Topografija slijepog crijeva, varijante njegove lokacije. Metode hirurškog liječenja upale slijepog crijeva

Ljudi počinju otkrivati ​​gdje se nalazi slijepo crijevo ako sumnjaju da imaju upalu (upala slijepog crijeva) kod sebe ili kod bližnjih. U prijevodu s latinskog, ova anatomska formacija crijeva naziva se slijepo crijevo.

Ljudsko tijelo je uređeno vrlo skladno i racionalno. U tome nema ničeg suvišnog. Stoga ćemo mišljenje o specijalnoj eksciziji intaktnog slijepog crijeva u svrhu oporavka prepustiti amaterima koji ne žele poznavati anatomiju i fiziologiju svog tijela. Zašto nam je potreban dodatak, pokušat ćemo razumjeti, nakon što smo potpunije naučili o njegovoj strukturi i mogućnostima.

Kako pronaći dodatak?

Dodatak se proteže od donjeg dijela cekuma 2-3 cm ispod ušća tri uzdužna mišićna snopa (trake). Dodatak izgleda normalno kao ružičasta sjajna vrpca. Ima cevastu strukturu. Dužina slijepog crijeva kreće se od 2 cm do 25 cm, a debljina 0,4-0,8 cm.

Vrste iscjedaka iz cekuma:

• crijevo se sužava u obliku lijevka i glatko prelazi u slijepo crijevo;
• crijevo se oštro sužava i krivuda prema prijelazu;
• proces odmiče od kupole crijeva, iako je njegova baza pomaknuta natrag;
• polazi unazad i dole od ušća ileuma.

Razlikovati bazu, tijelo i vrh procesa. Oblik procesa može biti:

• germinalni - naglašava se nastavak cekuma;
• nalik stabljici - ima istu debljinu po cijeloj dužini;
• u obliku konusa - promjer na dnu je širi nego na vrhu.

Najveća poteškoća u dijagnosticiranju apendicitisa povezana je s raznolikom lokacijom tijela i vrha slijepog crijeva. Ova karakteristika uzrokuje dijagnostičke greške, omogućava da se upala prikrije u simptome drugih bolesti susjednih organa.

Osim McBurneyjeve točke, postoje mnoge preporuke različitih autora koje kirurzi mogu koristiti.

Za doktore, McBurney točka služi kao vodič za ljudski abdomen. Može se utvrditi ako mentalno povučete ravnu liniju od pupka do gornjeg procesa iliuma s desne strane (ili s lijeve strane s rijetkom osobinom - zrcalnom slikom organa). Zatim se udaljenost mora podijeliti na 3 jednaka dijela.

Na spoju vanjskog i srednjeg dijela nalazi se željena tačka projekcije osnove slijepog crijeva. Ovo je samo jedan primjer projekcije dodatka.

Lokacija dodatka

Proučavanje topografske anatomije obavezuje doktore da znaju ne samo na kojoj strani je slijepo crijevo, već i da daju opcije za njegovu normalnu lokaciju.

Postoji 8 glavnih odredbi dodatka:

• karlični ili silazni (polovina slučajeva prema učestalosti otkrivanja) - slobodno visi kraj dopire do karličnih organa, kod žena se može "zalemiti" na desni jajnik, kod muškaraca dolazi u kontakt sa ureterom (64%);
• uzlazno (subhepatično) - rijetko;
• prednji dio ilijačne jame na desnoj strani je rijetka pojava;
• medijan (0,5%) - vrh je povučen prema sakrumu;
• lateralno (1%) - izvan cekuma;
• intraperitonealno ili retroperitonealno - proces se nalazi posteriorno od cekuma (drugo ime je retrocekalno, uočeno u 32% slučajeva);
• ekstraperitonealno ili retroperitonealno (2%);
• intramuralni - proces je spojen sa stražnjim zidom cekuma, može se nalaziti u njegovim slojevima.

Dakle, na pitanja "na kojoj strani je slijepo crijevo" i "na kojoj strani tražiti slijepo crijevo" odgovorit ćemo sa velikim stepenom vjerovatnoće - na desnoj strani. Zato što je levostrana pozicija procesa retkost.

Pokretljivost i kretanje slobodnog kraja praćeno je upalom slijepog crijeva s bolovima različite prirode. U 70% slučajeva slijepo crijevo je bez adhezija cijelom dužinom. Ali kod 30% ljudi fiksira se raznim priraslicama.

Položaji se određuju odstupanjem tijela procesa

Kako je slepo crevo uređeno?

Dodatak ima svoj mezenterij u obliku trokuta između cekuma i ileuma. Sadrži masno tkivo, krvne sudove, nervne grane. U osnovi procesa, peritoneum formira presavijene džepove. Važni su u smislu ograničavanja upalnog procesa.

Zid slijepog crijeva formiraju tri sloja ili membrane:

• serozni - predstavlja nastavak jednog lista peritoneuma sa ileumom i cekumom;
• subserozni - sastoji se od masnog tkiva, sadrži nervni pleksus;
• mišićav;
• sluzokože.

Mišićni sloj se zauzvrat sastoji od:

• od vanjskog sloja uzdužnim smjerom vlakana;
• unutrašnji - mišići idu kružno.

Submukozni sloj čine kruciformna elastična i kolagenska vlakna i limfni folikuli. Kod odrasle osobe ima do 80 folikula po cm 2 površine promjera od 0,5 do 1,5 mm. Sluzokoža formira nabore i izrasline (kripte).

U dubini se nalaze ćelije koje luče Kulchitsky, koje proizvode serotonin. Epitel po strukturi pripada prizmatičnom jednorednom. Između njih su peharaste ćelije koje luče sluz.

Sa lumenom cekuma, slijepo crijevo komunicira sa svojim otvorom. Ovdje je prekriven Gerlachovim zalistkom, formiranim naborom sluzi. Dobro je izražen tek do devete godine.

Karakteristike opskrbe krvlju i inervacije

Opskrba slijepog crijeva krvlju je moguća na četiri načina:

• jedina arterija koja hrani samo vermiformni nastavak (bez susjednog područja cekuma), javlja se u polovini slučajeva;
• više od jednog plovila, uočeno kod ¼ ljudi;
• slijepo crijevo i susjedni cekum primaju krv zajedno iz zadnje arterije, što se nalazi kod ¼ pacijenata;
• arterijska grana dolazi u petlji - rijetko.

Praktična važnost proučavanja opskrbe krvlju vidi se na primjeru primjene ligatura (šavova) prilikom uklanjanja slijepog crijeva. Nepravilan obračun opskrbe zgloba krvlju može uzrokovati nekrozu susjednog područja cekuma i neuspjeh šavova.

Fotografija uklonjenog slijepog crijeva prilično rječito ukazuje na njegovu upalu

Odliv venske krvi ide kroz gornju mezenteričnu venu do portala. Treba obratiti pažnju na kolateralne veze sa bubrežnim venama, ureteralnim venama i retroperitonealnom vaskulaturom.

Limfne kapilare nastaju iz baza kripti i povezuju se sa submukoznim sudovima. Prodire kroz mišićnu membranu u čvorove mezenterija. Posebno su bliske veze povezane žile cekuma, želuca, duodenuma i desnog bubrega. To je važno u širenju gnojnih komplikacija u obliku tromboflebitisa, apscesa, flegmona.

Nervna vlakna u slijepo crijevo dolaze iz gornjeg mezenteričnog i solarnog pleksusa. Zbog toga bol od upala slijepog crijeva može biti česta pojava.

Čemu služi dodatak?

Funkcije slijepog crijeva su dovoljno proučene. U ljudskom tijelu, slijepo crijevo je uključeno u:

• produkcijom sluzi, serotonina, nekih enzima, dnevno se u šupljini slijepog crijeva formira od 3 do 5 ml alkalnog sekreta koji sadrži bioaktivne tvari;
• sinteza imunoglobulina i antitijela, kontrola antigenskih svojstava prehrambenih proizvoda sa povratnom spregom prema višim centrima, učestvuje u reakciji odbacivanja organa kod nekompatibilne transplantacije;
• stvaranje korisnih crijevnih bakterija, odgađa propadanje bakterija, uništava toksine;
• proizvodnju limfocita (maksimalno u periodu od 11 do 16 godina), neki naučnici su čak predložili da se slijepo crijevo nazove "krajnik", a upala slijepog crijeva - "angina", poistovjećuje se sa rezervnim organom, koji u hitnim uslovima može preuzeti proizvodnju zaštitnih krvnih zrnaca;
• učešće u probavi zbog varenja vlakana, razgradnje škroba, koristi se izraz "druga pljuvačka i gušterača";
• obavljanje dodatne funkcije ventila u ileocekalnom kutu;
• jača svojom tajnom crijevne pokretljivosti, sprječava koprostazu.

Limfociti - ćelije ubice u reakciji antigen-antitijelo

Utvrđena je uloga ljudskog slijepog crijeva u formiranju imuniteta, zaštitne reakcije. Dokazano je da ljudi bez slijepog crijeva češće obolijevaju od infekcija i skloniji su kancerogenim tumorima.

Mišićni sloj pomaže u čišćenju unutrašnjosti procesa od ustajalog sadržaja (fekalni kamenac, strana tijela, helminti). Ako slijepo crijevo nema šupljinu zbog preklapanja adhezivnim procesom, tada je akumulacija sadržaja prepuna gnojenja i rupture.

Kojoj bolesti je slijepo crijevo podložno?

Prema Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji, sve bolesti slijepog crijeva svrstane su u grupu organa za varenje i obuhvaćene su šifrom K35-K38.

Oni uključuju:

• različiti oblici upala slijepog crijeva - upale;
• hiperplazija;
• apendikularni kamenci;
• divertikulum;
• fistula;
• intususcepcija.

Druge klasifikacije za bolesti slijepog crijeva također uključuju:

• tumorske formacije;
• povreda kile;
• trauma;
• ciste;
• strana tijela;
• endometrioza.

Dodatak je primjer vestigijalnog organa

Pojava slijepog crijeva u ljudskom tijelu dokaz je povezanosti porijekla sa životinjskim svijetom. Takvi se organi nazivaju vestigialnimi, jer kod ljudi obavljaju mnogo manje funkcija nego kod životinja. Kod biljojeda, slijepo crijevo je važno za sudjelovanje u probavi. Na primjer, kod kamile doseže dužinu veću od metra.

Kod ljudi se takvi organi polažu u embrionalnoj fazi fetalnog razvoja i u nekom trenutku prestaju u razvoju. Primjeri su:

• umnjaci (nekada su bili potrebni za žvakanje tvrde hrane);
• ušni mišići i do stotinu drugih znakova.

Kao rezultat evolucije, čovjek ne samo da je kopirao funkcije životinja, već ih je i poboljšao. Dodatak je postao koristan ostatak.

Vermiformno slijepo crijevo (slijepo crijevo) kod djece je neka vrsta kupastog oblika preusmjeravanje- caecum culom, formiran u procesu embrionalnog razvoja. U procesu rasta produžava se i poprima oblik šuplje tanke cijevi. Njegova baza se uvijek nalazi na posteromedijalnom zidu cekuma, 2,5 cm ispod ileocekalne valvule, gdje se konvergiraju tri trake longitudinalnih mišića.

Lokalizacija procesa u trbušnoj šupljini zavisi od položaja kupole cekuma (slika 22.1). Može se nalaziti ispod jetre, u karlici u desnoj ili lijevoj ilijačnoj regiji. Dodatak je fiksiran samo na bazi, in dok se njegov vrh može, poput kazaljke sata, nalaziti u bilo kojoj tački kruga.

Razlikuju se sljedeće pozicije procesa: medijalno (iznad ili ispod ileuma) - 7-9%; promontorijalni (blizu rta sakruma) - 4-8%, karlični (u maloj karlici, uz mjehur, rektum, maternicu i njene dodatke) - 15-20 %. Često se nalazi uz ilijačne žile - 2-4% ili između vanjskog zida cekuma i parijetalnog peritoneuma lateralnog kanala - 3-5%, češće - iza cekuma (retrocekalno) - 12-15 %. Retrocekalni položaj se, pak, dijeli na intraperitonealni (9-10%), retroperitonealni (3-5%) i intramuralni (u zidu cekuma) - 0,1%. Sa visokim položajem cekuma, slijepo crijevo može biti lociran subhepatična, dostiže donju površinu desnog režnja jetre i dno žučne kese -0,4-2,0 %.

Kod koloptoze, cekum se zajedno sa slijepim crijevom nalazi u maloj karlici. Zbog defekta u razvoju (malrotacija, nepotpuna rotacija crijeva), cekum i proces se mogu nalaziti ispred želuca ispod jetre, a na obrnutoj lokaciji unutrašnjih organa (situs viscems inversus) - u lijevoj ilijačnoj jama (0,1% slučajeva). Položaj na lijevoj strani može biti i zbog mobilnog cekuma, koji ima dugačak mezenterij.

Dodatak ima oblik cilindra prečnika 6-8 mm. Njegova dužina varira od 1 do 30-40 cm (prosječno 5-10 cm).

Opisane su anomalije slijepog crijeva: udvostručenje (potpuno i djelomično) i utrostručenje, a potpuno udvostručenje slijepog crijeva može biti praćeno i udvostručenjem slijepog crijeva, a utrostručenje je po pravilu povezano s višestrukim anomalijama u razvoju drugih organa i sistema.

Najčešće je proces sa svih strana prekriven peritoneumom (intraperitonealno lokacija- nie) i ima mezenterij u koji prolaze žile (a. appendicularis, prateće vene i limfne žile) i nervi (grane gornjeg mezenteričnog pleksusa). Rijetko mezenterija je odsutan, a zatim žile i živci prolaze ispod visceralnog peritoneuma.

621

Kod žena, od baze nastavka do desnog širokog ligamenta materice, nalazi se nabor potrbušnice (lig. appendicoovari-cum, Clado's ligament), u koji prolaze limfni i krvni sudovi. Time se stvaraju anatomski uslovi za širenje infekcije. With oboljelog organa u zdrav.

Zid slijepog crijeva sastoji se od seroznog, mišićnog, submukoznog i mukoznog sloja. Serozni omotač na njega prelazi iz cekuma, a mišićna membrana je također nastavak njegovih uzdužnih i kružnih mišića. Submukozni sloj čini vezivno tkivo kroz koje prolaze krvni i limfni sudovi.

Rice. 22.1. Varijacije u lokaciji slijepog crijeva oko i iza cekuma.

1 - dodatak; 2 - arterija slijepog crijeva; 3 - mezenterija crvolika proces; 4 - ileum; 5 - cekum.

U submukoznom sloju nalazi se veliki broj limfnih folikula koji se pojavljuju 2 sedmice nakon rođenja. Zatim se njihov broj progresivno povećava, dostižući 200-600 do 10-20 godine. Ponekad se folikuli mogu spojiti jedan s drugim, formirajući folikularne folikule različitih veličina.

plakovi ("Apendiks - krajnik trbušne duplje", - Sali). Nakon 30 godina broj folikula se smanjuje, a do 60. godine potpuno nestaju. Progresivna atrofija limfoidnog tkiva teče istovremeno s fibrozom zida procesa i djelomičnom ili potpunom obliteracijom njegovog lumena.

Sluzokoža procesa obložena je cilindričnim epitelom, ima mnogo nabora, formirajući duboke kripte i lakune. Na njegovoj površini otvaraju se brojni kanali cjevastih žlijezda koje proizvode sluz.

