Какво означава sp тонове, приглушен ритъм е правилен. Приглушени сърдечни тонове, причини, лечение

Лекция №6

Аускултация на сърцето. Сърдечни тонове в норма и патология.

Правила за аускултация:

Извършва се след разпит, преглед, палпация, перкусия на сърцето.
Сърцето се слуша (ако състоянието на пациента позволява) изправено, седнало, легнало на лявата страна, на дясната страна, на лявата страна полуобърнато (почти по корема), изправено след физическо натоварване.
За да не се намесват звуците при дишане, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух - издишайте и задръжте дъха си за кратко време.
Аускултацията се извършва само с помощта на стетофонендоскоп.

Проекцията на клапите върху повърхността на гръдния кош:

Митралната клапа се намира в точката на прикрепване на 3-то ребро.
Аортна клапа - зад гръдната кост, в средата на разстоянието между мястото на закрепване на хрущяла на 3-то ребро.
Трикуспидна клапа (дясна атриовентрикуларна, трикуспидна) - в средата, разстоянието между мястото на фиксиране на 3 ребра отляво и 5 ребра отдясно.

Последователност на аускултация:

Митрална клапа - 5-то междуребрие 1-1,5 cm медиално от лявата средноключична линия - върха на сърцето (апикален удар).
Аортна клапа - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост.
Клапата на белодробния ствол е второто междуребрие в левия край на гръдната кост.
Трикуспидалната клапа е в основата на мечовидния процес, леко вдясно (точката на прикрепване на 5-то ребро към гръдната кост вдясно).
Точка Botkin-Erb - 3-4 междуребрие в левия край на гръдната кост (място на фиксиране на 4 ребра към гръдната кост) - тук слушаме аортната клапа.

Ако няма патологични промени в тези точки на аускултация, тогава аускултацията се ограничава до това. Ако има промени, анкетата се разширява.

Фази на сърцето

Свиването на сърцето започва с предсърдна систола - по това време остатъците от кръв се изхвърлят от предсърдията във вентрикулите (предсърден компонент 1 тон).
Систола на вентрикулите. Състои се:

- фаза на асинхронна контракция - отделни мускулни влакна са обхванати от възбуждане, интравентрикуларното налягане не се повишава.
- фаза на изометрична контракция - цялата мускулна маса на миокарда е обхваната от възбуждане. когато налягането във вентрикулите се повиши, когато превиши налягането в предсърдията, атриовентрикуларните клапи се затварят. (клапан компонент 1 тон). Налягането продължава да се повишава, през този период полулунните клапи са все още затворени (мускулна компонента на тон 1).
- фаза на изтласкване - налягането във вентрикулите става по-високо, отколкото в аортата и белодробния ствол, полулунните клапи се отварят, кръвта се влива в съдовете (съдов компонент на тон 1).

Диастола - мускулите на вентрикулите се отпускат, налягането в тях намалява и кръвта от аортата и белодробния ствол се втурва във вентрикулите, среща полулунните клапи по пътя си и ги затваря (клапанен компонент 2 тона).

Фаза на бързо пълнене - налягането във вентрикулите е по-ниско, отколкото в предсърдията, атриовентрикуларните клапи се отварят и кръвта се втурва от предсърдията към вентрикулите, поради разликата в градиентите на налягането.

Фаза на бавно пълнене - при изравняване на налягането в предсърдията и вентрикулите кръвотокът се забавя.

Предсърдна систола - всичко се повтаря.

Сърдечни звуци

Чуват се 2 звука - тонове разделени с беззвучни паузи.

При аускултация на сърцето на върха чуваме 1 тон - къс, по-силен тон. Тогава систолната пауза е кратка. Следва - Том 2 - по-слаб още по-кратък звук. И 2 паузи, които са средно 2 пъти по-дълги от първата.

Първи тонв сравнение с втория тон:

Повече време;
По-нисък в тона си;
Чува се по-добре на върха на сърцето, по-слабо в основата;
Съвпада с апексния удар и пулса на каротидната артерия;
Възниква след дълга пауза;

Компоненти на първия тон:

Клапен компонент - флуктуации на платната на атриовентрикуларните клапи във фазата на изометрична контракция;
Мускулен компонент - възниква в периода на изометрично свиване и се дължи на напрежението на трептенето на мускулните стени на вентрикула през периода на затворени клапи;
Съдов компонент - свързан с колебания в началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръв във фазата на изтласкване на кръвта от вентрикулите;
Предсърден компонент - поради флуктуацията на стените на предсърдията при съкращенията им в края на диастолата, първият тон започва с този компонент;

Втори тон, неговите компоненти са:

Клапанен компонент - затръшване на куспидите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия в началото на диастола;
Съдов компонент - трептене на началните сегменти на аортата и белодробната артерия в началото на диастола, когато техните полулунни клапи се затръшват;

Свойства на втория тон:

По-висок, по-тих и по-къс от първия тон;
По-добре се чува на основата на сърцето;
Образува се след кратка пауза;
Не съвпада с удара на върха и пулсацията на каротидните артерии;

Трети тон- поради флуктуацията на стените на вентрикулите по време на периода на бързото им пълнене с кръв, настъпва 0,12-0,15 секунди след втория тон, обикновено може да се определи при деца и млади хора с астенична конституция.

четвърти тон- появява се в края на вентрикуларната диастола и се свързва с бързото им запълване по време на предсърдната систола със забавяне на атриовентрикуларната проводимост. То винаги е патологично.

Промяна в сърдечните тонове

Тоновете могат да варират в зависимост от:

Тембър
Честоти
ритъм

Смяна на мощността

Единият или двата тона могат да се увеличават или намаляват.

Усилването на двата сърдечни тона е по-често резултат от несърдечни промени:

Тънки еластични гърди;
Набръчкване на предния ръб на белите дробове (например с обструктивна ателектаза);
Инфилтрация (уплътняване) в съседство със сърдечните области на белите дробове;
Високо положение на диафрагмата с приближаване на сърцето към гръдната стена;
Резонанс на сърдечните звуци при запълване на стомаха с газове или метеоризъм, с кухина в белите дробове;

Сърдечни фактори:

Повишена сърдечна дейност по време на физическа активност;
С треска;
тежка анемия;
Невропсихична възбуда;
С тиреотоксикоза;
Пристъп на тахикардия;

Отслабване на двата сърдечни тона

Те се наричат заглушени, с изразено отслабване - глухи.

Те възникват при увреждане на миокарда (например при инфаркт), при остра съдова недостатъчност (припадък, колапс, шок).

Външни фактори:

Дебела гръдна стена;
Хидроторакс;
Хидроперикардит;
емфизем;

От диагностична гледна точка по-голямо значение има отслабването на един от тоновете.

Усилване на 1 тон на върха на сърцето

Това се дължи на намаляване на пълненето на лявата камера с кръв, когато:

Стесняване на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза);

екстрасистолия;

Предсърдно мъждене (топовен тон Стражеско);

Отслабване с 1 тон на върха

При патология на митралната и трикуспидалната клапа е възможно недостатъчност на атриовентрикуларната клапа, отслабване до пълното му отсъствие.
С недостатъчност на аортната клапа, поради липса на период на затворени клапи.
С остър миокардит.

Усилване 2 тона на аортата

Обикновено 2 тона на аортата и белодробния ствол се чуват по същия начин. Подсилване в една от точките - акцент 2 тона.

