A hepatitis gyógyszeres kezelése. A krónikus hepatitis farmakoterápiájának valós gyakorlatának elemzése g

A kábítószer-indukált (gyógyszeres) hepatitist a májszövet gyulladása jellemzi hepatotoxikus gyógyszerek bevitele miatt.

A statisztikák szerint a nők érzékenyebbek a kábítószer okozta hepatitisre, kétszer nagyobb valószínűséggel szenvednek ebben a betegségben, mint a férfiak.

A betegség diagnosztizálását és terápiás terápiáját gasztroenterológus-hepatológus szakorvos végzi.

Okok és tünetek

Egyes gyógyszercsoportok hosszú távú alkalmazása, túladagolása, több mint két gyógyszer egyidejű alkalmazása a máj semlegesítő enzimrendszerének kimerüléséhez és ennek következtében metabolitok általi károsodásához vezethet.

Nagy a kockázata ennek a betegségnek azoknál az embereknél, akik genetikailag túlérzékenyek bármilyen gyógyszerre; májbetegségben szenvedők a hepatotoxikus gyógyszerek szedésének idején; alkoholos italokat fogyasztó emberek; terhes nőknél; olyan embereknél, akiknek tevékenysége mérgező oldószerekkel, mérgező gázokkal, stresszel jár; valamint vese- vagy szívelégtelenségben szenvedőknél és fehérjehiányban az étrendben.

A kábítószer által kiváltott hepatitis olyan gyógyszercsoportok alkalmazásához vezethet, mint:

Ezeket a gyógyszercsoportokat közvetlen toxikus hatású gyógyszerekre osztják, amikor a beteg tisztában van a hepatotoxikus tulajdonságokkal, és közvetett hatású gyógyszerekre, amikor a beteg májára gyakorolt ​​toxikus hatás a gyógyszer összetevőivel szembeni egyéni érzékenység miatt következik be.

A kábítószer-indukált hepatitisnek két formája van: akut és krónikus, amely viszont kolesztatikus, citolitikus és vegyes formákra oszlik.

A betegség krónikus formája lehet akut forma eredménye, ha nem korlátozza a mérgező anyagok bevitelét a szervezetbe.

Előfordulhat, hogy a kábítószer-indukálta hepatitis tünetei egyáltalán nem jelennek meg, és a betegség csak a vér biokémiai összetételére vonatkozó vizsgálatok eredményeiből derül ki.

De a legtöbb esetben a kábítószer okozta hepatitis a következő tünetekkel nyilvánul meg:

Diagnózis és kezelés

Ha a kábítószer-indukálta hepatitis első jeleit észlelik, azonnal kapcsolatba kell lépni egy egészségügyi intézményrel a diagnosztikai eljárások és a megfelelő, időszerű és megfelelő kezelés kijelölése érdekében.

A betegség vizsgálatának típusai:

A biokémiai összetételre vonatkozó vérvizsgálat az első dolog, amit az orvos felír, amikor a tünetek megjelennek a betegség diagnosztizálására.

A májenzimek, az ALT és AST transzaminázok megnövekedett vérszintje májkárosodást jelez.

Az ALT és AST transzaminázok emelkedett szintje már az első tünetek megjelenése előtt rendellenességeket mutat a májban, ezért a folyamatosan gyógyszert szedőknek azt tanácsoljuk, hogy rendszeresen adjanak vért elemzésre az ALT és AST szint monitorozása céljából.

Fontos! A normál ALT és AST szint nem zárja ki a májbetegséget. Alkoholos cirrhosisban bizonyos esetekben az ALT és az AST szintje a normál tartományon belül marad. Ezért ezek a mutatók nem mindig informatívak, és figyelmet kell fordítani a kapcsolódó tünetekre.

A kábítószer-indukált hepatitisben az ALT és AST mutatói lehetővé teszik a betegség aktivitásának és fejlődési stádiumának megítélését. Tehát az ALT és AST emelkedő szintje a betegség krónikus formáját jelezheti. Az ALT és AST szintek gyors csökkenése a beteg gyógyulásának biztos jele.

A betegség jelenlétét az olyan mutatók növekedése is jelzi a vérben, mint a bilirubin, a globulin frakciók, az alkalikus foszfatáz.

A hasüreg ultrahangvizsgálata lehetővé teszi a máj méretének teljes növekedését.

A betegség diagnosztizálásának fontos feltétele a vírusos, alkoholos, autoimmun és ischaemiás etiológiájú hepatitis, cholelithiasis, rákos megbetegedések, daganatok kizárása. Ebből a célból PCR-t és szerológiai vizsgálatot alkalmaznak.

A lehetséges gyógyszerekről is tájékozódni kell a pácienstől. Gyógyszer okozta hepatitis esetén a gyógyszer abbahagyása pozitív reakciót ad, a májműködés javul, és a beteg állapota normalizálódik. Ezeknek a gyógyszereknek az ismételt alkalmazása súlyosabb szervkárosodáshoz vezet.

Gyakran a betegség differenciáldiagnózisa céljából punkciós biopsziát használnak. A kábítószer által kiváltott hepatitis esetén jelentős mennyiségű eozinofil szennyeződés, granulomák jelennek meg a szövetekben. Egyértelmű határvonal van az érintetlen sejtek területei és a nekrózis területei között.

A kezelés és a megelőzés alapelvei

A kábítószer okozta hepatitis rendkívül veszélyes betegség, amely megfelelő kezelés hiányában súlyos májkárosodáshoz, cirrózishoz és elégtelenséghez vezet. Betegség esetén bármilyen terápiás hatást szakember szigorú felügyelete mellett kell végrehajtani.

A betegség terápiás terápiáját a következő alapelvek szerint végzik:

A betegség prognózisa a terápia formájától, időszerűségétől függően eltérő, de a sárgaság kialakulásával a halálozási arány eléri a 10-et vagy még többet.

A megfelelő és helyi terápiás terápia a legtöbb esetben a májfunkció teljes helyreállításához és a beteg gyógyulásához vezet.

Ennek a betegségnek nincs terápiás profilaxisa.

A betegség megelőzése az alkalmazott gyógyszerek önkontrolljából, mellékhatásaik tanulmányozásából áll. Vegye be a szükséges gyógyszereket az ALT és az AST állandó monitorozása mellett.

A kábítószerek kényszerített hosszú távú használatával kombinálja őket hepatoprotektorok szedésével. És azt is megtudja, hogy van-e egyéni intolerancia az elfogyasztott gyógyszerek egyes összetevőire.

Az 5. számú diéta Pevzner szerint az alkoholtartalmú italok kizárása, a gyümölcsök, zöldségek, halak és húsok megfelelő arányú használata. Az ételt kis adagokban, naponta legalább ötször kell enni. A diéta előfeltétele a napi legalább 2,5 liter tiszta ivóvíz bevitele.

Az ételeknek optimális hőmérsékletűnek kell lenniük a fogyasztáshoz; a hideg ételek fogyasztása erősen ellenjavallt. Ezzel a diétával a főzési mód kizárja a sütést. Csak forraljuk, sütjük és pároljuk.

Ügyeljen arra, hogy kizárja az étrendből a zsíros, sós, fűszeres, fűszeres, füstölt, konzerv, pácolt ételeket, erős teát és kávét.

A krónikus hepatitis a májpatológiák egy csoportja, amely különböző tényezők hátterében fordul elő, és gyulladásos folyamat megjelenése és a mirigysejtek különböző súlyosságú nekrózisa jellemzi. A modern nemzetközi osztályozás szerint a kábítószer okozta hepatitis az egyik képviselője ennek a betegségcsoportnak. Az alábbiakban bemutatjuk a betegség megnyilvánulásait, kialakulásának okait, valamint a válaszokat arra a kérdésre, hogy lehet-e gyógyítani egy ilyen félelmetes nevű patológiát.

