Opća hirurgija holecistitisa. Akutni kolecistitis: moderne tehnologije liječenja

Akutna upala žučne kese jedna je od najčešćih komplikacija žučnokamenske bolesti. Akutni holecistitis kod kolelitijaze naziva se "kamenom" za razliku od "bez kamenca", koji se javlja u odsustvu kamenca u žučnoj kesi.

Etiologija i patogeneza. Glavni razlozi za nastanak akutnog holecistitisa su: kršenje odliva žuči (najčešće sa blokadom vrata ili cističnog kanala kamencem), istezanje zidova mokraćne bešike i povezana ishemija zida, mikroflora u lumen mokraćne bešike. Mikroflora ulazi u žučnu kesu uzlaznim putem iz duodenuma, silazno - protokom žuči iz jetre, gdje infekcija ulazi krvotokom, rjeđe - limfogenim i hematogenim putem.

Klinička slika i dijagnoza. Postoje sljedeći klinički i morfološki oblici akutnog holecistitisa:

kataralni

flegmonozan,

gangrenozni (sa ili bez perforacije žučne kese).

kataralni holecistitis karakterišu intenzivan stalni bol u desnom hipohondriju, epigastričnoj regiji sa zračenjem u desnu lopaticu, rame, desnu polovinu vrata. Na početku bolesti bol može biti paroksizmalne prirode zbog pojačane kontrakcije zida žučne kese, u cilju otklanjanja okluzije vrata mjehura ili cističnog kanala. Često dolazi do povraćanja želučanog, a zatim i duodenalnog sadržaja, što ne donosi olakšanje pacijentu. Tjelesna temperatura raste do subfebrilnih brojeva. Umjerena tahikardija se razvija do 80-90 otkucaja u minuti, ponekad postoji blagi porast krvnog tlaka. Jezik je vlažan i može biti obložen bjelkastim premazom. Trbuh je uključen u čin disanja, postoji samo neznatno zaostajanje u gornjim dijelovima desne polovine trbušnog zida u činu disanja. Pri palpaciji i perkusiji abdomena javlja se oštar bol u desnom hipohondrijumu, posebno u projekciji žučne kese. Napetost mišića trbušnog zida izostaje ili je blago izražena. Simptomi Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi su pozitivni. Kod 20% pacijenata može se opipati povećana, umjereno bolna žučna kesa. U testu krvi uočena je umjerena leukocitoza (10-12 x109 / l).

Kataralni kolecistitis, poput jetrene kolike, kod većine pacijenata je izazvan greškama u prehrani. Za razliku od kolika, napad akutnog kataralnog kolecistitisa je duži (do nekoliko dana) i praćen nespecifičnim simptomima upalnog procesa (hipertermija, leukocitoza, povećana ESR).

Flegmonozni kolecistitis ima izraženije kliničke simptome: bol je mnogo intenzivnija nego kod kataralnog oblika upale, pojačava se disanjem, kašljanjem, promjenom položaja tijela. Češće se javljaju mučnina i ponovljeno povraćanje, pogoršava se opće stanje bolesnika, tjelesna temperatura dostiže febrilne brojke, tahikardija se povećava na 100 otkucaja u minuti ili više. Trbuh je donekle otečen zbog pareze crijeva, dok disanje pacijent poštedi desnu polovinu trbušnog zida, crijevni šumovi su oslabljeni. Pri palpaciji i perkusiji abdomena javlja se oštar bol u desnom hipohondrijumu, ovdje je izražena mišićna zaštita; često je moguće utvrditi upalni infiltrat ili povećanu, bolnu žučnu kesu. Studija je utvrdila pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg u desnom gornjem kvadrantu abdomena, simptomi Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussy, leukocitoza do 12-18 x 109/l sa pomakom formule ulijevo, povećanje ESR.

Obilježje flegmonoznog procesa je prijelaz upale u parijetalni peritoneum. Dolazi do povećanja žučne kese: njen zid je zadebljan, ljubičasto-cijanotične boje. Na peritoneumu koji ga prekriva nalazi se fibrinozni premaz, u lumenu gnojni eksudat. Ako se kod kataralnog oblika akutnog holecistitisa mikroskopskim pregledom uoče samo početni znaci upale (oticanje zida mokraćne bešike, hiperemija), onda kod flegmonoznog holecistitisa izražena infiltracija zida mjehura leukocitima, impreg purnacija tkiva. eksudat, ponekad sa stvaranjem malih apscesa u zidu mjehura.

Gangrenozni kolecistitis je obično nastavak flegmonoznog stadijuma upale, kada prirodni odbrambeni mehanizmi organizma nisu u stanju da ograniče širenje virulentne mikroflore. Do izražaja dolaze simptomi teške intoksikacije sa simptomima lokalnog ili općeg gnojnog peritonitisa, što je posebno izraženo kod perforacije stijenke žučne kese. Gangrenozni oblik upale češće se opaža kod starijih i senilnih osoba sa smanjenim regenerativnim sposobnostima tkiva, smanjenom reaktivnošću tijela i poremećenom opskrbom stijenke žučne kese krvlju zbog aterosklerotskih lezija trbušne aorte i njenih grana.

S prijelazom upalnog procesa u gangrenozni oblik, može doći do određenog smanjenja boli i očitog poboljšanja općeg stanja pacijenta. To je zbog smrti osjetljivih nervnih završetaka u žučnoj kesi. Međutim, ovaj period zamišljenog blagostanja brzo se zamjenjuje sve većom intoksikacijom i simptomima raširenog peritonitisa. Stanje pacijenata postaje teško, letargični su, inhibirani. Tjelesna temperatura je febrilna, razvija se teška tahikardija (do 120 otkucaja u minuti ili više), disanje je ubrzano i plitko. Jezik je suh, trbuh otečen zbog pareze crijeva, njegovi desni dijelovi ne učestvuju u činu disanja, peristaltika je naglo potisnuta, a izostaje kod raširenog peritonitisa. Zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida postaje izraženija, otkrivaju se simptomi peritonealne iritacije. Perkusijom se ponekad utvrđuje tupost zvuka preko desnog bočnog kanala abdomena. U testovima krvi i urina visoka leukocitoza s oštrim pomakom formule leukocita ulijevo, povećanje ESR, kršenje sastava elektrolita krvi i acidobaznog stanja, u urinu - proteinurija, cilindrurija (znakovi destruktivne upale i teške intoksikacije).

Akutni kolecistitis kod starijih i posebno senilnih osoba sa smanjenjem opće reaktivnosti tijela i prisutnošću popratnih bolesti ima izbrisan tok: često nema intenzivnih osjećaja boli, zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida nije izraženo, nema visoke leukocitoze. S tim u vezi, postoje prilično ozbiljne poteškoće u dijagnosticiranju akutnog kolecistitisa, procjeni stanja i odabiru metode liječenja.

U tipičnim slučajevima, dijagnoza akutnog holecistitisa ne predstavlja ozbiljne probleme. Međutim, slična klinička slika može se javiti i kod akutnog upala slijepog crijeva, akutnog pankreatitisa, perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, bubrežne kolike i nekih drugih akutnih bolesti trbušnih organa.

Među instrumentalnim metodama za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa, vodeću ulogu ima ultrazvuk, u kojem je moguće otkriti zadebljanje zida žučne kese, kamenje u njegovom lumenu i eksudat u subhepatičnom prostoru. Od invazivnih metoda istraživanja, laparoskopija je postala široko rasprostranjena, koja omogućuje vizualnu procjenu prirode morfoloških promjena u žučnoj kesi. Obje ove metode mogu se koristiti i kao medicinski zahvati u kombinaciji sa punkcijom žučne kese i njenom vanjskom drenažom.

Tretman. Svi pacijenti sa akutnim holecistitisom treba da budu u bolnici pod stalnim nadzorom hirurga. U prisustvu simptoma lokalnog ili raširenog peritonitisa indicirana je hitna operacija. U drugim slučajevima provodi se konzervativno liječenje. Ograničavaju unos hrane, dozvoljavajući samo alkalno piće (kiseli želučani sadržaj, proteini i masti stimulišu oslobađanje crevnih hormona koji pojačavaju motoričku aktivnost žučne kese i sekretornu aktivnost pankreasa). Za smanjenje boli koriste se ne-narkotični analgetici.

Nije preporučljivo koristiti narkotičke analgetike, jer izražen analgetski učinak lijekova može značajno smanjiti bol, prikriti objektivne znakove upale (peritonealne simptome) i otežati dijagnostiku. Osim toga, narkotički analgetici, koji uzrokuju grč Oddijevog sfinktera, doprinose razvoju bilijarne hipertenzije i poremećenom odljevu pankreasnog soka, što je vrlo nepoželjno kod akutnog kolecistitisa.

Bol se može smanjiti upotrebom antiholinergičkih antispazmodika (atropin, platifilin, baralgin, no-shpa, itd.) sredstava. Na područje desnog hipohondrija stavlja se obkladak leda kako bi se smanjio dotok krvi u upaljeni organ. Upotreba toplog jastučića za grijanje je apsolutno neprihvatljiva, jer to značajno povećava dotok krvi u žučnu kesu, što dovodi do daljnjeg napredovanja upalnog procesa i razvoja destruktivnih promjena. Za suzbijanje aktivnosti mikroflore propisuju se antibiotici širokog spektra, s izuzetkom tetraciklinskih lijekova koji imaju hepatotoksična svojstva. Za detoksikaciju i parenteralnu prehranu propisuje se infuzijska terapija u ukupnoj zapremini od najmanje 2-2,5 litara. rješenja po danu.

U pozadini liječenja, pacijent se stalno prati: bilježe se promjene subjektivnih osjeta i objektivnih simptoma bolesti. Preporučljivo je voditi individualnu kartu za promatranje, u kojoj se svaka 3-4 sata bilježe puls, krvni tlak, tjelesna temperatura i broj leukocita u krvi. Dakle, procenite efikasnost lečenja, procenite tok upalnog procesa.

Kod akutnog holecistopankreatitisa, kompleks terapije lijekovima treba uključivati i lijekove koji se koriste za liječenje akutnog pankreatitisa.

Kod većine pacijenata moguće je olakšanje napada akutnog kolecistitisa. U procesu opservacije i liječenja potrebno je pregledati pacijenta; za otkrivanje kamenca u žučnoj kesi - za proizvodnju ultrazvuka. Ukoliko se otkriju i ne postoje kontraindikacije (teške bolesti vitalnih organa), preporučljivo je planirano operisati pacijenta u roku od 24-72 sata ili 2-3 sedmice nakon smirivanja akutnog napada.

Ako se na pozadini liječenja akutnog holecistitisa u roku od 48-72 sata stanje bolesnika ne poboljša, bol u trbuhu i zaštitna napetost trbušnog zida se nastavljaju ili povećavaju, puls se ubrzava, ostaje na visokom nivou ili temperatura raste, leukocitoza povećava, tada je indicirana hitna kirurška intervencija za prevenciju peritonitisa i drugih ozbiljnih komplikacija.

Posljednjih godina punkcije i vanjska drenaža žučne kese uspješno se koriste za liječenje akutnog holecistitisa kod pacijenata s povećanim operativnim rizikom. Pod kontrolom laparoskopa ili ultrazvuka vrši se punkcija žučne kese, njen inficirani sadržaj (žuč, gnoj) se evakuiše kroz tkivo jetre, nakon čega se u lumen mjehura ugrađuje fleksibilni plastični kateter za aspiraciju sadržaja i lokalnu primjenu. antibiotici. To vam omogućava da zaustavite razvoj upalnog procesa, destruktivne promjene u stijenci žučne kese, brzo postignete pozitivan klinički učinak, izbjegnete prisilne, rizične kirurške intervencije za pacijenta na vrhuncu procesa i ne obavljate operaciju bez odgovarajuće preoperativne priprema.

Situacija postaje mnogo složenija s razvojem opstruktivne žutice na pozadini akutnog kolecistitisa. Bolest se može zakomplikovati holangitisom, oštećenjem hepatocita, daljnjim pogoršanjem intoksikacije i razvojem zatajenja jetre i bubrega. Opstruktivna žutica često se razvija u starijih i senilnih osoba, čije su kompenzacijske mogućnosti tijela vrlo ograničene, a kirurška intervencija na pozadini akutnog kolecistitisa predstavlja veliki rizik. U ovoj situaciji obećava hitna endoskopska papilotomija. Kroz biopsijski kanal duodenoskopa, tanka kanila se uvodi u veliku duodenalnu papilu, nakon čega se posebnim papilotomom secira njen gornji zid. U tom slučaju, kamenci iz kanala se ili sami odmiču ili se uklanjaju posebnom pincetom pomoću Dormia petlje (korpe) ili Fogarty sonde. Ova manipulacija vam omogućuje uklanjanje žučne i pankreasne hipertenzije, smanjenje žutice i intoksikacije. Nakon toga, planirano se radi operacija na žučnoj kesi.

Holecistektomija je glavna hirurška intervencija koja se izvodi kod akutnog kolecistitisa. Uklanjanje žučne kese može predstavljati značajne poteškoće zbog teških upalnih promjena u okolnim tkivima. Stoga se preporučuje uklanjanje mjehurića "sa dna". Kolecistektomiju, ako je indikovano, treba dopuniti intraoperativnim pregledom ekstrahepatičnih žučnih puteva (holangiografija). Ako se otkrije holedoholitijaza ili stenoza terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, provode se iste manipulacije koje je uobičajeno raditi u sličnim slučajevima tijekom elektivnih operacija u bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom (koledohotomija, drenaža u obliku slova T, itd.). Drenaža se ostavlja u trbušnoj šupljini radi kontrole curenja krvi i žuči.

Smrtnost nakon holecistektomije urađene zbog akutnog holecistitisa iznosi 6-8%, a na ulicama starije i senilne dobi dostiže 15-20%.

Holecistostomija sa uklanjanjem kamenca i inficiranog sadržaja žučne kese indikovana je u retkim slučajevima, kao neophodna mera kod opšteg teškog stanja bolesnika i masivnog inflamatornog infiltrata oko žučne kese, posebno kod starijih i senilnih pacijenata. Ova operacija omogućava samo uklanjanje akutnih upalnih promjena u zidu žučne kese. Dugotrajno nakon operacije, po pravilu se ponovo stvaraju kamenci u žučnoj kesi i pacijenti moraju biti ponovo operisani.