Акцент 2 тона върху аортата:

С повишаване на кръвното налягане

С атеросклеротичен

Отслабване на 2 тона на аортата:

При недостатъчност на аортната клапа

Когато адът е свален

Акцент 2 тона върху белодробната артерия:

С повишаване на налягането в белодробната циркулация;

С първична склероза на белодробната артерия;

Незатваряне на артериалния канал;

Сърдечни дефекти;

Отслабване на 2 тона над белодробната артерия:

Само при деснокамерна недостатъчност;

Тембър на тона

Зависи от примеса към основния тон на обертоновете. Има по-меки и тъпи тонове (с миокардит) и по-остри и звучни (митрална стеноза).

честота на тона

Обикновено 60-90 в минута. Отчитайте тоновете само върху систолните тонове. Ако ритъмът е нарушен, се изчислява както сърдечната честота, така и броят на пулсовите вълни. Ако броят на пулсовите вълни е по-малък от сърдечната честота, това е пулсов дефицит.

Ритъм на тоновете

Правилното редуване на тонове и паузи във всеки сърдечен цикъл и правилното редуване на самите сърдечни цикли.

Увеличаване на броя на чутите тонове

Разделяне и бифуркация на сърдечните тонове.

При определени условия, както физиологични, така и патологични, един тон се възприема не като един звук, а като 2 отделни звука. Ако паузата между тях е едва доловима, те говорят за разделяне на тона. Ако паузата е отчетлива - за бифуркация.

Разделяне или бифуркация на 1 тон - възниква при здрави хора, на височината на вдишване или издишване, особено след физическо натоварване. При патологични състояния възниква по-устойчива бифуркация на първия тон поради неедновременно свиване на двете вентрикули със слабост на една от вентрикулите или с блокада на един от краката на пакета Hiss.

Разцепване или бифуркация на 2 тона - аускултира се на основата на сърцето и се обяснява с неедновременно затваряне на аортната и белодробната клапа. Причина: промяна в пълненето на вентрикулите, промяна в налягането в аортата и белодробния ствол.

Патологичното разделение на 2 тона причинява:

Забавено затваряне на аортната клапа (аортна стеноза);

Забавяне на затръшването на белодробната клапа с повишаване на налягането в белодробната циркулация (митрална стеноза, ХОББ);

Закъснението на свиването на една от вентрикулите по време на блокадата на краката на снопа His;

Тричленни ритми

"Ритъмът на пъдпъдъка"(митрален тричленен ритъм) - образува се по време на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, появява се допълнителен тон, щракване на отвора на митралната клапа. Появява се по време на диастола 0,7-0,13 секунди след втория тон, поради флуктуации на слетите платна на митралната клапа. Сравняват го със звука на чук, падащ върху наковалня. Чува се на върха на сърцето.

1 тон - висок, 2 - непроменен, 3.

"Ритъмът на галопа"- наподобява ритъма на галопиращ кон. Третият допълнителен тон се чува едновременно или в началото на диастола след тон 2 (ритъм на протодиастолен галоп), или в края на диастола преди тон 1 (ритъм на пресистолен галоп), в средата на диастола - мезодиастоличен ритъм.

Протодиастоличен галоп - наблюдава се при тежко увреждане на сърдечния мускул (сърдечни удари, тежък миокардит). Появата на 3-ти тон се дължи на бързото изправяне на отпуснатия мускул на вентрикула във фазата на бързо пълнене. Появява се 0,12-0,2 сек след тон 2 и е повишен физиологичен тон 3.

Пресистоличен галопен ритъм – дължи се на по-силна контракция на предсърдията и намаляване на камерния тонус. По-добре се открива при забавяне на атриовентрикуларната проводимост. Това е усилен физиологичен 4-ти тон.

Ритъмът на мезодиастолния галоп - обобщено - се усилва и 3-ти и 4-ти тон се сливат в средата на диастолата, прогностично неблагоприятен белег.

Систоличен галоп - допълнителен тон е ехо на тон 1 - характерен е за пролапса на митралната клапа.

Ембриокардия

При рязко увеличаване на сърдечната честота (150 удара в минута), диастолната пауза се доближава до систоличната;
Мелодията на сърцето наподобява звука на работеща машина;

Има доказателства, че вече в утробата бъдещият човек чува над себе си звуците от тоновете на туптящото сърце на майката. Как се образуват по време на биенето на сърцето? Какви механизми участват във формирането на звуковия ефект по време на сърдечна дейност? Можете да отговорите на тези въпроси, ако имате добра представа как кръвта се движи през сърдечните кухини и съдове.

1 "На първо, второ, плати!"

Първият тон и вторият сърдечен звук са едно и също „чук-чук“, основните звуци, които се чуват най-добре от човешкото ухо. Опитен лекар, в допълнение към основните, е добре запознат с допълнителни и непоследователни звуци. Първият и вторият тон са постоянни сърдечни звуци, които с ритмичното си биене сигнализират за нормалната работа на основния човешки „мотор“. Как се образуват? Отново трябва да запомните структурата на сърцето и движението на кръвта през него.

Кръвта навлиза в дясното предсърдие, след това във вентрикула и белите дробове, от белите дробове пречистената кръв се връща в лявото сърце. Как кръвта преминава през клапите? Когато кръвта се излива от дясната горна сърдечна камера във вентрикула, в същата секунда кръвта тече от лявото предсърдие в лявата камера, т.е. предсърдията нормално се свиват синхронно. В момента на свиване на горните камери кръвта изтича от тях във вентрикулите, преминавайки през 2-кратните и 3-кратните клапи. След това, след като долните камери на сърцето се напълнят с кръв, идва ред на свиване или систола на вентрикулите.

Първият тон възниква точно в момента на камерна систола, звукът се дължи на затварянето на сърдечните клапи по време на мускулна камерна контракция, както и на напрежението на стената на долните камери на сърцето, вибрациите на самото начало участъци от главните съдове, простиращи се от сърцето, където кръвта се излива директно. Вторият тон възниква в самото начало на релаксация или диастола, през този период налягането във вентрикулите пада рязко, кръвта от аортата и белодробната артерия се втурва обратно и отворените полулунни клапи бързо се затварят.

Звукът от затръшването на полулунните клапи и създаването на втория сърдечен тон в по-голяма степен също играе роля в звуковия ефект на трептенето на съдовите стени. Как да различим I сърдечен тон от II тон? Ако изобразим графично зависимостта на силата на звука от времето, ще можем да наблюдаваме следната картина: между първия тон, който се появява, и втория има много малък период от време - систола, дълга пауза между втория тон а първият – диастола. След дълга пауза винаги има първи тон!

2 Още за тоновете

В допълнение към основните има допълнителни тонове: III тон, IV, SCHOMK и др. Допълнителни звукови явления се появяват, когато работата на клапите и камерите на сърцето е малко несинхронизирана - те не се затварят и свиват едновременно. Допълнителните звукови явления могат да бъдат в рамките на физиологичната норма, но по-често показват някакви патологични промени и състояния. Третият може да се появи при вече увреден миокард, който не може да се отпусне добре, чува се веднага след втория.

Ако лекарят открие трети или четвърти сърдечен тон, тогава ритъмът на свиващото се сърце се нарича "галоп" поради сходството на ударите му с бягането на кон. Понякога III и IV (възниква преди първия) могат да бъдат физиологични, те са много тихи, срещат се при деца и млади хора без сърдечна патология. Но много по-често сърцето "скача в галоп" при проблеми като миокардит, сърдечна недостатъчност, инфаркти, стесняване на клапите и сърдечните съдове.