Vermiformni dodatak komunicira sa cekumom uskim otvorom, ponekad ima polumjesečeve nabore sluzokože - Gerlachove prigušnice, koje igraju ulogu ventila. U njihovom nedostatku i proreznom suženju lumena u području baze, proces se slabo prazni iz crijevnog sadržaja koji je u njega ušao ("Apendiks - kanta za otpad trbušne šupljine").

snabdevanje krvlju dodatak se izvodi od a. ileocolica, koja je grana a.mesenterica sup. Njena posljednja grana - arterija slijepog crijeva (a.appciidicularis) - obično polazi s jednom, rjeđe s nekoliko stabljika i prolazi u njegovom mezenteriju. Važno je napomenuti da su sama apendikularna arterija i njene grane u 60% slučajeva funkcionalno žile krajnjeg tipa, odnosno nemaju anastomoze čak ni sa susjednim granama ilijačno-kolon arterije.

Odliv venske krvi nastaje kroz v.ileocolica, kroz koju krv teče u gornji mezenterij, a zatim - in portalna vena.

Limfna drenaža od procesa se provodi do ilijačnih limfnih čvorova koji se nalaze u području ileocekalnog ugla, zatim do čvorova korijena mezenterija tankog crijeva. Postoji razvijena mreža anastomoza With limfni čvorovi drugih područja (para-aortni i smješteni duž donje mezenterične arterije).

Dodatak inervirati grane vagusnog nerva i grane simpatikusa koje dolaze iz celijakije i gornjeg mezenteričnog pleksusa. Meissnerov i Auerbachov pleksus, smješten u zidu procesa, obavljaju autonomno obezbjeđivanje motoričkih i sekretornih funkcija.

Značajna količina cirkulatornih, limfnih i nervnih elemenata u zidu procesa ukazuje na njegovo aktivno funkcioniranje. Smatra se da je to receptorski organ koji kontroliše, na bazi povratne sprege, potpunost enzimske razgradnje prehrambenih proizvoda procjenom stepena antigenosti himusa.

Smatra se da limfoidno tkivo in njen zid ima sposobnost da formira antitela, neutrališe, uklanja ili cepa antigene (imunokompetentan funkcija).

U praksi je preporučljivo izolovati ileocekalno crijevo koje se nalazi na granici tankog i debelog crijeva. Uključuje terminalni ileum, slijepo crijevo, cekum i ileocekalnu valvulu (Bauhinov zalistak), koja je dva nabora sluzokože koji sprječavaju refluks sadržaja debelog crijeva u tanko crijevo.

22.1. Akutni apendicitis

Društveni značaj problema akutnog apendicitisa je zbog njegove visoke prevalencije. Akutna upala slijepog crijeva uočava se tijekom života u 7-12% stanovništva visokorazvijenih zemalja. Rizik od bolesti se smanjuje s godinama. Dakle, na rođenju je 15%, a u dobi od 50 godina - samo 2%. Među pacijentima sa akutnim apendicitisom 75 % osobe mlađe od 33 godine. Najveća učestalost bolesti je uočena u dobi od 15-19 godina.

Poslednjih decenija XX veka. u Evropi i Sjevernoj Americi, incidencija je smanjena za 30-50%. U Aziji i Africi, akutni apendicitis je vrlo rijedak.

Akutna upala slijepog crijeva je drugi najčešći (poslije akutnog holecistitisa) uzrok hospitalizacije u hirurškoj bolnici po urgentnim indikacijama (10-30% pacijenata) i prvi - po broju urađenih hitnih operacija (od 60 do 80%) .

Etiologija. Akutni apendicitis je upala slijepog crijeva zbog unošenja patogene mikrobne flore u njegov zid. Glavni put infekcije zida slijepog crijeva je enterogeni. Hematogene i limfogene varijante infekcija su izuzetno rijetke i ne igraju odlučujuću ulogu u patogenezi bolesti.

Direktan uzrok upale su različiti mikroorganizmi (bakterije, virusi, protozoe) koji se nalaze u procesu. Među bakterijama se najčešće (90%) nalazi anaerobna flora koja ne stvara spore (bakteroidi i anaerobni koki). Aerobna flora je rjeđa (6-8 %) a predstavljen je prvenstveno Escherichia coli, Klebsiella, enterokokom itd. (brojevi odražavaju odnos sadržaja anaerobnih i aerobnih sastojaka u himusu debelog crijeva).

Kod pacijenata zaraženih HIV-om s teškom imunodeficijencijom, akutni apendicitis može biti uzrokovan citomegalovirusom, mycobacterium tuberculosis i Entamoeba hystolytica.

U normalnim uvjetima, zbog barijerne funkcije sluznice procesa, mikroorganizmi ne mogu prodrijeti u njegovu debljinu. Oštećenje ove barijere moguće je sa značajnim povećanjem virulencije mikrobne flore, kao i sa slabljenjem lokalnih zaštitnih mehanizama zbog kršenja odljeva himusa iz procesa, istezanja njegovih zidova, pogoršanja cirkulacije krvi. i smanjenje lokalne imunološke zaštite.

Faktori rizika za akutni upalu slijepog crijeva uključuju nedostatak dijetalnih vlakana u standardnoj prehrani koja pospješuje stvaranje gustih dijelova himusnog sadržaja - fekolita (fekalnih kamenaca).

Sekrecija sluzi koja se nastavlja u ovim uvjetima dovodi do činjenice da se u ograničenom volumenu šupljine procesa (0,1-0,2 ml) razvija i naglo povećava intrakavitarni tlak. Povećanje tlaka u šupljini slijepog crijeva zbog njegovog rastezanja sekretom, eksudatom i plinom dovodi do kršenja prvo venskog, a zatim arterijskog krvotoka.

Sa sve većom ishemijom zida procesa stvaraju se uslovi za brzu reprodukciju mikroorganizama. Njihova proizvodnja egzo- i endotoksina dovodi do oštećenja barijerne funkcije epitela i praćena je lokalnim ulceracijama sluznice (primarni Aschoffov učinak). Kao odgovor na agresiju bakterija, makrofagi, leukociti, limfociti i druge imunokompetentne stanice počinju istovremeno lučiti protuupalne i protuupalne interleukine, faktor aktiviranja trombocita, adhezivne molekule i druge inflamatorne medijatore, koji međusobno stupaju u interakciju i epitelne ćelije, u stanju su da ograniče razvoj upale., da spreče generalizaciju procesa, pojavu sistemske reakcije organizma na upalu.

Pretjerano stvaranje i oslobađanje protuupalnih interleukina (IL-1, IL-6, TNF – faktor nekroze tumora, PAF – faktor aktiviranja trombocita i dr.) doprinosi daljem širenju destruktivnih promjena na zidu organa. Kod nekroze mišićnog sloja, posebno u prisustvu fekolita u slijepom crijevu, u 50% bolesnika dolazi do perforacije procesa, razvija se peritonitis ili periapendikularni apsces.

Neokluzivni oblici akutnog apendicitisa mogu se objasniti primarnom ishemijom slijepog crijeva kao rezultatom razvoja nesklada između potrebe organa za arterijskim protokom krvi i mogućnosti njegovog obezbjeđenja u slučaju stenoze dovodnih žila, njihove tromboze. u bazenu apendiksne arterije - arterija funkcionalno konačnog tipa. Tromboza žila mezenterija procesa dovodi do razvoja primarne gangrene.

Uz to, patogeneza akutnog upala slijepog crijeva povezana je s alergijskim reakcijama u procesu neposrednog i odgođenog tipa. Lokalne manifestacije reakcija (angiospazma i destrukcija zida procesa) oslabljuju zaštitnu barijeru sluznice i omogućavaju crijevnoj flori da prodre u tkiva i širi se kroz limfne žile. Kao odgovor na invaziju mikroba, razvija se edem sluznice, povećava se okluzija procesa, dolazi do tromboze žila mikrocirkulacijskog korita, a na pozadini ishemije zida slijepog crijeva nastaju gnojno-nekrotične promjene.

Nakon što upala zahvati cijelu debljinu stijenke organa i dosegne njegovu seroznu membranu, parijetalni peritoneum i okolni organi počinju biti uključeni u patološki proces. To dovodi do pojave seroznog izljeva, koji, kako bolest napreduje, postaje gnojan.

U ovoj fazi upale, lokalni zaštitni inflamatorni odgovor ima tendenciju da evoluira u sindrom inflamatornog odgovora (SIRS) s disregulacijom imunološkog sistema. S razgraničenjem gnojnog eksudata susjednim edematoznim organima (veliki omentum, crijevne petlje), formira se apendikularni apsces. S postupnim, sve većim širenjem upale u peritoneumu bez sklonosti razgraničavanju upaljenog procesa, razvija se difuzni peritonitis.

Prevladavanje zaštitnih reakcija od formacija uključenih u razgraničenje upalnog procesa u trbušnoj šupljini, gubitak fibrina iz eksudata dovode do stvaranja apendikularnog infiltrata - konglomerata organa i tkiva spojenih zajedno, smještenih oko upaljene dodatak. Vremenom se infiltrat može povući ili pretvoriti u apsces.

Uz gangrenu slijepog crijeva, nekrotični proces prelazi na njegov mezenterij. Uzlazni septički tromboflebitis, lokaliziran prvo u venama mezenterija, a zatim se širi na vene ileocekalne regije, gornje mezenterične, portalne, jetrene vene s retrogradnim zahvaćanjem slezene vene, naziva se pileflebitis. Ovo je najrjeđe (0,05 %) i jedna od najtežih komplikacija akutnog apendicitisa.

Većina hirurga prihvata sledeće apendi klasifikacija citat.

1. Akutni nekomplicirani apendicitis:

a) kataralni (jednostavan, površan),

b) destruktivni (flegmoni, gangrenozni).

Akutni komplikovani apendicitis: perforacija procesa, apendikularni infiltrat, apscesi (pelvični, subfrenični, interintestinalni), peritonitis, retroperitonealna flegmona, sepsa, pileflebitis.

Hronični apendicitis(primarni hronični, rezidualni, rekurentni).

patoanatomski slikarstvo. Da bi se razjasnila dijagnoza bolesti i izbor hirurške taktike, važno je pravilno procijeniti patoanatomske promjene u slijepom crijevu i okolnim organima. Ova procjena se provodi u nekoliko faza:

pregled, objektivni i instrumentalni pregled prije operacije;

pregled slijepog crijeva i okolnih tkiva tokom operacije prije uklanjanja slijepog crijeva;

proučavanje preparata nakon disekcije slijepog crijeva po dužini nakon operacije;

histološki pregled dijelova zida odstranjenog organa. U prve tri faze morfološke promjene procjenjuje operativni hirurg, au završnoj fazi - patolog.

Kod jednostavnog (površnog) upala slijepog crijeva, slijepo crijevo je neznatno povećano u volumenu, edematozno, njegova serozna membrana je ponekad tupa, hiperemična. Prilikom otvaranja lijeka nalazi se tekući izmet sa sluzi, rijetko - strani uključci.

Histološkim pregledom otkriva se jedno ili više žarišta gnojne upale sa defektom sluzokože, koja se klinasto širi na duboko ležeća tkiva s bazom usmjerenom prema seroznoj membrani (primarni Aschoffov efekat). U nedostatku primarnog afekta, nalazi se površinska serozno-gnojna upala. Prema riječima morfologa, takve promjene su nespecifične i rijetko su posljedica primarne upale slijepog crijeva.

Kod flegmonoznog apendicitisa, proces je naglo povećan u volumenu, serozna membrana je tamno smeđe boje s malim krvarenjima, prekrivena fibrinom. U lumenu se gotovo uvijek nalazi gnojni sadržaj. Mikroskopski se u zidu procesa nalaze difuzna leukocitna infiltracija, mikroapscesi u centru limfoidnih folikula; sluzokoža je mjestimično nekrotizirana. Nakupljanje gnoja u šupljini procesa naziva se empiem.

Gangrenozni apendicitis se makroskopski manifestuje prisustvom područja nekroze. Tkiva u ovom području su crno-zelene boje, stijenka procesa je mlohava, istanjena, zasićena krvlju. Lumen slijepog crijeva sadrži smrdljivu gnojnu tekućinu, slojevi njegovog zida nisu diferencirani, sluznica je u znatnoj mjeri otopljena. Mikroskopski se utvrđuje tipična slika nekroze.

Posebnost perforiranog apendicitisa je prisutnost prolaznog defekta u zidu procesa na pozadini njegove gnojne fuzije ili nekroze. U područjima nekroze, proces ima prljavo zelenu boju, sadržaj (fekolitis, smrdljivi gnojni gnoj) dolazi iz perforirane rupe (ponekad ih ima nekoliko).

Klinička slika i dijagnoza. Dijagnoza i liječenje pacijenata s akutnim bolom u trbuhu ostaje jedan od teških bastiona klasične medicine. Klinička slika akutnog upala slijepog crijeva je promjenjiva i ovisi o stupnju upalnih promjena na zidu slijepog crijeva, lokalizaciji slijepog crijeva u trbušnoj šupljini, dobi, fizičkom stanju bolesnika, njihovoj reaktivnosti, prisutnosti ili odsustvu komplikacija pridruženih bolesti. .

Pritužbe. Kod akutnog nekomplikovanog upala slijepog crijeva, na početku bolesti iznenada se javlja nelagoda u trbuhu: osjećaj nadutosti, nadutosti trbuha, kolike ili nejasan bol u epigastriju ili u pupčanom području. Prolaz stolice ili gasova u kratkom periodu olakšava stanje pacijenta. S vremenom (1-3 sata) intenzitet boli se povećava, njegov karakter se mijenja. Umjesto paroksizmalne, bolne, ubodne, pojavljuje se stalna, pečuća, prskajuća, pritiskajuća bol. To po pravilu odgovara fazi migracije bola iz epigastrijuma u desni donji kvadrant abdomena (simptom Kocher-Wolkovich). U tom periodu nagli pokreti, duboko disanje, kašalj, trzaja vožnja, hodanje pojačavaju lokalnu bol, što može natjerati pacijenta da zauzme prinudni položaj (na desnoj strani sa nogama dovedenim do stomaka).

Lokalizacija boli u abdomenu često ukazuje na lokaciju žarišta upale u trbušnoj šupljini. Dakle, bol koncentriran u pubičnoj regiji, u donjem dijelu trbuha s desne strane, može ukazivati ​​na karličnu lokalizaciju procesa. Sa medijalnom lokacijom slijepog crijeva, bol se projicira na pupčanu regiju, bliže sredini abdomena. Prisustvo boli u lumbalnoj regiji, moguće zračenje u desnu nogu, međicu, vanjske genitalije u odsustvu patoloških promjena u bubregu i mokraćovodu može ukazivati ​​na lokalizaciju upalnog procesa iza cekuma. Bol u desnom hipohondriju je karakterističan za subhepatičnu lokalizaciju procesa. Bol u lijevom donjem kvadrantu abdomena je vrlo rijedak i može se javiti na lijevoj strani slijepog crijeva i procesa.

Iako se lokalni bol u desnom donjem kvadrantu abdomena uočava kod više od 90% pacijenata, epigastrična faza početka bolesti javlja se u samo 70%, a simptom boli se kreće odozgo prema dolje i udesno. nalazi se samo u 50% pacijenata.

