Kliničke smjernice za dijagnozu i primarnu medicinsku skrb za virusni meningitis. Smjernice kliničke prakse dijagnoza i primarna skrb za virusni meningitis Simptomi bakterijskog meningitisa kod odraslih Smjernice kliničke prakse

I antivirusna sredstva. Ako je bolest teška, tada će možda biti potrebni postupci oživljavanja.

Može li se meningitis izliječiti ili ne? Očigledno da. Zatim razmotrite kako liječiti meningitis.

Šta učiniti kada se otkrije?

Tok bolesti je često brz. Ako primijetite jedan od simptoma gnojnog meningitisa, liječenje treba započeti što je prije moguće. Problem može postati globalniji ako osoba izgubi svijest. U ovom slučaju biće veoma teško odrediti šta on trenutno oseća. Pacijent mora biti odveden u vaskularni centar, gdje će mu uraditi CT i MRI.

Koji lekar leči meningitis? Ako se kršenja ne otkriju, u ovom slučaju žrtva će biti poslata u bolnicu. Kada pacijent ima temperaturu, treba ga poslati infektologu. Ni u kom slučaju ga ne smijete ostaviti samog kod kuće, jer se pomoć u takvim situacijama mora odmah pružiti.

Pojava hemoragičnog osipa je vrlo loš simptom. To sugerira da je bolest teška, pa se lezija može proširiti na sve organe.

Bitan!Često se za liječenje takve bolesti obraćaju liječniku zarazne bolesti, a ako je dijete dobilo leziju, onda pedijatrijskom infektologu.

Sada znate ko liječi ovu bolest.

Osnovni principi liječenja meningitisa

Glavni princip liječenja meningitisa je pravovremenost. Liječenje upalnog procesa u mozgu provodi se samo u bolnici - u ovom slučaju bolest počinje da se razvija vrlo brzo, što, ako se ne liječi na vrijeme, dovodi do smrti. Lekar može propisati antibiotike i lekove širokog spektra. Ovaj izbor je zbog činjenice da je moguće ustanoviti uzročnik pri uzimanju cerebrospinalne tekućine.

Antibiotici se daju intravenozno. Aktivnost antibakterijskih lijekova određuje se na individualnoj osnovi, ali ako su glavni znakovi nestali i temperatura pacijenta je na normalnom nivou, antibiotici će se davati nekoliko dana kako bi se konsolidirao rezultat.

Sljedeći smjer je imenovanje steroida. Hormonska terapija pomoći će tijelu da se nosi sa infekcijom i vrati hipofizu u normalu. U liječenju se koriste diuretici, koji ublažavaju otekline. Međutim, vrijedi uzeti u obzir da svi diuretici ispiru kalcij iz ljudskog tijela. Spinalna punkcija ne samo da olakšava stanje, već i smanjuje pritisak na mozak.

Kako i kako liječiti meningitis? Postoji nekoliko metoda.

Medicinska metoda

Najbolji lijek za meningitis su antibiotici. Zajedno s njima, propisuju se i antibakterijska sredstva:

• Amikacin (270 rubalja).
• Levomicetin sukcinat (58 str.).
• Meronem (510 rubalja).
• Tarivid (300 rubalja).
• Abaktal (300 rubalja).
• Maximim (395 rubalja).
• Oframax (175 rubalja).

Među antipireticima propisani su:

• Aspinat (85 rubalja).
• Maxigan (210 rubalja).
• Paracetamol (35 str.).

Kortikosteroidni lijekovi uključuju:

• Daxin
• Medrol

Sve cijene tableta su okvirne. Mogu se razlikovati ovisno o regiji i regiji.

Uzimanje bilja i voća

Savjet! Prije upotrebe bilo kojeg od recepata važno je konzultirati se sa specijalistom. U procesu uzimanja alternativne medicine, osoba je osigurana potpuni duševni mir i zaštićena je od glasnih zvukova.

Možete koristiti ove metode:

Dijeta

Ljekar bi vam trebao reći da morate slijediti posebnu dijetu za takvu bolest. To će biti podržano ravnotežom vitamina, metabolizmom, ravnotežom proteina i slane vode. Zabranjeni proizvodi uključuju sljedeće:

• Hren i senf.
• pasulj.
• Ljuti umaci.
• Heljda, ječam.
• Punomasno mlijeko.
• Slatko tijesto.

terapija vježbanjem

Vježbe općeg jačanja pomoći će vam da se brže oporavite i vratite svom uobičajenom ritmu života. Ali morate pribjeći terapiji vježbanjem samo uz dozvolu liječnika - ne morate sami donositi odluke.

Fizioterapija

Fizioterapija uključuje uzimanje takvih sredstava:

• Imunostimulirajuće.
• Sedative.
• Tonik.
• Ionska korekcija.
• Diuretik.
• Enzimsko stimulirajuće.
• Hipokoagulansi.
• Vazodilatator.

Kada je potrebna operacija?

Operacija je potrebna ako je meningitis težak. Indikacije za hiruršku intervenciju su sljedeće:

• Nagli porast krvnog pritiska i otkucaja srca.
• Pojačana dispneja i plućni edem.
• Respiratorna paraliza.

Da li se može riješiti kod kuće?

Može li se liječiti kod kuće? Meningitis možete liječiti kod kuće samo ako je u ranoj fazi.

Također kod kuće možete vratiti zdravlje pacijenta, pružajući mu odgovarajuću njegu i mir. U tom periodu se osobi daju antibiotici, a koriste se i narodni lijekovi.

Važno je da se pridržavate sledećih uslova:

1. Pratite mirovanje u krevetu.
2. Zamračite prostoriju u kojoj se pacijent nalazi.
3. Ishrana treba da bude uravnotežena, a piće obilno.

Uslovi oporavka

Koliko je vremena potrebno za liječenje bolesti? Zavisi od:

• Oblici bolesti.
• Opšte stanje organizma.
• Vrijeme početka liječenja.
• individualna osetljivost.

REFERENCA! Trajanje liječenja ovisi o obliku - ako je težak, tada će biti potrebno više vremena za oporavak.

Moguće komplikacije i posljedice

Mogu se predstaviti ovako:

• ITSH ili DVS. Razvijaju se kao rezultat cirkuliranja endotoksina u krvi. Sve to može dovesti do krvarenja, poremećaja aktivnosti, pa čak i smrti.
• Waterhouse-Frideriksenov sindrom. Manifestira se insuficijencijom funkcije nadbubrežnih žlijezda koje proizvode niz hormona. Sve to je praćeno smanjenjem krvnog tlaka.
• Infarkt miokarda. Ova komplikacija se javlja kod starijih ljudi.
• Cerebralni edem zbog intoksikacije i naknadnog zaglavljivanja mozga u kičmeni kanal.
• Gluvoća kao posljedica toksičnog oštećenja živaca.

Više o komplikacijama i posljedicama meningitisa pročitajte u posebnim materijalima na stranici.

Vrijeme praćenja kontaktnih pacijenata?

Period posmatranja za kontakte je 10 dana. Za to vrijeme pacijent se potpuno oporavlja.

Simptomi

Svi simptomi se uslovno dijele na sljedeće:

1. Sindrom intoksikacije.
2. Kraniocerebralni sindrom.
3. meningealni sindrom.

Prvi je sindrom intoksikacije. Nastaje zbog septičkih lezija i pojave infekcije u krvi. Često su bolesni ljudi veoma slabi, brzo se umaraju. Tjelesna temperatura raste do 38 stepeni. Vrlo često se javlja glavobolja, kašalj, krhkost zglobova.

Koža postaje hladna i bleda, a apetit je značajno smanjen. U prvim danima imuni sistem se bori protiv infekcije, ali nakon toga ne možete bez pomoći profesionalnog doktora. Kraniocerebralni sindrom je drugi.

Razvija se kao rezultat intoksikacije. Infektivni agensi se brzo šire cijelim tijelom i unose u krv. Ovdje napadaju ćelije. Toksini mogu dovesti do zgrušavanja krvi i krvnih ugrušaka. Posebno je zahvaćena medula.

PAŽNJA! Začepljenje krvnih žila dovodi do poremećaja metabolizma i nakupljanja tekućine u međućelijskom prostoru i moždanim tkivima.

Zbog edema su zahvaćeni različiti dijelovi mozga. Pogođen je centar termoregulacije, a to dovodi do povećanja tjelesne temperature.

Često se kod pacijenata opaža povraćanje, jer tijelo ne može tolerirati miris i okus hrane. Progresivni cerebralni edem povećava intrakranijalni pritisak. To dovodi do poremećaja svijesti i psihomotorne uznemirenosti. Treći sindrom je meningealni.

To je uzrokovano kršenjem cirkulacije cerebrospinalne tekućine na pozadini intrakranijalnog tlaka. Tečno i edematozno tkivo iritiraju receptore, mišići se kontrahuju, a pokreti pacijenta postaju abnormalni. Meningealni sindrom se može manifestirati na sljedeći način:

Ako se želite posavjetovati sa stručnjacima stranice ili postaviti svoje pitanje, onda to možete učiniti u potpunosti je besplatno u komentarima.

A ako imate pitanje koje izlazi iz okvira ove teme, koristite dugme Postavi pitanje gore.

Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskva, 2015

Tuberkulozni meningitis je tuberkulozna upala moždanih ovojnica, koju karakterizira višestruki osip milijarnih tuberkula na moždanim opnama i pojava serozno-fibrinoznog eksudata u subarahnoidnom prostoru.

Primarni tuberkulozni meningitis - nastaje u odsustvu vidljivih tuberkuloznih promjena na plućima ili drugim organima - "izolovani" primarni meningitis. Sekundarni tuberkulozni meningitis - javlja se kod djece kao hematogena generalizacija s oštećenjem moždanih ovojnica na pozadini aktivne plućne ili ekstrapulmonalne tuberkuloze.

Tuberkuloza moždanih ovojnica (TBMT) ili tuberkulozni meningitis (TBM) je najteža lokalizacija tuberkuloze. Među bolestima praćenim razvojem meningealnog sindroma, tuberkulozni meningitis je samo 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). Među ekstrapulmonalnim oblicima tuberkulozni meningitis je samo 2-3%.

Poslednjih godina u Ruskoj Federaciji registrovano je 18-20 slučajeva tuberkuloze centralnog nervnog sistema i moždanih ovojnica (Tuberculosis in Russian Federation 2011), što je retka patologija. Kasna dijagnoza TBM i, posljedično, neblagovremeno započinjanje liječenja (kasnije od 10. dana bolesti) utječu na rezultate liječenja, smanjuju šanse za povoljan ishod i dovode do smrti.

Prevalencija TBM je opštepriznat marker problema sa tuberkulozom na teritoriji. U različitim regionima Ruske Federacije, prevalencija TBM je od 0,07 do 0,15 na 100.000 stanovnika. U kontekstu epidemije HIV-a, stopa incidencije TBM-a ima tendenciju rasta.

Razvoj tuberkuloznog meningitisa je u skladu s općim obrascima koji su svojstveni tuberkuloznoj upali u bilo kojem organu. Bolest obično počinje nespecifičnom upalom, koja kasnije (nakon 10 dana) postaje specifična. Razvija se eksudativna faza upale, a zatim alternativno-produktivna faza sa stvaranjem kazeoze.

Centralno za upalni proces je poraz cerebralnih žila, uglavnom vena, malih i srednjih arterija. Velike arterije su rijetko zahvaćene. Najčešće je srednja moždana arterija uključena u upalni proces, što dovodi do nekroze bazalnih ganglija i unutrašnje kapsule mozga. Oko krvnih žila formiraju se voluminozni ćelijski mufovi od limfoidnih i epiteloidnih stanica - periarteritis i endarteritis s proliferacijom subendotelnog tkiva, koncentrično sužavajući lumen žile.

Promjene na žilama jabučne materije i tvari mozga poput endoperivaskulitisa mogu uzrokovati nekrozu zidova krvnih žila, trombozu i krvarenje, što povlači za sobom kršenje opskrbe krvlju određenog područja tvari. mozak - omekšavanje supstance.

Tuberkuli, posebno u tretiranim procesima, rijetko su vidljivi makroskopski. Njihove veličine su različite - od zrna maka do tuberkuloma. Najčešće su lokalizirani duž silvijevih brazdi, u horoidnim pleksusima, na bazi mozga; velika žarišta i višestruki milijarni - u supstanciji mozga. Javlja se otok i oticanje mozga, proširenje ventrikula.

Lokalizacija specifičnih lezija kod tuberkuloznog meningitisa u pia mater baze mozga od optičke hijazme do produžene moždine. Proces se može pomaknuti na bočne površine moždanih hemisfera, posebno duž Silvijevih brazda, u kojem slučaju se razvija bazilarno-konveksalni meningitis.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Neurologija, Dječija neurologija, Pedijatrija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 26.05.2015
Protokol #5

Meningitis- upala membrana mozga i kičmene moždine. Upala dura mater se naziva "pahimeningitis", a upala jaje i arahnoidne membrane se naziva "leptomeningitis". Najčešća upala moždane ovojnice, koristi se izraz "meningitis". Njegovi uzročnici mogu biti različiti patogeni mikroorganizmi: virusi, bakterije, protozoe.

Datum izrade protokola: 2016

Korisnici protokola: lekari opšte prakse, lekari opšte prakse, specijalisti za infektivne bolesti, neuropatolozi, reanimatori, klinički farmakolozi, medicinski stručnjaci, lekari/bolničari hitne pomoći.

Skala nivoa dokaza:
Korelacija između snage dokaza i vrste istraživanja

ALI	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
AT	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT-ovi sa ne visokim (+) rizikom od pristranosti, rezultati od kojih se može proširiti na odgovarajuću populaciju.
OD	Kohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+) čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +) čiji rezultati nisu mogu biti direktno prošireno na relevantnu populaciju.
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije ili stručnog mišljenja.

Klasifikacija

Klasifikacija :

1. Po etiologiji:
bakterijski (meningokok, pneumokok, stafilokok, tuberkuloza itd.),
virusni (akutni limfocitni koriomeningitis uzrokovan Coxsackie i ECHO enterovirusima, zaušnjaci itd.),
gljivične (kandidijaza, kriptokokoza itd.),
Protozoa (s toksoplazmozom, malarijom) i drugim meningitisom.

2. Po prirodi upalnog procesa u membranama i promjenama u cerebrospinalnoj tekućini razlikuju se serozni i gnojni meningitis. Kod seroznog meningitisa u tekućini prevladavaju limfociti, a kod gnojnog meningitisa - neutrofili.

3. Po patogenezi meningitis se dijeli na primarni i sekundarni. Primarni meningitis nastaje bez prethodne opće infekcije ili zarazne bolesti nekog organa, a sekundarni je komplikacija zarazne bolesti (opće i lokalne).

4. Po rasprostranjenosti izolirani su procesi u membranama mozga, generalizirani i ograničeni meningitis (na primjer, na bazi mozga - bazalni meningitis, na konveksnoj površini moždanih hemisfera - konveksalni meningitis).

5. U zavisnosti od brzine pojave i toka bolesti:
· munjevito;
akutna;
subakutna (troma);
hronični meningitis.

6. Po težini dodijeliti:
svjetlo;
umjerena težina;
težak;
izuzetno težak oblik.

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe :
Povećanje tjelesne temperature do 38 C;
· glavobolja;
· slomljenost;
· vrtoglavica;
· mučnina i povraćanje;
Slabost, smanjena radna sposobnost;
konvulzije s gubitkom svijesti;
pospanost.

Anamneza:
Anamneza - posebnu pažnju treba obratiti na:
utvrđivanje povezanosti pojave i razvoja simptoma bolesti sa znakovima zarazne bolesti prenesenim ili prisutnim u trenutku pregleda;
prikupljanje epidemiološke anamneze, naime, uzimajući u obzir sezonski karakter bolesti, geografsku distribuciju patogena, putovanja, zanimanje pacijenta, kontakt sa zaraznim pacijentima, životinjama i insektima - prenosiocima infekcija;
Imunizacija i imunološki status bolesnika, uključujući i one uzrokovane kroničnim intoksikacijama (narkomanija, alkoholizam, ovisnost o drogama) i sekundarnim stanjima imunodeficijencije.

Pregled:

Opšti somatski pregled sa naglaskom na kontroli funkcije vitalnih organa i sistema (tjelesna temperatura, brzina disanja, krvni pritisak, puls i ritam).

Neurološki status: procjena nivoa svijesti (stupor, stupor, koma) pomoću Glasgow Coma Scale od 15 tačaka;

cerebralni sindrom:
Određivanje težine cerebralnog sindroma (blaga, umjerena, teška);
vrtoglavica, fotofobija, povraćanje, depresija svijesti, konvulzije.

Meningealni sindrom: prisutnost meningealnih znakova (ukočenost vrata, simptomi Kerniga, Brudzinskog, Bekhtereva, Lessagea, Bogolepova);

Fokalni neurološki sindrom:
oštećenje kranijalnih nerava;
Prisutnost žarišnih neuroloških simptoma, odnosno povezanih s oštećenjem određenog područja mozga.

Opšti infektivni sindrom: groznica, drhtavica.

Laboratorijsko istraživanje:
Kompletna krvna slika - moguća je leukocitoza, anemija;
Analiza urina - leukociturija, bakteriurija, proteinurija, mikrohematurija (u teškim slučajevima kao posljedica oštećenja bubrega).

· Kompjuterizirana tomografija mozga - znaci cerebralnog edema, fokalne promjene u mozgu;
· Elektrokardiografija - indirektni znaci miokarditisa, endokarditisa;
rendgenski snimak grudnog koša - znaci upale pluća;

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA U FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere: procjena podataka - nivo svijesti, priroda i trajanje napada, kontrola krvnog pritiska, frekvencije disanja, pulsa, temperature.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice

Pritužbe i anamneza:vidi ambulantni nivo.
Pregled: vidi ambulantni nivo.

Laboratorijsko istraživanje:
Kompletna krvna slika - za razjašnjavanje upalnih promjena u krvi (moguća je leukocitoza neutrofilne prirode s ubodom, povećanje ESR; moguća je anemija, trombocitopenija);
Analiza urina - za dijagnozu upalnih promjena (moguća proteinurija, leukociturija, hematurija u teškim slučajevima sa oštećenjem bubrega);
Opća analiza likvora - za utvrđivanje prirode upalnih promjena i njihove težine (nivo i priroda citoze, transparentnost, nivo proteina);
Biohemijski test krvi - za razjašnjavanje pokazatelja toksina, elektrolita, jetrenih testova, markera upale (određivanje glukoze, uree, kreatinina, alanin aminotransferaze (ALaT), aspartat aminotransferaze (ASaT), ukupnog bilirubina, kalijuma, natrijuma, kalcijuma, C- reaktivni protein, ukupna vjeverica);

Instrumentalno istraživanje:
CT / MRI mozga bez i sa kontrastom - za isključivanje oštećenja medule i otkrivanje cerebralnog edema;
rendgenski pregled grudnog koša - za isključivanje patologije pluća;
Elektrokardiografska studija (u 12 odvoda) - za procjenu aktivnosti srca);

Dijagnostički algoritam

Lista glavnih dijagnostičkih mjera:
· Kompletna krvna slika 6 parametara;
Opća klinička analiza urina (opća analiza urina);
Opšti klinički pregled cerebrospinalne tečnosti;
Određivanje glukoze u krvnom serumu;
· Opšteklinički pregled fecesa (koprogram);
Određivanje kreatinina u krvnom serumu;
Određivanje ALAT u krvnom serumu;

Određivanje ASAT u krvnom serumu;
· Elektrokardiografska studija (u 12 odvoda);
rendgenski pregled grudnog koša (1 projekcija);
Kompjuterska tomografija mozga bez i sa kontrastom;

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Prikaz Wassermannove reakcije u krvnom serumu;
Brojanje trombocita u krvi;
· Proračun leukoformule u krvi;
Bakteriološko ispitivanje krvi na sterilnost (izolacija čiste kulture);
· Određivanje osetljivosti na antimikrobne preparate izolovanih struktura;
· Određivanje "C" reaktivnog proteina (CRP) semi-kvantitativno/kvalitativno u krvnom serumu;
Određivanje ukupnog proteina u krvnom serumu;
Određivanje ukupnog bilirubina u krvnom serumu;
Određivanje plinova u krvi (pCO2, pO2, CO2);
Određivanje kalijuma (K) u krvnom serumu;
Određivanje kalcija (Ca) u krvnom serumu;
Određivanje natrijuma (Na) u krvnom serumu;
Određivanje vremena zgrušavanja krvi;
· Određivanje protrombinskog vremena (PT) sa naknadnim izračunavanjem protrombinskog indeksa (PTI) i međunarodnog normalizovanog omjera (INR) u krvnoj plazmi (PT-PTI-INR);
· Određivanje Ig M virusa herpes simplex 1 i 2 tipa (HSV-I, II) u krvnom serumu;
· Bakteriološki pregled cerebrospinalne tečnosti na Neisseria meningitis;
· Bakteriološki pregled transudata, eksudata na sterilitet;
· Određivanje Ig M na rani antigen Epstein-Barr virusa (HSV-IV) u krvnom serumu imunohemiluminiscencijom;
· Određivanje Ig G za citomegalovirus (HSV-V) u krvnom serumu imunohemiluminiscencijom;
Određivanje laktata (mliječne kiseline) u krvnom serumu
Određivanje prokalcitonina u krvnom serumu
· Magnetna rezonanca mozga bez i sa kontrastom;
· Elektroencefalografija;
Rendgen paranazalnih sinusa (da bi se isključila ORL patologija);
Kompjuterska tomografija piramida temporalnih kostiju.

Diferencijalna dijagnoza

Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije.

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriteriji isključenja dijagnoze
Hemoragični moždani udar	hemoragični moždani udar počinje razvojem cerebralnih i meningealnih sindroma, a može biti praćen i porastom tjelesne temperature.	kompjuterizovana tomografija mozga, pregled fundusa, konsultacija lekara opšte prakse, infektologa.	akutni početak zbog fizičkog i / ili emocionalnog prenaprezanja u pozadini visokog krvnog tlaka; prisustvo prethodne vaskularne anamneze; povijest paroksizma glavobolje; Prisutnost znakova krvarenja na CT skeniranju; Angiopatija retinalnih sudova, hiperemija; Potvrda od strane terapeuta arterijske hipertenzije;
Ishemijski moždani udar	ishemijski moždani udar debituje razvojem cerebralnog i meningealnog sindroma, praćenog razvojem žarišnih simptoma	FAST algoritam, kompjuterska tomografija	Prevladavanje fokalnih neuroloških simptoma kod meningealnog sindroma;
Volumetrijski proces mozga (apsces, krvarenje u tumor na mozgu)	kliničku sliku volumetrijskog procesa mozga karakterizira prisutnost cerebralnog sindroma i simptomi žarišnog oštećenja mozga, kao i povećanje tjelesne temperature i prisutnost simptoma intoksikacije.	kompjuterizovana tomografija mozga, pregled fundusa, konsultacija neurohirurga, konsultacija lekara opšte prakse, infektologa.	subakutni razvoj cerebralnog sindroma, odsustvo infektivne i epidemiološke anamneze; Na CT skeniranju, prisutnost volumetrijske formacije mozga; Na fundusu - znaci intrakranijalne hipertenzije, fenomen kongestivnih optičkih diskova; isključenje akutne zarazne bolesti od strane infektologa; odsutnost terapijske bolesti koja ima uzročnu vezu sa stanjem pacijenta; Potvrda neurokirurga o prisutnosti volumetrijske formacije mozga;
Septička tromboza cerebralnih vena	septičku trombozu cerebralnih vena karakterizira prisustvo meningealnih, cerebralnih sindroma i simptomi fokalnog oštećenja mozga, kao i porast tjelesne temperature i prisutnost simptoma intoksikacije.	kompjuterizovana tomografija mozga sa kontrastom, pregled fundusa, konsultacije neurohirurga, infektologa, terapeuta.	akutni početak i razvoj cerebralnih i fokalnih neuroloških simptoma na pozadini općeg infektivnog sindroma / intoksikacije; Korespondencija fokalnih neuroloških simptoma s lokalizacijom venskog sinusa; odsutnost znakova žarišnih lezija tvari mozga na CT skeniranju; Na fundusu - znaci intrakranijalne hipertenzije; isključenje volumetrijskog formiranja mozga od strane neurokirurga; isključenje akutne zarazne bolesti od strane infektologa; potvrda prisustva septičkog stanja od strane terapeuta;
Intoxication	Intoksikacija nervnog sistema karakteriše prisustvo cerebralnog sindroma, pojava meningizma i simptomi fokalnog oštećenja mozga, kao i prisustvo simptoma opšte intoksikacije.
Migrena	tipičan obrazac u kliničkoj slici izražen cerebralni sindrom	CT skener	odsustvo somatskih poremećaja, općih infektivnih i meningealnih sindroma.

Tabela 2. Diferencijalna dijagnoza gnojnog i seroznog meningitisa.

Glavne karakteristike	Gnojni meningitis					Serozni meningitis
	meningokokne	pneumokok van	uzrokovane H.influenzae	stafilokokni	kolibakterijski	enterovirusna	zauške		tuberkulozno
Premorbidna pozadina	Nije promijenjeno	Upala pluća, sinusitis, otitis, prebačen SARS	Oslabljena djeca (rahitis, pothranjenost, česti SARS, upala pluća i upala srednjeg uha)	Gnojne lezije kože, kostiju, unutrašnjih organa, sepsa.	Često perinatalna patologija, sepsa	Nije promijenjeno	Nije promijenjeno		Primarni fokus tuberkuloze
Početak bolesti	najoštriji	Kod mlađe djece subakutna, kod starije djece akutna, olujna	Češće subakutni	Subakutna, rijetko nasilna	Subakutna	Akutna	Akutna		postepeno, progresivno
Visina tjelesne temperature, trajanje	Visoka (39-40C), 3-7 dana	Visoka (39-40C), 7-25 dana	Prvo visoka (39-40C), zatim subfebrilna do 4-6 sedmica	Visoka (38-39C), rjeđe subfebrilna, valovita	Subfebrilna, rijetko visoka, 15-40 dana	Srednje visine (37,5-38,5C), 2-5 dana	Srednje visine ili visoke (37,5-39,5C), 3-7 dana		Febrilno, subfebrilno
meningealni sindrom	Oštro izražen od prvih sati bolesti	Izraženo, ponekad nepotpuno	Izraženo, ponekad nepotpuno	Umjereno izražen	Slab ili odsutan	Blaga, disocirana, odsutna u 15-20%	Umjereno izražen, disociran,		U 2. sedmici, umjereno izražen, a zatim u stalnom porastu
Glavni klinički sindrom		Intoksikacija, encefalitična	Meningealna, intoksikacija	Septička	Intoksikacija, hidrocefalija	Hipertenzivna	Hipertenzivna		intoksikacija
Simptomi oštećenja CNS-a	U prvim danima poremećaja svijesti, konvulzija. Oštećenje sluha, hemisindrom, ataksija	Slika meningoencefalitisa: od prvih dana, oštećenje svijesti, žarišne konvulzije, paraliza, kraniocerebralna ozljeda. Hidrocefalus.	Ponekad lezije kraniocerebralne insuficijencije, pareza	Epileptiformni napadi, kraniocerebralne lezije, pareze	Napadi, strabizam, hemipareza, hidrocefalus	Ponekad prolazna anizorefleksija Blagi CFM	Ponekad oštećenje facijalnog i slušnog živca, ataksija, hiperkineza		Od 2. sedmice konvergentni strabizam, konvulzije, paraliza, stupor
Mogući somatski poremećaji	Artritis, miokarditis, s mješovitim oblicima - hemoragični osip	Pneumonija, upala srednjeg uha, sinusitis	Traheitis, bronhitis, rinitis, pneumonija, artritis, konjuktivitis, bukalni celulitis, osteomijelitis	Gnojna žarišta kože, unutrašnjih organa, sepsa	Enteritis, enterokolitis, sepsa	Herpetična upala grla, mijalgija, egzantem, dijareja	Parotitis, pankreatitis, orhitis		Tuberkuloza unutrašnjih organa, kože, limfnih čvorova
Protok	Akutna, sanitacija likvora 8-12 dana	Kod starije djece, akutna, kod mlađe djece - često produžena, saniranje likvora 14-30 dana	Valovita, sanitacija cerebrospinalne tečnosti 10-14 dana, ponekad 30-60 dana	Produženo, sklonost blokiranju cerebrospinalne tekućine, formiranje apscesa	Produžena, valovita, sanitacija cerebrospinalne tečnosti 20-60.	Akutna, sanitacija likvora 7-14 dana	Akutna, sanitacija likvora 15-21 dan		Akutna, uz liječenje - subakutna, recidivirajuća
krvna slika		Leukocitoza, neutrofilija sa pomakom formule leukocita ulijevo, povećan ESR	Anemija, leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR	Leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR	Visoka leukocitoza, (20-40*109) neutrofilija, visok ESR		Normalna, ponekad blaga leukocitoza ili leukopenija, umjereno povišen ESR		Umjerena leukocitoza, limfocitoza, umjereno povišen ESR
Priroda pića:
Transparentnost	Oblačno, beličasto	Oblačno, zelenkasto	Oblačno, zelenkasto	Oblačno, žućkasto	Oblačno, zelenkasto	Transparent		Transparent	Proziran, ksantohrom, delikatan film ispada kada stojite
Citoza, *109 /l	Neutrofilna, 0,1-1,0	Neutrofilna, 0,01-10,0	Neutrofilna, 0,2-13,0	Neutrofilna, 1,2-1,5	Neutrofilna, 0,1-1,0	Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,02-1,0		Prvo mješoviti, zatim limfocitni, 0,1-0,5, rijetko 2,0 i više	Limfocitni, mješoviti, 0,2-0,1
Sadržaj proteina, g/l	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Aztreonam

amikacin (amikacin)

ampicilin (ampicilin)

Amfotericin B (Amfotericin B)

Acetilsalicilna kiselina (Acetilsalicilna kiselina)

benzilpenicilin (benzilpenicilin)

vankomicin (vankomicin)

gentamicin (gentamicin)

Hidroksietil skrob (Hydroxyethyl skrob)

deksametazon (deksametazon)

dekstroza (dekstroza)

diazepam (diazepam)

ibuprofen (ibuprofen)

Kalijum hlorid (Kalijev hlorid)

Kalcijum hlorid (kalcijum hlorid)

ketoprofen (ketoprofen)

klindamicin (klindamicin)

Linezolid (Linezolid)

Lornoxicam (Lornoxicam)

manitol (manitol)

meloksikam (meloksikam)

meropenem (meropenem)

metoklopramid (metoklopramid)

Metronidazol (Metronidazol)

Natrijum bikarbonat (Natrijum hidrokarbonat)

natrijum hlorid (natrijum hlorid)

oksacilin (oksacilin)

paracetamol (paracetamol)

prednizolon (prednizolon)

rifampicin (rifampicin)

Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole)

tobramicin (tobramicin)

trimetoprim (trimetoprim)

Flukonazol (Flukonazol)

fosfomicin (fosfomicin)

furosemid (furosemid)

kloramfenikol (kloramfenikol)

hloropiramin (hloropiramin)

cefepim (cefepim)

cefotaksim (cefotaksim)

ceftazidim (ceftazidim)

Ceftriakson (Ceftriakson)

ciprofloksacin (ciprofloksacin)

Liječenje (ambulatorno)

LIJEČENJE NA ANALIZACIJI

Taktike lečenja: Određuje se prirodom infekcije, stupnjem prevalencije i ozbiljnosti patološkog procesa, prisutnosti komplikacija i popratnih bolesti.

Tretman bez lijekova:
Povišen položaj glave u odnosu na tijelo;
sprečavanje aspiracije povraćanja u respiratorni trakt (okretanje na stranu).

Liječenje:
Simptomatska terapija :
Lagana težina - nije predviđena ambulantna terapija; liječenje započeti u fazi hospitalizacije.
Umjerena i teška težina:

Sa hipertermijom(38 - 39 stepeni C)
Paracetamol 0,2 i 0,5 g:
za odrasle 500 - 1000 mg oralno;
za djecu od 6 - 12 godina - 250 - 500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godine 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg / kg unutra;
ibuprofen 0,2 g za odrasle i djecu stariju od 12 godina 300-400 mg oralno.

Prilikom povraćanja
metoklopramid 2,0 (10 mg):
odrasli intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 10 mg.
djeca od 1 do 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (u trajanju od najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (maks. 10 mg).

U toksičnom šoku
prednizolon 30 mg ili deksametazon 4 mg
odrasli prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, jednokratno moguće
davanje do 120 mg prednizolona.
djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi
prednizon).

Sa epileptičnim napadom i/ili psihomotornom agitacijom
diazepam 10 mg
Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (obično 10 - 20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 do 60 minuta. Za prevenciju napadaja može se provesti spora intravenska infuzija (maksimalna doza od 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata);
starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovine uobičajeno preporučenih doza;
djeca 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenozno. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 do 60 minuta.

Terapija detoksikacije
Infuzija fiziološkog rastvora natrijum hlorida 200 ml intravenozno.

Lista esencijalnih lijekova

Pripreme	pojedinačna doza	Višestrukost uvoda	UD
paracetamol	0,2 i 0,5 g svaki	za odrasle 500 - 1000 mg; za djecu od 6-12 godina 250-500 mg, 1-5 godina 120-250 mg, 3 mjeseca do 1 godine 60-120 mg, do 3 mjeseca 10 mg/kg oralno	ALI
metoklopramid	2,0 (10 mg)	odrasli: intramuskularno ili intravenozno polako (u trajanju od najmanje 3 minute) 10 mg. djeca 1 - 18 godina, intramuskularno ili intravenozno polako (najmanje 3 minute) 100 - 150 mcg/kg (maks. 10 mg).	OD
prednizolon	30 mg	odrasli prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, jednokratno moguće davanje do 120 mg prednizolona. djeca prednizolon ili deksametazon 5 - 10 mg/kg (na bazi prednizon).	AT
diazepam	10 mg	Odrasli: intravenozno ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg/kg (obično 10-20 mg); doza se može ponoviti nakon 30 do 60 minuta. Za prevenciju napadaja može se provesti spora intravenska infuzija (maksimalna doza od 3 mg/kg tjelesne težine tijekom 24 sata); Starije osobe: doze ne smiju biti veće od polovine uobičajeno preporučenih doza; Djeca 0,2 - 0,3 mg/kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje) intravenozno. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 do 60 minuta.	OD

Spisak dodatnih lekova

Algoritam postupanja u hitnim slučajevima:

Tabela - 3. Algoritam postupanja u vanrednim situacijama

Sindrom	Droga	Doza i učestalost za odrasle	Doza i učestalost za djecu
Konvulzivno	Diazepam	10 - 20 mg 2,0 jednom.	Djeca od 30 dana do 5 godina - IV (polako) 0,2 - 0,5 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, od 5 godina i starija 1 mg svakih 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 10 mg ; ako je potrebno, tretman se može ponoviti nakon 2-4 sata.
psihomotorna agitacija	Diazepam	10 - 20 mg - 2,0 jednom.	Djeca od 30 dana do 5 godina IV (sporo) 0,2-0,5 mg svakih 2-5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, 5 godina i starija 1 mg svakih 2-5 minuta do maksimalne doze od 10 mg; ako je potrebno, tretman se može ponoviti nakon 2-4 sata.
dispeptic	Metoklopramid 5,27 mg	Odrasli i tinejdžeri stariji od 14 godina: 3-4 puta dnevno, 10 mg metoklopramida (1 ampula) intravenozno ili intramuskularno.	Djeca od 3-14 godina: maksimalna dnevna doza je 0,5 mg metoklopramida na 1 kg tjelesne težine, terapijska doza je 0,1 mg metoklopramida na 1 kg tjelesne težine.
cefalgični	Ketoprofen Lornoxicam	100 mg, 2 puta dnevno
hipertermija	Paracetamol Acetilsalicilna kiselina	500-1000 mg oralno	Kontraindicirano kod djece mlađe od 15 godina
Infektivno-toksični šok	Prednizolon/deksametazon	Doze - prednizolon 10 - 15 mg/kg tjelesne težine, moguća je istovremena primjena do 120 mg prednizolona.	Prednizolon ili deksametazon 5-10 mg/kg (na bazi prednizolona).

Ostali tretmani: ne.

konzultacija otorinolaringologa - za isključivanje patologije ORL organa;




konsultacija pedijatra - radi procene somatskog statusa dece;
konsultacija sa oftalmologom - pregled fundusa;
konsultacija neurohirurga - za odluku o hirurškom lečenju.

Preventivne radnje:
Mjere primarne i sekundarne prevencije su:
pravovremeno liječenje premorbidne pozadine - somatskih poremećaja (otitis media, sinusitis, pneumonija, sepsa, itd.);
Sanacija hroničnih žarišta infekcije.

Praćenje pacijenata:
procjena funkcija koje održavaju život - disanje, hemodinamika;
procenu neurološkog statusa radi utvrđivanja i praćenja goreopisanih cerebralnih, meningealnih, opštih infektivnih sindroma uz evidenciju lekara u skladu sa pravilima vođenja medicinske dokumentacije ove ustanove (primarna zdravstvena zaštita, zdravstveni centri i dr.).

održavanje stabilnih funkcija za održavanje života uz prelazak pacijenta u fazu hitne pomoći radi transporta u bolnicu.

Liječenje (hitna pomoć)

LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI

Tretman bez lijekova: položiti pacijenta na bok, spriječiti aspiraciju povraćanja, zaštititi glavu od udara tokom napada, otkopčati ovratnik, pristup svježem zraku, dovod kisika.
Liječenje: vidi ambulantni nivo.

Liječenje (bolnički)

TRETMAN NA STACIONARNOM NIVOU

Taktike lečenja: Izbor taktike za liječenje meningitisa ovisit će o njegovoj vrsti i patogenu.
− Tretman bez lijekova:
· Režim II, pijenje puno tečnosti, postavljanje nazogastrične sonde i hranjenje sondom u opasnosti od aspiracije i depresije svesti;
Povišen položaj glave u odnosu na tijelo;
Sprečavanje aspiracije povraćanja u respiratorni trakt (okretanje na stranu).

Liječenje gnojnog meningitisa kod djece.

Hospitalizacija
Svi bolesnici sa gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obaveznoj hospitalizaciji u specijaliziranom odjelu za infektivne bolesti. Dijete prvog dana hospitalizacije treba ležati na boku kako bi se spriječila aspiracija.
Djecu sa znacima intrakranijalne hipertenzije (ICH) i cerebralnog edema (CSE) treba hospitalizirati na odjelu intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege. Ako postoje znakovi ICH i/ili OMO kod pacijenta, krevet na kojem se nalazi trebao bi biti podignut za 30°. Kako bi se spriječile čireve od proleža, potrebno je okretati dijete svaka 2 sata.
Praćenje stanja djeteta u bolnici vrši medicinska sestra pri prvom hospitalizaciji na svaka 3 sata, zatim na svakih 6 sati.Ljekar procjenjuje stanje djeteta 2 puta dnevno, po potrebi i više.

Antibakterijska terapija

za meningitis, koristi se u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi prilikom prve hospitalizacije, lumbalna punkcija je odgođena ili je bojenje po Gramu razmaza iz CSF-a neinformativno.

Starost pacijenata	Najvjerovatnije patogen	Preporučeni antibiotik
0 do 4 sedmice	Str. agalacticae E.c oli K. pneumoniae Sv. aureus L.monocitogenes	Ampicilin + cefotaksim ± gentamicin ili amikacin
4 sedmice do 3 mjeseca	H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis	Ampicilin + cefalosporin 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson)
Od 4 mjeseca do 18 godina	N. meningitidí s S.pneumoniae H. influenzae	cefalosporin 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili benzilpenicilin
Sa traumom glave, nakon neurohirurških operacija, cerebrospinalnog ranžiranja, nozokomijalnog, otogenog meningitisa	Sv. a ureus Str. R neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa	Vankomicin + ceftazidim

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa, uzimajući u obzir izolirani patogen

Patogen	Antibiotik 1. linije	Rezervni antibiotik
Str.pneumoniae*	Prilikom izolacije sojeva osjetljivih na penicilin: benzilpenicilin; ampicilin U nedostatku podataka o osjetljivosti ili sumnjivoj rezistenciji na penicilin: Vankomicin + cefotaksim ili ceftriakson	Cefotaxime Ceftriakson Hloramfenikol (levomicetin sukcinat) cefepim Meropenem Linezolid
H. influenzae	Ceftriakson Cefotaxime	cefepim Meropenem ampicilin
N. meningitides	Benzylpenicillin Ceftriakson Cefotaxime	Hloramfenikol (levomicetin sukcinat) ampicilin
Sv. aureus	oksacilin	Vankomicin, Rifampicin Linezolid
Sv. epidermidis	Vankomicin + Rifampicin	Linezolid
L. monocytogenes		Meropenem
Str. agalacticae	Ampicilin ili benzilpenicilin + amikacin	Ceftriakson Cefotaxime Vankomicin
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella	ceftriakson ili cefotaksim + amikacin	ampicilin Meropenem [Sulfametoksazol, trimetoprim]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Ceftazidim ili cefepim + gentamicin ili amikacin	Ciprofloksacin + gentamicin ili amikacin
candida albicans	Flukonazol	Amfotericin B
Enterococcus (faecalis, faecium)	Ampicilin + gentamicin ili amikacin	Vankomicin + gentamicin ili amikacin Linezolid

Tabela - 6. Doze antibiotika za gnojni meningitis kod djece*

Droga	Dnevne doze po kg tjelesne težine ovisno o dobi djeteta
	0 - 7 dana	8 - 28 dana	Starije od 1 mjeseca
Benzylpenicillin	100 hiljada jedinica	200 hiljada jedinica	250 - 300 hiljada jedinica
ampicilin	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 - 300 mg
oksacilin	40 - 80 mg	40 - 80 mg	120 - 160 mg
Cefotaxime	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 mg
Ceftriakson	-	-	100 mg
Ceftazidim	50 mg	50-100 mg	100 mg
cefepim	-	-	150 mg
Amikacin	15 - 20 mg	20 - 30 mg	20 - 30 mg
Gentamicin	5 mg	7,5 mg	7,5 mg
Hloramfenikol (levomicetin sukcinat)	50 mg	50 mg	100 mg
Vankomicin	20 mg	30 mg	50 - 60 mg
Meropenem	-	120 mg	120 mg
Netilmicin	6 mg	7,5 - 9 mg	7,5 mg
Flukonazol	10 - 12 mg	10 - 12 mg	10 - 12 mg
Amfotericin B	Početna doza 0,25 - 0,5 mg doza održavanja 0,125 - 0,25 mg	Početna doza 0,25 - 0,5 mg doza održavanja 0,125 - 0,25 mg	1 mg
Linezolid	-	-	30 mg
Rifampicin	10 mg	10 mg	20 mg
Ciprofloksacin	-	10 mg	15-20 mg
[Sulfametoksazol, trimetoprim]	-	-	30 mg**

* Svi lijekovi se daju intravenozno
**Doza u omjeru 1:5

Tabela - 7. Višestrukost davanja antibiotika dnevno

Droga	novorođenčad	Djeca starija od 1 mjeseca
Benzylpenicillin	2 - 4	6
ampicilin	4	6
Cefotaxime	4	4 - 6
Ceftriakson	-	2
Ceftazidim	2	2-3
cefepim	-	3
Amikacin	2	3
Gentamicin	2	3
Hloramfenikol (levomicetin sukcinat)	2	4
Vankomicin	2-3	2-3
Meropenem	3	3
Netilmicin	2	3
Flukonazol	1	1
Amfotericin B	1	1
Linezolid	3	3
Rifampicin	2	2
Ciprofloksacin	2	3 - 4
[Sulfametoksazol, trimetoprim]	-	2 - 4

Tabela - 8. Trajanje antimikrobne terapije gnojnog meningitisa kod djece

Patogen	Preporučeno trajanje antibiotske terapije u danima
N. meningitides	7
H. influenzae	10
Str. pneumoniae	10 - 14
Str. agalacticae	14
L.monocitogenes	21
Enterobacteriaceae	21
Sv. aureus, sv. epidermidis Enterococcus	28
Pseudomonas aeruginosa	28

Nakon 24-48 sati od početka terapije, radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja efikasnosti započete terapije. Kriterijum njegove efikasnosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.

Rezervni antibiotici se primenjuju u slučaju izostanka efikasnosti početne antibiotske terapije u roku od 48-72 sata ili kod određene rezistencije mikroorganizma na propisani antibiotik.
Kriterij za ukidanje antibiotske terapije gnojnog meningitisa je sanacija cerebrospinalne tekućine. Kontrolna spinalna punkcija radi se nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije općeg krvnog testa. Terapija se prekida ako broj ćelija u 1 µl CSF ne prelazi 50 zbog limfocita.

Komplementarna terapija

Indikacije za termin deksametazon
1. Meningitis kod djece uzrasta od 1 do 2 mjeseca. Deksametazon se ne propisuje novorođenčadi sa meningitisom.
2. Djeca koja imaju gram-negativne bacile u brisu iz likvora.
3. Pacijenti sa visokim ICP.
4. Pacijenti sa BT.
Deksametazon se daje u dozi od 0,15 mg/kg svakih 6 sati tokom 2-4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.

Infuziona terapija
Infuziona terapija gnojnog meningitisa zahtijeva određeni oprez zbog sklonosti hipervolemiji, koja je povezana sa sindromom neadekvatne proizvodnje antidiuretskog hormona, poremećenom propusnošću kapilara i rizikom od razvoja ICH i/ili AHM.

Kao polazna rješenja za gnojni meningitis preporučuju se 5-10% otopina glukoze (sa otopinom kalijevog hlorida - 20-40 mmol/l) i fiziološka otopina natrijevog klorida u omjeru 1:1. Kod djece od 1 godine ovaj odnos je 3:1.

Sa smanjenjem krvnog tlaka, smanjenjem diureze, kao početna otopina indiciran je hidroetil škrob (HES) III generacije (130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. Sa stabilizacijom krvnog tlaka, nastavkom diureze, provodi se infuzijska terapija otopinama glukoze i soli.

Količina intravenskih infuzija prvog dana je ograničena zbog opasnosti od razvoja ICH i BT. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne bi trebalo biti više od polovine fiziološke potrebe, pod uvjetom da je diureza normalna i da nema simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno je približno 30-50 ml/kg tjelesne težine i ne smije biti veći od diureze. Ukupna zapremina tečnosti (intravenozno i ​​kroz usta) prvog dana propisuje se na osnovu fiziološke potrebe. Uz pozitivnu dinamiku, jedna infuzija je prihvatljiva 6-8 sati.

Manitol (10-20%) kao polazni rastvor u slučaju povišenog intrakranijalnog pritiska koristi se u slučaju opasnosti ili prisustva BT, kome ili konvulzija, hipoosmolarnosti plazme manje od 260 mOsmol/l.Manitol se primenjuje u bolusu, ako je potrebno , 2-4 puta dnevno. Djeca mlađa od 2 godine - u jednoj dozi od 0,25-0,5 g / kg (za 5-10 minuta), starija djeca - 0,5-1,0 g / kg (za 15-30 minuta). Dnevna doza kod djece mlađe od 2 godine ne smije prelaziti 0,5-1,0 g / kg, starije djece - 1-2 g / kg. Ponovno uvođenje manitola treba izvršiti najkasnije nakon 4 sata, ali je to poželjno izbjegavati zbog njegove sposobnosti akumulacije u intersticijskom prostoru mozga, što može dovesti do obrnutog osmotskog gradijenta i povećanja OHM-a. .

4. Zatajenje bubrega.
5. Koma.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje, propisuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg. Takođe, nakon završetka ove infuzije, deksametazon se primenjuje u dozi od 1-2 mg/kg, nakon 2 sata - ponovo u dozi od 0,5-1 mg/kg.
Nakon manitola daju se koloidni rastvori (preparati HES III generacije; 130/0,4) u dozi od 10-20 ml/kg. Kod djece od 1 godine - 5% otopina albumina u dozi od 10-20 ml/kg.

Standardna infuzija održavanja provodi se s 5 - 10% otopinom glukoze (sa otopinom kalijevog klorida - 20 - 40 mmol / l) i fiziološkom otopinom natrijum klorida u omjeru 1: 1. Kod djece od 1 godine ovaj odnos je 3:1.

Brzina davanja tečnosti u slučaju gnojnog meningitisa sa ICH i OMO fenomenima je 10-15 ml/god kod dece prve 2 godine života, a 60-80 ml/godišnje kod starije dece, sa izuzetkom manitola.

a) kontrola normovolemije - centralni venski pritisak (CVP) 8-12 mm Hg. Art. ili klinasti pritisak u plućnim kapilarama (DZLK) 8-16 mm Hg. Art.; srednji arterijski pritisak (SAT) 65 mm Hg. Art. i više, zasićenost centralne venske krvi je više od 70%, stabilizacija mikrocirkulacije.
b) kontrola izoosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme - hematokrit na nivou 35-40% kod dece mlađe od 6 meseci, 30-35% kod dece starije od 6 meseci, nivo natrijuma u plazmi - 145-150 mmol/l, albumin u krvi nivo - 48-52 g / l, osmolarnost plazme - do 310-320 mosmol / kg, normoglikemija, normokalemija.

Respiratorna podrška
sa gnojnim meningitisom kod djece:
1. Poremećaj svijesti: komplikovana koma I i dublji stupnjevi ugnjetavanja svijesti (manje od 8 poena na Glasgow skali), visok ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije.
2. Pojačani znakovi respiratornog distres sindroma (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6, povećanje plućima ranžiranje preko 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Očuvanje znakova TSS uprkos infuziji tečnosti zapremine 60-90 ml/kg telesne težine.

Respiratornu podršku treba provoditi prema principima ventilacije za zaštitu pluća:
1. Primjena protoka koji usporava.
2. Izbor optimalnog pozitivnog pritiska na kraju izdisaja (PEEP) - unutar 8-15 cm vode.
3. Dišni volumen 6-8 ml/kg tjelesne težine, ali ne više od 12 ml/kg tjelesne težine.
4. Plato tlak nije veći od 32 cm w.c.
5. Upotreba tehnika regrutacije i kinetičke terapije u odsustvu kontraindikacija.
Liječenje djece sa gnojnim meningitisom, koje prati TSS, provodi se kao kod meningokokemije.

Liječenje gnojnog meningitisa kod odraslih

Hospitalizacija

Svi bolesnici s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i težinu bolesti, podliježu obaveznoj hospitalizaciji.
Bolesnike sa cerebralnim edemom (CSE) treba hospitalizirati u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege.

Antibakterijska terapija

Empirijska antibiotska terapija za meningitis se koristi u slučajevima kada se etiologija meningitisa nije mogla utvrditi prilikom prve hospitalizacije, odgođena je spinalna punkcija.

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa, uzimajući u obzir izolirani patogen
Prilikom pregleda kulture izolirane iz CSF-a, propisuje se antibiotska terapija uzimajući u obzir specifičnost patogena, njegovu osjetljivost ili rezistenciju na antibiotike.

Patogen	Lijekovi prve linije	Lekovi druge linije
Gram-pozitivne bakterije
St. pneumonia
osetljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Benzylpenicillin	Cefotaksim ili ceftriakson
penicilinski intermedijer (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Cefotaksim ili ceftriakson
otporan na penicilin (MIC≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaksim ili ceftriakson	Cefepim ili meropenem, rifampicin
cefalorezistentni (MIC ≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaksim ili ceftriakson + vankomicin	Meropenem, rifampicin
Listera monocytogenes	Ampicilin + gentamicin	Vankomicin + gentamicin
S. agalactiae	Benzilpenicilin + gentamicin	Ampicilin + gentamicin
Gram-negativne bakterije
N.meningitis
- osetljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Benzylpenicillin	Cefotaksim ili ceftriakson
penicilinski intermedijer (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Benzylpenicillin	Cefotaksim, ceftriakson, vankomicin
Pozitivna na β-laktamazu	Vankomicin
H.influenzae
osjetljiv na ampicilin	ampicilin	Cefotaksim, ceftriakson, hloramfenikol
otporan na ampicilin	Cefotaksim ili ceftriakson	kloramfenikol
Enterobacteriaceae	Cefotaksim ili ceftriakson	cefepim, meropenem
P.aeruginosa	Ceftadizim + gentamicin	cefepim, meropenem
Salmonella spp.	Hloramfenikol (Levomycitin Succinate) Gentamicin	ampicilin
C.albicans	Flukonazol	Flukonazol + amfotericin B

MIC - minimalna inhibitorna koncentracija.

Praćenje efikasnosti antibiotske terapije

Nakon 48 - 72 sata od početka terapije, radi se kontrolna lumbalna punkcija radi praćenja efikasnosti započete terapije. Kriterijum njegove efikasnosti je smanjenje pleocitoze za najmanje 1/3.
Kada se utvrdi etiološki uzrok bolesti, početni antibiotici se mogu zamijeniti drugim, u skladu s osjetljivošću patogena. Međutim, u prisustvu izražene pozitivne dinamike, odnosno smanjenja sindroma intoksikacije, normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnih simptoma, značajnog smanjenja pleocitoze, smanjenja leukocitoze, pomaka neutrofila u krvnoj slici, preporučljivo je da to nastavi.

Rezervni antibiotici se koriste u odsustvu efikasnosti početne antibiotske terapije u trajanju od 48-72 sata ili kod određene rezistencije mikroorganizma na propisani antibiotik.
Kriterij za ukidanje antibiotske terapije gnojnog meningitisa je sanacija cerebrospinalne tekućine. Kontrolna spinalna punkcija radi se nakon stabilne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma i normalizacije općeg krvnog testa. Terapija se prekida ako broj ćelija u 1 µl likvora ne prelazi 50.
Kod recidiva gnojnog meningitisa propisuju se rezervni antibiotici.

Komplementarna terapija
Indikacije za imenovanje deksametazona za gnojni meningitis kod odraslih:
1. Pacijenti sa visokim ICP.
2. Pacijenti sa BT.
Deksametazon se propisuje u dozi od 4-8 mg svakih 6 sati tokom 4 dana. Lijek se primjenjuje 15-20 minuta prije prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.

Infuziona terapija
Sa smanjenjem krvnog tlaka, smanjenjem diureze, kao početna otopina indicirani su preparati hidroetil škroba (HES) III generacije (130/0,4) u dozi od 10 - 20 ml / kg. Sa stabilizacijom krvnog tlaka, nastavkom diureze, provodi se infuzijska terapija otopinama glukoze i soli.
U slučaju hipovolemije neophodna je intravenska primena izotoničnih rastvora (natrijum hlorid, kompleksni rastvor (kalijum hlorid, kalcijum hlorid, natrijum hlorid). Za korekciju kiselo-baznog stanja u cilju suzbijanja acidoze, 4-5% natrijum bikarbonat rastvor (do 800 ml) se primenjuje intravenozno U cilju detoksikacije intravenozno se ubrizgavaju rastvori koji zamenjuju plazmu, koji vezuju toksine koji cirkulišu u krvi.
Količina intravenskih infuzija prvog dana je ograničena zbog opasnosti od razvoja ICH i BT. Uz stabilnu hemodinamiku prvog dana, ne bi trebalo biti više od polovine fiziološke potrebe, pod uvjetom da je diureza normalna i da nema simptoma dehidracije. Volumen intravenskih infuzija dnevno je približno 30 - 50 ml/kg tjelesne težine i ne smije biti veći od diureze. Ukupna zapremina tečnosti (intravenozno i ​​kroz usta) prvog dana propisuje se na osnovu fiziološke potrebe. Uz pozitivnu dinamiku, jedna infuzija je prihvatljiva 6-8 sati.

Terapija dehidracije
Ako postoje znaci povišenog intrakranijalnog pritiska ili HMO, infuziona terapija ima za cilj regulaciju volumena i optimizaciju cerebralne mikrocirkulacije podržavanjem izovolemije, izoosmolarnosti i izoonkotičnosti.
Za smanjenje intrakranijalnog tlaka provodi se terapija dehidracije.
· Podignite glavu kreveta pod uglom od 30C, pacijentovoj glavi se daje srednji položaj - time se postiže smanjenje intrakranijalnog pritiska za 5 - 10 mm Hg. Art.
Smanjenje intrakranijalnog pritiska u prvim danima bolesti može se postići ograničavanjem zapremine ubrizgane tečnosti na 75% fiziološke potrebe, sve dok se ne isključi sindrom neadekvatnog lučenja antidiuretskog hormona (može se javiti u roku od 48-72 sata od početak bolesti). Ograničenja se postepeno poništavaju kako se stanje poboljšava, a intrakranijalni pritisak smanjuje. Prednost se daje izotoničnoj otopini natrijum klorida, na nju se daju i svi lijekovi.
Možete primijeniti prisilnu diurezu tipa dehidracije. Početni rastvor je manitol (20% rastvor) u količini od 0,25 - 1,0 g/kg, primenjuje se intravenozno 10 - 30 minuta, a nakon 60 - 90 minuta preporučuje se primena furosemida u dozi od 1 - 2 mg/kg tjelesne težine. Postoje različiti obrasci dehidracije kada raste intrakranijalni pritisak.

Kontraindikacije za uvođenje manitola:
1. Nivo natrijuma u krvnoj plazmi je veći od 155 mmol/l.
2. Osmolarnost plazme je veća od 320 mOsmol/kg.
3. Zatajenje srca.
4. Zatajenje bubrega.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon nje, primjenjuje se furosemid u dozi od 1-3 mg/kg.
Koloidne otopine se koriste kao polazne otopine za ICH, OMT u kombinaciji sa hipovolemijom, arterijskom hipotenzijom.
Volumen infuzije prvog dana kod gnojnog meningitisa iz ICH ili BT ne bi trebao prelaziti 50% fiziološke potrebe, pod uvjetom da je diureza očuvana, geodinamika stabilna i ravnomjerno raspoređena tokom dana. Ukupna zapremina tečnosti je 75% fiziološke potrebe.

U prisustvu subarahnoidalnog krvarenja, spazma perifernih žila, uvođenje koloidnih otopina je kontraindicirano. Od kristaloidnih rastvora primenjuje se samo fiziološki rastvor natrijum hlorida.
Od drugog dana, cilj infuzione terapije je održavanje nulte ravnoteže vode, pri čemu količina izlučenog urina ne smije biti manja od intravenozno primijenjenog volumena tekućine i ne manja od 75% ukupne dnevne količine primijenjene tekućine. .

Praćenje infuzijske terapije kod teških oblika gnojnog meningitisa:
1. Dinamika simptoma sa strane centralnog nervnog sistema, kontrola veličine zjenica.
2. Kontrola tjelesne temperature i napadaja;
3. Kontrola hemodinamike, diureza po satu (ne manje od 0,5 ml/kg/h).
4. Praćenje nivoa natrijuma, kalijuma, po mogućnosti - magnezijuma u krvnoj plazmi, nivoa glukoze u krvi, osmolarnosti krvne plazme, acidobazne ravnoteže krvi.
5. Održavanje normovolemije, izosmolarnosti i izoonkotičnosti plazme:
Indikacije za intubaciju i inicijaciju traheje umjetna ventilacija pluća (ALV) s gnojnim meningitisom kod odraslih:
1. Poremećaj svijesti: komplikovana koma I i dublji stupnjevi depresije svijesti, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije.
2. Pojačani znakovi respiratorne insuficijencije, respiratorni distres sindrom (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6 , povećanje plućni bajpas preko 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Očuvanje znakova TSS uprkos infuziji zapremine tečnosti od 60 - 90 ml/kg telesne težine.
4. Insuficijencija lijeve komore, opasnost od plućnog edema.

Spisak lekova:

Pripreme	Nivo dokaza
Benzylpenicillin	ALI
oksacilin	ALI
Amikacin	ALI
Tobramicin	ALI
ampicilin	ALI
Cefotaxime	ALI
cefepim
Ceftriakson	ALI
Ceftazidim	ALI
Vankomicin	ALI
Fosfomicin	AT
Meropenem	ALI
Linezolid	OD
Clindamycin	AT
Ciprofloksacin	AT
Metronidazol	AT
Trimetoprim + sulfametoksazol	OD
Rifampicin	OD
Aztreonam	ALI
Amfoteracin B	OD
Gentamicin	ALI
Tiloron	ALI
Flucanazole	AT
Dexamethosone	AT
Manitol	AT
Furosemid	AT
Diazepam	OD
kloramfenikol	OD
Paracetamol	ALI
Ibuprofen	ALI
natrijum hlorida	OD
metoklopramid	OD
Meloksikam	OD
hloropiramin	OD

Hirurška intervencija: br.
- Druge vrste tretmana: nisu predviđene.

Indikacije za savjet stručnjaka:
konzultacije oftalmologa - potreba za vizualizacijom slike fundusa kako bi se isključio edem glave optičkog živca;
konsultacija ORL doktora - za dijagnosticiranje patologije ORL organa;
Konsultacije sa pulmologom - radi isključivanja upale pluća;
konsultacije sa specijalistom za zarazne bolesti - kako bi se isključila zarazna priroda meningitisa;
konsultacije sa reanimacijom - radi utvrđivanja indikacija za prelazak na intenzivnu intenzivnu terapiju;
· konsultacija ftizijatra - radi diferencijalne dijagnoze sa tuberkuloznim meningitisom (prema indikacijama);
konzultacije neurohirurga - za diferencijalnu dijagnozu s volumetrijskim procesima mozga (apsces, epiduritis, tumor itd.), Prisutnost znakova okluzije;
konzultacija s kardiologom - u prisustvu kliničkih i elektrokardiografskih znakova teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
konsultacija pedijatra - za procjenu somatskog statusa djece.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju:

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju kod dece:
Poremećaj svijesti: omamljivanje, stupor, koma I i dublji stupnjevi ugnjetavanja svijesti (manje od 8 poena na Glasgow skali), visok ICH, opasnost od razvoja dislokacijskih sindroma, ponovljene konvulzije;
Pojačanje znakova respiratornog distres sindroma (visoka cijena disanja, pojačana psihomotorna agitacija, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - parcijalni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ili cijanoza pri koncentraciji kisika (FiO2) od 0,6, povećanje u plućnoj bajpasu preko 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Očuvanje znakova ITS (infektivno-toksičnog šoka) uprkos infuziji tekućine zapremine 60-90 ml/kg tjelesne težine;

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju kod odraslih:
Poremećaj svijesti: omamljivanje, stupor, koma;
Respiratorna insuficijencija
znakovi infektivno-toksičnog šoka sa simptomima akutne adrenalne insuficijencije;
zatajenje lijeve komore, opasnost od plućnog edema.

Indikatori efikasnosti tretmana:
Klinički kriteriji:
stalna normalna temperatura;
ublažavanje cerebralnog sindroma;
ublažavanje meningealnog sindroma;
ublažavanje simptoma ITS-a.
Laboratorijski kriterijumi:
Sanacija cerebrospinalne tečnosti, citoza manje od 50 ćelija u 1 µl.

Dalje upravljanje:

Dispanzersko posmatranje djece u ambulanti u mjestu stanovanja

Tabela - 12. Dispanzersko posmatranje djece

N p/p	Učestalost obaveznih kontrolnih pregleda kod infektologa (pedijatra)	Trajanje posmatranja	Indikacije i učestalost konsultacija lekara specijalista
1	2	3	4
1	・Nakon otpuštanja iz bolnice. Dalje - prema indikacijama.	3-5 godina ovisno o težini i postojanosti neuroloških simptoma. U kroničnom toku - prije prelaska na mrežu za odrasle.	・Neurolog 1. godina - nakon 1 mjeseca, zatim 1 put u 3 mjeseca; 2-3 godine - 1 put u 6 mjeseci, 4-5 godina - 1 put godišnje. Prema indikacijama - češće. Ortoped, oftalmolog - 1 mjesec nakon otpusta, zatim - prema indikacijama

N p/p	Spisak i učestalost laboratorijskih, radioloških i drugih specijalnih studija	Terapijske i preventivne mjere.	Klinički kriterijumi efikasnosti kliničkog pregleda	Procedura prijema oboljelih na rad, u predškolske obrazovne ustanove, internate, ljetne rekreativne ustanove i ustanove zatvorenog tipa.
1	2	3	4	5
	MRI mozga i/ili kičmene moždine 1,5-2 mjeseca nakon akutnog perioda (ako ima promjena u akutnom periodu) · Moždani evocirani potencijali - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci. dalje - prema indikacijama. ENMG (samo za mijelitis i encefalomijelitis) - 60. dana, nakon 12 mjeseci, zatim - prema indikacijama. EEG, dupleks skeniranje - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci, zatim - prema indikacijama.	Kursevi terapije lekovima 2-4 puta godišnje, u zavisnosti od težine bolesti. · Kursevi fizioterapije, masaže, fizikalne terapije 2-4 puta godišnje, zavisno od težine bolesti. Banjski tretman najmanje jednom godišnje (ali ne ranije od 3 mjeseca nakon akutnog perioda).	odsustvo hroničnog toka; odsutnost recidiva, te u kroničnom toku egzacerbacija bolesti; poboljšanje (ili potpuni oporavak) motorički deficiti, kognitivni deficiti i drugi simptomi	Bolesnici su dozvoljeni bez dodatnih laboratorijskih pregleda u slučaju sporadičnog encefalitisa. U slučaju epidemije iu slučajevima izbijanja u pojedinim grupama, odluku o pregledu donosi lekar infektolog.

Dispanzersko posmatranje odraslih u ambulanti u mjestu stanovanja: koji je oboleo od meningitisa evidentira se na dispanzeru, na bazi poliklinike uz nadzor neuropatologa u trajanju od 2 godine, pregleda rekonvalescente jednom mesečno 3 meseca nakon prenošenja bolesti, naknadne posete 1 put u 3 mjeseca tokom godine, a u narednim - 1 put u 6 mjeseci. Trajanje dispanzerskog nadzora može biti 2 godine ili više.

medicinska rehabilitacija

Izvodi se u skladu sa Standardom za organizovanje pružanja medicinske rehabilitacije stanovništvu Republike Kazahstan, odobrenim naredbom ministra zdravlja Republike Kazahstan od 27. decembra 2013. godine br. 759.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: nije sprovedeno.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
akutni razvoj meningitisa;
Pojačanje cerebralnih i meningealnih simptoma kod pacijenata (znakovi edema-oticanja mozga, dislokacija moždanih struktura, oštećenje svijesti, serija epileptičkih napadaja, epileptični status).

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
   1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Neurology. Nacionalno vodstvo, Moskva, 2009 2. Lobzin B.C. Meningitis i arahnoiditis.- L.: Medicina, 1983.-192 str. 3. Kramarev S.A. Pristupi antibiotskoj terapiji gnojnog meningitisa kod djece.// Aktuelne infekcije. 2000, str. 84-89. 4. Berlit.P., Neurologija // Moskva, 2010. str.335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Infectious Diseases Society of America Guidelines for Management of Patients with Bacterial Meningitis Review 6. Fitch M.T., van de Beek D. Hitna dijagnoza i liječenje meningitisa odraslih. Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS smjernica o liječenju bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: izvještaj Radne grupe EFNS-a o akutnom bakterijskom meningitisu kod starije djece i odraslih. Eur J Neurol. 2008. jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Smjernice za rutinsku analizu cerebrospinalne tekućine. Izvještaj radne grupe EFNS-a. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidi za akutni bakterijski meningitis. Cochrane grupa za akutne respiratorne infekcije/ Cochrane baza podataka sistematskih pregleda/ Objavljeno: 12. septembra 2015./ 10. Bhimraj A. Akutni bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih: pregled zasnovan na dokazima. Cleve Clin J Med. Jun 2012; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbalna punkcija u liječenju odraslih sa sumnjom na bakterijski meningitis – pregled prakse. J Infect. maj 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih. Pract Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Bakterijski meningitis stečen u zajednici kod odraslih. N Engl J Med. 2006 Jan 5; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akutni akutni bakterijski upalu kod odraslih kod odraslih i meningitisa jedinica intenzivne njege: kliničke manifestacije, upravljanje i prognostički faktori. Intenzivna njega Med. Nov 2003; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakterijski meningitis stečenog u zajednici: stratifikacija rizika za neželjeni klinički ishod i učinak antibiotika. Ann Intern Med. 1998. 1. decembra; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapija akutnog bakterijskog meningitisa stečenog u zajednici: sat teče. Expert Opin Pharmacother. 2009 nov;10(16): 2609-23.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu

VCHG	-	intrakranijalna hipertenzija
OGM	-	cerebralni edem
EEG	-	elektroencefalografija
SARIT	-	odjel za anesteziologiju i reanimaciju, intenzivna njega
ADG	-	antidiuretički hormon
NSAIDs	-	nesteroidni protuupalni lijekovi
IPC	-	minimalna inhibitorna koncentracija
PV	-	protrombinsko vrijeme
INR	-	međunarodni normalizovani odnos
CNS	-	centralnog nervnog sistema
ITSH	-	infektivno-toksični šok
BSF UD	- -	biosocijalne funkcije nivo dokaza

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:

PUNO IME.	Naziv posla	Potpis
Žusupova Alma Seidualievna	doktor medicinskih nauka, profesor, neuropatolog najviše kategorije, JSC "Astana Medical University" šef katedre za neuropatologiju sa kursom psihijatrije i narkologije, glavni slobodni neuropatolog Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, predsjedavajući ALE "Udruženja neurologa Republike Kazahstan".
Dairbayeva Leyla Oralgazievna	izvršni direktor, NVO Kazahstanske nacionalne lige protiv epilepsije, asistent na katedri za neurologiju, doktorand Visoke zdravstvene škole.
Elubaeva Altynai Mukashkyzy	Kandidat medicinskih nauka, neuropatolog najviše kategorije, AD "Astana Medical University" Vanredni profesor Odeljenja za neuropatologiju sa smerom psihijatrije i narkologije, direktor "Centra za neurologiju i epileptologiju" LLP, "Udruženje pedijatrijskih neurologa" Republika Kazahstan“.
Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna	Kandidat medicinskih nauka, JSC "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja", šef Odsjeka za neurologiju, sertifikat "neurolog odraslih", član Svjetske asocijacije neurologa, član Udruženja neurologa Republike Kazahstan, član Liga neurologa Republike Kazahstan.
Žarkinbekova Nazira Asanovna	kandidat medicinskih nauka, neuropatolog najviše kategorije Regionalna klinička bolnica Južnog Kazahstana, šef neurološkog odjeljenja.
Džumakhaeva Alija Serikovna	Kandidat medicinskih nauka, načelnik Neurološkog odeljenja Gradske bolnice br. 2 u Astani, neuropatolog najviše kategorije, član ALE "Udruženja neurologa Republike Kazahstan".
Žumagulova Kulparam Gabibulovna	Kandidat medicinskih nauka, JSC "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja", vanredni profesor Odeljenja za neurologiju, član "Svetskog udruženja neurologa", član "Udruženja neurologa Republike Kazahstan", član Liga neurologa Republike Kazahstan.
Kenzhegulova Raushan Bazargalievna	Kandidat medicinskih nauka, JSC "Nacionalni naučni centar za majčinstvo i detinjstvo", neurolog - pedijatrijski neurofiziolog, doktor najviše kategorije, član "Udruženja pedijatrijskih neurologa Republike Kazahstan".
Lepesova Marzhan Makhmutovna	Doktor medicinskih nauka, profesor, JSC "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja", šef Odsjeka za dječju neurologiju, predsjednik Udruženja dječjih neurologa Republike Kazahstan, punopravni član međunarodnog, evropskog, azijsko-okeanskog, Baltičko udruženje pedijatrijskih neurologa.
Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna	Kandidat medicinskih nauka, Nacionalni naučni centar za neurohirurgiju JSC, neurolog, član Udruženja pedijatrijskih neurologa Republike Kazahstan, član Udruženja neurofiziologa Republike Kazahstan, član Udruženja neurohirurga Republike Kazahstan .
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna	Kandidat medicinskih nauka, šef Katedre za farmakologiju i medicinu zasnovanu na dokazima, Državni medicinski univerzitet. Gospodin Semey, član "Udruženja lekara terapeutskog profila".

17. Indikacija da nema sukoba interesa: br.

18. Spisak recenzenata: Dušanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za neurologiju, psihijatriju i psihologiju Državne farmaceutske akademije Južnog Kazahstana.

19. Indikacija uslova za reviziju protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana stupanja na snagu, ili ako postoje nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

AUTORI:

Barantsevich E.R. Šef katedre za neurologiju i manualnu medicinu Prvog Sankt Peterburgskog državnog medicinskog univerziteta po akad. I.P. Pavlova

Voznyuk I.A. - Zamjenik direktora za istraživanje, Sankt Peterburški istraživački institut St. I.I. Džanelidze, profesor Odsjeka za nervne bolesti V.I. CM. Kirov.

Definicija

Meningitis je akutna infektivna bolest s primarnom lezijom arahnoida i jajolike materije mozga i kičmene moždine. Kod ove bolesti moguć je razvoj situacija koje ugrožavaju život pacijenta (pojava poremećaja svijesti, šoka, konvulzivnog sindroma).

KLASIFIKACIJA
U klasifikaciji su prihvaćene podjele prema etiologiji, vrsti toka, prirodi upalnog procesa itd.

1. 
   Prema etiološkom principu razlikuju se:

2. Po prirodi upalnog procesa:

Gnojni, pretežno bakterijski.

Serozni, pretežno virusni meningitis.

3. Po poreklu:

Primarni meningitis (uzročnici su tropski za nervno tkivo).

Sekundarni meningitis (prije razvoja meningitisa bilo je žarišta infekcije u tijelu).

4. Nizvodno:

• 
  Fulminantno (fulminantno), često uzrokovano meningokokom. Detaljna klinička slika se formira za manje od 24 sata.
• 
  Akutna.
• 
  Subakutna.
• 
  Hronični meningitis - simptomi traju duže od 4 sedmice. Glavni uzroci su tuberkuloza, sifilis, lajmska bolest, kandidijaza, toksoplazmoza, HIV infekcija, sistemske bolesti vezivnog tkiva.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Od primarnog značaja u patogenezi akutnih upalnih procesa je hematogena ili kontaktna infekcija bakterijama, virusima, gljivama, protozoama, mikoplazmama ili klamidijama (bakterije koje nemaju gust ćelijski zid, ali su ograničene plazma membranom) iz lezija koje se nalaze u raznih organa.

Izvor meningitisa, meningoencefalitisa, epiduralnog apscesa, subduralnog empijema, apscesa mozga, septičke tromboze cerebralnih vena i sinusa dure matera mogu biti hronične upalne bolesti pluća, srčanih zalistaka, pleure, bubrega i mokraćnih puteva, žučne kese, osteomijelitisa dugih cjevastih kostiju i zdjelice, prostatitis kod muškaraca i adneksitis kod žena, kao i tromboflebitis različitih lokalizacija, čirevi od proleža, površine rana. Posebno su često uzrok akutnih upalnih bolesti mozga i njegovih membrana kronične gnojne lezije paranazalnih sinusa, srednjeg uha i mastoidnog nastavka, kao i zubni granulomi, pustularne lezije kože lica (folikulitis) i osteomijelitis kostiju lubanje. . U uslovima smanjene imunološke reaktivnosti, bakterije iz latentnih žarišta infekcije ili patogeni koji ulaze u organizam izvana postaju uzročnici bakterijemije (septikemije).

Kod egzogene infekcije visoko patogenim bakterijama (najčešće meningokoka, pneumokoka) ili u slučajevima kada saprofitski patogeni postanu patogeni, akutne bolesti mozga i njegovih membrana se razvijaju po mehanizmu brzo nastajuće bakterijemije. Izvor ovih patoloških procesa mogu biti i patogena žarišta povezana s infekcijom implantiranih stranih tijela (vještački pejsmejkeri, umjetni srčani zalisci, aloplastične vaskularne proteze). Osim bakterija i virusa, inficirani mikroembolije mogu se unijeti u mozak i moždane ovojnice. Slično, hematogena infekcija moždanih ovojnica se javlja kod ekstrakranijalnih lezija uzrokovanih gljivicama i protozoama. Treba imati na umu mogućnost hematogene bakterijske infekcije ne samo kroz arterijski sistem, već i venski put - razvoj uzlaznog bakterijskog (gnojnog) tromboflebitisa vena lica, intrakranijalnih vena i sinusa dura mater .

Najčešće bakterijski meningitis su pozvani meningokoke, pneumokoke, haemophilus influenzae,virusna – koksaki virusi,ECHO, zauške.

AT patogeneza meningitis su važni faktori kao što su:

Opća intoksikacija

Upala i oticanje moždanih ovojnica

Hipersekrecija cerebrospinalne tekućine i kršenje njene resorpcije

Iritacija moždanih ovojnica

Povećan intrakranijalni pritisak

KLINIČKE KARAKTERISTIKE

Klinička slika meningitisa sastoji se od općih infektivnih, cerebralnih i meningealnih simptoma.

Na opšte zarazne simptome uključuju loše osjećanje, groznicu, mijalgiju, tahikardiju, crvenilo lica, upalne promjene u krvi, itd.

Meningealni i cerebralni simptomi uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, konfuziju ili depresiju svijesti, generalizirane konvulzivne napade. Glavobolja je, u pravilu, prskajuće prirode i uzrokovana je iritacijom moždanih ovojnica uslijed razvoja upalnog procesa i povećanog intrakranijalnog tlaka (ICP). Povraćanje je također rezultat akutnog povećanja ICP-a. Zbog povećanja ICP-a, pacijenti mogu imati Cushingovu trijadu: bradikardiju, povišen sistolni krvni tlak, smanjeno disanje. Kod teškog meningitisa primjećuju se konvulzije i psihomotorna agitacija, povremeno zamijenjeni letargijom, poremećenom svijesti. Mogući psihički poremećaji u vidu deluzija i halucinacija.

Zapravo simptomi školjke uključuju manifestacije opće hiperestezije i znakove refleksnog povećanja tonusa dorzalnih mišića kada su moždane ovojnice iritirane. Ako je pacijent pri svijesti, onda ima netoleranciju na buku ili preosjetljivost na nju, glasan razgovor (hiperakuzija). Glavobolje pogoršavaju glasni zvuci i jaka svjetla. Pacijenti više vole da leže zatvorenih očiju. Gotovo svi pacijenti imaju ukočenost vratnih mišića i Kernigov simptom. Ukočenost okcipitalnih mišića otkriva se kada je vrat pacijenta pasivno savijen, kada zbog grča mišića ekstenzora nije moguće potpuno dovesti bradu do prsne kosti. Kernigov simptom se provjerava na sljedeći način: noga pacijenta koji leži na leđima pasivno se savija pod uglom od 90º u zglobovima kuka i koljena (prva faza studije), nakon čega ispitivač pokušava ispraviti ovu nogu. u zglobu koljena (druga faza). Ako pacijent ima meningealni sindrom, nemoguće je ispraviti nogu u zglobu koljena zbog refleksnog povećanja tonusa mišića fleksora nogu; kod meningitisa ovaj simptom je podjednako pozitivan na obje strane.

Pacijente također treba provjeriti na simptome Brudzinskog. Gornji simptom Brudzinskog - kada je glava pacijenta pasivno dovedena do prsne kosti, u ležećem položaju, noge su mu savijene u zglobovima koljena i kuka. Prosječan simptom Brudzinskog- isto savijanje nogu prilikom pritiskanja stidna artikulacija . Donji znak Brudzinskog- kod pasivne fleksije jedne noge pacijenta u zglobovima koljena i kuka, druga noga se savija na isti način.

Ozbiljnost meningealnih simptoma može značajno varirati: meningealni sindrom je blag u ranoj fazi bolesti, sa fulminantnim oblicima, kod djece, starijih i imunokompromitovanih pacijenata.

Najveću opreznost treba pokazati u pogledu mogućnosti da pacijent ima gnojni meningokokni meningitis, jer ova bolest može biti izuzetno teška i zahtijeva ozbiljne protuepidemijske mjere. Meningokokna infekcija se prenosi kapljicama iz vazduha i nakon ulaska u organizam meningokok neko vreme vegetira u gornjim disajnim putevima. Period inkubacije obično traje od 2 do 10 dana. Težina bolesti je veoma različita, a može se manifestovati u različitim oblicima: bakterijski nosilac, nazofaringitis, gnojni meningitis i meningoencefalitis, meningokokemija. Gnojni meningitis obično počinje akutno (ili fulminantno), tjelesna temperatura raste na 39-41º, javlja se oštra glavobolja, praćena povraćanjem koje ne donosi olakšanje. Svest je u početku očuvana, ali u nedostatku adekvatnih terapijskih mera razvija se psihomotorna agitacija, konfuzija, delirijum; s progresijom bolesti, uzbuđenje se zamjenjuje letargijom, pretvarajući se u komu. Teški oblici meningokokne infekcije mogu biti zakomplikovani upalom pluća, perikarditisom, miokarditisom. Karakteristična karakteristika bolesti je razvoj hemoragičnog osipa na koži u obliku gustih na dodir zvijezda različitih oblika i veličina koje strše iznad razine kože. Osip se češće lokalizira na bedrima, nogama, stražnjici. Petehije mogu biti na konjunktivi, sluznicama, tabanima, dlanovima. Kod teških generaliziranih meningokoknih infekcija može se razviti endotoksični bakterijski šok. U infektivno-toksičnom šoku, krvni tlak se brzo smanjuje, puls je niti ili se ne detektuje, primjećuje se cijanoza i oštro blijeđenje kože. Ovo stanje je obično praćeno oštećenjem svijesti (somnolencija, stupor, koma), anurija, akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde.

PRUŽANJE HITNE POMOĆI

U PREHOSPITALNOM STADIJU

U prehospitalnoj fazi - pregled; otkrivanje i korekcija teških respiratornih i hemodinamskih poremećaja; utvrđivanje okolnosti bolesti (epidemiološka anamneza); hitna hospitalizacija.

Savjeti za pozivaoce:

• 
  Potrebno je izmjeriti tjelesnu temperaturu pacijenta.
• 
  Pri dobrom svjetlu, pacijentovo tijelo treba pažljivo pregledati da li ima osipa.
• 
  Kod visokih temperatura pacijentu možete dati paracetamol kao antipiretik.
• 
  Pacijentu treba dati dovoljno tečnosti.
• 
  Pronađite lijekove koje pacijent uzima i pripremite ih za dolazak ekipe hitne pomoći.
• 
  Ne ostavljajte pacijenta bez nadzora.

Dijagnostika (D, 4)

Radnje na poziv

Obavezna pitanja pacijentu ili njegovoj okolini

• 
  Da li je pacijent nedavno imao kontakt sa infektivnim pacijentima (posebno sa meningitisom)?
• 
  Prije koliko vremena su se pojavili prvi simptomi bolesti? Koji?
• 
  Kada i koliko je porasla tjelesna temperatura?
• 
  Muči li vas glavobolja, posebno ako se pogorša? Da li je glavobolja praćena mučninom i povraćanjem?
• 
  Da li pacijent ima fotofobiju, preosjetljivost na buku, glasan razgovor?
• 
  Da li je bilo gubitka svijesti, konvulzija?
• 
  Ima li osipa na koži?
• 
  Da li pacijent ima manifestacije hroničnih žarišta infekcije u predjelu glave (paranazalni sinusi, uši, usna šupljina)?
• 
  Koje lijekove pacijent trenutno uzima?

Pregled i fizikalni pregled

Procjena općeg stanja i vitalnih funkcija.

Procjena mentalnog statusa (da li su prisutne zablude, halucinacije, psihomotorna agitacija) i stanja svijesti (bistra svijest, somnolencija, stupor, koma).

Vizuelna procjena kože pri dobrom svjetlu (hiperemija, bljedilo, prisustvo i lokacija osipa).

Ispitivanje pulsa, merenje brzine disanja, otkucaja srca, krvnog pritiska.

Mjerenje tjelesne temperature.

Procjena meningealnih simptoma (fotofobija, ukočenost vrata, Kernigov simptom, simptomi Brudzinskog).

Prilikom pregleda - budnost u pogledu prisutnosti ili vjerovatnoće komplikacija opasnih po život (toksični šok, dislokacijski sindrom).
Diferencijalna dijagnoza meningitisa u prehospitalnoj fazi se ne provodi, potrebna je lumbalna punkcija kako bi se razjasnila priroda meningitisa.

Razumna sumnja na meningitis je indikacija za hitnu isporuku u infektivnu bolnicu; Prisutnost znakova komplikacija opasnih po život (infektivni toksični šok, dislokacijski sindrom) razlog je za pozivanje specijaliziranog mobilnog tima hitne pomoći s naknadnom dostavom pacijenta u bolnicu u bolnicu za zarazne bolesti.

Liječenje (D, 4)

Način primjene i doze lijekova

Kod jake glavobolje možete koristiti paracetamol 500 mg oralno (preporučljivo je piti puno tekućine) - maksimalna pojedinačna doza paracetamola je 1 g, dnevna - 4 g.

Kod konvulzija - diazepam 10 mg intravenozno u 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida (polako - da bi se sprečila moguća respiratorna depresija).

Kod najtežih i brzo aktuelnih oblika meningitisa - sa visokom temperaturom, oštrim meningealnim sindromom, teškom depresijom svijesti, jasnom disocijacijom između tahikardije (100 ili više u 1 min) i arterijske hipotenzije (sistolički tlak od 80 mm Hg i ispod ) - tj. sa znacima infektivno-toksičnog šoka - prije transporta u bolnicu, pacijentu se mora intravenski ubrizgati 3 ml 1% otopine difenhidramina (ili drugih antihistaminika). Primjena kortikosteroidnih hormona preporučenih u skorijoj prošlosti je kontraindicirana, jer, prema novijim podacima, smanjuju terapijsku aktivnost antibiotika.

PRUŽANJE HITNE POMOĆI U BOLNIČKOM FAZE U INSPEKTIVNOJ HITNOJ POMOĆI (STOSMP)

Dijagnostika (D, 4)

Provodi se detaljan klinički pregled, obavlja se konsultacija sa neurologom.

Radi se lumbalna punkcija koja omogućava diferencijalnu dijagnozu gnojnog i seroznog meningitisa. Hitno lumbalna punkcija za ispitivanje cerebrospinalne tečnosti indikovana je za sve pacijente sa sumnjom na meningitis. Kontraindikacije su samo otkrivanje kongestivnih optičkih diskova tokom oftalmoskopije i pomicanje "M-eha" tokom ehoencefalografije, što može ukazivati ​​na prisustvo moždanog apscesa. U ovim rijetkim slučajevima, pacijente treba pregledati neurohirurg.

CSF dijagnostika meningitisa sastoji se od sljedećih metoda istraživanja:

1. 
   makroskopska procjena likvora uklonjenog tokom lumbalne punkcije (pritisak, transparentnost, boja, gubitak fibrinske mreže kada likvor stoji u epruveti);
2. 
   mikroskopske i biohemijske studije (broj ćelija u 1 µl, njihov sastav, bakterioskopija, sadržaj proteina, šećera i hlorida);
3. 
   posebne metode imunološke ekspresne dijagnostike (metoda kontra imunoelektroforeze, metoda fluorescentnih antitijela).

U nekim slučajevima postoje poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi bakterijskog gnojnog meningitisa od drugih akutnih lezija mozga i njegovih membrana - akutni poremećaji cerebralne cirkulacije; posttraumatski intrakranijalni hematomi - epiduralni i subduralni; posttraumatski intrakranijalni hematomi, koji se manifestiraju nakon "svjetlosnog jaza"; apsces mozga; akutno manifestirajući tumor na mozgu. U slučajevima kada je teško stanje pacijenata praćeno depresijom svijesti, potrebno je proširenje dijagnostičke pretrage.

Diferencijalna dijagnoza

№ p.p.	dijagnoza	diferencijalni znak
1	subarahnoidno krvarenje:	iznenadni početak, jaka glavobolja („najgora u životu“), ksantohromija (žućkasta boja) cerebrospinalne tečnosti
2	ozljeda mozga	objektivni znaci ozljede (hematom, curenje cerebrospinalne tekućine iz nosa ili ušiju)
3	virusni encefalitis	poremećaji mentalnog statusa (depresija svijesti, halucinacije, senzorna afazija i amnezija), fokalni simptomi (hemipareza, oštećenje kranijalnog živca), groznica, meningealni simptomi, moguće u kombinaciji s genitalnim herpesom, limfocitna pleocitoza u likvoru
4	apsces mozga	glavobolja, groznica, fokalni neurološki simptomi (hemipareza, afazija, hemianopsija), mogu biti meningealni simptomi, povećana ESR, CT ili MRI mozga otkrivaju karakteristične promjene, povijest kroničnog sinusitisa ili nedavne stomatološke intervencije
5	maligni neuroleptički sindrom	visoka temperatura (može biti preko 40°C), ukočenost mišića, nevoljni pokreti, konfuzija, povezana sa lijekovima za smirenje
6	bakterijski endokarditis	groznica, glavobolja, zbunjenost ili depresija svijesti, epileptiformni napadi, iznenadni žarišni neurološki simptomi; srčani simptomi (kongenitalna ili reumatska bolest srca u anamnezi, šumovi na srcu, valvularna vegetacija na ehokardiografiji), povećana ESR, leukocitoza, bez promjena u likvoru, bakteremija
7	arteritis gigantskih ćelija (temporalni).	glavobolja, smetnje vida, dob preko 50 godina, zadebljanje i osjetljivost temporalnih arterija, intermitentna klaudikacija žvakaćih mišića (oštar bol ili napetost mišića žvakanja pri jelu ili razgovoru), gubitak težine, subfebrilno stanje

Liječenje (D, 4)

Različiti antibiotici imaju različitu sposobnost prodiranja kroz krvno-moždanu barijeru i stvaranje potrebne bakteriostatske koncentracije u likvoru. Na osnovu toga, umjesto antibiotika penicilinske grupe, koji su bili široko korišćeni u nedavnoj prošlosti, sada se preporučuje propisivanje cefalosporina III–IV generacije za inicijalnu empirijsku antibiotsku terapiju. Smatraju se lijekovima izbora. Međutim, u njihovom nedostatku, treba pribjeći imenovanju alternativnih lijekova - penicilina u kombinaciji s amikacinom ili gentamicinom, au slučajevima sepse - kombinacijom penicilina sa oksacilinom i gentamicinom (tabela 1).
Tabela 1

Lijekovi izbora i alternativni lijekovi za početak antibakterijske terapije gnojnog meningitisa sa neidentifikovanim patogenom (prema D.R. Shtulman, O.S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003.)

Droge po izboru		Alternativne droge
droge; dnevne doze (farmaceutske nastave)	Višestrukost uvoda i/m ili i/v (jednom dnevno)	droge; dnevne doze (farmaceutske nastave)	Višestrukost uvoda i/m ili i/v (jednom dnevno)
Cefalosporini IV generacije cefmetazol: 1–2 g cefpir: 2 g cefoksitim (mefoksim): 3 g Cefalosporini 3. generacije cefotoksim (Claforan): 8–12 g ceftriakson (rocerin): 2–4 g ceftazidim (fortum): 6 g cefuroksim: 6 g Meropenem (antibiotik beta-laktam): 6 g	2	Penicilini Ampicilin: 8–12 g benzilpenicilin: 20-30 miliona jedinica Oksacilin: 12–16 g Aminoglikozidni antibiotici gentamicin: 12–16 g amikacin: 15 mg/kg; primjenjuje se intravenozno u 200 ml izotonične otopine natrijum hlorida brzinom od 60 kapi/min.

Hitno liječenje Waterhouse-Friderichsenovog sindroma(sindrom meningokokemije sa simptomima vazomotornog kolapsa i šoka).

U suštini, radi se o infektivno-toksičnom šoku. Javlja se kod 10-20% pacijenata s generaliziranom meningokoknom infekcijom.

• 
  Deksametazon, ovisno o težini stanja, može se primijeniti intravenozno u početnoj dozi od 15-20 mg, nakon čega slijedi 4-8 mg svaka 4 sata dok se stanje ne stabilizira.
• 
  otklanjanje hipovolemije - propisuje se poliglukin ili reopoligljukin - 400-500 ml intravenozno 30-40 minuta 2 puta dnevno ili 5% placentni albumin - 100 ml 20% otopine intravenozno 10-20 minuta 2 puta dnevno.
• 
  imenovanje vazopresora (adrenalin, norepinefrin, mezaton) kod kolapsa uzrokovanog akutnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde kod Waterhouse-Friderichsenovog sindroma ne djeluje ako postoji hipovolemija i ne može se zaustaviti gore navedenim metodama
• 
  upotreba kardiotonika - strofantin K - 0,5-1 ml 0,05% rastvora u 20 ml 40% rastvora glukoze polako u/in ili korglikon (0,5-1 ml 0,06% rastvora u 20 ml 40% glukoze rastvor), ili dopamin IV kap.
• 
  dopamin - početna brzina primjene 2-10 kapi 0,05% otopine (1-5 mcg/kg) u 1 min - pod stalnom hemodinamskom kontrolom (krvni pritisak, puls, EKG) kako bi se izbjegla tahikardija, aritmija i spazam bubrežnih sudova.

Sa znakovima sindroma početne dislokacije:

• 
  uvođenje 15% rastvora manitola 0,5-1,5 g/kg IV kap
• 
  prebacivanje pacijenta na jedinicu intenzivne nege
• 
  posmatranje neurologa, neurohirurga.

Aplikacija

Jačina preporuka (A- D), nivoi dokaza (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) prema Šemi 1 i Šemi 2 daju se prilikom predstavljanja teksta kliničkih preporuka (protokola).
Šema ocjenjivanja za procjenu snage preporuka (dijagram 1)

Nivoi dokaza	Opis
1++	Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti
1+	Dobro sprovedene meta-analize, sistematske ili RCT sa niskim rizikom od pristrasnosti
1-	Meta-analize, sistematske ili RCT sa visokim rizikom od pristranosti
2++	Visokokvalitetni sistematski pregledi studija slučaj-kontrola ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi studija slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti
2+	Dobro provedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije s umjerenim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti
2-	Kontrola slučaja ili kohortne studije s visokim rizikom od zbunjujućih efekata ili predrasuda i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti
3	Neanalitičke studije (na primjer: izvještaji o slučajevima, serije slučajeva)
4	Stručna mišljenja

Snaga	Opis
ALI	Najmanje jedna meta-analiza, sistematski pregled ili RCT s ocjenom 1++, direktno primjenjiva na ciljnu populaciju i koja pokazuje robusnost rezultata, ili skup dokaza uključujući rezultate studija s ocjenom 1+, direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i koji demonstriraju ukupna stabilnost rezultata
AT	Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2++ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju ukupnu robusnost rezultata, ili ekstrapolirane dokaze iz studija ocijenjenih 1++ ili 1+
OD	Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2+ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju ukupnu robusnost rezultata, ili ekstrapolirane dokaze iz studija s ocjenom 2++
D	Dokazi nivoa 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+

Opći pristupi dijagnostici.
Dijagnoza meningokokne infekcije postavlja se prikupljanjem anamneze, detaljnim razjašnjavanjem tegoba, kliničkim pregledom, dodatnim (laboratorijskim i instrumentalnim) metodama pregleda i ima za cilj utvrđivanje kliničkog oblika, težine stanja, utvrđivanje komplikacija i indikacija za liječenje, kao i kao identifikacioni faktori u anamnezi koji sprečavaju neposredan početak lečenja ili zahtevaju korekciju lečenja. Ovi faktori mogu biti:
prisutnost netolerancije na lijekove i materijale koji se koriste u ovoj fazi liječenja;
neadekvatno psihoemocionalno stanje pacijenta prije liječenja;
akutno stanje/bolest opasno po život ili pogoršanje kronične bolesti koje zahtijeva uključivanje specijaliste profila stanja/bolesti za propisivanje liječenja;
odbijanje tretmana.
2.1 Pritužbe i anamneza.
MI se može javiti u različitim oblicima uz kombinaciju određenih sindroma.
(Dodatak D2). Prijetnju predstavljaju generalizirani oblici, zbog visokog rizika od komplikacija opasnih po život (Prilog D3-D6, D9).
Za pravovremenu identifikaciju djece u riziku za razvoj GMI, preporučuje se, prilikom prikupljanja anamneze, razjasniti činjenicu mogućeg kontakta s pacijentima s meningokoknom infekcijom (nosiocima meningokoka).

Komentar. Mogući kontakti u porodici, u bliskom okruženju oboljele osobe, činjenice boravka ili bliskog kontakta sa osobama koje su posjetile regije u regijama sa visokom incidencijom MI (zemlje „meningitisnog pojasa“ Subekvatorijalne Afrike; Saudijska Arabija) su specificirano. .
Preporučuje se fokusiranje na pritužbe koje ukazuju na visok rizik od razvoja GMI, a koje uključuju:
perzistentna febrilna groznica;
glavobolja,.
fotofobija,.
hiperestezija.
povraćanje (obilna regurgitacija kod djece mlađe od 1 godine).
vrtoglavica,.
ubrzano disanje.
kardiopalmus,.
pospanost,.
nemotivisano uzbuđenje.
odbijanje jela.
smanjen unos tečnosti (više od 50% normalnog unosa u roku od 24 sata - za decu mlađu od 1 godine).
monoton / reski plač (za djecu mlađu od godinu dana),.
promjena boje i temperature kože.
bol u nogama.
osip,.
smanjena diureza.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 2+).
Komentar. GMI karakteriše nagli porast temperature do visokih brojeva (38,5-40°C i više); često se primjećuje 2-grbi karakter temperaturne krivulje - pri prvom porastu temperature primjećuje se kratkotrajan učinak na upotrijebljene antipiretike, s drugim porastom (nakon 2-6 sati) - uvođenje antipiretika nema efekat. Slična priroda temperaturne krivulje uočena je ne samo kod HMI, već i kod drugih teških infekcija koje se javljaju sa sindromom sepse, s virusnim i bakterijskim neuroinfekcijama (encefalitis, meningitis).
Prisustvo hiperestezije kod male djece m. B. Sumnja se na takozvani simptom "majčinih ruku": kada se majka žali da dijete počinje oštro da se brine kada ga pokušava uzeti u naručje.
U strukturi općeg infektivnog sindroma često se primjećuju tegobe na difuzne i lokalne bolove u mišićima i zglobovima, međutim, riječ je o pritužbama na intenzivne bolove u nogama i trbuhu (u nedostatku manifestacija crijevne infekcije i prisutnosti kirurškog patologija) koji se odnose na simptome tzv. "crvenih zastavica" s kliničkom dijagnozom sepse, m. B. Znakovi razvoja septičkog šoka. .
U prisustvu osipa, preporučuje se navesti vrijeme pojave prvih elemenata, njihovu prirodu, lokalizaciju, dinamiku promjena. Prisutnost hemoragičnog osipa je patognomonična za HMI, međutim, u većini slučajeva pojavi hemoragijskih elemenata prethodi rozeolozni ili roseolozno-papularni osip (tzv. Rash-rash), čiji elementi se mogu nalaziti na različitim dijelova tijela i često se smatraju alergijskim manifestacijama. Pojava raširenog hemoragičnog osipa bez prethodnog osipa u roku od nekoliko sati od početka bolesti, po pravilu, ukazuje na ekstremnu težinu bolesti. .
Potrebno je razjasniti karakteristike diureze: vrijeme posljednjeg mokrenja (kod dojenčadi - posljednja promjena pelena). Smanjenje/odsustvo diureze (više od 6 sati kod djece prve godine života, više od 8 sati kod pacijenata starijih od godinu dana) mogu biti znakovi razvoja septičkog šoka. .

2.2 Fizički pregled.

Preporučuje se objektivni fizički pregled kako bi se aktivno identificirali znakovi HMI i srodnih komplikacija. Prisustvo GMI treba pretpostaviti prilikom identifikacije:
hemoragični osip koji ne nestaje pritiskom.
hiper/hipotermija.
povećanje vremena punjenja kapilara za 2 sekunde,.
promjene boje kože (mramor, akrocijanoza, difuzna cijanoza).
hipotermija distalnih ekstremiteta.
promene u nivou svesti.
meningealni simptomi.
hiperestezija.
tahipneja/dispneja.
tahikardija.
smanjenje krvnog pritiska.
smanjenje diureze.
povećanje Algoverovog indeksa šoka (normalno: otkucaji srca / sistolni krvni pritisak = 0,54).
Jačina preporuke C (nivo dokaza -3).
Komentar. U debiju GMI može se uočiti ekscitacija, praćena depresijom od somnolencije do duboke kome. Stepen oštećenja svijesti ocjenjuje se na Glasgow skali kome, gdje 15 bodova odgovara čistoj svijesti, nivo od 3 boda ili manje odgovara transcendentalnoj komi (Dodatak D10).
Određena pomoć u procjeni težine stanja pacijenta je prisustvo/odsutnost kliničkih znakova sistemskog inflamatornog odgovora (SIVR) uz određivanje nivoa krvnog tlaka, učestalosti i kvalitete pulsa, disanja. Identifikacija 2 ili više znakova SIRS-a povezana je s visokim rizikom od teške bakterijske (ne samo meningokokne) infekcije. Dijagnostičke vrijednosti praga SSVR u zavisnosti od starosti prikazane su u Dodatku D4. .
Prisutnost patoloških tipova disanja otkriva se u ekstremnoj težini tijeka HMI u slučajevima razvoja dislokacijskog sindroma na pozadini BT ili u terminalnoj fazi bolesti komplicirane refraktornim septičkim šokom.
Najtipičniji hemoragični osip u obliku elemenata nepravilnog oblika, gustog na dodir, koji strši iznad nivoa kože. Broj elemenata osipa je vrlo različit - od pojedinačnih do pokrivanja cijele površine tijela. Najčešće je osip lokaliziran na stražnjici, stražnjoj strani bedara i nogama; rjeđe - na licu i bjeloočnici, a najčešće kod težih oblika bolesti. Rozeolozni i rozeolozno-papularni elementi prethodnog osipa (opaženo u 50-80% slučajeva GMI) brzo nestaju, ne ostavljajući tragove u roku od 1-2 dana od trenutka pojave. Znakovi poremećene mikrocirkulacije su bljedilo, cijanoza, mramorni uzorak kože, hipotermija distalnih ekstremiteta. .
U prvim satima od početka bolesti meningealni simptomi mogu biti negativni čak i kod mješovitih oblika i izolovanog MM, maksimalna jačina meningealnih simptoma uočava se 2-3 dana. Dojenčad karakterizira disocijacija meningealnih simptoma; za prvu godinu života najinformativniji simptomi su uporno ispupčenje i pojačana pulsacija velikog fontanela i ukočenog vrata. .

2.3 Laboratorijska dijagnostika.

Svim pacijentima sa sumnjom na IM preporučuje se klinička analiza krvi s brojem leukocita.
Nivo snage preporuke C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Otkrivanje leukopenije ili leukocitoze u formuli leukocita, koje su iznad referentnih vrijednosti starosti prema tabeli (Dodatak D4), može ukazivati ​​na prisustvo sistemske upalne reakcije karakteristične za HMI.
Svim pacijentima sa sumnjom na HMI se preporučuje da prouče opšti test urina; biohemijski parametri krvi: urea, kreatinin, alanin aminotransferaza (ALaT), aspartat aminotransferaza (ASaT), elektroliti u krvi (kalijum, natrijum), bilirubin, ukupni proteini, acidobazna ravnoteža, nivoi laktata.

Komentari. Promjene biohemijskih parametara krvi i urina omogućavaju dijagnosticiranje disfunkcije određenog organa, procjenu stepena oštećenja i efikasnosti terapije. .
Preporučuje se određivanje CRP-a i nivoa prokalcitonina u krvi kod svih pacijenata sa sumnjom na HMI.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza - 2++).
Komentari. Detekcija u krvi povećanja standardne devijacije C-reaktivnog proteina2 od norme i prokalcitonina 2 ng/ml ukazuje na prisustvo sistemske upalne reakcije karakteristične za HMI. Procjena indikatora u dinamici omogućava vam da procijenite učinkovitost tekuće antibiotske terapije. .
Preporučuje se proučavanje parametara hemostaze kod svih pacijenata sa sumnjom na HMI uz određivanje trajanja krvarenja, vremena zgrušavanja krvi, koagulograma.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Za dijagnozu DIC-a. Parametri hemostaze se mijenjaju prema stadijumima DIC-a, potrebno je proučavanje sistema hemostaze za procjenu efikasnosti terapije i njene korekcije. .
etiološka dijagnoza.
Bez obzira na oblik bolesti, svim pacijentima sa sumnjom na IM preporučuje se bakteriološki pregled nazofaringealne sluzi na meningokok.

Komentar. Inokulacija meningokoka sa sluzokože nazofarinksa omogućava verifikaciju etiološke dijagnoze nazofaringitisa i utvrđivanje karijernosti N. Meningitidis Za generalizovane oblike GMI, u nedostatku detekcije N. Meningitidisa u sterilnim tečnostima (krv/cerebrospinalna tečnost tečnost) ne može biti osnova za postavljanje etiološke dijagnoze, ali je važan faktor za izbor ABT-a, koji treba da doprinese kako liječenju sistemske bolesti tako i eradikaciji meningokoka iz sluzokože nazofarinksa.
Svim pacijentima sa sumnjom na GMI preporučuje se bakteriološki pregled (kultura) krvi.

Komentari. Izolacija i identifikacija kulture meningokoka iz sterilnih medija organizma (krv, likvor) je „zlatni standard“ za etiološku verifikaciju bolesti. Uzimanje krvi treba obaviti što je brže moguće od trenutka kada pacijent uđe u bolnicu do početka ABT. Analiza krvi je posebno važna u situacijama kada postoje kontraindikacije za CSP. Odsustvo rasta patogena ne isključuje meningokoknu etiologiju bolesti, posebno kada se antibiotska terapija započne u prehospitalnoj fazi. .
Klinički pregled cerebrospinalne tekućine preporučuje se svim pacijentima sa sumnjom na mješoviti HMI ili MM.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Cerebrospinalna punkcija je moguća samo ako nema kontraindikacija (Dodatak D11). S obzirom na odsustvo specifičnih meningealnih manifestacija kod male djece, CSP je indiciran za sve pacijente prve godine života sa HMI. Procjenjuju se kvalitativne karakteristike likvora (boja, prozirnost), pleocitoza uz određivanje ćelijskog sastava, biohemijskih pokazatelja proteina, glukoze, natrijuma, hlorida). MM karakteriše prisustvo neutrofilne pleocitoze, povećanje nivoa proteina i smanjenje nivoa glukoze. U prvim satima bolesti i tokom SMP u kasnijim fazama pleocitoza m. B. Mješovita, smanjenje nivoa glukoze uz povećanje laktata svjedoči u prilog bakterijskoj prirodi menenitisa u diferencijalnoj dijagnozi i virusnim neuroinfekcijama. .
Svim pacijentima kod kojih se sumnja na mješoviti oblik GMI ili MM preporučuje se bakteriološki pregled (kultura) likvora.
Jačina preporuke A (nivo dokaza -1+).
Komentari. Proučavanje likvora je moguće samo u odsustvu kontraindikacija (Dodatak G11) Izolacija drugih patogena iz krvi i likvora metodom kulture pomaže u postavljanju diferencijalne dijagnoze, verifikaciji etiologije bolesti i prilagođavanju antimikrobne terapije.
Mikroskopija krvnog razmaza (debela tačka) sa Gram bojom preporučuje se pacijentima sa sumnjom na GMI.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Detekcija karakterističnih gram-negativnih diplokoka u brisu služi kao smjernica i može opravdati započinjanje specifične terapije, ali dijagnoza IM se ne zasniva samo na mikroskopiji.
Za ekspresnu dijagnostiku GMI preporučuje se provođenje testa lateks aglutinacije (RAL) u krvnom serumu i likvoru za određivanje antigena glavnih uzročnika bakterijskih neuroinfekcija.
Nivo snage preporuke C (nivo dokaza - 3).
Komentari. Test sistemi koji se u praksi koriste za RAL u dijagnostici bakterijskih neuroinfekcija omogućavaju otkrivanje antigena meningokoka A, B, C, Y/W135, pneumokoka, Haemophilus influenzae. Detekcija AH bakterijskih patogena u sterilnim tečnostima u prisustvu kliničke slike GMI ili BGM omogućava da se verifikuje etiologija bolesti sa visokim stepenom verovatnoće. Mogući su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati, stoga je, pored RAL-a, potrebno uzeti u obzir i rezultate kulturoloških i molekularnih metoda. U slučajevima neslaganja između RAL podataka i rezultata PCR-a ili kultura, prednost se daje potonjoj radi verifikacije etiološke dijagnoze. .
Preporučuje se provođenje molekularnih istraživačkih metoda za identifikaciju uzročnika GMI.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza -2+).
Komentari. Amplifikacija nukleinskih kiselina uzročnika bakterijske neuroinfekcije provodi se metodom lančane reakcije polimeraze. Detekcija fragmenata DNK meningokoka PCR-om u sterilnim tečnostima (krv, likvor, sinovijalna tečnost) dovoljna je za utvrđivanje etiologije bolesti. Komercijalni test sistemi koji se koriste u praksi omogućavaju da se istovremeno sprovede studija o prisutnosti pneumokoknih, hemofilnih i meningokoknih infekcija, što omogućava diferencijalnu dijagnozu sa oboljenjima koja imaju sličnu kliničku sliku, kao i odabir optimalne antibiotske terapije. .
Kriterijumi za laboratorijsku potvrdu dijagnoze.
Preporučuje se da se pouzdanom dijagnozom IM smatraju slučajevi tipičnih kliničkih manifestacija lokalizovanog ili generalizovanog oblika IM u kombinaciji sa izolacijom meningokokne kulture tokom bakteriološke kulture iz sterilnih tečnosti (krv, likvor, sinovijalna tečnost) ili kada se DNK (PCR) ili antigen (RAL) meningokoka otkrije u krvi ili CSF.
Nivo uvjerljivosti preporuka B (nivo dokaza -2+).
Komentar. Inokulacija meningokoka iz nazofaringealne sluzi uzima se u obzir za dijagnozu lokaliziranih oblika IM (nošavost, nazofaringitis), ali nije osnova za etiološku potvrdu dijagnoze GMI u slučaju negativnih rezultata kultura, RAL, PCR CSF i krv. .
Kao vjerojatnu dijagnozu GMI preporučuje se razmatranje slučajeva bolesti sa kliničkim i laboratorijskim manifestacijama karakterističnim za GMI sa negativnim rezultatima bakteriološkog pregleda.
Nivo uvjerljivosti preporuka C (nivo dokaza - 3).