A kábítószer által kiváltott hepatitis a hepatociták (májsejtek) károsodása, amely különböző gyógyszerek bomlástermékei hatására alakul ki. A patológia a folyamatban lévő intenzív kezelés hátterében minden hatodik-hetedik betegnél jelentkezik. E betegek egynegyedében a betegség bonyolultabb állapotokba megy át (például a májsejtek kötőszövettel történő helyettesítése, ami további munkaképesség-csökkenést okoz). Ismeretes, hogy a nőknél többszörösen nagyobb valószínűséggel alakul ki gyógyszer okozta hepatitis, mint a férfiaknál.

A betegség következő formái vannak:

• akut gyógyszer okozta hepatitis (kolesztatikus, citolitikus és kombinált típusú);
• krónikus gyógyszer-indukált hepatitis (CLH).

A májat az egyik legnagyobb szervnek tekintik. Feladata a toxinok és mérgező anyagok inaktiválása, a szervezet tisztítása, epetermelés, vérsejtek kialakítása és elpusztítása. A tisztítást a hepatociták belsejében előforduló specifikus enzimatikus folyamatok miatt hajtják végre. Ennek eredményeként a máj által semlegesített anyagok kiürülnek a szervezetből.

Az emberre mérgező anyagok megsemmisülése több egymást követő folyamat formájában megy végbe, amelyek során meghatározott termékek képződnek. Számos gyógyszer ilyen bomlástermékei még mérgezőbbek a mirigyre, mint maguk a gyógyszerek.

A gyógyszerek hosszú távú alkalmazása vagy magas dózisa az enzimrendszerek kimerüléséhez és a májsejtek károsodásához vezet. Az eredmény a mérgező gyógyszerek által kiváltott hepatitis kialakulása.

A modern farmakológiai piac több mint 1000 gyógyszerrel rendelkezik, amelyek provokálhatják a betegség kialakulását. A májra gyakorolt ​​negatív hatás többszörösére növekszik több gyógyszer együttes alkalmazásával, és 6 vagy több fajta gyógyszer egyidejű alkalmazása esetén a betegség kialakulásának kockázata 85% -ra nő. A májpatológia kialakulásának folyamata 3-4 naptól több évig is előfordulhat.

Tényezők provokátorok

A fő tényezők, amelyek kiválthatják a kábítószer okozta hepatitis előfordulását:

• egyéni érzékenység a gyógyszerek hatóanyagaival szemben;
• eltérő természetű krónikus hepatitis;
• ascites kialakulása (folyadék felhalmozódása a hasüregben);
• alkohollal való visszaélés;
• szakmai feladatok ellátása során a szervezetbe kerülő mérgező anyagok toxikus hatása;
• a gyermekvállalás időszaka;
• a fehérjeanyagok nem elegendő táplálékfelvétele;
• stresszes helyzetek;
• a szív és a vesék súlyos patológiái.

A patológia kialakulásának egyetlen feltétele a kedvezőtlen tényezők és a gyógyszeres terápia együttes hatása.

A gyógyszerek által kiváltott hepatitis kialakulását kiváltó gyógyszerek listája:

1. Tuberculosis bacillus elleni küzdelemre használt gyógyszerek (Isoniazid, PAS).
2. Hormonális szerek (kombinált orális fogamzásgátlók, szteroidok).
3. Diuretikumok (Veroshpiron, Hypothiazid).
4. Antiaritmiás szerek (amiodaron).
5. Antibakteriális gyógyszerek (penicillinek, makrolidok, tetraciklinek képviselői).
6. Szulfanilamid készítmények (Biseptol, Sulfalen).
7. Antimikotikumok (ketokonazol, amfotericin B).
8. Rákellenes szerek (metotrexát).
9. Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (Diclofenac).

Ez nem a gyógyszerek teljes listája, amelyek hátterében a kábítószer okozta hepatitis kialakulhat.

A betegség megnyilvánulásai

A gyógyszer okozta hepatitis tünetei a betegség lefolyásától, a kóros folyamat súlyosságától függenek. A klinikai kép hasonló a hepatitis más formáihoz. A beteg panaszkodik a gyomor-bél traktus élénk megnyilvánulásaira: hányinger és hányás, puffadás, éles étvágycsökkenés, keserű böfögés, székletproblémák.

Az érintett szerv projekciójában fejfájás, kellemetlen érzés és nehézség van. A tapintás során a kezelőorvos meghatározza a fájdalom jelenlétét, a máj méretének növekedését. A patológia progresszióját a sárgaság kialakulása kíséri. A beteg bőre és sclera sárgává válik, a széklet elszíneződik, és a vizelet éppen ellenkezőleg, sötét árnyalatot kap. Bőrviszketés, pókvénák jelenléte, eltérő jellegű kiütések jelentkeznek.

Ismertek olyan klinikai esetek, amikor a betegséget laboratóriumi vizsgálatokkal javában diagnosztizálták, és a beteg a tünetek hiánya miatt nem is tudott a jelenlétéről.

Diagnosztika

A diagnosztikai folyamat az élet és betegség anamnézisének összegyűjtésével, a beteg vizuális vizsgálatával és az érintett terület tapintásával kezdődik. Ezenkívül általános vizsgálatokat (vér, vizelet), a véralvadási rendszer állapotának meghatározását írják elő,
biokémia (ALT, AST, bilirubin, alkalikus foszfatáz, fehérjefrakciók mutatói).

A máj ultrahangos vizsgálata meghatározza a máj méretének növekedését (néha a léptel együtt), szöveteinek heterogén szerkezetét. A szakembernek ki kell zárnia más típusú hepatitist (alkoholos, vírusos, autoimmun). Ehhez májbiopsziára lehet szükség, amely meghatározhatja a hepatociták specifikus változásainak hiányát. Általános szabály, hogy nagyszámú eozinofil, granuloma jelenléte, egyértelmű határvonal az érintetlen szövetek és a sejtnekrózis területei között megerősített.

A vírusos hepatitis differenciáldiagnózisának elvégzéséhez szerológiai vizsgálatokat és PCR-t írnak elő.

A kezelés jellemzői

A kezelési rendet hepatológus szakorvos dolgozza ki. A gyógyszer okozta hepatitis kezelését időben kell elvégezni. Ez segít elkerülni a betegség cirrózisba vagy májelégtelenségbe való átmenetét. Alapelvek:

1. A betegséget okozó gyógyszert abba kell hagyni. Hasonló kérdésről beszélnek azokkal a szakemberekkel, akik az egyidejű betegségek terápiáját írták fel. Ha szükséges, cserélje ki más gyógyszerrel.
2. Gyógyszer okozta hepatitis méregtelenítő kezelése - a beteg vérének tisztítása azoktól a metabolitoktól, amelyek mérgező módon hatnak a szervezetre. Ehhez Hemodez infúziót végeznek, ha szükséges, hemodialízist vagy plazmaferézist alkalmaznak, és specifikus antidotumokat vezetnek be.
3. Helyreállító terápia hepatoprotektorokkal - olyan gyógyszerek, amelyek megvédik a mirigyet a külső és belső tényezők negatív hatásaitól, helyreállítva a hepatociták funkcionális állapotát. Képviselők - Gepabene, Karsil, Heptral.
4. A tüneti megnyilvánulások (például hányáscsillapítók, szorbensek) megszüntetésére irányuló terápia.

Teljesítmény korrekció

A kábítószer okozta hepatitis diétája a patológia komplex kezelésének láncszeme. A szakértők azt javasolják, hogy a beteg ne csak egészséges étrendet kövessen, hanem általában változtassa meg a szokásait, az életmódot.