SCHOMK - щракване на отварящата се митрална клапа - характерен признак на стесняване или стеноза на 2-листовата клапа. При здрав човек клапите на клапата се отварят безшумно, но ако има стеснение, кръвта удря клапите с по-голяма сила, за да ги притисне допълнително – получава се звуков феномен – щракане. Чува се добре на върха на сърцето. Когато има SCHOMC, сърцето „пее в ритъма на пъдпъдъци“, така кардиолозите нарекоха тази звукова комбинация.

3 По-силно не означава по-добре

Сърдечните звуци имат определена сила, обикновено първият се чува по-силно от втория. Но има ситуации, когато сърдечните тонове се чуват по-силно от обичайния звук от ухото на лекаря. Причините за увеличението могат да бъдат както физиологични, несвързани с болестта, така и патологични. По-слабото изпълване, по-бързият сърдечен ритъм допринася за гръмкост, така че при хора, които са детренирани, тоновете са по-силни, докато при спортистите, напротив, те са по-тихи. Кога сърдечните звуци са силни по физиологични причини?

Детство. Тънкият гръден кош на детето, честото сърцебиене придава на тоновете добра проводимост, сила и яснота;
Стройна физика;
Емоционална възбуда.

Патологичната гръмкост може да бъде причинена от заболявания като:

туморни процеси в медиастинума: при тумори сърцето сякаш се приближава до гръдния кош, което прави звуците по-силни;
пневмоторакс: високото съдържание на въздух допринася за по-добра проводимост на звуците, както и набръчкване на част от белия дроб;
вегетативно-съдова дистония;
повишен ефект върху сърдечния мускул с тиреотоксикоза, анемия.

Повишаване само на I тон може да се наблюдава при сърдечни аритмии, миокардит, увеличаване на размера на сърдечните камери и стесняване на 2-листната клапа. Повишаване или аортен акцент на II тон се чува, когато съдовете са засегнати от атеросклероза, както и постоянно високо кръвно налягане. Акцентът на II тон белодробен е характерен за патологията на малкия кръг: cor pulmonale, хипертония на белодробните съдове.

4 По-тих от обикновено

Отслабването на сърдечните тонове при хора със здраво сърце може да се дължи на развити мускули или слой мастна тъкан. Твърде развитите мускули или мазнини, според законите на физиката, заглушават звуковите явления на биещото сърце. Но тихите сърдечни звуци трябва да предупредят лекаря, защото те могат да бъдат пряко доказателство за такива патологии:

инфаркт на миокарда,
сърдечна недостатъчност,
миокардит,
дистрофия на сърдечния мускул,
хидроторакс, перикардит,
белодробен емфизем.

Отслабеният първи тон ще покаже на лекаря възможна клапна недостатъчност, стесняване на главния „съд на живота“ - аортата или белодробния ствол, увеличаване на сърцето. Тиха секунда може да сигнализира за намаляване на налягането в белодробната циркулация, клапна недостатъчност, ниско кръвно налягане.

Трябва да се помни, че ако се открият промени в тоновете по отношение на техния обем или образуване, трябва незабавно да посетите кардиолог, да извършите доплерова ехокардиография на сърцето и да направите кардиограма. Дори сърцето никога преди да не е ставало боклук, по-добре е да играете на сигурно и да се прегледате.

5 Звук от автора

Някои патологични тонове имат лични имена. Това подчертава тяхната уникалност и връзка с конкретно заболяване, а също така показва колко усилия е отнело на лекаря да идентифицира, състави, диагностицира и потвърди наличието на звуков феномен с конкретно заболяване. И така, един от тези авторски тонове е двойният тон на Траубе.

Установява се при пациенти с недостатъчност на най-големия съд - аортата. Поради патологията на аортните клапи, кръвта се връща в лявата долна сърдечна камера, когато трябва да се отпусне и да почива - в диастола се появява обратен поток или регургитация. Този звук се чува при натискане със стетоскоп върху голяма (обикновено феморална) артерия като силен, двоен.

6 Как да чуем сърдечните звуци?

Това прави лекарят. Още в началото на 19 век, благодарение на ума и находчивостта на Р. Лаенек, е изобретен стетофонендоскоп. Преди неговото изобретение сърдечните звуци са се слушали директно с ухото, притиснато към тялото на пациента. Когато известният учен беше поканен да прегледа дебела дама, Лаенек изви тръба от хартия и постави единия край на ухото й, а другия на гърдите на жената. След като открива, че проводимостта на звука се увеличава няколко пъти, Laenek предполага, че ако този метод на изследване бъде подобрен, ще бъде възможно да се слушат сърцето и белите дробове. И беше прав!

До днес аускултацията е най-важният диагностичен метод, който всеки лекар във всяка страна трябва да владее. Стетоскопът е разширение на лекаря. Това е устройство, което е в състояние бързо да помогне на лекаря с диагнозата, особено важно е, когато не е възможно да се използват други диагностични методи, в спешни случаи или далеч от цивилизацията.

Функция на сърдечната клапаизложено в нашите статии в раздела за човешката физиология, което подчертава, че звуците, чувани от ухото, възникват, когато клапаните се затръшнат. Обратно, когато клапаните се отворят, не се чуват звуци. В тази статия първо ще обсъдим причините за звуците по време на работата на сърцето в нормални и патологични състояния. След това ще дадем обяснение на тези хемодинамични промени, които възникват поради дисфункция на клапите, както и при вродени сърдечни дефекти.

При слушане стетоскоп за здраво сърцечесто се чуват звуци, които могат да бъдат описани като "бу, туп, бу, туп". Комбинацията от звуци "bu" характеризира звука, който възниква, когато атриовентрикуларните клапи се затварят в самото начало на камерната систола, което се нарича първи сърдечен звук. Комбинацията от звуци "глупави" характеризира звука, който възниква, когато полулунните клапи на аортата и белодробната артерия се затварят в самия край на систола (в началото на диастола) на вентрикулите, което се нарича втори сърдечен звук.

Причини за първи и втори сърдечен тон. Най-простото обяснение за появата на сърдечни тонове е следното: платната на клапите се „свиват“ и се получава вибрация или трептене на клапите. Този ефект обаче е незначителен, т.к кръвта между клапите на клапите в момента на тяхното затръшване изглажда механичното им взаимодействие и предотвратява появата на силни звуци. Основната причина за появата на звук е вибрацията на плътно опънати клапи веднага след тяхното затръшване, както и вибрацията на съседни участъци от стената на сърцето и големите съдове, разположени близо до сърцето.

Така, образуване на първи тонможе да се опише по следния начин: вентрикуларното свиване първоначално кара кръвта да тече обратно в предсърдията до мястото на A-B клапите (митрална и трикуспидна). Клапите се затварят и се огъват към предсърдията, докато напрежението в сухожилните нишки спре това движение. Еластичното напрежение на нишките на сухожилията и куспидите на клапата отразява кръвния поток и го насочва обратно към вентрикулите. Това създава вибрации на стената на вентрикулите, плътно затворени клапи, както и вибрации и турбулентни вихри в кръвта. Вибрацията се разпространява през съседните тъкани до гръдната стена, където с помощта на стетоскоп тези вибрации могат да бъдат чути като първи сърдечен тон.

