Antifosfolipidni sindrom i njegov značaj u trudnoći.

Antifosfolipidni sindrom (APS) je skup kliničkih i laboratorijskih znakova uzrokovanih prisustvom u tijelu antitijela na fosfolipide i proteine ​​koji se vezuju za fosfolipide. Fosfolipidi su osnova stanične membrane. Antitijela na njih reagiraju s ovim supstancama i oštećuju ćelijske membrane. Kao rezultat, razvija se skup karakteristika, uključujući:

• začepljenje (tromboza) vena ili arterija;
• pobačaj i druge akušerske patologije;
• smanjenje broja trombocita u krvi (trombocitopenija).

Uzroci ovog stanja su nepoznati. Postoji određena veza sa prošlim zaraznim bolestima. Postoji nasljedna predispozicija za razvoj APS. Ovaj sindrom može zakomplikovati tok sistemskog eritematoznog lupusa ili, obrnuto, prethoditi njegovom razvoju.

Hajde da razgovaramo o tome kako su antifosfolipidni sindrom i trudnoća povezani.

Duboka venska tromboza kod mlade žene može biti znak antifosfolipidnog sindroma.

Vrlo često samo ponavljani spontani pobačaji izazivaju sumnju na ovu ozbiljnu bolest. Razmotrite koji simptomi mogu pomoći u dijagnozi APS-a prije trudnoće. To je neophodno kako bi se liječenje započelo na vrijeme i spriječila smrt fetusa.

Najčešći simptom bolesti je. Najčešće su zahvaćene duboke vene donjih ekstremiteta. Ali ponekad pate i površne vene, kao i sudovi jetre, nadbubrežnih žlijezda i drugih organa. Duboku vensku trombozu prati bol i oticanje ekstremiteta, povećanje njegove temperature. U ovom stanju može se razviti opasna komplikacija -. Može se manifestovati upornim kašljem, hemoptizom, kratkim dahom. U težim slučajevima javlja se oštar bol u grudima, jaka otežano disanje, cijanoza kože. Tromboembolija plućne arterije može dovesti do smrti pacijenta.

Kada mlada žena dobije moždani udar, uvijek treba isključiti prolazni ishemijski napad, epizode teške vrtoglavice, napadaje, trombozu cerebralnih arterija uzrokovane APS-om. U nekim slučajevima, arterijska tromboza se može manifestirati kao migrena ili čak akutni mentalni poremećaji.

Kod pacijenata može biti zahvaćen kardiovaskularni sistem. Ehokardiografija otkriva promjenu na zaliscima sa formiranjem izraslina - vegetacija. Znakovi ili se pojavljuju. Pojava kod mlade žene nemotivisanog otežanog disanja, slabosti, edema, lupanje srca, takođe bi trebalo da bude razlog za detaljni pregled i isključenje APS.

Dosta su karakteristične lezije na koži - livedo reticularis, kožni čirevi, purpura, crvenilo tabana i dlanova (eritem).

U krvi pacijenata uočeno je smanjenje broja trombocita. Vrlo često se trombocitopenija kombinira s hemolitičkom anemijom. Sklonost krvarenju je nekarakteristična i javlja se najčešće kod predoziranja.

Akušerska patologija u APS

Tri ili više slučajeva spontanog pobačaja u ranoj fazi su osnova za ispitivanje žene na antitijela na kardiolipin.

Kod žena, APS se može manifestovati kao uobičajeni pobačaj, spontani pobačaji koji se ponavljaju. Nakon tri spontana pobačaja, rizik od prekida trudnoće u ranim fazama raste na 45%.

Razvija se kašnjenje u razvoju ili intrauterina smrt fetusa, javljaju se pojave. Trudnoća se najčešće prekida u II i III trimestru. Bez liječenja, tako tužan ishod se opaža kod 90 - 95% pacijenata. Uz pravovremenu pravilnu terapiju, vjerovatnoća nepovoljnog razvoja trudnoće je do 30%.

Varijante patologije trudnoće:

• neobjašnjiva smrt zdravog fetusa tokom trudnoće;
• smrt zdravog fetusa zbog preeklampsije ili placentne insuficijencije do 34 sedmice trudnoće;
• najmanje tri spontana pobačaja prije 10 sedmica gestacije u odsustvu hromozomskih abnormalnosti kod roditelja, hormonalnih ili anatomskih poremećaja genitalnih organa kod majke.

Karakteristike vođenja trudnoće

U periodu planiranja trudnoće, ženu treba pažljivo pregledati reumatolog, kardiolog i drugi specijalisti.

Tokom gestacije potrebno je mjesečno ultrazvučno praćenje razvoja fetusa. Placentnu cirkulaciju treba procijeniti doplerometrijom. U III trimestru potrebno je redovno provoditi kardiotokografiju kako se ne bi propustio početak gladovanja fetusa kisikom zbog placentalne insuficijencije.

Određivanje antitela na fosfolipide vrši se u 6. nedelji trudnoće i pre planiranog porođaja.

Indikatore sistema koagulacije krvi treba redovno određivati, uključujući i nakon porođaja. To će pomoći u smanjenju rizika od trombotičkih komplikacija.
S promjenama koje ukazuju na povećano zgrušavanje krvi, dozu heparina koju prima pacijent treba povećati.

Heparin, uključujući nisku molekularnu težinu, zahtijeva odbacivanje dojenja. To je slučaj kada je opasnost po zdravlje i život majke nesrazmjerno veća od bilo kakvih posljedica po dijete tokom vještačkog hranjenja.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma tokom trudnoće

Ako je ženi dijagnosticiran APS prije trudnoće, nema kliničkih manifestacija bolesti, a manifestuje se samo laboratorijskim promjenama, liječenje može uključivati ​​samo acetilsalicilnu kiselinu u dozi do 100 mg dnevno, ali je korist od takve terapija nije u potpunosti uspostavljena.

Druga opcija liječenja asimptomatskog APS-a je hidroksiklorokin. Ovaj lijek je posebno indiciran ako žena ima prateće bolesti vezivnog tkiva, uključujući sistemski eritematozni lupus. Ako postoji rizik od tromboze kod asimptomatskih pacijenata (operacija, produžena nepokretnost), heparin se propisuje u profilaktičkoj dozi.

Važni faktori u prevenciji trombotičkih komplikacija kod asimptomatskih pacijenata su prestanak pušenja i normalizacija tjelesne težine.

U nedostatku trudnoće, glavno sredstvo prevencije komplikacija APS-a je varfarin, koji sprječava razvoj tromboze. Međutim, kontraindicirana je u trudnoći. Njegova upotreba u ovom periodu dovodi do razvoja takozvane varfarinske embriopatije (oštećenja fetusa). Manifestira se kršenjem razvoja koštanog sistema, nosnog septuma, neuroloških poremećaja.

Kod žena s ponovljenim pobačajima indicirano je liječenje heparinom. Studije nisu pokazale nikakvu prednost niskomolekularnih heparina nad nefrakcioniranim. Međutim, niskomolekularni heparini su praktičniji, ali skuplji. Propisuje se liječenje niskomolekularnim heparinima u kombinaciji s niskim dozama acetilsalicilne kiseline. Takva terapija dva do tri puta povećava šansu za iznošenje trudnoće i rađanje zdravog djeteta. Enoksiparin se najčešće koristi u dozi od 20 mg dnevno subkutano. Ovaj lijek ne prolazi kroz placentu i ne šteti nerođenom djetetu.

Upotreba glukokortikosteroidnih hormona u tu svrhu je mnogo manje efikasna. Međutim, mnogi znanstvenici preporučuju korištenje niskih doza glukokortikoida (5-10 mg u smislu prednizona) uz preparate heparina.

Glukokortikosteroidi se nužno koriste u razvoju takvih komplikacija tijekom trudnoće kao što je katastrofalna mikroangiopatija. Istovremeno se propisuju antikoagulansi, plazmafereza, uvođenje smrznute plazme i humanog imunoglobulina.

Provedena terapija lijekovima usmjerena na prevenciju placentne insuficijencije.

Nakon porođaja, žena s APS-om se doživotno liječi varfarinom.