A betegeknek be kell tartaniuk az 5. számú táblázat szabályait. Ezt az étrendet minden típusú hepatitis, cirrhosis, májelégtelenség esetén írják elő. Sajátosságok:

A máj patológiája megköveteli az ivási rend betartását. A megfelelő mennyiségű folyadék fenntartja a víz- és elektrolit-egyensúly mutatóit, csökkenti az epe viszkozitását és segít megállítani a gyulladásos folyamatot.

Használhat szulfátcsoportokat tartalmazó ásványvizeket. Aktiválják a bélrendszer munkáját, csökkentve a máj terhelését, normalizálják az epe kiáramlását, kiküszöbölik az eperendszer szerkezeti elemeinek görcsét. Ugyanezek a vizek használhatók terápiás fürdőkhöz (időtartam - 10 perc, hőmérséklet - 36 ° C, szám - 10-12 eljárás).

Mintamenü a kábítószer okozta hepatitishez

Reggeli - alacsony zsírtartalmú túró banán hozzáadásával, tea.

A snack egy alma.

Ebéd - zöldségleves, főtt csirkefilé, friss zöldség saláta.

Snack - joghurt.

Vacsora - rizs, hal, sült zöldségek.

Snack - egy pohár tea, keksz süti.

Megelőzés

A kábítószer-indukálta hepatitis kialakulásának megelőzését célzó megelőző intézkedések közé tartozik a test állapotának (beleértve a májat is) időben történő diagnosztizálása, az alkoholfogyasztás és a dohányzás mellőzése. Bármely patológia kezelésének kiválasztását szakképzett szakembernek kell elvégeznie a beteg teljes átfogó vizsgálata után. Hepatotoxikus gyógyszerek felírásakor hepatoprotektorokat kell szedni.

A kábítószer okozta hepatitis súlyos betegség, amely villámgyorsan kialakulhat, akár májkómához és halálhoz is vezethet. Ennek elkerülése érdekében el kell hagynia az öngyógyítást, időben orvosi segítséget kell kérnie, és követnie kell az összes előírt ajánlást. Ebben az esetben kedvező prognózis érhető el.

A krónikus vírusos hepatitis (CVH) a hepatitis B, C és D vírusok által okozott krónikus májbetegség, amely 6 hónappal az akut vírusos hepatitis után alakul ki.

ICD-10: B18.0-B18.2, B19

Általános információ

Az összes krónikus hepatitis körülbelül 75-80%-a vírusos jellegű. Jelenleg 2 milliárd ember fertőzött hepatitis B vírussal, 350 millió ember hepatitis C vírussal. A hivatalos statisztikák hiányosak, mivel az akut hepatitis eseteinek akár 80% -a sárgaság nélkül fordul elő, minimális klinikai tünetekkel, és általában nem kerülnek az orvosok figyelmébe. A vírusos hepatitis széles körben elterjedt elterjedése a vírusos cirrhosis és a hepatocellularis karcinóma gyakoriságának és incidenciájának növekedéséhez vezet.
A CVH-t 6 hónappal az akut vírusos hepatitis után diagnosztizálják, ha továbbra is fennáll a sárgaság és/vagy a máj, a lép megnagyobbodása, a transzaminázok fokozott aktivitása, a vírusos hepatitis markereinek fennmaradása.

Klinikai kép

A krónikus hepatitis aktivitási foka és a betegség stádiuma határozza meg. Talán a CVH korai kialakulása egyértelmű klinikai képpel, esetleg hosszú távú látens lefolyású.
A CVH gyanúja a máj és a lép növekedésével, a vér biokémiai paramétereinek változásával, a CVH markerek kimutatásával, gyakran véletlenül észlelhető.
A CVH klinikai képét leggyakrabban a páciens egyértelmű panaszainak hiánya jellemzi. Zavart gyengeség, fáradtság, csökkent teljesítmény. Bizonyos esetekben azonban a klinikai képet a sárgaság, a mérgezés, az extrahepatikus megnyilvánulások megjelenése jellemzi.
A CVH B leggyakoribb extrahepatikus megnyilvánulása az ízületek és a vázizomzat károsodása, szívizomgyulladás, szívburokgyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, Sjögren-szindróma, vasculitis, Raynaud-szindróma, vesekárosodás. CVH C esetén gyakoribb az ízületi fájdalom, a bőrpurpura, a vesekárosodás, az érgyulladás, a Sjögren-szindróma, a Raynaud-szindróma, a perifériás idegrendszer károsodása, a vérrendszer károsodása. Ezeket az extrahepatikus megnyilvánulásokat CVH-ban a betegek 40-70%-ánál figyelték meg.

Diagnosztika

Fizikai vizsgálati módszerek
felmérés - tekintettel a vírusfertőzés főbb módjaira, tisztázni kell a beteggel, hogy az elmúlt években történt-e vérátömlesztés (bár nehéz meghatározni a fertőzés idejét, mivel a krónikus hepatitis egy időre látens lefolyású lehet). hosszú ideig, és nem nyilvánul meg klinikailag), kábítószer-használat, sebészeti beavatkozások. A fertőzés fogászati, intravénás manipulációk, tetoválás, manikűr, pedikűr, nemi érintkezés során is lehetséges. A hepatitis akut stádiumának anamnézisében történő azonosítása nagyban megkönnyíti a CVH diagnózisát.
vizsgálat - egyes betegeknél szubicterikus sclera és nyálkahártya, sápadtság, zúzódásra való hajlam, telangiectasia, fogínyvérzés mutatható ki. Az utolsó jelek a kifejezett aktivitású CG-re jellemzőek.
Laboratóriumi kutatás
Kötelező:
vérvizsgálat - normál határokon belül, súlyos esetekben - leukopenia, thrombocytopenia, vérszegénység;
teljes vérfehérje - hipoproteinémia;
fehérje vérfrakciók - dysproteinémia az alfa-2 és gamma-globulin frakciók növekedésével;
bilirubin és frakciói a vérszérumban - normál határokon belül vagy a teljes bilirubin szintjének növekedése mindkét frakció miatt;
AST aktivitás - fokozott;
ALT aktivitás - fokozott;
az alkalikus foszfatáz aktivitása - fokozott;
protrombin index - normál értékeken belül vagy csökkent;
vírusos hepatitis szérummarkerei (szerológiai markerek, vírusgenom fragmentumok kimutatása) - CVH B diagnosztizálására - HBs Ag, HBe Ag, anti-HBe, HB anti-cor, IgM és IgG, PCR-DNS; a CVH C diagnosztizálására - anti-HCV, IgM és IgG, NS 3, NS 4, PCR-RNS;
HIV-antigének elleni antitestek - negatívak;
a vérszérum α 1 -antitripszinje - normál értékeken belül;
α-fetoprotein - normál határokon belül;
antinukleáris, antisimaizom, antimitokondriális antitestek - diagnosztikai titerekben, amelyek nem haladják meg a normál értékeket;
vas és vértranszferrin - a normál határokon belül;
A réz a vérszérumban és a vizeletben a normál határokon belül van;
ceruloplazmin a vérszérumban - a normál határokon belül;
vizeletvizsgálat - normál határokon belül;
delta vírus vizsgálatát minden hepatitis B vírussal (antiHDV, PCR-DNS) fertőzött betegnél elvégzik.
Instrumentális kutatási módszerek
A hasi szervek ultrahangja - a máj méretének növekedése, akusztikus sűrűségének növekedése;
májbiopszia biopsziás minták citoszerológiai és hisztomorfológiai vizsgálatával - hepatocyták morfológiailag meghatározott granuláris és vakuoláris dystrophiája, kis fokális nekrózis, regenerációs folyamatok aktiválódása jellemző, nagy hepatociták, egyszeri vagy csoportos regenerátumok találhatók. A portális pályák megvastagodtak, szklerózisosak, fibroblasztok és fibrociták szálai vannak, kis epeutak túlszaporodnak, rostos rétegek hatolnak be a lebenyekbe. Lépésenként, esetenként áthidaló nekrózis, limfoid-hisztiocitás infiltráció figyelhető meg a lebenyekben és a portális traktusokban. A specifikus markerek közé tartoznak az "átlátszatlan üvegtesti hepatociták" HbsAg jelenlétében és a "homokmagokkal" rendelkező hepatociták, amelyek HB cor Ag-t tartalmaznak.
Ha vannak jelek:
EGDS - a portális hipertónia jeleinek kizárására.
CT, MRI - a máj rosszindulatú daganatainak kizárására.
Szakértői tanács
Ha vannak jelek:
szemész - a Konovalov-Wilson-kór kizárására;
hematológus - a szisztémás vérbetegségek kizárására.