Bol u abdomenu kod akutnog apendicitisa obično je umjeren i podnošljiv. Kada se slijepo crijevo rastegne gnojem (empiem), ono dostiže veliki intenzitet, postaje nepodnošljivo, pulsira, trza se. Gangrena slijepog crijeva je praćena smrću njegovih nervnih završetaka, što objašnjava kratko razdoblje zamišljenog poboljšanja stanja zbog nestanka samostalne boli u abdomenu. Perforaciju procesa karakterizira naglo naglo povećanje boli s postupnim širenjem na druge dijelove trbuha.

U tipičnim slučajevima, bol kod akutnog upala slijepog crijeva ne zrači, osim onih zapažanja kada je slijepo crijevo usko uz druge unutrašnje organe (žučna kesa, rektum, ureter, mjehur). Uključivanje u upalni proces zidova ovih organa sa anti-

Simptomi akutnog apendicitisa

Abdominalni bol	90-100 %
Bol u epigastrijumu (početak bolesti)
Migracija bola u desni donji kvadrant abdomena
Anoreksija
Vrućica
zadržavanje stolice

Vrhunska lokalizacija upaljenog procesa određuje reflektiranu bol karakterističnu za ove organe.

Nekoliko sati nakon pojave "abdominalne nelagode" kod većine pacijenata (80%) javlja se mučnina, praćena jednim ili dva povraćanja (uočeno kod 60% pacijenata, češće kod djece). Mučnina i povraćanje kod pacijenata sa upalom slijepog crijeva javljaju se već u pozadini bolova u trbuhu. Pojava povraćanja prije razvoja boli čini dijagnozu akutnog apendicitisa malo vjerojatnom.

Po pravilu, većina pacijenata (90%) ima anoreksiju. Ako apetit perzistira, dijagnoza upale slijepog crijeva je problematična.

Važan i stalan znak akutnog upala slijepog crijeva je retencija stolice (30-40%) uzrokovana parezom crijeva zbog širenja upalnog procesa u peritoneumu. U rijetkim slučajevima (12-15%) pacijenti primjećuju tečnu jednostruku ili dvostruku stolicu ili tenezmu. Ovi poremećaji se češće javljaju u medijalnom (upaljeno slijepo crijevo iritira mezenterij tankog crijeva i uzrokuje pojačanu peristaltiku) i zdjeličnom (iritacija sigmoidnog ili rektuma) položaju slijepog crijeva.

Kod 50% pacijenata tokom prvog dana bolesti bilježi se porast tjelesne temperature do subfebrilnih vrijednosti (37,2-37,6 ° C). Važno je imati na umu da se u početnoj fazi bolesti kod pacijenata ne razvija groznica. Visoka temperatura (više od 38°C), posebno prvog dana, ukazuje ili na razvoj komplikacija upala slijepog crijeva, ili neke druge, češće zarazne bolesti.

Vjeruje se da je za akutni apendicitis karakterističan određeni slijed u pojavi simptoma:

bol u epigastrijumu ili pupčanom području;

anoreksija, mučnina, povraćanje;

lokalni bol i zaštitna napetost mišića tokom palpacije abdomena u desnoj ilijačnoj regiji;

povećanje telesne temperature;

leukocitoza.

Kod starijih i senilnih pacijenata ovaj slijed simptoma opažen je samo u 25% slučajeva, a kod djece starije od 6 godina - u 60%.

Objektivno istraživanje. Klinička slika akutnog apendicitisa je vrlo varijabilna. Može simulirati mnoge bolesti organa

trbušne duplje, i obrnuto, mogu se javiti lezije drugih organa i sistema sa kliničkim znacima koji podsećaju na akutni apendicitis.

Upala slijepog crijeva karakterizira postupno, progresivno povećanje kliničkih znakova bolesti, za razliku od drugih bolesti kod kojih simptomi mogu ili nestati ili se ponovo pojaviti. Stoga je u sumnjivim slučajevima od izuzetne važnosti neko vrijeme promatrati pacijenta, više puta ga pregledati kako bi se uvjerili u pojačavanje određenih karakterističnih simptoma.

Pregled treba započeti sa pacijentom u ležećem položaju. Ne treba odmah početi sa pregledom abdomena. Obratite pažnju na pacijentovo lice, brzinu disanja, puls, krvni pritisak.

Nakon procene stanja respiratornog i cirkulatornog sistema, izložite stomak: do bradavica i dole do gornje trećine butina. Ne biste trebali započeti palpaciju trbušnog zida prije pažljive vizualne opservacije abdomena, jer su vizualni utisci o prisutnosti ili odsustvu promjena često tačniji od palpacije.

Upala slijepog crijeva često teče kao bolest "zdrave osobe", stoga u prvim satima od pojave bolesti možda nećete uočiti njene vanjske manifestacije. Ako se napad stalne boli u abdomenu, suprotno pacijentovim očekivanjima, odugovlači, ne prestaje sam od sebe, javlja se opetovano povraćanje, može se pojaviti uplašen i patnički izraz na njegovom licu. Sa komplikovanim tokom upala slijepog crijeva, postaje blijedi, iscrpljen.

Oštar bol, pojačan kretanjem i hodanjem, tjera pacijente da legnu u krevet i zauzmu položaj na leđima. U isto vrijeme pokušavaju mirno ležati, jer okretanje tijela, pokušaj da legnu ili ustanu bez pomoći ruku povećavaju bol u trbuhu.

Posebno je karakteristična pojava ili intenziviranje bola u desnom donjem kvadrantu abdomena pri okretanju na lijevu stranu (simptom Sitkovskog). U položaju na desnoj strani bol se smanjuje, pa neki pacijenti zauzimaju ovaj položaj sa nogama privedenim na stomak.

U skoro 30-40% pacijenata puls je normalan. Tahikardija do 100 otkucaja u minuti se otkriva u kasnijoj fazi kod 50% pacijenata. Puls veći od 100 obično ukazuje na prisustvo komplikacija. Brzina pulsa obično odgovara nivou tjelesne temperature. Tako je kod 50% pacijenata manja od 37°C. Otkrivanje neslaganja između pulsa, temperature i broja leukocita kod pacijenata sa akutnim apendicitisom uz dinamičko praćenje vrijednosti ovih pokazatelja svaka 3 sata smatra se lošim prognostičkim znakom koji ukazuje na razvoj sistemske reakcije na sindrom upale, što ukazuje na ozbiljnost procesa i mogući razvoj difuznog peritonitisa.

Kod nekompliciranih oblika upale slijepog crijeva jezik je mokar, prekriven bijelim premazom. Suhe sluzokože unutrašnje površine obraza i jezika ukazuju na jaku dehidraciju uočenu razvojem peritonitisa. Opisan je veliki broj znakova akutnog upala slijepog crijeva. Nemaju svi istu dijagnostičku vrijednost, glavni su navedeni u nastavku.

Prilikom pregleda abdomena uočava se da njegova konfiguracija u pravilu nije promijenjena, ali se ponekad uočava oticanje u donjim dijelovima, uzrokovano umjerenom parezom cekuma i ileuma. Abdominalna asimetrija se rjeđe opaža zbog zaštitne napetosti mišića u desnom donjem kvadrantu.

Znaci akutnog upala slijepog crijeva na fizičkom pregledu

Tahikardija do 100 otkucaja u minuti
subfebrilna temperatura
Lokalni bol i osjetljivost pri palpaciji abdomena
Brzina disanja preko 20 in Ja sam za
Bol prilikom rektalnog pregleda
Simptomi:
Razdolsky
Uskrsnuće
Bartomier
Rovsinga
Sitkovsky
Obraztsova
Shchetkin-Blumberg
Kushnirenko

Kod destruktivnog upala slijepog crijeva često dolazi do blagog kašnjenja čina disanja u desnoj polovici trbuha, posebno u donjim dijelovima. Kod perforiranog slijepog crijeva, gotovo cijeli trbušni zid je napet, ne učestvuje u činu disanja zbog peritonitisa.

Perkusijom abdomena kod mnogih bolesnika moguće je utvrditi umjeren timpanitis preko desne ilijačne regije, često se proteže na cijeli hipogastrium. U 60% pacijenata potres upaljene peritoneuma tokom perkusije u desnom donjem kvadrantu abdomena uzrokuje jak bol (simptom Razdolsky), u većini slučajeva koji odgovara lokalizaciji izvora upale.

Palpacijom abdomena otkrivaju se dva najvažnija simptoma akutnog apendicitisa - lokalni bol i napetost mišića u trbušnom zidu u desnoj ilijačnoj regiji. Površnu palpaciju treba započeti u lijevoj ilijačnoj regiji, uzastopno kroz sve odjele (u smjeru suprotnom od kazaljke na satu), a završiti u desnoj ilijačnoj regiji.

"Ključ" za dijagnozu akutnog apendicitisa, "simptoma koji je spasio živote miliona pacijenata", je zaštitna napetost mišića trbušnog zida. Potrebno je razlikovati stepen napetosti mišića trbušnog zida: od blagog otpora do izražene napetosti i, na kraju, "želudac u obliku daske".

Simptom zaštitne napetosti trbušnih mišića javlja se reflekshorn (visceromotorni refleks) kao rezultat iritacije parijetalnog peritoneuma upalnim procesom. Njegova lokacija odgovara lokalizaciji upaljenog procesa. U slučaju tipične lokacije slijepog crijeva, simptom lokalne mišićne zaštite otkriva se samo u desnoj ilijačnoj regiji. Ekstenzivnija zona mišićne napetosti ukazuje na širenje upale u peritoneumu, odnosno difuzni peritonitis. Napetost mišića trbušnog zida može izostati na ulicama sa izraženim masnim tkivom, višeporodicama, starijim osobama, pacijentima koji su pijani.

Klizanjem ruke duž trbušnog zida kroz košulju u smjeru od epigastrijuma do pubične regije možete otkriti (u 60-70%) zonu kožne hipertenzije (bolnosti) u desnoj ilijačnoj regiji (simptom Voskresenskog).

Da bi se utvrdili simptomi boli, vrši se duboka palpacija abdomena. Počinje, kao i površinski, na lijevoj strani dalje od mjesta projicirane boli. Jedan od najinformativnijih znakova je simptom Shchetkin-Blumberg (spor dubok pritisak na trbušni zid sa svim spojenim prstima ne utiče na dobrobit pacijenta, dok u trenutku brzog oduzimanja ruke pacijent primjećuje pojava ili oštro pojačanje boli). Kod akutnog upala slijepog crijeva, Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitivan u onom dijelu trbušnog zida koji je najbliži slijepom crijevu. Simptom je uzrokovan potresom upaljene peritoneuma i nije specifičan. Često (40 %) pronaći pojavu ili pojačanje bola u desnoj ilijačnoj regiji uz oštar, trzavi kašalj (Kušnirenkov simptom).

Do potresa unutrašnjih organa javlja se i kod Rovsingovog simptoma: lijevom rukom pritiskanje trbušnog zida u lijevoj ilijačnoj regiji, prema lokaciji silaznog dijela debelog crijeva, a desnom rukom na njegov gornji dio ( trzaj) uzrokuje pojavu ili intenziviranje bola u desnoj ilijačnoj regiji.

Kada je pacijent okrenut na lijevu stranu, slijepo crijevo postaje pristupačnije za palpaciju zbog pomicanja većeg omentuma i petlji tankog crijeva ulijevo. Pri palpaciji u ovoj poziciji u desnoj ilijačnoj regiji uočava se pojava ili pojačanje bola (pozitivan Bartomierov simptom).

Ako, u položaju pacijenta na lijevoj strani, desnom rukom polako pomjerite crijevne petlje odozdo prema gore i slijeva nadesno, a zatim oštro odmaknete ruku tokom izdisaja, unutrašnji organi se pomjeraju u prvobitno stanje. položaj pod uticajem gravitacije. To dovodi ne samo do potresa unutarnjih organa i upaljene peritoneuma, već i do napetosti mezenterija procesa, što izaziva oštar bol u desnoj ilijačnoj regiji kod akutnog upala slijepog crijeva.

Ako je zapaljen proces zakačen za desni iliopsoas mišić (m. ilcopsoas), tada će palpacija desne ilijačne regije u trenutku kada pacijent podigne desnu nogu ispravljenu u kolenskom zglobu izazvati jak bol (Obrazcovov simptom).

Upoređujući podatke perkusije trbušnog zida, površinske i duboke palpacije abdomena, moguće je identificirati područje maksimalne težine simptoma peritonealne iritacije, odnosno područje najizraženijeg razvoja upalnog procesa. proces. Kod nekompliciranog akutnog upala slijepog crijeva najčešće se projicira u područje trokuta čiji uglovi odgovaraju pupku, desnoj prednjoj gornjoj ilijačnoj kralježnici i desnom pubičnom tuberkulu. Pažljivim pregledom pacijenta u tipičnom slučaju možete odrediti najbolniju točku. Obično se nalazi na granici između srednje i vanjske trećine linije koja povezuje pupak i desnu anteroposteriornu kralježnicu (McBurneyjeva tačka) ili na granici između srednje i desne trećine linije koja povezuje 2 prednje gornje ilijačne bodlje (Lanzova tačka).

Fizički pregled treba završiti rektalnim pregledom. Kada se upaljeni proces nalazi na dnu veziko-rektalnog (uterino-rektalnog) udubljenja, oštar

Znakovi akutnog apendicitisa prema laboratorijskim i instrumentarnim podacima

istraživanje golubicakrajnje metode

bolnost desnog i prednjeg zida crijeva, što često dozvoljava poštatwist konačna dijagnoza.

U proteklih 100 godina, više od 120 znakova akutnog upala slijepog crijeva opisali su različiti kirurzi, ali nijedan od njih nije patognomoničan za ovu bolest. Svi oni ukazuju samo na postojanje akutnog upalnog procesa u abdomenu. Iako su tipični znakovi (karakteristično napredovanje tegoba, lokalni bol, mišićna zaštita, Shchetkin-Blumbergov simptom u desnom donjem kvadrantu trbuha), ako se otkriju kod pacijenta, prilično informativni, njihov nedostatak ne isključuje dijagnozu akutni apendicitis. Na njega treba posumnjati kod svakog pacijenta koji ima "akutni abdomen", osim ako je pacijentu prethodno uklonjen proces.

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika. U kliničkom pregledu pacijenata sa sumnjom na akutni apendicitis, laboratorijske i instrumentalne studije treba smatrati obaveznim.

Promjene u krvi nisu specifične, ali omogućavaju verifikaciju akutnog upalnog procesa i, u kombinaciji s drugim znakovima, potvrdu dijagnoze. Najčešće (90 %) otkriti leukocitozu više od 10 * 109 / l, u 75% pacijenata leukocitoza dostiže vrijednost od 12 10 9 / l ili više. Osim toga, kod 90% pacijenata leukocitoza je praćena pomakom formule leukocita ulijevo, dok se kod 2/3 pacijenata nalazi više od 75% neutrofila. Međutim, kod 10% pacijenata broj leukocita ostaje normalan, a leukopenija se može otkriti kod pacijenata zaraženih HIV-om.

U analizi urina kod 25% pacijenata nalazi se mala količina eritrocita i leukocita, što je posljedica širenja upale na zid mokraćovoda (sa retrocekalnom retroperitonealnom lokacijom procesa) ili mokraćni mjehur (sa pelvic appendicitis).

U nekim slučajevima preporučljivo je pribjeći metodama radijacijske dijagnostike (obična fluoroskopija prsnog koša i trbušnih organa, ultrazvuk, kompjuterska tomografija).

