Posebni oblici psihoza kasne dobi. Vaskularni poremećaji

Na osnovu materijala predavanja Vidmanove L.N. "Vaskularne psihoze" (Naučni centar za mentalno zdravlje Ruske akademije medicinskih nauka, vodeća naučna institucija u zemlji u oblasti mentalnog zdravlja).

Sistematizacija mentalnih poremećaja s izdvajanjem pojedinačnih nozoloških jedinica moguća je samo u nekim slučajevima, ali češće postoji kombinacija različitih vaskularnih lezija ili dodavanje drugih postojećim vaskularnim poremećajima. Aterosklerotski proces može biti zakompliciran hipertenzijom i, obrnuto, u kasnijim fazama hipertenzije može se pridružiti ateroskleroza. To je također slučaj s arteriosklerozom i tromboangiitisom.

Analizirajući mentalne poremećaje i psihoze vaskularnog porijekla, opisat ćemo opšte poremećaje koji karakteriziraju čitavu grupu vaskularnih bolesti mozga, te ćemo pokušati identificirati poremećaje koji su karakterističniji za jednu ili drugu vaskularnu patnju.

Za sve vaskularne bolesti karakteristični su određeni simptomi – kompleks vaskularnih simptoma:

Prvo, dismnestički poremećaji, koji se obično kombinuju sa afektivnom slabošću i sklonošću osetljivosti.

Ove manifestacije praćene su svešću o bolesti u različitom stepenu i nervoznom bespomoćnošću. Ovaj kompleks simptoma je isti za različite vaskularne poremećaje.

Drugo, karakteristika poraza psihe tokom vaskularne patnje je da je kod njih utisak teške moždane patnje više nego mentalni.

U vaskularnim procesima primjećuju se oštećenja pamćenja. Afektivna inkontinencija, ponekad epizode pomućenja svijesti, tj. poremećaji koji se javljaju uz veliku moždanu patnju (atrofija, tumori, itd.).

Treće, treba obratiti pažnju na činjenicu da se kod svih vaskularnih bolesti uočava valovit tok, tj. tok uz periodična poboljšanja.

Kod cerebralnog tromboangiitisa periodi poboljšanja mogu trajati nekoliko godina, kod ateroskleroze i hipertenzije - manje, ali je i dalje karakteristična pojava povremenih psihoza koje se javljaju sa zamagljivanjem svijesti.

(!) ZAPAMTITE: znakovi kompleksa vaskularnih simptoma - kombinacija dismnestičkih poremećaja i emocionalne labilnosti (eksplozivnosti), dojam teške moždane patnje, valovitost toka.

Uprkos raznovrsnosti mentalnih poremećaja kod cerebrovaskularnih bolesti, E.Ya. Sternberg je smatrao da je sistematika vaskularnih mentalnih poremećaja najpogodnija i zadovoljava praktične zahtjeve bez podjele na zasebne bolesti:
početni, "nepsihotični" sindromi slični neurozi
različiti sindromi vaskularne demencije
psihotični sindromi

Razmotriti mentalne poremećaje u vaskularnim lezijama na osnovu njihove nozološke podjele na tri glavne vaskularne patnje (ateroskleroza, hipertenzija, cerebralni tromboangiitis obliterans) uz identifikaciju faza pseudoneurastenije, demencije i psihoze.

ATEROSKLEROZA

Ateroskleroza se obično razvija postepeno, psihički poremećaji se pojavljuju neprimjetno.

Prvi simptomi, obično se javlja kod pacijenata s vremena na vreme - glavobolja, težina u glavi, buka u glavi, muhe pred očima, vrtoglavica. Ustani poremećaji spavanja- rano buđenje sa osećajem da više nećete zaspati. Vrtoglavicu prati osjećaj mučnine, ponekad pacijenti osjećaju crvenilo u glavi. U ovoj fazi se ponekad nađe umor. Postepeno, pacijenata postaje sve više razdražljiv, brze temperamente, dopuštaju grubost neuobičajenu za njih ranije. Pojavljuje se sklonost ka saosećanju kao blagi znak afektivne inkontinencije. Rasejanost se javlja kao rani znak oštećenje pamćenja. Poremećena je izborna sposobnost pamćenja, što utiče na poteškoće u reprodukciji imena, prezimena, datuma. Slave se poremećaji produktivnosti. Postaje teško brzo se orijentisati u različitim zahtjevima koje postavlja život. Brza promjena situacije izaziva iritaciju i zbunjenost kod pacijenata, što ukazuje na smanjenje mentalne adaptacije. Pacijenti dobro obavljaju svoj uobičajeni posao. Novo se ne može uraditi. Takozvana ručna vještina se smanjuje- rad koji zahteva precizne pokrete postaje nepristupačan. Rukopis se mijenja, pacijenti mogu ispuštati predmete, svi njihovi pokreti postaju manje diferencirani. Govor postaje, takoreći, nespretan - ne mogu izraziti svoje misli s istom jasnoćom. Izgovarajte uvodne fraze, dajte nepotrebne detalje. Raspoloženje je obično donekle sniženo. Mogu se pojaviti anksiozni strahovi od hipohondrijskog plana - često se pacijenti boje iznenadne smrti.

U drugoj fazi bolest napreduje postepeno. Manifestacije bolesti se intenziviraju. Glavobolje postaju sve bolnije. Vrtoglavica može biti praćena nesvjesticom, ponekad i trenutnim zamagljivanjem svijesti. Neki pacijenti doživljavaju epileptiformni napadi. Hod postaje nesiguran, koraci kratki. Pojavljuje se tremor ruku. Govor ponekad postaje nejasan i može doći do parafazija. Sjećanje sve više pati - pojedini događaji iz prošlosti počinju da ispadaju. Istovremeno, sami pacijenti se često žale na zaborav. Postoje fenomeni razdražljive slabosti. Izražena plačljivost. Pacijenti postaju sve gluplji. Svest o bolesti je još uvek tu. Pacijenti pate od svoje razdražljivosti, lošeg pamćenja.

Nadalje, razvija se teža aterosklerotska demencija.- nastaje afektivno grublje, pacijenti postaju sebični, upadljivi, pričljivi i izbirljivi. Postoji progresivna amnezija. Lakunarna demencija prelazi u totalnu, odnosno gubi se svijest o bolesti, gubi se kritički odnos prema svom stanju. Govor postaje monotoniji, češće se javljaju parafazije, uočavaju se trajni poremećaji artikulacije. Bolestan teško se brinu o sebi. Može doći prostorna dezorijentacija. Često se dešavaju konfabulacije. Raspoloženje je sad dobrodušno, čas razdraženo i ljutito, čas zbunjeno i bespomoćno. Pacijenti ne spavaju dobro noću, padaju u pospanost tokom dana. Postanite aljkavi, često proždrljivi. Marazmus postepeno nastupa, prekinut udarom koji vodi do smrti. Može postojati i kurs bez moždanog udara. U fazi aterosklerotične demencije javljaju se psihotična stanja, razvijaju se ili u prodromu moždanog udara, što ukazuje na opasnost koja prijeti pacijentima, ili u periodu nakon moždanog udara. Zajedno se nazivaju stanja konfuzije. Govor pacijenata je nekoherentan, nemirni su, pokušavaju da ustanu, hvataju prolaznike. Duboko dezorijentisani, ne prepoznaju druge. Ova stanja je teško uklopiti u okvir uobičajenih sindroma omamljenosti, budući da se psihopatološke manifestacije u njima karakteriziraju atipičnošću, rudimentarnošću, sindromskom nedovršenošću.

Akutne vaskularne psihoze obično kratkotrajno - do nekoliko sati, češće se javljaju noću, ponavljaju se više puta. Za razliku od akutnih simptomatskih psihoza, dinamiku akutnih vaskularnih psihoza karakterizira česta promjena različitih sindroma konfuzije. U nekim slučajevima ove psihoze imaju više sindromni karakter, češće se javlja stanje tzv. profesionalnog delirija ili oneiroida. Pojava takvih stanja ukazuje na težinu osnovne patnje.

Akutne psihoze mogu dovesti do subakutnih ili tzv prolazna srednja psihotična stanja. Prolazne psihoze, dakle, mogu biti povezane sa stanjima izmijenjene svijesti, ali se mogu javiti i samostalno, što uzrokuje značajne dijagnostičke poteškoće.

Kako se češće uočavaju tranzicione psihoze:
pseudoparalitička stanja
Korsakovljev amnestički sindrom
produžena astenodepresivna stanja
anksiozne depresije
halucinatorno - delusione psihoze
apatično-abulična stanja

Posebno velike dijagnostičke poteškoće nastaju u razvoju deluzionalnih i depresivnih psihoza, ponekad se takva stanja moraju razlikovati od endogenih ili endoformnih psihoza druge geneze.

HIPERTONIČNA BOLEST

U početnoj pseudoneurastenijskoj fazi a javlja se i povećana razdražljivost, gubitak samokontrole, hiperestezija na prethodno neefikasne stimuluse. Značajno izražen umor, iscrpljenost. Posebno karakterističan fenomen za psihu pacijenata sa hipertenzijom je razdražljivost - pacijenti se "plamte" na najmanju provokaciju. Postoji nervoza sa elementima slabosti. Dolazi do svojevrsne astenizacije ličnosti - javlja se neodlučnost, plašljivost i ranije neobične sumnje u svoje sposobnosti. Karakterizira ga pojava nejasne anksioznosti, straha od imaginarne nesreće. Javljaju se napadi oštre glavobolje sa osjećajem mučnog pritiska u potiljku i čelu, šumom u ušima i glavi. Često se javlja vrtoglavica, osjećaj stalnog ustajanja u glavi. Za ovu fazu hipertenzije prilično su karakteristični paroksizmalni poremećaji.- nesvjestica, izostanci, govorni paroksizmi (prolazna dizartrija, parafazija). Odjednom se može javiti nistagmus, utrnulost prstiju, slabost u jednoj polovini tijela, mušice pred očima, iznenadna pojava gluvoće ili sljepoće. Psihotična stanja su više sindromna kod hipertenzije nego kod čistog aterosklerotskog procesa.

Uočeno:
oneiroidne pomračenja svijesti
sumračno zamagljivanje svesti
deliriozna stanja

Paroksizmalna stanja i psihoze kod hipertenzije imaju tendenciju da se ponavljaju. Može se razviti hipertenzija pseudotumorozni sindrom, koji se nastavlja nenadmašnom glavoboljom, povraćanjem, povišenim krvnim pritiskom. U fundusu se mogu razviti fenomeni stagnirajuće bradavice, svijest je uznemirena - u početku dolazi do obnubilacije, a zatim do stanja omamljivanja. Pacijenti su letargični, apatični. Često se opaža Korsakovljev amnestički sindrom. Diferencijacija ovakvih stanja zahteva proučavanje likvora, kao i mere za snižavanje krvnog pritiska, što dovodi do nestanka ovog sindroma.

U kasnijim fazama mogu se razviti hipertenzivna bolest, pseudo-paralitički sindrom i Korsakovljev amnestički sindrom, kao i subakutne psihoze u vidu anksioznih i melankoličnih stanja nalik na involucionu melanholiju i delusionalne psihoze. Delusiona psihotična stanja nastavljaju sa zapletom progona, trovanja, štete, ponekad se nazivaju razdražljivim paranoidima zbog posebno izražene razdražljivosti i ljutnje pacijenata. Razdražljivost se smjenjuje s epizodama samozadovoljstva. Kao rezultat dugotrajnog toka bolesti, razvija se gore opisana vaskularna demencija. Javlja se nakon moždanog udara, produženih grčeva krvnih žila, u rijetkim slučajevima, bez moždanog udara.

CEREBRALNI TROMBANGIITIS

Cerebralni tromboangiitis- vaskularna bolest mozga koja se javlja sa stvaranjem krvnih ugrušaka i vaskularnom sklerozom. Počinje u dobi od 25-35 godina, ponekad malo kasnije; kod muškaraca češće nego kod žena. Bolest je kronična, teče u obliku akutnih napada s dugotrajnim remisijama.

Početak bolesti obično akutna s iznenadnim početkom nenadmašnih glavobolja kao što su migrena, bljesak pred očima, vrtoglavica i povraćanje. Mogu se razviti, izostanci ili epileptiformni napadi. U ranim stadijumima bolesti ponekad može postojati sumračno zamagljivanje svesti, opisani su slučajevi naglog razvoja pseudodemencije. Nakon toga slijede prilično duge remisije. Oštri napadi se mogu ponoviti.

Sa daljim napredovanjem bolesti kako su bolne pojave sve učestalije, razvija se uporna astenija, zatim pojave vaskularna demencija sa teškim oštećenjem pamćenja, afektivnom inkontinencijom, letargijom, bespomoćnošću.

Opisani su i cerebralni tromboangiitis:
anksiozno-depresivne psihoze
katatonične psihoze
halucinantno-deluzivne psihoze
koji u nekim slučajevima može dobiti kronični tok nakon prethodnih akutnih napada bolesti.

U nekim slučajevima postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom ovih psihoza sa psihozama proceduralne geneze.

Nezavisna opcija vaskularna demencija je oblik sličan Alchajmeru sa žarišnim kortikalnim poremećajima uzrokovanim posebnom lokalizacijom vaskularnog procesa (T.I. Geyer, V.M. Gakkebush, A.I. Geimanovich, 1912). A.V. Snezhnevsky (1948) je opisao kliničke slike slične Alchajmeru kao rezultat dodavanja aterosklerotskih promjena u kortikalnim žilama senilno-atrofičnom procesu. Slične kliničke slike mogu se razviti s čistom vaskularnom prirodom bolesti.

ENDOFORMNA DUGOTRAJNA ILI HRONIČNA VASKULARNA PSIHOZA

Značajne dijagnostičke poteškoće uzrokuju endoformno produžene ili kronične vaskularne psihoze. Kod njih često nije moguće otkriti direktne uzročne veze između karakteristika tijeka vaskularnog procesa i razvoja endomorfnih psihotičnih stanja. U nekim slučajevima, potonje se prilično lako može pripisati psihozama vaskularne prirode, jer. u ovim slučajevima psihoorganski poremećaji su značajno izraženi, a u prošlosti su zabilježene egzogene psihotične epizode.