Veronika Ulanova, direktorica Family Source Centra, govori o tome kako dijagnosticirati i liječiti antifosfolipidni sindrom tokom trudnoće:

Hvala

Antifosfolipidni sindrom (APS), ili sindrom antifosfolipidnih antitela (SAPA), je klinički i laboratorijski sindrom čije su glavne manifestacije stvaranje krvnih ugrušaka (tromboza) u venama i arterijama različitih organa i tkiva, kao i patologija trudnoće. Specifične kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma zavise od toga da su krvne žile kojega organa začepljene krvnim ugrušcima. U organu zahvaćenom trombozom mogu se razviti srčani udari, moždani udari, nekroza tkiva, gangrena itd. Nažalost, danas ne postoje jedinstveni standardi za prevenciju i liječenje antifosfolipidnog sindroma zbog činjenice da nema jasnog razumijevanja uzroka bolesti, a ne postoje ni laboratorijski i klinički znakovi koji nam omogućavaju da procijenimo rizik od recidiva. sa visokim stepenom sigurnosti. Zbog toga je trenutno liječenje antifosfolipidnog sindroma usmjereno na smanjenje aktivnosti sistema zgrušavanja krvi kako bi se smanjio rizik od ponovljene tromboze organa i tkiva. Takav tretman se temelji na upotrebi lijekova grupe antikoagulansa (heparini, varfarin) i antiagreganata (aspirin itd.), koji omogućavaju sprječavanje ponovljene tromboze različitih organa i tkiva u pozadini bolesti. Antikoagulansi i antitrombocitni agensi se obično uzimaju doživotno, jer takva terapija samo sprječava trombozu, ali ne liječi bolest, čime se produžava život i održava njegov kvalitet na prihvatljivom nivou.

Antifosfolipidni sindrom - šta je to?

Antifosfolipidni sindrom (APS) se još naziva Hughesov sindrom ili sindrom antikardiolipinskih antitijela. Ova bolest je prvi put identifikovana i opisana 1986. godine kod pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom. Trenutno se antifosfolipidni sindrom klasificira kao trombofilija- grupa bolesti koje karakterizira povećano stvaranje krvnih ugrušaka.

Antifosfolipidni sindrom je neupalna autoimuna bolest sa posebnim kompleksom kliničkih i laboratorijskih znakova, koji se zasniva na stvaranju antitijela na određene vrste fosfolipida, koji su strukturne komponente membrana trombocita, stanica krvnih žila i nervnih stanica. Takva antitela se nazivaju antifosfolipidima, a proizvodi ih sopstveni imuni sistem tela, koji pogrešno shvata sopstvene strukture tela kao strane i nastoji da ih uništi. Upravo zato što se patogeneza antifosfolipidnog sindroma zasniva na proizvodnji antitela od strane imunog sistema na strukture sopstvenih ćelija tela, bolest pripada autoimunoj grupi.

Imuni sistem može proizvoditi antitela na različite fosfolipide, kao što su fosfatidiletanolamin (PE), fosfatidilholin (PC), fosfatidilserin (PS), fosfatidilinozitol (PI), kardiolipin (difosfatidilglicerol), koji su deo fosfatidilglicerola, fosfatidil-12 membrane trombocita, ćelija nervnog sistema i krvnih sudova. Antifosfolipidna antitijela "prepoznaju" fosfolipide protiv kojih su nastala, vežu se za njih, formirajući velike komplekse na ćelijskim membranama koji aktiviraju sistem zgrušavanja krvi. Antitela vezana za ćelijske membrane deluju kao neka vrsta iritansa za koagulacioni sistem, jer imitiraju smetnje u vaskularnom zidu ili na površini trombocita, što izaziva aktivaciju procesa zgrušavanja krvi ili trombocita, jer telo nastoji da eliminiše kvar na posudi, "popravi" ga. Takva aktivacija koagulacionog sistema ili trombocita dovodi do stvaranja brojnih krvnih ugrušaka u žilama različitih organa i sistema. Daljnje kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma zavise od toga da su krvne žile određenog organa bile začepljene krvnim ugrušcima.

Antifosfolipidna antitijela kod antifosfolipidnog sindroma su laboratorijski znak bolesti i određuju se, odnosno laboratorijskim metodama u krvnom serumu. Neka antitijela se određuju kvalitativno (odnosno utvrđuju samo činjenicu da li su prisutna u krvi ili ne), druga kvantitativno (određuju njihovu koncentraciju u krvi).

Antifosfolipidna antitijela, koja se otkrivaju laboratorijskim testovima u krvnom serumu, uključuju sljedeće:

• Lupus antikoagulant. Ovaj laboratorijski pokazatelj je kvantitativan, odnosno određuje se koncentracija lupus antikoagulansa u krvi. Normalno, kod zdravih ljudi, lupus antikoagulant može biti prisutan u krvi u koncentraciji od 0,8 - 1,2 c.u. Povećanje indikatora iznad 2,0 c.u. je znak antifosfolipidnog sindroma. Sam lupus antikoagulant nije zasebna supstanca, već je kombinacija antifosfolipidnih antitijela IgG i IgM klase na različite fosfolipide vaskularnih stanica.
• Antitela na kardiolipin (IgA, IgM, IgG). Ovaj indikator je kvantitativan. Kod antifosfolipidnog sindroma, razina antitijela na kardiolipin u krvnom serumu je veća od 12 U/ml, a normalno kod zdrave osobe ova antitijela mogu biti prisutna u koncentraciji manjoj od 12 U/ml.
• Antitijela na beta-2-glikoprotein (IgA, IgM, IgG). Ovaj indikator je kvantitativan. Kod antifosfolipidnog sindroma nivo antitijela na beta-2-glikoprotein raste za više od 10 U/ml, a normalno kod zdrave osobe ova antitijela mogu biti prisutna u koncentraciji manjoj od 10 U/ml.
• Antitijela na različite fosfolipide(kardiolipin, holesterol, fosfatidilholin). Ovaj pokazatelj je kvalitativan i određen je pomoću Wassermanove reakcije. Ako je Wassermannova reakcija pozitivna u odsustvu sifilisa, onda je to dijagnostički znak antifosfolipidnog sindroma.

Navedena antifosfolipidna antitijela uzrokuju oštećenje ćelijskih membrana vaskularnog zida, uslijed čega se aktivira koagulacijski sistem, stvara se veliki broj krvnih ugrušaka uz pomoć kojih tijelo pokušava "zakrpati" vaskularne defekte. Nadalje, zbog velikog broja krvnih ugrušaka dolazi do tromboze, odnosno začepljenja lumena krvnih žila, zbog čega krv kroz njih ne može slobodno cirkulirati. Zbog tromboze dolazi do izgladnjivanja stanica koje ne primaju kisik i hranjive tvari, što rezultira odumiranjem ćelijskih struktura bilo kojeg organa ili tkiva. Upravo odumiranje ćelija organa ili tkiva daje karakteristične kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma, koje mogu biti različite u zavisnosti od toga koji organ je uništen usled tromboze krvnih sudova.

Ipak, unatoč širokom spektru kliničkih znakova antifosfolipidnog sindroma, liječnici identificiraju vodeće simptome bolesti, koji su uvijek prisutni kod svake osobe koja pati od ove patologije. Vodeći simptomi antifosfolipidnog sindroma uključuju venski ili arterijske tromboze, patologija trudnoće(pobačaj, uobičajeni pobačaji, abrupcija placente, intrauterina smrt fetusa, itd.) i trombocitopenija (nizak broj trombocita u krvi). Sve ostale manifestacije antifosfolipidnog sindroma kombinuju se u lokalne sindrome (neurološke, hematološke, kožne, kardiovaskularne itd.) u zavisnosti od zahvaćenog organa.

Najčešći su duboka venska tromboza potkoljenice, plućna embolija, moždani udar (tromboza cerebralnih žila) i infarkt miokarda (tromboza žila srčanog mišića). Tromboza vena ekstremiteta manifestuje se bolom, otokom, crvenilom kože, čirevima na koži, kao i gangrenom u predjelu začepljenih žila. Plućna embolija, infarkt miokarda i moždani udar su po život opasna stanja koja se manifestuju naglim pogoršanjem stanja.

Osim toga, tromboza se može razviti u svim venama i arterijama, zbog čega osobe koje pate od antifosfolipidnog sindroma često imaju kožne lezije (trofične čireve, osip, sličan osipu, kao i plavo-ljubičastu neujednačenu boju kože) i oštećenje mozga. cirkulacija (pogoršava se pamćenje, pojavljuju se glavobolje, razvija se demencija). Ako žena koja pati od antifosfolipidnog sindroma ima trudnoću, tada se u 90% slučajeva prekida zbog tromboze krvnih žila posteljice. Kod antifosfolipidnog sindroma uočavaju se sljedeće komplikacije trudnoće: spontani pobačaji, intrauterina smrt fetusa, prijevremena abrupcija placente, prijevremeni porođaj, HELLP sindrom, preeklampsija i eklampsija.

