Operacija na pankreasu kod akutnog pankreatitisa: indikacije i kontraindikacije. Hirurško liječenje kroničnog pankreatitisa: indikacije za operaciju i recenzije Komplikacije operacije pankreatitisa

• Hitne i hitne operacije koje se izvode u prvim satima i danima bolesti. Indikacije za takve operacije su enzimski peritonitis i akutni pankreatitis uzrokovan začepljenjem velike duodenalne bradavice.
• Odgođene operacije koje se izvode u fazi topljenja i odbacivanja mrtvih žarišta pankreasa i retroperitonealne masti. Takve operacije se rade 10-14 dana nakon pojave bolesti.
• Planirane operacije koje se izvode u periodu potpunog prestanka akutne upale u pankreasu. Takve operacije se rade tek nakon temeljitog pregleda pacijenta kako bi se spriječilo ponavljanje akutnog pankreatitisa. Vrijeme operacije je 4-6 dana nakon prvog napada.

Hirurške intervencije na pankreasu (operacija akutnog pankreatitisa)

Prvo se otvara gušterača i šupljina vrećice za punjenje se oslobađa od krvi pomiješane s tajnom gušterače. Zatim se šivaju površinske rupture gušterače, a tek onda se otvaraju i vezuju krvni sudovi.

Ovisno o vrsti patologije pankreasa, izvode se različite operacije. U slučaju pucanja toka pankreasa, na njega se postavljaju odvojeni šavovi. Ako je došlo do ozbiljnijeg oštećenja kanala pankreasa, radi se pankreatikojejunostomija.

Ili, u slučaju rupture same gušterače, proksimalni kraj se potpuno zašije, a distalni kraj se spaja sa područjem jejunuma.

Kod značajnijih povreda repa pankreasa u procesu distalne pankreatektomije (lijevostrana resekcija organa) zahvaćena je slezena.

Može biti da dođe do razaranja glave žlijezde i dijela duodenuma, zatim se vrši uklanjanje dijelova gušterače i dvanaestopalačnog crijeva.

Operacija pankreasa: uklanjanje kamenca (operacija akutnog pankreatitisa)

U prisustvu kamenaca u glavnim pankreasnim kanalima pankreasa, zidovi kanala iznad kamenca (kamenca) i pankreasa se seciraju, a zatim se kamenac uklanja. Disecirana tkiva pankreasa se šivaju zasebnim šavovima; vrši se vanjska drenaža kanala.

U slučaju višestrukih kamenaca (veliki broj kamenaca), koji se tokom operacije utvrđuju intraoperativnom pankreatografijom, radi se disekcija duž cijelog pankreasa. Uklanjaju se kamenci (uklanjanje pankreasnih kamenaca), nakon čega se radi pankreatikojejunostomija. Ako se lokalizacija kamenaca dogodi na ušću kanala pankreasa, oni se uklanjaju nakon disekcije u području velike duodenalne papile.

Operacija uklanjanja ciste pankreasa (operacija akutnog pankreatitisa)

Prilikom lokalizacije ciste pankreasa radi se cistektomija (uklanjanje ciste sa dijelom pankreasa). Također se dešava da se uz formiranu cistu koristi resekcija cijelog organa.

Moderne klinike svojim pacijentima nude mnogo blažu operaciju, koja se sastoji u dreniranju šupljine ciste "želucem" (cistogastrostomija). Operacije dreniranja ciste pankreasa sa duodenumom nazivaju se cistoenterostomije.

Osim toga, mnoge klinike širom svijeta obavljaju hirurške intervencije u liječenju vanjskih fistula gušterače. U ovoj situaciji, fistule se izrezuju cijelom dužinom. Ponekad se cista pankreasa resekuje zajedno sa fistuloznim traktom.

Operacije tumora pankreasa

Rak gušterače liječi se jedinom radikalnom intervencijom - gastropankreatoduodenalnom resekcijom (resekcija lezija organa). Tokom ove operacije uklanjaju se izlazni dio želuca, glava pankreasa i spoj sa duodenumom.

U slučaju kancerogenog tumora tijela i repa pankreasa koristi se resekcija gušterače sa splenektomijom. Čitav pankreas, slezena i dvanaestopalačno crijevo se uklanjaju ako je prisutan rak glave i repa gušterače. Ova operacija se naziva splenopankreatodudenektomija.

Neke klinike nude robotske operacije koje podižu nivo tehnologije same operacije i minimiziraju štetu na ljudskom tijelu.

Ljudsko tijelo je razuman i prilično uravnotežen mehanizam.

Među svim nauci poznatim zaraznim bolestima posebno mjesto zauzima infektivna mononukleoza...

Bolest koju zvanična medicina naziva "angina pektoris" poznata je svijetu već dosta dugo.

Zauške (naučni naziv - zauške) je zarazna bolest...

Hepatične kolike su tipična manifestacija kolelitijaze.

Cerebralni edem je rezultat pretjeranog stresa na tijelu.

Nema ljudi na svijetu koji nikada nisu imali ARVI (akutne respiratorne virusne bolesti)...

Zdravo ljudsko telo je u stanju da apsorbuje toliko soli dobijenih iz vode i hrane...

Burzitis kolenskog zgloba je raširena bolest među sportistima...

Operacija akutnog pankreatitisa

Kako se izvodi operacija akutnog pankreatitisa?

• Koje operacije se rade u slučaju bolesti
• Kako se izvodi operacija
• Moguće komplikacije

Ljudima s ovom bolešću najčešće se propisuje konzervativno liječenje. Operacija akutnog pankreatitisa propisuje se kada terapija ne pomaže, a zdravstveno stanje se pogoršava. Hirurška intervencija je također indicirana u slučaju kombinacije bolesti s kolecistitisom i razvojem peritonitisa. Istodobna oboljenja abdomena također mogu zahtijevati hirurško liječenje.

O bolesti u nekoliko riječi

Razvoj upale u pankreasu naziva se akutni pankreatitis. Ako pacijent ostane bez liječenja, onda ovo stanje često završava smrću. Stoga je potrebna hitna medicinska pomoć.

Akutni pankreatitis se obično razvija kod ljudi koji vole žestoko i često piti. Oko 60% pacijenata sa ovom patologijom su alkoholičari. Kod ostalih pacijenata bolest je uzrokovana bolestima kao što su:

• patologija žučnih kanala hipertenzivne prirode;
• kolecistitis različitih oblika (akutni i kronični);
• bolesti povezane sa kamenjem u žučnim putevima.

Postoji niz drugih uzroka akutnog pankreatitisa. Oni su mnogo rjeđi. To:

Glavni probavni procesi odvijaju se u duodenumu. Sadržaj bilijarnog trakta, sok pankreasa ulazi u isti organ. Ove tečnosti sadrže enzime koji razgrađuju hranu. Oni takođe mogu razgraditi živo tkivo. Ali u pankreasu enzimi nisu u aktivnom stanju, pa stoga nisu strašni za nju. Aktiviraju se kada uđu u crijeva u kontaktu sa žuči. Kod akutnog pankreatitisa žuč ulazi u gušteraču, gdje se spaja s enzimima i aktivira ih. Tijelo počinje da se raspada. I žuč ulazi u žlijezdu zbog različitih patoloških procesa u tijelu.

Ova bolest se brzo razvija. Ljudsko stanje se ubrzano pogoršava. Pozvana je hitna pomoć koja je odmah dopremila pacijenta u bolnicu. Kliničke manifestacije pankreatitisa razlikuju se kod različitih pacijenata, ali glavne su sljedeće:

• kolike, koje okružuju cijeli trbuh, zrače na sve organe (ponekad se čini da bole lopatice, rebra i drugi dijelovi tijela);
• povraćanje, koje ima česte nagone, ne donosi olakšanje, sa nečistoćama žuči i krvi;
• sindrom dehidracije, karakteriziran suhoćom usne šupljine i sluznice, ubrzanim otkucajima srca;
• sindrom intoksikacije, u kojem nema temperature u prvim danima razvoja bolesti;
• dispeptički sindrom, u kojem trbuh otiče, stvaraju se plinovi u abdomenu.

Pacijent se podvrgava terapijskom ili hirurškom liječenju, ovisno o indikacijama.

Povratak na indeks

Pacijenti se podvrgavaju nekoliko vrsta hirurškog tretmana, ovisno o indikacijama. Operacije se mogu dodijeliti na sljedeći način:

1. Hitna. Sprovode se na samom početku razvoja bolesti. To mogu biti prvi sati i dani. Hitno se operišu pacijenti sa peritonitisom izazvanim enzimima i akutnim pankreatitisom koji je nastao usled opstrukcije duodenuma.
2. Odvojivi. Propisuju se u slučaju kada se mrtva tkiva gušterače počnu odvajati od organa. Lekar operiše pacijenta otprilike jednu i po do dve nedelje od početka bolesti.
3. Planirano. Hirurg počinje da operiše pacijenta tek kada prestane akutna upala gušterače. Prije operacije pacijent se pažljivo pregleda kako ne bi došlo do ponavljanja napada.

