Topographie des Anhangs, Varianten seiner Lage. Methoden der chirurgischen Behandlung der Entzündung des Blinddarms

Menschen beginnen herauszufinden, wo sich der Blinddarm befindet, wenn sie den Verdacht haben, dass sie eine Entzündung (Appendizitis) bei sich oder ihren Angehörigen haben. Aus dem Lateinischen übersetzt wird diese anatomische Formation des Darms Blinddarm genannt.

Der menschliche Körper ist sehr harmonisch und rational angeordnet. Darin ist nichts Überflüssiges. Daher überlassen wir die Meinung über die spezielle Exzision eines intakten Blinddarms zum Zweck der Genesung Laien, die die Anatomie und Physiologie ihres Körpers nicht kennen wollen. Warum wir einen Anhang brauchen, werden wir versuchen zu verstehen, nachdem wir mehr über seine Struktur und seine Möglichkeiten erfahren haben.

Wie finde ich einen Anhang?

Der Anhang erstreckt sich vom unteren Teil des Blinddarms 2–3 cm unterhalb des Zusammenflusses der drei Längsmuskelbündel (Bänder). Der Anhang sieht normal aus wie eine rosa glänzende Schnur. Es hat eine röhrenförmige Struktur. Die Länge des Anhangs reicht von 2 cm bis 25 cm und die Dicke beträgt 0,4–0,8 cm.

Arten des Blinddarmausflusses:

• der Darm verengt sich trichterförmig und geht glatt in den Blinddarm über;
• der Darm verengt sich stark und krümmt sich zum Übergang;
• der Prozess weicht von der Kuppel des Darms ab, obwohl seine Basis nach hinten verschoben ist;
• fährt vom Zusammenfluss des Ileums nach hinten und unten ab.

Unterscheiden Sie zwischen Basis, Körper und Spitze des Prozesses. Die Form des Prozesses kann sein:

• germinal - die Fortsetzung des Blinddarms wird betont;
• stielartig - hat über die gesamte Länge die gleiche Dicke;
• kegelförmig - der Durchmesser an der Basis ist breiter als an der Spitze.

Die größte Schwierigkeit bei der Diagnose einer Blinddarmentzündung ist mit einer unterschiedlichen Lokalisation des Körpers und der Spitze des Blinddarms verbunden. Dieses Merkmal verursacht diagnostische Fehler und ermöglicht es, dass sich Entzündungen als Symptome anderer Erkrankungen benachbarter Organe tarnen.

Neben dem McBurney-Punkt gibt es viele Empfehlungen verschiedener Autoren, die Chirurgen anwenden können.

Für Ärzte dient der McBurney-Punkt als Orientierungshilfe für den menschlichen Bauch. Es kann festgestellt werden, wenn Sie im Geiste eine gerade Linie vom Nabel zum oberen Darmbeinfortsatz rechts (oder links mit einem seltenen Merkmal - einem Spiegelbild der Organe) ziehen. Als nächstes muss die Strecke in 3 gleiche Teile geteilt werden.

An der Verbindungsstelle von Außen- und Mittelteil ist der gewünschte Projektionspunkt der Appendixbasis zu finden. Dies ist nur ein einzelnes Beispiel für eine Anhangsprojektion.

Ort des Anhangs

Das Studium der topografischen Anatomie verpflichtet die Ärzte, nicht nur zu wissen, auf welcher Seite sich der Blinddarm befindet, sondern auch Optionen für seine normale Position bereitzustellen.

Es gibt 8 Hauptbestimmungen des Anhangs:

• becken- oder absteigend (die Hälfte der Fälle nach Erkennungshäufigkeit) - das frei hängende Ende erreicht die Beckenorgane, bei Frauen kann es an den rechten Eierstock „löten“, bei Männern berührt es den Harnleiter (64%);
• aufsteigend (subhepatisch) - selten;
• anterior in der Fossa iliaca rechts ist ein seltenes Vorkommen;
• Median (0,5%) - der Apex wird zum Kreuzbein gezogen;
• seitlich (1%) - außerhalb des Blinddarms;
• intraperitoneal oder retroperitoneal - der Prozess befindet sich hinter dem Caecum (ein anderer Name ist retrocecal, wird in 32% der Fälle beobachtet);
• extraperitoneal oder retroperitoneal (2 %);
• intramural - der Prozess ist mit der hinteren Wand des Blinddarms verschmolzen und kann in seinen Schichten lokalisiert werden.

Die Fragen "auf welcher Seite ist der Blinddarm" und "auf welcher Seite ist der Blinddarm zu suchen" werden wir also mit hoher Wahrscheinlichkeit beantworten - auf der rechten Seite. Denn die linksseitige Lage des Prozesses ist eine Seltenheit.

Mobilität und Bewegung des freien Endes werden von einer Blinddarmentzündung mit Schmerzen anderer Art begleitet. In 70 % der Fälle ist der Blinddarm auf seiner gesamten Länge frei von Verklebungen. Aber bei 30% der Menschen wird es durch verschiedene Adhäsionen fixiert.

Positionen werden durch die Abweichung des Körpers des Prozesses bestimmt

Wie ist der Anhang aufgebaut?

Die Appendix hat ein eigenes Mesenterium in Form eines Dreiecks zwischen Caecum und Ileum. Es enthält Fettgewebe, Blutgefäße, Nervenäste. An der Basis des Prozesses bildet das Peritoneum gefaltete Taschen. Sie sind wichtig, um den Entzündungsprozess zu begrenzen.

Die Wand des Blinddarms besteht aus drei Schichten oder Membranen:

• serös - stellt die Fortsetzung eines einzelnen Blattes Peritoneum mit dem Ileum und Caecum dar;
• subserös - besteht aus Fettgewebe, es enthält den Nervenplexus;
• muskulös;
• schleimig.

Die Muskelschicht wiederum besteht aus:

• von der äußeren Schicht mit der Längsrichtung der Fasern;
• intern - die Muskeln gehen kreisförmig.

Die Submukosaschicht wird von kreuzförmigen elastischen und kollagenen Fasern und Lymphfollikeln gebildet. Bei einem Erwachsenen gibt es bis zu 80 Follikel pro cm 2 Fläche mit einem Durchmesser von 0,5 bis 1,5 mm. Die Schleimhaut bildet Falten und Auswüchse (Krypten).

In der Tiefe befinden sich die sekretierenden Zellen von Kulchitsky, die Serotonin produzieren. Das Epithel gehört in seiner Struktur zu einer prismatischen Einreihe. Dazwischen befinden sich Becherzellen, die Schleim absondern.

Mit dem Lumen des Blinddarms kommuniziert der Blinddarm mit seiner Öffnung. Hier ist es von Gerlachs eigener Klappe bedeckt, die von einer Schleimfalte gebildet wird. Es wird erst im Alter von neun Jahren gut ausgedrückt.

Merkmale der Blutversorgung und Innervation

Die Blutversorgung des Blinddarms ist auf vier Arten möglich:

• die einzige Arterie, die nur den Wurmfortsatz (ohne den benachbarten Bereich des Blinddarms) speist, tritt in der Hälfte der Fälle auf;
• mehr als ein Schiff, bei ¼ der Menschen beobachtet;
• Blinddarm und angrenzender Blinddarm erhalten zusammen Blut aus der hinteren Arterie, was bei ¼ der Patienten vorkommt;
• der Arterienast kommt in die Schleife - ist selten.

Die praktische Bedeutung der Untersuchung der Blutversorgung zeigt sich am Beispiel des Anlegens von Ligaturen (Nähten) bei der Entfernung des Blinddarms. Eine falsche Abrechnung der gemeinsamen Blutversorgung kann zu einer Nekrose des angrenzenden Bereichs des Caecums und zum Versagen der Nähte führen.

Das Foto des entfernten Blinddarms weist ziemlich beredt auf seine Entzündung hin

Der Abfluss des venösen Blutes erfolgt durch die V. mesenterica superior zum Portal. Auf kollaterale Verbindungen mit den Nierenvenen, Uretervenen und retroperitonealen Gefäßen ist zu achten.

Lymphkapillaren entstehen aus den Basen der Krypten und verbinden sich mit den submukösen Gefäßen. Dringen Sie durch die Muskelmembran in die Knoten des Mesenteriums ein. Die Gefäße des Blinddarms, des Magens, des Zwölffingerdarms und der rechten Niere sind besonders eng miteinander verbunden. Dies ist wichtig bei der Ausbreitung von eitrigen Komplikationen in Form von Thrombophlebitis, Abszessen, Phlegmonen.

Nervenfasern zum Blinddarm kommen vom oberen Mesenterial- und Solarplexus. Daher können Blinddarmschmerzen häufig auftreten.

Wozu dient ein Anhang?

Die Funktionen des Anhangs sind ausreichend untersucht. Im menschlichen Körper ist der Anhang beteiligt an:

• durch die Produktion von Schleim, Serotonin, einigen Enzymen werden in der Blinddarmhöhle pro Tag 3 bis 5 ml basisches Sekret mit bioaktiven Substanzen gebildet;
• Synthese von Immunglobulinen und Antikörpern, Kontrolle der antigenen Eigenschaften von Lebensmitteln mit Rückmeldung an höhere Zentren, Teilnahme an der Reaktion der Organabstoßung bei inkompatibler Transplantation;
• die Produktion von nützlichen Darmbakterien, verzögert Fäulnisbakterien, zerstört Giftstoffe;
• Produktion von Lymphozyten (maximal im Zeitraum von 11 bis 16 Jahren), einige Wissenschaftler schlugen sogar vor, den Prozess "Mandeln" zu nennen, und Appendizitis - "Angina", wird mit einem Reserveorgan gleichgesetzt, das unter Notfallbedingungen die Produktion übernehmen kann von schützenden Blutzellen;
• Teilnahme an der Verdauung aufgrund der Verdauung von Ballaststoffen, der Zersetzung von Stärke, der Begriff "zweiter Speichel und Bauchspeicheldrüse" wird verwendet;
• Durchführen einer zusätzlichen Klappenfunktion im Ileozökalwinkel;
• stärkt mit seinem Geheimnis der Darmmotilität und verhindert Koprostase.

Lymphozyten - Killerzellen in einer Antigen-Antikörper-Reaktion

Die Rolle des menschlichen Blinddarms bei der Bildung von Immunität, einer Schutzreaktion, wurde bestimmt. Es ist erwiesen, dass Menschen ohne Blinddarm häufiger an Infektionen leiden und anfälliger für bösartige Tumore sind.

Die Muskelschicht hilft, das Innere des Prozesses von stagnierenden Inhalten (Kotsteine, Fremdkörper, Helminthen) zu befreien. Wenn der Blinddarm aufgrund der Überlappung durch den Klebevorgang keinen Hohlraum aufweist, ist die Ansammlung von Inhalten mit Eiterung und Ruptur behaftet.

Für welche Krankheit ist der Blinddarm anfällig?

Nach der Internationalen Statistischen Klassifikation werden alle Erkrankungen des Blinddarms der Gruppe der Verdauungsorgane zugeordnet und unter dem Code K35-K38 zusammengefasst.

Sie beinhalten:

• verschiedene Formen der Blinddarmentzündung - Entzündung;
• Hyperplasie;
• Blinddarmsteine;
• Divertikel;
• Fistel;
• Invagination.

Andere Klassifikationen für Erkrankungen des Blinddarms umfassen auch:

• Tumorbildungen;
• Verletzung in einem Leistenbruch;
• Trauma;
• Zysten;
• Fremdkörper;
• Endometriose.

Der Anhang ist ein Beispiel für ein verkümmertes Organ

Das Auftreten des Blinddarms im menschlichen Körper ist ein Beweis für die Herkunftsverbindung mit der Tierwelt. Solche Organe werden als Restorgane bezeichnet, weil sie beim Menschen viel weniger Funktionen erfüllen als bei Tieren. Bei pflanzenfressenden Tieren ist der Blinddarm wichtig für die Teilnahme an der Verdauung. Bei einem Kamel beispielsweise erreicht es eine Länge von mehr als einem Meter.

Beim Menschen werden solche Organe im embryonalen Stadium der fötalen Entwicklung gelegt und hören irgendwann in der Entwicklung auf. Beispiele sind:

• Weisheitszähne (früher wurden sie benötigt, um harte Nahrung zu kauen);
• Ohrmuskeln und bis zu hundert anderen Zeichen.

Im Zuge der Evolution hat der Mensch die Funktionen der Tiere nicht nur kopiert, sondern auch verbessert. Der Anhang ist zu einem nützlichen Überbleibsel geworden.

Der Wurmfortsatz (Anhang) bei Kindern ist eine Art Kegel umleitung caecum culom, gebildet im Prozess der Embryonalentwicklung. Während des Wachstums verlängert es sich und nimmt die Form eines hohlen dünnen Rohrs an. Seine Basis befindet sich immer an der posteromedialen Wand des Blinddarms, 2,5 cm unterhalb der Ileozökalklappe, wo die drei Bänder der Längsmuskeln zusammenlaufen.

Die Lokalisation des Prozesses in der Bauchhöhle hängt von der Lage der Caecum-Kuppel ab (Abb. 22.1). Es kann sich unter der Leber, im Becken in der rechten oder linken Beckenregion befinden. Der Anhang ist nur an der Basis befestigt, in während seine Spitze, wie der Stundenzeiger, an jedem Punkt des Kreises liegen kann.

Folgende Positionen des Prozesses werden unterschieden: medial (über oder unter dem Ileum) - 7-9%; promontorial (in der Nähe des Kaps des Kreuzbeins) - 4-8%, Becken (im kleinen Becken neben der Blase, dem Rektum, der Gebärmutter und ihren Anhängen) - 15-20 %. Oft liegt es entlang der Darmbeingefäße - 2-4% oder zwischen der Außenwand des Blinddarms und dem parietalen Peritoneum des Seitenkanals - 3-5%, häufiger - hinter dem Blinddarm (retrozökal) - 12-15 %. Die retrozökale Position wiederum ist unterteilt in intraperitoneal (9-10%), retroperitoneal (3-5%) und intramural (in der Wand des Caecums) - 0,1%. Bei einer hohen Position des Blinddarms kann der Blinddarm liegen subhepatisch, erreicht die untere Oberfläche des rechten Leberlappens und den Boden der Gallenblase -0,4-2,0 %.

Bei der Koloptose liegt der Blinddarm zusammen mit dem Blinddarm im kleinen Becken. Aufgrund einer Fehlbildung (Malrotation, unvollständige Rotation des Darms) können sich der Blinddarm und der Prozess vor dem Magen unter der Leber und mit der umgekehrten Lage der inneren Organe (Situs viscems inversus) - in der linken Fossa iliaca - befinden (0,1 % der Fälle). Die linksseitige Position kann auch auf das mobile Caecum zurückzuführen sein, das ein langes Mesenterium hat.

Der Anhang hat die Form eines Zylinders mit einem Durchmesser von 6-8 mm. Seine Länge variiert von 1 bis 30-40 cm (durchschnittlich 5-10 cm).

Anomalien des Anhangs werden beschrieben: Verdoppelung (vollständig und teilweise) und Verdreifachung, und eine vollständige Verdoppelung des Anhangs kann auch von einer Verdoppelung des Blinddarms begleitet sein, und eine Verdreifachung ist in der Regel mit mehreren Anomalien in der Entwicklung anderer verbunden Organe und Systeme.

Meistens ist der Prozess allseitig vom Peritoneum bedeckt (intraperitoneal Lage- nie) und hat ein Mesenterium, in dem die Gefäße (A. Appendicularis, Begleitvenen und Lymphgefäße) und Nerven (Äste des Plexus mesenterica superior) verlaufen. Selten Gekröse fehlt, und dann verlaufen die Gefäße und Nerven unter dem viszeralen Peritoneum.

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Bei Frauen gibt es von der Basis des Prozesses bis zum rechten breiten Uterusband eine Falte des Peritoneums (lig. appendicoovari-cum, Clado-Band), in der die Lymph- und Blutgefäße verlaufen. Dadurch werden die anatomischen Voraussetzungen für die Ausbreitung der Infektion geschaffen. Mit erkranktes Organ zu einem gesunden.

Die Wand des Anhangs besteht aus serösen, muskulären, submukösen und schleimigen Schichten. Die seröse Hülle geht vom Blinddarm auf sie über, die Muskelmembran ist auch eine Fortsetzung ihrer Längs- und Ringmuskeln. Die Submukosaschicht bildet das Bindegewebe, in dem die Blut- und Lymphgefäße verlaufen.

Reis. 22.1. Variationen in der Lage des Blinddarms um und hinter dem Caecum.

1 - Anhang; 2 - Arterie des Anhangs; 3 - Mesenterium wurmartig Prozess; 4 - Ileum; 5 - Blinddarm.

In der Submukosaschicht gibt es eine große Anzahl von Lymphfollikeln, die 2 Wochen nach der Geburt erscheinen. Dann nimmt ihre Zahl allmählich zu und erreicht im Alter von 10 bis 20 Jahren 200 bis 600. Manchmal können Follikel miteinander verschmelzen und Follikel unterschiedlicher Größe bilden.

Plaques ("Anhang - Mandeln der Bauchhöhle", - Sali). Nach 30 Jahren nimmt die Anzahl der Follikel ab und im Alter von 60 Jahren verschwinden sie vollständig. Die fortschreitende Atrophie des Lymphgewebes schreitet gleichzeitig mit der Fibrose der Prozesswand und der teilweisen oder vollständigen Obliteration ihres Lumens fort.

Die Schleimhaut des Prozesses ist mit einem zylindrischen Epithel ausgekleidet, hat viele Falten und bildet tiefe Krypten und Lücken. An seiner Oberfläche öffnen sich zahlreiche Kanäle von röhrenförmigen Drüsen, die Schleim produzieren.

Der Wurmfortsatz kommuniziert mit dem Blinddarm durch eine enge Öffnung, die manchmal halbmondförmige Schleimhautfalten aufweist - Gerlachs Dämpfer, die die Rolle eines Ventils spielen. In ihrer Abwesenheit und einer schlitzartigen Verengung des Lumens im Bereich der Basis wird der Prozess schlecht von dem eingedrungenen Darminhalt entleert ("Anhang - der Abfallbehälter der Bauchhöhle").

Blutversorgung Anhang erfolgt aus a. Ileocolica, das ist ein Zweig von a.mesenterica sup. Sein letzter Ast - die Arterie des Anhangs (a.appciidicularis) - geht normalerweise mit einem, seltener mit mehreren Stielen ab und verläuft in seinem Mesenterium. Es ist wichtig zu beachten, dass die A. appendicularis selbst und ihre Äste in 60% der Fälle funktionelle Gefäße vom Endtyp sind, dh sie haben selbst mit benachbarten Ästen der A. iliaca-colon keine Anastomosen.

Abfluss von venösem Blut tritt durch v.ileocolica auf, durch die Blut in das obere Mesenterial fließt, und dann - in Pfortader.

Lymphdrainage von dem Prozess wird zu den im Bereich des Ileozökalwinkels gelegenen Iliakallymphknoten und dann zu den Knoten der Wurzel des Mesenteriums des Dünndarms geführt. Es gibt ein entwickeltes Netzwerk von Anastomosen Mit Lymphknoten anderer Bereiche (paraaortal und entlang der A. mesenterica inferior).

Anhang innervieren Äste des Vagusnervs und Äste der sympathischen Nerven, die von den Plexus coeliacus und oberen Mesenterialplexus kommen. Die Plexusse von Meissner und Auerbach, die sich in der Wand des Prozesses befinden, führen autonom motorische und sekretorische Funktionen durch.

Eine erhebliche Menge an Kreislauf-, Lymph- und Nervenelementen in der Wand des Prozesses zeigt seine aktive Funktion an. Es wird angenommen, dass es sich um ein Rezeptororgan handelt, das auf Rückkopplungsbasis die Vollständigkeit des enzymatischen Abbaus von Lebensmittelprodukten steuert, indem es den Grad der Antigenität des Speisebreis bewertet.

Es wird angenommen, dass lymphoides Gewebe in seine Wand hat die Fähigkeit, Antikörper zu bilden, Antigene zu neutralisieren, zu entfernen oder zu spalten (immunkompetent Funktion).

In der Praxis ist es ratsam, den Ileozökaldarm zu isolieren, der sich an der Grenze zwischen Dünn- und Dickdarm befindet. Es umfasst das terminale Ileum, den Blinddarm, den Blinddarm und die Ileozökalklappe (Bauhin-Klappe), zwei Schleimhautfalten, die verhindern, dass der Inhalt des Dickdarms in den Dünndarm zurückfließt.

22.1. Akute Blinddarmentzündung

Die gesellschaftliche Bedeutung des Problems der akuten Appendizitis ergibt sich aus seiner hohen Prävalenz. Eine akute Entzündung des Blinddarms wird während des Lebens bei 7-12% der Bevölkerung hochentwickelter Länder beobachtet. Das Erkrankungsrisiko nimmt mit zunehmendem Alter ab. Bei der Geburt sind es also 15% und im Alter von 50 Jahren nur 2%. Bei Patienten mit akuter Appendizitis 75 % Mitbewohner unter 33 Jahren. Die höchste Häufigkeit der Krankheit wird im Alter von 15-19 Jahren beobachtet.

In den letzten Jahrzehnten des XX Jahrhunderts. in Europa und Nordamerika ist die Inzidenz um 30-50 % zurückgegangen. In Asien und Afrika ist eine akute Appendizitis sehr selten.

Akute Appendizitis ist die zweithäufigste (nach akuter Cholezystitis) Ursache für einen Krankenhausaufenthalt in einem chirurgischen Krankenhaus für dringende Indikationen (10-30% der Patienten) und die erste - in Bezug auf die Anzahl der durchgeführten Notoperationen (von 60 bis 80%). .

Ätiologie. Akute Blinddarmentzündung ist eine Entzündung des Blinddarmfortsatzes aufgrund der Einführung einer pathogenen mikrobiellen Flora in seine Wand. Der Hauptinfektionsweg der Appendixwand ist enterogen. Hämatogene und lymphogene Varianten von Infektionen sind äußerst selten und spielen keine entscheidende Rolle in der Pathogenese der Krankheit.

Die direkte Ursache der Entzündung sind eine Vielzahl von Mikroorganismen (Bakterien, Viren, Protozoen), die sich im Prozess befinden. Unter den Bakterien findet man am häufigsten (90 %) anaerobe, nicht sporenbildende Flora (Bakteroide und anaerobe Kokken). Aerobe Flora ist weniger verbreitet (6-8 %) und wird hauptsächlich durch Escherichia coli, Klebsiella, Enterokokken usw. repräsentiert (die Zahlen geben das Verhältnis des Gehalts an Anaerobiern und Aerobiern im Speisebrei des Dickdarms wieder).

Bei HIV-infizierten Patienten mit schwerer Immunschwäche kann eine akute Appendizitis durch Cytomegalovirus, Mycobacterium tuberculosis und Entamoeba hystolytica verursacht werden.

Unter normalen Bedingungen können Mikroorganismen aufgrund der Barrierefunktion der Schleimhaut des Prozesses nicht in ihre Dicke eindringen. Eine Schädigung dieser Barriere ist mit einer signifikanten Erhöhung der Virulenz der mikrobiellen Flora sowie mit einer Schwächung lokaler Schutzmechanismen aufgrund einer Verletzung des Speisebreiabflusses aus dem Prozess, einer Dehnung seiner Wände und einer Verschlechterung der Durchblutung möglich und eine Abnahme des lokalen immunologischen Schutzes.

Zu den Risikofaktoren für eine akute Blinddarmentzündung gehört ein Mangel an Ballaststoffen in einer Standardernährung, der die Bildung dichter Speisebrei-Stückchen – Fecoliths (Kotsteine) – fördert.

Die unter diesen Bedingungen andauernde Schleimsekretion führt dazu, dass sich in einem begrenzten Volumen der Prozesshöhle (0,1-0,2 ml) ein intrakavitärer Druck entwickelt und stark ansteigt. Ein Druckanstieg in der Blinddarmhöhle aufgrund seiner Dehnung mit Sekret, Exsudat und Gas führt zu einer Verletzung des ersten venösen und dann des arteriellen Blutflusses.

Mit zunehmender Ischämie der Prozesswand werden Bedingungen für die schnelle Vermehrung von Mikroorganismen geschaffen. Ihre Produktion von Exo- und Endotoxinen führt zu einer Schädigung der Barrierefunktion des Epithels und geht mit einer lokalen Ulzeration der Schleimhaut einher (primärer Aschoff-Effekt). Als Reaktion auf bakterielle Aggression beginnen Makrophagen, Leukozyten, Lymphozyten und andere immunkompetente Zellen gleichzeitig entzündungshemmende und entzündungshemmende Interleukine, Thrombozytenaktivierungsfaktor, Adhäsionsmoleküle und andere Entzündungsmediatoren zu sezernieren, die bei Wechselwirkung miteinander und mit Epithelzellen sind in der Lage, die Entwicklung einer Entzündung zu begrenzen. , um die Verallgemeinerung des Prozesses zu verhindern, das Auftreten einer systemischen Reaktion des Körpers auf eine Entzündung.

Übermäßige Bildung und Freisetzung von entzündungshemmenden Interleukinen (IL-1, IL-6, TNF - Tumornekrosefaktor, PAF - Thrombozytenaktivierungsfaktor usw.) tragen zur weiteren Ausbreitung destruktiver Veränderungen in der Organwand bei. Bei einer Nekrose der Muskelschicht, insbesondere bei Vorhandensein von Fecolithen im Anhang, tritt bei 50% der Patienten eine Perforation des Prozesses auf, es entwickeln sich eine Peritonitis oder ein periappendikulärer Abszess.

Nicht-okklusive Formen der akuten Appendizitis können durch primäre Prozessischämie als Folge der Entwicklung einer Diskrepanz zwischen dem Bedarf des Organs an arterieller Durchblutung und der Möglichkeit seiner Bereitstellung bei Stenosen der Versorgungsgefäße, deren Thrombose, erklärt werden Becken der Blinddarmarterie - eine Arterie eines funktionell endgültigen Typs. Eine Thrombose der Gefäße des Mesenteriums des Prozesses führt zur Entwicklung einer primären Gangrän.

Darüber hinaus ist die Pathogenese der akuten Appendizitis mit allergischen Reaktionen im Verlauf des sofortigen und verzögerten Typs verbunden. Lokale Manifestationen von Reaktionen (Angiospasmus und Zerstörung der Prozesswand) schwächen die Schutzbarriere der Schleimhaut und ermöglichen der Darmflora, in das Gewebe einzudringen und sich über die Lymphgefäße auszubreiten. Als Reaktion auf die mikrobielle Invasion entwickelt sich ein Schleimhautödem, der Prozessverschluss nimmt zu, es kommt zu einer Thrombose der Gefäße des Mikrozirkulationsbetts und vor dem Hintergrund einer Ischämie der Blinddarmwand treten eitrig-nekrotische Veränderungen auf.

Nachdem die Entzündung die gesamte Dicke der Organwand erfasst und ihre seröse Membran erreicht hat, beginnen das parietale Peritoneum und die umgebenden Organe am pathologischen Prozess beteiligt zu sein. Dies führt zum Auftreten eines serösen Ergusses, der mit fortschreitender Krankheit eitrig wird.

In dieser Entzündungsphase neigt die lokale schützende Entzündungsreaktion dazu, sich zu einem Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) mit einer Dysregulation des Immunsystems zu entwickeln. Mit der Begrenzung von eitrigem Exsudat durch benachbarte ödematöse Organe (großes Omentum, Darmschlingen) bildet sich ein appendikulärer Abszess. Mit einer allmählich zunehmenden Ausbreitung der Entzündung im Peritoneum ohne Tendenz zur Begrenzung des entzündeten Prozesses entwickelt sich eine diffuse Peritonitis.

Das Überwiegen von Schutzreaktionen aus den Formationen, die an der Abgrenzung des Entzündungsprozesses in der Bauchhöhle beteiligt sind, der Verlust von Fibrin aus dem Exsudat führt zur Bildung eines appendikulären Infiltrats - eines Konglomerats aus zusammengelöteten Organen und Geweben, das sich um die Entzündung herum befindet Blinddarm. Im Laufe der Zeit kann sich das Infiltrat auflösen oder sich in einen Abszess verwandeln.

Bei Gangrän des Anhangs geht der nekrotische Prozess auf sein Mesenterium über. Eine aufsteigende septische Thrombophlebitis, die zuerst in den Venen des Mesenteriums lokalisiert ist und sich dann auf die Venen der Ileozökalregion, die oberen Mesenterial-, Portal- und Lebervenen mit retrograder Beteiligung der Milzvene ausbreitet, wird als Pylephlebitis bezeichnet. Dies ist am seltensten (0,05 %) und eine der schwersten Komplikationen einer akuten Appendizitis.

Die meisten Chirurgen akzeptieren Folgendes Anhang Klassifikation zitieren.

1. Akute unkomplizierte Blinddarmentzündung:

a) katarrhalisch (einfach, oberflächlich),

b) destruktiv (phlegmonös, brandig).

Akute komplizierte Blinddarmentzündung: Prozessperforation, appendikuläres Infiltrat, Abszesse (Becken, subphrenisch, interintestinal), Peritonitis, retroperitoneale Phlegmone, Sepsis, Pylephlebitis.

Chronische Blinddarmentzündung(primär chronisch, restlich, rezidivierend).

pathoanatomisch Malerei. Zur Klärung der Krankheitsdiagnose und der Wahl der Operationstaktik ist es wichtig, die pathoanatomischen Veränderungen des Blinddarms und der umgebenden Organe richtig einzuschätzen. Diese Bewertung erfolgt in mehreren Stufen:

Untersuchung, objektive und instrumentelle Untersuchung vor der Operation;

Untersuchung des Blinddarms und des umgebenden Gewebes während der Operation vor der Appendektomie;

Untersuchung der Präparation nach Dissektion des Blinddarms entlang der Länge nach der Operation;

histologische Untersuchung von Wandabschnitten des entfernten Organs. In den ersten drei Stadien werden die morphologischen Veränderungen vom Operateur und im Endstadium vom Pathologen bewertet.

Bei einer einfachen (oberflächlichen) Blinddarmentzündung ist der Anhang leicht vergrößert, ödematös, seine seröse Membran ist manchmal stumpf, hyperämisch. Beim Öffnen des Arzneimittels werden flüssige Fäkalien mit Schleim gefunden, selten - Fremdeinschlüsse.

Die histologische Untersuchung zeigt einen oder mehrere eitrige Entzündungsherde mit einem Schleimhautdefekt, der sich keilförmig auf tiefer liegende Gewebe ausbreitet, mit einer zur serösen Membran gerichteten Basis (primärer Aschoff-Effekt). Bei fehlendem Primäraffekt findet sich eine oberflächliche serös-eitrige Entzündung. Laut Morphologen sind solche Veränderungen unspezifisch und selten auf eine primäre Entzündung des Blinddarms zurückzuführen.

Bei phlegmonöser Appendizitis ist der Prozess stark im Volumen vergrößert, die seröse Membran hat eine dunkelbraune Farbe mit kleinen Blutungen, die mit Fibrin bedeckt sind. Eitrige Inhalte finden sich fast immer im Lumen. Mikroskopisch finden sich in der Wand des Prozesses diffuse Leukozyteninfiltrationen, Mikroabszesse im Zentrum lymphoider Follikel; die Schleimhaut ist stellenweise nekrotisch. Die Ansammlung von Eiter in der Höhle des Prozesses wird als Empyem bezeichnet.

Gangränöse Appendizitis manifestiert sich makroskopisch durch das Vorhandensein von Nekrosebereichen. Das Gewebe in diesem Bereich hat eine schwarzgrüne Farbe, die Wand des Prozesses ist schlaff, verdünnt und mit Blut gesättigt. Das Lumen des Blinddarms enthält eine stinkende eitrige Flüssigkeit, die Schichten seiner Wand sind nicht differenziert, die Schleimhaut ist in beträchtlichem Umfang geschmolzen. Mikroskopisch wird ein typisches Nekrosebild festgestellt.

Ein charakteristisches Merkmal der perforierten Appendizitis ist das Vorhandensein eines durchgehenden Defekts in der Wand des Prozesses vor dem Hintergrund seiner eitrigen Fusion oder Nekrose. In Nekrosebereichen hat der Prozess eine schmutzig grüne Farbe, aus dem perforierten Loch (manchmal gibt es mehrere) tritt der Inhalt (Fekolitis, stinkender Eiter) ein.

Klinisches Bild und Diagnose. Die Diagnose und Behandlung von Patienten mit akuten Bauchschmerzen bleibt eine der schwierigen Bastionen der klassischen Medizin. Das klinische Bild einer akuten Blinddarmentzündung ist variabel und hängt vom Grad der entzündlichen Veränderungen der Blinddarmwand, der Lokalisation des Blinddarms in der Bauchhöhle, dem Alter, dem körperlichen Zustand der Patienten, ihrer Reaktivität, dem Vorhandensein oder Fehlen von Komplikationen bei Begleiterkrankungen ab .

Beschwerden. Bei der akuten unkomplizierten Appendizitis treten plötzlich zu Beginn der Erkrankung Bauchbeschwerden auf: Völlegefühl, Völlegefühl, Koliken oder unbestimmte Schmerzen im Epigastrium oder in der Nabelgegend. Der vorübergehende Stuhl- oder Gasabgang erleichtert den Zustand des Patienten. Mit der Zeit (1-3 Stunden) nimmt die Intensität des Schmerzes zu, sein Charakter ändert sich. Anstelle von anfallsartigen, schmerzenden, stechenden Schmerzen tritt ein konstanter, brennender, platzender, drückender Schmerz auf. Dies entspricht in der Regel der Phase der Schmerzmigration vom Epigastrium in den rechten Unterbauch (Kocher-Wolkovich-Symptom). Während dieser Zeit verstärken plötzliche Bewegungen, tiefes Atmen, Husten, ruckartiges Fahren, Gehen die lokalen Schmerzen, die den Patienten zwingen können, eine Zwangsposition einzunehmen (auf der rechten Seite mit in den Bauch gebrachten Beinen).

Die Lokalisation von Bauchschmerzen weist oft auf den Ort des Entzündungsherdes in der Bauchhöhle hin. Schmerzen, die sich in der Schamgegend im rechten Unterbauch konzentrieren, können also auf die Beckenlokalisation des Prozesses hinweisen. Mit der medialen Lage des Blinddarms wird der Schmerz auf die Nabelregion projiziert, näher an der Bauchmitte. Das Vorhandensein von Schmerzen in der Lendengegend, eine mögliche Bestrahlung des rechten Beins, des Perineums und der äußeren Genitalien ohne pathologische Veränderungen in der Niere und im Harnleiter können auf den Ort des entzündeten Prozesses hinter dem Caecum hinweisen. Schmerzen im rechten Hypochondrium sind charakteristisch für die subhepatische Lokalisation des Prozesses. Schmerzen im linken unteren Quadranten des Abdomens sind sehr selten und können bei linksseitiger Lage des Blinddarms und des Prozesses auftreten.