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKI UNIVERZITET

Zavod za bolničku hirurgiju

Glava Odsjek Profesor Nesterenko Yu. P.

Učiteljica Andreitseva O.I.

Esej

Predmet: "Akutni holecistitis".

Završio student 5. godine

medicinski fakultet

511 a gr. Krat V.B.

Moskva

Akutni holecistitis je upalni proces u ekstrahepatičnom traktu sa pretežnom lezijom žučne kese, kod kojeg dolazi do narušavanja nervne regulacije produkcijske aktivnosti jetre i žučnih puteva, kao i promjena u samom bilijarnom traktu zbog do upale, zastoja žuči i kolesterolemije.

Ovisno o patološkim promjenama razlikuju se kataralni, flegmonozni, gangrenozni i perforativni kolecistitis.

Najčešće komplikacije akutnog holecistitisa su encistirani i difuzni gnojni peritonitis, holangitis, pankreatitis, apscesi jetre. Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa može se uočiti djelomična ili potpuna opstrukcija zajedničkog žučnog kanala s razvojem opstruktivne žutice.

Postoje akutni holecistitis koji se razvio prvi put (primarni akutni holecistitis) ili na osnovu hroničnog holecistitisa (akutni rekurentni holecistitis). Za praktičnu primjenu može se preporučiti sljedeća klasifikacija akutnog holecistitisa:

I Akutni primarni holecistitis (kalkulozni, akalkulozni): a) jednostavan; b) flegmonozni; c) gangrenozni; d) perforativna; e) komplikovani holecistitis (peritonitis, holangitis, opstrukcija žučnih kanala, apsces jetre itd.).

II Akutni sekundarni holecistitis (kalkulozni i akalkulozni): a) jednostavan; b) flegmonozni; c) gangrenozni; d) perforativna; e) komplikovane (peritonitis, holangitis, pankreatitis, opstrukcija žučnih kanala, apsces jetre itd.).

Etiologija i patogeneza akutnog holecistitisa:

Upalni proces u stijenci žučne kese može biti uzrokovan ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane, alergološkim i autoimunim procesima. Istovremeno, integumentarni epitel se pregrađuje u pehar i mukozne membrane, koje proizvode veliku količinu sluzi, cilindrični epitel se spljošti, mikroresice se gube, a procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice apsorbiraju se voda i elektroliti, a koloidne otopine sluzi pretvaraju se u gel. Grudvice gela, kada se bešika skupi, izmiču iz niša i lepe se, formirajući začetke žučnih kamenaca. Zatim kamenje raste i impregnira centar pigmentom.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu žučne kese je prisutnost mikroflore u šupljini žučne kese i kršenje odljeva žuči. Fokus je na infekciji. Patogeni mikroorganizmi mogu ući u mjehur na tri načina: hematogeni, limfogeni, enterogeni. Češće se u žučnoj kesi nalaze sljedeći organizmi: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnoj kesi je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju ulogu igraju mehanički faktori - kamenje u žučnoj kesi ili njenim kanalima, pregibi izduženog i vijugavog cističnog kanala, njegovo sužavanje. U pozadini kolelitijaze, prema statistikama, javlja se do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa. Ako se u stijenci mjehura razvije skleroza ili atrofija, pate kontraktilna i drenažna funkcija žučne kese, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne promjene na zidu mjehura igraju bezuslovnu ulogu u nastanku holecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u zidu, zavise od stepena poremećaja cirkulacije.

Klinika za akutni holecistitis:

Klinika akutnog kolecistitisa ovisi o patoanatomskim promjenama u žučnoj kesi, trajanju i toku bolesti, prisutnosti komplikacija i reaktivnosti organizma. Bolest obično počinje napadom bola u žučnoj kesi. Bol se širi u predjelu desnog ramena, desnog supraklavikularnog prostora i desne lopatice, u desno subklavialno područje. Napad bola je praćen mučninom i povraćanjem sa primjesom žuči. Povraćanje u pravilu ne donosi olakšanje.

Temperatura raste do 38-39°C, ponekad uz zimicu. Kod starijih i senilnih osoba može se javiti teški destruktivni kolecistitis s blagim porastom temperature i umjerenom leukocitozom. Puls kod jednostavnog kolecistitisa povećava se s temperaturom, s destruktivnim i, posebno, perforiranim kolecistitisom s razvojem peritonitisa, bilježi se tahikardija do 100-120 otkucaja u minuti.

Kod pacijenata, tokom pregleda, konstatuje se ikterus sklere; teška žutica nastaje kada je prohodnost zajedničkog žučnog kanala poremećena zbog opstrukcije kamenom ili upalnih promjena.

Trbuh je bolan pri palpaciji u predelu desnog hipohondrija. U istom području se utvrđuje napetost mišića i simptomi iritacije peritonea, posebno izraženi kod destruktivnog holecistitisa i razvoja peritonitisa.

Javlja se bol pri tapkanju duž desnog rebarnog luka (Grekov-Ortnerov simptom), bol pri pritisku ili tapkanju u predelu žučne kese (Zakharyin simptom) i pri dubokoj palpaciji pri udisanju pacijenta (simptom Obrazcova). Pacijent ne može duboko udahnuti dubokom palpacijom u desnom hipohondrijumu. Karakteristična je bol pri palpaciji u desnoj supraklavikularnoj regiji (simptom Georgijevskog).

U početnim stadijumima bolesti, pažljivom palpacijom može se utvrditi povećana, napeta i bolna žučna kesa. Potonji je posebno dobro oblikovan u nastanku akutnog kolecistitisa zbog vodenice žučne kese. Kod gangrenoznog, perforativnog kolecistitisa, zbog izražene napetosti mišića prednjeg trbušnog zida, kao i kod egzacerbacije sklerozirajućeg kolecistitisa, nije moguće palpirati žučnu kesu. Kod teškog destruktivnog holecistitisa javlja se oštar bol prilikom površinske palpacije u desnom hipohondrijumu, lagano tapkanje i pritisak na desni rebreni luk.

Prilikom pregleda krvi uočava se neutrofilna leukocitoza (10 - 20 x 10 9 / l), sa žuticom, hiperbilirubinemijom.

Tijek akutnog jednostavnog primarnog akalkuloznog kolecistitisa u 30-50% slučajeva završava se oporavkom u roku od 5-10 dana od početka bolesti. Iako akutni holecistitis može biti vrlo težak sa brzim razvojem gangrene i perforacije mokraćnog mjehura, posebno u starijoj i senilnoj dobi. Uz pogoršanje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, kamenci mogu doprinijeti bržem razaranju stijenke mjehura zbog stagnacije i stvaranja dekubitusa.

Međutim, mnogo češće se upalne promjene povećavaju postupno, u roku od 2-3 dana utvrđuje se priroda kliničkog tijeka s progresijom ili jenjavanjem upalnih promjena. Stoga obično ima dovoljno vremena za procjenu toka upalnog procesa, stanja pacijenta i razumnog načina liječenja.

Diferencijalna dijagnoza:

Akutni holecistitis se razlikuje od sljedećih bolesti:

1) Akutni apendicitis. Kod akutnog upala slijepog crijeva bol nije toliko intenzivan i, što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu itd. u cijelom abdomenu, kod kolecistitisa, bol je precizno lokalizirana u desnom hipohondrijumu; povraćanje sa pojedinačnim upalom slijepog crijeva. Obično se palpacijom otkriva zadebljanje žučne kese i lokalna napetost mišića trbušnog zida. Ortnerovi i Marfijevi znaci su često pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira bol u pojasu, oštar bol u epigastrijumu. Mayo-Robsonov znak je pozitivan. Karakteristično je da je stanje pacijenta teško, zauzima prisilni položaj. Od odlučujućeg značaja u dijagnozi je nivo dijastaze u urinu i krvnom serumu, dokaz je više od 512 jedinica. (u urinu).

Kod kamenaca u kanalu gušterače bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.

3) Akutna opstrukcija crijeva. Kod akutne opstrukcije crijeva bol je grčevita, nelokalizirana. Nema porasta temperature. Pojačana peristaltika, zvučni fenomeni („šum prskanja“), radiološki znaci opstrukcije (Kloiberove zdjele, arkade, perasti simptom) su odsutni kod akutnog holecistitisa.

4) Akutna opstrukcija arterija mezenterija. Kod ove patologije javljaju se jaki bolovi stalne prirode, ali obično s izrazitim pojačanjima, manje su difuzni nego kod kolecistitisa (više difuzni). Obavezno imate istoriju patologije kardiovaskularnog sistema. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Radioskopija i angiografija su odlučujuće.

5) Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Muškarci češće pate od ovoga, dok žene češće pate od holecistitisa. Kod kolecistitisa karakteristična je netolerancija na masnu hranu, česte su mučnine i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu; bolovi su lokalizovani u desnom hipohondrijumu i zrače u desnu lopaticu i sl., kod čira bol širi uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod čira - obrnuto). Prisustvo ulcerativne anamneze i katranaste stolice pojašnjavaju sliku. Rendgenski u trbušnoj šupljini nalazimo slobodni plin.

6) Bubrežne kolike. Obratite pažnju na urološki anamnez. Područje bubrega pažljivo se pregledava, simptom Pasternatsky je pozitivan, radi se analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistografija kako bi se razjasnila dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučne kolike.

Ljudsko tijelo je razuman i prilično uravnotežen mehanizam.

Među svim nauci poznatim zaraznim bolestima posebno mjesto zauzima infektivna mononukleoza...

Bolest koju zvanična medicina naziva "angina pektoris" poznata je svijetu već dosta dugo.

Zauške (naučni naziv - zauške) je zarazna bolest...

Hepatične kolike su tipična manifestacija kolelitijaze.

Cerebralni edem je posljedica prekomjernog opterećenja tijela.

Nema ljudi na svijetu koji nikada nisu imali ARVI (akutne respiratorne virusne bolesti)...

Zdravo ljudsko telo je u stanju da apsorbuje toliko soli dobijenih iz vode i hrane...

Burzitis kolenskog zgloba je raširena bolest među sportistima...

Operacija akutnog holecistitisa

Akutni holecistitis

Akutni holecistitis, ili upala žučne kese, ostaje jedna od najčešćih tegoba s kojima se susreće opći kirurg.

U većini slučajeva (>90%) dolazi do opstrukcije cističnog kanala kamenom. Za razliku od žučnih kolika, primjećuju se stalna (a ne povremena) bol u hipohondrijumu, groznica, leukocitoza, a postoji i promjena u nivou jetrenih enzima u krvnom testu. Nakon opstrukcije cističnog kanala, mjehur se širi, što dovodi do subseroznog edema, venske i limfne staze, ćelijske infiltracije i ograničenih područja ishemije. U 50-75% slučajeva bakterije igraju određenu ulogu u nastanku akutnog kolecistitisa. Među njima: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. i Proteus spp. Antibakterijski lijekovi koji se koriste u liječenju trebaju imati dovoljan spektar djelovanja. Ako se ne liječi, akutni gangrenozni holecistitis (najčešći kod pacijenata s dijabetesom) može razviti perforaciju žučne kese ili sepsu, a smrtnost se povećava. Druga moguća komplikacija holecistitisa je perforacija žučne kese u zid susjednih šupljih organa (duodenum, jejunum ili debelo crijevo). U tom slučaju nastaje veziko-intestinalna fistula. Ako kamen migrira u lumen crijeva, može se razviti crijevna opstrukcija žučnog kamena. U slučaju neliječenog akutnog kolecistitisa može se razviti gangrenozni holecistitis (najčešće kod dijabetičara), što dovodi do perforacije žučne kese ili sepse, čime se povećava morbiditet i mortalitet.

Simptomi akutnog holecistitisa

Većina pacijenata s akutnim holecistitisom imat će povijest abdominalnih simptoma koji se mogu povezati sa žučnim kanalima, iako je u nekim slučajevima akutni holecistitis prva manifestacija holelitijaze. U svim opservacijama akutnog holecistitisa, najkarakterističniji simptom je stalni bol u desnom hipohondrijumu, simptomi peritonealne iritacije (Blumbergov simptom, Murphyjev simptom). U početku se bol javlja zbog začepljenja cističnog kanala i širenja žučne kese, iako s razvojem upale, edema i ishemije bol nastaje iritacijom peritoneuma. Kao i kod žučnih kolika, bol je obično lokaliziran u desnom hipohondrijumu, ali se može razviti i u epigastriju, a ponekad zračiti u rame i leđa. Za razliku od bolova kod žučnih kolika, koji obično traju samo nekoliko sati, bol kod akutnog holecistitisa može trajati nekoliko dana. Međutim, vrijedno je napomenuti da pacijenti s akutnim kolecistitisom i žučnim kolikama imaju mučninu, povraćanje i anoreksiju.

Objektivni pregled kod akutnog holecistitisa obično otkriva povišenu temperaturu. Često se upaljena bešika može palpirati kao osetljiva natečena masa, ali to nije uvek slučaj. Osobito pacijenti sa dijabetesom mogu imati teški holecistitis sa minimalnim nalazima objektivnim pregledom. Murphyjev simptom se smatra pozitivnim s naglim pojačavanjem bola pri palpaciji u desnom hipohondrijumu za vrijeme inspiracije, što je posljedica kontakta upaljene žučne kese sa prednjim trbušnim zidom, otklonom palpirajućom rukom. Pacijenti često zadržavaju dah usred udisaja. Sličan fenomen prilikom ultrazvuka desnog gornjeg kvadranta naziva se Murphyjev ultrazvučni simptom (ulogu palpirajuće ruke obavlja senzor).

Dijagnoza akutnog holecistitisa

Podaci iz laboratorijske studije kod akutnog holecistitisa otkrivaju leukocitozu, povećanje AsAT i ALT, alkalne fosfataze. Obično se nivo ukupnog bilirubina blago povećava (za 1-2 puta), iako značajno povećanje (> 2 puta) može ukazivati na istovremenu opstrukciju holedoha. Iznenađujuće, kod pacijenata kod kojih je bolest otkrivena, čak iu vrlo kasnoj fazi, biohemijski test krvi može ostati potpuno normalan.

