Povlačenje usklađenih mjesta grudnog koša. Respiratorni distres sindrom fetusa i novorođenčeta: kada se prvi dah daje otežano

14149 0

Respiratorni distres sindrom (RDS) novorođenčadi (respiratorni distres sindrom, bolest hijaline membrane) je bolest novorođenčadi koja se manifestuje razvojem respiratorne insuficijencije (RD) neposredno nakon porođaja ili u roku od nekoliko sati nakon porođaja, koja se pojačava do 2 -4 dana života, praćeno postepenim poboljšanjem.

RDS je posljedica nezrelosti surfaktantnog sistema i pretežno je karakterističan za prijevremeno rođene bebe.

Epidemiologija

Prema literaturi, RDS se javlja kod 1% sve djece rođene žive i kod 14% djece rođene manje od 2500 g.

Klasifikacija

RDS kod prijevremeno rođenih beba karakterizira klinički polimorfizam i podijeljen je u 2 glavne varijante:

■ RDS zbog primarne insuficijencije surfaktantnog sistema;

■ RDS kod nedonoščadi sa zrelim surfaktantnim sistemom povezanim sa njegovom sekundarnom insuficijencijom zbog intrauterine infekcije.

Etiologija

Glavni etiološki faktor RDS-a je primarna nezrelost surfaktantnog sistema. Osim toga, od velikog je značaja sekundarni poremećaj surfaktantnog sistema koji dovodi do smanjenja sinteze ili povećanja razgradnje fosfatidilholina. Prenatalna ili postnatalna hipoksija, porođajna asfiksija, hipoventilacija, acidoza, zarazne bolesti dovode do sekundarnog poremećaja. Osim toga, prisustvo dijabetesa kod majke, porođaj carskim rezom, muški spol, rođenje kao drugi blizanac, nekompatibilnost krvi majke i fetusa predisponiraju nastanku RDS-a.

Patogeneza

Nedovoljna sinteza i brza inaktivacija surfaktanta dovode do smanjenja plućne komplianse, što u kombinaciji sa poremećenom kompliansom grudnog koša kod nedonoščadi dovodi do razvoja hipoventilacije i nedovoljne oksigenacije. Javljaju se hiperkapnija, hipoksija, respiratorna acidoza. To zauzvrat doprinosi povećanju otpora u plućnim žilama, praćenom intrapulmonalnim i ekstrapulmonalnim ranžiranjem krvi. Povećana površinska napetost u alveolama uzrokuje njihov ekspiratorni kolaps s razvojem zona atelektaze i hipoventilacije. Dolazi do daljnjeg kršenja razmjene plinova u plućima i povećava se broj šantova. Smanjenje plućnog krvotoka dovodi do ishemije alveolocita i vaskularnog endotela, što uzrokuje promjene u alveolarno-kapilarnoj barijeri s oslobađanjem proteina plazme u intersticijski prostor i lumen alveola.

Klinički znaci i simptomi

RDS se manifestuje prvenstveno simptomima respiratorne insuficijencije, koja se obično razvija pri rođenju ili 2-8 sati nakon rođenja. Primjećuje se pojačano disanje, oticanje krila nosa, povlačenje podložnih mjesta grudnog koša, sudjelovanje u činu disanja pomoćnih respiratornih mišića, cijanoza. Prilikom auskultacije u plućima čuje se oslabljeno disanje i crepitantni hripavi. S progresijom bolesti, znakovima DN pridružuju se simptomi poremećaja cirkulacije (smanjenje krvnog tlaka, poremećaj mikrocirkulacije, tahikardija, jetra može povećati veličinu). Hipovolemija se često razvija zbog hipoksičnog oštećenja endotela kapilara, što često dovodi do razvoja perifernog edema i zadržavanja tekućine.

RDS karakterizira trijada radioloških znakova koji se pojavljuju u prvih 6 sati nakon rođenja: difuzna žarišta smanjene transparentnosti, zračni bronhogram i smanjenje prozračnosti plućnih polja.

Ove široko rasprostranjene promjene se najjasnije vide u donjim dijelovima i na vrhovima pluća. Osim toga, primjetno je smanjenje volumena pluća, kardiomegalija različite težine. Nodozno-retikularne promjene uočene pri rendgenskom pregledu, prema većini autora, su diseminirana atelektaza.

Za edematozno-hemoragični sindrom tipična je "zamućena" rendgenska slika i smanjenje veličine plućnih polja, a klinički - oslobađanje pjenaste tekućine pomiješane s krvlju iz usta.

Ako se ovi znakovi ne otkriju rendgenskim pregledom 8 sati nakon rođenja, dijagnoza RDS-a je sumnjiva.

Unatoč nespecifičnosti radioloških znakova, studija je neophodna kako bi se isključila stanja u kojima je ponekad potrebna hirurška intervencija. Radiografski znaci RDS-a nestaju nakon 1-4 sedmice, u zavisnosti od težine bolesti.

■ rendgenski snimak grudnog koša;

■ određivanje indikatora KBS i gasova krvi;

■ kompletna krvna slika sa određivanjem broja trombocita i izračunavanjem leukocitnog indeksa intoksikacije;

■ određivanje hematokrita;

■ biohemijski test krvi;

■ Ultrazvuk mozga i unutrašnjih organa;

■ Dopler studija krvotoka u šupljinama srca, sudovima mozga i bubrega (indicirano za pacijente na mehaničkoj ventilaciji);

■ bakteriološki pregled (bris iz ždrijela, dušnika, pregled fecesa i dr.).

Diferencijalna dijagnoza

Na osnovu samo kliničke slike u prvim danima života teško je razlikovati RDS od kongenitalne pneumonije i drugih bolesti respiratornog sistema.

Diferencijalna dijagnoza RDS-a se provodi sa respiratornim poremećajima (kako plućne – kongenitalne pneumonije, malformacije pluća, tako i ekstrapulmonalne – urođene srčane mane, porođajne ozljede kičmene moždine, dijafragmatične kile, traheoezofagealne fistule, policitemija, metabopneja, transibopneja, .

U liječenju RDS-a izuzetno je važno osigurati optimalnu njegu pacijenata. Glavni princip liječenja RDS-a je metoda "minimalnog dodira". Dijete treba primiti samo procedure i manipulacije koje su mu potrebne, terapijski i zaštitni režim treba se pridržavati na odjelu. Važno je održavati optimalan temperaturni režim, au liječenju djece sa vrlo malom tjelesnom težinom - osigurati visoku vlažnost zraka kako bi se smanjio gubitak tekućine kroz kožu.

Potrebno je nastojati da novorođenče kojem je potrebna mehanička ventilacija bude na neutralnoj temperaturi (istovremeno je potrošnja kisika u tkivima minimalna).

Kod dece duboko nedonoščadi, radi smanjenja gubitaka toplote, preporučuje se upotreba dodatnog plastičnog poklopca za celo telo (unutrašnji ekran), specijalne folije.

terapija kiseonikom

Provodi se kako bi se osigurao odgovarajući nivo oksigenacije tkiva uz minimalan rizik od trovanja kiseonikom. Ovisno o kliničkoj slici, provodi se korištenjem kisikovog šatora ili spontanim disanjem uz stvaranje stalnog pozitivnog tlaka u dišnim putevima, tradicionalnom mehaničkom ventilacijom, visokofrekventnom oscilatornom ventilacijom.

Terapijom kiseonikom treba postupati oprezno, jer previše kiseonika može oštetiti oči i pluća. Terapiju kisikom treba provoditi pod kontrolom plinskog sastava krvi, izbjegavajući hiperoksiju.

Infuziona terapija

Korekcija hipovolemije provodi se neproteinskim i proteinskim koloidnim otopinama:

Hidroksietil skrob, 6% rastvor, i.v. 10-20 ml/kg/dan, dok se ne postigne klinički efekat ili

Izotonični rastvor natrijum hlorida IV 10-20 ml/kg/dan, dok se ne postigne klinički efekat ili

Izotonični rastvor natrijum hlorida/kalcijum hlorida/monokarbonata

natrijum/glukoza u/u 10-20 ml/kg/dan, dok se ne postigne klinički efekat

Albumin, 5-10% rastvor, i.v. 10-20 ml/kg/dan, do kliničkog efekta ili

Svježe smrznuta krvna plazma u/u 10-20 ml/kg/dan, dok se ne postigne klinički učinak. Za parenteralnu ishranu:

■ od 1. dana života: 5% ili 10% rastvor glukoze koji obezbeđuje minimalne energetske potrebe u prva 2-3 dana života mora da prelazi 0,55 g/kg/h);

■ od 2. dana života: rastvori aminokiselina (AA) do 2,5-3 g/kg/dan (neophodno je oko 30 kcal na 1 g AA unesenog zbog neproteinskih supstanci; sa ovim odnosom, plastična funkcija AA je osigurana). U slučaju poremećene funkcije bubrega (povećan nivo kreatinina i uree u krvi, oligurija), preporučljivo je ograničiti dozu AA na 0,5 g/kg/dan;

■ od 3. dana života: masne emulzije, počevši od 0,5 g/kg/dan, uz postepeno povećanje doze do 2 g/kg/dan. U slučaju oštećenja funkcije jetre i hiperbilirubinemije (više od 100-130 μmol / l), doza se smanjuje na 0,5 g / kg / dan, a kod hiperbilirubinemije veće od 170 μmol / l nije indicirano uvođenje masnih emulzija.

Nadomjesna terapija egzogenim surfaktantima

Egzogeni surfaktanti uključuju:

■ prirodni - izolovani iz ljudske amnionske tečnosti, kao i iz pluća prasadi ili teladi;

■ polusintetički – dobija se mešanjem usitnjenih pluća goveda sa površinskim fosfolipidima;

■ sintetički.

Većina neonatologa radije koristi prirodne surfaktante. Njihovom upotrebom postiže se brži učinak, smanjuje se učestalost komplikacija i smanjuje trajanje mehaničke ventilacije:

Kolfosceril palmitat endotrahealno 5 ml/kg svakih 6-12 sati, ali ne više od 3 puta ili

Poractant alfa endotrahealno 200 mg/kg jednokratno,

zatim 100 mg/kg jednom (12-24 sata nakon prve injekcije), ne više od 3 puta, ili

Surfaktant BL endotrahealno

75 mg/kg (rastvoriti u 2,5 ml izotonične otopine natrijum hlorida) svakih 6-12 sati, ali ne više od 3 puta.

Surfaktant BL se može primijeniti kroz bočni otvor specijalnog adaptera endotrahealne cijevi bez smanjenja tlaka u respiratornom krugu i prekida mehaničke ventilacije. Ukupno trajanje primjene treba biti najmanje 30 i ne duže od 90 minuta (u potonjem slučaju lijek se primjenjuje pomoću štrcaljke, kap po kap). Drugi način je korištenje nebulizatora inhalacijskih otopina ugrađenih u ventilator; dok trajanje primjene treba biti 1-2 sata.Unutar 6 sati nakon primjene ne treba vršiti sanitaciju traheje. U budućnosti, lijek se primjenjuje uz stalnu potrebu za mehaničkom ventilacijom s koncentracijom kisika u mješavini zraka i kisika većom od 40%; interval između injekcija treba da bude najmanje 6 sati.

Greške i nerazumni sastanci

Za RDS kod novorođenčadi težine manje od 1250 g, spontano disanje sa kontinuiranim pozitivnim ekspiracionim pritiskom ne bi trebalo da se koristi tokom početne terapije.

Prognoza

Uz pažljivo pridržavanje protokola za prenatalnu prevenciju i liječenje RDS-a i u odsustvu komplikacija kod djece sa gestacijskom dobi većom od 32 sedmice, izlječenje može dostići 100%. Što je gestacijska dob niža, to je manja vjerovatnoća povoljnog ishoda.

IN AND. Kulakov, V.N. Serov

Javlja se kod 6,7% novorođenčadi.

Respiratorni distres karakterizira nekoliko glavnih kliničkih karakteristika:

cijanoza;
tahipneja;
povlačenje savitljivih mjesta grudnog koša;
bučan izdisaj;
oticanje krila nosa.

Za procjenu težine respiratornog distresa ponekad se koristi Silvermanova i Andersonova skala, koja procjenjuje sinhronizam pokreta grudnog koša i trbušnog zida, povlačenje međurebarnih prostora, povlačenje ksifoidnog nastavka grudne kosti, ekspiratorno "gruntanje", oticanje krila nosa.

Širok spektar uzroka respiratornog distresa u neonatalnom periodu predstavljaju stečene bolesti, nezrelost, genetske mutacije, hromozomske abnormalnosti i porođajne povrede.

Respiratorni distres nakon rođenja javlja se kod 30% nedonoščadi, 21% prijenošene djece i samo 4% donošene djece.

CHD se javlja u 0,5-0,8% živorođenih. Učestalost je veća kod mrtvorođenih (3-4%), spontanih pobačaja (10-25%) i nedonoščadi (oko 2%), isključujući PDA.

Epidemiologija: Primarni (idiopatski) RDS se javlja:

Približno 60% nedonoščadi< 30 недель гестации.
Otprilike 50-80% nedonoščadi< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
Gotovo nikad kod prijevremeno rođenih beba > 35 sedmica gestacije.

Uzroci respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Nedostatak surfaktanta.
Primarni (I RDS): idiopatski RDS nedonoščadi.
Sekundarni (ARDS): Potrošnja surfaktanta (ARDS). Mogući razlozi:
- Perinatalna asfiksija, hipovolemijski šok, acidoza
- Infekcije kao što su sepsa, pneumonija (npr. streptokoki grupe B).
- Sindrom aspiracije mekonija (MSA).
- Pneumotoraks, plućna hemoragija, plućni edem, atelektaza.

Patogeneza: bolest nedostatka surfaktanta morfološki i funkcionalno nezrelih pluća. Nedostatak surfaktanta dovodi do alveolarnog kolapsa i na taj način smanjenog popuštanja i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća (FRC).

Faktori rizika za respiratorni distres sindrom (RDS) kod novorođenčadi

Povećan rizik kod prijevremenog porođaja, kod dječaka, porodična predispozicija, primarni carski rez, asfiksija, horioamnionitis, vodena bolest, dijabetes kod majke.

Smanjen rizik od intrauterinog stresa, preranog pucanja membrana bez horioamnionitisa, hipertenzije majke, upotrebe lijekova, niske porođajne težine, kortikosteroida, tokolize, lijekova za štitnu žlijezdu.

Simptomi i znaci respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Početak - odmah nakon porođaja ili (sekundarno) sati kasnije:

Respiratorna insuficijencija sa retrakcijama (međurebarni prostor, hipohondrij, jugularne zone, ksifoidni nastavak).
Dispneja, tahipneja > 60/min, stenjanje pri izdisaju, povlačenje krila nosa.
Hipoksemija. hiperkapnija, povećana potreba za kiseonikom.

Da biste utvrdili uzrok respiratornog distresa kod novorođenčeta, morate pogledati:

Blijedilo kože. Uzroci: anemija, krvarenje, hipoksija, porođajna asfiksija, metabolička acidoza, hipoglikemija, sepsa, šok, adrenalna insuficijencija. Blijedilo kože kod djece sa niskim minutnim volumenom nastaje zbog skretanja krvi s površine u vitalne organe.
arterijska hipotenzija. Uzroci: hipovolemijski šok (krvarenje, dehidracija), sepsa, intrauterina infekcija, disfunkcija kardiovaskularnog sistema (CHD, miokarditis, ishemija miokarda), sindromi curenja zraka (ASS), pleuralni izljev, hipoglikemija, adrenalna insuficijencija.
Napadi. Uzroci: HIE, cerebralni edem, intrakranijalno krvarenje, abnormalnosti CNS-a, meningitis, hipokalcemija, hipoglikemija, benigne porodične konvulzije, hipo- i hipernatremija, urođeni metabolički poremećaji, sindrom ustezanja, u rijetkim slučajevima ovisnost o piridoksinu.
tahikardija. Uzroci: aritmija, hipertermija, bol, hipertireoza, propisivanje kateholamina, šok, sepsa, zatajenje srca. Uglavnom, svaki stres.
Šum u srcu. Potrebno je utvrditi šum koji perzistira nakon 24 do 48 sati ili u prisustvu drugih simptoma srčane patologije.
Letargija (stupor). Uzroci: infekcija, HIE, hipoglikemija, hipoksemija, sedacija / anestezija / analgezija, urođeni metabolički poremećaji, urođena patologija centralnog nervnog sistema.
Sindrom ekscitacije CNS-a. Uzroci: bol, patologija CNS-a, apstinencijalni sindrom, kongenitalni glaukom, infekcije. U principu, svaki osjećaj nelagode. Hiperaktivnost kod prijevremeno rođene djece može biti znak hipoksije, pneumotoraksa, hipoglikemije, hipokalcemije, neonatalne tireotoksikoze, bronhospazma.
Hipertermija. Uzroci: visoka temperatura okoline, dehidracija, infekcije, patologija centralnog nervnog sistema.
Hipotermija. Uzroci: infekcija, šok, sepsa, patologija CNS-a.
Apneja. Uzroci: nedonoščad, infekcije, HIE, intrakranijalno krvarenje, metabolički poremećaji, lijekovima izazvana depresija CNS-a.
Žutica u prva 24 sata života. Uzroci: hemoliza, sepsa, intrauterine infekcije.
Povraćanje u prva 24 sata života. Uzroci: opstrukcija gastrointestinalnog trakta (GIT), visok intrakranijalni pritisak (ICP), sepsa, pilorična stenoza, alergija na mleko, stresni čir, čir na dvanaestopalačnom crevu, insuficijencija nadbubrežne žlezde. Povraćanje tamne krvi obično je znak ozbiljne bolesti; ako je stanje zadovoljavajuće, može se pretpostaviti gutanje krvi majke.
Nadimanje. Uzroci: opstrukcija ili perforacija gastrointestinalnog trakta, enteritis, intraabdominalni tumori, nekrotizirajući enterokolitis (NEC), sepsa, peritonitis, ascites, hipokalemija.
Mišićna hipotenzija. Uzroci: nezrelost, sepsa, HIE, metabolički poremećaji, sindrom ustezanja.
Sclerema. Razlozi: hipotermija, sepsa, šok.
Stridor. To je simptom opstrukcije disajnih puteva i može biti tri tipa: inspiratorni, ekspiratorni i dvofazni. Najčešći uzrok inspiratornog stridora je laringomalacija, ekspiratorni stridor - traheo- ili bronhomalacija, dvofazni - paraliza glasnih žica i stenoza subglotičnog prostora.

Cijanoza

Prisutnost cijanoze ukazuje na visoku koncentraciju nezasićenog hemoglobina zbog pogoršanja ventilacijsko-perfuzijskog omjera, ranžiranja zdesna nalijevo, hipoventilacije ili poremećene difuzije kiseonika (strukturna nezrelost pluća, itd.) na nivou alveole. Vjeruje se da se cijanoza kože pojavljuje pri zasićenju SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocijanoza zdravog novorođenčeta u prvih 48 sati života nije znak bolesti, već pokazuje vazomotornu nestabilnost, mulj krvi (posebno kod neke hipotermije) i ne zahtijeva pregled i liječenje djeteta. Mjerenje i praćenje zasićenosti kisikom u porođajnoj sobi korisno je za otkrivanje hipoksemije prije pojave klinički izražene cijanoze.

Uz izražene anatomske promjene, kardiopulmonalni distres može biti uzrokovan koarktacijom aorte, hipoplazijom desnog srca, tetralogijom Fallot-a i velikim defektima septuma. Budući da je cijanoza jedan od vodećih simptoma koronarne bolesti srca, predlaže se da se sva novorođenčad podvrgne pulsnoj oksimetriji prije otpusta iz porodilišta.

Tahipneja

Tahipneja kod novorođenčadi definira se kao brzina disanja veća od 60 u minuti. Tahipneja može biti simptom širokog spektra bolesti, kako plućne tako i neplućne etiologije. Glavni uzroci koji dovode do tahipneje su hipoksemija, hiperkapnija, acidoza ili pokušaj smanjenja rada disanja kod restriktivnih plućnih bolesti (kod opstruktivnih bolesti je suprotan obrazac „koristan“ – rijetko i duboko disanje). Uz visoku brzinu disanja, vrijeme izdisaja se smanjuje, rezidualni volumen u plućima se povećava, a oksigenacija se povećava. MOB se također povećava, što smanjuje PaCO 2 i podiže pH kao kompenzacijski odgovor na respiratornu i/ili metaboličku acidozu, hipoksemiju. Najčešći respiratorni problemi koji dovode do tahipneje su RDS i TTN, ali, u principu, to je tipično za bilo koju plućnu bolest sa niskom usklađenošću; neplućne bolesti - PLH, CHD, neonatalne infekcije, metabolički poremećaji, patologija CNS-a, itd. Neka novorođenčad s tahipnejom mogu biti zdrava („sretna tahipneja”). Može doći do perioda tahipneje tokom spavanja kod zdrave dece.

Kod djece s lezijama plućnog parenhima, tahipneja je obično praćena cijanozom pri udisanju zraka i kršenjem "mehanike" disanja, u nedostatku parenhimske bolesti pluća, novorođenčad često ima samo tahipneju i cijanozu (na primjer, s urođenim srcem). bolest).

Povlačenje savitljivih mesta grudnog koša

Povlačenje savitljivih mjesta grudnog koša čest je simptom plućnih bolesti. Što je plućna kompliansa niža, to je ovaj simptom izraženiji. Smanjenje retrakcije u dinamici, ceteris paribus, ukazuje na povećanje plućne komplijanse. Postoje dvije vrste vrtača. Kod opstrukcije gornjeg respiratornog trakta karakteristično je povlačenje suprasternalne jame, u supraklavikularnim regijama, u submandibularnoj regiji. Kod bolesti sa smanjenom plućnom kompliansom uočava se retrakcija interkostalnih prostora i retrakcija sternuma.

Bučan izdisaj

Produženje izdisaja služi za povećanje FOB-a pluća, stabilizaciju alveolarnog volumena i poboljšanje oksigenacije. Djelomično zatvoren glotis proizvodi karakterističan zvuk. U zavisnosti od težine stanja, bučni izdisaj može se javiti povremeno ili biti konstantan i glasan. Endotrahealna intubacija bez CPAP/PEEP eliminiše efekat zatvorenog glotisa i može dovesti do pada FRC i smanjenja PaO 2 . Ekvivalentno ovom mehanizmu, PEEP/CPAP treba održavati na 2-3 cm H2O. Bučni izdisaj je češći kod plućnih uzroka distresa i obično se ne viđa kod djece sa srčanim oboljenjima dok se stanje ne pogorša.

Širenje nosa

Fiziološka osnova simptoma je smanjenje aerodinamičkog otpora.

Komplikacije respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Otvoreni ductus arteriosus, PFC sindrom = perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta.
Nekrotizirajući enterokolitis.
Intrakranijalno krvarenje, periventrikularna leukomalacija.
Bez liječenja - bradikardija, srčani i respiratorni zastoj.

Dijagnoza respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Anketa

U početnoj fazi treba pretpostaviti najčešće uzroke distresa (nezrelost pluća i kongenitalne infekcije), a nakon njihovog isključivanja razmotriti ređe uzroke (CHD, hirurške bolesti itd.).

Istorija majke. Sljedeće informacije će vam pomoći da postavite dijagnozu:

gestacijska dob;
Dob;
hronične bolesti;
nekompatibilnost krvnih grupa;
zarazne bolesti;
ultrazvučni podaci (ultrazvuk) fetusa;
vrućica;
polyhydramnios / oligohydramnios;
preeklampsija/eklampsija;
uzimanje lijekova/droga;
dijabetes;
višestruka trudnoća;
upotreba antenatalnih glukokortikoida (AGC);
kako se završila prethodna trudnoća i porođaj?

Tok porođaja:

trajanje;
bezvodni jaz;
krvarenje;
C-section;
otkucaji srca (HR) fetusa;
karlična prezentacija;
priroda amnionske tečnosti;
analgezija/anestezija porođaja;
majčina groznica.

novorođenče:

procijeniti stepen prijevremenosti i zrelosti prema gestacijskoj dobi;
procijeniti nivo spontane aktivnosti;
boja kože;
cijanoza (periferna ili centralna);
mišićni tonus, simetrija;
karakteristike velikog fontanela;
mjeriti tjelesnu temperaturu u pazuhu;
BH (normalne vrijednosti - 30-60 u minuti), način disanja;
Otkucaji srca u mirovanju (normalni pokazatelji za donošene bebe su 90-160 u minuti, za prijevremeno rođene bebe - 140-170 u minuti);
veličina i simetrija ekskurzija grudnog koša;
prilikom saniranja dušnika procijeniti količinu i kvalitet tajne;
ubacite sondu u želudac i procijenite njen sadržaj;
auskultacija pluća: prisutnost i priroda zviždanja, njihova simetrija. Zviždanje se može pojaviti odmah nakon rođenja zbog nepotpune apsorpcije fetalne plućne tekućine;
auskultacija srca: šum na srcu;
simptom "bijele mrlje":
krvni pritisak (BP): ako se sumnja na CHD, krvni pritisak treba izmeriti na sva 4 uda. Normalno, krvni pritisak u donjim ekstremitetima neznatno premašuje krvni pritisak u gornjim;
procijeniti pulsiranje perifernih arterija;
izmjeriti pulsni pritisak;
palpacija i auskultacija abdomena.

Kiselo-bazno stanje

Acid-base status (ABS) preporučuje se za svako novorođenče kojem je potreban kisik više od 20-30 minuta nakon rođenja. Bezuslovni standard je određivanje CBS u arterijskoj krvi. Kateterizacija pupčane arterije ostaje popularna tehnika kod novorođenčadi: tehnika umetanja je relativno jednostavna, kateter se lako fiksira, postoji malo komplikacija uz pravilno praćenje, a moguće je i invazivno određivanje krvnog tlaka.

Respiratorni distres može, ali i ne mora biti praćen respiratornom insuficijencijom (RD). DN se može definisati kao oštećenje sposobnosti respiratornog sistema da održi adekvatnu homeostazu kiseonika i ugljen-dioksida.

Rendgen grudnog koša

Neophodan je dio pregleda svih pacijenata sa respiratornim distresom.

Treba obratiti pažnju na:

lokacija želuca, jetre, srca;
veličina i oblik srca;
plućni vaskularni uzorak;
transparentnost plućnih polja;
nivo dijafragme;
simetrija hemidijafragme;
SUV, izliv u pleuralnu šupljinu;
lokacija endotrahealne cijevi (ETT), centralnih katetera, drena;
frakture rebara, ključne kosti.

Hiperoksični test

Hiperoksični test može pomoći u razlikovanju srčanog uzroka cijanoze od plućnog. Za njegovo provođenje potrebno je odrediti plinove arterijske krvi u pupčanoj i desnoj radijalnoj arteriji ili izvršiti transkutani monitoring kisika u predjelu desne subklavijske jame i na abdomenu ili prsnom košu. Pulsna oksimetrija je znatno manje korisna. Arterijski kisik i ugljični dioksid se određuju pri udisanju zraka i nakon 10-15 minuta disanja sa 100% kisikom da se alveolarni zrak potpuno zamijeni kisikom. Vjeruje se da kod CHD „plavog“ tipa neće doći do značajnog povećanja oksigenacije, kod PLH bez snažnog desnog ranžiranja će se povećati, a kod plućnih bolesti značajno će se povećati.

Ako je vrijednost PaO 2 u predduktalnoj arteriji (desna radijalna arterija) 10-15 mm Hg. više nego u postduktalnoj (umbilikalna arterija), ovo ukazuje na šant zdesna nalijevo kroz AN. Značajna razlika u PaO 2 može biti kod PLH ili opstrukcije lijevog srca sa AP bajpasom. Odgovor na udisanje 100% kisika treba tumačiti ovisno o cjelokupnoj kliničkoj slici, posebno o stepenu plućne patologije na rendgenskom snimku.

Da bi se napravila razlika između teške PLH i plave CHD, ponekad se izvodi hiperventilacijski test kako bi se pH podigao na iznad 7,5. IVL počinje sa frekvencijom od oko 100 udisaja u minuti u trajanju od 5-10 minuta. Pri visokom pH, pritisak u plućnoj arteriji se smanjuje, plućni protok krvi i oksigenacija se povećavaju u PLH, a skoro da se ne povećava kod CHD "plavog" tipa. Oba testa (hiperoksični i hiperventilacijski) imaju prilično nisku osjetljivost i specifičnost.

Klinički test krvi

Treba obratiti pažnju na promjene:

Anemija.
Neutropenija. Leukopenija/leukocitoza.
trombocitopenija.
Odnos nezrelih oblika neutrofila i njihovog ukupnog broja.
Policitemija. Može uzrokovati cijanozu, respiratorni distres, hipoglikemiju, neurološke poremećaje, kardiomegaliju, srčanu insuficijenciju, PLH. Dijagnozu treba potvrditi centralnim venskim hematokritom.

C-reaktivni protein, prokalcitonin

Nivo C-reaktivnog proteina (CRP) obično raste u prvih 4-9 sati od početka infekcije ili ozljede, njegova koncentracija se može povećati u naredna 2-3 dana i ostaje povišena sve dok inflamatorna reakcija traje . Gornju granicu normalnih vrijednosti kod novorođenčadi većina istraživača uzima kao 10 mg/l. Koncentracija CRP-a se ne povećava kod svih, već samo kod 50-90% novorođenčadi sa ranim sistemskim bakterijskim infekcijama. Međutim, druga stanja - asfiksija, RDS, groznica majke, horioamnionitis, produženi anhidrovani period, intraventrikularno krvarenje (IVH), aspiracija mekonija, NEC, nekroza tkiva, vakcinacija, operacija, intrakranijalno krvarenje, kompresije grudnog koša, reanimacija - mogu uzrokovati slične promjene.

Koncentracija prokalcitonina može porasti u roku od nekoliko sati nakon što infekcija postane sistemska, bez obzira na gestacijsku dob. Osjetljivost metode kao markera ranih infekcija smanjena je dinamikom ovog pokazatelja kod zdrave novorođenčadi nakon rođenja. Kod njih se koncentracija prokalcitonina maksimalno povećava do kraja prvog - početkom drugog dana života, a zatim se smanjuje na manje od 2 ng/ml do kraja drugog dana života. Sličan obrazac pronađen je i kod prijevremeno rođene djece; razina prokalcitonina se smanjuje na normalne vrijednosti tek nakon 4 dana. život.

Kultura krvi i cerebrospinalne tečnosti

Ako se sumnja na sepsu ili meningitis, potrebno je uraditi kulturu krvi i cerebrospinalne tekućine (CSF), po mogućnosti prije davanja antibiotika.

Koncentracija glukoze i elektrolita (Na, K, Ca, Md) u krvnom serumu

Potrebno je odrediti nivoe glukoze i elektrolita (Na, K, Ca, Mg) u krvnom serumu.

Elektrokardiografija

ehokardiografija

Ehokardiografija (EchoCG) je standardni pregled za sumnju na urođenu srčanu bolest i plućnu hipertenziju. Važan uvjet za dobivanje vrijednih informacija bit će studija liječnika koji ima iskustva u provođenju ultrazvuka srca kod novorođenčadi.

Liječenje respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Za dijete u izuzetno teškom stanju, naravno, treba se pridržavati osnovnih pravila za reanimaciju:

A - osigurati prohodnost respiratornog trakta;
B - obezbediti disanje;
C - cirkulirati.

Potrebno je brzo prepoznati uzroke respiratornog distresa i propisati odgovarajuće liječenje. Trebalo bi:

Sprovoditi kontinuirano praćenje krvnog tlaka, otkucaja srca, brzine disanja, temperature, kontinuirano ili periodično praćenje kisika i ugljičnog dioksida.
Odredite nivo respiratorne podrške (terapija kiseonikom, CPAP, mehanička ventilacija). Hipoksemija je mnogo opasnija od hiperkapnije i zahteva hitnu korekciju.
U zavisnosti od težine DN, preporučuje se:
- Spontano disanje sa dodatnim kiseonikom (kiseonički šator, kanile, maska) se obično koristi kod neteške DN, bez apneje, sa skoro normalnim pH i PaCO 2 , ali niskom oksigenacijom (SaO 2 pri udisanju vazduha manje od 85-90%). Ako se tokom terapije kiseonikom održava niska oksigenacija, sa FiO 2> 0,4-0,5, pacijent se prenosi na CPAP preko nazalnih katetera (nCPAP).
- nCPAP - koristi se za umjerenu DN, bez teških ili čestih epizoda apneje, sa pH i PaCO 2 ispod normale, ali u razumnim granicama. Stanje: stabilna hemodinamika.
- Surfaktant?
Minimalni broj manipulacija.
Umetnite nazo- ili orogastričnu sondu.
Omogućiti aksilarnu temperaturu 36,5-36,8°C. Hipotermija može uzrokovati perifernu vazokonstrikciju i metaboličku acidozu.
Intravenozno ubrizgajte tekućinu ako je nemoguće apsorbirati enteralnu ishranu. Održavanje normoglikemije.
U slučaju niskog minutnog volumena, arterijske hipotenzije, rastuće acidoze, loše periferne perfuzije, niske diureze, treba razmotriti intravensku primjenu otopine NaCl 20-30 minuta unaprijed. Možda uvođenje dopamina, dobutamina, adrenalina, glukokortikosteroida (GCS).
Kod kongestivnog zatajenja srca: smanjenje preopterećenja, inotropi, digoksin, diuretici.
Ako se sumnja na bakterijsku infekciju, treba dati antibiotike.
Ako ehokardiografija nije moguća i sumnja se na duktus zavisnu koronarnu bolest srca, prostaglandin E 1 treba primijeniti početnom brzinom infuzije od 0,025-0,01 µg/kg/min i titrirati do najniže radne doze. Prostaglandin E 1 održava otvorenu AP i povećava plućni ili sistemski protok krvi, u zavisnosti od razlike pritiska u aorti i plućnoj arteriji. Razlozi neefikasnosti prostaglandina E 1 mogu biti netačna dijagnoza, velika gestacijska dob novorođenčeta i odsustvo AP. Kod nekih srčanih mana, možda neće biti efekta ili čak pogoršanja stanja.
Nakon početne stabilizacije, potrebno je identificirati i liječiti uzrok respiratornog distresa.

Surfaktant Therapy

Indikacije:

FiO 2 > 0,4 i/ili
PIP > 20 cm H20 (prerano< 1500 г >15 cm H 2 O) i/ili
PEEP > 4 i/ili
Ti > 0,4 sek.
Prerano< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktični pristup:

2 osobe trebaju uvijek biti prisutne kada se daje surfaktant.
Dobro je dete dezinfikovati i stabilizovati što je više moguće (BP). Držite glavu uspravno.
Instalirajte pO 2 / pCO 2 senzore preduktivno kako biste osigurali stabilno mjerenje.
Ako je moguće, pričvrstite senzor SpO 2 na desnu ručku (preduktivno).
Bolusna injekcija surfaktanta kroz sterilnu želučanu cijev skraćenu na dužinu endotrahealne cijevi ili dodatni izlaz cijevi u trajanju od oko 1 minute.
Doziranje: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Efekti upotrebe surfaktanta:

Povećanje plimnog volumena i FRC-a:

PaCO 2 kap
Povećanje paO 2 .

Akcija nakon injekcije: Povećajte PIP za 2 cm H 2 O. Napeta (i opasna) faza sada počinje. Dete treba pažljivo posmatrati najmanje jedan sat. Brza i kontinuirana optimizacija podešavanja respiratora.

Prioriteti:

Smanjite PIP kako se povećava plimni volumen zbog poboljšane usklađenosti.
Smanjite FiO 2 ako se SpO 2 poveća.
Zatim smanjite PEEP.
Konačno, smanjite Ti.
Često se ventilacija dramatično poboljšava da bi se ponovo pogoršala 1-2 sata kasnije.
Sanacija endotrahealne cijevi bez ispiranja je dozvoljena! Ima smisla koristiti TrachCare, jer se PEEP i MAP čuvaju tokom sanitacije.
Ponovljena doza: 2. doza (računata kao prva) može se dati 8-12 sati kasnije ako se ventilacijski parametri ponovo pogoršaju.

Pažnja: 3. ili čak 4. doza u većini slučajeva ne donosi daljnji uspjeh, moguće čak i pogoršanje ventilacije zbog opstrukcije disajnih puteva velikim količinama surfaktanta (obično više štete nego koristi).

Pažnja: Suviše sporo smanjenje PIP-a i PEEP-a povećava rizik od barotraume!

Nereagiranje na terapiju surfaktantima može ukazivati na:

ARDS (inhibicija proteina surfaktanta proteinima plazme).
Teške infekcije (npr. uzrokovane streptokokom grupe B).
Aspiracija mekonija ili plućna hipoplazija.
Hipoksija, ishemija ili acidoza.
Hipotermija, periferna hipotenzija. D Oprez: Neželjeni efekti".
Falling BP.
Povećan rizik od IVH i PVL.
Povećan rizik od plućne hemoragije.
Diskutovano: povećana incidencija PDA.

Prevencija respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Profilaktička intratrahealna surfaktantna terapija koja se koristi kod novorođenčadi.

Indukcija sazrijevanja pluća primjenom betametazona trudnici u posljednjih 48 sati prije porođaja prijevremene trudnoće do kraja 32 sedmice (moguće do kraja 34 sedmice gestacije).

Prevencija neonatalne infekcije peripartalnom antibiotskom profilaksom u trudnica sa sumnjom na horionamnionitis.

Optimalna korekcija dijabetes melitusa kod trudnice.

Veoma nežna kontrola rađanja.

Pažljivo, ali uporno oživljavanje prijevremeno rođenih i donošenih beba.

Prognoza respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Vrlo varijabilno, ovisno o početnim uvjetima.

Rizik od npr. pneumotoraksa, BPD-a, retinopatije, sekundarne infekcije tokom mehaničke ventilacije.

Rezultati dugoročnih studija:

Nema efekta primjene surfaktanta; o učestalosti retinopatije nedonoščadi, NEC, BPD ili PDA.
Povoljan efekat primene surfaktana-1 na razvoj pneumotoraksa, intersticijalnog emfizema i mortaliteta.
Skraćivanje trajanja ventilacije (na endotrahealnoj cijevi, CPAP) i smanjenje mortaliteta.

Malo je roditelja koji su spremni da svoje dijete rode prije vremena. Najčešće, rođenje prijevremeno rođene bebe postaje težak test za cijelu porodicu. To je zato što svi čekaju rođenje punašnog mališana rumenih obraza, očekujući povratak iz porodilišta za najviše 5 dana, a generalno, po pravilu, prave optimistične planove za budućnost. Ogromna količina informacija za buduće i mlade roditelje, uključujući internet, televiziju, štampane medije, posvećena je normalnoj trudnoći, porođaju bez komplikacija i brizi za zdravo novorođenče. Kada nešto krene po zlu, roditelji se nađu u informativnom vakuumu, što ponekad pogoršava ionako tešku situaciju.

Po prvi put u Rusiji je stvoren resurs koji je u potpunosti posvećen problemu prijevremenog porođaja i nedonoščadi. Ovaj izvor su kreirali roditelji za roditelje koji očekuju ili su već rodili dijete prijevremeno. Iz vlastitog iskustva iskusili smo nedostatak informacija u periodu održavanja trudnoće, dojenja bebe u porodilištu i perinatalnom centru. Osjetili smo akutni nedostatak sredstava za specijaliziranu njegu, koja je toliko neophodna za potpuno fizičko i psihičko sazrijevanje djeteta van materice. Iza njega je više od mjesec dana provedenih u inkubatoru, zatim u krevetiću u beskrajnom iščekivanju, strahu i nadi za oporavak. Kako je beba rasla, bilo je potrebno sve više informacija o njezi, razvoju, obrazovanju prijevremeno rođenog djeteta, koje bi se prilagodile našoj situaciji i koje je vrlo teško pronaći. Takvo iskustvo nam daje razlog da vjerujemo da će informacije objavljene na našoj web stranici pomoći mladim majkama i očevima da budu spremnije za rođenje najdraže bebe, što znači da će lakše i mirnije preživjeti ovaj težak period u životu. Znanje i iskustvo će vas učiniti sigurnijim i pomoći vam da se fokusirate na ono najvažnije - zdravlje i razvoj vaše bebe.

Kao materijale za izradu stranice koristili smo medicinsku i pedagošku literaturu, priručnike, praktične vodiče, mišljenja specijalista iz oblasti akušerstva, ginekologije i neonatologije, dječje psihologije i pedagogije, materijale iz stranih izvora, kao i neprocjenjivo iskustvo roditelji koje smo upoznali i postali bliski prijatelji zahvaljujući našoj djeci.

Skrećemo vam pažnju da ovdje predstavljeni materijali nisu “recept” za vas i vaše dijete, već samo da vam pomognu da se nosite sa situacijom, odagnate neke sumnje i orijentirate se u svojim postupcima. Pominjanje bilo kakvih lijekova, opreme, brendova, institucija itd. nije reklama i ne može se koristiti bez pristanka stručnjaka.

Nadamo se da ćemo vam biti od koristi od trenutka kada se vaša beba rodi i da ćemo rasti s vama. Ukoliko imate pitanja, želja ili sugestija, ova e-mail adresa je zaštićena od spam robota, nije vidljiva ako ste isključili JavaScript!

S poštovanjem,

Vrlo često kod djece parainfluenca se komplikuje sapi (stenoza, suženje larinksa zbog upale), uglavnom zbog oticanja subligamentnog prostora. Stenoza larinksa se javlja u prvim satima bolesti, iznenada, često noću, i traje nekoliko sati.

Kriterijumi za težinu stenoze larinksa

I stepen - inspiratorna dispneja(otežano udisanje) i povlačenje jugularne jame pri fizičkom naporu, uz uzbuđenje djeteta. Učestalost respiratornih pokreta odgovara starosnoj normi. Nema respiratorne insuficijencije.

II stepen - dijete je nemirno, uzbuđeno. Određuje se bučno disanje koje se čuje na daljinu. Inspiratorna dispneja je prisutna u mirovanju (čak i tokom spavanja) i povećava se s naporom. Karakteristično je povlačenje popustljivih mjesta grudnog koša: povlačenje jugularne jame, supraklavikularne i subklavijske jame, interkostalnih prostora, rjeđe epigastrične regije. Primjećuje se bljedilo, pa čak i cijanoza nasolabijalnog trokuta, vlaga i blago mramornost kože. Učestalost respiratornih pokreta je veća od starosne norme, tahikardija (povećan broj otkucaja srca). Razvija se respiratorna insuficijencija prvog stepena.

III stepen - kratkoća daha postaje mješovita(otežano udisanje i izdisaj). Postoji maksimalno povlačenje usaglašenih mesta grudnog koša.

U čin disanja uključeni su pomoćni mišići: oticanje krila nosa, napetost mišića vrata, učešće u činu disanja međurebarnih mišića. Koža postaje mramorna. Srčani tonovi su prigušeni, dolazi do gubitka pulsnog talasa na inspiraciji. Razvija se respiratorna insuficijencija drugog stepena.

IV stepen - asfiksični stadijum. Izraženu anksioznost pacijenta zamjenjuje adinamija. Dijete brzo gubi svijest. Nestaje bučno disanje. Koža je bleda, sa sivkastom nijansom. Disanje je plitko, često, nestaje povlačenje popustljivih mjesta grudnog koša. Tahikardija se zamjenjuje bradikardijom. Srčani tonovi su prigušeni, puls je slab. Razvija se respiratorna insuficijencija trećeg stepena. Smrt dolazi od gušenja. Pojava stenoze 1.-2. dana bolesti tipična je za čisto virusnu infekciju, 3.-4. dana - za virusno-bakterijsku infekciju.

Također, česte komplikacije parainfluence uključuju virusno-bakterijsku upalu pluća, koju karakterizira promjena kliničke slike bolesti. Upalni proces poprima akutni grozničavi karakter sa značajnim porastom temperature, zimicama, jakom glavoboljom, pa čak i znacima meningizma, bolom u grudima, pojačanim kašljem sa ispljuvakom (čak i krvlju), cijanozom usana i otkrivanjem laganih finih hripanja i čak i šum pleuralnog trenja tokom auskultacije. Ostale komplikacije parainfluence mogu biti upale srednjeg uha i lezije paranazalnih sinusa. Teški oblici bolesti su rijetki i uzrokovani su upalom pluća. Virus parainfluence doprinosi pogoršanju hroničnih bolesti.

URL

I. OSOBINE PATOGENEZE

Respiratorni distres sindrom je najčešće patološko stanje kod novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu. Njegova pojava je što je veća, što je niža gestacijska dob i što se češće javljaju patološka stanja povezana sa patologijom respiratornog, cirkulatornog i centralnog nervnog sistema. Bolest je polietiološka.

Patogeneza ARDS-a temelji se na nedostatku ili nezrelosti surfaktanta, što dovodi do difuzne atelektaze. To, pak, doprinosi smanjenju plućne komplianse, povećanju rada disanja, povećanju plućne hipertenzije, što rezultira hipoksijom koja povećava plućnu hipertenziju, što rezultira smanjenjem sinteze surfaktanta, tj. dolazi do začaranog kruga.

Nedostatak surfaktanta i nezrelost prisutni su u fetusu u gestacijskoj dobi manjoj od 35 sedmica. Hronična intrauterina hipoksija pojačava i produžava ovaj proces. Prijevremeno rođene bebe (posebno vrlo prijevremeno rođene bebe) čine prvu varijantu toka RDSN-a. Čak i nakon što prođu porođajni proces bez odstupanja, mogu u budućnosti proširiti kliniku RDS, jer njihovi pneumociti tipa II sintetiziraju nezreli surfaktant i vrlo su osjetljivi na svaku hipoksiju.

Druga, mnogo češća varijanta RDS-a, karakteristična za novorođenčad, je smanjena sposobnost pneumocita da „lavinasto” sintetiziraju surfaktant odmah nakon rođenja. Etiotropni su faktori koji remete fiziološki tok porođaja. Kod normalnog porođaja kroz prirodni porođajni kanal dolazi do dozirane stimulacije simpatičko-nadbubrežnog sistema. Ispravljanje pluća efikasnim prvim dahom pomaže u smanjenju pritiska u plućnoj cirkulaciji, poboljšanju perfuzije pneumocita i poboljšanju njihovih sintetičkih funkcija. Svako odstupanje od normalnog toka porođaja, čak i planirani operativni porođaj, može uzrokovati proces nedovoljne sinteze surfaktanta sa kasnijim razvojem RDS-a.

Najčešći uzrok ove varijante RDS-a je akutna neonatalna asfiksija. RDS prati ovu patologiju, vjerovatno u svim slučajevima. RDS se javlja i kod aspiracijskih sindroma, teške porođajne traume, dijafragmalne kile, često i kod porođaja carskim rezom.

Treća opcija za razvoj RDS-a, karakteristična za novorođenčad, je kombinacija prethodnih tipova RDS-a, koji se prilično često javlja kod nedonoščadi.

O sindromu akutnog respiratornog distresa (ARDS) može se misliti u onim slučajevima kada je dijete prošlo kroz proces porođaja bez odstupanja, a nakon toga se razvila slika bilo koje bolesti koja je doprinijela razvoju hipoksije bilo koje geneze, centralizaciji cirkulacije, endotoksikoza.

Također treba imati na umu da se period akutne adaptacije kod novorođenčadi rođene prije vremena ili bolesne djece povećava. Smatra se da je period maksimalnog rizika od manifestacija respiratornih poremećaja kod takve djece: kod rođenih od zdravih majki 24 sata, a od bolesnih traje u prosjeku do kraja 2 dana. Uz perzistentno visoku plućnu hipertenziju kod novorođenčadi, dugotrajno perzistiraju fatalni šantovi, koji doprinose razvoju akutnog zatajenja srca i plućne hipertenzije, koji su važna komponenta u nastanku RDS-a u novorođenčadi.

Dakle, u prvoj varijanti razvoja RDS-a polazi se od deficita i nezrelosti surfaktanta, u drugoj preostala visoka plućna hipertenzija i njome uzrokovan neostvaren proces sinteze surfaktanta. U trećoj opciji („mješoviti“) ove dvije tačke su kombinovane. Varijanta nastanka ARDS-a je posljedica razvoja "šok" pluća.

Sve ove varijante RDS-a pogoršavaju se u ranom neonatalnom periodu zbog ograničenih mogućnosti hemodinamike novorođenčeta.

Ovo doprinosi postojanju termina "kardiorespiratorni distres sindrom" (CRDS).

Za efikasniju i racionalniju terapiju kritičnih stanja kod novorođenčadi, potrebno je razlikovati opcije za nastanak RDS-a.

Trenutno, glavna metoda intenzivne njege za RDSN je respiratorna podrška. Najčešće se mehanička ventilacija u ovoj patologiji mora započeti s "tvrdim" parametrima, pod kojima je, osim opasnosti od barotraume, značajno inhibirana i hemodinamika. Da bi se izbjegli „tvrdi“ parametri mehaničke ventilacije sa visokim prosječnim pritiskom u respiratornom traktu, potrebno je preventivno započeti mehaničku ventilaciju, ne čekajući razvoj intersticijalnog plućnog edema i teške hipoksije, odnosno onih stanja kada se razvija ARDS.

U slučaju očekivanog razvoja RDS-a odmah nakon rođenja, treba ili „simulirati“ efikasan „prvi udah“, ili produžiti efikasno disanje (kod nedonoščadi) zamjenskom terapijom surfaktanta. U ovim slučajevima IVL neće biti tako "tvrd" i dug. Kod većeg broja djece biće moguće, nakon kratkotrajne mehaničke ventilacije, provoditi SDPPV kroz binazalne kanile sve dok pneumociti ne budu u stanju da "usvoje" dovoljnu količinu zrelog surfaktanta.

Preventivni početak mehaničke ventilacije uz eliminaciju hipoksije bez upotrebe "tvrde" mehaničke ventilacije omogućit će efikasniju primjenu lijekova koji smanjuju pritisak u plućnoj cirkulaciji.

Ovom opcijom pokretanja mehaničke ventilacije stvaraju se uslovi za ranije zatvaranje fetalnih šantova, što će pomoći poboljšanju centralne i intrapulmonalne hemodinamike.

II. DIJAGNOSTIKA.

A. Klinički znaci

Simptomi respiratorne insuficijencije, tahipneja, distenzija u grudima, širenje krila nosa, otežano izdisanje i cijanoza.
Ostali simptomi, npr. hipotenzija, oligurija, mišićna hipotenzija, temperaturna nestabilnost, pareza crijeva, periferni edem.
Nedonoščad pri procjeni gestacijske dobi.

U prvim satima života dijete se klinički procjenjuje svakih sat vremena pomoću modificirane Downesove skale, na osnovu koje se donosi zaključak o prisutnosti i dinamici toka RDS-a i potrebnoj količini respiratorne nege.

RDS procjena ozbiljnosti (modificirana Downesova skala)

Bodovi Učestalost Respiratorna cijanoza za 1 min.	povlačenje	izdisajno grcanje	Priroda disanja pri auskultaciji
0 < 60 нет при 21%	br	br	puerile
1 60-80 prisutan, nestaje na 40% O2	umjereno	sluša- stetoskop	promijenio oslabljen
2 > 80 nestaje ili apneja u	značajan	čuo razdaljina	loše drzati

Rezultat od 2-3 boda odgovara blagom RDS-u

Rezultat od 4-6 bodova odgovara umjerenom RDS-u

Rezultat više od 6 bodova odgovara teškom RDS-u

B. RADIOGRAF GRUDNOG KOŠA. Karakteristični nodularni ili okrugli opaciteti i zračni bronhogrami ukazuju na difuznu atelektazu.

B. LABORATORIJSKI ZNAKOVI.

Odnos lecitin/sfiringomijelin u amnionskoj tečnosti manji od 2,0 i negativni rezultati protresanja u ispitivanju amnionske tečnosti i gastričnog aspirata. Kod novorođenčadi od majki sa dijabetes melitusom, RDS se može razviti pri L/S većem od 2,0.
Nedostatak fosfatildiglicerola u amnionskoj tečnosti.

Osim toga, kada se pojave prvi znaci RDS-a, potrebno je ispitati Hb/Ht, nivoe glukoze i leukocita, ako je moguće, CBS i plinove u krvi.

III. TOK BOLESTI.

A. RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA, koja se povećava unutar 24-48 sati, a zatim se stabilizuje.

B. RESOLUCIJI često prethodi povećanje stope diureze između 60 i 90 sati starosti.

IV. PREVENCIJA

U slučaju prijevremenog porođaja u periodu od 28-34 tjedna, treba pokušati inhibirati porođajnu aktivnost primjenom beta-mimetika, antispazmodika ili magnezijum sulfata, nakon čega treba provesti terapiju glukokortikoidima prema jednoj od sljedećih shema:

- betametazon 12 mg / m - nakon 12 sati - dva puta;
- deksametazon 5 mg / m - svakih 12 sati - 4 injekcije;
- hidrokortizon 500 mg / m - svakih 6 sati - 4 injekcije. Efekat nastupa nakon 24 sata i traje 7 dana.

U produženoj trudnoći, beta- ili deksametazon 12 mg intramuskularno treba davati sedmično. Kontraindikacija za primjenu glukokortikoida je prisutnost virusne ili bakterijske infekcije kod trudnice, kao i peptički ulkus.

Prilikom primjene glukokortikoida potrebno je pratiti razinu šećera u krvi.

Kod planiranog porođaja carskim rezom, ako postoje uslovi, porođaj treba započeti amniotomijom koja se izvodi 5-6 sati prije operacije kako bi se stimulirao simpatičko-nadbubrežni sistem fetusa koji stimulira njegov surfaktantni sistem. U kritičnom stanju majke i fetusa, amniotomija se ne radi!

Prevencija je olakšana pažljivim uklanjanjem glave fetusa tokom carskog reza, a kod veoma prevremeno rođenih beba uklanjanjem glave fetusa u fetalnoj bešici.

V. LIJEČENJE.

Cilj RDS terapije je podrška novorođenčetu dok se bolest ne povuče. Potrošnja kisika i proizvodnja ugljičnog dioksida mogu se smanjiti održavanjem optimalnih temperaturnih uvjeta. Budući da u ovom periodu može doći do oštećenja funkcije bubrega i povećanja respiratornih gubitaka, važno je pažljivo održavati ravnotežu tekućine i elektrolita.

A. Održavanje prohodnosti disajnih puteva

Položite novorođenče sa blago ispruženom glavom. Okrenite dijete. Ovo poboljšava drenažu traheobronhalnog stabla.
Usisavanje iz dušnika je potrebno da se traheobronhijalno stablo očisti od gustog sputuma koji se pojavljuje u eksudativnoj fazi, koja počinje oko 48 sati života.

B. Terapija kiseonikom.

Zagrijana, vlažna i oksigenirana mješavina daje se novorođenčetu u šatoru ili kroz endotrahealnu cijev.
Oksigenaciju treba održavati između 50 i 80 mmHg, a zasićenost između 85%-95%.

B. Vaskularni pristup

1. Venski umbilikalni kateter sa krajem iznad dijafragme može biti koristan za obezbeđivanje venskog pristupa i merenje centralnog venskog pritiska.

D. Korekcija hipovolemije i anemije

Pratite centralni hematokrit i krvni pritisak od rođenja.
Tokom akutne faze transfuzijama održavajte hematokrit između 45-50%. U fazi razrješenja dovoljno je održavati hematokrit veći od 35%.

D. Acidoza

Metabolička acidoza (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
Bazni deficit manji od -8 mEq/L obično zahtijeva korekciju kako bi se održao pH veći od 7,25.
Ako pH padne ispod 7,25 zbog respiratorne acidoze, tada je indicirana umjetna ili potpomognuta ventilacija.

E. Hranjenje

Ako je hemodinamika novorođenčeta stabilna i uspijete zaustaviti respiratornu insuficijenciju, s hranjenjem treba započeti u 48-72 sata života.
Izbjegavajte hranjenje bradavicama ako dispneja prelazi 70 udisaja u minuti kao visok rizik od aspiracije.
Ako nije moguće započeti enteralno hranjenje, razmislite o parenteralnoj prehrani.
Vitamin A parenteralno u dozi od 2000 IU svaki drugi dan, dok se ne započne enteralno hranjenje, smanjuje učestalost kronične opstrukcije pluća.

G. Rendgen grudnog koša

Za dijagnozu i procjenu toka bolesti.
Za potvrdu lokacije endotrahealne cijevi, pleuralne drenaže i umbilikalnog katetera.
Za dijagnosticiranje komplikacija kao što su pneumotoraks, pneumperikard i nekrotizirajući enterokolitis.

Z. Ekscitacija

Odstupanja PaO2 i PaCO2 mogu uzrokovati i uzrokuju ekscitaciju. S takvom djecom treba rukovati vrlo pažljivo i dirati ih samo kada je to indicirano.
Ako novorođenče nije sinkronizirano s ventilatorom, može biti potrebna sedacija ili opuštanje mišića kako bi se sinkroniziralo s uređajem i spriječile komplikacije.

I. Infekcija

Kod većine novorođenčadi sa respiratornom insuficijencijom treba isključiti sepsu i upalu pluća, pa treba razmotriti empirijsku antibiotsku terapiju baktericidnim antibioticima širokog spektra sve dok kulture ne utihnu.
Infekcija hemolitičkim streptokokom grupe B može klinički i radiološki da liči na RDS.

K. Liječenje akutnog respiratornog zatajenja

Odluka o korištenju tehnika respiratorne podrške treba biti opravdana u medicinskoj anamnezi.
Kod novorođenčadi težine manje od 1500 g, korištenje CPAP tehnika može dovesti do nepotrebnog trošenja energije.
Potrebno je u početku pokušati podesiti parametre ventilacije kako bi se FiO2 smanjio na 0,6-0,8. Obično to zahtijeva održavanje prosječnog tlaka u rasponu od 12-14 cmH2O.

a. Kada PaO2 pređe 100 mm Hg, ili nema znakova hipoksije, FiO2 treba postepeno smanjiti za najviše 5% do 60%-65%.
b. Učinak smanjenja parametara ventilacije procjenjuje se nakon 15-20 minuta analizom plinova u krvi ili pulsnim oksimetrom.
in. Pri niskim koncentracijama kiseonika (manje od 40%), dovoljno je smanjenje FiO2 za 2%-3%.

5. U akutnoj fazi RDS-a može se primijetiti zadržavanje ugljičnog dioksida.

a. Održavajte pCO2 manjim od 60 mmHg promjenom brzine ventilacije ili vršnog pritiska.
b. Ako vaši pokušaji da zaustavite hiperkapniju dovode do poremećene oksigenacije, posavjetujte se s iskusnijim kolegama.

K. Uzroci pogoršanja stanja bolesnika

Ruptura alveola i razvoj intersticijalnog emfizema, pneumotoraksa ili pneumperikarda.
Povreda nepropusnosti respiratornog kruga.

a. Provjerite priključne točke opreme na izvor kisika i komprimiranog zraka.
b. Isključite opstrukciju endotrahealne cijevi, ekstubaciju ili napredovanje cijevi u desni glavni bronh.
in. Ako se otkrije opstrukcija endotrahealne cijevi ili samoekstubacija, uklonite staru endotrahealnu cijev i udahnite dijete vrećicom i maskom. Reintubaciju je najbolje uraditi nakon stabilizacije stanja pacijenta.

3. Kod vrlo teškog RDS-a može doći do šantiranja krvi s desna na lijevo kroz ductus arteriosus.

4. Kada se poboljša funkcija vanjskog disanja, otpor žila malog kruga može se naglo smanjiti, uzrokujući ranžiranje kroz ductus arteriosus s lijeva na desno.

5. Mnogo rjeđe pogoršanje stanja novorođenčadi nastaje zbog intrakranijalnog krvarenja, septičkog šoka, hipoglikemije, nuklearne žutice, prolazne hiperamonemije ili urođenih metaboličkih defekata.

Skala odabira nekih parametara IVL kod novorođenčadi sa RDS

Tjelesna težina, g		< 1500	> 1500
	PEEP, vidi H2O	PIP, vidi H2O	PIP, vidi H2O

Napomena: Ovaj dijagram služi samo kao smjernica. Parametri mehaničke ventilacije mogu se mijenjati na osnovu klinike bolesti, plinova krvi i CBS-a, te podataka pulsne oksimetrije.

Kriterijumi za primjenu mjera respiratorne terapije

	FiO2 potreban za održavanje pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Neinvazivne metode (O2 terapija, ADAP) Trahealna intubacija (IVL, IVL)
>24 sata	0,80	Neinvazivne metode Trahealna intubacija

M. Terapija surfaktantima

a. Ljudski, sintetički i životinjski surfaktanti se trenutno testiraju. U Rusiji je surfaktant EXOSURF NEONATAL, proizvođača Glaxo Wellcome, odobren za kliničku upotrebu.
b. Propisuje se profilaktički u porođajnoj sali ili kasnije, u periodu od 2 do 24 sata. Profilaktička upotreba surfaktanta je indikovana za: nedonoščad sa porođajnom težinom manjom od 1350 g sa visokim rizikom od razvoja RDS-a; novorođenče teže od 1350 g sa objektivno potvrđenom nezrelošću pluća. U terapijske svrhe surfaktant se koristi kod novorođenčeta s klinički i radiografski potvrđenom dijagnozom RDS-a, koje je na respiratoru preko endotrahealne cijevi.
in. Unosi se u respiratorni trakt u obliku suspenzije u fiziološkom rastvoru. U profilaktičke svrhe, "Exosurf" se daje od 1 do 3 puta, u terapeutske svrhe - 2 puta. Jedna doza "Exosurfa" u svim slučajevima je 5 ml/kg. i primjenjuje se kao bolus u dvije poludoze u periodu od 5 do 30 minuta, ovisno o reakciji djeteta. Sigurnije je ubrizgati rastvor mikro-mlazom brzinom od 15-16 ml/h. Druga doza Exosurfa se daje 12 sati nakon početne doze.
d. Smanjuje ozbiljnost RDS-a, ali potreba za mehaničkom ventilacijom i dalje postoji i incidencija hronične plućne bolesti se ne smanjuje.

VI. TAKTIČKE AKTIVNOSTI

Neonatolog predvodi tim specijalista za liječenje RDS-a. obučeni za reanimaciju i intenzivnu njegu ili kvalifikovani reanimatolog.

Od LU sa URNP 1 - 3 obavezna je prijava na RCCN i konsultacije licem u lice 1. dana. Rehospitalizacija u specijalizovani centar za reanimaciju i intenzivnu njegu novorođenčadi nakon stabilizacije stanja pacijenta nakon 24-48 sati od strane RKBN-a.