Гипотоническое кровотечение. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Кровотечение, возникающее в первые 2-4 часа послеродового периода, наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности миометрия – гипо- и атоническим состоянием матки.

Гипо-, атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%.

Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия.

Атония матки – состояние, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться, полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия.

Причины:

перенесенные воспалительные заболевания матки и придатков матки

генитальный инфантилизм

нейроэндокринные синдромы с нарушением обмена веществ

перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многопло-дие, миома матки)

аномалии родовых сил (слабость, дискоординация, быстрые и стремительные роды)

количество беременностей более 5

травматизм в родах (разрывы шейки матки, влагалища, про-межности)

ошибки при ведении родов (запоздалая амниотомия при плоском плодном пузыре, длительное необоснованное применение родостимуляции).

Клиника:

N.B. Для своевременной диагностики данной патологии сразу после рождения последа производится наружное исследование матки

Контуры

Размеры

Характерными клиническими признаками гипотонии матки являются:

большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше

расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки

периодическое волнообразное наружное кровотечение.

Атония матки как первичное явление нарушения контрактильной способности миометрия происходит редко. Сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, не реагирует на все виды раздражителей. Кровотечение – профузное, быстро развивается геморрагический шок.

При гипотонии матки снижение сократительной способности миометрия и кровопотеря нарастают волнообразно. При отсутствии адекватной акушерской помощи развивается атония матки, геморрагический шок, присоединяются нарушения системы гемостаза.

Тактика

N.B. Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий всего доступного на момент кровотечения медицинского персонала (акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога, акушерок, процедурной и операционной медицинской сестры, санитарок).

Общие принципы терапии кровотечений:

Лечение надо начинать как можно раньше;

Комплексное;

Терапия проводится с учетом причины, вызвавшей кровотечение.

Лечение акушерского кровотечения в данном случае проводится в следующих основных направлениях:

* остановка кровотечения;

* нормализация гемодинамики;

* коррекция нарушений гемостаза.

Начинают с консервативных методов остановки кровотечения

введение утеротонических средств,

наружный массаж матки,

ручное или инструментальное обследование полости матки,

зашивание разрывов мягких тканей родовых путей.

Оказание помощи и лечение проводится в несколько этапов.

I этап – при кровопотере 400-600 мл, основная задача – гемостаз.

Мероприятия:

1) опорожнение мочевого пузыря,

2) лечебный дозированный наружный массаж матки,

3) местная гипотермия – холод на живот,

4) в/венно-капельно – кристаллоидные растворы,

5) в/в одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на в/венное-капельное введение окситоцина,

6) осмотр родовых путей,

7) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.

N.B. Ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок.

Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществляется.

Кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижает ее эффективность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения.

II этап - при кровопотере 600-1000 мл – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери.

Мероприятия:

1) продолжить в/венное-капельное введение окситоцина

2) ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения. Нормализация гемодинамики начинается с ИТТ терапии, которая осущестляется в соответствии с рядом правил.

Один из основных методов лечения гемморагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия, напрвленная на:

Восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии;

Повышение кислородной емкости крови;

Нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции;

Коррекция биохимических и коллоидно-осмотических наруше-ний;

Устранение острых нарушений свертываемости крови.

Методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза

Временные методы остановки кровотечения (механические и рефлекторные) могут быть использованы как временная мера по подготовке к операции:

Сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше мыса)

Наложение поперечного шва на шейку матки по В.А.Лосицкой

Метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введен-ной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наружно расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость)

Управляемая балонная тампонада матки.

ОШИБКИ при остановке кровотечения:

попытка тампонады матки с помощью марлевых салфеток (врач дезориентируется в величине кровопотери и оперативное вмешательство может быть запоздалым).

Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств (отсутствие или слабый и кратковременный эффект после первого введения свидетельствует о повреждении нервно-мышечного аппарата матки, соответственно матка все равно не отреагирует).

При неэффективности консервативных методов остановки кровотечения переходят к оперативным методам остановки кровотечений. Сначала применяетются орагносохраняющие операции:

III этап – кровопотеря 1000-1500 мл – экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения), продолжение ИТТ, компенсация нарушений функций жизненно важных органов.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают также в следующих случаях:

разрыв матки

предлежание плаценты

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

неэффективность консервативных методов

N.B. Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией.

Показания к оперативному гемостазу:

продолжающееся кровотечение

кровопотеря составляет 30% ОЦК.

Удаление матки − это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдрома. Ампутация матки показа-на лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компо-нент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), небходима экстирпация матки.

Кровотечения, связанные с нарушением системы гемостаза (ДВС-синдром).

Гипотонические и атонические маточные кровотечения. Экстренная помощь. Атонические и гипотонические кровотечения

Важнейшими и наиболее опасными осложнениями раннего послеродового периода являются атонические и гипотонические кровотечения. На настоящий момент установлено, что кровотечение, возникающее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки – гипотонией или атонией матки. Тем не менее, отмечено, что кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3–5 раз чаще, чем после родов через естественные родовые пути. Они проявляются кровотечением, которое может быть массивным, что приводит больную к постгеморрагическому коллапсу, терминальному состоянию, а иногда и к летальному исходу.

Атонические и гипотонические кровотечения. Термином «гипотония матки» определяют недостаточную сократительную способность матки и несовершенный ее тонус.

Причинами возникновения гипотонических кровотечений в ранний послеродовый период являются нарушения сократительной способности матки, развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), прогрессирование которого приводит к массивным кровотечениям. В значительном большинстве случаев это состояние, хотя и патологическое, но обратимое, при своевременной и адекватной терапии способность матки к сокращению восстанавливается. В свою очередь кровотечения, возникающие в поздний послеродовый период, намного реже связаны с гипотоническими причинами, как правило, они являются проявлением гнойно-септических осложнений.

Термином же «атония» определяют полную потерю тонуса и сократительной способности матки. Такая патология послеродового периода встречается достаточно редко. Причины атонии до конца не изучены, данный вопрос по сей день дискутируется. Отмечено, что в одних случаях причины развития атонии матки те же, что и при гипотонии, в других случаях атония матки наступает самостоятельно, без предшествующей гипотонии. Возможно, последний вариант объясняется врожденной неполноценностью маточной мускулатуры, глубоким угнетением физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки. Атонические и гипотонические кровотечения могут быть обусловлены:

1) сильным перевозбуждением с последующим истощением центральной нервной системы (затяжные или стремительные роды);

2) расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетилхолин, питоцин, холинэстераза, эстрогены, прогестерон), занимающих важное место в сократительной деятельности матки;

3) нарушением биохимических процессов в маточной мускулатуре (в частности, снижением содержания АТФ, фермента гексокиназы и активности гистероминазы).

В настоящее время кровотечения - частые осложнения в послеродовом периоде и одна из основных причин материнской смертности. Ежегодно в мире 127 тысяч женщин (25% всей материнской смертности) умирают от кровотечений. Наиболее часто кровотечения с летальным исходом возникают на фоне гестозов. Тяжелые формы позднего токсикоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы.

Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36% рожениц, в случае присоединения соматической патологии у 49% выявляется прямая связь между частотой экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и патологическим маточным кровотечением. Наличие органической патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем и печени при возникновении патологической кровопотери снижает адаптацию к уменьшению объема циркулирующей крови и может определять во многих случаях безуспешность даже своевременно и в полном объеме проводимых лечебных мероприятий.

Основные факторы, определяющие смертельный исход при акушерском кровотечении, - неполное обследование, недооценка состояния больной и неполноценная интенсивная терапия. Актуальными проблемами современного акушерства являются профилактика, прогнозирование и адекватная интенсивная терапия кровотечений.

Большинство акушерских кровотечений возникают в послеродовом периоде. Гемохориальный тип плацентации предопределяет некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в III периоде родов. Этот объем крови, запрограммированный самой беременностью, соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл крови (0,5% массы тела женщины). В акушерстве существует понятие «физиологическая кровопотеря», потеря крови в III периоде родов не отражается на состоянии роженицы.

После отделения плаценты открывается обширная, обильно васкуляризованная (150-200 спиральных артерий) раневая поверхность, и возникает реальный риск быстрой потери большого объема крови. Интенсивная ретракция мышечных волокон матки в послеродовом периоде способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиралевидных маточных артерий. Одновременно с этим начинается процесс тромбообразования. Надежный гемостаз достигается спустя 2-3 часа после того, как сформируются плотные, эластичные тромбы, закрывающие дефекты стенок сосудов.

После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия. Наоборот, в начале процесса тромбообразования сгустки рыхлые, непрочно связаны с сосудом, легко отрываются и вымываются током крови при гипотонии матки. В развитии послеродовых кровотечений решающую роль играют два фактора: нарушения в системе гемокоагуляции и снижение сократительной способности миометрия, которые нередко взаимно дополняют друг друга.

Кровотечения, вызванные нарушением сократительной способности миометрия, в раннем послеродовом периоде бывают гипотоническими и атоническими. Они составляют 2-2,5% от общего числа родов. Гипотоническое кровотечение происходит из-за снижения тонуса матки. Атоническое - результат полной потери тонуса мио-метрия. Деление кровотечений на гипотоническое и атоническое, скорее, теоретическое, так как дифференциальная диагностика этих состояний очень сложна.

Н. С. Бакшеев предлагал уточнять степень нарушения сократительной функции матки при ручном обследовании и массаже матки на кулаке. При введении руки в полость отчетливо ощущается сила сокращений миометрия, при гипотонии в ответ на механические раздражения - слабые сокращения, при атонии матки сокращения отсутствуют. К сожалению, этот прием редко оправдывает себя на практике. Иными словами, атония - это пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз. В отличие от атонии, гипотония - это период чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

В большинстве случаев кровотечение начинается как гипотоническое, лишь в дальнейшем развивается атоническое, как следствие гипоксического истощения миометрия. Поэтому очень важно вовремя принять все необходимые консервативные меры по остановке кровотечения на стадии гипотонии. При массивном кровотечении, кроме гипоксии миометрия, развиваются тяжелые нарушения коагуляции, которые могут быть ведущими, например, при эмболии околоплодными водами, что приводит к развитию ДВС-синдрома. В таких случаях показано оперативное вмешательство с полноценной инфузионной терапией.

Гипотония матки в III периоде родов способствует нарушению отделения и выделения последа и, наоборот, может быть следствием нарушения этих процессов.

В генезе осложнений послеродового периода - плотного прикрепления и приращения плаценты - лежит изменение морфологии губчатого слоя базальной децидуальной ткани. При плотном прикреплении плаценты происходит более прочное сращение ее с патологически измененным губчатым слоем. Это происходит из-за различных дистрофических, воспалительных изменений миометрия в связи с предыдущими абортами, родами, хроническими и острыми воспалительными процессами миометрия.

Приращение плаценты - результат частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Атрофия эндометрия развивается как результат оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание полости матки, а также перенесенные эндометрит, субсерозная миома, гипофункция яичников). Дифференциальную диагностику между плотным прикреплением и приращением плаценты производят во время операции (ручное ее отделение).

При гистологическом исследовании препаратов матки, удаленной в связи с гипотоническим кровотечением, обнаруживают очаги дистрофии и некроза мышечной ткани, значительную хориальную инвазию миометрия, обширную лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния в толщу матки, набухание мышечных волокон. Эти изменения являются следствием соматических, а также акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе, осложненного течения беременности. Их причины хорошо известны врачам-акушерам. Вот перечень основных факторов риска возникновения гипотонических кровотечений.

Нарушение функции сосудистого тонуса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия), эндокринного баланса в связи с соматическими заболеваниями, эндокринопатиями и поздними гестозами.
Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия в связи с опухолями матки, предыдущими родами и абортами, особенно осложненными операциями на матке, хроническим и ост-рым воспалительным процессом (метрит, хориоамнионит).
Растяжение миометрия в связи с наличием крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, обусловленная генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, сниженной стимуляцией миометрия продуктами фетоплацентарной системы.

Нарушения функциональной способности миометрия в процессе родового акта, истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (стремительные роды) и длительным родовым актом (слабая родовая деятельность), внутривенным введением окситоцина и его аналогов, грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периодов.

Нарушения функции нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с поступлением в сосудистую систему тромбопластических субстанций, элементов околоплодных вод и продуктов аутолиза погибшего плода.
Развитие общей и маточной гипоксии из-за неправильного проведения анестезии при оперативном родоразрешении, кровопотери.

Травматические и болевые воздействия на организм роженицы.
При нерациональном применении в процессе родов лекарственных средств, снижающих тонус миометрия (обезболивающих, спазмолитических, седативных, гипотензивных, токолитических).
Снижение сократительной функции миометрия в связи с нарушением процессов отделения плаценты.

Следует остановиться на родовозбуждении и родостимуляции с помощью внутривенного введения окситоцина. При длительных турах родовозбуждения (более 6-8 часов) применение окситоцина свыше 10 ЕД может привести к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, в результате чего развивается ее атония, а в дальнейшем - невосприимчивость к средствам, стимулирующим сокращение миометрия. Следует помнить, что стимулирующий эффект окситоцина менее выражен у многорожавших женщин и рожениц старше 30 лет. В то же время отмечена сверхчувствительность к окситоцину больных диабетом и с патологией диэнцефальной области.

Внутривенное введение окситоцина может способствовать развитию эмболии околоплодными водами, аллергических и гемодинамических реакций. Препарат оказывает антидиуретическое действие, вызывает нарушение водно-солевого гомеостаза, отек мозга, кому, почечную недостаточность, повышает венозное давление в пуповине, неблагоприятно влияет на плод, способствует внутриматочной гипоксии, увеличивает риск разрыва матки.

Клиника гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде заключается в следующем: обычно кровотечение начинается в послеродовом или в первые минуты последового периода. Можно выделить два клинических варианта гипотонии матки.

Кровотечение с самого начала обильное, кровопотеря массивная. Матка дряблая, атоничная, вяло реагирует на введение утеротонических средств, на наружный массаж, ручное обследование и массаж матки на кулаке. Быстро прогрессирует гиповолемия, развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром.
Начальная кровопотеря небольшая. Повторные кровопотери чередуются со временным восстановлением тонуса миометрия и временным прекращением кровотечения в ответ на консервативное лечение.

Кровь выделяется порциями (150-250 мл). В связи со сравнительно небольшими повторными кровопотерями происходит временная адаптация роженицы к развивающейся гиповолемии, артериальное давление в пределах нормы, отмечается некоторая бледность кожных покровов, незначительная тахикардия. Вследствие компенсации дробных кровопотерь начальный период гиповолемии часто остается незамеченным. При недостаточном лечении ранней гипотонии матки нарушения ее сократительной функции прогрессируют, кровопотери возрастают, состояние резко ухудшается - быстро нарастают симптомы геморрагического шока.

Продолжительность гипотонического кровотечения различна. При нетяжелой начальной гипотонии и соответствующем лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено в течение 20-30 минут. При тяжелой гипотонии матки, особенно сочетающейся с ДВС-синдромом и первично возникшими нарушениями в системе гемокоагуляции (при эмболии околоплодными водами), увеличивается продолжительность кровотечения и ухудшается прогноз в связи со значительной сложностью лечения.

Лечение гипотонических кровотечений заключается в восстановлении функциональной способности миометрия. Если это возможно, то в первую очередь следует установить причину гипотонического кровотечения. При задержке последа или его частей необходимо срочно провести ручное удаление задержавшихся частей последа и обследование полости матки. Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к ручному его отделению независимо от времени, прошедшего после рождения плода. Но поскольку в большинстве случаев развитие гипотонического кровотечения не является следствием нарушений отделения последа, а результатом исходного или развившегося в родах повреждения нервно-мышечного аппарата матки, то первые клинические признаки гипотонии проявляются сразу же после отделения последа. Для своевременной диаг-ностики данного состояния после рождения последа необходимо провести наружное обследование матки с оценкой ее контуров, размеров и тонуса.

Большие размеры матки (дно на уровне пупка и выше), расплывчатые контуры и дряблая консистенция, выделение крови и сгустков при наружном массаже указывают на наличие гипотонии. Как правило, в таких случаях наружная кровопотеря составляет примерно 400 мл, что вместе с другими признаками нарушения сократительной способности матки являются показаниями для ее ручного обследования. Если непосредственная причина кровотечения - нарушение сократительной способности мышц матки, то выполняется наружно-внутренний массаж (массаж матки на кулаке).

Данная операция - мощный рефлекторный стимул. Любой массаж матки следует проводить осторожно, так как грубые манипуляции могут привести к кровоизлияниям в толщу миометрия и еще больше нарушат ее сократительную функцию. При операции ручного обследования и наружно-внутреннего массажа выполняется биологическая проба на сократимость. В завершение массажа матки внутривенно вводится утеротонический препарат (1 мл 0,02% раствора метилэргаметрина). При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным, и операция заканчивается удалением оставшихся сгустков в полости матки. Таким образом, если ручные обследования выполняются своевременно, общая кровопотеря обычно составляет около 600-700 мл (из них 400 мл до операции).

Для пролонгированного рефлекторного влияния на сократительную способность матки в задний свод влагалища на 30-40 минут вводят тампон, смоченный эфиром. Испарение эфира создает местный охлаждающий эффект, который стимулирует сокращение матки. Одновременно пациентке внутривенно назначают инфузию утеротонических средств: проста-гландин F22 (Динопрост) или окситоцин в 400 мл физиологического раствора или 5% глюкозы. Следует отметить, что применение утеротонических средств (внутривенно капельно) нецелесообразно при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества, в связи с истощением ее рецепторов. Первостепенные меры при массивных кровотечениях - восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий реф-лекторной стимуляции Н. Е. Бакшеев предлагает применять метод наложения клемси на шейку матки и область параметрия - метод механического сдавливания маточных сосудов. При использовании рефлекторных методов стимуляции сократительной способности матки не следует повторно применять методы, не оказавшие эффекта, или пытаться их дублировать. Повторные ручные обследования матки, замена одного варианта на другой приведут к потере времени и увеличению кровопотери.

Объем кровопотери более 1000 мл при нарастающей симптоматике геморрагического шока и безуспешности применяемых консервативных методов - показания для оперативного вмешательства с целью экстирпации матки надвлагалищной ампутации. Предпочтительным является выполнение экстирпации матки. Массивная кровопотеря, а также операционный стресс нередко приводят к развитию острой формы ДВС-синд-рома, дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения. С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется на «сухом» фоне, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает заброс тромбопластинов в системный кровоток. В результате снижаются травматичность гистер-эктомии и интенсивность коагуляционных нарушений.

Таким образом, комплекс лечебных мероприятий, проводимых при кровотечениях, осуществляется на основе трех принципов:

* своевременность лечения;
* комплексный подход;
* интенсивная терапия, соответствующая тяжести патологического процесса.

Интенсивная терапия массивной кровопотери включает восстановление эффективного объема циркулирующей крови, поддержание адекватной оксигенации (вплоть до ИВЛ при развитии шока), своевременное применение стероидных гормонов, сердечно-сосудистых средств, коррекцию нарушений коллоидно-осмотического давления, кислотно-щелочного равновесия, гемокоагуляционных и реологических нарушений.

Для успешного проведения инфузионно-транфузионной терапии она должна быть адекватной, по скорости проведения, объему и качеству используемых сред. При развитии геморрагического шока скорость инфузии должна достигать 250-500 мл в минуту.

В настоящее время доказано, что использование цельной донорской крови как первого и ведущего компонента в инфузионной терапии необоснованно. Аллогенная донорская кровь является трансплантантом. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы - высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз.

Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы - оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови.

Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение.

При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии.

Литература

1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986.
2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000.
3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999.
4. Зилобер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. 1999.

20. Токолитические препараты, применяемые в акушерстве.
Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается, как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Прежде­вре­мен­ное прерывание беременности является одним из наиболее важных аспектов этой проблемы, так как определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Демо­графическое и социально–эко­но­мическое значение обусловлено невысоким уровнем рождаемости, низкими темпами прироста населения, а также отрицательным влиянием на репродуктивную функцию женщин и неполноценность потомства, что делает ее одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности. Так, недоношенность занимает первое место в структуре перинатальной смертности: на нее приходится 60–70% ранней неонатальной и 70–75% детской смертности, до 60% случаев мертворождений, которые при преждевременных родах встречаются в 8–13 раз чаще, чем при родах в срок. Перинатальная смертность недоношенных детей в 20–33 раза выше, чем доношенных. В свою очередь, высокая перинатальная заболеваемость при преждевременных ро­дах зачастую приводит к последующему нарушению соматического и психического развития ребенка. Психосоциальный аспект этой проблемы заключается в том, что рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть являются тяжелой психической травмой, способной отрицательно повлиять на дальнейшее репродуктивное поведение и здоровье женщины, вплоть до возможности иметь детей. В связи с этим фармакологическая регуляция сократительной функции матки и поиск новых путей ее коррекции занимают особое положение в современном акушерстве.

Влияние лекарственных средств на матку может быть как непосредственным, так и опосредованным. Основными звеньями, на которые направлено действие лекарственных препаратов при недонашивании, яв­ляются: регуляция уровня половых гормонов, воздействие на адренергические, холинергические, серотонинергические рецепторы, а также изменение уровня окситоцина, простагландинов, мелатонина, кининов, гистамина, влияние на активность фосфодиэстеразы, ионной проводимости мембран миоцитов (в частности, Са2+ и К+), изменение содержания релаксина и др.

В настоящее время в лечении угрожающих преждевременных родов достигнуты определенные успехи благодаря препаратам , подавляющим сократительную активность матки, к которым относятся токолитики. Среди них можно выделить следующие основные группы: β2–адреномиметики, α2–адрено­миметики, нейротропные и миотропные спазмолитики, антагонисты ионов кальция, магния сульфат, блокаторы пуринергических рецепторов, ­ГАМК–ер­гические средства, ингибиторы фосфодиэстераз, антагонисты серотониновых рецепторов, антибрадикининовые средства, антагонисты и блокаторы рецепторов окситоцина, активаторы калиевых каналов, нитраты, а также препараты , опосредованно ингибирующие сократительную деятельность матки (прогестерон, релаксин, мелатонин), ингибиторы биосинтеза простагландинов, освобождения окситоцина, антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.

В практическом акушерстве достаточно часто используется магния сульфат. Хотя механизм действия ионов Mg2+ на гладкие мышцы окончательно не установлен, считается, что они способны влиять на процесс взаимодействия агонистов с рецептором, на ионную проницаемость плазматической мембраны миоцитов, модулировать внутриклеточную сигнализацию. Ионы Mg2+ могут также замедлять освобождение Са2+ из внутриклеточного депо, снижая тем самым тонус и сократительную активность миометрия. Увеличение внеклеточной концентрации ионов Mg2+ усиливает сокращение гладких мышц миометрия, индуцированных окситоцином. Важным аспектом использования магния сульфата в акушерской практике является наличие у препарата противосудорожного действия, что позволяет применять его для лечения преэклампсии и эклампсии, а также низкая вероятность передозировки, которая к тому же легко устраняется введением кальция глюконата. При угрозе преждевременных родов профилактическое использование магния сульфата в качестве монотерапии оказывает менее выраженный эффект.

Не­смотря на то, что опыт использования магния сульфата насчитывает не одно десятилетие, в последние годы опубликован ряд сообщений о серьезных побочных эффектах, наблюдающихся при его применении. Дли­тельный мониторинг показал, что достаточно часто после введения препарата отмечается дозозависимое снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода, являющееся следствием синусовой брадикардии плода. На кардиотокограммах регистрируется значительное снижение медленной и кратковременной вариабельности сердечного ритма, уменьшение общего числа осцилляций. Имеются данные, что введение магния сульфата сопровождается существенными изменениями гемодинамики плода: в средней мозговой артерии снижается скорость кровотока в диастоле. Ударный объем правого желудочка плода снижается, а левого – возрастает, что приводит к увеличению сердечного выброса. Нейро­сонографически у новорожденных регистрировались тяжелые изменения головного мозга в виде перивентрикулярной лейкомаляции без или с внутрижелудочковыми кровоизлияниями III и IV степени. После длительного (более 6 нед.) применения магния сульфата с целью токолиза рентгенологически вы­является патология метафизов длинных костей, которая ликвидируется на протяжении первого года жизни. Характер патологии и ее выраженность зависят не только от дозы магния сульфата и длительности применения, но и от срока беременности, в котором применялся препарат. Начиная со II триместра беременности, длительные инфузии могут вызывать угнетение функции паращитовидных желез плода с последующим развитием рахитоподобных состояний. В организме матери после длительного использования магния сульфата отмечаются нарушения гомеостаза кальция: снижается плотность костной ткани, развиваются гиперкальциурия, остеопороз, увеличивается время кровотечения, нарушается нервно–мышечная передача.

В последние десятилетия как зарубежными, так и отечественными исследователями накоплен значительный опыт использования в акушерской практикеблокаторов кальциевых каналов , прежде всего при заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, преэклампсия), а также при угрозе прерывания беременности. Общим в патогенезе этих заболеваний является повышение тонуса и сократительной активности гладких мышц вследствие увеличения концентрации в гладкомышечных клетках свободного кальция (Ca2+), который поступает через рецептор и по­тенциал–зависимые кальциевые каналы. Блоки­ро­ва­ние последних снижает сократительную активность гладких мышц сосудов и миометрия. По силе ингибирующего эффекта на матку данные препараты расположили следующим образом: нитрендипин, никардипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем. Наиболее часто применяемым препаратом является нифедипин, который угнетает спонтанную сократительную активность миометрия, эффективно и быстро снижает амплитуду и частоту сокращений, а также базальный тонус миометрия. Позднее было сообщено об угнетении нифедипином сократительной активности миометрия, вызванной экзогенными простагландинами, что позволило с успехом применить препарат для лечения угрозы преждевременных родов . Однако использование блокаторов кальциевых каналов в качестве токолитических средств при недонашивании беременности довольно часто сопровождается нежелательными эффектами: приливами крови к лицу, тахикардией и артериальной гипотензией. В больших дозах препараты нарушали антриовентрикулярную проводимость и повышали частоту сердечных сокращений плода.

Прогестерон , хотя и не является токолитиком в прямом значении этого слова, все шире применяется в протоколах токолитической терапии преждевременных родов. Тесная связь продукции прогестерона с невынашиванием беременности известна давно, а использование этого препарата при угрозе прерывания беременности насчитывает не один десяток лет. И лишь в последние годы раскрыты основные (прежде всего иммунные) механизмы осуществления гестагенами их защитной функции в отношении плода. Концентрация прогестерона в крови и экскреция с мочой его основного метаболита – прегнандиола начинают повышаться с момента овуляции в цикле зачатия и в дальнейшем прогрессивно увеличиваются во время физиологической беременности, достигая максимума к 36–й неделе. Вначале гормон образуется в желтом теле, а в более поздние сроки беременности – преимущественно в плаценте. Около 30% секретируемого прогестерона поступает к плоду, причем это количество может увеличиваться при патологии плода (в частности, при стрессе, хронической гипоксии и гипотрофии плода). Так как плод является иммунологически чужеродным для организма матери, во время беременности формируются достаточно сложные и до конца не исследованные филогенетические механизмы иммуномодуляции, направленные на защиту плода. При нормальной беременности физиологическое увеличение выработки прогестерона индуцирует образование рецепторов как к собственно прогестерону, так и к PIBF; тем самым этот гормон участвует в иммунных механизмах защиты эмбриона, поддержании и сохранении беременности.

После имплантации одновременно с увеличением секреции прогестерона происходит закономерное изменение уровня прогестероновых рецепторов, которое отмечается не только в децидуальной ткани, но и в миометрии: концентрация ядерных рецепторов увеличивается, а цитозольных уменьшается. На­личие достаточного уровня прогестерона и его ре­цепторов обеспечивает функционирование механизмов, участвующих в подавлении тонуса матки и ее сократительной активности. Так, прогестерон снижает синтез простагландинов в матке, а основной метаболит прогестерона – 5α–пре­гнандиол, блокируя ок­си­тоциновые рецепторы, снижает чувствительность миометрия к окситоцину и простагландину F2α, количество в нем α–адре­норецепторов. Ингиби­рование последних происходит без одновременной их модификации, в результате чего экспрессия α–адреноре­цеп­торов становится доминирующей. Это обстоятельство позволяет на фоне применения прогестерона существенно снижать дозы используемых β2–ад­ре­номи­метиков, что важно в практическом отношении, так как дает возможность избежать характерных для β2–адре­номиметиков побочных ­эф­фектов при сохранении их терапевтических преимуществ.

Не менее важно, что достаточные уровни прогестерона обеспечивают поддержание соответствующей ультраструктурной организации миометрия – предупреждается формирование в нем межклеточных щелевых соединений, через которые передаются импульсы. Тем самым затрудняется возможность генерализации сокращения отдельных мышечных волокон в сокращении всей матки в ответ на различные виды ее стимуляции. Благодаря наличию у прогестерона антиандрогенной активности он способен защищать плод женского пола от андрогенов, синтезируемых в материнском организме, уровень которых увеличивается во время беременности и существенно превышает физиологические величины при таких заболеваниях, как синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников.

Как известно, определяющая роль в регуляции со­кратительной функции матки в процессе родов отводится биологически активным веществам липидной природы – простагландинам (особенно ПГF2α). Токоли­ти­ческое действие ингибиторов синтеза простагландинов доказано экспериментально и в результате клинических наблюдений. Через 2–3 часа после введения индометацина снижается амплитуда и тонус матки, уменьшается продолжительность схваток, в результате чего полная нормализация сократительной активности наступает через 3–4 дня от начала терапии. Ана­ло­гичные данные получены при клинических испытаниях ацетилсалициловой кислоты, метамизола натрия, флуфенамовой кислоты, напроксена и др.

Однако, обладая не селективными свойствами, а широким спектром фармакологического действия, ингибиторы синтеза простагландинов вызывают нежелательные эффекты со стороны плода и новорожденного. Наиболее тяжелые осложнения проявляются в преждевременном закрытии артериального потока и выраженном повышении легочно–ар­териального давления. О серьезном влиянии препаратов салициловой кислоты на процессы кроветворения и свертывающую систему крови со­об­щают, что они вызывают достоверно большую частоту анемий у беременных и др.

В перспективе для токолиза может использоваться группа препаратов – органических нитросоединений . Способность экзогенного оксида азота (NO) расслаблять гладкомышечные клетки миометрия вызывает интерес к исследованию доноров NO как потенциальных токолитических средств. Так как сократительная активность гладкомышечных клеток миометрия человека нечувствительна к блокаторам синтеза NO, полагают, что возможным источником синтеза NO в матке являются эндотелиальные клетки сосудов матки и плаценты, которые синтезируют его на уровне повышения содержания эстрогенов в крови во время беременности. При доношенной беременности концентрация его снижается, что способствует развитию родовой деятельности. На­про­тив, концентрация NO в шейке матки накануне родов повышается за счет экспрессии индуцированной NO–синтазы, что может быть одним из факторов, сти­мулирующих созревание шейки матки. В акушерской практике в качестве донора NO для токолиза применяют нитроглицерин, используя его трансдермальный путь введения. У женщин с преэклампсией и ее сочетанием с угрозой преждевременных родов нитроглицерин обеспечивает значительное снижение артериального давления матери, не изменяя ЧСС плода и, что особенно важно, существенно снижает сопротивление кровотоку в системе маточно–плацентарной и плодово–плацен­тарной циркуляции. Следует, однако, отметить, что сообщения об эффективности доноров NO пока еще носят единичный характер, и вопрос их эффективности и безопасности применения у беременных требует дальнейшего изучения.

Также одним из перспективных препаратов для лечения преждевременных родов является атосибан – антагонист окситоциновых рецепторов. Известно, что плотность окситоциновых рецепторов на мембране гладкомышечных клеток миометрия резко увеличивается накануне родов, вызывая повышение чувствительности миометрия к физиологическим концентрациям окситоцина. Аналогичное увеличение плотности рецепторов отмечается и при преждевременных родах, что указывает на роль окситоцина в развитии этой патологи. Очевидно, блокирование рецепторов окситоцина конкурентным антагонистом окситоцина и вазопрессина атосибаном, обладающим такими свойствами, может быть терапевтической альтернативой при лечении преждевременных родов.

В настоящее время широкое распространение и успешное использование во всем мире β 2–ми­ме­тиков свидетельствует об их ведущей роли в профилактике и терапии угрозы недонашивания беременности. В фармакологическом отношении они представляют собой симпатомиметические амины, на­чальным соединением для которых является фенилэтиламин с длинной углеродной цепью возле атома азота. В плазматической мембране гладкомышечных клеток миометрия представлено несколько типов β–адренорецепторов, избирательная активация (или угнетение) которых сопровождается расслаблением или сокращением миометрия. При нарушениях родовой деятельности наблюдается различная экспрессия рецепторного белка, количества мРНК, трансформирующего фактора роста (ТФР)–адрено­ре­цепторов I и II типов, ТФР–β1. При угрозе преждевременных родов уровень ТФР–β–адрено­рецепторов I типа не изменяется, в то время как уровень ТФР–β–адренорецепторов II типа резко уменьшается. Увеличение плотности и активности β–адреноре­цеп­торов, особенно II типа, обеспечивает естественное состояние тонуса матки при физиологическом течении беременности. Снижение активности или экспрессии наблюдается при преждевременных родах, а их стимуляция β–адреномиметиками угнетает несвоевременные сокращения матки.

Согласно современным представлениям механизм утерорелаксирующего действия β2–ад­ре­но­миметиков заключается в вызываемой ими активации фермента клеточной мембраны аденилатциклазы с последующим образованием циклического аденозин–3,5–моно­фос­фата из его предшественника – аденозинтрифосфата. Дальнейшая активация белковой киназы и других ферментов вызывает снижение концентрации свободно циркулирующих ионов кальция в цитозоле, что сопровождается расслаблением мышечной клетки и в целом миометрия. β–миметики вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Действие на сердечно–сосудистую систему проявляется возрастанием частоты сердечных сокращений, уменьшением систолического и диастолического давления. Такой кардиотропный эффект необходимо учитывать при проведении терапии этими препаратами, особенно при их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Перед введением β–миметиков необходимо контролировать уровень артериального давления и частоту пульса. Для снижения побочных сердечно–сосудистых действий обязательно назначают блокаторы кальциевых каналов – финоптин, изоптин, верапамил. Как правило, соблюдение правил ис­поль­зования β–миметиков, режима дозирования, четкий контроль за состоянием сердечно–со­су­дистой системы позволяют избежать серьезных побочных эффектов.

К дополнительным эффектам от применения β–ми­метиков относятся: увеличение объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений, а также снижение периферического сосудистого со­про­тивления, вязкости крови и коллоидно–он­ко­тического давления плазмы.

К числу препаратов, действующих на β2–адрено­рецепторы, относятся изоксуприн, дилатол, орципреналина сульфат, тербуталин, ритодрин, партусистен, сальбутамол, Гинипрал.

Несмотря на общность механизма действия β2–миметиков на матку, все они различаются по степени токолитической активности, что зависит от дозы, методов введения препаратов, эндокринных и физиологических изменений, вызванных беременностью.

Более 20 лет назад впервые в акушерской практике для сохранения беременности был использован изоксуприн. При его применении положительный эф­фект наблюдался в 75–80% случаев. Понижая базальный тонус, амплитуду и частоту схваток он значительно повышает адаптационно–при­спосо­бительные возможности новорожденного при лечении внутриутробной асфиксии плода. В 2–3 раза активнее изоксуприна оказался дилатол.

Орципреналина сульфат эффективно угнетает сокращения матки, уменьшая амплитуду на 70–90%. При лечении им дискоординированной родовой деятельности наблюдается снижение внутриматочного давления, сокращения становятся более координированными и регулярными.

К числу адреномиметиков, обладающих выраженной токолитической активностью и с избирательным действием к β2–адренорецепторам, относится тербуталина сульфат. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что он эффективно блокирует спонтанную и вызванную окситоцином родовую деятельность. Токолиз, проведенный тербуталином, позволил в 83,3% случаев пролонгировать беременность до рождения жизнеспособного ребенка.

Важное место в токолитической терапии принадлежит ритодрину. Он характеризуется значительно большей специфичностью действия, чем изоксуприн и тербуталин, и с 1981 года являлся препаратом вы­бора при лечении преждевременных родов. Использование препарата для профилактики рецидива преждевременных родов, по данным, позволяет пролонгировать беременность более, чем на 38 дней. Несмотря на достаточно широкое использование β–адре­номиметиков, их применение ограничено наличием у этих препаратов ряда побочных эффектов, требующих не только коррекции доз, но и в ряде случаев отмены препарата. Так, ритодрин способен вызывать пери– и интравентрикулярные кровоизлияния III и IV степени, которые ультрасонографически регистрируются у 15% новорожденных. У беременных ритодрин вызывает снижение количества эритроцитов, содержания гемоглобина и величины гематокрита, повышение уровня глюкозы в крови, возможны желтуха, ишемия миокарда. β–адрено­ми­метики, особенно ритодрин, снижают чувствительность вагусного сердечного барорефлекса и вагусную модуляцию сердечного ритма, повышает опосредованную симпатической нервной системой изменчивость сердечного ритма. В зависимости от дозы ритодрин быстро повышает уровень активности ренина, концентрацию общего и активного ренина и плазме крови. Это, в свою очередь, может сопровождаться нарушениями водного баланса и риском развития отека легких – наиболее опасного осложнения при лечении ритодрином.

К числу апробированных токолитиков относится партусистен, который даже в малых терапевтических дозах препарат нормализует частоту сокращений и гипертонус матки, тем самым оказывает выраженный релаксирующий эффект. Благодаря сочетанию высокой спазмолитической активности с минимальным влиянием на сердечно–сосудистую систему он наиболее часто используется в акушерских клиниках многих стран.

В последние годы в России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы β–миметиков является гексопреналин , селективный β2–симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Под его воздействием уменьшается частота и интенсивность сокращений матки. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки. Под действиемгексопреналина в большинстве случаев преждевременные схватки прекращаются, что, как правило, позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока. Вследствие своей селективности гексопреналин оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода.

Гексопреналин состоит из двух катехоламиновых групп, которые в организме человека подвергаются метилированию посредством ­катехоламин–О–ме­тил­­трансфе­разы. В то время как действие изопреналина почти полностью прекращается при введении одной метиловой группы, гексопреналин становится биологически неактивным только в случае метилирования обеих своих катехоламиновых групп. Это свойство, а также высокая способность препарата к адгезии на поверхности считаются причинами его продолжительного действия.

Показаниями к применению гексопреналин яв­ля­ются:

Острый токолиз – торможение родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии, иммобилизация матки перед кесаревым сечением, перед поворотом плода из поперечного положения, при пролапсе пуповины, при осложненной родовой деятельности. Как экстренная мера при преждевременных родах перед доставкой беременной в больницу.

Массивный токолиз – торможение преждевременных родовых схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или раскрытия зева матки.

Длительный токолиз – профилактика преждевременных родов при усиленных или учащенных схватках без сглаживания шейки или раскрытия зева матки. Иммобилизация матки до, во время и после хирургической коррекции истмико–цервикальной недостаточности.

Противопоказания к назначению данного препарата: гиперчувствительность к одному из компонентов препарата (в особенности больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам); тиреотоксикоз; сердечно–сосудистые заболевания, особенно нарушения ритма сердца, протекающие с тахикардией, миокардит, порок митрального клапана и аортальный стеноз; ишемическая болезнь сердца; тяжелые заболевания печени и почек; артериальная гипертензия; внутриматочные инфекции; лактация.

Дозировка . При остром токолизе применяют 10 мкг гексопреналин а, разведенных в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы, вводить в течение 5–10 мин. медленно внутривенно. При необходимости продолжить введение путем в/в инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин. (как при массивном токолизе).

При массивном токолизе – в начале 10 мкг гексопреналин а медленно внутривенно, затем – внутривенная инфузия препарата со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно вводить препарат со скоростью 0,3 мкг/мин. и без предварительной в/в инъекции. Вводить в/в капельно (20 капель=1 мл).

В качестве первой линии помощи при угрозе прерывания после 24–25 недель беременности или угрозе преждевременных родов гексопреналин назначают из расчета 0,5 мг (50 мкг) в 250–400 мл физиологического раствора внутривенно капельно, постепенно увеличивая дозу и скорость введения (максимально 40 капель/мин.), совмещая инфузию с приемом блокаторов кальциевых каналов (финоптин, изоптин, веропамил) под контролем частоты пульса и параметров артериального давления. За 20 минут до конца капельницы 1 таблетка гексопреналина (5 мг) per os и затем – через каждые 4 часа.

Снижение дозы гексопреналина необходимо проводить после полной ликвидации угрозы прерывания, но не менее чем через 5–7 дней (уменьшить дозу, а не удлинять промежуток времени между приемом дозы препарата).

Таким образом, накопленный отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о том, что несмотря на все возрастающий арсенал токолитических средств, на сегодняшний день более эффективных средств для подавления сократительной деятельности матки (то­есть угрозы преждевременных родов), чем β–миметики, в частности, гексопреналин , нет.

21. Сокращающие матку средства.
Как указывают Л. С. Персианинов, Е. А. Чернуха и Т. А. Старостина (1977), если инфузия окситоцина неэффективна в течение часа, то ее бессмысленно проводить длительно или повторно после перерыва.

Более эффективным методом стимуляции родов считается введение простагландина F 2а и его аналогов, способных не только возбуждать или усиливать родовую деятельность, но и размягчать и расширять шейку матки.

Сокращающие матку средства хорошо назначать в сочетании с введением спазмолитиков и анальгетиков, вдыханием кислорода, внутривенным введением 5% раствора натрия гидрокарбоната (100-200 мл). С целью предупреждения метаболического ацидоза, опасного для матери и плода, необходима профилактика асфиксии с использованием триады Николаева и раствора сигетина 1% -2 мл внутривенно для улучшения маточно-плацентарного кровообращения, нарушенного при гипертензии у беременных и рожениц.

При вторичной слабости родовых сил применяется одно из сокращающих матку средств, а при их неэффективности - оперативные методы родостимуляции и родоразрешения. Лучшим методом у таких больных является наложение акушерских щипцов, иногда вакуум-экстракция плода при наличии соответствующих акушерских условий.

Преждевременная отслойка плаценты является грозным осложнением беременности и родов, она чаще возникает на фоне гипертензивного синдрома. По данным нашей клиники, из 169 беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты у 69 (40,8%) причиной заболевания был поздний токсикоз с гипертензией. При этом следует подчеркнуть, что чаще имели место среднетяжелые и тяжелые клинические формы отслойки, которые сопровождались резким ухудшением состояния больных, явлениями выраженного нарушения гемодинамики и шока. У рожениц с отслойкой плаценты наблюдаются побледнение кожных покровов, цианоз губ, одышка, снижение артериального давления, учащается пульс. Матка при исследовании напряжена, болезненна, части плода не определяются, сердцебиение плода отсутствует. При раскрытии зева матки удается прощупать напряженный плодный пузырь. Такая картина характерна для отслойки всей плаценты или ее значительной части.

1. ГОРЕЦ ПЕРЕЧНЫЙ - водяной перец.

Степень соответствия запросу: 35,35%
Фрагменты текста поста:

Древние врачи характеризовали его как средство, очищающее раны и разрушающее опухоли...

С незапамятных времен водяной перец употребляли в Китае как наружное раздражающее средство и в качестве острой приправы к кушаньям...

...) описывает водяной перец в качестве наружного раздражающегосредства, заменяющего горчичники, и как болеутоляющее...

Пиотровский, узнав об этом средстве народной медицины, обратил внимание на его кровоостанавливающее действие при маточных заболеваниях и геморрое и прислал в 1912 году водяной перец для исследования профессору фармакологии Военно-медицинской академии Н...

Применяют водяной перец в виде жидкого экстракта и водного настоя в качестве кровоостанавливающего и маточного средства...

В русской народной медицине водяной перец применяли как наружное раздражающее средство...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. БЕССМЕРТНИК.

Степень соответствия запросу: 12,52%
Фрагменты текста поста:

БЕССМЕРТНИК Бессмертник – желчегонное средство при холециститах и гепатитах Бессмертник песчаный Бессмертник или желтые кошачьи лапки Бессмертник или амин Бессмертник песчаный растет на сухих песчаных почвах, он мало содержит влаги, соцветия его сухие, пленчатые и после цветения, срезанные, сохраняют свой прежний вид...

Бессмертник - старое народное средство, применявшееся при болезнях печени и желудочно-кишечных заболеваниях...

Применяют водный отвар бессмертника или настой (10 г на стакан воды), жидкий экстракт и сухой концентрат как желчегонноесредство при холециститах и гепатитах...

При хроническом воспалении почек с задержкой мочи бессмертник можно применять в качестве дезинфицирующего и мочегонногосредства...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. ШЛЕМНИК БАЙКАЛЬСКИЙ.

Фрагменты текста поста:

ШЛЕМНИК Шлемник байкальский Настойка корня шлемника – сердечное средство Шлемник байкальский применяется в народной медицине Востока: китайской, тибетской, японской...

Настойка корня шлемника – сердечное средство Корень шлемника байкальского содержит гликозиды скутелларин и байкалин, которым приписывают терапевтическое действие...

Национальная медицина Китая применяла шлемник под названием хуань-цзинь в качестве укрепляющего, седативного, противосудорожного и жаропонижающего средства и назначала при эпилепсии, бессоннице, различных заболеваниях сердца (в частности, при миокардите), остром ревматизме, а также в качестве противоглистного средства...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. ПОЛЫНЬ. Лекарственные растения

Степень соответствия запросу: 9,17%
Фрагменты текста поста:

В народной медицине полынь метельчатая используется при заболеваниях дыхательных путей, при ревматизме и как мочегонноесредство...

Как горькое средство полынь употребляется для возбуждения деятельности пищеварительных органов...

Можно надеяться, что благодаря широким исследованиям многих видов полыней в ближайшем будущем арсенал лечебных средствпополнится новыми высокоэффективными препаратами...

Свежий сок, смешанный с водкой, - при почечнокаменной болезни, бессоннице, как противоглистное и ранозаживляющеесредство...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. ГАРМАЛА. Лекарственные растения

Степень соответствия запросу: 9,17%
Фрагменты текста поста:

В Индии гармала издавна известна как противоглистное и инсектицидное средство, а также ее используют, как имеющую стимулирующее и абортивное свойство...

На Кавказе свежий сок гармалы употребляют для лечения катаракты в начальной стадии, как средство, помогающее рассасывать ее...

В настоящее время гармин исключен из номенклатуры лекарственных средств...

Применяют пеганин в виде солянокислой соли при миопатии и миостении (мышечной слабости), а также при первичных запорах я атонии кишечника различного происхождения как слабительноесредство...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. БАРВИНОК.

Степень соответствия запросу: 8,84%
Фрагменты текста поста:

БАРВИНОК Барвинок – сердечное средство Барвинок опушенный Барвинок травянистый Барвинок малый Барвинок прямой Барвинок розовый Несмотря на успехи синтетической химии, препараты из растений до сих пор служат основными средствами для лечения сердечных заболеваний, причем важнейшую и наиболее многочисленную группу составляют растения, содержащие сердечные гликозиды...

Барвинок применяли в медицине с давних пор, о нем как о лечебном средстве упоминали еще античные авторы - Плиний и Диоскорид...

В народной медицине Кавказа барвинок применяют в качестве вяжущего, кровоостанавливающего, ранозаживляющего и кровоочистительного средства...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. ГРУШАНКА лечит женские болезни, печень и почки.

Степень соответствия запросу: 6,14%
Фрагменты текста поста:

В гинекологической практике используется при болезнях матки(атония – слабость матки, опущение матки), при хронических аднекситах, непроходимости маточных труб и бесплодии...

Также используется при кровотечениях горла, болях в животе, надсаде, грыже, как ранозаживляющее, кровоостанавливающеесредство, при ревматизме, лихорадке, головных болях, эпилепсии...

Грушанка лечит женские болезни, печень и почки В тибетской медицине грушанку используют при туберкулезе костей, как жаропонижающее средство...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. ЖЕЛТУШНИК. Лекарственные растения

Степень соответствия запросу: 5,16%
Фрагменты текста поста:

Лекарственные растения ЖЕЛТУШНИК Желтушники – сердечноесредство Желтушник серый Желтушник левкойный Лечебное применение отдельных видов желтушника известно с глубокой древности...

Желтушники использовали в народной медицине как сердечное и мочегонное средства...

Применяется как сердечное средство в виде водного раствора кристаллического гликозида эризимина (1: 3000) в ампулах...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. АСТРАГАЛ ШЕРСТИСТОЦВЕТКОВЫЙ. Лекарственные растения

Степень соответствия запросу: 2,29%
Фрагменты текста поста:

Лекарственные растения АСТРАГАЛ Астрагал шерстистоцветковый –средство от гипертонии Астрагал болотный Астрагал шерстистоцветковый - лекарственное растение - Astragalus dasyanihus Pall, из семейства бобовых-Leguminosae...

В отличие от многих сердечных средств, астрагал не понижает сердечную проводимость и не накапливается в организме...

Подробнее: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. БЕЛОКОПЫТНИК.

Степень соответствия запросу: 2,21%
Фрагменты текста поста:

В народной медицине используется главным образом белокопытник гибридный, листья которого употребляются в свежем виде как ранозаживляющее средство, а их отвар против кашля...

Белокопытник гибридный применяется также как потогонное, мочегонное, противоастматическое и противоглистное средство...

Листья белокопытника гибридного входят в состав сбора Здренко, разрешенного к применению в медицинской практике как симптоматическое средство для лечения некоторых злокачественных опухолей, а также применяемого при гастритах и язве желудка...

Кровотечение в последовом периоде - э то кровотечение до рождения последа.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде - э то кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Эпидемиология:

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет от 2,5 до 8%.

Материнская смертность при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 20 до 45%.

Величина кровопотери:

физиологическая кровопотеря - менее 0,5 - 0,7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350-500 мл);

патологическая кровопотеря 1,1 - 1,5% (800-1000 мл);

массивная кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл).

Классификация кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах (в зависимости от ОЦК)

Физиологическая – до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

Патологическая - > 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и >;

Массивная - > 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и >.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

Задержка частей плаценты в полости матки;

Гипотония матки;

Атония матки;

Нарушение свертывающей системы крови;

Разрыв матки.

Клинические признаки и симптомы кровотечений в раннем послеродовом периоде

При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие.

При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.

Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины. Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).

Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки

Мобилизация всей дежурной бригады.

Осмотр пациентки акушером гинекологом и анестезиологом реаниматологом.

Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, шоковый индекс, температура, частота дыхания).

Оценка состояния плода (аускультация плода, УЗИ, допплер).

Транспортировка пациентки: в родзал, в малую или большую операционную в зависимости от тяжести состояния.

Катетеризация одной или двух периферических вен, или центральной вены для ИТТ и введения утеротоников.

Катетеризация мочевого пузыря.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, определение группы крови и резус принадлежности, определение показателей гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера, определение временя свертываемости и время кровотечения.

Оценка величины кровопотери

Визуальный метод (ошибка 30%)

Гравиметрический метод (ошибка 20%)

Измерение мерной емкостью (кружка, латок с нанесенной градуировкой)

10. Инфузионно -трансфузионная терапия и хирургический гемостаз (проводятся одновременно)

Родовый травматизм. При разрывах шейки матки, промежности – проводится их ушивание под общим обезболиванием.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Ручное обследование стенок полости матки и наружный массаж матки.

Утеротоники: окситоцин 5 ЕД в/в медленно

В/в капельно 500,0 – 0,9% NaCl с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста) Инфузия продолжается в течение 1 – 3 часов

При продолжающемся кровотечении

Подготовка к лапаротомии: прижатие брюшной аорты возможно введение внутриматочного гемостатического баллона (методическое письмо от 13.03.2008 г.Москва)

Лапаратомия:

При отсутствии нарушений гемостаза и кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная ампутация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий;

При нарушении свертывающей системы крови и кровопотери более 1500,0 – экстирпация матки без придатков с дренированием брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий.

Инфузионно-трансфузионная терапия

ИТТ должна составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери. Синтетические коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин, тетраспан) и кристаллоиды в соотношении 1:2;

СЗП струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр. масса в соотношении 3:1, как дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела;

инфузионная терапия кристаллойдами при почасовом диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее 8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК 130/04 – 6%- не более 1,5 л);

при нарушении гемостаза :

введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин – от 300000 Ед, после родоразрешения при гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 – 2000000 Ед болюсно с последующей инфузией 500000 Ед до остановки кровотечения);

введение рекомбинантного фактора VII Новосевен (из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В зависимости от типа и тяжести кровотечения или оперативного вмешательства после начальной дозы вводить препарат 60-120 мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для достижения гемостаза и до улучшения клинического состояния;

Иммунат - международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII. Лекарственная форма. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий. Способ применения и дозы: внутривенно медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не менее 1 дня, до остановки кровотечения. При жизнеугрожающем кровотечении – 60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения угрозы жизни.

При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. (гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана).

Критерием стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.

При отсутствии повышения АД сист. или его продолжающемся снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и кристаллоиды), начать инфузию дофамина до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист. 80-90 мм.рт.ст.;

при снижении тромбоцитов до 50-100 х 10 9 /л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в присутствии гемотологической бригады)

При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.

Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин по показаниям.

В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ) осуществляется через 8 часов после окончательной остановки кровотечения и вводится каждые 12 часов подкожно в первые 24-48 часов.

Кровотечения, наблюдающиеся в последовом и в первые часы послеродового периода, обусловлены либо пониженной способностью, либо полной неспособностью маточной мускулатуры к сокращению. Кровотечения первого рода называют гипотоническими, а второго рода - атоническими.

Обычно акушеру приходится иметь дело с гипотоническим кровотечением: атоническое кровотечение встречается чрезвычайно редко (М. Л. Банщиков, Л. А. Кривский и др.). Однако еще и теперь многие акушеры-гинекологи (И. Ф. Жордания, М. В. Могилев и др.) неправильно называют гипотоническое кровотечение атоническим.

Под названием «гипотоническое кровотечение» подразумевается кровотечение из полости матки, обусловленное снижением тонуса матки, что приводит к недостаточным сокращениям мышечных волокон и пластов, и одновременно - нарушением процесса тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. В тех же случаях, когда имеется атоническое кровотечение, тонус матки снижен настолько, что ее стенка представляется вялой, растянутой, как бы парализованной, не реагирующей (или слабо реагирующей) на механические, термические и иные раздражители и медикаментозные средства. Одновременно с этим зачастую бывают нарушены свертывающие свойства крови. Несвоевременно и неправильно проведенные меры при гипотоническом и особенно при атоническом кровотечении могут быть причиной гибели женщины.

С гипотоническим кровотечением в большинстве случаев врач справляется; при истинной (полной) же атонии матки борьба за жизнь больной нередко бывает безуспешной. В таких случаях часто не выручает даже удаление матки, так как к операции прибегают обычно с запозданием, после безуспешного применения целого арсенала средств и пособий.

Поданным Е. Д. Ворожцовой (материалы Свердловского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества), гипотонические кровотечения отмечаются в 10,91%. Кровопотеря в этих случаях колеблется от 600 до 1500 мл и нередко даже в больших пределах.

Гипотоническое и атоническое состояние маточной мускулатуры противоположно состоянию тонического напряжения, которое свойственно нормально функционирующей матке и регулируется с помощью нервно-гормональных механизмов, причем основная регулирующая и направляющая роль принадлежит коре головного мозга.

Разлаженность в работе регулирующих механизмов нарушает нормальный гормональный баланс организма. В результате этого происходят сдвиги в количественных соотношениях гонадотропных (хориональный гонадотропин) и половых ( и лютеогормон) гормонов и появляются качественно новые фракции последних. Между тем установлено, что с помощью гормонов нервная система осуществляет не только свое влияние на нервно-мышечный аппарат матки, но и регулирует состояние сердечно-сосудистой и других систем организма.

Отсюда надо полагать, что с нарушением гормонального баланса меняется не только функциональное состояние матки, проявляясь в форме гипотонии или атонии последней, но и нарушается гемодинамика, что, естественно, приводит к усилению «физиологической» кровопотери в последовом периоде, известной под названием гипотонического кровотечения.

Несомненно, в развитии гипотонических и атонических кровотечений имеет значение фактор усталости, связанный с длительностью родов и имевшейся акушерской патологией, потребовавших «перенапряжения» деятельности нервной системы, особенно у женщин, переживавших в родах страх за судьбу ребенка и за себя (отрицательные эмоции) и в тех случаях, когда предшествующие роды были патологическими (следовые реакции).

Поэтому существенное значение в проявлении данной патологии имеет тип высшей нервной деятельности, присущий женщине.

Недочеты в функциональных свойствах матки в первую очередь обусловливаются особенностями ее морфологического строения, а именно: неполноценностью развития сетчато-волокнистой и мышечной ткани матки (пороки и аномалии развития, новообразования), приобретенными патологическими изменениями вследствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний или травматических повреждений (развитие в матке соединительной ткани в ущерб мышечной) и, наконец, расстройствами иннервации (нервнотрофическими процессами, связанными с изменениями свойств белка мышечной ткани).

Все эти факторы, о которых только что упоминалось, не могут не отразиться на контрактильной и ретракционной функции матки и не способствовать развитию гипотонии последней.

Несомненное значение в развитии гипотонических и атонических кровотечений имеют многоплодие, крупные размеры плода и т. п., при которых матка, чрезмерно растянутая в течение беременности, не может после рождения плода и выхождения последа быстро и полностью выявить энергетические ресурсы, свойственные функционально полноценной матке.

К факторам, предрасполагающим к гипотоническому кровотечению, относятся также сращения матки со смежными органами, возникшие в результате перенесенных операций (влагалищной или брюшностеночной фиксации матки). Сращения препятствуют сокращению матки, вследствие чего просветы сосудов остаются зияющими. Поэтому следует избегать оперативной фиксации матки у женщин, находящихся в детородном периоде. Способствуют проявлению гипотонии также имеющиеся в матке фиброматозные узлы.

Кроме того, определенное значение имеют заболевания организма в целом, сопровождающиеся нарушениями функций отдельных органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной и т. д.). Так, по данным М. Г. Юртайкина, гипотоническое кровотечение у больных малярией наблюдалось в 41%. К. П. Улезко-Строганова рассматривала гипотоническое кровотечение как следствие токсемии беременных, как особый вид гестозов.

Таким образом, этиология и патогенез гипотонических кровотечений весьма сложны, однако во всех случаях является неоспоримой основная роль нервной системы как регулирующего механизма.

Говорить о гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде можно только тогда, когда исключены все другие причины кровопотери (разрывы мягких тканей наружных половых частей влагалища и шейки, задержка плаценты или ее частей и т. д.).

Как уже говорилось, наряду с ослаблением сократительной деятельности матки, существенное значение имеет снижение свертывающих свойств крови. Об этом должен помнить каждый врач, ведущий борьбу с гипотоническими и особенно атоническими кровотечениями; в подобных случаях должны одновременно применяться меры как для усиления сократительной способности матки, так и для повышения свертывающих свойств крови.

Врач никогда не должен забывать о том, что нередко самое незначительное маточное кровотечение в послеродовом периоде при отсутствии должного внимания и своевременной помощи может перейти в угрожающее. Поэтому необходимо предпринимать своевременные меры и энергично бороться с кровотечением.

Неодинаковая реакция организма женщины на кровопотерю зависит не только от количества теряемой крови, но и от быстроты кровопотери. При быстрой и обильной кровопотере, как правило, рано нарушается функция центральной нервной системы, следствием чего являются значительные расстройства в организме, и если незамедлительно не будет произведено массивное переливание крови, то женщина погибнет от острого малокровия. В тех же случаях, когда переливание крови производится своевременно, организм женщины справляется с кровопотерей, и в дальнейшем предупреждается развитие малокровия и послеродовых инфекционных заболеваний.

Учитывая возможность возникновения тех или иных осложнений на почве бывшей кровопотери, необходимо своевременно принять все необходимые меры к максимальному ограничению количества теряемой крови в последовом периоде. В связи с этим должны проводиться лечебно-профилактические мероприятия, в первую очередь в отношении тех женщин, у которых имеется неблагоприятный гинекологический анамнез (позднее наступление первых регул, обильная кровопотеря при месячных, наличие алгоменорреи, первичное бесплодие и т. п.), особенно при наличии сопутствующих анатомических изменений со стороны матки (фибромиомы и т. д.) или акушерский анамнез (самопроизвольные, искусственные аборты, кровотечения при бывших родах на почве интимного прикрепления последа или остатков плаценты, предлежания последа и т. д.).

Равным образом должна учитываться патология при настоящих родах, а именно затяжные роды с длительным отхождением околоплодных вод, роды крупным плодом, многоплодие, многоводие и т. п., а также и психосоматическое состояние женщины (гипотония или гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и т. д.).

С профилактической целью за 6-12 ч до окончания родов может назначаться витамин К (викасол и др. препараты), который способствует увеличению количества протромбина в крови, а тем самым улучшает ее свертываемость (М. Н. Дьякова), китайский лимонник (по 40 капель на прием внутрь, два раза на протяжении родов: первый раз - при открытии зева шейки матки на три пальца, и второй раз - при полном раскрытии зева - с учетом противопоказаний).

Распознавание . При слабости сократительной деятельности матка бывает расплывчатой, растянутой до крайних пределов. Контуры ее с трудом определяются через брюшные покровы; в редких случаях прощупать матку совсем не удается. Вместимость матки возрастает; в увеличенной полости скопляется большое количество жидкой крови и сгустков. При этом наружное кровотечение может отсутствовать или быть незначительным. Однако стоит только немного сдавить гипотоническую матку, как наружу изливается обильное количество жидкой крови и выделяются кровяные сгустки. После удаления крови матка обычно хорошо сокращается. В некоторых же случаях, несмотря на удаление скопившейся крови, матка остается расслабленной и кровотечение прогрессирует.

Распознать гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде легко. Оно весьма обильно (широкой струей) и начинается вскоре после выхождения последа. Расплывчатость и растянутость матки, трудность или даже невозможность ее контурировать через расслабленную брюшную стенку, высокое стояние дна матки (если только удается его определить) являются признаками гипотонии матки.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов. Основная причина — гипотоническое состояние матки.

ГРУППА РИСКА.

1. Женщины со слабостью родовой деятельности.
2. Роды крупным плодом.
3. Многоводие.
4. Многоплодие.

ПАТОГЕНЕЗ.

Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

1. травмы матки, шейки, влагалища
2. заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
2. Определить сократительный потенциал матки.
3. Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
2. Обработать руки и наружные гениталии.
3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
5. Определить целость матки и ее тонус.
6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

• Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.