Dva najčešća modaliteta snimanja koja se koriste u dijagnozi akutnog kolecistitisa su ultrazvuk abdomena i biliocintigrafija. Obični rendgenski snimci imaju ograničenu upotrebu jer je samo oko 15% žučnih kamenaca rendgenoprovidno, a žučna kesa se uopće ne vidi. Prvi korak je obično ultrazvuk. Daje odgovore na sljedeća pitanja: "Da li su prisutni kamenci u žuči?" "Da li je žučna kesa povećana?" i „Da li su intrahepatični ili ekstrahepatični kanali prošireni?“. Glavnim kriterijem za postavljanje dijagnoze kolecistitisa često se smatra zadebljanje zida mjehura. Kao rezultat takvog pregleda javlja se mnogo lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata. Na primjer, kod pacijenata sa niskim nivoom albumina u serumu i normalnom žučnom kesom, perivezikalna tečnost se može otkriti kao rezultat anasarke u odsustvu upale. Osim toga, pacijenti sa teškim holecistitisom mogu imati normalnu debljinu stijenke žučne kese na ultrazvuku. Najpouzdaniji simptomi bolesti koji se mogu otkriti ultrazvukom su kamenci, povećanje žučne kese i Murphyjev ultrazvučni znak. Također je potrebno uvijek odrediti prečnik ekstrahepatičnih kanala kako bi se isključila holedoholitijaza.

Za pacijente kod kojih je dijagnoza akutnog kolecistitisa sumnjiva, radi se radioizotopska studija. Ako nema opstrukcije cističnih kanala, identifikuju se ekstrahepatični žučni kanali i mjehur.) Ako postoji opstrukcija, onda žučna kesa neće biti vidljiva. Metoda je vrlo osjetljiva kod pacijenata koji su nedavno jeli, ali ima 10-15% lažno pozitivnih stopa kada se gladuju nekoliko dana. Stoga je njegova upotreba u jedinici intenzivne njege donekle ograničena. Kod pacijenata sa tipičnom klinikom akutnog kolecistitisa, potvrđenom ultrazvukom, ova dijagnostička metoda se ne koristi.

Diferencijalna dijagnoza

Akutni holecistitis može oponašati niz drugih akutnih abdominalnih stanja kao što su upala slijepog crijeva, perforirani čir na želucu, opstrukcija tankog crijeva, hepatitis i akutni pankreatitis. Osim toga, provodi se diferencijalna dijagnoza s upalom pluća, koronarnom bolešću i herpes zosterom (šindre). Obično pažljiva anamneza i pregled mogu potvrditi dijagnozu. Povećanje serumske amilaze, što se ponekad javlja kod akutnog kolecistitisa, može otežati razlikovanje od pankreatitisa. U tom slučaju potrebno je uraditi CT skeniranje trbušne šupljine.

Bolesnike sa sumnjom na akutni holecistitis treba hospitalizirati. Propisana im je terapija gladi i infuzije. Ako se dijagnoza potvrdi, neophodna je intravenska primjena antibiotika širokog spektra.

U nedostatku kontraindikacija (IHD, pankreatitis, holangitis), holecistektomija se radi u roku od 24-36 sati. Ako je pacijent kasno zatražio pomoć (nakon 4-5 dana), treba započeti liječenje antibioticima i odgoditi laparoskopsku operaciju za 6 sedmica. Budući da je upalni proces najizraženiji između 72 sata i 1 sedmice od početka bolesti, uspješnost laparoskopske holecistektomije je dovedena u pitanje, te se odlučuju za otvorenu operaciju. Osim kod pacijenata sa vrlo niskim rizikom, uvijek je neophodno uklanjanje žučne kese. Takvim pacijentima može se izvesti perkutana holecistostomija pod ultrazvučnim nadzorom i lokalnom anestezijom.

drobljenje kamenja

Ekstrakorporalna ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom se u prošlosti koristila za liječenje bolesti žučnog kamenca. Suština metode je djelovanje udarnog vala na kamen. Cilj je bio drobiti kamenje u komade (otprilike 5 mm) koji bi mogli proći kroz cistični kanal i Oddijev sfinkter. Nažalost, stopa uspješnosti je bila niska, a stopa komplikacija visoka, pa je metoda prekinuta.

Liječenje akutnog holecistitisa komplikovanog bilijarnim pankreatitisom

Vrijeme holecistektomije u potpunosti ovisi o kliničkom toku bolesti. Obično se prvo pregledaju pacijenti sa blagim ili umjerenim tokom. Ako se simptomi povuku u prvih 48 sati od pankreatitisa žučnog kamena, obično se izvodi laparoskopska kolecistektomija. Ako žutica prati pankreatitis, tada se radi ERCP kako bi se isključili kamenci koledohe. Osim toga, ako se stanje pacijenta pogorša u roku od 48 sati, radi se i ERCP kako bi se tražio kamen u ampuli Vaterove papile. Postupak se provodi pažljivo zbog rizika od pogoršanja tijeka pankreatitisa. Čim se opstrukcija (ako je bila) otkloni, počinje liječenje prema općeprihvaćenim principima. Kada se pankreatitis povuče (što može potrajati nekoliko sedmica), pacijent se otpušta iz bolnice i priprema za planiranu holecistektomiju za nekoliko mjeseci kako bi se spriječilo buduće pogoršanje bolesti.

Laparoskopska holecistektomija za akutni kolecistitis

1992. godine, na konferenciji NIH Consensus, naučnici su zaključili da laparoskopska holecistektomija pruža siguran i efikasan tretman za pacijente sa žučnim kamencem i da je tretman izbora za te pacijente. Ova operacija je danas rasprostranjena, iako se radikalna metoda u hirurgiji bilijarnog sistema koristi više od jednog veka. Ranije je postupak bio vrlo traumatičan. Pristup je bio kroz srednji ili dugi rez u desnom hipohondrijumu, što je zahtijevalo vrlo dug period oporavka. Sada se koriste minimalno invazivne metode. To omogućava pacijentima da se vrate normalnim aktivnostima mnogo ranije. Uz izuzetak nekoliko relativnih kontraindikacija (portalna hipertenzija, prethodna operacija desnog hipohondrija, ciroza), laparoskopsko uklanjanje žučne kese može se izvesti kod većine pacijenata. Pojava laparoskopskih metoda učinila je operaciju bilijarnog sistema manje traumatičnom. Međutim, nisu svi pacijenti u mogućnosti izvesti laparoskopsku operaciju. Ponekad je tokom operacije potrebno dodatno uraditi standardnu laparotomiju. Dok je postotak prijelaza na laparotomiju kod elektivne holecistektomije 1-2%, kod pacijenata sa akutnim holecistitisom varira od 5 do 10%. Ovaj broj je čak i veći kod pratećeg dijabetes melitusa.

Tehnički aspekti laparoskopske holecistektomije

Ako elektivna laparoskopska kolecistektomija prođe bez komplikacija, tada se može koristiti jednodnevna operacija. Prije operacije nije potrebna posebna priprema crijeva. Nakon uvođenja u anesteziju, pacijent se postavlja na operacijski sto u ležećem položaju. Anesteziolog mora umetnuti želučanu sondu radi dekompresije i ukloniti je na kraju operacije. Kateterizacija mokraćne bešike nije potrebna ako se koristi otvoreni metod uvođenja trokara. Trbuh se tretira i oblaže na uobičajen način. Mali rez se pravi ispod pupka do fascije. Zatim se fascija hvata Kocher stezaljkama, podiže i secira. Trokar (obično 10 mm) je umetnut i osiguran. Ugljični dioksid se ubrizgava pod niskim pritiskom (15 mm Hg). Zatim se u desni hipohondrij ugrađuju tri troakara. Koristite instrumente dizajnirane isključivo za laparoskopsku hirurgiju. Žučni mjehur se uklanja s ruba jetre, a manipulacije počinju u Kahlo trokutu. Nakon pažljive izolacije, revizije i klipinga cističnog kanala i cistične arterije, mjehur se secira i uklanja iz trbušne šupljine. Izvodi se pažljiva hemostaza, a svi trokari se uklanjaju pod kontrolom oka. Drenaža trbušne šupljine se ne provodi ako ne postoji vjerovatnoća postoperativnog istjecanja žuči (iz kreveta mjehura ili neuspješno isječenog cističnog kanala). Zatim se šivaju mjesta umetanja trokara. Pacijent se odvodi u sobu za oporavak gdje mu se dozvoljava da nastavi normalno hranjenje nakon što je potpuno svjestan kako bi se spriječila aspiracija. Nakon otpuštanja, većina pacijenata može nastaviti normalne aktivnosti 5 dana nakon operacije.

Upotreba intraoperativne holangiografije za laparoskopsku kolecistektomiju je kontroverzna. Većina kirurga ga koristi za sumnju na holedokalni kamen ako ERCP nije urađen prije operacije, drugi u svim slučajevima. Njegova kontinuirana upotreba povećava troškove operacije i nije indicirana za sprječavanje oštećenja žuči. Međutim, ako je anatomija nejasna, holangiografija može pomoći u identifikaciji ekstrahepatičnih žučnih kanala. Ako se radi, holangiogram moraju ispravno protumačiti i kirurg i radiolog.

Tehnički aspekti identifikacije struktura u otvorenoj kolecistektomiji odgovaraju onima kod laparoskopskog pristupa. Upotreba laparoskopskih instrumenata i malih trokarskih rezova je poželjnija od tradicionalnih kirurških instrumenata koji se koriste kod otvorene kolecistektomije i reza u desnom gornjem kvadrantu abdomena ili pristupa po sredini.

operationzone.net

Operacija (akutni holecistitis)

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKI UNIVERZITET

Zavod za bolničku hirurgiju

Tema: "Akutni holecistitis".

Završio student 5. godine

medicinski fakultet

511a gr. Krat V.B.

Klinika za akutni holecistitis:

Prilikom pregleda krvi uočava se neutrofilna leukocitoza (10 - 20 x 109 / l) sa hiperbilirubinemijom žutice.

Diferencijalna dijagnoza:

Pristupi: 1) prema Kocheru;

2) prema Fedorovu;

Od drugog dana počinju da jedu tečnu hranu kroz usta. Petog dana uklanja se uski tampon okrenut prema krevetu mokraćne bešike i zamenjuje se drugim, ostavljajući široki tampon koji ograničava mokraćnu bešiku, koji se povlači 5.-6. dana i uklanja glatkim tokom 8.-10. dan. Do 14. dana iscjedak iz rane obično prestaje i rana se sama zatvara. Nakon uklanjanja žučne kese, pacijentima se savjetuje dijeta.

književnost:

1. Avdey L. V. "Klinika i liječenje holecistitisa", Minsk, Gosizdat, 1963;

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. “Prepoznavanje i liječenje holecistitisa”, M., Medicina, 1983;

3. Savelyev V. S. "Smjernice za hitnu hirurgiju trbušnih organa", M., 1986;

4. Smirnov E.V. „Hirurške operacije na bilijarnom traktu“, L., Medicina, 1974

5. Skripnichenko D.F. "Hitna abdominalna hirurgija", Kijev, "Zdravlje", 1974;

6. Hegglin R. "Diferencijalna dijagnoza unutrašnjih bolesti", M., 1991.

7. "Hirurške bolesti", priredio Iuzin M.I., Medicina, 1986.

www.mirznanii.com

Akutni holecistitis

Akutni kolecistitis je akutna upala žučne kese bakterijske prirode.

ICD-10 KOD

K81.0. Akutni holecistitis. Akutni holecistitis je jedno od najčešćih bolesti trbušnih organa i zauzima drugo mjesto nakon akutnog upala slijepog crijeva. Visoka incidencija je povezana s povećanjem incidencije žučnih kamenaca (GSD) i produženjem životnog vijeka. Bolest se češće javlja kod osoba starijih od 50 godina; stariji i senilni pacijenti čine više od 50%; omjer muškaraca i žena među pacijentima je otprilike 1:5. Klasifikacija akutnog holecistitisa je od praktične važnosti za donošenje ispravne taktičke odluke, adekvatne specifičnoj kliničkoj situaciji. Klasifikacija se zasniva na kliničko-morfološkom principu ovisnosti kliničkih manifestacija bolesti o patomorfološkim promjenama u žučnoj kesi, ekstrahepatičnim žučnim kanalima i trbušnoj šupljini. U ovoj klasifikaciji razlikuju se dvije grupe akutnog kolecistitisa - nekomplicirani i komplicirani.

Klinička i morfološka klasifikacija akutnog holecistitisa

Oblik holecistitisa:

catarrhal;
flegmonous;
gangrenozni.

komplikacije:

perivezikalni infiltrat;
perivezikalni apsces;
perforacija žučne kese;
peritonitis;
mehanička žutica;
holangitis;
spoljašnja ili unutrašnja bilijarna fistula.

Nekomplikovani akutni kolecistitis uključuje sve patomorfološke oblike upale žučne kese koji se svakodnevno javljaju u kliničkoj praksi. Ovo je kataralna, flegmonozna i gangrenozna upala. Svaki od ovih oblika treba smatrati prirodnim razvojem upalnog procesa: postupnim prijelazom od kataralnog procesa upale do gangrene. Ovim mehanizmom razvoja patološkog procesa nastaju žarišta nekroze različitih veličina na pozadini flegmonoznih promjena u žučnoj kesi kao posljedica vaskularnih poremećaja. Izuzetak od ovog obrasca je primarni gangrenozni kolecistitis, jer je njegovo porijeklo kršenje cirkulacije krvi u zidu žučne kese (aterotromboza). Kod primarnog gangrenoznog kolecistitisa cijela žučna kesa je podvrgnuta nekrozi odjednom, njeni zidovi su istanjeni, pergamentni i crne boje. Relativno rijedak je enzimski kolecistitis, koji nastaje kao posljedica refluksa pankreasnog sekreta u žučnu kesu, što se može javiti u prisustvu zajedničke ampule žučnog i pankreasnog kanala. Kod enzimskog kolecistitisa primarno je oštećena sluznica žučne kese, a sekundarna je infekcija. Pojava akutnog holecistitisa povezana je sa dva glavna faktora: infekcijom zida žuči ili žučne kese i zastojem žuči (bilijarna hipertenzija). Tek kada se kombinuju, stvaraju se uslovi za razvoj upalnog procesa. Infekcija u žučni mjehur ulazi na tri načina - hematogeni, limfogeni i enterogeni. U većini slučajeva infekcija se javlja hematogenim putem: iz opće cirkulacije kroz sistem zajedničke hepatične arterije ili iz gastrointestinalnog trakta kroz portalnu venu. Sa smanjenjem fagocitne aktivnosti retikuloendotelnog sistema jetre, mikroorganizmi kroz ćelijske membrane ulaze u žučne kapilare i sa protokom žuči u žučnu kesu. Obično se nalaze u zidu žučne kese, u prolazima Lushke, pa se često mikrobna flora ne može naći u žuči. Glavni značaj pridaje se gram-negativnim bakterijama - enterobakterijama (E. coli, Klebsiella) i Pseudomonas. U ukupnoj strukturi mikrobne flore koja uzrokuje akutni holecistitis, trećinu čine gram-pozitivni mikroorganizmi (anaerobi koji ne stvaraju spore - bakteroidi i anaerobni koki), i to gotovo uvijek u vezi sa gram-negativnim aerobnim bakterijama. Drugi odlučujući faktor u nastanku akutnog kolecistitisa je staza žuči, koja nastaje najčešće kao posljedica začepljenja vrata žučne kese ili cističnog kanala kamenom. Kamenje, koje se nalazi u šupljini žučne kese, ne stvara prepreku za odliv žuči. Međutim, ako se naruši dijeta, povećava se kontraktilnost žučne kese i može doći do začepljenja vrata ili cističnog kanala. Rjeđe je žučna staza uzrokovana začepljenjem cističnog kanala grudvicama sluzi, detritusom nalik kitu, a stagnacija se može javiti i kada je žučna kesa sužena i savijena. Nakon blokade, intravezikalna bilijarna hipertenzija uzrokuje razvoj upalnog procesa u žučnoj kesi. U 70% pacijenata upravo obturacija kamena dovodi do stagnacije žuči i bilijarne hipertenzije, što nam omogućava da smatramo kolelitijazu glavnim faktorom koji predisponira nastanak akutnog "opstruktivnog" kolecistitisa.