Втори сърдечен тонвъзниква в резултат на затварянето на полулунните клапи в края на камерната систола. Когато полулунните клапи се затворят, те се огъват под натиска на кръвта към вентрикулите и се разтягат, а след това, поради еластичния откат, рязко се изместват обратно към артериите. Това предизвиква кратко турбулентно движение на кръвта между артериалната стена и полулунните клапи и между клапите и камерната стена. След това получената вибрация се разпространява по протежение на артериалния съд през околните тъкани до гръдната стена, където можете да чуете втория сърдечен тон.

Височина и продължителност на първия и втория сърдечен тон. Продължителността на всеки от сърдечните звуци едва надвишава 0,10 секунди: продължителността на първия е 0,14 секунди, а на втория - 0,11 секунди. Продължителността на втория тон е по-малка, т.к. полулунните клапи имат по-голямо еластично напрежение от A-B клапите; тяхната вибрация продължава за кратък период от време.

Честотни характеристики(или височината) на сърдечните тонове е показано на фигурата. Спектърът на звуковите вибрации включва най-нискочестотните звуци, едва надвишаващи границата на чуваемост - около 40 вибрации в секунда (40 Hz), както и звуци с честота до 500 Hz. Регистрирането на сърдечни тонове с помощта на специално електронно оборудване показа, че повечето от звуковите вибрации имат честота под прага на чуване: от 3-4 Hz до 20 Hz. Поради тази причина повечето от звуковите вибрации, съставляващи сърдечните звуци, не се чуват през стетоскоп, а могат да бъдат записани само като фонокардиограма.

Втори сърдечен тонобикновено се състои от звукови вибрации с по-висока честота от първия тон. Причините за това са: (1) по-голямото еластично напрежение на полулунните клапи в сравнение с клапите А-В; (2) по-висок коефициент на еластичност в стените на артериалните съдове, които образуват звукови вибрации на втория тон, отколкото в стените на вентрикулите, които образуват звукови вибрации на първия сърдечен тон. Тези характеристики се използват от клиницистите за разграничаване на първи и втори сърдечен тон при слушане.

Провеждането на аускултация на сърцето обикновено се извършва последователно: в легнало (на гърба), в изправено положение на пациента, а също и след физическа активност (гимнастика). За да не пречат звуците на дишане при слушане на звуци от сърдечен произход, преди да слушате, е необходимо да поканите пациента да вдиша, да издиша напълно и след това да задържи дъха в позицията на издишване. Тази техника е особено важна за начинаещи в изучаването на аускултация.

Аускултацията на сърцето е за предпочитане да се извършва по посредствен начин, със стетоскоп. Поради факта, че отделните места за слушане на сърцето са разположени на много близко разстояние едно от друго, в изключителни случаи се използва директна аускултация с ухото, за да се допълни посредствената. За правилна оценка на данните от аускултацията е необходимо да се знаят местата на проекция на сърдечните клапи върху гръдната стена и местата на тяхното най-добро слушане, тъй като звуковите вибрации зависят не само от близостта на клапния апарат, но и от провеждането на тези вибрации през кръвния поток.

Проекцията на клапите на гръдния кош:
1. Вентилът на белодробния ствол лежи зад хрущяла на III ляво ребро близо до самата гръдна кост и отчасти зад него;
2. Аортната клапа лежи зад гръдната кост точно под и по-дълбоко от отвора на белодробния ствол;
3. Митралната клапа се проектира на мястото на закрепване към гръдната кост на хрущяла на IV ляво ребро;
4. Трикуспидалната клапа лежи зад гръдната кост почти в средата между местата на закрепване на хрущялите на V дясно и III на ляво ребро.
При здрави хора по време на аускултация на сърцето се чуват добре два тона: I тон, който се появява по време на периода на систола, е систолен, а II тон, който се появява по време на периода на диастола, е диастоличен.

Начинаещите клиницисти трябва да свикнат систематично да обръщат внимание на всички характеристики на звуковите феномени и паузите. Първата задача е ориентиращото определение на първия тон, тъй като с него започва звуковият цикъл на сърдечната контракция. След това в последователен ред се чуват и четирите дупки на сърцето.

Места за слушане:
Тонът на митралната клапа се чува най-ясно на върха на сърцето (1,5 - 2,0 cm медиално от лявата средноключична линия), клапата на белодробната артерия - във II ляво междуребрие на ръба на гръдната кост, аортният тон - при ръбът на гръдната кост във II дясно междуребрие, трикуспидна клапа - в основата на мечовидния процес на гръдната кост; аортната клапа също се аускултира на мястото на закрепване на III-IV ребра - точката на Botkin-Erb (точка на аускултация V). Слушането на клапите се извършва в посочената последователност, съответстваща на намаляващата честота на тяхното поражение.
За всеки изследовател е необходимо да се определи:
1. сила или чистота на тоновете;

2. тембър на тоновете;

3. честота,

5. наличие или липса на шум.

При слушане на здраво сърце се чуват два тона, които периодично се сменят един друг. Започвайки аускултация на сърцето от върха, чуваме:

1. кратък, по-силен звук - първи тон,

2. кратка първа пауза,

3. по-слаб и още по-кратък звук - втори тон

4. втора пауза, двойно по-дълга от първата.

Първият тон, за разлика от втория, е малко по-дълъг, по-нисък по тон, по-силен на върха, по-слаб в основата и съвпада с върховия ритъм. За начинаещите е по-удобно да разграничат първия тон от втория, като се съсредоточат върху кратка пауза, т.е. водени от факта, че първият тон се чува преди него, или, с други думи, кратка пауза следва първия тон . В случай на учестен сърдечен ритъм, когато не е възможно ясно да се разграничат тоновете, е необходимо, докато слушате, да прикрепите пръстите на дясната ръка към мястото на удара на върха (или към каротидната артерия на врата). Първият ще бъде тонът, съвпадащ с натискането (или с пулса на каротидната артерия). Невъзможно е да се определи първият тон по пулса на радиалната артерия, тъй като последният закъснява по отношение на първия сърдечен тон.

Първи тон Състои се от 4 основни компонента:

1. Предсърден компонент- свързани с флуктуации в предсърдния миокард. Предсърдната систола предшества вентрикуларната систола, така че обикновено този компонент се слива с първия тон, образувайки началната му фаза.

2. Клапанен компонент- флуктуация на куспидите на атриовентрикуларните клапи във фазата на свиване. Големината на колебанията на платната на тези клапи се влияе от интравентрикуларното налягане, което от своя страна зависи от скоростта на свиване на вентрикулите.

3. Мускулен компонент - възниква и по време на съкращението на вентрикулите и се дължи на миокардни флуктуации.

4. Съдов компонент- Образува се поради колебания в началните участъци на аортата и белодробния ствол по време на периода на изтласкване на кръвта от сърцето.

втори тон, възникваща в началото на диастола, се формира от 2 основни компонента:
1. Клапанен компонент- затръшване на куспидите на аортната и белодробната клапа.
2. Съдов компонент- флуктуация на стените на аортата и белодробния ствол.

Трети тон поради колебания, които се появяват с бързото отпускане на вентрикулите, под въздействието на кръвния поток, изливащ се от предсърдията. Този тон може да се чуе при здрави хора, предимно при млади хора и юноши. Възприема се като слаб, нисък и приглушен звук в началото на диастола след 0,12-0,15 s от началото на втория тон.

