Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase. Klinische Pharmakologie und Pharmakotherapie

E.A. Skornyakova, A.Yu. Shcherbina, A.P. Prodeus, A.G. Rumjanzew

Bundesstaatliche Einrichtung Bundesforschungszentrum für Kinderhämatologie, Onkologie und Immunologie Roszdrav,
RSMU, Moskau

Einige primäre Immunschwächezustände befinden sich an der Schnittstelle mehrerer Fachgebiete, und häufig werden Patienten mit dem einen oder anderen Defekt nicht nur von einem Immunologen, sondern auch von einem Hämatologen beobachtet. Beispielsweise umfasst eine Gruppe von Defekten bei der Phagozytose den angeborenen Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD). Dieser häufigste Enzymmangel ist die Ursache für ein Spektrum von Syndromen, einschließlich neonataler Hyperbilirubinämie, hämolytischer Anämie und rezidivierenden Infektionen, die für phagozytische Pathologien charakteristisch sind. Bei einigen Patienten können diese Syndrome in unterschiedlichem Ausmaß ausgeprägt sein.

Epidemiologie
G6PD-Mangel tritt am häufigsten in Afrika, Asien, im Mittelmeerraum und im Nahen Osten auf. Die Prävalenz von G6PD-Mangel korreliert mit der geografischen Verbreitung von Malaria, was zu der Theorie führt, dass die Übertragung von G6PD-Mangel einen teilweisen Schutz vor einer Malariainfektion bietet.

Pathophysiologie
G6PD katalysiert die Umwandlung von Nico(NADP) in seine reduzierte Form (NADPH) im Pentosephosphatweg der Glucoseoxidation (siehe Abbildung). NADPH schützt die Zellen vor Schäden durch freien Sauerstoff. Da Erythrozyten auf keine andere Weise NADPH synthetisieren, sind sie gegenüber den aggressiven Wirkungen von Sauerstoff am empfindlichsten.
Da aufgrund des G6PD-Mangels die größten Veränderungen in den Erythrozyten auftreten, sind diese Veränderungen am besten untersucht. Die anormale Reaktion dieser Patienten auf bestimmte Infektionen (wie Rickettsiose) wirft jedoch Fragen zu Anomalien in den Zellen des Immunsystems auf.

Genetik
Das Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Gen befindet sich auf dem distalen langen Arm des X-Chromosoms. Über 400 Mutationen wurden identifiziert, von denen die meisten sporadisch auftreten.

Diagnose
Die Diagnose eines G6PD-Mangels erfolgt durch quantitative spektrophotometrische Analyse oder häufiger durch einen schnellen fluoreszierenden Spot-Test, der die reduzierte Form (NADPH) im Vergleich zu NADP nachweist.
Bei Patienten mit akuter Hämolyse können Tests auf G6PD-Mangel falsch negativ sein, da ältere rote Blutkörperchen mit niedrigeren Konzentrationen des Enzyms eine Hämolyse durchlaufen haben. Junge Erythrozyten und Retikulozyten haben eine normale oder subnormale Enzymaktivität.
Der G6PD-Mangel gehört zu einer Gruppe angeborener hämolytischer Anämien, und seine Diagnose sollte bei Kindern mit einer Familienanamnese von Gelbsucht, Anämie, Splenomegalie oder Cholelithiasis in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Kindern mediterranen oder afrikanischen Ursprungs. Tests sollten bei Kindern und Erwachsenen (insbesondere bei Männern mediterraner, afrikanischer oder asiatischer Abstammung) mit einer akuten hämolytischen Reaktion aufgrund einer Infektion, der Einnahme von oxidativen Arzneimitteln, der Einnahme von Hülsenfrüchten oder der Exposition gegenüber Naphthalin in Erwägung gezogen werden.
In Ländern, in denen ein G6PD-Mangel üblich ist, wird ein Neugeborenen-Screening durchgeführt. Die WHO empfiehlt das Screening von Neugeborenen in allen Bevölkerungsgruppen mit einer Inzidenz von 3-5 % oder mehr in der männlichen Bevölkerung.

Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
Hyperbilirubinämie von Neugeborenen tritt doppelt so hoch wie der Durchschnitt in der Bevölkerung auf, bei Jungen mit G6PD-Mangel und bei homozygoten Mädchen. Sehr selten wird bei heterozygoten Mädchen eine Hyperbilirubinämie beobachtet. Der Mechanismus der neonatalen Hyperbilirubinämie bei diesen Patienten ist nicht gut verstanden.
In einigen Bevölkerungsgruppen ist ein G6PD-Mangel die zweithäufigste Ursache für Kernikterus und den Tod von Neugeborenen, während die Krankheit in anderen Bevölkerungsgruppen fast nicht vorhanden ist, was die unterschiedliche Schwere von Mutationen widerspiegelt, die für verschiedene ethnische Gruppen spezifisch sind.

Akute Hämolyse
Akute Hämolyse bei Patienten mit G6PD-Mangel wird durch Infektion, Verzehr von Hülsenfrüchten und Einnahme von oxidativen Arzneimitteln verursacht. Klinisch manifestiert sich eine akute Hämolyse durch starke Schwäche, Schmerzen in der Bauchhöhle oder im Rücken, einen Anstieg der Körpertemperatur auf fieberhafte Zahlen, Gelbsucht, die aufgrund eines Anstiegs des indirekten Bilirubinspiegels auftritt, und eine Verdunkelung des Urins. Bei erwachsenen Patienten wurden Fälle von akutem Nierenversagen beschrieben.
Medikamente, die bei Patienten mit G6PD-Mangel eine akute hämolytische Reaktion hervorrufen, beeinträchtigen die antioxidative Abwehr der roten Blutkörperchen, was zu deren Abbau führt (siehe Tabelle).
Die Hämolyse dauert normalerweise 24-72 Stunden und endet nach 4-7 Tagen. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Verschreibung von oxidativen Arzneimitteln an stillende Frauen gewidmet werden, da sie, wenn sie mit Milch ausgeschieden werden, bei einem Kind mit G6PD-Mangel eine Hämolyse hervorrufen können.
Obwohl ein G6PD-Mangel bei Patienten mit einer Hämolyse-Episode in der Anamnese nach der Einnahme von Hülsenfrüchten vermutet werden kann, entwickeln nicht alle von ihnen später eine solche Reaktion.
Infektionen sind die häufigste Ursache einer akuten Hämolyse bei Patienten mit G6PD-Mangel, obwohl der genaue Mechanismus unklar ist. Es wird angenommen, dass Leukozyten freie Sauerstoffradikale aus Phagolysosomen freisetzen können, was die Ursache für oxidativen Stress für Erythrozyten ist. Salmonellen, Rickettsien-Infektion, beta-hämolytische Streptokokken, Escherichia coli, Virushepatitis, Influenzavirus Typ A verursachen am häufigsten die Entwicklung einer Hämolyse.

Chronische Hämolyse
Bei der chronischen hämolytischen Anämie, die normalerweise auf sporadische Mutationen zurückzuführen ist, tritt während des Metabolismus der roten Blutkörperchen eine Hämolyse auf. Unter Bedingungen von oxidativem Stress kann sich jedoch eine akute Hämolyse entwickeln.

Immunschwäche
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase ist ein Enzym, das in allen aeroben Zellen vorkommt. Der enzymatische Mangel ist in Erythrozyten am stärksten ausgeprägt, jedoch leiden bei Patienten mit G6PD-Mangel nicht nur die Erythrozytenfunktionen. Neutrophile verwenden reaktive Sauerstoffspezies zur intra- und extrazellulären Abtötung von Infektionserregern. Daher ist für das normale Funktionieren von Neutrophilen eine ausreichende Menge an NADPH erforderlich, um der aktivierten Zelle antioxidativen Schutz zu bieten. Bei NADPH-Mangel wird eine frühe Apoptose von Neutrophilen beobachtet, was wiederum zu einer unzureichenden Reaktion auf bestimmte Infektionen führt. Beispielsweise tritt Rickettsiose bei solchen Patienten in fulminanter Form auf, mit der Entwicklung von DIC und einer hohen Todesrate. Laut Literatur ist die Apoptoseinduktion in G6PD-defizienten Zellen in In-vitro-Studien signifikant höher als in der Kontrolle. Es besteht eine Korrelation zwischen der Zunahme der Apoptose und der Anzahl der "Zusammenbrüche" während der "Verdoppelung" der DNA. Die Störungen, die bei unzureichendem antioxidativen Schutz in Granulozyten und Lymphozyten auftreten, sind jedoch wenig untersucht.

Therapie
Die Behandlung von Patienten mit G6PD-Mangel sollte auf dem Grundsatz beruhen, mögliche Triggerfaktoren zu vermeiden, um die Entwicklung einer akuten Hämolyse zu verhindern.
Hyperbilirubinämie von Neugeborenen erfordert in der Regel keinen besonderen Therapieansatz. In der Regel wirkt sich die Ernennung einer Phototherapie schnell positiv aus. Bei Patienten mit G6PD-Mangel ist es jedoch notwendig, den Bilirubinspiegel im Blutserum zu kontrollieren. Bei einer Erhöhung auf 300 mmol / l ist eine Austauschtransfusion angezeigt, um die Entwicklung eines Kernikterus und das Auftreten irreversibler Störungen des Zentralnervensystems zu verhindern.
Die Therapie der akuten Hämolyse bei Patienten mit G6PD-Mangel unterscheidet sich nicht von der der Hämolyse anderer Genese. Bei einem massiven Abbau von Erythrozyten kann eine Hämotransfusion angezeigt sein, um den Gasaustausch im Gewebe zu normalisieren
Es ist sehr wichtig, die Verschreibung von oxidativen Medikamenten zu vermeiden, die eine akute Hämolyse verursachen und den Zustand verschlechtern können. Bei der Diagnose einer Mutation bei einer heterozygoten Frau ist es ratsam, eine vorgeburtliche Diagnose bei einem männlichen Fötus durchzuführen.

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Der erbliche Mangel an Erythrozytenenzymen äußert sich am häufigsten bei Exposition gegenüber bestimmten Toxinen und Medikamenten in Form einer akuten Hämolyse, seltener einer chronischen Hämolyse. Unter ihnen ist G-6PD-Mangel der häufigste.

G-6PD ist das erste Enzym der anaeroben Glykolyse oder des Pentose-Shunts. Es spielt eine große Rolle bei der Beseitigung von toxischen Peroxiden in roten Blutkörperchen. G-6PD ist ein Polymer, das aus 2-6 Einheiten besteht; Dimer aus zwei Ketten - die aktive Form des Enzyms; seine Konzentration in der Zelle hängt von der Konzentration von NADP ab, das unter dem Einfluss von Oxidantien zunimmt, was zu einer Erhöhung der Aktivität von G-6PD führt.

Es gibt über 100 Varianten des G-6FD. Bei Personen verschiedener Rassen werden in Erythrozyten unterschiedliche G-6PD-Isoenzyme gefunden, die sich in ihrer Aktivität und Stabilität etwas unterscheiden. In den meisten Fällen bleibt ein Enzymmangel unter normalen Bedingungen asymptomatisch und äußert sich durch hämolytische Krisen bei der Einnahme von oxidativen Medikamenten. Manchmal tritt bei einem ausgeprägteren Mangel an G-6PD eine Hämolyse chronisch auf. Es wird immer mit der Ansammlung von Peroxiden in Erythrozyten durchgeführt, die zur Oxidation von Hämoglobin (das Auftreten von Heinz-Körpern) und Lipiden der Erythrozytenmembran beitragen.

Die genetische Übertragung des G-6PD-Mangels ist geschlechtsgebunden. Das entsprechende Gen befindet sich auf dem X-Chromosom an einem Ort nahe dem Ort der Farbenblindheit und entfernt vom Ort der Hämophilie. Männer - Träger des veränderten Gens zeigen immer klinische Manifestationen dieser Pathologie. Bei heterozygoten Frauen sind die Manifestationen mild oder fehlen, und umgekehrt gibt es bei seltenen homozygoten Frauen eine ausgeprägte Enzymopenie.

Einigen Berichten zufolge gibt es mehr als 100 Millionen Träger des pathologischen Gens. G-6PD-Mangel ist besonders häufig bei dunkelhäutigen Personen, darunter 10 % der schwarzen Amerikaner und 10-30 % der Schwarzafrikaner. Diese Pathologie ist auch im Mittelmeerraum, im Nahen Osten und in Saudi-Arabien verbreitet. Es kommt auch im Fernen Osten vor - in China, Südostasien. In einigen Fällen gibt es sozusagen eine deutliche Schutzwirkung dieser Pathologie gegen Malaria.

Klinik. Die Schwere der Erkrankung hängt mit der Intensität des Mangels zusammen. Ein kleiner Mangel (innerhalb von 20% der Norm) kann sich als akute medikamenteninduzierte Hämolyse äußern, ausgeprägter - Gelbsucht des Neugeborenen, chronische Hämolyse.

Episoden einer akuten Hämolyse treten fast immer unter dem Einfluss eines oxidierenden Arzneimittels auf, das erstmals bei der Behandlung mit Primaquin beschrieben wurde. Später wurde die Wirkung anderer Antimalariamedikamente, Sulfonamide, Nitrofuranderivate (Furadonin), einiger Analgetika (Amidopyrin, Aspirin) und anderer Medikamente (Chinidin, Amilgan, Benemid usw.) bekannt. Eine Insuffizienz der Leber und der Nieren (mit einer Verletzung der Freisetzung von Arzneimitteln aus dem Körper) begünstigt eine akute Hämolyse aufgrund eines G-6PD-Mangels.

Nach Einnahme von Medikamenten entwickelt sich nach 2-3 Tagen eine Hämolyse mit Anämie, Fieber, Gelbsucht und bei massiver Hämolyse - Hämoglobinurie. Anämie ist normalerweise mäßig, normochrom, mit einer Zunahme der Anzahl von Retikulozyten; Heinz-Körper werden in Erythrozyten gefunden. Die Anämie nimmt bis zum 10. Tag zu. Dann, vom 10. bis zum 40. Tag (auch wenn das Medikament nicht abgesetzt wird), tritt eine Reparatur auf, die Anämie nimmt ab, die Anzahl der Erythrozyten steigt mit hoher Retikulozytose (bis zu 25-30%), was die Intensität der Hämatopoese des Knochenmarks widerspiegelt. Schließlich tritt die sogenannte Gleichgewichtsphase ein, in der keine Anämie auftritt, obwohl Hämolyse und aktive Hämatopoese noch andauern. Die anschließende Erholung ist darauf zurückzuführen, dass die "alten" Erythrozyten, die für das Medikament empfindlich sind, allmählich zerstört werden und die neu gebildeten eine größere Menge an G-6PD enthalten und gegen Hämolyse resistent sind. Diese Resistenz ist jedoch relativ (die Einnahme großer Dosen des Arzneimittels kann Hämolyse verursachen) oder vorübergehend. Diese Manifestationen mit eher günstigem Verlauf sind eher charakteristisch für Personen mit dunkler Hautfarbe. Bei Personen mit weißer und gelber Haut können die Manifestationen eines G-6PD-Mangels schwerwiegender sein. Intensive Hämolyse wird von Fieber, Schock, Hämoglobinurie, Anurie begleitet. Die Schwere der Manifestationen nimmt nicht ab, wenn das Medikament nicht abgebrochen wird. Die Krankheit wird durch viele verschiedene Medikamente ausgelöst, vor allem durch die oben genannten, die manchmal in kleinen Dosen und für kurze Zeit verabreicht werden. Einige Infektionen (Grippe, Virushepatitis) können auch eine akute Hämolyse hervorrufen.

Chronische hämolytische Anämie aufgrund von G-6PD-Mangel tritt nur bei Weißen auf. Anämie wird bei Neugeborenen und Kleinkindern gefunden. Es bleibt mäßig ausgeprägt, manchmal kompliziert durch akute Hämolyse oder Erythroblastopenie. Wachstumsstörungen und schwerwiegende Komplikationen, die für Sichelzellenanämie und Thalassämie charakteristisch sind, werden nicht beobachtet.

Als Diagnose ist ein einfacher, aussagekräftiger Test der Nachweis von Heinz-Körperchen. Spontan oder nach Inkubation in Gegenwart von Phenylhydrazin zeigt ein signifikanter Anteil von G-6PD-defizienten Erythrozyten Einschlüsse, die Präzipitate von Hämoglobin-Derivaten sind. Heinz-Körperchen sind unspezifisch und treten bei Patienten mit anderen Erythrozyten-Enzymopathien, toxischer Anämie und Hämoglobin-Instabilität auf. Eine Reihe von Methoden zur semiqualitativen Bestimmung des G-6PD-Mangels ermöglichen es, diesen vor der Entwicklung einer Hämolyse zu erkennen. Die meisten basieren auf der Verwendung der Empfindlichkeit des farbigen Indikators gegenüber dem Phänomen der Umwandlung von NADP in NADH, das unter der Wirkung von G-6PD auftritt. Somit basiert der Motulski-Test auf der Messung der Verfärbungszeit von Kresyldiamant. Der Brewer-Test bewertet die Reduktionsrate von Methämoglobin durch Methylenblau.

Die Enzymaktivität wird unter Verwendung von Spektrophotometrie und Kolorimetrie quantifiziert. Bei der Auswertung der Ergebnisse dieser Tests in verschiedenen Stadien der Patientenbeobachtung können Fehler auftreten, insbesondere im Zusammenhang mit der Tatsache, dass eine hohe Retikulozytose einen G-6PD-Mangel maskieren kann, da diese Zellen eine größere Menge des Enzyms enthalten.

Behandlung diese Pathologie ist symptomatisch. Bei akuter Hämolyse mit starkem Hämoglobinabfall werden Bluttransfusionen durchgeführt. Eine unzureichend begründete Anwendung von Arzneimitteln, die eine akute Hämolyse bei G-6PD-Mangel verursachen, sollte vermieden werden.

Die häufigste Fermentopathie ist Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel- bei etwa 300 Millionen Menschen nachgewiesen; an zweiter Stelle steht ein Mangel an Pyruvatkinase-Aktivität, der bei mehreren tausend Patienten in der Bevölkerung gefunden wird; andere Arten von enzymatischen Defekten in Erythrozyten sind selten.

Häufigkeit

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel ungleichmäßig auf die Bevölkerung verschiedener Länder verteilt: am häufigsten bei Einwohnern europäischer Länder an der Mittelmeerküste (Italien, Griechenland), bei sephardischen Juden sowie in Afrika und Lateinamerika. Der Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase ist in den ehemaligen Malariagebieten Zentralasiens und Transkaukasiens, insbesondere in Aserbaidschan, weit verbreitet. Es ist bekannt, dass tropische Malariapatienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel seltener starben, da Erythrozyten mit Enzymmangel weniger Malaria-Plasmodien enthielten als normale Erythrozyten. In der russischen Bevölkerung tritt bei etwa 2% der Menschen ein Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Aktivität auf.

Obwohl Mängel an diesem Enzym allgegenwärtig sind, variiert die Schwere des Mangels zwischen den ethnischen Gruppen. Folgende Varianten des Enzymmangels in Erythrozyten wurden etabliert: A + , A ", B + , B" und die Canton-Variante.

• Die Variante der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase B+ ist normal (100 % G-b-PD-Aktivität), am häufigsten bei Europäern.


• Die Variante der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase B "ist mediterran; die Aktivität der roten Blutkörperchen, die dieses Enzym enthalten, ist extrem niedrig, oft weniger als 1% der Norm.


• Variante der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase A + - Enzymaktivität in Erythrozyten ist fast normal (90% der Aktivität der Variante B +)


• Die Variante der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase D A "ist afrikanisch, die Aktivität des Enzyms in Erythrozyten beträgt 10-15% der Norm.


• Variante der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase Canton - bei den Bewohnern Südostasiens; die Enzymaktivität in Erythrozyten ist deutlich reduziert.

Es ist interessant festzustellen, dass das "pathologische" Enzym der Variante A" in der elektrophoretischen Mobilität und einigen kinetischen Eigenschaften den normalen Varianten der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase B + und A + sehr ähnlich ist. Die Unterschiede zwischen ihnen liegen in der Stabilität. Es stellte sich heraus, dass sich in jungen Erythrozyten die Aktivität der Variante des Enzyms A fast nicht von der der Variante B unterscheidet. Bei reifen Erythrozyten ändert sich das Bild jedoch dramatisch. Dies liegt daran, dass die Halbwertszeit des Enzyms in Erythrozyten unterschiedlich ist Variante A ist etwa 5-mal (13 Tage) geringer als die Enzyme von Variante B (62 Tage). Die Aktivität der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase ist unzureichend. Variante A" ist das Ergebnis einer viel schneller als normalen Denaturierung des Enzyms Erythrozyten.

Die Häufigkeit verschiedener Arten von Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel variiert in verschiedenen Ländern. Daher variiert die Häufigkeit von Menschen, die mit Hämolyse auf die Wirkung provozierender Faktoren „reagieren“, zwischen 0 und 15% und erreicht in einigen Bereichen 30 %.

Der Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase wird rezessiv vererbt, verbunden mit dem X-Chromosom. Frauen können entweder homozygote (Enzymaktivität in Erythrozyten fehlt) oder heterozygote (Enzymaktivität beträgt 50%) Trägerinnen des Defekts sein. Bei Männern liegt die Aktivität des Enzyms normalerweise unter 10/o, was zu ausgeprägten klinischen Manifestationen der Krankheit führt.

Pathogenese der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase ist das erste Enzym der Pentose-Phosphat-Glykolyse. Die Hauptfunktion des Enzyms besteht darin, NADP zu NADPH zu reduzieren, das für die Umwandlung von oxidiertem Glutathion (GSSG) in die reduzierte Form erforderlich ist. Reduziertes Glutathion (GSH) wird benötigt, um reaktive Sauerstoffspezies (Peroxide) zu binden. Die Pentosephosphat-Glykolyse versorgt die Zelle mit Energie.

Eine unzureichende Enzymaktivität verringert die Energiereserven der Zelle und führt zur Entwicklung einer Hämolyse, deren Schweregrad von der Menge und Variante der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase abhängt. Je nach Schweregrad des Mangels werden 3 Klassen von G-6-PD-Varianten unterschieden. Ein Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase ist mit dem X-Chromosom verbunden und wird rezessiv vererbt. Männliche Patienten sind immer hemizygot, während weibliche Patienten homozygot sind.

Die wichtigste Funktion des Pentosezyklus besteht darin, eine ausreichende Produktion von reduziertem Nico(NADP) sicherzustellen, um die oxidierte Form von Glutamin in die reduzierte Form umzuwandeln. Dieser Prozess ist notwendig für die physiologische Deaktivierung von oxidativen Verbindungen wie Wasserstoffperoxid, die sich im Erythrozyten anreichern. Mit einer Abnahme des Gehalts an reduziertem Glutathion oder der Aktivität der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase, die erforderlich ist, um es in reduzierter Form zu halten, kommt es unter dem Einfluss von Wasserstoffperoxid zu einer oxidativen Denaturierung von Hämoglobin und Membranproteinen. Denaturiertes und ausgefälltes Hämoglobin findet sich im Erythrozyten in Form von Einschlüssen - Heinz-Ehrlich-Körpern. Erythrozyten mit Einschlüssen werden entweder durch intravasale Hämolyse schnell aus dem zirkulierenden Blut entfernt, oder Heinz-Körperchen mit einem Teil der Membran und Hämoglobin werden von Zellen des retikuloendothelialen Systems phagozytiert und der Erythrozyten nimmt die Form eines „Gebisses“ (Degmacyt) an.

Symptome der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase

Die Krankheit kann bei einem Kind jeden Alters gefunden werden. Fünf klinische Manifestationen von Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel in Erythrozyten werden identifiziert.

1. Hämolytische Erkrankung des Neugeborenen, die nicht mit einem serologischen Konflikt verbunden ist (Gruppen- oder Rh-Inkompatibilität).

Assoziiert mit Varianten von Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase B (Mittelmeer) und Canton.

Am häufigsten bei neugeborenen Italienern, Griechen, Juden, Chinesen, Tadschiken, Usbeken. Mögliche provozierende Faktoren der Erkrankung sind die Aufnahme von Vitamin K durch Mutter und Kind; die Verwendung von Antiseptika oder Farbstoffen bei der Behandlung der Nabelwunde; Verwendung von mit Naphthalin behandelten Windeln.

Neugeborene mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel in Erythrozyten haben eine Hyperbilirubinämie mit Anzeichen einer hämolytischen Anämie, aber Hinweise auf einen serologischen Konflikt zwischen Mutter und Kind fehlen normalerweise. Der Schweregrad der Gierbilirubinämie kann unterschiedlich sein, die Entwicklung einer Bilirubin-Enzephalopathie ist möglich.

1. Chronische nicht-sphärozytäre hämolytische Anämie

Es kommt hauptsächlich bei Nordeuropäern vor.

Gesehen bei älteren Kindern PI Erwachsene; Unter dem Einfluss von interkurrenten Infektionen und nach Einnahme von Medikamenten wird eine erhöhte Hämolyse festgestellt. Klinisch besteht eine konstante mäßige Blässe der Haut, ein leichter Ikterus und eine leichte Splenomegalie.

1. Akute intravaskuläre Hämolyse.

Tritt bei scheinbar gesunden Kindern nach Einnahme von Medikamenten auf, seltener aufgrund von Impfungen, Virusinfektionen, diabetischer Azidose.

Derzeit wurden 59 potenzielle Hämolytika bei Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel identifiziert. Die Gruppe von Arzneimitteln, die notwendigerweise eine Hämolyse verursachen, umfasst: Antimalariamittel, Sulfonamide, Nitrofurane.

Akute intravaskuläre Hämolyse entwickelt sich in der Regel 48-96 Stunden, nachdem der Patient ein Medikament mit oxidierenden Eigenschaften eingenommen hat.

Arzneimittel, die bei Personen mit unzureichender Aktivität der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase in Erythrozyten eine Hämolyse verursachen

Medikamente, die eine klinisch signifikante Hämolyse verursachen	Medikamente, die in einigen Fällen haben hämolytische Wirkung, aber nicht klinisch verursachend ausgeprägte Hämolyse unter "normalen" Bedingungen (z. ohne Infektion)
Analgetika und Antipyretika
Acetanilid	Phenacetin, Acetylsalicylsäure (große Dosen), Antipyrin, Aminopyrin, Para-Aminosalicylsäure
Antimalaria Drogen
Pentaquin, Pamaquin, Primaquin, Quinozid	Chinacrin (Atabrin), Chinin, Chloroquin (Delagil), Pyrimethamin (Daraprim), Plasmoquin
Sulfanilamid Drogen
Sulfanilamid, Sulfapyridin, Sulfacetamid, Salazose-Sulfapyridin, Sulfamethoxypyridazin (Sulfapyridazin), Sulfacylnatrium, Sulfamethoxazol (Bactrim)	Sulfadiazin (Sulfazin), Sulfathiazol, Sulfamerazin, Sulfazoxazol
Nitrofurane
Furacillin, Furazolidon, Furadonin, Furagin, Furazolin, Nitrofurantoin
Sulfone
Diaminodiphenylsulfon, Thiazolfon (Promizol)	Sulfoxon
Antibiotika
	Levomycetin (Chloramphenicol), Novobiocin-Natriumsalz, Amphotericin B
Tuberkulostatika
	Natriumparaaminosalicylat (PASK-Natrium), Isonicotinsäurehydrazid, seine Derivate und Analoga (Isoniazid, Rimifon, Ftivazid, Tubazid)
Andere Medikamente
Naphthole (Naphthalin), Phenylhydrazin, Toluidinblau, Trinitrotoluol, Neosalvarsan, Nalidoxinsäure (Nevigramon)	Ascorbinsäure, Methylenblau, Dimercaprol, Vitamin K, Colchicin, Nitrite
pflanzliche Produkte
	Ackerbohne (Vicia fava), Eisenkraut, Ackererbse, Männchenfarn, Heidelbeere, Heidelbeere

Der Schweregrad der Hämolyse variiert je nach Grad des Enzymmangels und der Dosis des eingenommenen Arzneimittels.

Klinisch ist während einer akuten hämolytischen Krise der Allgemeinzustand des Kindes schwerwiegend, es werden starke Kopfschmerzen und fieberhaftes Fieber festgestellt. Haut und Sklera sind blass ikterisch. Die Leber ist meistens vergrößert und schmerzhaft; die Milz ist nicht vergrößert. Wiederholtes Erbrechen mit Beimischung von Galle, intensiv gefärbte Stühle werden beobachtet. Ein typisches Symptom einer akuten intravaskulären Hämolyse ist das Auftreten von Urin in der Farbe von Schwarzbier oder einer starken Lösung von Kaliumpermanganat. Bei sehr intensiver Hämolyse können sich akutes Nierenversagen und DIC entwickeln, die zum Tod führen können. Nach dem Absetzen von Medikamenten, die eine Krise verursachen, hört die Hämolyse allmählich auf.

1. Favismus.

Wird mit dem Verzehr von Ackerbohnen (Vicia fava) oder dem Einatmen von Pollen einiger Hülsenfrüchte in Verbindung gebracht. Favismus kann beim ersten Kontakt mit den Bohnen auftreten oder kann bei Personen beobachtet werden, die diese Bohnen zuvor konsumiert haben, aber keine Manifestationen der Krankheit hatten. Unter den Patienten überwiegen Jungen. Favismus betrifft am häufigsten Kinder im Alter von 1 bis 5 Jahren, bei kleinen Kindern ist der Prozess besonders schwierig. Rückfälle der Krankheit sind in jedem Alter möglich. Das Zeitintervall zwischen dem Verzehr von Ackerbohnen und der Entwicklung einer hämolytischen Krise reicht von mehreren Stunden bis zu mehreren Tagen. Der Entwicklung einer Krise können Prodromalzeichen vorausgehen: Schwäche, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Benommenheit, Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen. Akute hämolytische Krise ist gekennzeichnet durch Blässe, Gelbsucht, Hämoglobinurie, die bis zu mehreren Tagen anhält.

1. Asymptomatische Form.

Labordaten

Im Blutbild von Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel wird eine normochrome hyperregenerative Anämie unterschiedlichen Schweregrades festgestellt. Retikulozytose kann signifikant sein, in einigen Fällen 600-800% erreichen, Normozyten treten auf. Anisopoikilozytose, basophile Punktion von Erythrozyten, Polychromasie werden festgestellt, manchmal sind Fragmente von Erythrozyten (Schizozyten) zu sehen. Ganz zu Beginn der hämolytischen Krise sowie in der Zeit des Hämolyseausgleichs nach einer speziellen Blutausstrichfärbung können Heinz-Ehrlich-Körperchen in Erythrozyten gefunden werden. Während der Krise kommt es zusätzlich zu einer Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links.

Biochemisch kommt es zu einem Anstieg der Bilirubinkonzentration aufgrund eines indirekten, starken Anstiegs des Gehalts an freiem Plasmahämoglobin, Hypohaptoglobinämie.

Im Knochenmarkpunktat wird eine scharfe Hyperplasie des Erythrozytenkeims festgestellt, die Anzahl der Erythrozyten kann 50-75% der Gesamtzahl der Myelokaryozyten erreichen und es wird eine Erythrophagozytose festgestellt.

Um die Insuffizienz von Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase in Erythrozyten zu überprüfen, werden Methoden zur direkten Bestimmung der Enzymaktivität in Erythrozyten verwendet. Die Studie wird im Zeitraum der Hämolysekompensation durchgeführt.

Um die Erblichkeit der Erkrankung zu bestätigen, muss die Aktivität der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase auch bei den Angehörigen des Patienten bestimmt werden.

Differenzialdiagnose

Es wird mit viraler Hepatitis, anderen Fermentopathien, autoimmuner hämolytischer Anämie durchgeführt.

Behandlung von Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase

Es ist notwendig, die Verwendung von Medikamenten auszuschließen, die eine Hämolyse hervorrufen. Folsäure wird empfohlen.

Bei einer Abnahme der Hämoglobinkonzentration von weniger als 60 g/l wird eine Ersatztherapie mit Erythrozytenmasse durchgeführt (Qualitätsanforderungen und Berechnung des Volumens der Erythrozytenmasse sind unten dargestellt).

Die Splenektomie wird nur bei der Entwicklung eines sekundären Hypersplenismus angewendet, da die Operation nicht zur Beendigung der Hämolyse führt.

Die am besten untersuchte Form der erblichen Erythropathien. Dieses Syndrom manifestiert sich oft durch die Verabreichung bestimmter Medikamente an Patienten, den Verzehr von Vicia-Fava-Bohnen und das Einatmen des Pollens dieser Pflanzen (Favismus). Die Krankheit ist unter Bewohnern europäischer Länder an der Mittelmeerküste (Italien, Griechenland) sowie in Afrika und Lateinamerika weit verbreitet. G-6-PD-Mangel wurde in den ehemaligen Malariagebieten Zentralasiens und Transkaukasiens registriert, insbesondere in Aserbaidschan, wo der Mangel an Enzymaktivität bei den Einwohnern 7-8% beträgt, während er in anderen Regionen der GUS 0,8-2 beträgt %.

ÄTIOLOGIE. Eine Krankheit, die sich als Folge eines Mangels an G-6-PD in roten Blutkörperchen entwickelt. Es wird angenommen, dass Oxidationsmittel, einschließlich medizinischer, in einem solchen Erythrozyten das reduzierte Glutathion reduzieren, was wiederum Bedingungen für eine oxidative Denaturierung von Enzymen, Hämoglobin, Bestandteilen und der Erythrozytenmembran schafft und zu intravaskulärer Hämolyse oder Phagozytose führt. Derzeit wurden 59 potenzielle Hämolytika bei dieser Art von Enzymopathie identifiziert. Die Gruppe der Medikamente, die bei G-6-PD-Mangel notwendigerweise eine Hämolyse verursachen, umfasst: Malariamittel, Sulfonamide, Nitrofuranderivate (Furadonin, Furatsilin, Furazolidon), Anilinderivate, Naphthalin und seine Derivate, Methylenblau, Phenylhydrazin. Hämolyse bei Patienten mit G-6-PD-Mangel kann durch Impfstoffe verursacht werden. Der Krankheitsverlauf verschlimmert sich meist unter dem Einfluss interkurrenter Infektionen, insbesondere viraler. Eine Hämolyse von G-6-PD-defizienten Erythrozyten kann auch durch endogene Intoxikationen und eine Reihe von Pflanzenprodukten verursacht werden.

Das Strukturgen und der Genregulator, die die Synthese von G-6-PD bestimmen, befinden sich auf dem X-Chromosom, daher ist die Vererbung eines Mangels in der Aktivität dieses Enzyms in Erythrozyten mit dem X-Chromosom verbunden. Die Lage des Locus, der für die Synthese von G-6-PD auf dem X-Chromosom verantwortlich ist, ist ziemlich genau bekannt. G-6PD-Mangel wird als unvollständig dominantes, geschlechtsgebundenes Merkmal vererbt.

PATHOGENESE. Es ist bekannt, dass G-6-PD in den Erythrozyten die Reaktion katalysiert: Glucose-6-Phosphat + NADP = 6-Phosphogluconat + NADPHBN. Daher nehmen in Erythrozyten mit einer reduzierten Aktivität des G-6-PD-Enzyms die Bildung von reduziertem Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid-Phosphat (NADP) und die Sauerstoffbindung sowie die Rate der Methämoglobin-Reduktion und die Resistenz gegen verschiedene potenzielle Oxidationsmittel - Ascorbinsäure ab Säure, Methylenblau usw.

Im Mechanismus der Zerstörung von Erythrozyten wird dem reduzierten Gehalt an reduziertem Glutathion und NADP in diesen Zellen große Bedeutung beigemessen - Substanzen, die für die Vitalaktivität von Erythrozyten unerlässlich sind. Hämolysierende Mittel führen nach Angaben einiger Autoren zur Bildung von Wasserstoffperoxiden. Das Auftreten des letzteren erfolgt entweder als Ergebnis einer direkten Oxidationsreaktion aufgrund des Sauerstoffs von Oxyhämoglobin (HbO3) oder als Ergebnis der Bildung von Kataboliten, d.h. Zwischenzerfallsprodukte, die Hämoglobin direkt zu Methämoglobin oxidieren und Glutathion in die oxidierte Form reduzieren. Nach letzterem Mechanismus wirken Katabolite von Acetylsalicylsäure, Anilin, Phenacetin und Sulfonamiden. Bei beiden Mechanismen wird die Hämolyse durch Acetylphenylhydrazin, Primaquin, Hydroquin durchgeführt.

In normalen Zellen aktivieren Arzneimittel die Reaktionen des Pentosephosphatzyklus, was zu einer Erhöhung des Gehalts an reduzierten Formen von Glutathion und NADP in diesen Zellen beiträgt, die an der Neutralisierung von Oxidantien beteiligt sind. In Erythrozyten mit unzureichender G-6-PD-Aktivität fehlt dieser Mechanismus, daher wird bei Exposition gegenüber Oxidationsmitteln und bestimmten Arzneimitteln die Aktivität von Thiolenzymen unterdrückt, es treten destruktive Veränderungen des Hämoglobins auf, was zum hämolytischen Prozess führt.

Der direkte Mechanismus der Hämolyse besteht offensichtlich darin, die Permeabilität der Erythrozytenmembran in Bezug auf Natrium- und Kaliumionen zu erhöhen. Eine Erhöhung der Permeabilität der Erythrozytenmembran in Bezug auf diese Ionen kann auf eine Aktivitätsabnahme sowie eine direkte Folge einer Verletzung des Erythrozyten-Glutathionzyklus zurückzuführen sein. Zunächst zerfallen die ältesten Erythrozyten, in denen ein geringer Gehalt an G-6-PD vorhanden ist.

KLINISCHE Manifestationen. Die Krankheit kann bei einem Kind jeden Alters gefunden werden. Ein Mangel an G-6-PD wird hauptsächlich bei Männern festgestellt, die bekanntlich ein einzelnes X-Chromosom haben. Bei Frauen werden klinische Manifestationen hauptsächlich bei Homozygotie beobachtet, d.h. in Gegenwart von zwei G-6-PD-defizienten Chromosomen.