Veliki značaj u patogenezi upalnog procesa pridaje se lizolecitinu, čije visoke koncentracije nastaju u žuči tokom blokade žučne kese, praćene oštećenjem njegove sluznice i oslobađanjem fosfolipaze A2. Ovaj tkivni enzim pretvara žučni lecitin u lizolecitin, zajedno sa žučnim solima oštećuje mukoznu membranu žučne kese, uzrokuje narušavanje propusnosti staničnih membrana i promjenu koloidnog stanja žuči. Kao rezultat ovih procesa dolazi do aseptične upale zida žučne kese.

U stanjima bilijarne hipertenzije, kada je žučna kesa istegnuta, dolazi do mehaničke kompresije krvnih sudova, poremećaja mikrocirkulacije, usporavanja protoka krvi i zastoja u kapilarama, venulama i arteriolama. Stepen vaskularnih poremećaja u zidu žučne kese direktno zavisi od težine bilijarne hipertenzije. Ako povišeni tlak perzistira, onda zbog ishemije zida žučne kese i promjena u kvalitativnom sastavu žuči endogena infekcija postaje virulentna. Eksudacija koja se javlja prilikom upale u lumen žučne kese doprinosi progresiji intravezikalne hipertenzije i još većem oštećenju sluznice. U ovom slučaju se može govoriti o stvaranju patofiziološkog začaranog kruga, primarne karike u razvoju upalnog procesa u kojem se smatra akutna bilijarna hipertenzija, a sekundarne infekcije. Vrijeme i težina upalnog procesa u žučnoj kesi uvelike ovise o vaskularnim poremećajima u njenom zidu. Dovode do pojave žarišta nekroze, najčešće na dnu ili vratu, nakon čega slijedi perforacija stijenke mjehura. Kod starijih pacijenata poremećaji cirkulacije u žučnoj kesi na pozadini ateroskleroze i hipertenzije posebno često uzrokuju razvoj destruktivnih oblika akutnog kolecistitisa. Uz aterotrombozu ili emboliju cistične arterije, ovi pacijenti mogu razviti primarnu gangrenu žučne kese. Klinički simptomi akutnog kolecistitisa zavise od patoloških promjena u žučnoj kesi, prisutnosti i opsega peritonitisa i prirode prateće patologije žučnih puteva. Raznolikost kliničke slike bolesti može stvoriti dijagnostičke poteškoće i uzrokovati greške.

Akutni holecistitis nastaje iznenada i manifestuje se jakim upornim bolom u stomaku, intenzitet bola se povećava kako bolest napreduje. Razvoju akutne upale u žučnoj kesi često prethodi napad žučnih kolika. Karakteristična je lokalizacija boli u desnom hipohondrijumu i epigastričnoj regiji. Često postoji zračenje u desno rame, supraklavikularnu regiju, interskapularni prostor ili u regiju srca. Posljednja lokalizacija može se smatrati napadom angine pektoris (holecistokoronarni simptom S.P. Botkina), kao i provocirati njegovu pojavu.

Stalni simptomi akutnog kolecistitisa su mučnina i ponovljeno povraćanje, što ne donosi olakšanje pacijentu. Povećanje tjelesne temperature bilježi se od prvih dana bolesti, njegova priroda ovisi o patomorfološkim promjenama u žučnoj kesi. Drhtavica je karakteristična za destruktivne oblike akutnog kolecistitisa. Opće stanje pacijenta po prijemu u bolnicu zavisi od oblika bolesti. Koža je obično normalne boje. Umjereni ikterus sklere može biti posljedica prijelaza upalnog procesa iz žučne kese u jetru i razvoja lokalnog toksičnog hepatitisa. Pojava ikterusa bjeloočnice i kože znak je mehaničke prirode ekstrahepatične kolestaze (holedoholitijaza, stenoza velike duodenalne papile). Ovo se mora uzeti u obzir pri određivanju taktike liječenja. Brzina pulsa se kreće od 80 do 120 u minuti i više. Čest puls je simptom koji ukazuje na razvoj intoksikacije i upalnih promjena u žučnoj kesi i trbušnoj šupljini. Kod akutnog holecistitisa možete prepoznati:

Ortnerov simptom - oštar bol u projekciji žučne kese s laganim lupkanjem ruba dlana duž desnog obalnog luka;
Murphyjev simptom - nevoljno zadržavanje daha na inspiraciji pri pritisku na područje desnog hipohondrija;
Kerin simptom - pojačana bol na inspiraciji uz duboku palpaciju desnog hipohondrija;
Simptom Georgievsky-Mussi (simptom frenicusa) - bol na desnoj strani kada se pritisne između nogu sternokleidomastoidnog mišića;
simptom Shchetkin-Blumberg - postaje pozitivan u slučaju uključivanja u upalni proces peritoneuma.

Učestalost otkrivanja gore navedenih simptoma ovisi o težini upalnog procesa u žučnoj kesi (oblik akutnog kolecistitisa) i zahvaćenosti peritoneuma. S progresijom upalnog procesa u žučnoj kesi dolazi do strukturnih promjena u jetri, što je povezano s toksičnim oštećenjem hepatocita. Ovisno o težini oštećenja hepatocita i parenhima jetre, u krvi se otkriva povećanje razine enzimske aktivnosti (ACT, alkalna fosfataza, laktat dehidrogenaza itd.). Određivanje aktivnosti jetrenih enzima, nivoa bilirubina i njegovih frakcija je od posebnog značaja u otkrivanju žutice, koja može biti hepatocelularne ili opstruktivne prirode. Kod akutnog kolecistitisa dolazi do značajnih promjena u reološkom stanju krvi i hemostaznog sistema: povećanje viskoznosti krvi, agregacijske sposobnosti eritrocita i trombocita i koagulacione aktivnosti krvi. Ovi poremećaji mogu dovesti do poremećaja mikrocirkulacije i metabolizma u jetri i bubrezima, stvoriti preduvjete za razvoj akutnog zatajenja jetre i pojavu tromboembolijskih komplikacija.

B.C. Saveliev, M.I. Filimonov

Krvarenje iz proširenih vena

Zaustavljanje krvarenja, vraćanje hemodinamike i osiguranje efikasnog transporta kiseonika do tkiva, kao glavne hitne mere koje se uspešno provode u prvim danima od pojave gastrointestinalnog krvarenja, treba preneti u program lečenja anemije i bolesti koja je izazvala krvarenje. Oni se leče...

Uklanjanje karličnih limfnih čvorova: anatomski orijentiri

Uklanjanje i naknadni pregled karličnih limfnih čvorova je najprecizniji način otkrivanja nodalnih metastaza kod karcinoma urogenitalnih organa zdjelice. Druge metode istraživanja kao što su limfangiografija, ultrazvuk, kompjuterska tomografija, nuklearna magnetna rezonanca...

Razno u abdominalnoj hirurgiji

Abdominalna trauma. Traumatski retroperitonealni hematomi i oštećenja organa retroperitonealnog prostora

Pod traumatskim retroperitonealnim hematomom podrazumijeva se kontinuirano ili zaustavljeno krvarenje u retroperitonealni prostor. Retroperitonealni hematom komplicira zatvorenu abdominalnu traumu u 13-44%, a otvoreni - u 6% slučajeva. Uzroci njegovog nastanka su različiti: često se radi o oštećenju organa za varenje...

Razno u abdominalnoj hirurgiji

medbe.ru

Sažetak: Hirurgija (akutni holecistitis)

Ovaj fajl je preuzet iz Medinfo kolekcije.

Email: [email protected]

ili medreferats@usa

ili pazufu@altern

FidoNet 2:5030/434 Andrej Novicov

Pišemo eseje po narudžbi - e-mail: [email protected]

Medinfo ima najveću rusku kolekciju medicinske

eseji, istorije slučajeva, literatura, tutorijali, testovi.

Dođite na doktor - ruski medicinski server za sve!

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKI UNIVERZITET

Zavod za bolničku hirurgiju

Glava Odsjek Profesor Nesterenko Yu. P.

Učiteljica Andreitseva O.I.

Završio student 5. godine

medicinski fakultet

511a gr. Krat V.B.

Ovisno o patološkim promjenama razlikuju se kataralni, flegmonozni, gangrenozni i perforativni kolecistitis.

Etiologija i patogeneza akutnog holecistitisa:

Vaskularne promjene na zidu mjehura igraju bezuslovnu ulogu u nastanku holecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u zidu, zavise od stepena poremećaja cirkulacije.

Klinika za akutni holecistitis:

Kod pacijenata, tokom pregleda, konstatuje se ikterus sklere; teška žutica nastaje kada je prohodnost zajedničkog žučnog kanala poremećena zbog opstrukcije kamenom ili upalnih promjena.

Prilikom pregleda krvi uočava se neutrofilna leukocitoza (10 - 20 x 109 / l) sa hiperbilirubinemijom žutice.

Diferencijalna dijagnoza:

Akutni holecistitis se razlikuje od sljedećih bolesti:

Kod kamenaca u kanalu gušterače bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.

Za ispravnu procjenu stanja bolesnika i toka bolesti kod akutnog kolecistitisa potrebno je kliničko iskustvo i pažljivo praćenje stanja bolesnika, ponovljena ispitivanja broja leukocita i formule leukocita, uzimajući u obzir dinamiku lokalnih i općih simptoma.

U bolesnika s primarnim napadom akutnog kolecistitisa, operacija je indicirana samo u slučaju izuzetno teškog tijeka bolesti, brzog razvoja destruktivnih procesa u žučnoj kesi. Uz brzo povlačenje upalnog procesa, s kataralnim kolecistitisom, operacija nije indicirana.

Konzervativno liječenje pacijenata sastoji se u primjeni antibiotika širokog spektra, terapiji detoksikacije. Da bi se zaustavio sindrom boli, preporučljivo je provesti tečaj terapije atropinom, no-shpa, papaverinom, kao i blokirati okrugli ligament jetre ili pararenalnu blokadu novokaina prema Vishnevskom.

Hirurško liječenje holecistitisa jedan je od najtežih odjeljaka abdominalne hirurgije, što se objašnjava složenošću patoloških procesa, zahvaćenošću žučnih puteva u upalni proces, nastankom angioholitisa, pankreatitisa, perivezikalnih i intrahepatičnih apscesa, peritonitisa i česta kombinacija holecistitisa sa holedoholitijazom, opstruktivnom žuticom.

Tokom prva 24-72 sata nakon prijema, hitna operacija je indikovana za one pacijente sa akutnim holecistitisom koji imaju pogoršanje bolesti uprkos snažnoj terapiji antibioticima. Rani hirurški zahvat je indiciran nakon smirivanja upalnog procesa nakon 7-10 dana od početka napada, kod pacijenata koji boluju od akutnog kalkuloznog holecistitisa, egzacerbacije kroničnog holecistitisa sa teškim i često ponavljajućim napadima bolesti. Rana operacija doprinosi što bržem oporavku pacijenata i prevenciji mogućih komplikacija u konzervativnom liječenju.

Kod akutnog kolecistitisa indikovana je holecistektomija, u prisustvu opstrukcije žučnih puteva - holecistektomija u kombinaciji sa holedohotomijom. U veoma teškom stanju pacijenata radi se holecistotomija. Operacije se mogu izvoditi i laparoskopskom metodom i standardnim metodama sa laparotomijom.

Laparoskopske operacije se izvode u lokalnoj anesteziji. Iznad dna žučne kese pravi se rez dužine 4-6 cm, paralelno sa obalnim lukom. Tkiva trbušnog zida su slojevita i razmaknuta. Zid žučne kese se unosi u ranu, sadržaj se punktira. Uklanja se žučna kesa. Provedite reviziju šupljine mjehura. Istovremeno, nakon završetka rendgenskih i endoskopskih studija, postavljaju se plastični dreni, postavljaju se šavovi. Rana je zašivena.

Operacije koje zahtijevaju standardnu laparotomiju: holecistotomija, holecistostomija, holedohotomija, holedohoduodenostomija.

Pristupi: 1) prema Kocheru;

2) prema Fedorovu;

3) transrektalni mini-pristup dužine 4 cm.

Holecistotomija - nametanje vanjske fistule na žučnu kesu. Prilikom ove operacije, dno žučne kese se ušije u ranu tako da se izoluje od trbušne duplje i otvara odmah ili sutradan, kada se formiraju priraslice zidova mjehura sa rubovima reza.

Ova operacija se izvodi kao prvi trenutak operacije kod starijih osoba kod akutnog holecistitisa. Nakon toga, potrebna je holecistektomija kako bi se eliminirala bilijarna fistula.