Postoje dvije glavne vrste antifosfolipidnog sindroma - primarni i sekundarni. Sekundarni antifosfolipidni sindrom uvijek se razvija u pozadini nekih drugih autoimunih (npr. sistemski eritematozni lupus, skleroderma), reumatskih (reumatoidni artritis i dr.), onkoloških (maligni tumori bilo koje lokalizacije) ili zaraznih bolesti (AIDS, sifilis, hepatitis C). .d.), ili nakon uzimanja lijekova (oralnih kontraceptiva, psihotropnih lijekova, izoniazida itd.). Primarni antifosfolipidni sindrom nastaje u odsustvu drugih bolesti, a njegovi točni uzroci još nisu utvrđeni. Međutim, pretpostavlja se da nasljedna predispozicija, teške kronične dugotrajne infekcije (AIDS, hepatitis i dr.) i uzimanje određenih lijekova (fenitoin, hidralazin i dr.) igraju ulogu u nastanku primarnog antifosfolipidnog sindroma.

Shodno tome, uzrok sekundarnog antifosfolipidnog sindroma je bolest koju osoba ima, koja je izazvala povećanje koncentracije antifosfolipidnih antitijela u krvi, praćeno razvojem patologije. A uzroci primarnog antifosfolipidnog sindroma su nepoznati.

Uprkos nedostatku znanja o tačnim uzrocima antifosfolipidnog sindroma, doktori i naučnici su identifikovali niz faktora koji se mogu pripisati predispoziciji za razvoj APS. Odnosno, uslovno se ovi predisponirajući faktori mogu smatrati uzrocima antifosfolipidnog sindroma.

Trenutno se među predisponirajućim faktorima za antifosfolipidni sindrom ubrajaju:

• genetska predispozicija;
• Bakterijske ili virusne infekcije (stafilokokne i streptokokne infekcije, tuberkuloza, AIDS, infekcija citomegalovirusom, Epstein-Barr virusi, hepatitis B i C, infektivna mononukleoza itd.);
• Autoimune bolesti (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, periarteritis nodosa, autoimuna trombocitopenična purpura, itd.);
• Reumatske bolesti (reumatoidni artritis, itd.);
• Onkološke bolesti (maligni tumori bilo koje lokalizacije);
• Neke bolesti centralnog nervnog sistema;
• Dugotrajna upotreba određenih lijekova (oralni kontraceptivi, psihotropni lijekovi, interferoni, hidralazin, izoniazid).

Antifosfolipidni sindrom - znaci (simptomi, klinika)

Razmotrite posebno znakove katastrofalnog APS-a i drugih oblika bolesti. Ovaj pristup se čini racionalnim, budući da su kliničke manifestacije različitih tipova antifosfolipidnog sindroma iste, a razlike postoje samo kod katastrofalnog APS-a.

Ako tromboza zahvaća male žile, onda to dovodi do blagog poremećaja funkcije organa u kojem se nalaze začepljene vene i arterije. Na primjer, kada su začepljene male žile miokarda, pojedini mali dijelovi srčanog mišića gube sposobnost kontrakcije, što uzrokuje njihovu distrofiju, ali ne izaziva srčani udar ili druga teška oštećenja. Ali ako tromboza zahvati lumen glavnih debla koronarnih žila, tada će doći do srčanog udara.

Kod tromboze malih krvnih žila simptomi se javljaju sporo, ali stupanj disfunkcije zahvaćenog organa stalno napreduje. U ovom slučaju simptomi obično podsjećaju na neku vrstu kronične bolesti, na primjer, cirozu jetre, Alchajmerovu bolest itd. Ovo je tok uobičajenih tipova antifosfolipidnog sindroma. Ali kod tromboze velikih krvnih žila dolazi do oštrog poremećaja u radu organa, što uzrokuje katastrofalan tijek antifosfolipidnog sindroma s višestrukim zatajenjem organa, DIC-om i drugim ozbiljnim životno opasnim stanjima.

Kako tromboza može zahvatiti sudove bilo kojeg organa i tkiva, trenutno se opisuju manifestacije antifosfolipidnog sindroma iz centralnog nervnog sistema, kardiovaskularnog sistema, jetre, bubrega, gastrointestinalnog trakta, kože itd. (pobačaj, prijevremeni porođaj, abrupcija posteljice, itd.). Razmotrite simptome antifosfolipidnog sindroma iz različitih organa.

Prvo, morate to znati tromboza kod APS može biti venska i arterijska. Kod venske tromboze trombi su lokalizirani u venama, a kod arterijske tromboze u arterijama. Karakteristična karakteristika antifosfolipidnog sindroma je ponavljanje tromboze. Odnosno, ako se liječenje ne provodi, tada će se epizode tromboze različitih organa ponavljati iznova i iznova, sve dok ne dođe do otkaza bilo kojeg organa koji je nespojiv sa životom. Također, APS ima još jednu osobinu - ako je prva tromboza bila venska, onda su i sve naredne epizode tromboze također, po pravilu, venske. Sukladno tome, ako je prva tromboza bila arterijska, onda će sve sljedeće također zahvatiti arterije.

APS najčešće razvija vensku trombozu različitih organa. U ovom slučaju, najčešće se krvni ugrušci lokaliziraju u dubokim venama donjih ekstremiteta, a nešto rjeđe u venama bubrega i jetre. Duboka venska tromboza nogu manifestuje se bolom, otokom, crvenilom, gangrenom ili čirevima na zahvaćenom ekstremitetu. Trombi iz vena donjih ekstremiteta mogu se odvojiti od zidova krvnih žila i protokom krvi doći do plućne arterije, izazivajući komplikacije opasne po život - plućnu emboliju, plućnu hipertenziju, krvarenja u plućima. Kod tromboze donje ili gornje šuplje vene razvija se sindrom odgovarajuće vene. Tromboza nadbubrežne vene dovodi do krvarenja i nekroze tkiva nadbubrežnih žlijezda i razvoja njihove naknadne insuficijencije.

Tromboza vena bubrega i jetre dovodi do razvoja nefrotskog sindroma i Budd-Chiari sindroma. Nefrotski sindrom se manifestuje prisustvom proteina u urinu, edemom i poremećenim metabolizmom lipida i proteina. Budd-Chiarijev sindrom se manifestuje obliterirajućim flebitisom i tromboflebitisom jetrenih vena, kao i izraženim povećanjem veličine jetre i slezene, ascitesom koji se vremenom povećava, hepatocelularnom insuficijencijom i ponekad hipokalemijom (nizak nivo kalijuma u krvi). ) i hipoholesterolemija (nizak nivo holesterola u krvi).

Kod APS-a, tromboza ne pogađa samo vene, već i arterije. Štoviše, arterijska tromboza se razvija otprilike dva puta češće od venske. Takve arterijske tromboze teže su nizvodno u odnosu na venske, jer se manifestuju srčanim udarima ili hipoksijom mozga ili srca, kao i poremećajem perifernog krvotoka (cirkulacija krvi u koži, udovima). Najčešća je tromboza intracerebralne arterije koja rezultira moždanim udarom, srčanim udarima, hipoksijom i drugim oštećenjima CNS-a. Tromboza arterija ekstremiteta dovodi do gangrene, aseptične nekroze glave femura. Relativno rijetko se razvija tromboza velikih arterija - abdominalne aorte, ascendentne aorte itd.

Oštećenje nervnog sistema je jedna od najtežih manifestacija antifosfolipidnog sindroma. Uzrokuje tromboza cerebralnih arterija. Manifestira se prolaznim ishemijskim napadima, ishemijskim moždanim udarima, ishemijskom encefalopatijom, napadima, migrenom, horejom, transverzalnim mijelitisom, senzorneuralnim gubitkom sluha i nizom drugih neuroloških ili psihijatrijskih simptoma. Ponekad neurološki simptomi kod cerebralne vaskularne tromboze kod APS-a liče na kliničku sliku multiple skleroze. U nekim slučajevima cerebralna tromboza uzrokuje privremeno sljepilo ili optičku neuropatiju.

Tranzitorni ishemijski napadi se manifestuju gubitkom vida, parestezijom (osećaj trčanja, utrnulosti), motoričkom slabošću, vrtoglavicom i opštom amnezijom. Često prolazni ishemijski napadi prethode moždanom udaru, koji se pojavljuju nedeljama ili mesecima pre njega. Česti ishemijski napadi dovode do razvoja demencije, gubitka pamćenja, smanjene pažnje i drugih mentalnih poremećaja koji su slični Alchajmerovoj bolesti ili toksičnosti mozga.

Ponavljajući mikroudari kod APS-a često se javljaju bez jasnih i uočljivih simptoma, a mogu se manifestirati nakon nekog vremena konvulzijama i razvojem demencije.

Glavobolje su također jedna od najčešćih manifestacija antifosfolipidnog sindroma u lokalizaciji tromboze u intracerebralnim arterijama. Istovremeno, glavobolje mogu imati različit karakter - od migrene do trajne.