четвърти тон предшества първия тон и зависи от флуктуациите, възникващи по време на предсърдната контракция. За деца и юноши се счита за физиологично, появата му при възрастни е патологична.

Третият и четвъртият тон се чуват по-добре при директна аускултация, те са ясно идентифицирани при регистриране на фонокардиограма. Откриването на тези тонове при възрастните хора, като правило, показва тежко увреждане на миокарда.

Промени в сърдечните тонове

Заглушаване на двата тона,наблюдавано при намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул, може да бъде както под влияние на екстракардиални причини (прекомерна подкожна мастна тъкан, анасарка, значително развитие на млечните жлези при жените, изразено развитие на мускулите на гръдния кош, емфизем, натрупване на течност в кухината на сърдечната торба: а също и в резултат на лезии на самото сърце (миокардит, кардиосклероза, поради декомпенсация при различни сърдечни заболявания).

Подсилване на двата тонана сърцето зависи от редица екстракардиални причини (тънък гръден кош, ретракция на белодробните ръбове, тумори на задния медиастинум) и може да се наблюдава при тиреотоксикоза, треска и някои интоксикации, като кофеин.

По-често има промяна в един от тоновете, което е особено важно при диагностиката на сърдечните заболявания.

Отслабване на първи тонна върха на сърцето се наблюдава при недостатъчност на митралната и аортната клапа (поради липсата на период на затворени клапи по време на систола), със стесняване на аортния отвор и с дифузни миокардни лезии (поради дистрофия, кардиосклероза, миокардит) с инфаркт на миокарда.

При недостатъчност на трикуспидалната клапа и клапата на белодробния ствол се наблюдава отслабване на първия тон в основата на мечовидния процес поради отслабването на мускулните и клапните компоненти на тези клапи. Отслабеният първи звук на аортата е един от характерните акустични признаци на недостатъчност на аортната полулунна клапа. Това се дължи на повишаване на интравентрикуларното налягане над нивото на лявото предсърдие в края на диастола, което допринася за по-ранното затваряне на митралната клапа и ограничава амплитудата на движение на нейните клапи.

Усилване на първи тон(тон на пляскане) на върха на сърцето се наблюдава при намаляване на пълненето на лявата камера с кръв по време на диастола и е един от характерните признаци на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Причината за укрепването му е уплътняването на платната на митралната клапа поради фиброзните им изменения. Тези структурни особености на клапата определят промяната в честотно-амплитудните характеристики на първия тон. Известно е, че плътните тъкани генерират звуци с по-висока честота. Първият тон ("топовният тон на Стражеско") е особено силен при пълна атриовентрикуларна блокада на сърцето, когато има едновременно свиване на предсърдията и вентрикулите. Укрепването на първия тон в основата на мечовидния процес се наблюдава при стеноза на десния атриовентрикуларен отвор; може да се наблюдава и при тахикардия и екстрасистолия.

Отслабване на втория тоннад аортната клапа се наблюдава с нейната недостатъчност или поради частично или пълно разрушаване на куспидите на аортната клапа (във втория случай II тонът може да липсва напълно) или с тяхното цикатрично уплътняване. Отслабването на втория тон на белодробната артерия се отбелязва с недостатъчност на нейния клапан (което е изключително рядко) и с намаляване на налягането в белодробната циркулация.

Усилване на втория тонвърху аортата се наблюдава при повишаване на налягането в системното кръвообращение при заболявания, придружени от артериална хипертония (хипертония, гломерулонефрит, поликистоза на бъбреците и др.). Рязко повишен втори тон (клангор) се наблюдава при сифилитичен мезаортит. Увеличаването на втория тон на белодробната артерия се установява с повишаване на налягането в белодробната циркулация (митрална болест на сърцето), затруднено кръвообращение в белите дробове (белодробен емфизем, пневмосклероза). Ако този тон е по-силен над аортата, се говори за акцента на втория тон върху аортата, ако е по-силен над белодробния ствол, се говори за акцента на II тон върху белодробната артерия.

Бифуркация на сърдечните тонове.

Сърдечни звуци, термини Tняколко компонента се възприемат като един звук. При някои физиологични и патологични състояния няма синхрон в звученето на онези компоненти, които участват в образуването на определен тон. Има разделен тон.

Раздвояването на тоновете е подборът на компонентите, които изграждат тона. Последните следват един друг на кратки интервали (след 0,036 s или повече). Механизмът на бифуркация на тоновете се дължи на асинхронизъм в дейността на дясната и лявата половина на сърцето: неедновременното затваряне на атриовентрикуларните клапи води до бифуркация на първия тон, полулунните клапи - до бифуркация на втория тон . Бифуркацията на тоновете може да бъде физиологична и патологична. Физиологична бифуркация (разцепване) на I тонвъзниква, когато атриовентрикуларните клапи се затварят асинхронно. Това може да се случи по време на дълбоко издишване, когато поради повишаване на налягането в белодробната циркулация кръвта навлиза в лявото предсърдие с по-голяма сила и пречи на митралната клапа да се затвори навреме.

Физиологичен сплит II тонПроявява се във връзка с различни фази на дишането, тъй като при вдишване и издишване се променя пълненето на кръвта на лявата и дясната камера и, следователно, продължителността на тяхната систола и времето на затваряне на съответните клапи. Бифуркацията на втория тон се открива особено добре при аускултация на белодробната артерия. Физиологичната бифуркация на II тон не е постоянна (нефиксирана бифуркация), е тясно свързана с нормалния механизъм на дишане (намалява или изчезва по време на вдъхновение), докато интервалът между аортния и белодробния компонент е 0,04-0. .

Патологична бифуркация на тоновете може да се дължи на следните фактори:

1. Хемодинамични (увеличаване на систолния обем на една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в един от съдовете);

2. Нарушение на интравентрикуларната проводимост (блокада на краката на снопа His);

3. Отслабване на контрактилната функция на миокарда;

4. Вентрикуларен екстрасистол.

Патологична бифуркация на I тонможе да бъде в нарушение на интравентрикуларната проводимост (по протежение на краката на пакета His) поради забавяне на следващото свиване на една от вентрикулите.

Патологична бифуркация II тон се наблюдава при артериална хипертония, със стеноза на аортния отвор, когато клапите на аортната клапа се затварят по-късно от белодробната клапа; в случай на повишаване на налягането в белодробната циркулация (с емфизем, митрална стеноза и др.), Когато, напротив, белодробната клапа изостава.

От бифуркацията на тоновете е необходимо да се разграничи външният вид допълнителни тонове.

Те включват тон на отваряне на митралната клапа, аускултирана по време на стесняване на левия атриовентрикуларен отвор.Механизмът на възникването му е свързан с внезапно напрежение на склерозирани клапни куспиди, неспособни да се придвижат напълно до стените на камерата по време на преминаването на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера. Тонът на отваряне на митралната клапа се появява веднага след II тон след 0,07-0,13 s, по време на периода на диастола. Най-добре се чува на върха, комбиниран с други аускултаторни признаци на митрална стеноза. Като цяло, допълнителен звук на отваряне на трета митрална клапа, комбиниран със силен (ръкопляскащ) първи сърдечен тон и втори сърдечен тон, образуват тричленен ритъм, наподобяващ вик на пъдпъдъци, - пъдпъдък ритъм.

Тричленният ритъм включва също ритъм галопнапомня тропот на препускащ кон. Има пресистоличен галопен ритъм, който се причинява от патологичен IV сърдечен тон и сумационен галопен ритъм, чиято поява е свързана с налагането на III и IV тонове; допълнителен тон с този ритъм обикновено се чува в средата на диастола. При тежки увреждания на миокарда (миокарден инфаркт, миокардит, хроничен нефрит, хипертония и др.) се чува ритъм на галоп.

При тежка тахикардия се наблюдава съкращаване на диастолната пауза до размера на систолната. В горната част на I и II тоновете стават почти идентични по звучност, което служи като основа за извикване на такава аускултативна картина ритъм на махалотоили подобно на сърдечния ритъм на плода, ембриокардия.Това може да се наблюдава при остра сърдечна недостатъчност, пароксизмална тахикардия, висока температура и др.

Сърдечни шумове

Шумовете могат да възникнат както вътре в сърцето (интракардиални), така и извън него (екстракардиални).

Основните механизми за образуване на интракардиални шумове са промени в размера на отворите на сърцето и промени в скоростта на кръвния поток. Появата им може да зависи от реологичните свойства на кръвта, а понякога и от нередностите на ендокардните клапи, както и от състоянието на интимата на съдовете.

Интракардиалните шумове се класифицират в органични, които са причинени от анатомични промени в отворите и клапния апарат (придобити и вродени малформации) и неорганиченили функционални, произтичащи от анатомично непокътнати клапи и свързани с промени в дейността на сърцето, с намаляване на вискозитета на кръвта

Междинно положение между органични и функционални шумове заемат шумове на относителна мускулна недостатъчност на клапите. Относителен шум от недостатъчност на клапатавъзниква по време на дилатация на вентрикулите и следователно разширяване на атриовентрикуларния отвор и следователно дори непроменен клапан не може да го затвори напълно. С подобряване на контрактилитета на миокарда шумът може да изчезне. Подобен механизъм възниква при нарушаване на тонуса на папиларните мускули.

Според времето на поява на шума във връзка с фазите на сърдечната дейност се разграничават систоличен и диастоличен сърдечен шум.

Систоличният шум се чува между I и D тон (в кратка пауза), а диастолният - между P и следващия I тон (в дълга пауза). Шумът може да заема цялата пауза или само част от нея. По хемодинамичен произход се разграничават шумове на изтласкване и шумове на регургитация.

Систоличните шумове могат да бъдат органични и функционални и обикновено са по-силни от диастоличните шумове по интензитет.

Систоличен шум Това се случва, когато кръвта срещне препятствие по пътя си. Разделя се на два основни вида:

1. Систоличен шум на изтласкване(със стеноза на устието на аортата или белодробния ствол: тъй като по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите настъпва стесняване на съда по пътя на кръвния поток);

2. Систоличен шум на регургитация(с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа; в тези случаи в систолата на вентрикулите кръвта отива не само към аортата и белодробния ствол, но и обратно към предсърдията през ненапълно покрит атриовентрикуларен отвор.) Появява се диастоличен шум или със стеноза на атриовентрикуларните отвори, тъй като по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите, или в случай на недостатъчност на аортната клапа или белодробната клапа - поради обратния поток на кръвта от съдове към вентрикулите във фазата на диастола.

Според свойствата си шумовете се разграничават:

1. по тембър (мек, духащ; или груб, стържещ, режещ);

2. по времетраене (кратко и дълго),

3. по сила на звука (тихо и силно);

4. по интензивност в динамика (намаляващ или нарастващ шум);

МЕСТА С НАЙ-ДОБРАТА ПРОВОДИМОСТ НА СЛУШАНЕ И ШУМ:

Шумовете се чуват не само в класическите места за слушане на тонове, но и на известно разстояние от тях, особено по пътя на кръвния поток. С аортна стенозашумът се провежда в каротидната и други големи артерии и дори се чува на гърба на нивото на I-III гръдни прешлени. Шум на недостатъчност на аортната клапаизвършва, напротив, към вентрикула, т.е. наляво надолу и мястото на слушане преминава по тази линия до гръдната кост, до левия й ръб, на мястото на закрепване на третия реберния хрущял. В началните етапи на увреждане на аортните клапи, например при ревматичен ендокардит, лек диастоличен шум, като правило, не се чува на обичайното място (второто междуребрие вдясно), а само в левия ръб на гръдната кост в трето или четвърто междуребрие – в т. нар. пета точка. Шум поради недостатъчност на бикуспидалната клапаносени нагоре към второто междуребрие или наляво към подмишницата. С недостатъчност на камерната преградашумът се разпространява през гръдната кост отляво надясно.

Всички проводими шумове губят сила пропорционално на квадрата на разстоянието; това обстоятелство помага да се разбере тяхната локализация. При наличие на недостатъчност на митралната клапа и стеноза на аортния отвор, ние, преминавайки отгоре по линията, свързваща местата на тяхното слушане, първо ще чуем намаляващ шум на морална недостатъчност, а след това нарастващ шум на аортна стеноза. Само пресистоличен шум при митрална стеноза има много малък обхват на разпространение; понякога се аускултира в много ограничена област.

Систолични шумове от аортен произход (стеснение на устието, неравности на стената на аортата и др.) се чуват добре в супрастерналната ямка. При значително разширяване на лявото предсърдие систоличният шум на митрална недостатъчност понякога се чува вляво от гръбначния стълб на нивото на VI-VII гръдни прешлени.

диастолични шумове ,

в зависимост от това коя част от диастолата се намира, те се делят на протодиастолни (в началото на диастолата, гръцки protos - първият), мезодиастолни (заемат само средата на диастолата, гръцки mesos - среден) и пресистолни или теледиастолни (при края на диастолата, нарастващ до шум на първия тон, гръцки telos - край). По-голямата част от диастоличните шумове са органични. Само в някои случаи се чуват без наличие на органични увреждания на клапите и орифициите.

Функционални диастолични шумове.

Има функционални пресистолни кремъчен шумкогато при недостатъчност на аортната клапа обратната вълна на кръвта повдига платното на моралната клапа, стеснявайки левия атриовентрикуларен отвор, като по този начин създава относителна митрална стеноза. мезодиастолно Шум на Кумбсможе да възникне в началото на пристъп на ревматизъм поради оток на левия атриовентрикуларен отвор и появата на неговата относителна стеноза. При отстраняване на ексудативната фаза шумът може да изчезне. Греъм-Все още шумможе да се определи в диастола над белодробната артерия, когато стагнацията в малкия кръг причинява разтягане и разширяване на белодробната артерия и следователно има относителна недостатъчност на нейния клапан.

При наличие на шум е необходимо да се определи връзката му с фазите на сърдечната дейност (систолна или диастолна), да се изясни мястото на най-доброто му слушане (епицентър), проводимост, сила, променливост и характер.

Характеристики на шумовете при някои сърдечни пороци.

недостатъчност на митралната клапахарактеризира се с наличието на систоличен шум на върха на сърцето, който се чува заедно с отслабения I тон или вместо него, намалява към края на систолата, доста остър, груб, добре провеждан в подмишницата, по-добре чуваем в позицията на пациента от лявата страна.

При стеноза на левия атриовентрикуларен отворшумът се появява в мезодиастола, има нарастващ характер (крещендо), чува се на върха, не се провежда никъде. Често завършва с пляскащ I тон. По-добре се определя в позицията на пациента от лявата страна. Пресистоличният шум, пляскащият I тон и "двойният" II-ри дават типична мелодия на митрална стеноза.

При недостатъчност на аортната клападиастоличният шум започва веднага след тон II, в протодиастола, постепенно намалява към края си (decrescendo), по-добре се чува в точка 5, по-слабо изразен във 2-ро междуребрие вдясно от гръдната кост, провежда се на върха на сърцето, шумът е тих, чува се по-добре при задържане на дъха след дълбоко вдишване. Най-добре се чува в изправено положение на пациента, особено когато торсът е наклонен напред.

В случаите аортна стенозачува се систоличен шум във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост. Той е много остър, груб, заглушава I тон, аускултира се през цялата систола и е най-проводим, добре се аускултира върху съдовете на шията, на гърба по гръбначния стълб.

При недостатъчност на трикуспидалната клапаМаксималният звук на шума се определя в основата на мечовидния процес на гръдната кост. При органично увреждане на клапата систоличният шум е груб, ясен, а при относителна клапна недостатъчност е по-мек, издухващ.

От по-редките дефекти, при които се определя систоличен шум, посочете стеноза на отвора на белодробната артерия(максимумът на неговото звучене е във второто междуребрие вляво от гръдната кост, провежда се до лявата ключица и до лявата половина на шията); цепнатина на Боталиевия канал(систоло-диастоличен шум в 3-4 междуребрие); дефект на камерната преграда(в 4-то междуребрие, малко навън от левия ръб на гръдната кост, се извършва под формата на "колесни спици" - от епицентъра на шума в кръг, силен, остър по тембър).

Екстракардиални (екстракардиални) шумове.

Шумовете могат да възникнат не само вътре в сърцето, но и извън него, синхронно със сърдечните контракции. Правете разлика между перикарден шум или шум на перикардно триене и плевроперикарден шум на триене.

Перикарден шумчува се главно поради възпалителни явления в перикарда, при инфаркт на миокарда, при туберкулоза с отлагане на фибрин и др. Шумът от перикардно триене се характеризира с:

1. Тя е или едва доловима, или много груба, при директна аускултация понякога дори причинява дискомфорт, тъй като се чува директно под ухото,

2. Шумът е свързан с фазите на сърдечната дейност, но не точно: той преминава от систола към диастола и обратно (в систола обикновено е по-силен);

3. Почти никога не излъчва,

4. Променлив по местоположение и време;

5. При навеждане напред, при стоене на четири крака и при натиск със стетоскоп шумът се засилва.

Заедно с перикарден шум се отличава фалшив перикарден (плевроперикарден) шум на триене, свързан със сух плеврит на части от плеврата, съседни на сърцето, главно вляво. Контракциите на сърцето, увеличавайки контакта на перикарда и плеврата, допринасят за появата на шум от триене. Разликата от истинския перикарден шум е неговата аускултация само при дълбоко дишане, засилване по време на вдишване и локализация главно в левия край на сърцето.

Сърдечно-белодробни шумовевъзникват в частите на белите дробове, съседни на сърцето, изправяйки се по време на систола поради намаляване на обема на сърцето. Въздухът, проникващ в тази част на белите дробове, дава везикулозен шум в природата ("везикуларно дишане") и систолен във времето.

Аускултация на артерии и вени.

При здрав човек можете да слушате тонове на средно големи артерии (каротидна, субклавиална, бедрена и др.). Както и в сърцето, на тях често се чуват два тона. Артериите предварително се палпират, след което се прикрепя стетоскопска фуния, като се опитва да не притиска съда, като се избягва появата на стенотичен шум.

Обикновено се чуват два тона (систоличен и диастоличен) на каротидната и субклавиалната артерия. На феморалната артерия се чува само първият, систолен тон. И в двата случая първият тон е частично жичен, частично образуван на мястото на аускултация. Вторият тон се провежда изцяло от полулунните клапи.

Сънната артерия се чува на нивото на ларинкса отвътре m. Stemo-cleido-mastoidei, а подключична - от външната й страна, непосредствено над ключицата или под ключицата във външната й трета. Преслушването на други артерии не дава тонове.

При недостатъчност на аортната клапа с изразен ускорен пулс (pulsus celer) се чуват тонове и над артериите, където обикновено не се чуват - над коремната аорта, брахиалните, радиалните артерии. Над феморалната артерия с този дефект понякога се чуват два тона ( Траубе двоен тон), поради резки колебания на съдовата стена както във фазата на систола, така и в диастола. В допълнение, тонове в периферните артерии могат да се появят при изразена хипертрофия на лявата камера и при тиреотоксикоза поради повишена пулсация на съдовете.

Чуват се шумове и над артериите. Това се наблюдава в следните случаи:

1. Опроводен кръвоток при аортна стеноза, атеросклероза с промени в интимата и аневризми;

2. Систолично, свързано с намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на скоростта на кръвния поток (с анемия, треска, тиреотоксикоза;

3. Локален - когато артерията е компресирана отвън (например от плеврални шевове около субклавиалната артерия), нейната склеротична стеноза или, обратно, с нейната аневризма;

4. при недостатъчност на аортната клапа на феморалната артерия с леко притискане на нея се чува двоен шум на Виноградов-Дюрозие, в първата фаза причинена от притиснат стетоскоп, във втората вероятно от обратен поток на кръвта.

Когато слушат вените, те използват изключително аускултация на луковицата на югуларната вена над ключицата, по-често отдясно. Стетоскопът трябва да се постави много внимателно, за да се избегне шум от компресия. С намаляване на вискозитета на кръвта, поради увеличаване на кръвния поток при пациенти с анемия, тук се чува шум, непрекъснато, почти независимо от сърдечните контракции. По природа е музикален и нисък и се нарича "шумът на върха". Този шум се чува по-добре при завъртане на главата в обратна посока. Този шум няма особена диагностична стойност, още повече, че рядко може да се наблюдава при здрави хора.

В заключение трябва да се отбележи, че за да чуе сърцето, човек трябва да се научи да го слуша. Първо, необходимо е многократно да слушаме здрави хора с бавен пулс, след това - с тахикардия, след това - с предсърдно мъждене, като си поставяме задачата да различаваме тоновете. Постепенно, с натрупването на опит, аналитичният метод за изследване на мелодията на сърцето трябва да бъде заменен със синтетичен, когато съвкупността от звуковите симптоми на това или онова. друг дефект се възприема като цяло, което ускорява диагностичния процес. Въпреки това, в сложни случаи трябва да се опитате да комбинирате тези два подхода към изследването на акустичните явления на сърцето. За начинаещите лекари се счита за много полезно подробно словесно описание на сърдечната мелодия на всеки пациент, произведено в определена последователност, повтаряйки последователността на аускултацията. Описанието трябва да включва описание на сърдечните тонове във всички точки на слушане, както и основните свойства на шума. Препоръчително е да използвате графичното представяне на мелодията на сърцето, използвано в клиниките. И двата метода са насочени към култивиране на навика за систематична аускултация.

Самообучението на аускултацията трябва да се практикува упорито, без да се разстройвате от неизбежните неуспехи в началото. Трябва да се помни, че "периодът на изучаване на аускултацията продължава цял живот".

Всеки е запознат със свещенодействието на лекаря по време на преглед на пациента, което на научен език се нарича аускултация. Лекарят прилага мембраната на фонендоскопа към гърдите и внимателно слуша работата на сърцето. Какво чува и какви специални знания има, за да разбере това, което чува, ще разберем по-долу.

Сърдечните звуци са звукови вълни, произвеждани от сърдечния мускул и сърдечните клапи.Те могат да бъдат чути, ако прикрепите фонендоскоп или ухо към предната гръдна стена. За по-подробна информация, лекарят слуша тонове в специални точки, близо до които са разположени сърдечните клапи.

Сърдечен цикъл

Всички структури на сърцето работят съгласувано и последователно, за да осигурят ефективен кръвен поток. Продължителността на един цикъл в покой (т.е. при 60 удара в минута) е 0,9 секунди. Състои се от контрактилна фаза – систола и фаза на миокардна релаксация – диастола.

Докато сърдечният мускул е отпуснат, налягането в камерите на сърцето е по-ниско, отколкото в съдовото легло, и кръвта пасивно се влива в предсърдията, след това във вентрикулите. Когато последните се запълнят до ¾ от обема си, предсърдията се свиват и избутват със сила останалия обем в тях. Този процес се нарича предсърдна систола. Налягането на течността във вентрикулите започва да надвишава налягането в предсърдията, поради което атриовентрикуларните клапи се затварят и разграничават кухините една от друга.

Кръвта разтяга мускулните влакна на вентрикулите, на което те реагират с бързо и мощно свиване - идва камерна систола. Налягането в тях се увеличава бързо и в момента, когато започне да надвишава налягането в съдовото легло, се отварят клапите на последната аорта и белодробния ствол. Кръвта нахлува в съдовете, вентрикулите се изпразват и се отпускат. Високото налягане в аортата и белодробния ствол затваря полулунните клапи, така че течността не се връща обратно към сърцето.

Систолната фаза е последвана от пълно отпускане на всички кухини на сърцето - диастола, след което настъпва следващият етап на пълнене и сърдечният цикъл се повтаря. Диастолата е два пъти по-дълга от систолата, така че сърдечният мускул има достатъчно време за почивка и възстановяване.

Формиране на тон

Разтягането и свиването на миокардните влакна, движенията на клапите на клапите и шумовите ефекти на кръвната струя пораждат звукови вибрации, които се улавят от човешкото ухо. Така се разграничават 4 тона:

1 сърдечен тон се появява при свиване на сърдечния мускул.Състои се от:

Вибрации на напрегнати миокардни влакна;
Шумът от колапса на клапите на атриовентрикуларните клапи;
Вибрации на стените на аортата и белодробния ствол под натиска на входящата кръв.

Обикновено той доминира над върха на сърцето, което съответства на точка в 4-то междуребрие вляво. Слушането на първия тон съвпада във времето с появата на пулсова вълна на каротидната артерия.

2 сърдечен тон се появява след кратък период от време след първия.Състои се от:

Колапс на платната на аортната клапа:
Колапс на куспидите на белодробната клапа.

Той е по-малко звучен от първия и преобладава във 2-ро междуребрие отдясно и отляво. Паузата след втория тон е по-дълга, отколкото след първия, тъй като съответства на диастолата.

3 сърдечен тон не е задължителен, обикновено може да липсва.Поражда се от вибрации на стените на вентрикулите в момента, когато те са пасивно пълни с кръв. За да го хванете с ухото, ви е необходим достатъчен опит в аускултацията, тиха зала за преглед и тънка предна стена на гръдната кухина (което се среща при деца, юноши и астенични възрастни).

4 сърдечен тон също не е задължителен, липсата му не се счита за патология.Появява се в момента на предсърдната систола, когато има активно пълнене на вентрикулите с кръв. Четвъртият тон се чува най-добре при деца и слаби младежи, чиито гърди са тънки и сърцето прилепва плътно към тях.

точки за аускултация на сърцето

Обикновено сърдечните звуци са ритмични, т.е. възникват след еднакви интервали от време. Например при сърдечна честота 60 удара в минута след първия тон преди началото на втория минават 0,3 секунди, а след втория до следващия първи - 0,6 секунди. Всеки от тях е добре различим на ухо, т.е. сърдечните звуци са ясни и силни. Първият тон е доста нисък, дълъг, звучен и започва след сравнително дълга пауза. Вторият тон е по-висок, по-кратък и се появява след кратък период на мълчание. Третият и четвъртият тон се чуват след втория – в диастолната фаза на сърдечния цикъл.

Видео: сърдечни звуци - тренировъчно видео

Тонът се променя

Сърдечните звуци по своята същност са звукови вълни, така че промените им настъпват при нарушаване на проводимостта на звука и патологията на структурите, които тези звуци излъчват. Разпределете Има две основни групи причини, поради които сърдечните звуци се различават от нормата:

Физиологичен- свързани са с характеристиките на изследваното лице и неговото функционално състояние. Например, излишната подкожна мазнина близо до перикарда и на предната гръдна стена при хора със затлъстяване нарушава проводимостта на звука, така че сърдечните тонове стават заглушени.
Патологични- възникват при увреждане на структурите на сърцето и излизащите от него съдове. По този начин стесняването на атриовентрикуларния отвор и уплътняването на неговите клапи води до появата на щракащ първи тон. Плътните клапи издават по-силен звук при свиване от нормалните, еластични.

Приглушени сърдечни звуцисе наричат в случай, че загубят своята яснота и станат слабо различими. Слаби приглушени тонове във всички точки на аускултация предполагат:

промени в сърдечните тонове, характерни за определени заболявания

с намаляване на способността му да се съкращава - екстензивен,;
излив;
Влошаване на звукопроводимостта по причини, които не са свързани със сърцето - емфизем, пневмоторакс.

Отслабване с един тонвъв всяка точка на аускултация дава доста точно описание на промените в сърцето:

Заглушаването на първия тон на върха на сърцето показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, частично разрушаване или;
Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вдясно възниква при недостатъчност на аортната клапа или;
Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вляво показва недостатъчност на белодробната клапа или около.

При някои заболявания промяната в сърдечните тонове е толкова специфична, че получава отделно име. И така, митралната стеноза се характеризира с "ритъм на пъдпъдъци": пляскащият първи тон се заменя с непроменен втори, след което се появява ехо от първия - допълнителен патологичен тон. Трима или четирима членове "ритъм на галоп"възниква при тежко увреждане на миокарда. В този случай кръвта бързо разтяга изтънените стени на вентрикула и техните вибрации пораждат допълнителен тон.

Усилване на всички сърдечни тонове във всички точки на аускултация се наблюдава при деца и астенични хора,тъй като предната им гръдна стена е тънка и сърцето лежи доста близо до мембраната на фонендоскопа. При патологията е характерно увеличаване на силата на звука на отделните тонове в определена локализация:

Силният първи тон на върха се появява при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, склероза на куспидите на митралната клапа;
Силен втори тон във 2-ро междуребрие вляво показва повишаване на налягането в белодробната циркулация, което води до по-силен колапс на куспидите на белодробната клапа;
Силен втори тон във 2-ро междуребрие вляво показва повишаване на налягането в аортата, удебеляване на стената на аортата.

Трябва да се помни, че не винаги промяната в естеството на сърдечните звуци показва патология на сърдечно-съдовата система. Треската, тиреотоксикозата, дифтерията и много други причини водят до промяна в сърдечния ритъм, появата на допълнителни тонове или тяхното заглушаване. Следователно лекарят интерпретира аускултаторните данни в контекста на цялата клинична картина, което ви позволява най-точно да определите естеството на възникналата патология.