Holecistostomija - otvaranje žučne kese, uklanjanje žučne kese i njeno čvrsto zašivanje. Ova operacija se izvodi kod oslabljenih pacijenata sa poremećenom srčanom i respiratornom aktivnošću, za koje složenija operacija može biti opasna po život. Ova operacija može izazvati naknadne recidive, jer ostaje patološki izmijenjena žučna kesa koja služi kao mjesto za razvoj infekcije i stvaranje novih kamenaca. Da bi se spriječile komplikacije nakon operacije, korisnije je umetnuti i čvrsto zatvoriti u mjehur tanku gumenu drenažu.

Holecistektomija - uklanjanje žučne kese, operacija se najčešće izvodi u tipičnim slučajevima na dva načina: 1) sa vrata; 2) odozdo.

Kolecistektomija sa dna je tehnički jednostavnija, ali se rjeđe koristi zbog mogućnosti curenja gnojnog sadržaja u holedokus. Kada se otpusti sa dna, mjehur se hvata terminalnom stezaljkom, peritoneum mu se incizira sa strane, a mjehur se tup ili oštar odvaja od jetre, hvatajući i podvezujući pojedine grane a. cystica. Nakon odvajanja mjehura od kreveta jetre, vežu se glavna grana cistične arterije i cistični kanal. U prisustvu snažnih adhezija, metoda izolacije od dna je jednostavnija, ali krvarenje iz grana cistične arterije donekle otežava operaciju, jer ako su krvareće žile zarobljene u dubini rane, prolazi desni jetreni kanal. u blizini cistične arterije može se zavojiti.

Kolecistektomija iz cerviksa je teža. Prvo, cistični kanal i cistična arterija se ligiraju u Kahloov trokut. Tada počinju odvajati dno žučne kese, pokušavajući sačuvati peritoneum jetrene površine mjehura, kako bi kasnije peritonizirali njegovo ležište. Prihvatljivo je ostaviti dijelove sluznice mokraćne bešike u njenom ležištu.

U slučajevima otkrivanja tokom operacije sklerozirane i okružene snažnim adhezijama žučne kese, pri pronalaženju vrata i kanala nailazi na nepremostive poteškoće, mjehur se otvara cijelom dužinom i elektrokoagulacijom se izgara sluznica. Nakon spaljivanja sluznice, preostali zid mjehura se zašrafi iznutra i zašije katgutnim šavovima preko kraste. Pečenje sluznice je, u težim slučajevima, prednost u odnosu na akutno uklanjanje mjehura. Ova operacija se naziva mukoklaza (prema Primbau).

Holedohotomija je operacija koja se koristi za pregled, dreniranje, uklanjanje kamenca iz kanala. Kanal se drenira u slučaju holangitisa kako bi se inficirani sadržaj kanala preusmjerio prema van. Postoje tri tipa holedohotomije: supraduodenalna, retroduodenalna i transduodenalna.

Nakon uklanjanja kamenca, kanal se pažljivo šije tankim katgutnim šavovima i zatvara drugim redom šavova koji se postavlja na peritoneum. Na mjesto otvora kanala donosi se tampon, jer najpažljivijim šivanjem žuč može prodrijeti između šavova i uzrokovati žučni peritonitis.

Holedohoduodenostomija - formiranje anastomoze između žučnog kanala i duodenuma. Ova operacija se izvodi sa sužavanjem ili opstrukcijom striktura žučnog kanala. Kao nedostatak holedohoduodenostomije treba istaći mogućnost da duodenalni sadržaj uđe u kanal. Međutim, iskustvo pokazuje da uz normalan odljev žuči to nije popraćeno opasnim posljedicama. Kratkotrajna izbijanja infekcije bilijarnog trakta liječe se antibioticima.

U postoperativnom periodu prevenira se akutni holecistitis, koriguje koagulacioni i fibrinolitički sistem, metabolizam vode i soli i proteina, sprečavaju tromboembolijske i kardiopulmonalne komplikacije.

Od drugog dana počinju da jedu tečnu hranu kroz usta. Petog dana uski tampon okrenut ka

Stranica 2

Polažem krevet mjehura, ostavljajući na mjestu široki tampon za razgraničenje, koji se 5-6. dana povlači i 8-10. dana nesmetano uklanja. Do 14. dana iscjedak iz rane obično prestaje i rana se sama zatvara. Nakon uklanjanja žučne kese, pacijentima se savjetuje dijeta.

Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s akutnim kolecistitisom ovisi o aktivnijem kirurškom liječenju. Kolecistektomija, pravovremeno obavljena prema dovoljnim indikacijama, spašava pacijente od teških komplikacija i dugotrajne patnje.

Simptomi bolesti žučne kese i liječenje narodnim lijekovima

Akutna upala žučne kese jedna je od najčešćih komplikacija žučnokamenske bolesti.
Etiologija i patogeneza. Bolest se javlja u otprilike 25% pacijenata s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom. Međutim, kod 5-10% pacijenata s akutnim kolecistitisom kamenci u žučnoj kesi se ne otkrivaju. Glavni razlozi za
Uzroci akutnog holecistitisa su mikroflora u lumenu mokraćne bešike, poremećaj odliva žuči (najčešće zbog blokade vratnog ili cističnog kanala kamencem), istezanje zidova mokraćne bešike i povezana ishemija njegovog zida. Mikroflora u žučnu kesu ulazi uzlaznim putem iz dvanaestopalačnog crijeva, silazno protokom žuči iz jetre, gdje infekcija ulazi krvotokom, rjeđe limfogenim i hematogenim putem.
U velike većine pacijenata s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom žuč sadrži mikrofloru. Međutim, akutni upalni proces nastaje tek kada je poremećen odliv žuči. Od sekundarnog značaja su ishemija zida mokraćne bešike i štetno dejstvo soka pankreasa, pankreasa na mukoznu membranu bešike kod pankreatobilijarnog refluksa.
Klinička slika i dijagnoza. Postoje sljedeći klinički i morfološki oblici akutnog kolecistitisa: kataralni, flegmonozni i gangrenozni (sa ili bez perforacije žučne kese) holecistitis.
Kataralni holecistitis karakteriše intenzivan uporan bol u desnom hipohondrijumu, epigastričnoj regiji sa zračenjem u lumbalnu regiju, desnu lopaticu, rame, desnu polovinu vrata. Na početku bolesti bol može biti paroksizmalan zbog pojačane kontrakcije zida žučne kese. usmjerena na otklanjanje okluzije vrata mjehura ili cističnog kanala. Često dolazi do povraćanja želučanog, a zatim i duodenalnog sadržaja, što ne donosi olakšanje pacijentu. Tjelesna temperatura raste do subfebrilnih brojeva. Umjerena tahikardija se razvija do 100 otkucaja u minuti. ponekad povećanje krvnog pritiska. Jezik je vlažan i može biti obložen bjelkastim premazom. Trbuh je uključen u čin disanja, postoji određeno zaostajanje u gornjim dijelovima desne polovine trbušnog zida u činu disanja. Pri palpaciji abdomena javlja se oštar bol u desnom hipohondrijumu, posebno u projekciji žučne kese. Napetost mišića trbušnog zida izostaje ili je blago izražena. Pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Georgijevskog-Mussija. Kod 20% pacijenata može se opipati povećana, umjereno bolna žučna kesa. U testu krvi uočena je umjerena leukocitoza (10-12 * 109 / l).
Kataralni kolecistitis, poput jetrene kolike, kod većine pacijenata je izazvan greškama u prehrani. Za razliku od kolika, napad akutnog kataralnog kolecistitisa je duži (do nekoliko dana) i praćen nespecifičnim simptomima upalnog procesa (hipertermija, leukocitoza, povećana ESR).
Flegmonozni kolecistitis ima izraženije kliničke simptome. Bol je mnogo intenzivnija nego kod kataralnog oblika upale. Pojačavaju se disanjem, kašljanjem, promjenom položaja tijela. Mučnina i ponovljeno povraćanje se javljaju češće, opće stanje bolesnika se pogoršava, tjelesna temperatura dostiže febrilne brojke, tahikardija se povećava na 110-120 otkucaja u minuti. Trbuh je donekle otečen zbog pareze crijeva, dok disanje pacijent poštedi desnu polovinu trbušnog zida, crijevni šumovi su oslabljeni. Palpacijom se javlja oštar bol u desnom hipohondriju, izražena je mišićna zaštita: često se može utvrditi upalni infiltrat ili povećana bolna žučna kesa. Odredite pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Simptomi Ortnera, Murphyja. Georgievsky-Mussy su takođe pozitivni. U testu krvi otkriva se leukocitoza do 18-22 » 109/l sa pomakom formule ulijevo, povećanjem ESR.
Obilježje flegmonoznog procesa je prijelaz upale u parijetalni peritoneum. Istovremeno, žučna kesa je uvećana u veličini, njen zid je zadebljan, ljubičasto-plavkaste boje: na peritoneumu je prekriven fibrinozni premaz, a u lumenu gnojni eksudat. Ako se kod kataralnog oblika akutnog holecistitisa mikroskopskim pregledom uoče samo početni znaci upale (oticanje zida mokraćne bešike, hiperemija), onda kod flegmonoznog holecistitisa izražena infiltracija zida mokraćne bešike sa leukocitima sa gnojnim impregnacijama. , ponekad s formiranjem apscesa, otkrivaju se.
Gangrenozni kolecistitis karakterizira brzi klinički tok, obično nastavak flegmonozne faze upale, kada obrambene snage tijela nisu u stanju nositi se s virulentnom mikroflorom. Do izražaja dolaze simptomi teške intoksikacije sa simptomima lokalnog ili općeg gnojnog peritonitisa, što je posebno izraženo kod perforacije stijenke žučne kese. Gangrenozni oblik upale češće se opaža kod starijih i senilnih osoba sa smanjenim regenerativnim sposobnostima tkiva, smanjenom reaktivnošću tijela i poremećenom opskrbom stijenke žučne kese krvlju zbog aterosklerotskih lezija trbušne aorte i njenih grana. S prijelazom upalnog procesa u gangrenozni oblik, može doći do određenog smanjenja boli i očitog poboljšanja općeg stanja pacijenta, što je povezano sa smrću osjetljivih nervnih vlakana u žučnoj kesi. Međutim, ovaj period zamišljenog blagostanja brzo se zamjenjuje sve većom intoksikacijom i simptomima raširenog peritonitisa. Stanje pacijenata je teško, letargični su, inhibirani. Tjelesna temperatura je febrilna, razvija se teška tahikardija (do 120 otkucaja u minuti ili više). Disanje postaje ubrzano i plitko. Suhi jezik; abdomen je otečen zbog pareze crijeva, njegovi desni dijelovi ne učestvuju u činu disanja, peristaltika je naglo depresivna, a kod opšteg peritonitisa izostaje. Izražena je zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida, otkrivaju se simptomi peritonealne iritacije. Perkusijom se ponekad utvrđuje tupost zvuka preko desnog bočnog kanala abdomena. U testovima krvi i urina visoka leukocitoza s oštrim pomakom formule leukocita ulijevo, ubrzana ESR, poremećaj elektrolitnog sastava krvi i acidobaznog stanja, proteinurija, cilindrurija (znakovi destruktivne upale i teške intoksikacije).
Akutni kolecistitis kod starijih i posebno senilnih osoba sa smanjenjem ukupne reaktivnosti organizma i prisustvom popratnih bolesti ima izbrisan tok. Gangrenozni kolecistitis se najčešće razvija kod ove kategorije osoba. Stari ljudi često nemaju intenzivne bolne osjećaje, zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida je izbrisana, nema visoke leukocitoze. S tim u vezi, kod pacijenata senilne dobi mogu postojati prilično ozbiljne poteškoće u dijagnostici akutnog kolecistitisa, procjeni stanja i izboru liječenja.
U tipičnim slučajevima, dijagnoza akutnog holecistitisa ne predstavlja ozbiljne probleme. Međutim, slična klinička slika može se javiti i kod akutnog upala slijepog crijeva, akutnog pankreatitisa, perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, bubrežne kolike i nekih drugih bolesti trbušnih organa.
Među instrumentalnim metodama za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa vodeću ulogu ima ultrazvuk. U ovom slučaju moguće je odrediti zadebljanje zida žučne kese, kamenje u njegovom lumenu, eksudat u subhepatičnom prostoru. Od invazivnih metoda istraživanja, laparoskopija je postala široko rasprostranjena, koja omogućuje vizualnu procjenu prirode morfoloških promjena u žučnoj kesi. Obje ove metode mogu se koristiti i kao medicinski zahvati u kombinaciji sa punkcijom žučne kese i njenom vanjskom drenažom.
Tretman. Svi pacijenti sa akutnim holecistitisom treba da budu u bolnici pod stalnim nadzorom hirurga. U prisustvu simptoma lokalnog ili raširenog peritonitisa indicirana je hitna operacija. U drugim slučajevima provodi se konzervativno liječenje. Ograničavaju unos hrane, dozvoljavajući samo alkalno piće (kiseli želučani sadržaj, proteini i masti stimulišu oslobađanje crevnih hormona koji pojačavaju motoričku aktivnost žučne kese i sekretornu aktivnost pankreasa). Za smanjenje boli koriste se ne-narkotični analgetici. Nije preporučljivo koristiti narkotičke analgetike, jer zbog izraženog analgetičkog djelovanja mogu značajno smanjiti bol i objektivne znakove upale (peritonealni simptomi), te otežati postavljanje dijagnoze.
Narkotični analgetici, uzrokujući spazam Oddijevog sfinktera, doprinose razvoju bilijarne hipertenzije i poremećenom odljevu pankreasnog soka, što je vrlo nepoželjno kod akutnog kolecistitisa. Bol se može smanjiti upotrebom antiholinergičkih antispazmodika (atropin, platifilin, baralgin, no-shpa, itd.) sredstava. Na područje desnog hipohondrija stavlja se obkladak leda kako bi se smanjilo krvno punjenje upalnog organa. Upotreba toplog jastučića za grijanje je apsolutno neprihvatljiva, jer to značajno povećava dotok krvi u žučnu kesu, što dovodi do daljnjeg napredovanja upalnog procesa s razvojem destruktivnih promjena. Za suzbijanje aktivnosti mikroflore propisuju se antibiotici širokog spektra, s izuzetkom tetraciklinskih lijekova koji imaju hepatotoksična svojstva. Za detoksikaciju i parenteralnu prehranu propisuje se infuzijska terapija u ukupnoj zapremini od najmanje 2,0-2,5 litara rastvora dnevno. Tokom lečenja pacijent se stalno prati. Uzmite u obzir subjektivne senzacije, objektivne simptome bolesti. Preporučljivo je voditi individualnu kartu za promatranje, u kojoj se svakih 4-6 sati bilježe puls, krvni tlak, tjelesna temperatura i broj leukocita u krvi. To uvelike olakšava praćenje pacijenta, omogućava procjenu učinkovitosti liječenja, procjenu tijeka upalnog procesa.
Kod akutnog holecistopankreatitisa, kompleks terapije lijekovima treba uključivati i lijekove koji se koriste za liječenje akutnog pankreatitisa.
Kod većine pacijenata moguće je olakšanje napada akutnog kolecistitisa. U procesu opservacije i liječenja potrebno je pregledati pacijenta. Da biste otkrili kamenje u žučnoj kesi, preporučljivo je napraviti ultrazvučni pregled. Ukoliko se otkriju i ne postoje kontraindikacije (teške bolesti vitalnih organa), preporučljivo je planirano operisati pacijenta u roku od 24-72 sata ili 2-3 sedmice nakon smirivanja akutnog napada.
Ako se na pozadini liječenja akutnog holecistitisa u roku od 48-72 sata stanje bolesnika ne poboljša, bol u trbuhu i zaštitna napetost trbušnog zida traju ili se pojačavaju, puls se ubrzava, ostaje na visokom nivou ili temperatura raste, leukocitoza povećava, tada je indicirana hitna kirurška intervencija za prevenciju peritonitisa i drugih teških komplikacija.
Posljednjih godina punkcije i vanjska drenaža žučne kese uspješno se koriste za liječenje akutnog holecistitisa kod pacijenata s povećanim operativnim rizikom. Pod kontrolom laparoskopa ili ultrazvuka vrši se punkcija žučne kese, njen inficirani sadržaj (žuč, gnoj) se evakuiše kroz tkivo jetre, nakon čega se u lumen mjehura ugrađuje fleksibilni plastični kateter za aspiraciju sadržaja i lokalno davanje antibiotika. To vam omogućava da zaustavite napredovanje upalnog procesa, uključujući razvoj destruktivnih promjena u stijenci žučne kese, brzo postignete pozitivan klinički učinak, izbjegnete prisilne, rizične kirurške intervencije za pacijenta na vrhuncu akutnog kolecistitisa i bez odgovarajuće preoperativne pripreme. . Ova tehnika je prikladna kod starijih i senilnih pacijenata sa izuzetno visokim operativnim rizikom.
Situacija postaje mnogo složenija s razvojem opstruktivne žutice na pozadini akutnog kolecistitisa. Ova komplikacija prijeti pacijentu kolangitisom, oštećenjem hepatocita, daljnjim pogoršanjem intoksikacije s mogućim razvojem zatajenja jetre i bubrega. Opstruktivna žutica se često razvija kod starijih i senilnih osoba, čije su kompenzacijske sposobnosti organizma vrlo ograničene. Hirurška intervencija na pozadini akutnog kolecistitisa kod takvih pacijenata je prilično veliki rizik. U ovoj situaciji, prilično obećavajući smjer je hitna endoskopska papilotomija. Kroz biopsijski kanal duodenoskopa, tanka kanila se uvodi u veliku duodenalnu papilu, nakon čega se posebnim papilotomom secira njen gornji zid. U ovom slučaju, kamenci iz kanala ili odlaze sami. ili se uklanjaju posebnom pincetom, koristeći Dormia petlju (korpa) ili Fogarty sondu. Ova manipulacija vam omogućuje uklanjanje žučne i pankreasne hipertenzije, smanjenje žutice i intoksikacije. Nakon toga, planirano se radi operacija na žučnoj kesi.
Holecistektomija je glavna hirurška intervencija koja se izvodi kod akutnog kolecistitisa. Uklanjanje žučne kese može predstavljati značajne poteškoće zbog teških upalnih promjena u njoj i okolnim tkivima. Stoga se preporučuje uklanjanje mjehurića „sa dna“. Holecistektomiju treba dopuniti intraoperativnim pregledom ekstrahepatičnih žučnih puteva (holangiografija). Kada se otkrije holedoholitijaza ili stenoza terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, provode se iste manipulacije koje je uobičajeno raditi u sličnim slučajevima tijekom planiranih operacija u bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom (koledohektomija, drenaža u obliku slova T, itd.). Drenaža se ostavlja u trbušnoj šupljini radi kontrole curenja krvi i žuči.
Holeistostomija sa uklanjanjem kamenca i inficiranog sadržaja žučne kese indikovana je u retkim slučajevima kao neophodna mera kod opšteg teškog stanja bolesnika i masivnog inflamatornog infiltrata oko žučne kese, posebno kod starijih i senilnih pacijenata. Ova operacija omogućava samo uklanjanje akutnih upalnih promjena u zidu žučne kese. Dugotrajno nakon operacije, po pravilu se ponovo stvaraju kamenci u žučnoj kesi i pacijenti moraju biti ponovo operisani.
Smrtnost nakon holecistektomije urađene zbog akutnog kolecistitisa. čini 6-8%, dostižući kod osoba poodmakle i senilne dobi 15-20%.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE UZBEKISTAN