Osim toga, varijanta oštećenja CNS-a kod APS-a je Sneddonov sindrom, koji se manifestira kombinacijom arterijske hipertenzije, livedo reticularis (plavo-ljubičasta mreža na koži) i cerebralne vaskularne tromboze.

Zatajenje srca kod antifosfolipidnog sindroma predstavlja širok raspon različitih nozologija, uključujući infarkt, valvularnu bolest, kroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, visoki krvni tlak i plućnu hipertenziju. U rijetkim slučajevima, tromboza u APS-u uzrokuje manifestacije slične miksomu (tumor srca). Infarkt miokarda se razvija u približno 5% pacijenata sa antifosfolipidnim sindromom, i to u pravilu kod muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešće kod APS-a dolazi do oštećenja srčanih zalistaka čija težina varira od minimalnih poremećaja (zadebljanje zalistaka, refluks dijela krvi natrag) do defekata (stenoza, insuficijencija srčanih zalistaka).

Iako je kardiovaskularna bolest česta kod APS-a, ona rijetko dovodi do zatajenja srca i ozbiljnih komplikacija koje zahtijevaju operaciju.

Tromboza bubrežnih sudova dovodi do raznih poremećaja u funkcionisanju ovog organa. Dakle, najčešće se kod APS-a bilježi proteinurija (protein u urinu), koja nije praćena nikakvim drugim simptomima. Također, kod APS-a moguć je razvoj zatajenja bubrega s arterijskom hipertenzijom. Poremećaji u radu bubrega kod APS-a su posljedica mikrotromboze glomerularnih žila, što uzrokuje glomerulosklerozu (zamjena bubrežnog tkiva ožiljkom). Mikrotromboza glomerularnih sudova bubrega naziva se terminom "renalna trombotička mikroangiopatija".

Tromboza žila jetre u APS dovodi do razvoja Budd-Chiari sindroma, infarkta jetre, ascitesa (izljev tečnosti u trbušnu šupljinu), povećane aktivnosti AST i ALT u krvi, kao i povećanja veličine jetre zbog njene hiperplazije i portalne hipertenzije (povećane pritisak u sistemu portalne vene jetre).

U APS-u u oko 20% slučajeva postoji specifične lezije kože zbog tromboze malih krvnih žila i poremećene periferne cirkulacije. Na koži se pojavljuje livedo reticularis (plavo-ljubičasta vaskularna mreža lokalizirana na potkoljenicama, stopalima, rukama, butinama i jasno je vidljiva kada je ohlađena), nastaju čirevi, gangrena prstiju na rukama i nogama, kao i višestruka krvarenja u krevet za nokte, koji po spoljašnjem izgledu liče na "iver". Također, ponekad se na koži pojavi osip u obliku šiljastih krvarenja, koji izgledom podsjećaju na vaskulitis.

Takođe je česta manifestacija antifosfolipidnog sindroma akušerske patologije, koji se javlja kod 80% trudnica koje pate od APS-a. APS u pravilu uzrokuje gubitak trudnoće (pobačaj, pobačaj, prijevremeni porođaj), intrauterinu retardaciju rasta, kao i preeklampsiju, preeklampsiju i eklampsiju.

Relativno rijetke manifestacije APS-a su plućne komplikacije kao što su trombotična plućna hipertenzija (visok krvni pritisak u plućima), krvarenja u plućima i kapilaritis. Tromboza plućnih vena i arterija može dovesti do "šok" pluća - stanja opasnog po život koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.

Gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezene, tromboza mezenteričnih žila crijeva i aseptična nekroza glave femura također se rijetko razvijaju uz APS.

Kod APS-a gotovo uvijek postoji trombocitopenija (broj trombocita u krvi je ispod normalnog), u kojoj se broj trombocita kreće od 70 do 100 g/l. Ova trombocitopenija ne zahtijeva liječenje. Otprilike 10% slučajeva APS-a razvije Coombs-pozitivnu hemolitičku anemiju ili Evansov sindrom (kombinacija hemolitičke anemije i trombocitopenije).

Simptomi katastrofalnog antifosfolipidnog sindroma

Katastrofalni antifosfolipidni sindrom je vrsta bolesti kod koje dolazi do brzog fatalnog porasta disfunkcije različitih organa zbog ponavljanih čestih epizoda masivne tromboze. Istovremeno se u roku od nekoliko dana ili sedmica razvija respiratorni distres sindrom, poremećaji cerebralne i srčane cirkulacije, stupor, dezorijentacija u vremenu i prostoru, bubrežna, srčana, hipofizna ili nadbubrežna insuficijencija, koja, ako se ne liječi, u 60% slučajeva slučajevi dovode do smrti. Obično se katastrofalni antifosfolipidni sindrom razvija kao odgovor na infekciju zaraznom bolešću ili operacijom.

Antifosfolipidni sindrom kod muškaraca, žena i djece

Antifosfolipidni sindrom može se razviti i kod djece i kod odraslih. Istovremeno, ova bolest je rjeđa kod djece nego kod odraslih, ali je teža. Kod žena se antifosfolipidni sindrom javlja 5 puta češće nego kod muškaraca. Kliničke manifestacije i principi liječenja bolesti su isti kod muškaraca, žena i djece.

Antifosfolipidni sindrom i trudnoća

Šta uzrokuje APS tokom trudnoće?

Antifosfolipidni sindrom negativno utječe na tok trudnoće i porođaja, jer dovodi do tromboze krvnih žila posteljice. Usljed tromboze placentnih žila nastaju razne opstetričke komplikacije kao što su intrauterina smrt fetusa, fetoplacentarna insuficijencija, zastoj u rastu fetusa itd. Osim toga, APS u trudnoći, osim akušerskih komplikacija, može izazvati trombozu u drugim organima – odnosno manifestirati se simptomima koji su karakteristični za ovu bolest i izvan perioda gestacije. Tromboza drugih organa također negativno utječe na tok trudnoće, jer je njihovo funkcioniranje poremećeno.

Sada je dokazano da antifosfolipidni sindrom može uzrokovati sljedeće opstetričke komplikacije:

• Neplodnost nepoznatog porijekla;
• neuspjesi IVF;
• Pobačaji u ranoj i kasnoj trudnoći;
• Smrznuta trudnoća;
• Intrauterina smrt fetusa;
• prijevremeno rođenje;
• mrtvorođenost;
• Malformacije fetusa;
• Zakašnjeli razvoj fetusa;
• Gestoza;
• Eklampsija i preeklampsija;
• Prerana abrupcija placente;
• Tromboza i tromboembolija.

Komplikacije trudnoće koje se javljaju u pozadini ženskog antifosfolipidnog sindroma bilježe se u približno 80% slučajeva ako se APS ne liječi. Najčešće, APS dovodi do gubitka trudnoće zbog pobačaja, pobačaja ili prijevremenog porođaja. Istovremeno, rizik od gubitka trudnoće korelira sa nivoom antikardiolipinskih antitela u krvi žene. Odnosno, što je veća koncentracija antikardiolipinskih antitijela, veći je rizik od gubitka trudnoće.

Nakon početka trudnoće, doktor bira jednu od preporučenih taktika na osnovu koncentracije antifosfolipidnih antitijela u krvi i prisutnosti tromboze ili komplikacija trudnoće u prošlosti. Generalno, zlatnim standardom za vođenje trudnoće kod žena sa APS smatra se upotreba heparina niske molekularne težine (Clexane, Fraxiparin, Fragmin), kao i aspirina u malim dozama. Glukokortikoidni hormoni (deksametazon, metipred) se trenutno ne preporučuju za vođenje trudnoće kod APS-a, jer imaju blagi terapeutski učinak, ali značajno povećavaju rizik od komplikacija i za ženu i za fetus. Jedine situacije u kojima je upotreba glukokortikoidnih hormona opravdana je prisustvo neke druge autoimune bolesti (npr. sistemski eritematozni lupus), čija se aktivnost mora stalno suzbijati.