Obična fluoroskopija trbušnih organa kod 80% pacijenata može otkriti jedan ili više indirektnih znakova akutnog upala slijepog crijeva: nivo tekućine u cekumu i terminalnom ileumu (simptom "petlje čuvara"), pneumatozu ileuma i desne polovine debelog crijeva , deformitet medijalne konture creva cekuma, nejasna kontura m. ileopsoas. Mnogo rjeđe se u projekcijama slijepog crijeva otkriva rentgenska pozitivna sjena fekalnog kamena. Prilikom perforacije slijepog crijeva ponekad se nađe plin u slobodnoj trbušnoj šupljini.

U prisustvu izbrisane kliničke slike bolesti, nemoguće je pouzdano utvrditi ili opovrgnuti dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, posebno kod žena u reproduktivnoj dobi, kod starijih i starijih osoba, kod djece ultrazvukom i/ili laparoskopijom. naznačeno.

Kod akutnog apendicitisa, upaljeno slijepo crijevo se ultrazvukom identificira u više od 90% pacijenata. Njegove direktne odlike su povećanje prečnika slijepog crijeva do 8-10 mm ili više (obično 4-6 mm), zadebljanje stijenki do 4-6 mm ili više (normalno 2 mm), koje u križanju odjeljak daje karakterističan simptom "mete" ("kokarde"). Indirektni znakovi akutnog apendicitisa su rigidnost procesa, promjena njegovog oblika (u obliku kuke, u obliku slova S), prisutnost kamenca u njegovoj šupljini, kršenje slojevitosti njegovog zida, infiltracija mezenterija i otkrivanje nakupljanja tečnosti u trbušnoj šupljini. Točnost metode u rukama iskusnog stručnjaka doseže 95%.

Laparoskopski znakovi akutnog upala slijepog crijeva također se mogu podijeliti na direktne i indirektne. Direktni znaci uključuju vidljive promjene procesa, rigidnost zidova, hiperemiju visceralnog peritoneuma, punktatna krvarenja na seroznom omotaču procesa, prekrivače fibrin, mezenterična infiltracija. Indirektni znaci su prisustvo zamućenog izliva u trbušnoj duplji (najčešće u desnu ilijačnu jamu i malu karlicu), hiperemija parijetalnog peritoneuma u desnoj ilijačnoj regiji, hiperemija i infiltracija zida cekuma.

Nema specifičnih znakova kataralnog apendicitisa koji se laparoskopijom mogu razlikovati od sekundarnih promjena u procesu (na pozadini pelvioperitonitisa, adneksitisa, mezadenitisa, tiflitisa).

Kod flegmonoznog apendicitisa proces je zadebljan, napet, serozna membrana je hiperemična, ima krvarenja, naslage fibrina. Mezenterij je infiltriran, hiperemičan. U desnoj ilijačnoj regiji može se uočiti mutni izljev.

Kod gangrenoznog apendicitisa, proces je oštro zadebljan, zelenkasto-crne boje, nejednako obojen, višestruka žarišna ili konfluentna krvarenja, na njegovoj seroznoj membrani vidljivi su fibrinski slojevi, mezenterij je oštro infiltriran. Zamućen serofibrinozni izliv se često vidi u desnoj ilijačnoj regiji. Smatra se da je dijagnostička tačnost laparoskopije kod akutnog apendicitisa 95-98 %.

Kompjuterska tomografija se koristi kod komplikovanog upala slijepog crijeva u svrhu diferencijalne dijagnoze apendikularnog infiltrata i tumora cekuma, kao i za traženje ograničenih nakupina gnoja (apscesa).

22.1.1. Tipični oblici akutnog apendicitisa

Upala slijepog crijeva je upalna bolest, stoga je izuzetno važno od samog početka pregleda, na osnovu procjene kliničkih i laboratorijskih podataka, utvrditi varijantu odgovora pacijenta na upalu. Na početku razvoja procesa, reakcija tijela je strogo kontrolirana od strane imunološkog sistema i lokalne je zaštitne prirode. Ali kod destruktivnog upala slijepog crijeva može doći do sindroma sistemske reakcije tijela na upalu. Karakterizira ga povećanje tjelesne temperature iznad 38°C, povećanje brzine disanja iznad 20 u minuti, povećanje broja otkucaja srca iznad 90 u minuti, leukocitoza iznad 12.000 ili pomak iznad 10 %. Ovi znakovi se ne otkrivaju uvijek istovremeno.

Dakle, ako je poremećena funkcija dva organa (prisutna su dva kriterijuma), težina upalne reakcije se ocenjuje kao blagi sindrom. U ovom slučaju, lekar mora obratiti ozbiljnu pažnju na to, shvatiti to kao simptom anksioznosti i odrediti naznačene kriterijume svaka 2-3 sata.Ovih parametara u procesu praćenja pacijenta je strogo obavezno, jer nam omogućava da procijeniti povećanje težine upale i potrebu poduzimanja hitnih mjera za liječenje.

Sa akutnim kataralni upala slijepog crijeva, koja se javlja kod 3-5% bolesnika, bolest obično počinje pojavom tupe, manje pritiskajuće grčevite boli u epigastriju ili u cijelom trbuhu bez specifične lokalizacije. Ovaj bol uzrokuje nelagodu pacijentu. Nakon nekog vremena bol prelazi u desni donji kvadrant abdomena i pojačava se, ponekad praćen mučninom, pojedinačnim povraćanjem. Opšte stanje pacijenta ostaje zadovoljavajuće. Tjelesna temperatura nije povišena, nema tahikardije. U desnoj ilijačnoj regiji utvrđuje se slaba napetost mišića i lokalna bol. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan kod većine pacijenata, dok su ostali znakovi (Bartomier, Sitkovsky, Rovsing) prilično izraženi. U opštoj analizi krvi - blaga leukocitoza (10-12 10 9 /l).

Zbog nepostojanja specifičnih patoloških promjena u procesu, mnogi liječnici odbacuju takvu dijagnozu. U sumnjivim slučajevima preporučljivo je uspostaviti opservaciju pacijenta mjerenjem tjelesne temperature, pulsa i leukocitoze. Povećanje uočenih promjena ukazuje na progresiju upale u slijepom crijevu, što omogućava pojašnjavanje dijagnoze.

Flegmonozni apendicitis- najčešći klinički oblik (75-85%), koji se otkriva prilikom prijema pacijenata u bolnicu. Karakterizira ga intenzivan stalni bol, koji je jasno lokaliziran u desnoj ilijačnoj regiji, često poprima pulsirajući karakter. Bolesnici se žale na jaku mučninu, povraćanje se rijetko javlja, jezik je obložen. Postoji umjereno zaostajanje u disanju u desnom donjem kvadrantu abdomena. Ovdje se palpacijom otkriva hiperestezija kože i izražena zaštitna napetost mišića trbušnog zida. Duboka palpacija ovog područja praćena je značajnom boli, jasno se očituju glavni simptomi peritonealne iritacije (simptom Shchetkin-Blumberg, Rovsing) i drugi simptomi karakteristični za akutni apendicitis (Voskresensky, Sitkovsky, Bartomier). Tjelesna temperatura je febrilna (37,6-38,2°C), puls 80-90 u minuti, broj leukocita 12-15 10 9 /l. Reakcija tijela na upalu kod flegmonoznog apendicitisa nema obilježja sistemske. Postoji jasan trend ka lokalizaciji upale. Samo 1-2 znaka mogu ukazivati ​​na prisustvo SIRS-a.

Gangrenozni apendicitis karakterizira odumiranje osjetljivih nervnih završetaka u zidu procesa, a kao rezultat toga, subjektivni osjećaj boli se značajno smanjuje i može čak i potpuno nestati. U pozadini sve veće intoksikacije (bljedilo kože i sluznica, slabost, teška tahikardija - 100-120 otkucaja u minuti), može se pojaviti euforija i neadekvatno samopoštovanje. U pozadini mučnine dolazi do ponovnog povraćanja. Jezik suv, obložen. Prilikom pregleda abdomena skreće pažnju na neusklađenost - blaga napetost u mišićima trbušnog zida i oštar bol pri dubokoj palpaciji u desnoj ilijaki

noah area. Živopisno "1 je umjereno otečen, peristaltički šumovi su oslabljeni. Simptomi "akutnog abdomena" su pozitivni. Tjelesna temperatura je obično iznad 38°C, ali je često normalna ili čak niska. Nesklad između pulsa i nivoa tjelesna temperatura je simptom karakterističan za gangrenu slijepog crijeva ("toksične makaze"). Broj leukocita je neznatno povećan (9-12 hiljada) ili je u granicama normale, ali je značajan pomak u formuli leukocita ka povećanju mladih. oblici neutrofila skreću pažnju. Kod gangrenoznog i perforiranog slijepog crijeva, upala se širi na značajan dio peritoneuma, nastaje sindrom sistemskog odgovora na upalu, što signalizira mogućnost raširenog peritonitisa i sepse.

žig perforirani apendicitis je pojava oštrog bola u desnoj ilijačnoj regiji. Ovo je posebno uočljivo u pozadini faze "imaginarnog blagostanja" kod gangrenoznog apendicitisa i teško se može razlikovati po početno intenzivnom, pulsirajućem, trzajućem bolu kod pacijenata s flegmonoznim upalom slijepog crijeva.

Tada bol postaje konstantan, a njen intenzitet se kontinuirano povećava. Dolazi do ponovnog povraćanja. Postoji značajna tahikardija, jezik je suv, obložen. Umjereni otpor mišića trbušne stijenke zamjenjuje se izraženom difuznom napetošću, sve do razvoja "trbušca u obliku daske". Vremenom se povećava nadutost, peristaltika se ne čuje, simptomi peritonealne iritacije otkrivaju se na sve većoj površini trbušnog zida (s desna na lijevo i odozdo prema gore). Tjelesna temperatura značajno raste, primjećuju se užurbani rasponi. Broj leukocita u pravilu je naglo povećan, ali ponekad je blago smanjen, što je popraćeno oštrim neutrofilnim pomakom ulijevo.

22.1.2. Atipični oblici akutnog apendicitisa

Slične manifestacije bolesti javljaju se kod 20-30% pacijenata. Atipizam kliničke slike objašnjava se raznolikošću opcija za lokaciju slijepog crijeva u abdomenu, kao i dobnim i fiziološkim varijantama individualne reaktivnosti tijela, prisustvom ili odsutnošću znakova sistemske reakcije tijela. do upale (tabela 22.1).

Najčešća varijanta atipičnih oblika je retrocekalni apendicitis (50-60 %). U ovom slučaju, proces može biti usko predstavljen na desnom bubregu, ureteru, lumbalnim mišićima. Bolest obično počinje bolom u epigastrijumu ili desnoj strani abdomena. Ako dođe do njegove migracije, onda je lokaliziran u desnoj bočnoj ili lumbalnoj regiji. Bol je stalna, slabog intenziteta, u pravilu se pojačava hodanjem i kretanjem u desnom zglobu kuka. Razvijanje kontrakture desnog iliopsoas mišića može dovesti do hromosti desne noge. Mučnina i povraćanje su rjeđi nego kod tipične lokacije procesa, ali iritacija kupole cekuma uzrokuje pojavu 2-3 puta tečne i kašaste stolice. Iritacija zida bubrega ili uretera dovodi do disurije. Objektivnim pregledom utvrđeno je odsustvo ključnog simptoma - povećanje tonusa mišića prednjeg trbušnog zida, ali je otkrivena rigidnost lumbalnih mišića s desne strane. Zona maksimalnog bola

Tabela 22.1. Simptomi akutnog upala slijepog crijeva ovisno o lokalizacijiizdanak

					Bolno
Lokalizacija procesa	Lokalizacija boli	Bol u trbušnom zidu	Napetost trbušnih mišića	Dizurija, te-nezmy	nost sa rektalnim ili mahati-
					gotovina je-
					prateći
	Epigastrium, tačno	U donjem desnom uglu
iliac	iliac	nego kvadrant
			kvadrant
	Epigastrium, tačno	Desno gore-	Desno ispod-
	gornji hipohondrij	niy kvadrant
	Možda i nije	Manje često u desnom
	migracija bola.	donji quad-	naya area
	Slabo lokalizovan	rana, češće u
	kupatilo bol u desnoj strani	lumbalni
	vom bočni pretinac	oblasti sa desne strane
	le belly
	stidna regija,	Nedostaje
	možda na lijevoj strani
	Pupčana	Oko pupčane	U redu
	poslednje, retko tačno	naya area
	iliac

lokaliziran u blizini grebena ilijaka ili u desnoj bočnoj regiji abdomena. Simptom Shchetkin-Blumberg na prednjem trbušnom zidu je sumnjiv, može biti uzrokovan samo u području desnog lumbalnog trokuta (Pti). Tipični za retrocekalni apendicitis su Obrazcovljev simptom i bol pri perkusiji i palpaciji lumbalnog regiona desno. Prilikom ispitivanja laboratorijskih podataka treba obratiti pažnju na analizu urina, gdje se nalaze leukociti, svježi i izluženi eritrociti.

Blizina retroperitonealnog tkiva, slabo pražnjenje slijepog crijeva zbog pregiba i deformiteta uzrokovanih kratkim mezenterijem, a samim tim i lošiji uvjeti prokrvljenosti, zajedno sa lošom atipičnom kliničkom slikom, predodređuju sklonost ka nastanku komplikovanih oblika upala slijepog crijeva.

Niska ili karlična lokacija procesa javlja se u 15-20% atipičnih oblika, a kod žena 2 puta češće nego kod muškaraca. Proces se može nalaziti ili iznad ulaza u malu karlicu, ili na dnu rektovezikalnog (materničnog) udubljenja, direktno u šupljini male karlice. U ovim uvjetima, bol često počinje u cijelom trbuhu, a zatim se lokalizira u prvom slučaju - u pubičnoj regiji, rjeđe - u lijevoj ingvinalnoj; u drugom - iznad njedra ili u desnoj ilijačnoj regiji, direktno iznad ingvinalnog nabora.

Blizina zapaljenog procesa rektumu i mokraćnom mjehuru često uzrokuje imperativnu, čestu, rijetku stolicu sa sluzi (tenezmi), kao i učestalo bolno mokrenje (dizurija). Trbuh sa OS-

više pravilnog oblika, učestvuje u činu disanja. Složenost dijagnoze je da napetost trbušnih mišića i Shchetkin-Blumbergov simptom mogu biti odsutni. Dijagnoza se postavlja rektalnim pregledom, jer se već u prvim satima otkriva oštra bolnost prednjeg i desnog zida rektuma (Kulenkampffov simptom). Kod djece se edem i infiltracija njegovih zidova mogu pojaviti istovremeno.

U vezi sa čestim ranim razgraničenjem upalnog procesa, temperaturne i leukocitne reakcije kod zdjeličnog apendicitisa manje su izražene nego kod tipične lokalizacije slijepog crijeva.

Medijalna lokacija procesa javlja se kod 8-10% pacijenata s atipičnim oblicima upala slijepog crijeva. U ovom slučaju, proces je pomjeren na srednju liniju i nalazi se blizu korijena mezenterija tankog crijeva. Zbog toga se apendicitis na središnjoj lokaciji organa karakterizira brzim razvojem kliničkih simptoma.