DRŽAVNI MEDICINSKI INSTITUT ANDIJAN

ODELJENJE ZA HIRURŠKE BOLESTI 6-7 KURSEVA SA KURSEVOM ANESTEZIOLOŠKO-RESISTENTNE I UROLOGIJE

Šef katedre, PROFESOR F.N. NISHANOV

TEMA PREDAVANJA:

AKUTNI HOLECISTITIS

PREDAVAČ: d.m.s. profesor NISHANOV F.N.

RECENZENT: Šef Katedre za hirurgiju, FUV ASMI, prof

Hojimatov G.M.

Andijan 2005

PLAN I HRONOLOGIJA PREDAVANJA:

Uvod - 5 min.
Etiologija i patogeneza - 10 min.
Klasifikacija -5 min.
Klinička semiotika-10 min.
Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika-15 min.

Pauza 5 min.

Terapijska taktika - 10 min.
Hirurško liječenje - 10 min.
Operacije na ekstrahepatičnim žučnim putevima - 10 min.
Postoperativni period - 10 min.
Pitanja i odgovori za konsolidaciju teme predavanja - 5 min

Predavanje br. X

AKUTNI HOLECISTITIS

Akutni holecistitis je jedno od najčešćih oboljenja trbušnih organa. U posljednje dvije decenije učinjen je značajan napredak u dijagnostici i poboljšanju metoda liječenja, čime je smrtnost smanjena na 2,5%. Istovremeno, ostaje visok kod starijih i senilnih pacijenata, što ovaj problem čini ne samo medicinskim, već i društveno značajnim.

Etiologija i patogeneza

Pojava akutnog holecistitisa povezana je s djelovanjem više etioloških faktora. Vodeću ulogu u njegovom razvoju imaju infekcija i stagnacija žuči (žučna hipertenzija). Samo ako su prisutni, stvaraju se potrebni uslovi za razvoj upalnog procesa u žučnoj kesi.

Smatra se da infekcija ulazi u žučnu kesu na tri načina - hematogeni, limfogeni i enterogeni. U većini slučajeva infekcija žučne kese nastaje hematogenim putem – iz opšte cirkulacije kroz sistem zajedničke hepatične arterije ili iz gastrointestinalnog trakta kroz portalnu venu. Sa smanjenjem fagocitne aktivnosti retikuloendotelnog sistema jetre, mikrobi prolaze kroz ćelijske membrane u žučne kapilare i sa protokom žuči ulaze u žučnu kesicu. Obično se "gnijezde" u zidu žučne kese, u prolazima Lushke, tako da se mikrobna flora ne može naći u žučnoj kesi.

Bakteriološka osnova akutnog kolecistitisa su različiti mikroorganizmi i njihove asocijacije. Među njima, glavni značaj pripada gram-negativnim bakterijama - to su enterobakterije (E. coli, Klebsiella) i Pseudomonas. U ukupnoj strukturi mikrobne flore koja uzrokuje akutni holecistitis, oko jedne trećine čine gram-pozitivni mikroorganizmi (anaerobi koji ne stvaraju spore - bakteroidi i anaerobni koki), i to gotovo uvijek u vezi sa gram-negativnim aerobnim bakterijama.

Drugi odlučujući faktor u razvoju akutnog kolecistitisa je povećanje intravezikalnog pritiska. Najčešće je uzrok njegove pojave obturacija kamenom vrata mjehura ili cističnog kanala. Rjeđe, nagli porast pritiska u žučnoj kesi dovodi do začepljenja kanala grudvicom sluzi, njegovog sužavanja i pregiba, kao i disfunkcije bilijarnog trakta - grča Oddijevog sfinktera. Tek od trenutka nastanka intravezikalne bilijarne hipertenzije nastaju povoljni uslovi za razvoj infekcije i destruktivnih promena na zidu žučne kese. Kod oko 70% pacijenata sa akutnim holecistitisom, žučni kamenci su uzrok zastoja žuči u žučnoj kesi. Na osnovu ove činjenice, neki autori takav holecistitis nazivaju "opstruktivnim".

U patogenezi upalnog procesa u zidu žučne kese, lizolicetin. Visoke koncentracije lizolicetina u žuči se javljaju kada je žučna kesa blokirana, što je praćeno traumom njene sluznice i oslobađanjem fosfolipaze A 2. Ovaj enzim tkiva pretvara žučni lecitin u lizolicetin, koji zajedno sa žučnim solima štetno djeluje na sluzokožu žučne kese, uzrokuje narušavanje propusnosti staničnih membrana i promjenu koloidnog stanja žuči. Posljedica ovih oštećenja tkiva je aseptična upala zida žučne kese. U uslovima bilijarne hipertenzije i istezanja žučne kese dolazi do mehaničke kompresije krvnih sudova i poremećaja mikrocirkulacije. To se manifestira usporavanjem krvotoka i stazom kako u kapilarima tako i u venulama i arteriolama. Utvrđeno je da stepen vaskularnih poremećaja u zidu žučne kese direktno zavisi od veličine bilijarne hipertenzije. Ako povećanje tlaka traje duže vrijeme, onda zbog smanjenja hemoperfuzije i ishemije zida žučne kese, kao i promjene kvalitativnog sastava žuči, endogena infekcija postaje virulentna. Eksudacija koja se javlja prilikom upale u lumen žučne kese dovodi do daljeg porasta intravezikalne hipertenzije, do povećanog oštećenja sluznice. U ovom slučaju možemo govoriti o stvaranju patofiziološkog začaranog kruga, u kojem je primarna karika u razvoju upalnog procesa u stijenci žučne kese akutna bilijarna hipertenzija, a sekundarna infekcija.

Poznato je da vrijeme i težina razvoja upalnog procesa u žučnoj kesi uvelike ovise o vaskularnim promjenama u njenom zidu. Njihova posljedica su žarišta nekroze i perforacije stijenke mjehura, koje se najčešće javljaju u predjelu dna ili vrata. Kod starijih pacijenata vaskularni poremećaji povezani s aterosklerozom i hipertenzijom često uzrokuju razvoj destruktivnih oblika akutnog kolecistitisa. Kao posljedica aterotromboze ili embolije cistične arterije, mogu imati primarna gangrena žučne kese.

Klasifikacija

Pitanje klasifikacije akutnog kolecistitisa nije samo teorijsko, već i od velike praktične važnosti. Racionalno sastavljena klasifikacija daje kirurgu ključ za izbor taktike liječenja, koja bi trebala biti adekvatna kliničkoj situaciji.

Postojeće mnoge klasifikacije akutnog kolecistitisa, koje su kreirali različiti autori, sugeriraju da još uvijek ne postoji jedinstvo u tumačenju različitih aspekata ove bolesti. U svakodnevnoj praksi koristimo klasifikaciju koja, s naše tačke gledišta, odgovara savremenom dijagnostičkom algoritmu i izboru tretmana. Izuzetno je jednostavan i pogodan za kliničku upotrebu.

Zasniva se na kliničko-morfološkom principu - ovisnosti kliničkih manifestacija bolesti o patomorfološkim promjenama u žučnoj kesi, ekstrahepatičnim žučnim kanalima i trbušnoj šupljini. U ovoj klasifikaciji razlikuju se dvije grupe akutnog kolecistitisa: nekomplicirani i komplicirani.

Klinička i morfološka klasifikacija akutnog holecistitisa

Nekomplikovani akutni kolecistitis uključuje sve patomorfološke oblike upale žučne kese koji se svakodnevno javljaju u kliničkoj praksi. Svaki od ovih oblika treba smatrati prirodnim razvojem upalnog procesa: postupnim prijelazom od kataralne upale do gangrene. Izuzetak od ovog obrasca je primarni gangrenozni kolecistitis, budući da je njegov razvoj zasnovan na primarnoj trombozi (emboliji) cistične arterije.

Akutna upala žučne kese može se javiti sa i bez kamenaca u lumenu. Prihvaćena podjela akutnog kolecistitisa na akalkulozni i kalkulozni je prilično proizvoljna, jer će, bez obzira na prisutnost ili odsutnost kamenaca, klinička slika bolesti i taktika liječenja u hitnoj situaciji biti gotovo ista. Ne smatramo prikladnim izdvajati tzv. akutni "opstruktivni" holecistitis, jer se u većini slučajeva razvoj akutnog holecistitisa zasniva na opstrukciji vrata ili kanala žučne kese kamenom.

Grupu komplikacija čine patološki procesi koji su direktno povezani sa upalom žučne kese i širenjem infekcije van njenih granica, kao i oni uzrokovani kolelitijazom i njenim posledicama.

Klinička semiotika

Akutni holecistitis se javlja kod ljudi svih uzrasta, ali je češći kod ljudi starijih od 50 godina. Pacijenti starije (60-74 godine) i senilne (75-89 godina) starosti čine 50% od ukupnog broja slučajeva. Odnos među njima muškaraca i žena je 1:5.

Kliničke manifestacije akutnog holecistitisa zavise od patomorfološke slike upale žučne kese, prisutnosti i obima peritonitisa, kao i pratećih promjena u žučnim kanalima. Zbog raznovrsnosti kliničke slike bolesti moguće su dijagnostičke poteškoće i greške.