• Antifosfolipidni sindrom, kod kojeg žena ima povišene razine antifosfolipidnih antitijela i lupus antikoagulansa u krvi, ali u prošlosti nije bilo tromboza i epizoda ranog gubitka trudnoće (na primjer, spontani pobačaji, pobačaji prije 10-12 sedmica). U tom slučaju, tokom cijele trudnoće (do porođaja) preporučuje se uzimanje samo 75 mg Aspirina dnevno.
• Antifosfolipidni sindrom, kod kojeg žena ima povišen nivo antifosfolipidnih antitela i lupus antikoagulansa u krvi, u prošlosti nije bilo tromboza, ali je bilo epizoda ranog gubitka trudnoće (pobačaji do 10-12 nedelja). U tom slučaju, tokom cijele trudnoće do porođaja, preporučuje se uzimanje Aspirina 75 mg dnevno, ili kombinacije Aspirina 75 mg dnevno + niskomolekularnih preparata heparina (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se ubrizgava pod kožu u dozi od 5000 - 7000 IU svakih 12 sati, a Fraxiparine i Fragmin - 0,4 mg jednom dnevno.
• Antifosfolipidni sindrom, kod kojeg žena ima povišen nivo antifosfolipidnih antitela i lupus antikoagulansa u krvi, u prošlosti nije bilo tromboza, ali je bilo epizoda pobačaja u ranim fazama (pobačaji do 10-12 nedelja) ili intrauterinog fetusa smrt ili prijevremeni porođaj zbog gestoze ili placentne insuficijencije. U tom slučaju, tokom cijele trudnoće, do porođaja, treba koristiti niske doze Aspirina (75 mg dnevno) + niskomolekularne preparate heparina (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se ubrizgava pod kožu u dozi od 5000-7000 IU svakih 12 sati, a Fraxiparine i Fragmin - po 7500-10000 IU svakih 12 sati u prvom tromjesečju (do zaključno 12. sedmice), a zatim 10000 IU svakih 8-12 sati tokom drugog i trećeg trimestra.
• Antifosfolipidni sindrom, kod kojeg žena ima povišene razine antifosfolipidnih antitijela i lupus antikoagulansa u krvi, bilo je tromboza i epizoda gubitka trudnoće u bilo koje vrijeme u prošlosti. U tom slučaju, tokom cijele trudnoće do porođaja, treba koristiti niske doze Aspirina (75 mg dnevno) + niskomolekularne preparate heparina (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se ubrizgava pod kožu u dozi od 5000-7000 IU svakih 12 sati, a Fraxiparine i Fragmin - u dozi od 7500-10000 IU svakih 8-12 sati.

Vođenje trudnoće provodi ljekar koji prati stanje fetusa, uteroplacentarni protok krvi i samu ženu. Ako je potrebno, liječnik prilagođava dozu lijekova ovisno o vrijednosti pokazatelja koagulacije krvi. Ova terapija je obavezna za žene sa APS tokom trudnoće. Međutim, osim ovih lijekova, liječnik može dodatno propisati i druge lijekove koji su svakoj ženi u ovom trenutku potrebni (npr. preparati željeza, Curantil itd.).

Tako se svim ženama sa APS-om koje u trudnoći primaju heparine i aspirin preporučuje intravenozno davanje profilaktičkog imunoglobulina u dozi od 0,4 g po 1 kg tjelesne težine pet dana početkom svakog mjeseca, do porođaja. Imunoglobulin sprječava aktivaciju kroničnih i novih infekcija. Također se preporučuje da žene koje primaju heparin uzimaju suplemente kalcija i vitamina D tokom cijele trudnoće kako bi spriječile razvoj osteoporoze.

Upotreba Aspirina se prekida u 37. nedelji trudnoće, a heparini se daju do početka redovnih porođaja, ako se porođaj odvija prirodnim putem. Ako je zakazan planirani carski rez, tada se Aspirin otkazuje 10 dana ranije, a heparin dan prije datuma operacije. Ako su heparini korišteni prije početka porođaja, tada takvim ženama ne treba davati epiduralnu anesteziju.

Nakon porođaja, liječenje provedeno tokom trudnoće nastavlja se još 1-1,5 mjeseci.Štaviše, nastavljaju sa upotrebom aspirina i heparina 6-12 sati nakon porođaja. Dodatno, nakon porođaja poduzimaju se mjere za sprječavanje tromboze, zbog čega se preporučuje što ranije ustajanje iz kreveta i aktivno kretanje, kao i previjanje nogu elastičnim zavojima ili nošenje kompresijskih čarapa.

Nakon 6 sedmične primjene heparina i aspirina nakon porođaja, dalje liječenje antifosfolipidnog sindroma provodi reumatolog, čija je nadležnost da identificira i liječi ovu bolest. 6 nedelja nakon porođaja, reumatolog ukida heparine i aspirin i propisuje tretman koji je već neophodan za kasniji život.

U Rusiji, u nekim regijama, raširena je praksa propisivanja Wobenzyma trudnicama s APS.

Antifosfolipidni sindrom je kompleks simptoma koji uključuje višestruke arterijske i/ili venske tromboze koje uzrokuju poremećaje u različitim organima, čija je jedna od najtipičnijih manifestacija ponavljajući pobačaj. Ovo stanje je jedan od najurgentnijih problema savremene medicine, jer istovremeno zahvaća mnoge organe i sisteme, a njegova dijagnoza je u nekim slučajevima teška.

U ovom članku pokušat ćemo shvatiti o kakvom se kompleksu simptoma radi, zašto se javlja, kako se manifestira, a također ćemo razmotriti principe dijagnoze, liječenja i prevencije ovog stanja.

Uzroci i mehanizmi razvoja antifosfolipidnog sindroma

Antifosfolipidni sindrom može se razviti u pozadini autoimunih bolesti.

Nažalost, do danas pouzdani uzroci ovog kompleksa simptoma nisu poznati. Smatra se da je ova bolest u nekim slučajevima genetski uslovljena, ova varijanta se naziva primarni antifosfolipidni sindrom, a definiše se kao samostalan oblik bolesti. Mnogo češće se antifosfolipidni sindrom ne razvija sam, već u pozadini bilo koje druge bolesti ili patoloških stanja, od kojih su glavne:

Može biti i posljedica uzimanja niza lijekova: psihotropnih lijekova, oralnih hormonskih kontraceptiva, hidralazina, novokainamida i drugih.

Kod antifosfolipidnog sindroma u tijelu pacijenta formira se veliki broj autoantitijela na fosfolipide, koja imaju nekoliko varijanti smještenih na membranama trombocita i endoteliocita, kao i na nervnim stanicama.

Kod zdrave osobe, učestalost otkrivanja takvih antitijela je 1-12%, povećava se s godinama. Kod gore navedenih bolesti, proizvodnja antitijela na fosfolipide naglo se povećava, što dovodi do razvoja antifosfolipidnog sindroma.

Antitijela na fosfolipide negativno djeluju na određene strukture ljudskog tijela, i to:

• endoteliociti (endotelne ćelije): smanjuju sintezu prostaciklina u njima, koji širi krvne sudove i sprečava agregaciju trombocita; inhibiraju aktivnost trombomodulina, proteinske supstance koja ima antitrombotički učinak; inhibiraju proizvodnju faktora koji sprečavaju zgrušavanje i iniciraju sintezu i oslobađanje supstanci koje potiču agregaciju trombocita;
• trombociti: antitijela stupaju u interakciju s ovim stanicama, stimulirajući stvaranje tvari koje pojačavaju agregaciju trombocita, a također doprinose brzom uništavanju trombocita, što uzrokuje trombocitopeniju;
• humoralne komponente sistema zgrušavanja krvi: smanjuju koncentraciju u krvi supstanci koje sprečavaju njenu koagulaciju, a također slabe aktivnost heparina.

Kao rezultat gore opisanih učinaka, krv dobiva povećanu sposobnost zgrušavanja: krvni ugrušci se stvaraju u žilama koje opskrbljuju krvlju različite organe, organi doživljavaju hipoksiju s razvojem odgovarajućih simptoma.

Kliničke karakteristike antifosfolipidnog sindroma

Venska tromboza može biti jedan od znakova antifosfolipidnog sindroma.

Sa strane kože mogu se utvrditi sljedeće promjene:

• vaskularna mreža na gornjim i donjim ekstremitetima, češće na rukama, jasno je vidljiva tokom hlađenja - livedo reticularis;
• osip u obliku petehijskih krvarenja, koji spolja podsjećaju na vaskulitis;
• potkožni hematomi;
• krvarenja u predjelu podungualnog kreveta (tzv. "simptom ivera");
• nekroza područja kože u području distalnih donjih ekstremiteta - vrhova prstiju;
• crvenilo kože dlanova i tabana: plantarni i palmarni eritem;
• potkožni čvorići.

Za oštećenje krvnih žila ekstremiteta karakteristične su sljedeće manifestacije:

• kronična ishemija zbog poremećaja protoka krvi ispod mjesta začepljenog trombom: ekstremitet je hladan na dodir, puls ispod mjesta tromboze je naglo oslabljen, mišići su atrofirani;
• gangrena: nekroza tkiva ekstremiteta kao rezultat njihove produžene ishemije;
• duboke ili površne vene ekstremiteta: bol u ekstremitetima, jak otok, oštećenje funkcije;
• : praćeno jakim bolom, groznicom, zimicama; duž toka vene utvrđuje se crvenilo kože i bolne pečate ispod nje.

U slučaju lokalizacije tromba u velikim žilama, može se utvrditi sljedeće:

• sindrom aortnog luka: pritisak na gornje udove je naglo povećan, dijastolni („donji“) pritisak na rukama i nogama značajno varira, šum se određuje na aorti tokom auskultacije;
• sindrom gornje šuplje vene: oticanje, plava promena boje, proširenje vena vena lica, vrata, gornjeg torza i gornjih ekstremiteta; može se odrediti prema jednjaku, dušniku ili bronhima;
• sindrom donje šuplje vene: izražen, difuzan bol u donjim ekstremitetima, preponama, zadnjici, trbušnoj šupljini; ; proširene vene safene.

Na dijelu koštanog tkiva mogu se uočiti sljedeće promjene:

• aseptična nekroza kostiju: nekroza dijela koštanog tkiva u području zglobne površine kosti; češće se opaža u glavi femura; manifestira se sindromom boli neodređene lokalizacije, atrofijom mišića u blizini zahvaćenog područja, poremećenim kretanjem u zglobu;
• reverzibilno, nije povezano sa uzimanjem glukokortikoida: manifestuje se bolom u zahvaćenom području, u nedostatku faktora koji bi ih mogli izazvati.

Manifestacije antifisfolipidnog sindroma na dijelu organa vida mogu biti:

• atrofija optičkog živca;
• krvarenja u retini;
• tromboza arterija, arteriola ili vena retine;
• eksudacija (oslobađanje upalne tekućine) zbog začepljenja arteriola mrežnice trombom.

Sva ova stanja manifestuju se različitim stepenom oštećenja vida, koja je reverzibilna ili ireverzibilna.

Na strani bubrega, manifestacije antifosfolipidnog sindroma mogu biti sljedeće:

• : popraćeno oštrim bolom u donjem dijelu leđa, smanjenjem diureze, prisustvom; u nekim slučajevima je asimptomatski ili sa minimalnim kliničkim manifestacijama;
• tromboza bubrežne arterije: iznenada se javljaju oštri bolovi u lumbalnoj regiji, često praćeni mučninom, povraćanjem, smanjenom diurezom;
• bubrežna trombotička mikroangiopatija - stvaranje mikrotromba u glomerulima - s naknadnim razvojem.

Lokalizacijom krvnih ugrušaka u žilama nadbubrežnih žlijezda može se razviti akutna ili kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde, kao i utvrditi krvarenja i srčani udar u području zahvaćenog organa.

Poraz nervnog sistema krvnim ugrušcima manifestuje se, po pravilu, sledećim stanjima:

• ishemijski moždani udar: praćen slabošću, parezom ili paralizom skeletnih mišića;
• migrena: karakterizira intenzivan paroksizmalni bol u jednoj polovini glave, praćen povraćanjem;
• konstantno bolno;
• psihijatrijskih sindroma.

Porazom krvnih ugrušaka krvnih žila srca određuju se:

• i (napadi retrosternalnog bola, praćeni);
• arterijska hipertenzija.

U slučaju tromboze krvnih sudova jetre mogući su njeni srčani udari, Budd-Chiari sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija.

Vrlo često se kod antifosfolipidnog sindroma bilježe sve vrste opstetričke patologije, ali će se o tome raspravljati u nastavku u posebnom pododjeljku članka.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

U krvi takvih pacijenata mogu se otkriti antitijela na kardiolipin.

Godine 1992. predloženi su klinički i biološki dijagnostički kriteriji za antifosfolipidni sindrom. Klinički kriterijumi uključuju:

• uobičajeni pobačaj;
• arterijske tromboze;
• venska tromboza;
• lezija kože - livedo reticularis;
• u predjelu nogu;
• smanjen nivo trombocita u krvi;
• znakovi.

Biološki kriterijumi uključuju povišene nivoe antitela na fosfolipide – IgG ili IgM.

Pouzdana dijagnoza "antifosfolipidnog sindroma" se smatra ako pacijent ima 2 ili više kliničkih i bioloških kriterija. U drugim slučajevima ova dijagnoza je moguća ili nije potvrđena.

U općem testu krvi mogu se otkriti sljedeće promjene:

• povećan ESR;
• smanjen nivo trombocita (unutar 70-120*10 9 /l);
• povećan sadržaj leukocita;
• ponekad - znakovi hemolitičke anemije.

Biohemijski test krvi će otkriti:

• povećani nivoi gama globulina;
• kod kronične bubrežne insuficijencije - povišene razine uree i kreatinina;
• u slučaju oštećenja jetre - povećan sadržaj ALT i AST, alkalne fosfataze,;
• povećanje APTT u analizi koagulabilnosti krvi.

Mogu se uraditi i specifične imunološke pretrage krvi koje određuju:

• antitijela na kardiolipin, posebno IgG u visokoj koncentraciji;
• lupus antikoagulant (lažno pozitivne ili lažno negativne reakcije nisu neuobičajene);
• s hemolitičkom anemijom - antitijela na eritrocite (pozitivna Coombsova reakcija);
• lažno pozitivna Wassermanova reakcija;
• povećan broj T-pomagača i B-limfocita;
• antinuklearni faktor ili antitijela na DNK;
• krioglobulini;
• pozitivan reumatoidni faktor.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

U liječenju ove bolesti mogu se koristiti lijekovi sljedećih grupa:

1. Antiagregacijski agensi i antikoagulansi indirektnog djelovanja: aspirin, pentoksifilin, varfarin.
2. (u slučaju antifosfolipidnog sindroma koji se razvio u pozadini): prednizon; moguća je kombinacija sa imunosupresivima: ciklofosfamid, azatioprin.
3. Aminohinolinski lijekovi: Delagil, Plaquenil.
4. Selektivni nesteroidni protuupalni lijekovi: nimesulid, meloksikam, celekoksib.
5. U akušerskoj patologiji: intravenski imunoglobulin.
6. Vitamini B grupe.
7. Preparati polinezasićenih masnih kiselina (Omacor).
8. Antioksidansi (Meksiko).

Plazmafereza se ponekad koristi u kombinaciji s antikoagulansnom terapijom.

Do danas nisu dobili široku primjenu, ali lijekovi sljedećih grupa su prilično obećavajući u liječenju antifosfolipidnog sindroma:

• monoklonska antitijela na trombocite;
• antikoagulantni peptidi;
• inhibitori apoptoze;
• preparati sistemske enzimske terapije: Wobenzym, Phlogenzym;
• citokini: uglavnom Interleukin-3.

Indirektni antikoagulansi (varfarin) se koriste za sprečavanje ponovne tromboze.

U slučaju sekundarne prirode antifosfolipidnog sindroma, on se liječi u pozadini adekvatne terapije osnovne bolesti.

Antifosfolipidni sindrom i trudnoća

Kod 40% žena s ponovljenim slučajevima intrauterine smrti fetusa, uzrok je antifosfolipidni sindrom. Krvni ugrušci začepljuju žile posteljice, zbog čega fetusu nedostaju hranjive tvari i kisik, njegov razvoj se usporava, au 95% slučajeva ubrzo umire. Osim toga, ova bolest majke može dovesti do odvajanja placente ili do razvoja izuzetno opasnog stanja, kako za fetus, tako i za buduću majku - kasne preeklampsije.

Kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma tokom trudnoće su iste kao i van ovog perioda. U idealnom slučaju, ako je ova bolest otkrivena kod žene čak i prije trudnoće: u ovom slučaju, uz adekvatne preporuke liječnika i marljivost žene, vjerojatnost zdravog djeteta je velika.

Prije svega, trudnoću treba planirati nakon što se krvna slika normalizira kao rezultat liječenja.

Kako bi se pratilo stanje placente i cirkulacija krvi fetusa, žena se više puta podvrgava takvoj studiji kao što je ultrazvučni dopler tijekom trudnoće. Osim toga, kako bi se spriječila tromboza u žilama placente i općenito, 3-4 puta tijekom trudnoće, propisuje joj se tečaj lijekova koji poboljšavaju metaboličke procese: vitamine, mikroelemente, antihipoksante i antioksidanse.

Ako se nakon začeća dijagnosticira antifosfolipidni sindrom, ženi se može dati imunoglobulin ili heparin u malim dozama.

Prognoza

Prognoza za antifosfolipidni sindrom je dvosmislena i direktno zavisi kako od pravovremenosti početka i adekvatnosti terapije, tako i od discipline pacijenta, od njegovog pridržavanja svih propisa lekara.

Kojem lekaru se obratiti

Antifosfolipidni sindrom liječi reumatolog. Budući da je većina slučajeva bolesti povezana s patologijom trudnoće, u terapiju je uključen akušer-ginekolog. S obzirom da bolest zahvata mnoge organe, potrebna je konsultacija relevantnih specijalista - neurologa, nefrologa, oftalmologa, dermatologa, vaskularnog hirurga, flebologa, kardiologa.