Operacije se izvode uz prateće bolesti.

Ako je patologija u žlijezdi uzrokovana kamenjem, tada se izvodi operacija za njihovo uklanjanje. Za to se seciraju zidovi žučnog kanala i žlijezde. Kamenje se uklanja. Tkiva secirana prije vađenja kamenca se šivaju.

Ako se cista stvorila u gušterači, tada se izvodi operacija za njeno uklanjanje. Zajedno s njim se izrezuje dio same žlijezde. Ako je cista previše narasla, tada se cijeli organ resecira zajedno s neoplazmom. Savremene metode liječenja podrazumijevaju nježnije hirurško liječenje, pri čemu se drenira šupljina ciste.

Za maligne tumore pankreasa, resekcija je jedini ispravan izbor liječenja.

Moderne medicinske ustanove nude operacije korištenjem robotske medicinske opreme. Time se povećava nivo hirurške intervencije, a smanjuju se i moguće komplikacije nakon operacije.

Povratak na indeks

Operacija akutnog pankreatitisa izvodi se na dvije metode:

1. Uz upotrebu laparotomije, u kojoj hirurg reže zidove trbušne duplje i lumbalnog regiona kako bi došao do žarišta bolesti. Ova metoda se koristi kada se gnojna žarišta pojavljuju u obliku apscesa, cista, sa širenjem infekcije u tkivima, s peritonitisom. Takva operacija je indicirana i za nezadovoljavajuće rezultate liječenja drugim metodama.
2. Minimalno invazivne metode, koje uključuju laparoskopiju i punkcijsku intervenciju sa drenažom, za koje se prave male punkcije u zidovima trbušne šupljine. Ova vrsta operacije se izvodi radi ugradnje drenaže prilikom uklanjanja izliva i inficiranih tečnosti. Ponekad se laparoskopija izvodi kao preliminarni korak prije laparotomije.

Pacijent se prije operacije priprema na poseban način. Prvi uslov za njegovo sprovođenje je post. Akutni pankreatitis zahtijeva od pacijenta da odbije hranu i kao prvu pomoć tokom napada. Prazan želudac i crijeva su neophodni kako bi se smanjio rizik od postoperativnih komplikacija, koje se mogu razviti usljed infekcije trbušne šupljine sadržajem probavnog trakta i povraćanja, što je moguće uz anesteziju.

Na dan operacije, pored posta, radi se klistir za čišćenje i premedikacija. Pacijentu se daju lijekovi za ublažavanje anestezije. Oni su u stanju da smanje lučenje žlijezda i spriječe moguće alergije. Takvi lijekovi uključuju sredstva za smirenje, tablete za spavanje, antihistaminike, analgetike i drugo. Tokom operacije pacijent je na vještačkoj ventilaciji pluća.

Operacija obično ide ovako:

1. Distalna resekcija. Njime se uklanja tijelo pankreasa i njegov rep. Provodi se kod onih pacijenata kod kojih nije zahvaćena sva žlijezda.
2. subtotalna resekcija. Osim repa i tijela, uklanja se i dio glave organa. Postoji nekoliko lokacija koje se nalaze u blizini duodenuma 12. Takvo hirurško liječenje propisano je onim pacijentima kod kojih je zahvaćena gotovo cijela žlijezda.
3. Nekrosekvestrektomija. Tokom operacije koristi se ultrazvučni aparat i fluoroskopija. Drenaža se postavlja na formacije s tekućinom u žlijezdi i sadržaj se uklanja. Zatim se uz pomoć većih drenažnih cijevi vrši ispiranje i usisavanje. Zatim se postavljaju plitki dreni koji pomažu da se rana sporo zacijeli.

Metode izvođenja operacija određuje ljekar.

Povratak na indeks

Nakon operacije akutnog pankreatitisa mogu se pojaviti komplikacije u obliku zatajenja više organa, pankreatogenog ili septičkog šoka.

Postoje i dugoročne posljedice, odnosno one koje se javljaju nakon nekog vremena: pseudociste, fistule pankreasa, hronični pankreatitis, dijabetes melitus, dispepsija.

U postoperativnom periodu pacijentu je potrebna posebna prehrana. U prva dva dana se pokazuje glad. Zatim se postepeno uvode čaj, pasirane tekuće vegetarijanske supe, kuhane žitarice, pareni proteinski omlet, svježi sir, krutoni. Ništa drugo se ne može učiniti u prvoj postoperativnoj sedmici.

Tada pacijent počinje uzimati dijetu koja se propisuje svim pacijentima sa oboljenjima probavnog sistema. Fizičku aktivnost određuje ljekar koji prisustvuje. Zavisi od toka operacije i stanja pacijenta.

Hirurško liječenje akutnog pankreatitisa

6-12% pacijenata podvrgnuto je kirurškom liječenju akutnog pankreatitisa. Indikacije za operaciju kod akutnog pankreatitisa su: 1) pankreatogeni enzimski peritonitis; 2) destruktivni pankreatitis; 3) neuspeh konzervativnog lečenja u roku od 36-48 sati, koji se manifestuje u porastu enzimske intoksikacije, pojavom simptoma difuznog peritonitisa; .4) kombinacija akutnog pankreatitisa sa destruktivnim holecistitisom; 5) komplikovani akutni pankreatitis (gnojni pankreatitis, apsces omentalne burze, perforacija apscesa u omentalnu burzu ili u trbušnu šupljinu, retroperitonealna flegmona, arozivno krvarenje, opstruktivna žutica).

Zbog težine stanja i traume bolesnika, hirurško liječenje akutnog pankreatitisa provodi se nakon stabilizacije tjelesnih funkcija. Operacije se dijele na rane, kasne i odložene operacije.

Rane hirurške intervencije izvode se u prvih 7-8 dana od pojave bolesti: s peritonitisom, kombinacijom akutnog pankreatitisa s destruktivnim kolecistitisom, neuspjehom konzervativne terapije.

Kasne operacije se izvode 2-4 nedelje od početka bolesti, što se poklapa sa sekvestracijom, topljenjem i formiranjem apscesa nekrotično izmenjenih žarišta pankreasa i retroperitonealnog tkiva.

Odgođene operacije uključuju operacije koje se izvode u periodu smirivanja ili ublažavanja akutnog procesa u pankreasu (mjesec ili više nakon napada akutnog pankreatitisa). Oni su usmjereni na sprječavanje kasnijih relapsa akutnog pankreatitisa.

Obim kirurškog liječenja akutnog pankreatitisa ovisi o težini i učestalosti gnojno-nekrotičnog procesa u pankreasu, prisutnosti ili odsutnosti razgraničenja gnojno-destruktivnih žarišta od zdravih tkiva, stupnju upalnih promjena u trbušnoj šupljini i prateće bolesti bilijarnog sistema. To se utvrđuje tokom laparoskopije, translaparotomske revizije trbušne šupljine i pankreasa.

Kod pankreatogenog enzimskog peritonitisa, utvrđenog laparoskopijom, indikovana je laparoskopska drenaža trbušne šupljine, praćena peritonealnom dijalizom i infuzijom ljekovitih supstanci. Suština laparoskopske drenaže sastoji se u dovođenju pod kontrolu laparoskopskih mikroirigatora do omentalnog otvora i lijevog subdijafragmatičnog prostora i deblje drenaže kroz punkciju trbušnog zida u lijevoj ilijačnoj regiji u malu karlicu. Prema realizaciji, infuzija trbušne šupljine može biti frakcijska i konstantna (kao u liječenju pacijenata sa peritonitisom). Sastav rastvora za dijalizu uključuje antiseptike (1:5000 rastvor furacilina; 0,02% rastvor hlorheksidina), antiproteaze, antibiotike, citostatike, rastvore glukoze (10-40%), Ringer-Locke, Darrow, itd. Peritonealna dijaliza vam omogućava da efikasno uklanja toksične i vazoaktivne tvari. Međutim, preporučljivo je samo kada se koristi 6-30 litara dijalizata dnevno i to samo u prvih 48-72 sata nakon pojave bolesti. Metoda nije prikladna za bilijarni pankreatitis, masnu pankreasnu nekrozu.