Akutni holecistitis obično počinje iznenada. Nastanku akutne upale u žučnoj kesi često prethodi napad bilijarne kolike uzrokovane začepljenjem vrata žučne kese ili cističnog kanala kamenom. Napad akutne boli prestaje sam od sebe ili nakon uvođenja antispazmodika. Nekoliko sati nakon što se napad kolike smiri, pojavljuju se klinički znaci akutnog holecistitisa.

Vodeći simptom akutnog kolecistitisa je jak i uporan bol u stomaku,čiji se intenzitet povećava sa napredovanjem bolesti. Njegova karakteristična karakteristika je lokalizacija u desnom hipohondrijumu sa zračenjem u desnu supraklavikularnu regiju, rame ili lopaticu. Ponekad bol zrači u predio srca, što se može smatrati napadom angine pektoris (holecistokoronarni sindrom S.P. Botkina).

Perzistentni simptomi akutnog holecistitisa - mučnina i ponovljeno povraćanje,što ne donosi olakšanje pacijentu. Povećanje telesne temperature posmatrano od prvih dana bolesti. Njegova priroda u velikoj mjeri ovisi o dubini patomorfoloških promjena u žučnoj kesi.

Stanje bolesnika može biti različito, ovisno o obliku bolesti. Koža je obično normalne boje. Umjerena žutica bjeloočnice može se manifestirati u slučajevima lokalnog hepatitisa i periholedokalnog limfadenitisa, koji se javlja sa stagnacijom žuči u hepaticoholedochus. Pojava svijetle žutice kože i bjeloočnice ukazuje na mehaničku prirodu ekstrahepatične kolestaze, koja može biti povezana s litijazom žučnih kanala ili strikturom velike duodenalne papile (MPD). Brzina pulsa se kreće od 80 do 120 otkucaja u minuti i više. Čest puls je snažan simptom, koji ukazuje na ozbiljne upalne promjene u žučnoj kesi i trbušnoj šupljini.

Opisani su specifični znaci akutnog holecistitisa: Orthnerov simptom - bol pri tapkanju rubom šake po desnom rebrnom luku; Kerin simptom bol u projekciji žučne kese na prednji trbušni zid tokom palpacije u visini inspiracije; Murphyjev znak nevoljno zadržavanje daha na inspiraciji tokom palpacije ovog područja; Musi-Georgievsky(phrenicus-simptom) - bol pri pritiskanju prstom desne supraklavikularne jame između nogu sternokleidomastoidnog mišića. Učestalost otkrivanja ovih simptoma nije ista, što ovisi o prirodi morfoloških promjena u žučnoj kesi i mogućem prijelazu upale u parijetalni peritoneum.

Kod akutnog kolecistitisa i njegovih komplikacija dolazi do značajnih strukturnih promjena u jetri. Posljedica su uključivanja u upalni proces segmenta jetre uz žučnu kesu i toksičnog oštećenja hepatocita. Stepen ovih promjena usko je povezan s trajanjem bolesti i težinom upalnog procesa. Ovisno o njihovoj dubini u krvi pacijenta, može se otkriti povećan sadržaj enzima: aminotransferaza, aldolaza, alkalna fosfataza, laktat dehidrolaza, γ-glutamil transferaza. Određivanje aktivnosti jetrenih enzima, kao i bilirubina i njegovih frakcija, važno je kada pacijent ima žuticu, koja može biti hepatocelularne ili opstruktivne prirode.

Značajne promjene kod akutnog holecistitisa javljaju se u reološkom stanju krvi i sistemu hemostaze: povećanje viskoznosti krvi, agregacijske sposobnosti eritrocita i trombocita i koagulacione aktivnosti krvi. Poremećaji hemoreologije i hemostaze mogu dovesti do poremećaja mikrocirkulacije i metabolizma tkiva u jetri i bubrezima, stvoriti preduslove za razvoj akutnog hepatičko-bubrežnog zatajenja, kao i za nastanak tromboembolijskih komplikacija.

kataralni holecistitis - najblaži oblik bolesti, karakteriziran umjerenim bolom u desnom hipohondrijumu, mučninom i povraćanjem jednom ili dva puta.

Opće stanje pacijenta malo pati. Puls se može povećati do 90 otkucaja u minuti. Jezik je mokar. Pri palpaciji abdomena postoji lokalna bol u desnom hipohondrijumu. Karakteristični znaci akutne upale žučne kese - simptomi Ortnera, Kera, Murphyja i Myus-si-Georgievskog - su blagi ili ih nema; Shchetkin-Blumbergov simptom nije određen. Žučni mjehur nije opipljiv, ali je područje njegove projekcije blago bolno. Broj leukocita u krvi raste na 9-11∙10 9 /l. Blago izražena klinička slika kataralnog kolecistitisa često se pogrešno smatra zaustavljenim napadom bilijarne kolike.

Uz kataralnu upalu, bolest može završiti potpunim kliničkim oporavkom. Uz aktivno liječenje lijekovima, upala u žučnoj kesi prestaje 6-8 dana od početka bolesti. Ako nakon smirivanja upalnog procesa opturacija cističnog kanala kamenom opstane, vodenica žučne kese. U ovom slučaju, mjehur dostiže veliku veličinu zbog nakupljanja u lumenu njegove bezbojne sterilne tekućine nalik sluzi („bijela žuč“). Palpira se kao elastična i bezbolna masa. Kapljica žučne kese može postojati dugo vremena i ne uzrokovati nikakvu patnju. Međutim, razvoj se može zakomplikovati empijem žučne kese. Zbog toga se takvim pacijentima planiraju hirurške intervencije.

Flegmonozni holecistitis karakterizira konstantan intenzivan bol u abdomenu sa tipičnim zračenjem u desno rame ili desnu supraklavikularnu regiju. Pacijenti su zabrinuti zbog mučnine, stalnog povraćanja, što ne donosi olakšanje. Slabost i malaksalost su izraženi, može doći do zimice. Tjelesna temperatura raste do 37,8-38,0°C i više, traje nekoliko dana.

Stanje pacijenta je obično umjereno teško. Puls se ubrzava na 90-100 otkucaja u minuti. Suv jezik. Trbuh je otečen, značajno bolan u desnom hipohondrijumu i često u epigastričnoj regiji. Gotovo uvijek postoje pojave lokalnog peritonitisa: napetost trbušnih mišića i Shchetkin-Blumbergov simptom određuju se u desnom hipohondriju. Uz blago izraženu napetost trbušnog zida, moguće je palpirati uvećanu i bolnu žučnu kesu. U pravilu, postoje pozitivni "znakovi" simptomi akutnog holecistitisa. Broj leukocita u krvi dostiže 12-15∙10 9 /l, u formuli leukocitne krvi - neutrofilni pomak.

Kod flegmonozne upale žučne kese mogući su različiti ishodi bolesti. Klinički oporavak se bilježi pravovremenom hospitalizacijom pacijenta i aktivnom konzervativnom terapijom. Ublažavanje upalnog procesa u zidu žučne kese i trbušne šupljine može rezultirati stvaranjem empijem žučne kese. U ovom patološkom stanju, žučna kesa je opipljiva u obliku guste i umjereno bolne formacije, simptomi peritonealne iritacije nisu utvrđeni. Kao rezultat nakupljanja gnojnog eksudata u "odspojenoj" žučnoj kesi, pacijent povremeno ima zimicu i visoku temperaturu. U krvi uzetoj tokom groznice utvrđuje se visoka leukocitoza sa ubodnim pomakom.

Kod flegmonoznog kolecistitisa, upalni proces ide dalje od žučne kese i širi se na parijetalni peritoneum i susjedne organe, uključujući hepatoduodenalni ligament. Prijelaz upalnog procesa na organe i tkiva koja okružuju žučnu kesu dovodi do njihovog čvrstog prianjanja i stvaranja upalnog infiltrata. Peripezični infiltrat se otkriva 4.-6. dana bolesti. Klinički, karakterizira ga prisutnost guste, bolne i nepokretne formacije u desnom hipohondrijumu. Sa tendencijom povlačenja upalnog procesa i povlačenja upalnog infiltrata, smanjuje se bol u trbuhu, nestaju peritonealni simptomi, smanjuje se leukocitoza i normalizira se temperatura. Uz terapiju lijekovima, infiltrat prestaje biti opipljiv nakon 1,5-2 tjedna, međutim potrebno je najmanje 1,5-2 mjeseca da se upalni proces potpuno smiri.

U nedostatku pouzdanog ograničenja upalnog procesa zbog čvrstih adhezija između žučne kese i okolnih organa (poprečno debelo crijevo, veći omentum, želudac), infekcija izvan ovog žarišta dovodi do razvoja peritonitisa. Kod akutnog kolecistitisa, širenje upalnog procesa događa se uglavnom duž desnog bočnog kanala i drugih dijelova desne polovice trbušne šupljine. Treba napomenuti da se rašireni peritonitis s destruktivnom lezijom žučne kese ne opaža često. To je zbog tipične reakcije ograničavanja žarišta upale od strane okolnih organa, lemeći ih na žučni mjehur.

Gangrenozni holecistitis. Ovisno o mehanizmu razvoja ovog oblika kolecistitisa, njegove se kliničke manifestacije pojavljuju postupno ili iznenada. Postupno pojavljivanje kliničkih simptoma bolesti uočava se tijekom prijelaza flegmonoznog oblika kolecistitisa u gangrenozni (sekundarni gangrenozni holecistitis).

Razvojem nekroze zida žučne kese u kliničkoj slici bolesti do izražaja dolaze pojave intoksikacije, dok sindrom boli može biti blago izražen. Pacijenti su inhibirani, adinamični ili, obrnuto, uzbuđeni. Puls se ubrzava na 110-120 otkucaja u minuti. Suv jezik. Trbuh postaje otečen, pareza crijeva se povećava. Palpacijom se može uočiti blagi pad boli u desnom hipohondriju i stepen napetosti trbušnih mišića. Tjelesna temperatura pada i može biti normalna. Istovremeno se povećava broj leukocita i pomak ulijevo od formule krvi leukocita. Teška intoksikacija, pojava tahikardije pri normalnoj temperaturi (simptom "toksičnih škara") i leukocitoza s povećanjem broja ubodnih neutrofila ukazuju na duboke morfološke promjene u žučnoj kesici s razvojem područja nekroze ili njezine ukupne gangrene.

Za primarni gangrenozni holecistitis, koji nastaje kao posljedica tromboze cistične arterije, brzi tijek je karakterističan od prvih sati bolesti. Očituje se teškom intoksikacijom i brzo progresivnim peritonitisom.

Perforirani holecistitis razvija se kod pacijenata s gangrenoznim oblikom bolesti u slučaju neuspješne hirurške skrbi ili zbog dekubitusa zida mjehura sa žučnim kamencem. U prvom slučaju, perforacija se najčešće javlja u predjelu dna žučne kese, u drugom - u predjelu vrata. Živopisna klinička slika bolesti uočava se kada žučna kesa perforira u slobodnu trbušnu šupljinu, što dovodi do izlivanja gnojne žuči u svim njenim odjelima. Klinički, trenutak perforacije se manifestuje najoštrijim bolovima u abdomenu i ponovljenim povraćanjem. Bolesnik je obliven hladnim znojem, koža bledi. U prvim minutama dolazi do usporavanja pulsa i hipotenzije. Nakon toga, krvni pritisak se stabilizuje, puls se naglo povećava kako se peritonitis razvija. Pregledom abdomena otkriva se obrazac raširenog peritonitisa. Perforacija žučne kese u slobodnu trbušnu šupljinu razvija se u 1-3% slučajeva akutnog holecistitisa.

Manje izražena klinička slika se opaža kod perforacije žučne kese, ograničene upalnim infiltratom. U trenutku perforacije gnojna žuč ulazi u subhepatični prostor, što je praćeno pojačanim bolom u desnom hipohondriju i postupnim povećanjem simptoma gnojne intoksikacije (suh jezik, tahikardija, leukocitoza sa pomakom formule leukocita ulijevo) . Simptomi peritonealne iritacije mogu izostati. Perforacija žučne kese sa nakupljanjem inficirane žuči u infiltratu zapaljenja koji ga ograničava dovodi do stvaranja subhepatičnog apscesa sa razvojem sindroma sistemskog upalnog odgovora.

gnojni holangitis, komplicira tijek akutnog kolecistitisa, može se razviti kao rezultat izravnog prijelaza upalnog procesa iz žučne kese u ekstrahepatične žučne kanale. To je popraćeno zadebljanjem njihovih zidova i sužavanjem lumena, što zauzvrat dovodi do kršenja odljeva žuči u crijevo. Međutim, u većini slučajeva gnojni kolangitis se javlja u prisustvu kamenaca u žučnim kanalima i strikture glavne duodenalne papile. Opstruktivni kolangitis je najteži zbog uporne bilijarne staze i brzog širenja infekcije u intrahepatične žučne kanale. Purulentni opstruktivni holangitis može dovesti do holangiogenih apscesa jetre i bilijarne sepse. Klinički znaci gnojnog holangitisa se ne pojavljuju odmah, već 3-4 dana nakon početka napada, a ponekad i kasnije. Karakteriziraju ga tri klinička znaka (Charcotova trijada): pojačano ikterično bojenje kože i bjeloočnice, visoka temperatura do 38-39°C, praćena zimicama i bolom u desnom hipohondrijumu. Stanje pacijenta je teško, svijest može biti zbunjena; pažnja se skreće na tahikardiju i sklonost hipotenziji. Palpacijom abdomena, uz simptome akutnog kolecistitisa, može se otkriti povećanje veličine jetre i slezene. U testu krvi otkriva se visoka leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo, nagli porast ESR, hiperbilirubinemija, kao i povećanje razine transaminaze, alkalne fosfataze i gama-glutamil transferaze. Sa progresivnim tokom gnojnog kolangitisa pojavljuju se znaci hepatičko-bubrežne insuficijencije i DIC. Purulentni opstruktivni holangitis, koji otežava tok akutnog kolecistitisa, prati visok (do 40%) mortalitet.

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika

Ispravna i pravovremena dijagnoza akutnog kolecistitisa i njegovih komplikacija ključ je za poboljšanje ishoda liječenja. U vezi s hitnim slučajem, podrazumijeva korištenje optimalnog skupa laboratorijskih i instrumentalnih metoda (slika 10.1), koje se moraju provesti u roku od 24 sata od momenta hospitalizacije pacijenta.