Es gibt fünf klinische Formen des G-6-PD-Mangels in Erythrozyten: 1) akute intravaskuläre Hämolyse – eine klassische Form des G-6-PD-Mangels. Es kommt überall vor, häufiger jedoch bei Vertretern der kaukasischen und mongolischen Rassen. Es entwickelt sich als Folge von Medikamenten, Impfungen, diabetischer Azidose, aufgrund einer Virusinfektion. Manifestationen der Hämolyse beginnen normalerweise am 3.-6. Tag nach Einnahme einer therapeutischen Dosis eines bestimmten Arzneimittels; 2) Favismus im Zusammenhang mit dem Essen oder Einatmen von Pollen bestimmter Hülsenfrüchte (Vicia fava); 3) hämolytische Erkrankung des Neugeborenen, nicht assoziiert mit Hämoglobinopathie, mit Gruppen- oder Rh-Inkompatibilität, manchmal kompliziert durch Kernikterus; 4) hereditäre chronische hämolytische Anämie (nicht-sphärozytär), verursacht durch G-6-PD-Mangel in Erythrozyten; 5) asymptomatische Form.

Bei Neugeborenen mit Mangel an G-6-PD-Erythrozyten wird häufig eine Hyperbilirubinämie mit Zeichen einer hämolytischen Anämie beobachtet, jedoch fehlt in diesen Fällen meist der Hinweis auf einen serologischen Konflikt zwischen Mutter und Kind (negativer Coombs-Test, keine Isoimmunantikörper nachweisbar). Die Krankheit kann gutartig verlaufen, wenn die Hyperbilirubinämie kein kritisches Niveau erreicht und zusammen mit dem Nachlassen der Intensität des hämolytischen Prozesses abnimmt. In schwereren Fällen kann sich eine Bilirubin-Enzephalopathie entwickeln.

Bei älteren Kindern kann sich ein G-6-PD-Mangel als chronische (nicht-sphärozytäre) hämolytische Anämie äußern, die sich normalerweise mit interkurrenten Infektionen und nach Medikamenteneinnahme verschlimmert. Eine häufigere Manifestationsform dieses Erbfehlers sind hämolytische Krisen nach Einnahme von Medikamenten bei scheinbar gesunden Kindern. Akute Hämolyse, die nach der Einnahme von Medikamenten auftritt, führt zu schwerer Anämie, und Hämoglobinurie ist seltener. Trotz des meist relativ günstigen Verlaufs kommt es bei einigen Patienten zu schweren Komplikationen in Form von Anurie und hypovolämischem Schock. In typischen Fällen ist der Allgemeinzustand des Kindes schwerwiegend, die Haut ist gelb gefärbt. Es gibt hohes Fieber, starke Kopfschmerzen, allgemeine Schwäche. Es kann zu wiederholtem Erbrechen mit einer Beimischung von Galle, flüssigem, intensiv gefärbtem Stuhl kommen. Seltener kann es zu einer Zunahme der Leber kommen - der Milz. Im peripheren Blut werden Anämie mit Retikulozytose, Leukozytose mit Verschiebung zu Myelozyten exprimiert. Aniso-, Poikilozytose wird festgestellt, Fragmente von Erythrozyten (Schizozyten), Polychromasie, basophile Punktion von Erythrozyten sind sichtbar.

Ein charakteristisches Zeichen der intravaskulären Hämolyse ist die Hyperhämoglobinämie, das Blutserum verfärbt sich im Stehen durch Methämoglobinbildung braun. Gleichzeitig wird eine Hyperbilirubinämie festgestellt. Der Gehalt an Gallenpigmenten im Zwölffingerdarminhalt, im Kot nimmt zu, Urin kann die Farbe von Schwarzbier oder einer starken Lösung von Kaliumpermanganat haben, was auf das freigesetzte Hämoglobin, Methämoglobin sowie Hämosiderin und Urobilin zurückzuführen ist. In sehr schweren Fällen entwickelt sich eine Anurie als Folge einer Blockade der Nierentubuli durch Blut- und Proteingerinnsel ("hämolytische Niere"), manchmal kommt es zu einer Mikroobstruktion des Nephrons mit Urämie, der Entwicklung von DIC und dem Tod. Ein ungünstiges Ergebnis kann auch aus dem Koma resultieren, wenn sich aufgrund des schnellen Abbaus roter Blutkörperchen ein Erbrechen von Galle und ein Kollapszustand entwickeln. Eine hämolytische Krise unmittelbar nach der Geburt kann von Kernikterus mit schweren neurologischen Symptomen begleitet sein.

Von den charakteristischen Laborzeichen der enzymopenischen hämolytischen Anämie ist eine Abnahme des Hämatokrits, des Hämoglobins und der Erythrozyten, eine Erhöhung der Bilirubinkonzentration im Blut aufgrund von unkonjugierter Hyperhämoglobinämie und Hypohaptoglobinämie zu beachten.

Im Knochenmark findet sich wie bei anderen hämolytischen Anämien eine reaktive Hyperplasie des Erythrozytenkeims, deren Zellen in schweren Fällen 50-70% der Gesamtzahl der Myelokaryozyten ausmachen.

Eine besondere Form der Manifestation des enzymatischen Mangels der Erythrozyten ist der Favismus, bei dem es bei Patienten zu hämolytischen Krisen beim Verzehr von Vicia-Fava-Bohnen oder sogar beim Einatmen des Pollens dieser Pflanzen kommt. Es wurde festgestellt, dass einige Fälle von Favismus auch auf einen erblichen Mangel an G-6-PD zurückzuführen sind. Als Ergebnis klinischer und experimenteller Beobachtungen wurde festgestellt, dass das Zeitintervall zwischen dem Kontakt mit Ackerbohnen und dem Auftreten von Krankheitssymptomen von mehreren Stunden bis zu mehreren Tagen reicht. Im Gegensatz dazu beträgt das Intervall zwischen der Arzneimittelverabreichung und der Hämolyse bei G-6PD-Mangelstraßen 2–3 Tage.

Favismus kann beim ersten Kontakt mit den Bohnen auftreten oder tritt bei Personen auf, die diese Bohnen zuvor konsumiert haben, aber keine Manifestationen der Krankheit hatten. Rückfälle von Favismus sind nicht ungewöhnlich, und familiäre Fälle dieser Art von hämolytischer Anämie wurden berichtet.

Die Natur der in Bohnen enthaltenen Substanzen, die bei Personen mit G-6-PD-Mangel eine hämolytische Krise verursachen, ist noch nicht vollständig aufgeklärt. Es wurde vermutet, dass die Hämolyse durch pflanzliche Pyrimidine – Vicin, Convicin, Devicin – verursacht wird, die bei Einnahme zu einem katastrophalen Abfall der Konzentration von reduzierten Glutathion- und Sulfhydrylgruppen in den roten Blutkörperchen beitragen. Favismus betrifft überwiegend Kinder im Alter von 1 bis 14 Jahren, besonders schwierig ist der Prozess bei kleinen Kindern, die etwa die Hälfte aller Patienten ausmachen. Das Verhältnis von Jungen und Mädchen mit Favismus beträgt 7:1, was durch die Besonderheiten der erblichen Übertragung von G-6-PD-Mangel von Erythrozyten mit dem Geschlechts(X)-Chromosom erklärt wird.

Die Klinik des Favismus ist sehr variabel - von Symptomen einer leichten Hämolyse bis zu einer superakuten schweren hämoglobinurischen Krise. Der Entwicklung einer Krise können prodromale Erscheinungen in Form von Schwäche, Schüttelfrost, Fieber, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Schmerzen im unteren Rücken, Unterleib, Übelkeit und Erbrechen vorausgehen.

Die akute hämolytische Krise ist durch Blässe, Gelbsucht und Hämoglobinurie gekennzeichnet. Eine objektive Untersuchung zeigt eine Zunahme der Leber, der Milz, eine Verschiebung der Herzgrenzen und das Auftreten anämischer Geräusche.

Bei Krankenhauspatienten nimmt die Anzahl der Erythrozyten im peripheren Blut stark ab, in den meisten Fällen beträgt diese Zahl 1-2 10/l. Bei Patienten mit Favismus werden häufig pathologische Veränderungen im Urin gefunden. Hämoglobinurie wird innerhalb von 1-3 Tagen festgestellt, es besteht in der Regel keine Hämoglobinurie mehr. Manchmal werden große Mengen an Oxyhämoglobin und Methämoglobin gefunden, wodurch der Urin eine dunkelbraune, rote oder sogar schwarze Farbe annimmt. Bei schwerkranken Patienten kann eine Oligurie oder sogar Anurie mit begleitender Azotämie auftreten. Nierenversagen kann tödlich sein.

Die Diagnose eines G-6-PD-Mangels in Erythrozyten sollte auf der direkten Bestimmung der Enzym-/a-Aktivität beruhen, die derzeit vielen Labors zur Verfügung steht. Als Voruntersuchung, insbesondere bei Massenanalysen, ist eine halbquantitative Untersuchung des Enzyms nach verschiedenen Methoden auf der Grundlage einer Farbänderung des Mediums als Folge der Enzymreaktion (Test von Motulsky und Campbell, Bernstein, Fairbanks u Beutler usw.) ist akzeptabel. In besonderen Fällen ist es ratsam, andere Methoden anzuwenden - Tests zur Reduktion von Methämoglobin, zur Stabilität von reduziertem Glutathion in Erythrozyten, zur Bildung von Heinz-Körpern, Enzymelektrophorese usw. Um die erbliche Natur der Krankheit zu bestätigen, die Eine Untersuchung der G-6-PD-Aktivität sollte auch bei den Verwandten des Patienten durchgeführt werden.

Die Differentialdiagnose der enzymopenischen hämolytischen Anämie wird vor allem bei Virushepatitis, dann bei hereditärer Mikrosphärozytose und Immunformen der hämolytischen Anämie durchgeführt. In der zweiten Stufe wird die Art des fehlenden oder in seiner Aktivität reduzierten Enzyms bestimmt.

BEHANDLUNG. Die Therapie der hämolytischen Anämie bei Kindern beginnt sofort, sobald eine erhöhte Hämolyse festgestellt wird. Die Behandlung einer akuten hämolytischen Krise mit G-6-PD-Mangel besteht in der Abschaffung des Medikaments, das die Hämolyse verursacht hat.

Bei einer leichten hämolytischen Krise mit leichtem Hämoglobinabfall, leichtem Ikterus und Hyperbilirubinämie werden Antioxidantien verschrieben (Revit, Vitamin-E-Präparate). Wenden Sie Mittel an, die das reduzierte Glutathion in Erythrozyten erhöhen, dessen Menge während hämolytischer Krisen abnimmt, Xylit 0,25-0,5 g 3-mal täglich mit Riboflavin - 0,6-1,5 mg pro Tag bei 3-maliger Einnahme . Gleichzeitig wird Kindern je nach Alter Phenobarbital (oder Zixorin) in einer Tagesdosis von 0,005-0,01 g für 10 Tage verabreicht. Phenobarbital mit Bilirubin-konjugierender Wirkung induziert das Glucuronyl-Transferase-System der Leber.

Bei schweren hämolytischen Krisen mit schweren Anzeichen einer intravaskulären Hämolyse ist die Prävention eines akuten Nierenversagens erforderlich. Je nach Alter wird eine 1-4%ige Natriumbicarbonatlösung intravenös injiziert, je nach Alter mit einer Menge von 5 ml pro 1 kg Körpergewicht und Tag, die die Entwicklung einer metabolischen Azidose verhindert und als schwaches Diuretikum fördert die Ausscheidung von Hämolyseprodukten. Als schwaches Diuretikum und Thrombozytenaggregationshemmer, der das Nierenbett verbessert, wird eine 2,4% ige Eufillin-Lösung intravenös mit einer Rate von 4-6 mg pro 1 kg pro Tag in 250-500 ml isotonischer Natriumchloridlösung verwendet. Die forcierte Diurese wird durch eine 10% ige Mannitlösung (1 g pro 1 kg Körpergewicht) unterstützt. Im Falle einer DIC-Drohung wird heparinisiertes Kryoplasma von 5 bis 10 ml pro 1 kg Körpergewicht pro Tag verschrieben. Die Heparinisierung wird durchgeführt, indem Heparin in einen Behälter mit aufgetautem Plasma in einer Menge von 1 Einheit pro Milliliter injiziertem Plasma eingeführt wird.

Die Transfusion roter Blutkörperchen wird nur bei schwerer Anämie eingesetzt. Bei anhaltender Anurie ist eine extrakorporale Dialyse indiziert. In der Neugeborenenperiode mit Hyperbilirubinämie ist es notwendig, eine Austauschtransfusion durchzuführen, um Kernikterus zu verhindern.

Die klinische Untersuchung von Patienten mit hämolytischer Anämie infolge eines G-6-PD-Mangels sollte in hämatologischen Zentren durchgeführt werden. Die Prävention von Manifestationen des Erbfehlers G-6-PD umfasst seine rechtzeitige Erkennung, die es ermöglicht, die Verschreibung potenziell gefährlicher Medikamente zu verhindern. Der Verzehr von Ackerbohnen ist verboten. Es ist notwendig, das Kind vor interkurrenten Infektionen zu schützen.

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