Infuzija ljekovitih supstanci u trbušnu šupljinu koristi se kod umjerenog pankreatogenog pankreatitisa (u trbušnoj šupljini nema ili je mala količina seroznog, hemoragičnog eksudata). Sastoji se od uvođenja u trbušnu šupljinu do 4 puta dnevno 200-300 ml infuzata koji sadrži 100-150 ml 0,25% otopine novokaina, 100 ml Ringer-Locke otopine, Darrowa, izotonične otopine natrijum hlorida, antibiotika , inhibitori proteaze, citostatici.

U kirurškom liječenju akutnog pankreatitisa, pankreas postaje dostupan za pregled nakon disekcije gastrokoličnog ligamenta. Da bi se procijenilo stanje stražnje površine tijela i repa gušterače, peritoneum koji ga prekriva se secira duž donjeg ruba lijevo od srednje linije tijela, a glava se secira duž silaznog koljena duodenuma (prema Kocheru), nakon čega slijedi mobilizacija žlijezde. Istovremeno se ispituje parapankreasno tkivo.

Ako se tokom laparotomije otkrije edematozni oblik pankreatitisa, tkivo koje okružuje žlijezdu infiltrira se otopinom novokaina (0,25-0,5% - 100-200 ml) s antibioticima, inhibitorima proteaze i citostaticima. Dodatno, mikroirrigator se uvodi u korijen mezenterija poprečnog kolona za naknadne infuzije novokaina, antienzimskih lijekova i drugih sredstava 3-4 puta dnevno. Drenaža se dovodi do omentalnog otvora kroz punkciju u desnom hipohondrijumu. Postavlja se holecistostoma.

Bolesnicima s pankreasnom nekrozom sa velikim žarištima nekroze (2-3), koji imaju dobro definiranu demarkacijsku osovinu, prikazano je da rade pankreatonekrosekvestrektomiju u kombinaciji sa abdominizacijom pankreasa, drenažom omentalne vrećice, retroperitonealnog prostora i trbušne šupljine, bilijarnom dekompresijom trakta (holecistostomija ili vanjska drenaža zajedničkog žučnog kanala). Operacija se u pravilu izvodi u 3-5. tjednu bolesti, odnosno uz jasno razgraničenje neodrživih tkiva, njihovo odbacivanje i inkapsulaciju. Rezidualne šupljine nakon nekrosekvestrektomije treba dobro drenirati, što se postiže pretežno metodom protočne dijalize sa aktivnom aspiracijom.

Abdominizacija pankreasa - mobilizacija (izolacija) njegovog tijela i repa od parapankreasnih vlakana - usmjerena je na sprječavanje širenja enzima i produkata raspadanja u retroperitonealno tkivo, kao i na razgraničenje nekrotičnog procesa u gušterači i omentalnoj vrećici.

Omentalna vreća se češće drenira prema metodama A. A. Shalimova, A. N. Bakuleva, A. V. Martynova.

Prema metodi A. A. Shalimova, jedan dren se dovodi do glave pankreasa kroz omentalni otvor ili hepatogastrični ligament iz punkcije trbušnog zida u desnom hipohondrijumu. Druga drenaža se nalazi u predjelu repa žlijezde i uklanja se kroz gastrokolični ligament i kontra-otvor u lijevom hipohondrijumu. Modifikacija metode je korištenje jedne dugačke cijevi s mnogo rupa (kroz drenažu), koja osigurava ne samo adekvatnu drenažu vreće za punjenje, već i omogućava njezinu zamjenu ako je potrebno.

Metoda A. N. Bakuleva - A. A. Shalimova sastoji se u šivanju gastrokoličnog ligamenta na rubove laparotomskog reza u njegovoj gornjoj trećini drenažom i tamponima dovedenim do gušterače.

Retroperitonealna drenaža u hirurškom liječenju akutnog pankreatitisa izvodi se u lijevom lumbalnom dijelu. Da bi se to postiglo, mobilizira se lijevi zavoj i početni dio silaznog debelog crijeva (secira se prijelazni nabor peritoneuma, kao i dijafragmatično-kolonički ligament i peritoneum duž donjeg ruba gušterače). Zatim se stražnja površina pankreasa tupo mobilizira i do nje se dovodi drenaža kroz kontra-otvor u lumbalnoj regiji (metoda A.V. Martynova - A.A. Shalimov). Drenaža se nalazi ispred prerenalne fascije, ispod slezine i posteriorno od ugla debelog creva. Kod drenaže prema A.V., Martynov - A.A. Shalimov, treba izbjegavati drenažu kroz lijevi bočni kanal, jer se u tom slučaju stvaraju uslovi za enzimsko curenje duž bočnog kanala.

Često nekrotična lezija pankreasa u postoperativnom periodu nastavlja napredovati. Osim toga, područja nekroze se ne mogu uvijek otkriti tokom operacije. U nekim slučajevima to zahtijeva relaparotomiju.

Kako bi se poboljšali rezultati liječenja bolesnika s pankreasnom nekrozom, razvijena je metoda dinamičke pankreatoskopije. Njegova suština leži u činjenici da se nakon disekcije gastrokoličnog ligamenta, revizije pankreasa, nekrosekvestrektomije, drenaže omentalne vrećice, parapankreasnog tkiva, dovođenja većeg omentuma do gušterače, formira laparostomija uz preliminarnu fiksaciju rubova pankreasa. ligamenta debelog crijeva do parijetalnog peritoneuma. U postoperativnom periodu, u intervalu od 1-3 dana, vrši se revizija pankreasa, retroperitonealnog prostora i, po potrebi, dodatno uklanjanje nekrotičnih tkiva.

Za hirurško liječenje bolesnika s pankreasnom nekrozom može se koristiti i metoda programiranog ispiranja trbušne šupljine (laparostomija) sa periodičnom revizijom pankreasa, nekrosekvestrektomijom i ispiranjem trbušne šupljine.

U slučaju fokalne masnoće ili hemoragijske nekroze bez jasnog razgraničenja žarišta, drenaža omentalne vrećice ili trbušne šupljine izvodi se u kombinaciji sa ili bez abdominalizacije pankreasa; omentopankreatopeksija.

Kod pacijenata sa opsežnom nekrozom pankreasa radi se resekcija zahvaćenog dijela ili pankreatektomija. Resekcija je indicirana u slučaju izolovanog zahvatanja ovih dijelova gušterače u proces ili diseminiranih lezija cijelog pankreasa s malim žarišnim područjima nekroze, gnojnog pankreatitisa. Operacijom se eliminira ulazak toksina u krv i limfu, sprječava naknadna vaskularna erozija, stvaranje apscesa i cista. Međutim, u 30-50% slučajeva operacija ne uspije utvrditi pravu prevalenciju pankreasne nekroze, što dovodi do progresije gnojno-nekrotičnih komplikacija u postoperativnom periodu. Osim toga, uz povoljan ishod bolesti, značajan dio pacijenata razvija egzo- ili endokrinu insuficijenciju.

Pankreatektomija se radi kod pacijenata sa totalnom nekrozom pankreasa. Kada se izvrši, mala površina pankreasa ostaje u duodenumu. Komplikacija nekroze pankreasa nekrozom zida duodenuma je indikacija za totalnu duodenopankreatektomiju. Nedostatak resekcije pankreasa i pankreatektomije je trauma i povezan visok postoperativni mortalitet.

Uz raširenu hemoragijsku pankreasnu nekrozu i nemogućnost izvođenja radikalne operacije, provodi se kriodestrukcija gušterače. Tokom kriodestrukcije, područja pankreasne nekroze su izložena ultra niskim temperaturama (-195°C uz izlaganje od 1-2 minute). U budućnosti ih zamjenjuje vezivno tkivo, koje sprječava autolizu. Prema području djelovanja, kriodestrukcija se dijeli na totalnu, proksimalnu i distalnu.

Kombinacija akutnog pankreatitisa sa patologijom žučne kese i bilijarnog trakta uključuje izvođenje odgovarajućih operacija kako na pankreasu tako i na žučnom sistemu: holecistektomija, holedoholitotomija sa spoljnom drenažom žučnih puteva, holecistostomija, kod pacijenata sa organskim bolestima velike duodenalne papile radi rješavanja intraduktalne hipertenzije i sprječavanja progresije destruktivnih promjena u žlijezdi, radi se endoskopska papilosfinkterotomija ili transduodenalna papilosfinkterotomija (plastika). U slučaju upalnih ili funkcionalnih poremećaja velike duodenalne papile koriste se metode dekompresije pankreasnog kanala koje nisu praćene uništavanjem strukture Oddijevog sfinktera - jednostepena ili produžena dekompresija dubokom kateterizacijom glavnog pankreasnog kanala, nakon čega slijedi aktivna aspiracija pankreasnog sekreta.