Rice. 10.1. Dijagnostički algoritam za akutni holecistitis i njegove komplikacije.

Ovakav pristup nam omogućava da postavimo tačnu dijagnozu i razvijemo adekvatnu taktiku liječenja.

Na slici je prikazana lista laboratorijskih i instrumentalnih studija, koje su, s naše tačke gledišta, standard za dijagnosticiranje akutnog holecistitisa i njegovih komplikacija. U proučavanju sastava periferne krvi u bolesnika s različitim oblicima akutnog kolecistitisa, uočene su značajne promjene u bijeloj krvi. Povećanje broja leukocita s pomakom formule ulijevo (zbog uboda neutrofila) ukazuje na destruktivni proces u zidu mjehura. Što je upalni proces u žučnoj kesi i trbušnoj šupljini teži, to su ove promjene izraženije. Međutim, kod oslabljenih i senilnih pacijenata ne može se uočiti jasan obrazac između težine promjena u žučnoj kesi i broja leukocita u krvi.

Određivanje nivoa bilirubina u krvi u bolesnika s akutnim kolecistitisom je obavezna studija koja omogućava otkrivanje kolestaze već u ranim fazama bolesti. Umjereno povećanje sadržaja bilirubina u krvi (25-40 µmol / l) često se nalazi kod pacijenata s akutnim kolecistitisom. Lagana hiperbilirubinemija se objašnjava razvojem istodobnog toksičnog hepatitisa s intrahepatičnom kolestazom. Ali čak i takav nivo hiperbilirubinemije treba smatrati alarmantnim momentom, koji ukazuje na izražene destruktivne promjene u žučnoj kesi, ili ekstrahepatičnu kolestazu zbog litijaze ili strukture OBD-a. Za utvrđivanje uzroka hiperbilirubinemije potrebno je uraditi detaljnu biohemijsku analizu krvi, a u slučaju hitne operacije primijeniti intraoperativnu holangiografiju za procjenu stanja žučnih puteva.

Standardni dijagnostički pregled bolesnika s akutnim kolecistitisom uključuje ispitivanje amilaze u urinu. Umjereno povećanje amilaze u urinu do 128-256 jedinica. prema Wolgemutu, često se bilježi akutni kolecistitis, koji je vjerojatno povezan s kršenjem funkcije gastrointestinalnog trakta i izbjegavanjem enzima u krv. Njegov viši nivo (512 jedinica i više) zahtijeva razjašnjenje uzroka amilazurije, jer to nije tipično za akutni kolecistitis. Stoga je u takvim slučajevima potrebno provesti dodatne studije (određivanje amilaze u krvi, ultrazvuk, laparoskopija) kako bi se isključila ili potvrdila prisutnost akutnog pankreatitisa, koji se može pojaviti pod krinkom akutnog kolecistitisa i uzrokovati dijagnostičku grešku. Iskustvo pokazuje da se akutni holecistitis najčešće pogrešno dijagnosticira kod akutnog pankreatitisa. Spisak obaveznih studija kod pacijenata sa akutnim holecistitisom treba da uključi EKG i rendgenski snimak grudnog koša. Rezultati ovih studija izuzetno su važni za sveobuhvatnu procjenu fizičkog stanja pacijenta, isključivanje akutnog infarkta miokarda i desnostrane pleuropneumonije, koje mogu oponašati simptome akutnog abdomena i uzrokovati dijagnostičke greške.

Ultrasonografija zauzima centralno mjesto među specijalnim instrumentalnim metodama za dijagnosticiranje akutnog holecistitisa. Značaj ultrazvuka određen je visokom informativnošću metode u bolestima pankreatohepatobilijarnog sistema, njenom neinvazivnom prirodom, mogućnošću ponovljenog ponavljanja studije i sprovođenjem medicinskih procedura pod njenom kontrolom. Dostupnost ultrazvučne metode za mnoge medicinske ustanove i visoka dijagnostička tačnost (98%) omogućavaju nam da razmotrimo ovaj standard studije za akutni kolecistitis. Kako bi se izbjegle neoprostive dijagnostičke pogreške, ultrazvuk treba uraditi kod svih pacijenata kod kojih se sumnja na ovu bolest, bez obzira na težinu kliničkih simptoma. Prema ultrazvučnim znakovima potrebno je odrediti morfološki oblik akutnog kolecistitisa, jer o tome ovisi izbor taktike liječenja.

Ultrazvučni znaci kataralni holecistitis su povećanje veličine žučne kese, zadebljanje njenih zidova do 4-5 mm, koje imaju ujednačene, jasne konture u cijelom. Osim toga, nema strukturnih promjena u tkivima pored žučne kese. kredibilan znaci destruktivnog holecistitisa služe kao povećanje veličine žučne kese (više od 90,0 x 30,0 mm), značajno zadebljanje zidova (6 mm ili više), udvostručenje (stratifikacija) zida, neravne konture i prisustvo visećih malih hiperstruktura bez akustična senka (slika 10.2) u šupljini žučne kese (gnoj). Osim toga, tekućina se otkriva u subhepatičnom prostoru i područjima povećane ehogenosti okolnih tkiva - znakovi upalne infiltracije. Otkrivanje simptoma eho-negativne trake (ivice) različitih oblika i širina pored žučne kese može ukazivati na formiranje perivezikalnog apscesa. Najčešće, kod akutnog kolecistitisa, kamenci se nalaze u šupljini mjehura: hiperehoične strukture koje daju eho sjenu. Identifikacija fiksne ehostrukture sa akustičnom sjenom u predjelu vrata žučne kese znak je impaktnog kamena. Dodatni simptom akutnog kolecistitisa je pozitivan Murphy ultrazvučni znak - pojačan bol u predjelu žučne kese na inspiraciji pod ultrazvučnom sondom. Prilikom procjene rezultata ultrazvuka, pažnja se obraća na stanje ekstrahepatičnih žučnih kanala: normalno, širina hepaticoledochusa ne prelazi 8 mm. Povećanje promjera hepaticoledochusa na 9 mm ili više može ukazivati na bilijarnu hipertenziju zbog kamenca ili strikture. Nažalost, kamenci u žučnim kanalima se rijetko otkrivaju ultrazvukom, jer se obično nalaze u retroduodenalnoj holedohalnoj šupljini, koja nije dostupna za ultrazvučnu procjenu.

Rice. 10.2. Ultrazvučni ehogram žučne kese.

Ako je prilikom primarnog ultrazvuka nemoguće dobiti informaciju o stanju žučne kese i žučnih puteva zbog jake nadutosti, isti se mora ponoviti sljedeći dan nakon odgovarajuće pripreme bolesnika (uzimanje aktivnog uglja ili espumizana, klistir za čišćenje). Ponovni pregled (nakon 24-48 sati) je također neophodan ako pacijent ima znakove kataralne upale žučne kese i podvrgnut je konzervativnom liječenju. Kontrola ultrazvuka prilikom praćenja pacijenta omogućava nam da procijenimo efikasnost tekuće konzervativne terapije, da identifikujemo znakove progresivne upale zida žučne kese i njenog uništenja.

Visoka dijagnostička točnost ultrazvuka, jednostavnost i bezopasnost studije, mogućnost provođenja u bilo koje doba dana, omogućavaju nam da ultrazvuk smatramo primarnom metodom u dijagnozi akutnog kolecistitisa.

laparoskopija - tačna i informativna metoda za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa. Ranije se široko koristio za dijagnosticiranje ove bolesti, što je omogućilo izbjegavanje dijagnostičkih grešaka. Trenutno, zbog uvođenja ultrazvuka u svakodnevnu praksu, indikacije za primjenu laparoskopije u slučajevima sumnje na akutni kolecistitis su značajno ograničene. S naše tačke gledišta, indicira se kada je dijagnoza nejasna zbog neuvjerljive kliničke slike akutnog holecistitisa i nemogućnosti utvrđivanja uzroka akutnog abdomena drugim (neinvazivnim) dijagnostičkim metodama.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) koristi se kod akutnog holecistitisa u slučajevima opstruktivne žutice i opstruktivnog kolangitisa. U takvim situacijama to je veoma važno prije operacije imaju tačne informacije o prirodi i nivou opstrukcije žučnih puteva. Uz uspješan završetak rendgenske kontrastne studije, doktor može identificirati kamenje u žučnim kanalima,

Odrediti njihovu lokalizaciju i nivo blokade kanala, kao i utvrditi prisustvo stenoze i njen opseg. Određivanje prirode patologije u žučnim kanalima pomoću rendgenske endoskopske metode omogućava vam da ispravno riješite pitanja terapijske taktike.

ERCP treba uraditi u svakom slučaju akutnog holecistitisa koji se javlja sa teškom ekstrahepatičnom holestazom, ako težina upalnog procesa u trbušnoj šupljini ne zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju, a endoskopski pregled se može završiti endoskopskom papilotomijom i nazobilijarnom eliminacijom stasis. Neophodno je suzdržati se od izvođenja ERCP u grupi pacijenata koji zbog težine upalnog procesa u trbušnoj šupljini trebaju biti operisani u narednih 12-24 sata, a takođe i ako je nemoguće završiti dijagnostiku faza endoskopskog pregleda izvođenjem terapijskih mjera. U tim slučajevima, za procjenu stanja žučnih kanala i utvrđivanje prirode patologije, intraoperativna holangiografija.

Medicinska taktika

Unatoč stalnoj raspravi o terapijskoj taktici akutnog kolecistitisa, koja se vodi na stranicama medicinske štampe, još uvijek ne postoji jedinstven stav o ovom pitanju. Neki kirurzi zagovaraju čisto konzervativnu metodu liječenja, dok su drugi na poziciji taktike aktivnog očekivanja. Neuspjeh ovih pozicija utiče na trenutne rezultate liječenja, koji se, nažalost, ne mogu smatrati povoljnim.

Savremena dostignuća u anesteziologiji i razvoj novih medicinskih tehnologija omogućavaju radikalnu reviziju postojećih taktika liječenja kako kod nekompliciranog akutnog kolecistitisa tako i kod njegovih kompliciranih oblika. Taktika kirurga kod akutnog kolecistitisa treba biti aktivna. Glavni principi su sljedeći:

Destruktivni holecistitis sa različitim varijantama njegovog toka
služi kao indikacija za hiruršku intervenciju - ho-
lecistektomija ili holecistostomija, koju treba izvesti u
u roku od 24-48 sati od momenta hospitalizacije pacijenta.
Samo katar je podložan isključivo konzervativnom liječenju.
holecistitis, kod kojeg je obično uspješan, dozvoljavajući
za zaustavljanje upalnog procesa. Hirurška intervencija u
ovi pacijenti se rade na planski način nakon sveobuhvatnog pregleda
što omogućava procjenu stepena operativne anestezije
biološki rizik. U slučaju progresivne upale i razvoja

destruktivne promjene u žučnoj kesi (koje se otkrivaju tijekom dinamičkog kliničkog promatranja i kontrolnog ultrazvuka), koriste se aktivne kirurške taktike.

Ovakvim pristupom, pitanje potrebe za operacijom rješava se odmah kada se postavi konačna dijagnoza akutnog destruktivnog holecistitisa, sa i bez peritonitisa. Posebnost ove taktike liječenja je vrijeme operacije. Ovisno o tome, operacija može biti hitna ili hitna.

Hitna operacija se izvodi u narednih 4-6 sati od trenutka kada pacijent uđe u bolnicu. Indikacije za to su svi oblici destruktivnog kolecistitisa - flegmonozni, gangrenozni ili perforirani, koji se javljaju sa sindromom sistemske upalne reakcije, lokalnim ili difuznim peritonitisom. Indikacija za hitnu operaciju, koja se izvodi u prvih 12-48 sati od trenutka hospitalizacije pacijenta, je flegmonozni kolecistitis, koji se javlja i s lokalnim peritonitisom i bez njega.

Tajming operacije nije određen potrebom praćenja pacijenta kako bi se donijela odluka: operirati ili ne operirati. Diktiraju ih stanje pacijenta, potreba za preoperativnom pripremom i minimalni set studija za procjenu težine njegovog fizičkog stanja. Preoperativna priprema treba da bude usmerena na ispravljanje metaboličkih poremećaja i poremećaja kardiovaskularnog i plućnog sistema, koji se često nalaze kod pacijenata sa akutnim holecistitisom. Primjena aktivnih terapijskih taktika i odbijanje konzervativnog liječenja akutnog destruktivnog kolecistitisa prikladni su iz sljedećih razloga. Prvo, konzervativnom terapijom se kliničke manifestacije bolesti povuku kod oko 50% pacijenata, dok kod ostalih, simptomi bolesti napreduju ili perzistiraju duže vrijeme, što odgađa njihov oporavak. Drugo, konzervativno liječenje akutnog kolecistitisa kod starijih i senilnih pacijenata često prikriva kliničke simptome bez sprječavanja progresije destruktivnih promjena u žučnoj kesi. Treće, postoperativni mortalitet u ranim operacijama značajno je niži nego kod kasnijih intervencija. Na osnovu ovih faktora još jednom navodimo da je za sve varijante kliničke manifestacije akutnog destruktivnog holecistitisa indicirano hirurško liječenje koje treba provesti u prvih 12-48 sati od momenta hospitalizacije pacijenta.

Opća hirurgija holecistitisa. Akutni kolecistitis: moderne tehnologije liječenja

Operacija akutnog holecistitisa

Akutni holecistitis

Simptomi akutnog holecistitisa

Dijagnoza akutnog holecistitisa

Operacija (akutni holecistitis)

Akutni holecistitis

Sažetak: Hirurgija (akutni holecistitis)

Za ispravnu procjenu stanja bolesnika i toka bolesti kod akutnog kolecistitisa potrebno je kliničko iskustvo i pažljivo praćenje stanja bolesnika, ponovljena ispitivanja broja leukocita i formule leukocita, uzimajući u obzir dinamiku lokalnih i općih simptoma.

U bolesnika s primarnim napadom akutnog kolecistitisa, operacija je indicirana samo u slučaju izuzetno teškog tijeka bolesti, brzog razvoja destruktivnih procesa u žučnoj kesi. Uz brzo povlačenje upalnog procesa, s kataralnim kolecistitisom, operacija nije indicirana.

Stranica 2

Najnoviji

To se mora znati