Obwohl bei mehr als 90% der Patienten lokale Schmerzen im rechten unteren Quadranten des Abdomens beobachtet werden, tritt die epigastrische Phase des Ausbruchs der Krankheit nur bei 70% auf und das Schmerzsymptom bewegt sich von oben nach unten und nach rechts tritt nur bei 50 % der Patienten auf.

Bauchschmerzen bei akuter Blinddarmentzündung sind in der Regel mäßig und erträglich. Wenn der Blinddarm mit Eiter (Empyem) gedehnt wird, erreicht er eine große Intensität, wird unerträglich, pulsiert und zuckt. Gangrän des Blinddarms wird vom Tod seiner Nervenenden begleitet, was die kurze Zeit der imaginären Verbesserung des Zustands aufgrund des Verschwindens unabhängiger Bauchschmerzen erklärt. Die Perforation des Prozesses ist durch einen plötzlichen Schmerzanstieg gekennzeichnet, der sich allmählich auf andere Teile des Bauches ausbreitet.

In typischen Fällen strahlt der Schmerz bei einer akuten Appendizitis nicht aus, außer bei Beobachtungen, bei denen der Blinddarm eng an andere innere Organe (Gallenblase, Rektum, Harnleiter, Blase) angrenzt. Beteiligung am Entzündungsprozess der Wände dieser Organe mit Anti-

Symptome einer akuten Blinddarmentzündung

Magenschmerzen	90-100 %
Schmerzen im Epigastrium (Beginn der Krankheit)
Schmerzmigration in den rechten Unterbauch
Anorexie
Fieber
Stuhlretention

Die Spitzenlokalisation des entzündeten Prozesses bestimmt die reflektierte Schmerzcharakteristik dieser Organe.

Einige Stunden nach dem Auftreten von "Bauchbeschwerden" tritt bei den meisten Patienten (80%) Übelkeit auf, begleitet von ein- oder zweimaligem Erbrechen (beobachtet bei 60% der Patienten, häufiger bei Kindern). Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit Blinddarmentzündung treten bereits vor dem Hintergrund von Bauchschmerzen auf. Das Auftreten von Erbrechen vor der Schmerzentwicklung macht die Diagnose einer akuten Appendizitis unwahrscheinlich.

In der Regel leidet die Mehrheit der Patienten (90 %) an Anorexie. Bei anhaltendem Appetit ist die Diagnose einer Blinddarmentzündung problematisch.

Ein wichtiges und konstantes Zeichen einer akuten Blinddarmentzündung ist eine Stuhlretention (30-40%), die durch Darmlähmung aufgrund der Ausbreitung des Entzündungsprozesses im Bauchfell verursacht wird. In seltenen Fällen (12-15%) bemerken die Patienten flüssige Einzel- oder Doppelstühle oder Tenesmen. Diese Störungen treten eher in den medialen (entzündeter Blinddarm reizt das Mesenterium des Dünndarms und verursacht eine erhöhte Peristaltik) und Becken (Reizung des Sigmoids oder Rektums) des Blinddarms auf.

Bei 50% der Patienten wird am ersten Tag der Krankheit ein Anstieg der Körpertemperatur auf subfebrile Werte (37,2-37,6 ° C) festgestellt. Es ist wichtig zu wissen, dass sich im Anfangsstadium der Krankheit bei Patienten kein Fieber entwickelt. Eine hohe Temperatur (über 38 °C), insbesondere am ersten Tag, weist entweder auf die Entwicklung von Komplikationen einer Blinddarmentzündung oder einer anderen, häufiger ansteckenden Krankheit hin.

Es wird angenommen, dass eine bestimmte Abfolge im Auftreten von Symptomen für eine akute Appendizitis charakteristisch ist:

Schmerzen im Epigastrium oder in der Nabelgegend;

Anorexie, Übelkeit, Erbrechen;

lokaler Schmerz und schützende Muskelspannung bei Palpation des Abdomens in der rechten Darmbeinregion;

Anstieg der Körpertemperatur;

Leukozytose.

Bei älteren und senilen Patienten wird diese Symptomfolge nur in 25% der Fälle und bei Kindern über 6 Jahren in 60% beobachtet.

Objektive Forschung. Das klinische Bild der akuten Appendizitis ist sehr variabel. Es kann viele Organerkrankungen simulieren

Bauchhöhle und umgekehrt, können Läsionen anderer Organe und Systeme mit klinischen Symptomen auftreten, die einer akuten Appendizitis ähneln.

Appendizitis ist gekennzeichnet durch eine allmählich fortschreitende Zunahme der klinischen Anzeichen der Krankheit, im Gegensatz zu anderen Krankheiten, bei denen die Symptome entweder verschwinden oder wieder auftreten können. Daher ist es in Zweifelsfällen äußerst wichtig, den Patienten einige Zeit zu beobachten und ihn wiederholt zu untersuchen, um sich vom Wachstum bestimmter charakteristischer Symptome zu überzeugen.

Die Untersuchung sollte in Rückenlage des Patienten begonnen werden. Sie sollten nicht gleich mit einer Untersuchung des Bauches beginnen. Achten Sie auf das Gesicht des Patienten, Atemfrequenz, Puls, Blutdruck.

Nach Beurteilung des Zustands des Atmungs- und Kreislaufsystems den Magen freilegen: bis zu den Brustwarzen und bis zum oberen Drittel der Oberschenkel. Sie sollten mit der Palpation der Bauchdecke nicht vor einer sorgfältigen visuellen Beobachtung des Abdomens beginnen, da visuelle Eindrücke über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Veränderungen oft genauer sind als eine Palpation.

Appendizitis verläuft oft als Krankheit einer "gesunden Person", daher können Sie in den ersten Stunden nach Beginn der Krankheit ihre äußeren Manifestationen möglicherweise nicht erkennen. Wenn sich ein Anfall von ständigen Bauchschmerzen entgegen den Erwartungen des Patienten hinzieht, nicht von selbst aufhört, wiederholtes Erbrechen auftritt, kann ein Schreck und ein leidender Ausdruck auf seinem Gesicht erscheinen. Bei einem komplizierten Verlauf der Blinddarmentzündung wird es blass, hager.

Scharfe Schmerzen, die durch Bewegung und Gehen verstärkt werden, zwingen die Patienten, sich ins Bett zu legen und eine Position auf dem Rücken einzunehmen. Gleichzeitig versuchen sie, still zu liegen, weil das Drehen des Körpers, der Versuch, sich hinzulegen oder ohne die Hilfe der Hände aufzustehen, die Bauchschmerzen verstärken.

Besonders charakteristisch ist das Auftreten oder die Verstärkung von Schmerzen im rechten Unterbauch beim Drehen nach links (Sitkovsky-Symptom). In der Position auf der rechten Seite nehmen die Schmerzen ab, daher nehmen einige Patienten diese Position mit an den Bauch gebrachten Beinen ein.

Bei fast 30-40% der Patienten ist die Pulsfrequenz normal. Bei 50 % der Patienten wird eine Tachykardie bis zu 100 Schlägen pro Minute später erkannt. Ein Puls über 100 zeigt normalerweise das Vorhandensein von Komplikationen an. Die Pulsfrequenz entspricht normalerweise dem Niveau der Körpertemperatur. So liegt sie bei 50 % der Patienten unter 37 °C. Der Nachweis einer Diskrepanz zwischen Puls, Temperatur und Leukozytenzahl bei Patienten mit akuter Appendizitis mit dynamischer Überwachung des Werts dieser Indikatoren alle 3 Stunden gilt als schlechtes prognostisches Zeichen, das auf die Entwicklung einer systemischen Reaktion auf ein Entzündungssyndrom hinweist die Schwere des Prozesses und die mögliche Entwicklung einer diffusen Peritonitis.

Bei unkomplizierten Formen der Blinddarmentzündung ist die Zunge feucht und mit einem weißen Belag bedeckt. Trockene Schleimhäute der inneren Oberfläche der Wange und der Zunge weisen auf eine schwere Dehydration hin, die beobachtet wird, wenn sich eine Peritonitis entwickelt. Eine Vielzahl von Anzeichen einer akuten Appendizitis wurde beschrieben. Nicht alle haben den gleichen diagnostischen Wert, die wichtigsten sind unten aufgeführt.

Bei der Untersuchung des Abdomens wird festgestellt, dass seine Konfiguration in der Regel nicht verändert ist, aber manchmal wird in den unteren Abschnitten eine gewisse Schwellung festgestellt, die durch eine mäßige Parese des Blinddarms und des Ileums verursacht wird. Abdominale Asymmetrie wird weniger häufig aufgrund von schützender Muskelspannung im rechten unteren Quadranten beobachtet.

Anzeichen einer akuten Blinddarmentzündung bei der körperlichen Untersuchung

Tachykardie bis zu 100 Schlägen pro Minute
Subfebrile Temperatur
Lokale Schmerzen und Empfindlichkeit bei Palpation des Abdomens
Atemfrequenz über 20 in Ich bin dabei
Schmerzen bei der rektalen Untersuchung
Symptome:
Razdolsky
Auferstehung
Bartomier
Rovsinga
Sitkowski
Obrazzowa
Shchetkin-Blumberg
Kuschnirenko

Bei einer destruktiven Appendizitis kommt es häufig zu einer leichten Atemverzögerung in der rechten Bauchhälfte, insbesondere in den unteren Abschnitten. Bei perforierter Appendizitis ist fast die gesamte Bauchdecke angespannt, nimmt aufgrund einer Peritonitis nicht am Atemakt teil.

Mit der Perkussion des Abdomens lässt sich bei vielen Patienten eine mittelschwere Tympanitis über der rechten Darmbeinregion feststellen, die sich oft auf das gesamte Hypogastrium ausdehnt. Bei 60 % der Patienten verursacht eine Gehirnerschütterung des entzündeten Bauchfells bei Perkussion im rechten Unterbauch starke Schmerzen (Razdolsky-Symptom), meist entsprechend der Lokalisation der Entzündungsquelle.

Die Palpation des Abdomens zeigt die beiden wichtigsten Symptome einer akuten Blinddarmentzündung – lokale Schmerzen und Muskelverspannungen in der Bauchwand im Bereich des rechten Darmbeins. Die oberflächliche Palpation sollte in der linken Beckenregion beginnen, nacheinander durch alle Abteilungen (gegen den Uhrzeigersinn) und in der rechten Beckenregion enden.

Der „Schlüssel“ zur Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung, „einem Symptom, das Millionen von Patienten das Leben gerettet hat“, ist die schützende Anspannung der Bauchwandmuskulatur. Es ist notwendig, den Grad der Anspannung der Bauchdeckenmuskulatur zu unterscheiden: von einem leichten Widerstand bis zu einer ausgeprägten Anspannung und schließlich einem "Brettbauch".

Das Symptom der Schutzspannung der Bauchmuskulatur tritt reflexhorn (viszeromotorischer Reflex) als Folge einer Reizung des parietalen Peritoneums durch den Entzündungsprozess auf. Seine Lage entspricht der Lokalisation des entzündeten Prozesses. Bei einer typischen Lage der Appendix wird das Symptom der lokalen muskulären Protektion nur in der rechten Iliakalregion festgestellt. Eine ausgedehntere Muskelspannungszone weist auf die Ausbreitung einer Entzündung im Peritoneum hin, d. h. auf eine diffuse Peritonitis. Die Spannung der Bauchwandmuskulatur kann in Straßen mit ausgeprägtem Fettgewebe, multiparen Frauen, älteren Menschen, Patienten, die betrunken sind, fehlen.

Wenn Sie eine Hand entlang der Bauchdecke durch ein Hemd in Richtung vom Epigastrium zum Schambereich schieben, können Sie (in 60-70%) eine Zone mit Hauthochdruck (Wundheit) in der rechten Beckenregion (Voskresensky-Symptom) erkennen.

Um die Schmerzsymptome zu bestimmen, wird eine tiefe Palpation des Bauches durchgeführt. Es beginnt, sowie oberflächlich, auf der linken Seite abseits der Stelle des projizierten Schmerzes. Eines der aufschlussreichsten Anzeichen ist das Symptom von Shchetkin-Blumberg (langsamer tiefer Druck auf die Bauchdecke mit allen zusammengefalteten Fingern beeinträchtigt das Wohlbefinden des Patienten nicht, während im Moment einer schnellen Entfernung der Hand der Patient bemerkt das Auftreten oder die starke Zunahme des Schmerzes). Bei einer akuten Appendizitis ist das Shchetkin-Blumberg-Symptom in dem Teil der Bauchdecke positiv, der dem Blinddarm am nächsten liegt. Das Symptom wird durch eine Gehirnerschütterung des entzündeten Peritoneums verursacht und ist nicht spezifisch. Oft (40 %) finden Sie das Auftreten oder die Verstärkung von Schmerzen in der rechten Beckenregion mit einem scharfen, ruckartigen Husten (Kushnirenko-Symptom).

Eine Gehirnerschütterung der inneren Organe tritt auch bei Rovsings Symptom auf: Drücken mit der linken Hand auf die Bauchwand im linken Darmbeinbereich, je nach Lage des absteigenden Teils des Dickdarms, und mit der rechten Hand auf dessen darüber liegenden Teil ( ruckartig) verursacht das Auftreten oder die Verstärkung von Schmerzen in der rechten Darmbeinregion.

Wenn der Patient auf die linke Seite gedreht wird, wird der Blinddarm durch die Verschiebung des großen Omentums und der Dünndarmschlingen nach links besser zugänglich für die Palpation. Bei der Palpation in dieser Position im rechten Beckenbereich wird das Auftreten oder die Verstärkung von Schmerzen festgestellt (positives Symptom von Bartomier).

Wenn Sie in der Position des Patienten auf der linken Seite mit der rechten Hand die Darmschlingen langsam von unten nach oben und von links nach rechts bewegen und dann die Hand beim Ausatmen scharf entfernen, werden die inneren Organe in ihr Original verschoben Position unter dem Einfluss der Schwerkraft. Dies führt nicht nur zu einer Gehirnerschütterung der inneren Organe und des entzündeten Peritoneums, sondern auch zur Spannung des Mesenteriums des Prozesses, was bei akuter Blinddarmentzündung einen starken Schmerz in der rechten Darmbeinregion hervorruft.

Wenn der entzündete Prozess am rechten Iliopsoas-Muskel (m. ilcopsoas) befestigt ist, verursacht die Palpation der rechten Iliakalregion zum Zeitpunkt des Anhebens des am Kniegelenk gestreckten rechten Beins durch den Patienten starke Schmerzen (Obraztsov-Symptom).

Vergleicht man die Daten der Perkussion der Bauchwand, der oberflächlichen und tiefen Palpation des Bauches, ist es möglich, den Bereich der maximalen Schwere der Symptome einer Peritonealreizung zu identifizieren, d.h. den Bereich der stärksten Entwicklung der Entzündung Prozess. Bei einer unkomplizierten akuten Appendizitis wird es am häufigsten in den Bereich des Dreiecks projiziert, dessen Ecken dem Nabel, der rechten vorderen oberen Darmbeinstachel und dem rechten Schambein entsprechen. Durch sorgfältige Untersuchung des Patienten in einem typischen Fall können Sie den schmerzhaftesten Punkt bestimmen. Normalerweise befindet er sich an der Grenze zwischen dem mittleren und äußeren Drittel der Verbindungslinie zwischen dem Nabel und der rechten anteroposterioren Wirbelsäule (McBurney-Punkt) oder an der Grenze zwischen dem mittleren und dem rechten Drittel der Verbindungslinie zwischen den beiden vorderen oberen Darmbeinstachel (Lanz-Punkt). Punkt).

Die körperliche Untersuchung sollte mit einer rektalen Untersuchung abgeschlossen werden. Wenn sich der entzündete Prozess am Boden der vesiko-rektalen (uterin-rektalen) Aussparung befindet, ist ein scharfer

Zeichen einer akuten Appendizitis nach Labor und Instrumenten

Taubenforschungletzte Methoden

Schmerzen der rechten und vorderen Darmwände, was oft zulässt PostTwist endgültige Diagnose.

In den letzten 100 Jahren wurden mehr als 120 Anzeichen einer akuten Appendizitis von verschiedenen Chirurgen beschrieben, aber keines davon ist es pathognomonisch für diese Krankheit. Alle weisen nur auf das Vorhandensein eines akuten Entzündungsprozesses im Abdomen hin. Obwohl typische Anzeichen (charakteristischer Beschwerdeverlauf, lokaler Schmerz, Muskelschutz, Shchetkin-Blumberg-Symptom im rechten unteren Quadranten des Abdomens), wenn sie bei einem Patienten entdeckt werden, ziemlich informativ sind, schließt ihr Fehlen die Diagnose einer Akuterkrankung nicht aus Appendizitis. Es sollte bei jedem Patienten vermutet werden, der sich mit einem "akuten Abdomen" vorstellt, es sei denn, dem Patienten wurde zuvor ein Prozess entfernt.

Labor- und Instrumentendiagnostik. Bei der klinischen Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf eine akute Appendizitis sollten Labor- und Instrumentenstudien als obligatorisch angesehen werden.

Veränderungen im Blut sind nicht spezifisch, ermöglichen aber den Nachweis eines akuten Entzündungsprozesses und sichern in Kombination mit anderen Zeichen die Diagnose. Am häufigsten (90 %) Erkennen Sie eine Leukozytose von mehr als 10 * 10 9 / l, bei 75% der Patienten erreicht die Leukozytose einen Wert von 12 10 9 / l oder mehr. Darüber hinaus wird die Leukozytose bei 90% der Patienten von einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links begleitet, während bei 2/3 der Patienten mehr als 75% der Neutrophilen gefunden werden. Bei 10 % der Patienten bleibt die Anzahl der Leukozyten jedoch normal, und bei HIV-infizierten Personen kann eine Leukopenie festgestellt werden.

Bei der Analyse des Urins bei 25% der Patienten wird eine geringe Menge an Erythrozyten und Leukozyten gefunden, was auf die Ausbreitung der Entzündung auf die Wand des Harnleiters (mit einer retrozökalen retroperitonealen Lokalisation des Prozesses) oder die Blase (mit Blinddarmentzündung).

In einigen Fällen ist es ratsam, auf strahlendiagnostische Methoden zurückzugreifen (Nur-Durchleuchtung der Brust- und Bauchorgane, Ultraschall, Computertomographie).

Die reine Durchleuchtung der Bauchorgane kann bei 80 % der Patienten ein oder mehrere indirekte Zeichen einer akuten Appendizitis zeigen: Flüssigkeitsspiegel im Caecum und terminalen Ileum (Symptom „Wachhundschleife“), Pneumatose des Ileums und der rechten Hälfte des Dickdarms , Deformität der medialen Kontur des Caecum-Darms, unscharfe Kontur m. ileopsoas. Viel seltener wird in den Projektionen des Anhangs ein röntgenpositiver Schatten eines Kotsteins festgestellt. Wenn der Blinddarm perforiert ist, findet sich manchmal Gas in der freien Bauchhöhle.

Wenn ein gelöschtes Krankheitsbild vorliegt, ist es unmöglich, die Diagnose einer akuten Appendizitis mit Sicherheit zu stellen oder zu widerlegen, insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter, bei älteren und alten Menschen, bei Kindern sind Ultraschall und / oder Laparoskopie indiziert .

Bei einer akuten Blinddarmentzündung wird bei über 90 % der Patienten der entzündete Blinddarm per Ultraschall erkannt. Seine direkten Unterscheidungsmerkmale sind eine Zunahme des Durchmessers des Anhangs bis zu 8-10 mm oder mehr (normalerweise 4-6 mm), eine Verdickung der Wände bis zu 4-6 mm oder mehr (normalerweise 2 mm), die im Kreuz Abschnitt gibt ein charakteristisches Symptom von "Ziel" ("Kokarden"). Indirekte Anzeichen einer akuten Blinddarmentzündung sind die Starrheit des Prozesses, eine Veränderung seiner Form (hakenförmig, S-förmig), das Vorhandensein von Steinen in seiner Höhle, eine Verletzung der Schichtung seiner Wand, eine Infiltration des Mesenteriums und der Nachweis einer Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle. Die Genauigkeit der Methode in den Händen eines erfahrenen Spezialisten erreicht 95%.

Laparoskopische Zeichen einer akuten Appendizitis können auch in direkte und indirekte unterteilt werden. Direkte Anzeichen sind sichtbare Veränderungen des Prozesses, Steifigkeit der Wände, Hyperämie des viszeralen Peritoneums, punktuelle Blutungen auf der serösen Abdeckung des Prozesses, Überlagerungen Fibrin, mesenteriale Infiltration. Indirekte Anzeichen sind das Vorhandensein eines trüben Ergusses in der Bauchhöhle (meistens in der rechten Beckengrube und im kleinen Becken), eine Hyperämie des parietalen Peritoneums in der rechten Darmbeinregion, eine Hyperämie und eine Infiltration der Blinddarmwand.

Es gibt keine spezifischen Anzeichen einer katarrhalischen Appendizitis, die durch Laparoskopie von sekundären Prozessveränderungen (vor dem Hintergrund von Pelvioperitonitis, Adnexitis, Mesadenitis, Typhlitis) unterschieden werden können.

Bei phlegmonöser Appendizitis ist der Prozess verdickt, angespannt, die seröse Membran ist hyperämisch, hat Blutungen, Fibrinablagerungen. Das Mesenterium ist infiltriert, hyperämisch. Ein trüber Erguss kann in der rechten Darmbeinregion gesehen werden.

Bei gangränöser Appendizitis ist der Prozess stark verdickt, grünlich-schwarz gefärbt, ungleichmäßig gefärbt, mehrere fokale oder konfluierende Blutungen, Fibrinüberlagerungen sind auf seiner serösen Membran sichtbar, das Mesenterium ist scharf infiltriert. Ein wolkiger serofibrinöser Erguss wird oft in der rechten Darmbeinregion gesehen. Es wird angenommen, dass die diagnostische Genauigkeit der Laparoskopie bei akuter Appendizitis 95-98 beträgt %.

Die Computertomographie wird bei komplizierter Blinddarmentzündung zur Differenzialdiagnose von appendikulärem Infiltrat und Blinddarmtumor sowie zur Suche nach abgegrenzten Eiteransammlungen (Abszessen) eingesetzt.

22.1.1. Typische Formen der akuten Blinddarmentzündung

Appendizitis ist eine entzündliche Erkrankung, daher ist es äußerst wichtig, von Beginn der Untersuchung an auf der Grundlage einer Bewertung klinischer und Labordaten eine Variante der Reaktion des Patienten auf eine Entzündung festzustellen. Zu Beginn der Entwicklung des Prozesses wird die Reaktion des Körpers streng vom Immunsystem kontrolliert und hat einen lokalen Schutzcharakter. Bei einer destruktiven Appendizitis kann jedoch ein Syndrom einer systemischen Reaktion des Körpers auf eine Entzündung auftreten. Es ist gekennzeichnet durch einen Anstieg der Körpertemperatur über 38 ° C, einen Anstieg der Atemfrequenz über 20 pro Minute, einen Anstieg der Herzfrequenz über 90 pro Minute, eine Leukozytose über 12.000 oder eine Stichverschiebung über 10 %. Nicht immer werden diese Zeichen gleichzeitig erkannt.

Ist also die Funktion zweier Organe beeinträchtigt (zwei Kriterien liegen vor), wird die Schwere der Entzündungsreaktion als leichtes Syndrom bewertet. In diesem Fall muss der Arzt ernsthaft darauf achten, es als Angstsymptom wahrnehmen und alle 2-3 Stunden die angegebenen Kriterien bestimmen. dieser Parameter bei der Überwachung des Patienten sind unbedingt erforderlich, da dies möglich ist beurteilen Sie die Zunahme der Schwere der Entzündung und die Notwendigkeit, dringende Behandlungsmaßnahmen zu ergreifen.

Mit Akut katarrhalisch Appendizitis, die bei 3-5% der Patienten auftritt, beginnt die Krankheit normalerweise mit dem Auftreten eines dumpfen, weniger drückenden krampfartigen Schmerzes im Epigastrium oder im gesamten Bauch ohne spezifische Lokalisation. Dieser Schmerz verursacht dem Patienten Unbehagen. Nach einiger Zeit wandert der Schmerz in den rechten unteren Quadranten des Bauches und verstärkt sich, manchmal begleitet von Übelkeit, einzelnem Erbrechen. Der Allgemeinzustand des Patienten bleibt zufriedenstellend. Die Körpertemperatur ist nicht erhöht, es gibt keine Tachykardie. In der rechten Darmbeinregion werden leichte Muskelverspannungen und lokale Schmerzen festgestellt. Das Shchetkin-Blumberg-Symptom ist bei den meisten Patienten negativ, während andere Zeichen (Bartomier, Sitkovsky, Rovsing) deutlich ausgeprägt sind. In der allgemeinen Analyse des Blutes - eine leichte Leukozytose (10-12 10 9 /l).

Aufgrund des Fehlens spezifischer pathologischer Veränderungen im Prozess lehnen viele Ärzte eine solche Diagnose ab. In Zweifelsfällen ist es ratsam, eine Beobachtung des Patienten mit der Messung von Körpertemperatur, Puls und Leukozytose einzurichten. Die Zunahme der festgestellten Veränderungen weist auf das Fortschreiten der Entzündung im Blinddarm hin, wodurch die Diagnose geklärt werden kann.

Phlegmonöse Appendizitis- die häufigste klinische Form (75-85%), die bei der Aufnahme von Patienten ins Krankenhaus festgestellt wird. Sie ist durch einen intensiven Dauerschmerz gekennzeichnet, der deutlich im rechten Darmbeinbereich lokalisiert ist und oft einen pulsierenden Charakter annimmt. Die Patienten klagen über starke Übelkeit, Erbrechen tritt selten auf, die Zunge ist ausgekleidet. Es gibt eine mäßige Atemverzögerung im rechten unteren Quadranten des Abdomens. Hier werden bei der Palpation Hauthyperästhesien und eine ausgeprägte Schutzspannung der Bauchdeckenmuskulatur festgestellt. Eine tiefe Palpation dieses Bereichs wird von erheblichen Schmerzen begleitet, die Hauptsymptome einer Peritonealreizung (Shchetkin-Blumberg, Rovsing-Symptom) und andere für eine akute Appendizitis charakteristische Symptome (Voskresensky, Sitkovsky, Bartomier) sind deutlich manifestiert. Die Körpertemperatur ist fieberhaft (37,6-38,2°C), der Puls 80-90 pro Minute, die Leukozytenzahl 12-15 10 9 /l. Die Reaktion des Körpers auf Entzündungen bei phlegmonöser Appendizitis hat nicht die Merkmale einer systemischen. Es gibt einen klaren Trend zur Lokalisation der Entzündung. Nur 1-2 Anzeichen können auf das Vorhandensein von SIRS hinweisen.

Gangränöse Blinddarmentzündung gekennzeichnet durch das Absterben empfindlicher Nervenenden in der Wand des Fortsatzes, wodurch das subjektive Schmerzempfinden deutlich reduziert wird und sogar ganz verschwinden kann. Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Vergiftung (Blässe der Haut und Schleimhäute, Schwäche, schwere Tachykardie - 100-120 Schläge pro Minute) können Euphorie und unzureichendes Selbstwertgefühl auftreten. Vor dem Hintergrund von Übelkeit kommt es zu wiederholtem Erbrechen. Zunge trocken, ausgekleidet. Bei der Untersuchung des Abdomens fällt eine Diskrepanz auf - eine leichte Spannung in den Muskeln der Bauchwand und ein scharfer Schmerz bei tiefer Palpation im rechten Iliakal

Noah Bereich. Lebhaft „1 ist mäßig geschwollen, Peristaltikgeräusche sind abgeschwächt. Die Symptome eines „akuten Abdomens“ sind positiv. Die Körpertemperatur liegt meist über 38 °C, ist aber oft normal oder sogar niedrig Symptom, das für Gangrän des Anhangs charakteristisch ist ("toxische Schere") Die Anzahl der Leukozyten ist leicht erhöht (9-12.000) oder liegt im normalen Bereich, aber eine signifikante Verschiebung der Leukozytenformel in Richtung einer Zunahme junger Formen von Neutrophilen macht auf sich aufmerksam .Bei gangränöser und perforierter Appendizitis breitet sich die Entzündung auf einen erheblichen Teil des Peritoneums aus, es entwickelt sich ein systemisches Reaktionssyndrom für die Entzündung, das die Möglichkeit einer weit verbreiteten Peritonitis und Sepsis signalisiert.

Kennzeichen perforierte Blinddarmentzündung ist das Auftreten von stechenden Schmerzen in der rechten Darmbeinregion. Dies fällt vor allem vor dem bisherigen Hintergrund der „imaginary well-being“-Phase bei der gangränösen Appendizitis auf und ist bei Patienten mit phlegmonöser Appendizitis durch anfänglich starke, pulsierende, zuckende Schmerzen kaum zu unterscheiden.

Dann wird der Schmerz konstant und seine Intensität nimmt kontinuierlich zu. Es kommt zu wiederholtem Erbrechen. Es gibt eine signifikante Tachykardie, die Zunge ist trocken, ausgekleidet. Ein mäßiger Widerstand der Bauchwandmuskulatur wird durch eine ausgeprägte diffuse Spannung bis zur Entwicklung eines "brettförmigen Bauches" ersetzt. Mit der Zeit nehmen Blähungen zu, Peristaltik ist nicht zu hören, Symptome einer Peritonealreizung werden auf einer zunehmenden Oberfläche der Bauchdecke festgestellt (von rechts nach links und von unten nach oben). Die Körpertemperatur steigt deutlich an, hektische Bereiche werden festgestellt. Die Anzahl der Leukozyten ist in der Regel stark erhöht, manchmal jedoch leicht reduziert, was mit einer starken Neutrophilenverschiebung nach links einhergeht.

22.1.2. Atypische Formen der akuten Appendizitis

Ähnliche Manifestationen der Krankheit treten bei 20-30% der Patienten auf. Der Atypismus des Krankheitsbildes erklärt sich aus der Vielfalt der Möglichkeiten für die Lage des Anhangs im Abdomen sowie aus altersbedingten und physiologischen Varianten der individuellen Reaktivität des Körpers, dem Vorhandensein oder Fehlen von Anzeichen einer systemischen Reaktion des Körpers zu Entzündungen führen (Tab. 22.1).

Die häufigste Variante atypischer Formen ist die retrozökale Appendizitis (50-60 %). In diesem Fall kann der Prozess der rechten Niere, dem Harnleiter und den Lendenmuskeln nahe gebracht werden. Die Erkrankung beginnt meist mit Schmerzen im Epigastrium oder in der rechten Bauchseite. Wenn es zu einer Migration kommt, ist es in der rechten lateralen oder lumbalen Region lokalisiert. Der Schmerz ist konstant, von geringer Intensität, nimmt in der Regel beim Gehen und Bewegen im rechten Hüftgelenk zu. Die Entwicklung einer Kontraktur des rechten Iliopsoas-Muskels kann zu einer Lahmheit im rechten Bein führen. Übelkeit und Erbrechen sind weniger häufig als bei einer typischen Lokalisation des Prozesses, aber eine Reizung der Blinddarmkuppel verursacht das Auftreten von 2-3-fach flüssigen und breiigen Stühlen. Eine Reizung der Nieren- oder Harnleiterwand führt zu Dysurie. Eine objektive Untersuchung stellte das Fehlen eines Schlüsselsymptoms fest - eine Zunahme des Tonus der Muskeln der vorderen Bauchwand, zeigte jedoch eine Steifheit der Lendenmuskulatur auf der rechten Seite. Zone maximaler Schmerzen

Tabelle 22.1. Symptome einer akuten Blinddarmentzündung je nach LokalisationAbleger

					Schmerzlich
Prozesslokalisierung	Schmerzlokalisierung	Schmerzen in der Bauchwand	Spannung der Bauchmuskeln	Dysurie, te-nezmy	Ness mit rektalen oder wedeln-
					Kasse ist-
					folgende
	Epigastrium, rechts	Unten rechts
Darmbein	Darmbein	ihn Quadrant
			Quadrant
	Epigastrium, rechts	Rechts oben-	Genau unter-
	oberes Hypochondrium	Niy Quadrant
	Möglicherweise nicht	Recht seltener
	Schmerzmigration.	unteres Quad-	Naya-Bereich
	Schwach lokalisiert	Wunde, öfter in
	Bad Schmerzen im Recht	lumbal
	vom Seitenfach	Bereiche auf der rechten Seite
	der Bauch
	Schamgegend,	Fehlen
	vielleicht links
	Nabelschnur	Rund um die Nabelschnur	Recht
	zuletzt, selten richtig	Naya-Bereich
	Darmbein

in der Nähe des Beckenkamms oder im rechten lateralen Bereich des Abdomens lokalisiert. Das Symptom Shchetkin-Blumberg an der vorderen Bauchwand ist zweifelhaft, es kann nur im Bereich des rechten Lendendreiecks (Pti) verursacht werden. Typisch für eine retrozökale Appendizitis sind Obraztsovs Symptom und Schmerzen bei Perkussion und Palpation der Lendengegend rechts. Bei der Untersuchung von Labordaten sollte auf die Urinanalyse geachtet werden, bei der Leukozyten, frische und ausgelaugte Erythrozyten gefunden werden.

Die Nähe des retroperitonealen Gewebes, die schlechte Entleerung des Blinddarms aufgrund von Biegungen und Deformitäten, die durch ein kurzes Mesenterium verursacht werden, und daher schlechtere Blutversorgungsverhältnisse, zusammen mit einem schlechten atypischen klinischen Bild, prädeterminieren die Neigung, komplizierte Formen der Appendizitis zu entwickeln.

Eine niedrige oder Beckenlage des Prozesses tritt bei 15-20% der atypischen Formen auf und bei Frauen zweimal häufiger als bei Männern. Der Prozess kann sich entweder über dem Eingang zum kleinen Becken oder am Boden der rektovesikalen (uterinen) Aussparung direkt in der Höhle des kleinen Beckens befinden. Unter diesen Bedingungen beginnt der Schmerz oft im gesamten Bauch und lokalisiert sich dann im ersten Fall - seltener in der Schamgegend - in der linken Leistengegend; in der zweiten - über dem Busen oder in der rechten Beckenregion, direkt über der Leistenfalte.

Die Nähe des entzündeten Prozesses zum Rektum und zur Blase verursacht oft zwingende, häufige, weiche Stühle mit Schleim (Tenesmen) sowie häufiges schmerzhaftes Wasserlassen (Dysurie). Bauch mit OS-

motre der richtigen Form, nimmt am Akt des Atmens teil. Die Komplexität der Diagnose besteht darin, dass die Anspannung der Bauchmuskeln und das Shchetkin-Blumberg-Symptom fehlen können. Die Diagnose wird bei der rektalen Untersuchung gestellt, da bereits in den ersten Stunden ein starker Schmerz der vorderen und rechten Rektumwand festgestellt wird (Kulenkampff-Symptom). Bei Kindern können gleichzeitig Ödeme und Infiltrationen der Wände auftreten.

Im Zusammenhang mit der häufigen frühen Abgrenzung des Entzündungsprozesses sind die Temperatur- und Leukozytenreaktionen bei der Appendizitis pelvine weniger ausgeprägt als bei typischer Appendixlokalisation.

Die mediale Lokalisierung des Prozesses tritt bei 8-10% der Patienten mit atypischen Formen der Blinddarmentzündung auf. In diesem Fall ist der Prozess zur Mittellinie verschoben und befindet sich in der Nähe der Wurzel des Dünndarmgekröses. Aus diesem Grund ist eine Appendizitis in der medianen Lage des Organs durch die schnelle Entwicklung klinischer Symptome gekennzeichnet.

Bauchschmerzen sind zunächst diffus, dann aber im Nabel oder rechten Unterbauch lokalisiert, begleitet von wiederholtem Erbrechen und hohem Fieber. Lokale Schmerzen, Verspannungen der Bauchmuskulatur und das Shchetkin-Blumberg-Symptom sind in der Nähe des Nabels und rechts davon am stärksten ausgeprägt. Aufgrund einer reflektorischen Reizung der Wurzel des Mesenteriums kommt es früh zu Blähungen, die aufgrund einer Darmparese schnell zunehmen. Vor dem Hintergrund zunehmender Dehydrierung tritt Fieber auf.

Bei einer chronischen Variante der akuten Appendizitis (2-5% der atypischen Formen) verlagert sich der zunächst im Oberbauch aufgetretene Schmerz dann in das rechte Hypochondrium, normalerweise lokalisiert seitlich des Vorsprungs der Gallenblase - entlang der vorderen Achselhöhle Linie. Die Palpation dieses Bereichs ermöglicht es Ihnen, die Spannung der breiten Bauchmuskeln, Symptome einer Reizung des Peritoneums, Bestrahlung von Schmerzen in der Magengegend festzustellen. Die Symptome von Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing sind positiv. Es ist möglich, die hohe Lage der Zökumkuppel mit einer Übersichtsdurchleuchtung der Bauchorgane zu überprüfen. Ultraschall kann nützliche Informationen liefern.

Eine linksseitige akute Appendizitis ist äußerst selten. Diese Form ist auf die umgekehrte Lage der inneren Organe oder eine übermäßige Beweglichkeit der rechten Dickdarmhälfte zurückzuführen. Klinische Manifestationen der Krankheit unterscheiden sich nur in der Lokalisation aller lokalen Anzeichen einer Appendizitis in der linken Darmbeinregion. Die Diagnose der Krankheit wird erleichtert, wenn der Arzt eine Dextrokardie und die Lage der Leber im linken Hypochondrium feststellt.

Akute Appendizitis bei Kindern zeigt klinische Merkmale in der jüngeren Altersgruppe (bis zu 3 Jahren). Eine unvollständige Reifung des Immunsystems und eine Unterentwicklung des größeren Omentums (es erreicht den Blinddarm nicht) tragen zur raschen Entwicklung destruktiver Veränderungen im Blinddarm bei, verringern die Möglichkeit, den Entzündungsprozess einzugrenzen, und schaffen Bedingungen für eine häufigere Entwicklung von Krankheitskomplikationen .

Ein Kennzeichen der Krankheitsentwicklung ist das Vorherrschen allgemeiner Symptome gegenüber lokalen. Das klinische Äquivalent von Schmerzen bei kleinen Kindern ist eine Verhaltensänderung und die Weigerung zu essen. Das erste objektive Symptom ist oft Fieber (39-39,5 °C) und wiederholtes Erbrechen (bei 45-50 %). Bei 30% der Kinder werden häufige weiche Stühle festgestellt, die zusammen mit Erbrechen zur Entwicklung einer frühen Dehydration führen.

Bei der Untersuchung wird auf die Trockenheit der Schleimhäute der Mundhöhle und Tachykardie über 100 Schläge pro 1 Minute geachtet. Eine Untersuchung des Abdomens ist ratsam

anders in einem Zustand des medizinischen Schlafes durchzuführen. Zu diesem Zweck wird eine 2%ige Hydrochloridlösung rektal mit einer Rate von 10 ml/Lebensjahr des Patienten verabreicht. Die Untersuchung in einem Traum zeigt provozierte Schmerzen, die sich in einer Beugung des rechten Beins am Hüftgelenk und dem Versuch äußern, die Hand des Chirurgen wegzudrücken (Symptom "rechter Arm und rechtes Bein"). Außerdem werden Muskelverspannungen erkannt, die im Schlaf von einer aktiven Muskelabwehr unterschieden werden können. Die gleiche Reaktion wie die Palpation des Abdomens wird durch Perkussion der vorderen Bauchwand verursacht, die von links nach rechts durchgeführt wird. Im Blut von Kindern unter 3 Jahren wird eine ausgeprägte Leukozytose (15-18 10 Stunden / l) mit einer neutrophilen Verschiebung festgestellt.

Bei älteren und senilen Patienten (ca. 10 % aller Patienten mit akuter Blinddarmentzündung) prädiktieren zum einen die verminderte Körperreaktionsfähigkeit, die Verödung aller Schichten der Blinddarmwand sowie der den Blinddarm versorgenden Blutgefäße die Auslöschung der Blinddarmentzündung klinische Manifestationen einer akuten Appendizitis, andererseits die Vorherrschaft destruktiver Formen.

Die physiologische Erhöhung der Schmerzempfindlichkeitsschwelle führt dazu, dass viele Patienten das Auftreten der epigastrischen Schmerzphase aus den Augen verlieren und den Beginn der Erkrankung mit Schmerzen in der rechten Darmbeinregion assoziieren, deren Intensität von stark bis stark schwankt leicht. Übelkeit und Erbrechen treten seltener auf als bei Erwachsenen. Stuhlretention, charakteristisch für Appendizitis, wird oft durch Patienten mit gewohnheitsmäßiger Verstopfung erklärt.

Bei der Untersuchung sollte auf ein ausgeprägtes allgemeines Unwohlsein, Trockenheit der Schleimhäute der Mundhöhle vor dem Hintergrund von Blähungen durch Darmparese geachtet werden. Obwohl aufgrund der altersbedingten Entspannung der Bauchdecke die Muskelspannung über der Läsion leicht ausgeprägt ist, wird das Kardinalsymptom - lokaler Schmerz bei Palpation und Perkussion über der Lage des Blinddarms - normalerweise erkannt. Oft sind die Symptome von Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing nicht klar ausgedrückt, haben eine gelöschte Form. Die Körpertemperatur bleibt auch bei einer destruktiven Blinddarmentzündung normal oder steigt auf subfebrile Werte an. Auch die Leukozytenzahl ist normal oder auf 8-12 * 10 9 /l erhöht, die Neutrophilenverschiebung ist nicht ausgeprägt. Bei älteren Menschen tritt häufiger als bei Menschen mittleren Alters ein appendikuläres Infiltrat auf, das durch einen langsamen, trägen Verlauf gekennzeichnet ist. Das Fehlen von Hinweisen auf einen akuten Anfall von Bauchschmerzen, der erste Arztbesuch in der Phase eines dichten Infiltrats in der rechten Darmbeinregion zwingen den Arzt, eine Differenzialdiagnose zwischen appendikulärem Infiltrat und Blinddarmkrebs zu stellen.

22.1.3. Akute Blinddarmentzündung in der Schwangerschaft

Die akute Appendizitis ist die häufigste Ursache für Notoperationen bei Schwangeren. Die Häufigkeit ihres Auftretens variiert von 1:700 bis 1:3000 Schwangeren. Etwa 50% der Fälle treten im 11. Trimester auf, weitere 50% - im 1. und 111. Trimester der Schwangerschaft.

Manifestationen von Symptomen eines akuten Abdomens bei schwangeren Frauen werden aufgrund von hormonellen, metabolischen und physiologischen Veränderungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft reduziert, die das Erscheinungsbild der Krankheit verändern und während der gesamten Schwangerschaft bestehen bleiben. Progressive Entspannung-

Reis. 22.2. Verlagerung des Blinddarms durch den Uterus in verschiedenen Stadien der Schwangerschaft.

I - während der Schwangerschaft bis zu 10 Wochen; 2 - während der Schwangerschaft 11-20 Wochen; 3 - während der Schwangerschaft 21-30 Wochen; 4 - während der Schwangerschaft 31-40 Wochen.

sation der Muskeln der vorderen Bauchwand und Durchmischung der inneren Organe: Blinddarm und Blinddarm werden nach kranial verschoben, die Bauchdecke hebt sich und bewegt sich vom Fortsatz weg, das große Omentum kann nach Aufwärtsbewegung den Fortsatz nicht umhüllen (Abb. 22.2 ). Darüber hinaus sind schwangere Frauen durch physiologische Leukozytose, Anämie, eine Erhöhung der Konzentration von alkalischer Phosphatase und Amylase (Plazenta) im Blut, eine Abnahme der Entzündungsreaktion und häufige Magen-Darm-Beschwerden (aufgrund des hohen Gehalts an Sexualsteroiden) gekennzeichnet ).

Die auffälligsten Unterschiede zum typischen Verlauf einer akuten Appendizitis treten in der zweiten Schwangerschaftshälfte auf. Die Krankheit beginnt mit einem plötzlichen starken Schmerz im Unterleib, der einen ständigen Schmerzcharakter annimmt und sich zum Ort des Prozesses bewegt (rechter Seitenbauch, rechtes Hypochondrium). Häufig auftretende Übelkeit und Erbrechen haben keinen diagnostischen Wert, da sie Schwangeren inhärent sind. Bei 35-40% der Patienten wird eine Tachykardie von mehr als 100 Schlägen pro Minute festgestellt, bei 20% erreicht die Körpertemperatur 38 ° C und mehr. Nur die Hälfte der Schwangeren mit Blinddarmentzündung hat eine leichte Spannung in der Muskulatur der vorderen Bauchwand, auch andere Symptome einer Bauchfellreizung können fehlen. Während der Untersuchung wird auf erhöhte Schmerzen im Unterleib beim Drehen des Körpers von der linken Seite nach rechts (Taranenko-Symptom) geachtet, Erhaltung des Ortes der Stelle mit den stärksten Schmerzen und Schmerzen beim Drehen von rechts nach links ( Alder-Symptom). Es sollte beachtet werden, dass 60 % der Patienten eine Leukozytose über 15 10 9 /l haben. Zur Visualisierung des Prozesses sollte häufiger Ultraschall eingesetzt werden. Im Durchschnitt dauert der Diagnosezeitraum bei Schwangeren vom Auftreten der Bauchschmerzen bis zur Diagnosestellung bis zu 60 Stunden.

Diese objektiven (anatomischen und physiologischen) und subjektiven Faktoren schaffen Bedingungen für eine verzögerte Diagnose und Entwicklung komplizierter Formen der Appendizitis, die zu Abtreibung und fetalem Tod führen können. Da die Peritonitis und nicht die Appendektomie das Risiko der mütterlichen und fetalen Sterblichkeit bestimmt, rettet eine frühzeitige Operation bei einer schwangeren Frau bei begründetem Verdacht auf eine Appendizitis zwei Leben.

22.1.4. Akute Appendizitis bei HIV-Infizierten

Ursache einer akuten Blinddarmentzündung bei HIV-Infizierten ist entweder eine opportunistische Infektion (Cytomegalovirus, Mycobacterium tuberculosis, Pneumococcus, Cryptosporidium) oder ein Blinddarmverschluss durch einen für das AIDS-Stadium charakteristischen Tumor (Kaloshi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphom).

Es gibt keine signifikanten Merkmale des klinischen Bildes einer Appendizitis mit Virusträgern (Stadien I und II der Krankheit), sie treten in den Stadien der Folgeerkrankungen (III) und AIDS selbst (IV) auf. Für diese Patienten sind ein ausgeprägter Mangel an Körpergewicht und ein niedriger Serumproteinspiegel charakteristisch. Bei einer Hintergrund-Cytomegalovirus-Infektion kann einem Anfall von akuten Bauchschmerzen ein anhaltender, anhaltender, schmerzender chronischer Schmerz in der rechten Darmbeinregion vorausgehen. Der Einsatz eines lokalen Bildes einer akuten Blinddarmentzündung wird bei 80-100 nicht von einer Leukozytose begleitet % krank. In der Regel werden gangränöse und perforierte Appendizitis, periappendikulärer Abszess viel häufiger gefunden als in der Bevölkerung. Es wird angenommen, dass die Masken der akuten Appendizitis in dieser Kategorie von Patienten häufig virale Mesadenitis und tuberkulöse Abszesse sind. Bei der Diagnose der Krankheit und ihrer Komplikationen sollten Ultraschall und Computertomographie sowie die Laparoskopie häufiger eingesetzt werden. Die postoperative Phase ist durch anhaltendes Fieber, Leukopenie mit absoluter Lymphopenie gekennzeichnet.

22.1.5. Komplikationen einer akuten Blinddarmentzündung

Zu den Komplikationen einer akuten Appendizitis gehören appendikuläres Infiltrat, lokale Eiteransammlungen (Abszesse) in der Bauchhöhle (Becken, Interintestinaltrakt, Subdiaphragma), weit verbreitete Peritonitis und Pylephlebitis - septische Thrombophlebitis der Pfortader und ihrer Äste.

Appendikuläres Infiltrat ist ein Konglomerat von miteinander verlöteten Organen, die sich um den entzündeten Blinddarm herum befinden und ihn von der freien Bauchhöhle abgrenzen. Das Infiltrat erschwert den Verlauf der Appendizitis in 3-5% der Fälle und entwickelt sich 3-5 Tage nach Krankheitsbeginn. Gleichzeitig nimmt die Intensität der Bauchschmerzen ab, in Ruhe verschwindet sie fast vollständig oder ändert ihren Charakter, wird stumpf, undeutlich lokalisiert und verstärkt sich nur beim Gehen etwas. Die Körpertemperatur normalisiert sich oder sinkt auf subfebril.

Vor dem Hintergrund abnehmender klinischer Symptome beginnt ein entzündliches Infiltrat unterschiedlicher Größe in der Bauchhöhle zu spüren. Die tastbare Formation hat zunächst unscharfe Konturen und ist schmerzhaft. Dann verschwindet der Schmerz und die Konturen des "Tumors" nehmen eine klare Form an, das Infiltrat selbst wird dicht. Befindet sich das Infiltrat im parietalen Peritoneum (rechte Iliakalregion, kleines Becken), bewegt es sich beim Abtasten praktisch nicht. Oberhalb des Infiltrats ist der Tonus der Bauchwandmuskulatur leicht erhöht; abgesehen davon - der magen ist weich, schmerzlos. Reizerscheinungen fehlen, die Leukozytose ist meist moderat mit leichter neutrophiler Verschiebung.

Das Ergebnis des appendikulären Infiltrats kann entweder seine vollständige Resorption oder Abszessbildung sein. In typischen Fällen löst sich der entzündliche "Tumor" in 1,5 bis 2,5 Wochen auf. Wenn sich das Infiltrat auflöst, verschwinden Bauchschmerzen und Palpationsschmerzen. Körpertemperatur und Blutbild normalisieren sich.

Aufgrund der Eiterung des Infiltrats treten Bauch- und Palpationsschmerzen auf. Die Körpertemperatur steigt, nimmt einen hektischen Charakter an, es gibt Schüttelfrost und Tachykardie. Objektiv erweitern sich die Grenzen des Infiltrats, werden undeutlich, die Palpation der Formation ist stark schmerzhaft. Liegt das Infiltrat an der Bauchwand, dann

wo man kann seine Erweichung und Schwankung an den Tag bringen. In der Regel werden in dieser Phase des Prozesses über dem Infiltrat Symptome einer Peritonealreizung festgestellt.

Abszesse können sich nicht nur um den Appendix herum bilden, sondern auch an anderen Stellen der Bauchhöhle durch Encystation des infizierten Ergusses, intraabdominale Hämatome oder Versagen der Nähte des Appendixstumpfes. In dieser Hinsicht gibt es Becken-, interintestinale und subdiaphragmatische Abszesse. Um nach Abszessen zu suchen, ist es ratsam, Ultraschall und Computertomographie zu verwenden. Ein Beckenabszess kann durch eine rektale (vaginale) Untersuchung festgestellt werden.

Eine weit verbreitete eitrige Peritonitis erschwert den Verlauf einer akuten Appendizitis bei 1% der Patienten, bei perforierter Appendizitis wird sie jedoch bei 8-10% der Patienten beobachtet. Peritonitis ist die Haupttodesursache bei Patienten mit akuter Appendizitis (siehe Kapitel „Peritonitis“).

Die seltenste und schwerste Komplikation einer akuten Blinddarmentzündung ist die Pylephlebitis - septische Thrombophlebitis der Pfortader und ihrer Äste. Pylephlebitis entwickelt sich normalerweise nach einer Appendektomie. In diesem Fall nimmt ab dem ersten Tag nach der Operation die Schwere der Erkrankung zu, es treten hektisches Fieber, starke Blähungen, gleichmäßige Schmerzen in der rechten Hälfte ohne ausgeprägte Symptome einer Peritonealreizung auf. Mit dem Übergang des Entzündungsprozesses zu den Lebervenen treten Gelbsucht, Hepatomegalie auf, Leber- und Nierenversagen schreitet voran, was zum Tod des Patienten führt. Bei einer relativ langsamen Entwicklung der Thrombophlebitis ist es notwendig, das gesamte Mesenterium des Gangränfortsatzes mit thrombosierten Venen zu resezieren.

22.1.6. Differenzialdiagnose

Da die Differenzialdiagnostik zeitintensiv ist, empfiehlt es sich, sie in einer bestimmten Reihenfolge durchzuführen: I) zunächst andere akute chirurgische Erkrankungen der Bauchorgane ausschließen, die im klinischen Bild ähnlich sind und dringend operiert werden müssen; 2) dann - akute Erkrankungen der Bauchorgane, die keiner dringenden chirurgischen Versorgung bedürfen; 3) schließen Sie schließlich andere nicht-chirurgische Erkrankungen aus, die unter dem Deckmantel des „akuten Abdomens“ auftreten. Natürlich ist eine solche Unterteilung bedingt, da die Analyse der klinischen Symptome verschiedener Krankheiten gleichzeitig durchgeführt wird und zusätzliche Forschungsmethoden in einer bestimmten Reihenfolge durchgeführt werden - von einfach bis komplex, wobei versucht wird, die informativsten auszuwählen.

1. Akute Erkrankungen, die eine dringende Operation erfordern. Perforativ nein Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür und unterscheidet sich von der akuten Appendizitis durch das Vorhandensein einer klassischen Trias von Symptomen (in 70-80%): Magengeschwür in der Anamnese, plötzlicher Dolchschmerz in der Magengegend, "brettartige" Verspannung der Muskeln die Bauchwand. Außerdem tritt bei Perforation des Geschwürs selten Erbrechen auf, die Körpertemperatur wird in den ersten Stunden nicht erhöht. Darüber hinaus kann freies Gas in der Bauchhöhle sowohl perkussiv (Verschwinden der Leberdämpfung) als auch radiologisch (ein leichter Gasstreifen unter der Zwerchfellkuppel) bestimmt werden. Es ist zu beachten, dass der in die Bauchhöhle eingedrungene Inhalt und das entzündliche Exsudat entlang des rechten Seitenkanals nach rechts absteigen

Beckengrube. Dementsprechend bewegt sich der Schmerz aus dem Epigastrium in den rechten unteren Quadranten des Abdomens, was dem für eine Appendizitis charakteristischen Symptom der „Schmerzübertragung“ (Kocher-Volkovich) ähneln kann. Aber wenn das Geschwür perforiert, breitet sich der Schmerz einfach aus und bewegt sich nicht vom Epigastrium zum Hypogastrium. Bei einem perforierten Geschwür treten Schmerzen, Wundsein, Schutzspannung im Oberbauch, Symptome einer Peritonealreizung im Epigastrium auf, nur der Bereich der Bauchdecke nimmt zu, wo diese Symptome festgestellt werden können. Bei Patienten mit akuter Appendizitis, mit "Wanderung" von Schmerzen und Empfindlichkeit in die rechte Iliakalregion, werden keine Anzeichen einer Peritonealreizung in anderen Teilen des Abdomens festgestellt.

Akuter Darmverschluss und Darmbrücke können einer atypischen akuten Appendizitis ähneln. Ein diagnostischer Fehler kann vermieden werden, wenn wir berücksichtigen, dass der Schmerz bei akutem Darmverschluss von wiederholtem Erbrechen begleitet wird, das keine Linderung bringt, Anzeichen einer Peritonealreizung werden bei der Palpation des Bauches und bei einer Röntgenuntersuchung nicht festgestellt der Bauchorgane in den Darmschlingen werden Flüssigkeitsspiegel festgestellt („Kloiber-Becher“ ). Bei Kindern kann eine Obstruktion durch Invagination, Fehlbildungen und angeborene Adhäsionen im Ileozökalwinkel verursacht werden.

Typisch für eine gestörte Eileiterschwangerschaft ist das Auftreten von akuten krampfartigen Schmerzen im Unterbauch, die in den Schultergürtel, den unteren Rücken und das Rektum ausstrahlen. Dem Auftreten von Schmerzen geht eine Verzögerung der nächsten Menstruation voraus. Bauchschmerzen werden von Symptomen innerer Blutungen begleitet (allgemeine Schwäche, Schwindel, kurzfristige Ohnmacht). Achten Sie bei der Untersuchung auf die Blässe der Haut und der Schleimhäute, häufigen weichen Puls. Die Patienten sitzen lieber, weil das Blut in horizontaler Position das Zwerchfellperitoneum reizt, was sich durch Schmerzen im Schultergürtel (ein Symptom des "Aufrollens") äußert. Das Markenzeichen ist die Diskrepanz zwischen der Intensität der Bauchschmerzen und dem fast vollständigen Fehlen eines Muskelschutzes (der Bauch bleibt weich!). Bei positiven Symptomen einer Peritonealreizung in abfallenden Bereichen des Abdomens mit einer erheblichen Blutansammlung im Abdomen kann eine Dumpfheit des Perkussionsklangs festgestellt werden. Eine vaginale Untersuchung hilft bei der Klärung der Diagnose: Sie erkennt eine Ausbuchtung des hinteren Fornix, eine Verdickung und Erweichung des Gebärmutterhalses, Schmerzen der Wände der Rekto-Uterus-Einbuchtung. Pendelverschiebungen des Gebärmutterhalses sind schmerzhaft (Promptov-Symptom); die Gebärmutter ist in der Regel vergrößert, oft wird dunkelbrauner Ausfluss festgestellt. Im Bluttest - ein Bild der normochromen Anämie.

Bei Torsion und Ruptur großer Ovarialzysten, die als Eileiterschwangerschaft auftreten, ist es manchmal möglich, bei einer bimanuellen Vaginaluntersuchung ein rundes, volumetrisches Gebilde mit dichter Oberfläche zu palpieren.

Inhaltsverzeichnis zum Thema „Topographie des Dünndarms. Topographie des Dickdarms.“:

Anhang. Anhang. Topographie des Anhangs. Positionen des Anhangs.

Anhang, Appendix vermiforrnis, ist eine rudimentäre Fortsetzung des Blinddarms. Sie beginnt an der medial-posterioren oder medialen Seite des Blinddarms, die Länge des Blinddarms beträgt beim Erwachsenen durchschnittlich 9 cm, der Durchmesser etwa 8 mm.

Anhang befindet sich intraperitoneal und hat normalerweise ein gut definiertes Mesenterium, Mesoappendix, in dem die Gefäße und Nerven verlaufen. Dank des Mesenteriums hat der periphere Teil des Anhangs eine beträchtliche Beweglichkeit.

Die Position der Basis des Anhangs auch sehr variabel. Häufiger wird es an einem Punkt zwischen dem rechten und mittleren Drittel der Linea bispinalis (Lan-Z-Punkt), seltener zwischen dem äußeren und mittleren Drittel der Linie, die den Nabel mit dem rechten vorderen verbindet, auf die Vorderwand des Bauches projiziert Spina iliaca superior (McBarney-Punkt).

Diese beiden Vorsprünge entsprechen jedoch der Position Basis des Anhangs in weniger als der Hälfte der Fälle.

Folgendes ist möglich Position des Anhangs in der Bauchhöhle:
1) Becken- oder Abwärtsposition des Blinddarms, - der Prozess ist in die Höhle des kleinen Beckens gerichtet;
2) mediale Position der Appendix- der Prozess liegt parallel zum Ileum;
3) seitliche Lage der Appendix- der Prozess befindet sich in der rechten seitlichen parakolischen Rille (Kanal);
4) anteriore Position des Anhangs- der Fortsatz liegt auf der Vorderfläche des Blinddarms;
5) aufsteigende oder subhepatische Position des Anhangs, - der Prozess ist mit seiner Spitze nach oben gerichtet, oft zur subhepatischen Aussparung;
6) retrozökale Lage des Appendix- Der Prozess befindet sich hinter dem Blinddarm.

Mit solchen Position des Anhangs zwei Möglichkeiten sind möglich: Der Prozess liegt intraperitoneal, eng benachbart zum Peritoneum der hinteren Wand des Blinddarms; der Prozess liegt retroperitoneal oder retroperitoneal. Im letzteren Fall befindet sich der Anhang im retroperitonealen Gewebe und erreicht häufig den Austrittspunkt des N. femoralis aus der intermuskulären Lücke zwischen m. psoas major und m. Ileakus.
Dies erklärt die mögliche Bestrahlung von Schmerzen im Oberschenkel mit Appendizitis. Häufig Blinddarm steigt zum unteren Ende der Faszienscheide der Niere.

Verteilungswege des eitrigen Prozesses (Peritonitis) mit eitriger Blinddarmentzündung stark abhängig von der Lage des Appendix. Die Ausbreitung von eitrigem Exsudat in die Beckenhöhle in der Beckenposition des Blinddarms scheint offensichtlich. Bei mediale Position der Appendix Eiter breitet sich durch den rechten Sinus mesenterica aus, bleibt aber in der unteren Etage. Im Obergeschoss kann sich eitriges Exsudat bei seitlicher Lage des Fortsatzes entlang der rechten parakolischen Rinne (Rinne) bis zum Zwerchfell ausbreiten. Begünstigt wird dies durch die liegende Position des Patienten, wodurch der subdiaphragmatische Raum tiefer liegt als die Fossa iliaca, und das Exsudat einfach nach unten abfließt. Eine gewisse Rolle bei der Ausbreitung des Abszesses spielt die Sogwirkung des Zwerchfells und der Darmperistaltik.

Retroperitoneal Lage des Anhangs erschwert die Diagnose einer akuten Appendizitis, und der Übergang des Entzündungsprozesses zur Faser des retroperitonealen Raums kann zu schweren Komplikationen führen (Parakolitis und retroperitoneale subdiaphragmatische Abszesse).

Um zu sehen Basis des Anhangs, muss der Blinddarm seitlich und nach oben zurückgezogen werden. Dann wird die Stelle sichtbar, an der alle drei Muskelbänder des Blinddarms zusammenlaufen. Hier befindet sich die Basis des Anhangs. Verwenden Sie bei der Suche nach dem Prozess während der Appendektomie die Kolonbänder als dauerhafte Orientierungspunkte. Bei retrozökaler und retroperitonealer Lage des Fortsatzes wird das Parietalblatt des Peritoneums an der Außenwand des Blinddarms eingeschnitten, wodurch Sie den Darm drehen und den Fortsatz an seiner hinteren Wand finden können.

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Das Krankheitsbild der akuten Appendizitis wurde oben betrachtet mit der häufigsten typischen Variante der anatomischen Lage der Appendix in der rechten Fossa iliaca medial bzw. unmittelbar unterhalb des Blinddarms. Es kann jedoch auch andere Positionen in der Bauchhöhle einnehmen, was die lokalen klinischen Manifestationen der Krankheit erheblich beeinflusst (Abbildung 13).

Abbildung 13. Varianten von Abweichungen von der typischen Lage des Anhangs: 1 - im rechten Seitenkanal, 2 - hinter dem Caecum, 3 - "retroperitoneal", 4 - subhepatisch, 5 - im kleinen Becken, 6 - medial, darunter die Schlingen des Dünndarms

Die Allgemeinsymptome bleiben natürlich unabhängig von der Lokalisation des Blinddarms identisch.Eine wesentliche Hilfe bei der Diagnose einer atypischen Lokalisation des Blinddarms ist die Tatsache, dass unabhängig von seiner Lokalisation der Krankheitsbeginn erhalten bleibt klassische Version, wenn Schmerzen in der Magengegend, Nabelgegend oder im gesamten Bauchraum beginnen, tragen konstanten, schmerzenden Charakter. Je nach Ort des Prozesses ist der Schmerz dann beispielsweise im Lenden- oder Leistenbereich lokalisiert.

Bei einer atypischen Lage des Blinddarms kann die Diagnose nicht nur aufgrund der nicht charakteristischen Schmerzlokalisation erheblich erschwert werden, sondern auch aufgrund der Tatsache, dass der entzündete Blinddarm an andere Organe angrenzen und eine "Kontakt" -Entzündung und das Aussehen verursachen kann von Symptomen, die der Niederlage dieser Organe entsprechen (Abbildung 14).

Abbildung 14. Einige Positionen des Blinddarms in der Bauchhöhle, die Symptome einer Schädigung des entsprechenden benachbarten Organs verursachen: 1 - an der Gallenblase; 2 - zur rechten Niere; 3 - zum Mesenterium des Dünndarms; 4 - zum Ileum; 5 - zum Sigma des sichtbaren Darms; 6 - zur Gebärmutter; 7- zur Blase; 8 - zum inneren Leistenring und Bruchsack

Wenn der Blinddarm eine laterale Position einnimmt, die sich zwischen dem Caecum und der lateralen Oberfläche der Bauchwand befindet, wird dies als retrozökale Position bezeichnet, da der Caecum den Blinddarm bedeckt freie Bauchhöhle.

In einer solchen Situation unterscheiden sich die lokalen klinischen Manifestationen der Krankheit von den üblichen. Schmerzen können sowohl in der rechten Iliakal- als auch in der Lendengegend lokalisiert sein. Wenn gleichzeitig eine Abgrenzung von der freien Bauchhöhle nicht nur durch den Blinddarm, sondern auch durch Adhäsionen erfolgt, verstärkt die Palpation der vorderen Bauchwand den Schmerz fast nicht und es kommt zu keiner Spannung im MUSKEL des vordere Bauchwand, da das ihnen benachbarte parietale Peritoneum nicht an Entzündungen beteiligt ist. Dadurch wird die Palpation der vorderen Bauchwand wenig aussagekräftig. Das Symptom von Bartomier-Michelson kann auf die retrozökale Position des Prozesses hinweisen. Bei der Palpation der Lendengegend können Schmerzen festgestellt werden, am ausgeprägtesten in der Projektion des Petit-Dreiecks (Yaure-Rozanov-Symptom). Sein Mechanismus beruht darauf, dass aufgrund der Ausdünnung der hinteren Bauchwand in diesem Bereich durch Palpation am erfolgreichsten eine mechanische Reizung des hinteren Peritoneums und des daran angrenzenden Blinddarms erreicht wird.

Aufgrund seiner Kompression zwischen der Hinterwand des Blinddarms und m. ileopsous, gefolgt von Kontraktion des letzteren. Drücken Sie dazu die Hand auf die Bauchdecke in der Projektion des Blinddarms, so dass sie mit dem Blinddarm am Boden der Fossa iliaca fixiert wird. Danach wird der Patient gebeten, das gestreckte rechte Bein anzuheben. Aufgrund des Kontakts des entzündeten Prozesses mit einer sich bewegenden Maus (m. Ileopsous) treten Schmerzen im Beckenbereich auf (Obraztsov-Symptom) (Abbildung 15).

Die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung mit retrozökalem Anhang kann äußerst schwierig sein, was zu diagnostischen Fehlern und in der Folge zu verzögerten Operationen und schweren Komplikationen führen kann. Die Befestigung des Blinddarms am Harnleiter oder an der Niere erschwert die korrekte Diagnose. Nehmen wir unsere Beobachtung als Beispiel.

Abbildung 15. Das Auftreten oder die Verstärkung von Schmerzen in der rechten Darmbeinregion beim Anheben des gestreckten rechten Beins ist auf eine Reizung des hinteren parietalen Peritoneums durch den kontrahierten Psoas-Muskel zurückzuführen. Charakteristisch für die retrozökale Lage des Anhangs.

Patient E., 79 Jahre alt, wurde am 4. Tag nach Krankheitsbeginn mit der Überweisungsdiagnose einer akuten Cholezystopankreatitis in die Klinik eingeliefert. Bei der Aufnahme klagte sie über Kopfschmerzen, Übelkeit und wiederholtes Erbrechen.

Bei der Aufnahme befand sich der Patient in einem ernsten Zustand. Gehemmt. In der Lunge wird symmetrisch hart geatmet, es gibt kein Keuchen. Puls 80 pro Minute. Blutdruck - 140/80 mm Hg. Kunst. Zunge nass, mit weißem Belag ausgekleidet. Der Bauch ist durch Fettgewebe deutlich volumenvergrößert. Beim Abtasten weich, leicht schmerzhaft in den unteren Abschnitten. Die Leber ist nicht Ortners Symptome vergrößert. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky sind negativ. Peritoneale Symptome davon. Tumorartige Formationen in der Bauchhöhle sind nicht tastbar. Das Symptom Pasternazki ist von beiden Seiten negativ. Die rektale und vaginale Untersuchung ergab keine Pathologie. Blutleukozyten - 4,5 x 10 9 / l. In der allgemeinen Urinanalyse einzelne Erythrozyten, Leukozyten 5-7 im Sichtfeld. Körpertemperatur - 39,5 ° C.

Angesichts der Hyperthermie, des Vorhandenseins von flockigen Schmerzen im Unterbauch bei Palpation, wurde entschieden, eine diagnostische Laparoskopie durchzuführen, um eine akute Appendizitis auszuschließen. Unter örtlicher Betäubung wurde die Bauchhöhle entlang der unteren Kontur des Nabels punktiert, Carboxyperitoneum angelegt und ein Laparoskop eingeführt. Kein Erguss in der Bauchhöhle, ein großes Omentum von beachtlicher Größe ist durch flächige Verwachsungen am Bauchfell der vorderen Bauchwand und am rechten Seitenkanal fixiert. Zur Untersuchung stehen der linke Leberlappen und der proximale Teil der Vorderwand des Magens, separate Dünndarmschlingen auf der linken Seite des Abdomens zur Verfügung. Diese Organe wurden nicht verändert. Es gibt keinen Erguss im kleinen Becken, das Peritoneum ist nicht hyperämisch. Der Uterus und seine Anhängsel sind atrophisch, ohne organische und entzündliche Veränderungen. Ein zusätzlicher Grocar wurde in der linken Darmbeinregion eingeführt. Mit dem Manipulator war es nicht möglich, das größere Omentum zu verschieben und Gallenblase, Caecum und Blinddarm zu untersuchen. Das Fazit des Endoskopikers: "Ausgeprägter Klebevorgang." Der Patient wurde dynamisch nachbeobachtet. Bei dem Patienten besteht der Verdacht auf eine Pyelonephritis. Eine Behandlung mit Uroseptika wurde begonnen. Die Körpertemperatur normalisierte sich wieder. Etwas besser fühlen. Nach 2 Tagen traten jedoch plötzlich starke Schmerzen im Unterbauch auf, es traten peritoneale Symptome auf und der Patient wurde dringend operiert. Produzierte mediane mediane Laparotomie. In der unteren Etage der Bauchhöhle eine kleine Menge trüber Erguss mit unangenehmem Geruch. Die rechte Hälfte der Bauchhöhle ist mit einem großen Omentum bedeckt, das durch Adhäsionen fixiert ist, die durch einen scharfen Pfad getrennt sind.Der Blinddarm ist durch Adhäsionen deformiert und in der Fossa iliaca fixiert. Der Anhang wurde nicht gefunden. Das parietale Peritoneum des lateralen Kanals wurde präpariert, der Blinddarm wurde mobilisiert, wonach etwa 100 ml dicker, stinkender Eiter aus dem retrozökalen Raum freigesetzt wurde. Es wurde festgestellt, dass sich hinter dem Caecum ein Abszess befand, in dessen Höhle sich ein nekrotischer Anhang befand. Es wurde eine Appendektomie durchgeführt, die Abszesshöhle wurde nach Penrose (Gummi-Mull-Tampon) durch die Gegenöffnung entleert. Die postoperative Phase wurde durch eine anaerobe nicht-clostridiale Wundinfektion kompliziert. Langsame Erholung.