Da bi se eliminisalo enzimsko uništavanje ćelija acinara, kompleks hirurškog lečenja akutnog pankreatitisa uključuje i intraduktalno zatvaranje njegovog ekskretornog sistema. Podrazumijeva uvođenje u glavni kanal žlijezde kroz njena usta kako endoskopski tako i tokom laparotomije različitih adhezivnih kompozicija na bazi organosilicijumskih jedinjenja - silikona, pankreazila i dr. uz dodatak antibiotika, citostatika.

Obim kirurškog liječenja akutnog pankreatitisa se širi u slučaju razvoja njegovih komplikacija. Dakle, uz gnojne komplikacije, apsces pankreasa, retroperitonealna flegmona se otvara sekverektomijom, sanitacijom i drenažom omentalne vrećice i trbušne šupljine.

Kada se komprimira upalnim infiltratom duodenuma, primjenjuje se gastroenteroanastomoza. Kod nekroze zida želuca i dvanaestopalačnog creva, inicijalnog preseka jejunuma usled topljenja pankreasa i supuracije cista, defekti zida se šivaju, crevo se intubira nazogastrično ili kroz gastrostomu najmanje 50 cm distalno od mjesto perforacije. U postoperativnom periodu enteralna prehrana se provodi kroz drenažu. Duboka lokacija drenaže onemogućava retrogradni tok ubrizganih rastvora i smeša do nivoa defekta crevnog zida i izbacivanje sonde. Kod nekroze debelog crijeva, proksimalno od defekta nastaje neprirodni anus s dvostrukom cijevi.

U slučaju arozivnog krvarenja operacija uključuje podvezivanje krvareće žile uz adekvatnu drenažu lezija, resekciju gušterače u nekim slučajevima sa splenektomijom, podvezivanje krvnih žila u cijelosti. U kritičnim situacijama prihvatljiva je čvrsta tamponada mjesta arozije.

U postoperativnom periodu provodi se složeno konzervativno liječenje akutnog pankreatitisa.

Mortalitet u hirurškom liječenju bolesnika s destruktivnim oblicima akutnog pankreatitisa dostiže 50-85%, au slučaju fulminantnog toka bolesti 98-100%.

operationzone.net

Operacija pankreatitisa, hirurško (hirurško) liječenje pankreasa

Objavljeno: 15. oktobra 2014. u 10:28

Akutni pankreatitis je upala gušterače koja uzrokuje oštećenje i uništavanje njegovih tkiva. Zašto nastaje ova upala? Razlog su bolesti zbog kojih je poremećen odliv soka iz pankreasa, a unutarstrujni pritisak raste.

Povijest bolesti kod pankreatitisa može početi oboljenjem želuca, žučne kese i dvanaestopalačnog crijeva, kao i grčevima sfinktera pankreasa, njegovog tumora, povratnim refluksom soka, opstrukcijom kanala, poremećenom cirkulacijom krvi u žlijezdi. Ovu bolest mogu izazvati ozljede, infekcije, toksini i alergeni. Akutni napad se ponekad javlja kao reakcija na alkohol, masnu i proteinsku hranu u velikim količinama.

Pankreatitis je bolest opasna po život pacijenta, pa je zadatak ljekara ne samo da ublaže bol kod pacijenta, već i da spriječe ozbiljne komplikacije. Stoga je u nekim slučajevima potrebno kirurško liječenje, odnosno operacija. Ali liječnici pribjegavaju operaciji za ovu bolest samo u ekstremnim slučajevima, jer bilo koja kirurška intervencija, uključujući i tako važan organ kao što je gušterača, ne može proći bez posljedica.

Ukoliko se postavi dijagnoza "akutni pankreatitis", pacijent se hospitalizuje na hirurško odjeljenje gdje mu se propisuje potrebno liječenje. Ovo uzima u obzir istoriju bolesti, prisustvo komplikacija i druge faktore u razvoju bolesti.

Kod nekrotičnog i intersticijalnog oblika bolesti obično se propisuje konzervativna terapija, odnosno bez operacije. Ali u nekim slučajevima intersticijalnog pankreatitisa, operacija je prva linija liječenja. U slučaju gnojno-nekrotičnog pankreatitisa, kirurško liječenje se ne može izbjeći, jer je operacija jedini način da se pacijent spasi od problema.

Operacija pankreasa je neophodna metoda liječenja koja se prema određenim pokazateljima može primijeniti i u ranoj fazi, sa zakašnjenjem na određeni period. Indikacije za hiruršku intervenciju mogu biti jaka bol, napredovanje bolesti, opstruktivna žutica, kamenci u žučnoj kesi i žučnim putevima.

Ako se liječnik odluči za operaciju gušterače, onda se ona izvodi drugog dana nakon intenzivne pripreme za operaciju. Cilj hirurškog liječenja pankreatitisa je otklanjanje bolova, očuvanje prirodnih funkcija gušterače, oslobađanje organizma od toksičnih produkata raspadanja i sprječavanje komplikacija (fistule, pseudociste, gnojne komplikacije, pleuris pankreasa i ascites).

Hirurška operacija čini patološki proces stabilnim, odnosno usporava napredovanje bolesti, ali, nažalost, ne može u potpunosti ukloniti upalu gušterače. Dobrim rezultatom hirurške intervencije kod pankreatitisa smatra se smanjenje boli 2-3 dana nakon operacije, povećanje količine urina i poboljšanje protoka krvi.

Uz lokalizaciju upale tijekom operacije, vrši se resekcija (uklanjanje dijela) gušterače. U nekim slučajevima se uklanja i slezena. Ako je pankreatitis malofokalni, žarišta nekroze se dodatno uklanjaju. Kod opsežnog oštećenja tkiva, žlijezde uklanjaju najpogođenija područja kako bi se smanjila intoksikacija tijela produktima raspadanja i enzimima.

Hirurško liječenje pankreatitisa je kontraindicirano kod pacijenata s progresivnim padom krvnog tlaka, upornim šokom, bez lučenja mokraće, povišenim razinama enzima, visokim razinama glukoze u urinu (više od 140 mg%) i nemogućnošću obnavljanja volumena krvi u tijelo.

Standardni pristup liječenju ove bolesti uključuje konzervativne taktike, koje se obično pokazuju vrlo djelotvornim. Međutim, kod 15-20% pacijenata s akutnim pankreatitisom mogu se uočiti znaci gnojno-destruktivne patologije gušterače, što ukazuje na potrebu za kirurškom intervencijom. Obično se ovi znakovi javljaju 7-14 dana nakon pogoršanja bolesti.

Dijagnostički znakovi gnojnog pankreatitisa:

• pogoršanje općeg stanja pacijenta, upornost ili povećanje temperature;
• palpacija otkriva gust infiltrat u parapankreasnoj regiji;
• pomak ulijevo u formuli leukocita;
• hiperglikemija;
• na rendgenskom snimku - šupljine sa sadržajem gasa;
• na ultrazvuku - šupljine sa sadržajem tečnosti.

Indikacije za operaciju pankreatitisa

Na osnovu anamneze bolesti, vrši se revizija cijele parapankreasne regije i maksimalna sanitacija - drenaža svih apscesa. Ako je potrebno, može se izvesti ograničena nekrosekvestrektomija. U slučaju narušavanja snabdijevanja žuči duodenuma, anamneza pokazuje potrebu, neposredno tokom operacije, da se utvrdi preporučljivost holecistostomije. Istovremeno, radikalne kirurške intervencije je najbolje izbjegavati zbog teškog općeg stanja pacijenta, a hirurško liječenje kolelitijaze i drugih bolesti žučne kese najbolje je odgoditi za kasnije. Ne treba težiti jednom otvaranju svih apscesa pankreasa zbog opasnosti od obilnog krvarenja.

Kod većine pacijenata dolazi do postepenog sazrijevanja gnojnih šupljina u retroperitonealnom prostoru, što može zahtijevati burzostomu, planiranu sanaciju pankreasa u dinamici. Pitanje čvrstog šivanja trbušne šupljine uz fiksaciju burzostome ostaje kontroverzno. Postoperativna anamneza pacijenta omogućava redovno pranje retroperitonealnog prostora. Ako je potrebno, nakon 1-2 dana, vrši se ponovljena planirana sanacija žarišta gnojenja. Opsežna gnojna lezija u teškim slučajevima može zahtijevati do 8-10 ponovljenih planiranih hirurških intervencija ovog tipa. Drenaža u blizini tkiva pankreasa vrši se kroz lumbalni region.

Smrtnost kod akutnog gnojnog pankreatitisa iznosi oko 9-10%. Uobičajena konzervativna taktika u većini slučajeva je prilično efikasna. Operacija je potrebna u 15-20%. U gotovo 50% slučajeva akutni oblik bolesti preraste u kronični.

zhkt.guru

Hirurško liječenje akutnog pankreatitisa u fazi egzacerbacije bolesti

Gušterača je organ odgovoran za dvije bitne funkcije: proizvodnju inzulina i lučenje većine probavnih enzima. Upala ovog organa naziva se pankreatitis. Probavni enzimi koji se nalaze u ćelijama u normalnim uslovima imaju inaktivirano stanje. Ali utjecaj različitih faktora može dovesti do njihove aktivacije i tada počinje proces probave parenhima pankreasa, ali i samog tkiva organizma. Zbog upale žlijezde, kao i otpuštanja probavnih enzima u krv, tijelo je pogođeno teškom intoksikacijom. Posljednjih godina zabilježen je porast incidencije ove bolesti. Specijalisti mogu propisati medicinsko ili hirurško liječenje akutnog pankreatitisa.

Koji su uzroci razvoja bolesti

1. Holelitijaza;
2. Alkoholna intoksikacija;
3. Povrede;
4. Bolesti duodenuma;
5. Nasljedni metabolički poremećaji, bolesti vezivnog tkiva.

U nekim slučajevima može se uočiti postoperativni pankreatitis čiji je uzrok operacije na organima probavnog sistema, kao što su resekcija želuca, intervencije na dvanaestopalačnom crijevu, uklanjanje žučne kese. Takvo kršenje (enzimopatija) se razvija. zbog lokalnih patologija tkiva žlijezde, koje mogu biti uzrokovane kompresijom ili drugom vrstom ozljede tijekom operacije. Ovo je svojevrsni odgovor tijela na tako "tvrdo" djelovanje na njegova tkiva.

Klinička slika akutnog pankreatitisa

Kod akutnog pankreatitisa simptomi zavise od oblika bolesti, perioda njenog razvoja, te koliko je teška sistemska reakcija organizma na upalu. U početnom periodu bolesti pacijenti se žale na neprestane oštre bolove lokalizovane u epigastričnoj regiji i zrače u leđa, odnosno pojas. Osim toga, uočava se ponovljeno povraćanje i mučnina.Osoba može osjetiti jak bol, kako u desnoj tako i u lijevoj strani trbuha. Ne postoji jasna veza između boli i procesa lokaliziranog u gušterači. Alkoholni pankreatitis može uzrokovati bol 12-48 sati nakon intoksikacije. Kod holecistopankreatitisa (bilijarnog), bol se može osjetiti nakon obilnog obroka. Akutni pankreatitis može nastati bez bolova, ali postoji izražen sindrom sistemske reakcije do poremećaja svijesti, ali su takvi slučajevi vrlo rijetki.Ova bolest predstavlja ozbiljnu opasnost za ljude. Stanje pacijenta može dodatno pogoršati komplikacije akutnog pankreatitisa. To:

• Retroperitonealni flegmon;
• Difuzni peritonitis;
• Cista, pseudocista pankreasa;
• Apsces;
• dijabetes;
• Tromboza krvnih žila trbušne šupljine;
• Fistule.

Obično se liječenje akutnog pankreatitisa odvija u bolničkom okruženju, ni u kojem slučaju ne treba oklijevati kontaktirati specijaliste, jer je bolest prepuna vrlo ozbiljnih posljedica.

Kako se postavlja dijagnoza?

Moderna dijagnoza akutnog pankreatitisa provodi se pomoću ankete koja uključuje:

• Opći test krvi, koji omogućava otkrivanje prisutnosti upalnog procesa;
• Biohemijski test krvi koji otkriva povećan nivo enzima žlezda;
• Analiza urina, amilaza urina je dokaz pankreatitisa;
• Patologije pankreasa, kao i promjene u drugim organima trbušne šupljine, otkrivaju se ultrazvukom;
• EGDS (gastroskopija);
• radiografija;
• ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija);
• Analiza fecesa.

Ako se pacijentu pokaže medicinsko liječenje akutnog pankreatitisa, onda ga nužno prati dijeta na gladovanju. Ublažavanje bolova se postiže upotrebom analgetika. Također je propisano intravensko ubrizgavanje koloidnih ili fizioloških otopina i uzimanje lijekova - inhibitora proteolitičkih enzima koji blokiraju aktivnost enzima.

Indikacija za hirurško liječenje akutnog pankreatitisa je

1. Kombinacija pankreatitisa s destruktivnim kolecistitisom u akutnom obliku;
2. Nemogućnost dreniranja trbušne šupljine laparoskopskim putem;
3. Pankreatogeni peritonitis;
4. Komplikacije bolesti.

Hirurška intervencija

Taktika kirurškog liječenja akutnog pankreatitisa ovisi o tome koliko je dubokih anatomskih promjena sam pankreas prošao. Glavna metoda liječenja je laparoskopija, čijom se upotrebom eliminira nerazumna laparotomija. Uz pomoć ove metode osigurava se drenaža, najefikasniji tretman, a opravdana je indikacija za operaciju pankreatitisa - laparotomija.

Vrste intervencija

• Postavljaju se dreni i radi se peritonealna lavaža dijaliza radi uklanjanja vazoaktivnih i toksičnih tvari.
• Resekcija pankreasa - eliminira mogućnost krvarenja i erozije krvnih žila, kao i stvaranje apscesa.
• Operacija "višestruke stome" (Lawson).

Treba napomenuti da operacije akutnog pankreatitisa ne isključuju uvijek rizik od gnojnih komplikacija. U nekim slučajevima potrebna je ponovljena hirurška intervencija, koja može ugroziti život osobe.

spada među najčešće proktološke patologije. Proces upale zahvaća tkiva koja okružuju rektum. Budući da njegovo liječenje u akutnom periodu nužno zahtijeva hiruršku intervenciju, pacijenti s ovom dijagnozom pokušavaju saznati što više detalja o tome.

Paraproktitis se javlja u većini slučajeva kod muškaraca, u oko 60-70%. Po učestalosti se nalazi na 4. mjestu nakon hemoroida, analnih fisura i kolitisa. Bolest prema aktivnosti upalnog procesa je kronična i prvo se otkriva (akutna).

Operacija akutnog paraproktitisa je gotovo uvijek potrebna, ali mnogi se boje ići pod nož. Da biste se uvjerili u njegovu potrebu i prednosti, bolje je pogledati fotografiju stražnjice prije i nakon operacije paraproktitisa.

Fotografije prije i nakon operacije paraproktitisa

Starijoj djeci i odraslima, kao preoperativna priprema, propisuju se sjedeće tople kupke 2 puta dnevno 3-5 dana prije operacije. Ako je nastala fistula, tada se njen tok ispere otopinom furacilina ili rivanola.

Na dan operacije rade se klistirke čišćenja, a dan ranije uveče sa antiseptičkim rastvorom. Dijeta treba da sadrži mliječne proizvode. Morate isključiti meso, mahunarke, nešto povrća. Nakon operacije paraproktitisa potrebno je pridržavati se dijete.

Ako je tok bolesti akutan, onda pacijenti potrebno je proći kurs antibakterijske i antiinflamatorne terapije. Nakon što se upala smiri, operaciju treba obaviti što je prije moguće kako bi se izbjeglo ponavljanje.

U slučajevima kao što su starost, oslabljen imunitet, teška bolest, nije uvijek moguće izvršiti operaciju. Zbog toga nastoje da poprave stanje konzervativnim tretmanom, tek nakon toga na operaciju.

Postoje slučajevi kada konzervativne metode daju dovoljno dobre rezultate da se operacija odloži.

Napredak operacije

Nakon što su obavljene sve pripreme, propisana je operacija koja ne traje duže od 30 minuta. Anestezija se koristi samo sakralna ili epiduralna. Operacija za liječenje paraproktitisa uključuje dva koraka: eksciziju apscesa ili otvaranje i dreniranje apscesa.

Da biste razumjeli koliko dugo paraproktitis liječi nakon operacije potrebno je uzeti u obzir starost i individualne karakteristike tijela.

Hitna operacija otvaranja akutnog paraproktitisa izvodi se samo ako postoje indikacije za to. Zahvat se ne može izvesti ako su tkiva oko mjesta kirurškog reza upaljena i ako je lokacija analnog sinusa nepoznata.

Operacija akutnog paraproktitisa obično ne traje duže od 30 minuta

Operacija akutnog paraproktitisa može ići na tri načina:

• Prvo otvorite apsces, drenirati, zatim ekscizirati sinuse i gnojni prolaz u rektum. Ova opcija je prikladna ako se tok nalazi unutar vanjskog sfinktera i ako je zahvaćen samo potkožni sloj.
• Kod intersfinkternog upalnog procesa otvara se apsces, sadržaj se drenira, izrezati analni sinus i napraviti sfinkterotomiju.
• S trans- i ekstrasfinkteričnim paraproktitisom reže se apsces, uklanjaju se gnojne mase, izrezuju se kripte, stavlja se ligatura za drenažu. Kao rezultat takve operacije, pojavljuje se dobar odljev sadržaja.

Najčešće se izvodi višestepena operacija, koja uključuje nekoliko faza. Najprije se otvara apsces i uklanja se sadržaj. U sljedećoj fazi, nakon otprilike 5-7 dana (u zavisnosti od zarastanja tkiva), uklanjaju se analni sinus i žlijezde. Tehnika otvaranja potkožnog paraproktitisa ovisi o prirodi upale.

Nakon operacije

Liječenje akutnog paraproktitisa nakon operacije uključuje kompleksnu terapiju.Ako nema komplikacija i zarastanje je normalno, pacijentu se nakon nekoliko dana pušta kući.

Samo zarastanje nakon nekomplikovane operacije traje do 10 dana, a gnojna rana potpuno zacijeli tek u roku od 4 sedmice.

Gotovo uvijek se propisuju antivirusni i antibiotici kako bi se izbjegao upalni proces. Neophodne su i klistirke za čišćenje lekovima. Potrebno je stalno nanositi masti na ranu za zacjeljivanje.

Ako dođe do zadržavanja stolice nakon 2-3 dana, tada se koriste klistiri za čišćenje. Nakon svakog odlaska u toalet, potrebno je liječiti ranu: sjedeće kupke i novi oblog.

Fotografija, paraproktitis prije i poslije operacije

Prema recenzijama i fotografijama, paraproktitis prije i nakon operacije je vrlo različit. Uz stalno poštovanje svih propisa lekara, može se prilično brzo izlečiti.

Preporučuje se pridržavanje određene dijete nakon operacije paraproktitisa kako bi se crijeva oporavila. Dnevno treba popiti najmanje 5 čaša tečnosti. Isključite iz prehrane slano, kiselo, ljuto, pasulj, sirovo voće i povrće, peciva i alkoholna/gazirana pića.

Prehrana nakon operacije paraproktitisa, šta možete jesti:

• griz i pirinčana kaša na vodi;
• mesne okruglice na pari;
• pečene jabuke;
• kuhano povrće;
• kompot;
• mliječni proizvodi;
• kuhana riba i meso, propušteno kroz mlin za meso;
• proteinski omlet.

Komplikacije nakon operacije

Ponavljanje paraproktitisa nakon operacije je moguće, ali to ovisi samo o individualnim kvalitetama i drugim popratnim bolestima . Međutim, moguće komplikacije zbog faktora kao što su:

• teška intoksikacija;
• neblagovremeni poziv specijalistu za pomoć;
• postoperativni period je izveden nepravilno;
• postoje teški komorbiditeti;
• pogrešna operacija.

Kod prvih znakova paraproktitisa treba se obratiti ljekaru

Akutni peritonitis- jedno od najopasnijih bolesti trbušnih organa, koje je izuzetno značajan i složen problem u hitnoj hirurgiji. Zbog toga je liječenje gnojnog peritonitisa teško za praktičnu operaciju.

Prema različitim autorima, akutni peritonitis se javlja kod 3,1% - 43,1% od ukupnog broja pacijenata hospitalizovanih u hirurškim bolnicama, a mortalitet u razvoju različitih oblika akutnog peritonitisa ostaje na visokom nivou i kreće se od 9,2% do 71,7%.

Trenutno su glavne odredbe kompleksnog liječenja akutnog peritonitisa sljedeće: adekvatna preoperativna priprema u cilju stabilizacije hemodinamskih i elektrolitnih poremećaja, rasteretiti gornji gastrointestinalni trakt.

Višekomponentna hitna hirurška intervencija koja uključuje sljedeće korake:

• izbor metode anestezije;
• široka laparotomija, uklanjanje eksudata i eliminacija izvora peritonitisa;
• temeljita sanacija trbušne šupljine;
• dekompresija gastrointestinalnog trakta;
• izbor načina završetka operacije;
• višenamjenski postoperativni.

Do danas je dokazana izvodljivost i neophodnost preoperativne pripreme za akutni peritonitis i nije predmet rasprave. Trajanje i obim preoperativne pripreme zavise od uzroka peritonitisa i stadijuma toka. U slučajevima akutnog peritonitisa reaktivnog stadijuma koristi se kratkotrajna priprema (1-2 sata), pacijenti sa akutnim peritonitisom toksičnog i terminalnog stadijuma podležu dužoj preoperativnoj pripremi (od 2 do 6 sati ili više).

Prisutnost unutrašnjeg krvarenja određuje indikacije za hitnu hitnu operaciju u pozadini masivne transfuzije tekućine. Cijeli kompleks preoperativnih mjera za akutni peritonitis može se podijeliti na dijagnostički i tretmansko-korektivne faze.

Dijagnostička faza preoperativne pripreme

Uključuje, pored dijagnoze peritonitisa, identifikaciju prateće patologije i stepena narušavanja vitalnih funkcija (respiratorna, srčana aktivnost, izlučivanje itd.), kao i utvrđivanje stepena poremećaja homeostaze. Potrebno je pratiti dinamiku arterijskog i centralnog venskog pritiska, kao i uraditi elektrokardiografiju i neke hemodinamske testove (npr. Stange, Gencha, Motta, Baraja i dr.), što je prilično informativna studija srčane aktivnosti.

Terapeutski i korektivni

Terapija u preoperativnom periodu može se predstaviti sljedećom shemom:

• borba protiv sindroma boli;
• dekompresija želuca i, ako je moguće, debelog crijeva;
• eliminacija metaboličke acidoze;
• korekcija poremećaja kardiovaskularne aktivnosti;
• korekcija ravnoteže vode i elektrolita uz kompenzaciju nedostatka tekućine pod kontrolom diureze;
• korekcija anemije;
• otklanjanje poremećaja mikrocirkulacije;
• korekcija proteinskih poremećaja;
• antibakterijska terapija;
• terapija usmjerena na poboljšanje funkcija parenhimskih organa (prvenstveno jetre i bubrega);
• antienzimska terapija;
• direktna medicinska priprema prije operacije (premedikacija).

Teški funkcionalni poremećaji organa i sistema objašnjavaju potrebu za ozbiljnim odnosom prema metodi anestezije. U ovoj situaciji prednost se daje opštoj anesteziji, trahealnoj intubaciji sa veštačkom ventilacijom pluća i dobroj relaksaciji mišića trbušnog zida.Epiduralna anestezija je veoma efikasna kako u fazi operacije tako iu postoperativnom periodu.

Trenutno, u pogledu hirurškog pristupa u akutnom peritonitisu, mišljenje apsolutne većine hirurga je jednosredna laparotomija. Tokom operacije mogu biti potrebni dodatni rezovi kako bi se spriječila infekcija trbušne šupljine.

Nakon otvaranja trbušne šupljine, jedna od važnih točaka operacije je provođenje novokainske blokade refleksogenih zona. U teškim oblicima akutnog peritonitisa preporučuje se izvođenje totalne produžene retroperitonealne neurovegetativne blokade prema Bensmanu. Od 90-ih godina u Ukrajini se laparoskopska metoda liječenja peritonitisa koristi i nalazi sve više pristalica, čiji je cilj uklanjanje njegovog izvora, saniranje i dreniranje trbušne šupljine. Postoje dvije vrste endoskopskih intervencija za ovu patologiju: radikalna laparoskopija i dijagnostička laparoskopija s konverzijom na laparoskopski potpomognutu minilaparotomiju.

U postoperativnom periodu, prema indikacijama, rade se planirane relaparoskopije i saniranje trbušne šupljine u razmaku od 2-3 dana.

Laparoskopske operacije postale su glavne za ginekološki i pankreatogeni peritonitis. Zatim, nakon procene eksudata, ako je količina izliva dovoljno velika, trbušnu šupljinu treba što je moguće više osloboditi patološke tečnosti električnim usisom ili brisevima od gaze i tek nakon toga pristupiti faznom pregledu organa. kako bi se utvrdio izvor peritonitisa.

Nakon identificiranja izvora patološkog procesa, počinju ga pouzdano eliminirati uz pomoć najmanje traumatičnog i lako izvodljivog kirurškog zahvata. Ako nije moguće ukloniti izvor peritonitisa, potrebno ga je pouzdano razgraničiti tamponima iz slobodne trbušne šupljine. Treća opcija za eliminaciju izvora peritonitisa je njegova drenaža, indikacija za koju je neuklonjivi gnojno-nekrotični fokus u trbušnoj šupljini i širenje gnojno-nekrotičnog procesa na retroperitonealno tkivo.