Na vaskularnu genezu ovih psihoza može ukazivati:
jednostavnost
rudimentarnu prirodu njihovih psihopatoloških manifestacija

U nekim slučajevima, endoformne psihoze je teško razlikovati od psihoza endogene prirode, izazvanih ili modificiranih pratećim vaskularnim procesom. U porodicama ovih pacijenata postoji akumulacija šizoidnih ličnosti. Premorbidne osobine pacijenata također karakteriziraju različite varijante šizoidnih manifestacija.

E.Ya. Sternberg opisuje kao endoformne vaskularne psihoze produžena paranoična stanja koje se češće javljaju kod muškaraca u obliku deluzija ljubomore. Zaplet zabluda je obično slabo razvijen, zablude nisu dovoljno sistematizirane, često se primjećuje kombinacija ideja ljubomore i štete. Raspoloženje pacijenata je obično depresivno, razdražljivi su, plačljivi, ponekad ljuti i agresivni.

E. Ya. Sternberg se također osvrnuo na endomorfne vaskularne psihoze hronična verbalna halucinoza , koji se obično razvija nakon akutne halucinatorne psihoze. Ova psihotična stanja karakteriše prisustvo polivokalne prave verbalne halucinoze, valovitog toka, pojačanih halucinatornih manifestacija uveče i noću, pretežno pretećeg sadržaja halucinacija. Takve psihoze mogu trajati godinama bez pojave automatizama, ideja uticaja. Razvijaju se manifestacije halucinatornog delirijuma.

E.Ya. Sternberg je također opisao produžena vaskularna depresija , što ukazuje na značajne poteškoće u razlikovanju od endogenih afektivnih psihoza koje se prvi put javljaju u starijoj dobi uz prisutnost vaskularne bolesti. Za nozološko razgraničenje ovih depresivnih stanja potrebno je uključiti sve podatke iz anamneze, proučavanje genetske pozadine i premorbidnih karakteristika bolesnika.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA MENTALNIH POREMEĆAJA KOD VASKULARNIH BOLESTI MOZGA

Treba spomenuti karakteristike koje omogućavaju razlikovanje manifestacija početni pseudo-neurastenični stadijum vaskularnih procesa od neurotičnih poremećaja. Treba obratiti pažnju na prisustvo izraženih somatskih znakova vaskularnih bolesti, kao i uzeti u obzir karakteristike neurotičnih poremećaja opisanih u tekstu predavanja. Pomoć za diferencijalnu dijagnozu je prisutnost dismnestičkih poremećaja u pseudoneurastenijskoj fazi, ponekad paroksizmalna stanja.

Za razgraničenja senilna vaskularna demencija od senilne demencije treba obratiti pažnju na akutniji početak bolesti u vaskularnim procesima, valovitost toka, prisustvo akutnih psihotičnih epizoda. Pojava senilne vaskularne demencije očigledno je povezana ne samo sa starosnom involucijom mozga, već i s prevladavanjem difuznih oblika aterosklerotskog procesa i sekundarnom atrofijom moždane kore u starosti.

LIJEČENJE

Za liječenje vaskularnih psihoza koristi se hlorpromazin u malim dozama, sonapax, male doze haloperidola ili tizercina. Kombiniranje lijekova treba biti vrlo oprezno, s obzirom na mogućnost razvoja egzogenih psihotičnih stanja. Amitriptilin treba liječiti s velikim oprezom., što posebno često dovodi do razvoja egzogenih epizoda. U nekim slučajevima, u ranoj fazi bolesti, preporučljivo je liječenje nootropima u kombinaciji s hlorpromazinom.

PROGNOZA

Prilikom predviđanja vaskularnih psihoza treba uzeti u obzir dinamiku psihotičnih stanja. Prelazak epizoda frustrirane svijesti u asteno-depresivna ili astenična stanja obično ukazuje na povoljniju prognozu. Kada se epizode poremećene svijesti zamijene grubljim psiho-organskim manifestacijama, može se razmišljati o mogućnosti prilično brzog razvoja vaskularne demencije. U slučaju akutnih vaskularnih psihoza uočava se poznata korelacija između težine osnovne bolesti i razvoja psihoze, a kod dugotrajnih endoformnih psihoza takva korelacija se ne može utvrditi.

Vaskularne promjene u mozgu igraju važnu ulogu u nastanku neuroloških i mentalnih promjena kod starijih osoba. Ovaj proces nastaje zbog poremećaja cerebralne cirkulacije kao posljedica promjene strukture zidova krvnih žila ili reoloških svojstava krvi (hiperkoagulacija - pojačano zgrušavanje), što može dovesti do stvaranja krvnih ugrušaka.

Uzroci mentalnih promjena

Najčešće patologije koje dovode do mentalnih poremećaja su hipertenzija, cerebralna ateroskleroza, tromboangiitis obliterans, cerebrovaskularni oblik reumatizma (cerebralni reumatski vaskulitis). Treba napomenuti da arterijska hipertenzija igra ulogu samo u početnim fazama procesa. U budućnosti se trajne lezije javljaju kao posljedica kronične hipoksije (gladovanja kisikom), koja nastaje zbog sužavanja krvnih žila zahvaćenih aterosklerozom.

Promjene u mozgu vaskularnog porijekla i njihove manifestacije. Psihoorganski sindrom, faze razvoja

Mentalni poremećaji mogu se uočiti u bilo kojoj fazi patološkog procesa. Raspon simptoma je širok, a manifestacije imaju različite stepene ozbiljnosti i to se zove psiho-organski sindrom koji ima sljedeće karakteristične karakteristike: smanjenje intelektualno-mnestičkih funkcija (slabljenje inteligencije i pamćenja) i inkontinencija afekta (nemogućnost obuzdavanja emocija).

Razmotrite faze razvoja psihoorganskog sindroma, na osnovu sheme koju je predložio E.Ya. Sternberg 1977.

Početni stadijum psihoorganskog sindroma

Karakteriziraju ga stanja slična neurozi, među kojima astenične manifestacije igraju ključnu ulogu. Pacijenti počinju da se žale na visok umor, razdražljivost, slabost, vrtoglavicu, zujanje u ušima, glavobolju, poremećaje spavanja. Pacijenti ne podnose jake stimuluse (jake mirise, jake bljeskove, glasne zvukove). Počinju napredovati emocionalna labilnost - brza promjena raspoloženja. U kratkom vremenskom periodu (na primjer, tokom razgovora), osoba brzo prelazi iz radosti u tugu, plače i smije se. Pažnja se pogoršava, postaje teško koncentrirati se na jednu stvar, rastresenost se povećava.

Postoji hipomnezija, dismnezija (pogoršanje, smanjenje pamćenja), amnezija (gubitak pamćenja na nedavne događaje i nepotpuno sjećanje na prošlost) i konfabulacija (lažna sjećanja, kada pacijent popunjava praznine u pamćenju fiktivnim događajima, mogu se shvatiti kao zablude ili halucinacije). Karakteristična karakteristika je veza između reprodukcije informacija i mentalnog stresa. Na primjer, pacijent se ne može sjetiti riječi koncentrišući se na nju i pokušavajući to učiniti. U isto vrijeme, kada je nepotrebna, kada je data riječ nepotrebna, ona sama iskoči u sjećanju.

Svi gore navedeni simptomi dovode do činjenice da pacijent gubi sposobnost za rad, postaje mu teško obavljati prethodnu vrstu aktivnosti. U svakodnevnom životu takve promjene u pravilu ne dovode do grube neprilagođenosti i često se jednostavno ignoriraju. Stoga je važno zamijeniti ih na vrijeme i potražiti kvalificiranu pomoć.

Vaskularna psihoza, psihotični simptomi

U drugoj fazi psihoorganskog sindroma javljaju se psihotični simptomi. Oni su akutni ili subakutni, rjeđe kronični.

Vaskularne psihoze uključuju endoform- organskog su porijekla (odnosno, imaju jasnu strukturnu komponentu - promjene u mozgu), ali svojom kliničkom slikom podsjećaju na endogene bolesti (npr. šizofreniju). Pacijent ima lude ideje.

Za hronične psihoze vaskularnu genezu karakteriziraju verbalne (auditivne) halucinacije, prema kojima se već duže vrijeme održava kritički stav. Kasnije im se mogu pridružiti strah ili zablude. Treba razlikovati kroničnu psihozu s paranoidnom komponentom akutne psihoze. U prvom slučaju se uočava razvoj sistematskih zabluda (na primjer, deluzije ljubomore kod starijih muškaraca). Bolest napreduje polako i postojano, postepeno se izravnava sa porastom demencije. Ali kod akutnih psihoza dolazi do izražaja poremećaj svijesti, a delirijum i halucinacije su nesistemski, fragmentarni.

Među afektivnim manifestacijama se često nalazi depresija. Razvija se u pozadini dugog perioda astenije (umor, nedostatak vitalnosti). Pacijent postaje egocentričan, zaglavi se u uskom krugu interesovanja, pojavljuju se hipohondrijski inkluziji, mrzovoljnost, povećana ogorčenost. Pored depresivnog raspoloženja, takve osobe karakterišu disforični elementi - ljutito-samorno raspoloženje. Često postoje epizodični periodi nerazumne anksioznosti i straha.

Takvi pacijenti se razvijaju mnogo rjeđe od depresije manioformna stanja. Karakteriziraju ih ljutomanija, zbunjenost, pacijentova nervoza i apsurdno ponašanje.

Psihoorganski sindrom. stadijum demencije

Demencija (demencija) je završna faza u toku psihoorganskog sindroma.

Uz relativno povoljan razvoj, stadijum astenije postepeno i tokom dužeg vremenskog perioda prelazi u lakunarnu demenciju. Bolest teče naizmjeničnim poboljšanjima i remisijama, koje postepeno postaju kratke. Do izražaja dolazi intelektualno-mnestički nedostatak. Pamćenje, pažnja su poremećeni, mentalni procesi su manje pokretni. Osoba počinje da zaboravlja u početku složene stvari, poput profesionalnih vještina, a zatim se ne orijentiše u elementima svakodnevnog života. Kod lakunarne demencije jezgro ličnosti ostaje netaknuto.

Sa nepovoljnim razvojem demencije, psihički poremećaji će biti teži. Demencija se formira prema ukupnom tipu. Narušava se ne samo pamćenje, intelekt i emocionalna sfera, već se uništava i srž ličnosti gubitkom moralnih i etičkih stavova. Moguća je anozognozija - pacijentovo poricanje svog nezdravog, bolnog stanja. Praxis (motorika) je narušena, gnoza (spoznavanje, sticanje novog iskustva, gubitak starih znanja), mišljenje i govor su osiromašeni.

Mentalne promjene u vaskularnoj patologiji. Liječenje i njega oboljelih

Bolesnici s psihoorganskim sindromom (uključujući i demenciju), koji su uzrokovani vaskularnim promjenama u mozgu, stvaraju nelagodu i probleme okolini. Teško im je komunicirati čak i sa voljenim osobama, zbog njihove neprilagođenosti pojavljuju se problemi u porodici i sukobi.

Šta učiniti u takvim slučajevima? Prvo, shvatiti da ove promjene nisu hir osobe ili osobine njegovog karaktera, već manifestacija vaskularne patologije. Važno je što ranije uočiti prve „crvene zastavice“ mentalnih poremećaja (na primjer, astenija) i učiniti sve da se psihičko stanje vaskularnih pacijenata ne pogorša (ne pogorša se psihoorganski sindrom, a mentalni poremećaji a demencija se ne razvija). Stoga je potrebno rano potražiti pomoć neurologa i psihijatra, kada je moguće usporiti, pa čak i djelimično zaustaviti proces rasta demencije. Rođaci bolesne osobe moraju znati da ako se obratite psihijatru po pomoć kada ih njihova voljena osoba ne prepoznaje i nije potpuno ili čak djelimično orijentisana u vremenu, prostoru i vlastitoj ličnosti, više nije moguće radikalno pomoći !

Pored primanja i praćenja farmakoterapije i redovnog praćenja od strane terapeuta, neuropatologa i psihijatra, rodbina i prijatelji pacijenata sa psihoorganskim sindromom treba da im pruže podršku i pomoć, kontrolišu njihov život u svakodnevnom životu ukoliko više ne mogu da ostvare svoje profesionalne ili svakodnevne veštine. . Takve pacijente ne treba ostavljati na miru! To može biti opasno za njih i one oko njih, jer možda neće zatvoriti slavinu, ostaviti otvoren plinski ventil, napustiti kuću i izgubiti se itd.

U ovu grupu bolesti spadaju psihički poremećaji kod cerebralne ateroskleroze, hipertenzije i hipotenzije. Treba imati na umu da sve bolesti praćene promjenama u žilama mozga mogu dati vrlo slične kliničke manifestacije. Stoga je potrebno provesti temeljitu diferencijalnu dijagnozu.

Razvoj mentalnih poremećaja ucerebralna aterosklerozapostepeno. Jasnoj manifestaciji bolesti u dobi od 50-65 godina prethodi dug period pseudo-neurasteničnih tegoba kao što su glavobolja, vrtoglavica, tinitus, umor, emocionalna labilnost. Karakteristični su poremećaji spavanja: pacijenti ne mogu dugo zaspati, često se bude usred noći, ne osjećaju se dovoljno odmora ujutro i osjećaju pospanost tokom dana. Budući da aterosklerotične promjene često zahvaćaju srce, tegobe na smetnje u njegovom radu (kratak dah, tahikardija, srčane aritmije) često prethode ili prate moždane simptome.

Znak izrazitih organskih promjena u mozgu su uporne pritužbe na gubitak pamćenja. Na početku bolesti poremećaji pamćenja se manifestuju hipomnezijom i anekforijom. Pacijenti ne pamte dobro nova imena, sadržaj pročitanih knjiga i pogledanih filmova, potrebni su im stalni podsjetnici. Kasnije se uočava progresivna amnezija u vidu ispadanja iz memorije sve dubljih slojeva informacija (u skladu sa Ribotovim zakonom). Tek u završnim stadijumima bolesti moguće je formiranje fiksacione amnezije i Korsakovljevog sindroma.Karakterističan je izrazit kritički odnos prema bolesti, depresija zbog svesti o svom defektu. Pacijenti se aktivno žale na loše zdravlje svojim rođacima i liječniku, pokušavaju sakriti kvar od autsajdera i koriste detaljne zapise kako bi nadoknadili oštećenje pamćenja. Tipični za cerebralnu sklerozu su slabost s pretjeranom sentimentalnošću, plačljivost i izražena emocionalna labilnost. Često se depresija javlja i na pozadini traumatskih događaja, a nije povezana ni s kakvim vanjskim uzrocima. Snižena pozadina raspoloženja se pojačava na pozadini umora (češće uveče). U tim slučajevima pacijenti su skloni preuveličavanju težine svojih mentalnih i somatskih poremećaja.

Karakteristična karakteristika vaskularnih bolesti mozga je posebna vrsta dinamike u obliku "treperenja" patoloških simptoma na pozadini opće progresivne dinamike poremećaja. Vjeruje se da je treperenje posljedica promjena u vaskularnom tonusu i reološkim svojstvima krvi. Izražena je osjetljivost pacijenata na promjene vremenskih uslova i geomagnetne fluktuacije. Oštro pogoršanje dobrobiti i intelektualno-mnestičkih funkcija može se spontano ili u pozadini tekuće terapije zamijeniti privremenim poboljšanjem radne sposobnosti i domišljatosti. U pozadini oštrog smanjenja cerebralnog krvotoka, neočekivanog porasta ili pada krvnog tlaka, često se opažaju akutne psihotične epizode. Češće od ostalih psihoza, javljaju se napadi s pomućenjem svijesti i psihomotornom uznemirenošću poput stanja sumraka ili delirijuma. U većini slučajeva moguće je pratiti vezu između fluktuacija hemodinamskih parametara i mentalnog stanja, ali ne postoji potpuni paralelizam između ovih faktora. I porast i nagli pad krvnog tlaka mogu dati sličnu kliničku sliku.

Bolesnik, 59 godina, inženjer grijanja, prebačen je sa terapijskog odjela na psihijatrijsku kliniku zbog nastupanja akutnog psihotičnog stanja praćenog psihomotornom agitacijom i oštećenjem svijesti.

Iz anamneze je poznato da je majka pacijenta bolovala od koronarne bolesti srca, umrla je u 63. godini od infarkta miokarda. Otac - vojnik, poginuo u saobraćajnoj nesreći. Rano djetinjstvo pacijenta proteklo je bez događaja. Bio je marljiv učenik u školi i institutu, odlikovao se nekom stidljivošću i neodlučnošću. Oženio se koleginicom iz razreda. Odnosi u porodici su dobri; kćerka i sin žive odvojeno od roditelja. Pacijent je uspješno unapređen, ali se stalno bojao da neće moći da se nosi sa novom pozicijom, bio je zabrinut, pitao je suprugu za savjet. Kao šef, uvijek je bio nezadovoljan nemarom i tromošću svojih podređenih, trudio se da ih drži u strogosti. Ne zloupotrebljava alkohol, prestao je pušiti prije 12 godina.

U 47. godini, prvi put se dogodio napad srčanog bola. Pregledano u bolnici. Identifikovani su uporni porast krvnog pritiska do 170/100 mm Hg, prolazni znaci ishemije na EKG-u. Od tada je stalno uzimao antihipertenzive, sa sobom je nosio nitroglicerin, ali se napadi dugo nisu ponavljali. Od 56. godine napominje da je počeo lošije da se nosi s poslom: brzo se umorio, a često su se javljale uporne glavobolje. Istovremeno, krvni pritisak je održavan na uobičajenom nivou (150-160/90 mm Hg). Primijetio sam da se ne mogu uvijek sjetiti šta je bilo planirano za današnji dan. Idući u prodavnicu, pokušao sam napraviti listu potrebnih proizvoda. Odnosi sa sinom su se pogoršali, jer je pacijent postao izbirljiviji prema njemu; optužio svog sina da posvećuje malo pažnje svojoj djeci; insistirali da unuka ide u drugu školu i živi sa njihovom porodicom. Bio je veoma brižan deda. Često je plakao kada njegova unuka nije dobila dovoljno dobru ocjenu. U proteklih godinu dana više puta je išao na bolovanje zbog napada atrijalne fibrilacije. Primijetio je da su povezani sa "nepovoljnim" danima i vremenskim promjenama, pedantno zapisivao podatke o vremenu i njegovomblagostanje. Poslan je na stacionarni pregled i liječenje u vezi sa sljedećim porastom krvnog pritiska.

Prilikom prijema u terapijsku bolnicu, krvni pritisak - 210/110 mm Hg. Art., primjećuju se ekstrasistole i neugodno stezanje u grudima. Na EKG-u nije bilo znakova infarkta miokarda. Provedena masivna infuzijska terapija uz parenteralnu primjenu antihipertenzivnih lijekova. Došlo je do relativno oštrog pada krvnog pritiska na 120/90 mm Hg. Art. Uveče je postao uznemiren, uznemiren, nije mogao da spava. Ustao je iz kreveta, otvorio prozor, pozvao ženu po imenu. Nije prepoznao svog ljekara, bio je ljut kada su pokušali da ga stave u krevet. Prebačen na psihijatrijsku kliniku.

Na odjelu je bio uzbuđen, tvrdio je da ga čeka žena. Okrenuo se doktoru na francuskom, zamolio ga da ga ne ometa, inače je zaprijetio da će skočiti kroz prozor. Nakon kraćeg tretmana neurolepticima (haloperidol) zaspao je. Sutradan sam se probudio oko podneva. Nije mogao da shvati kako je dospeo u psihijatrijsku bolnicu, ali se setio lica lekara koji ga je prevodio. Rekao je da mu se čini da je potpuno gol zatvoren u nekakvoj kočiji. Sjeća se kako je bilo hladno i strašno; izgledalo je kao da ga žena zove spolja. Nakon toga, psihoza se više nije ponovila. Stanjem je dominirao umor, gubitak pamćenja (prepoznao sam ljekara, ali sam mu pročitao ime sa papira).

Znak dubokog organskog defekta kod cerebralne ateroskleroze je formiranje demencije. Brzom razvoju demencije doprinose prolazne cerebrovaskularne nezgode i hipertenzivne krize. Uz tok bolesti bez moždanog udara, intelektualni nedostatak rijetko se manifestira kao teška demencija. Češće dolazi do porasta bespomoćnosti zbog poremećaja pamćenja i izoštravanja osobina ličnosti u vidu povećanja premorbidnih osobina ličnosti karakterističnih za pacijenta (lakunarna demencija). Pacijenti često postaju viskozniji, skloniji detaljima. Sjećaju se djetinjstva, nezadovoljni su promjenama i inovacijama. Ponekad su hipohondrični ili opsesivno brižni. U slučaju mikroudara i multiinfarktnog oštećenja mozga mogući su fokalni neurološki simptomi i gubitak funkcije uništenog dijela mozga. Ovakvi poremećaji se razlikuju od atrofičnih procesa po izraženoj asimetriji i lokalizaciji simptoma (spastična hemipareza, pseudobulbarni poremećaji). Povremeno se opisuju deluzionalne psihoze koje prate demenciju s kroničnim tokom i dominacijom ideja o progonu i materijalnoj šteti. Druga relativno perzistentna psihoza može biti slušna, vizuelna ili taktilna halucinoza. Halucinacije su obično istinite, pojačavaju se uveče ili u pozadini pogoršanja hemodinamike. U istom periodu bolesti mogu se javiti epileptični napadi.

Dijagnoza se zasniva na karakterističnoj kliničkoj sliciporemećaji kalaja i anamnestički podaci koji potvrđuju prisustvo vaskularne bolesti. Poremećaj cerebralne cirkulacije može se potvrditi podacima okulističkog pregleda (skleroza, sužavanje i uvijanje žila fundusa), kao i korištenjem reoencefalografije i doplerografije krvnih žila glave.

Tabela 16.1. Diferencijalno dijagnostički znakovi bolesti koje dovode do demencije u starijoj i senilnoj dobi

znakovi	Alchajmerova bolest	Pickova bolest	Vaskularna (aterosklerotska) demencija
Promjene ličnosti	U početku jedva primjetan, ali kasnije postaje očigledan	Jasno izražen od samog početka bolesti	Izoštravanje osobina ličnosti bez uništavanja "jezgra ličnosti"
Poremećaji pamćenja	Progresivna amnezija i amnestička afazija, izražena već na samom početku bolesti	Nije izražen na početku bolesti	Kod tijeka bez moždanog udara, oni se polako povećavaju, u prirodi su hipomnezije s anekforijom
Bolesna svijest	Formalno prepoznavanje svojih "grešaka" bez dubokog psihološkog iskustva na početku bolesti i izostanak kritike kasnije	Potpuni nedostatak kritike	Kritički stav prema bolesti, doživljavanje vlastite bespomoćnosti, želja da se defekt pamćenja nadoknadi uz pomoć bilješki
Uobičajene motoričke vještine (praksa)	Apraksin u ranoj fazi toka bolesti	Dugo vremena se zadržava sposobnost obavljanja uobičajenih radnji i najjednostavnijih profesionalnih operacija.	Uz tijek bolesti bez moždanog udara, praksa ne pati ozbiljno, nakon moždanog udara, kršenja se javljaju akutno i odgovaraju zahvaćenom području
Govor	Često teška dizartrija i logoklonija, često perseveracija	Stojeći govorni okreti	Kod kursa bez moždanog udara, nije slomljena
Sposobnost brojanja i pisanja	Kršeno na samom početku bolesti (ponavljanja i izostavljanja slova u pismu)	Može se čuvati dugo vremena	Promjena rukopisa bez velikih pravopisnih grešaka
Emocionalno-voljni poremećaji	Elementi samozadovoljstva sa društvenošću i pričljivosti na početku bolesti i ravnodušnosti prema okolini kasnije	Pasivnost, spontanost ili dezinhibicija nagona, grubost, nedostatak skromnosti	Slabost i emocionalna labilnost
Produktivni psihotični simptomi	Deluzije oštećenja ili progona u početnom periodu bolesti	Nekarakteristično	Javlja se akutno u pozadini kršenja cerebralnog krvotoka, često zamućenja svijesti
Neurološki simptomi	Pojavljuje se postepeno u kasnijim fazama toka bolesti; česti epileptični napadi	Nekarakteristično	Javlja se akutno zbog akutnog cerebrovaskularnog infarkta, ponekad epileptičkih napadaja
Somatsko stanje		Somatsko blagostanje se bilježi dugo vremena	Pritužbe na glavobolje i vrtoglavicu su tipične, često povezane s oštećenjem srca.
Tok bolesti	stabilno napredovanje	Brza stabilna progresija	Valovita, "treperava" priroda tijeka na pozadini općeg povećanja simptoma

Ovu bolest treba razlikovati od početnih manifestacija atrofičnih bolesti mozga (tabela 16.1). Ako na EEG-u postoje znaci lokalnog oštećenja mozga i znaci povišenog intrakranijalnog tlaka, tumor na mozgu treba isključiti. Treba uzeti u obzir da je klinička slika mentalnih poremećaja u slučaju oštećenja krvnih žila različite prirode (hipertenzija, sifilitički mezarteritis, dijabetes melitus, sistemske kolagenoze itd.) gotovo identična gore opisanoj.

Liječenje cerebralne ateroskleroze djelotvorno je samo u ranoj fazi bolesti, kada adekvatna terapija može značajno usporiti dalji razvoj procesa i doprinijeti boljem zdravlju. Dodijeliti vazodilatatore (kavinton, ksantinol nikotinat, cinarizin, sermion, tanakan), antikoagulanse i antiagregacijske agense (aspirin, trental), lijekove koji reguliraju metabolizam lipida (klofibrat, lipostabil). Kod kombinovane hipertenzije važno je prepisati antihipertenzivne lekove. Preparati riboksina i ATP-a mogu poboljšati ne samo srčanu, već i moždanu aktivnost. Tipični nootropici (piracetam i piriditol) su često korisni, ali ih treba koristiti s oprezom jer mogu uzrokovati povećanu anksioznost i nesanicu. Nešto bolje se podnose lijekovi s istovremenim sedativnim i vazodilatacijskim djelovanjem (picamilon, glicin). Aminalon i Cerebrolysin se široko koriste kod kršenja cerebralne cirkulacije. Depresija pacijenata, depresivna pozadina raspoloženja ukazuju na potrebu propisivanja antidepresiva. Međutim, oni pokušavaju da ne koriste tipične TCA u aterosklerozi zbog rizika od srčanih komplikacija. Sigurna sredstva su azafen, pirazidol, koaksil, gerfonal, zoloft i paksil. U liječenju nesanice i ublažavanju akutnih psihoza treba uzeti u obzir povećanu osjetljivost ovih pacijenata na benzodiazepinske trankvilizatore, stoga su poželjni kratkodjelujući agensi u smanjenim dozama. Za ublažavanje akutnih psihoza bolje je ne koristiti aminazin i tizercin, jer oni naglo smanjuju krvni tlak. Preporučljivije je koristiti kombinaciju niskih doza haloperidola i trankvilizatora u kombinaciji s vazotropnom terapijom. Treba preporučiti korekciju prehrane pacijenata uz ograničenje životinjskih masti i smanjenje ukupnog kalorijskog sadržaja: to je posebno važno u prisustvu znakova latentnog dijabetesa. Prestanak pušenja obično poboljšava cerebralnu cirkulaciju.

U prisustvu stabilnih znakova vaskularne demencije, nootropna i vazotropna terapija je obično neefikasna. Dodijeliti psihotropna simptomatska sredstva za korekciju poremećaja ponašanja (sonapax, neuleptil, male doze haloperidola) i poboljšanje sna (imovan, nozepam, lorazepam).

Hipertonična bolest u većini slučajeva je u kombinaciji s aterosklerozom. U tom smislu, simptomi bolesti su slični onima kod cerebralne ateroskleroze. Po posebnoj psihopatologiji razlikuju se samo poremećaji koji prate hipertenzivne krize. U tom periodu, na pozadini jakih glavobolja, vrtoglavice, često se javljaju elementarne vizualne obmane u obliku muha, magle. Stanje karakterizira nagli porast anksioznosti, zbunjenosti, straha od smrti. Mogu se javiti epizode delirija i prolazne deluzijske psihoze.

U liječenju bolesnika s aterosklerozom i hipertenzijom treba uzeti u obzir psihosomatsku prirodu ovih bolesti. Napadima često prethode psihotraume i stanja emocionalnog stresa. Stoga je pravovremeno imenovanje lijekova za smirenje i antidepresiva efikasan način za sprječavanje novih napada bolesti. Iako je liječenje vaskularnih poremećaja lijekovima glavna metoda, ne treba zanemariti ni psihoterapiju. U tom slučaju morate koristiti povećanu sugestibilnost pacijenata. S druge strane, povećana sugestibilnost zahtijeva oprez u razgovoru o manifestacijama bolesti s pacijentom, jer pretjerana pažnja liječnika na jedan ili drugi simptom može uzrokovati jatrogenezu u obliku hipohondrijalnog razvoja ličnosti.

Vaskularne bolesti mozga su posljedica opće bolesti vaskularnog sistema. Posljednjih godina u nizu zemalja bilježi se stalni porast broja vaskularnih bolesti, koje mnogi autori prepoznaju kao „bolest epohe“. Ovaj porast vaskularnih bolesti ne može se objasniti samo promjenom starosnog sastava stanovništva, jer značajno nadmašuje porast broja starijih osoba u populaciji. Razvoj vaskularnih bolesti zavisi od niza spoljašnjih uslova i rada savremenog čoveka (ubrzani proces urbanizacije, porast faktora koji otežavaju međuljudske odnose, izazivaju stalnu afektivnu napetost itd.).

U forenzičkoj psihijatrijskoj klinici vaskularne bolesti predstavljaju ateroskleroza i hipertenzija.

Ateroskleroza je samostalna opća bolest kroničnog toka, koja se javlja uglavnom u starijih osoba (50-55 godina), iako se može pojaviti i u mlađoj životnoj dobi.

Ateroskleroza cerebralnih sudova je treća po učestalosti među vaskularnim bolestima nakon ateroskleroze koronarnih sudova i aorte. Mentalni poremećaji kod cerebralne ateroskleroze mogu se manifestirati širokim spektrom psihopatoloških sindroma, koji odražavaju glavne obrasce razvoja bolesti, njene faze i tipove toka. Prema postojećoj klasifikaciji u klinici cerebralne ateroskleroze, razlikuju se tri stadijuma bolesti, koji imaju određene psihopatološke karakteristike.

Ranu fazu cerebralne ateroskleroze karakterišu simptomi slični neurozi, koji se manifestuju smanjenom radnom snagom, povećanim umorom, razdražljivošću, plačljivošću. Ovi pacijenti imaju blagi pad pamćenja na trenutne događaje, rasejanost, iscrpljenost tokom psihičkog stresa, kao i loš san ili pospanost, glavobolje, vrtoglavicu. Ponekad se tokom ovog perioda detektuju manje ili više izražene promene raspoloženja sa prevlašću depresivnih komponenti.

Značajka početnih faza cerebralne ateroskleroze je jačanje i izoštravanje karakteroloških osobina karakterističnih za pacijente. Dakle, ranije ranjivi i osjetljivi ljudi postaju oprezni i sumnjičavi, razdražljivi - konfliktni i svadljivi, nemarni - još neozbiljniji, ekonomični - škrti i tjeskobni, hiperaktivni i stenični - skloni formiranju precijenjenih ideja.

Kliničke varijante aterosklerotične neurastenije razlikuju se jedna od druge u onim slojevima koji su pomiješani s glavnim sindromom. Ovo je neurastenični sindrom sa hipohondrijskim inkluzijama, kada se javljaju hipertrofirani strahovi za zdravlje, koji su u prirodi opsesivnih i precijenjenih ideja, ili aterosklerotična neurastenija sa sklonošću histeričnim reakcijama. Potonji karakterizira prevladavanje razdražljivosti, teatralnosti u kliničkoj slici, prisutnost histeričnih oblika odgovora na bilo kakva psiho-traumatska iskustva.

Intenzitet vaskularnih simptoma i simptoma sličnih neurozi u ovoj fazi bolesti lako se povećava zbog prekomjernog rada, somatskih bolesti i značajnog emocionalnog stresa. Uz periode pogoršanja, postoje i uslovi nadoknade bliski praktičnom zdravlju. Somatoneurološki simptomi u ovom periodu bolesti nisu jako izraženi i slabo utiču na stanje bolesnika.

S porastom općih aterosklerotskih promjena, bolest prelazi u drugu fazu, u kojoj se uočavaju trajnije i dublje organske promjene u psihi koje se uklapaju u sliku aterosklerotskog psihoorganskog sindroma. U praksi postoje dva oblika aterosklerotskog psihoorganskog sindroma s dominantnim oštećenjem žila subkortikalne regije mozga i s dominantnim poremećajima u žilama korteksa. Potonji oblik se manifestira različitim psihopatološkim sindromima, među kojima vodeće mjesto zauzimaju promjene u mentalnoj aktivnosti s teškom astenijom i intelektualnim oštećenjem.

Uz vanjsku sigurnost ličnosti, automatizirane vještine, uobičajene prosudbe i oblike ponašanja, uočava se značajno smanjenje pamćenja na trenutne događaje, poremećaj pažnje i njena nestabilnost. Postoje znaci demencije. U strukturi ove vrste demencije značajno mjesto zauzimaju povećani umor i iscrpljenost mentalne aktivnosti. Pacijenti ne mogu razumjeti apstraktno značenje, ne razlikuju glavno i sporedno, zbog čega su njihove izjave pune nepotrebnih detalja. Dolazi do osobenog kršenja kritike, kada se, kada je složenu situaciju nemoguće uzeti u obzir na suptilan način, često tačno procjenjuju specifične okolnosti. Ove karakteristike demencije ponekad omogućavaju pacijentima da se prilagode određenim životnim uslovima. Međutim, u novoj, složenoj, posebno psihotraumatskoj situaciji, oni se pokazuju kao neodrživi, ​​jasno otkrivajući defekt u intelektualnim funkcijama. Klinička slika cerebralne ateroskleroze u ovoj fazi toka uvijek je praćena određenim emocionalnim poremećajima. U ranijim fazama prevladava nestabilno raspoloženje s depresivnom pozadinom, u čijoj se strukturi uočavaju elementi lične reakcije na rastući mentalni defekt. U kasnijim fazama javlja se dobroćudnost, uzvišenost, koja se kombinuje sa razdražljivošću i ljutnjom. Pozadina euforičnog raspoloženja odgovara dubljoj demenciji. Takvo stanje se definiše kao pseudoparalitički oblik aterosklerotične demencije, koji se, pored euforije i grubih poremećaja pamćenja, manifestuje i abnormalnim ponašanjem sa gubitkom uobičajenih oblika reakcija i promjenom osobina ličnosti.

U drugom stadiju cerebralne ateroskleroze kod svih pacijenata se javljaju organski neurološki simptomi, vestibularni poremećaji, patologija žila fundusa, znaci opće i koronarne ateroskleroze. Često postoje epileptiformni napadi.

Kliničku sliku ovog perioda bolesti karakteriše stabilnost, niska dinamika. Tok bolesti u drugoj fazi, u pravilu, zadržava polagano progresivni oblik, ali u nekim slučajevima postoje znakovi akutne cerebrovaskularne insuficijencije. Nakon cerebralnih vaskularnih kriza i moždanog udara (hemoragije u mozgu), često se razvija post-apoplektička demencija. Međutim, treba napomenuti da ne postoji jasan paralelizam između težine neuroloških i afatičnih (govornih) poremećaja u stanju nakon moždanog udara i dubine mentalnih promjena koje su se dogodile.

Treći stadij cerebralne ateroskleroze karakterizira progresivno povećanje nedovoljne opskrbe mozga krvlju i manifestira se dubljim psihopatološkim poremećajima.

U ovoj fazi su uvijek izraženi neurološki simptomi, koji odražavaju žarišnu lokalizaciju lezije. Postoje rezidualni efekti moždanog udara s oštećenjem govora, motoričke sfere i fenomenom opće univerzalne ateroskleroze. Pacijenti razvijaju demenciju. Percepcija se mijenja, koja postaje spora i fragmentirana, iscrpljenost mentalnih procesa se pojačava, a oštećenja pamćenja naglo dolaze do izražaja. Pojavljuje se inkontinencija afekta, elementi nasilnog plača i smijeha, emocionalne reakcije blijede. Govor postaje neizražajan, siromašan riječima, kritika je duboko narušena. Međutim, čak i uz ovu težinu aterosklerotične demencije, moguće je očuvanje nekih vanjskih oblika ponašanja.

U sudsko-psihijatrijskoj praksi dijagnostika i vještačenje stanja nakon moždanog udara (stanja koja su nastala kao posljedica cerebralnih krvarenja) su od velikog značaja. Razlikovati akutna stanja koja su se javila u periodu koji je neposredno prethodio moždanom udaru i tokom njegovog nastanka, kao i dugoročne posledice moždanog udara.

Psihički poremećaji akutnog perioda karakteriziraju se pojavom vrtoglavice, mučnine, osjećaja pucanja glavobolje, nestabilnog hoda. U ovom periodu dolazi do poremećaja svijesti različite dubine i trajanja uz identifikaciju neuroloških simptoma u vidu paralize i pareze, poremećaja govora (afazija). U nekim slučajevima, ovisno o mjestu krvarenja, nakon prolaska akutnog perioda, psihički i neurološki poremećaji se mogu izgladiti.

U drugim težim slučajevima dugotrajno ostaju trajni mentalni i neurološki poremećaji (paralize, pareze, poremećaji govora i pisanja), sve do formiranja demencije nakon moždanog udara. Ponavljanje cerebrovaskularnih nezgoda je važno, jer ponovljeni moždani udari često uzrokuju dublje mentalne poremećaje.

Tip tijeka različitih psihopatoloških manifestacija koje se javljaju nakon cerebralnih moždanih udara, u cjelini, ima progresivni karakter, iako je u nekim slučajevima moguća njihova dugotrajna stabilizacija. Cerebralnu aterosklerozu također karakteriziraju psihotična stanja.

U klinici postoje psihogena i somatogena stanja dekompenzacije, kao i reaktivna stanja i aterosklerotične psihoze.

U sudsko-psihijatrijskoj praksi, u psihogenoj traumatskoj situaciji, kod pacijenata s cerebralnim oblicima ateroskleroze relativno često dolazi do privremenog pogoršanja psihičkih i općih somatskih poremećaja, koji se obično klasificiraju kao stanje dekompenzacije. U nekim slučajevima dekompenzacija se izražava u pogoršanju neurotičnih simptoma karakterističnih za pacijente, u drugim slučajevima dolazi do povećanja intelektualnog oštećenja i afektivnih poremećaja. Fenomeni dekompenzacije se u pravilu javljaju kod pacijenata s početnim manifestacijama aterosklerotskih poremećaja ili u ranim fazama druge faze bolesti.

Kliničke karakteristike cerebralne ateroskleroze često su plodno tlo za razvoj reaktivnih stanja. Postoji određena korelacija između stepena očuvanosti ličnosti i kliničkih manifestacija psihogenih stanja. Psihogena stanja kod pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom javljaju se češće u prvom, a rjeđe u drugom stadijumu bolesti.

Opći obrazac psihogenih stanja koja se javljaju na pozadini cerebralne ateroskleroze je kombinacija i preplitanje "organskog" i "psihogenog" raspona simptoma. Osim toga, organski simptomi su vrlo stabilni, dok su reaktivni simptomi podložni fluktuacijama povezanim s promjenama situacije. Ističu se preferirani oblici reagovanja - depresivna i paranoična stanja. U strukturi reaktivno-deluzionih sindroma velika uloga pripada lažnim sjećanjima s dominacijom ideja progona, štete, ljubomore, kao i „malog obima“ sadržaja sumanutih konstrukcija.

U klinici cerebralne ateroskleroze uočavaju se i psihoze. Psihoze sa halucinatorno-paranoidnim i depresivno-paranoidnim sindromima su od najveće važnosti u forenzično-psihijatrijskoj praksi.

Kod pacijenata sa halucinatorno-paranoidnim sindromom pojavi paranoidnih poremećaja prethodi izraženo pogoršanje karakternih osobina, praćeno upornim glavoboljama, astenijskim manifestacijama i znacima nekog intelektualnog osiromašenja. Kako bolest napreduje, pojavljuju se zabludna iskustva s patološkom interpretacijom stvarnih somatskih senzacija idejama trovanja, vještičarenja.

Dalji tok bolesti karakterizira razvoj pravih verbalnih halucinacija, koje su ponekad uvredljive i prijeteće. U nekim slučajevima, aterosklerotična psihoza može početi akutno s halucinatorno-paranoidnim poremećajima s dodatkom komponenti Kandinskog-Clerambaultovog sindroma u budućnosti. Psihotična stanja ovog tipa usko su povezana s akutnim cerebrovaskularnim nesrećama i često su psihotični simptomi titrajući po prirodi.

Psihoze karakteristične za pacijente sa cerebralnom aterosklerozom mogu se javiti sa depresivno-paranoidnim sindromima. Početak bolesti u ovim slučajevima često se poklapa s djelovanjem dodatnih somatskih i psihogenih hazarda. U ovom periodu, u pravilu, dolazi do izrazitog pogoršanja cerebralno vaskularne bolesti. U strukturi depresivno-deluzionog sindroma najizraženiji su depresivni poremećaji, delizijski poremećaji su fragmentarni, nesistematiziranost, specifičnost, „mali opseg“. U ovim slučajevima obmane interpretacije ne idu dalje od svakodnevnih odnosa. Pacijenti govore o namjernom oštećenju imovine i zdravlja, u prilog tome navode smiješne činjenice.

Tok i prognoza aterosklerotskih psihoza u velikoj mjeri su determinirani progresijom opće i cerebralne cerebralne ateroskleroze.

Hipertenzija je prvi put opisana krajem prošlog stoljeća i dugo se smatrala jednom od manifestacija ateroskleroze. Trenutno se prakticira kao samostalna bolest.

Kod hipertenzije mentalni poremećaji mogu biti prolazni i uporni. Tokom njega, konvencionalno se identificiraju dvije faze: funkcionalna i sklerotična.

Funkcionalni stadij hipertenzije karakterizira pojava neurasteničnih simptomatskih kompleksa i njihova kombinacija s plitkim manifestacijama astenije. U ovoj fazi primjećuje se povećan umor, razdražljivost, ranjivost, osjetljivost, nesigurnost u svojim postupcima, ranije nekarakteristična stidljivost, plašljivost. Emocionalne reakcije poprimaju depresivni ton, ponekad sa elementima anksioznosti i uznemirenosti. Povremeno se javljaju glavobolje, lokalizovane uglavnom u okcipitalnoj regiji, vrtoglavica s mučninom, osjećaj "omamljenosti" i poremećaji spavanja. Nakon preopterećenja i emocionalnog stresa javlja se nesanica ili san postaje površan sa osjećajem preopterećenosti ujutro. Tokom dana često se primjećuju pospanost, umor, tinitus. U nekim slučajevima dolazi do smanjenja pamćenja, uglavnom na trenutne događaje, uz vraćanje dobrobiti i intelektualnih sposobnosti nakon odmora. Funkcionalni stadij hipertenzije je praćen nizom somatskih poremećaja, koji uključuju prolazno povećanje krvnog tlaka, njegovu nestabilnost, ponavljajuće tegobe u predjelu srca, trnce, blagu anginu pektoris.

U drugom (sklerotičnom) stadijumu hipertenzije, brojke visokog krvnog pritiska postaju konstantne, pritisak, koji ima tendenciju fluktuacije, obično se ne smanjuje na normalne brojke. U ovoj fazi dolazi do anatomskih promjena u arterijama (malim žilama) mozga. U budućnosti se bolest odvija prema obrascima karakterističnim za aterosklerozu mozga.

Forenzičko-psihijatrijska evaluacija. U sudsko-psihijatrijskoj praksi vaskularne bolesti mozga nisu rijetke, a njihova stručna procjena u nekim slučajevima izaziva značajne poteškoće.

Protivpravna djela koja počine bolesnici sa hipertenzijom i početnim znacima cerebralne ateroskleroze ne razlikuju se od onih koje čine psihički zdrave osobe.

Opasne radnje pacijenata sa prisustvom halucinatorno-deluzionih sindroma u kliničkoj slici, stanja zamućene svijesti, kao i bolesnika s aterosklerotskom demencijom, imaju neke specifičnosti. Opasne radnje pacijenata sa halucinatorno-deluzionalnim sindromima (posebno u prisustvu ideja ljubomore) usmjerene su na određene pojedince i odlikuju se okrutnošću, potpunošću agresivnih postupaka. Nasuprot tome, radnje počinjene u stanju poremećene svijesti manifestiraju se nemotivisanim, nesvrsishodnim radnjama, praćenim reakcijama zbunjenosti nakon izlaska iz psihotičnog stanja.

Pacijenti sa demencijom čine nezakonite radnje zbog nepotpunog razumijevanja i kritičke procjene onoga što se dešava, ponekad i pod uticajem drugih, aktivnijih osoba, jer pokazuju znakove povećane sugestivnosti. U prirodi nezakonitih radnji takvih pacijenata otkriva se intelektualna nedosljednost i nemogućnost predviđanja posljedica njihovih radnji.

Prilikom rješavanja pitanja uračunljivosti pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom, stručno mišljenje se zasniva na medicinsko-pravnim kriterijima neuračunljivosti iz čl. 21 Krivičnog zakona Ruske Federacije. Osobe s početnim stadijumom cerebralne ateroskleroze sa simptomima blage astenije, raštrkanim neurološkim simptomima i neurotičnim manifestacijama različitih struktura stručne komisije preporučuju da se smatraju uračunljivim, stepen promjena u psihi takvih pacijenata im ne lišava mogućnosti da shvate stvarnu prirodu i društvenu opasnost svojih postupaka i upravljaju njima. Oni ispravno shvaćaju situaciju i kritički procjenjuju ono što se dogodilo. Treba uzeti u obzir sklonost ovakvih pacijenata da u psihotraumatskoj situaciji daju stanja dekompenzacije sa povećanjem njihovih karakterističnih afektivnih i intelektualno-mnestičkih poremećaja. Prilikom vještačenja u ovakvim slučajevima nastaju poteškoće kako u utvrđivanju postojećeg stanja tako i stepena psihičkih promjena koje su se desile u vrijeme izvršenja krivičnog djela. Uzimajući u obzir privremenu, reverzibilnu prirodu dekompenzacijskih stanja i naknadno potpuno vraćanje mentalnih funkcija na početni nivo, indicirano je, u slučaju dekompenzacije, slanje ispitanika na liječenje u psihijatrijske bolnice, bez rješavanja pitanja uračunljivosti. Nakon tretmana često se otkrivaju takve promjene u psihi, čija analiza omogućava rješavanje stručnih pitanja koja predstavljaju značajne poteškoće u stanju dekompenzacije.

Slične poteškoće javljaju se u procjeni psihogenih stanja kod pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom. S obzirom na dominaciju depresivnih i paranoidnih poremećaja, kao i prisustvo mnestičkih i konfabulatornih inkluzija u strukturi reakcija, stanje ispitanika treba razlikovati od vaskularnih i aterosklerotičnih psihoza, s jedne strane, i demencije sa konfabulatornim inkluzijama, na drugoj. Kako bi se razjasnile promjene u psihi koje su inherentne samoj cerebralnoj aterosklerozi, savjetuje se i rješavanje pitanja zdravog razuma nakon što prođu znaci reaktivnog stanja, nakon liječenja u psihijatrijskoj bolnici.

Velike poteškoće predstavlja rješavanje pitanja uračunljivosti kod pacijenata sa intelektualno-mnestičkim poremećajima. Očuvanje kod aterosklerotične demencije vanjskih oblika ponašanja i vještina razvijenih tokom života, njihova relativna kompenzacija u životu često otežava utvrđivanje dubine nastalih promjena. Za utvrđivanje stepena postojećih promjena kod postepeno razvijajuće ateroskleroze od velikog su značaja ne samo intelektualno-mnestički poremećaji, astenične manifestacije, već i afektivni poremećaji, promjene u cjelokupnoj strukturi ličnosti.

kliničko posmatranje. Subjekt P., star 69 godina, optužen je za pokušaj ubistva svog sina. Iz materijala krivičnog predmeta, iz medicinske dokumentacije, iz riječi ispitanika, poznato je sljedeće. Naslijeđe ispitanika nije bilo opterećeno psihičkim oboljenjima. Sa 12-14 godina liječen je od osteomijelitisa desne butine (uključujući operaciju). S tim u vezi, nije pozvan u vojsku. Predmet završio 5. razred srednje škole. Zbog finansijskih poteškoća od 11. godine počinje da radi kao obućar, prvo u artelu, a zatim u fabrici obuće. Od 1961. godine nastavio je da radi kao obućar u sistemu Ministarstva unutrašnjih poslova do penzionisanja (septembar 1989. godine). Prema subjektu, uvijek je radio sa zadovoljstvom, imao je samo zahvalnost. Subjekt je oženjen od 1946. godine i ima dvoje djece. Prema njegovim riječima, odnos sa suprugom i djecom je bio dobar. Žena je mrtva. Prema ambulantnom kartonu, ispitanik boluje od hipertenzije, sa čestim egzacerbacijama, više puta je liječen zbog toga u bolnici. Ima III grupu invaliditeta. Prema subjektu, posljednjih godina se pogoršao njegov odnos sa sinom, koji je zloupotrebljavao alkohol, iznuđivao novac od njega i “tukao se”. Iz svedočenja komšija se saznaje da je u stanu P. nered, sin Aleksandar se često opija, dere, psuje, tuče oca. Sin je u svom svjedočenju rekao da je nakon smrti majke (supruge ispitanika) otac počeo češće da pije alkohol, u alkoholiziranom stanju je postao agresivan, rekavši da nikome nije potreban. Počeo je da “luta noću”, zvao ga (sina) drugim imenom, plašio se nečega kada je legao u krevet, gurao vrata sa stvarima. Prema podacima iz ambulantnog kartona, subjekta je tukao njegov sin, koji je nakratko izgubio svijest. Nije bilo mučnine ni povraćanja. Dana 6. septembra 1995. godine, pijan, odveden je u policijsku stanicu, gdje je prijavio da je pretučen (ne sjeća se ko). Prilikom pregleda kod lekara opšte prakse (kućno), oftalmologa, neuropatologa (u poliklinici), konstatovano je da se žalio na „zujanje u glavi“, blagu vrtoglavicu. Na licu, desna noga - ogrebotine. Bol pri palpaciji grudnog koša. Primjećuje se da je pri svijesti, pričljiv, komunikativan, A.D. = 160/90 mm Hg. Postavljena je dijagnoza: „Višestruke modrice lica, glave, desnog oka, nosa. Asteno-neurotično stanje. Preporučuje se psihijatrijska konsultacija. Prilikom pregleda kod psihijatra, ispitanik se žalio na loše raspoloženje, poremećaj sna. Na pregledu: izražena plačljivost. Dijagnoza: "Neurotično stanje (simulativno)". Rendgenskim snimkom grudnog koša utvrđen je prelom 7-8 rebara na desnoj strani, zbog čega je ispitanik hospitalizovan u bolnici. U periodu boravka u sanatorijumu njegovo stanje je bilo zadovoljavajuće, prateća dijagnoza je bila "Ishemična bolest srca, hipertenzivna kardioskleroza". Kod kućnog pregleda kod terapeuta, konstatovano je da se ispitanik žalio da “sve boli”, opštu slabost, lupanje srca, “žena mu je nedavno umrla”, “plače”. Tremor je izražen. A.D.=180/100 mmHg Propisana je antihipertenzivna terapija. Dijagnoza: „Hipertenzivna bolest drugog stadijuma, ishemijska bolest srca, angina pektoris. neurotične reakcije. Kako proizilazi iz materijala ovog krivičnog predmeta, P. se tereti da je, nakon što je popio alkohol sa svojim sinom Aleksandrom, u svađi sa njim, ovog drugog udario sjekirom po glavi, nanijevši teške tjelesne ozljede, život -preteće. U svom svjedočenju, ispitanik je rekao da mu se sin posljednjih 6 godina rugao, tukao ga. Na dan prekršaja, dok je pio alkohol, sin je počeo da mu se ruga, udario ga nekoliko puta u lice. Nije izdržao, zgrabio je sjekiru koja je ležala ispod lavaboa i udario sina sjekirom po glavi. On je objasnio da "nije imao drugog izbora, jer bi ga sin ubio". U naknadnom svjedočenju je tvrdio da je ovaj, dok je pio alkohol sa sinom, počeo da mu prijeti, zjenice su mu (sinu) počele da se šire, počeo je da se boji sina. Sin je počeo da "škilji". Shvatio je da će se "ovo loše završiti", izašao je na ulicu. Kada se vratio u stan, sin je ležao na krevetu. P. je uzeo sjekiru za meso i udario ga po glavi. Prema iskazu oštećenog, nije bilo sukoba između njega i njegovog oca dok je pio alkohol. Otac je počeo da se seća svoje majke, zaplakao je i odmah se naljutio. Zatim je žrtva ušla u malu prostoriju, legla na krevet i zadremala. Svjetlo u prostoriji nije bilo upaljeno. Čuo je zvuk, otvorio oči i ugledao oca. Otac je rekao nešto poput: „Ja nisam tvoj sluga“, nakon čega ga je udario oštrim krajem sjekire po glavi. Zatim je ponovo zamahnuo na njega i rekao: „Gde si stavio dršku sjekire?“ - i zadao još jedan udarac u glavu. Sin je skočio iz kreveta, odgurnuo oca od sebe, pokušao da oduzme sjekiru, ali nije mogao, jer je otac imao „neku đavolsku snagu“, „škripao je zubima“, „ugrizao ga dva prsta”, nakon čega ga je kundakom sjekire udario u vrh glave. Prilikom sadašnjeg ispitivanja predmeta u Centru, ustanovljeno je sljedeće. Fizičko stanje: ispitanik izgleda primjereno svojim godinama, slaba ishrana, krvni pritisak 200/90 mmHg. Prema medicinskoj dokumentaciji, on pati od hipertenzije II stadijuma. Neurološko stanje: nisu otkriveni fokalni znaci organskih lezija centralnog nervnog sistema. Mentalno stanje: subjekt je formalno ispravno orijentisan u vremenu. Vjeruje da je doveden u bolnicu da mu "liječi glavu". Tokom razgovora drži se bez osjećaja distance, saopštava anamnestičke podatke izuzetno opširno, detaljno sa preteranim detaljima, ne do tačke, ne slušajući pitanja koja su mu upućena. Govor je monolog. Ispitanik se žali na glavobolju, loš san, umor. On odmah izjavljuje da ga je tako “napravio sin”, kaže da je nakon smrti supruge ostao “nebranjen”, gladan, sin mu se rugao, tukao, “zavijao ruke”. Uvjeren sam da je sin “htjeo da umre”, jer je više puta pitao: “Kada ćeš umrijeti?” Kaže da se plašio sina, njegovih batina, noću je zatvarao vrata ormanom da mu sin ne uđe, nije vjerovao sinu. Sa suzama u očima kaže da je više puta pronalazio sigurnosne igle na svom krevetu, izbodene oko njih. Uvjeren sam da ih je njegov sin namjerno bacio na njega kako bi mu nanio bol i naštetio zdravlju. O uvredu priča sa zanosom, navodi da se, nakon što su on i njegov sin popili flašu votke, odmah prisjetio svih uvreda, izašao iz stola, primijetio kako mu se sin „građuje grimase“, „škilji“, shvati da će ga opet "rugati, tući". Pričajući o tome, gorko plače, kaže da "nije ubica". On navodi da se nakon hapšenja u istražnom zatvoru osjećao loše, “sve mu se zbrkalo u glavi”, sjeća se da je tražio da pozove doktora iz ministarstva, da ga pusti u šetnju, kaže da “ ruke su mu se tresle, šum u ušima, glavi”. Smatra da se zatvorenici loše odnose i prema njemu, da je dva puta u šetnji čuo razgovor zatvorenika da ga treba otrovati, tražeći da ga prebace u drugu ćeliju. Razmišljanje subjekta je detaljno, viskozno, kruto, nedosljedno. Emocionalne reakcije su nestabilne, labilne, lako plače. Raspoloženje je sniženo. Kritička ocjena njegovog stanja i sudsko-istražne situacije je narušena. Zaključak komisije: P. je pokazao znakove organske lezije mozga složenog porijekla (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) sa psihičkim promjenama. Kako proizilazi iz materijala krivičnog predmeta, kao i rezultata ovog psihijatrijskog pregleda, u uslovima psihotraumatske situacije povezane sa smrću supruge, P. je imao dekompenzaciju psihičkog stanja, izraženu u pogoršanju emocionalnog stanja. labilnost, slabost, ogorčenost, pojava sumnje, praćena razvojem upornih, nepopravljivih ideja o stavu, trovanju, posebnom značaju, u kombinaciji s kršenjem kritičkih sposobnosti. Insane. Prema njegovom trenutnom psihičkom stanju (upornost i ekspanzija zabludnih ideja stava), P. treba poslati na prinudno liječenje u opću psihijatrijsku bolnicu.

Demencija koja se razvija nakon moždanog udara obično ima neke karakteristike. U kliničkoj slici ovakvih stanja, pored intelektualno-mnestičkih i afektivnih poremećaja, postoje elementi afazije (smetnje govora). Zbog poremećaja govora poremećen je kontakt pacijenta sa spoljnim svetom. Takvi bolesnici ne samo da ne mogu naglas izraziti svoje misli, već i zbog oštećenja unutrašnjeg govora gube semantičko značenje riječi i, posljedično, njihovo mišljenje je poremećeno. Stoga se osobe sa demencijom koja se sporo razvija i sa post-apolektičnom demencijom treba smatrati ludima u odnosu na njihova nezakonita djela. U slučajevima kada se nakon izvršenja navodnih krivičnih djela razvijaju dinamičke promjene u strukturi psihičkih poremećaja, postavlja se pitanje primjene prinudnih medicinskih mjera prema takvim subjektima (član 97. Krivičnog zakona Ruske Federacije).

Aterosklerotična psihoza u vrijeme počinjenja djela isključuje zdrav razum. Po svojim kliničkim karakteristikama (odnosno odugovlačenju toka i ishodu kod organske demencije) odgovaraju hroničnim duševnim bolestima medicinskog kriterijuma neuračunljivosti (član 21. KZ).

U forenzično-psihijatrijskom vještačenju osuđenika važno je razlikovati psihogeno uslovljena stanja dekompenzacije i reaktivna stanja koja nastaju u pozadini vaskularnih bolesti mozga, od onih promjena na psihi koje su uzrokovane organskim oštećenjem mozga. Prepoznati stanje pacijenata koji potpadaju pod čl. 97. KZ, moguće je samo u slučajevima pojave demencije, izraženih promjena u psihi nakon moždanog udara i vaskularnih psihoza.

Posljednjih godina vještačenje cerebrovaskularnih bolesti postaje sve važnije u parničnom postupku. Potreba da se utvrdi sposobnost osobe da razumije značenje svojih radnji i upravlja njima (član 29. Građanskog zakonika) prilikom vršenja građanskih radnji javlja se tokom obdukcije i internih pregleda. Složenost ove vrste pregleda u posthumnom zaključku je zbog potrebe da se vještak osloni samo na materijale slučaja i podatke medicinske dokumentacije, koji često sadrže oprečne podatke o stanju osobe u vrijeme sastavljanja testamenta i druge građanski akti.

Prisustvo indicija o pojavama izražene demencije, koje se odnose na period izvršenja građanskog djela, indikacija je da se ova osoba prepozna kao nesposobna da razumije smisao svojih radnji i da ih usmjerava.

kliničko posmatranje. Posthumno sudsko-psihijatrijsko vještačenje A., 95. godine, o priznavanju testamenta od 13.11.92. i 6.02.93. U slučaju nema istorijskih podataka. Od 1952. godine, A. je opažen u klinici sa dijagnozom "Ishemična bolest srca na pozadini ateroskleroze". Godine 1983. bolovala je od bronhitisa, koji je prešao u hronični. Krvni pritisak se kretao od 130/80 do 170/90 mm Hg. 4. jula 1985. godine prvi put su u ambulantnom kartonu zabilježene tegobe na buku u glavi, glavobolju, vrtoglavicu i razdražljivost. Indikovano je da A. ima cerebralnu aterosklerozu, disspirkulatornu encefalopatiju 1-2 stadijuma, koronarnu bolest, anginu pektoris. 08.06.85 pregledan kod neurologa; Postavljena je dijagnoza: „Vaskularno oboljenje mozga. Discirkulatorna encefalopatija pretežno u vertebrobazilarnom bazenu u fazi nestabilne kompenzacije na pozadini arterijske hipertenzije, cerebralne ateroskleroze. 14. juna 1988. godine, kada je bila na kućnom pregledu, požalila se na osećaj anksioznosti, uznemirenosti, periodične vrtoglavice i izjavila da su je „uvredile komšije“. Postavljena je dijagnoza: "Crebralna vaskularna bolest, discirkulatorna encefalopatija, senilna depresija." U zapisu od 1. marta 1989. piše da je A. "nemiran, razdražljiv, sumnjičav i da ne spava dobro". 17. marta 1989. godine, kada je bila na kućnom pregledu, požalila se na glavobolju, slabost, slabo pamćenje i izrazila misli da su je komšije vrijeđale. Došlo je do smanjenja pamćenja i inteligencije. Dijagnoza: “Cerebralna ateroskleroza. Discirkulatorna encefalopatija 2. faza. Prema materijalu građanske parnice, A. je 30. 10. 1991. godine sačinio testament za molioca B. U upisu od 19. 12. 1991. godine nalaze se pritužbe na slabost, manje glavobolje; napomenuo da su se "pojavile opsesivne ideje i misli da neko razgovara sa pacijentom, "glasovi" nešto naručuju." Dana 5. marta 1992. godine, A. je pregledan od strane psihijatra, koji je konstatovao da je subjekt bio pod opservacijom od 1988. godine; 1989. godine je liječena s dijagnozom "Cerebralna ateroskleroza sa mentalnim poremećajima, sindrom anksiozno-depresivnog sindroma sa fragmentarnim idejama oštećenja." Tokom godine stanje se pogoršavalo, tokom pregleda je iznosila ideje oštećenja, progona, prepričavala sadržaj halucinacija; odbio hospitalizaciju. Dijagnoza: “Cerebralna ateroskleroza sa mentalnim poremećajima. paranoidni sindrom. Prilikom pregleda 9. maja 1992. godine, A. konstatuje melanholiju, plačljivost, slabost, povećanu razdražljivost; bio emocionalno labilan, iznosio je mnogo pritužbi prema drugima. Napominje se da se "liječenje kod psihijatra provodi". Dijagnoza: Vaskularna bolest mozga na pozadini cerebralne ateroskleroze. Depresivno-hipohondrijski sindrom. Istog mjeseca joj je određena I grupa invaliditeta. Prema materijalu građanske parnice, A. je u septembru 1992. godine sačinio testament za okrivljenog V. Prilikom pregleda kod kuće 24. oktobra 1992. godine, vještak je bio emocionalno labilan i iznio je dosta neadekvatnih pritužbi. 13.11.92. godine ponovo je sačinila testament za B., a 06.02.93. - testament za V. U upisu u ambulantni karton od 25.03.93. godine, pritužbe na slabost, osjećaj progona. u stanu od strane nekoga, izjavila da pokušava da utiče na nju. Napominje se da ona povremeno doživljava slične senzacije. Postavljena je dijagnoza: "Uobičajena ateroskleroza sa primarnom lezijom cerebralnih sudova." Naknadnim pregledima utvrđeno je neadekvatno ponašanje ispitanika (odbijanje uzimanja hrane, lijekova), nedostatak kontakta sa njom, poremećaj sna, ukazano je da je većinu vremena provodila u krevetu, mokreći ispod sebe. 9. januara 1994. subjekt je umro. Psihijatar je na ročištu suda navela da A. poznaje kao pacijenta od 1988. godine. Bolovala je od nesanice i poremećaja raspoloženja. Opažena je sa dijagnozom: "Cerebralna ateroskleroza sa mentalnim poremećajima u vidu depresivnih poremećaja", ali "znala je brojke, bila je u pamćenju". Od početka 1992. godine njeno stanje se pogoršalo; Imala je teške psihičke smetnje, halucinacije. U aprilu 1993. godine liječena je na sanitetu. Tamo je bila ne više od 10 dana, kako je počela da vrišti, "bes", poslata je kući. Kontakt sa A. je bio otežan, bila je praktično slepa, imala je halucinacije, čula je glasove, iskakala na stepenice, vrištala. A. više nije bila orijentisana u vremenu, nije znala brojeve, pamćenje joj je bilo slomljeno. Naglo pogoršanje njenog stanja počelo je u maju 1992. godine: odbila je hospitalizaciju, vjerovala je da će je “tamo ubiti”. Bila je "dobro uhranjena i njegovana", tako da ništa nije preduzeto protiv njene volje. Krajem 1992. godine A. je pala u „nesvijest“, nisu joj mogli otkloniti halucinacije; čula je glasove koji su prijetili ubistvom, pljačkom. U januaru 1993. plašila se prijema u psihijatrijsku bolnicu i kontakt s njom je bio težak. Prema iskazima više svjedoka, psihički poremećaji A. postali su posebno izraženi od decembra 1992. godine, nakon loma ruke. Ispričala je da su neki uređaji bili usmjereni na nju, zraci koje nije mogla preći, prestala je da prepoznaje svoje poznanike, živjela je u stalnom strahu za sebe i svoj stan. Svjedokinja K., koja je A. posljednji put vidjela u januaru 1993. godine, rekla je da je slomila ruku kada je oborila zrak. Kada su hteli da dočekaju Novu godinu, počela je da priča da je leto, a ne zima, plašila se da će se otrovati. Zaključak komisije: A. je tokom života bolovala od organske bolesti mozga (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) sa izraženim psihičkim promjenama i psihotičnim halucinantno-deluzionim poremećajima. Ove promjene u psihi tokom perioda sastavljanja testamenta od decembra 1991. godine do trenutka smrti bile su toliko izražene da su lišile A. mogućnosti da pravilno shvati značenje svojih postupaka i upravlja njima.

Posebne poteškoće nastaju u procjeni promjena u psihi u periodu nakon moždanog udara. Akutni period post-moždanog stanja sa treperenjem svijesti, pojavama stupora, djelomičnom orijentacijom pacijenta u okolini često se različito gleda od strane rodbine i stranaca. Prisustvo ili bistre svesti sa pravilnom orijentacijom i adekvatnim govornim kontaktom, ili izmenjene svesti sa pojavama konfuzije je plodno tlo za različite procene prave težine stanja. Karakteristike psihopatoloških poremećaja ovog perioda, nestabilnost simptoma i pojava teške astenije u "svjetlim" intervalima ukazuju na nesposobnost osobe da shvati značenje svojih postupaka i upravlja njima.

U kasnom periodu cerebrovaskularnog infarkta, rješavanje stručnih pitanja može biti različito u zavisnosti od težine psihičkih poremećaja.

Vaskularne bolesti mozga sa različitim neuropsihijatrijskim poremećajima koji su im karakteristični najčešće su jedna od manifestacija općih vaskularnih bolesti, od kojih su najčešće ateroskleroza, hipertenzija (ili njihova kombinacija) i hipotenzija Psihički poremećaji su znatno rjeđi. zbog obliterirajućeg (cerebralnog) tromboangiitisa

Psihički poremećaji vaskularnog porijekla su veoma heterogeni kako po kliničkoj slici tako i po tipu toka.Obično se razlikuju sljedeće grupe poremećaja: I) poremećaji tzv. (neurastenični, asteno-hipohondrijski i asteno-depresivni) disforični i drugi simptomi i promjene ličnosti Ovi poremećaji su obično početne manifestacije vaskularne bolesti, razvijaju se sve jačim ili se odvijaju valovito, 2) vaskularne psihoze, koje imaju kliničku sliku različitih opcija za zamućenje svijesti, halucinatorne, halucinatorno-jurno-paranoične, paranoične, afektivne i mješovite poremećaje. Javljaju se akutno, subakutno, različito traju (mogu imati epizodičan, manje ili više produžen ili dugotrajan tok), 3) vaskularna demencija. priroda i težina mentalnih poremećaja obično su povezani sa stadijumom osnovne vaskularne bolesti, međutim, u kada se takva direktna veza ne uoči, dugotrajna vaskularna bolest možda neće biti praćena uočljivim mentalnim poremećajima ili se može manifestirati kao manji simptomi slični neurozi ili psihopatski

21.1. Mentalni poremećaji kod ateroskleroze cerebralnih arterija

Ateroskleroza je samostalna opća bolest kroničnog tijeka koja se češće javlja u starijih osoba, iako se može pojaviti i u prilično mladoj dobi.

Cerebralna ateroskleroza je praćena nizom neuropsihičkih promjena i, u nepovoljnom toku, može dovesti do teške demencije ili čak smrti.

21.1.1. Kliničke manifestacije

Klinička slika cerebralne ateroskleroze je različita u zavisnosti od perioda bolesti, njene težine,

288 Dio III. Privatna psihijatrija

tera struja itd. Često se bolest manifestira simptomima sličnim neurozi u obliku razdražljivosti, povećanog umora, smanjene performanse, posebno mentalne. Pacijenti postaju rastreseni, teško koncentrišu pažnju, brzo se umaraju. Karakteristična karakteristika početne hiperskleroze je i povećanje, takoreći, svojevrsna karikatura prethodnih osobina ličnosti: ljudi koji su ranije bili nepoverljivi postaju otvoreno sumnjičavi, nemarni - još neozbiljniji, ekonomičniji - vrlo škrti, skloni anksioznosti - izraženo anksioznost, neprijateljstvo - otvoreno zlonamerno, itd. d. Drugim riječima, ono što je K. Schneider figurativno nazvao "karikaturnim izobličenjem ličnosti". Kako bolest napreduje, oštećenje pamćenja i smanjenje performansi postaju sve izraženiji.

Pacijenti zaboravljaju šta treba da rade, ne sjećaju se gdje su stavili ovu ili onu stvar, s velikom mukom pamte nove stvari. Posebno je slabo pamćenje na trenutne događaje (bolesnici se prilično dobro sjećaju prošlosti), imena i datume (kršenje hronološke orijentacije). Zbog toga pacijenti, koji obično kritički procjenjuju svoje stanje, sve češće pribjegavaju bilježnici. U nekim slučajevima može doći do pojave tipičnog Korsakoffovog sindroma. Kako bolest napreduje, mijenja se i razmišljanje pacijenata: gubi nekadašnju fleksibilnost i pokretljivost. Pojavljuje se pretjerana temeljitost, fokusiranje na neke detalje, opširnost, pacijenti sa sve težim izdvajaju ono glavno, prelaze s jedne teme na drugu (nastaje ukočenost ili, kako se to inače slikovito naziva, okoštavanje mišljenja). Vrlo karakteristična karakteristika cerebralne ateroskleroze je pojava izražene emocionalne labilnosti – tzv.

Pacijenti postaju plačljivi, lako se dodiruju, ne mogu bez suza slušati muziku, gledati film, plaču na najmanju tugu ili radost, lako prelaze sa suza na osmijeh i obrnuto. Upravo je ta ekstremna emocionalna labilnost oboljelih od cerebralne ateroskleroze dovela do dobro poznatog izraza „možete igrati na osjećaje ovih pacijenata kao na tipke“. Tipična je i sklonost reakcijama iritacije, koje se postepeno povećavaju do oštrih izliva ljutnje u najbeznačajnijim prilikama. Bolesnici postaju sve teži u komunikaciji s drugima, razvijaju sebičnost, nestrpljivost i zahtjevnost; postoji ekstremna ogorčenost. Ozbiljnost narušenog mišljenja i pamćenja, emocionalna inkontinencija i obrasci ponašanja već govore o nastanku tzv. aterosklerotične demencije, od

Poglavlje 21. Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 289

žuriti u razne lakunarne (djelimične, dismnestičke) demencije.

Cerebralna ateroskleroza može biti jedan od uzroka epilepsije koja se javlja u starijoj dobi. U velikom broju slučajeva javlja se depresija, često uz povećanu sumnju u svoje zdravlje, a ponekad i sa masom hipohondrijalnih tegoba. Euforija je rjeđa. Ponekad se javljaju akutna (češće noću) stanja izmijenjene svijesti sa deluzijama i halucinacijama (vizuelne i slušne), koje obično traju nekoliko sati, rjeđe danima. Mogu se javiti i dugotrajne halucinacije, uglavnom slušne. Značajno češće u bolesnika s aterosklerozom cerebralnih žila bilježe se kronična deluzija. Obično je to zabluda ljubomore, veze, progona, hipohondrija, parnica, ali mogu postojati i zablude drugačije prirode (gluposti izmišljotina, ljubavi, itd.). Često je delirij koji je nastao kod pacijenata s aterosklerozom paranoidne prirode.

Karakterističan simptom teške ateroskleroze je moždani udar. Dolazi do iznenadnog dubokog pomućenja svijesti, najčešće kome. Mogu postojati stanja pomućenja svijesti u obliku stupora ili omamljenosti. Ako je poraz zahvatio vitalne centre, brzo dolazi do smrtnog ishoda. U drugim slučajevima dinamika stanja bolesnika je sljedeća: komu, koja najčešće traje od nekoliko sati do nekoliko dana, zamjenjuje stupor, a svijest se tek postepeno razbistri. U ovom periodu postepenog izlaska iz kome, pacijenti, uz dezorijentaciju i konfuziju, mogu imati govorno i motoričko uzbuđenje, anksioznost, anksioznost i strahove. Mogući su i konvulzije. Posljedice moždanog udara nisu samo karakteristični neurološki poremećaji (paraliza, afazija, apraksija i dr.), već često izraženi psihički poremećaji u vidu tzv. postapoplektičke demencije, koja najčešće ima i lakunarni karakter.

Moždani udari ne nastaju uvijek iznenada, u nekim slučajevima im prethode prodromalni fenomeni (pre-moždana stanja). Predznaci se izražavaju u vidu vrtoglavice, curenja krvi u glavu, tinitusa, zamračenja ili treperenja mušica pred očima, parestezije na jednoj ili drugoj polovini tijela. Ponekad se javljaju pareze, poremećaji govora, vida ili sluha, palpitacije. Stanja prije moždanog udara ne moraju se završiti tipičnim moždanim udarom, ponekad je slučaj ograničen na ove prolazne poremećaje. Moždani udari mogu nastati i iznenada i u vezi s raznim provokacijama.

290 Dio III. Privatna psihijatrija

vodeći faktori stanja mentalnog stresa (bijes, strah, anksioznost), seksualne i alkoholne ekscese, želučano prelijevanje, zatvor itd.

Pacijent ima 65 godina, u prošlosti - nastavnik geografije. Otac pacijenta je bolovao od ateroskleroze, umro je u 63. godini od moždanog udara, majka mu je umrla od upale pluća u 60. nije zlostavljao, ali je od mladosti mnogo pušio. naravi bio je miran, vrijedan, donekle pedantan. Pored podučavanja, dosta vremena je posvetio pisanju naučnopopularnih knjiga, radio do kasno u noć, nije se odmarao. Pojavljivao se pojačan umor, posebno popodne „Postao sam kao iscijeđeni limun” Počeo sam loše da spavam, ujutro sam imao glavobolje, “glava mi je bila puna olova” Onda sam se brzo umorio od školskih časova, tromo ih provodio, ponekad “odjednom zaboravio” šta -neko geografsko ime i, “ da učenici ne bi primetili, pokušao je da se nekako izvuče", našalio se ili neprimjetno prebacio razgovor na drugu temu Postajalo je sve teže pamtiti novo gradivo, počeo je sve zapisivati ​​za lekcije, činio to sve pažljivije i općenito je postajao sve pedantičniji Razdražljivost, neuobičajena za njega ranije, jedva je mogao izdržati razgovori đaka u učionici, jednog dana odjednom je " divlje urlao na jednog od učenika, postiđen svog čina, sa suzama u očima počeo da traži oproštenje Kod kuće je bilo i iznenadnih izliva iritacije, zatim se pokajao, zaplakao, ali se brzo smirio, pogotovo ako su ga rođaci počeli tješiti. Napustio posao, prebačen na invaliditet. Nekada pažljiv i brižan za druge, postao bezosjećajniji, sebičniji i osjetljiviji. Više puta pričao o istim stvarima, ljutio se i uznemiravao kada je nije slušao. Zapažao je sve više poremećaja pamćenja za aktuelne događaje, zbrkane dane u nedelji i datume. Prilično se sećao prošlosti. Zatim je, izlazeći iz kuće u šetnju, počeo da zaboravlja put nazad, ušao tuđi ulazi Jednom je otišao daleko od kuće, zbunjeno lutao ulicama, plačući. Odveden je u policiju i nakon konsultacije sa pozvanim psihijatrom poslat je na psihijatrijsku kliniku, gdje se dugo nije mogao sjetiti ime ljekara, i na kraju prisjetivši se, pozvao je sve žene iz reda osoblja. Nije se sjećao aktuelnih datuma, predstojećih događaja, ali se često prisjećao starih, uvjeravao se da se to upravo dogodilo. Konkretno, prijavio je da je jučer bio kod izdavačke kuće u kojoj je objavljena njegova sledeća knjiga, prošle nedelje je išao sa studentima u planine, jutros je proveravao ispitne karte. Nestabilna dobronamernost i samozadovoljstvo se naglo smenjuju izlivi besa ili plača, posebno kada se prisete nekih starih, čak i nepostojeće uvrede traži dozvolu da legne u njenom prisustvu Krvni pritisak je stalno u granicama privatna norma

Dijagnoza: cerebralna ateroskleroza, dismnestička (lakunarna, parcijalna) demencija, Korsakovljev sindrom

Poglavlje 21 Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 291

Neurološki i somatski poremećaji. Bolesnici sa aterosklerozom često imaju vrtoglavicu, glavobolje, zujanje u ušima (u obliku bipova, zvižduka, šištanja, tapkanja itd.), često ne mogu sinhrono sa pulsom, može doći i do perverzije ritma spavanja) Neurološki pregled često otkriva smanjenje veličine zjenica i njihova usporena reakcija na svjetlost, drhtanje prstiju, poremećena koordinacija finih pokreta, pojačani tetivni refleksi Kako se bolest pogoršava, neurološki poremećaji postaju sve izraženiji, posebno nakon moždanog udara, kada se već pojavljuju grubi organski simptomi (paraliza, afazija, apraksija, itd.)

Od somatskih poremećaja otkrivaju se sklerotične promjene na perifernim žilama i unutrašnjim organima (posebno na srcu, aorti i bubrezima), može doći do porasta krvnog tlaka, tahikardije, povremeno javljanja lančano-stoksovog disanja (sa aterosklerozom arterija koje hrani produženu moždinu) Kao jedan od ranih simptoma cerebralna ateroskleroza ukazuje na paresteziju, a posebno glosalgiju - produženi bol u jeziku, najčešće u vidu peckanja. Karakterističan je i izgled bolesne osobe i izgleda starije od svoje godine, koža mu požuti, postaje mlohava i naborana, jasno se uočavaju guste i vijugave potkožne žile, posebno na sljepoočnicama

2.1.1.1.1. Rubrifikacija mentalnih poremećaja u ICD-10

U MKB-Yu ovi poremećaji su klasifikovani u odeljku „Organski, uključujući simptomatske, mentalne poremećaje“ F 00 – F 09 i kodirani su prema vodećem sindromu (demencija, delirijum, amnestički, afektivni i drugi poremećaji)

21.1.2. Etiologija, patološka anatomija i patogeneza

Etiologija i patogeneza ateroskleroze još nije u potpunosti razjašnjena.Od određene važnosti je poremećaj metabolizma lipida (uglavnom holesterola) koji dovodi do taloženja lipida u unutrašnjoj oblogi arterija, praćenog reaktivnom proliferacijom vezivnog tkiva. oštećenje tkiva

Da bi se objasnio mehanizam vaskularnog oštećenja, predložen je niz teorija, a posebno tzv. teorija infiltracije, prema kojoj je vodeća uloga u razvoju vaskularnih

292 Dio III. Privatna psihijatrija

promjene kod ateroskleroze spadaju u infiltraciju arterijskih zidova lipidima koji kruže u krvi.

Međutim, posljednjih godina počele su se pojavljivati ​​istraživanja koja ukazuju da lipidnoj infiltraciji često prethode primarne promjene fizičko-hemijskog stanja vaskularnog zida (akumulacija mukopolisaharida, masnih kiselina, kolagena koji se ne može ekstrahirati u intimi, djelomična hipoksija vaskularnog zida). tkiva vaskularnog zida, promjene njegove permeabilnosti i prodiranja proteina plazme u debljinu intime)

U nastanku psihičkih poremećaja nesumnjivo su važni faktori poput hipoksije mozga ili destrukcije i odumiranja dijelova nervnog tkiva zbog ishemije ili cerebralnog krvarenja. Dodatni štetni faktori koji utječu kako na osnovnu bolest tako i na pojavu i težinu psihičkih poremećaja mogu biti konstitucijske i genetske karakteristike, razne intoksikacije, infekcije, opće somatske bolesti, endokrine promjene, opći metabolički poremećaji, prehrana i način života, uključujući duge i teške, bez neophodan odmor, intelektualni ili fizički rad.

21.1.3. Dijagnoza, tok i prognoza

Dijagnoza se zasniva na identifikaciji gore opisanih poremećaja, prirode njihovog pojavljivanja i dinamike kod pacijenata sa somato-neurološkim znacima ateroskleroze.

Potvrda vaskularne geneze identifikovanih mentalnih poremećaja je otkrivanje početnih psihoorganskih simptoma: mnestičkih i afektivnih poremećaja, izoštravanje osobina ličnosti.

Tok je često valovit, posebno u ranim godinama bolesti. Ozbiljnost prognoze određena je ne samo stupnjem vaskularnog oštećenja, već i lokalizacijom procesa.

21.1.4. Prevencija i liječenje

Za prevenciju ateroskleroze, pored pravilne ishrane (ograničavanje hrane bogate holesterolom i masnoćama) i isključivanja trovanja kao što su alkoholizam i pušenje, pravilna organizacija rada i odmora, sistematske izvodljive fizičke vežbe i posebno prevencija preopterećenja centralnog nervnog sistema su veoma važna.

Liječenje ateroskleroze (patogenetsko i simptomatsko) treba provoditi uz strogo uvažavanje svih karakteristika kliničke slike, biti sveobuhvatno i dugotrajno, usmjereno kako na normalizaciju metabolizma lipida tako i na cerebralnu

Poglavlje 21. Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 293

ralnu hemodinamiku i aktivaciju metabolizma vaskularnog zida i nervnih ćelija.

Kod početnih manifestacija bolesti indikovana je vitaminska terapija, posebno vitamini C i PP, kao i multivitaminski preparati (aevit, undevit, dekamevit i dr.) - Propisuje se i lečenje preparatima joda: kalcijum jod, 0,3% rastvor kalijum jodid (jedna supena kašika 3 puta dnevno) ili 5% rastvor tinkture joda (počevši od 2-3 kapi 2 puta dnevno, postepeno dodajući 1-2 kapi dnevno, dovedite do 15-20 kapi 2 puta dnevno) Uzimati u mlijeku nakon jela Preporučuju se i namirnice koje sadrže jod, kao što su morske alge, posebno indicirane kod sklonosti ka zatvoru. Pri liječenju preparatima joda ne treba zaboraviti na moguće pojave jodizma. Koriste se linetol i slični po djelovanju arachi-den, klofibrat (miscleron), polisponin, metionin.

U svim fazama ateroskleroze, uključujući i početni period, nootropici su prikazani (od grčkog noos - um, razmišljanje i tro-pos - okret, pravac) zbog njihove sposobnosti da poboljšaju bioenergetski metabolizam nervnih ćelija i time aktiviraju integrativne mehanizme. mozga. To je prvenstveno aminalon (gamalon), piracetam (nootropil), piriditol (encefabol).

Cinarizin (stugeron), kavinton, vinkapan, devinkan, pentoksifilin (trental) poboljšavaju cerebralnu cirkulaciju.

Posljednjih godina, za prevenciju i liječenje ateroskleroze preporučuje se hemo- i plazma sorpcija, koja usporava, obustavlja procese nakupljanja kolesterola (Lopukhin Yu.M.).

Kod dinamičkih poremećaja cerebralne cirkulacije (zajedno sa dibazolom, lasixom itd.), piracetam (nootropil) treba primijeniti intramuskularno tijekom krize, a zatim nastaviti liječenje oralno.

Od velikog značaja za lečenje ateroskleroze su dijeta, pridržavanje režima rada i odmora, terapija vežbanjem, psihoterapija.

U aterosklerotskim psihozama indicirano je imenovanje derivata fenotiazina: hlorpromazin, tizercin (nozinan, levome-promazin), etaperazin (trilafon, perfenazin). Primenu antipsihotika treba početi sa malim dozama.U stanju anksioznosti indikovani su lekovi za smirenje tazepam, meprotan, librijum, fenazepam i dr. Sedative za aterosklerozu treba propisivati ​​s oprezom, jer je moguć paradoksalan učinak - povećana anksioznost. U nekim slučajevima su indicirani antikoagulansi.Kada se ateroskleroza kombinira sa hipertenzijom, propisuju se antihipertenzivi. Kod aterosklerotične demencije, lijekovi kao što su cerebralni

294 Dio III. Privatna psihijatrija

rolizin, lipocerebrin, fitin, metionin, kao i nootropni lijekovi. Kod pacijenata sa aterosklerozom veoma je važno pratiti stanje unutrašnjih organa, posebno srca i creva.

Liječenje moždanog udara je detaljno opisano u udžbenicima iz neurologije i neurohirurgije.Terapija stanja nakon moždanog udara trebala bi uključivati ​​nootropne lijekove, cerebrolizin, terapiju vježbanjem, psihoterapiju za anksioznost i anksioznost.

21.2. Mentalni poremećaji kod hipertenzije

21.2.1. Kliničke manifestacije

Uz bolesti srca i bubrega, za hipertenziju su vrlo karakteristični cerebralni poremećaji. Izražene su u različitim vrstama cerebrovaskularnih infarkta, od blažih hipertenzivnih kriza do najteže lezije - moždanog udara.Među umrlim od hipertenzije, broj umrlih od cerebrovaskularnog infarkta je na drugom mjestu nakon umrlih od srčanih lezija.

Pored brojnih neuroloških poremećaja povezanih s jednom ili drugom vrstom cerebrovaskularnog poremećaja (manje ili više uporne žarišne lezije u obliku pareze, paralize, promjene osjetljivosti, afazije, apraksije itd.), hipertenziju karakteriziraju i različite psihički poremećaji - tzv. hipertenzivne psihoze. Psihopatološki fenomeni koji proizlaze iz hipertenzije mogu se javiti u svim oblicima i stadijumima bolesti. Istovremeno, postoji određena veza između prirode mentalnih poremećaja i stadijuma hipertenzije.Na primjer, simptomi slični neurozi su tipičniji za I (početni) stadijum bolesti, a uočava se i razvoj demencije. uglavnom u III (završnoj) fazi.Najčešće hipertenzija uzrokuje sljedeće vrste mentalnih poremećaja (Averbukh EU). I) neurozni i psihopatski simptomi, 2) anksiozno-depresivni i anksiozno-deluzioni sindromi, 3) stanja zamućenja svesti, 4) stanja demencije pseudo-paralitički status, nalik na sliku progresivne paralize, pseudotumorski sindrom koji simulira, klinika tumora na mozgu, prilično rijetko manično stanje itd. Postoje i mješovite kliničke slike.

Pacijenti sa hipertenzijom se vrlo često žale na razdražljivost, glavobolju, loš san, pojačan

Poglavlje 21 Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 295

umor i letargija, smanjena efikasnost, postaju rastreseni, sumnjičavi, slabog srca i plačljivi, vrlo osjetljivi. Neki ljudi imaju astenični sindrom, dok drugi imaju razdražljivost i razdražljivost. Često postoje različite vrste opsesivnih stanja: opsesivno brojanje, opsesivna sjećanja i sumnje , a posebno bolni opsesivni strahovi za pacijente. Pacijenti pate od kardiofobije, imaju opsesivan strah od smrti, strah od visine, vozila u pokretu, velike gužve itd.

Psihopatska stanja kod hipertenzije najčešće nastaju kao rezultat neobičnog nagomilavanja prethodnih karakteroloških karakteristika, slično onome što se uočava u početnim stadijumima cerebralne ateroskleroze i onome što je K. Schneider nazvao karikaturalnim izobličenjem ličnosti (vidi Poglavlje 21). Pacijenti postaju sve teži za komunikaciju, lako imaju ispade afekta, ne tolerišu prigovore, lako plaču.

Prilično tipična slika koja se opaža kod pacijenata s hipertenzijom je smanjenje raspoloženja. U nekim slučajevima dominira tužno i depresivno stanje, u drugima - anksioznost i nemir. Anksioznost je najčešće nemotivisana, javlja se iznenada, ponekad noću. Pacijenti sa hipertenzijom mogu iznenada imati jak strah. Zabludne ideje se često povezuju s depresijom. Najčešće su hipohondrijske zablude, deluzije osude, odnosa i progona, mogu se javiti i ideje ljubomore i samooptuživanja, rjeđe zablude drugačije prirode.

Karakterizira ga stanje zamagljene svijesti. Uz zapanjujući sindrom u različitim stupnjevima, od obnubilacije do najtežeg poremećaja - kome (sa moždanim udarom), mogu se javiti sumračna stanja svijesti, sanjalačka (onirična), delirična i amentalna stanja (vidi Poglavlje 11). Poremećaji pamćenja karakteristični za hipertenzivne bolesnike mogu biti izraženi u vrlo različitim stupnjevima, u rasponu od blagog zaborava do grubih mnestičkih poremećaja. Može se razviti organski psihosindrom. Ponekad postoji tipičan Korsakovljev sindrom. U nekim slučajevima hipertenzija dovodi do teške demencije. Demencija se može pojaviti i u vezi sa moždanim udarom (post-moždana ili post-apopleksična demencija) i bez njih.

21.2.2. Etiologija i patogeneza

Hipertenzija je jedna od najčešćih bolesti sa kojom se susreću lekari mnogih specijalista

296 Dio III. Privatna psihijatrija

tei, uključujući psihijatre. Pitanja etiologije i patogeneze hipertenzije, kao i njene prevencije i liječenja, spadaju u izuzetno hitne probleme savremene medicine. Hipertenzija nastaje kao posljedica manje ili više intenzivnog i dugotrajnog stanja psihičkog stresa uzrokovanog različitim psihogenim (psihotraumatskim) momentima. Drugim riječima, promjene u vaskularnom tonusu koje su u osnovi hipertenzije su posljedica (kroz vrlo složene neurohumoralne mehanizme) psihogenih poremećaja više nervne aktivnosti. Ova teorija psihogeneze hipertenzije, koju je iznio G.F. Lang, a dalje je razvio A.L. Myasnikov, trenutno je najčešća i priznata. Međutim, psihogeno izazvana stanja afektivne napetosti, koja su od velikog značaja u nastanku hipertenzije, nisu jedini patogeni efekat. Faktori kao što su nasljedne karakteristike, starosna predispozicija, endokrine promjene itd. su također važni. Hipertenzija može biti povezana i s oštećenjem bubrežnih sudova – smanjenjem bubrežnog krvotoka.

21.2.3. Prevencija i liječenje

Za prevenciju hipertenzije veoma je važno eliminisati sve faktore koji izazivaju stanje afektivne napetosti. Uređeni porodični odnosi, pravilna organizacija rada i odmora, fizičke vežbe, ishrana, isključenje intoksikacije - svi ovi faktori doprinose prevenciji hipertenzije, au početnim fazama daje i dobar terapeutski efekat.

Liječenje hipertenzije treba biti sveobuhvatno i strogo individualno.

Lečenje hipertenzije, detaljno opisano u udžbeniku interne medicine, uvek treba kombinovati sa dobro osmišljenom psihoterapijom, dijetoterapijom, pravilno organizovanom dnevnom rutinom uz strogo poštovanje režima rada i odmora, fizioterapijskim vežbama.

Kod neuroznih i psihopatskih simptoma posebno su indicirani različiti sedativi (valerijana, matičnjak i dr.), kao i sredstva za smirenje, prvenstveno derivati ​​benzodiazepina: elenijum (librium), diazepam (seduxen, valium), oksazepam (tazepam), mezapam ( ru-dotel), fenazepam.

U ranim stadijumima bolesti, terapija elektrosnom takođe može biti od pomoći. Za liječenje hipertenzivnih psihoza indicirani su lijekovi fenotiazinske serije, od kojih se koristi u

Poglavlje 21 Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 297

posebno tizercin (levomepromazin, nozinan), u nekim slučajevima (s oštrim uzbuđenjem, upornim deluzijama, teškom afektivnom napetošću) - aminazin (hlorpromazin, largaktil). Međutim, prilikom davanja ovih lijekova treba biti svjestan mogućeg vrlo brzog hipotenzivnog efekta do ortostatskog kolapsa, pa se moraju primjenjivati ​​s velikom pažnjom, pod kontrolom krvnog tlaka.

Kod akutnih vaskularnih psihoza koje se javljaju sa stanjem konfuzije indikovani su nootropni lijekovi, prvenstveno piracetam (nootropil) intramuskularno ili oralno.Ovi lijekovi se koriste i za moždane udare, u akutnom periodu parenteralno, zatim oralno 1-2 mjeseca. Aminalon (gamalon) oralno je također indiciran za liječenje stanja nakon moždanog udara.

Piracetam (nootropil) i aminalon (gammalon) se također propisuju za razvoj psihoorganskog sindroma.

21.3. Mentalni poremećaji kod hipotenzije

Kod pacijenata s hipotenzijom može doći do hipotenzivnih kriza praćenih vrtoglavicom, jakom slabošću, vazomotornim poremećajima, a ponekad i nesvjesticom.

Bolesnici se vrlo često žale na glavobolje, vrtoglavicu, koje se obično javljaju prilikom prijelaza, posebno naglog, iz horizontalnog u vertikalni položaj, zujanje u ušima, letargiju i pojačan umor. Kod nekih pacijenata, pored asteničnih simptoma, javljaju se i depresivna stanja, obično blago izražena.U nekim slučajevima bolesnici postaju anksiozni i sumnjičavi, izražavaju mnoge hipohondrijske tegobe.Ponekad opsesivni strahovi-fobije.

Liječenje Prikazuje vitaminsku terapiju (C i B,), imenovanje biogenih lijekova, stimulansa: ginsenga, kineske magnolije, tinkture zamaniha, tinkture aralije, eleuterokoka, pantokrina, kofeina, sa povećanim protrombinskim indeksom - antikoagulansi. hipotenziju treba kombinovati sa radnom terapijom, fizioterapijom (trljanje, tuširanje, ugljične kupke), fizioterapijskim vježbama i pravilnom organizacijom rada i odmora.

21.4. Mentalni poremećaji

sa obliterirajućim (cerebralnim) tromboangiitisom

Bolesnici sa obliternim tromboangiitisom žale se na glavobolju, vrtoglavicu, slabost, pospanost, umor.

298 Dio III. Privatna psihijatrija

hemijski poremećaji su raznoliki i još nisu dovoljno proučavani. Pored žarišnih simptoma opisana su epileptiformna stanja, slike nalik šizofreniji stanja zamagljene svijesti i klinička slika pseudotumora. Nakon 40-50 godina, cerebralni tromboangiitis je teško razlikovati od cerebralne ateroskleroze. Bolest može dovesti do teške demencije.

Prevencija i liječenje. Preporučuje se potpuno isključenje alkoholnih pića i pušenja, sobe, zaštita pacijenta od nemira. Indikovana je terapija kompleksom vitamina grupe B (B, B]2, B6) i C, multivitaminima, antikoagulansima, preparatima joda, magnezijum sulfatom, antispazmodicima i vazodilatatorima.