Među uzrocima uobičajenog pobačaja poseban značaj pridaje se uticaju stvaranja antitela (autoimunih reakcija) na neke od sopstvenih fosfolipida na procese implantacije, rasta, razvoja embriona i fetusa, tok trudnoće i ishod porođaja.

termin Antifosfolipidni sindrom (APS) odnosi se na grupu autoimunih poremećaja koje karakteriše značajna količina antitela na fosfolipide sadržane u krvnoj plazmi (antifosfolipidna antitela), kao i na glikoproteine ​​povezane sa ovim fosfolipidima (β2-glikoprotein-I, aneksin V i/ili protrom ).

APS se javlja u do 5% slučajeva. Među pacijentima s uobičajenim pobačajem, učestalost ove patologije raste na 27-42%. Relevantnost APS-a leži u činjenici da je glavna komplikacija ove patologije tromboza. Rizik od trombotičkih komplikacija tokom trudnoće i postporođajnog perioda značajno se povećava.

Faktori rizika

Jedan od faktora za nastanak APS-a je genetska predispozicija za ovu patologiju. Dakle, kod pacijenata sa APS, antigeni HLA sistema su češći nego u populaciji. Poznati su i porodični slučajevi APS-a, koji čine do 2% slučajeva. Drugi važan faktor je prisustvo bakterijske i/ili virusne infekcije, što ne isključuje mogućnost razvoja trombotičkih komplikacija kod APS-a.

Za sprovođenje patološkog procesa neophodno je prisustvo u organizmu ne samo antitela na fosfolipide, već i takozvanih kofaktora, pri vezivanju sa kojima se formiraju pravi kompleksi antigen-antitelo. Kao rezultat djelovanja različitih faktora vanjskog i unutrašnjeg okruženja (virusne infekcije, maligne neoplazme, djelovanje lijekova), AFA stupa u interakciju sa kofaktorima, što dovodi do ozbiljnih poremećaja u sistemu zgrušavanja krvi. U ovom slučaju, prije svega, poremećeni su procesi mikrocirkulacije i nastaju promjene u vaskularnom zidu.

Zbog činjenice da je antifosfolipidni sindrom jedan od najčešćih tipova patologije sistema zgrušavanja krvi, njegovo prepoznavanje treba uključiti u dijagnostički proces u svim slučajevima rane, a posebno rekurentne venske i arterijske tromboze, tromboembolije, dinamičkih poremećaja. cerebralne cirkulacije i ishemijskih moždanih udara, uključujući one koji se javljaju sa migrenskim sindromima, oštećenjem pamćenja, parezama, oštećenjem vida i drugim manifestacijama, kao i upornim pobačajem (fetalna smrt, spontani pobačaji).

Vrste antifosfolipidnog sindroma

Postoje primarni i sekundarni APS. Prisustvo sekundarnog APS-a je uzrokovano autoimunim bolestima (sa sistemskim eritematoznim lupusom, periarteritis nodosa i dr.), onkološkim, infektivnim bolestima, kao i izloženošću nizu lijekova i toksičnih supstanci. Shodno tome, kod primarnog APS-a, navedene bolesti i stanja izostaju.

U nekim slučajevima razlikuje se takozvani katastrofalni APS, koji se odlikuje iznenadnim nastankom i brzim razvojem višeorganske insuficijencije, najčešće kao odgovor na faktore kao što su zarazne bolesti ili hirurške intervencije. Katastrofalni APS se manifestuje sindromom akutnog respiratornog distresa, poremećenom cerebralnom i koronarnom cirkulacijom, stuporom, dezorijentacijom, akutnom bubrežnom i nadbubrežnom insuficijencijom i trombozom velikih krvnih žila.

Simptomi i komplikacije bolesti

Jedna od glavnih i najopasnijih kliničkih manifestacija APS-a je rekurentna tromboza. Najčešće se javlja venska tromboza, lokalizirana u dubokim venama nogu, što je povezano s rizikom od razvoja tromboembolije grana plućne arterije. Međutim, slučajevi tromboze bubrežnih i jetrenih vena nisu neuobičajeni. Mogu se javiti trombotske lezije portalne, subklavijske, donje šuplje vene, cerebralnih sudova, arterija i vena mrežnjače, velikih sudova donjih ekstremiteta i različitih delova aorte. Kliničke manifestacije arterijske tromboze su periferna gangrena, sindrom luka aorte, sljepoća, cerebrovaskularni infarkt itd. Rizik od trombotičkih komplikacija se povećava u trudnoći iu postporođajnom periodu.

Poznato je da APS dovodi do trudnoće koja nije u razvoju, intrauterinog usporavanja rasta fetusa, do njegove smrti u II i III trimestru. U prvom tromjesečju trudnoće, AFA može imati direktan štetni učinak na fetalno jaje, nakon čega slijedi spontani pobačaj.

Od ranih faza trudnoće dolazi do povećanja funkcionalne aktivnosti trombocita, a smanjuje se sinteza proteina i hormonska funkcija posteljice. U nedostatku odgovarajućeg liječenja, dodaje se povećanje aktivnosti sistema zgrušavanja krvi. U ovom slučaju dolazi do tromboze u žilama posteljice, razvija se placentna insuficijencija, kronična hipoksija i često smrt fetusa zbog nedostatka kisika.

Dijagnoza i liječenje

Za efikasnu dijagnozu APS sindroma važno je sveobuhvatno procijeniti anamnestičke, kliničke i laboratorijske podatke, što vam omogućava da ispravno procijenite rizik od komplikacija i pravovremeno propisujete potrebnu terapiju. U liječenju trudnica i puerpera oboljelih od APS-a potrebno je pažljivo praćenje aktivnosti autoimunog procesa, stanja koagulacionog sistema krvi, prevencija, dijagnostika i liječenje nastalih poremećaja.

Klinički kriteriji za dijagnozu APS-a su indikacije epizoda venske i arterijske tromboze, potvrđene podacima iz laboratorijskih ili instrumentalnih studija. Važni su i podaci o patološkom toku prethodnih trudnoća: spontani pobačaji prije 10. sedmice trudnoće iz nepoznatih razloga, kada je smrt embriona (fetusa) malo vjerovatna zbog genetskih uzroka; fetalna smrt u smislu više od 10 sedmica, prijevremeni porođaj, na pozadini teške preeklampsije i placentne insuficijencije.

Laboratorijski kriterijumi za antifosfolipidni sindrom:

• Prisutnost u krvi antikardiolipinskih antitijela klase IgG ili IgM u prosječnom ili visokom titru s intervalom od 6 sedmica.
• Detekcija lupus antikoagulansa (LA) u krvnoj plazmi sa intervalom od 6-8 nedelja uz povećanje od najmanje dva puta.

Moguće je pretpostaviti razvoj APS u prisustvu autoimunih bolesti, uobičajenog pobačaja (koji nije povezan sa endokrinim, genetskim uzrocima, anomalijama u razvoju genitalnih organa, organskom ili funkcionalnom istmičko-cervikalnom insuficijencijom), sa ranim razvojem preeklampsija, posebno njeni teški oblici, placentna insuficijencija, hipotrofija fetusa u prethodnim trudnoćama, lažno pozitivne Wassermanove reakcije.

Za suzbijanje autoimunog procesa preporučljivo je prepisati terapiju glukokortikoidima već kao pripremu za trudnoću. Male doze prednizolona (5 mg) ili metipreda (4 mg dnevno) mogu smanjiti aktivnost autoimunog procesa i spriječiti razvoj poremećaja zgrušavanja krvi. Steroidnu terapiju treba provoditi tokom cijele trudnoće i 10-15 dana nakon porođaja, nakon čega slijedi postepena obustava. Kako bi se spriječila reaktivacija virusne infekcije tijekom uzimanja glukokortikoida u bolesnika s APS-om, provodi se intravenska kap imunoglobulina u dozi od 25 ml svaki drugi dan (3 doze). Uvođenje ovako malih doza imunoglobulina preporučljivo je u prvom tromjesečju trudnoće, u 24. sedmici i prije porođaja.

Posebna pažnja se poklanja korekciji poremećaja u sistemu zgrušavanja krvi. Kada se trombociti aktiviraju, propisuju se antiagregacijski agensi: chimes (75-150 mg dnevno), trental (300-600 mg) ili teonikol (0,045 mg dnevno). Kontrolu sistema koagulacije krvi treba provoditi 1 put u 2 sedmice. U slučajevima kada je patološka aktivnost trombocita u kombinaciji s povećanjem aktivnosti u plazma linku i pojavom znakova intravaskularne koagulacije, razumno je koristiti male doze heparina (5.000 IU 2-3 puta dnevno subkutano). Trajanje terapije heparinom određuje se težinom hemostatskih poremećaja. Korištenje malih doza aspirina (80-100 mg dnevno) pomaže da se pojača djelovanje heparina. Heparini niske molekularne težine se široko koriste u liječenju APS-a. Primjena ovih lijekova u malim dozama ne zahtijeva strogo praćenje stanja koagulacionog sistema, kao kod upotrebe konvencionalnog heparina.

Plazmafereza se koristi kao dodatni tretman za APS. Upotreba ove metode omogućava normalizaciju reoloških svojstava krvi, smanjenje prekomjerne aktivacije koagulacijskog sistema krvi, smanjenje doze kortikosteroidnih lijekova i heparina, što je posebno važno ako se oni loše podnose. Glavni terapijski efekti plazmafereze uključuju: detoksikaciju, korekciju reoloških svojstava krvi, imunokorekciju, povećanu osjetljivost na endogene tvari i lijekove. Od posebnog značaja u liječenju pacijenata sa APS-om je uklanjanje antifosfolipidnih autoantitijela, imunih kompleksa, imunogenih proteina plazme, autoantigena tokom zahvata, čime se smanjuje aktivnost autoimunog procesa. Plazmafereza se može koristiti i kao priprema za trudnoću i tokom nje i efikasan je tretman za pacijente sa APS.

Evaluaciju i pripremu lijeka pacijentica s APS treba započeti prije trudnoće. Istovremeno se pažljivo analiziraju pritužbe i anamneza pacijenata kako bi se identificirali mogući znaci bolesti. Provesti laboratorijske testove za otkrivanje antitijela na kardiolipin i lupus antikoagulant. Ako se otkriju, studija se ponavlja nakon 6-8 sedmica. Istovremeno se provodi pregled radi utvrđivanja popratnih bolesti i, ako je potrebno, njihovog liječenja. U prisustvu ponovljenih pozitivnih testova na prisustvo antitijela na kardiolipin i lupus antikoagulant, liječenje APS-om se započinje individualnom selekcijom lijekova.

Kada dođe do trudnoće, od ranih faza, prati se priroda toka bolesti uz pomoć odgovarajućih laboratorijskih pretraga i provodi potrebno liječenje. Uz pomoć ultrazvuka prati se stopa rasta fetusa u intervalima od 3-4 sedmice, a procjenjuje se i funkcionalno stanje fetoplacentarnog sistema. Od posebnog dijagnostičkog značaja je dopler ultrazvuk, koji se radi od 20. nedelje sa razmakom od 3-4 nedelje pre porođaja. Doplerometrija vam omogućuje pravovremenu dijagnozu smanjenja fetoplacentarnog i uteroplacentarnog protoka krvi i omogućava vam da procijenite učinkovitost terapije. Podaci kardiotokografije nakon 32 sedmice trudnoće također omogućavaju procjenu funkcionalnog stanja fetusa. U porođaju se provodi pažljiv kardiomonitoring zbog prisutnosti kronične fetalne hipoksije, kao i povećanog rizika od odvajanja normalno smještene posteljice, razvoja akutne hipoksije fetusa u kroničnoj pozadini. Preporučljivo je utvrditi stanje sistema zgrušavanja krvi neposredno prije i tokom porođaja.

Od posebnog značaja je praćenje stanja puerpera, jer se u postporođajnom periodu povećava rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija. Terapija steroidima se nastavlja 2 sedmice uz postepeno ukidanje. Preporučljivo je kontrolisati sistem hemostaze 3. i 5. dana nakon porođaja. Kod teške hiperkoagulacije neophodan je kratki kurs heparina, 10.000-15.000 IU dnevno, subkutano. Kod pacijenata kojima su propisani antikoagulansi i antitrombocitni agensi, laktacija je potisnuta. Pacijentice kojima je dijagnosticiran APS u trudnoći podliježu pažljivom praćenju i praćenju stanja koagulacionog sistema krvi zbog rizika od progresije bolesti.

Dakle, pravovremena dijagnoza, priprema i racionalno vođenje trudnoće kod bolesnica sa APS uz primenu adekvatnog lečenja smanjuje rizik od komplikacija tokom trudnoće i u postporođajnom periodu.

Jedan od razloga nepostojanja trudnoće, ponovljenih pobačaja (u svim trimestrima trudnoće), izostanka trudnoće, prijevremenog porođaja je antifosfolipidni sindrom. Nažalost, većina žena sazna za antifosfolipidni sindrom tokom trudnoće nakon nekoliko neuspješnih pokušaja da nose dijete.

Antifosfolipidni sindrom (APS) je autoimuni poremećaj kod kojeg su antifosfolipidna antitijela prisutna u krvnoj plazmi i određene kliničke manifestacije. Takve manifestacije mogu biti: tromboza, opstetrička patologija, trombocitopenija, neurološki poremećaji.

Antifosfolipidna antitela:

Kod 2-4% žena sa zdravom trudnoćom antifosfolipidna antitijela se nalaze u krvi;

Žene sa ponovljenim pobačajima ili višestrukim izostavljenim trudnoćama u 27-42% slučajeva imaju antifosfolipidna antitela;

Uzrok tromboembolije u 10-15% slučajeva su antifosfolipidna antitijela;

1/3 moždanog udara u mladoj dobi je također posljedica djelovanja antifosfolipidnih antitijela.

Znakovi antifosfolipidnog sindroma

Glavni simptom antifosfolipidnog sindroma je venska ili arterijska tromboza. Kod venske tromboze češće stradaju vene potkoljenice, a kod arterijske tromboze moždane žile.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma zahtijeva kliničku manifestaciju bolesti i laboratorijsku potvrdu. Klinička manifestacija antifosfolipidnog sindroma tokom trudnoće je patologija trudnoće, ponovljeni pobačaji, anamneza izostavljenih trudnoća, preeklampsija i eklampsija, vaskularna tromboza.

Laboratorijski znak APS-a tokom trudnoće je prisustvo visokog titra antifosfolipidnih antitela u krvi.

Markeri (vrste) antifosfolipidnih antitela:
Lupus antikoagulant (LA);
Antitijela na kardiolipin (aCL);
Antitijela na ß2-glikoprotein klase 1 (aß2-GP1).

Antifosfolipidna antitijela su autoimuna i uzrokovana infekcijom.

Doktori mogu govoriti o mogućem antifosfolipidnom sindromu tokom trudnoće ako:

Bilo je više od jedne smrti djeteta u periodu dužem od 10 sedmica trudnoće;

Ako je bilo prijevremenih porođaja u periodu kraćem od 34 sedmice zbog eklampsije, preeklampsije ili disfunkcije placente;

3 ili više spontanih pobačaja (izostavljenih trudnoća) za manje od 10 sedmica.

Što se tiče analize na APS, ona se propisuje dva puta za potvrdu dijagnoze. Interval između njih treba da bude najmanje 12 nedelja (prethodno su lekari preporučivali 6 nedelja). Titar antitijela treba biti visok, više od 40. Ali u laboratorijama nude mnogo manje vrijednosti, na primjer:

Ab IgM do kardiolipin 8-iznad normale U/mLAT IgG do ß2-glikoproteina 8-iznad normale U/ml

Vrste antifosfolipidnog sindroma su: primarni, sekundarni i katastrofalni.

Manifestacije antifosfolipidnog sindroma tokom trudnoće

Donji dijagram prikazuje manifestacije antifosfolipidnog sindroma tokom trudnoće. To su spontani pobačaji, odnosno prirodni prekid trudnoće (pobačaji); kašnjenje u razvoju fetusa; prerano rođenje pa čak i intrauterina smrt fetusa.

Utjecaj antifosfolipidnog sindroma na trudnoću:

APS ima trombotički efekat - tromboza krvnih žila placente, zastoj u rastu fetusa, ponovljeni pobačaji, preeklampsija.

Netrombotički učinak antifosfolipidnog sindroma - smanjenje progesterona, supresija sinteze hCG, oštećenje embrija. Trudnoća s APS ne nastaje zbog kršenja implantacije blastociste (do začeća je došlo, ali nema načina da se beba čvrsto pričvrsti i razvije).

Lijekovi za liječenje APS-a tokom trudnoće

Antifosfolipidni sindrom u trudnoći se mora liječiti kako bi se izdržalo i rodilo zdravo dijete. Postoji niz lekova koje lekar propisuje:

Glukokortikoidi;
Aspirin u malim dozama;
nefrakcionisani heparin;
Niske doze aspirina + nefrakcionisani heparin (efikasan);
Heparin niske molekularne težine (efikasan);
Heparin male molekularne težine + aspirin u malim dozama (djelotvoran);
Varfarin;
Hidroksiklorokin;
Plazmafereza (ne preporučuje se tokom trudnoće).