Bol u abdomenu je u početku difuzne prirode, ali se zatim lokalizira u pupku ili desnom donjem kvadrantu trbuha, praćen ponovljenim povraćanjem i visokom temperaturom. Lokalni bol, napetost trbušnih mišića i Shchetkin-Blumbergov simptom najizraženiji su u blizini pupka i desno od njega. Zbog refleksne iritacije korijena mezenterija, nadutost se javlja rano i brzo se povećava zbog pareze crijeva. U pozadini sve veće dehidracije pojavljuje se groznica.

U slučaju jetrene varijante akutnog upala slijepog crijeva (2-5% atipičnih oblika), bol koji se u početku pojavio u epigastričnoj regiji potom prelazi u desni hipohondrij, obično lokaliziran lateralno od projekcije žučne kese - duž prednje aksilarne linija. Palpacija ovog područja omogućava vam da utvrdite napetost širokih mišića abdomena, simptome iritacije peritoneuma, ozračivanje boli u epigastričnoj regiji. Simptomi Sitkovskog, Razdolskog, Rovsinga su pozitivni. Visoku lokaciju kupole cekuma moguće je provjeriti preglednom fluoroskopijom trbušnih organa. Ultrazvuk može pružiti korisne informacije.

Lijevostrani akutni apendicitis je izuzetno rijedak. Ovaj oblik nastaje zbog obrnutog položaja unutarnjih organa ili prekomjerne pokretljivosti desne polovice debelog crijeva. Kliničke manifestacije bolesti razlikuju se samo po lokalizaciji svih lokalnih znakova upala slijepog crijeva u lijevoj ilijačnoj regiji. Dijagnoza bolesti je olakšana ako liječnik otkrije dekstrokardiju i lokaciju jetre u lijevom hipohondrijumu.

Akutni apendicitis kod djece ima kliničke karakteristike u mlađoj dobnoj skupini (do 3 godine). Nepotpuno sazrijevanje imunološkog sistema i nerazvijenost većeg omentuma (ne dopire do slijepog crijeva) doprinose brzom razvoju destruktivnih promjena u slijepom crijevu, smanjuju mogućnost razgraničenja upalnog procesa i stvaraju uslove za češći razvoj komplikacija bolesti. .

Obilježje razvoja bolesti je prevlast općih simptoma nad lokalnim. Klinički ekvivalent boli kod male djece je promjena njihovog ponašanja i odbijanje da jedu. Prvi objektivni simptom često je povišena temperatura (39-39,5°C) i ponovljeno povraćanje (u 45-50%). Kod 30% djece primjećuje se česta rijetka stolica, što uz povraćanje dovodi do razvoja rane dehidracije.

Pri pregledu se obraća pažnja na suvoću sluzokože usne duplje i tahikardiju preko 100 otkucaja u minuti. Poželjan je pregled abdomena

različito provoditi u stanju medicinskog sna. U tu svrhu, 2% rastvor hidrohlorida se daje rektalno brzinom od 10 ml/godišnje pacijentovog života. Pregledom u snu se otkriva isprovociran bol koji se manifestuje fleksijom desne noge u zglobu kuka i pokušajem odgurivanja ruke hirurga (simptom "desna ruka i desna noga"). Osim toga, detektuje se napetost mišića, koja se tokom spavanja može razlikovati od aktivne mišićne odbrane. Istu reakciju kao i palpacija abdomena izaziva perkusija prednjeg trbušnog zida, koja se izvodi s lijeva na desno. U krvi djece mlađe od 3 godine otkriva se izražena leukocitoza (15-18 10 sati / l) s neutrofilnim pomakom.

Kod starijih i senilnih pacijenata (oko 10% svih pacijenata sa akutnim upalom slijepog crijeva), smanjena reaktivnost tijela, skleroza svih slojeva stijenke slijepog crijeva, kao i krvnih žila koji opskrbljuju slijepo crijevo, s jedne strane, predodređuju brisanje slijepog crijeva. kliničke manifestacije akutnog upala slijepog crijeva, s druge strane, prevladavaju destruktivni oblici.

Fiziološki porast praga osjetljivosti na bol dovodi do toga da mnogi pacijenti gube iz vida pojavu epigastrične faze bola i povezuju početak bolesti s bolom u desnoj ilijačnoj regiji, čiji intenzitet varira od jakog do neznatno. Mučnina i povraćanje se javljaju rjeđe nego kod odraslih. Zadržavanje stolice, karakteristično za upalu slijepog crijeva, često se objašnjava kod pacijenata s uobičajenom opstipacijom.

Prilikom pregleda treba obratiti pažnju na izraženu opću slabost, suhoću sluznice usne šupljine na pozadini nadutosti uzrokovane parezom crijeva. Iako je zbog starosne relaksacije trbušnog zida napetost mišića nad lezijom blago izražena, obično se otkriva kardinalni simptom - lokalna bol pri palpaciji i perkusiji nad mjestom slijepog crijeva. Često simptomi Shchetkin-Blumberga, Voskresenskog, Sitkovskog, Rovsinga nisu jasno izraženi, imaju izbrisani oblik. Tjelesna temperatura čak i kod destruktivnog upala slijepog crijeva ostaje normalna ili raste do subfebrilnih vrijednosti. Broj leukocita je također normalan ili povećan na 8-12 * 10 9 /l, neutrofilni pomak nije izražen. Kod starijih osoba, češće nego kod ljudi srednje životne dobi, javlja se apendikularni infiltrat, karakteriziran sporim, tromim tokom. Odsustvo indikacija akutnog napada abdominalne boli, prvi posjet ljekaru u fazi gustog infiltrata u desnoj ilijačnoj regiji primoravaju doktora na diferencijalnu dijagnozu između apendikularnog infiltrata i karcinoma cekuma.

22.1.3. Akutni apendicitis u trudnoći

Akutna upala slijepog crijeva najčešći je uzrok hitne operacije kod trudnica. Učestalost njegovog pojavljivanja varira od 1:700 do 1:3000 trudnica. Oko 50% slučajeva javlja se u 11. tromjesečju, još 50% - u I i 111 trimestru trudnoće.

Manifestacije simptoma akutnog abdomena kod trudnica su smanjene zbog hormonalnih, metaboličkih i fizioloških promjena povezanih s trudnoćom, koje mijenjaju izgled bolesti i traju tijekom cijelog perioda gestacije. Progresivna relaksacija-

Rice. 22.2. Pomicanje cekuma uterusom u različitim fazama trudnoće.

I - tokom trudnoće do 10 sedmica; 2 - tokom trudnoće 11-20 nedelja; 3 - tokom trudnoće 21-30 nedelja; 4 - tokom trudnoće 31-40 nedelja.

stanje mišića prednjeg trbušnog zida i miješanje unutrašnjih organa: slijepo crijevo i cekum su pomjereni kranijalno, trbušni zid se diže i udaljava od nastavka, veći omentum nakon pomjeranja prema gore ne može obaviti proces (slika 22.2) . Osim toga, trudnice karakteriziraju fiziološka leukocitoza, anemija, povećanje koncentracije alkalne fosfataze i amilaze (placentalne) u krvi, smanjenje upalnog odgovora i česte gastrointestinalne tegobe (zbog visokog nivoa polnih steroida). ).

Najupečatljivije razlike u odnosu na tipični tok akutnog apendicitisa javljaju se u drugoj polovini trudnoće. Bolest počinje iznenadnim oštrim bolom u abdomenu, koji poprima stalni bolan karakter i prelazi na mjesto procesa (desni bočni trbuh, desni hipohondrij). Mučnina i povraćanje koji se često pojavljuju nemaju dijagnostičku vrijednost, jer su svojstveni trudnicama. Kod 35-40% pacijenata otkriva se tahikardija više od 100 otkucaja u minuti, u 20% - tjelesna temperatura doseže 38 ° C i više. Samo polovina trudnica sa upalom slijepog crijeva ima blagu napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida, a drugi simptomi iritacije peritonea također mogu izostati. Prilikom pregleda pažnja se obraća na pojačanu bol u trbuhu pri okretanju tijela s lijeve strane na desnu (Taranenkov simptom), očuvanju lokacije najjače boli i bolnosti pri okretanju s desna na lijevo ( Alderov simptom). Treba napomenuti da 60% pacijenata ima leukocitozu preko 15 10 9 /l. Za vizualizaciju procesa potrebno je češće koristiti ultrazvuk. U prosjeku, dijagnostički period kod trudnica od pojave bolova u trbuhu do postavljanja dijagnoze traje do 60 sati.

Ovi objektivni (anatomski i fiziološki) i subjektivni faktori stvaraju uslove za odloženo postavljanje dijagnoze i razvoj komplikovanih oblika upala slijepog crijeva, koji mogu dovesti do pobačaja i smrti fetusa. Budući da peritonitis, a ne apendektomija, određuje rizik od smrtnosti majke i fetusa, rana operacija kod trudnice spašava dva života uz opravdanu sumnju na upalu slijepog crijeva.

22.1.4. Akutni apendicitis kod osoba zaraženih HIV-om

Uzrok akutnog upala slijepog crijeva kod osoba zaraženih HIV-om je ili oportunistička infekcija (citomegalovirus, mycobacterium tuberculosis, pneumokok, kriptosporidijum) ili okluzija slijepog crijeva tumorom karakterističnim za stadijum AIDS-a (Kaloshijev sarkom, ne-Hodgkinova sarkoma).

Ne postoje značajne karakteristike kliničke slike upala slijepog crijeva kod nositelja virusa (I i II stadijum bolesti), javljaju se u stadijumima sekundarne bolesti (III) i same AIDS-a (IV). Za ove bolesnike karakterističan je izražen nedostatak tjelesne težine i nizak nivo proteina u serumu. Uz pozadinu infekcije citomegalovirusom, napadu akutne boli u trbuhu može prethoditi dugotrajna, uporna bolna kronična bol u desnoj ilijačnoj regiji. Raspoređivanje lokalne slike akutnog apendicitisa nije praćeno leukocitozom u 80-100 % bolestan. U pravilu, gangrenozni i perforirani apendicitis, periapendikularni apsces nalaze se mnogo češće nego u populaciji. Vjeruje se da su maske akutnog apendicitisa kod ove kategorije pacijenata često virusni mezadenitis i tuberkulozni apsces. U dijagnostici bolesti i njenih komplikacija treba češće koristiti ultrazvuk i kompjuterizovanu tomografiju, kao i laparoskopiju. Postoperativni period karakteriše produžena groznica, leukopenija sa apsolutnom limfopenijom.

22.1.5. Komplikacije akutnog apendicitisa

Komplikacije akutnog apendicitisa uključuju apendikularni infiltrat, lokalne nakupine gnoja (apscesi) u trbušnoj šupljini (zdjelična, interintestinalna, subdijafragmatska), rašireni peritonitis i pileflebitis - septički tromboflebitis portalne vene i njenih grana.

Apendikularni infiltrat je konglomerat organa spojenih zajedno, koji se nalazi oko upaljenog slijepog crijeva, koji ga graniči od slobodne trbušne šupljine. Infiltrat otežava tok upale slijepog crijeva u 3-5% slučajeva i razvija se 3-5 dana nakon pojave bolesti. Istovremeno, intenzitet boli u trbuhu se smanjuje, u mirovanju gotovo potpuno nestaje ili mijenja svoj karakter, postaje tup, nejasno lokaliziran, donekle se pojačava samo pri hodu. Tjelesna temperatura se normalizira ili snizi na subfebrilnu.

U pozadini smanjenja kliničkih simptoma, u trbušnoj šupljini počinje se osjećati upalni infiltrat različitih veličina. U početku, opipljiva formacija ima nejasne konture i bolna je. Tada bol nestaje, a konture "tumora" dobijaju jasan oblik, sam infiltrat postaje gust. Ako se infiltrat nalazi u parijetalnom peritoneumu (desna ilijačna regija, mala karlica), tada se praktički ne pomiče tokom palpacije. Iznad infiltrata je blago povećan tonus mišića trbušnog zida; osim toga - stomak je mekan, bezbolan. Simptomi iritacije su odsutni, leukocitoza je obično umjerena s blagim neutrofilnim pomakom.

Ishod apendikularnog infiltrata može biti ili njegova potpuna resorpcija ili stvaranje apscesa. U tipičnim slučajevima, upalni "tumor" se povlači za 1,5-2,5 sedmice. Kako se infiltrat povlači, bol u trbuhu i bol pri palpaciji nestaju. Tjelesna temperatura i krvna slika postaju normalne.

Zbog nagnojenja infiltrata, nastavljaju se bolovi u trbuhu i bolovi pri palpaciji. Tjelesna temperatura raste, poprima užurban karakter, javlja se zimica i tahikardija. Objektivno, granice infiltrata se šire, postaju nejasne, palpacija formacije je oštro bolna. Ako infiltrat leži na trbušnom zidu, onda

gdje moguće je otkriti njegovo omekšavanje i kolebanje. U pravilu se u ovoj fazi procesa nad infiltratom određuju simptomi peritonealne iritacije.

Apscesi se mogu formirati ne samo oko slijepog crijeva, već i na drugim mjestima trbušne šupljine zbog incistacije inficiranog izljeva, intraabdominalnih hematoma ili neuspjeha šavova patrljka slijepog crijeva. S tim u vezi, postoje karlični, interintestinalni i subdijafragmatični apscesi. Za traženje apscesa preporučljivo je koristiti ultrazvuk i kompjutersku tomografiju. Zdjelični apsces se može otkriti rektalnim (vaginalnim) pregledom.

Rasprostranjeni gnojni peritonitis otežava tok akutnog apendicitisa kod 1% bolesnika, dok se kod perforiranog apendicitisa opaža kod 8-10% bolesnika. Peritonitis je glavni uzrok smrti kod pacijenata sa akutnim upalom slijepog crijeva (vidi poglavlje "Peritonitis").

Najrjeđa i najteža komplikacija akutnog apendicitisa je pileflebitis - septički tromboflebitis portalne vene i njenih grana. Pileflebitis se obično razvija nakon uklanjanja slijepog crijeva. U ovom slučaju, od prvog dana nakon operacije, težina stanja se povećava, pojavljuje se groznica, oštra nadutost, ujednačen bol u desnoj polovici bez izraženih simptoma iritacije peritonea. Prelaskom upalnog procesa u jetrene vene javlja se žutica, hepatomegalija, napreduje zatajenje jetre i bubrega, što dovodi do smrti pacijenta. Uz relativno spor razvoj tromboflebitisa, potrebno je resektirati cijeli mezenterij gangrenoznog procesa s tromboziranim venama.

22.1.6. Diferencijalna dijagnoza

S obzirom da je diferencijalna dijagnoza dugotrajna, preporučljivo je provoditi je određenim redoslijedom: I) prvo isključiti druga akutna hirurška oboljenja trbušnih organa koja su slične kliničkom slikom i zahtijevaju hitnu operaciju; 2) zatim - akutna oboljenja trbušnih organa koja ne zahtevaju hitnu hiruršku negu; 3) konačno isključiti druge nehirurške bolesti koje se javljaju pod maskom „akutnog abdomena“. Naravno, takva je podjela uvjetna, budući da se analiza kliničkih simptoma različitih bolesti provodi istovremeno, a dodatne metode istraživanja provode se u određenom slijedu - od jednostavnih do složenih, pokušavajući odabrati najinformativnije.

