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Ultraschalldiagnostik der akuten Venenthrombose

Akute Venenthrombosen des unteren Hohlvenensystems werden in embologene (schwimmende oder nicht okklusive) und okklusive unterteilt. Nicht-okklusive Thrombose ist die Quelle der Lungenembolie. Das System der oberen Hohlvene verursacht nur 0,4% der Lungenembolie, die rechten Teile des Herzens - 10,4%, während die untere Hohlvene die Hauptquelle dieser gewaltigen Komplikation ist (84,5%).

Die lebenslange Diagnose einer akuten Venenthrombose kann nur bei 19,2 % der an einer Lungenembolie verstorbenen Patienten gestellt werden. Die Daten anderer Autoren weisen darauf hin, dass die Häufigkeit der korrekten Diagnose einer Venenthrombose vor der Entwicklung einer tödlichen Lungenembolie gering ist und zwischen 12,2 und 25% liegt.

Postoperative Venenthrombosen sind ein sehr ernstes Problem. Laut B.C. Saveliev entwickelt sich eine postoperative Venenthrombose nach allgemeinen chirurgischen Eingriffen bei durchschnittlich 29 % der Patienten, in 19 % der Fälle nach gynäkologischen Eingriffen und in 38 % der Fälle nach transzystischer Adenomektomie. In der Traumatologie und Orthopädie ist dieser Prozentsatz sogar noch höher und erreicht 53-59 %. Eine besondere Rolle kommt der frühen postoperativen Diagnose einer akuten Venenthrombose zu. Daher sollte bei allen Patienten, bei denen ein gewisses Risiko hinsichtlich einer postoperativen Venenthrombose besteht, mindestens zweimal eine vollständige Untersuchung des unteren Hohlvenensystems durchgeführt werden: vor und nach der Operation.

Grundsätzlich ist es wichtig, bei Patienten mit arterieller Insuffizienz der unteren Extremitäten Verletzungen der Durchgängigkeit der Hauptvenen zu erkennen. Dies ist insbesondere für einen Patienten erforderlich, bei dem ein chirurgischer Eingriff zur Wiederherstellung der arteriellen Zirkulation in der Extremität vorgesehen ist, wobei die Wirksamkeit eines solchen chirurgischen Eingriffs bei Vorhandensein verschiedener Formen der Obstruktion der Hauptvenen verringert wird. Daher sollten bei allen Patienten mit Extremitätenischämie sowohl arterielle als auch venöse Gefäße untersucht werden.

Trotz der erheblichen Fortschritte, die in den letzten Jahren in der Diagnostik und Behandlung der akuten Venenthrombose der unteren Hohlvene und der peripheren Venen der unteren Extremitäten gemacht wurden, hat das Interesse an dieser Problematik in den letzten Jahren nicht nur nicht abgenommen, sondern nimmt stetig zu. Eine besondere Rolle kommt nach wie vor den Fragen der Früherkennung akuter Venenthrombosen zu.

Akute Venenthrombosen werden je nach Lokalisation in Thrombosen des oder des Cavalsegments, des femoral-poplitealen Segments und der Thrombose der Beinvenen unterteilt. Außerdem können die großen und kleinen Stammvenen von thrombotischen Schäden betroffen sein.

Die proximale Grenze einer akuten Venenthrombose kann in der infrarenalen unteren Hohlvene, der Nebenniere, den rechten Vorhof erreichen und sich in seiner Höhle befinden (Echokardiographie wird gezeigt). Es wird daher empfohlen, die Untersuchung der unteren Hohlvene im Bereich des rechten Vorhofs zu beginnen und dann schrittweise bis zu ihrem infrarenalen Abschnitt und der Stelle, an der die Beckenvenen in die untere Hohlvene eintreten, vorzugehen. Es ist zu beachten, dass nicht nur der Untersuchung des Stammes der unteren Hohlvene, sondern auch der in sie einmündenden Venen größte Aufmerksamkeit geschenkt werden muss. Dazu gehören zunächst die Nierenvenen. Typischerweise sind thrombotische Läsionen der Nierenvenen auf die volumetrische Bildung der Niere zurückzuführen. Es sollte nicht vergessen werden, dass die Ursache einer Thrombose der unteren Hohlvene die Eierstockvenen oder die Hodenvenen sein können. Theoretisch wird angenommen, dass diese Venen aufgrund ihres geringen Durchmessers nicht zu einer Lungenembolie führen können, zumal die Prävalenz eines Thrombus in der linken Nierenvene und der unteren Hohlvene entlang der linken Eierstock- oder Hodenvene aufgrund der Schlängelung von letzteres sieht kasuistisch aus. Man muss sich jedoch immer bemühen, diese Venen zu untersuchen, zumindest ihre Mündungen. Bei Vorliegen eines thrombotischen Verschlusses nehmen diese Venen leicht an Größe zu, das Lumen wird inhomogen und sie liegen gut in ihren anatomischen Regionen.

Bei der Ultraschall-Triplex-Untersuchung werden venöse Thrombosen bezogen auf das Lumen des Gefäßes in parietale, okklusive und schwimmende Thromben unterteilt.

Ultraschallzeichen einer parietalen Thrombose umfassen die Visualisierung eines Thrombus mit dem Vorhandensein eines freien Blutflusses in diesem Bereich des veränderten Venenlumens, das Fehlen eines vollständigen Zusammenbruchs der Wände, wenn die Vene durch einen Wandler komprimiert wird, das Vorhandensein von ein Füllungsdefekt in der Farbdoppler-Bildgebung und das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses in der Spektral-Doppler-Sonographie.

Eine Thrombose wird als okklusiv angesehen, deren Anzeichen das Fehlen eines Wandkollaps während der Venenkompression durch den Sensor sowie die Visualisierung von Einschlüssen unterschiedlicher Echogenität im Lumen der Vene, das Fehlen des Blutflusses und das Anfärben der Vene in sind Spektral-Doppler- und Farbfluss-Modi. Ultraschallkriterien für schwebende Thromben sind: Visualisierung eines Thrombus als echogene Struktur, die sich im Lumen einer Vene befindet, mit Vorhandensein von freiem Raum, oszillierende Bewegungen der Thrombusoberseite, fehlender Kontakt der Venenwände während der Kompression durch die Sensor, das Vorhandensein von freiem Raum bei der Durchführung von Atemtests, der Hülltyp des Blutflusses mit Farbcodierung des Flusses, das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses im Spektraldoppler.

Die Möglichkeiten der Ultraschalltechnologien bei der Diagnose der Verschreibung thrombotischer Raumforderungen sind von ständigem Interesse. Die Identifizierung von Anzeichen schwimmender Thromben in allen Stadien der Thromboseorganisation kann die Effizienz der Diagnose verbessern. Besonders wertvoll ist die frühzeitige Diagnose einer frischen Thrombose, die es Ihnen ermöglicht, Maßnahmen zur frühzeitigen Prävention einer Lungenembolie zu ergreifen.

Nach dem Vergleich der Ultraschalldaten schwimmender Thromben mit den Ergebnissen morphologischer Studien kamen wir zu folgenden Schlussfolgerungen.

Ultraschallzeichen eines roten Thrombus sind eine echoarme undeutliche Kontur, echoarmer Thrombus in der Spitze und echoarm distal mit separaten echogenen Einschlüssen. Die Zeichen eines gemischten Thrombus sind eine heterogene Struktur eines Thrombus mit einer echoreichen klaren Kontur. In der Struktur des Thrombus in den distalen Abschnitten überwiegen heteroechoische Einschlüsse, in den proximalen Abschnitten überwiegend echoarme Einschlüsse. Zeichen eines weißen Thrombus sind ein schwimmender Thrombus mit klaren Konturen, eine gemischte Struktur mit überwiegend echoreichen Einschlüssen und im Farbdopplerfluss werden fragmentarische Flüsse durch thrombotische Massen registriert.

Akute Venenthrombosen sind eine häufige und gefährliche Erkrankung. Laut Statistik beträgt seine Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung etwa 160 pro 100.000 Einwohner. Die Thrombose im System der unteren Hohlvene (IVC) ist die häufigste und gefährlichste Art dieses pathologischen Prozesses und die Hauptquelle der Lungenembolie (84,5 %). Das System der oberen Hohlvene ergibt 0,4-0,7% der Lungenembolie (PE), das rechte Herz - 10,4%. Der Anteil der Venenthrombosen der unteren Extremitäten macht bis zu 95 % aller Thrombosefälle im IVC-System aus. Die Diagnose einer akuten Venenthrombose wird in vivo bei 19,2 % der Patienten gestellt. Langfristig führt eine tiefe Venenthrombose (TVT) zur Ausbildung einer postthrombophlebitischen Erkrankung, die sich in einer chronisch venösen Insuffizienz bis hin zur Entwicklung trophischer Ulzera manifestiert, die die Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten erheblich einschränkt.

Die seit R.Virchow bekannten Hauptmechanismen der intravaskulären Thrombusbildung sind Verlangsamung des Blutflusses (Stasis), Hyperkoagulabilität, Verletzung der Gefäßwand (Endothelschädigung). Akute Venenthrombosen entwickeln sich häufig vor dem Hintergrund verschiedener onkologischer Erkrankungen (bösartige Tumore des Gastrointestinaltrakts, des weiblichen Genitalbereichs usw.), da eine Krebsvergiftung zur Entwicklung hyperkoagulierbarer Veränderungen und zur Hemmung der Fibrinolyse führt, sowie aufgrund zu einer mechanischen Kompression der Venen durch den Tumor und dessen Einkeimung in die Gefäßwand. Adipositas, Schwangerschaft, orale hormonelle Kontrazeptiva, hereditäre Thrombophilien (Mangel an Antithrombin III, Protein C und S, Leiden-Mutation etc.), systemische Bindegewebserkrankungen, chronische eitrige Infektionen, allergische Reaktionen gelten ebenfalls als prädisponierende Faktoren für eine TVT. Patienten im älteren und senilen Alter und Personen, die an chronischer venöser Insuffizienz der unteren Extremitäten leiden, sowie Patienten mit Myokardinfarkt, dekompensierter Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Dekubitus und Gangrän der unteren Extremitäten haben das größte Risiko, eine TVT zu entwickeln. Traumapatienten sind von besonderer Bedeutung, da Femurfrakturen vor allem bei älteren und senilen Menschen zu finden sind, die am stärksten durch somatische Erkrankungen belastet sind. Eine Thrombose bei Traumapatienten kann bei jeder Verletzung der unteren Extremitäten auftreten, da hier alle ursächlichen Faktoren einer Thrombose (Gefäßschädigung, venöse Stauung und Veränderung der Blutgerinnungseigenschaften) vorliegen.

Die sichere Diagnose einer Phlebothrombose ist eines der drängenden klinischen Probleme. Körperliche Untersuchungsmethoden ermöglichen nur in typischen Krankheitsfällen eine korrekte Diagnose, während die Häufigkeit diagnostischer Fehler 50% erreicht. Beispielsweise ist eine Thrombose der Venen der Gastrocnemius-Muskeln mit der verbleibenden Durchgängigkeit der verbleibenden Venen oft asymptomatisch. Aufgrund des Risikos, eine akute Waden-TVT zu übersehen, stellen Kliniker diese Diagnose häufig bei jedem Wadenschmerz. Besondere Aufmerksamkeit sollte „Trauma“-Patienten geschenkt werden, bei denen das Vorhandensein von Schmerzen, Schwellungen und Verfärbungen der Extremität eine Folge der Verletzung selbst und nicht einer TVT sein kann. Manchmal ist die erste und einzige Manifestation einer solchen Thrombose eine massive Lungenembolie.

Zu den Aufgaben der instrumentellen Untersuchung gehört nicht nur die Bestätigung oder Widerlegung des Vorliegens eines Thrombus, sondern auch die Bestimmung seiner Ausdehnung und seines Embologenitätsgrades. Die Zuordnung embolischer Thromben in eine separate Gruppe und die Untersuchung ihrer morphologischen Struktur sind von großer praktischer Bedeutung, da es ohne dies unmöglich ist, eine wirksame Prävention von Lungenembolien und die Wahl optimaler Behandlungstaktiken zu entwickeln. Thromboembolische Komplikationen werden häufiger bei einem schwimmenden Thrombus mit heterogener Struktur, einer ungleichmäßigen hypo- oder isoechogenen Kontur beobachtet, im Gegensatz zu Thromben mit einer echoreichen Kontur und einer homogenen Struktur. Ein wichtiges Kriterium für die Embologenität eines Thrombus ist der Grad seiner Beweglichkeit im Gefäßlumen. Emboliekomplikationen werden häufiger bei schwerer und mäßiger Mobilität von Thrombusmassen beobachtet.

Venenthrombose ist ein ziemlich dynamischer Prozess. Im Laufe der Zeit tragen die Prozesse der Retraktion, der humoralen und der Zelllyse zu einer Verringerung der Größe des Thrombus bei. Gleichzeitig schreiten die Prozesse ihrer Organisation und Rekanalisierung voran. In den meisten Fällen wird die Durchgängigkeit der Gefäße allmählich wiederhergestellt, der Klappenapparat der Venen wird zerstört und die Überreste von Blutgerinnseln in Form von Parietalüberzügen verformen die Gefäßwand. Schwierigkeiten bei der Diagnose können auftreten, wenn wiederholte akute Thrombosen vor dem Hintergrund teilweise rekanalisierter Venen bei Patienten mit postthrombophlebitischer Erkrankung auftreten. In diesem Fall ist der Durchmesserunterschied der Venen ein ziemlich zuverlässiges Kriterium: Bei Patienten mit Anzeichen einer Thrombusrekanalisation nimmt der Durchmesser der Vene aufgrund des Abklingens des akuten Prozesses ab; Mit der Entwicklung der Retrombose kommt es erneut zu einer signifikanten Vergrößerung des Venendurchmessers mit unscharfen ("verschwommenen") Konturen der Wände und des umgebenden Gewebes. Die gleichen Kriterien werden in der Differentialdiagnose der akuten parietalen Thrombose mit postthrombotischen Veränderungen in den Venen verwendet.

Von allen nicht-invasiven Verfahren zur Thrombosediagnostik wird in letzter Zeit zunehmend die Ultraschalluntersuchung des Venensystems eingesetzt. Das von Barber 1974 vorgeschlagene Verfahren des Triplex-Angioscanning umfasst die Untersuchung von Blutgefäßen im B-Modus, die Doppler-Frequenzverschiebungsanalyse in Form der klassischen Spektralanalyse und des Flusses (im Hochgeschwindigkeits- und im Energiemodus). Die Verwendung von Spektren ermöglichte eine genaue Messung des Blutflusses im Lumen der Venen. Die Verwendung der ()-Methode ermöglichte die schnelle Unterscheidung zwischen okklusiver und nicht okklusiver Thrombose, die Identifizierung der Anfangsstadien der Thrombusrekanalisation sowie die Bestimmung der Lage und Größe venöser Kollateralen. In Studien zur Dynamik ermöglicht die Ultraschallmethode eine ziemlich genaue Kontrolle über die Wirksamkeit der thrombolytischen Therapie. Darüber hinaus ist es mit Hilfe von Ultraschall möglich, die Ursachen für das Auftreten klinischer Symptome zu ermitteln, die denen in der Pathologie der Venen ähneln, beispielsweise um eine Baker-Zyste, ein intermuskuläres Hämatom oder einen Tumor zu identifizieren. Durch die Einführung von Ultraschallgeräten der Expertenklasse in die Praxis mit Sensoren mit einer Frequenz von 2,5 bis 14 MHz konnten fast 99 % der diagnostischen Genauigkeit erreicht werden.

Material und Methoden

Die Untersuchung umfasste die Untersuchung von Patienten mit klinischen Anzeichen einer Venenthrombose und einer Lungenembolie. Die Patienten klagten über Schwellungen und Schmerzen in der unteren (oberen) Extremität, Schmerzen im Gastrocnemius-Muskel (normalerweise platzend), "ziehende" Schmerzen in der Kniekehle, Schmerzen und Verhärtung entlang der Stammvenen. Die Untersuchung ergab eine mäßige Zyanose des Unterschenkels und des Fußes, dichtes Ödem, Schmerzen beim Abtasten der Unterschenkelmuskulatur, die meisten Patienten hatten positive Symptome von Homans und Moses.

Alle Probanden wurden einer Triplex-Untersuchung des Venensystems mit modernen Ultraschallgeräten mit einem linearen Schallkopf mit einer Frequenz von 7 MHz unterzogen. Gleichzeitig wurde der Zustand der Oberschenkelvenen, der Kniekehlenvene, der Unterschenkelvenen sowie der großen und kleinen Stammvenen beurteilt. Ein konvexer 3,5-MHz-Wandler wurde verwendet, um die Darmbeinvenen und IVC sichtbar zu machen. Beim Scannen der IVC, Darmbeinvenen, großen Stammvenen, Femoralvenen und Beinvenen in den distalen unteren Extremitäten befand sich der Patient in Rückenlage. Die Untersuchung der Kniekehlenvenen, der Venen des oberen Beindrittels und der V. saphena parva wurde in Bauchlage des Patienten mit einer unter dem Bereich der Sprunggelenke platzierten Rolle durchgeführt. Diagnostische Schwierigkeiten traten bei der Darstellung der distalen oberflächlichen Femoralvene bei adipösen Patienten auf, wobei die Venen des Unterschenkels mit ausgeprägten trophischen und induralen Gewebeveränderungen sichtbar gemacht wurden. In diesen Fällen wurde auch eine konvexe Sonde verwendet. Scantiefe, Echosignalverstärkung und weitere Untersuchungsparameter wurden für jeden Patienten individuell gewählt und blieben während der gesamten Untersuchung inklusive Nachbeobachtungen unverändert.

Das Scannen wurde im Querschnitt begonnen, um das Vorhandensein einer schwebenden Oberseite des Thrombus auszuschließen, was durch den vollständigen Kontakt der Venenwände während einer leichten Kompression durch die Sonde nachgewiesen wurde. Nachdem sichergestellt war, dass keine frei schwebende Oberseite des Thrombus vorhanden war, wurde ein Kompressionstest mit einem Sensor von Segment zu Segment, von proximal nach distal, durchgeführt. Die vorgeschlagene Technik ist die genaueste nicht nur zum Nachweis einer Thrombose, sondern auch zur Bestimmung ihres Ausmaßes (mit Ausnahme der Darmbeinvenen und der IVC, wo die Venendurchgängigkeit im CFM-Modus bestimmt wurde). Venen bestätigten das Vorhandensein und die Merkmale einer Venenthrombose. Außerdem wurde der Längsschnitt verwendet, um die anatomische Einmündung der Venen zu lokalisieren. Während der Untersuchung wurden der Zustand der Wände, das Lumen der Venen, die Lokalisation des Thrombus, seine Länge und der Grad der Fixierung an der Gefäßwand beurteilt.

Die Ultraschallcharakterisierung von venösen Thromben erfolgte in Bezug auf das Lumen des Gefäßes: Sie wurden in parietale, okklusive und schwimmende Thromben unterschieden. Visualisierung eines Thrombus mit freiem Blutfluss im Venenlumen, Fehlen eines vollständigen Zusammenbruchs der Wände während der Kompression der Vene mit einem Schallkopf, Vorhandensein eines Füllungsdefekts während der Farbdoppler-Bildgebung und Vorhandensein eines spontanen Blutflusses während der Spektraldopplerographie (Abb. 1) wurden als Zeichen einer parietalen Thrombose gewertet.

Reis. eines. Nicht-okklusive Thrombose der Kniekehlenvene. Längsschnitt der Vene. Umhüllender Blutfluss im Energiefluss-Codierungsmodus.

Die Ultraschallkriterien für schwimmende Thromben waren: Visualisierung eines Thrombus als echogene Struktur, die sich im Lumen einer Vene mit freiem Raum befindet, oszillierende Bewegungen der Thrombusspitze, fehlender Kontakt der Venenwände während der Kompression durch einen Schallkopf, Vorhandensein von freiem Raum Raum bei der Durchführung von Atemtests, umhüllende Art des Blutflusses in CDI, das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses in der Spektraldopplerographie. Wenn ein schwebender Thrombus festgestellt wurde, wurde der Grad seiner Mobilität bewertet: ausgeprägt – bei spontanen Thrombusbewegungen während ruhiger Atmung und/oder Atemanhalten; mäßig - bei Erkennung von oszillierenden Bewegungen eines Blutgerinnsels während Funktionstests (Hustentest); unbedeutend - mit minimaler Thrombusmobilität als Reaktion auf Funktionstests.

Forschungsergebnisse

Von 2003 bis 2006 wurden 236 Patienten im Alter von 20 bis 78 Jahren untersucht, davon 214 mit akuter Thrombose und 22 mit PE.

In der ersten Gruppe war in 82 (38,3 %) Fällen die Durchgängigkeit tiefer und oberflächlicher Venen nicht beeinträchtigt und die klinischen Symptome hatten andere Gründe (Tabelle 1).

Tabelle 1. Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie bei einer TVT.

Die Diagnose einer Thrombose wurde bei 132 (61,7 %) Patienten bestätigt, wobei in den meisten Fällen (94 %) eine Thrombose im IVC-System nachgewiesen wurde. TVT wurde in 47 % der Fälle entdeckt, oberflächliche Venen – in 39 % wurde eine Schädigung sowohl des tiefen als auch des oberflächlichen Venensystems beobachtet, bei 14 %, darunter 5 Patienten mit Beteiligung perforierender Venen.

Wahrscheinliche Ursachen (Risikofaktoren) für die Entstehung einer Venenthrombose sind in der Tabelle dargestellt. 2.

Tabelle 2. Risikofaktoren für die Entstehung einer Thrombose.

Risikofaktor	Anzahl der Patienten
Risikofaktor	Abs.	%
Trauma (einschließlich längerer Gipsimmobilisierung)	41	31,0
Krampfadern	26	19,7
Bösartige Neubildungen	23	17,4
Operationen	16	12,1
Hormonelle Medikamente einnehmen	9	6,8
Thrombophilie	6	4,5
Chronische Extremitätenischämie	6	4,5
Iatrogene Ursachen	5	4,0

Bei unseren Beobachtungen wurde die häufigste Form der Thrombose festgestellt, sowie Schäden an den Venen auf der Ebene der poplitealen und femoral-poplitealen Segmente (Tabelle 3).

Tisch 3. Lokalisierung von TVT.

Häufiger (63 %) traten Thrombosen auf, die das Gefäßlumen vollständig verschlossen, an zweiter Stelle der Häufigkeit (30,2 %) traten parietale Thromben auf. Schwimmende Thromben wurden in 6,8% der Fälle diagnostiziert: bei 1 Patient - in der Saphenofemoralfistel mit aufsteigender Thrombose des Stammes der V. saphena magna, bei 1 - ileofemorale Thrombose mit schwimmender Spitze in der V. iliaca communis, bei 5 - in der gemeinsame Oberschenkelvene mit Thrombose des femoropoplitealen Segments und in 2 - in der Kniekehlenvene mit TVT des Beins.

Die Länge des nicht fixierten (schwimmenden) Teils des Thrombus variierte laut Ultraschalldaten zwischen 2 und 8 cm, häufiger wurde eine mäßige Beweglichkeit thrombotischer Massen festgestellt (5 Patienten), in 3 Fällen war die Beweglichkeit des Thrombus minimal. Bei 1 Patientin wurden bei ruhiger Atmung spontane Bewegungen eines Thrombus im Lumen des Gefäßes sichtbar (hohe Beweglichkeit). Bei unseren Beobachtungen wurden häufiger schwimmende Thromben mit heterogener Echostruktur nachgewiesen (7 Personen), während im distalen Abschnitt die echoreiche Komponente und im Bereich des Thrombuskopfes die echoarme Komponente überwog (Abb. 2).

Reis. 2. Schwimmender Thrombus in der V. femoralis communis. B-Mode, Längsschnitt einer Vene. Ein Thrombus von heteroechoischer Struktur mit einer klaren echoreichen Kontur.

In der Dynamik wurden 82 Patienten untersucht, um den Verlauf des thrombotischen Prozesses zu beurteilen, von denen 63 (76,8 %) eine teilweise Rekanalisation von thrombotischen Massen hatten. In dieser Gruppe hatten 28 (44,4 %) Patienten eine zentrale Art der Rekanalisation (beim Längs- und Querscannen im CFM-Modus wurde der Rekanalisationskanal in der Mitte des Gefäßes dargestellt); Bei 23 (35%) Patienten wurde eine parietale Rekanalisation thrombotischer Massen diagnostiziert (häufiger wurde der Blutfluss entlang der Venenwand direkt neben der gleichnamigen Arterie bestimmt); 13 (20,6 %) Patienten hatten eine unvollständige Rekanalisation mit fragmentarischer asymmetrischer Färbung im CDI-Modus. Ein thrombotischer Verschluss des Venenlumens wurde bei 5 (6,1 %) Patienten beobachtet, in 6 (7,3 %) Fällen wurde eine Wiederherstellung des Venenlumens festgestellt. Bei 8 (9,8 %) Patienten blieben Anzeichen einer Retrombose bestehen.

Schlussfolgerungen

Eine umfassende Ultraschalluntersuchung, einschließlich Angioscanning mit Spektral-, Farb- und Power-Doppler-Modi und Weichteil-Echographie, ist eine hochinformative und sichere Methode, mit der Sie differenzialdiagnostische und therapeutische Fragestellungen in der ambulanten phlebologischen Praxis am zuverlässigsten und schnellsten lösen können. Diese Studie sollte ambulant durchgeführt werden, um Patienten, die für eine thrombolytische Therapie nicht indiziert (und manchmal kontraindiziert) sind, früher zu identifizieren und sie an spezialisierte Abteilungen zu überweisen; Bei der Bestätigung des Vorhandenseins einer Venenthrombose müssen Personen mit einem hohen Risiko für thromboembolische Komplikationen identifiziert werden. überwachen Sie die Dynamik des Verlaufs des thrombotischen Prozesses und passen Sie dadurch die Behandlungstaktik an.

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Eine thrombotische Läsion des Venenbetts der unteren Extremitäten, insbesondere tiefer Venen, ist ein akuter Zustand, der sich als Ergebnis der komplexen Wirkung einer Reihe von Faktoren entwickelt. Laut den statistischen Berichten des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation werden in unserem Land jährlich 80.000 neue Fälle dieser Krankheit registriert. Im älteren und senilen Alter nimmt die Häufigkeit tiefer Venenthrombosen um ein Vielfaches zu. In westeuropäischen Ländern tritt diese Pathologie bei 3,13% der Bevölkerung auf. Venenthrombosen sind die Hauptursache für Lungenembolien. Eine massive Lungenembolie entwickelt sich bei 32-45% der Patienten mit akuter tiefer Venenthrombose der unteren Extremitäten und steht an dritter Stelle in der Gesamtstruktur des plötzlichen Todes.

Tiefe Venenthrombose ist die Bildung eines Blutgerinnsels in einem Gefäß. Während der Bildung von Blutgerinnseln kommt es zu einer Behinderung des Blutabflusses. Venenthrombosen können auftreten bei Durchblutungsstörungen (Blutstauung), Schädigung der Gefäßinnenwand, erhöhter Blutgerinnungsfähigkeit sowie einer Kombination dieser Ursachen. Die Bildung eines Thrombus kann überall im Venensystem beginnen, am häufigsten jedoch in den tiefen Beinvenen.

Das Ultraschall-Kompressions-Duplex-Angioscanning ist die Hauptuntersuchungsmethode bei Verdacht auf eine Venenthrombose. Die Hauptaufgaben sind die Identifizierung eines Thrombus, eine Beschreibung seiner Dichte (dieses Merkmal ist wichtig für die Diagnose des Begriffs Thrombose), die Fixierung an den Wänden der Vene, die Länge und das Vorhandensein schwimmender Abschnitte (die sich vom Gefäß lösen können). Wand und bewegt sich mit dem Blutfluss), Grad der Obstruktion.

Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht auch eine dynamische Überwachung des Zustands des Thrombus während der Behandlung. Die aktive Suche nach tiefen Venenthrombosen mittels Duplex-Scanning scheint sowohl in der präoperativen Phase als auch bei Krebspatienten angebracht. Die Bedeutung von Ultraschallmethoden bei der Diagnose von Thrombosen wird als ziemlich hoch angesehen: Die Empfindlichkeit reicht von 64 bis 93% und die Spezifität von 83 bis 95%.

Die Ultraschalluntersuchung der Venen der unteren Extremitäten wird mit linearen Schallköpfen von 7 und 3,5 MHz durchgeführt. Die Untersuchung beginnt mit der Leistengegend im Quer- und Längsschnitt in Relation zum Leitbündel. Der obligatorische Studienumfang umfasst eine Untersuchung der Saphena und tiefen Venen beider unteren Extremitäten. Bei der Bildgebung der Venen werden folgende Parameter ausgewertet: Durchmesser, Kompressibilität (Komprimierung durch den Sensor bis der Blutfluss in der Vene stoppt, während der Blutfluss in der Arterie aufrechterhalten wird), Merkmale des Gefäßverlaufs, Zustand der das innere Lumen, die Sicherheit des Klappenapparates, Veränderungen der Wände, der Zustand des umgebenden Gewebes. Achten Sie darauf, den Blutfluss in einer nahegelegenen Arterie zu beurteilen. Der Zustand der venösen Hämodynamik wird auch durch spezielle Funktionstests beurteilt: Atem- und Hustentests oder Belastungstests (Valsalva-Test). Sie dienen vor allem zur Beurteilung des Zustands der Klappen der tiefen und der Saphena-Vene. Darüber hinaus erleichtert die Verwendung von Funktionstests die Visualisierung und Beurteilung der Venendurchgängigkeit in Bereichen mit geringer Durchblutung. Einige der Funktionstests können hilfreich sein, um die proximale Grenze einer Venenthrombose abzuklären. Die Hauptanzeichen für das Vorhandensein einer Thrombose umfassen das Vorhandensein von echopositiven thrombotischen Massen im Lumen des Gefäßes, deren Echodichte mit zunehmendem Alter des Thrombus zunimmt. Gleichzeitig hören die Klappensegel auf zu differenzieren, die arterielle Transmissionspulsation verschwindet, der Durchmesser der thrombosierten Vene nimmt im Vergleich zum kontralateralen Gefäß um das 2-2,5-fache zu und wird beim Zusammendrücken durch den Sensor nicht gequetscht.

Es gibt 3 Arten von Venenthrombosen: schwimmende Thrombose, okklusive Thrombose, parietale (nicht okklusive) Thrombose.

Die okklusive Thrombose ist durch eine vollständige Fixierung von Thrombusmassen am Venenkamm gekennzeichnet, was die Umwandlung eines Thrombus in einen Embolus verhindert. Zu den Anzeichen einer parietalen Thrombose gehört das Vorhandensein eines Thrombus mit freiem Blutfluss ohne vollständigen Zusammenbruch der Venenwände während eines Kompressionstests. Die Kriterien für einen schwimmenden Thrombus sind die Visualisierung eines Thrombus im Lumen einer Vene mit Vorhandensein von freiem Raum, oszillierende Bewegungen des Thrombuskopfes, das Fehlen eines Kontakts der Venenwände während der Kompression durch den Sensor, das Vorhandensein Freiraum bei der Durchführung von Atemtests. Zur endgültigen Abklärung der Art des Thrombus kommt ein spezieller Valsalva-Test zum Einsatz, der wegen der zusätzlichen Flotation des Thrombus mit Vorsicht durchgeführt werden sollte.

Die Ultraschalluntersuchung ist die erste diagnostische Methode bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten. Dies wird durch die relativ niedrigen Kosten, Verfügbarkeit und Sicherheit der Technik erleichtert. In GBUZ "Tambov Regional Clinical Hospital benannt nach V.D. Babenko“ Ultraschall-Duplex-Angioscanning peripherer Venen wird seit 2010 durchgeführt. Jährlich werden etwa 2.000 Studien durchgeführt. Eine qualitativ hochwertige Diagnostik kann vielen Menschen das Leben retten. Unsere Einrichtung ist die einzige in der Region, die über eine Abteilung für Gefäßchirurgie verfügt, die es uns ermöglicht, die Behandlungstaktiken unmittelbar nach der Diagnosestellung festzulegen. Hochqualifizierte Ärzte wenden erfolgreich moderne Methoden zur Behandlung von Venenthrombosen an.

1 GBUZ der Republik Mordwinien „Republikanisches Klinikkrankenhaus Nr. 4“

2 Saratov State Medical University benannt nach I.I. IN UND. Razumovsky Gesundheitsministerium Russlands"

Der Artikel diskutiert die Ergebnisse der sonographischen Diagnose von Phlebothrombosen der unteren Extremitäten bei 334 Patienten. Die Hauptfaktoren für die Entstehung von Thrombosen bei Männern waren Polytrauma, kombinierte chirurgische Eingriffe und Herz-Kreislauf-Erkrankungen; bei Frauen - Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tumoren der Gebärmutter und der Eierstöcke. Das Farbduplex-Scannen von Venen ermöglicht es, das Vorhandensein und das Ausmaß einer Phlebothrombose, Flotation von thrombotischen Massen zu erkennen, die Wirksamkeit der Antikoagulanzientherapie und die chirurgische Prävention von Lungenembolien zu bewerten. Taktische Fragen bei Floating-Thrombose des Vena-Cava-Systems inferior sollten individuell angegangen werden, wobei sowohl die Lage und das Ausmaß des proximalen Teils des Thrombus als auch das Alter des Patienten und das Vorhandensein von Phlebothrombose-Faktoren zu berücksichtigen sind. Bei Vorliegen einer embolischen Thrombose vor dem Hintergrund schwerer Begleiterkrankungen und Kontraindikationen für eine offene Operation ist die Installation eines Cava-Filters eine Maßnahme zur Vorbeugung einer Lungenembolie. Bei jungen Patienten ist eine offene oder endovaskuläre Platzierung von temporären Cava-Filtern sinnvoll. Massive Thrombose wurde bei 32,0 % der Patienten auf dem Cava-Filter nach seiner Implantation festgestellt, und Flotation von Thromben unterhalb des Plikationsniveaus wurde bei 17,0 % gefunden, was die Wichtigkeit und Wirksamkeit einer dringenden chirurgischen Prävention einer Lungenembolie bestätigt.

Sonographie

Dopplerographie

Venenthrombose

Cava-Filter

Venen der unteren Extremitäten

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DIAGNOSE UND BEHANDLUNG DER SCHWIMMENDEN THROMBOSE IM SYSTEM DER VENA CAVA INFERIOR

Ipatenko TV 1 Dawydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Schirokow I.I. 2

1 Staatliche Haushaltsanstalt für Gesundheit der Republik Mordowien „Republikanisches klinisches Krankenhaus Nr. 4“

2 Staatliche Medizinische Universität Saratow. V. I. Razumovsky

abstrakt:

Der Artikel enthält die Ergebnisse der Ultraschalldiagnostik der akuten Venenthrombose der unteren Extremitäten bei 334 Patienten. Zu den Hauptrisikofaktoren für eine Venenthrombose bei Männern gehören Verletzungen, kombinierte Operationen und schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen; bei Frauen - Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tumore der weiblichen Genitalien. Das Farbduplex-Scannen der Venen ermöglicht die Feststellung des Vorhandenseins und des Ausmaßes des thrombotischen Prozesses, der Flotation eines Blutgerinnsels, die Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung und der chirurgischen Prävention einer Lungenembolie. Taktische Fragen bei schwimmenden Thromben in der unteren Hohlvene sollten individuell entschieden werden, wobei sowohl die Lokalisation des proximalen Teils des Thrombus als auch seine Ausdehnung und das Alter des Patienten sowie Faktoren der Phlebothrombose zu berücksichtigen sind. Bei Vorliegen dieser Schlussfolgerung war vor dem Hintergrund einer schweren Komorbidität und Kontraindikation für eine offene Operation die Installation eines Vena-Cava-Filters eine Maßnahme zur Prävention einer Lungenembolie. Bei Patienten in jungen Jahren ist es angebracht, einen herausnehmbaren Vena-Cava-Filter zu installieren oder eine offene Operation mit einem temporären Vena-Cava-Filter durchzuführen. Von 32,0 % der Patienten zeigte sich nach der Implantation eine Thrombose des Vena-Cava-Filters, bei 17,0 % der Patienten wurde ein schwimmender Thrombus unterhalb der Plikaturebene festgestellt, was die Bedeutung und Wirksamkeit einer dringenden chirurgischen Prävention einer Lungenembolie bestätigt.

Schlüsselwörter:

venöse Thrombose

Venen der unteren Extremitäten

Die Phlebothrombose der unteren Extremitäten ist hinsichtlich klinischer und wissenschaftlicher Bedeutung eines der führenden Probleme der praktischen Phlebologie. Sie sind in der erwachsenen Bevölkerung weit verbreitet, und eine medikamentöse Behandlung ist nicht wirksam genug. Gleichzeitig bleibt ein hohes Maß an Arbeitsunfähigkeit und Behinderung bestehen. Eine Phlebothrombose zeichnet sich durch ein verschwommenes klinisches Bild in den ersten Stunden und Tagen der Erkrankung aus, und das erste Symptom ist eine pulmonale Thromboembolie (PE), die die Hauptursache sowohl für die allgemeine als auch für die chirurgische Mortalität ist. In dieser Hinsicht ist eine rechtzeitige und genaue Diagnose einer embolischen Venenthrombose mit informativen, zugänglichen und nicht-invasiven Methoden äußerst wichtig. Ultraschall-Doppler-Scanning (USDS) ist zur Hauptmethode zur Diagnose dieser Phlebothrombose geworden, die eine potenzielle Quelle für Lungenthromboembolien darstellt.

Es gibt wenige Veröffentlichungen in der Literatur, die die Ultraschalleigenschaften der Embologenität eines venösen Thrombus im Detail behandeln. Die wichtigsten Kriterien für die Embologenität eines Thrombus sind der Grad seiner Mobilität und die Länge und Echogenität des schwimmenden Teils, die Eigenschaften der Außenkontur des Thrombus (glatt, uneben, undeutlich), das Vorhandensein eines kreisförmigen Blutflusses des Thrombus im Farbduplex-Mapping-Modus, sowohl im Längs- als auch im Querscan.

Die Prävention von PE ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Patienten mit akuter Venenthrombose. Leider trägt die Verwendung von indirekten Antikoagulanzien nicht zur Verhinderung der Ablösung und Migration von gebildeten Thromben in die Lungenarterien bei. Wenn daher eine ausgedehnte schwimmende und embolische Thrombose festgestellt wird, ist ein chirurgischer Eingriff indiziert, um die Migration von Thromboembolien zu verhindern (Thrombektomie, Plikatur oder endovaskuläre Implantation eines Cava-Filters).

Die Frage der chirurgischen Taktik im Falle einer schwimmenden tiefen Venenthrombose der Extremitäten sollte individuell entschieden werden, wobei die Lokalisation des proximalen Teils des Thrombus, seine Länge, Flotation, das Vorhandensein von komorbiden und interkurrenten Pathologien zu berücksichtigen sind.

Bei Vorliegen einer schweren interkurrenten Pathologie und Kontraindikationen für eine offene Operation bei Patienten mit embolischer Thrombose der Hauptvenen ist die Installation eines Cava-Filters nach absoluten Indikationen angezeigt (Kontraindikationen für eine Antikoagulanzientherapie, embolische Thrombose, wenn eine chirurgische Thrombektomie nicht möglich ist, rezidivierende PE ). Gleichzeitig ist es wichtig, die Tatsache der Fixierung von schwimmenden Thromben (die Länge eines Thrombus beträgt nicht mehr als 2 cm) und die Möglichkeit einer konservativen Behandlungstaktik zu berücksichtigen.

Die Unvorhersehbarkeit des Verlaufs einer Venenthrombose im System der unteren Hohlvene wird durch die Diagnose einer schwimmenden Thrombose bei Patienten ohne klinische Anzeichen einer venösen Pathologie, den Nachweis einer embolischen Thrombose bei Patienten mit chronischen Venenerkrankungen, die Fakten der Lunge bewiesen Embolie bei okklusiven Formen tiefer Venenthrombosen.

Zweck der Studie: Verbesserung der sonographischen Diagnostik und Ergebnisse dringender Eingriffe bei Patienten mit akuter Phlebothrombose.

Materialien und Methoden der Forschung

Wir analysierten die Ergebnisse der körperlichen und sonographischen Diagnose der Phlebothrombose der unteren Extremitäten bei 334 Patienten, die in der staatlichen Haushaltskrankenanstalt der Republik Mordowien „Republikanisches Klinikkrankenhaus Nr. 4“ hospitalisiert waren. Das Alter der Patienten betrug 20-81 Jahre; 52,4 % waren Frauen, 47,6 % - Männer; 57,0 % von ihnen waren arbeitsfähig und 19,4 % waren jung (Tabelle 1).

Tabelle 1

Geschlecht und Alter der untersuchten Patienten

Tabelle 2

Verteilung schwimmender Thromben im tiefen Venensystem der unteren Extremitäten

Die größte Patientengruppe war 61 Jahre und älter (143 Personen), bei Männern im Alter von 46 bis 60 Jahren überwogen 66 (52,3 %) Personen, bei Frauen - ab 61 Jahren - jeweils 89 (62,3 %) Personen .

Phlebothrombose bei Männern unter 45 Jahren war häufiger bei Menschen, die intravenöse psychoaktive Substanzen missbrauchen. Ab einem Alter von 60 Jahren beginnt die Anzahl weiblicher Patienten gegenüber Männern zu überwiegen, was durch das Überwiegen anderer Risikofaktoren bei Frauen erklärt wird: gynäkologische Erkrankungen (große Uterusmyome, Eierstocktumore), koronare Herzkrankheit, Fettleibigkeit, Verletzungen, Krampfadern und andere. Der Rückgang der Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung bei Männern ab 60 Jahren erklärt sich durch einen Rückgang ihres Anteils in den entsprechenden Altersgruppen, eine hohe Mortalität durch Lungenembolie, die Entwicklung einer chronisch venösen Insuffizienz und eines postthrombophlebitischen Syndroms.

Ultraschalldiagnostik und echoskopische Überwachung wurden an Ultraschallgeräten Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japan) durchgeführt, die in Echtzeit mit konvexen Sonden 2-5, 4-6 MHz und linearen Sonden mit einer Frequenz arbeiteten von 5 -12 MHz. Die Untersuchung begann mit einer Projektion der Femoralarterie (im Leistenbereich) mit einer Beurteilung des Blutflusses im Quer- und Längsschnitt relativ zur Längsachse der Vene. Gleichzeitig wurde die Durchblutung der Femoralarterie beurteilt. Beim Scannen der Durchmesser der Vene, ihre Kompressibilität (durch Komprimieren der Vene mit einem Sensor, bis der Blutfluss stoppt, während der Blutfluss in der Arterie aufrechterhalten wird), der Zustand des Lumens, die Sicherheit des Herzklappenapparats, das Vorhandensein von Veränderungen in den Wänden wurde der Zustand des paravasalen Gewebes bewertet. Der Zustand der Hämodynamik der Venen wurde mit funktionellen Tests beurteilt: Atem- und Hustentests oder Tests mit Pressen. Gleichzeitig wurde der Zustand der Oberschenkelvenen, der Kniekehlenvene, der Unterschenkelvenen sowie der großen und kleinen Stammvenen beurteilt. Die Beurteilung der Hämodynamik der V. cava inferior sowie der V. iliaca, V. saphena magna, femoralis und V. des Unterschenkels im distalen Abschnitt erfolgte in Rückenlage. Die Untersuchung der Kniekehlenvenen, der Venen des oberen Beindrittels und der kleinen Stammvene wurde durchgeführt, während der Patient auf dem Bauch lag und eine Rolle unter dem Bereich der Sprunggelenke platziert wurde. Zur Untersuchung der Hauptvenen und bei Schwierigkeiten bei der Untersuchung wurde eine konvexe Sonde verwendet, ansonsten wurden lineare Sonden verwendet.

Es wurde eine Querschnittsabtastung durchgeführt, um die Beweglichkeit des Thrombuskopfes zu erfassen, was durch den vollständigen Kontakt der Venenwände mit leichter Kompression durch den Schallkopf nachgewiesen wurde. Während der Untersuchung wurde die Art der Phlebothrombose festgestellt: parietal, okklusiv oder schwimmend.

Die Liste der diagnostischen Labormethoden umfasste die Bestimmung des D-Dimer-Spiegels, das Koagulogramm und die Untersuchung von Thrombophilie-Markern. Bei Verdacht auf PE umfasste der Untersuchungskomplex auch die Computertomographie im Angiopulmonographie-Modus sowie die Untersuchung der Bauchhöhle und des kleinen Beckens.

Zur chirurgischen Prävention von PE bei akuter Phlebothrombose wurden 3 Operationsmethoden verwendet: Implantation eines Cava-Filters, Plikation eines Venensegments und Krossektomie und/oder Phlebektomie. In der postoperativen Phase zielte die Ultraschalldiagnostik darauf ab, den Zustand der venösen Hämodynamik, den Grad der Rekanalisierung oder den erhöhten thrombotischen Prozess im venösen System, das Vorhandensein oder Fehlen einer Thrombusfragmentierung, das Vorhandensein einer Flotation, eine Thrombose der kontralateralen Venen zu beurteilen Extremität, Thrombose der Plikationszone oder des Cava-Filters sowie lineare und volumetrische Blutflussgeschwindigkeiten wurden bestimmt und Kollateralkreislauf.

Die statistische Analyse wurde unter Verwendung des Statistica-Programms durchgeführt. Die Bewertung der Unterschiede in den Ergebnissen zwischen den Gruppen wurde nach den Kriterien von Pearson (durchgeführt nach den Kriterien von Pearson) und den Kriterien von Student (t) durchgeführt. Unterschiede wurden als statistisch signifikant angesehen, deren Signifikanzniveau bei mehr als 95 % lag (S< 0,05).

Forschungsergebnisse und Diskussion

Das führende Anzeichen einer Phlebothrombose war das Vorhandensein von echopositiven thrombotischen Massen im Lumen des Gefäßes, deren Dichte mit zunehmendem Alter des Thrombus zunahm. Gleichzeitig hörten die Klappensegel auf zu differenzieren, die Übertragungspulsation von der Arterie wurde nicht erkannt, der Durchmesser der thrombosierten Vene erhöhte sich um das 2–2,5-fache im Vergleich zum kontralateralen Gefäß und sie wird nicht durch den Schallkopf komprimiert. Zu Beginn der Erkrankung, wenn Thromben optisch nicht vom normalen Venenlumen zu unterscheiden sind, halten wir es für besonders wichtig, eine Kompressionssonografie durchzuführen. Am 3-4. Tag der Erkrankung wurde eine Verdickung und Verdickung der Venenwand aufgrund einer Phlebitis festgestellt, das perivasale Gewebe wurde „verschwommen“.

Parietale Thrombosen wurden diagnostiziert bei Vorliegen eines Thrombus, freier Durchblutung ohne vollständigen Kontakt der Wände während eines Kompressionstests, Vorliegen eines Füllungsdefekts im Duplexscan und spontaner Durchblutung in der Spektral-Doppler-Sonographie.

Die Kriterien für eine schwimmende Thrombose waren die Visualisierung eines Thrombus im Lumen der Vene bei Vorhandensein von freiem Raum und Blutfluss um den Kopf, die Bewegung des Thrombuskopfes im Takt der Herzaktivität, während des Tests durch Anstrengen oder Kompression mit einem Venensensor, das Fehlen eines Kontakts der Venenwände während des Kompressionstests, die Hüllart des Blutflusses, das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses mit Spektraldopplerographie. Zur endgültigen Klärung der Art des Thrombus wurde der Valsalva-Test verwendet, der jedoch durch die zusätzliche Flotation des Thrombus gefährlich ist.

So wurden laut Farbduplex-Scanning in 118 (35,3 %) Fällen schwimmende Thromben gefunden. Am häufigsten wurden sie im System der tiefen Venen des Beckens und des Oberschenkels (in 45,3% - in den tiefen Venen des Oberschenkels, in 66,2% - in den Beckenvenen) nachgewiesen, seltener im System der tiefen Beinvenen und die große Saphena-Vene des Oberschenkels. Es gab keinen Unterschied in der Häufigkeit der Thrombusflotation bei Männern und Frauen.

Die Häufigkeit von Floating-Phlebothrombosen hat in den letzten Jahren zugenommen, was mit Farbduplex-Scanning bei allen Patienten vor der Operation, die sich in einer Langzeit-Immobilisation befinden, sowie ausnahmslos bei Patienten mit Gliedmaßenverletzungen und nach Operationen am osteoartikulären System verbunden ist. Wir glauben, dass trotz des offensichtlichen klinischen Bildes einer oberflächlichen Varikothrombophlebitis immer eine CDS erforderlich ist, um eine subklinische schwimmende Thrombose sowohl in oberflächlichen als auch in tiefen Venen auszuschließen.

Gerinnungsvorgänge werden bekanntlich von einer Aktivierung des fibrinolytischen Systems begleitet, und diese Vorgänge laufen parallel ab. Für die klinische Praxis ist es sehr wichtig, sowohl die Flotation eines Thrombus als auch die Art der Ausbreitung eines Thrombus in einer Vene und die Wahrscheinlichkeit seiner Fragmentierung im Prozess der Rekanalisierung festzustellen.

Bei CDS der unteren Extremitäten ist es wichtig: nicht schwimmende Thromben wurden bei 216 (64,7 %) Patienten gefunden, davon okklusive Thrombosen bei 181 (83,8 %) Patienten, nicht okklusive parietale Thrombosen - bei 35 (16,2 % ).

Parietale Thromben wurden als in beträchtlichem Ausmaß an den Wänden der Venen fixierte Massen nachgewiesen. Gleichzeitig wurde das Lumen der Vene zwischen den thrombotischen Massen und der Wand selbst erhalten. Im Verlauf einer gerinnungshemmenden Therapie können parietale Thromben fragmentieren, Embolien und rezidivierende Embolien kleiner Lungenarterienäste verursachen. Bei beweglichen und schwimmenden Thromben, die nur in ihrem distalen Abschnitt mit der Venenwand verlötet sind, entsteht ein echtes und hohes Risiko einer Thrombusablösung und einer Lungenembolie.

Unter den nicht okklusiven Formen der Thrombose kann ein kuppelförmiger Thrombus unterschieden werden, dessen sonographische Merkmale eine breite Basis sind, die dem Durchmesser der Vene entspricht, das Fehlen von oszillierenden Bewegungen im Blutfluss und die Länge der Thrombus bis 4 cm Das Risiko einer Lungenembolie ist bei dieser Thrombosevariante gering.

Wiederholte Farbduplex-Scans wurden bei allen Patienten bis zum Zeitpunkt der Fixierung des schwimmenden Thrombusschwanzes an der Venenwand, dann im Zeitraum von 4 bis 7 Tagen der Behandlung und immer vor der Entlassung des Patienten durchgeführt.

Patienten mit schwimmenden Thromben wurden am Tag der Operation sowie 48 Stunden nach der Cava-Filter-Implantation oder der venösen Plikatur einem Ultraschall-Angioscanning der Venen der unteren Extremitäten unterzogen (Abbildung). Normalerweise wird beim Längsscannen der unteren Hohlvene der Cava-Filter als eine echoreiche Struktur visualisiert, deren Form vom Modell des Filters abhängt. Als typisch wurde die Position des Cava-Filters in der Vene auf Höhe oder leicht distal der Mündungen der Nierenvenen oder auf Höhe von 1-2 Lendenwirbeln angesehen. Bei CDS wird normalerweise eine Erweiterung des Venenlumens an der Stelle des Filters festgestellt.

Nach den Daten des Farbduplexscannings nach Implantation von Cavafiltern wurde bei 8 (32,0 %) von 25 Patienten eine Fixierung massiver Thromben auf dem Filter festgestellt. Bei 29 (82,9 %) von 35 Patienten war der Venenabschnitt im Bereich der Plikatur passierbar, 4 (11,4 %) hatten eine anhaltende Thrombose unterhalb der Plikaturstelle und 2 (5,7 %) hatten keinen Blutfluss im Bereich der Plikatur Applikationsbereich überhaupt zu bestimmen, und der Blutfluss erfolgte nur entlang der Kollateralbahnen.

Untere Hohlvene mit installiertem Schallkopf. Ein farbiger Blutfluss ist sichtbar (blau – zum Sensor fließend, rot – vom Sensor fließend). An der Grenze dazwischen ein normal funktionierender Cava-Filter

Es wurde festgestellt, dass die Cava-Filter-Implantation zum Fortschreiten des thrombotischen Prozesses beiträgt und die Häufigkeit von Thrombose-Rezidiven erhöht, was unter anderem nicht nur durch das Fortschreiten des Prozesses, sondern auch durch das Vorhandensein eines Fremdkörpers erklärt werden kann Körper im Lumen der Vene und Verlangsamung des Hauptblutflusses in diesem Abschnitt. Die Inzidenz einer Thromboseprogression bei Patienten, die sich einer Plikation unterzogen und nur medikamentös behandelt wurden, ist nahezu gleich, aber deutlich geringer als nach endovaskulären Eingriffen.

Schlussfolgerungen

1. Die Hauptrisikofaktoren für Phlebothrombose bei Männern sind kombiniertes Trauma, kombinierte chirurgische Eingriffe und das Vorhandensein schwerer Herz-Kreislauf-Erkrankungen; bei Frauen - schwere Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Genitalien.

2. Zu den Vorteilen des Farbduplex-Scannens gehört die Möglichkeit der objektiven Überwachung des Vorhandenseins und des Ausmaßes des thrombotischen Prozesses, der Thrombusflotation, der Bewertung der Wirksamkeit der medikamentösen Therapie und der Überwachung des Verlaufs der Phlebothrombose nach chirurgischer Prävention einer Lungenembolie. Die Sonographie ermöglicht die individuelle Lösung taktischer Probleme bei schwebenden Thromben, wobei sowohl die Lokalisation des proximalen Teils des Thrombus, seine Länge, die Art des thrombotischen Prozesses als auch Phlebothrombosefaktoren berücksichtigt werden.

3. Bei Vorliegen einer embolischen Thrombose vor dem Hintergrund einer schweren Begleitpathologie und Kontraindikationen für eine offene Operation ist die Installation eines Cava-Filters eine Maßnahme zur Prävention einer Lungenembolie. Bei jungen Patienten ist es ratsam, herausnehmbare Cava-Filter zu installieren oder offene Operationen mit der Installation eines temporären Cava-Filters durchzuführen.

4. Bei 32,0 % der Patienten wurden massive Thromben auf dem Cava-Filter nach seiner endovaskulären Implantation gefunden, in 17,0 % der Fälle wurden schwimmende Thromben unterhalb der Stelle der Venenfaltung gefunden. Diese Daten zeigen die Wirksamkeit der PE-Prävention durch chirurgische Behandlung einer schwimmenden embologenen Thrombose im unteren Hohlvenensystem.

Bibliographischer Link

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M. I. Parkina, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov und O. S. Vedyashkina

ULTRASCHALLDIAGNOSE AKUTE VENENTHROMBOSEN

UNTERE EXTREMITÄT Zusammenfassung. Der Artikel diskutiert die Ergebnisse der Ultraschalldiagnostik der akuten Venenthrombose der unteren Extremitäten bei 334 Patienten. Bei 32 % der Patienten wurden auf dem Cava-Filter nach seiner Implantation massive Thromben gefunden, bei 17 % der Patienten wurden schwimmende Thromben unterhalb der Stelle der Venenfaltung gefunden, was die Notwendigkeit einer dringenden chirurgischen Prävention von Lungenembolien und ihre hohe Effizienz bestätigt .

Schlüsselwörter: Sonographie, Dopplerographie, Venenthrombose, Thrombus, Cavafilter, Venen der unteren Extremitäten.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SCHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

ULTRASCHALLDIAGNOSE DER AKUTE VENENTHROMBOSE DER UNTEREN EXTREMITÄTEN

abstrakt. Der Artikel betrachtet die Ergebnisse der Ultraschalldiagnostik der akuten Venenthrombose der unteren Extremitäten bei 334 Patienten. 32 % der Patienten zeigten nach der Implantation massive Blutgerinnsel auf dem Cava-Filter. 17 % der Patienten zeigten schwimmende Tücher unterhalb der Venenplikatur. Die Ultraschalldiagnostik bestätigt die Notwendigkeit einer dringenden chirurgischen Lungenembolieprophylaxe und deren hohe Effizienz.

Schlüsselwörter: Ultraschall, Doppler, Blutgerinnsel, Venenthrombose, Cava-Filter, Venen der unteren Extremitäten.

Einführung. Akute Venenthrombosen der unteren Extremitäten sind von praktischer und wissenschaftlicher Bedeutung eines der wichtigsten Probleme der klinischen Phlebologie. Phlebothrombose ist in der Bevölkerung sehr verbreitet, die konservative Behandlung ist nicht wirksam genug, das Ausmaß der vorübergehenden und dauerhaften Behinderung ist hoch. Oft ist die Klinik erschöpft und das erste Symptom einer Venenthrombose ist eine Lungenembolie (LE), die eine der Hauptursachen für postoperative Mortalität ist. In dieser Hinsicht ist die rechtzeitige Diagnose von embologenen Erkrankungen mit zugänglichen und nicht-invasiven Methoden sehr wichtig. Diese Kriterien werden vom CDS der unteren Extremitäten erfüllt, obwohl es nicht viele Arbeiten gibt, die sich mit der Untersuchung der Echosemiotik schwebender Thromben befassen. Bisher gibt es keinen einheitlichen Standpunkt bei der Definition von Ultraschallkriterien für embologene Thromben. Der unzureichende Informationsstand über die embologenen Eigenschaften schwimmender Thromben erklärt deren Fehlen

Ziel der Studie ist es, die Diagnose- und Behandlungsergebnisse von Patienten mit akuter Venenthrombose der unteren Extremitäten zu verbessern.

Material und Forschungsmethoden. Die Ergebnisse der klinischen und Ultraschalldiagnostik der akuten Venenthrombose der unteren Extremitäten bei 334 Patienten für die Jahre 2011-2012, die in der Abteilung für Gefäßchirurgie der staatlichen Haushaltskrankenanstalt der Republik Mordowien „Republikanisches Klinikkrankenhaus Nr. 4", analysiert.

Das Alter der Patienten lag zwischen 20 und 81 Jahren; 52,4 % waren Frauen, 47,6 % waren Männer; 57 % von ihnen waren arbeitsfähig und 19,5 % waren jung. Grundlegende Informationen zur Verteilung der Patienten nach Geschlecht und Alter sind in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1

Verteilung der Patienten nach Geschlecht und Alter_

Unter 45 Jahre 45-60 Jahre 60 Jahre und älter

Abs. Betrag % Abs. Betrag % Abs. Betrag % Abs. Menge %

Männer 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Frauen 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Gesamt 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Die zahlreichste Patientengruppe war die Gruppe der 60-Jährigen und Älteren (143 Personen), bei den Männern im Alter von 45 bis 60 Jahren überwogen 66 Personen (52,3 %), bei den Frauen – im Alter von 60 Jahren und älter – jeweils 89 (62 .3 Menschen.

Akute Venenthrombosen treten im Alter von bis zu 45 Jahren häufiger bei Männern auf, was mit dem Missbrauch von intravenösen psychoaktiven Substanzen verbunden ist, und ab einem Alter von 60 Jahren beginnt die Zahl der weiblichen Patienten gegenüber den männlichen zu überwiegen. Dies lässt sich damit erklären, dass andere Risikofaktoren bei Frauen zu dominieren beginnen: gynäkologische Erkrankungen, koronare Herzkrankheit, Fettleibigkeit, Verletzungen, Krampfadern usw. Die Abnahme der Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung bei Männern ab 60 Jahren ist erklärt durch einen Rückgang ihres Anteils in den entsprechenden Altersgruppen, kurze Lebenserwartung, hohe Sterblichkeit durch Lungenembolie, Entwicklung einer chronisch venösen Insuffizienz und eines posttrophbophlebitischen Syndroms.

Ultraschalldiagnostik und dynamische Echoskopie wurden durchgeführt

Ultraschallgeräte SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japan) arbeitet in Echtzeit mit 7- und 3,5-MHz-Sensoren. Die Untersuchung begann mit der Leistengegend im Quer- und Längsschnitt in Relation zum Leitbündel. Der Blutfluss wurde neben der liegenden Arterie beurteilt. Beim Erhalten eines Bildes der Venen wurden die folgenden Parameter ausgewertet: Durchmesser, Kompressibilität (Komprimierung durch den Sensor, bis der Blutfluss in der Vene stoppte, während der Blutfluss in der Arterie aufrechterhalten wurde), Schlaganfallmerkmale, Zustand des inneren Lumens, die Die Sicherheit des Klappenapparates, Wandveränderungen, der Zustand des umgebenden Gewebes und der Blutfluss der angrenzenden Arterie wurden bewertet. Der Zustand der venösen Hämodynamik wurde auch mit funktionellen Tests bewertet: Atem- und Hustentest oder Belastungstest. Gleichzeitig wurde der Zustand der Oberschenkelvenen, der Kniekehlenvene, der Unterschenkelvenen sowie der großen und kleinen Stammvenen beurteilt. Beim Scannen der IVC, Darmbeinvenen, großen Stammvenen, Femoralvenen und Beinvenen in den distalen unteren Extremitäten befand sich der Patient in Rückenlage. Die Untersuchung der Kniekehlenvenen, der Venen des oberen Beindrittels und der V. saphena parva wurde in Bauchlage des Patienten mit einer unter dem Bereich der Sprunggelenke platzierten Rolle durchgeführt. Zur Untersuchung der Hauptvenen und bei Schwierigkeiten bei der Untersuchung wurden konvexe Sonden verwendet, ansonsten lineare Sonden.

Zur chirurgischen Prävention von PE bei akuter Phlebothrombose wurden 3 Operationsmethoden verwendet: Installation eines Cava-Filters, Plikation eines Venensegments und Krossektomie und/oder Phlebektomie. In der postoperativen Phase zielte die Ultraschalldiagnostik darauf ab, den Zustand der venösen Hämodynamik, den Grad der Rekanalisierung oder den erhöhten thrombotischen Prozess im venösen System, das Vorhandensein oder Fehlen einer Thrombusfragmentierung, das Vorhandensein einer Flotation, eine Thrombose der kontralateralen Venen zu beurteilen Extremität, Thrombose der Plikationszone oder des Cava-Filters sowie lineare und volumetrische Blutflussgeschwindigkeiten wurden bestimmt und Kollateralkreislauf. Die statistische Verarbeitung der erhaltenen digitalen Daten wurde mit dem Softwarepaket Microsoft Office 2007 durchgeführt.

Forschungsergebnisse. Zu den Hauptzeichen einer Thrombose gehörte das Vorhandensein von echopositiven thrombotischen Massen im Lumen des Gefäßes, deren Echodichte mit zunehmendem Alter des Thrombus zunahm. Gleichzeitig hörten die Klappensegel auf zu differenzieren, die arterielle Transmissionspulsation verschwand, der Durchmesser nahm zu

thrombosierte Vene 2-2,5 Mal im Vergleich zum kontralateralen Gefäß, wenn sie durch den Sensor komprimiert wird, wird sie nicht gequetscht. In den ersten Krankheitstagen halten wir die Kompressionssonographie für besonders wichtig, wenn der Thrombus optisch nicht vom normalen Venenlumen zu unterscheiden ist. Am 3.-4. Krankheitstag kam es aufgrund einer Venenentzündung zu einer Verdickung und Verdickung der Venenwände, die perivasalen Strukturen wurden "unscharf".

Als Anzeichen einer parietalen Thrombose wurden das Vorhandensein eines Thrombus mit freiem Blutfluss ohne vollständigen Kollaps der Wände in der Kompressionssonographie, das Vorhandensein eines Füllungsdefekts im Duplexscan und spontaner Blutfluss in der Spektraldopplersonographie angesehen.

Die Kriterien für einen schwimmenden Thrombus waren die Visualisierung eines Thrombus im Lumen der Vene mit Vorhandensein von freiem Raum, oszillierende Bewegungen des Thrombuskopfes, das Fehlen eines Kontakts der Venenwände während der Kompression durch den Sensor, das Vorhandensein des freien Raums bei der Durchführung von Atemtests, der Hüllart des Blutflusses, des Vorhandenseins eines spontanen Blutflusses in der Spektral-Doppler-Sonographie. Zur endgültigen Klärung der Art des Thrombus wurde der Valsalva-Test verwendet, der im Hinblick auf die zusätzliche Flotation des Thrombus gefährlich ist.

So wurden laut Ultraschalldiagnostik bei 118 (35,3 %) Patienten schwimmende Thromben gefunden (Abb. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Abbildung 1. Die Häufigkeit schwimmender Thromben im System der oberflächlichen und tiefen Venen der Extremitäten

Es wurde festgestellt, dass die am häufigsten schwimmenden Thromben gemäß Farbduplex-Scanning im tiefen Venensystem (insbesondere im ileofemoralen Segment - 42,0%), seltener im tiefen Venensystem des Beins und des großen Beins nachgewiesen werden

ileofemorales Segment

tiefe Venen des Oberschenkels

Kniekehlenvene und Beinvenen

Saphena-Vene des Oberschenkels

Saphena-Vene des Oberschenkels. Es gab keinen Unterschied in der Häufigkeit schwebender Thromben im tiefen System bei Männern und Frauen.

Im Jahr 2011 lag die Häufigkeit der Floating Thrombose bei 29,1 % aller Untersuchten, das ist 1,5-mal weniger als im Jahr 2012 (Tabelle 2). Dies ist auf die Durchführung einer Ultraschalldiagnostik bei allen Patienten zurückzuführen, die die Klinik betreten, sowie bei Verdacht auf eine akute Pathologie des Venensystems. Diese Tatsache wird durch die Tatsache bestätigt, dass im Jahr 2012 der Anteil der Patienten, bei denen schwimmende Thromben im oberflächlichen System nur gemäß den CDS-Daten nachgewiesen wurden, signifikant gestiegen ist. In dieser Hinsicht diktiert das Vorhandensein einer oberflächlichen Varikothrombophlebitis trotz eines klaren klinischen Bildes die Notwendigkeit einer CDS, um eine subklinische Floating-Thrombose sowohl oberflächlicher als auch tiefer Venen zu erkennen.

Tabelle 2

Verteilung schwimmender Thromben im tiefen Venensystem der unteren Extremitäten

Lokalisierung 2011 2012 Gesamt

Wann- Schwimmend- Wann- Schwimmend- Wann- Schwimmend-

Hochwertige Blutgerinnsel Hochwertige Blutgerinnsel Hochwertige Blutgerinnsel

Ileofemoral 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)

Tiefe Beinvenen 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)

V. poplitea und 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)

Beinvenen

Stammvenen des Oberschenkels 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)

Gesamt 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)

Gerinnungsvorgänge werden bekanntlich von einer Aktivierung des fibrinolytischen Systems begleitet, diese Vorgänge laufen parallel ab. Für die klinische Praxis ist es sehr wichtig, nicht nur die Flotation eines Thrombus festzustellen, sondern auch die Art der Ausbreitung eines Thrombus in einer Vene, die Möglichkeit seiner Fragmentierung im Prozess der Rekanalisierung.

Bei CDS der unteren Extremitäten wurden bei 216 Patienten (64,7%) nicht schwimmende Thromben gefunden: bei 183 Patienten (54,8%) wurde eine okklusive Thrombose gefunden, bei 33 (9,9%) eine nicht-okklusive parietale Thrombose.

Parietale Thromben waren meistens durchgehend an den Wänden der Vene fixiert und zeichneten sich dadurch aus, dass der Spalt zwischen den thrombotischen Massen und der Venenwand erhalten blieb. Sie können jedoch fragmentieren und in den Lungenkreislauf wandern. Bei schwimmenden Thromben, die nur im distalen Teil der betroffenen Vene mit der Gefäßwand verlötet sind, entsteht ein wirklich hohes Lungenembolierisiko.

Unter den nicht okklusiven Formen der Thrombose kann eine kuppelförmige Form unterschieden werden.

Thrombus, dessen morphologische Merkmale einer breiten Basis gleich sind

Durchmesser der Vene, das Fehlen von Schwingungsbewegungen im Blutfluss und eine Länge von bis zu 4 cm.

Kontroll-Farbduplex-Scanning wurde bei allen Patienten bis zum Zeitpunkt der Fixierung des schwimmenden Thrombusschwanzes an der Venenwand und anschließend innerhalb von 4 bis 7 Tagen nach der Behandlung und vor der Entlassung des Patienten durchgeführt.

Patienten mit schwimmenden Thromben wurden unbedingt vor der Operation sowie 48 Stunden nach Cava-Filter-Implantation oder Venenplikatur einem Ultraschall-Angioscanning der Venen der unteren Extremitäten unterzogen (Abb. 2). Normalerweise wird der Cava-Filter beim Längsscannen im Lumen der unteren Hohlvene in Form einer echoreichen Struktur sichtbar gemacht, deren Form von der Modifikation des Filters abhängt. Die typischste Position des Cava-Filters in einer Vene ist an oder gerade distal zu den Öffnungen der Nierenvenen oder auf der Höhe von 1–2 Lendenwirbeln. Normalerweise kommt es im Bereich des Filters zu einer Erweiterung des Venenlumens.

Abbildung 2. Untere Hohlvene mit eingesetztem Schallkopf. Ein farbiger Blutfluss ist sichtbar (blau fließt zum Sensor, rot fließt vom Sensor). An der Grenze zwischen ihnen befindet sich ein normal funktionierender Cava-Filter.

Laut Farbduplex-Scanning nach Einbau von Cava-Filtern wurden bei 8 (32 %) von 25 Patienten massive Thromben auf dem Filter beobachtet. Bei 29 (82,9 %) von 35 Patienten war der Venenabschnitt nach Plikatur passierbar, bei 4 (11,4 %) wurde eine aufsteigende Thrombose unterhalb der Plikaturstelle festgestellt, bei 2 (5,7 %) war eine Durchblutung im Plikaturbereich überhaupt nicht möglich visualisieren.

Es sollte beachtet werden, dass die Häufigkeit des Fortschreitens des thrombotischen Prozesses und des Wiederauftretens der Thrombose bei Patienten, die sich einer Cava-Implantation unterzogen haben, am höchsten ist

Filter, der durch das Vorhandensein eines Fremdkörpers im Lumen des IVC erklärt werden kann, der die Art des Blutflusses im Segment verändert. Die Rezidivhäufigkeit von Thrombosen bei Patienten, die einer Plikation unterzogen wurden oder nur konservativ behandelt wurden, ist nahezu gleich und gleichzeitig signifikant geringer als nach endovaskulären Eingriffen.

Schlussfolgerungen. Zu den führenden Risikofaktoren für die Thrombusbildung bei Männern gehören Verletzungen und kombinierte chirurgische Eingriffe, schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen; bei Frauen - Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane. Das Farbduplex-Scannen ermöglicht es, das Vorhandensein und das Ausmaß eines thrombotischen Prozesses in einer Vene, eine Thrombusflotation festzustellen, die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie zu bewerten und den Verlauf einer Phlebothrombose nach chirurgischer Prävention einer Lungenembolie zu überwachen. Nach endovaskulärer Implantation hatten 32 % der Patienten massive Thromben auf dem Cava-Filter, nach Venenplikatur hatten 17 % der Patienten schwimmende Thromben unterhalb der Operationsstelle, was die Machbarkeit und hohe Effizienz der dringenden chirurgischen Prävention einer tödlichen Lungenembolie bestätigt.

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