Im beschriebenen Fall konnte trotz Laparoskopie ein diagnostischer Fehler nicht vermieden werden. Die vollständige Trennung des Blinddarms von der Bauchhöhle führte zur Bildung eines retrozökalen Abszesses, und erst nach Eröffnung des Abszesses in die Bauchhöhle wurde eine Peritonitis diagnostiziert.

Mit der retrozökalen Lokalisation der Appendix kann sich die Infektion auch auf das retroperitoneale Gewebe ausbreiten.

Patient P. 75 pet wurde mit der Diagnose einer Peritonitis unbekannter Ätiologie in die Klinik eingeliefert. Der Kontakt mit dem Patienten ist aufgrund eines früheren zerebrovaskulären Unfalls eingeschränkt. Äußerst ernster Zustand Stöhnen vor Bauchschmerzen. Nach Angaben der begleitenden Angehörigen war er ca. 5 Tage krank, als er im Bett unruhig wurde, das Essen verweigerte und die letzten 2 Tage über Bauchschmerzen klagte. Die Untersuchung ergab Spannungen in den Muskeln der vorderen Bauchwand in allen Abschnitten, aber mehr in der rechten Hälfte. Positives Symptom von Shchetkin in allen Teilen des Abdomens. Außerdem bestanden starke Schmerzen in der rechten Lendengegend und eine leichte Schwellung der Seitenwand des Bauches rechts mit stechendem Schmerz bei der Palpation. Die rektale Untersuchung ergab keinen Überhang und keine Empfindlichkeit der Vorderwand des Rektums. Die Diagnose einer ausgedehnten Peritonitis war nicht zweifelhaft. Es wurde angenommen, dass die Ursache der Peritonitis eine Perforation des Tumors des aufsteigenden Dickdarms war. Nach präoperativer Vorbereitung auf der Intensivstation wurde der Patient notfallmäßig operiert. Produzierte mittlere mediane Laparotomie In allen Teilen der Bauchhöhle übelriechender Eiter. Die Darmschlingen sind mit Fibrin bedeckt. Bei der Revision der Bauchhöhle wurde festgestellt, dass Caecum und Colon ascendens vorgeschoben waren, der Blinddarm fehlte in der freien Bauchhöhle. Ein dicker, stinkender Eiter kommt aus dem retrozökalen Raum. Das Peritoneum des lateralen Kanals ist scharf infiltriert, mit mehreren graugrünen Nekroseherden, durch die auf Druck Eiter sickert. Der Blinddarm und der Colon ascendens wurden durch Präparation des Peritoneums des Seitenkanals mobilisiert.Ein riesiger Hohlraum wurde geöffnet, der den parakolischen Raum einnahm. Es enthält Sequester von Fettgewebe und einen nekrotischen Anhang, der hinter dem Dickdarm liegt.Weitere Revision ergab, dass es zu einer Ausbreitung von Eiter in die intermuskulären Räume der Bauchdecke kommt. Es erfolgte eine Appendektomie, operative Behandlung des Retroperitonealraums und der Bauchdecke rechts mit Nekroquestrektomie. Die Bauchhöhle wurde unter Entfernung von Fibrinablagerungen gewaschen. Der parakolische Raum rechts wird durch die Gegenöffnung im Lumbalbereich weit drainiert. In der postoperativen Phase, einen Tag nach der Operation, sollte eine Revision der Bauchhöhle durchgeführt werden. Trotz intensiver Behandlung verstarb der Patient jedoch 18 Stunden nach der Operation.

Befindet sich der Blinddarm im kleinen Becken, so sind diagnostische Schwierigkeiten und damit verbundene Fehler in der Regel damit verbunden, dass die Palpation der vorderen Bauchwand wenig aussagekräftig ist. Schmerzen, die oberhalb der Glottis in der rechten ilio-inguinalen Region lokalisiert werden können, nehmen bei der Palpation nicht zu, es gibt keine Muskelspannung und ein Symptom einer Peritonealreizung. Es hängt damit zusammen. dass die Entzündung im kleinen Becken lokalisiert ist und das entzündete Bauchfell und der Prozess nicht palpierbar sind. Aufgrund der Tatsache, dass der Prozess im Beckenbereich neben dem Rektum und der Blase liegen kann, treten Symptome dieser Organe auf. Insbesondere wenn der entzündete Blinddarm mit dem Rektum in Kontakt kommt, können die Patienten Tenesmus (falscher Stuhldrang) verspüren, und die rektale Untersuchung zeigt einen scharfen Schmerz in der Vorderwand des Rektums. Beim „Interesse“ der Blase kommt es zu häufigem Wasserlassen, eventuell zu Krämpfen und Leukozyten im Urintest (als Folge einer reaktiven Entzündung), die größten diagnostischen Schwierigkeiten ergeben sich jedoch bei der Differenzialdiagnose der Beckenlage des Prozesses und der gynäkologischen Pathologie. Bei der Diagnose der Beckenlage des Anhangs ist es ratsam, eine Laparoskopie zu verwenden.

Noch heimtückischer ist der Verlauf einer akuten Appendizitis in Fällen, in denen sich der Blinddarm im subhepatischen Raum befindet. In dieser Position des Blinddarms ist der Schmerz im rechten Hypochondrium lokalisiert. Dies führt dazu, dass zunächst der Verdacht besteht, dass der Patient an einer akuten Cholezystitis leidet, einer Verschlimmerung des Magengeschwürs des Zwölffingerdarms. Die letztere Krankheit wird relativ leicht ausgeschlossen, da eine charakteristische Geschichte von Magengeschwüren in der Regel erlaubt, diese Krankheit abzulehnen.

Es kann äußerst schwierig und manchmal unmöglich sein, ohne zusätzliche Forschungsmethoden eine Differentialdiagnose mit akuter Cholezystitis zu stellen. Das ganze Problem liegt in der Tatsache, dass die lokalen Manifestationen der Krankheit, wenn sich der Blinddarm in unmittelbarer Nähe der Gallenblase befindet, natürlich absolut identisch mit den Symptomen einer akuten Cholezystitis sein werden. Der Arzt sollte sich stets der Möglichkeit einer solchen Anlage der Appendix bewusst sein und jede klinische Situation, die über den klassischen Krankheitsverlauf hinausgeht, kritisch bewerten. Insbesondere wenn ein junger Mensch ohne anamnestische Daten, die für Cholelithiasis charakteristisch sind, alle für eine destruktive Cholezystitis typischen Symptome aufweist, kann man sich nicht endgültig mit dieser Diagnose befassen, bis zusätzliche Informationen vorliegen - in der beschriebenen Situation wäre die beste Option Ultraschall, der wird eine Entzündung der Gallenblase bestätigen oder ablehnen. Bei älteren Menschen, insbesondere bei Frauen, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Cholelithiasis und dementsprechend einer akuten Cholezystitis ziemlich hoch und die Inzidenz einer akuten Appendizitis gering ist, ist es äußerst schwierig, die subhepatische Lage des Blinddarms zu vermuten. Ein Fehler in der Differentialdiagnose in einer solchen Situation führt zu tragischen Folgen, da die bei akuter Cholezystitis angewendete aktiv-abwartende Behandlungstaktik bei akuter Appendizitis nicht akzeptabel ist.

Patientin Sh., 68 Jahre alt, wurde am 15.04.88 in die Klinik eingeliefert. Diagnose einer akuten Cholezystitis. Bei der Aufnahme klagte sie über Schmerzen im rechten Hypochondrium. Ich wurde vor 3 Tagen krank, als im rechten Hypochondrium dumpfe Schmerzen auftraten, die von Übelkeit begleitet wurden, gab es mehrmals Erbrechen. In den letzten 24 Stunden ließen die Schmerzen etwas nach, blieben aber beim Gehen bestehen. Alle Tage war subfebrile Temperatur. Aus der Anamnese ist bekannt, dass in den letzten 8 Jahren immer wieder Schmerzen im rechten Hypochondrium gestört wurden, bei der Untersuchung wurden Steine ​​in der Gallenblase gefunden. Der Allgemeinzustand des Patienten wird als mäßig eingeschätzt. Richtige Ergänzung, erhöhte Ernährung. Haut und sichtbare Schleimhäute von normaler Farbe. In der Lunge wird symmetrisch hart geatmet, es gibt keine Atemnot. Puls 88 Schläge pro Minute. Blutdruck - 150/80 mmHg. Kunst. Zunge nass, mit weißem Belag ausgekleidet. Der Bauch ist korrekt geformt, durch Fettgewebe etwas vergrößert. Beim Atmen die Verzögerung der rechten Hälfte der Bauchdecke. Bei der Palpation gab es starke Schmerzen im rechten Hypochondrium, hier Muskelverspannungen, die es unmöglich machten, eine tiefe Palpation durchzuführen und tumorähnliche Formationen zu identifizieren. Das Klopfen auf den rechten Rippenbogen ist stark schmerzhaft (Ortner-Symptom, charakteristisch für akute Cholezystitis). Rovsing- und Sitkovsky-Symptome sind negativ. Die rektale Untersuchung ergab keinen Überhang und keine Empfindlichkeit der Vorderwand des Rektums, es gibt kollabierte Hämorrhoiden, die vaginale Untersuchung war schmerzlos, es wurden keine organischen Pathologien festgestellt. Körpertemperatur 37,8 °C, Blutleukozyten – 12 x 10 9 /l Es wurde eine akute destruktive Cholezystitis diagnostiziert. Beginn einer konservativen (krampflösenden, antibakteriellen, Infusions-) Therapie. Einen Tag später besserte sich der Zustand des Patienten, die eigenständigen Schmerzen im Unterleib nahmen ab, die Muskelspannung in der vorderen Bauchwand verschwand. Im rechten Hypochondrium wurde ein schmerzhaftes Infiltrat von großer Größe ohne klare Konturen festgestellt. Anhaltendes leichtes Fieber bestand fort. Als klinische Manifestation wurde die Bildung eines perivesikalen Infiltrats aufgrund einer Entzündung der Gallenblase angesehen. Es gab keine Anzeichen einer Abszessbildung. Die konservative Therapie wurde fortgesetzt. 8 Tage nach Beginn der Erkrankung und 5 Tage nach Aufnahme ins Krankenhaus verschlechterte sich der Zustand des Patienten stark. Der Schmerz im rechten Hypochondrium nahm plötzlich stark zu und breitete sich schnell im ganzen Bauch aus. Bei der Untersuchung nahm der Bauch nicht an der Atmung teil, bei der Palpation wurde in allen Abteilungen eine ausgeprägte Spannung der Muskulatur der vorderen Bauchwand festgestellt. Positive Symptome einer Peritonealreizung. Diagnose einer ausgedehnten Peritonitis, die durch die Eröffnung eines perivesikalen Abszesses verursacht wurde. Der Patient wurde dringend operiert. Während der Laparotomie wurde festgestellt, dass der subhepatische Raum von einem großen entzündlichen Infiltrat besetzt war, das von der unteren Oberfläche der Leber und der Gallenblase, dem Caecum und dem großen Omentum gebildet wurde.Ein dicker, stinkender brauner Eiter kam unter dem Omentum hervor. Eitriges Exsudat breitete sich entlang des rechten Seitenkanals bis zum kleinen Becken aus, eine kleine Menge Exsudat befand sich in den Interloop-Räumen. Massive Einlagerung von Fibrin im subhepatischen Raum, in anderen Teilen des Abdomens gibt es kein Fibrin auf dem Peritoneum. Beim Teilen des Infiltrats wurde festgestellt, dass die Gallenblase ein zweites Mal verändert wurde, sie enthielt große Steine. Im subhepatischen Raum befand sich eine Abszesshöhle von 8 x 5 x 2 cm, die sich entlang des Leberrandes in die Bauchhöhle öffnete. Im Abszess befand sich ein Wurmfortsatz von graugrüner Farbe, im Basisbereich befand sich ein perforiertes Loch, aus dem Eiter kam. Es wurde eine Appendektomie durchgeführt, die Bauchhöhle mit Kochsalzlösung mit Dioxidin gespült und ein Tampon aus Gummigaze durch die Gegenöffnung in die Abszesshöhle eingeführt. Die Wunde der Bauchwand wurde durch alle Schichten genäht, die Nähte wurden mit "Bögen" gebunden. In der postoperativen Phase wurden Sanierung und Revision der Bauchhöhle durchgeführt. Eine ausgedehnte Eiterung der Operationswunde war nicht zu vermeiden. langsame Erholung

DG Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov

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Das Krankheitsbild der akuten Appendizitis wurde oben betrachtet mit der häufigsten typischen Variante der anatomischen Lage der Appendix in der rechten Fossa iliaca medial bzw. unmittelbar unterhalb des Blinddarms. Es kann jedoch auch andere Positionen in der Bauchhöhle einnehmen, was die lokalen klinischen Manifestationen der Krankheit erheblich beeinflusst (Abbildung 13).

Abbildung 13. Varianten von Abweichungen von der typischen Lage des Anhangs: 1 - im rechten Seitenkanal, 2 - hinter dem Caecum, 3 - "retroperitoneal", 4 - subhepatisch, 5 - im kleinen Becken, 6 - medial, darunter die Schlingen des Dünndarms

Die Allgemeinsymptome bleiben natürlich unabhängig von der Lokalisation des Blinddarms identisch.Eine wesentliche Hilfe bei der Diagnose einer atypischen Lokalisation des Blinddarms ist die Tatsache, dass unabhängig von seiner Lokalisation der Krankheitsbeginn erhalten bleibt klassische Version, wenn Schmerzen in der Magengegend, Nabelgegend oder im gesamten Bauchraum beginnen, tragen konstanten, schmerzenden Charakter. Je nach Ort des Prozesses ist der Schmerz dann beispielsweise im Lenden- oder Leistenbereich lokalisiert.

Bei einer atypischen Lage des Blinddarms kann die Diagnose nicht nur aufgrund der nicht charakteristischen Schmerzlokalisation erheblich erschwert werden, sondern auch aufgrund der Tatsache, dass der entzündete Blinddarm an andere Organe angrenzen und eine "Kontakt" -Entzündung und das Aussehen verursachen kann von Symptomen, die der Niederlage dieser Organe entsprechen (Abbildung 14).

Abbildung 14. Einige Positionen des Blinddarms in der Bauchhöhle, die Symptome einer Schädigung des entsprechenden benachbarten Organs verursachen: 1 - an der Gallenblase; 2 - zur rechten Niere; 3 - zum Mesenterium des Dünndarms; 4 - zum Ileum; 5 - zum Sigma des sichtbaren Darms; 6 - zur Gebärmutter; 7- zur Blase; 8 - zum inneren Leistenring und Bruchsack

Wenn der Blinddarm eine laterale Position einnimmt, die sich zwischen dem Caecum und der lateralen Oberfläche der Bauchwand befindet, wird dies als retrozökale Position bezeichnet, da der Caecum den Blinddarm bedeckt freie Bauchhöhle.

In einer solchen Situation unterscheiden sich die lokalen klinischen Manifestationen der Krankheit von den üblichen. Schmerzen können sowohl in der rechten Iliakal- als auch in der Lendengegend lokalisiert sein. Wenn gleichzeitig eine Abgrenzung von der freien Bauchhöhle nicht nur durch den Blinddarm, sondern auch durch Adhäsionen erfolgt, verstärkt die Palpation der vorderen Bauchwand den Schmerz fast nicht und es kommt zu keiner Spannung im MUSKEL des vordere Bauchwand, da das ihnen benachbarte parietale Peritoneum nicht an Entzündungen beteiligt ist. Dadurch wird die Palpation der vorderen Bauchwand wenig aussagekräftig. Das Symptom von Bartomier-Michelson kann auf die retrozökale Position des Prozesses hinweisen. Bei der Palpation der Lendengegend können Schmerzen festgestellt werden, am ausgeprägtesten in der Projektion des Petit-Dreiecks (Yaure-Rozanov-Symptom). Sein Mechanismus beruht darauf, dass aufgrund der Ausdünnung der hinteren Bauchwand in diesem Bereich durch Palpation am erfolgreichsten eine mechanische Reizung des hinteren Peritoneums und des daran angrenzenden Blinddarms erreicht wird.