1. Akutne bolesti koje zahtijevaju hitnu operaciju. Perforativno nayačir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, a razlikuje se od akutnog upala slijepog crijeva po prisutnosti klasične trijade simptoma (u 70-80%): anamneza peptičkog ulkusa, iznenadni bol bodeža u epigastričnoj regiji, napetost mišića trbušnog zida u obliku daske. Osim toga, kod perforacije čira rijetko dolazi do povraćanja, tjelesna temperatura se ne povećava u prvim satima. Osim toga, moguće je odrediti slobodni plin u trbušnoj šupljini i perkusijski (nestanak tuposti jetre) i radiološki (svjetla traka plina ispod kupole dijafragme). Treba imati na umu da se sadržaj koji je ušao u trbušnu šupljinu i upalni eksudat spuštaju duž desnog bočnog kanala udesno.

iliac fossa. Shodno tome, bol iz epigastrijuma prelazi u desni donji kvadrant abdomena, što može ličiti na simptom "prenosa bola" (Kocher-Volkovich) karakterističan za upalu slijepog crijeva. Ali kada čir perforira, bol se samo širi, a ne prelazi iz epigastrijuma u hipogastrij. Kod perforiranog čira perzistira bol, bol, zaštitna napetost u gornjem dijelu trbuha, simptomi peritonealne iritacije u epigastriju, povećava se samo područje trbušnog zida gdje se ovi simptomi mogu odrediti. Kod pacijenata sa akutnim upalom slijepog crijeva, sa "migracijom" bola i osjetljivosti u desnu ilijačnu regiju, znaci iritacije peritonea u drugim dijelovima abdomena se ne utvrđuju.

Akutna crijevna opstrukcija i most mogu ličiti na atipični akutni apendicitis. Dijagnostička greška se može izbjeći ako se uzme u obzir da je bol u akutnoj opstrukciji crijeva praćena ponovljenim povraćanjem koje ne donosi olakšanje, znakovi iritacije peritoneuma se ne otkrivaju pri palpaciji abdomena, kao ni pri rendgenskom pregledu trbušnih organa, nivoi tečnosti se detektuju u crevnim petljama („Kloiberove šolje“). Kod djece, opstrukcija može biti uzrokovana intususcepcijom, malformacijama i kongenitalnim priraslicama u ileocekalnom kutu.

Za poremećenu tubalnu trudnoću tipična je pojava akutnog grčevitog bola u donjem dijelu trbuha koji se širi u rameni pojas, donji dio leđa i rektum. Pojavi bolova prethodi kašnjenje sledeće menstruacije. Bol u trbuhu je praćen simptomima unutrašnjeg krvarenja (opća slabost, vrtoglavica, kratkotrajna nesvjestica). Prilikom pregleda obratite pažnju na bljedilo kože i sluzokože, čest meki puls. Bolesnici radije sjede, jer u horizontalnom položaju krv iritira dijafragmatični peritoneum, što se manifestuje bolom u ramenom pojasu (simptom „namotavanja“). Obilježje je nesklad između intenziteta bolova u trbuhu i gotovo potpunog odsustva mišićne zaštite (trbuh ostaje mekan!). Uz pozitivne simptome peritonealne iritacije u nagnutim dijelovima trbuha sa značajnom akumulacijom krvi u abdomenu, može se utvrditi tupost perkusionog zvuka. Vaginalni pregled pomaže u razjašnjavanju dijagnoze: otkrivaju ispupčenje stražnjeg forniksa, zadebljanje i omekšavanje cerviksa, bol u zidovima rekto-uterinog udubljenja. Pomeranje klatna cerviksa je bolno (Promptovov simptom); maternica je u pravilu povećana, često se određuje tamnosmeđi iscjedak. U testu krvi - slika normohromne anemije.

Kod torzije i rupture velikih cista jajnika koje se javljaju kao vanmaternična trudnoća, ponekad je moguće palpirati okruglu, volumetrijsku formaciju guste površine tokom bimanualnog vaginalnog pregleda.

Sadržaj predmeta "Topografija tankog crijeva. Topografija debelog crijeva.":

Dodatak. Dodatak. Topografija slijepog crijeva. Položaji dodatka.

Dodatak, appendix vermiforrnis, je rudimentarni nastavak cekuma. Počinje od medijalno-posteriorne ili medijalne strane cekuma, dužina slijepog crijeva kod odrasle osobe je u prosjeku 9 cm, a prečnik je oko 8 mm.

Dodatak nalazi se intraperitonealno i obično ima dobro izražen mezenterij, mezoapendiks, kroz koji prolaze žile i nervi. Zahvaljujući mezenteriju, periferni dio slijepog crijeva ima značajnu pokretljivost.

Položaj osnove slijepog crijeva takođe veoma varijabilna. Češće se projektuje na prednji zid trbuha u tački između desne i srednje trećine linea bispinalis (Lanzova tačka), rjeđe između vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupak sa desnom prednjom gornjom stranom. ilijačna kičma (McBarneyjeva tačka).

Međutim, obje ove projekcije odgovaraju poziciji osnova slepog creva u manje od polovine slučajeva.

Moguće su sljedeće položaj slepog creva u trbušnoj duplji:
1) karlice, ili položaj slijepog crijeva prema dolje, - proces je usmjeren prema dolje u šupljinu male karlice;
2) medijalni položaj slijepog crijeva- proces leži paralelno sa ileumom;
3) bočni položaj slijepog crijeva- proces se nalazi u desnom bočnom parakoličnom žlijebu (kanalu);
4) prednji položaj slijepog crijeva- proces leži na prednjoj površini cekuma;
5) uzlazni ili subhepatičan položaj slijepog crijeva, - proces je usmjeren vrhom prema gore, često do subhepatičnog udubljenja;
6) retrocekalnu poziciju slijepog crijeva- proces se nalazi iza cekuma.

Sa takvima položaj slepog creva moguće su dvije opcije: proces leži intraperitonealno, usko uz peritoneum stražnjeg zida cekuma; proces leži retroperitonealno, ili retroperitonealno. U potonjem slučaju, slijepo crijevo se nalazi u retroperitonealnom tkivu, često dostižući izlaznu točku femoralnog živca iz međumišićnog jaza između m. psoas major i m. ileacus.
Ovo objašnjava moguće zračenje bola u butini sa upala slijepog crijeva. Često dodatak diže se do donjeg kraja fascijalne ovojnice bubrega.

Načini širenja gnojnog procesa (peritonitis) sa gnojnim apendicitisom u velikoj mjeri ovisi o položaju slijepog crijeva. Čini se očiglednim širenje gnojnog eksudata u karličnu šupljinu u karličnom položaju vermiformnog nastavka. At medijalni položaj slijepog crijeva gnoj se širi kroz desni mezenterični sinus, ali ostaje unutar donjeg sprata. U gornjem katu gnojni eksudat se može širiti bočnim položajem nastavka duž desnog parakoličnog žlijeba (kanala) do dijafragme. To je olakšano ležećim položajem pacijenta, zbog čega je subdijafragmatični prostor dublji od ilijačne jame, a eksudat jednostavno teče na donju lokaciju. Određenu ulogu u širenju apscesa igra usisno djelovanje dijafragme i crijevna peristaltika.

Retroperitonealno lokacija dodatka otežava dijagnosticiranje akutnog upala slijepog crijeva, a prijelaz upalnog procesa na vlakno retroperitonealnog prostora može uzrokovati teške komplikacije (parakolitis i retroperitonealni subdijafragmatični apsces).

Vidjeti osnova slepog creva, cekum mora biti uvučen bočno i prema gore. Tada postaje vidljivo mjesto gdje se spajaju sva tri mišićna traka cekuma. Ovdje se nalazi osnova slijepog crijeva. Kada tražite proces tokom apendektomije, koristite trake debelog crijeva kao trajne orijentire. U slučajevima retrocekalnog i retroperitonealnog položaja procesa, parijetalni list peritoneuma se incizira na vanjskom zidu cekuma, što vam omogućava da okrenete crijevo i pronađete proces na njegovom stražnjem zidu.

22272 0

Iznad je razmatrana klinička slika akutnog upala slijepog crijeva s najčešćom tipičnom varijantom anatomske lokacije slijepog crijeva u desnoj ilijačnoj jami medijalno ili neposredno ispod cekuma. Međutim, može zauzimati i druge položaje u trbušnoj šupljini, što značajno utiče na lokalne kliničke manifestacije bolesti (Slika 13.).

Slika 13. Varijante odstupanja od tipične lokacije slijepog crijeva: 1 - u desnom bočnom kanalu, 2 - iza cekuma, 3 - "retroperitonealno", 4 - subhepatično, 5 - u maloj karlici, 6 - medijalno, među petlje tankog crijeva

Opći simptomi, naravno, ostaju identični, bez obzira na lokaciju slijepog crijeva. Značajnu pomoć u dijagnozi atipične lokacije slijepog crijeva predstavlja činjenica da, bez obzira na lokaciju, početak bolesti zadržava klasična verzija, kada bolovi počinju u epigastričnom, pupčanom dijelu ili u cijelom trbuhu, nose konstantan, bolan karakter. Zatim, ovisno o lokaciji procesa, bol se lokalizira, na primjer, u lumbalnoj ili ingvinalnoj regiji.

Kod atipične lokacije slijepog crijeva, dijagnoza može biti značajno otežana ne samo zbog nekarakteristične lokalizacije boli, već i zbog činjenice da upaljeno slijepo crijevo može biti u blizini drugih organa i uzrokovati „kontaktnu“ upalu i izgled. simptoma koji odgovaraju porazu ovih organa (slika četrnaest).

Slika 14. Neki položaji slijepog crijeva u trbušnoj šupljini, koji uzrokuju simptome oštećenja odgovarajućeg susjednog organa: 1 - žučne kese; 2 - na desni bubreg; 3 - do mezenterija tankog crijeva; 4 - do ileuma; 5 - do sigme vidljivog creva; 6 - do materice; 7- do bešike; 8 - do unutrašnjeg ingvinalnog prstena i hernijalne vrećice

Ako slijepo crijevo zauzima bočni položaj, smješten između cekuma i bočne površine trbušne stijenke, to se naziva retrocekalnim položajem, jer slijepo crijevo pokriva slijepo crijevo.slobodnu trbušnu šupljinu.

U takvoj situaciji lokalne kliničke manifestacije bolesti razlikuju se od uobičajenih. Bol može biti lokaliziran iu desnoj ilijačnoj i lumbalnoj regiji. U isto vrijeme, ako postoji razgraničenje od slobodne trbušne šupljine ne samo slijepo crijevo, već i adhezija, tada palpacija prednjeg trbušnog zida gotovo ne povećava bol i neće biti napetosti u MIŠIĆU. prednji trbušni zid, budući da parietalni peritoneum koji se nalazi uz njih nije uključen u upalu. Dakle, palpacija prednjeg trbušnog zida postaje malo informativna. Bartomier-Michelsonov simptom može sugerirati retrocekalnu poziciju procesa. Palpacijom lumbalne regije može se otkriti bol, najizraženija u projekciji Petitovog trokuta (simptom Yaure-Rozanov). Njegov mehanizam je zbog činjenice da se zbog stanjivanja u ovom području stražnjeg trbušnog zida, palpacijom u najvećoj mogućoj mjeri postiže mehanička iritacija stražnjeg peritonealnog lista i slijepog crijeva koji se nalazi uz njega.

Korisne informacije za dijagnozu retrocekalne lokacije procesa mogu se dobiti zbog njegove kompresije između stražnjeg zida cekuma i m. ileopsous praćeno kontrakcijom potonjeg. Da biste to učinili, pritisnite ruku na trbušni zid u projekciji cekuma tako da se sa dodatkom fiksira na dno ilijačne jame. Nakon toga, od pacijenta se traži da podigne ispravljenu desnu nogu. Zbog kontakta zapaljenog procesa sa mišem koji se kreće (m. Ileopsous), javlja se bol u ilijačnoj regiji (Obrazcovov simptom) (Slika 15).

Dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva s retrocekalnim slijepim crijevom može biti izuzetno teška, što može dovesti do dijagnostičkih grešaka i, kao rezultat, odgođene operacije i teških komplikacija. Pričvršćivanje slijepog crijeva na ureter ili bubreg otežava ispravnu dijagnozu. Uzmimo naše zapažanje kao primjer.

Slika 15. Pojava ili intenziviranje bola u desnoj ilijačnoj regiji pri podizanju ispravljene desne noge uzrokovano je iritacijom stražnjeg parijetalnog peritoneuma kontrakcijom psoas mišića. Karakteristika retrocekalne lokacije slijepog crijeva.

Pacijent E., star 79 godina, dopremljen je u ambulantu sa uputnom dijagnozom akutnog holecistopankreatitisa 4. dana od pojave bolesti. Prilikom prijema žalila se na glavobolju, mučninu i ponovljeno povraćanje.

Prilikom prijema pacijent je bio u teškom stanju. Inhibirano. U plućima se teško disanje odvija simetrično, nema zviždanja. Puls 80 u minuti. BP - 140/80 mm Hg. Art. Jezik mokar, obložen bijelim premazom. Trbuh je značajno povećan u volumenu zbog masnog tkiva. Pri palpaciji mekan, blago bolan u donjim dijelovima. Jetra nije uvećana Ortnerovi simptomi. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky su negativni. Peritonealni simptomi toga. Formacije slične tumoru u trbušnoj šupljini nisu palpabilne. Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane. Rektalni i vaginalni pregled nije otkrio nikakvu patologiju. Leukociti u krvi - 4,5x10 9 / l. U opštoj analizi urina pojedinačni eritrociti, leukociti 5-7 u vidnom polju. Tjelesna temperatura - 39,5°C.

S obzirom na hipertermiju, prisustvo nejasne boli u donjem dijelu abdomena pri palpaciji, odlučeno je da se uradi dijagnostička laparoskopija kako bi se isključio akutni apendicitis. Pod lokalnom anestezijom, punktirana je trbušna šupljina duž donje konture pupka, apliciran je karboksiperitoneum i umetnut laparoskop. U trbušnoj šupljini nema izliva.Veliki omentum znatne veličine fiksiran je planarnim adhezijama za peritoneum prednjeg trbušnog zida i desni bočni kanal. Pregledom je dostupan lijevi režanj jetre i proksimalni dio prednjeg zida želuca, odvojene petlje tankog crijeva na lijevoj strani abdomena. Ovi organi nisu promijenjeni. Nema izliva u maloj karlici, peritoneum nije hiperemičan. Maternica i njeni dodaci su atrofični, bez organskih i upalnih promjena. Dodatni grocar je uveden u lijevu ilijačnu regiju. Koristeći manipulator, nije bilo moguće pomjeriti veći omentum i pregledati žučnu kesu, cekum i slijepo crijevo. Zaključak endoskopista: "Izražen adhezivni proces." Pacijent je dinamički praćen. Sumnja se da pacijent ima pijelonefritis. Započeto je liječenje urosepticima. Tjelesna temperatura se vratila na normalu. Osjećam se malo bolje. Međutim, nakon 2 dana iznenada su se javili jaki bolovi u donjem dijelu trbuha, pojavili su se peritonealni simptomi i pacijent je hitno operiran. Proizvedena srednja laparotomija. U donjem katu trbušne šupljine mala količina mutnog izljeva s neugodnim mirisom. Desna polovina trbušne duplje prekrivena je većim omentumom, fiksiranim priraslicama, koje su razdvojene oštrom stazom.Slepo crevo je deformisano priraslicama i fiksirano je u ilijačnoj jami. Dodatak nije pronađen. Diseciran je parijetalni peritoneum lateralnog kanala, mobiliziran je cekum, nakon čega je iz retrocekalnog prostora oslobođeno oko 100 ml gustog, smrdljivog gnoja. Utvrđeno je da se iza cekuma nalazi apsces, u čijoj šupljini se nalazi nekrotično slijepo crijevo. Urađena je apendektomija, šupljina apscesa je drenirana po Penroseu (bris od gume-gaze) kroz kontra-otvor. Postoperativni period je bio komplikovan anaerobnom neklostridijalnom infekcijom rane. Sporo oporavak.

U opisanom slučaju nije bilo moguće izbjeći dijagnostičku grešku, uprkos laparoskopiji. Potpuno odvajanje slijepog crijeva od trbušne šupljine dovelo je do stvaranja retrocekalnog apscesa, a tek nakon otvaranja apscesa u trbušnu šupljinu dijagnosticiran je peritonitis.

Sa retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva, infekcija se može proširiti i na retroperitonealno tkivo.

Pacijent P. 75 ljubimac dopremljen je u ambulantu sa dijagnozom peritonitisa nepoznate etiologije. Kontakt sa pacijentom je ograničen zbog prethodnog cerebrovaskularnog infarkta. Izuzetno teško stanje Stenjanje od bolova u abdomenu. Prema navodima rodbine u pratnji, bio je bolestan oko 5 dana, kada je postao nemiran u krevetu, odbijao je da jede, a zadnja 2 dana se žalio na bolove u stomaku. Pregledom je utvrđena napetost mišića prednjeg trbušnog zida u svim njegovim presjecima, ali više u desnoj polovini. Pozitivan simptom Shchetkin u svim dijelovima abdomena. Osim toga, javio se jak bol u desnom lumbalnom dijelu i izvjestan otok bočne stijenke abdomena sa desne strane uz oštar bol pri palpaciji. Rektalnim pregledom nije utvrđeno previse i osetljivost prednjeg zida rektuma. Dijagnoza raširenog peritonitisa nije bila upitna. Pretpostavljalo se da je uzrok peritonitisa perforacija tumora uzlaznog kolona. Nakon preoperativne pripreme u jedinici intenzivne nege, pacijent je hitno operisan. Proizvedena srednja srednja laparotomija U svim dijelovima trbušne šupljine smrdljivi gnoj. Crijevne petlje su prekrivene fibrinom. Prilikom revizije trbušne šupljine utvrđeno je da su cekum i uzlazno debelo crijevo potisnuti naprijed, a u slobodnoj trbušnoj šupljini odsustvo slijepog crijeva. Gusti, smrdljivi gnoj dolazi iz retrocekalnog prostora. Peritoneum lateralnog kanala je oštro infiltriran, sa višestrukim žarištima sivo-zelene nekroze, kroz koje pri pritisku prodire gnoj. Slijepo crijevo i ascendentno debelo crijevo mobilizirani su disekcijom peritoneuma lateralnog kanala.Otvorena je ogromna šupljina koja je zauzimala parakolični prostor. Sadrži sekvestre masnog tkiva i nekrotično slijepo crijevo smješteno iza debelog crijeva.Daljnjom revizijom je otkriveno da dolazi do širenja gnoja u međumišićne prostore trbušnog zida. Urađena je apendektomija, hirurški tretman retroperitonealnog prostora i trbušnog zida desno nekrosekvestrektomijom. Isprana je trbušna šupljina uz uklanjanje fibrinskih naslaga. Parakolični prostor sa desne strane je široko dreniran kroz kontra-otvor u lumbalnoj regiji. U postoperativnom periodu, dan nakon operacije, trebalo je izvršiti reviziju trbušne šupljine. Međutim, uprkos intenzivnom tretmanu, pacijent je preminuo 18 sati nakon operacije.

Ako se slijepo crijevo nalazi u maloj zdjelici, tada su dijagnostičke poteškoće i pogreške koje nastaju u vezi s tim, u pravilu, povezane s činjenicom da palpacija prednjeg trbušnog zida nije vrlo informativna. Bol, koji se može lokalizirati iznad glotisa, u desnoj ilio-ingvinalnoj regiji, ne pojačava se pri palpaciji, nema napetosti mišića i simptoma peritonealne iritacije. To je povezano sa tim. da je upala lokalizirana u maloj zdjelici, a upaljeni peritoneum i proces nisu dostupni za palpaciju. Zbog činjenice da s karličnom lokacijom procesa može biti u blizini rektuma, mjehura, pojavljuju se simptomi iz ovih organa. Konkretno, kada upaljeno slijepo crijevo dođe u kontakt s rektumom, pacijenti mogu osjetiti tenezmu (lažni nagon na stolicu), a rektalni pregled otkriva oštar bol u prednjem zidu rektuma. Uz "interes" mokraćnog mjehura javlja se učestalo mokrenje, a može doći i do grčeva, a u urinu se pojavljuju leukociti (kao rezultat reaktivne upale). Međutim, najveće dijagnostičke poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi lokacije karlice. procesa i ginekološke patologije. U dijagnostici karlične lokacije slijepog crijeva preporučljivo je koristiti laparoskopiju.

Još podmukliji je tok akutnog apendicitisa u slučajevima kada se slijepo crijevo nalazi u subhepatičnom prostoru. U ovom položaju slijepog crijeva bol je lokaliziran u desnom hipohondrijumu. To dovodi do činjenice da, prije svega, postoji sumnja da pacijent ima akutni kolecistitis, pogoršanje peptičkog ulkusa duodenuma. Posljednja bolest se relativno lako isključuje, jer karakteristična anamneza peptičkog ulkusa u pravilu omogućava odbacivanje ove bolesti.

Može biti izuzetno teško, a ponekad i nemoguće, postaviti diferencijalnu dijagnozu s akutnim kolecistitisom bez dodatnih metoda istraživanja. Cijela nevolja leži u činjenici da će lokalne manifestacije bolesti, kada se slijepo crijevo nalazi u neposrednoj blizini žučne kese, naravno, biti potpuno identične simptomima akutnog kolecistitisa. Lekar uvek treba da bude svestan mogućnosti ovakvog rasporeda slepog creva i da kritički proceni svaku kliničku situaciju koja prevazilazi klasični tok bolesti. Konkretno, ako mlada osoba, bez anamnestičkih podataka karakterističnih za kolelitijazu, ima sve simptome tipične za destruktivni holecistitis, ne može se konačno zadržati na ovoj dijagnozi dok se ne dobiju dodatne informacije – u opisanoj situaciji najbolja opcija bi bio ultrazvuk, koji će potvrditi ili odbaciti upalu žučne kese. Kod starijih osoba, posebno kod žena, kod kojih je vjerojatnost pojave kolelitijaze, a samim tim i akutnog kolecistitisa, prilično visoka, a incidencija akutnog upala slijepog crijeva niska, izuzetno je teško posumnjati na subhepatičnu lokaciju slijepog crijeva. Pogreška u diferencijalnoj dijagnozi u takvoj situaciji dovodi do tragičnih posljedica, jer je taktika liječenja aktivno-očekivano usvojena za akutni kolecistitis neprihvatljiva za akutni apendicitis.

Pacijent Sh., star 68 godina, dopremljen je na kliniku 15.04.88. dijagnosticiran akutni holecistitis. Prilikom prijema žalila se na bolove u desnom hipohondrijumu. Razboljela sam se prije 3 dana, kada su se pojavili tupi bolovi u desnom hipohondrijumu, koji su bili praćeni mučninom, bilo je povraćanja nekoliko puta. U posljednja 24 sata bol se donekle smanjio, ali je ostao pri hodu. Sve dane je bila subfebrilna temperatura. Iz anamneze je poznato da je u proteklih 8 godina više puta uznemiren bol u desnom hipohondriju, pri pregledu je pronađen kamenac u žučnoj kesi. Opće stanje pacijenta se ocjenjuje kao umjereno. Pravilan dodatak, povećana ishrana. Koža i vidljive sluzokože normalne boje. U plućima se teško disanje odvija simetrično, nema kratkog daha. Puls 88 otkucaja u minuti. BP - 150/80 mm Hg. Art. Jezik mokar, obložen bijelim premazom. Trbuh je pravilnog oblika, nešto uvećan zbog masnog tkiva. Prilikom disanja, zaostajanje desne polovine trbušnog zida. Pri palpaciji postoji jaka bol u desnom hipohondriju, tu je napetost mišića, što je onemogućavalo dubinsku palpaciju i identifikaciju tumorskih formacija. Tapkanje po desnom rebrnom luku je oštro bolno (Ortnerov simptom, karakterističan za akutni kolecistitis) Rovsingovi i Sitkovskyovi simptomi su negativni. Rektalnim pregledom nije utvrđena nadvijenost i osjetljivost prednjeg zida rektuma, ima kolabiranih hemoroida.Vaginalni pregled bezbolan, organska patologija nije otkrivena. Tjelesna temperatura 37,8 °C, leukociti u krvi - 12x10 9 /l Dijagnostikovan je akutni destruktivni holecistitis. Započeta konzervativna (spazmolitička, antibakterijska, infuziona) terapija. Dan kasnije stanje bolesnika se poboljšalo, smanjila se samostalna bol u trbuhu, nestala je napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. U desnom hipohondriju se počeo određivati ​​bolan infiltrat velike veličine, bez jasnih kontura. Perzistentna niska temperatura je nastavila. Kliničke manifestacije su se smatrale stvaranjem perivezikalnog infiltrata zbog upale žučne kese. Nije bilo znakova formiranja apscesa. Konzervativna terapija je nastavljena. Nakon 8 dana od početka bolesti i 5 dana nakon prijema u bolnicu, stanje bolesnika se naglo pogoršalo. Bol u desnom hipohondriju se iznenada naglo pojačao i brzo se proširio po cijelom abdomenu. Prilikom pregleda abdomen nije učestvovao u disanju, palpacijom je utvrđena izražena napetost mišića prednjeg trbušnog zida u svim odjelima. Pozitivni simptomi peritonealne iritacije. Dijagnosticiran je rašireni peritonitis uzrokovan otvaranjem perivezikalnog apscesa. Pacijent je hitno operisan. Prilikom laparotomije utvrđeno je da je subhepatični prostor zauzet velikim upalnim infiltratom koji je formiran od donje površine jetre i žučne kese, cekuma i većeg omentuma.Izpod omentuma izlazi gust, smrdljiv smeđi gnoj. Gnojni eksudat se širio desnim bočnim kanalom do male karlice, mala količina eksudata je bila u međupetljičnim prostorima. Masivno nametanje fibrina u subhepatičnom prostoru, u ostalim dijelovima abdomena nema fibrina na peritoneumu. Prilikom dijeljenja infiltrata ustanovljeno je da je žučna kesa promijenjena po drugi put, sadržavala je krupno kamenje. U subhepatičnom prostoru nalazila se apscesna šupljina 8x5x2 cm koja se otvarala u trbušnu šupljinu uz rub jetre. U apscesu je bilo vermiformno slijepo crijevo sivo-zelene boje, u baznom području je bila perforirana rupa iz koje je izlazio gnoj. Urađena je apendektomija.Trbušna šupljina je isprana fiziološkim rastvorom sa dioksidinom.U apscesnu šupljinu je kroz kontra-otvor uveden tampon od gumene gaze. Rana trbušnog zida je zašivena kroz sve slojeve, šavovi su vezani "mahnama". U postoperativnom periodu izvršena je sanacija i revizija trbušne šupljine. Nije bilo moguće izbjeći opsežnu supuraciju hirurške rane. spor oporavak

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

22272 0

Iznad je razmatrana klinička slika akutnog upala slijepog crijeva s najčešćom tipičnom varijantom anatomske lokacije slijepog crijeva u desnoj ilijačnoj jami medijalno ili neposredno ispod cekuma. Međutim, može zauzimati i druge položaje u trbušnoj šupljini, što značajno utiče na lokalne kliničke manifestacije bolesti (Slika 13.).

Slika 13. Varijante odstupanja od tipične lokacije slijepog crijeva: 1 - u desnom bočnom kanalu, 2 - iza cekuma, 3 - "retroperitonealno", 4 - subhepatično, 5 - u maloj karlici, 6 - medijalno, među petlje tankog crijeva

Opći simptomi, naravno, ostaju identični, bez obzira na lokaciju slijepog crijeva. Značajnu pomoć u dijagnozi atipične lokacije slijepog crijeva predstavlja činjenica da, bez obzira na lokaciju, početak bolesti zadržava klasična verzija, kada bolovi počinju u epigastričnom, pupčanom dijelu ili u cijelom trbuhu, nose konstantan, bolan karakter. Zatim, ovisno o lokaciji procesa, bol se lokalizira, na primjer, u lumbalnoj ili ingvinalnoj regiji.

Kod atipične lokacije slijepog crijeva, dijagnoza može biti značajno otežana ne samo zbog nekarakteristične lokalizacije boli, već i zbog činjenice da upaljeno slijepo crijevo može biti u blizini drugih organa i uzrokovati „kontaktnu“ upalu i izgled. simptoma koji odgovaraju porazu ovih organa (slika četrnaest).

Slika 14. Neki položaji slijepog crijeva u trbušnoj šupljini, koji uzrokuju simptome oštećenja odgovarajućeg susjednog organa: 1 - žučne kese; 2 - na desni bubreg; 3 - do mezenterija tankog crijeva; 4 - do ileuma; 5 - do sigme vidljivog creva; 6 - do materice; 7- do bešike; 8 - do unutrašnjeg ingvinalnog prstena i hernijalne vrećice

Ako slijepo crijevo zauzima bočni položaj, smješten između cekuma i bočne površine trbušne stijenke, to se naziva retrocekalnim položajem, jer slijepo crijevo pokriva slijepo crijevo.slobodnu trbušnu šupljinu.

U takvoj situaciji lokalne kliničke manifestacije bolesti razlikuju se od uobičajenih. Bol može biti lokaliziran iu desnoj ilijačnoj i lumbalnoj regiji. U isto vrijeme, ako postoji razgraničenje od slobodne trbušne šupljine ne samo slijepo crijevo, već i adhezija, tada palpacija prednjeg trbušnog zida gotovo ne povećava bol i neće biti napetosti u MIŠIĆU. prednji trbušni zid, budući da parietalni peritoneum koji se nalazi uz njih nije uključen u upalu. Dakle, palpacija prednjeg trbušnog zida postaje malo informativna. Bartomier-Michelsonov simptom može sugerirati retrocekalnu poziciju procesa. Palpacijom lumbalne regije može se otkriti bol, najizraženija u projekciji Petitovog trokuta (simptom Yaure-Rozanov). Njegov mehanizam je zbog činjenice da se zbog stanjivanja u ovom području stražnjeg trbušnog zida, palpacijom u najvećoj mogućoj mjeri postiže mehanička iritacija stražnjeg peritonealnog lista i slijepog crijeva koji se nalazi uz njega.

Korisne informacije za dijagnozu retrocekalne lokacije procesa mogu se dobiti zbog njegove kompresije između stražnjeg zida cekuma i m. ileopsous praćeno kontrakcijom potonjeg. Da biste to učinili, pritisnite ruku na trbušni zid u projekciji cekuma tako da se sa dodatkom fiksira na dno ilijačne jame. Nakon toga, od pacijenta se traži da podigne ispravljenu desnu nogu. Zbog kontakta zapaljenog procesa sa mišem koji se kreće (m. Ileopsous), javlja se bol u ilijačnoj regiji (Obrazcovov simptom) (Slika 15).

Dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva s retrocekalnim slijepim crijevom može biti izuzetno teška, što može dovesti do dijagnostičkih grešaka i, kao rezultat, odgođene operacije i teških komplikacija. Pričvršćivanje slijepog crijeva na ureter ili bubreg otežava ispravnu dijagnozu. Uzmimo naše zapažanje kao primjer.

Slika 15. Pojava ili intenziviranje bola u desnoj ilijačnoj regiji pri podizanju ispravljene desne noge uzrokovano je iritacijom stražnjeg parijetalnog peritoneuma kontrakcijom psoas mišića. Karakteristika retrocekalne lokacije slijepog crijeva.

Pacijent E., star 79 godina, dopremljen je u ambulantu sa uputnom dijagnozom akutnog holecistopankreatitisa 4. dana od pojave bolesti. Prilikom prijema žalila se na glavobolju, mučninu i ponovljeno povraćanje.

Prilikom prijema pacijent je bio u teškom stanju. Inhibirano. U plućima se teško disanje odvija simetrično, nema zviždanja. Puls 80 u minuti. BP - 140/80 mm Hg. Art. Jezik mokar, obložen bijelim premazom. Trbuh je značajno povećan u volumenu zbog masnog tkiva. Pri palpaciji mekan, blago bolan u donjim dijelovima. Jetra nije uvećana Ortnerovi simptomi. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky su negativni. Peritonealni simptomi toga. Formacije slične tumoru u trbušnoj šupljini nisu palpabilne. Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane. Rektalni i vaginalni pregled nije otkrio nikakvu patologiju. Leukociti u krvi - 4,5x10 9 / l. U opštoj analizi urina pojedinačni eritrociti, leukociti 5-7 u vidnom polju. Tjelesna temperatura - 39,5°C.

S obzirom na hipertermiju, prisustvo nejasne boli u donjem dijelu abdomena pri palpaciji, odlučeno je da se uradi dijagnostička laparoskopija kako bi se isključio akutni apendicitis. Pod lokalnom anestezijom, punktirana je trbušna šupljina duž donje konture pupka, apliciran je karboksiperitoneum i umetnut laparoskop. U trbušnoj šupljini nema izliva.Veliki omentum znatne veličine fiksiran je planarnim adhezijama za peritoneum prednjeg trbušnog zida i desni bočni kanal. Pregledom je dostupan lijevi režanj jetre i proksimalni dio prednjeg zida želuca, odvojene petlje tankog crijeva na lijevoj strani abdomena. Ovi organi nisu promijenjeni. Nema izliva u maloj karlici, peritoneum nije hiperemičan. Maternica i njeni dodaci su atrofični, bez organskih i upalnih promjena. Dodatni grocar je uveden u lijevu ilijačnu regiju. Koristeći manipulator, nije bilo moguće pomjeriti veći omentum i pregledati žučnu kesu, cekum i slijepo crijevo. Zaključak endoskopista: "Izražen adhezivni proces." Pacijent je dinamički praćen. Sumnja se da pacijent ima pijelonefritis. Započeto je liječenje urosepticima. Tjelesna temperatura se vratila na normalu. Osjećam se malo bolje. Međutim, nakon 2 dana iznenada su se javili jaki bolovi u donjem dijelu trbuha, pojavili su se peritonealni simptomi i pacijent je hitno operiran. Proizvedena srednja laparotomija. U donjem katu trbušne šupljine mala količina mutnog izljeva s neugodnim mirisom. Desna polovina trbušne duplje prekrivena je većim omentumom, fiksiranim priraslicama, koje su razdvojene oštrom stazom.Slepo crevo je deformisano priraslicama i fiksirano je u ilijačnoj jami. Dodatak nije pronađen. Diseciran je parijetalni peritoneum lateralnog kanala, mobiliziran je cekum, nakon čega je iz retrocekalnog prostora oslobođeno oko 100 ml gustog, smrdljivog gnoja. Utvrđeno je da se iza cekuma nalazi apsces, u čijoj šupljini se nalazi nekrotično slijepo crijevo. Urađena je apendektomija, šupljina apscesa je drenirana po Penroseu (bris od gume-gaze) kroz kontra-otvor. Postoperativni period je bio komplikovan anaerobnom neklostridijalnom infekcijom rane. Sporo oporavak.

U opisanom slučaju nije bilo moguće izbjeći dijagnostičku grešku, uprkos laparoskopiji. Potpuno odvajanje slijepog crijeva od trbušne šupljine dovelo je do stvaranja retrocekalnog apscesa, a tek nakon otvaranja apscesa u trbušnu šupljinu dijagnosticiran je peritonitis.

Sa retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva, infekcija se može proširiti i na retroperitonealno tkivo.

Pacijent P. 75 ljubimac dopremljen je u ambulantu sa dijagnozom peritonitisa nepoznate etiologije. Kontakt sa pacijentom je ograničen zbog prethodnog cerebrovaskularnog infarkta. Izuzetno teško stanje Stenjanje od bolova u abdomenu. Prema navodima rodbine u pratnji, bio je bolestan oko 5 dana, kada je postao nemiran u krevetu, odbijao je da jede, a zadnja 2 dana se žalio na bolove u stomaku. Pregledom je utvrđena napetost mišića prednjeg trbušnog zida u svim njegovim presjecima, ali više u desnoj polovini. Pozitivan simptom Shchetkin u svim dijelovima abdomena. Osim toga, javio se jak bol u desnom lumbalnom dijelu i izvjestan otok bočne stijenke abdomena sa desne strane uz oštar bol pri palpaciji. Rektalnim pregledom nije utvrđeno previse i osetljivost prednjeg zida rektuma. Dijagnoza raširenog peritonitisa nije bila upitna. Pretpostavljalo se da je uzrok peritonitisa perforacija tumora uzlaznog kolona. Nakon preoperativne pripreme u jedinici intenzivne nege, pacijent je hitno operisan. Proizvedena srednja srednja laparotomija U svim dijelovima trbušne šupljine smrdljivi gnoj. Crijevne petlje su prekrivene fibrinom. Prilikom revizije trbušne šupljine utvrđeno je da su cekum i uzlazno debelo crijevo potisnuti naprijed, a u slobodnoj trbušnoj šupljini odsustvo slijepog crijeva. Gusti, smrdljivi gnoj dolazi iz retrocekalnog prostora. Peritoneum lateralnog kanala je oštro infiltriran, sa višestrukim žarištima sivo-zelene nekroze, kroz koje pri pritisku prodire gnoj. Slijepo crijevo i ascendentno debelo crijevo mobilizirani su disekcijom peritoneuma lateralnog kanala.Otvorena je ogromna šupljina koja je zauzimala parakolični prostor. Sadrži sekvestre masnog tkiva i nekrotično slijepo crijevo smješteno iza debelog crijeva.Daljnjom revizijom je otkriveno da dolazi do širenja gnoja u međumišićne prostore trbušnog zida. Urađena je apendektomija, hirurški tretman retroperitonealnog prostora i trbušnog zida desno nekrosekvestrektomijom. Isprana je trbušna šupljina uz uklanjanje fibrinskih naslaga. Parakolični prostor sa desne strane je široko dreniran kroz kontra-otvor u lumbalnoj regiji. U postoperativnom periodu, dan nakon operacije, trebalo je izvršiti reviziju trbušne šupljine. Međutim, uprkos intenzivnom tretmanu, pacijent je preminuo 18 sati nakon operacije.

Ako se slijepo crijevo nalazi u maloj zdjelici, tada su dijagnostičke poteškoće i pogreške koje nastaju u vezi s tim, u pravilu, povezane s činjenicom da palpacija prednjeg trbušnog zida nije vrlo informativna. Bol, koji se može lokalizirati iznad glotisa, u desnoj ilio-ingvinalnoj regiji, ne pojačava se pri palpaciji, nema napetosti mišića i simptoma peritonealne iritacije. To je povezano sa tim. da je upala lokalizirana u maloj zdjelici, a upaljeni peritoneum i proces nisu dostupni za palpaciju. Zbog činjenice da s karličnom lokacijom procesa može biti u blizini rektuma, mjehura, pojavljuju se simptomi iz ovih organa. Konkretno, kada upaljeno slijepo crijevo dođe u kontakt s rektumom, pacijenti mogu osjetiti tenezmu (lažni nagon na stolicu), a rektalni pregled otkriva oštar bol u prednjem zidu rektuma. Uz "interes" mokraćnog mjehura javlja se učestalo mokrenje, a može doći i do grčeva, a u urinu se pojavljuju leukociti (kao rezultat reaktivne upale). Međutim, najveće dijagnostičke poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi lokacije karlice. procesa i ginekološke patologije. U dijagnostici karlične lokacije slijepog crijeva preporučljivo je koristiti laparoskopiju.

Još podmukliji je tok akutnog apendicitisa u slučajevima kada se slijepo crijevo nalazi u subhepatičnom prostoru. U ovom položaju slijepog crijeva bol je lokaliziran u desnom hipohondrijumu. To dovodi do činjenice da, prije svega, postoji sumnja da pacijent ima akutni kolecistitis, pogoršanje peptičkog ulkusa duodenuma. Posljednja bolest se relativno lako isključuje, jer karakteristična anamneza peptičkog ulkusa u pravilu omogućava odbacivanje ove bolesti.

Može biti izuzetno teško, a ponekad i nemoguće, postaviti diferencijalnu dijagnozu s akutnim kolecistitisom bez dodatnih metoda istraživanja. Cijela nevolja leži u činjenici da će lokalne manifestacije bolesti, kada se slijepo crijevo nalazi u neposrednoj blizini žučne kese, naravno, biti potpuno identične simptomima akutnog kolecistitisa. Lekar uvek treba da bude svestan mogućnosti ovakvog rasporeda slepog creva i da kritički proceni svaku kliničku situaciju koja prevazilazi klasični tok bolesti. Konkretno, ako mlada osoba, bez anamnestičkih podataka karakterističnih za kolelitijazu, ima sve simptome tipične za destruktivni holecistitis, ne može se konačno zadržati na ovoj dijagnozi dok se ne dobiju dodatne informacije – u opisanoj situaciji najbolja opcija bi bio ultrazvuk, koji će potvrditi ili odbaciti upalu žučne kese. Kod starijih osoba, posebno kod žena, kod kojih je vjerojatnost pojave kolelitijaze, a samim tim i akutnog kolecistitisa, prilično visoka, a incidencija akutnog upala slijepog crijeva niska, izuzetno je teško posumnjati na subhepatičnu lokaciju slijepog crijeva. Pogreška u diferencijalnoj dijagnozi u takvoj situaciji dovodi do tragičnih posljedica, jer je taktika liječenja aktivno-očekivano usvojena za akutni kolecistitis neprihvatljiva za akutni apendicitis.

Pacijent Sh., star 68 godina, dopremljen je na kliniku 15.04.88. dijagnosticiran akutni holecistitis. Prilikom prijema žalila se na bolove u desnom hipohondrijumu. Razboljela sam se prije 3 dana, kada su se pojavili tupi bolovi u desnom hipohondrijumu, koji su bili praćeni mučninom, bilo je povraćanja nekoliko puta. U posljednja 24 sata bol se donekle smanjio, ali je ostao pri hodu. Sve dane je bila subfebrilna temperatura. Iz anamneze je poznato da je u proteklih 8 godina više puta uznemiren bol u desnom hipohondriju, pri pregledu je pronađen kamenac u žučnoj kesi. Opće stanje pacijenta se ocjenjuje kao umjereno. Pravilan dodatak, povećana ishrana. Koža i vidljive sluzokože normalne boje. U plućima se teško disanje odvija simetrično, nema kratkog daha. Puls 88 otkucaja u minuti. BP - 150/80 mm Hg. Art. Jezik mokar, obložen bijelim premazom. Trbuh je pravilnog oblika, nešto uvećan zbog masnog tkiva. Prilikom disanja, zaostajanje desne polovine trbušnog zida. Pri palpaciji postoji jaka bol u desnom hipohondriju, tu je napetost mišića, što je onemogućavalo dubinsku palpaciju i identifikaciju tumorskih formacija. Tapkanje po desnom rebrnom luku je oštro bolno (Ortnerov simptom, karakterističan za akutni kolecistitis) Rovsingovi i Sitkovskyovi simptomi su negativni. Rektalnim pregledom nije utvrđena nadvijenost i osjetljivost prednjeg zida rektuma, ima kolabiranih hemoroida.Vaginalni pregled bezbolan, organska patologija nije otkrivena. Tjelesna temperatura 37,8 °C, leukociti u krvi - 12x10 9 /l Dijagnostikovan je akutni destruktivni holecistitis. Započeta konzervativna (spazmolitička, antibakterijska, infuziona) terapija. Dan kasnije stanje bolesnika se poboljšalo, smanjila se samostalna bol u trbuhu, nestala je napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. U desnom hipohondriju se počeo određivati ​​bolan infiltrat velike veličine, bez jasnih kontura. Perzistentna niska temperatura je nastavila. Kliničke manifestacije su se smatrale stvaranjem perivezikalnog infiltrata zbog upale žučne kese. Nije bilo znakova formiranja apscesa. Konzervativna terapija je nastavljena. Nakon 8 dana od početka bolesti i 5 dana nakon prijema u bolnicu, stanje bolesnika se naglo pogoršalo. Bol u desnom hipohondriju se iznenada naglo pojačao i brzo se proširio po cijelom abdomenu. Prilikom pregleda abdomen nije učestvovao u disanju, palpacijom je utvrđena izražena napetost mišića prednjeg trbušnog zida u svim odjelima. Pozitivni simptomi peritonealne iritacije. Dijagnosticiran je rašireni peritonitis uzrokovan otvaranjem perivezikalnog apscesa. Pacijent je hitno operisan. Prilikom laparotomije utvrđeno je da je subhepatični prostor zauzet velikim upalnim infiltratom koji je formiran od donje površine jetre i žučne kese, cekuma i većeg omentuma.Izpod omentuma izlazi gust, smrdljiv smeđi gnoj. Gnojni eksudat se širio desnim bočnim kanalom do male karlice, mala količina eksudata je bila u međupetljičnim prostorima. Masivno nametanje fibrina u subhepatičnom prostoru, u ostalim dijelovima abdomena nema fibrina na peritoneumu. Prilikom dijeljenja infiltrata ustanovljeno je da je žučna kesa promijenjena po drugi put, sadržavala je krupno kamenje. U subhepatičnom prostoru nalazila se apscesna šupljina 8x5x2 cm koja se otvarala u trbušnu šupljinu uz rub jetre. U apscesu je bilo vermiformno slijepo crijevo sivo-zelene boje, u baznom području je bila perforirana rupa iz koje je izlazio gnoj. Urađena je apendektomija.Trbušna šupljina je isprana fiziološkim rastvorom sa dioksidinom.U apscesnu šupljinu je kroz kontra-otvor uveden tampon od gumene gaze. Rana trbušnog zida je zašivena kroz sve slojeve, šavovi su vezani "mahnama". U postoperativnom periodu izvršena je sanacija i revizija trbušne šupljine. Nije bilo moguće izbjeći opsežnu supuraciju hirurške rane. spor oporavak

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov