Möglichkeiten der Ultraschalluntersuchung bei tiefer Venenthrombose der unteren Extremitäten. Merkmale der Ultraschalldiagnostik akuter Venenthrombosen in einem multidisziplinären Krankenhaus Material und Methoden

E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, A.K. Demidowa

Russische Medizinische Forschungsuniversität. N.I. Pirogova, Moskau

Methodik der Ultraschalluntersuchung von Venenthrombosen

Der Artikel präsentiert eine vierjährige Erfahrung in der Durchführung von Ultraschalluntersuchungen des venösen Blutflusses (12.394 ambulante und stationäre Patienten mit akuter venöser Pathologie des Zentralen Klinischen Krankenhauses der Russischen Akademie der Wissenschaften). Basierend auf umfangreichem klinischem Material wird die Methodik zur Durchführung primärer und dynamischer Ultraschalluntersuchungen bei Patienten mit konservativer Behandlung von Venenthrombosen und mit verschiedenen Methoden zur chirurgischen Prävention von Lungenembolien skizziert. Besonderes Augenmerk wird auf die Interpretation der Ergebnisse von Ultraschalluntersuchungen im Hinblick auf die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie gelegt. Die Ergebnisse der Anwendung der vorgeschlagenen Ultraschalluntersuchungsmethodik in der Praxis eines multidisziplinären Notfallkrankenhauses und eines Behandlungs- und Diagnosezentrums werden analysiert.

Schlüsselwörter: Ultraschall-Angioscanning, Vene, akute Venenthrombose, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, chirurgische Prävention von PE

Über Einführung

Die Epidemiologie der akuten Venenthrombose (AVT) ist durch enttäuschende Daten gekennzeichnet: Die Inzidenz dieser Pathologie in der Welt erreicht jährlich 160 Menschen pro 100.000 Menschen und in der Russischen Föderation mindestens 250.000 Menschen. Laut M.T. Severinsen (2010) und L.M. Lapie1 (2012) liegt die Inzidenz von Phlebothrombose (FT) in Europa bei 1:1000 jährlich und erreicht 5:1000 bei Patienten mit Skeletttrauma. Eine 2012 in den Vereinigten Staaten durchgeführte groß angelegte Analyse der Inzidenz von tiefer Venenthrombose (DVT) zeigte, dass bei 300-600.000 Amerikanern jährlich diese Pathologie diagnostiziert wird und 60-100.000 von ihnen an einer Lungenembolie (PE ) . Diese Indikatoren sind darauf zurückzuführen, dass OBEs bei Patienten mit einer Vielzahl von Pathologien auftreten und häufig sekundär sind und Krankheiten oder chirurgische Eingriffe erschweren.

Beispielsweise erreicht die Häufigkeit venöser thromboembolischer Komplikationen (VTEC) bei stationären (einschließlich chirurgischen) Patienten 10-40%. VE Barinov et al. zitieren Daten zur Häufigkeit von PE bei Flugreisenden, die 0,5-4,8 Fällen pro 1 Million Passagiere entsprechen, wobei tödliche PE die Ursache von 18 % der Todesfälle in Flugzeugen und Flughäfen sind. PE ist die Todesursache bei 5-10 % der Krankenhauspatienten, und diese Zahl nimmt stetig zu. Massive und infolgedessen tödliche PE bei manchen Patienten ist die einzige, erste und letzte Manifestation von OBE. In der Studie von L.A. Laberko et al., die sich der Untersuchung von LE bei chirurgischen Patienten widmen, liefern Daten zur Mortalität durch VTEC in Europa: Ihre Zahl übersteigt die Gesamtmortalität durch Brustkrebs, erworbenes Immunschwächesyndrom und Autounfälle und ist mehr als 25-mal höher als die Mortalität vor Infektionen durch Staphylococcus aureus.

Eine interessante Tatsache ist, dass 27 bis 68 % aller Todesfälle durch PE potenziell vermeidbar sind. Der hohe Stellenwert des Ultraschallverfahrens in der OVT-Diagnostik liegt in der Nicht-Invasivität und der nahezu 100%igen Sensitivität und Spezifität begründet. Physikalische Untersuchungsmethoden von Patienten mit Verdacht auf OBE ermöglichen nur in typischen Fällen der Krankheit eine korrekte Diagnose, während die Häufigkeit diagnostischer Fehler 50% erreicht. Somit hat der Ultraschallarzt eine 50/50-Chance, OBE zu verifizieren oder auszuschließen.

Die instrumentelle Diagnose von OVT ist eine der dringendsten Aufgaben in Bezug auf die visuelle Beurteilung des Krankheitssubstrats, da die erhaltenen Daten die Bestimmung der angiochirurgischen Taktik und gegebenenfalls die chirurgische Prävention von PE und die Wahl ihrer Methode bestimmen. Ausführung von dynamisch

Ultraschall ist sowohl während der konservativen Behandlung der OBT erforderlich, um die sich abzeichnenden Veränderungen des betroffenen Venenbetts zu beurteilen, als auch in der postoperativen Phase.

Ultraschallärzte stehen bei der visuellen Beurteilung von OBT an vorderster Front. Ultraschall ist die Methode der Wahl in dieser Patientenkategorie, die nicht nur den Nachweis von OBE erfordert, sondern auch die korrekte Beschreibung und Interpretation aller möglichen Merkmale dieses pathologischen Zustands. Der Zweck dieser Arbeit bestand darin, die Methodik zur Durchführung von Ultraschalluntersuchungen bei OBT zu standardisieren, um mögliche diagnostische Fehler zu minimieren und die Anpassung an die Bedürfnisse von Klinikern zu maximieren, die die Behandlungstaktiken bestimmen.

Über Materialien

Im Zeitraum von Oktober 2011 bis Oktober 2015 wurden im Zentralen Klinischen Krankenhaus der Russischen Akademie der Wissenschaften (Zentrales Klinisches Krankenhaus der Russischen Akademie der Wissenschaften) 12.068 primäre Ultraschalluntersuchungen des Blutflusses des unteren Hohlvenensystems und 326 des oberen Hohlvenensystems durchgeführt Russische Akademie der Wissenschaften, Moskau) (insgesamt 12.394 Ultraschalluntersuchungen). Es ist wichtig zu betonen, dass das Zentrale Klinische Krankenhaus der Russischen Akademie der Wissenschaften absichtlich keine akute venöse Pathologie über den Krankenwagenkanal akzeptiert. Von 12.394 Studien wurden 3.181 ambulant für Patienten des Behandlungs- und Diagnostikzentrums durchgeführt, 9.213 - für Patienten in einem Krankenhaus mit Verdacht auf akute venöse Pathologie oder zu prophylaktischen Zwecken bei Risikopatienten für venöse thromboembolische Komplikationen sowie entsprechend Indikationen als präoperative Vorbereitung. OVT wurde bei 652 stationären (7 %) und 86 ambulanten Patienten (2,7 %) diagnostiziert

(insgesamt 738 Personen oder 6 %). Von diesen wurde die Lokalisation von OVT im Bett der unteren Hohlvene bei 706 (95%), im Bett der oberen Hohlvene bei 32 Patienten (5%) festgestellt. Vaskulärer Ultraschall wurde mit den folgenden Geräten durchgeführt: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) unter Verwendung von konvexen (2,0–5,5 MHz) und linearen (5–13 MHz) Multifrequenz-Schallköpfen in den folgenden Modi: B-Modus, Farb-Doppler-Mapping, Leistung Doppler-Mapping, Pulswellenmodus und Doppler-Blutfluss-Bildgebungsmodus (B-Flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) mit ähnlichen Sensoren und Programmen plus hochwertigem Ultraschall-Elastographie-Modus.

Über Methodik

Die erste Aufgabe beim Ultraschall besteht darin, das Substrat der Krankheit - die eigentliche Venenthrombose - zu erkennen. OBT sind durch eine individuelle und oft mosaikartige anatomische Lokalisation im Bett der Vena cava gekennzeichnet. Deshalb ist es notwendig, nicht nur das oberflächliche und tiefe Bett der beiden unteren (oder oberen) Extremitäten, sondern auch das iliokavale Segment einschließlich der Nierenvenen detailliert und polypositionell zu untersuchen. Vor der Durchführung einer Ultraschalluntersuchung ist es notwendig, sich mit den verfügbaren Daten zur Krankengeschichte des Patienten vertraut zu machen, die in einigen Fällen dazu beitragen, die Suche zu verfeinern und atypische Quellen der OBT-Bildung vorzuschlagen. Man sollte sich immer der bestehenden Möglichkeit eines bilateralen und/oder multifokalen thrombotischen Prozesses im gesamten Venenbett bewusst sein. Die Aussagekraft und der Wert des Ultraschalls für Angiochirurgen hängt nicht so sehr mit der Tatsache der OBT-Verifizierung zusammen, sondern mit der Interpretation der erhaltenen Ergebnisse und ihrer Bedeutung.

talisierung. Auf der Grundlage des Ultraschallberichts, der als „nicht okklusive Thrombose der V. femoralis communis“ dargestellt wird, erhält der Angiochirurg neben der Bestätigung der Tatsache der OVT keine weiteren Informationen und kann dementsprechend keine weiteren Taktiken festlegen im Detail. Daher muss der identifizierte OBT im Ultraschallprotokoll unbedingt mit allen seinen Merkmalen (Grenze, Art, Quelle, Ausdehnung, Flotationslänge, Beziehung zu anatomischen Landmarken usw.) begleitet werden. Zum Abschluss des Ultraschalls sollte eine Interpretation der Ergebnisse erfolgen, um die Taktik durch den Kliniker weiter zu bestimmen. Die Begriffe "iliokaval", "iliofemoral" sind ebenfalls klinisch und nicht Ultraschall.

Über primären Ultraschall

Die Haupttechnik zur Überprüfung der OBE während des Ultraschalls ist die Kompression des interessierenden Bereichs (ein Fragment des sichtbar gemachten Gefäßes) durch die Sonde. Es sollte beachtet werden, dass die Kompressionskraft ausreichend sein sollte, insbesondere wenn ein tiefer Kanal untersucht wird, um zu vermeiden, falsch positive Informationen über das Vorhandensein von thrombotischen Massen zu erhalten, wo sie nicht vorhanden sind. Ein sauberes Gefäß ohne pathologische intravenöse Einschlüsse, das nur flüssiges Blut enthält, wird beim Zusammendrücken vollständig komprimiert, sein Lumen „verschwindet“. Bei thrombotischen Raumforderungen im Lumen (diese können von unterschiedlicher Struktur und Dichte sein) lässt sich das Lumen nicht vollständig komprimieren, was durch Kompression der unveränderten kontralateralen Vene auf ähnlichem Niveau bestätigt werden kann. Das thrombosierte Gefäß hat im Vergleich zum freien kontralateralen Gefäß einen größeren Durchmesser und seine Anfärbung im Farbmodus

Doppler-Mapping (CDM) ist zumindest ungleichmäßig oder fehlt vollständig.

Die Untersuchung des iliokavalen Segments wird mit einer konvexen Sonde mit niedriger Frequenz durchgeführt. In einigen Fällen können jedoch bei Patienten mit geringem Körpergewicht lineare Hochfrequenzsonden verwendet werden. Bei adipösen Patienten mit schweren Blähungen sowie bei adhäsiven Erkrankungen nach chirurgischen Eingriffen ist die Visualisierung des Iliokavalsegments sehr schwierig. Die Verwendung von Medikamenten, die die Manifestationen der Gasbildung unterdrücken und reduzieren, sowie reinigende Einläufe verbessern die Bildgebungsbedingungen geringfügig und erfordern außerdem zusätzliche Zeit oder können bei Patienten mit Verdacht auf nicht okklusive OBE vollständig kontraindiziert sein. Die Verwendung von Hilfsmodi, wie z. B. Farbfluss, verringert das Risiko von Diagnosefehlern in diesen Fällen nicht. Beispielsweise kann bei einer nicht okklusiven lokalen Thrombose der V. iliaca externa bei einem adipösen Patienten das Lumen des Gefäßes im CDI-Modus vollständig angefärbt werden, und es ist nicht möglich, die Vene zu komprimieren. Um die Venen des Beckens und einige Fragmente der Beckenvenen im Falle ihrer schlechten Visualisierung vom transabdominalen Zugang aus zu untersuchen, können intrakavitäre Sensoren (transvaginaler oder transrektaler Ultraschall) verwendet werden. Bei der Untersuchung des tiefen Venenbetts der unteren Extremitäten bei adipösen Patienten sowie bei Vorliegen einer Lymphostase, wenn die Eindringtiefe des Ultraschallstrahls des linearen Hochfrequenzwandlers nicht ausreicht, muss eine Niederfrequenz verwendet werden konvexe. In diesem Fall kann man definieren

Grenze der Thrombose, aber die Qualität der Visualisierung der tatsächlichen Spitze des Thrombus im B-Modus wird unwichtig sein. Bei schlechter Visualisierung der oberen Grenze und der Art der Thrombose oder des venösen Segments als solches ist es nicht erforderlich, diese Merkmale in der Schlussfolgerung anzugeben, wobei die Hauptregel des Ultraschalldiagnostikers zu beachten ist: Beschreiben Sie nicht, was Sie nicht gesehen oder gesehen haben schlecht. In diesem Fall ist zu beachten, dass die Erhebung dieser Informationen per Ultraschall zum Untersuchungszeitpunkt aus technischen Gründen nicht möglich ist. Es versteht sich, dass Ultraschall als Technik seine Grenzen hat und das Fehlen einer klaren Visualisierung der Obergrenze und der Art der Thrombose ein Grund ist, andere Forschungsmethoden einzusetzen.

In einigen Fällen wird die Visualisierung der oberen Grenze und der Art der Thrombose durch den Val-Salvi-Test unterstützt (Belastung des Patienten, um einen retrograden Blutfluss im untersuchten Gefäß zu erzeugen, bei dem der Durchmesser der Vene zunimmt und , eventuell Thrombusflotation wird sichtbar) und der Test der distalen Kompression (Klemmung des Venenlumens über der Thrombosehöhe, bei der sich auch der Durchmesser des Gefäßes vergrößert, was die visuelle Beurteilung verbessert). Abbildung 1 zeigt den Moment des Auftretens eines retrograden Blutflusses im OBV während des Valsalvi-Tests, wodurch der schwimmende Thrombus, der von allen Seiten durch den Blutfluss umspült wurde, eine zentrale Position in Bezug auf die Gefäßachse einnahm . Der Valsalvi-Test sowie der Test mit distaler Kompression müssen mit Vorsicht angewendet werden, da sie bei embolischen Thrombosen eine PE provozieren können. In Bezug auf die OBT hat der B-Modus den größten diagnostischen Wert. Bei guter Visualisierung kann man

ro-Scale-Modus für eine detaillierte Beschreibung aller Eigenschaften des OBE. Andere Modi (CFM, Energiekartierung (EC), V-A^, Elastographie) sind Hilfsmodi. Darüber hinaus sind zusätzliche Modi gewissermaßen inhärente Artefakte, die den Arzt irreführen können. Zu solchen Artefakten gehört das Phänomen des „Füllens“ des Lumens im CDI-Modus im Falle einer nicht okklusiven Thrombose oder umgekehrt das völlige Fehlen einer Anfärbung des Lumens eines bekannten offenen Gefäßes. Es besteht nur eine geringe Chance, eine Thrombose, die im B-Modus nicht erkannt wird, nur mit Hilfsfunktionen zu diagnostizieren. Außerdem sollten Sie sich bei der Erstellung eines Ultraschallberichts nicht vollständig auf Daten verlassen, die nur durch zusätzliche Modi erhalten wurden.

Es wurde oben erwähnt, dass für die kompetente Konstruktion einer Ultraschall-Schlussfolgerung eine Tatsache, thrombotische Massen im Lumen einer Vene zu erkennen, nicht ausreicht. Die Schlussfolgerung sollte Informationen über die Art der Thrombose, ihre Quelle, die Grenze in Bezug auf Ultraschall und anatomische Landmarken und – im Fall einer schwebenden Thrombose – ein individuelles Merkmal ihrer potenziellen Embologenität enthalten. Eine detaillierte Bewertung der aufgeführten Parameter ermöglicht es, die Indikationen für eine konservative Behandlung oder chirurgische Prävention von PE einschließlich der Wahl ihres Typs zu bestimmen.

Okklusive OBEs und nicht-okklusive OBEs parietaler Natur, die vollständig an den Gefäßwänden bzw. an einer Seite fixiert sind, weisen eine geringe Embologenität auf und werden in der Regel konservativ behandelt. Ein schwimmender Thrombus ist ein Thrombus, der einen einzigen Fixationspunkt hat und von allen Seiten von Blutfluss umgeben ist. Das

ABBILDUNG 1. Anwendung des Valsalvi-Tests zur Verbesserung der Visualisierung des schwimmenden Kopfes eines Thrombus im B-Modus (Vena femoralis communis in der Projektion der saphenofemoralen Anastomose)

1 - retrograder Blutfluss in der gemeinsamen Oberschenkelvene während der Belastung mit der Wirkung von "spontanem Kontrast"; 2 - Lumen der gemeinsamen Oberschenkelvene; 3 - schwimmender Thrombus; 4 - sapheno-femorale Fistel

ABBILDUNG 2. Schwimmende Thromben mit unterschiedlichem Grad an Embologenität (oben ein PE-Thrombus mit geringer Bedrohung; unten ein PE-Thrombus mit hoher Bedrohung)

klassische Definition von FT. Allerdings ist bei verschiedenen Patienten mit Flotationsthrombosen auch bei gleicher Flotationsdauer der Grad der Embologenität unterschiedlich und muss daher individuell in Echtzeit bestimmt werden. Bei einem schwimmenden Thrombus mit geringer Körperlänge und Lokalisation in der oberflächlichen Femoralvene ist die Embologenität also ziemlich gering. Bei einem langen schwimmenden Thrombus, der wie ein "Wurm" aussieht und sich im Lumen der V. femoralis communis und darüber befindet, ist eine Embolie gefährlicher (Abb. 2). Im Folgenden werden die Eigenschaften des schwimmenden Kopfes eines Thrombus im Hinblick auf die Bestimmung seiner Embolie näher betrachtet.

Die Notwendigkeit, die Flotationslänge zu messen, steht in der Regel außer Frage, ebenso die Tatsache, dass je größer der erhaltene Wert ist, desto schlechter die Prognose hinsichtlich einer möglichen Thrombusfragmentierung ist. Die Dicke des Thrombushalses und sein Verhältnis zur Länge des schwimmenden Kopfes sowie die Amplitude und Art der oszillierenden (eigentlich schwimmenden) Bewegungen des Kopfes im Lumen der Vene charakterisieren die wirkenden elastischen Verformungskräfte am Thrombus, was zur Trennung führt. Echo-

Auch Genizität und Struktur des Thrombus geben Aufschluss über die Fragmentierungswahrscheinlichkeit: Je geringer die Echogenität und je inhomogener die Struktur des Thrombus, desto höher die Wahrscheinlichkeit seiner Fragmentierung. Neben den Merkmalen der Spitze des schwimmenden Thrombus sind der obere Rand des Thrombus (die Zone, in der das Gefäß beginnt, vollständig komprimiert zu werden und keine thrombotischen Massen mehr enthält) und seine Quelle wichtig, um den Grad der potenziellen Embologenität zu bestimmen. Je höher die Thrombosegrenze, desto größer ist dort die Blutflussgeschwindigkeit. Je mehr Fisteln ein Venenabschnitt hat, desto mehr „wegspülende“ turbulente Strömungen gibt es. Je näher die Lokalisation des Thrombuskopfes an den Stellen der natürlichen Gliedmaßenfalten (Leiste, Knie) liegt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Kompression des den Thrombus enthaltenden Lumens. Bei der Charakterisierung der Thrombosequelle ist zu beachten, dass eine typische OVT in kleinen Muskelästen „entspringt“, die zur medialen Gruppe der Suralvenen führen, und von unten nach oben fortschreitet und sich zur Kniekehle (PV) und dann zur Kniekehle ausbreitet oberflächliche Oberschenkelvene (SFV), gemeinsame Oberschenkelvene (CFV). ) und höher. Typisch

Thrombophlebitis wird in den erweiterten großen Saphena-Venen (GSV) und kleinen Saphena-Venen (MSV) gebildet.

Die Definition und Beschreibung einer typischen OBE im Ultraschall ist nicht schwierig. Ein Thrombus atypischer Herkunft bleibt in manchen Fällen völlig unerkannt, atypische Thrombosen sind nämlich am embolisch gefährlichsten. Quellen einer atypischen OVT können sein: tiefe Femoralvenen (TFV), Beckenvenen, Injektionsstellen von Betäubungsmitteln (sogenannte Gefäßfisteln), Ort der Venenkatheterplatzierung und der Katheter selbst, Nierenvenen, Tumorinvasion, Keimdrüsenvenen, Lebervenen Venen sowie der Übergang von Thrombosen zu tiefen Venen durch Fisteln und Kommunikanten der betroffenen Stammvenen (Abb. 3). Meistens schweben atypische Thrombosen in der Natur mit schwacher Fixierung im Nacken und sind in den femoralen und iliokavalen Segmenten lokalisiert. Interventionelle OBT (Postinjektion und Postkatheter) werden an der Stelle der Schädigung (Veränderung) des Gefäßes gebildet, die auch der einzige Fixierungspunkt des Thrombus ist. Interventionelle Thrombosen sind oft lokal

nymi oder segmental, d. h. nur in einem venösen Segment (normalerweise OBV) bestimmt, während die tiefen Venen oberhalb und unterhalb des Thrombus passierbar sind. Eine weitere Gruppe atypischer OVT sind kombinierte tiefe und oberflächliche Venenthrombosen. Unter ihnen können laut Ultraschallbild 3 Optionen unterschieden werden: 1. Aufsteigende Thrombophlebitis im Becken der GSV und Thrombose der medialen Gruppe (meistens) der Suralvenen (tritt durch den Durchgang eines Blutgerinnsels aus dem auf oberflächliche Venen durch die thrombosierten Perforansvenen).

2 Aufsteigende Thrombophlebitis im Becken des GSV und / oder SSV mit Übergang in das tiefe Venensystem an der Stelle der Anastomose der Stämme (sapheno-femorale, sapheno-popliteale Phlebothrombose).

3 Verschiedene Kombinationen der oben genannten Optionen bis hin zur CVR-Thrombose mit mehreren Schwimmerköpfen. Zum Beispiel aufsteigende Thrombophlebitis im GSV-Pool mit einem Übergang zu OBV an der Stelle der Saphenofemoralfistel (SFJ) plus OBV-Thrombose mit Fortschreiten der Thrombose aus den tiefen Beinvenen durch die Passage eines Thrombus aus den oberflächlichen Venen durch Thrombose Perforatoren (Abb. 4). Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung kombiniert

Die Untersuchung der Thrombose des oberflächlichen und tiefen Venensystems und der bilateralen PT bestätigt erneut die Notwendigkeit, sowohl während der primären als auch der dynamischen Studie einen vollständigen Ultraschall des venösen Blutflusses des Systems der unteren Hohlvene durchzuführen.

Zu den atypischen Thrombosen gehört auch die OVT, die den Verlauf onkologischer Erkrankungen erschwert (eine Thrombose der Nierenvenen mit Übergang zur unteren Hohlvene ist keine Seltenheit). Eine weitere atypische Quelle sind tiefe Oberschenkelvenen, die am häufigsten bei Operationen am Hüftgelenk betroffen sind, sowie Beckenvenen, in denen bei einer Reihe von Erkrankungen der Organe dieser Region Thrombosen auftreten. Die heimtückischste Variante der atypischen Thrombose ist die In-situ-Thrombose. Dies ist eine Variante der lokalen segmentalen Thrombose ohne erkennbare Quelle. Ort der Thrombusbildung sind in diesen Fällen in der Regel die Klappenhöhlen mit einer geringen Blutflussgeschwindigkeit in diesem Bereich. Thromben in situ treten häufig in den Beckenvenen oder OBV auf und werden in den meisten Fällen erst nach einer bereits erfolgten LE mittels bildgebender Verfahren zweiter Ordnung (Computertomographie) diagnostiziert.

Phlebographie, Angiographie) oder überhaupt nicht diagnostiziert werden und somit die Quelle einer "PE ohne Quelle" sind, die sich vollständig von der Gefäßwand löst und kein Substrat im Lumen der Vene hinterlässt.

Die Beschreibung einer Mosaik- oder bilateralen OBE sollte detaillierte Informationen für beide unteren Extremitäten und für alle Segmente der Läsion separat enthalten. Die Beurteilung der möglichen Embolie eines schwebenden Thrombus erfolgt durch eine kumulative Analyse seiner Eigenschaften. Um diesen Prozess zu erleichtern, wird jedem der Kriterien für den schwebenden Kopf eines Thrombus 1 oder 0 Bedingungspunkte gemäß dem unten beschriebenen Schema zugewiesen (Tabelle 1). Die resultierende Gesamtpunktzahl gibt eine genauere Vorstellung von potenziellen PE. Durch die Arbeit nach diesem Schema können Sie vermeiden, dass ein oder mehrere Kriterien bei der Bewertung fehlen, und so die Ultraschalltechnik nicht nur standardisieren, sondern auch ihre Wirksamkeit verbessern. Bei der Diagnose eines OBE-Patienten mit einem hohen PE-Risiko ist es notwendig zu verstehen, dass ihm wahrscheinlich gezeigt wird, dass er die eine oder andere Art der chirurgischen Prävention dieser Komplikation durchführt. Die Hauptoperation in OBT für

ABBILDUNG 3. Verschiedene Quellen einer atypischen Thrombose (Projektion der saphenofemoralen Anastomose der V. femoralis communis)

1 - Quelle - Oberschenkelkatheter; 2 - Quelle - kutan-vaskuläre Fistel (Patienten mit Drogenabhängigkeit); 3 - Quelle - V. saphena magna; 4 - Quelle - tiefe Oberschenkelvene; 5 - Quelle - oberflächliche Oberschenkelvene

TABELLE 1. Bestimmung des potentiellen Grades der Embologenität der schwimmenden Phlebothrombose

Ultraschallkriterien Interpretation der Ultraschallkriterien Punkte

Phlebohämodynamik in der Lokalisationszone des schwimmenden Kopfes Aktiv 1

Thrombusaustrittszone Atypische Thrombose 1

Typische Thrombose 0

Verhältnis von Halsbreite zu Schwimmerlänge (in mm, Verhältnis) Weniger als 1,0 1

Größer oder gleich 1,0 0

Schweben bei ruhiger Atmung Ja 1

Federeffekt beim Valsalva-Manöver Ja 1

Schwebelänge mehr als 30 mm 1

Weniger als 30 mm 0

Die Struktur des Schwimmkopfes heterogen, echoarm, mit Konturdefekten oder eingerissener Spitze 1

Homogene, erhöhte Echogenität 0

Dynamik der Thrombose erhöht Negativ 1

Keine oder minimal 0

Notiz. Auswertung der empfangenen Daten. 0-1 Punkt - geringer Grad an potentieller Embologenität. 2 Punkte - der durchschnittliche Grad der potenziellen Embologenität. 3-4 Punkte - ein hohes Maß an potenzieller Embologenität. Mehr als 4 Punkte - ein extrem hohes Maß an potentieller Embologenität.

die eigentliche Ebene der unteren Extremitäten ist die PMB-Ligation. Eine notwendige Bedingung für die Durchführung dieses Eingriffs ist eine Aussage über die Tatsache der Durchgängigkeit des GBV sowie der Thromboseobergrenze. Wenn sich also der Schwimmerkopf vom PBV zum PBV bewegt, ist eine Thrombektomie vom PBV erforderlich. In diesem Fall sind Informationen über die Länge der Flotation und die anatomische Landmarke der Lage der Thrombusspitze (z. B. relativ zur Leistenfalte, SPS, Fistel des PMB mit distalem GBV) sehr wichtig. Bei einem Thromboseübergang deutlich oberhalb der Leistenfalte wird wahrscheinlich eine Ligatur der V. iliaca externa (NarIV) durchgeführt, für die auch Informationen über die anatomische Landmarke des oberen Randes eingeholt werden müssen

Thrombose (z. B. ihre Beziehung zur Anastomose mit der Vena iliaca interna (SVC) oder ihre Entfernung von der Leistenfalte) und Durchgängigkeit der SVC. All diese Informationen sollten im beschreibenden Teil des Ultraschallprotokolls enthalten sein.

Wenn eine emboliegefährdete OVT im iliokavalen Segment lokalisiert ist, wird am häufigsten die Implantation eines Cava-Filters oder die Plikatur der unteren Hohlvene (IVC) durchgeführt. Der Cava-Filter oder die Plikationszone sollte unterhalb der Nierenöffnungen liegen.

ABBILDUNG 5. Obergrenze der aufsteigenden Thrombophlebitis der V. saphena magna

1 - Lumen des gemeinsamen Femurs

2 - Thrombus im Lumen der großen Saphena-Vene; Pfeil - Abstand zur sapheno-femoralen Anastomose

Venen, um Verletzungen des venösen Abflusses durch die Nierenvenen im Falle eines Verschlusses des Lumens des IVC distal zu diesem Bereich auszuschließen. Darüber hinaus ist es notwendig, die Durchgängigkeit der eigentlichen Nierenvenen sowie des tiefen Betts der kontralateralen Seite und der Venen des oberen Hohlvenensystems zu beurteilen, da diese Venen, wenn sie durchgängig sind, einen Zugang für Interventionen bieten. Es ist auch notwendig, den Abstand von der Spitze des Thrombus zur nächsten Nierenvene anzugeben, da Cava-Filter unterschiedlicher Art sind und sich zumindest in ihrer Größe voneinander unterscheiden. Für die gleichen Zwecke ist es notwendig, den Durchmesser des IVC während des Einatmens und Ausatmens anzugeben. Befindet sich der schwimmende Thrombuskopf über der Mündung der Nierenvenen, sollte genau angegeben werden, wo die Thrombose im Verhältnis zu den Mündungen der Nierenvenen ihren Charakter von okklusiv oder parietal zu tatsächlich schwimmend ändert, und die Länge messen der Flotation. Beginnt die Flotation unterhalb der Nierenvenenöffnungen, ist eine endovaskuläre Thrombektomie vom IVC aus möglich. Bei aufsteigender Thrombophlebitis ist es notwendig, die obere Grenze der Thrombose in Bezug auf anatomische Orientierungspunkte (z. B. die Entfernung zum SPS, Abb. 5) sowie das Vorhandensein und den Durchmesser der oberen Nebenflüsse des GSV (in In einigen Fällen ist bei schwerer variköser Transformation der oberen Nebenflüsse ihr Durchmesser größer als der Durchmesser des Stammes GSV, was zur Unterbindung des falschen Gefäßes führen kann). Es ist auch wichtig festzuhalten, dass das Lumen der Gefäße des tiefen Kanals intakt ist (OBV, GBV, PBV), mit Ausnahme der Variante der kombinierten Thrombose. In der Regel wird die Indikation für einen chirurgischen Eingriff gestellt, wenn die Thrombose auf den Oberschenkel übergeht. Es sollte daran erinnert werden, dass bei aufsteigender Thrombophlebitis die wahre Grenze der Thrombose praktisch ist

praktisch immer oberhalb der klinischen Zone der Hyperämie! Bei einer Thrombophlebitis des GSV mit dem Übergang eines Thrombus in das Lumen des OBV (kombinierte sapheno-femorale Phlebothrombose) sollte man an die Notwendigkeit einer Venotomie und Thrombektomie des OBV denken, für die Informationen zur Länge des schwimmenden Kopfes erforderlich sind der Thrombus im Lumen des OBV und das anatomische Wahrzeichen der Lokalisation seiner Spitze in einem tiefen Kanal. In einigen Fällen ist es bei Vorliegen einer begleitenden Thrombose erforderlich, eine simultane Ligatur der PMB und der GSV durchzuführen, möglicherweise in Kombination mit einer Thrombektomie. In diesen Fällen sollten die tiefen und oberflächlichen Venen getrennt detailliert angegeben werden: zur Thrombophlebitis (Thrombose oberflächlicher Venen mit oder ohne Übergang in die tiefen Venen und in Bezug auf anatomische Orientierungspunkte) und zur Phlebothrombose (tiefe Venenthrombose, auch bei Beziehung zu anatomischen Orientierungspunkten) gemäß den oben beschriebenen Algorithmen.

Über wiederholte Ultraschalluntersuchungen

Die Ultraschalldynamik der OBT während der konservativen Behandlung wird mit einer Abnahme der Flotationslänge und / oder des Thromboseniveaus sowie mit dem Auftreten von Anzeichen einer Rekanalisierung als positiv interpretiert. Ein weiterer positiver Punkt ist die Erhöhung der Echogenität und Homogenität thrombotischer Massen, das Fehlen von Schwimmbewegungen. Negative Dynamik ist die Registrierung umgekehrter Prozesse. Die Ultraschalldynamik der OBT in der postoperativen Phase wird als positiv interpretiert, wenn keine thrombotischen Raumforderungen oberhalb der Ebene der tiefen Venenligatur vorhanden sind und wenn es Anzeichen einer Rekanalisation thrombotischer Raumforderungen unterhalb der Ligaturstelle gibt; mit konserviertem Blut

Strom durch die Venen oberhalb der Ligaturebene. Die Ultraschalldynamik wird als negativ interpretiert, wenn thrombotische Massen über der Stelle der tiefen Venenligatur, mit Läsionen des GBV oder dem Auftreten einer bilateralen Phlebothrombose vorliegen.

Nach dynamischen Ultraschalldaten, einschließlich des Rekanalisationsgrades thrombotischer Massen in der postoperativen Phase (sowie während der konservativen Behandlung), wird die Wirksamkeit der Antikoagulanzientherapie beurteilt und die Dosis der Medikamente angepasst. Bei der Durchführung von Ultraschall nach der Operation sollte man sich der Möglichkeit eines Fortschreitens der Thrombose bewusst sein. Das größte Risiko dieser Komplikation ergibt sich in einer Situation, in der zusätzlich zur Ligatur des PBV eine Thrombektomie des OBV durchgeführt wurde. Mit dem Fortschreiten der Thrombose befinden sich "frische" thrombotische Massen über der Ligaturstelle der Vene. In diesem Fall kann das HBV, die Ligationsstelle selbst oder die Stelle der Thrombektomie die Quelle sein. Ursache für das Fortschreiten der Thrombose können eine unzureichende gerinnungshemmende Therapie und / oder technische Fehler des chirurgischen Eingriffs sein (z. B. beim Ligaturen einer Vene oberhalb der Anastomose mit HVD - diese Situation wird nicht als PBV-Ligation, sondern als OBV-Ligation interpretiert).

Bei aufsteigender Thrombophlebitis der GSV kann eine Ligatur der GSV an der Anastomose mit OBV oder eine ostiale Resektion der GSV durchgeführt werden. Ein möglicher Befund bei technischen Fehlern in der Operation kann ein verbleibender GSV-Stumpf sein, oft mit einmündenden oberen Nebenflüssen oder das Vorhandensein einer Stumpfthrombose. Bei Vorhandensein eines Reststumpfes, des sog. "Mickey Mouse's second ear", d.h. bei einem Querscan in der Leistenprojektion werden 3 Lücken bestimmt

TABELLE 2. Verringerte Sterblichkeit durch PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Behandelt 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Gestorben 119 132 110 128 143 105 61

Gestorben an PE b 12 11 0 4 3 3

Gefäß: A. femoralis communis, darin mündender OBV- und GSV-Stumpf. Der GSV-Stumpf, insbesondere wenn die oberen Nebenflüsse in ihn einmünden, kann beim Übergang zu OBV als Quelle für das Fortschreiten der Thrombose dienen. Ein weiterer Befund kann eine Aussage über das tatsächliche Scheitern der Operation sein. Dies ist im Falle einer Ligatur oder Resektion nicht des GSV-Stammes selbst, sondern eines seiner großen varizentransformierten Nebenflüsse möglich. Dieses Ultraschallbild ist von dem separat in den CWT einmündenden oberen Nebenfluss bzw. von der Stammverdopplung des GSW abzugrenzen. Bei gleichzeitiger ostialer Resektion der GSV und Ligatur der GSV (mit oder ohne Thrombektomie aus der GSV) aufgrund einer begleitenden Thrombose wird im postoperativen Ultraschall der nur von der GSV ausgehende Blutfluss entlang der GSV lokalisiert. Das Vorhandensein zusätzlicher Ströme kann in diesem Fall auf technische Fehler des Vorgangs hinweisen.

Der Cava-Filter befindet sich in Form von klaren echoreichen Signalen, die je nach Filtertyp unterschiedlich geformt sind: wie ein Regenschirm oder eine Spirale. Das Vorhandensein eines klaren Blutflusses in der Projektion des Cava-Filters, der während der CDI das gesamte Lumen der Vene einnimmt, zeigt seine vollständige Durchgängigkeit an. Im B-Modus ist die vollständige Durchgängigkeit des Filters durch das Fehlen von thrombotischen Massen darin gekennzeichnet, die wie echopositive Fragmente aussehen.

Es gibt 3 Arten von thrombotischen Schäden am Cava-Filter. 1. Filterembolie durch Ablösung des schwimmenden Kopfes eines Thrombus (je nach Größe des Kopfes, der ihn verschließt, kann er vollständig oder unvollständig sein, mit vollständigem Verschluss des Lumens oder mit Vorhandensein eines parietalen Blutflusses).

2. Keimung des Filters aufgrund des Fortschreitens der iliofemoralen Thrombose. Es ist auch notwendig, die Sicherheit oder das Fehlen eines Blutflusses in der unteren Hohlvene zu beurteilen.

3. Thrombose des Filters als neue Quelle der Thrombusbildung (der Cava-Filter ist ein Fremdkörper und kann selbst als intravenöse Matrix für die Thrombusbildung dienen).

Extrem seltene Einzelbeobachtungen sind Fälle einer Migration des Cava-Filters über die etablierte Position und das Fortschreiten einer Thrombose über das Niveau der Nierenvenen durch den Filter (letzteres wird durch den Blutfluss aus den Nierenvenen verhindert). Im letzteren Fall ist es notwendig, die anatomischen Orientierungspunkte der oberen Grenze der Thrombose bereits über dem Niveau des Filters festzulegen, ihre Art, das Vorhandensein oder Fehlen von Flotation festzustellen und ihre Länge zu messen, d.h. alles zu beschreiben jene Merkmale, die in der Ausgangsstudie beschrieben werden.

Bei Patienten mit einem implantierten Cava-Filter oder einer IVC-Plikatur sollte auf das Vorhandensein oder Fehlen eines retroperitonealen Hämatoms sowie auf freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle geachtet werden.

Wenn einem Patienten ein herausnehmbarer Cava-Filter implantiert wurde, ist eine Kombination von zwei durch Ultraschall bestimmten Faktoren eine notwendige Voraussetzung für seine Entfernung: das Fehlen von Fragmenten thrombotischer Massen im Filter und das Fehlen von emboliegefährlichen Thromben im Filter Kanal der unteren Hohlvene. Kann mich haben-

hundert Varianten des Floating-FT-Flusses, wenn keine Embolie im Filter vorliegt: Der Kopf löst sich nicht, sondern bleibt mehrere Tage auf seinem Niveau, wodurch die Gefahr einer Trennung aufrechterhalten wird; Gleichzeitig tritt im Laufe der Zeit unter der Wirkung einer Antikoagulanzientherapie seine Lyse „an Ort und Stelle“ auf. Dies ist der Fall, wenn der Cava-Filter entfernt wird, ohne seinen bestimmungsgemäßen Zweck zu erfüllen.

0 Ultraschall bei OBT des oberen Hohlvenensystems

In den meisten Fällen sind OBT der oberen Extremitäten okklusiver Natur und nicht embolieanfällig. Die Autoren trafen bei keinem Patienten auf die schwebende Natur des PT des Bettes der oberen Hohlvene. Das Bett der oberen Hohlvene ist für den Ultraschall gut zugänglich, Schwierigkeiten können nur bei der Darstellung einiger Fragmente der Schlüsselbeinvenen auftreten. Hier ist wie bei der Untersuchung des Iliokavalsegments die Verwendung eines konvexen Niederfrequenzsensors sowie die Verwendung von Hilfsmoden möglich. Die wichtigsten Informationen, die von einem Ultraschallarzt benötigt werden, sind die Überprüfung der OBT eines oberflächlichen oder tiefen Kanals oder ihrer kombinierten Läsion sowie die Beschreibung der okklusiven oder parietalen Natur der Thrombose, da die Thrombose der oberflächlichen und tiefen Kanäle unterschiedlich ist konservative Behandlung. Ultraschall wird dabei besonders wichtig

bei Verdacht auf OVT des Bettes der oberen Hohlvene bei Patienten mit intravenösen Kathetern (Cubital, Subclavia). Bei okklusiver Thrombose des katheterführenden Venenabschnitts ist dessen Entfernung indiziert, und bei atypischer nicht okklusiver Katheterthrombose, wenn auf dem Katheter lokalisierte thrombotische Massen im Lumen schwimmen, ist eine Venotomie mit Thrombektomie und Entfernung des Katheters wahrscheinlich. Allein die Tatsache, dass eine Katheterthrombose als wahrscheinliche Quelle einer Angiosepsis diagnostiziert wird, kann zusätzliche Informationen bezüglich liefern

Tragen der Schwere des Zustands des Patienten und weitere Taktiken seiner Behandlung.

Über Fazit

Der Ultraschall des venösen Blutflusses ist eine obligatorische Untersuchung sowohl zum Zwecke der Primärdiagnose von OBE als auch während der gesamten Krankenhausphase der Patientenbehandlung. Eine breitere Implementierung des präventiven Ultraschalls unter Berücksichtigung der Risiken venöser thromboembolischer Komplikationen in den relevanten Patientenkategorien minimiert das Auftreten beider

mein TELA, und dementsprechend ein tödlicher Ausgang davon. Die im Artikel vorgestellte Methodik zur Durchführung von Ultraschall des venösen Blutflusses in Kombination mit der hohen Verschreibungshäufigkeit der Studie selbst sowie die aktive Umsetzung endovaskulärer Methoden zur chirurgischen Prävention von Lungenembolien (verwendet am Central Clinical Hospital der Russische Akademie der Wissenschaften seit 2012), führte zu einem signifikanten Rückgang der Sterblichkeit durch Lungenembolie, was sich in Tabelle 2 widerspiegelt (2015 - Daten zum Zeitpunkt der Einreichung des Artikels an die Redaktion, Anfang Oktober).

QUELLEN

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akute Thrombose der Hauptvenen. Richtlinien. M.: RSMU, 2005. 23 S.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Körpergröße und geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Inzidenz venöser Thromboembolien: Eine dänische Folgestudie. EUR. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatische tiefe Venenthrombose und Lungenembolie im Krankenhaus nach Hüft- und Knieendoprothetik bei Patienten, die eine empfohlene Prophylaxe erhalten: eine systematische Überprüfung. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Tiefe Venenthrombose/Lungenembolie (TVT/LE). Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. 8. Juni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Thrombose von Flugreisenden: Risikofaktoren, Merkmale der Läsion und Ansätze zur Prävention. Phlebologie, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologie der venösen Thromboembolie bei Hochrisiko-Operationspatienten und die Rolle des Sinus suralis bei der Auslösung des thrombotischen Prozesses. Chirurgie, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultraschalldiagnostik einer interventionellen Phlebothrombose des unteren Hohlvenensystems. Ultraschall- und Funktionsdiagnostik, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Merkmale der Ultraschalldiagnostik einer akuten Venenthrombose in einem multidisziplinären Krankenhaus. Ultraschall- und Funktionsdiagnostik, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovsky A.V. Klinische Angiologie. M.: Medizin. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Einhaltung der Richtlinie zur Prophylaxe venöser Thromboembolien: eine Pilotstudie zu erweiterten Medikationstabellen. Irisches Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venenthrombose als unabhängiger Prädiktor für den tödlichen Ausgang. Materialien des 5. St. Petersburger Venenforums. St. Petersburg, 7. Dezember 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderne Methoden der Ultraschalldiagnostik von Venenthrombosen des unteren Hohlvenensystems. Ambulante Chirurgie, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prädiktoren für die Entwicklung venöser thromboembolischer Komplikationen bei operierten Patienten aus einer Hochrisikogruppe. Phlebologie, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Endovaskuläre Prävention der Lungenembolie. Zusammenfassung der Diss. kann. Honig. Wissenschaften. St. Petersburg, Militärmedizinische Akademie. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultraschalldiagnostik von Gefäßerkrankungen. Moskau: Strom, 2007. 512 p.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultraschallphlebologie. M.: Eniki, 2005. 176 S.

17. Eftychiou V. Klinische Diagnose und Behandlung des Patienten mit tiefer venöser Thromboembolie und akuter Lungenembolie. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimierung der diagnostischen Strategie bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose in der Hausarztpraxis. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Marushchak, A. A. Shchegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Zhdanova und M. Yu. Ultraschalluntersuchung als Grundlage zur Bestimmung angiochirurgischer Taktiken in der Notfallphlebologie. Ambulante Chirurgie, Materialien des IV. Kongresses der ambulanten Chirurgen der Russischen Föderation (24.-25. November 2011, Moskau), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Ultraschallkontrolle des Zustands des venösen Blutflusses bei der chirurgischen Prävention von Lungenembolien. Medizin, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultraschalldynamik bei akuter Venenthrombose des unteren Hohlvenensystems. Medizinische Bildgebung, 2011, 6:118-126.

22. Churikov D.A. Prinzipien der Ultraschalldiagnostik tiefer Venenthrombosen. Phlebologie, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Die Ultraschalldiagnostik der atypischen Venenthrombose im System der unteren Hohlvene als eine der Methoden zur Differentialdiagnose einer Lungenembolie unklarer Herkunft. Russisches Medizinisches Journal, 2013, 3: 33-36.

Eine thrombotische Läsion des Venenbetts der unteren Extremitäten, insbesondere tiefer Venen, ist ein akuter Zustand, der sich als Ergebnis der komplexen Wirkung einer Reihe von Faktoren entwickelt. Laut den statistischen Berichten des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation werden in unserem Land jährlich 80.000 neue Fälle dieser Krankheit registriert. Im älteren und senilen Alter nimmt die Häufigkeit tiefer Venenthrombosen um ein Vielfaches zu. In westeuropäischen Ländern tritt diese Pathologie bei 3,13% der Bevölkerung auf. Venenthrombosen sind die Hauptursache für Lungenembolien. Eine massive Lungenembolie entwickelt sich bei 32-45% der Patienten mit akuter tiefer Venenthrombose der unteren Extremitäten und steht an dritter Stelle in der Gesamtstruktur des plötzlichen Todes.

Tiefe Venenthrombose ist die Bildung eines Blutgerinnsels in einem Gefäß. Während der Bildung von Blutgerinnseln kommt es zu einer Behinderung des Blutabflusses. Venenthrombosen können auftreten bei Durchblutungsstörungen (Blutstauung), Schädigung der Gefäßinnenwand, erhöhter Blutgerinnungsfähigkeit sowie einer Kombination dieser Ursachen. Die Bildung eines Thrombus kann überall im Venensystem beginnen, am häufigsten jedoch in den tiefen Beinvenen.

Das Ultraschall-Kompressions-Duplex-Angioscanning ist die Hauptuntersuchungsmethode bei Verdacht auf eine Venenthrombose. Die Hauptaufgaben sind die Identifizierung eines Thrombus, eine Beschreibung seiner Dichte (dieses Merkmal ist wichtig für die Diagnose des Begriffs Thrombose), die Fixierung an den Wänden der Vene, die Länge und das Vorhandensein schwimmender Abschnitte (die sich vom Gefäß lösen können). Wand und bewegt sich mit dem Blutfluss), Grad der Obstruktion.

Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht auch eine dynamische Überwachung des Zustands des Thrombus während der Behandlung. Die aktive Suche nach tiefen Venenthrombosen mittels Duplex-Scanning scheint sowohl in der präoperativen Phase als auch bei Krebspatienten angebracht. Die Bedeutung von Ultraschallmethoden bei der Diagnose von Thrombosen wird als ziemlich hoch angesehen: Die Empfindlichkeit reicht von 64 bis 93% und die Spezifität von 83 bis 95%.

Die Ultraschalluntersuchung der Venen der unteren Extremitäten wird mit linearen Schallköpfen von 7 und 3,5 MHz durchgeführt. Die Untersuchung beginnt mit der Leistengegend im Quer- und Längsschnitt in Relation zum Leitbündel. Der obligatorische Studienumfang umfasst eine Untersuchung der Saphena und tiefen Venen beider unteren Extremitäten. Bei der Bildgebung der Venen werden folgende Parameter ausgewertet: Durchmesser, Kompressibilität (Komprimierung durch den Sensor bis der Blutfluss in der Vene stoppt, während der Blutfluss in der Arterie aufrechterhalten wird), Merkmale des Gefäßverlaufs, Zustand der das innere Lumen, die Sicherheit des Klappenapparates, Veränderungen der Wände, der Zustand des umgebenden Gewebes. Achten Sie darauf, den Blutfluss in einer nahegelegenen Arterie zu beurteilen. Der Zustand der venösen Hämodynamik wird auch durch spezielle Funktionstests beurteilt: Atem- und Hustentests oder Belastungstests (Valsalva-Test). Sie dienen vor allem zur Beurteilung des Zustands der Klappen der tiefen und der Saphena-Vene. Darüber hinaus erleichtert die Verwendung von Funktionstests die Visualisierung und Beurteilung der Venendurchgängigkeit in Bereichen mit geringer Durchblutung. Einige der Funktionstests können hilfreich sein, um die proximale Grenze einer Venenthrombose abzuklären. Die Hauptanzeichen für das Vorhandensein einer Thrombose umfassen das Vorhandensein von echopositiven thrombotischen Massen im Lumen des Gefäßes, deren Echodichte mit zunehmendem Alter des Thrombus zunimmt. Gleichzeitig hören die Klappensegel auf zu differenzieren, die arterielle Transmissionspulsation verschwindet, der Durchmesser der thrombosierten Vene nimmt im Vergleich zum kontralateralen Gefäß um das 2-2,5-fache zu und wird beim Zusammendrücken durch den Sensor nicht gequetscht.

Es gibt 3 Arten von Venenthrombosen: schwimmende Thrombose, okklusive Thrombose, parietale (nicht okklusive) Thrombose.

Die okklusive Thrombose ist durch eine vollständige Fixierung von Thrombusmassen am Venenkamm gekennzeichnet, was die Umwandlung eines Thrombus in einen Embolus verhindert. Zu den Anzeichen einer parietalen Thrombose gehört das Vorhandensein eines Thrombus mit freiem Blutfluss ohne vollständigen Zusammenbruch der Venenwände während eines Kompressionstests. Die Kriterien für einen schwimmenden Thrombus sind die Visualisierung eines Thrombus im Lumen einer Vene mit Vorhandensein von freiem Raum, oszillierende Bewegungen des Thrombuskopfes, das Fehlen eines Kontakts der Venenwände während der Kompression durch den Sensor, das Vorhandensein Freiraum bei der Durchführung von Atemtests. Zur endgültigen Abklärung der Art des Thrombus kommt ein spezieller Valsalva-Test zum Einsatz, der wegen der zusätzlichen Flotation des Thrombus mit Vorsicht durchgeführt werden sollte.

Die Ultraschalluntersuchung ist die erste diagnostische Methode bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten. Dies wird durch die relativ niedrigen Kosten, Verfügbarkeit und Sicherheit der Technik erleichtert. In GBUZ "Tambov Regional Clinical Hospital benannt nach V.D. Babenko“ Ultraschall-Duplex-Angioscanning peripherer Venen wird seit 2010 durchgeführt. Jährlich werden etwa 2.000 Studien durchgeführt. Eine qualitativ hochwertige Diagnostik kann vielen Menschen das Leben retten. Unsere Einrichtung ist die einzige in der Region, die über eine Abteilung für Gefäßchirurgie verfügt, die es uns ermöglicht, die Behandlungstaktiken unmittelbar nach der Diagnosestellung festzulegen. Hochqualifizierte Ärzte wenden erfolgreich moderne Methoden zur Behandlung von Venenthrombosen an.

Das Buch "Ultraschalldiagnostik der akuten Venenthrombose"

ISBN: 978-5-900094-51-9

Das Handbuch reflektiert die Probleme der variablen Anatomie der Systeme der oberen und unteren Hohlvene, stellt die Grundprinzipien und Merkmale der Ultraschalluntersuchung bei Patienten mit Verdacht auf akute venöse Pathologie vor und beleuchtet die Probleme der Differentialdiagnose. Besonderes Augenmerk wird auf die Rolle der Ultraschalldiagnostik bei der Bestimmung der potenziellen Embologenität der Phlebothrombose als Grundlage für die Konstruktion individueller angiochirurgischer Taktiken gelegt. Unabhängig davon werden die Probleme der Ultraschalldiagnostik einer Venenthrombose mit einer atypischen Entstehungsquelle als Ursache der Diagnose "PE unklarer Quelle" betrachtet. Die Prinzipien des dynamischen Ultraschalls werden ausführlich beschrieben, auch in der chirurgischen Prävention von Lungenembolien. In dem Kapitel, das besonderen Fällen von Venenthrombosen gewidmet ist, werden die Probleme der Diagnose dieser Pathologie der interventionellen Genese behandelt. Der Leitfaden wird mit einer CD mit Videoclips der Forschung geliefert. Die Publikation enthält klinische Beispiele, sowie illustrierte und mit Kommentaren ergänzte Protokolle zur Ultraschalluntersuchung bei verschiedenen Arten von Venenthrombosen. Ein separater Anhang ist Kommentaren zu Videoclips gewidmet, die den visuellen Inhalt der Veröffentlichung ergänzen. Es richtet sich an Ärzte der Ultraschalldiagnostik, Kadetten der primären Umschulungszyklen im Fachgebiet "Ultraschalldiagnostik", ältere Studenten der medizinischen Universitäten, Phlebologen und Ärzte anderer klinischer Disziplinen, in deren Praxis akute Venenpathologie auftritt.

Ultraschallmethodik in der Diagnose der akuten Venenthrombose

Forschungsmethodik

Ultraschalltechniken zur Bestimmung des Vorhandenseins einer akuten Venenthrombose

Ultraschallcharakteristika der akuten Venenthrombose

Kombinierte Thrombose tiefer und oberflächlicher Venen

Ultraschallkriterien und -algorithmus zur Bestimmung der potentiellen Embologenität einer schwimmenden Phlebothrombose

Ultraschallkriterien zur Beurteilung der Embologenität der Floating Phlebothrombose

Lage und Hämodynamik im Bereich des schwebenden Thrombuskopfes

Quelle der Thrombose

Halsbreite und Schwimmlänge, ihr Verhältnis

Schweben Sie während der ruhigen Atmung

Federeffekt beim Valsalva-Manöver

Die Struktur des schwimmenden Kopfes eines Thrombus

Dynamik der Erhöhung des Niveaus und/oder der Länge der Flotation des Thrombus

Algorithmus zur Bestimmung des Grades der potentiellen Embologenität einer Floating-Phlebothrombose

Merkmale der Ultraschalluntersuchung vor der Durchführung einer chirurgischen Lungenembolieprophylaxe

Differentialdiagnose der akuten Venenthrombose

Sonderfälle der akuten Venenthrombose

Phlebothrombose bei Krebspatienten

Phlebothrombose bei schwangeren Frauen

Interventionelle Phlebothrombose

Dynamischer Ultraschall in der Behandlung der akuten Venenthrombose

Mit konservativer Behandlung

Mit konservativer Behandlung bei Auftreten von Anzeichen einer Rekanalisation

Zur chirurgischen PE-Prophylaxe

Nach Cava-Filter-Implantation

In extremen Varianten der negativen Dynamik des Verlaufs einer akuten Venenthrombose

Ultraschalldiagnostik der atypischen Venenthrombose als

eine der Methoden zur Differentialdiagnose einer Lungenembolie aus unklarer Quelle

Merkmale des Ultraschalls

akute Venenthrombose des oberen Hohlvenensystems

Beispiele für Ultraschallprotokolle

Abkürzungsverzeichnis

Anhang 1

Testfragen

Akute Venenthrombosen sind eine häufige und gefährliche Erkrankung. Laut Statistik beträgt seine Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung etwa 160 pro 100.000 Einwohner. Die Thrombose im System der unteren Hohlvene (IVC) ist die häufigste und gefährlichste Art dieses pathologischen Prozesses und die Hauptquelle der Lungenembolie (84,5 %). Das System der oberen Hohlvene ergibt 0,4-0,7% der Lungenembolie (PE), das rechte Herz - 10,4%. Der Anteil der Venenthrombosen der unteren Extremitäten macht bis zu 95 % aller Thrombosefälle im IVC-System aus. Die Diagnose einer akuten Venenthrombose wird in vivo bei 19,2 % der Patienten gestellt. Langfristig führt eine tiefe Venenthrombose (TVT) zur Ausbildung einer postthrombophlebitischen Erkrankung, die sich in einer chronisch venösen Insuffizienz bis hin zur Entwicklung trophischer Ulzera manifestiert, die die Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten erheblich einschränkt.

Die seit R.Virchow bekannten Hauptmechanismen der intravaskulären Thrombusbildung sind Verlangsamung des Blutflusses (Stasis), Hyperkoagulabilität, Verletzung der Gefäßwand (Endothelschädigung). Akute Venenthrombosen entwickeln sich häufig vor dem Hintergrund verschiedener onkologischer Erkrankungen (bösartige Tumore des Gastrointestinaltrakts, des weiblichen Genitalbereichs usw.), da eine Krebsvergiftung zur Entwicklung hyperkoagulierbarer Veränderungen und zur Hemmung der Fibrinolyse führt, sowie aufgrund zu einer mechanischen Kompression der Venen durch den Tumor und dessen Einkeimung in die Gefäßwand. Adipositas, Schwangerschaft, orale hormonelle Kontrazeptiva, hereditäre Thrombophilien (Mangel an Antithrombin III, Protein C und S, Leiden-Mutation etc.), systemische Bindegewebserkrankungen, chronische eitrige Infektionen, allergische Reaktionen gelten ebenfalls als prädisponierende Faktoren für eine TVT. Patienten im älteren und senilen Alter und Personen, die an chronischer venöser Insuffizienz der unteren Extremitäten leiden, sowie Patienten mit Myokardinfarkt, dekompensierter Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Dekubitus und Gangrän der unteren Extremitäten haben das größte Risiko, eine TVT zu entwickeln. Traumapatienten sind von besonderer Bedeutung, da Femurfrakturen vor allem bei älteren und senilen Menschen zu finden sind, die am stärksten durch somatische Erkrankungen belastet sind. Eine Thrombose bei Traumapatienten kann bei jeder Verletzung der unteren Extremitäten auftreten, da hier alle ursächlichen Faktoren einer Thrombose (Gefäßschädigung, venöse Stauung und Veränderung der Blutgerinnungseigenschaften) vorliegen.

Die sichere Diagnose einer Phlebothrombose ist eines der drängenden klinischen Probleme. Körperliche Untersuchungsmethoden ermöglichen nur in typischen Krankheitsfällen eine korrekte Diagnose, während die Häufigkeit diagnostischer Fehler 50% erreicht. Beispielsweise ist eine Thrombose der Venen der Gastrocnemius-Muskeln mit der verbleibenden Durchgängigkeit der verbleibenden Venen oft asymptomatisch. Aufgrund des Risikos, eine akute Waden-TVT zu übersehen, stellen Kliniker diese Diagnose häufig bei jedem Wadenschmerz. Besondere Aufmerksamkeit sollte „Trauma“-Patienten geschenkt werden, bei denen das Vorhandensein von Schmerzen, Schwellungen und Verfärbungen der Extremität eine Folge der Verletzung selbst und nicht einer TVT sein kann. Manchmal ist die erste und einzige Manifestation einer solchen Thrombose eine massive Lungenembolie.

Zu den Aufgaben der instrumentellen Untersuchung gehört nicht nur die Bestätigung oder Widerlegung des Vorliegens eines Thrombus, sondern auch die Bestimmung seiner Ausdehnung und seines Embologenitätsgrades. Die Zuordnung embolischer Thromben in eine separate Gruppe und die Untersuchung ihrer morphologischen Struktur sind von großer praktischer Bedeutung, da es ohne dies unmöglich ist, eine wirksame Prävention von Lungenembolien und die Wahl optimaler Behandlungstaktiken zu entwickeln. Thromboembolische Komplikationen werden häufiger bei einem schwimmenden Thrombus mit heterogener Struktur, einer ungleichmäßigen hypo- oder isoechogenen Kontur beobachtet, im Gegensatz zu Thromben mit einer echoreichen Kontur und einer homogenen Struktur. Ein wichtiges Kriterium für die Embologenität eines Thrombus ist der Grad seiner Beweglichkeit im Gefäßlumen. Emboliekomplikationen werden häufiger bei schwerer und mäßiger Mobilität von Thrombusmassen beobachtet.

Venenthrombose ist ein ziemlich dynamischer Prozess. Im Laufe der Zeit tragen die Prozesse der Retraktion, der humoralen und der Zelllyse zu einer Verringerung der Größe des Thrombus bei. Gleichzeitig schreiten die Prozesse ihrer Organisation und Rekanalisierung voran. In den meisten Fällen wird die Durchgängigkeit der Gefäße allmählich wiederhergestellt, der Klappenapparat der Venen wird zerstört und die Überreste von Blutgerinnseln in Form von Parietalüberzügen verformen die Gefäßwand. Schwierigkeiten bei der Diagnose können auftreten, wenn wiederholte akute Thrombosen vor dem Hintergrund teilweise rekanalisierter Venen bei Patienten mit postthrombophlebitischer Erkrankung auftreten. In diesem Fall ist der Durchmesserunterschied der Venen ein ziemlich zuverlässiges Kriterium: Bei Patienten mit Anzeichen einer Thrombusrekanalisation nimmt der Durchmesser der Vene aufgrund des Abklingens des akuten Prozesses ab; Mit der Entwicklung der Retrombose kommt es erneut zu einer signifikanten Vergrößerung des Venendurchmessers mit unscharfen ("verschwommenen") Konturen der Wände und des umgebenden Gewebes. Die gleichen Kriterien werden in der Differentialdiagnose der akuten parietalen Thrombose mit postthrombotischen Veränderungen in den Venen verwendet.

Von allen nicht-invasiven Verfahren zur Thrombosediagnostik wird in letzter Zeit zunehmend die Ultraschalluntersuchung des Venensystems eingesetzt. Das von Barber 1974 vorgeschlagene Verfahren des Triplex-Angioscanning umfasst die Untersuchung von Blutgefäßen im B-Modus, die Doppler-Frequenzverschiebungsanalyse in Form der klassischen Spektralanalyse und des Flusses (im Hochgeschwindigkeits- und im Energiemodus). Die Verwendung von Spektren ermöglichte eine genaue Messung des Blutflusses im Lumen der Venen. Die Verwendung der ()-Methode ermöglichte die schnelle Unterscheidung zwischen okklusiver und nicht okklusiver Thrombose, die Identifizierung der Anfangsstadien der Thrombusrekanalisation sowie die Bestimmung der Lage und Größe venöser Kollateralen. In Studien zur Dynamik ermöglicht die Ultraschallmethode eine ziemlich genaue Kontrolle über die Wirksamkeit der thrombolytischen Therapie. Darüber hinaus ist es mit Hilfe von Ultraschall möglich, die Ursachen für das Auftreten klinischer Symptome zu ermitteln, die denen in der Pathologie der Venen ähneln, beispielsweise um eine Baker-Zyste, ein intermuskuläres Hämatom oder einen Tumor zu identifizieren. Durch die Einführung von Ultraschallgeräten der Expertenklasse in die Praxis mit Sensoren mit einer Frequenz von 2,5 bis 14 MHz konnten fast 99 % der diagnostischen Genauigkeit erreicht werden.

Material und Methoden

Die Untersuchung umfasste die Untersuchung von Patienten mit klinischen Anzeichen einer Venenthrombose und einer Lungenembolie. Die Patienten klagten über Schwellungen und Schmerzen in der unteren (oberen) Extremität, Schmerzen im Gastrocnemius-Muskel (normalerweise platzend), "ziehende" Schmerzen in der Kniekehle, Schmerzen und Verhärtung entlang der Stammvenen. Die Untersuchung ergab eine mäßige Zyanose des Unterschenkels und des Fußes, dichtes Ödem, Schmerzen beim Abtasten der Unterschenkelmuskulatur, die meisten Patienten hatten positive Symptome von Homans und Moses.

Alle Probanden wurden einer Triplex-Untersuchung des Venensystems mit modernen Ultraschallgeräten mit einem linearen Schallkopf mit einer Frequenz von 7 MHz unterzogen. Gleichzeitig wurde der Zustand der Oberschenkelvenen, der Kniekehlenvene, der Unterschenkelvenen sowie der großen und kleinen Stammvenen beurteilt. Ein konvexer 3,5-MHz-Wandler wurde verwendet, um die Darmbeinvenen und IVC sichtbar zu machen. Beim Scannen der IVC, Darmbeinvenen, großen Stammvenen, Femoralvenen und Beinvenen in den distalen unteren Extremitäten befand sich der Patient in Rückenlage. Die Untersuchung der Kniekehlenvenen, der Venen des oberen Beindrittels und der V. saphena parva wurde in Bauchlage des Patienten mit einer unter dem Bereich der Sprunggelenke platzierten Rolle durchgeführt. Diagnostische Schwierigkeiten traten bei der Darstellung der distalen oberflächlichen Femoralvene bei adipösen Patienten auf, wobei die Venen des Unterschenkels mit ausgeprägten trophischen und induralen Gewebeveränderungen sichtbar gemacht wurden. In diesen Fällen wurde auch eine konvexe Sonde verwendet. Scantiefe, Echosignalverstärkung und weitere Untersuchungsparameter wurden für jeden Patienten individuell gewählt und blieben während der gesamten Untersuchung inklusive Nachbeobachtungen unverändert.

Das Scannen wurde im Querschnitt begonnen, um das Vorhandensein einer schwebenden Oberseite des Thrombus auszuschließen, was durch den vollständigen Kontakt der Venenwände während einer leichten Kompression durch die Sonde nachgewiesen wurde. Nachdem sichergestellt war, dass keine frei schwebende Oberseite des Thrombus vorhanden war, wurde ein Kompressionstest mit einem Sensor von Segment zu Segment, von proximal nach distal, durchgeführt. Die vorgeschlagene Technik ist die genaueste nicht nur zum Nachweis einer Thrombose, sondern auch zur Bestimmung ihres Ausmaßes (mit Ausnahme der Darmbeinvenen und der IVC, wo die Venendurchgängigkeit im CFM-Modus bestimmt wurde). Venen bestätigten das Vorhandensein und die Merkmale einer Venenthrombose. Außerdem wurde der Längsschnitt verwendet, um die anatomische Einmündung der Venen zu lokalisieren. Während der Untersuchung wurden der Zustand der Wände, das Lumen der Venen, die Lokalisation des Thrombus, seine Länge und der Grad der Fixierung an der Gefäßwand beurteilt.

Die Ultraschallcharakterisierung von venösen Thromben erfolgte in Bezug auf das Lumen des Gefäßes: Sie wurden in parietale, okklusive und schwimmende Thromben unterschieden. Visualisierung eines Thrombus mit freiem Blutfluss im Venenlumen, Fehlen eines vollständigen Zusammenbruchs der Wände während der Kompression der Vene mit einem Schallkopf, Vorhandensein eines Füllungsdefekts während der Farbdoppler-Bildgebung und Vorhandensein eines spontanen Blutflusses während der Spektraldopplerographie (Abb. 1) wurden als Zeichen einer parietalen Thrombose gewertet.

Reis. eines. Nicht-okklusive Thrombose der Kniekehlenvene. Längsschnitt der Vene. Umhüllender Blutfluss im Energiefluss-Codierungsmodus.

Die Ultraschallkriterien für schwimmende Thromben waren: Visualisierung eines Thrombus als echogene Struktur, die sich im Lumen einer Vene mit freiem Raum befindet, oszillierende Bewegungen der Thrombusspitze, fehlender Kontakt der Venenwände während der Kompression durch einen Schallkopf, Vorhandensein von freiem Raum Raum bei der Durchführung von Atemtests, umhüllende Art des Blutflusses in CDI, das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses in der Spektraldopplerographie. Wenn ein schwebender Thrombus festgestellt wurde, wurde der Grad seiner Mobilität bewertet: ausgeprägt – bei spontanen Thrombusbewegungen während ruhiger Atmung und/oder Atemanhalten; mäßig - bei Erkennung von oszillierenden Bewegungen eines Blutgerinnsels während Funktionstests (Hustentest); unbedeutend - mit minimaler Thrombusmobilität als Reaktion auf Funktionstests.

Forschungsergebnisse

Von 2003 bis 2006 wurden 236 Patienten im Alter von 20 bis 78 Jahren untersucht, davon 214 mit akuter Thrombose und 22 mit PE.

In der ersten Gruppe war in 82 (38,3 %) Fällen die Durchgängigkeit tiefer und oberflächlicher Venen nicht beeinträchtigt und die klinischen Symptome hatten andere Gründe (Tabelle 1).

Tabelle 1. Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie bei einer TVT.

Die Diagnose einer Thrombose wurde bei 132 (61,7 %) Patienten bestätigt, wobei in den meisten Fällen (94 %) eine Thrombose im IVC-System nachgewiesen wurde. TVT wurde in 47 % der Fälle entdeckt, oberflächliche Venen – in 39 % wurde eine Schädigung sowohl des tiefen als auch des oberflächlichen Venensystems beobachtet, bei 14 %, darunter 5 Patienten mit Beteiligung perforierender Venen.

Wahrscheinliche Ursachen (Risikofaktoren) für die Entstehung einer Venenthrombose sind in der Tabelle dargestellt. 2.

Tabelle 2. Risikofaktoren für die Entstehung einer Thrombose.

Risikofaktor	Anzahl der Patienten
	Abs.	%
Trauma (einschließlich längerer Gipsimmobilisierung)	41	31,0
Krampfadern	26	19,7
Bösartige Neubildungen	23	17,4
Operationen	16	12,1
Hormonelle Medikamente einnehmen	9	6,8
Thrombophilie	6	4,5
Chronische Extremitätenischämie	6	4,5
Iatrogene Ursachen	5	4,0

Bei unseren Beobachtungen wurde die häufigste Form der Thrombose festgestellt, sowie Schäden an den Venen auf der Ebene der poplitealen und femoral-poplitealen Segmente (Tabelle 3).

Tisch 3. Lokalisierung von TVT.

Häufiger (63 %) traten Thrombosen auf, die das Gefäßlumen vollständig verschlossen, an zweiter Stelle der Häufigkeit (30,2 %) traten parietale Thromben auf. Schwimmende Thromben wurden in 6,8% der Fälle diagnostiziert: bei 1 Patient - in der Saphenofemoralfistel mit aufsteigender Thrombose des Stammes der V. saphena magna, bei 1 - ileofemorale Thrombose mit schwimmender Spitze in der V. iliaca communis, bei 5 - in der gemeinsame Oberschenkelvene mit Thrombose des femoropoplitealen Segments und in 2 - in der Kniekehlenvene mit TVT des Beins.

Die Länge des nicht fixierten (schwimmenden) Teils des Thrombus variierte laut Ultraschalldaten zwischen 2 und 8 cm, häufiger wurde eine mäßige Beweglichkeit thrombotischer Massen festgestellt (5 Patienten), in 3 Fällen war die Beweglichkeit des Thrombus minimal. Bei 1 Patientin wurden bei ruhiger Atmung spontane Bewegungen eines Thrombus im Lumen des Gefäßes sichtbar (hohe Beweglichkeit). Bei unseren Beobachtungen wurden häufiger schwimmende Thromben mit heterogener Echostruktur nachgewiesen (7 Personen), während im distalen Abschnitt die echoreiche Komponente und im Bereich des Thrombuskopfes die echoarme Komponente überwog (Abb. 2).

Reis. 2. Schwimmender Thrombus in der V. femoralis communis. B-Mode, Längsschnitt einer Vene. Ein Thrombus von heteroechoischer Struktur mit einer klaren echoreichen Kontur.

In der Dynamik wurden 82 Patienten untersucht, um den Verlauf des thrombotischen Prozesses zu beurteilen, von denen 63 (76,8 %) eine teilweise Rekanalisation von thrombotischen Massen hatten. In dieser Gruppe hatten 28 (44,4 %) Patienten eine zentrale Art der Rekanalisation (beim Längs- und Querscannen im CFM-Modus wurde der Rekanalisationskanal in der Mitte des Gefäßes dargestellt); Bei 23 (35%) Patienten wurde eine parietale Rekanalisation thrombotischer Massen diagnostiziert (häufiger wurde der Blutfluss entlang der Venenwand direkt neben der gleichnamigen Arterie bestimmt); 13 (20,6 %) Patienten hatten eine unvollständige Rekanalisation mit fragmentarischer asymmetrischer Färbung im CDI-Modus. Ein thrombotischer Verschluss des Venenlumens wurde bei 5 (6,1 %) Patienten beobachtet, in 6 (7,3 %) Fällen wurde eine Wiederherstellung des Venenlumens festgestellt. Bei 8 (9,8 %) Patienten blieben Anzeichen einer Retrombose bestehen.

Schlussfolgerungen

Eine umfassende Ultraschalluntersuchung, einschließlich Angioscanning mit Spektral-, Farb- und Power-Doppler-Modi und Weichteil-Echographie, ist eine hochinformative und sichere Methode, mit der Sie differenzialdiagnostische und therapeutische Fragestellungen in der ambulanten phlebologischen Praxis am zuverlässigsten und schnellsten lösen können. Diese Studie sollte ambulant durchgeführt werden, um Patienten, die für eine thrombolytische Therapie nicht indiziert (und manchmal kontraindiziert) sind, früher zu identifizieren und sie an spezialisierte Abteilungen zu überweisen; Bei der Bestätigung des Vorhandenseins einer Venenthrombose müssen Personen mit einem hohen Risiko für thromboembolische Komplikationen identifiziert werden. überwachen Sie die Dynamik des Verlaufs des thrombotischen Prozesses und passen Sie dadurch die Behandlungstaktik an.

Literatur

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Inzidenz venöser Thromboembolien, bestätigt durch Autopsie über 30 Jahre. // Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
2. Saveliev V.S. Lungenembolie - Klassifikation, Prognose und chirurgische Taktik. // Thorax- und Herz-Kreislauf-Chirurgie 1985. N°5. S. 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hämorrhagische Erkrankungen und Syndrome. Ed. 2., überarbeitet. und zusätzlich M.: Medizin 1988; 525 S.
4. Bergqvist D. Postoperative Thromboembolie. // New York 1983. S. 234.
5. Saveliev V.S. Phlebologie. M.: Medizin 2001; 664 S.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Ausgewählte Vorlesungen zur Angiologie. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinierter Einsatz von Bein-Scenning und Impedanzplethysmographie bei Verdacht auf Venenthrombose. Eine Alternative zur Venographie. // N.Engl.J.Med. 1977. Nr. 296. S. 1497-1500.
8. Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Erkrankungen der Hauptvenen. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et al.. Ultraschall-Duplex-Angioscanning in der Diagnose der Retrombose tiefer Venen der unteren Extremitäten. // Kreml-Medizin 2006. N°1. S. 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultraschallphlebologie. M.: ZOA "Eniki". 176 S.

Ultraschalldiagnostik der akuten Venenthrombose

Akute Venenthrombosen des unteren Hohlvenensystems werden in embologene (schwimmende oder nicht okklusive) und okklusive unterteilt. Nicht-okklusive Thrombose ist die Quelle der Lungenembolie. Das System der oberen Hohlvene verursacht nur 0,4% der Lungenembolie, die rechten Teile des Herzens - 10,4%, während die untere Hohlvene die Hauptquelle dieser gewaltigen Komplikation ist (84,5%).

Die lebenslange Diagnose einer akuten Venenthrombose kann nur bei 19,2 % der an einer Lungenembolie verstorbenen Patienten gestellt werden. Die Daten anderer Autoren weisen darauf hin, dass die Häufigkeit der korrekten Diagnose einer Venenthrombose vor der Entwicklung einer tödlichen Lungenembolie gering ist und zwischen 12,2 und 25% liegt.

Postoperative Venenthrombosen sind ein sehr ernstes Problem. Laut B.C. Saveliev entwickelt sich eine postoperative Venenthrombose nach allgemeinen chirurgischen Eingriffen bei durchschnittlich 29 % der Patienten, in 19 % der Fälle nach gynäkologischen Eingriffen und in 38 % der Fälle nach transzystischer Adenomektomie. In der Traumatologie und Orthopädie ist dieser Prozentsatz sogar noch höher und erreicht 53-59 %. Eine besondere Rolle kommt der frühen postoperativen Diagnose einer akuten Venenthrombose zu. Daher sollte bei allen Patienten, bei denen ein gewisses Risiko hinsichtlich einer postoperativen Venenthrombose besteht, mindestens zweimal eine vollständige Untersuchung des unteren Hohlvenensystems durchgeführt werden: vor und nach der Operation.

Grundsätzlich ist es wichtig, bei Patienten mit arterieller Insuffizienz der unteren Extremitäten Verletzungen der Durchgängigkeit der Hauptvenen zu erkennen. Dies ist insbesondere für einen Patienten erforderlich, bei dem ein chirurgischer Eingriff zur Wiederherstellung der arteriellen Zirkulation in der Extremität vorgesehen ist, wobei die Wirksamkeit eines solchen chirurgischen Eingriffs bei Vorhandensein verschiedener Formen der Obstruktion der Hauptvenen verringert wird. Daher sollten bei allen Patienten mit Extremitätenischämie sowohl arterielle als auch venöse Gefäße untersucht werden.

Trotz der erheblichen Fortschritte, die in den letzten Jahren in der Diagnostik und Behandlung der akuten Venenthrombose der unteren Hohlvene und der peripheren Venen der unteren Extremitäten gemacht wurden, hat das Interesse an dieser Problematik in den letzten Jahren nicht nur nicht abgenommen, sondern nimmt stetig zu. Eine besondere Rolle kommt nach wie vor den Fragen der Früherkennung akuter Venenthrombosen zu.

Akute Venenthrombosen werden je nach Lokalisation in Thrombosen des oder des Cavalsegments, des femoral-poplitealen Segments und der Thrombose der Beinvenen unterteilt. Außerdem können die großen und kleinen Stammvenen von thrombotischen Schäden betroffen sein.

Die proximale Grenze einer akuten Venenthrombose kann in der infrarenalen unteren Hohlvene, der Nebenniere, den rechten Vorhof erreichen und sich in seiner Höhle befinden (Echokardiographie wird gezeigt). Es wird daher empfohlen, die Untersuchung der unteren Hohlvene im Bereich des rechten Vorhofs zu beginnen und dann schrittweise bis zu ihrem infrarenalen Abschnitt und der Stelle, an der die Beckenvenen in die untere Hohlvene eintreten, vorzugehen. Es ist zu beachten, dass nicht nur der Untersuchung des Stammes der unteren Hohlvene, sondern auch der in sie einmündenden Venen größte Aufmerksamkeit geschenkt werden muss. Dazu gehören zunächst die Nierenvenen. Typischerweise sind thrombotische Läsionen der Nierenvenen auf eine volumetrische Bildung der Niere zurückzuführen. Es sollte nicht vergessen werden, dass die Ursache einer Thrombose der unteren Hohlvene die Eierstockvenen oder die Hodenvenen sein können. Theoretisch wird angenommen, dass diese Venen aufgrund ihres geringen Durchmessers nicht zu einer Lungenembolie führen können, zumal die Prävalenz eines Thrombus in der linken Nierenvene und der unteren Hohlvene entlang der linken Eierstock- oder Hodenvene aufgrund der Schlängelung von letzteres sieht kasuistisch aus. Man muss sich jedoch immer bemühen, diese Venen zu untersuchen, zumindest ihre Mündungen. Bei Vorliegen eines thrombotischen Verschlusses vergrößern sich diese Venen leicht, das Lumen wird inhomogen und sie liegen gut in ihren anatomischen Regionen.

Bei der Ultraschall-Triplex-Untersuchung werden venöse Thrombosen bezogen auf das Lumen des Gefäßes in parietale, okklusive und schwimmende Thromben unterteilt.

Ultraschallzeichen einer parietalen Thrombose umfassen die Visualisierung eines Thrombus mit dem Vorhandensein eines freien Blutflusses in diesem Bereich des veränderten Lumens der Vene, das Fehlen eines vollständigen Zusammenbruchs der Wände, wenn die Vene durch einen Wandler komprimiert wird, das Vorhandensein von ein Füllungsdefekt in der Farbdoppler-Bildgebung und das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses in der Spektral-Doppler-Sonographie.

Eine Thrombose wird als okklusiv angesehen, deren Anzeichen das Fehlen eines Wandkollaps während der Venenkompression durch den Sensor sowie die Visualisierung von Einschlüssen unterschiedlicher Echogenität im Lumen der Vene, das Fehlen des Blutflusses und das Anfärben der Vene in sind Spektral-Doppler- und Farbfluss-Modi. Ultraschallkriterien für schwebende Thromben sind: Visualisierung eines Thrombus als echogene Struktur, die sich im Lumen einer Vene befindet, mit Vorhandensein von freiem Raum, oszillierende Bewegungen der Thrombusoberseite, fehlender Kontakt der Venenwände während der Kompression durch die Sensor, das Vorhandensein von freiem Raum bei der Durchführung von Atemtests, der Hülltyp des Blutflusses mit Farbcodierung des Flusses, das Vorhandensein eines spontanen Blutflusses im Spektraldoppler.

Die Möglichkeiten der Ultraschalltechnologien bei der Diagnose der Verschreibung thrombotischer Raumforderungen sind von ständigem Interesse. Die Identifizierung von Anzeichen schwimmender Thromben in allen Stadien der Thromboseorganisation kann die Effizienz der Diagnose verbessern. Besonders wertvoll ist die frühzeitige Diagnose einer frischen Thrombose, die es Ihnen ermöglicht, Maßnahmen zur frühzeitigen Prävention einer Lungenembolie zu ergreifen.

Nach dem Vergleich der Ultraschalldaten schwimmender Thromben mit den Ergebnissen morphologischer Studien kamen wir zu folgenden Schlussfolgerungen.

Ultraschallzeichen eines roten Thrombus sind eine echoarme undeutliche Kontur, echoarmer Thrombus in der Spitze und echoarm distal mit separaten echogenen Einschlüssen. Die Zeichen eines gemischten Thrombus sind eine heterogene Struktur eines Thrombus mit einer echoreichen klaren Kontur. In der Struktur des Thrombus in den distalen Abschnitten überwiegen heteroechoische Einschlüsse, in den proximalen Abschnitten überwiegend echoarme Einschlüsse. Zeichen eines weißen Thrombus sind ein schwimmender Thrombus mit klaren Konturen, eine gemischte Struktur mit überwiegend echoreichen Einschlüssen und im Farbdopplerfluss werden fragmentarische Flüsse durch thrombotische Massen registriert.