Nakon uklanjanja izvora peritonitisa, glavni cilj je maksimalna dekontaminacija površine parijetalnog i visceralnog peritoneuma. Do danas, najčešća i najpriznatija metoda intraoperativne jednofazne sanitacije u gotovo svim hirurškim školama ostaje ispiranje trbušne šupljine antiseptičkim i antibiotskim otopinama. Istovremeno, u literaturi postoje i negativna mišljenja o intraoperativnom ispiranju trbušne šupljine zbog straha od širenja infekcije njome. Kod pacijenata sa fekalnim peritonitisom, trbušna šupljina se dodatno ispere sa 500 ml 0,25% otopine novokaina uz dodatak vodikovog peroksida.

Atomski kiseonik koji nastaje kada vodikov peroksid dođe u kontakt sa peritoneumom potiskuje i anaerobne i rezidualne infekcije. Efikasna je i upotreba fizikalnih metoda sanitacije trbušne šupljine. Poslednjih godina veliki broj autora predlaže korišćenje ultrazvučne niskofrekventne kavitacije sa aparatom URSK-7N-18. Kao zvučni medij koristi se otopina furacilina, vodena otopina klorheksidina, otopina furagina ili antibiotika širokog spektra. Pozitivno djeluju i ultraljubičasto zračenje trbušne šupljine, lasersko zračenje trbušne šupljine, evakuacija trbušne šupljine, mlazno-ultrazvučni tretman antisepticima, izlaganje trbušne šupljine pulsirajućem mlazu antibiotika. U posljednje vrijeme, određeno mjesto u liječenju raširenog gnojnog peritonitisa zauzima ozon. Ozonirane otopine s koncentracijom ozona od 3-4 mg/l imaju baktericidno, fungicidno, virocidno djelovanje i poboljšavaju cirkulaciju krvi.

Opisani su i pozitivni rezultati upotrebe fizioterapeutskog protoka argon plazme kod akutnog peritonitisa. Svojevremeno je postojao period oduševljenja deterdžentima za mehaničku obradu trbušne duplje. Međutim, upotreba surfaktanata sada je prepoznata kao anahronizam. Jedan od vodećih patogenetskih mehanizama za razvoj endogene intoksikacije je oštećenje jetre kod uobičajenih oblika peritonitisa, a posebno inhibicija monooksigenaznog sistema (MOS) organa. U tom smislu se koriste jednostavni elektrohemijski sistemi koji koriste različite nosače kiseonika - indirektnu elektrohemijsku oksidaciju krvi. Jedan od takvih nosača kiseonika je natrijum hipohlorit (NaClO), dobijen indirektnom elektrohemijskom oksidacijom iz izotoničnog rastvora natrijum hlorida u uređajima EDO-4, EDO-3M. Međutim, mora se reći da, iako je kod akutnog peritonitisa jednostepena sanacija trbušne šupljine na operacionom stolu osnovni element liječenja, ona bi trebala “preći” u jednu od opcija za produženu sanitaciju.

Važan korak u liječenju akutnog peritonitisa je intraoperativna dekompresija gastrointestinalnog trakta. U različitim slučajevima u tu svrhu se mogu koristiti i nazointestinalna intubacija i stome.

Trenutno postoji nekoliko opcija za završetak operacije akutnog peritonitisa. Prema mišljenju većine autora, najpoželjnija opcija za završetak operacije, posebno u slučajevima uznapredovalih oblika bolesti, je peritoneostomija, koja je veoma efikasan način za postizanje oporavka kod ove izuzetno teške kategorije pacijenata. Zahvaljujući peritoneostomiji, može se regulisati intraabdominalni pritisak, smanjiti trauma tkiva hirurške rane, spriječiti mikrocirkulacija mekih tkiva, što doprinosi prevenciji gnojnih komplikacija i omogućava neupotrebu skupih materijala i uređaja. . Često se koristi tradicionalna drenaža trbušne šupljine sa nekoliko drenova sa slijepim šavom laparotomske rane i masivnom postoperativnom antibiotskom terapijom. Opisane su metode protočne, frakcijske i kombinovane peritonealne lavaže. Produžena relaparotomija i gluvo šivanje laparotomske rane bez drenaže se mnogo rjeđe koriste. Postoji metoda odvojene autonomne mikroirigatorske trakaste drenaže trbušne šupljine, prema kojoj se svako područje, sinus, kanal i vrećica trbušne šupljine moraju posebno drenirati mikroirigatorom (za naknadnu primjenu dijalizata) i široka gumena traka (za odliv eksudata). U literaturi se može naći opis metode aspiracijske drenaže prema A.I. Generalova s ​​apendikularnim peritonitisom, prema kojem se drenaža provodi dodatnom punkcijom i čvrstim šivanjem hirurške rane, čime se izbjegava supuracija glavne rane i razvoj eventracija.

Opisana je metoda planarne sorpcione drenaže trbušne šupljine po Mikulich-Makokhi hemosorbentom VNIITU-1 u kombinaciji sa regionalnom limfotropnom terapijom. Ova metoda, zbog efekta limfosanacije (što dokazuje benigna hiperplazija regionalnog limfnog čvora zbog povećanja područja kortikalne i medule, kortikalnih i medularnih sinusa, T- i B-zavisnih zona), doprinosi aktivacija lokalnog imuniteta, pojačana drenažna, transportna i detoksikcijska funkcija limfne regije i omogućava smanjenje vremena šivanja trbušne šupljine svojim otvorenim upravljanjem, poboljšanje rezultata liječenja i smanjenje stope mortaliteta pacijenata.

Višenamjenska postoperativna terapija usmjerena je na korekciju homeostaze intravenskim i intraarterijskim infuzijama proteina, elektrolita i hemodinamskih lijekova, antibakterijskom, imunokorektivnom i detoksikacijskom terapijom primjenom ekstrakorporalnih metoda detoksikacije (hemosorpcija, limfosorpcija, autosorpcija kisika u krvi, plazmafereza i autosorpcija kisika). ultrafiltracija, ultraljubičasto i lasersko zračenje krvi, ekstrakorporalna veza ksenoslezene i ksenolivera) i kvantna terapija, enterosorpcija, ultrazvuk, vanjska abdominalna hipotermija, refleksologija, mehanička ventilacija, tretman za obnavljanje funkcije crijeva, kao i prevenciju vitalnih organskih komplikacija i komplikacija od vitalnog značaja sistema.

Dobri rezultati u liječenju akutnog peritonitisa opaženi su uvođenjem antibakterijskih lijekova direktno u limfni kanal. Efikasan način za korekciju poremećaja homeostaze kod akutnog peritonitisa može biti kompleksna terapija upotrebom 400 ml 1,5% rastvora Reamberina uz dodatak ex tempore 1 ml 0,005% rastvora imunofana, kao i 10 ml pentoksifilina. . U liječenju akutnog peritonitisa može se koristiti lasersko zračenje niskog intenziteta. Dva su glavna patogenetska pravca djelovanja energije fotona kod bolesnika s peritonitisom: stimulacija motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta i optimizacija procesa reparativne regeneracije peritoneuma. U kliničkoj praksi koriste se domaće instalacije infracrvenog laserskog zračenja "Uzor" i "RIKTA" valne dužine 890 nm, frekvencije ponavljanja impulsa od 50 i 150 Hz i prosječne snage zračenja od 5, odnosno 3 mW. Najpovoljniji uvjeti za korištenje laserskog izlaganja: prvi ili drugi dan nakon operacije. Ekspozicija za svako polje laserske ekspozicije je 1 minut.Ozračenje se vrši iz četiri polja: desne ilijačne regije, desne mezogastrične regije, epigastrične regije i lijeve mezogastrične regije. Obično su za ciklus laserske terapije dovoljne 2-3 sesije zračenja dnevno.

Unatoč velikom broju mogućnosti liječenja akutnog peritonitisa, smrtnost od ove bolesti ostaje visoka. Stoga potraga za novim pristupima i metodama u liječenju peritonealne bolesti ostaje izuzetno relevantna iu budućnosti će poboljšati učinkovitost terapije, povećati učestalost povoljnih ishoda, smanjiti učestalost komplikacija, smanjiti ekonomske troškove i olakšati kontrolu liječenja. .

Bez obzira na vrstu, liječenje paraproktitisa zahtijeva hiruršku intervenciju. A vrsta i priroda toka bolesti određuju samo njenu hitnost i princip. Tako, na primjer, akutni paraproktitis zahtijeva brzo uklanjanje apscesa, jer je u slučaju kašnjenja moguće njegovo spontano otvaranje (što znači prelazak bolesti u hroničnu fazu, pojavu fistule rektuma), proširenje upalne zone i nastanak raznih komplikacija.

Kako izgleda operacija akutnog paraproktitisa?

Najlakša i najbrža je operacija u slučaju potkožne i submukozne lokacije apscesa, ali ako je lokaliziran duboko, izbor metode može biti otežan.

Što se tiče konzervativnih metoda liječenja, one se također koriste, ali nisu efikasne, jer lijekovi (bez obzira na njihov kvalitet i oblik) sami ne mogu doći do apscesa i ukloniti postojeći gnoj, otkloniti upalu.

Prema medicinskim standardima, operacija liječenja akutnog paraproktitisa, koji nije dubok, podrazumijeva otvaranje i dreniranje apscesa (prvenstveno radi smanjenja pritiska u žarištu upale). Da biste to učinili, koža se reže u blizini anusa i gnoj se uklanja iz zahvaćene šupljine (ovisno o lokaciji), vrši se drenaža. Ovo je nekompliciran zahvat i može se izvesti ambulantno uz lokalnu anesteziju. Ukoliko je apsces opsežan i lociran u dubini rektuma, potrebni su bolnički uslovi i opšta anestezija, kao i naknadni još dosta dug (sedmicu ili više) boravak pacijenta u bolnici.

Međutim, ovdje je važno shvatiti da nakon samo jednog otvaranja mjesta gnojenja, čovjeku zaista postaje lakše, ali samo na kratko – zbog očuvanja upalnog kanala (rupa kroz koju se komunicira sa rektum), prije ili kasnije nastaju novi apscesi i bolest postaje kronična. Stoga, da bi se problem u potpunosti otklonio, potrebno je provesti još jednu hiruršku intervenciju, tijekom koje će kanal koji povezuje apsces i rektum biti blokiran.

Drugu, ili kako se još naziva, radikalnu operaciju, treba izvesti ne prije nego što rana potpuno zacijeli nakon otvaranja apscesa - ako se to učini ranije, pacijent može razviti tako ozbiljnu komplikaciju kao što je insuficijencija sfinktera - fekalna inkontinencija .

Značajke liječenja rektalne fistule

Liječenje lijekovima, nedvosmisleno, nije učinkovito, već samo nakratko zamrzava bolest, takoreći. Fistulu je moguće ukloniti samo kirurškom intervencijom, a čak ni najuspješnija operacija ne jamči izostanak komplikacija i recidiva.

Do danas postoji nekoliko uobičajenih vrsta operacija za kronični paraproktitis, a to su:

• Disekcija fistule;
• Ekscizija fistule:
• sa otvaranjem i drenažom pruga;
• sa šivanjem sfinktera;
• sa ligaturom;
• sa pokretima sluzokože.

Izbor bilo koje od ovih metoda ovisi o lokaciji fistuloznog prolaza u odnosu na vanjski sfinkter, prisutnosti ožiljaka u crijevnom zidu i duž fistule, infiltrata (ćelijskih elemenata pomiješanih s krvlju i limfom) u pararektalnom tkivu.

Operacija liječenja kroničnog paraproktitisa može se izvoditi u lokalnoj i, mnogo češće, u općoj anesteziji. Suština je spojiti unutrašnju i vanjsku rupu i otvoriti fistulozni trakt kako bi rana mogla brzo zacijeliti. Ovo posljednje u većini slučajeva zahtijeva eksciziju dijela sfinktera, što se mora učiniti s najvećom pažnjom kako bi pacijent nakon toga zadržao sposobnost zadržavanja fecesa.

Paraproktitis nakon operacije

Često zarastanje rana traje 8-10 dana. U ovom trenutku pacijent može osjećati bol u anusu i perineumu, imati poteškoća s defekacijom. S tim u vezi, u prvoj sedmici često se propisuje anestetik, kao i posebna dijeta, eventualno uzimanje laksativa - kako bi se smanjila mogućnost traume rektuma fekalnim masama. Relapsi nakon radikalne operacije su rijetki i često su posljedica njenog nepravilnog ponašanja (ako je dio primarnog fokusa ostavljen) ili infekcije postoperativne rane.

Da biste to spriječili, liječenje treba nastaviti kod kuće. Dakle, čak i nakon otpusta, pacijentu će još neko vrijeme biti potrebni zavoji. Medicinska sestra treba da nauči samog pacijenta ili nekog od njegovih rođaka kako da ih pravilno radi. Ako pacijent i dalje nije u stanju sam da obavi previjanje, u te svrhe morat će svakodnevno ići na kliniku.

Općenito, nema ništa komplicirano u samoliječenju rane. Glavna stvar je spriječiti da infekcija uđe u njega - za to je potrebno promatrati sterilnost i svakodnevnu promjenu zavoja. Da biste to učinili, potreban vam je sterilni zavoj srednje širine, vodikov peroksid ili klorheksidin (za dezinfekciju) i mast koju je propisao liječnik (najčešće je to Levomekol ili lijekovi slični po sastavu i spektru djelovanja). Mehanizam za promjenu zavoja korak po korak je sljedeći:

1. Pažljivo uklonite stari zavoj;
2. Očistite ranu zavojem/vatom i peroksidom;
3. Pustite da se rana osuši;
4. Nanesite mast zavojem, pamučnim štapićem, vatom;
5. Držite ranu otvorenom neko vrijeme, pustite da se mast upije;
6. Nježno nanesite zavoj - tako da pacijentu ne donosi nelagodu.

Previjanje je obično potrebno uraditi 3-4 sedmice.

Neko vrijeme iz rane može isticati krvavi ili krvavi iscjedak. U tom slučaju pacijentu se preporučuje da nosi jednokratne higijenske uloške kako ne bi svaki put mijenjao donje rublje. U slučaju jakog iscjetka ili krvarenja potrebna je hitna medicinska pomoć.

U nekim slučajevima, ako je rana bila vrlo složena ili zbog individualnih karakteristika pacijentovog tijela, proces zarastanja može biti odgođen i trajati duže od mjesec dana. Ako i nakon 4-5 sedmica rana nastavi krvariti ili se zagnojiti, potrebna je hitna konsultacija sa specijalistom. Moguće je da je infekcija ušla u operirano mjesto i liječenje se mora hitno korigirati. Može doći do bakterijskih komplikacija - u ovom slučaju će biti potrebna pomoć antibiotika.

Ako je pacijent imao kronični paraproktitis, a bio je i fistulozni tok, rana možda neće duže zacijeliti, a za potpuno izlječenje bit će potrebna druga operacija (za 9-12 mjeseci).

Napomene i kontraindikacije

Radikalna operacija u liječenju paraproktitisa nije indicirana u slučaju egzacerbacije paralelnih teških bolesti drugih organa i sistema u fazi dekompenzacije. U ovoj situaciji izlaganjem lijekovima pokušavaju poboljšati stanje pacijenta, a tek nakon toga provode intervenciju.

Ako se otkriju infiltrati duž toka fistule, operacija se odgađa za neko vrijeme - u tom periodu provodi se ozbiljno liječenje uz primjenu antibiotika i fizioterapije. Kada se postigne željeni efekat, planira se hirurška intervencija.

Radikalno liječenje se također ne provodi u periodima stabilne remisije (pošto su u ovom trenutku fistulozni otvori zatvoreni), a liječenje može jednostavno biti beskorisno. Intervencija će se vršiti u periodu nove egzacerbacije, kada se fistula otvori.

Šta prijeti odbijanjem radikalnog liječenja?

Neki pacijenti, zbog paničnog straha od kirurškog skalpela, kategorički odbijaju operaciju i preferiraju liječenje paraproktitisom lijekovima. Time, kako kažu, čine medvjeđu uslugu sebi i svom zdravlju. Budući da u slučaju odbijanja liječenja, akutni paraproktitis zajamčeno prelazi u kronični (fistula), koja zauzvrat dobiva znakove neobrasle gnojne fistule, koju je gotovo nemoguće izliječiti.

Osim toga, kronični paraproktitis je prepun komplikacija kao što su:

• proktitis;
• Prokto-sigmoiditis;
• Maceracija kože perineuma;
• Suženje analnog kanala;
• Kršenje funkcije zatvaranja sfinktera;
• Probijanje gnoja u karličnu šupljinu.

Potonje je najopasnije, jer ako se medicinska pomoć ne pruži na vrijeme, to će zajamčeno dovesti do smrti.

Stoga je operacija, u slučaju dijagnosticiranja bilo koje vrste paraproktitisa kod pacijenta, neophodna i što prije to bolje. Iskusni stručnjak će odabrati pravu hiruršku taktiku i pratiti daljnji oporavak pacijenta. Ovo garantuje potpuno izlečenje za osobu.