Aufgrund seiner Kompression zwischen der Hinterwand des Blinddarms und m. ileopsous, gefolgt von Kontraktion des letzteren. Drücken Sie dazu die Hand auf die Bauchdecke in der Projektion des Blinddarms, so dass sie mit dem Blinddarm am Boden der Fossa iliaca fixiert wird. Danach wird der Patient gebeten, das gestreckte rechte Bein anzuheben. Aufgrund des Kontakts des entzündeten Prozesses mit einer sich bewegenden Maus (m. Ileopsous) treten Schmerzen im Beckenbereich auf (Obraztsov-Symptom) (Abbildung 15).

Die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung mit retrozökalem Anhang kann äußerst schwierig sein, was zu diagnostischen Fehlern und in der Folge zu verzögerten Operationen und schweren Komplikationen führen kann. Die Befestigung des Blinddarms am Harnleiter oder an der Niere erschwert die korrekte Diagnose. Nehmen wir unsere Beobachtung als Beispiel.

Abbildung 15. Das Auftreten oder die Verstärkung von Schmerzen in der rechten Darmbeinregion beim Anheben des gestreckten rechten Beins ist auf eine Reizung des hinteren parietalen Peritoneums durch den kontrahierten Psoas-Muskel zurückzuführen. Charakteristisch für die retrozökale Lage des Anhangs.

Patient E., 79 Jahre alt, wurde am 4. Tag nach Krankheitsbeginn mit der Überweisungsdiagnose einer akuten Cholezystopankreatitis in die Klinik eingeliefert. Bei der Aufnahme klagte sie über Kopfschmerzen, Übelkeit und wiederholtes Erbrechen.

Bei der Aufnahme befand sich der Patient in einem ernsten Zustand. Gehemmt. In der Lunge wird symmetrisch hart geatmet, es gibt kein Keuchen. Puls 80 pro Minute. Blutdruck - 140/80 mm Hg. Kunst. Zunge nass, mit weißem Belag ausgekleidet. Der Bauch ist durch Fettgewebe deutlich volumenvergrößert. Beim Abtasten weich, leicht schmerzhaft in den unteren Abschnitten. Die Leber ist nicht Ortners Symptome vergrößert. Murphy, Mayo-Robson, Rovsing, Sitkovsky sind negativ. Peritoneale Symptome davon. Tumorartige Formationen in der Bauchhöhle sind nicht tastbar. Das Symptom Pasternazki ist von beiden Seiten negativ. Die rektale und vaginale Untersuchung ergab keine Pathologie. Blutleukozyten - 4,5 x 10 9 / l. In der allgemeinen Urinanalyse einzelne Erythrozyten, Leukozyten 5-7 im Sichtfeld. Körpertemperatur - 39,5 ° C.

Angesichts der Hyperthermie, des Vorhandenseins von flockigen Schmerzen im Unterbauch bei Palpation, wurde entschieden, eine diagnostische Laparoskopie durchzuführen, um eine akute Appendizitis auszuschließen. Unter örtlicher Betäubung wurde die Bauchhöhle entlang der unteren Kontur des Nabels punktiert, Carboxyperitoneum angelegt und ein Laparoskop eingeführt. Kein Erguss in der Bauchhöhle, ein großes Omentum von beachtlicher Größe ist durch flächige Verwachsungen am Bauchfell der vorderen Bauchwand und am rechten Seitenkanal fixiert. Zur Untersuchung stehen der linke Leberlappen und der proximale Teil der Vorderwand des Magens, separate Dünndarmschlingen auf der linken Seite des Abdomens zur Verfügung. Diese Organe wurden nicht verändert. Es gibt keinen Erguss im kleinen Becken, das Peritoneum ist nicht hyperämisch. Der Uterus und seine Anhängsel sind atrophisch, ohne organische und entzündliche Veränderungen. Ein zusätzlicher Grocar wurde in der linken Darmbeinregion eingeführt. Mit dem Manipulator war es nicht möglich, das größere Omentum zu verschieben und Gallenblase, Caecum und Blinddarm zu untersuchen. Das Fazit des Endoskopikers: "Ausgeprägter Klebevorgang." Der Patient wurde dynamisch nachbeobachtet. Bei dem Patienten besteht der Verdacht auf eine Pyelonephritis. Eine Behandlung mit Uroseptika wurde begonnen. Die Körpertemperatur normalisierte sich wieder. Etwas besser fühlen. Nach 2 Tagen traten jedoch plötzlich starke Schmerzen im Unterbauch auf, es traten peritoneale Symptome auf und der Patient wurde dringend operiert. Produzierte mediane mediane Laparotomie. In der unteren Etage der Bauchhöhle eine kleine Menge trüber Erguss mit unangenehmem Geruch. Die rechte Hälfte der Bauchhöhle ist mit einem großen Omentum bedeckt, das durch Adhäsionen fixiert ist, die durch einen scharfen Pfad getrennt sind.Der Blinddarm ist durch Adhäsionen deformiert und in der Fossa iliaca fixiert. Der Anhang wurde nicht gefunden. Das parietale Peritoneum des lateralen Kanals wurde präpariert, der Blinddarm wurde mobilisiert, wonach etwa 100 ml dicker, stinkender Eiter aus dem retrozökalen Raum freigesetzt wurde. Es wurde festgestellt, dass sich hinter dem Caecum ein Abszess befand, in dessen Höhle sich ein nekrotischer Anhang befand. Es wurde eine Appendektomie durchgeführt, die Abszesshöhle wurde nach Penrose (Gummi-Mull-Tampon) durch die Gegenöffnung entleert. Die postoperative Phase wurde durch eine anaerobe nicht-clostridiale Wundinfektion kompliziert. Langsame Erholung.

Im beschriebenen Fall konnte trotz Laparoskopie ein diagnostischer Fehler nicht vermieden werden. Die vollständige Trennung des Blinddarms von der Bauchhöhle führte zur Bildung eines retrozökalen Abszesses, und erst nach Eröffnung des Abszesses in die Bauchhöhle wurde eine Peritonitis diagnostiziert.

Mit der retrozökalen Lokalisation der Appendix kann sich die Infektion auch auf das retroperitoneale Gewebe ausbreiten.

Patient P. 75 pet wurde mit der Diagnose einer Peritonitis unbekannter Ätiologie in die Klinik eingeliefert. Der Kontakt mit dem Patienten ist aufgrund eines früheren zerebrovaskulären Unfalls eingeschränkt. Äußerst ernster Zustand Stöhnen vor Bauchschmerzen. Nach Angaben der begleitenden Angehörigen war er ca. 5 Tage krank, als er im Bett unruhig wurde, das Essen verweigerte und die letzten 2 Tage über Bauchschmerzen klagte. Die Untersuchung ergab Spannungen in den Muskeln der vorderen Bauchwand in allen Abschnitten, aber mehr in der rechten Hälfte. Positives Symptom von Shchetkin in allen Teilen des Abdomens. Außerdem bestanden starke Schmerzen in der rechten Lendengegend und eine leichte Schwellung der Seitenwand des Bauches rechts mit stechendem Schmerz bei der Palpation. Die rektale Untersuchung ergab keinen Überhang und keine Empfindlichkeit der Vorderwand des Rektums. Die Diagnose einer ausgedehnten Peritonitis war nicht zweifelhaft. Es wurde angenommen, dass die Ursache der Peritonitis eine Perforation des Tumors des aufsteigenden Dickdarms war. Nach präoperativer Vorbereitung auf der Intensivstation wurde der Patient notfallmäßig operiert. Produzierte mittlere mediane Laparotomie In allen Teilen der Bauchhöhle übelriechender Eiter. Die Darmschlingen sind mit Fibrin bedeckt. Bei der Revision der Bauchhöhle wurde festgestellt, dass Caecum und Colon ascendens vorgeschoben waren, der Blinddarm fehlte in der freien Bauchhöhle. Ein dicker, stinkender Eiter kommt aus dem retrozökalen Raum. Das Peritoneum des lateralen Kanals ist scharf infiltriert, mit mehreren graugrünen Nekroseherden, durch die auf Druck Eiter sickert. Der Blinddarm und der Colon ascendens wurden durch Präparation des Peritoneums des Seitenkanals mobilisiert.Ein riesiger Hohlraum wurde geöffnet, der den parakolischen Raum einnahm. Es enthält Sequester von Fettgewebe und einen nekrotischen Anhang, der hinter dem Dickdarm liegt.Weitere Revision ergab, dass es zu einer Ausbreitung von Eiter in die intermuskulären Räume der Bauchdecke kommt. Es erfolgte eine Appendektomie, operative Behandlung des Retroperitonealraums und der Bauchdecke rechts mit Nekroquestrektomie. Die Bauchhöhle wurde unter Entfernung von Fibrinablagerungen gewaschen. Der parakolische Raum rechts wird durch die Gegenöffnung im Lumbalbereich weit drainiert. In der postoperativen Phase, einen Tag nach der Operation, sollte eine Revision der Bauchhöhle durchgeführt werden. Trotz intensiver Behandlung verstarb der Patient jedoch 18 Stunden nach der Operation.

Befindet sich der Blinddarm im kleinen Becken, so sind diagnostische Schwierigkeiten und damit verbundene Fehler in der Regel damit verbunden, dass die Palpation der vorderen Bauchwand wenig aussagekräftig ist. Schmerzen, die oberhalb der Glottis in der rechten ilio-inguinalen Region lokalisiert werden können, nehmen bei der Palpation nicht zu, es gibt keine Muskelspannung und ein Symptom einer Peritonealreizung. Es hängt damit zusammen. dass die Entzündung im kleinen Becken lokalisiert ist und das entzündete Bauchfell und der Prozess nicht palpierbar sind. Aufgrund der Tatsache, dass der Prozess im Beckenbereich neben dem Rektum und der Blase liegen kann, treten Symptome dieser Organe auf. Insbesondere wenn der entzündete Blinddarm mit dem Rektum in Kontakt kommt, können die Patienten Tenesmus (falscher Stuhldrang) verspüren, und die rektale Untersuchung zeigt einen scharfen Schmerz in der Vorderwand des Rektums. Beim „Interesse“ der Blase kommt es zu häufigem Wasserlassen, eventuell zu Krämpfen und Leukozyten im Urintest (als Folge einer reaktiven Entzündung), die größten diagnostischen Schwierigkeiten ergeben sich jedoch bei der Differenzialdiagnose der Beckenlage des Prozesses und der gynäkologischen Pathologie. Bei der Diagnose der Beckenlage des Anhangs ist es ratsam, eine Laparoskopie zu verwenden.

Noch heimtückischer ist der Verlauf einer akuten Appendizitis in Fällen, in denen sich der Blinddarm im subhepatischen Raum befindet. In dieser Position des Blinddarms ist der Schmerz im rechten Hypochondrium lokalisiert. Dies führt dazu, dass zunächst der Verdacht besteht, dass der Patient an einer akuten Cholezystitis leidet, einer Verschlimmerung des Magengeschwürs des Zwölffingerdarms. Die letztere Krankheit wird relativ leicht ausgeschlossen, da eine charakteristische Geschichte von Magengeschwüren in der Regel erlaubt, diese Krankheit abzulehnen.

Es kann äußerst schwierig und manchmal unmöglich sein, ohne zusätzliche Forschungsmethoden eine Differentialdiagnose mit akuter Cholezystitis zu stellen. Das ganze Problem liegt in der Tatsache, dass die lokalen Manifestationen der Krankheit, wenn sich der Blinddarm in unmittelbarer Nähe der Gallenblase befindet, natürlich absolut identisch mit den Symptomen einer akuten Cholezystitis sein werden. Der Arzt sollte sich stets der Möglichkeit einer solchen Anlage der Appendix bewusst sein und jede klinische Situation, die über den klassischen Krankheitsverlauf hinausgeht, kritisch bewerten. Insbesondere wenn ein junger Mensch ohne anamnestische Daten, die für Cholelithiasis charakteristisch sind, alle für eine destruktive Cholezystitis typischen Symptome aufweist, kann man sich nicht endgültig mit dieser Diagnose befassen, bis zusätzliche Informationen vorliegen - in der beschriebenen Situation wäre die beste Option Ultraschall, der wird eine Entzündung der Gallenblase bestätigen oder ablehnen. Bei älteren Menschen, insbesondere bei Frauen, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Cholelithiasis und dementsprechend einer akuten Cholezystitis ziemlich hoch und die Inzidenz einer akuten Appendizitis gering ist, ist es äußerst schwierig, die subhepatische Lage des Blinddarms zu vermuten. Ein Fehler in der Differentialdiagnose in einer solchen Situation führt zu tragischen Folgen, da die bei akuter Cholezystitis angewendete aktiv-abwartende Behandlungstaktik bei akuter Appendizitis nicht akzeptabel ist.

Patientin Sh., 68 Jahre alt, wurde am 15.04.88 in die Klinik eingeliefert. Diagnose einer akuten Cholezystitis. Bei der Aufnahme klagte sie über Schmerzen im rechten Hypochondrium. Ich wurde vor 3 Tagen krank, als im rechten Hypochondrium dumpfe Schmerzen auftraten, die von Übelkeit begleitet wurden, gab es mehrmals Erbrechen. In den letzten 24 Stunden ließen die Schmerzen etwas nach, blieben aber beim Gehen bestehen. Alle Tage war subfebrile Temperatur. Aus der Anamnese ist bekannt, dass in den letzten 8 Jahren immer wieder Schmerzen im rechten Hypochondrium gestört wurden, bei der Untersuchung wurden Steine ​​in der Gallenblase gefunden. Der Allgemeinzustand des Patienten wird als mäßig eingeschätzt. Richtige Ergänzung, erhöhte Ernährung. Haut und sichtbare Schleimhäute von normaler Farbe. In der Lunge wird symmetrisch hart geatmet, es gibt keine Atemnot. Puls 88 Schläge pro Minute. Blutdruck - 150/80 mmHg. Kunst. Zunge nass, mit weißem Belag ausgekleidet. Der Bauch ist korrekt geformt, durch Fettgewebe etwas vergrößert. Beim Atmen die Verzögerung der rechten Hälfte der Bauchdecke. Bei der Palpation gab es starke Schmerzen im rechten Hypochondrium, hier Muskelverspannungen, die es unmöglich machten, eine tiefe Palpation durchzuführen und tumorähnliche Formationen zu identifizieren. Das Klopfen auf den rechten Rippenbogen ist stark schmerzhaft (Ortner-Symptom, charakteristisch für akute Cholezystitis). Rovsing- und Sitkovsky-Symptome sind negativ. Die rektale Untersuchung ergab keinen Überhang und keine Empfindlichkeit der Vorderwand des Rektums, es gibt kollabierte Hämorrhoiden, die vaginale Untersuchung war schmerzlos, es wurden keine organischen Pathologien festgestellt. Körpertemperatur 37,8 °C, Blutleukozyten – 12 x 10 9 /l Es wurde eine akute destruktive Cholezystitis diagnostiziert. Beginn einer konservativen (krampflösenden, antibakteriellen, Infusions-) Therapie. Einen Tag später besserte sich der Zustand des Patienten, die eigenständigen Schmerzen im Unterleib nahmen ab, die Muskelspannung in der vorderen Bauchwand verschwand. Im rechten Hypochondrium wurde ein schmerzhaftes Infiltrat von großer Größe ohne klare Konturen festgestellt. Anhaltendes leichtes Fieber bestand fort. Als klinische Manifestation wurde die Bildung eines perivesikalen Infiltrats aufgrund einer Entzündung der Gallenblase angesehen. Es gab keine Anzeichen einer Abszessbildung. Die konservative Therapie wurde fortgesetzt. 8 Tage nach Beginn der Erkrankung und 5 Tage nach Aufnahme ins Krankenhaus verschlechterte sich der Zustand des Patienten stark. Der Schmerz im rechten Hypochondrium nahm plötzlich stark zu und breitete sich schnell im ganzen Bauch aus. Bei der Untersuchung nahm der Bauch nicht an der Atmung teil, bei der Palpation wurde in allen Abteilungen eine ausgeprägte Spannung der Muskulatur der vorderen Bauchwand festgestellt. Positive Symptome einer Peritonealreizung. Diagnose einer ausgedehnten Peritonitis, die durch die Eröffnung eines perivesikalen Abszesses verursacht wurde. Der Patient wurde dringend operiert. Während der Laparotomie wurde festgestellt, dass der subhepatische Raum von einem großen entzündlichen Infiltrat besetzt war, das von der unteren Oberfläche der Leber und der Gallenblase, dem Caecum und dem großen Omentum gebildet wurde.Ein dicker, stinkender brauner Eiter kam unter dem Omentum hervor. Eitriges Exsudat breitete sich entlang des rechten Seitenkanals bis zum kleinen Becken aus, eine kleine Menge Exsudat befand sich in den Interloop-Räumen. Massive Einlagerung von Fibrin im subhepatischen Raum, in anderen Teilen des Abdomens gibt es kein Fibrin auf dem Peritoneum. Beim Teilen des Infiltrats wurde festgestellt, dass die Gallenblase ein zweites Mal verändert wurde, sie enthielt große Steine. Im subhepatischen Raum befand sich eine Abszesshöhle von 8 x 5 x 2 cm, die sich entlang des Leberrandes in die Bauchhöhle öffnete. Im Abszess befand sich ein Wurmfortsatz von graugrüner Farbe, im Basisbereich befand sich ein perforiertes Loch, aus dem Eiter kam. Es wurde eine Appendektomie durchgeführt, die Bauchhöhle mit Kochsalzlösung mit Dioxidin gespült und ein Tampon aus Gummigaze durch die Gegenöffnung in die Abszesshöhle eingeführt. Die Wunde der Bauchwand wurde durch alle Schichten genäht, die Nähte wurden mit "Bögen" gebunden. In der postoperativen Phase wurden Sanierung und Revision der Bauchhöhle durchgeführt. Eine ausgedehnte Eiterung der Operationswunde war nicht zu vermeiden. langsame Erholung

DG Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov