Психични разстройства при съдови заболявания на мозъка. Соматични заболявания, които могат да причинят психични разстройства

Съдовите заболявания на мозъка са резултат от общо заболяване на съдовата система. През последните години в редица страни се наблюдава постоянно нарастване на броя на съдовите заболявания, които са признати от много автори за „болестта на епохата“. Това нарастване на съдовите заболявания не може да се обясни само с промяната във възрастовия състав на населението, тъй като значително изпреварва нарастването на броя на възрастните хора в населението. Развитието на съдовите заболявания зависи от редица външни условия и работата на съвременния човек (ускорен процес на урбанизация, увеличаване на факторите, усложняващи междуличностните отношения, причиняващи постоянно афективно напрежение и др.).

В съдебно-психиатричната клиника съдовите заболявания са представени от атеросклероза и хипертония.

Атеросклерозата е самостоятелно общо заболяване с хроничен ход, което се среща предимно в напреднала възраст (50-55 години), но може да се появи и в по-млада възраст.

Атеросклерозата на мозъчните съдове е третата по честота сред съдовите заболявания след атеросклерозата на коронарните съдове и аортата. Психичните разстройства при церебрална атеросклероза могат да се проявят чрез широк спектър от психопатологични синдроми, отразяващи основните модели на развитие на заболяването, неговите етапи и видове курс. Според съществуващата класификация в клиниката на церебралната атеросклероза има три етапа на заболяването, които имат определени психопатологични характеристики.

Ранният стадий на церебралната атеросклероза се характеризира с неврозоподобни симптоми, проявяващи се с намалена работоспособност, повишена умора, раздразнителност и сълзливост. Тези пациенти имат леко намаление на паметта за текущи събития, разсеяност, изтощение по време на психическо напрежение, както и лош сън или сънливост, главоболие, световъртеж. Понякога през този период се откриват повече или по-малко изразени промени в настроението с преобладаване на депресивни компоненти.

Характеристика на началните етапи на церебралната атеросклероза е укрепването и изострянето на характерните черти на пациентите. И така, предишните уязвими и чувствителни хора стават предпазливи и подозрителни, възбудимите - конфликтни и свадливи, небрежните - още по-фриволни, икономичните - скъпернически и тревожни, хиперактивните и стенични - склонни към формиране на надценени идеи.

Клиничните разновидности на атеросклеротичната неврастения се различават една от друга в тези слоеве, които се смесват с основния синдром. Това е неврастеничен синдром с хипохондрични включвания, когато се появяват хипертрофирани страхове за собственото здраве, които имат характер на натрапчиви и надценени идеи, или атеросклеротична неврастения със склонност към истерични реакции. Последното се характеризира с преобладаване на раздразнителност, театралност в клиничната картина, наличие на истерични форми на реакция към всякакви психотравматични преживявания.

Интензивността на съдовите и неврозоподобните симптоми в този стадий на заболяването лесно се увеличава поради преумора, соматични заболявания и значителен емоционален стрес. Наред с периодите на влошаване има и условия на компенсация, близки до практическото здраве. Соматоневрологичните симптоми в този период на заболяването не са много изразени и имат малък ефект върху състоянието на пациентите.

С нарастването на общите атеросклеротични промени заболяването преминава във втория етап, при който се отбелязват по-устойчиви и дълбоки органични промени в психиката, които се вписват в картината на атеросклеротичния психоорганичен синдром. На практика има две форми на атеросклеротичен психоорганичен синдром с преобладаващо увреждане на съдовете на подкоровата област на мозъка и с преобладаващи нарушения в съдовете на кората. Последната форма се проявява чрез различни психопатологични синдроми, сред които водещо място заемат промени в умствената дейност с тежка астения и интелектуално увреждане.

С външната безопасност на личността се откриват автоматизирани умения, обикновени преценки и форми на поведение, значително намаляване на паметта за текущи събития, разстройство на вниманието и неговата нестабилност. Има признаци на деменция. В структурата на този вид деменция важно място заемат повишената умора и изтощението на умствената дейност. Пациентите не могат да разберат абстрактното значение, не правят разлика между основното и второстепенното, в резултат на което изявленията им са пълни с ненужни подробности. Има своеобразно нарушение на критиката, когато, когато е невъзможно да се вземе предвид сложна ситуация по фин начин, специфичните обстоятелства често се оценяват правилно. Тези характеристики на деменцията понякога позволяват на пациентите да се адаптират към определени условия на живот. Но в нова, сложна, особено психотравматична ситуация, те се оказват несъстоятелни, ясно разкривайки дефект в интелектуалните функции. Клиничната картина на церебралната атеросклероза на този етап от курса винаги е придружена от определени емоционални разстройства. В по-ранните етапи преобладава нестабилно настроение с депресивен фон, в чиято структура се отбелязват елементи на лична реакция към нарастващ психичен дефект. В по-късните етапи има добродушен, приповдигнат дух, който е съчетан с раздразнителност и гняв. Еуфоричният фон на настроението съответства на по-дълбока деменция. Такова състояние се определя като псевдопаралитична форма на атеросклеротична деменция, която в допълнение към еуфорията и грубите нарушения на паметта се проявява чрез необичайно поведение със загуба на обичайните форми на реакция и промяна в личностните черти.

Във втория стадий на церебрална атеросклероза всички пациенти показват органични неврологични симптоми, вестибуларни нарушения, патология на фундусните съдове, признаци на обща и коронарна атеросклероза. Често има епилептиформни припадъци.

Клиничната картина на този период на заболяването се характеризира със стабилност, ниска динамика. Ходът на заболяването във втория стадий, като правило, запазва бавно прогресираща форма, но в някои случаи има признаци на остра цереброваскуларна недостатъчност. След церебрални съдови кризи и инсулти (мозъчни кръвоизливи) често се развива пост-апоплексична деменция. Трябва обаче да се отбележи, че няма ясен паралелизъм между тежестта на неврологичните и афатичните (речеви) нарушения в слединсултно състояние и дълбочината на настъпилите психични промени.

Третият стадий на церебрална атеросклероза се характеризира с прогресивно увеличаване на недостатъчното кръвоснабдяване на мозъка и се проявява с по-дълбоки психопатологични разстройства.

На този етап винаги се изразяват неврологични симптоми, отразяващи фокалната локализация на лезията. Има остатъчни ефекти от инсулти с нарушена реч, двигателна сфера и явлението обща универсална атеросклероза. Пациентите развиват деменция. Възприятието се променя, което става бавно и разпокъсано, умората на умствените процеси се засилва, нарушенията на паметта се проявяват рязко. Появява се инконтиненция на афекта, елементи на силен плач и смях, емоционалните реакции избледняват. Речта става неизразителна, бедна на думи, критиката е дълбоко нарушена. Но дори и при тази тежест на атеросклеротичната деменция е възможно запазването на някои външни форми на поведение.

В съдебно-психиатричната практика голямо значение има диагностиката и експертизата на постинсултните състояния (състояния, възникнали в резултат на мозъчни кръвоизливи). Разграничават се острите състояния, възникнали в периода непосредствено преди инсулта и по време на неговото възникване, както и дълготрайните последици от инсултите.

Психичните разстройства на острия период се характеризират с появата на замаяност, гадене, усещане за спукване на главоболие, нестабилна походка. През този период има нарушение на съзнанието с различна дълбочина и продължителност с идентифициране на неврологични симптоми под формата на парализа и пареза, нарушения на речта (афазия). В някои случаи, в зависимост от местоположението на кръвоизлива, след преминаване на острия период психичните и неврологични разстройства могат да бъдат изгладени.

В други, по-тежки случаи, трайни психични и неврологични разстройства (парализа, пареза, нарушения на говора и писането) остават в дългосрочен период, до формирането на слединсултна деменция. Повтарянето на мозъчно-съдови инциденти е важно, тъй като повтарящите се инсулти често причиняват по-дълбоки психични разстройства.

Видът на протичането на различни психопатологични прояви, които възникват след церебрални инсулти, като цяло има прогресивен характер, въпреки че в някои случаи е възможно тяхното дългосрочно стабилизиране. Церебралната атеросклероза също се характеризира с психотични състояния.

В клиниката има психогенни и соматогенни състояния на декомпенсация, както и реактивни състояния и атеросклеротични психози.

В съдебно-психиатричната практика, в психогенна травматична ситуация, пациентите с церебрални форми на атеросклероза сравнително често изпитват временно влошаване на психичните и общи соматични разстройства, които обикновено се класифицират като състояние на декомпенсация. В някои случаи декомпенсацията се изразява в обостряне на невротичните симптоми, характерни за пациентите, в други случаи се наблюдава увеличаване на интелектуалните увреждания и афективни разстройства. Явленията на декомпенсация, като правило, се срещат при пациенти с начални прояви на атеросклеротични нарушения или в ранните стадии на втория стадий на заболяването.

Клиничните характеристики на церебралната атеросклероза често са благоприятна почва за развитие на реактивни състояния. Съществува известна зависимост между степента на запазване на личността и клиничните прояви на психогенните състояния. Психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза се появяват по-често в първия и по-рядко във втория стадий на заболяването.

Общият модел на психогенни състояния, възникващи на фона на церебрална атеросклероза, е комбинацията и преплитането на "органичния" и "психогенния" набор от симптоми. Освен това органичните симптоми са силно стабилни, докато реактивните симптоми са обект на колебания, свързани с промените в ситуацията. Отбелязват се предпочитани форми на реагиране - депресивни и параноични състояния. В структурата на реактивно-налудните синдроми голяма роля принадлежи на фалшивите спомени с преобладаване на идеи за преследване, увреждане, ревност, както и „малък мащаб“ на съдържанието на налудни конструкции.

В клиниката на церебралната атеросклероза се наблюдават и психози. Психозите с халюцинаторно-параноидни и депресивно-параноидни синдроми са от най-голямо значение в съдебно-психиатричната практика.

При пациенти с халюцинаторно-параноиден синдром появата на параноидни разстройства се предшества от изразено влошаване на чертите на характера, придружено от постоянно главоболие, астенични прояви и признаци на известно интелектуално обедняване. С напредването на болестта възникват налудни преживявания с патологична интерпретация на реални соматични усещания чрез идеи за отравяне, магьосничество.

По-нататъшният ход на заболяването се характеризира с развитие на истински вербални халюцинации, които понякога са обидни и заплашителни. В някои случаи атеросклеротичната психоза може да започне остро с халюцинаторно-параноидни разстройства с добавяне на компоненти на синдрома на Кандински-Клерамбо в бъдеще. Психотичните състояния от този тип са тясно свързани с остри мозъчно-съдови инциденти и често психотичните симптоми са мигащи по природа.

Психозите, характерни за пациенти с церебрална атеросклероза, могат да възникнат при депресивно-параноидни синдроми. Началото на заболяването в тези случаи често съвпада с действието на допълнителни соматични и психогенни опасности. През този период, като правило, има ясно изразено обостряне на мозъчно-съдовата болест. В структурата на депресивно-налудния синдром, депресивните разстройства са най-изразени, налудните разстройства са фрагментарни, липса на систематизация, специфичност, "малък обхват". В тези случаи налудните интерпретации не надхвърлят ежедневните взаимоотношения. Пациентите говорят за умишлено увреждане на тяхното имущество и здраве, в подкрепа на това те цитират нелепи факти.

Курсът и прогнозата на атеросклеротичните психози до голяма степен се определят от прогресията на общата и церебралната церебрална атеросклероза.

Хипертонията е описана за първи път в края на миналия век и дълго време се счита за една от проявите на атеросклерозата. В момента се практикува като самостоятелно заболяване.

При хипертония психичните разстройства могат да бъдат както преходни, така и постоянни. По време на него условно се идентифицират два етапа: функционален и склеротичен.

Функционалният стадий на хипертонията се характеризира с появата на неврастенични симптоматични комплекси и тяхната комбинация с плитки прояви на астения. На този етап се отбелязват повишена умора, раздразнителност, уязвимост, чувствителност, несигурност в действията, преди това нехарактерна срамежливост, плахост. Емоционалните реакции придобиват депресивен тон, понякога с елементи на тревожност и възбуда. Периодично се появяват главоболие, локализирано предимно в тилната област, световъртеж с гадене, чувство на "замаяност" и нарушения на съня. След претоварване и емоционален стрес се появява безсъние или сънят става повърхностен с усещане за претоварване сутрин. През деня често се отбелязват сънливост, умора, шум в ушите. В някои случаи паметта е намалена, главно за текущи събития, с възстановяване на благосъстоянието и интелектуалните способности след почивка. Функционалният стадий на хипертонията е придружен от редица соматични разстройства, които включват преходно повишаване на кръвното налягане, неговата нестабилност, повтарящ се дискомфорт в областта на сърцето, изтръпване, лека ангина пекторис.

Във втория (склеротичен) стадий на хипертония стойностите на високото кръвно налягане стават постоянни, налягането, което има тенденция да се колебае, обикновено не намалява до нормалните стойности. На този етап настъпват анатомични промени в артериите (малките съдове) на мозъка. В бъдеще заболяването протича според моделите, характерни за атеросклерозата на мозъка.

Съдебно-психиатрична експертиза. В съдебно-психиатричната практика съдовите заболявания на мозъка не са необичайни и тяхната експертна оценка в някои случаи причинява значителни затруднения.

Незаконните действия, извършени от пациенти с хипертония и начални признаци на церебрална атеросклероза, не се различават от тези, извършени от психически здрави лица.

Опасните действия на пациенти с наличие на халюцинаторно-налудни синдроми в клиничната картина, състояния на замъглено съзнание, както и пациенти с атеросклеротична деменция, имат някои специфики. Опасните действия на пациенти с халюцинаторно-налудни синдроми (особено при наличие на идеи за ревност) са насочени към конкретни лица и се характеризират с жестокост, пълнота на агресивни действия. Обратно, действията, извършени в състояние на разстроено съзнание, се проявяват с немотивирани, нецеленасочени действия, последвани от реакции на объркване след излизане от психотичното състояние.

Пациентите с деменция извършват незаконни действия поради непълно разбиране и критична оценка на случващото се, понякога под влияние на други, по-активни лица, тъй като показват признаци на повишена внушаемост. В естеството на незаконните действия на такива пациенти се разкрива интелектуална непоследователност и неспособност да се предвидят последиците от техните действия.

При решаване на въпросите за вменяемостта на пациенти с церебрална атеросклероза експертното заключение се основава на медицинските и правните критерии за невменяемост, предвидени в чл. 21 от Наказателния кодекс на Руската федерация. Лицата с начален стадий на церебрална атеросклероза със симптоми на лека астения, разпръснати неврологични симптоми и невротични прояви на различни структури се препоръчват от експертни комисии да се считат за здрави, степента на промени в психиката на такива пациенти не ги лишава от възможността да осъзнават действителния характер и обществената опасност на действията си и да ги ръководят. Те правилно разбират ситуацията и критично оценяват случилото се. Трябва да се има предвид склонността на такива пациенти да дават състояния на декомпенсация с увеличаване на присъщите им афективни и интелектуално-мнестични разстройства в психотравматична ситуация. При експертизата в такива случаи възникват трудности както при определяне на настоящото състояние, така и в степента на психическите промени, настъпили по време на престъплението. Като се има предвид временният, обратим характер на състоянията на декомпенсация и последващото пълно възстановяване на психичните функции до първоначалното ниво, при наличие на декомпенсация се препоръчва да се изпращат субекти за лечение в психиатрични болници, без да се решават проблемите на вменяемостта. След лечението често се откриват такива промени в психиката, чийто анализ позволява решаването на експертни въпроси, които представляват значителни затруднения в състояние на декомпенсация.

Подобни трудности възникват при оценката на психогенните състояния при пациенти с церебрална атеросклероза. Като се има предвид преобладаването на депресивни и параноидни разстройства, както и наличието на мнестични и конфабулационни включвания в структурата на реакциите, състоянието на субектите трябва да се разграничава от съдови и атеросклеротични психози, от една страна, и деменция с конфабулационни включвания, от другата. За да се изяснят промените в психиката, присъщи на самата церебрална атеросклероза, е препоръчително също така да се решат проблемите на разума след преминаване на признаците на реактивно състояние, след лечение в психиатрична болница.

Големи трудности представлява решаването на проблемите на разума при пациенти с интелектуално-мнестични разстройства. Запазването при атеросклеротична деменция на външни форми на поведение и умения, развити през живота, тяхната относителна компенсация в живота често затруднява определянето на дълбочината на настъпилите промени. За да се определи степента на съществуващите промени при постепенно развиваща се атеросклероза, от голямо значение са не само интелектуално-мнестичните разстройства, астеничните прояви, но и афективните разстройства, промените в цялата структура на личността.

клинично наблюдение. Подсъдимият П., на 69 години, е обвинен в опит за убийство на сина си. От материалите по наказателното дело, от медицинската документация, от думите на субекта е известно следното. Наследствеността на субекта не е обременена с психични заболявания. На 12-14 години е лекуван от остеомиелит на дясното бедро (включително и оперативно). В тази връзка той не е призован в армията. Обектът е завършил 5 клас на общообразователно училище. Поради финансови затруднения от 11-годишна възраст започва работа като обущар, първо в артел, след това в обувна фабрика. От 1961 г. продължава да работи като обущар в системата на МВР до пенсионирането си (септември 1989 г.). Според темата той винаги е работил с удоволствие, имал е само благодарност. Субектът е женен от 1946 г. и има две деца. Според него отношенията със съпругата и децата му били добри. Съпругата е мъртва. Според амбулаторната карта пациентът страда от хипертония, с чести обостряния, многократно е бил лекуван за това в болницата. Има III група инвалидност. Според субекта през последните години отношенията му със сина му са се влошили, който злоупотребявал с алкохол, изнудвал го за пари и се „биел“. От показанията на съседи се знае, че в апартамента на П. цари бъркотия, синът Александър често се напива, буйничи, псува, бие баща си. Синът в показанията си каза, че след смъртта на майката (съпругата на субекта) бащата започнал да пие алкохол по-често, в състояние на алкохолно опиянение той станал агресивен, казвайки, че никой не се нуждае от него. Той започна да „скита през нощта“, наричаше го (сина) с различно име, страхуваше се от нещо, когато си лягаше, бутна вратата с нещата. Според записите в амбулаторната карта, пострадалият е бил бит от сина си, загубил е съзнание за известно време. Нямаше гадене и повръщане. На 06.09.1995 г. пиян е отведен в полицията, където съобщава, че е бил бит (не помня от кого). При прегледи от общопрактикуващ лекар (в дома), офталмолог и невропатолог (в поликлиника) се отбелязва, че се оплаква от "звънене в главата", леко замаяност. По лицето, десния крак - охлузвания. Болка при палпация на гръдния кош. Отбелязва се, че е в съзнание, приказлив, комуникативен, АД = 160/90 mm Hg. Поставя се диагноза: „Множество кръвонасядания по лицето, главата, дясното око, носа. Астено-невротично състояние. Препоръчва се психиатрична консултация. При преглед от психиатър, пациентът се оплаква от лошо настроение, нарушения на съня. При преглед: изразена сълзливост. Диагноза: "Невротично състояние (симулативно)". Направена рентгенова снимка на гръден кош установява счупване на 7-8 ребра вдясно, за което пациентът е хоспитализиран в болницата. По време на престоя в санаториума състоянието му е задоволително, съпътстващата диагноза е "Исхемична болест на сърцето, хипертонична кардиосклероза". При преглед от терапевт у дома беше отбелязано, че субектът се оплаква, че „всичко го боли“, общо неразположение, сърцебиене, „жена му почина наскоро“, „плаче“. Треморът е изразен. A.D.=180/100 mmHg Предписана е антихипертензивна терапия. Диагноза: „Хипертонична болест втори стадий, исхемична болест на сърцето, ангина пекторис. невротични реакции. Както следва от материалите по това наказателно дело, П. е обвинен в това, че след като е пил алкохол със сина си Александър, по време на кавга с него, е ударил последния с брадва по главата, причинявайки тежка телесна повреда, живот - заплашително. В показанията си субектът каза, че през последните 6 години синът му се подигравал с него, биел го. В деня на нарушението, докато пиел алкохол, синът започнал да му се подиграва, ударил го няколко пъти в лицето. Той не издържа, грабна брадва, която лежеше под мивката, и удари сина си по главата с брадва. Той обясни, че "няма друг избор, тъй като синът му ще го убие". В последващи показания той твърди, че докато пиел алкохол със сина си, последният започнал да го заплашва, зениците му (сина) започнали да се разширяват, започнал да се страхува от сина си. Синът започна да "присвива очи". Той осъзна, че "това ще свърши зле", излезе на улицата. Когато се върнал в апартамента, синът лежал на леглото. П. взел брадвичка за месо и го ударил по главата. Според показанията на пострадалия не е имало конфликт между него и баща му при пиене на алкохол. Бащата започна да си спомня за майка си, заплака и веднага се ядоса. След това жертвата влязла в малка стая, легнала на леглото и задрямала. Лампата в стаята не светеше. Той чу звук, отвори очи и видя баща си. Бащата казал нещо от рода на: „Не съм ти слуга“, след което го ударил по главата с острия край на брадвата. Тогава той отново замахна към него и каза: "Къде сложи дръжката на брадвата?" - и нанесе нов удар в главата. Синът скочи от леглото, бутна баща си от себе си, опита се да отнеме брадвата, но не успя, защото бащата имаше „някаква дяволска сила“, „скърцаше със зъби“, „захапа го два пръста”, след което го ударил с приклада на брадвата в темето на главата. При настоящия преглед на предмета в Центъра се установи следното. Физическо състояние: лицето изглежда подходящо за възрастта си, слабо хранене, кръвно налягане 200/90 mmHg. Според медицинската документация той страда от хипертония II стадий. Неврологично състояние: фокални признаци на органични лезии на централната нервна система не са открити. Психическо състояние: субектът формално е правилно ориентиран във времето. Той смята, че е бил докаран в болницата, за да "лекуват главата си". По време на разговора той се държи без чувство на дистанция, съобщава анамнестичната информация изключително многословно, подробно с прекомерна подробност, не по същество, без да изслушва отправените към него въпроси. Речта има характер на монолог. Пациентът се оплаква от главоболие, лош сън, умора. Той веднага заявява, че неговият „син го е направил“ такъв, казва, че след смъртта на жена си той е останал „беззащитен“, гладен, синът му се е подигравал с него, биел го е, „извивал е ръцете му“. Убеден съм, че синът е „искал той да умре“, като многократно питаше: „Кога ще умреш?“ Казва, че се страхувал от сина си, от побоищата му, нощем затварял вратата с килер, за да не може синът му да влезе при него, не вярвал на сина си. Със сълзи на очи той разказва, че многократно е намирал безопасни игли на леглото си, набодени за тях. Убеден съм, че синът му ги е хвърлил нарочно, за да причини болка и да навреди на здравето му. Той говори за престъплението с възторг, съобщава, че след като той и синът му изпиха бутилка водка, той веднага си спомни всички обиди, напускайки масата, забеляза как синът му „прави физиономии към него“, „присвива очи“, осъзна че пак ще му се "подиграва, бие". Говорейки за това, той плаче горчиво, казва, че „не е убиец“. Той съобщава, че след задържането му в следствения арест се е почувствал зле, „всичко е объркано в главата му“, спомня си, че е поискал да поканят лекар от министерството, да го пуснат на разходка, казва, че „ ръцете му трепереха, шумеше в ушите, главата”. Смята, че и затворниците се отнасят зле с него, че два пъти е чувал разговора на затворниците на разходка, че трябва да бъде отровен, молил е да бъде преместен в друга килия. Мисленето на субекта е подробно, вискозно, твърдо, непоследователно. Емоционалните реакции са нестабилни, лабилни, лесно плаче. Настроението е понижено. Нарушена е критичната оценка на състоянието му и на съдебно-следствената ситуация. Заключението на комисията: П. показва признаци на органична мозъчна лезия от сложен произход (церебрална атеросклероза, хипертония) с психични промени. Както следва от материалите по наказателното дело, както и резултатите от тази психиатрична експертиза, в условията на психотравматична ситуация, свързана със смъртта на съпругата му, П. е имал декомпенсация на психическото си състояние, изразяваща се в влошаване на емоционалното лабилност, слабост, негодувание, появата на подозрение, придружено от развитието на устойчиви, непоправими идеи за отношение, отравяне, специална значимост, съчетано с нарушение на критичните способности. безумно. Съобразно психическото му състояние към настоящия момент (упорство и разпространение на налудните идеи за отношение), П. се налага да бъде изпратен за принудително лечение в многопрофилна психиатрична болница.

Деменцията, която се развива след инсулт, обикновено има някои отличителни черти. В клиничната картина на такива състояния, в допълнение към интелектуално-мнестични и афективни разстройства, има елементи на афазия (нарушения на говора). Поради нарушения на речта контактът на пациента с външния свят е нарушен. Такива пациенти не само не могат да изразят мислите си на глас, но също така, поради поражението на вътрешната реч, те губят семантичното значение на думата и следователно тяхното мислене е нарушено. Следователно лицата както с бавно развиваща се деменция, така и с пост-апоплексична деменция трябва да се считат за невменяеми по отношение на техните незаконни действия. В случаите, когато след извършване на предполагаеми престъпления се развиват динамични промени в структурата на психичните разстройства, възниква въпросът за прилагането на принудителни медицински мерки спрямо такива субекти (член 97 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Атеросклеротичната психоза по време на престъплението изключва вменяемостта. Според техните клинични характеристики (а именно, удължаването на курса и изхода при органична деменция) те съответстват на хроничните психични заболявания на медицинския критерий за невменяемост (чл. 21 от Наказателния кодекс).

При съдебно-психиатричната експертиза на осъдените е важно да се прави разлика между психогенно обусловени състояния на декомпенсация и реактивни състояния, които възникват на фона на съдови заболявания на мозъка, от тези промени в психиката, причинени от органично увреждане на мозъка. Разпознава състоянието на пациенти, които попадат в чл. 97 от Наказателния кодекс е възможно само в случаи на настъпила деменция, изразени слединсултни промени в психиката и съдови психози.

През последните години експертизата на мозъчно-съдови заболявания придобива все по-голямо значение в гражданското производство. Необходимостта да се определи способността на дадено лице да разбира значението на своите действия и да ги управлява (член 29 от Гражданския кодекс) при извършване на граждански действия възниква по време на аутопсия и вътрешни прегледи. Сложността на този вид изследване при посмъртно заключение се дължи на необходимостта експертът да разчита само на материали по делото и данни от медицинска документация, които често съдържат противоречива информация за състоянието на лицето по време на завещанието и други граждански актове.

Наличието на признаци на явления на изразена деменция, свързани с периода на извършване на гражданско деяние, е индикация за признаване на това лице за неспособно да разбира значението на своите действия и да ги ръководи.

клинично наблюдение. Посмъртна съдебно-психиатрична експертиза на А., на 95 години, за признаване на завещания от 13.11.92 г. и 06.02.93 г. за недействителни. По делото няма исторически сведения. От 1952 г. А. се наблюдава в клиниката с диагноза "Исхемична болест на сърцето на фона на атеросклероза". През 1983 г. тя страда от бронхит, който преминава в хроничен. Кръвното налягане варира от 130/80 до 170/90 mm Hg. На 4 юли 1985 г. за първи път в амбулаторната карта са отбелязани оплаквания от шум в главата, главоболие, световъртеж и раздразнителност. Посочено е, че А. има церебрална атеросклероза, дисспиркулаторна енцефалопатия от 1-2 стадия, коронарна болест на сърцето, ангина пекторис. 08.06.85 г. е прегледан от невролог; Поставена е диагнозата: „Съдово заболяване на мозъка. Дисциркулаторна енцефалопатия предимно във вертебробазиларния басейн в стадия на нестабилна компенсация на фона на артериална хипертония, церебрална атеросклероза. На 14 юни 1988 г., когато е прегледана в дома си, тя се оплаква от чувство на безпокойство, възбуда, периодично световъртеж и заявява, че е "обидена от съседите си". Поставена е диагнозата: "Мозъчно-съдова болест, дисциркулаторна енцефалопатия, сенилна депресия". Във вписването от 01.03.1989 г. се отбелязва, че А. е „неспокойна, раздразнителна, мнителна и не спи добре”. На 17 март 1989 г., когато е прегледана у дома, тя се оплаква от главоболие, слабост, лоша памет и изразява мисли, че съседите й са я обидили. Имаше намаляване на паметта и интелигентността. Диагноза: „Церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 2 етап. Според материалите по гражданското дело на 30 октомври 1991 г. А. е направил завещание за ищеца Б. Вписването от 19 декември 1991 г. съдържа оплаквания от слабост, леки главоболия; отбеляза, че „се появяват натрапчиви идеи и мисли, че някой говори на пациента, „гласове“ нареждат нещо“. На 05.03.1992 г. А. е прегледан от психиатър, който отбелязва, че лицето е под наблюдение от 1988 г.; през 1989 г. е лекувана с диагноза "Церебрална атеросклероза с психични разстройства, тревожно-депресивен синдром с неясни представи за увреждане". През годината състоянието се влоши, по време на прегледа тя изрази идеи за увреждане, преследване, разказа съдържанието на халюцинации; отказа хоспитализация. Диагноза: „Церебрална атеросклероза с психични разстройства. параноичен синдром. По време на прегледа на 9 май 1992 г. А. отбелязва меланхолия, сълзливост, слабост, повишена раздразнителност; бил емоционално лабилен, изявявал много претенции към другите. Отбелязва се, че се "провежда лечение при психиатър". Диагноза: Съдово заболяване на мозъка на фона на церебрална атеросклероза. Депресивно-хипохондричен синдром. През същия месец й е определена I група инвалидност. Според материалите по гражданското дело през септември 1992 г. А. е направил завещание за ответника В. При преглед у дома на 24 октомври 1992 г. експертът е бил емоционално лабилен и е правил много неадекватни оплаквания. На 13.11.92 г. тя отново направи завещание за Б., а на 06.02.93 г. - завещание за В. В записа в амбулаторната карта от 25.03.93 г. оплаквания от слабост, чувство на преследване в апартамента от някого, заявили, че се опитват да й въздействат. Отбелязва се, че тя периодично изпитва подобни усещания. Поставена е диагнозата: "Обща атеросклероза с първична лезия на мозъчните съдове". При последвалите прегледи се установява неадекватно поведение на обекта (отказ от прием на храна, лекарства), липса на контакт с нея, нарушение на съня, посочено е, че тя прекарва по-голямата част от времето в леглото, уринирайки под себе си. На 9 януари 1994 г. субектът почина. В съдебното заседание психиатърът заявява, че познава А. като пациент от 1988 г. Тя страда от безсъние и разстройства на настроението. Тя беше наблюдавана с диагноза: „Церебрална атеросклероза с психични разстройства под формата на депресивни разстройства“, но „тя знаеше числата, беше в паметта“. От началото на 1992 г. състоянието й се влошава; Имала тежки психични разстройства, халюцинации. През април 1993 г. е лекувана в лечебното заведение. Тя беше там не повече от 10 дни, тъй като започна да крещи, "бесен", беше изпратена у дома. Контактът с А. беше труден, тя беше практически сляпа, имаше халюцинации, чуваше гласове, изскачаше по стълбите, крещеше. А. вече не се ориентирала във времето, не познавала номерата, паметта й била нарушена. През май 1992 г. започна рязко влошаване на състоянието й: тя отказа хоспитализация, вярваше, че ще бъде „убита там“. Тя беше „добре нахранена и добре поддържана“, така че не бяха предприети никакви действия против волята й. В края на 1992 г. А. изпаднала в „безсъзнание“, не могли да премахнат халюцинациите й; тя чу гласове, които заплашваха да убият, ограбят. През януари 1993 г. тя се страхува да не бъде приета в психиатрична болница и контактът с нея е труден. Според показанията на редица свидетели психическите разстройства на А. стават особено забележими от декември 1992 г., след счупване на ръката. Каза, че към нея били насочени някакви устройства, лъчи, които не можела да пресече, вече не разпознавала познатите си, живеела в постоянен страх за себе си и апартамента си. Свидетелката К., която последно е видяла А. през януари 1993 г., разказва, че си е счупила ръката, когато съборила лъч. Когато искаха да празнуват Нова година, тя започна да казва, че е лято, а не зима, страхуваше се, че ще бъде отровена. Заключението на комисията: А. през живота си е страдала от органично заболяване на мозъка (церебрална атеросклероза, хипертония) с изразени психични промени и психотични халюцинаторно-налудни разстройства. Тези промени в психиката през периодите на съставяне на завещания от декември 1991 г. до момента на смъртта са били толкова изразени, че са лишили А. от възможността правилно да разбира значението на своите действия и да ги ръководи.

Особени трудности възникват при оценката на промените в психиката в периода след инсулт. Острият период на слединсултно състояние с трептене на съзнанието, явления на ступор, частична ориентация на пациента в околната среда често се разглежда различно от роднини и непознати. Наличието или на ясно съзнание с правилна ориентация и адекватен говорен контакт, или на променено съзнание с явления на объркване е благодатна почва за различни оценки на истинската тежест на състоянието. Характеристиките на психопатологичните разстройства от този период, нестабилността на симптомите и появата на тежка астения в "светлите" интервали показват неспособността на лицето да разбере значението на своите действия и да ги управлява.

В късния период на мозъчно-съдов инцидент решението на експертните въпроси може да бъде различно в зависимост от тежестта на психичните разстройства.

В съдебно-психиатричната клиника съдовите заболявания са представени от атеросклероза и хипертония.

атеросклероза- Това е самостоятелно често срещано заболяване с хронично протичане, което се среща предимно в напреднала възраст (50–55 години), но може да се появи и в по-млада възраст.

Хипертонична болесте описан за първи път в края на миналия век и дълго време се счита за една от проявите на атеросклероза. В момента се практикува като самостоятелно заболяване.

Съдебно-психиатрична оценка. В съдебно-психиатричната практика съдовите заболявания на мозъка не са необичайни и тяхната експертна оценка в някои случаи причинява значителни затруднения.

клинично наблюдение. Подсъдимият П., на 69 години, е обвинен в опит за убийство на сина си. От материалите по наказателното дело, от медицинската документация, от думите на субекта е известно следното. Наследствеността на субекта не е обременена с психични заболявания. На 12-14-годишна възраст е лекуван за остеомиелит на дясното бедро (включително операция). В тази връзка той не е призован в армията. Обектът е завършил 5 клас на общообразователно училище. Поради финансови затруднения от 11-годишна възраст започва работа като обущар, първо в артел, след това в обувна фабрика. От 1961 г. продължава да работи като обущар в системата на МВР до пенсионирането си (септември 1989 г.). Според темата той винаги е работил с удоволствие, имал е само благодарност. Субектът е женен от 1946 г. и има две деца. Според него отношенията със съпругата и децата му били добри. Съпругата е мъртва. Според амбулаторната карта пациентът страда от хипертония, с чести обостряния, многократно е бил лекуван за това в болницата. Има III група инвалидност. Според субекта през последните години отношенията му със сина му са се влошили, който злоупотребявал с алкохол, изнудвал го за пари и се „биел“. От показанията на съседи се знае, че в апартамента на П. цари бъркотия, синът Александър често се напива, буйничи, псува, бие баща си. Синът в показанията си каза, че след смъртта на майката (съпругата на субекта) бащата започнал да пие алкохол по-често, в състояние на алкохолно опиянение той станал агресивен, казвайки, че никой не се нуждае от него. Той започна да „скита през нощта“, наричаше го (сина) с различно име, страхуваше се от нещо, когато си лягаше, бутна вратата с нещата. Според записите в амбулаторната карта, пострадалият е бил бит от сина си, загубил е съзнание за известно време. Нямаше гадене и повръщане. На 06.09.1995 г. пиян е отведен в полицията, където съобщава, че е бил бит (не помня от кого). При прегледи от общопрактикуващ лекар (в дома), офталмолог и невропатолог (в поликлиника) се отбелязва, че се оплаква от "звънене в главата", леко замаяност. Има охлузвания по лицето, десен пищял. Болка при палпация на гръдния кош. Отбелязва се, че е в съзнание, приказлив, комуникативен, АД = 160/90 mm Hg. Поставя се диагноза: „Множество кръвонасядания по лицето, главата, дясното око, носа. Астено-невротично състояние. Препоръчва се психиатрична консултация. При преглед от психиатър, пациентът се оплаква от лошо настроение, нарушения на съня. При преглед: изразена сълзливост. Диагноза: "Невротично състояние (симулативно)". Рентгенографията на гръдния кош показва фрактура на 7-8 ребра вдясно, за което пациентът е хоспитализиран в болницата. По време на престоя в санаториума състоянието му е задоволително, съпътстващата диагноза е "Исхемична болест на сърцето, хипертонична кардиосклероза". При преглед от терапевт у дома беше отбелязано, че субектът се оплаква, че „всичко го боли“, общо неразположение, сърцебиене, „жена му почина наскоро“, „плаче“. Треморът е изразен. A.D.=180/100 mmHg Предписана е антихипертензивна терапия. Диагноза: „Хипертонична болест втори стадий, исхемична болест на сърцето, ангина пекторис. невротични реакции. Както следва от материалите по това наказателно дело, П. е обвинен в това, че след като е пил алкохол със сина си Александър, по време на кавга с него, е ударил последния с брадва по главата, причинявайки тежка телесна повреда, живот - заплашително. В показанията си субектът каза, че през последните 6 години синът му се подигравал с него, биел го. В деня на нарушението, докато пиел алкохол, синът започнал да му се подиграва, ударил го няколко пъти в лицето. Той не издържа, грабна брадва, която лежеше под мивката, и удари сина си по главата с брадва. Той обясни, че "няма друг избор, тъй като синът му ще го убие". В последващи показания той твърди, че докато пиел алкохол със сина си, последният започнал да го заплашва, зениците му (сина) започнали да се разширяват, започнал да се страхува от сина си. Синът започна да "присвива очи". Той осъзна, че "това ще свърши зле", излезе на улицата. Когато се върнал в апартамента, синът лежал на леглото. П. взел брадвичка за месо и го ударил по главата. Според показанията на пострадалия не е имало конфликт между него и баща му при пиене на алкохол. Бащата започна да си спомня за майка си, заплака и веднага се ядоса. След това жертвата влязла в малка стая, легнала на леглото и задрямала. Лампата в стаята не светеше. Той чу звук, отвори очи и видя баща си. Бащата казал нещо от рода на: „Не съм ти слуга“, след което го ударил по главата с острия край на брадвата. Тогава той отново замахна към него и каза: "Къде сложи дръжката на брадвата?" и нанесе нов удар в главата. Синът скочи от леглото, бутна баща си от себе си, опита се да отнеме брадвата, но не успя, защото бащата имаше „някаква дяволска сила“, „скърцаше със зъби“, „захапа го два пръста”, след което го ударил с приклада на брадвата в темето на главата. При настоящия преглед на предмета в Центъра се установи следното. Физическо състояние: лицето изглежда подходящо за възрастта си, слабо хранене, кръвно налягане 200/90 mmHg. Според медицинската документация той страда от хипертония II стадий. Неврологично състояние: фокални признаци на органични лезии на централната нервна система не са открити. Психическо състояние: субектът формално е правилно ориентиран във времето. Той смята, че е бил докаран в болницата, за да "лекуват главата си". По време на разговора той се държи без чувство на дистанция, съобщава анамнестичната информация изключително многословно, подробно с прекомерна подробност, не по същество, без да изслушва отправените към него въпроси. Речта има характер на монолог. Пациентът се оплаква от главоболие, лош сън, умора. Той веднага заявява, че неговият „син го е направил“ такъв, казва, че след смъртта на жена си той е останал „беззащитен“, гладен, синът му се е подигравал с него, биел го е, „извивал е ръцете му“. Убеден съм, че синът е „искал той да умре“, като многократно питаше: „Кога ще умреш?“ Казва, че се страхувал от сина си, от побоищата му, нощем затварял вратата с килер, за да не може синът му да влезе при него, не вярвал на сина си. Със сълзи на очи той разказва, че многократно е намирал безопасни игли на леглото си, набодени за тях. Убеден съм, че синът му ги е хвърлил нарочно, за да причини болка и да навреди на здравето му. Той говори за престъплението с възторг, съобщава, че след като той и синът му изпиха бутилка водка, той веднага си спомни всички обиди, напускайки масата, забеляза как синът му „прави физиономии към него“, „присвива очи“, осъзна че пак ще му се "подиграва, бие". Говорейки за това, той плаче горчиво, казва, че „не е убиец“. Той съобщава, че след задържането му в следствения арест се е почувствал зле, „всичко е объркано в главата му“, спомня си, че е поискал да поканят лекар от министерството, да го пуснат на разходка, казва, че „ ръцете му трепереха, шумеше в ушите, главата”. Смята, че и затворниците се отнасят зле с него, че два пъти е чувал разговора на затворниците на разходка, че трябва да бъде отровен, молил е да бъде преместен в друга килия. Мисленето на субекта е подробно, вискозно, твърдо, непоследователно. Емоционалните реакции са нестабилни, лабилни, лесно плаче. Настроението е понижено. Нарушена е критичната оценка на състоянието му и на съдебно-следствената ситуация. Заключението на комисията: П. показва признаци на органична мозъчна лезия от сложен произход (церебрална атеросклероза, хипертония) с психични промени. Както следва от материалите по наказателното дело, както и резултатите от тази психиатрична експертиза, в условията на психотравматична ситуация, свързана със смъртта на съпругата му, П. е имал декомпенсация на психическото си състояние, изразяваща се в влошаване на емоционалното лабилност, слабост, негодувание, появата на подозрение, придружено от развитието на устойчиви, непоправими идеи за отношение, отравяне, специална значимост, съчетано с нарушение на критичните способности. безумно. Съобразно психическото му състояние към настоящия момент (упорство и разпространение на налудните идеи за отношение), П. се налага да бъде изпратен за принудително лечение в многопрофилна психиатрична болница.

Съдовите заболявания на мозъка с различни невропсихиатрични разстройства, характерни за тях, обикновено са една от проявите на общи съдови заболявания, от които най-чести са атеросклерозата, хипертонията (или комбинация от тях) и хипотонията. Психичните разстройства са много по-редки поради облитериращ (церебрален) тромбангиит

Психичните разстройства от съдов произход са много разнородни както в клиничната картина, така и в вида на курса.Обикновено се разграничават следните групи разстройства: I) разстройства на така нареченото непсихотично ниво под формата на астенични, неврозоподобни (неврастенични, астено-хипохондрични и астено-депресивни) дисфорични и други симптоми и промени в личността Тези нарушения обикновено са начални прояви на съдово заболяване, развиват се с нарастваща интензивност или протичат на вълни, 2) съдови психози, които имат клинична картина в различни варианти замъгляване на съзнанието, халюцинаторни, халюцинаторно-юно-параноидни, параноидни, афективни и смесени разстройства Възникват остро, подостро, продължителността им също е различна (може да има епизодичен, повече или по-малко продължителен или продължителен ход), 3) съдова деменция Природата и тежестта на психичните разстройства обикновено се свързват със стадия на основното съдово заболяване, но в когато такава пряка връзка не се наблюдава, дългосрочното съдово заболяване може да не е придружено от забележими психични разстройства или може да се прояви като леки неврозоподобни или психопатични симптоми

21.1. Психични разстройства при атеросклероза на церебралните артерии

Атеросклерозата е самостоятелно общо заболяване с хроничен ход, което се среща по-често при по-възрастните хора, въпреки че може да се появи и в доста ранна възраст.

Церебралната атеросклероза е придружена от редица нервно-психични промени и при неблагоприятно протичане може да доведе до тежка деменция или дори смърт.

21.1.1. Клинични проявления

Клиничната картина на церебралната атеросклероза е различна в зависимост от периода на заболяването, неговата тежест,

288 Част III. Частна психиатрия

тераток и др. Доста често заболяването дебютира с неврозоподобни симптоми под формата на раздразнителност, повишена умора, намалена работоспособност, особено умствена. Пациентите стават разсеяни, трудно концентрират вниманието си, бързо се уморяват. Характерна особеност на първоначалната хиперсклероза е и увеличаването, така да се каже, нещо като карикатура на предишните черти на личността: хората, които преди това са били недоверчиви, стават открито подозрителни, небрежни - още по-лекомислени, икономични - много стиснати, склонни към безпокойство - изразено безпокойство, недружелюбност - открито злонамерено и др. d. С други думи, това, което К. Шнайдер образно нарече „карикатурно изкривяване на личността“. С напредването на заболяването нарушението на паметта и намалената работоспособност стават все по-изразени.

Пациентите забравят какво трябва да направят, не помнят къде са поставили това или онова нещо, помнят нови неща с голяма трудност. Паметта за текущи събития е особено слаба (пациентите могат да си спомнят миналото доста добре), имена и дати (нарушение на хронологичната ориентация). Това кара пациентите, които обикновено критично оценяват състоянието си, все по-често да прибягват до тетрадка. В някои случаи може да се стигне до появата на типичен синдром на Корсаков. С напредването на болестта мисленето на пациентите също се променя: губи предишната си гъвкавост и подвижност. Появява се прекомерна задълбоченост, фокусиране върху някои детайли, многословие, пациентите все по-трудно отделят основното, превключват от една тема към друга (настъпва скованост или, както образно се нарича, осификация на мисленето). Много характерна особеност на церебралната атеросклероза е появата на изразена емоционална лабилност - т. нар. слабосърдечие.

Пациентите стават плачливи, лесно се докосват, не могат да слушат музика без сълзи, да гледат филм, плачат при най-малката скръб или радост, лесно преминават от сълзи към усмивка и обратно. Именно тази изключителна емоционална лабилност на страдащите от церебрална атеросклероза е причината за добре познатия израз „можете да играете на чувствата на тези пациенти като на клавишите“. Характерна е и склонността към реакции на раздразнение, постепенно нарастващи до остри гневни изблици по най-незначителни поводи. Болните стават все по-трудни в общуването с другите, развиват егоизъм, нетърпение и взискателност; има изключително недоволство. Тежестта на нарушеното мислене и памет, емоционалната инконтиненция и поведенческите модели вече говорят за появата на т. нар. атеросклеротична деменция, от

Глава 21. Психични разстройства при съдови заболявания 289

бързане към различни лакунарни (частични, дисмнестични) деменции.

Церебралната атеросклероза може да бъде една от причините за епилепсия, която се появява в напреднала възраст. В редица случаи се проявява депресия, често с повишена подозрителност към здравето, а понякога и с маса хипохондрични оплаквания. Еуфорията е по-рядка. Понякога има остри (по-често през нощта) състояния на променено съзнание с налудности и халюцинации (зрителни и слухови), обикновено с продължителност няколко часа, по-рядко дни. Могат да се появят и дълготрайни халюцинации, предимно слухови. Значително по-често при пациенти с атеросклероза на мозъчните съдове се отбелязват хронични налудни състояния. Обикновено това е налудност от ревност, връзка, преследване, хипохондрия, спорове, но може да има и налудни идеи от различно естество (безсмислени измислици, любов и др.). Често делириумът, възникнал при пациенти с атеросклероза, има параноичен характер.

Характерен симптом на тежка атеросклероза е инсулт. Настъпва внезапно дълбоко замъгляване на съзнанието, най-често кома. Възможно е да има състояния на замъгляване на съзнанието под формата на ступор или зашеметяване. Ако поражението е завладяло жизнените центрове, бързо настъпва летален изход. В други случаи динамиката на състоянието на пациента е следната: кома, която най-често продължава от няколко часа до няколко дни, се заменя със ступор и едва постепенно съзнанието се изяснява. В този период на постепенно излизане от кома, заедно с дезориентация и объркване, пациентите могат да изпитат говорна и двигателна възбуда, безпокойство, безпокойство и страхове. Възможни са и конвулсии. Последствията от инсултите са не само характерни неврологични разстройства (парализа, афазия, апраксия и др.), Но често изразени психични разстройства под формата на така наречената пост-апоплексична деменция, която обикновено има и лакунарен характер.

Инсултите не винаги възникват внезапно, в някои случаи те са предшествани от продромални явления (прединсультни състояния). Предвестниците се изразяват под формата на замайване, зачервяване на кръвта към главата, шум в ушите, потъмняване или трептене на мухи пред очите, парестезия на една или друга половина на тялото. Понякога има пареза, нарушения на речта, зрението или слуха, сърцебиене. Не е задължително прединсултните състояния да завършват с типичен инсулт, понякога случаят се ограничава до тези преходни нарушения. Инсултите могат да се появят както внезапно, така и във връзка с различни провокации.

290 Част III. Частна психиатрия

водещи фактори на състоянието на психически стрес (гняв, страх, безпокойство), сексуални и алкохолни ексцесии, препълване на стомаха, запек и др.

Пациентът е на 65 години, в миналото - учител по география Бащата на пациента страда от атеросклероза, почина на 63 години след инсулт, майка му почина от пневмония на 60 години не злоупотребяваше, но от младостта си пушеше много. природа той беше спокоен, трудолюбив, донякъде педантичен.В допълнение към преподаването, той посвещаваше много време на писане на научно-популярни книги, работеше до късно през нощта, не почиваше.Появи се повишена умора, особено следобед „Станах като изцеден лимон” Започнах да спя лошо, на сутринта имах главоболие, „главата ми беше пълна с олово” След това бързо се уморявах от уроците в училище, прекарвах ги бавно, понякога „внезапно забравях” какво -някое географско име и, " за да не го забележат учениците, се опита да се измъкне по някакъв начин“, пошегува се или неусетно прехвърли разговора към друга тема Стана все по-трудно да запомни нов материал, започна да записва всичко за уроците, правеше го все по-внимателно и като цяло ставаше все по-педантичен Раздразнителност, необичайна за него по-рано, трудно можеше да издържи разговорите на учениците в класната стая, един ден изведнъж " диво изкрещя на един от учениците, засрамен от постъпката си, със сълзи на очи започна да моли за прошка У дома също имаше внезапни изблици на раздразнение, след което се разкая, плачеше, но бързо се успокояваше, особено ако роднините му започнаха да го утешават Напусна работа, беше прехвърлен на инвалидност Преди внимателен и грижовен към другите, стана по-безчувствен, егоистичен и докачлив Говореше много пъти за едни и същи неща, ядосваше се и се разстройваше, когато не беше слушан Той отбеляза все повече и повече нарушения на паметта за текущи събития, объркани дни от седмицата и дати Спомняше си миналото доста добре След това, излизайки от къщата на разходка, той започна да забравя пътя обратно, влезе чужди входове Веднъж той се отдалечи от дома, обикаляше по улиците объркан, плачеше. Отведоха го в полицията и след консултация с извикан психиатър беше изпратен в психиатрична клиника, където дълго време не можеше да си спомни името на лекуващия лекар и накрая си спомни, той извика всички жени от персонала. Той не помнеше текущи дати, предстоящи събития, но често си спомняше стари, уверяваше, че току-що се е случило. По-специално той съобщи, че вчера е бил в издателството, където е публикувана следващата му книга, миналата седмица той отиде със студентите си в планината, тази сутрин провери билетите за изпит Настроението нестабилно добронамереност и самодоволство внезапно се заменят с изблици на гняв или плач, особено когато си спомняте някои стари, дори несъществуващи обиди иска разрешение да легне в нейно присъствие Кръвното налягане е постоянно в рамките на частна норма

Диагноза: церебрална атеросклероза, дисмнестична (лакунарна, частична) деменция, синдром на Корсаков

Глава 21 Психични разстройства при съдови заболявания 291

Неврологични и соматични разстройства. Пациентите с атеросклероза често изпитват замаяност, главоболие, шум в ушите (под формата на звукови сигнали, свирки, съскане, почукване и т.н.), често не могат да бъдат синхронизирани с пулса, може да има и перверзия на ритъма на съня) Неврологичният преглед често разкрива намаляване на размера на зениците и тяхната бавна реакция към светлина, тремор на пръстите, нарушена координация на фините движения, повишени сухожилни рефлекси С влошаване на заболяването неврологичните разстройства стават по-изразени, особено след удари, когато вече се появяват груби органични симптоми (парализа, афазия, апраксия и др.)

От соматичните разстройства се откриват склеротични промени в периферните съдове и вътрешните органи (особено сърцето, аортата и бъбреците), може да има повишаване на кръвното налягане, тахикардия, понякога периодично възникващо дишане на веригата на Стокс (с атеросклероза на артериите, които хранят продълговатия мозък) Като един от ранните симптоми на мозъчната атеросклероза посочват парестезията и по-специално глосалгията - продължителна болка в езика, обикновено под формата на усещане за парене.Външният вид на болния също е характерен и изглежда по-стар от неговия възраст, кожата му пожълтява, става отпусната и набръчкана, плътни и извити подкожни съдове са ясно посочени, особено на слепоочията

2.1.1.1.1. Рубрификация на психичните разстройства в МКБ-10

В ICD-Yu тези разстройства са класифицирани в раздела "Органични, включително симптоматични, психични разстройства" F 00 - F 09 и са кодирани според водещия синдром (деменция, делириум, амнестични, афективни и други разстройства)

21.1.2. Етиология, патологична анатомия и патогенеза

Етиологията и патогенезата на атеросклерозата все още не са напълно изяснени.От известно значение е нарушението на липидния метаболизъм (главно холестерол), което води до отлагане на липиди във вътрешната обвивка на артериите, последвано от реактивна пролиферация на съединителната тъкан.нерв. увреждане на тъканите

За да се обясни механизмът на съдовото увреждане, бяха предложени редица теории, по-специално т.нар. теория на инфилтрацията, според която водещата роля в развитието на съдовия

292 Част III. Частна психиатрия

промените в атеросклерозата принадлежат към инфилтрацията на артериалните стени от липиди, циркулиращи в кръвта.

През последните години обаче започнаха да се появяват проучвания, които показват, че липидната инфилтрация често се предхожда от първични промени във физикохимичното състояние на съдовата стена (натрупване на мукополизахариди, мастни киселини, неизвличащ се колаген в интимата, частична хипоксия на тъкани на съдовата стена, промени в нейната пропускливост и проникване на плазмените протеини в дебелината на интимата)

При появата на психични разстройства несъмнено са важни фактори като мозъчна хипоксия или разрушаване и смърт на участъци от нервната тъкан поради исхемия или мозъчен кръвоизлив. Допълнителни вредни фактори, засягащи както основното заболяване, така и възникването и тежестта на психичните разстройства, могат да бъдат конституционни и генетични особености, различни интоксикации, инфекции, общи соматични заболявания, ендокринни промени, общи метаболитни нарушения, хранене и начин на живот, включително включително продължително и тежко, без необходимата почивка, интелектуален или физически труд.

21.1.3. Диагноза, протичане и прогноза

Диагнозата се основава на идентифицирането на описаните по-горе нарушения, естеството на тяхното възникване и динамиката при пациенти със сомато-неврологични признаци на атеросклероза.

Потвърждението на съдовия генезис на идентифицираните психични разстройства е откриването на първоначални психоорганични симптоми: мнестични и афективни разстройства, изостряне на личностните черти.

Протичането често е вълнообразно, особено в ранните години на заболяването. Тежестта на прогнозата се определя не само от степента на съдово увреждане, но и от локализацията на процеса.

21.1.4. Профилактика и лечение

За профилактика на атеросклерозата, в допълнение към правилното хранене (ограничаване на храни, богати на холестерол и мазнини) и изключване на такива интоксикации като алкохолизъм и тютюнопушене, правилната организация на работа и почивка, системни изпълними физически упражнения и особено профилактика на пренапрежението на централната нервна система са много важни.

Лечението на атеросклерозата (патогенетично и симптоматично) трябва да се извършва при стриктно отчитане на всички характеристики на клиничната картина, да бъде изчерпателно и дългосрочно, насочено както към нормализиране на липидния метаболизъм, така и в мозъка.

Глава 21. Психични разстройства при съдови заболявания 293

рална хемодинамика и активиране на метаболизма на съдовата стена и нервните клетки.

При началните прояви на заболяването е показана витаминна терапия, особено витамини С и РР, както и мултивитамини (aevit, undevit, dekamevit и др.) - Предписва се и лечение с йодни препарати: калциев йод, 0,3% разтвор на калиев йодид (една супена лъжица 3 пъти на ден) или 5% разтвор на йодна тинктура (започвайки с 2-3 капки 2 пъти на ден, постепенно добавяйки 1-2 капки на ден, доведете до 15-20 капки 2 пъти на ден) Приема се с мляко след хранене. Препоръчват се и храни, съдържащи йод, като морски водорасли, особено показани при склонност към запек. При лечение с йодни препарати не трябва да се забравя за възможните явления на йодизъм. Използват се линетол и подобни по действие арахиден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.

На всички етапи на атеросклерозата, включително началния период, са показани ноотропи (от гръцки noos - ум, мислене и tro-pos - завой, посока) поради способността им да подобряват биоенергийния метаболизъм на нервните клетки и по този начин да активират интегративните механизми на мозъка. Това е преди всичко аминалон (гамалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (енцефабол).

Цинаризин (стугерон), кавинтон, винкапан, девинкан, пентоксифилин (трентал) подобряват мозъчното кръвообращение.

През последните години за профилактика и лечение на атеросклероза се препоръчва хемо- и плазмена сорбция, която забавя, спира процесите на натрупване на холестерол (Lopukhin Yu.M.).

При динамични нарушения на церебралната циркулация (заедно с дибазол, лазикс и др.), Пирацетам (ноотропил) трябва да се прилага интрамускулно по време на криза и след това да продължи лечението перорално.

От голямо значение за лечението на атеросклерозата са диетата, спазването на режима на труд и почивка, тренировъчната терапия, психотерапията.

При атеросклеротични психози е показано назначаването на фенотиазинови производни: хлорпромазин, тизерцин (нозинан, левоме-промазин), етаперазин (трилафон, перфеназин). Употребата на антипсихотици трябва да започне с малки дози.В състояние на тревожност са показани транквиланти тазепам, мепротан, либриум, феназепам и др. Седативите за атеросклероза трябва да се предписват с повишено внимание, тъй като е възможен парадоксален ефект - повишена тревожност. В някои случаи са показани антикоагуланти.Когато атеросклерозата се комбинира с хипертония, се предписват антихипертензивни лекарства. При атеросклеротична деменция, лекарства като церебрални

294 Част III. Частна психиатрия

ролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, както и ноотропни лекарства. Много е важно да се следи състоянието на вътрешните органи, особено на сърцето и червата, при пациенти с атеросклероза.

Лечението на инсулти е подробно описано в учебници по неврология и неврохирургия.Терапията за слединсултни състояния трябва да включва ноотропни лекарства, церебролизин, тренировъчна терапия, психотерапия за тревожност и тревожност.

21.2. Психични разстройства при хипертония

21.2.1. Клинични проявления

Наред със заболяванията на сърцето и бъбреците, мозъчните нарушения са много характерни за хипертонията. Те се изразяват в различни видове мозъчно-съдови инциденти, вариращи от леки хипертонични кризи до най-тежкото увреждане - инсулт.Сред смъртните случаи от хипертония броят на смъртните случаи поради мозъчно-съдов инцидент е на второ място след смъртните случаи от сърдечни поражения.

В допълнение към многобройните неврологични разстройства, свързани с един или друг тип мозъчно-съдово разстройство (повече или по-малко устойчиви фокални лезии под формата на пареза, парализа, промени в чувствителността, афазия, апраксия и др.), Хипертонията се характеризира и с различни психични разстройства - така наречените хипертонични психози. Психопатологичните феномени, произтичащи от хипертонията, могат да се появят във всички форми и стадии на заболяването. В същото време има известна връзка между естеството на психичните разстройства и етапа на хипертония.Например, неврозоподобните симптоми са по-характерни за I (началния) стадий на заболяването и се наблюдава развитие на деменция главно в III (краен) етап.Най-често хипертонията причинява следните видове психични разстройства (Averbukh EU). I) неврозоподобни и психопатични симптоми, 2) тревожно-депресивни и тревожно-налудни синдроми, 3) състояния на замъгляване на съзнанието, 4) състояния на деменция, псевдопаралитичен статус, наподобяващ картина на прогресивна парализа, псевдотуморен синдром, симулиращ клиника на мозъчен тумор, доста рядко маниакално състояние и др. Има и смесени клинични прояви.

Пациентите с хипертония много често се оплакват от раздразнителност, главоболие, лош сън, повишена

Глава 21 Психични разстройства при съдови заболявания 295

умора и летаргия, намалена ефективност, стават разсеяни, подозрителни, слабосърдечни и плачливи, много обидчиви.Някои хора имат астеничен синдром, докато други имат раздразнителност и избухливост.Често има различни видове обсесивни състояния: натрапчиво броене, натрапчиви спомени и съмнения , и особено болезнени натрапчиви страхове за пациентите. Пациентите страдат от кардиофобия, изпитват обсебен страх от смъртта, страх от височини, движещи се превозни средства, големи тълпи и др.

Психопатичните състояния при хипертония най-често възникват в резултат на специфично натрупване на предишни характерологични характеристики, подобно на това, което се наблюдава в началните етапи на церебралната атеросклероза и това, което К. Шнайдер нарече карикатурно изкривяване на личността (виж Глава 21). Болните стават все по-трудни за общуване, лесно имат афективни изблици, не понасят възражения, лесно плачат.

Доста типична картина, наблюдавана при пациенти с хипертония, е понижаване на настроението. В някои случаи това е доминирано от тъжно и депресивно състояние, в други - тревожност и безпокойство. Безпокойството най-често е немотивирано, възниква внезапно, понякога през нощта. Пациентите с хипертония могат внезапно да изпитат силен страх. Налудните идеи често се свързват с депресия. Най-чести са хипохондричните налудности, налудности за осъждане, отношения и преследване, могат да се появят и идеи за ревност и самообвинение, по-рядко налудности от различен характер.

Характеризира се със състояние на замъглено съзнание. Заедно със синдрома на зашеметяване в различните му степени, вариращи от обнубилация до най-тежкото разстройство - кома (с инсулт), могат да се появят сумрачни състояния на съзнанието, сънливи (онирични), делириозни и психични състояния (виж Глава 11). Нарушенията на паметта, характерни за пациентите с хипертония, могат да бъдат изразени в много различни степени, вариращи от лека забрава до груби мнестични разстройства. Може да се развие органичен психосиндром. Понякога има типичен синдром на Корсаков. В някои случаи хипертонията води до тежка деменция. Деменцията може да възникне както във връзка с инсулти (деменция след инсулт или след апоплексия), така и без тях.

21.2.2. Етиология и патогенеза

Хипертонията е едно от най-честите заболявания, с което се сблъскват лекарите от много специални

296 Част III. Частна психиатрия

tei, включително психиатри. Въпросите за етиологията и патогенезата на хипертонията, както и нейната профилактика и лечение, са сред изключително актуалните проблеми на съвременната медицина. Хипертонията възниква в резултат на повече или по-малко интензивно и продължително състояние на психически стрес, причинено от различни психогенни (психо-травматични) моменти. С други думи, промените в съдовия тонус, които са в основата на хипертонията, се дължат (чрез много сложни неврохуморални механизми) на психогенни нарушения на висшата нервна дейност. Тази теория за психогенезата на хипертонията, предложена от G. F. Lang и доразвита от A. L. Myasnikov, в момента е най-често срещаната и призната. Въпреки това, психогенно предизвиканите състояния на афективно напрежение, които са от голямо значение за произхода на хипертонията, не са единственият патогенен ефект. Важни са и фактори като наследствени особености, възрастова предразположеност, ендокринни промени и др. Хипертонията може да бъде свързана и с увреждане на съдовете на бъбреците - намаляване на бъбречния кръвоток.

21.2.3. Профилактика и лечение

За да се предотврати хипертонията, е много важно да се премахнат всички фактори, които причиняват състояние на афективно напрежение. Регулирани семейни отношения, правилна организация на работа и почивка, физически упражнения, диета, изключване на интоксикация - всички тези фактори допринасят за предотвратяването на хипертония, а в началните етапи също така дава добър терапевтичен ефект.

Лечението на хипертонията трябва да бъде комплексно и строго индивидуално.

Лекарствената терапия за хипертония, подробно описана в учебник по вътрешни болести, винаги трябва да се комбинира с добре обмислена психотерапия, диетична терапия, правилно организиран дневен режим със стриктно спазване на режима на труд и почивка, физиотерапевтични упражнения.

При неврозоподобни и психопатични симптоми са особено показани различни седативи (валериана, майчинка и др.), Както и транквиланти, предимно бензодиазепинови производни: елен (либриум), диазепам (седуксен, валиум), оксазепам (тазепам), мезапам ( ru-dotel), феназепам.

В ранните стадии на заболяването електросънната терапия също може да бъде полезна. За лечение на хипертонични психози са показани лекарства от фенотиазиновата серия, от които се използва в

Глава 21 Психични разстройства при съдови заболявания 297

по-специално тизерцин (левомепромазин, нозинан), в някои случаи (с рязко вълнение, постоянни заблуди, тежко афективно напрежение) - хлорпромазин (хлорпромазин, ларгактил). Въпреки това, когато се прилагат тези лекарства, трябва да се има предвид възможният много бърз хипотензивен ефект до ортостатичен колапс, така че те трябва да се прилагат много внимателно, под контрола на кръвното налягане.

При остри съдови психози, протичащи със състояние на объркване, са показани ноотропни лекарства, предимно пирацетам (ноотропил) интрамускулно или перорално.Тези лекарства се използват и при инсулти, в острия период парентерално, след това перорално в продължение на 1-2 месеца. Aminalon (Gammalon) перорално също е показан за лечение на състояния след инсулт.

Пирацетам (ноотропил) и аминалон (гамалон) също се предписват за развитие на психоорганичен синдром.

21.3. Психични разстройства при хипотония

При пациенти с хипотония могат да възникнат хипотонични кризи, придружени от замаяност, тежка слабост, вазомоторни нарушения и понякога припадък.

Пациентите много често се оплакват от главоболие, световъртеж, които обикновено се появяват при преминаване, особено рязко, от хоризонтално във вертикално положение, шум в ушите, летаргия и повишена умора. При някои пациенти, освен астенични симптоми, се появяват и депресивни състояния, обикновено леко изразени.В някои случаи пациентите стават тревожни и мнителни, изразяват множество хипохондрични оплаквания.Понякога натрапчиви страхове - фобии.

Лечението показва витаминна терапия (C и B,), назначаването на биогенни лекарства, стимуланти: женшен, китайска магнолия, тинктура от заманиха, тинктура от аралия, елеутерокок, пантокрин, кофеин, с повишен протромбинов индекс - антикоагуланти. хипотонията трябва да се комбинира с трудова терапия, физиотерапия (триене, душове, въглеродни вани), физиотерапевтични упражнения и правилна организация на работа и почивка.

21.4. Психични разстройства

с облитериращ (церебрален) тромбангиит

Пациентите с облитериращ тромбангиит се оплакват от главоболие, световъртеж, слабост, сънливост, умора.

298 Част III. Частна психиатрия

химически нарушения е разнообразен и все още не е достатъчно проучен. В допълнение към фокалните симптоми са описани епилептиформни състояния, шизофреноподобни картини на състояние на замъглено съзнание и клинична картина на псевдотумор. След 40-50 години церебралният тромбангиит е трудно да се разграничи от церебралната атеросклероза. Заболяването може да доведе до тежка деменция.

Профилактика и лечение. Препоръчва се пълно изключване на алкохолни напитки и пушене, стаи, предпазващи пациента от безпокойство. Показана е терапия с комплекс от витамини от група В (В, В] 2, В6) и С, мултивитамини, антикоагуланти, йодни препарати, магнезиев сулфат, спазмолитични и вазодилатиращи лекарства.

Важно е да се отбележи, че един от неотложните проблеми на съвременната медицина на границата на XX и XXI век. се превърна в пандемия от съдови заболявания.

Широкото разпространение на цереброваскуларната патология, продължаващото нарастване на броя на ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙпациентите, развитието на заболяването в по-млада възраст, високата смъртност и инвалидизация на пациентите са най-важният медицински и социален проблем.

Психичните разстройства заемат едно от основните места сред патологичните прояви в клиниката на съдовите заболявания на мозъка и значително влошават хода на заболяването.Сред тези психични разстройства значителна част са психозите.Определя тяхното специално медицинско и социално значение.

Психичните разстройства от съдов произход са най-честата форма на патология, особено в по-късна възраст. След 60 години те се откриват при почти всеки пети пациент (С. И. Гаврилова, 1977 г.) Сред цялата група психични разстройства от съдов произход приблизително 4/5 от случаите имат психични разстройства, които не достигат естеството на психоза (В. М. Банщиков, 1963–1967 ; Е. Я. Щернберг, 1966)

Необходимостта от изследване на психичните разстройства при мозъчно-съдови заболявания е продиктувана преди всичко от значително нарастване на броя на такива пациенти.

През последните десетилетия се увеличава както броят на лудите сред ϶ᴛᴏ-та група пациенти (Я. С. Оруджев и др., 1989; С. Е. Уелс, 1978; Р. Остерайх, 1982 и др.), така и тежестта на проявата на извършените от тези лица деликти .

Пациентите с психични разстройства при церебрална атеросклероза и хипертония, ᴏᴛʜᴏϲᴙ, които развиват различни форми на съдова патология, имат много общи черти: възрастов фактор, наследственост, .lremorbid

Глава 15

черти, различни екзогенни опасности (алкохолизъм, травматично увреждане на мозъка, психогения) Всички ϶ᴛᴏ обясняват общата патогенеза, клиничната и патоморфологичната картина на тези разновидности на общия цереброваскуларен процес, особено в ранните етапи на неговото развитие.

Когато се описват и групират клиничните прояви на церебралната атеросклероза, трябва да се изхожда от общоприетите идеи за етапите на развитие на мозъчно-съдовия процес. Има ϲʙᴏi, клинични (психопатологични) и морфологични (структурни) характеристики, характерни за всеки етап. Развитието на процеса, причинен от церебрална атеросклероза, се характеризира с три етапа: I етап - начален (неврастеничен), II етап - тежки психични разстройства и III етап - деменция.

Най-честата проява на I (началния) етап (при около 1/3 от случаите) на церебралната атеросклероза ще бъде неврастеноподобен синдром.
Трябва да се отбележи, че основните признаци на ϶ᴛᴏ-то състояние са умора, слабост, изтощение на умствените процеси, раздразнителност, емоционална лабилност. Понякога могат да възникнат реактивни и депресивни състояния. В други случаи на началния период най-силно изразеният ще бъде психопатичен (с раздразнителност, конфликтност, свадливост) или хипохондричен синдром.

Важно е да знаете, че пациентите се оплакват от световъртеж, шум в ушите, загуба на паметта.

Във II стадий (период на изразени психични разстройства) на церебрална атеросклероза, като правило, мнестично-интелектуалните разстройства се увеличават: паметта се влошава значително, особено за настоящите събития, мисленето става инертно, задълбочено, емоционалната лабилност се увеличава, отбелязва се слабост.

Церебралната атеросклероза при тези пациенти често се комбинира с хипертония.

При церебрална атеросклероза са възможни и психотични състояния. В съдебно-психиатричната практика психозите, протичащи с картина на депресивни, параноидни и халюцинаторно-параноидни синдроми, състояния с помътняване на съзнанието са от най-голямо значение. Понякога са възможни епилептиформни припадъци. Стереотипът за развитието на церебралния атеросклеротичен процес не винаги следва дадената схема.

198 Раздел III. Отделни форми на психични заболявания

Подострите параноидни синдроми имат определено съдебно-психиатрично значение. Тези пациенти в преморбидно състояние се отличават с изолация, подозрение или имат тревожни и подозрителни черти на характера. Доста често тяхната наследственост е обременена с психични заболявания, алкохолизъм се отбелязва в анамнезата. Съдържанието на налудностите е разнообразно: най-често изразените са налудни идеи за ревност, преследване, отравяне, понякога идеи за увреждане, хипохондрични налудности. Налудността при тези пациенти има тенденция да бъде хронична, като налудностите често се комбинират една с друга, придружени от злонамерени изблици на раздразнителност, агресия. В това състояние те могат да извършат тежки общественоопасни действия. Малко по-рядко депресията се наблюдава при атеросклеротични психози. За разлика от астено-депресивния синдром на началния период, меланхолията е изразена, забелязва се двигателна и особено интелектуална изостаналост, често такива пациенти са тревожни, изразяват идеи за самообвинение, самоунижение. Тези нарушения са съчетани с оплаквания от главоболие, световъртеж, звънене и шум в ушите. Атеросклеротичните случаи - рецесията традиционно продължава от няколко седмици до няколко месеца, като често се наблюдават ϶ᴛᴏm хипохондрични оплаквания. След излизане от депресивното състояние пациентите не показват изразен органичен спад, но са слабосърдечни, настроението им е нестабилно. След известно време депресията може да се повтори.

Атеросклеротичните психози със синдроми на нарушено съзнание се наблюдават по-често при пациенти с анамнеза за няколко неблагоприятни фактора: черепно-мозъчна травма със загуба на съзнание, алкохолизъм, тежки соматични заболявания. Най-честата форма на нарушено съзнание ще бъде делириум, по-рядко - състояние на здрач. Струва си да се каже, че продължителността на нарушението на съзнанието е ограничена до няколко дни, но могат да се наблюдават и рецидиви. Случаите на церебрална атеросклероза със синдром на разстроено съзнание са прогностично неблагоприятни и деменцията често се появява бързо след излизане от психозата.

Сравнително рядко при атеросклеротична психоза се наблюдава халюциноза. Почти винаги състоянието ϶ᴛᴏ възниква на по-късна възраст. Важно е да се знае, че пациентите чуват гласове „отвън“ с коментиращ характер.

Глава 15

Важно е да се отбележи, че една от проявите на етап III (период на изразени психични разстройства) на церебрална атеросклероза понякога ще бъде епилептиформен пароксизъм. По-често ϶ᴛᴏ атипични първично генерализирани конвулсивни припадъци и психомоторни епизоди с автоматизми. В допълнение към пароксизмалните разстройства, тези пациенти имат психични разстройства, близки до епилептичните. Имайте предвид, че степента на нарастване на деменцията в тези случаи е постепенна и тежката деменция настъпва 8–10 години след началото на ϶ᴛᴏth синдрома.

Психичните прояви при пациенти с церебрална атеросклероза се комбинират със соматични разстройства (атеросклероза на аортата, коронарните съдове, кардиосклероза) и неврологични симптоми от органичен характер (бавна реакция на зеницата към светлина, гладкост на назолабиалните гънки, нестабилност в позицията на Ромберг, ръката тремор, синдром на орален автоматизъм) груби неврологични симптоми под формата на сензорно-моторна и амнетична афазия, остатъчни ефекти от хемипареза. В същото време обикновено не се открива паралелизъм между развитието на неврологични и психопатологични симптоми.

Първоначалните психопатологични прояви при хипертония ще бъдат същите синдроми като при церебралната атеросклероза. В структурата на хипертоничните психози, които имат клинична картина, подобна в основните си синдроми на атеросклеротичните психози, афективните разстройства са по-изразени: тревожността доминира и се изразява заедно с делириум, депресия, халюциноза, което позволява да се оценят тези състояния като тревожност. -налудни, тревожно-депресивни синдроми. Имайте предвид, че ходът на хипертоничните психози е по-динамичен, по-малко дългосрочен от атеросклеротичните психози.

Честа проява на III етап на хипертония ще бъдат епилептиформните пароксизми, често възникващи при нарушение на церебралната циркулация и по-често при пациенти с хипертония, отколкото при атеросклероза. Има различни форми на епилептиформни припадъци, които се появяват при нарушения на мозъчното кръвообращение при пациенти с хипертония.

Водещата роля в исхемичните нарушения на кръвообращението принадлежи на патологията на главните мозъчни артерии и увреждането на областите на съседно кръвоснабдяване на мозъка в патогенезата на фокалните пароксизми.

200 Раздел III. Отделни форми на психични заболявания

При нарушения на кръвообращението в артериите на вертебробазиларната система могат да се появят различни неконвулсивни припадъци. Известно е, че по-често те ще бъдат един от ранните симптоми на преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, които се появяват в патологията на екстракраниалните артерии, и може да бъде техният единствен израз.

Епилептиформните припадъци могат да бъдат първата клинична проява на хипертонична церебрална криза и да се появят на фона на рязко допълнително повишаване на кръвното налягане.

По време на кризи по-често се появяват първично генерализирани епилептиформни припадъци, фокалните форми на пароксизми са редки. В патогенезата на развитието на генерализирани епилептиформни припадъци водеща роля се дава на мозъчния оток, който се развива остро в разгара на кризата.

При кръвоизливи в мозъка пациентите с хипертония обикновено развиват конвулсивни форми на припадъци, често усложнени от епилептичен статус. Фокалните гърчове в острия период на хеморагичен инсулт се появяват с локализирането на ограничен хематом, което може да служи като едно от показанията за хирургично лечение на инсулт. В острата фаза на хеморагичен и исхемичен инсулт, в резултат на развитието на мозъчен оток и дислокация на багажника, могат да се появят интеренцефални епилептиформени припадъци. Струва си да се отбележи, че те ще бъдат един от признаците на дислокация на горните части на багажника, по-специално изместване и компресия на средния мозък (E. S. Prokhorova, 1981) Доста често церебралната атеросклероза се комбинира с хипертония.

Психичните разстройства при хипотония на мозъчните съдове са близки по произход до подобни прояви при хипертония и могат да имат подобни форми. Най-често срещаният синдром с хипотония ще бъде астеничен. Психотичните разстройства се определят от зрелищни разстройства: тревожна депресия и краткотрайни нарушения на съзнанието (епизоди на здрачни нарушения на съзнанието)

Етиологията и патогенезата на атеросклеротичните и хипертоничните психози, както и психопатологичните разстройства от цереброваскуларен произход, не са добре разбрани. Все още не е ясно защо в някои случаи се появяват психични разстройства, а в други не.

Глава 15

Промените в съдовете на мозъка, очевидно, ще бъдат първични, а масивните промени в нервния паренхим с изразени явления на липоидно-мастна дегенерация - вторични, до голяма степен поради съдова патология. В патогенезата на тези промени водеща роля играят хроничната хипоксия и недохранване на мозъчната тъкан, причинени от дисциркулаторни нарушения и тежка съдова патология.

При сравняване на патоморфологични данни в случаи на церебрална атеросклероза и хипертония беше отбелязан до голяма степен сходен морфологичен субстрат, представен предимно от тежка съдова патология, която причинява хронична хипоксия и промени, които обикновено се вписват в рамката на хипоксичната енцефалопатия.

При клинико-морфологичното изследване и анализ на психични разстройства при церебрална атеросклероза и хипертония не са открити директни корелации между специфични психопатологични синдроми и патоморфология. Причинно-следствените връзки, които възникват в тези случаи с различни психични разстройства, са по-сложни и разнообразни.

В същото време патоморфологичните промени играят важна роля като фон, върху който се развиват различни психопатологични картини. При ϶ᴛᴏm най-голямо значение имат дисциркулаторните нарушения и хипоксичният фактор, постоянен спътник на съдовия процес както на церебралната атеросклероза, така и на хипертонията.

С изключение на горното, поради повишената съдова пропускливост и нарушен воден метаболизъм, мозъчният оток очевидно ще бъде най-важното условие за развитието на индивидуални психотични картини, по-специално нарушено съзнание в различните му прояви.

Не по-малко важно в развитието на психотични прояви на съдовия генезис е патологично променената почва в най-широк смисъл, която включва патологична наследственост, преморбидни характеристики, промени в реактивността на пациента под влиянието на възрастовия фактор и различни видове екзогенеза и психогенеза.

При появата на деменция при съдови заболявания на мозъка по-голямо значение, отколкото при психозата, принадлежи на деструктивните; церебрални процеси в резултат на прогресията на дисциркулаторната енцефалопатия.

202 Раздел III. Отделни форми на психични заболявания

Основните рискови фактори за развитието на енцефалопатия ще бъдат артериална хипертония, соматични разстройства, особено сърдечна патология (F. E. Gorbacheva et al., 1995; V. I. Shmyrev, S. A. Popova, 1995; A. I. Fedin, 1995, 1997;

Б. А. Карпов и др., 1997; Н. Н. Яхно, 1997, 1998; I. V. Damulin, 1997, 1998) При пациенти в напреднала възраст по-често се открива комбинация от няколко рискови фактора, към които се добавят фактори с инволютивен характер.

Използването на невро-визуални методи за изследване (компютърно и магнитно резонансно изображение) на мозъка в съвременната клинична практика направи възможно оценката на състоянието на различни мозъчни структури in vivo. С ϶ᴛᴏm най-често се визуализира церебрална атрофия, причината за която може да бъде както инволютивни, така и съдови или първично дегенеративни процеси по своята същност.

Церебралните инфаркти, открити с помощта на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, се считат за характерен признак на съдовия процес на мозъка.

Понастоящем в патогенезата на церебралната съдова недостатъчност голямо значение се придава на левкоараиозата (дифузно увреждане на бялото вещество на мозъка) (I. V. Gannushkina, N. V. Lebedeva, 1987; Y. Hachincki et al., 1987;

К. Фишър, 1989; Т. С. Гуневская, 1993; N. V. Vereshchagin, 1995), който се визуализира много по-добре в Т2-режим, отколкото в Т-режим MRI с CT (A. Qasse et al., 1998)

Съдово-мозъчният процес има специфични клинични и невроизобразяващи характеристики. При ϶ᴛᴏm няма пряка връзка между тежестта на деменцията и промените, открити от CT и MRI. В същото време най-тежките прояви на деменция се откриват при тежка церебрална атрофия, множество огнища на съдова патология и субкортикална левкоараиоза.

В произхода на съдовата деменция, за разлика от атрофичните процеси (болестта на Алцхаймер), водеща роля играе дисфункцията на предните части на мозъка, проявяваща се с определени клинични характеристики и невровизуални феномени.

Причината за такива нарушения, особено при пациенти с неблагоприятен ход на заболяването, често ще бъде феноменът на "разединяване" поради увреждане на кортикалната

Глава 15

но-подкорови пътища, свързващи предните части на мозъка с други части на кората и подкоровите структури (I. V. Damulin, 1997)

Лечение и профилактика

При лечението на психични разстройства при съдови заболявания е изключително важно, на първо място, да се повлияе основният патологичен съдов процес. За тази цел се използва комплекс от терапевтични ефекти за подобряване и нормализиране на кръвоснабдяването на мозъка след отстраняване на вазоспазъм и мозъчна хипоксия.

Невротропният спазмолитичен ефект се упражнява от средства, които засягат различни части на автономната регулация. Холинолитичните лекарства (атропин, метамизил и др.) са включени в ϶ᴛᴏта група лекарства.

Церебралното и коронарното кръвоснабдяване се подобрява от известни спазмолитични и коронарни дилататори (no-shpa, complamin, dibazol, chimes и др.) Ноотропи, холинергици, мозъчни метаболити (nootropil, stugeron, амиридин, cerebrolysin, vasobral (oxybral), caventon ) засягат мозъчното вещество, гамалон, танакан и др.)

Би било препоръчително да се използват хиполипемични средства (мисклерон, никотинова киселина и др.) Повишава ефективността на терапията с широкото използване на комплекс от витамини (A, Bp B2, B6, B)

Психични разстройства при съдови заболявания на мозъка. Соматични заболявания, които могат да причинят психични разстройства

Последен

Трябва да се знае