Einführung und Relevanz des Themas Lungenentzündung. International Student Scientific Bulletin

Inhalt
Seite
Einführung 3
Kapitel 1. Pneumonie als Erkrankung der Atemwege 5
1.1. Krankheitsklassifizierung 5
1.2. Krankheitsklinik 8
Kapitel 2 Diagnose einer Lungenentzündung bei kleinen Kindern 13
2.1. Anzeichen einer Lungenentzündung bei kleinen Kindern 13
2.1. Maßnahmen des Kinderarztes 15
Kapitel 3. Ergebnisse eigener Forschung 17
3.1. Taktiken zur Behandlung von Patienten mit Lungenentzündung bei kleinen Kindern 17
3.2. Erstbeurteilung des Zustands des Patienten 20
3.3. Ergebnisse und Diskussion 22
Fazit 26
Referenzen 28
Anhang 29

Einführung

Die Relevanz dieser Arbeit ergibt sich aus der Tatsache, dass Lungenentzündung ein infektiöser Entzündungsprozess in der Lunge bei kleinen Kindern ist, der von Funktionsstörungen verschiedener Organe und Körpersysteme begleitet wird. Der Entzündungsprozess ist in den Alveolen, Bronchiolen mit einer Reaktion des Gefäßsystems des interstitiellen Gewebes mit Störungen im Mikrogefäßsystem lokalisiert. Pneumonie kann als Komplikation jeder Krankheit primär oder sekundär sein.
Das Untersuchungsobjekt dieser Arbeit ist Lungenentzündung bei kleinen Kindern.
Gegenstand der Studie sind die Besonderheiten des Verlaufs einer Lungenentzündung bei Kleinkindern.
Nach der anerkannten Klassifikation (1995) unterscheiden morphologische Formen bei Kindern zwischen fokaler, segmentaler, fokal-konfluierender, croupöser und interstitieller Pneumonie. Interstitielle Pneumonie ist eine seltene Form bei Pneumozystose, Sepsis und einigen anderen Erkrankungen. Die Identifizierung morphologischer Formen hat einen gewissen prognostischen Wert und kann die Wahl der initialen Therapie beeinflussen.
Der Verlauf einer Lungenentzündung kann akut oder verlängert sein. Eine langwierige Lungenentzündung wird diagnostiziert, wenn der Lungenprozess innerhalb eines Zeitraums von 6 Wochen bis 8 Monaten nach Beginn der Krankheit nicht abklingt; Dies sollte ein Anlass sein, nach möglichen Ursachen für eine solche Strömung zu suchen.
Wenn eine Lungenentzündung erneut auftritt (mit Ausnahme einer Re- und Superinfektion), muss das Kind auf das Vorhandensein von Mukoviszidose, Immunschwäche, chronischer Nahrungsaspiration usw. untersucht werden.
Der Zweck dieser Arbeit ist es, die Merkmale des Verlaufs einer Lungenentzündung bei kleinen Kindern zu untersuchen.
Die Erreichung dieses Ziels trägt zur Lösung folgender Aufgaben bei:
- Untersuchung der Klassifikation von Lungenentzündungen;
- erwägen Sie die Diagnose einer Lungenentzündung;
- eine Studie an kleinen Kindern mit dieser Krankheit durchführen.
In dieser Arbeit kamen folgende Forschungsmethoden zum Einsatz:
- Studium der Fachliteratur zu diesem Thema;
- Durchführung einer Studie im Rahmen eines bestimmten Themas im Kazan Regional Children's Clinical Hospital zur Erkennung und Behandlung von Lungenentzündungen bei kleinen Kindern.
Die theoretische Bedeutung dieser Arbeit liegt in der Untersuchung des Krankheitsverlaufs und der Identifizierung der Merkmale einer Lungenentzündung bei kleinen Kindern.
Die praktische Bedeutung dieser Arbeit: Die Materialien dieser Arbeit können als Vorlesung eines Lehrers für medizinische Angelegenheiten verwendet werden, und die Materialien dieser Arbeit können auch als Notizen von Studenten einer medizinischen Hochschule verwendet werden.
Die Geschichte dieses Problems wird in den Arbeiten einer Reihe von Wissenschaftlern untersucht und behandelt. Diese Studien werden in der Praxis zur Behandlung von Patienten mit Lungenentzündung verwendet.
Der Beschäftigungsgrad des Themas ist recht hoch, da Lungenentzündungen bei Kleinkindern eine häufige Erkrankung sind.
Beim Verfassen der Arbeit wurden Fachliteratur, Forschungsdaten und Materialien aus Zeitschriften verwendet, die die neuesten Entwicklungen auf dem Gebiet der Erforschung, Erkennung und Behandlung der Krankheit beschreiben.
Die Struktur der Arbeit wird durch die gesetzten Ziele bestimmt. Die Arbeit besteht aus einer Einleitung, drei Kapiteln mit Absätzen, einem Schluss, einem Literaturverzeichnis, einem Anhang.
Kapitel 1. Pneumonie als Erkrankung der Atemwege
1.1. Klassifikation der Krankheit

Vorlesungsplan

• Definition, Relevanz der Pneumonie

• Die Pathogenese der Lungenentzündung

• Klassifikation der Lungenentzündung

• Kriterien für die Diagnose einer Lungenentzündung

• Behandlungsprinzipien: Organisation des Regimes, Aerotherapie, Antibiotikatherapie, Immuntherapie und Physiotherapie, Prävention

• Lungenentzündung ist eine unspezifische Entzündung des Lungengewebes, die auf infektiöser Toxikose, Atemversagen, Wasserelektrolyt und anderen Stoffwechselstörungen mit pathologischen Veränderungen in allen Organen und Systemen des kindlichen Körpers beruht.

Relevanz:

• Die Inzidenz von Lungenentzündung reicht von 4 bis 20 Fällen pro 1000 Kinder im Alter von 1 Monat bis 15 Jahren.

• In der Ukraine ist die Prävalenz von Lungenentzündungen bei Kindern in den letzten drei Jahren gestiegen (von 8,66 auf 10,34).

• Die Sterblichkeit durch Lungenentzündung bei Kindern im ersten Lebensjahr beträgt 1,5 bis 6 Fälle pro 10.000 Kinder, was 3-5% in der Gesamtstruktur der Sterblichkeit bei Kindern unter 1 Jahr entspricht.

• Jedes Jahr sterben weltweit etwa 5 Millionen Kinder an einer Lungenentzündung.

Ätiologie

• Intrahospital (nosokomial) pneumoniae werden in den meisten Fällen durch Ps verursacht. aeruginosa, seltener - Cl. Lungenentzündung, St. aureus, Proteus spp. Diese Erreger sind gegen Antibiotika resistent, was zu einem schweren Krankheitsverlauf und Mortalität führt.

• ambulant erworbene Lungenentzündung(zu Hause, außerhalb des Krankenhauses). Das Erregerspektrum hängt vom Alter der Patienten ab.

• Neugeborene: hängt vom Spektrum der urogenitalen Infektionen bei Frauen ab.

• Postnatale Lungenentzündung häufiger verursacht durch Streptokokken der Gruppe B, seltener durch E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. Aureus, St. Epidermis.

• Vorgeburtlich- Streptokokken der Gruppen G, D, Ch. frachomatis, Ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Kinder der ersten Jahreshälfte: Staphylokokken, gramnegative Darmflora, selten - Moraxella catarrhalis, Str. pneumoniae, H. influenzae, Ch. Trachomatis.

Von 6 Monaten bis 5 Jahren An erster Stelle stehen die Str. Pneumoniae (70-88 % aller Pneumonien) und H. influenzae Typ b (Hib-Infektion) – bis zu 10 %. Bei diesen Kindern werden häufig auch Respiratory-Syncytial-Virus, Influenza-, Parainfluenza-, Rhino- und Adenoviren isoliert, aber die meisten Autoren betrachten sie als Faktoren, die zur Infektion der unteren Atemwege durch Bakterienflora beitragen.

• Bei Kindern im Alter von 6-15 Jahren: bakterielle Lungenentzündungen machen 35-40 % aller Lungenentzündungen aus und werden durch Pneumokokken Str. Pyogene; M. pneumoniae (23–44 %), Ch. Pneumoniae (15-30 %). Die Rolle der Hib-Infektion nimmt ab.

• Bei der Unzulänglichkeit der humoralen Verbindung der Immunität werden Pneumokokken-, Staphylokokken-, Cytomegalovirus-Pneumonien beobachtet.

• Bei primären zellulären Immundefekten, bei langfristiger Glukokortikoidtherapie - P. carinii, M. avium, Pilze der Gattung Candida, Aspergilus. Häufig viral-bakterielle und bakteriell-pilzliche Assoziationen (65-80%).

Pathogenese

• In der Pathogenese der Entwicklung einer akuten Lungenentzündung unterscheidet V. G. Maidannik sechs Phasen.

• Die erste ist die Kontamination durch Mikroorganismen und ödematös-entzündliche Zerstörung der oberen Atemwege, Funktionsstörung des Flimmerepithels, Ausbreitung des Erregers entlang des Tracheobronchialbaums.

• Die zweite ist die primäre Veränderung des Lungengewebes, die Aktivierung von LPO-Prozessen, die Entwicklung einer Entzündung.

• Drittens: Schädigung durch Prooxidantien nicht nur an den Strukturen des Erregers, sondern auch am Makroorganismus (Tensid) Destabilisierung der Zellmembranen → die Phase der sekundären toxischen Autoaggression. Der Bereich der Schädigung des Lungengewebes nimmt zu.

• Viertens: Verletzung der Gewebeatmung, zentrale Regulierung der Atmung, Belüftung, Gasaustausch und Durchblutung der Lunge.

• Fünftens: die Entwicklung von DN und beeinträchtigter nicht-respiratorischer Funktion der Lunge (Reinigung, Immun, Ausscheidung, Stoffwechsel usw.).

• Sechstens: Stoffwechsel- und Funktionsstörungen anderer Organe und Systeme des Körpers. Die schwersten Stoffwechselstörungen werden bei Neugeborenen und Kleinkindern beobachtet.

• Es gibt 4 Möglichkeiten der Kontamination der Lunge mit pathogener Flora:

• Aspiration des Inhalts des Oropharynx (Schlafmikroaspiration) ist der Hauptweg;

• in der Luft;

• hämatogene Ausbreitung des Erregers aus dem extrapulmonalen Infektionsherd;

• Ausbreitung der Infektion von benachbarten Geweben benachbarter Organe.

Einstufung

• Lungenentzündung

• primär (unkompliziert)

• sekundär (kompliziert)

• Formen:

• Schwerpunkt

• segmental

• croupös

• interstitiell

Lokalisierung

• einseitig

• zweiseitig

• Lungensegment

• Lungenlappen

• Lunge

Fließen

• akut (bis zu 6 Wochen)

• langwierig (von 6 Wochen bis 6 Monate)

• wiederkehrend

Atemstillstand

• 0 st.

• ich st.

• II. Kunst.

• III-Kunst.

Lungenentzündung kompliziert:

• Allgemeine Verstöße

• toxisch-septischer Zustand

• infektiös-toxischer Schock

• kardiovaskuläres Syndrom

• DVZ-Syndrom

• Veränderungen im Zentralnervensystem - Neurotoxikose, hypoxische Enzephalopathie

• Pulmonal-eitriger Prozess

• Zerstörung

• Abszess

• Pleuritis

• Pneumothorax

• Entzündung verschiedener Organe

• Nebenhöhlenentzündung

• Pyelonephritis

• Meningitis

• Osteomyelitis

Pneumoniecode nach MKH-10:

• J11-J18 - Lungenentzündung

• P23 - angeborene Lungenentzündung

Klinische Kriterien für eine Lungenentzündung bei einem Neugeborenen

• verschlimmerte vorgeburtliche und intranatale Vorgeschichte;

• Blässe, periorale und Akrozyanose;

• stöhnender Atem;

• Spannung und Schwellung der Nasenflügel; Zurückziehen von biegsamen Stellen der Brust;

• respiratorische Arrhythmie;

• schnelle Zunahme von Lungenherzversagen und Toxikose;

• Muskelhypotonie, Hemmung der Reflexe des Neugeborenen;

• hepatolienales Syndrom;

• Gewichtsverlust;

• Husten; weniger Husten;

• Erhöhung der Körpertemperatur; kann bei unreifen Neugeborenen normal sein;

• Röntgenbild: Lungengewebeinfiltrate, oft beidseitig; Verstärkung des Lungenmusters in den perifokalen Bereichen.

Klinische Kriterien für die Diagnose einer Lungenentzündung bei Kleinkindern:

• nasser oder unproduktiver Husten;

• Kurzatmigkeit, Atmung unter Beteiligung von Hilfsmuskeln;

• entferntes Keuchen beim bronchoobstruktiven Syndrom;

• allgemeine Schwäche, Nahrungsverweigerung, verzögerte Gewichtszunahme;

• blasse Haut, periorale Zyanose, verschlimmert durch körperliche Anstrengung;

• Verletzung der Thermoregulation (Hyper- oder Hypothermie, Toxikose);

• harte bronchiale oder geschwächte Atmung, feuchte Rasselgeräusche treten nach 3-5 Tagen auf;

• Verkürzung des Perkussionsklangs in der Projektion des Infiltrats;

• Blutbild: neutrophile Leukozytose, Formelverschiebung nach links;

• Röntgenbild: Lungengewebeinfiltrate, vermehrtes Lungenmuster in den perifokalen Bereichen.

Kriterien für den DN-Grad

Behandlung von Lungenentzündung

• Kinder mit akuter Lungenentzündung können zu Hause und in einem Krankenhaus behandelt werden. Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt sind wie folgt:

• 1) lebenswichtige Indikationen - Intensivtherapie, Wiederbelebungsmaßnahmen sind erforderlich;

• 2) eine Abnahme der Reaktivität des Körpers des Kindes, die Gefahr von Komplikationen;

• 3) ungünstige Lebensumstände der Familie, es besteht keine Möglichkeit, ein „Krankenhaus zu Hause“ zu organisieren.

• Im Krankenhaus sollte das Kind in einem separaten Raum (Box) untergebracht werden, um eine Kreuzinfektion zu verhindern. Bis zum 6. Lebensjahr muss die Mutter beim Kind sein.

• Nassreinigung, Quarzen, Lüften (4-6 mal täglich) sollte auf der Station erfolgen.

• Das Kopfende des Bettes sollte angehoben werden.

Essen

• Kommt auf das Alter des Kindes an. Bei einem schweren Zustand eines Patienten im 1. Lebensjahr kann die Anzahl der Fütterungen um 1-2 erhöht werden, wobei für mehrere Tage Beikost ausgeschlossen wird. Die Hauptnahrung ist Muttermilch oder angepasste Milchnahrung. Mit der notwendigen oralen Rehydration werden Rehydron, Gastrolith, ORS 200, Kräutertee fraktioniert verschrieben.

Behandlung von Atemversagen

• Auf freie Atemwege achten.

• Das Mikroklima der Station: ausreichend frische feuchte Luft, tº auf der Station sollte 18-19ºС betragen.

• Bei Atemstillstand II. Grades wird eine Sauerstofftherapie hinzugefügt: durch eine Nasensonde - 20-30% der Sauerstoffnutzung; durch eine Maske - 20-50%, in einem Inkubator - 20-50%, in einem Sauerstoffzelt - 30-70%.

• Mit Grad DN III - künstliche Beatmung der Lunge.

Antibakterielle Therapie

• Grundprinzipien einer rationalen Antibiotikatherapie bei Kindern.

• Beginn der Behandlung - nach der Diagnose. Es ist wünschenswert, Pflanzen an der Flora mit der Bestimmung der Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika durchzuführen. Das Ergebnis liegt in 3-5 Tagen vor. Wir wählen die Anfangstherapie empirisch unter Berücksichtigung des Patientenalters, der häuslichen oder stationären Pneumonie und regionaler Besonderheiten aus.

• Erster Kurs - Breitbandantibiotika verschreiben (hauptsächlich β-Lactame).

• Hauptkurs – (Ersatz eines empirisch ausgewählten Antibiotikums) abhängig vom Kulturergebnis bzw. vom Krankheitsbild.

• Dosisauswahl - hängt von der Schwere, dem Alter und dem Körpergewicht ab.

• Wahl des Verabreichungswegs: in schweren Fällen wird es hauptsächlich parenteral verabreicht.

• Wahl der Injektionsfrequenz: Es ist notwendig, eine konstante Konzentration des Antibiotikums im Körper zu schaffen.

• Eine rationale Kombination wählen: Synergismus erforderlich ist, nur bakterizid oder nur bakteriostatisch. Medikamente sollten die toxische Wirkung nicht gegenseitig verstärken.

• Bedingungen für das Absetzen der Behandlung: nicht früher als 3 Tage Normaltemperatur, den Allgemeinzustand des Kindes.

• Die Genauigkeit der empirischen Therapie kann 80-90% betragen.

Abschrift

1 Gesellschaft mit beschränkter Haftung "Study-Style", Moskau, Dubininskaya Str., 57, Gebäude 1, Büro I, Raum 7b, OKPO, OGRN, TIN KPP ABSCHLUSSQUALIFIKATION (DIplom) Arbeit zum Thema: „PNEUMONIE“ 2

2 INHALT EINFÜHRUNG... 4 Kapitel 1. ALLGEMEINE EIGENSCHAFTEN DER KRANKHEIT Das Konzept und Wesen der Lungenentzündung Klassifikation der Lungenentzündung Epidemiologie der Lungenentzündung Kapitel 2. ANALYSE DER DIAGNOSE UND BEHANDLUNGSMETHODEN FÜR PNEUMONIE UNTERSCHIEDLICHER SCHWERE Röntgendiagnostik der Lungenentzündung Varianten der Behandlung von Pneumonien unterschiedlichen Schweregrades Pneumonieprävention Kapitel 3. ORGANISATION UND METHODEN (am Beispiel der SMP-Unterstation) Präklinische Methoden zur Diagnostik der Pneumonie Organisation der Studie Ergebnisse und Schlussfolgerungen zur Studie FAZIT LISTE DER LITERATURQUELLEN:

3 EINFÜHRUNG Relevanz des Themas. Um einen solchen Aspekt wie die Relevanz des Themas dieser WRC zu bestätigen und zu argumentieren, sollte man zunächst einige Schlüsselaspekte im Zusammenhang mit der Lungenentzündung betrachten, ihre Merkmale, Schwere und Häufigkeit des Auftretens. Die erste davon ist zweifellos die Tatsache, dass Ende des 20. Jahrhunderts die Zahl der Menschen, die der Krankheit ausgesetzt waren, sowie die Sterblichkeitsrate stark zunahmen. Diese Situation hat sich nicht nur auf dem Territorium der Russischen Föderation, sondern auf der ganzen Welt ausgebreitet, wie Krebs und AIDS. Unter den Infektionskrankheiten - 1. Platz (verursacht jeden zweiten Todesfall in der geriatrischen Bevölkerung und 90% der Todesfälle durch Atemwegsinfektionen bei Menschen über 64 Jahren) 2. Dies liegt daran, dass die Pathogenese einer Lungenentzündung nur das Atmungssystem betrifft, das ist der Schlüssel zur Arbeit des gesamten Organismus. Der zweite Faktor ist natürlich, dass eine Lungenentzündung schwere Komplikationen mit sich bringt, oft chronischer Natur, die von Pathologien abgeleitet sind, die von aktiven entzündlichen und eitrigen Prozessen in der Lunge herrühren. Eine der schwersten und führenden in Bezug auf die Anzahl der tödlichen Folgen der Krankheit ist eine solche Form der ambulant erworbenen Lungenentzündung. Die Inzidenz von ambulant erworbener Pneumonie beträgt durchschnittlich 10–12 % und variiert je nach Alter, Geschlecht, Rasse und sozioökonomischen Bedingungen der untersuchten Bevölkerung. Gemäß 1 Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Moderne Leitlinien für die Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie bei Erwachsenen: Der Weg zu einem einzigen Standard. // Klinische Mikrobiologie und antimikrobielle Chemotherapie V.10, 4. - S Sinopalnikov, A.I., Kozlov, R.S. Ambulant erworbene Infektionen der Atemwege. Leitfaden für Ärzte. - M.: Premier MT, Unsere Stadt, p. vier

Laut britischen Experten leiden 5-11 von 1000 Erwachsenen pro Jahr an CAP, was 5-12 % aller Fälle von Infektionen der unteren Atemwege entspricht 3. In den USA werden jährlich 4 Millionen Fälle von Lungenentzündung bei Erwachsenen registriert, davon 1 Million werden ins Krankenhaus eingeliefert 4. Die Inzidenz von CAP bei jungen Menschen und Menschen mittleren Alters beträgt 1-11,6 % und steigt auf 25-51 % in der älteren Altersgruppe. Laut offiziellen Statistiken lag die Inzidenzrate 2014 in Russland bei Personen über 18 Jahren bei 3,9% und 2015 in allen Altersgruppen bei 4,1%. Berechnungen zufolge erreicht die tatsächliche Inzidenz jedoch 14-15%. Die Sterblichkeit in CAP beträgt weniger als 1% bei ambulanten Patienten und 5-14% bei stationären Patienten 5. Gleichzeitig, nach Angaben einzelner Autoren, die Inzidenz von Nebenwirkungen bei Patienten über 60 Jahren, bei Vorliegen von Begleiterkrankungen und / oder schwere CAP erreicht 15-50% und unterscheidet sich nicht wesentlich von den Indikatoren, die in der Zeit vor der Antibiotika-Ära aufgezeichnet wurden. Aufgrund des Vorstehenden zeichnen sich gerade diese Art der Pneumoniediagnostik, wie die präklinische und ihre Methoden, durch hohe Relevanzraten aus. Eine detaillierte und gründliche Kenntnis der Protokolle und Merkmale dieser diagnostischen Vielfalt ist sowohl für Patienten als auch für medizinisches Personal auf verschiedenen Ebenen nützlich. Denn je früher die Diagnose gestellt und bestätigt wird, desto schneller werden therapeutische und medikamentöse Maßnahmen ergriffen, was die Gesamtprognose verbessert, den Krankheitsverlauf erleichtert und das Auftreten von Komplikationen verschiedenster Art verhindert. 3 Pneumologie. / Hrsg. N. Buna [und andere]; pro. aus dem Englischen. ed. S.I. Owtscharenko. - M.: Reed Elsiver LLC, p. 4 Mandell, LA Konsensrichtlinien der Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society zur Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie bei Erwachsenen. // Klinische Infektionskrankheiten Band S. s27-s72. 5 Woodhead, M. Richtlinien für die Behandlung von Infektionen der unteren Atemwege bei Erwachsenen. // European Respiratory Journal Vol P

5 Was die Forscher betrifft, so haben in den letzten 10 Jahren viele Wissenschaftler präklinische Methoden zur Diagnose von Lungenentzündung verbessert, entwickelt und erleichtert. Trotzdem ist der Grad der Komplexität des Studiums von Aspekten dieser Technik nicht vollwertig und lässt zu wünschen übrig. Derselbe Umstand rechtfertigt in der Tat die Zweckmäßigkeit der Wahl eines Forschungsthemas in dieser Diplomarbeit. Studienobjekt. Lungenentzündung, ihre Merkmale und diagnostischen Methoden, die ihr innewohnen. Gegenstand der Studie. Untersuchung der Wirksamkeit der präklinischen Methode zur Diagnose einer Lungenentzündung am Beispiel von Mitarbeitern der SMP-Umspannstation. Ziele und Ziele der Studie: Das Hauptziel dieser WRC ist es, die Wirksamkeit, Wichtigkeit und Zweckmäßigkeit eines solchen diagnostischen Verfahrens für Pneumonie als präklinisches Verfahren zu beweisen. In Anbetracht des gesetzten Ziels wurde in ähnlicher Weise ein Aufgabenspektrum gebildet, das auch in dieser Arbeit bearbeitet werden musste: - die Krankheit Pneumonie charakterisieren, ihre Klassifikation und Häufigkeit des Auftretens angeben; - alle möglichen Methoden zur Diagnose, Behandlung und Vorbeugung von Lungenentzündungen umfassend studieren; - beweisen, dass die vorklinische Diagnostik am wichtigsten und effektivsten ist; - eine Studie am Beispiel der Häufigkeit und Schwere von Lungenentzündungen im Umspannwerk SMP durchführen; - Analyse der verwendeten diagnostischen und therapeutischen Methoden für Patienten der EMS-Unterstation; - Bestätigen Sie auf der Grundlage der erzielten Ergebnisse praktisch die Rationalität und Bedeutung der Verwendung der präklinischen Methode zur Diagnose von Lungenentzündung (bestätigen Sie mit Schlussfolgerungen). 6

6 Forschungshypothese: Kann eine qualitativ hochwertige präklinische Diagnose einer Lungenentzündung deren Komplikationen verhindern und die Todeswahrscheinlichkeit verringern sowie die Prognose und Wirksamkeit der Behandlung verbessern? Die praktische Bedeutung des Studiums. Der praktische Wert dieser Arbeit liegt darin, dass das zusammengestellte und untersuchte theoretische und praktische Material die Bedeutung und Unverzichtbarkeit der Anwendung der vorklinischen Diagnosemethode bei der Identifizierung und chirurgischen Behandlung verschiedener Lungenentzündungen belegt. Forschungsmethodik. Die Arbeit verbindet allgemeinwissenschaftliche und privatwissenschaftliche Forschungsmethoden. Der vom Autor gewählte interdisziplinäre Ansatz zur Lösung der gesetzten Ziele ermöglichte eine umfassende Analyse, die der Autor auf einer Kombination verschiedener Forschungsmethoden aufbaute. Beschäftigungsgrad des Themas: Die Probleme der Pneumologie, sowie die Verbesserung der Methoden der präklinischen Diagnostik, sowie die Problematik des Auftretens von Lungenentzündungen im Allgemeinen, wurden von einem sehr breiten Spektrum von Ärzten bearbeitet und Forscher seit vielen Jahren. Diese Arbeit basierte auf Lehrbüchern und Artikeln der folgenden Autoren: Mishin V. V., Kuzmin A. P., Ryabukhin A. E., Stepanov S. A., Guchev, I. A., Sinopalnikov, A. I. , Boone N. usw. 7

7 Kapitel 1. ALLGEMEINE EIGENSCHAFTEN DER KRANKHEIT 1.1 Das Konzept und das Wesen der Pneumonie Lungenstrukturen wie Alveolen und interstitielles Gewebe 6. Es ist auch erwähnenswert, dass sich in diesem Fall aktiv eine Exsudation ähnlicher pathogener Natur entwickelt 7. Ätiologie. Diese Terminologie impliziert eine Reihe von Krankheiten. Gleichzeitig ist es ganz logisch, dass jeder von ihnen durch eine individuelle Ätiologie und Pathogenese gekennzeichnet ist. Auf dieser Grundlage ist jede Lungenentzündungspathologie durch individuelle Symptome, ein Bild während der Durchführung der Röntgendiagnostik, Indikatoren und Ergebnisse verschiedener Labor- und Perkussions- sowie anamnestischer Manipulationen gekennzeichnet. Es gibt auch eine Art von Lungenentzündung, die durch eine nicht infektiöse Natur der Pathogenese gekennzeichnet ist und als Alveolitis bezeichnet wird. Es unterscheidet sich dadurch, dass es sich hauptsächlich in Form einer Abstruktion der Atemwege der Lunge manifestiert. Diese Art von Lungenentzündung führt häufig zur Entwicklung und zum Auftreten schwererer Formen von Lungenentzündung, wie z. Pathogenese. Als bronchogen wird häufig der Weg bezeichnet, über den Bakterien und Viren in den menschlichen Körper und insbesondere in das Lungengewebe eindringen. Diese Tendenz wird von mehreren 6 Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance prädisponiert. 2. Wiley-Blackwell, McLuckie A. ISBN: Atemwegserkrankungen und ihre Behandlung. New York: Springer, S. 51. ISBN

8 verwandte Aspekte, darunter: Aspiration, das Vorhandensein von Mikroorganismen in der Luft, die wir atmen, die Verlagerung einer im Nasopharynx lokalisierten Infektion in die unteren Atemwege, medizinische invasive Verfahren. Neben allen oben genannten Infektionsmethoden gibt es auch eine hämatogene Art der Infektion, dh die Ausbreitung des Erregers durch die Zirkulation von Blutmassen im Körper, die jedoch um eine Größenordnung seltener ist als die bronchogene. Es wird möglich bei intrauteriner Infektion, Drogenabhängigkeit, eitrigen Abszessen. Die Chance, sich durch die Lymphe zu infizieren, ist selbst im Vergleich zu hämatogenen kritisch gering. Nach dem Eintritt des Erregers in den Körper kommt es dann unabhängig von Form und Schweregrad der Lungenentzündung zu einer Fixierung und einer Zunahme der Zahl der Infektionserreger bzw. des Virus. Dies geschieht auf der morphologischen Ebene des Bronchialepithels, nämlich die pathogene Aktivität der Bronchitis und die Begleitsymptome beginnen. Ihr Schweregrad variiert je nach Dauer des Krankheitsverlaufs von der katarrhalischen Form bis hin zu nekrotischen Formen der Bronchitis und Bronchitis. In dem Moment, in dem sich der Entzündungsprozess weiter ausbreitet und die Grenze der Atembronchiolen überschreitet, beginnt direkt die Infektion des Lungengewebes, die als nichts anderes als Lungenentzündung bezeichnet wird. Aufgrund der Tatsache, dass die Durchgängigkeit in den Bronchien kompliziert ist, beginnen Gewebebereiche zu erscheinen, die von Atelektase und Emphysem betroffen sind. Darüber hinaus aktiviert der Körper gemäß dem natürlichen physiologischen Reflex, der sich in Form von Niesen oder Husten manifestiert, einen Schutzmechanismus, der darauf abzielt, pathogene Krankheitserreger aus dem Körper zu entfernen. Aber im Falle einer Lungenentzündung verbessert sich dieser Trend nicht, sondern verschlimmert im Gegenteil nur die Situation und trägt zur Ausbreitung von Infektionen im Lungengewebe und in den Atmungsstrukturen bei. Neue Lungenentzündungsherde führen zu vermehrtem Lungenversagen, 9

9 und dann Sauerstoffmangel, wenn die Lungenentzündung durch eine schwere Form gekennzeichnet ist, kann auch HF auftreten. Was die Lokalisation einer Lungenentzündung in den Lungenlappen und ihren Segmenten betrifft, betrifft diese Krankheit in den meisten Fällen: links - II, VI, X und VI, VIII, IX, X rechts. Ein häufiges Vorkommnis ist auch die Ausbreitung von Infektionen und Pathogenität auf Knoten, die mit dem Lymphsystem in Verbindung stehen. Gefährdet sind solche Knoten wie bronchopulmonale, paratracheale sowie Bifurkation. Fortsetzung des Abschnitts in der Vollversion der Arbeit 1.2 Klassifikation der Lungenentzündung Die gesammelten Erfahrungen der letzten Jahre haben es ermöglicht, nicht nur das Wesen und die Symptome der Lungenentzündung zu klären, sondern auch bisher unbekannte Spielarten dieser Prozesse zu identifizieren. Der weit verbreitete Einsatz von Sulfonamiden, Antibiotika und anderen modernen Medikamenten hat zu einer deutlichen Veränderung des Verlaufs und der Ergebnisse verschiedener Arten von Lungenentzündungen beigetragen. Die klinische Diagnose gelöschter Formen der Lungenentzündung ist viel schwieriger geworden. Auch die differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten nahmen zu, zumal zu den bisher bekannten und gut untersuchten nosologischen Formen eine Vielzahl akuter Entzündungsprozesse der Lunge hinzukam, deren Vorhandensein frühere Generationen von Ärzten nicht einmal vermuteten. Die Röntgenuntersuchung spielte eine große Rolle bei einer detaillierten Untersuchung verschiedener Arten von Lungenentzündungen. Hat früher das typische Krankheitsbild der croupösen und fokalen Pneumonie es einem erfahrenen Kliniker ermöglicht, auf die Röntgenuntersuchung zu verzichten, so sind es heute aufgrund des Überwiegens ausgelöschter Krankheitsformen 10

10 ist in allen Stadien des Verlaufs erforderlich, auch bei der Bewertung der Behandlungsergebnisse und der Bestimmung des Krankheitsausgangs 8. Nicht alle derzeit bekannten Lungenentzündungen zeigen charakteristische und noch pathognomonischere Bilder. Im Gegenteil, viele von ihnen haben ähnliche Symptome. Nur solides Wissen über alle Aspekte dieser Prozesse - epidemiologische, ätiopathogenetische, morphologische, klinische, radiologische - kann zum Diagnoseerfolg beitragen. Bei der Untersuchung von Patienten mit akuten Entzündungsprozessen beschränkt sich der Radiologe in der Regel auf die Anwendung klassischer Methoden - Durchleuchtung von Bildern in verschiedenen Projektionen, einschließlich geschichteter, einiger Funktionstests. Solche wertvollen Zusatzmethoden wie Bronchographie, Angiographie, Bronchoskopie, Lungenpunktion werden bei diesen Verfahren nur in Ausnahmefällen eingesetzt, was natürlich die Aufgabe des Forschers erschwert. Inzwischen sollte die Diagnose im Akutprozess schnell und sicher gestellt werden, da davon der Behandlungstermin und der weitere Krankheitsverlauf abhängen. Derzeit gibt es keine allgemein akzeptierte Klassifikation der akuten Lungenentzündung. Die vorgeschlagenen Gruppierungen leiden an einem gemeinsamen Nachteil – dem Fehlen eines einheitlichen Prinzips. Tatsächlich kann man in diesen Gruppierungen gleichzeitig Prozesse finden, die nach dem Prinzip der morphologischen (z. B. parenchymalen, interstitiellen Pneumonie), der ätiologischen (viralen, Friedländer-Pneumonie), der pathogenetischen (septische, metastatische, allergische Pneumonie) usw. unterschieden werden. Es ist Es ist am richtigsten, akute pneumonische Prozesse nach ätiologischen Prinzipien zu gruppieren. 8 Ivanovsky B. V. Differentialdiagnose von Tuberkulose und Sarkoidose der Lunge (Literaturübersicht). Problem tub., 2004, 8, p.

12 3. Embolie und Lungeninfarkt. Infarkt-Pneumonie. II. Mit Veränderungen in den Bronchien. III. Aszidatorische Pneumonie. IV. Lungenentzündung bei verschiedenen Erkrankungen des Körpers. 1. Septische metastatische Pneumonie. 2. Lungenentzündung bei Infektionskrankheiten. 3. Lungenentzündung mit Allergien. Diese Klassifizierung ist nicht ohne Mängel. Nicht überall wird das einheitliche Prinzip der Gruppierung der nosologischen Formen aufrechterhalten, nicht alle abgeschiedenen Prozesse kann man vollständig auf die scharfe Lungenentzündung bringen. Obwohl umständlich, ist die Klassifikation nicht umfassend, sie deckt nicht alle möglichen Fälle von Lungenentzündung ab. Fortsetzung des Abschnitts in der Vollversion des Werkes 1.3 Epidemiologie der Pneumonie Die weltweite Prävalenz und Inzidenz der Pneumonie ist extrem hoch. Im Laufe des Jahres wird von der Gesamtbevölkerung des Planeten eine Lungenentzündung von etwa 450 Millionen Menschen übertragen. Das Schlimmste an dieser Zahl ist, dass 7 Millionen von ihnen nicht überleben, um sich von 10 zu erholen. Die Epidemiologie der Lungenentzündung im gegenwärtigen Stadium ist durch einen Trend gekennzeichnet, der sich seit Ende der 80er Jahre zu einer Zunahme der Inzidenz, der Anzahl der Komplikationen und der Lungenentzündung abzeichnet Todesfälle weltweit. Dies wird durch die Daten bestätigt, die als Ergebnis einer retrospektiven Analyse von 8 Kinderkliniken in den Vereinigten Staaten erhalten wurden. Der Anteil der hospitalisierten Patienten stieg im Studienzeitraum von 22,6 % (2004) auf 53 % (2009). Von Sergej Netesow. Die Lungenentzündung im Nahen Osten ist auch koreanisch geworden, aber es ist keine Pandemie. b-Wissenschaft (). 13

Bei 13 hospitalisierten Kindern wurde in 42 % der Fälle eine komplizierte Lungenentzündung beobachtet (in der Gruppe der Kinder über 61 Lebensmonate - 53 %) 11. Die wirtschaftlichen Verluste, die eine so hohe Inzidenz von CAP mit sich bringt, sind ebenfalls erheblich. Die mit der Behandlung dieser Krankheit verbundenen jährlichen Kosten in den Vereinigten Staaten belaufen sich auf 8,4 bis 10 Milliarden US-Dollar, von denen 92 % Krankenhauspatienten sind. Die Behandlung eines Patienten in einem Krankenhaus kostet US-Dollar und zu Hause US-Dollar. Die Kosten für die Behandlung aller Kinder mit Lungenentzündung weltweit belaufen sich auf etwa 600 Millionen US-Dollar 12. Eine Reihe von in Europa und Nordamerika durchgeführten Studien zu Lungenentzündungen im Kindesalter weisen auf die bedeutende Rolle von Viren als Erreger von Lungenentzündungen bei Kindern im Vorschulalter hin (Respiratory Syncytial Virus, Adenovirus, Rhinovirus, Influenzaviren A und B, Parainfluenza), bei Schulkindern - M. pneumoniae und C. pneumoniae, bei Neugeborenen - C. trachomatis 13. Nach in Neuseeland erhaltenen Daten, ambulant erworbene Lungenentzündung viraler Ätiologie sowie gemischt (viral-bakterielle) Ätiologie treten relativ häufig bei erwachsenen Patienten auf, wobei letztere tendenziell schwerwiegender sind und von schweren klinischen Symptomen begleitet werden. Die virale Ätiologie des Prozesses wurde bei 29 % bestätigt, wobei die Haupterreger Rhinoviren und Influenzavirus Serotyp A waren, zwei oder mehr Erreger wurden bei 16 % im erwerbsfähigen Alter nachgewiesen. Die Letalität hängt auch vom Erreger der CAP ab (Tabelle 1). 11 Tan, T. Klinische Merkmale von Kindern mit komplizierter Lungenentzündung, verursacht durch Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Lungenentzündung. / WHO-Infoblatt p. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae bei Kindern mit ambulant erworbener Lungenentzündung in Istanbul, Türkei. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Ribeiro, D. D. Pneumonia and risk of venous thrombosis: results from the MEGA study / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J. Tromb. Haemost Vol. 10. S

14 Tabelle 1. Mortalität bei ambulant erworbener Pneumonie in Abhängigkeit vom Erreger Erreger Mortalität, % S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 Laut russischen Autoren waren K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae und H. Influenza die vorherrschenden Erreger der letalen CAP prozentual 31,4 %, 28,6 % , 12,9 % bzw. 11,4 %. Eine Lungenentzündung führt zu enormen medizinischen Kosten. Nach Angaben einiger Autoren verursachen sie eine vorübergehende Behinderung für durchschnittlich 25,6 Tage (12,8-45). Die Ausgaben im Zusammenhang mit der ÖP belaufen sich in den USA jährlich auf 24 Milliarden US-Dollar. Die jährlichen Kosten für Antibiotika allein für Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie, die keinen Krankenhausaufenthalt erfordern, belaufen sich in den Vereinigten Staaten auf etwa 100 Millionen US-Dollar.15 Die Kosten der stationären Behandlung machen 87 % der jährlichen Gesamtkosten für die Behandlung von Patienten mit CAP aus. 15 Singh, N. Empirische Kurzzeit-Antibiotikatherapie für Patienten mit Lungeninfiltraten auf der Intensivstation Ein Lösungsvorschlag für die wahllose Verschreibung von Antibiotika / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Bin. J. Respir. Krit. Care Med Bd. P

15 Kapitel 2. ANALYSE DER DIAGNOSE UND BEHANDLUNG VON PNEUMONIE UNTERSCHIEDLICHER SCHWERE Lungenwurzeln 16. Syndrom der ausgedehnten Beschattung des Lungenfeldes. Der pathologische Verlauf dieses Syndroms wird durch die Lage des Mediastinums und die Art der Schattierung bestimmt. Die Position des Mediastinums und die Art der Schattierung bei verschiedenen Krankheiten sind in der Tabelle gezeigt. 2. Tabelle 2. Lage des Mediastinums und Art der Verschattung bei verschiedenen Erkrankungen Lage des Mediastinums Homogene Schattierung Inhomogene Schattierung Nicht verlagert Entzündliche Infiltration Lungenödem Verschiebung zur Verschattung Atelektase Pleurabänder Fehlende Lunge Zirrhose der Lunge Auf die Gegenseite verlagert Flüssigkeit in der Pleurahöhle Große Neubildungen Große Neubildungen Syndromatischer Ansatz zur Röntgendiagnostik von Erkrankungen der Atmungsorgane ist sehr fruchtbar. Eine detaillierte Analyse der Merkmale des Röntgenbildes liefert in vielen Fällen eine korrekte Bestimmung der Art der bronchopulmonalen Pathologie. Die bei der Röntgenuntersuchung gewonnenen Daten dienen auch als Grundlage für eine sinnvolle Weiteruntersuchung von Patienten mit anderen strahlenbildgebenden Verfahren: Röntgen-CT, MRT, Ultraschall und Radionuklidverfahren Zworykin IA Zysten und zystenähnliche Formationen der Lunge. L.: Medgis, p. 17 Mirganiev Sh. M. Klinische und radiologische Diagnose von Lungenentzündung, Taschkent: Medizin, p. 16

16 Primäre Pneumonien, bakterielle Pneumonien, Pneumokokken-Pneumonien Das Röntgenbild einer Lobärpneumonie mit Lobärspreizung ist recht typisch. Seine Entwicklung entspricht dem Wechsel pathologischer Stadien. Im Ebbe-Stadium kommt es aufgrund der daraus resultierenden Hyperämie zu einer Zunahme des Lungenmusters im betroffenen Lappen. Die Transparenz des Lungenfeldes bleibt normal oder leicht reduziert. Die Lungenwurzel auf der erkrankten Seite dehnt sich etwas aus, ihre Struktur wird weniger ausgeprägt. Wenn sich der Prozess im Unterlappen befindet, ist die Beweglichkeit der entsprechenden Zwerchfellkuppel eingeschränkt. Im Stadium der Hepatisierung, das am 2-3. Tag nach Ausbruch der Krankheit auftritt, tritt eine intensive Verdunkelung auf, die der Lokalisation des betroffenen Lappens entspricht. Von der Lobäratelektase unterscheidet sich die Verdunkelung bei Lobärpneumonie dadurch, dass sie der üblichen Größe des Lappens entspricht oder sogar etwas größer ist, außerdem unterscheidet sich die Verdunkelung bei Lobärpneumonie in zwei weiteren Merkmalen: Zum einen nimmt die Intensität des Schattens zur Peripherie hin zu, während die Gleichmäßigkeit des Schattens ebenfalls steigt; Zweitens zeigt eine sorgfältige Untersuchung der Art des Blackouts, dass vor seinem Hintergrund in den medialen Abschnitten helle Streifen der Bronchien von großem und mittlerem Kashira sichtbar sind, Lücken, die bei croupöser Lungenentzündung in den meisten Fällen frei bleiben. Die angrenzende Pleura verdickt sich, teilweise findet sich ein Ausfall in der Pleurahöhle, der in der seitlichen Lateroposition besser zu erkennen ist. Es gibt keine radiologischen Unterschiede zwischen dem Stadium der roten und grauen Hepatisierung 18. Das Expansionsstadium ist durch eine allmähliche Abnahme der Intensität des Schattens, seine Fragmentierung und eine Abnahme der Größe gekennzeichnet. Der Schatten der Wurzel bleibt lange ausgedehnt und nicht strukturell. Die gleichen 18 Vinner MG, Sokolov VA Röntgendiagnostik und Differentialdiagnostik von disseminierten Lungenläsionen. Westn. rentgenol., 1975, 6, p.

17 ist auch über das Lungenmuster an der Stelle der ehemaligen Hepatisation zu sagen: es bleibt für weitere 2-3 Wochen intensiviert. nach klinischer Genesung, und die Pleura, die an den betroffenen Lappen grenzt, ist noch länger verdichtet. In einigen Fällen können Veränderungen in der Lunge bilateral sein; sie entwickeln sich jedoch in der Regel nicht synchron, sondern sequentiell 19. Die Erfahrung der letzten Jahre zeigt, dass die Lobärpneumonie in den meisten Fällen nicht nach dem Lobärtyp verläuft, sondern mit einer segmentalen Läsion beginnt. Wenn die aktive Behandlung in den ersten 1-2 Tagen der Krankheit beginnt, was heute üblich ist, kann es sein, dass der gemeinsame Prozess nicht stattfindet. Bronchopneumonie (lobuläre, katarrhalische, fokale Pneumonie) Röntgenmanifestationen der Bronchopneumonie unterscheiden sich signifikant vom Bild der croupösen Pneumonie. Charakteristisch sind beidseitige (selten einseitige) Herdschatten von bis zu 1-1,5 cm Größe, die der Größe der Lungenläppchen entsprechen. Nach unten nimmt die Anzahl der Foki in der Regel zu. Die Umrisse der Schatten der Herde sind unscharf, ihre Intensität ist gering. Die Spitzen sind in der Regel nicht betroffen. Das Lungenmuster ist aufgrund von Hyperämie in den Lungenfeldern verstärkt. Die Schatten der Lungenwurzeln werden erweitert, ihre Struktur wird homogen. In der Regel wird die Reaktion der Pleura festgestellt, häufig wird eine exsudative Pleuritis festgestellt. Die Beweglichkeit des Zwerchfells ist in den meisten Fällen eingeschränkt. Bronchopneumonie ist durch eine schnelle Dynamik des Röntgenbildes gekennzeichnet: Innerhalb von 4-6 Tagen ändert es sich signifikant und nach 8-10 Tagen lösen sich die Herde normalerweise auf. Zusammen mit Bronchopneumonie, bei der die Größe der Herde 1-1,5 cm nicht überschreitet, gibt es manchmal Prozesse, die mit der Verschmelzung von Herden einhergehen, und es bilden sich viel größere Herde. Schatz. Zeitschrift Usbekistan, 1975, 12, p.

18 Größen. Konfluierende Herde bilden sich oft bei geschwächten oder nicht ausreichend energisch behandelten Patienten. Eine andere Variante des Röntgenbildes der Bronchopneumonie ist durch kleinere Herdgrößen gekennzeichnet. In einigen Fällen wird eine miliäre Bronchopneumonie festgestellt, die durch eine große Anzahl kleiner Herde mit einem Durchmesser von 1,5 bis 2 mm gekennzeichnet ist, die das Lungenmuster überlappen. Dadurch erscheinen die Schatten der Lungenwurzeln wie abgehackt. Die Unterscheidung zwischen miliärer Bronchopneumonie und anderen pulmonalen Verbreitungen, insbesondere Tuberkulose und Krebs, ist manchmal äußerst schwierig und mit einer einzigen Studie sogar unmöglich. Schnelle Dynamik, negative Tuberkulintests, fehlende Schädigung anderer Organe sind einige der Anzeichen, die für eine Bronchopneumonie sprechen. Eine konfluierende Pneumonie mit großem Fokus kann in ihrem Röntgenbild multiplen Metastasen von bösartigen Tumoren in der Lunge ähneln. Das Hauptunterscheidungsmerkmal, das für eine Bronchopneumonie spricht, ist die schnelle umgekehrte Entwicklung des Prozesses. Staphylokokken- und Streptokokken-Pneumonien Das Röntgenbild von Streptokokken- und Staphylokokken-Pneumonien ist durch das Vorhandensein mehrerer bilateraler Entzündungsherde mittlerer und großer Größe gekennzeichnet. Die Umrisse der Herde sind unscharf, die Intensität der Schatten hängt von ihrer Größe ab; es besteht eine ausgeprägte Tendenz zu ihrer Verschmelzung und anschließenden Auflösung. In diesen Fällen erscheinen vor dem Hintergrund der Schatten von Entzündungsherden Erleuchtungen, die von unten durch den horizontalen Flüssigkeitsspiegel begrenzt sind. Charakteristisch ist die relativ schnelle Veränderung des Röntgenbildes. Innerhalb von 1-2 Wochen. (manchmal länger) kann man das Auftreten von Infiltraten, ihre Auflösung, die Umwandlung von Karieshöhlen in dünnwandige Zysten mit ihrer anschließenden Abnahme beobachten. Auf einem Röntgenbild können alle Stadien der Entwicklung von Lungeninfiltraten nachgewiesen werden, was dem radiologischen Bild ein besonderes Aussehen verleiht. Schließt sich oft einer exsudativen Pleuritis an, oft 19

19 eitrig. Schinz (1968) hält die Trias der Symptome, die für diese Lungenentzündungen charakteristisch sind: die Infiltrate, die abgerundeten Karieshöhlen, plewralnuju das Exsudat 20. Die Friedlander-Pneumonie Die Röntgenerscheinungsformen der Friedlander-Pneumonie sind ziemlich charakteristisch in einzelnen Fällen. Die aufgetretenen entzündlichen Infiltrate verschmelzen schnell zu einer ausgedehnten Lappenläsion, die einer Hepatisierung bei croupöser Pneumonie ähnelt; manchmal steigt der betroffene Anteil deutlich an. Bei häufiger Lokalisation im rechten Oberlappen auf dem Röntgenbild wird die Verschiebung der kleinen Interlobarfissur nach unten um den gesamten Interkostalraum festgestellt; die Luftröhre und der obere Teil des mittleren Schattens können in die entgegengesetzte Richtung verschoben sein. Bereits in den ersten Krankheitstagen lassen sich vor dem Hintergrund von Blackouts Erleuchtungen durch das Abschmelzen des Lungengewebes feststellen. Sie sind oft mehrere; Ihre Umrisse können aufgrund des schnellen Abflusses des Inhalts der Hohlräume durch die Bronchien ziemlich klar sein. Eine andere Art von Röntgenbild ist die Lobärtrübung mit Herden in anderen Teilen derselben Lunge oder in der kontralateralen Lunge. Auch in diesen Tricks tauchen Erleuchtungen auf, manchmal begrenzt von unten durch den horizontalen Flüssigkeitsspiegel. Einige dieser Hohlräume entwickeln sich schnell zu dünnwandigen zystischen Massen ohne sichtbare perifokale Entzündung. Die Reaktion der Wurzeln und der Pleura wird in den meisten Fällen ausgedrückt. Tularämie-Pneumonie Das radiologische Bild der Tularämie-Pneumonie ist durch eine Hyperplasie der Lymphknoten der Wurzeln gekennzeichnet, deren Konturen unscharf werden. In den supradiaphragmatischen Teilen der Lunge finden sich ein- oder beidseitig Infiltrate. Oft wird neben dem Infiltrat auch ein Pleuraerguss nachgewiesen. Die umgekehrte Entwicklung von Infiltraten erfolgt innerhalb von Tagen, aber manchmal verzögert sich der Prozess um 5-6 Wochen. 20 Rabinova A. Ya. Seitliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Moskau: Medgiz, p. zwanzig

20 In einem signifikanten Anteil der Fälle bei der pulmonalen Form der Tularämie sind vergrößerte axilläre Lymphknoten zu tasten. Pleuraerguss wird lange beobachtet; bei einer Punktion wird eine gelbe transparente oder trübe Flüssigkeit erhalten, deren relative Dichte immer höher ist.Tularämische Bronchitis, die eine Pneumonie begleitet, manifestiert sich durch eine lang anhaltende Zunahme des Lungenmusters. Als Spätkomplikationen werden Lungenabszesse, Pleuraempyeme und Spontanpneumothorax beobachtet. Influenza-Pneumonie Das charakteristischste radiologische Zeichen von Krankheiten ist die Verstärkung und Deformation des Lungenmusters in einem gestrandeten oder zellulären Typ. Öfter sind diese Veränderungen auf die mittleren oder unteren Abschnitte einer oder beider Lungen beschränkt. Bei bilateralen Läsionen ist das Bild meist asymmetrisch. 21

22 10. Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen: Praktische Empfehlungen für Diagnose, Behandlung und Prävention: Ein Leitfaden für Ärzte / Herausgegeben von A. G. Chuchalin. -M., p. 11. Vovk, E. I. Ambulant erworbene Lungenentzündung zu Beginn des 21. Jahrhunderts: Bezahlung für das Leben in einer Großstadt / E. I. Vovk, A. L. Vertkin // behandelnder Arzt S Gerasimov, V. B. Pharmakoökonomie und Pharmakoepidemiologie, Praxis akzeptabler Lösungen / V. B. Gerasimov, A. L. Khokhlov, O. I. Karpov. Moskau: Medizin, p. 13. Guchev, I. A., Sinopalnikov, A. I. Moderne Leitlinien für die Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie bei Erwachsenen: Der Weg zu einem einzigen Standard. // Klinische Mikrobiologie und antimikrobielle Chemotherapie V.10, 4. - S Davydovsky IV Pathologische Anatomie und Pathogenese menschlicher Krankheiten. Moskau: Medgiz, p. 15. Dvizhkov P. P. Pneumokoniose. Moskau: Medizin, p. 16. Esipova Ya. K. Lung in der Pathologie. Nowosibirsk: Wissenschaft, p. 17. Zhestkov, A. V. Klinische und immunologische Merkmale der berufsbedingten Bronchitis / A. V. Zhestkov, V. V. Kosarev, S. A. Babanov et al. // Pulmonologie S. Zworykin I. A. Zysten und zystenartige Formationen der Lunge. L.: Medgis, p. 19. Ivanovsky B. V. Differentialdiagnose von Tuberkulose und Sarkoidose der Lunge (Literaturübersicht). Problem tube., 2004, 8, p Kazakov A.F. Moderne Möglichkeiten der Differentialdiagnose runder Läsionen in der Lunge. Problem tub., 2003, 12, mit Karzilov A.I. Biomechanische Homöostase des äußeren Atmungsapparates und Mechanismen zu seiner Bereitstellung unter normalen Bedingungen und bei 23

23 obstruktive Lungenerkrankungen // Bul. Geschwister. Medizin V. 6, 1. S Kornilaev IK Besonderheiten der Dynamik der scharfen Herdpneumonie laut Röntgendaten. Die Gesundheit Turkmenistan, 1980, 5, S. Mazaev P. Ya., Voropaev M. M., Kopeiko I. P. Angiopulmonographie in der Klinik für chirurgische Lungenerkrankungen. Moskau: Medizin, p. 24. Mirganiev Sh. M. Klinische und radiologische Diagnose von Lungenentzündung, Taschkent: Medizin, p. 25. Netesov S. Die Lungenentzündung im Nahen Osten ist auch koreanisch geworden, aber es ist keine Pandemie. b-Wissenschaft (). 26. Lungenentzündung. / WHO-Infoblatt p. 27. Pulmonologie. / Hrsg. N. Buna [und andere]; pro. aus dem Englischen. ed. S.I. Owtscharenko. - M.: Reed Elsiver LLC, p. 28. Puzik V. P., Uvarova O. A., Averbakh M. M. Pathomorphologie moderner Formen der Lungentuberkulose. Moskau: Medizin, p. 29. Rabinova A. Ya. Seitliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Moskau: Medgiz, p. 30. Rabukhin A.E. Über einige Aspekte der Pneumologie. Klin, med., 1976, 12, S. Rationale antimikrobielle Pharmakotherapie: Ruk. für Praktiker / Unter dem General. ed. V. P. Jakowlewa, S. V. Jakowlewa. Moskau: Litterra, p. 32. Reinberg S. A. Lungenausbreitung und ihre klinischen und radiologischen Merkmale. Klin, med., 1962, 4, s Simbirtsev, A. S. Zytokine – ein neues System zur Regulierung der Abwehrreaktionen des Körpers / A. S. Simbirtsev // Zytokine und Entzündung T C

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Interview mit dem Leiter der Abteilung für Innere Medizin, SBEI HPE „Erste Moskauer Staatliche Medizinische Universität benannt nach I.M. Sechenov”, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor L.I. Diener

Pneumonie, seit Jahrhunderten eine schwere, oft tödliche Krankheit, stellt weiterhin ein ernstes klinisches Problem dar, dessen viele Aspekte auch heute noch einer sorgfältigen Analyse bedürfen. Welche Relevanz hat das Problem der Lungenentzündung in unseren Tagen?
- Die Inzidenz von ambulant erworbener Lungenentzündung (CAP) in unserem Land erreicht 14-15%, und die Gesamtzahl der Patienten übersteigt jährlich 1,5 Millionen Menschen. In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr mehr als 5 Millionen Fälle von CAP diagnostiziert, von denen mehr als 1,2 Millionen Menschen ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, wobei mehr als 60.000 von ihnen sterben. Wenn die Sterblichkeit bei CAP bei jungen und mittleren Menschen ohne Begleiterkrankungen 1-3% nicht überschreitet, erreicht diese Zahl bei Patienten über 60 Jahren mit schwerer Begleitpathologie sowie bei schweren Erkrankungen 15-30 %.

Gibt es Risikofaktoren für eine schwere Lungenentzündung, die von Ärzten, hauptsächlich ambulanten Patienten, berücksichtigt werden sollten?
- Zu solchen Faktoren, die von Ärzten leider nicht immer berücksichtigt werden, gehören das männliche Geschlecht, das Vorhandensein schwerwiegender Begleiterkrankungen, eine hohe Prävalenz einer Lungeninfiltration, laut Röntgenuntersuchung, Tachykardie (> 125 / min), Hypotonie (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), einige Labordaten.

Einer der wichtigen Aspekte des Lungenentzündungsproblems ist die rechtzeitige und korrekte Diagnose. Wie ist die aktuelle Situation in Bezug auf die Diagnose einer Lungenentzündung?
- Das Diagnoseniveau der Lungenentzündung ist leider niedrig. So wird die Krankheit von 1,5 Millionen Fällen von Lungenentzündung bei weniger als 500.000 diagnostiziert, d.h. nur bei 30% der Patienten.

Stimmen Sie zu, dass die derzeitige Situation als eindeutig unbefriedigend, wenn nicht sogar als alarmierend angesehen werden sollte. Schließlich ist jetzt das 21. Jahrhundert, und wir müssten bei der Verbesserung der Diagnose einer Krankheit wie Lungenentzündung vorankommen. Was ist der Grund für eine so unbefriedigende Diagnose?
- Neben subjektiven Faktoren, die bis zu einem gewissen Grad die unbefriedigende Diagnose von CAP bestimmen, müssen objektive Gründe berücksichtigt werden. Die Feststellung der Diagnose einer Lungenentzündung wird durch die Tatsache erschwert, dass es kein spezifisches klinisches Zeichen oder eine Reihe solcher Zeichen gibt, auf die man sich bei Verdacht auf Lungenentzündung zuverlässig verlassen kann. Andererseits macht das Fehlen jeglicher Symptome unter den unspezifischen Symptomen sowie lokale Veränderungen in der Lunge (bestätigt durch die Ergebnisse einer klinischen und / oder radiologischen Untersuchung) die Annahme einer Pneumonie-Diagnose unwahrscheinlich. Bei der Diagnose einer Lungenentzündung sollte sich der Arzt auf die wichtigsten Anzeichen stützen, unter denen Folgendes hervorgehoben werden sollte:
1. Plötzlicher Beginn, fieberhaftes Fieber, Schüttelfrost, Brustschmerzen sind charakteristisch für die Pneumokokken-Ätiologie der CAP (oft ist es möglich, Streptococcus pneumoniae aus dem Blut zu isolieren), teilweise für Legionella pneumophila, seltener für andere Krankheitserreger. Im Gegenteil, dieses Krankheitsbild ist absolut untypisch für Mycoplasma pneumoniae- und Chlamydophila pneumoniae-Infektionen.
2. „Klassische“ Anzeichen einer Lungenentzündung (akuter fieberhafter Beginn, Brustschmerzen usw.) können fehlen, insbesondere bei geschwächten Patienten und älteren / senilen Menschen.
3. Ungefähr 25 % der Patienten über 65 mit CAP haben kein Fieber, und Leukozytose wird nur in der Hälfte der Fälle festgestellt. Gleichzeitig können klinische Symptome oft durch unspezifische Manifestationen (Müdigkeit, Schwäche, Übelkeit, Anorexie, Bewusstseinsstörungen usw.) dargestellt werden.
4. Die klassischen objektiven Zeichen einer Lungenentzündung sind Verkürzung (Dumpfheit) des Perkussionstons über dem betroffenen Lungenareal, lokal auskultierte Bronchialatmung, ein Fokus von sonorem, fein sprudelndem Rasseln oder Crepitation, gesteigerte Bronchophonie und Stimmzittern. Bei einem beträchtlichen Teil der Patienten können sich die objektiven Anzeichen einer Lungenentzündung jedoch von den typischen unterscheiden, und bei etwa 20 % der Patienten können sie vollständig fehlen.
5. Unter Berücksichtigung der signifikanten klinischen Variabilität des CAP-Musters und der Mehrdeutigkeit der Ergebnisse einer körperlichen Untersuchung ist für die Diagnose von CAP fast immer eine Röntgenuntersuchung erforderlich, die das Vorhandensein fokaler infiltrativer Veränderungen in der Lunge bestätigt.

Welchen diagnostischen Wert haben Strahlenforschungsmethoden, einschließlich solcher mit hoher Auflösung, bei Patienten mit CAP? Wir können wieder eine banale, oft gestellte Frage stellen: Ist die Diagnose einer Lungenentzündung klinisch oder radiologisch?
- Eines der diagnostischen Kriterien für eine Lungenentzündung ist das Vorhandensein einer Lungeninfiltration, die mit radiologischen Diagnosemethoden festgestellt wird, insbesondere während einer Röntgenuntersuchung des Patienten. Inzwischen zeigt die Analyse der Qualität der Behandlung von Patienten mit CAP die unzureichende Anwendung dieser Forschungsmethode vor der Verschreibung von ABP. Laut S.A. Rachina, Röntgenuntersuchung des Patienten vor Beginn der Therapie wurde nur bei 20% der Patienten durchgeführt.
Anscheinend liegt eine röntgennegative Pneumonie vor, obwohl aus Sicht moderner pulmonologischer Konzepte die Diagnose einer Entzündung des Lungengewebes ohne Bestrahlung, in erster Linie Röntgen, nicht als ausreichend fundiert und genau angesehen werden kann.

Die Hauptprobleme der Antibiotikatherapie (ABT) bei Patienten mit CAP sind die Wahl des optimalen ABP, der Zeitpunkt der Verschreibung, die Überwachung der Wirksamkeit und Verträglichkeit, die Entscheidung zur Änderung des ABP und die Dauer der Einnahme von ABP. S.A. Rachina, die die Qualität der Versorgung von Patienten mit CAP in verschiedenen Regionen Russlands analysierte, zeigte, dass Ärzte sich bei der Wahl von ABP von unterschiedlichen Kriterien leiten lassen. Gleichzeitig das Eindringen von ABP in das Lungengewebe und die Verfügbarkeit in oraler Form sowie die Kosten des Medikaments und mehr. Gibt es ein allgemeines, einheitliches Prinzip für die Wahl von ABP bei Patienten mit CAP?
- Bei der Auswahl eines TNP sollte man sich bei dieser Patientengruppe zunächst auf die klinische Situation einerseits und auf die pharmakologischen Eigenschaften des verschriebenen TNP andererseits konzentrieren. Es muss beachtet werden, dass die ABT eines Patienten mit CAP unmittelbar nach der klinischen und radiologischen Diagnose der Krankheit beginnt (zumindest beginnen sollte), wenn keine Daten aus der bakteriologischen Untersuchung des Sputums vorliegen. Das Maximum, das durchgeführt werden kann, ist eine Bakterioskopie von Gram-gefärbten Sputumproben. Daher sprechen wir von einer ungefähren ätiologischen Diagnose, dh der Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins eines bestimmten Erregers in Abhängigkeit von der spezifischen klinischen Situation. Es hat sich gezeigt, dass ein bestimmter Erreger meist an die entsprechende klinische Situation (Alter, Art der Begleit- und Hintergrundpathologie, epidemiologische Vorgeschichte, Risiko einer Antibiotikaresistenz etc.) „gebunden“ ist. Andererseits ist es für einen Arzt wichtig, umfassende Informationen über die zu verschreibenden Nebenprodukte zu haben. Es ist besonders wichtig, diese Informationen in Bezug auf einen bestimmten Patienten mit CAP richtig interpretieren zu können.
Bisher besteht die Möglichkeit der "antigenen" Schnelldiagnose einer Lungenentzündung durch immunchromatographischen Nachweis löslicher Antigene von Streptococcus pneumoniae und Legionella pneumophila im Urin. Bei schweren Erkrankungen ist dieses diagnostische Vorgehen jedoch in der Regel gerechtfertigt. In der Praxis ist die antimikrobielle Therapie für CAP in den allermeisten Fällen empirisch. Obwohl zugestimmt wird, dass selbst eine rigorose Analyse des Krankheitsbildes die Ätiologie der Lungenentzündung kaum zuverlässig bestimmen kann, sollte daran erinnert werden, dass in 50-60% der Fälle der Erreger von CAP Streptococcus pneumoniae ist. Mit anderen Worten, CAP ist in erster Linie eine Pneumokokkeninfektion der unteren Atemwege. Und daher die offensichtliche praktische Schlussfolgerung – der verschriebene ABP muss eine akzeptable Anti-Pneumokokken-Aktivität haben.

Ist es richtig, unter Berücksichtigung der Ergebnisse der bisher durchgeführten klinischen Studien vom „wirksamsten“ oder „idealsten“ Medikament aus dem verfügbaren Arsenal antibakterieller Medikamente zur Behandlung von CAP zu sprechen?
- Der Wunsch der Ärzte nach einem „idealen“ Antibiotikum für alle Fälle ist verständlich, aber praktisch schwer umsetzbar. Bei einem jungen oder mittleren CAP-Patienten ohne Komorbidität ist Amoxicillin das optimale Antibiotikum basierend auf der vermuteten Pneumokokken-Ätiologie der Erkrankung. Bei Patienten höherer Altersgruppen oder mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ist Amoxicillin/Clavulansäure oder parenteral verabreichtes Cephalosporin der 3. Generation das optimale Antibiotikum angesichts der wahrscheinlichen Rolle bei der Ätiologie von CAP zusammen mit Pneumokokken, Haemophilus influenzae und anderen gramnegativen Bakterien. Bei Patienten mit Risikofaktoren für Infektionen, die durch antibiotikaresistente Erreger, Komorbidität und / oder schwere CAP verursacht werden, ist das optimale Antibiotikum ein "respiratorisches" Fluorchinolon - Moxifloxacin oder Levofloxacin.

Die ABP-Empfindlichkeit der wichtigsten Atemwegserreger ist von nicht geringer Bedeutung bei der Auswahl eines anfänglichen ABP. Inwieweit kann das Vorhandensein von Antibiotikaresistenzen die Auswahl von Antibiotika korrigieren?
- Es gibt Konzepte wie mikrobiologische und klinische Resistenz von Krankheitserregern gegen Antibiotika. Und sie stimmen in Bezug auf einige Antibiotikagruppen nicht immer überein. Bei einer geringen Pneumokokken-Resistenz gegen Penicillin behalten Amoxicillin und Cephalosporine der dritten Generation ihre klinische Wirksamkeit, jedoch bei höheren Dosen: Amoxicillin 2-3 g/Tag, Ceftriaxon 2 g/Tag, Cefotaxim 6 g/Tag. Gleichzeitig geht die mikrobiologische Resistenz von Pneumokokken gegenüber Makroliden, Cephalosporinen der zweiten Generation oder Fluorchinolonen mit einem klinischen Therapieversagen einher.

Was sind die Ansätze zur Auswahl eines geeigneten antibakteriellen Medikaments für die Behandlung von Patienten mit CAP? Worauf basieren sie und wie werden sie in der klinischen Praxis umgesetzt?
- Um die Antibiotikaauswahl für die Behandlung von Patienten mit CAP zu optimieren, sollten mehrere Patientengruppen nach Schweregrad der Erkrankung unterschieden werden. Dies bestimmt die Prognose und Entscheidung über den Behandlungsort des Patienten (ambulant oder stationär), erlaubt es uns, den wahrscheinlichsten Erreger versuchsweise anzunehmen und unter Berücksichtigung dessen ABT-Taktiken zu entwickeln. Wenn bei Patienten mit leichter Lungenentzündung keine Unterschiede in der Wirksamkeit von Aminopenicillinen sowie einzelnen Vertretern der Klasse der Makrolide oder "respiratorischen" Fluorchinolone bestehen, die oral verabreicht werden können, und die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann, dann Bei einem schwereren Krankheitsverlauf ist eine stationäre Aufnahme indiziert, und es ist ratsam, eine Therapie mit parenteralen Antibiotika zu beginnen. Nach 2-4 Tagen Behandlung mit Normalisierung der Körpertemperatur, Verringerung der Intoxikation und anderer Symptome wird empfohlen, bis zum Abschluss des vollständigen Therapieverlaufs (Stufentherapie) auf orale Antibiotika umzusteigen. Patienten mit schwerer Lungenentzündung werden Medikamente verschrieben, die gegen "atypische" Mikroorganismen wirken, was die Prognose der Krankheit verbessert.
- Wie oft wird eine Lungenentzündung in der Stufentherapie behandelt?
- Die klinische Praxis weist darauf hin, dass das Schema der schrittweisen Therapie bei der Behandlung von Krankenhauspatienten mit CAP selten angewendet wird. Laut S.A. Rachina wird eine schrittweise Therapie in nicht mehr als 20% der Fälle durchgeführt. Dies lässt sich durch den Mangel an Bewusstsein und Trägheit der Ärzte sowie durch ihre grundlegende Überzeugung erklären, dass parenterale Medikamente offensichtlich wirksamer sind als orale. Dies ist nicht immer und nicht immer der Fall. Bei einem Patienten mit multiplem Organversagen kann der Verabreichungsweg des Antibiotikums natürlich nur parenteral sein. Bei einem klinisch stabilen Patienten ohne gastrointestinale Dysfunktion gibt es jedoch keine signifikanten Unterschiede in der Pharmakokinetik verschiedener Darreichungsformen von Antibiotika. Daher ist das Vorhandensein einer oralen Darreichungsform mit guter Bioverfügbarkeit eines Antibiotikums ein ausreichender Grund, einen Patienten von einer parenteralen auf eine orale Behandlung umzustellen, die darüber hinaus für ihn viel billiger und bequemer sein kann. Viele parenterale Antibiotika haben orale Darreichungsformen mit hoher Bioverfügbarkeit (mehr als 90%): Amoxicillin / Clavulansäure, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Azithromycin. Auch bei einem parenteralen Antibiotikum, das keine vergleichbare orale Form mit hoher Bioverfügbarkeit besitzt, ist eine schrittweise Therapie möglich. In diesem Fall wird ein orales Antibiotikum mit identischen mikrobiologischen Eigenschaften und optimierter Pharmakokinetik verschrieben, z. B. intravenöses Cefuroxim - Cefuroxime Axetil oral, Ampicillin intravenös - Amoxicillin oral.

Wie wichtig ist der Zeitpunkt des Beginns der antimikrobiellen Therapie nach der Diagnose von CAP?
- Für die Zeit vor der ersten Verabreichung eines Antibiotikums an Patienten mit CAP haben sie vor relativ kurzer Zeit begonnen, besonders darauf zu achten. In 2 retrospektiven Studien konnte eine statistisch signifikante Reduktion der Mortalität bei hospitalisierten Patienten mit CAP bei frühzeitigem Beginn einer antimikrobiellen Therapie nachgewiesen werden. Die Autoren der ersten Studie schlugen eine Schwellenzeit von 8 Stunden vor, aber nachfolgende Analysen zeigten, dass eine geringere Mortalität bei einer Schwellenzeit von nicht mehr als 4 Stunden beobachtet wird.Es ist wichtig zu betonen, dass in den erwähnten Studien Patienten, die in der ersten Zeit Antibiotika erhielten 2 Stunden nach einer ärztlichen Untersuchung klinisch schwerer als bei Patienten, die 2-4 Stunden nach Aufnahme in die Notaufnahme des Krankenhauses mit der antimikrobiellen Therapie begonnen haben. Derzeit wird von Fachleuten, die es nicht für möglich halten, ein konkretes Zeitintervall vom Beginn der Untersuchung des Patienten bis zur Gabe der ersten Antibiotika-Dosis festzulegen, ein frühestmöglicher Behandlungsbeginn nach Vorabdiagnose der Erkrankung gefordert.

Die Verordnung von Antibiotika, selbst zum frühestmöglichen Zeitpunkt, erschöpft natürlich nicht den Auftrag des betreuenden Arztes und löst nicht endgültig alle Fragen. Wie ist die Wirkung des verschriebenen ABP zu bewerten? Was sind die Leistungskriterien? Welche Bedingungen sollten als kritisch für eine Entscheidung über die fehlende Wirkung und folglich über den Wechsel des BPA angesehen werden?
- Es gibt eine „Dritttags“-Regel, nach der die Wirksamkeit einer antimikrobiellen Therapie 48-72 Stunden nach ihrem Beginn beurteilt werden sollte. Wenn der Patient eine Normalisierung der Körpertemperatur hat oder 37,5 ° C nicht überschreitet, die Vergiftungserscheinungen zurückgegangen sind, keine Ateminsuffizienz oder hämodynamische Störungen vorliegen, sollte die Wirkung der Behandlung als positiv angesehen und das Antibiotikum fortgesetzt werden . In Ermangelung der erwarteten Wirkung wird empfohlen, dem Medikament der ersten Wahl, z. B. Amoxicillin oder "geschützten" Aminopenicillinen, orale Makrolide (vorzugsweise Azithromycin oder Clarithromycin) hinzuzufügen. Wenn eine solche Kombination unwirksam ist, sollte eine alternative Gruppe von Arzneimitteln verwendet werden - "respiratorische" Fluorchinolone. Bei einer zunächst irrationalen Verschreibung eines Antibiotikums greifen sie in der Regel nicht mehr zu Medikamenten der ersten Wahl, sondern wechseln zur Einnahme von „respiratorischen“ Fluorchinolonen.

Ein ebenso wichtiger Punkt in der Taktik der ABT bei Patienten mit CAP ist die Behandlungsdauer. Ärzte haben oft Angst, dass die Krankheit nicht geheilt wird. Ist die Gefahr einer „Unterbehandlung“ und einer „Überbehandlung“ des Patienten gleich?
- Viele Patienten mit CAP, die eine klinische Wirkung auf den Hintergrund von ABT erzielt haben, werden zur Fortsetzung der Behandlung ins Krankenhaus eingewiesen. Gründe dafür sind aus Sicht des Arztes subfebrile Temperatur, die anhält, obwohl das Lungeninfiltrat laut Röntgenuntersuchung an Volumen abgenommen hat, ein Anstieg der BSG. In diesem Fall wird entweder ABT im gleichen Modus durchgeführt oder ein neuer ABP bestimmt.
In den meisten Fällen wird die antimikrobielle Therapie bei Patienten mit CAP 7-10 Tage oder länger fortgesetzt. Vergleichsstudien zur Wirksamkeit von kurzen und gewohnheitsmäßigen (in der Dauer) Antibiotikazyklen zeigten keine signifikanten Unterschiede sowohl bei ambulanten als auch bei stationären Patienten, wenn die Behandlung angemessen war. Nach modernen Konzepten kann die antimikrobielle Therapie bei CAP abgeschlossen werden, wenn der Patient mindestens 5 Tage lang behandelt wurde, sich seine Körpertemperatur in den letzten 48-72 Stunden normalisiert hat und keine Kriterien für eine klinische Instabilität (Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie) vorliegen , etc.). Eine längere Behandlung ist in Fällen erforderlich, in denen die verschriebene ABT keine Wirkung auf den isolierten Erreger hatte oder bei der Entwicklung von Komplikationen (Abszessbildung, Pleuraempyem). Das Fortbestehen einzelner klinischer, laborchemischer oder radiologischer Zeichen einer CAP ist keine absolute Indikation für die Fortsetzung der antimikrobiellen Therapie oder deren Modifikation.
Einigen Berichten zufolge sprechen bis zu 20 % der Patienten mit nicht schwerer CAP nicht richtig auf die laufende Behandlung an. Dies ist eine ernsthafte Zahl, die die Zweckmäßigkeit einer gründlicheren und möglicherweise häufigeren Bestrahlungsüberwachung der Lunge bestimmt. Das langwierige Abklingen fokaler infiltrativer Lungenveränderungen, die bei der radiologischen Untersuchung festgestellt wurden, auch vor dem Hintergrund einer deutlichen Rückbildung der klinischen Krankheitssymptome, dient häufig als Grund für die Fortführung oder Modifikation der ABT.
Das Hauptkriterium für die Wirksamkeit von ABT ist die Regression der klinischen Manifestationen von CAP, in erster Linie die Normalisierung der Körpertemperatur. Die Fristen rentgenologitscheskich der Genesung bleiben hinter den Fristen der klinischen Genesung in der Regel zurück. Hier ist insbesondere daran zu erinnern, dass die Vollständigkeit und der Zeitpunkt der radiologischen Auflösung einer pneumonischen Infiltration auch von der Art des Erregers der EP abhängen. Also, wenn mit der Mykoplasmen-Pneumonie oder der Pneumokokken-Pneumonie ohne Bakteriämie, die Fristen der radiologischen Genesung durchschnittlich 2 Wochen betragen. - 2 Monate und 1-3 Monate. entsprechend beträgt dieses Zeitintervall bei einer durch gramnegative Enterobakterien verursachten Erkrankung 3-5 Monate.

Was können Sie über Pneumonien mit verzögertem klinischem Ansprechen und längerer röntgenologischer Auflösung bei immunkompetenten Patienten sagen?
- In solchen Situationen geraten Ärzte oft in Panik. Fachärzte werden zu Hilfe gerufen, vor allem Phthisiater, Onkologen, neue Antibiotika werden verschrieben usw.
Bei den meisten Patienten mit CAP normalisiert sich die Körpertemperatur am Ende von 3-5 Tagen nach Beginn der ABT und andere Manifestationen der Intoxikation bilden sich zurück. In den gleichen Fällen, wenn vor dem Hintergrund einer Verbesserung des Zustands bis zum Ende der 4. Woche. von Krankheitsbeginn an eine vollständige radiologische Auflösung nicht möglich ist, sollten wir von einer nicht abklingenden / langsam abklingenden oder protrahierten EP sprechen. In einer solchen Situation sollten zunächst mögliche Risikofaktoren für einen protrahierten Verlauf der CAP ermittelt werden, zu denen fortgeschrittenes Alter, Komorbidität, schwere CAP, multilobäre Infiltration und sekundäre Bakteriämie gehören. Bei Vorliegen der oben genannten Risikofaktoren für ein langsames Abklingen der EAP und gleichzeitiger klinischer Besserung ist es nach 4 Wochen ratsam. Führen Sie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durch. Wenn keine klinische Besserung eintritt und / oder der Patient keine Risikofaktoren für eine langsame Auflösung von EAP hat, sind in diesen Fällen eine Computertomographie und eine faseroptische Bronchoskopie indiziert.

In der klinischen Praxis sind diagnostische und therapeutische Fehler unvermeidlich. Wir diskutierten die Ursachen einer verspäteten oder falschen Diagnose einer Lungenentzündung. Was sind die typischsten Fehler bei ABT bei Patienten mit CAP?
- Als häufigster Fehler sollte die Nichteinhaltung anerkannter klinischer Leitlinien durch das Ausgangsantibiotikum angesehen werden. Dies kann an der unzureichenden Vertrautheit der Ärzte mit den verfügbaren klinischen Leitlinien oder ihrer Unkenntnis oder sogar schlicht an der Unkenntnis ihrer Existenz liegen. Ein weiterer Fehler ist das Fehlen einer rechtzeitigen Änderung der BPA im Falle ihrer offensichtlichen Ineffizienz. Wir müssen mit solchen Situationen umgehen, wenn ABT trotz fehlender klinischer Wirkung 1 Woche andauert. Weniger häufig sind Fehler bei der Dosierung von ABP, der Dauer von ABT. Bei dem Risiko, antibiotikaresistente Pneumokokken zu entwickeln, sollten Penicilline und Cephalosporine in einer erhöhten Dosis (Amoxicillin 2-3 g / Tag, Amoxicillin / Clavulansäure 3-4 g / Tag, Ceftriaxon 2 g / Tag) und einige Antibiotika angewendet werden sollten nicht verschrieben werden (Cefuroxim, Makrolide). Darüber hinaus sollte die praktizierte Verordnung von Antibiotika bei GAP in subtherapeutischen Dosen gegen Pneumokokken als fehlerhaft anerkannt werden, beispielsweise Azithromycin in einer Tagesdosis von 250 mg, Clarithromycin in einer Tagesdosis von 500 mg, Amoxicillin/Clavulansäure in einer Dosierung Form von 625 mg (und noch mehr 375 mg) . Derzeit kann es gerechtfertigt sein, die Dosis von Levofloxacin auf 750 mg zu erhöhen.

Oft werden wir Zeuge einer unangemessenen Krankenhauseinweisung von Patienten mit CAP, die einigen Daten zufolge in fast der Hälfte der Fälle von CAP auftritt. Es scheint, dass sich die meisten Ärzte bei der Entscheidung über die Hospitalisierung eines Patienten mit CAP von subjektiven Einschätzungen leiten lassen, obwohl es diesbezüglich spezifische, hauptsächlich klinische Indikationen gibt.
- Die Hauptindikation für einen Krankenhausaufenthalt ist die Schwere des Zustands des Patienten, die sowohl durch die Lungenentzündung selbst verursacht werden kann, die zur Entwicklung einer Ateminsuffizienz führt, als auch durch eine Dekompensation der Komorbidität des Patienten (Verschlechterung der Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Dekompensation). Diabetes mellitus, verstärkte kognitive Beeinträchtigung und eine Reihe anderer Anzeichen). Bei der Entscheidung für einen Krankenhausaufenthalt ist es wichtig, den Zustand des Patienten zu beurteilen und die Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation zu ermitteln. Zur Beurteilung des Schweregrades einer Lungenentzündung gibt es verschiedene Skalen. Am besten geeignet ist hierfür die CURB-65-Skala, die eine Einschätzung des Bewusstseinszustands, der Atemfrequenz, des systolischen Blutdrucks, des Blutharnstoffs und des Patientenalters (ab 65 Jahren) vorsieht. Zwischen den CAP-Schweregradwerten auf der CURB-65-Skala und der Sterblichkeit wurde eine hohe Korrelation gezeigt. Idealerweise sollte ein standardisierter Ansatz für das Management eines Patienten mit CAP basierend auf einem CURB-65-Score eingeführt werden: ein Score von 0-1 – der Patient kann ambulant behandelt werden, höher – sollte stationär behandelt werden, und in der Krankenhaus bei einer Punktzahl von 0-2 befindet sich der Patient in einer therapeutischen (pulmologischen) Abteilung, bei 3 oder mehr Punkten muss er auf die Intensivstation verlegt werden.

Es gibt praktische Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit CAP. Wie wichtig ist es, diese Empfehlungen zu befolgen, und gibt es Hinweise auf bessere Ergebnisse in solchen Fällen?
- Die Empfehlungen legen die Grundsätze der Untersuchung des Patienten fest und bieten einen einheitlichen Ansatz für die Behandlung dieser Patientenkategorie. Es hat sich gezeigt, dass die Einhaltung bestimmter Bestimmungen der Empfehlungen die Wahrscheinlichkeit eines frühen Therapieversagens (in den ersten 48-72 Stunden) um 35 % und das Todesrisiko um 45 % verringert! Um die Diagnose von CAP und die Behandlung dieser Patientenkategorie zu verbessern, können Ärzte daher aufgefordert werden, die klinischen Empfehlungen zu befolgen.

Es ist eines der relevantesten in der modernen therapeutischen Praxis. Allein in den letzten 5 Jahren in Weißrussland betrug der Anstieg der Inzidenz 61%. Die Sterblichkeit durch Lungenentzündung liegt nach Angaben verschiedener Autoren zwischen 1 und 50%. In unserer Republik stieg die Sterblichkeit in 5 Jahren um 52%. Trotz der beeindruckenden Erfolge der Pharmakotherapie, der Entwicklung neuer Generationen antibakterieller Medikamente, ist der Anteil der Pneumonie an der Inzidenzstruktur recht groß. So werden in Russland jedes Jahr mehr als 1,5 Millionen Menschen von Ärzten auf diese Krankheit untersucht, von denen 20 % aufgrund der Schwere der Erkrankung ins Krankenhaus eingeliefert werden. Unter allen hospitalisierten Patienten mit bronchopulmonaler Entzündung, ohne SARS, übersteigt die Zahl der Patienten mit Lungenentzündung 60%.

Unter modernen Bedingungen des "ökonomischen" Ansatzes zur Finanzierung des Gesundheitswesens ist die angemessenste Verwendung der zugewiesenen Haushaltsmittel eine Priorität, die die Entwicklung klarer Kriterien und Indikationen für die Krankenhauseinweisung von Patienten mit Lungenentzündung vorgibt, um die Therapie zu optimieren, um sie zu erhalten ein gutes Endergebnis zu geringeren Kosten. Ausgehend von den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin erscheint es uns wichtig, diese Problematik im Zusammenhang mit der dringenden Notwendigkeit zu diskutieren, klare Kriterien für die stationäre Aufnahme von Patienten mit Lungenentzündung in den Praxisalltag einzuführen, die die Arbeit des Bezirksarztes erleichtern würden, Sparen Sie Haushaltsmittel und prognostizieren Sie rechtzeitig mögliche Folgen der Krankheit.

Die Sterblichkeit durch Lungenentzündung ist heute einer der Hauptindikatoren für die Tätigkeit medizinischer Einrichtungen. Organisatoren des Gesundheitswesens und Ärzte müssen diesen Indikator leider ständig reduzieren, ohne die objektiven Faktoren zu berücksichtigen, die bei verschiedenen Kategorien von Patienten zum Tod führen. Jeder Todesfall durch Lungenentzündung wird auf klinischen und anatomischen Konferenzen diskutiert.

Unterdessen zeigen weltweite Statistiken trotz Fortschritten bei der Diagnose und Behandlung eine Zunahme der Sterblichkeit durch Lungenentzündung. In den Vereinigten Staaten steht diese Pathologie an sechster Stelle in der Sterblichkeitsstruktur und ist die häufigste Todesursache durch Infektionskrankheiten. Jährlich werden mehr als 60.000 Todesfälle durch Lungenentzündung und ihre Komplikationen registriert.

Es ist davon auszugehen, dass es sich bei einer Lungenentzündung in den meisten Fällen um eine ernsthafte und schwere Erkrankung handelt. Tuberkulose und Lungenkrebs verbergen sich oft unter ihrer Maske. Eine Studie der Autopsieprotokolle für diejenigen, die über 5 Jahre in Moskau und St. Petersburg an einer Lungenentzündung starben, zeigte, dass die richtige Diagnose bei weniger als einem Drittel der Patienten am ersten Tag nach der Aufnahme ins Krankenhaus gestellt wurde und bei 40% während der erste Woche. Am ersten Tag des Krankenhausaufenthalts starben 27 % der Patienten. Die Übereinstimmung von klinischen und pathoanatomischen Diagnosen wurde in 63% der Fälle festgestellt, wobei die Unterdiagnose einer Lungenentzündung 37% und die Überdiagnose 55% (!) betrug. Es ist davon auszugehen, dass die Erkennungsrate von Lungenentzündungen in Belarus mit der in den größten russischen Städten vergleichbar ist.

Vielleicht ist der Grund für solche deprimierenden Zahlen die Änderung des „Goldstandards“ für die Diagnose einer Lungenentzündung, die einen akuten Ausbruch der Krankheit mit Fieber, Husten mit Auswurf, Brustschmerzen, Leukozytose, seltener Leukopenie mit Neutrophilen umfasst Verschiebung im Blut und röntgenologisch nachweisbares Infiltrat im Lungengewebe, das zuvor nicht definiert wurde. Viele Forscher bemerken auch die formale, oberflächliche Einstellung der Ärzte zu Fragen der Diagnose und Behandlung einer so „lang bekannten und gut untersuchten“ Krankheit wie Lungenentzündung.