasen vor und reduziert die Atemarbeit. Neuere Studien belegen die Wirksamkeit der sogenannten „erweiterten Lungeninflation“ als Beginn der Atemtherapie bei Frühgeborenen. Das Manöver "erweitertes Aufblasen" ist ein verlängerter Rettungsatemzug. Sie sollte in den ersten 30 Lebenssekunden ohne Spontanatmung oder bei Atematmung mit einem Druck von 20-25 cm H2O für 15-20 s durchgeführt werden (B). Gleichzeitig wird bei Frühgeborenen effektiv Lungenrestkapazität gebildet. Dieser Vorgang wird einmalig durchgeführt. Das Manöver kann mit einem manuellen Gerät mit T-Anschluss oder einem automatischen Beatmungsgerät durchgeführt werden, das den erforderlichen Inspirationsdruck für 15-20 Sekunden aufrechterhalten kann. Eine verlängerte Lungeninflation kann nicht mit einer Gegenlunge durchgeführt werden. Voraussetzung für die Durchführung dieses Manövers ist die Registrierung von Herzfrequenz und SpCh durch Pulsoximetrie, mit der Sie die Wirksamkeit bewerten und weitere Maßnahmen vorhersagen können.

Wenn ein Kind von Geburt an schreit und aktiv atmet, sollte keine längere Inflation durchgeführt werden. In diesem Fall sollten Kinder, die im Gestationsalter von 32 Wochen oder weniger geboren wurden, mit der Atemtherapie beginnen, indem sie die Methode der mechanischen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck mit einem Druck von 5-6 cm H2O verwenden. Bei Frühgeborenen, die nach mehr als 32 Schwangerschaftswochen geboren wurden, sollte bei Vorliegen von Atemnot (A), der Verwendung einer Surfactant-Therapie und einer geringeren Wahrscheinlichkeit von Komplikationen im Zusammenhang mit mechanischer Beatmung (C) eine konstante Überdruckbeatmung durchgeführt werden.

Bei der Durchführung einer nicht-invasiven Atemtherapie für Frühgeborene im Kreißsaal ist es erforderlich, in der 3. bis 5. Minute eine Sonde zur Dekompression in den Magen einzuführen. Als Kriterium für die Unwirksamkeit des künstlichen Lungenbeatmungsmodus mit konstantem Überdruck (zusätzlich zur Bradykardie) als Startmethode der Atemunterstützung kann eine Zunahme der Schwere der Atmungsstörungen in der Dynamik während der ersten 10-15 Minuten des Lebens angesehen werden vor dem Hintergrund des künstlichen Lungenbeatmungsmodus mit konstantem Überdruck: eine ausgeprägte Beteiligung der Hilfsmuskulatur, die Notwendigkeit einer zusätzlichen Oxygenierung (FiO2>0,5). Diese klinischen Zeichen deuten auf einen schweren Verlauf einer Atemwegserkrankung bei einem Frühgeborenen hin, der die Gabe von exogenem Surfactant erfordert.

Die Art der mechanischen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck im Kreißsaal kann durch ein Beatmungsgerät mit der Funktion der künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck, ein manuelles Beatmungsgerät mit T-Anschluss, verschiedene künstliche Lungenbeatmung erfolgen Systeme mit konstantem Überdruck. Die Technik der mechanischen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck kann mit einer Gesichtsmaske, einem Nasopharynxtubus, einem Endotrachealtubus (als Nasopharynxtubus verwendet) und binasalen Kanülen durchgeführt werden. Auf der Stufe des Kreißsaals ist die Methode der künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck nicht von Bedeutung.

Die Anwendung einer künstlichen Lungenbeatmung mit konstantem Überdruck im Kreißsaal ist bei Kindern kontraindiziert:
- bei Choanalatresie oder anderen angeborenen Fehlbildungen der maxillofazialen Region, die das korrekte Anlegen von Nasenbrillen, Masken, Nasen-Rachen-Tubus verhindern;
- diagnostiziert mit Pneumothorax;
- mit angeborener Zwerchfellhernie;
- mit angeborenen Fehlbildungen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind (Anenzephalie usw.);
- mit Blutungen (Lungen-, Magen-, Hautblutungen). Merkmale der künstlichen Lungenbeatmung im Kreißsaal bei Frühgeborenen

Die künstliche Beatmung der Lunge bei Frühgeborenen wird mit anhaltender Überdruckbradykardie und / oder längerem (mehr als 5 Minuten) Fehlen der Spontanatmung vor dem Hintergrund des künstlichen Beatmungsregimes durchgeführt.

Die notwendigen Voraussetzungen für eine effektive mechanische Beatmung bei sehr frühgeborenen Säuglingen sind:
- Kontrolle des Atemwegsdrucks;
- obligatorische Wartung von Reer + 4-6 cm H2O;
- Möglichkeit der stufenlosen Einstellung der Sauerstoffkonzentration von 21 bis 100 %;
- Kontinuierliche Überwachung von Herzfrequenz und SpO2.

Startparameter der künstlichen Lungenbeatmung: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, Frequenz 40-60 Atemzüge pro Minute. Der Hauptindikator für die Wirksamkeit der mechanischen Beatmung ist ein Anstieg der Herzfrequenz >100 Schläge/min. Solche allgemein anerkannten Kriterien wie visuelle Beurteilung der Thoraxauslenkung, Beurteilung der Hautfarbe bei sehr frühgeborenen Säuglingen haben einen begrenzten Informationsgehalt, da sie keine Beurteilung des Invasivitätsgrades der Atemtherapie zulassen. So weist die gut sichtbare Thoraxexkursion bei Neugeborenen mit extrem niedrigem Körpergewicht mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Beatmung mit zu hohem Tidalvolumen und einem hohen Risiko einer Volumenschädigung hin.

Die invasive mechanische Beatmung im Kreißsaal unter Tidalvolumenkontrolle bei sehr frühgeborenen Patienten ist eine vielversprechende Technologie zur Minimierung von beatmungsassoziierten Lungenschäden. Bei der Überprüfung der Position des Endotrachealtubus ist neben der Auskultationsmethode bei Kindern mit extrem niedrigem Körpergewicht die Verwendung der Kapnographiemethode oder der kolorimetrischen Methode zur Anzeige von CO2 in der Ausatemluft ratsam.

Sauerstofftherapie und Pulsoximetrie bei Frühgeborenen im Kreißsaal
Der „Goldstandard“ der Überwachung im Kreißsaal bei der Erstversorgung und Reanimation von Frühgeborenen ist die Überwachung von Herzfrequenz und SpO2 mittels Pulsoximetrie. Die Registrierung von Herzfrequenz und SaO2 durch Pulsoximetrie beginnt ab der ersten Lebensminute. Der Pulsoximetriesensor wird bei den ersten Aktivitäten im Bereich des Handgelenks oder Unterarms der rechten Hand des Kindes („präduktal“) platziert.

Die Pulsoximetrie im Kreißsaal hat 3 Hauptanwendungspunkte:
- kontinuierliche Überwachung der Herzfrequenz ab den ersten Lebensminuten;
- Prävention von Hyperoxie (SpO2 nicht mehr als 95% in jedem Stadium der Wiederbelebung, wenn das Kind zusätzlichen Sauerstoff erhält);
- Prävention von Hypoxie SpO2 mindestens 80 % in der 5. Lebensminute und mindestens 85 % in der 10. Lebensminute).

Die anfängliche Beatmungstherapie bei Kindern, die in der 28. Schwangerschaftswoche oder darunter geboren wurden, sollte mit einem FiO2 von 0,3 durchgeführt werden. Die Atemtherapie bei Kindern im höheren Gestationsalter wird mit Luft durchgeführt.

Ab dem Ende der 1. Minute sollten Sie sich auf die Anzeigen des Pulsoximeters konzentrieren und den unten beschriebenen Algorithmus zur Änderung der Sauerstoffkonzentration befolgen. Wenn die Indikatoren des Kindes außerhalb des angegebenen Werts liegen, sollte die Konzentration des zusätzlichen O2 jede weitere Minute in Schritten von 10-20% geändert (erhöht / verringert) werden, bis die Zielindikatoren erreicht sind. Ausnahme sind Kinder, die vor dem Hintergrund einer künstlichen Lungenbeatmung eine indirekte Herzmassage benötigen. In diesen Fällen sollte gleichzeitig mit dem Beginn der indirekten Herzdruckmassage die O2-Konzentration auf 100 % erhöht werden. Tensidtherapie

Die Einführung eines Tensids kann empfohlen werden.
Prophylaktisch in den ersten 20 Minuten des Lebens für alle Kinder, die im Gestationsalter von 26 Wochen oder weniger geboren wurden, wenn sie keine vollständige vorgeburtliche Steroidprophylaxe erhalten und / oder die Möglichkeit einer nicht-invasiven Atemtherapie im Kreißsaal (A ).
Alle Säuglinge im Gestationsalter Frühgeborene > 30 Wochen im Gestationsalter, die im Kreißsaal tracheal intubiert werden müssen. Der wirksamste Verabreichungszeitpunkt sind die ersten zwei Lebensstunden.
Frühgeborene bei initialer Beatmungstherapie durch künstliche Lungenbeatmung mit konstantem Überdruck im Kreißsaal mit einem FiO2-Bedarf von 0,5 oder mehr, um SpO2 von 85 % bis zur 10 die nächsten 10-15 Minuten. Bis zur 20.-25. Lebensminute sollte über die Einführung eines Surfactants oder die Vorbereitung auf den Transport eines Kindes im künstlichen Lungenbeatmungsmodus mit konstantem Überdruck entschieden werden. Kinder, die im Gestationsalter geboren sind Auf der Intensivstation, Kinder, die am Termin 3 geboren wurden, Punkte in den ersten 3-6 Stunden des Lebens und / oder brauchen für FiO2 bis zu 0,35 bei Patienten 1000 g (B). Die Wiedereinführung wird angezeigt.
Kinder im Gestationsalter Kinder im Gestationsalter
Die Wiedereinführung sollte nur nach einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs erfolgen. Bei beatmeten Kindern mit schwerem Atemnotsyndrom kann eine dritte Gabe indiziert sein (A). Die Intervalle zwischen den Injektionen betragen 6 Stunden, das Intervall kann jedoch mit einem Anstieg des FiO2-Bedarfs bei Kindern auf bis zu 0,4 reduziert werden. Gegenanzeigen:
- starke Lungenblutung (kann nach Linderung verabreicht werden, falls angezeigt);
- Pneumothorax.

Tensidverabreichungsmethoden
Im Kreißsaal können hauptsächlich zwei Einführmethoden verwendet werden: traditionell (durch einen Endotrachealtubus) und "nicht-invasiv" oder "minimal-invasiv".

Das Tensid kann durch einen Endotrachealtubus mit Seitenöffnung oder durch einen in einen herkömmlichen Endotrachealtubus mit einem einzigen Lumen eingeführten Katheter verabreicht werden. Das Kind wird streng horizontal auf den Rücken gelegt. Unter der Kontrolle der direkten Laryngoskopie wird eine Trachealintubation durchgeführt. Es ist notwendig, die Symmetrie des auskultatorischen Bildes und die Länge des Endotrachealtubus am Mundwinkel des Kindes (abhängig vom erwarteten Körpergewicht) zu kontrollieren. Durch den seitlichen Port des Endotrachealtubus (ohne den Kreislauf der künstlichen Beatmung zu öffnen) das Surfactant schnell als Bolus injizieren. Bei der Einführungstechnik mit einem Katheter ist es notwendig, die Länge des Endotrachealtubus zu messen, den Katheter mit einer sterilen Schere 0,5-1 cm kürzer als die Länge des ETT zu schneiden und die Tiefe des ETT über der Trachealbifurkation zu überprüfen . Injizieren Sie Surfactant als schnellen Bolus durch den Katheter. Die Bolusverabreichung bietet die effizienteste Verteilung von Surfactant in der Lunge. Bei Kindern mit einem Gewicht von weniger als 750 g ist es zulässig, das Arzneimittel in 2 gleiche Teile zu teilen, die nacheinander im Abstand von 1-2 Minuten verabreicht werden sollten. Unter der Kontrolle von SpO2 ist es notwendig, die Parameter der künstlichen Lungenbeatmung, vor allem den Inspirationsdruck, zu reduzieren. Die Reduktion der Parameter sollte schnell erfolgen, da die Veränderung der elastischen Eigenschaften der Lunge nach Surfactant-Gabe innerhalb weniger Sekunden eintritt, was einen hyperoxischen Peak und beatmungsassoziierte Lungenschäden provozieren kann. Zuerst sollten Sie den Inspirationsdruck reduzieren, dann (falls erforderlich) - die Konzentration von zusätzlichem Sauerstoff auf die minimal ausreichenden Werte, die erforderlich sind, um einen SpO2 von 91-95% zu erreichen. Die Extubation wird normalerweise durchgeführt, nachdem die Patientin ins Krankenhaus transportiert wurde, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.Eine nicht-invasive Methode der Surfactant-Verabreichung kann für die Anwendung bei Säuglingen empfohlen werden, die in der 28. Schwangerschaftswoche oder jünger geboren wurden (B). Diese Methode vermeidet eine tracheale Intubation, reduziert die Notwendigkeit einer invasiven mechanischen Beatmung bei sehr frühgeborenen Säuglingen und minimiert infolgedessen beatmungsassoziierte Lungenschäden. Die Verwendung einer neuen Methode der Tensidverabreichung wird nach dem Üben an einer Puppe empfohlen.

Die "nicht-invasive Methode" wird vor dem Hintergrund der Spontanatmung des Kindes durchgeführt, dessen Atemtherapie nach der Methode der künstlichen Lungenbeatmung mit konstantem Überdruck durchgeführt wird. In der Position des Kindes auf dem Rücken oder auf der Seite vor dem Hintergrund einer künstlichen Lungenbeatmung mit konstantem Überdruck (normalerweise durch den Nasopharynxtubus durchgeführt) sollte ein dünner Katheter unter der Kontrolle einer direkten Laryngoskopie eingeführt werden (es ist möglich mit einer Magill-Zange einen dünnen Katheter in das Lumen der Luftröhre einzuführen). Die Spitze des Katheters sollte 1,5 cm unterhalb der Stimmbänder eingeführt werden. Dann sollte unter Kontrolle des SpO2-Spiegels das Surfactant als Bolus langsam über 5 Minuten in die Lunge injiziert werden, während das auskultatorische Bild in der Lunge überwacht wird, aus dem Magen aspiriert wird, SpO2 und Herzfrequenz. Während der Einführung des Tensids wird die Atemtherapie der maschinellen Beatmung mit konstantem Überdruck fortgesetzt. Bei der Registrierung von Apnoe, Bradykardie sollte die Verabreichung vorübergehend unterbrochen und nach Normalisierung der Herzfrequenz und Atmung wieder aufgenommen werden. Nach der Einführung des Surfactants und Entfernung der Sonde den Modus der künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck oder nicht-invasiver künstlicher Beatmung der Lunge fortsetzen.

Auf der Neugeborenen-Intensivstation zur künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck wird bei Indikationen für die Einführung eines Surfactants die Gabe eines Surfactants nach der INSURE-Methode empfohlen. Die Methode besteht aus der Intubation des Patienten unter direkter laryngoskopischer Kontrolle, der Überprüfung der Position des Endotrachealtubus, der schnellen Gabe eines Surfactant-Bolus, gefolgt von einer schnellen Extubation, und der Übertragung des Kindes auf nicht-invasive Beatmungsunterstützung. Die INSURE-Methode kann für die Anwendung bei Kindern empfohlen werden, die nach 28 Wochen geboren wurden.

Tensidzubereitungen und -dosen
Tensidzubereitungen sind in ihrer Wirksamkeit nicht einheitlich. Das Dosierungsschema beeinflusst die Behandlungsergebnisse. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 200 mg/kg. Diese Dosierung ist wirksamer als 100 mg/kg und führt zu den besten Ergebnissen bei der Behandlung von Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom (A). Die wiederholte empfohlene Tensiddosis beträgt nicht weniger als 100 mg/kg. Poractant-α ist das Medikament mit der höchsten Konzentration an Phospholipiden in 1 ml Lösung.

Die wichtigsten Methoden der Atemtherapie beim Atemnotsyndrom von Neugeborenen
Aufgaben der Atemtherapie bei Neugeborenen mit Atemnotsyndrom:
- Aufrechterhaltung einer zufriedenstellenden Blutgaszusammensetzung und eines zufriedenstellenden Säure-Basen-Zustands:
- paO2 auf dem Niveau von 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95 % (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH-Wert - 7,22-7,4;
- Stoppen oder minimieren Sie Atemwegserkrankungen;

Anwendung des Modus der mechanischen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck und nicht-invasiver künstlicher Beatmung der Lunge bei der Behandlung des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen. Die nicht-invasive Beatmung über Nasenprongs oder Nasenmaske wird derzeit als optimale initiale Methode zur nicht-invasiven Atemunterstützung eingesetzt, insbesondere nach Surfactant-Gabe und/oder nach Extubation. Die Anwendung der nicht-invasiven maschinellen Beatmung nach Extubation im Vergleich zur maschinellen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck sowie nach Einbringen eines Surfactants führt zu einer geringeren Notwendigkeit einer Reintubation, einer geringeren Inzidenz von Apnoen (B ). Die nicht-invasive nasale Beatmung hat als initiale Atemtherapie bei Frühgeborenen mit sehr und extrem niedrigem Geburtsgewicht einen Vorteil gegenüber der konstanten Überdruckbeatmung. Die Registrierung der Atemfrequenz und Bewertung auf der Silverman/Downs-Skala erfolgt vor Beginn des künstlichen Beatmungsmodus mit konstantem Überdruck und jede Stunde des künstlichen Beatmungsmodus mit konstantem Überdruck.

Indikationen:
- als beginnende Beatmungstherapie nach prophylaktischer minimal-invasiver Surfactant-Gabe ohne Intubation
- als Atemtherapie bei Frühgeborenen nach Extubation (auch nach der INSURE-Methode).
- Apnoe resistent gegen Beatmungstherapie mit konstantem Überdruck und Koffein
- eine Erhöhung der Atemwegserkrankungen auf der Silverman-Skala bis zu 3 oder mehr Punkten und / oder eine Erhöhung des FiO2-Bedarfs > 0,4 ​​bei Frühgeborenen im Modus der künstlichen Lungenbeatmung mit konstantem Überdruck.

Kontraindikationen: Schock, Krämpfe, Lungenblutung, Air-Leak-Syndrom, Gestationsalter über 35 Wochen.

Startparameter:
- PIP 8-10 cm H2O;
- BLICK 5-6 cm H2O;
- Häufigkeit 20-30 pro Minute;
- Inhalationszeit 0,7-1,0 Sekunden.

Reduzierende Parameter: Bei der Verwendung von nicht-invasiver mechanischer Beatmung zur Behandlung von Apnoe wird die Häufigkeit künstlicher Beatmung reduziert. Bei der Verwendung einer nicht-invasiven künstlichen Beatmung der Lunge zur Korrektur von Atemwegserkrankungen wird eine Verringerung des PIP durchgeführt. In beiden Fällen erfolgt der Übergang von der nicht-invasiven künstlichen Lungenbeatmung zum Modus der künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck mit allmählicher Aufhebung der Atemunterstützung.

Indikationen für den Wechsel von der nicht-invasiven künstlichen Lungenbeatmung zur traditionellen künstlichen Lungenbeatmung:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- Erzielen Sie auf der Silverman-Skala 3 oder mehr Punkte;
- Apnoe, die mehr als 4 Mal innerhalb einer Stunde wiederkehrt;
- Air-Leakage-Syndrom, Krämpfe, Schock, Lungenblutung.

In Ermangelung eines nicht-invasiven Beatmungsgeräts als Startmethode der nicht-invasiven Atemunterstützung wird der Methode der Spontanatmung unter konstantem positivem Atemwegsdruck durch Nasenbrillen der Vorzug gegeben. Bei sehr frühgeborenen Säuglingen hat die Verwendung von Beatmungsgeräten mit konstantem Überdruck und konstantem Durchfluss einen gewissen Vorteil gegenüber Systemen mit konstantem Durchfluss, da sie bei diesen Patienten die geringste Atemarbeit leisten. Kanülen für die Methode der künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck sollten möglichst breit und kurz sein (A). Die Atemunterstützung durch künstliche Lungenbeatmung mit konstantem Überdruck bei Kindern mit ENMT erfolgt auf Basis des unten dargestellten Algorithmus.

Definition und Funktionsprinzip. Die Art der künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck - kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck - konstanter (dh kontinuierlich aufrechterhaltener) positiver Druck in den Atemwegen. Verhindert den Kollaps der Alveolen und die Entwicklung von Atelektasen. Kontinuierlicher positiver Druck erhöht die funktionelle Residualkapazität (FRC), reduziert den Atemwegswiderstand, verbessert die Dehnbarkeit des Lungengewebes, fördert die Stabilisierung und Synthese von endogenem Surfactant. Kann eine eigenständige Methode zur Atemunterstützung bei Neugeborenen mit erhaltener Spontanatmung sein

Indikationen bei Neugeborenen mit Atemnotsyndrom zur Unterstützung der Spontanatmung durch nasale mechanische Beatmung mit konstantem Überdruck:
- prophylaktisch im Kreißsaal bei Frühgeborenen im Gestationsalter von 32 Wochen oder weniger;
- Ergebnisse auf der Silverman-Skala von 3 oder mehr Punkten bei Kindern im Gestationsalter über 32 Wochen mit Spontanatmung.

Kontraindikationen sind: Schock, Krämpfe, Lungenblutung, Air-Leakage-Syndrom. Komplikationen der Art der künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck.
Air-Leak-Syndrom. Die Vorbeugung dieser Komplikation ist sowohl eine rechtzeitige Abnahme des Atemwegsdrucks als auch eine Verbesserung des Zustands des Patienten; rechtzeitiger Übergang zur künstlichen Beatmung der Lunge mit der Verschärfung der Parameter des Modus der künstlichen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck.
Barotrauma der Speiseröhre und des Magens. Eine seltene Komplikation, die bei Frühgeborenen mit unzureichender Dekompression auftritt. Die Verwendung von Magensonden mit großem Lumen kann diese Komplikation verhindern.
Nekrose und Dekubitus der Nasenscheidewand. Bei korrekter Anwendung von Nasenbrillen und entsprechender Pflege ist diese Komplikation äußerst selten.

Praktische Tipps für die Versorgung eines Kindes an einem Beatmungsgerät mit konstantem Überdruck und an einem nicht-invasiven Beatmungsgerät.
Es sollte eine Nasenkanüle geeigneter Größe verwendet werden, um einen Verlust des Überdrucks zu vermeiden.
Die Mütze sollte Stirn, Ohren und Hinterkopf bedecken.
Die Bänder, die die Nasenbügel sichern, sollten „von hinten nach vorne“ an der Kappe angebracht werden, um das Anziehen oder Lösen der Befestigung zu erleichtern.
Bei Kindern unter 1000 g sollte ein weiches Pad zwischen Wange und Fixierband gelegt werden (Sie können Watte verwenden):
Die Kanülen sollten eng in den Nasengängen sitzen und ohne Unterstützung gehalten werden. Sie sollten keinen Druck auf die Nase des Kindes ausüben.
Während der Behandlung ist es manchmal notwendig, auf größere Kanülen umzusteigen, da der Durchmesser der äußeren Nasengänge zunimmt und der Druck im Kreislauf nicht konstant gehalten werden kann.
Aufgrund möglicher Verletzungen der Schleimhaut und der schnellen Entwicklung von Ödemen in den Nasengängen ist es unmöglich, die Nasengänge zu desinfizieren. Wenn in den Nasengängen ein Ausfluss auftritt, sollten 0,3 ml einer 0,9% igen Natriumchloridlösung in jedes Nasenloch gegossen und durch den Mund desinfiziert werden.
Die Temperatur des Luftbefeuchters ist auf 37 Grad C eingestellt.
Der Raum hinter den Ohren sollte täglich inspiziert und mit einem feuchten Tuch abgewischt werden.
Der Raum um die Nasenöffnungen muss trocken sein, um Entzündungen zu vermeiden.
Nasenbrillen sollten täglich gewechselt werden.
Die Befeuchterkammer und der Kreislauf sollten wöchentlich gewechselt werden.

Traditionelle künstliche Lungenbeatmung:
Aufgaben der traditionellen künstlichen Lungenbeatmung:
- die Funktion der äußeren Atmung zu prothetisieren;
- für eine zufriedenstellende Sauerstoffversorgung und Belüftung sorgen;
- die Lunge nicht schädigen.

Indikation zur konventionellen maschinellen Beatmung:
- Erzielen Sie auf der Silverman-Skala 3 oder mehr Punkte bei Kindern im nicht-invasiven mechanischen Beatmungs- / künstlichen Beatmungsmodus mit konstantem Überdruck;
- die Notwendigkeit hoher Sauerstoffkonzentrationen bei Neugeborenen bei der Art der mechanischen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck / nicht-invasiver mechanischer Beatmung der Lunge (FiO2 > 0,4);
- Schock, schwere generalisierte Krämpfe, häufige Apnoe bei nicht-invasiver Atemtherapie, Lungenblutung.

Der Einsatz der künstlichen Lungenbeatmung bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom basiert auf dem Konzept der Minimalinvasivität, das zwei Punkte beinhaltet: die Anwendung einer „Lungenschutz“-Strategie und, wenn möglich, ein schneller Übergang zu einer nicht-invasiven Atemtherapie .

Die „Lungenschutz“-Strategie besteht darin, die Alveolen während der Atemtherapie in einem geraden Zustand zu halten. Dazu wird ein PEEP von 4-5 cm H2O installiert. Das zweite Prinzip der "Lungenschutz"-Strategie besteht darin, ein minimal ausreichendes Tidalvolumen bereitzustellen, das ein Volumentrauma verhindert. Dazu sollten Sie den Spitzendruck unter Kontrolle des Tidalvolumens wählen. Für eine korrekte Beurteilung wird das Atemvolumen der Ausatmung verwendet, da er am Gasaustausch beteiligt ist. Der Spitzendruck bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom wird so gewählt, dass das exspiratorische Tidalvolumen 4–6 ml/kg beträgt.

Nachdem das Beatmungsschlauchsystem installiert und das Beatmungsgerät kalibriert wurde, muss der Beatmungsmodus ausgewählt werden. Bei spontan atmenden Frühgeborenen ist die getriggerte Beatmung, insbesondere der Assist-/Control-Modus, vorzuziehen. In diesem Modus wird jeder Atemzug durch ein Beatmungsgerät unterstützt. Wenn keine Spontanatmung vorliegt, wird der A / C-Modus automatisch zum forcierten Beatmungsmodus - IMV, wenn eine bestimmte Hardware-Atemfrequenz eingestellt ist.

In seltenen Fällen kann das A/C-Regime für ein Kind übertrieben sein, wenn das Kind trotz aller Versuche, Parameter zu optimieren, eine anhaltende Hypokapnie aufgrund von Tachypnoe hat. In diesem Fall können Sie das Kind in den SIMV-Modus versetzen und die gewünschte Atemfrequenz einstellen. Bei Neugeborenen, die in der 35. Schwangerschaftswoche geboren werden, ist es angemessener, eine akute mandatorische Beatmung (IMV) oder SIMV anzuwenden, wenn die Tachypnoe nicht schwerwiegend ist. Es zeigt sich ein Vorteil der volumenkontrollierten Beatmungsmodi gegenüber den gebräuchlicheren druckkontrollierten Beatmungsmethoden (B). Nach Auswahl der Modi, bevor das Kind an das Gerät angeschlossen wird, werden die Startparameter der künstlichen Lungenbeatmung eingestellt.

Startparameter der künstlichen Lungenbeatmung bei Patienten mit niedrigem Geburtsgewicht:
- FiO2 - 0,3-0,4 (normalerweise 5-10% mehr als im Beatmungsmodus der künstlichen Lunge mit konstantem Überdruck);
- Zinn - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm Wassersäule;
- RR - im Assist / Control (A / C)-Modus wird die Atemfrequenz vom Patienten bestimmt.

Die Hardwarefrequenz ist auf 30-35 eingestellt und ist nur eine Versicherung gegen Fälle von Apnoe bei einem Patienten. In den Modi SIMV und IMV wird die physiologische Frequenz auf 40-60 pro Minute eingestellt. PIP wird normalerweise im Bereich von 14-20 cmH2O eingestellt. Kunst. Durchfluss - 5-7 l / min bei Verwendung des "druckbegrenzten" Modus. Im Modus „Druckregelung“ wird der Durchfluss automatisch eingestellt.

Nachdem das Kind an das Beatmungsgerät angeschlossen ist, werden die Parameter optimiert. FiO2 wird so eingestellt, dass der Sättigungsgrad im Bereich von 91-95 % liegt. Wenn das Beatmungsgerät die Funktion der automatischen Auswahl von FiO2 in Abhängigkeit vom Sättigungsgrad des Patienten hat, ist es ratsam, es zur Vorbeugung von hypoxischen und hyperoxischen Spitzen zu verwenden, was wiederum der Vorbeugung von bronchopulmonaler Dysplasie, Frühgeborenen-Retinopathie, sowie strukturelle hämorrhagische und ischämische Hirnschäden.

Die Inspirationszeit ist ein dynamischer Parameter. Die Inhalationszeit hängt von der Krankheit, ihrer Phase, der Atemfrequenz des Patienten und einigen anderen Faktoren ab. Daher ist es bei Verwendung einer konventionellen zeitgesteuerten Beatmung wünschenswert, die Inspirationszeit unter der Kontrolle einer grafischen Überwachung der Flowkurve einzustellen. Die Inspirationszeit sollte so eingestellt werden, dass die Ausatmung eine Fortsetzung der Einatmung auf der Flowkurve ist. Es sollte keine Inspirationspause in Form von Blutansammlungen auf der Isolinie geben und gleichzeitig sollte die Exspiration nicht vor dem Ende der Inspiration beginnen. Bei Flow-Cycling-Beatmung wird die Inspirationszeit bei Spontanatmung des Kindes vom Patienten selbst bestimmt. Dieser Ansatz hat einige Vorteile, da er es dem sehr frühgeborenen Patienten ermöglicht, den angenehmen Zeitpunkt der Inspiration zu bestimmen. In diesem Fall variiert die Inspirationszeit in Abhängigkeit von der Atemfrequenz des Patienten, seiner Inspirationsaktivität. Flow-Cycling-Beatmung kann in Situationen eingesetzt werden, in denen das Kind spontan atmet, keine signifikante Exsudation von Sputum und keine Tendenz zur Atelektase aufweist. Bei der Flow-Cycling-Beatmung muss die tatsächliche Inspirationszeit des Patienten überwacht werden. Bei Ausbildung einer unzureichend kurzen Inspirationszeit sollte ein solcher Patient in den zeitzyklischen Beatmungsmodus überführt und mit einer vorgegebenen, festen Inspirationszeit beatmet werden.

Die Auswahl des PIP erfolgt so, dass das Tidalvolumen der Exspiration im Bereich von 4–6 ml/kg liegt. Verfügt das Beatmungsgerät über die Funktion der automatischen Wahl des Spitzendrucks in Abhängigkeit vom Tidalvolumen des Patienten, ist es ratsam, es bei schwerkranken Patienten einzusetzen, um damit verbundenen Lungenschäden am Beatmungsgerät vorzubeugen.

Synchronisation eines Kindes mit einem Beatmungsgerät. Die routinemäßige medizinische Synchronisation mit einem Beatmungsgerät führt zu schlechteren neurologischen Ergebnissen (B). In diesem Zusammenhang muss versucht werden, den Patienten durch geeignete Parameterwahl mit dem Beatmungsgerät zu synchronisieren. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit extrem und sehr niedrigem Körpergewicht benötigt bei richtig durchgeführter künstlicher Beatmung keine medikamentöse Synchronisation mit einem Beatmungsgerät. In der Regel muss ein Neugeborenes atmen oder „kämpft“ mit einem Beatmungsgerät, wenn ihm das Beatmungsgerät kein ausreichendes Atemminutenvolumen liefert. Wie Sie wissen, ist das Atemminutenvolumen gleich dem Produkt aus Tidalvolumen und Frequenz. So ist es möglich, den Patienten mit dem Beatmungsgerät zu synchronisieren, indem die Atemfrequenz oder das Tidalvolumen erhöht werden, wenn letzteres 6 ml/kg nicht überschreitet. Eine schwere metabolische Azidose kann auch eine forcierte Atmung verursachen, die eher eine Korrektur der Azidose als eine Sedierung des Patienten erfordert. Eine Ausnahme können strukturelle zerebrale Schäden sein, bei denen Dyspnoe eine zentrale Genese hat. Wenn die Anpassung der Parameter das Kind nicht mit dem Beatmungsgerät synchronisiert, werden Schmerzmittel und Beruhigungsmittel verschrieben - Morphin, Fentanyl, Diazepam in Standarddosen Anpassung der Parameter der künstlichen Lungenbeatmung. Die Hauptkorrektur der Beatmungsparameter ist die rechtzeitige Abnahme oder Zunahme des Spitzendrucks in Übereinstimmung mit Änderungen des Atemzugvolumens (Vt). Vt sollte durch Erhöhen oder Verringern von PIP innerhalb von 4–6 ml/kg gehalten werden. Das Überschreiten dieses Indikators führt zu Lungenschäden und einer Verlängerung des Aufenthalts des Kindes am Beatmungsgerät.

Beachten Sie beim Anpassen von Parametern Folgendes:
- Die wichtigsten aggressiven Parameter der künstlichen Lungenbeatmung, die vor allem reduziert werden sollten, sind: PIP (Vt). und FiC2 (>40%);
- Der Druck ändert sich jeweils um nicht mehr als 1-2 cm Wassersäule und die Atemfrequenz um nicht mehr als 5 Atemzüge (im SIMV- und IMV-Modus). Im Steuerungsmodus Assist ist eine Änderung der Frequenz sinnlos, da die Atemfrequenz in diesem Fall vom Patienten und nicht vom Beatmungsgerät bestimmt wird;
- FiO2 sollte unter der Kontrolle von SpO2 in Schritten von 5-10 % geändert werden;
- Hyperventilation (pCO2
Dynamik künstlicher Lungenbeatmungsmodi. Wenn es in den ersten 3-5 Tagen nicht möglich ist, den Patienten aus dem assistierten Kontrollmodus zu extubieren, sollte das Kind in den SIMV-Modus mit Druckunterstützung (PSV) überführt werden. Dieses Manöver reduziert den gesamten mittleren Atemwegsdruck und reduziert somit die Invasivität der mechanischen Beatmung. Somit wird die vorgegebene Atemfrequenz des Patienten mit dem so eingestellten Einatmungsdruck abgegeben, dass das Atemzugvolumen im Bereich von 4–6 ml/kg liegt. Der verbleibende spontane Atemunterstützungsdruck (PSV) sollte so eingestellt werden, dass das Tidalvolumen der Untergrenze von 4 ml/kg entspricht. Diese. Die Beatmung im SIMV+PSV-Modus erfolgt mit zwei Inspirationsdruckniveaus – optimal und unterstützend. Die Vermeidung einer künstlichen Lungenbeatmung erfolgt durch Reduzierung der Zwangsfrequenz des Beatmungsgeräts, was zu einer allmählichen Überführung des Kindes in den PSV-Modus führt, von dem aus die Extubation zur nicht-invasiven Beatmung durchgeführt wird.

Extubation. Derzeit ist nachgewiesen, dass die Extubation von Neugeborenen am erfolgreichsten erfolgt, wenn sie von der künstlichen Lungenbeatmung auf den Modus der mechanischen Beatmung der Lunge mit konstantem Überdruck und auf die nicht-invasive künstliche Lungenbeatmung umgestellt werden. Darüber hinaus ist der Erfolg bei der Umstellung auf eine nicht-invasive mechanische Beatmung höher als bei einer einfachen Extubation auf eine mechanische Beatmung mit konstantem Überdruck.

Eine schnelle Extubation vom A/C-Modus direkt zur kontinuierlichen Überdruckbeatmung oder nicht-invasiven Beatmung kann unter den folgenden Bedingungen durchgeführt werden:
- Fehlen von Lungenblutung, Krämpfen, Schock;
- PIP - FiO2 ≤ 0,3;
- das Vorhandensein einer regelmäßigen Spontanatmung Die Gaszusammensetzung des Blutes vor der Extubation sollte zufriedenstellend sein.

Bei Verwendung des SIMV-Modus sinkt FiO2 allmählich auf Werte unter 0,3, PIP auf 17-16 cm H2O und RR auf 20-25 pro Minute. Die Extubation in den binasalen Modus der künstlichen Lungenbeatmung mit konstantem Überdruck wird bei Spontanatmung durchgeführt.

Für eine erfolgreiche Extubation kleiner Patienten wird empfohlen, Koffein zu verwenden, um eine regelmäßige Atmung zu stimulieren und Apnoe vorzubeugen. Die größte Wirkung von der Ernennung von Methylxanthinen wird bei Kindern beobachtet.
Eine kurze Behandlung mit niedrig dosierten Kortikosteroiden kann für einen schnelleren Übergang von der invasiven Beatmung zur kontinuierlichen positiven Druckbeatmung/nicht-invasiven Beatmung verwendet werden, wenn ein beatmetes Frühgeborenes nach 7–14 Tagen nicht entlastet werden kann (A) Erforderliche Überwachung.
Parameter der künstlichen Lungenbeatmung:
- FiO2, RR (erzwungen und spontan), Inspirationszeit PIP, PEEP, MAP. Vt, Leckageprozentsatz.
Überwachung der Blutgase und des Säure-Basen-Status. Periodische Bestimmung von Blutgasen in arteriellem, kapillarem oder venösem Blut. Kontinuierliche Bestimmung der Oxygenierung: SpO2 und TcCO2. Bei schwerkranken Patienten und bei Patienten unter Hochfrequenz-Beatmung wird eine kontinuierliche Überwachung von TcCO2 und TcO2 mit einem transkutanen Monitor empfohlen.
Überwachung der Hämodynamik.
regelmäßige Auswertung der Röntgendaten des Brustkorbs.

Hochfrequente oszillierende künstliche Lungenbeatmung
Definition. Die hochfrequente oszillierende künstliche Lungenbeatmung wird als mechanische Beatmung mit kleinen Tidalvolumina bei hoher Frequenz bezeichnet. Der pulmonale Gasaustausch während der mechanischen Beatmung der Lunge erfolgt aufgrund verschiedener Mechanismen, von denen die wichtigsten die direkte alveoläre Belüftung und die molekulare Diffusion sind. Am häufigsten wird in der Neugeborenenpraxis die Frequenz der hochfrequenten oszillierenden künstlichen Lungenbeatmung von 8 bis 12 Hertz (1 Hz = 60 Schwingungen pro Sekunde) verwendet. Ein charakteristisches Merkmal der oszillierenden künstlichen Lungenbeatmung ist das Vorhandensein einer aktiven Ausatmung.

Indikationen für die hochfrequente oszillierende künstliche Lungenbeatmung.
Ineffizienz der traditionellen künstlichen Lungenbeatmung. Um eine akzeptable Blutgaszusammensetzung aufrechtzuerhalten, ist Folgendes erforderlich:
- MAR>13 cm Wasser. Kunst. bei Kindern mit m.t. >2500g;
- MAR >10 cm Wassertiefe. Kunst. bei Kindern mit m.t. 1000–2500 g;
- MAP>8 cm Wasser. Kunst. bei Kindern mit m.t.
Schwere Formen des Air-Leakage-Syndroms aus der Lunge (Pneumothorax, interstitielles Lungenemphysem).

Startparameter der hochfrequenten oszillierenden künstlichen Lungenbeatmung beim Atemnotsyndrom des Neugeborenen.
Paw (MAP) - der durchschnittliche Druck in den Atemwegen, wird auf 2-4 cm Wassersäule eingestellt als bei herkömmlicher mechanischer Beatmung.
ΔΡ - die Amplitude der Schwingungsschwingungen, die normalerweise so gewählt wird, dass der Patient durch die sichtbare Vibration der Brust bestimmt wird. Die Ausgangsamplitude von Schwingungsschwingungen kann auch nach der Formel berechnet werden:

Wobei m das Körpergewicht des Patienten in Kilogramm ist.
Fhf - Frequenz der oszillierenden Schwingungen (Hz). Einstellung auf 15 Hz für Kinder mit einem Gewicht unter 750 g und 10 Hz für Kinder mit einem Gewicht über 750 g Tin% (Inspirationszeitprozentsatz) – Bei Geräten, bei denen dieser Parameter angepasst wird, ist er immer auf 33 % eingestellt und ändert sich nicht während der Atemunterstützung Eine Erhöhung dieses Parameters führt zum Auftreten von Gasfallen.
FiO2 (Sauerstoffanteil). Sie wird wie bei der traditionellen künstlichen Lungenbeatmung eingestellt.
Durchfluss (konstanter Durchfluss). Bei Geräten mit regelbarem Flow ist er innerhalb von 15 l/min ± 10 % eingestellt und ändert sich nicht weiter.

Parametereinstellung. Optimierung des Lungenvolumens. Bei normal erweiterter Lunge sollte sich die Kuppel des Zwerchfells auf Höhe von 8-9 Rippen befinden. Anzeichen einer Hyperinflation (Überblähung der Lunge):
- erhöhte Transparenz der Lungenfelder;
- Abflachung des Zwerchfells (Lungenfelder reichen bis unter das Niveau der 9. Rippe).

Anzeichen einer Hypoinflation (unterdehnte Lunge):
- disseminierte Atelektase;
- das Zwerchfell liegt über dem Niveau der 8. Rippe.

Korrektur der Parameter der hochfrequenten oszillierenden künstlichen Beatmung der Lunge, basierend auf den Indikatoren der Blutgase.
Bei Hypoxämie (paO2 - MAP um 1-2 cm Wassersäule erhöhen;
- FiO2 um 10 % erhöhen.

Bei Hyperoxämie (paO2 > 90 mm Hg):
- FiO2 auf 0,3 reduzieren.

Bei Hypokapnie (paCO2 - DR um 10-20% reduzieren;
- Frequenz erhöhen (um 1-2 Hz).

Bei Hyperkapnie (paCO2 > 60 mm Hg):
- ΔР um 10-20% erhöhen;
- Schwingfrequenz reduzieren (um 1-2 Hz).

Beendigung der hochfrequenten oszillierenden künstlichen Lungenbeatmung
Wenn sich der Zustand des Patienten verbessert, wird FiO2 schrittweise (in Schritten von 0,05 bis 0,1) auf 0,3 reduziert. Reduzieren Sie den MAP auch schrittweise (in Schritten von 1-2 cm Wassersäule) auf ein Niveau von 9-7 cm Wassersäule. Kunst. Dann wird das Kind entweder auf einen der Hilfsmodi der traditionellen Beatmung oder auf eine nicht-invasive Atemunterstützung umgestellt.

Merkmale der Betreuung eines Kindes bei hochfrequenter oszillierender künstlicher Lungenbeatmung
Für eine ausreichende Befeuchtung des Gasgemisches wird ein konstanter Tropfen sterilen destillierten Wassers in die Befeuchterkammer empfohlen. Aufgrund der hohen Durchflussgeschwindigkeit verdunstet die Flüssigkeit aus der Befeuchterkammer sehr schnell. Die Sanierung der Atemwege sollte nur durchgeführt werden in Gegenwart von:
- Abschwächung sichtbarer Schwankungen der Brust;
- ein signifikanter Anstieg des pCO2;
- Abnahme der Sauerstoffversorgung;
- Die Zeit der Trennung des Beatmungsschlauchsystems für das Debridement sollte 30 s nicht überschreiten. Es ist wünschenswert, geschlossene Systeme zur Sanierung des Tracheobronchialbaums zu verwenden.

Nach Abschluss des Verfahrens sollten Sie PAW vorübergehend (für 1-2 Minuten) um 2-3 cm Wasser erhöhen.
Es besteht keine Notwendigkeit, allen Kindern, die mit mechanischer VFO-Beatmung behandelt werden, Muskelrelaxanzien zu verabreichen. Die eigene Atmungsaktivität verbessert die Sauerstoffversorgung des Blutes. Die Einführung von Muskelrelaxantien führt zu einer Erhöhung der Viskosität des Auswurfs und trägt zur Entwicklung von Atelektasen bei.
Indikationen für die Verschreibung von Beruhigungsmitteln sind ausgeprägte Erregung und ausgeprägte Atemanstrengung. Letzteres erfordert den Ausschluss einer Hyperkarbie oder Obturation des Endotrachealtubus.
Kinder mit Hochfrequenz-Oszillations-Beatmung benötigen häufigere Thorax-Röntgenaufnahmen als Kinder mit herkömmlicher mechanischer Beatmung.
Es ist ratsam, eine hochfrequente oszillierende künstliche Beatmung der Lunge unter Kontrolle des transkutanen pCO2 durchzuführen

Antibakterielle Therapie
Eine antibakterielle Therapie des Atemnotsyndroms ist nicht angezeigt. Während der Differentialdiagnose des Atemnotsyndroms mit angeborener Pneumonie/angeborener Sepsis, die in den ersten 48-72 Lebensstunden durchgeführt wird, ist es jedoch ratsam, eine Antibiotikatherapie mit anschließender schneller Aufhebung zu verschreiben, falls negative Marker von erhalten werden Entzündung und ein negatives Ergebnis der mikrobiologischen Blutkultur. Die Ernennung einer Antibiotikatherapie für den Zeitraum der Differentialdiagnose kann bei Kindern mit einem Gewicht von weniger als 1500 g, Kindern mit invasiver mechanischer Beatmung sowie bei Kindern angezeigt sein, bei denen die Ergebnisse von Entzündungsmarkern in den ersten Lebensstunden zweifelhaft sind. Das Mittel der Wahl kann eine Kombination aus Penicillin-Antibiotika und Aminoglykosiden oder ein einzelnes Breitbandantibiotikum aus der Gruppe der geschützten Penicilline sein. Amoxicillin + Clavulansäure sollte wegen möglicher unerwünschter Wirkungen von Clavulansäure auf die Darmwand bei Frühgeborenen nicht verabreicht werden.

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I. MERKMALE DER PATHOGENESE

Das Atemnotsyndrom ist die häufigste pathologische Erkrankung bei Neugeborenen in der frühen Neugeborenenperiode. Ihr Auftreten ist umso höher, je niedriger das Gestationsalter ist und je häufiger pathologische Zustände mit der Pathologie des Atmungs-, Kreislauf- und Zentralnervensystems einhergehen. Die Krankheit ist polyätiologischer Natur.

Die Pathogenese des ARDS beruht auf einem Mangel oder einer Unreife des Surfactants, was zu einer diffusen Atelektase führt. Dies wiederum trägt zu einer Abnahme der pulmonalen Compliance, einer Zunahme der Atemarbeit, einer Zunahme der pulmonalen Hypertonie bei, was zu einer Hypoxie führt, die die pulmonale Hypertonie erhöht, was zu einer Abnahme der Surfactant-Synthese führt, d.h. ein Teufelskreis entsteht.

Tensidmangel und Unreife treten beim Fötus bei einem Gestationsalter von weniger als 35 Wochen auf. Chronische intrauterine Hypoxie verstärkt und verlängert diesen Prozess. Frühgeborene (insbesondere sehr frühgeborene) bilden die erste Variante des Verlaufs von RDSN. Auch wenn sie den Geburtsverlauf ohne Abweichungen durchlaufen haben, können sie die RDS-Klinik in Zukunft erweitern, denn ihre Typ-II-Pneumozyten synthetisieren unreifes Surfactant und reagieren sehr empfindlich auf jegliche Hypoxie.

Eine andere, viel häufigere Variante von RDS, die für Neugeborene charakteristisch ist, ist die reduzierte Fähigkeit von Pneumozyten, unmittelbar nach der Geburt „lawinenartig“ Surfactant zu synthetisieren. Ätiotrop sind hier Faktoren, die den physiologischen Geburtsverlauf stören. Bei einer normalen Geburt durch den natürlichen Geburtskanal erfolgt eine dosierte Stimulation des sympathischen Nebennierensystems. Die Begradigung der Lunge mit einem effektiven ersten Atemzug hilft, den Druck im Lungenkreislauf zu reduzieren, die Durchblutung der Pneumozyten zu verbessern und ihre synthetischen Funktionen zu verbessern. Jede Abweichung vom normalen Geburtsverlauf, selbst eine geplante operative Entbindung, kann einen Prozess unzureichender Tensidsynthese mit nachfolgender Entwicklung von RDS verursachen.

Die häufigste Ursache für diese Variante von RDS ist akute neonatale Asphyxie. RDS begleitet diese Pathologie wahrscheinlich in allen Fällen. RDS tritt auch auf bei Aspirationssyndromen, schwerem Geburtstrauma, Zwerchfellbruch, oft mit Entbindung per Kaiserschnitt.

Die dritte, für Neugeborene charakteristische Variante der RDS-Entwicklung ist eine Kombination aus früheren RDS-Typen, die bei Frühgeborenen recht häufig auftritt.

Man kann an das akute Atemnotsyndrom (ARDS) in den Fällen denken, in denen das Kind den Geburtsprozess ohne Abweichungen durchlief und anschließend ein Bild von jeder Krankheit entwickelte, die zur Entwicklung von Hypoxie jeglicher Genese, Zentralisierung des Blutkreislaufs, Endotoxikose.

Zu bedenken ist auch, dass die Zeit der akuten Anpassung bei frühgeborenen oder kranken Neugeborenen zunimmt. Es wird angenommen, dass der Zeitraum des maximalen Risikos für Manifestationen von Atemwegserkrankungen bei solchen Kindern: bei Kindern, die von gesunden Müttern geboren wurden, 24 Stunden und bei kranken Müttern im Durchschnitt bis zum Ende von 2 Tagen dauert. Bei anhaltend hoher pulmonaler Hypertonie bei Neugeborenen bleiben tödliche Shunts lange bestehen, was zur Entwicklung von akuter Herzinsuffizienz und pulmonaler Hypertonie beiträgt, die eine wichtige Komponente bei der Bildung von RDS bei Neugeborenen sind.

So ist bei der ersten Variante der RDS-Entwicklung der Ausgangspunkt der Mangel und die Unreife des Surfactants, bei der zweiten die verbleibende hohe pulmonale Hypertonie und der dadurch verursachte nicht realisierte Prozess der Surfactant-Synthese. Bei der dritten Option („gemischt“) werden diese beiden Punkte kombiniert. Die Variante der ARDS-Bildung ist auf die Entwicklung einer „Schock“-Lunge zurückzuführen.

Alle diese Varianten von RDS werden in der frühen Neugeborenenperiode durch die begrenzten Möglichkeiten der Hämodynamik des Neugeborenen verschlimmert.

Dies trägt zur Existenz des Begriffs "kardiorespiratorisches Distresssyndrom" (CRDS) bei.

Für eine effektivere und rationalere Behandlung kritischer Zustände bei Neugeborenen ist es notwendig, zwischen Optionen für die Bildung von RDS zu unterscheiden.

Derzeit ist die Hauptmethode der Intensivpflege für RDSN die Atemunterstützung. Meistens muss die mechanische Beatmung bei dieser Pathologie mit „harten“ Parametern begonnen werden, unter denen neben der Gefahr eines Barotraumas auch die Hämodynamik deutlich gehemmt wird. Um "harte" Parameter der mechanischen Beatmung mit einem hohen durchschnittlichen Atemwegsdruck zu vermeiden, ist es notwendig, die mechanische Beatmung präventiv zu beginnen, ohne auf die Entwicklung eines interstitiellen Lungenödems und einer schweren Hypoxie zu warten, d. H. Diese Bedingungen, wenn sich ARDS entwickelt.

Bei der zu erwartenden RDS-Entwicklung unmittelbar nach der Geburt sollte man entweder einen effektiven „ersten Atemzug“ „simulieren“ oder die effektive Atmung (bei Frühgeborenen) durch eine Surfactant-Ersatztherapie verlängern. In diesen Fällen wird IVL nicht so "hart" und lang sein. Bei einer Reihe von Kindern wird es möglich sein, nach kurzzeitiger mechanischer Beatmung die SDPPV durch binasale Kanülen durchzuführen, bis die Pneumozyten eine ausreichende Menge an reifem Surfactant "akquirieren" können.

Der vorbeugende Beginn der mechanischen Beatmung mit der Beseitigung von Hypoxie ohne den Einsatz einer "harten" mechanischen Beatmung ermöglicht einen effektiveren Einsatz von Medikamenten, die den Druck im Lungenkreislauf reduzieren.

Mit dieser Möglichkeit, eine mechanische Beatmung zu beginnen, werden Bedingungen für einen früheren Verschluss fetaler Shunts geschaffen, was zu einer Verbesserung der zentralen und intrapulmonalen Hämodynamik beitragen wird.

II. DIAGNOSE.

A. Klinische Anzeichen

1. Symptome von Atemversagen, Tachypnoe, Brustdehnung, Aufflackern der Flügel, Schwierigkeiten beim Ausatmen und Zyanose.
2. Andere Symptome, z. B. Hypotonie, Oligurie, Muskelhypotonie, Temperaturinstabilität, Darmlähmung, peripheres Ödem.
3. Frühgeburtlichkeit bei der Beurteilung des Gestationsalters.

Während der ersten Lebensstunden wird das Kind stündlich anhand der modifizierten Downes-Skala klinisch beurteilt, auf deren Grundlage eine Aussage über das Vorhandensein und die Dynamik des RDS-Verlaufs und das erforderliche Maß an Atemschutz getroffen wird.

Bewertung des RDS-Schweregrads (modifizierte Downes-Skala)

Punkte Häufigkeit Respiratorische Zyanose in 1 min.	Rückzug	ausatmendes Grunzen	Die Art der Atmung bei der Auskultation
0 < 60 нет при 21%	Nein	Nein	kindisch
1 60-80 vorhanden, verschwindet bei 40 % O2	mäßig	hört zu- Stethoskop	geändert geschwächt
2 > 80 verschwindet oder Apnoe bei	bedeutsam	gehört Distanz	Schlecht gehaltenen

Ein Score von 2-3 Punkten entspricht einem milden RDS

Ein Score von 4-6 Punkten entspricht einem moderaten RDS

Ein Wert von mehr als 6 Punkten entspricht einem schweren RDS

B. RÖNTGENBILD DER BRUST. Charakteristische knotige oder runde Trübungen und Luftbronchogramme weisen auf eine diffuse Atelektase hin.

B. LABORSCHILDER.

1. Lecithin/Sphiringomyelin-Verhältnis im Fruchtwasser kleiner als 2,0 und negative Ergebnisse des Schütteltests bei der Untersuchung von Fruchtwasser und Magenaspirat. Bei Neugeborenen von Müttern mit Diabetes mellitus kann sich RDS bei L/S größer als 2,0 entwickeln.
2. Fehlen von Phosphatyldiglycerol im Fruchtwasser.

Außerdem sollten bei ersten Anzeichen von RDS Hb/Ht, Glukose- und Leukozytenwerte, wenn möglich, CBS und Blutgase untersucht werden.

III. KRANKHEITSVERLAUF.

A. ATEMINSUFFIZIENZ, die innerhalb von 24-48 Stunden zunimmt und sich dann stabilisiert.

B. RESOLUTION geht oft ein Anstieg der Diureserate zwischen 60 und 90 Lebensstunden voraus.

IV. VERHÜTUNG

Bei Frühgeburten im Zeitraum von 28-34 Wochen sollte versucht werden, die Wehenaktivität durch Beta-Mimetika, Antispasmodika oder Magnesiumsulfat zu hemmen, danach sollte eine Glukokortikoidtherapie nach einem der folgenden Schemata durchgeführt werden:

• - Betamethason 12 mg / m - nach 12 Stunden - zweimal;
• - Dexamethason 5 mg / m - alle 12 Stunden - 4 Injektionen;
• - Hydrocortison 500 mg / m - alle 6 Stunden - 4 Injektionen. Die Wirkung tritt nach 24 Stunden ein und hält 7 Tage an.

Bei längerer Schwangerschaft sollte Beta- oder Dexamethason 12 mg wöchentlich intramuskulär verabreicht werden. Eine Kontraindikation für die Anwendung von Glukokortikoiden ist das Vorhandensein einer viralen oder bakteriellen Infektion bei einer schwangeren Frau sowie eines Magengeschwürs.

Bei der Anwendung von Glukokortikoiden sollte eine Blutzuckerkontrolle durchgeführt werden.

Bei der beabsichtigten Entbindung per Kaiserschnitt sollte bei Vorliegen der Voraussetzungen mit einer Amniotomie begonnen werden, die 5-6 Stunden vor der Operation durchgeführt wird, um das sympathisch-adrenale System des Fötus zu stimulieren, das sein Surfactant-System stimuliert. In einem kritischen Zustand von Mutter und Fötus wird keine Amniotomie durchgeführt!

Die Vorbeugung wird durch eine vorsichtige Entfernung des fetalen Kopfes während des Kaiserschnitts und bei sehr frühgeborenen Babys durch die Entfernung des fetalen Kopfes in der fetalen Blase erleichtert.

V. BEHANDLUNG.

Das Ziel der RDS-Therapie ist es, das Neugeborene zu unterstützen, bis die Krankheit abgeklungen ist. Der Sauerstoffverbrauch und die Kohlendioxidproduktion können durch Aufrechterhaltung optimaler Temperaturbedingungen reduziert werden. Da die Nierenfunktion in dieser Zeit beeinträchtigt sein kann und die respiratorischen Verluste zunehmen, ist es wichtig, den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sorgfältig aufrechtzuerhalten.

A. Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der Atemwege

1. Legen Sie das Neugeborene mit leicht gestrecktem Kopf hin. Drehen Sie das Kind um. Dies verbessert die Drainage des Tracheobronchialbaums.
2. Das Absaugen aus der Trachea ist erforderlich, um den Tracheobronchialbaum von dickem Sputum zu desinfizieren, das in der exsudativen Phase auftritt, die nach etwa 48 Lebensstunden beginnt.

B. Sauerstofftherapie.

1. Die erwärmte, befeuchtete und mit Sauerstoff angereicherte Mischung wird dem Neugeborenen in einem Zelt oder durch einen Endotrachealtubus zugeführt.
2. Die Sauerstoffversorgung sollte zwischen 50 und 80 mmHg und die Sättigung zwischen 85 % und 95 % gehalten werden.

B. Gefäßzugang

1. Ein venöser Nabelkatheter mit einem Ende oberhalb des Zwerchfells kann nützlich sein, um einen venösen Zugang zu schaffen und den zentralvenösen Druck zu messen.

D. Korrektur von Hypovolämie und Anämie

1. Überwachen Sie den zentralen Hämatokrit und den Blutdruck von Geburt an.
2. Halten Sie während der akuten Phase den Hämatokrit mit Transfusionen zwischen 45 und 50 %. In der Auflösungsphase reicht es aus, einen Hämatokrit von mehr als 35 % aufrechtzuerhalten.

D. Azidose

1. Metabolische Azidose (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Basendefizite von weniger als -8 mEq/l erfordern normalerweise eine Korrektur, um einen pH-Wert von über 7,25 aufrechtzuerhalten.
3. Sinkt der pH-Wert aufgrund einer respiratorischen Azidose unter 7,25, ist eine künstliche oder assistierte Beatmung indiziert.

E. Fütterung

1. Wenn die Hämodynamik des Neugeborenen stabil ist und es Ihnen gelingt, die Ateminsuffizienz zu stoppen, sollte die Fütterung nach 48 bis 72 Lebensstunden beginnen.
2. Vermeiden Sie die Brustwarzenfütterung, wenn die Dyspnoe 70 Atemzüge pro Minute übersteigt hohe Aspirationsgefahr.
3. Wenn es nicht möglich ist, mit der enteralen Ernährung zu beginnen, ziehen Sie eine parenterale Ernährung in Betracht.
4. Vitamin A parenteral mit 2000 I.E. jeden zweiten Tag, bis mit der enteralen Ernährung begonnen wird, reduziert das Auftreten einer chronischen Lungenobstruktion.

G. Röntgenaufnahme des Brustkorbs

1. Zur Diagnostik und Beurteilung des Krankheitsverlaufs.
2. Zur Bestätigung der Position des Endotrachealtubus, der Pleuradrainage und des Nabelschnurkatheters.
3. Zur Diagnose von Komplikationen wie Pneumothorax, Pneumoperikard und nekrotisierende Enterokolitis.

Z. Aufregung

1. Abweichungen von PaO2 und PaCO2 können eine Erregung verursachen und tun dies auch. Solche Kinder sollten sehr vorsichtig behandelt und nur berührt werden, wenn dies angezeigt ist.
2. Wenn das Neugeborene nicht mit dem Beatmungsgerät synchronisiert ist, kann eine Sedierung oder Muskelrelaxation erforderlich sein, um sich mit dem Gerät zu synchronisieren und Komplikationen zu vermeiden.

I. Infektion

1. Bei den meisten Neugeborenen mit respiratorischer Insuffizienz sollten Sepsis und Pneumonie ausgeschlossen werden, daher sollte eine empirische Antibiotikatherapie mit bakteriziden Breitbandantibiotika in Betracht gezogen werden, bis die Kulturen stumm sind.
2. Eine Infektion mit hämolytischen Streptokokken der Gruppe B kann klinisch und radiologisch einem RDS ähneln.

K. Behandlung von akutem Atemversagen

1. Die Entscheidung für Atemunterstützungstechniken sollte in der Anamnese begründet werden.
2. Bei Neugeborenen mit einem Gewicht von weniger als 1500 g kann der Einsatz von CPAP-Techniken zu unnötigem Energieverbrauch führen.
3. Es muss zunächst versucht werden, die Beatmungsparameter anzupassen, um FiO2 auf 0,6-0,8 zu reduzieren. Normalerweise erfordert dies die Aufrechterhaltung eines durchschnittlichen Drucks im Bereich von 12-14 cmH2O.

• A. Wenn der PaO2 100 mm Hg übersteigt oder keine Anzeichen einer Hypoxie vorliegen, sollte FiO2 schrittweise um nicht mehr als 5 % auf 60 % bis 65 % reduziert werden.
• B. Die Wirkung der Reduzierung der Beatmungsparameter wird nach 15-20 Minuten durch Analyse der Blutgase oder eines Pulsoximeters beurteilt.
• v. Bei niedrigen Sauerstoffkonzentrationen (weniger als 40 %) ist eine Reduzierung des FiO2 um 2 % bis 3 % ausreichend.

5. In der akuten Phase des RDS kann eine Kohlendioxidretention beobachtet werden.

• A. Halten Sie pCO2 unter 60 mmHg, indem Sie die Beatmungsfrequenz oder den Spitzendruck ändern.
• B. Wenn Ihre Versuche, die Hyperkapnie zu stoppen, zu einer Beeinträchtigung der Sauerstoffversorgung führen, wenden Sie sich an erfahrenere Kollegen.

K. Ursachen der Verschlechterung des Zustands des Patienten

1. Ruptur der Alveolen und Entwicklung eines interstitiellen Emphysems, Pneumothorax oder Pneumoperikards.
2. Verletzung der Dichtheit des Atemkreislaufs.

• A. Überprüfen Sie die Anschlusspunkte des Geräts an die Sauerstoff- und Druckluftquelle.
• B. Schließen Sie eine Endotrachealtubusobstruktion, Extubation oder Tubusvorschub in den rechten Hauptbronchus aus.
• v. Wenn eine Obstruktion des Endotrachealtubus oder eine Selbstextubation festgestellt wird, entfernen Sie den alten Endotrachealtubus und atmen Sie das Kind mit einem Beutel und einer Maske. Die Re-Intubation erfolgt am besten nach Stabilisierung des Zustands des Patienten.

3. Bei sehr schwerem RDS kann es zu einem Blutshunt von rechts nach links durch den Ductus arteriosus kommen.

4. Wenn sich die Funktion der äußeren Atmung verbessert, kann der Widerstand der Gefäße des kleinen Kreises stark abnehmen, was zu einem Shunt durch den Ductus arteriosus von links nach rechts führt.

5. Viel seltener ist eine Verschlechterung des Zustands von Neugeborenen auf intrakranielle Blutungen, septischen Schock, Hypoglykämie, nukleäre Gelbsucht, vorübergehende Hyperammonämie oder angeborene Stoffwechselstörungen zurückzuführen.

Auswahlskala für einige IVL-Parameter bei Neugeborenen mit RDS

Körpergewicht, g		< 1500	> 1500
	PEEP, siehe H2O	PIP, siehe H2O	PIP, siehe H2O

Hinweis: Dieses Diagramm dient nur zur Orientierung. Die Parameter der mechanischen Beatmung können basierend auf der Klinik der Krankheit, Blutgasen und CBS sowie Pulsoximetriedaten geändert werden.

Kriterien für die Anwendung atemtherapeutischer Maßnahmen

	FiO2 erforderlich, um pO2 > 50 mmHg aufrechtzuerhalten
<24 часов	0,65	Nicht-invasive Methoden (O2-Therapie, ADAP) Luftröhrenintubation (IVL, IVL)
>24 Stunden	0,80	Nicht-invasive Methoden Luftröhrenintubation

M. Tensidtherapie

• A. Derzeit werden humane, synthetische und tierische Tenside getestet. In Russland ist das von Glaxo Wellcome hergestellte Tensid EXOSURF NEONATAL für den klinischen Einsatz zugelassen.
• B. Es wird prophylaktisch im Kreißsaal oder später innerhalb von 2 bis 24 Stunden verschrieben. Die prophylaktische Anwendung eines Surfactants ist indiziert bei: Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1350 g mit hohem RDS-Risiko; Neugeborenes mit einem Gewicht von mehr als 1350 g mit objektiv bestätigter Unreife der Lunge. Zu therapeutischen Zwecken wird Surfactant bei einem Neugeborenen mit einer klinisch und radiologisch bestätigten RDS-Diagnose verwendet, das über einen Endotrachealtubus beatmet wird.
• v. In Form einer Suspension in Kochsalzlösung in die Atemwege eingeführt. Zu prophylaktischen Zwecken wird "Exosurf" 1 bis 3 Mal verabreicht, zu therapeutischen Zwecken - 2 Mal. Eine Einzeldosis von "Exosurf" beträgt in allen Fällen 5 ml / kg. und wird je nach Reaktion des Kindes als Bolus in zwei halben Dosen über einen Zeitraum von 5 bis 30 Minuten verabreicht. Es ist sicherer, die Lösung im Mikrostrahl mit einer Geschwindigkeit von 15-16 ml/h zu injizieren. Eine zweite Dosis Exosurf wird 12 Stunden nach der Anfangsdosis verabreicht.
• d. Reduziert die Schwere des RDS, aber die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung bleibt bestehen und die Inzidenz chronischer Lungenerkrankungen nimmt nicht ab.

VI. TAKTISCHE AKTIVITÄTEN

Ein Neonatologe leitet das Spezialistenteam für die Behandlung von RDS. ausgebildet in Reanimation und Intensivmedizin oder ein qualifizierter Reanimationsspezialist.

Ab LU mit URNP 1 - 3 ist die Anmeldung beim RCCN und die persönliche Beratung am 1. Tag obligatorisch. Rehospitalisierung in einem spezialisierten Zentrum für Reanimation und Intensivpflege von Neugeborenen nach Stabilisierung des Zustands des Patienten nach 24-48 Stunden durch das RKBN.