Az aktív CVH-t az IgM osztályú antitestek jelenléte jelzi, ami a hepatitis vírus HBV-DNS-ének pozitív polimeráz láncreakciója. Ezenkívül a folyamat aktivitását az ALT (lásd az osztályozást) és az IGA növekedésének mértéke, valamint a bilirubin, a g-globulinok szintjének növekedése, az ESR, a γ-GGTP, az alkalikus foszfatáz növekedése alapján ítélik meg. .
Megkülönböztető diagnózis
Más etiológiájú, különösen autoimmun, gyógyászati, alkoholos krónikus hepatitis esetén hajtják végre; Májtumor. A hepatitis vírus genezisét a hepatitis B és C vírusok szérummarkereinek kimutatása igazolja.. Emlékeztetni kell arra, hogy szerzett immunhiányos vagy nem kellően érzékeny diagnosztikai módszereket alkalmazó személyeknél előfordulhat, hogy a B és C vírusok elleni antitestek nem mutathatók ki. A hepatitis B vírus fő markere a HBV-DNS, a hepatitis C - HCV-RNS, PCR-rel meghatározva. Autoimmun hepatitisben az autoimmun hepatitis típusától függően antinukleáris, antineutrofil, p-típusú citoplazmatikus antitesteket, mikroszomális antitesteket vagy oldható máj-vese antigén elleni antitesteket mutatnak ki.

Kezelés

A kezelés fő célja a hepatitis cirrhosissá és májrákká történő progressziójának megelőzése, a mortalitás csökkentése, a vírusok eliminálása, a transzaminázszintek normalizálása és a máj szövettani képének javítása.
A krónikus hepatitis B gyógyszeres kezelése
A CVH B-ben szenvedő betegeknek diétás terápia javasolt, amely megfelelő táplálkozást biztosít. Az élelmiszernek és az ivóvíznek jó minőségűnek kell lennie. Élesen korlátozni kell az alkohol, a kábítószerek fogyasztását, kerülni kell a foglalkozási veszélyeknek való kitettséget (benzingőz, lakkok, festékek stb.).
Az inaktív CVH az integrációs szakaszban nem kezelhető. A kötelező dinamikus megfigyelés látható. A folyamat aktiválási időszakában - a replikációs szakaszban - vírusellenes gyógyszerekkel történő kezelés javasolt: interferon és nukleozid analógok.
Az antivirális terápia célja stabil válasz elérése az ALT, AST szintjének normalizálásával és a vírusreplikáció szérummarkereinek hiányával a kezelés leállítása után legalább 6 hónapig.
A vírusellenes kezelés indikációi:
vírusreplikációs markerek jelenléte (pozitív PCR);
folyamataktivitás markerek jelenléte (az ALT legalább 3-5-szörös növekedése).
Ellenjavallatok a vírusellenes kezelés kijelölésére:
autoimmun folyamat jelenléte;
egyidejű súlyos betegségek;
alkohollal, drogokkal való visszaélés;
dekompenzált májcirrózis (esetleg nukleozid analógok kijelölése);
súlyos thrombocytopenia, leukopenia.

Idézethez: Nadinskaya M.Yu. Krónikus vírusos hepatitis kezelése // BC. 1999. 6. sz. S. 4

A vírusos hepatitis kezelése, figyelembe véve a morbiditás mértékét, a rokkantság és a mortalitás gyakoriságát, nagy orvosi és társadalmi-gazdasági jelentőséggel bír. A mai napig a hepatitis B, C és D vírusok a krónikus hepatitis, a májcirrhosis és a hepatocelluláris karcinóma (HCC) leggyakoribb okozói. A krónikus vírusos hepatitis kezelésének célja a vírus felszámolása, a betegség progressziójának lassítása és a HCC kialakulásának kockázatának csökkentése. Az egyetlen gyógyszer, amely bizonyítottan hatékony a krónikus vírusos hepatitis kezelésében, az interferon-a. Alkalmazásával a krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegek 25-40%-ában, a krónikus hepatitis D-ben szenvedő betegek 9-25%-ában és a krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek 10-25%-ában érhető el stabil válasz. Új irány a krónikus vírusos hepatitis kezelésében. nukleozid analógok alkalmazása: lamivudin és famciklovir a krónikus hepatitis B kezelésében és ribavirin interferonnal kombinálva a krónikus hepatitis C kezelésében.

Interferon. Az interferonok (IFN) glikoprotein citokinek, amelyek antivirális, immunmoduláló és antiproliferatív hatással rendelkeznek. Ezeket a citokineket az immunsejtek termelik a vírusantigénekre adott válaszként. Az interferonok gátolják a vírusreplikációt, fokozzák a HLA I. osztályú antigének (fő hisztokompatibilitási komplex) expresszióját a sejtfelszínen, serkentik a citotoxikus T-sejtek érését és fokozzák az NK-sejtek (természetes ölősejtek) aktivitását. Ezek a mechanizmusok biztosítják a fertőzött sejtek megtisztítását a vírustól. Ezenkívül a közelmúltban bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy az IFN lelassítja a fibrogenezist a májban. Ennek oka egyrészt a gyulladásos folyamat aktivitásának csökkenése a májban a vírusfertőzés felszámolása következtében, és az IFN közvetlen kollagénszintézisre gyakorolt ​​hatásával.
Kétféle IFN létezik. Az I. típusba tartozik az IFN- a és IFN-b , a másodikra ​​- IFN- g. Az IFN-a mutatta a legnagyobb hatékonyságot a krónikus vírusos hepatitis kezelésében . Leukocita (természetes) és rekombináns IFN-készítmények egyaránt a. Ez utóbbiak a legszélesebb körben használtak. Az IFN-a készítményeket parenterálisan - szubkután vagy intramuszkulárisan - alkalmazzák, és e két beadási mód egyikének előnyeit nem állapították meg.

Válasz az IFN-terápiára

Az IFN-a terápia hatékonyságának fő mutatói: a vírusreplikációs markerek eltűnése és az alanin transzamináz (ALT) szintjének normalizálódása. Ezektől a mutatóktól függően többféle választípust különböztetnek meg a kezelés végén és 6 hónappal a kezelés befejezése után:
1. Kitartó válasz. Jellemzője a vírusreplikációs markerek eltűnése és az ALT-szint normalizálódása a kezelés alatt és a terápia befejezését követő 6 hónapon belül.
2. Instabil (tranziens) válasz. A kezelés során a replikációs markerek eltűnnek és az ALT-szint normalizálódik, de a kezelés abbahagyása után 6 hónapon belül visszaesik.
3. Részleges válasz. A kezelés hátterében az ALT-értékek csökkenése vagy normalizálása következik be, miközben a markerek megmaradnak. replikáció.
4. Nincs válasz. A vírusreplikáció és az emelkedett ALT szint továbbra is fennáll.
A tartós válasz nagysága az interferonterápia hatékonyságát tükrözi. Ha a kezelés befejezése után 6 hónappal nem fordult elő relapszus, akkor kicsi annak a valószínűsége, hogy a jövőben bekövetkezik.
Azokban az esetekben, amikor nem érhető el stabil válasz, és relapszus alakul ki, egy második kezelési ciklust kell végrehajtani.
Hiányos válasz esetén vagy annak hiányában az IFN dózisát módosítják, vagy kombinált kezelési rendet alkalmaznak.
Az IFN kezelésének ellenjavallatai a krónikus vírusos hepatitis:
1. Dekompenzált májcirrhosis.
2. Súlyos szomatikus betegségek.
3. Thrombocytopenia< 100 000/мл.
4. Leukopénia< 3000/мл.
5. Folyamatos kábítószer- vagy alkoholfogyasztás.
6. Mentális betegség (különösen súlyos depresszió) anamnézisében.
Tekintettel a HCC kialakulásának magas kockázatára, a cirrhosisban szenvedő betegeket IFN-α terápia jelöltjeként kell kezelni. Interferon terápiát ezeknél a betegeknél végeznek, ha a máj szintetikus funkciója megmarad, a vérlemezkeszám több mint 100 000/ml, a leukocitaszám meghaladja a 3000/ml-t, az anamnézisben nincs cirrhosis szövődményre utaló jel (vérzés). nyelőcső visszértől, ascitestől, hepatikus encephalopathiától) és az a-fetoprotein szintje nem emelkedik jelentős mértékben.

Mellékhatások az IFN kezelésébena

A leggyakoribb mellékhatás az IFN-a kezelésében van egy úgynevezett influenzaszerű szindróma, amely a gyógyszer beadása után 3-5 órával alakul ki, és láz, izomfájdalom, ízületi fájdalom, fejfájás jellemez. Ez a szindróma az első injekció után a legsúlyosabb, és általában jelentősen csökken a kezelés első és második hetében. A szindróma súlyossága jelentősen csökkenthető az IFN lefekvés előtti alkalmazásával, valamint paracetamol és/vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek kijelölésével az IFN bevezetésekor és másnap reggel.
A gyakori mellékhatások közé tartozik a vérlemezkék és a fehérvérsejtek számának csökkenése, amely májcirrhosisban szenvedő betegeknél a legkifejezettebb, és általában a kezelés 2.-4. hónapjában alakul ki. Súlyos thrombocytopenia és / vagy leukopenia megjelenésével az IFN dózisa csökken.
Ritka mellékhatások közé tartozik az étvágytalanság és a kezelés alatti súlycsökkenés, amely nem igényli a kezelés megszakítását. A ritka mellékhatások közé tartozik a depresszió is, amely gyakran olyan betegeknél alakul ki, akiknek a kórtörténete terhelt. A depresszió kialakulásával a kezelést abba kell hagyni. Ezért azokat a betegeket, akiknek a kórtörténetében depresszió szerepel, a kezelés megkezdése előtt pszichiáternek kell megvizsgálnia.
Autoimmun szövődmények IFN-a-val ritkán alakulnak ki, de előfordulásuk a kezelés leállítását igényli.

Krónikus hepatitis C kezelése

A hepatitis C vírus a krónikus hepatitis és a HCC vezető okozója, és a dekompenzált cirrhosis kialakulásához vezető májátültetés leggyakoribb indikációja. A WHO szerint a világ lakosságának körülbelül 1%-a fertőzött hepatitis C vírussal. Az Orosz Föderációban 1994 óta regisztrálják a hepatitis C előfordulását, amely jelentős növekedést mutat (1994 és 1997 között, az incidencia növekedése 180%-os volt. A legmagasabb előfordulási gyakoriság a serdülőknél és a fiataloknál figyelhető meg.
Feltáró művekben A hepatitis C vírusfertőzés természetes fejlődése során kimutatták, hogy a fertőzés kezdetétől a klinikailag jelentős hepatitis kialakulásáig átlagosan 10-20 év, a májcirrhosis kialakulásáig több mint 20 év, és a HCC kifejlesztéséig - körülbelül 30 év. Ezek az adatok a HCV-fertőzés növekedésével és a hatékony immunizálás hiányával együtt arra utalnak, hogy a következő 10-20 évben a HCV-vel összefüggő cirrhosis okozta morbiditás és mortalitás továbbra is növekedni fog.
A kezelés célja A krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek a vírus felszámolását jelentik, lassítják a betegség progresszióját és csökkentik a HCC kialakulásának kockázatát.
Az INF-terápia indikációia krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek: HCV RNS kimutatása a vérben és emelkedett ALT szint.
Az INF-re adott jó reakciót előrejelző tényezők a : rövid betegségperiódus, fiatal kor, cirrhosis hiánya, alacsony HCV RNS (< 10 5 c/ml), HCV genotípus 2-6, HIV-negatív, nő.
A legfontosabb válaszfaktor a vírus genotípusa. A legkevésbé hatékony kezelés az 1b genotípussal fertőzött betegeknél érhető el. Ez a genotípus az Orosz Föderáció összes fertőzésének körülbelül 70% -át teszi ki. Hosszú távú kezeléssel egyes 1b genotípusú betegeknél stabil válasz érhető el.
A legelterjedtebb a következő kezelési rend: 3 NE hetente háromszor 6 hónapig. A betegek megfigyelését, beleértve a klinikai elemzést (leukociták és vérlemezkék száma) és a biokémiai vizsgálatokat (transzaminázok), a kezelés 1., 2. és 4. hetében, majd 4 hetente a kezelés végéig végezzük.
A leírt kezelési rend alkalmazásával a HCV RNS eradikációja és az ALT normalizálása a kezelés végére a betegek 30-40%-ánál érhető el, azonban legtöbbjüknél a következő 6 hónap során visszaesés alakul ki, és a kezelés nagysága a stabil válasz 10-20%. A tartós válasz fokozása az interferon-terápia időtartamának 6 hónapról 12 hónapra történő növelésével vagy az IFN-dózisok növelésével érhető el. a a kezelés első 3 hónapjában legfeljebb 6 NE hetente háromszor.
A kezelés hatékonyságának első értékelésére az IFN-terápia megkezdése után 3 hónappal kerül sor. a . Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a stabil választ elérő betegek 70%-ánál a HCV RNS eltűnik a vérből a kezelés első 3 hónapjában. Bár egyes betegeknél a HCV RNS eltűnhet a következő időszakban (a kezelés 4. és 6. hónapja között), nem valószínű, hogy tartós választ fognak elérni.
A közelmúltban publikált tanulmányok azt mutatják, hogy az interferonterápia lelassíthatja a májcirrhosis kialakulását, megelőzheti vagy késlelteti a HCC kialakulását krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél. Ezért magas fokú hepatitis aktivitás mellett, amikor az interferonterápia célja a betegség progressziójának lassítása, folytatni kell az IFN-kezelést. a.
Viták vannak a normál vagy enyhén emelkedett ALT-szintű betegek kezelésének szükségességével kapcsolatban. A modern koncepciók szerint ezeknél a betegeknél a kezelést akkor kell elvégezni, ha a HCV RNS magas koncentrációja van a vérben, vagy magas gyulladásos aktivitást észlel a májban.
Azok a betegek, akiknél visszaesés alakul ki, egy második terápiás kúrát kapnak ugyanazzal az IFN-a-val magasabb dózisokkal (hetente háromszor 6 NE), vagy a rekombináns IFN-a-t leukociták helyettesítik. A kezelést 12 hónapig végezzük. Tartós válasz a betegek 30-40%-ánál érhető el.
A relapszusban szenvedő vagy nem reagáló betegek alternatív kezelési rendje az IFN-a alkalmazása ribavirinnel kombinálva.
A ribavirin a purin nukleózok analógja, és széles spektrumú vírusellenes hatást fejt ki az RNS és DNS vírusok ellen. Hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott. Feltételezhető, hogy káros hatással van a vírus RNS-ére és a vírusfehérjék szintézisére.
Ha a ribavirint monoterápiaként alkalmazzák, nem csökken a HCV RNS szintje, bár az ALT szintje jelentősen csökken. IFN-nel kombinálva a a tartós válasz nagysága 49%-ra nő az IFN önmagában történő alkalmazásához képest. Ezt a visszaesések gyakoriságának csökkentésével éri el. A ribavirin napi adagja 600-1200 mg.
A ribavirin kezelés leggyakoribb mellékhatása a hemolitikus anémia. A hemoglobin átlagos csökkenése 3 g / dl,bár vannak olyan esetek, amikor csökken és több mint 5-6 g / dl. Ha a hemoglobinszint 8,5 g/dl-re csökken, a kezelés abbahagyása szükséges. A kiütés és a hányinger egyéb gyakori mellékhatások. Meg kell jegyezni, hogy a ribavirin teratogén gyógyszer, ezért a ribavirin-kezelésben részesülő reproduktív korú nőknek fogamzásgátlót kell alkalmazniuk. A teratogén kockázat időtartamát a ribavirin-terápia abbahagyása után nem határozták meg pontosan.
A krónikus hepatitis C kezelésében más gyógyszereket is alkalmaznak monoterápiaként vagy IFN-a-val kombinálva. . Ezek a következők: vírusellenes gyógyszerek - amantidin; citokinek - granulocita-makrofág stimuláló faktor és timozin a1; urzodezoxikólsav. A vastartalom csökkentése érdekében phlebotomiát alkalmaznak. De ezen szerek egyike sem mutatott jelentős hatást sem a vér HCV RNS-titerére, sem a betegség progressziójának lassítására.
A hepatitis G vírussal való egyidejű fertőzéssel járó krónikus hepatitis C kezelésének megközelítései nem különböznek szignifikánsan az együttes fertőzés nélküli krónikus hepatitis C kezelésétől.
A krónikus hepatitis C kezelésének hatékonyságának növelésére irányuló további irányok közé tartozik a HCV-specifikus proteáz inhibitorok - helikáz - vizsgálata, valamint az IFN-módosítás vizsgálata. a hosszú szénláncú polietilénglikollal. Ez a módosítás az interferon felezési idejét 6 óráról 5 napra növeli, ami lehetővé teszi, hogy ezt a gyógyszert hetente egyszer írják fel. Jelenleg klinikai vizsgálatok folynak.
A dekompenzált májcirrhosis kialakulása krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél májtranszplantáció indikációja. A legtöbb országban az összes májátültetés 20-30%-át emiatt végzik el. Transzplantáció után a legtöbb betegnél kiújul a HCV fertőzés a donormájban. Ez azonban nem befolyásolja a graft kilökődési arányát és a túlélést az egyéb okokból végrehajtott transzplantációkhoz képest. A transzplantáció utáni időszakban a vírusos hepatitis C kezelésére IFN-a önmagában vagy ribavirinnel kombinálva korlátozott értékű.
Jelenleg nincs specifikus megelőzés a krónikus hepatitis C számára. A vírusgenom nagy genetikai heterogenitása és a mutációk magas gyakorisága megnehezíti a vakcina létrehozását.

Krónikus hepatitis B kezelése

A lakosság HBsAg-fertőzöttségének gyakorisága a földrajzi területtől függően jelentős ingadozásoknak van kitéve, átlagosan 1-2%. Az Orosz Föderációban az elmúlt években a hepatitis B incidenciájának növekedése felé mutatott tendencia.
A terápia célja krónikus hepatitis B - a szerokonverzió elérése és a HBsAg eliminációja, a betegség progressziójának lelassítása és a HCC kialakulásának kockázatának csökkentése.
Az interferon terápia indikációi: HBV replikációs markerek kimutatása - HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA és emelkedett ALT.
: Az ALT-szint 2-szer vagy többször meghaladja a normát (a normál ALT-szinthez képest az érték 2-szeresére nő), rövid betegség anamnézis, alacsony HBV DNS-szint (200 pg / ml-nél kisebb szint emelkedik a válasz 4-szeresére), az immunszuppresszánsok szedésére vonatkozó javallatok hiánya, az aktivitás szövettani jeleinek jelenléte, HIV-negatívitás.
A kezelés hatékonyságának első értékelését a szerokonverzió kezdete - a HBeAg eliminációja és az anti-HBe megjelenése - értékelik. A HBeAg-vel csaknem egyidejűleg a HBV DNS eltűnik. A szerokonverzió kezdetekor (a kezelés 2.-3. hónapja) a transzaminázok szintje 2-4-szeresére emelkedik a kezdeti szinthez képest, ami a HBV immunológiailag meghatározott eliminációját tükrözi. A citolitikus szindróma erősödése általában tünetmentes, azonban egyes betegeknél a klinikai állapot romlása következik be sárgaság és egyes esetekben hepatikus encephalopathia kialakulásával.
A leggyakrabban használt a következő IFN kezelési renda : 5 NE naponta vagy 10 NE hetente háromszor. A terápia időtartama 16-24 hét. A betegeket a kezelés első 4 hetében hetente, majd 8 héten keresztül kéthetente, majd 4 hetente egyszer ellenőrizzük. Figyelemmel kísérik a klinikai állapotot, a vérsejtek számát és a transzaminázok szintjét.
A fenti kezelési sémák alkalmazásakor a betegek 30-56%-ánál átmeneti válasz érhető el. A betegek 30-40%-ánál figyeltek meg stabil választ. A HBsAg eltűnése 7-11%-ban érhető el. A tartós válasz nagysága csökken, ha egy mutáns HBV törzzsel fertőződik (ha nem észlelhető HBeAg), valamint májcirrhosisban szenvedő betegeknél, akiknek kezdeti biokémiai aktivitása alacsony.
A HBV által okozott májcirrhosisban szenvedő betegek kezelése alacsonyabb IFN-a dózisokkal történik. (3 NE hetente háromszor), hosszú ideig - 6-18 hónapig.
A kezdetben alacsony ALT-szintű betegek kezelésének hatékonyságának növelésére a prednizolon alkalmazásával kapcsolatban nincs egyértelmű vélemény. Előzetes prednizolon kúra alkalmazása (séma: 2 hét napi 0,6 mg / kg dózisban, 1 hét 0,45 mg / kg dózisban, 1 hét 0,25 mg / kg dózisban, majd - törlés és 2 hét után IFN-a-t írnak fel ) a kezelés hatékonyságának növekedését mutatta. A betegek 10-15% -ánál azonban alkalmazása a betegség dekompenzációjának kialakulásához és a további interferonterápia ellehetetlenüléséhez vezet.
Ha a szerokonverzió nem következik be a kezelés első 4 hónapjában, vagy ha a betegeknél teljes kezdeti válasz relapszus van, akkor szükségessé válik a kezelési rend módosítása vagy a terápia megismétlése. Erre a célra lamivudint vagy famciklovirt használnak. Ezeket a gyógyszereket önmagukban és IFN-a-val kombinálva is alkalmazzák.
A lamivudin és a famciklovir vírusellenes hatású gyógyszerek, és a nukleozid analógok második generációját jelentik. Csak a DNS-t tartalmazó vírusokra hatnak. Előnyük az IFN-a-val szemben a könnyű használhatóság (a gyógyszereket szájon át szedik) és a lényegesen kevesebb mellékhatás (gyengeség, fejfájás, izomfájdalom, hasi fájdalom, hányinger, hasmenés) jelenléte.
Ezeknek a gyógyszereknek a krónikus hepatitis B kezelésében való alkalmazásáról korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre. A lamivudinnal végzett kezelés első szakaszában annak hatékonysága hasonló az IFN-a-éhoz. Ismételt kezelés során a lamivudin IFN-a-val kombinációban történő alkalmazása csak a betegek 20%-ában vezet szerokonverzióhoz.
A krónikus hepatitis B kezelésében más gyógyszereket is alkalmaznak, mint például a levamizolt, a thymosin-a 1 -et, a citokinek komplexét. E gyógyszercsoport közül a thymosin-a 1 a legszélesebb körben használt thymus eredetű polipeptid. 35%-os homológiát mutat az IFN-a C-terminális régiójával , amelyet a vírusellenes hatásért felelős fontos összetevőnek tartanak. Az előzetes vizsgálatok szerint a rekombináns timozin- az 1 hasonló hatékonyságot mutatott, mint az IFN-a tartós válasz elérésében.
A dekompenzált HBV cirrhosisban szenvedő betegeknél az egyetlen hatékony kezelés a májátültetés. Ebben az esetben figyelembe kell venni a vírusos hepatitis B kialakulásának magas kockázatát a donormájban a transzplantáció utáni időszakban.
A krónikus hepatitis B specifikus profilaxisa magában foglalja a vakcina alkalmazását.

Krónikus hepatitis D kezelése

A hepatitis D vírus kimutatási aránya HBsAg-pozitív betegeknél körülbelül 5-10%. Minden krónikus HBV fertőzésben szenvedő betegnél mérlegelni kell a hepatitis D kialakulásának lehetőségét.
A terápia célja- HDV RNS és HBsAg eliminációja, a betegség progressziójának csökkentése.
Az IFN-terápia indikációia: anti-HDV és HDV RNS jelenléte kompenzált májbetegségben és biokémiai aktivitásra utaló jelekben szenvedő betegeknél. A HDV RNS mellett a CHD megerősítő tesztje a HDAg kimutatása a májszövetekben.
A tartós választ előrejelző tényezők, nem telepített. Az előzetes vizsgálatok kimutatták, hogy a HIV-fertőzött betegeknél a krónikus hepatitis D kezelésének hatékonysága hasonló a HIV-fertőzés nélküli betegekéhez.
Általában a következő IFN-a-sémákat alkalmazzák : 5 NE naponta vagy 9 NE hetente háromszor. A terápia időtartama 6-12 hónap. Egyéb sémák az IFN kezelésére a : az első 6 hónapban 10 NE hetente háromszor, majd 6 hónapban 6 NE hetente háromszor. A betegeket a krónikus hepatitis B séma szerint monitorozzák.
Átmeneti válasz a betegek 40-50%-ánál érhető el. Jellemzője a HDV RNS eltűnése és az ALT normalizálódása a terápia végére. Utánkövetéskor 25% visszaesés. Stabil válasz a betegek 9-25%-ánál figyelhető meg. Azonban ezeknek a betegeknek csak kis része (akár 10%) szűnik meg a HBsAg.
A nukleozid analógok krónikus hepatitis D kezelésében történő alkalmazására vonatkozó vizsgálatok még nem fejeződtek be.
A májtranszplantáció megelőzése és szerepe a krónikus hepatitis D kezelésében megegyezik a krónikus hepatitis B kezelésével.

Irodalom:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P és munkatársai. A májfibrózis progressziójának természetes története krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél. Az OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR és DOSVIRC csoport// Lancet 1997;349(9055):825-32.
2. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Állami Egészségügyi és Járványügyi Felügyeleti Szövetségi Központjának adatai, 1998.
3. Lvov D.K., Samokhvalov E.I., Mishiro S. et al. A hepatitis C vírus és genotípusainak terjedési mintái Oroszországban és a FÁK országokban // Questions of Virology 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Interferon-alpha2a kezdeti és fix dózisú kezelési rendjének összehasonlítása krónikus hepatitis C-ben: randomizált kontrollált vizsgálat. French Multicenter Interferon Study Group// J Viral Hepat. 1998;5(1):53-9.
5. Shiffman M.L. A hepatitis C kezelése // Klinikai perspektívák a gasztroenterológiában 1998;6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Therapy of hepatitis C: alfa interferon and ribavirin// Hepatology 1997;26(3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M et al. Interferon, kortizon és vírusellenes szerek a krónikus vírusos hepatitis kezelésében: a 30 éves terápia áttekintése// Farmakoterápia 1997;17(5):998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C és mtsai. A prednizolonnal végzett előkezelés fokozza a humán limfoblasztoid interferon hatását krónikus hepatitis B-ben// Ugeskr Laeger 1998 (szeptember 21.);160(39):5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P és munkatársai. Alfa-interferon és lamivudin kombinációs terápia alfa-interferon-rezisztens krónikus hepatitis B fertőzés esetén: kísérleti tanulmány eredményei // J Hepatol 1998;28(6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. et al. Krónikus hepatitis D kezelése interferon alfa-2b-vel humán immundeficiencia vírus fertőzésben szenvedő betegeknél// J Hepatol 1998;29(1):45-52.
11 Farci P, Mandas H, Coiana A et al. Krónikus hepatitis D kezelése interferon-2 a//N Engl J Med 1994;330:88-94.

Különféle kezelési módok alkalmazása a krónikus hepatitis kezelésében. A heveny hepatitis A összes esetéből 20 esetben a HCV okozza, 75-85 ezzel fertőzött embernél a jövőben krónikus hepatitis C alakul ki, melynek kimenetele lehet: májcirrhosis 40 esetben, hepatocellularis carcinoma az utóbbiakból 60 eset; 30 beteget utalnak be májátültetésre. Az elfogadott terápiás szabványok végrehajtása...

Ossza meg munkáját a közösségi hálózatokon

Ha ez a munka nem felel meg Önnek, az oldal alján található a hasonló művek listája. Használhatja a kereső gombot is

A krónikus hepatitis farmakoterápiájának valódi gyakorlatának elemzése Podolszkban

TARTALOMJEGYZÉK

BEVEZETÉS

A mű relevanciája.A krónikus vírusos hepatitis C (CVHC) lakossági elterjedtsége, a májcirrhosis és hepatocellularis carcinoma magas előfordulási gyakorisága, valamint a betegség diagnosztizálásának és kezelésének nehézségeit meghatározó extrahepatikus megnyilvánulások miatt a modern egészségügy egyik sürgető problémája. A WHO szerint jelenleg több mint 200 millió krónikus hepatitis C-ben szenvedő ember él a világon, és a hepatitis C vírussal (HCV) fertőzöttek száma eléri az 500 milliót. Oroszországban a krónikus formában szenvedő és a HCV hordozóinak száma legalább 2 millió ember.

A HCV az összes akut hepatitis 20%-ának az okozója, és a vele fertőzöttek 75-85%-ánál a jövőben krónikus hepatitis C alakul ki, melynek következménye lehet: májcirrhosis (a betegek 40%-ában). esetek), hepatocellularis karcinóma (utóbbi esetek 60%-ában); A betegek 30%-át májátültetésre utalják. A vírusellenes terápia magas költsége és elégtelen hatékonysága, valamint a potenciálisan munkaképes emberek fogyatékossága miatt a CVHC nemcsak társadalmi, hanem gazdasági probléma is.

Az interferonkészítményeket különféle dózisformákban (beleértve az elnyújtottakat is) alkalmazó gyógyszeres terápia modern szabványai még más vírusellenes szerekkel kombinálva sem teszik lehetővé a megfelelő terápiás hatás elérését a betegek egyharmadánál. Ezenkívül számos interferon- és ribavirin-készítményt kapó betegnél nemkívánatos mellékreakciók alakulnak ki, beleértve a citopéniát, anémiát, influenzaszerű és autoimmun szindrómákat. Sok hepatitis C-ben szenvedő beteg esetében az elfogadott terápiás standardok végrehajtását a magas kezelési költségek mellett nehezítik a gyakori társbetegségek, amelyek sokféle abszolút (depresszió, vérszegénység, citopenia, súlyos vese- és szívkárosodás) és relatív cukorbetegség, autoimmun betegségek, kontrollálatlan artériás magas vérnyomás, időskor) ellenjavallatok. Ezért a gyógyszeres terápia alternatív módjai keresésének relevanciája tagadhatatlan.

Célkitűzés: elemezni a krónikus hepatitis farmakoterápiájának valódi gyakorlatát Podolszkban.

Munkafeladatok:

Fontolja meg a krónikus hepatitis kezelésének alapelveit;

Különféle kezelési módok alkalmazásának elemzése a krónikus hepatitis kezelésében Podolsk városában;

Végezzen összehasonlító elemzést a különböző módszerek hatékonyságáról.

1 A KRÓNIKUS HEPATITISZ KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI

A krónikus hepatitis és a májcirrhosis modern kezelése a következő fő területeken alapul: etiológiai (a betegség okának megszüntetése vagy elnyomása); hatás a kóros folyamat előrehaladását okozó mechanizmusokra; a májfunkció változásaival kapcsolatos rendellenességek korrekciója; a fájdalmas tünetek súlyosságának csökkentése és a szövődmények terápiája (megelőzése).

Diffúz májbetegségek esetén, mint bármely kóros folyamatban, számos általános intézkedést jeleznek. A legtöbb betegnek nincs szüksége szigorú ágynyugalomra, kivéve az exacerbáció kifejezett jeleit (különös epehólyag, az alanin-transzamináz aktivitásának több mint 4-5-szörös növekedése a vérszérumban a normához képest). A betegek étrendjének összetétele meglehetősen széles. Az alkoholt teljesen ki kell zárni, a súlyosbodás időszakában a füstölt húsok, sült ételek, a tűzálló zsírok (zsír) korlátozottak. Ugyanakkor a zsírok természetes choleretic hatóanyagok, ezért a napi étrendben (vaj, margarinok) való részesedésük a teljes kalóriatartalom körülbelül 35% -a. A fehérje (növényi és állati) mennyisége a fiziológiai normán belül (80-100 g / nap), a szénhidrátok pedig 400-500 g / nap ajánlott. 1

Progresszív májelégtelenség esetén a napi fehérjeadag 40 g / napra csökken. A nátrium-klorid mennyisége a folyadékretenció (portális hipertónia) során 2 g / napra korlátozódik. A cholestasis jelenléte jelentősen korlátozza a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E) felszívódását. Ezenkívül a diffúz májbetegségek esetén megnő a C-, B6-, B12-vitamin-szükséglet, amelyet figyelembe kell venni az egyéni étrend kialakításánál.

A krónikus hepatitis és a májcirrhosis etiotróp kezelése hosszú ideig nehéz volt. Ennek oka az volt, hogy nem állt rendelkezésre elegendő adat e betegségek okairól. A vezető hepatológusok csak 1994-ben javasolták, hogy a diffúz májbetegségek egyik fő osztályozási elvének az etiológiát vegyék figyelembe. Mára megállapították, hogy a krónikus hepatitis és a májcirrhosis kialakulásában a vezető etiológiai tényező a hepatotróp vírusok (B, C, D, G) parenterálisan terjed. Az autoimmun hepatitis, mint önálló betegség oka még mindig nem tisztázott. Kialakulásának mechanizmusa az immunrendszerben az autoantitestek (májsejtek mikroszomális antigénjei, sejtmagjaik és májspecifikus fehérjék elleni) képződésével kapcsolatos reakciókhoz kapcsolódik. A gyógyszerek és egyes gyógyhatású anyagok, amennyiben önálló etiológiai jelentőséggel bírhatnak a krónikus diffúz májbetegségek kialakulásában, viszonylag ritkák. Fontos megjegyezni, hogy az alkohol, a kábítószerek és számos gyógyszer hozzájárulhat a vírusfertőzés kialakulásához, és ezzel egyidejűleg hozzájárulhat a kóros folyamat előrehaladásához a májban. 2

A vírusmarkerek jelenléte a vérszérumban nem mindig kombinálódik a máj patológiás elváltozásainak megnyilvánulásaival. Talán a vírus úgynevezett "hordozása", amelyben nincsenek klinikai tünetek és morfológiai változások a májban. A krónikus hepatitisben szenvedő betegek jelentős részében (körülbelül 70%) úgy tűnik, hogy a vírusfertőzéssel összefüggő kóros folyamat hosszú ideig (10 évig vagy tovább) „lefagy” minimális aktivitás szintjén anélkül, hogy előrehaladna. . A közelmúltban a betegség ilyen kedvező lefolyását krónikus perzisztáló hepatitisnek tekintették. És végül számos betegnél a betegség kezdettől fogva mérsékelt és kifejezett folyamatot vált ki, viszonylag gyorsan és egyenletesen halad előre, és néhány év múlva májcirrózissá alakul át, és néhányuknál elmúlik. hepatocelluláris karcinómába. Korábban a betegségnek ezt a progresszív lefolyású változatát aktív (agresszív) hepatitisnek nevezték. 3

Így az egyéni etiotróp terápia taktikájának kidolgozásakor figyelembe kell venni a vírus típusát, lehetséges kombinációját (vegyes fertőzés), a betegség aktivitását, az alkoholfogyasztást, a gyógyszerek, hepatotróp gyógyszerek alkalmazását, valamint az immunológiai változások súlyosságát. .

Jelenleg lehetőség van az egyes vírusok számos markerének meghatározására. Tehát a B vírusra a HBsAg, HBeAg, a HBV DNS a jellemző, a C-anti HCV-re a HCV RNS. Egyes betegeknél, akiknél a krónikus hepatitis és a májcirrhosis klinikai tünetei és morfológiai képei vannak, a vírusmarkerek hiányoznak. Ilyen esetekben vagy a vírusfertőzés jelenlétének megerősítésére szolgáló jelenlegi módszerek tökéletlenségét, vagy a krónikus májbetegség más etiológiáját kell feltételezni ebben a betegben (például autoimmun vagy toxikus, alkohollal vagy kábítószer-használattal kapcsolatos).

Ha a páciensnek vírusmarkerei vannak a folyamataktivitás klinikai jeleivel kombinálva, vírusellenes terápia javasolt. Ugyanakkor fontos megteremteni a legkedvezőbb feltételeket az ilyen kezeléshez. Előírja az alkohol, a kábítószerek teljes kizárását és a gyógyszerek korlátozását.

Jelenleg a vírusos diffúz májelváltozások kezelésében a fő etiotróp szer az interferon. Ez a limfociták és makrofágok által szintetizált peptidek kombinációja. Az "interferon" név az interferencia (kölcsönös hatás) szóból származik. Felhívták a figyelmet a vírusfertőzés elleni védelem tényére, amely bármely vírussal összefüggő fertőzés után egy ideig megfigyelhető. Ez a betegség során szintetizált interferon hatásával függ össze.

A vírusos hepatitis kezelésére a legszélesebb körben az interferon-alfát alkalmazzák, mind leukocita tenyészetből nyert, mind rekombináns, géntechnológiával létrehozott (intron A, roferon A, reaferon, realdiron). Az interferon-alfa készítmények közül a legnehezebb és legdrágább a humán leukocita interferon, a legelérhetőbb és legolcsóbb pedig az orosz gyártású reaferon. Nem találtak megbízható adatokat a humán natív leukocita interferon és a rekombináns interferon variánsok terápiás hatékonyságának különbségére vonatkozóan. Vannak azonban arra utaló jelek, hogy a rekombináns interferon (reaferon) alkalmazásakor antitestek képződhetnek ellene.

A krónikus vírusos májbetegségek interferonnal történő kezelésének taktikája számos tényező figyelembevételét jelenti. Mindenekelőtt egy adott beteg májkárosodásának etiológiájának tisztázására vonatkozik. Jelenleg úgy gondolják, hogy az interferonkészítmények csak igazolt vírusfertőzésben szenvedő betegek számára javasoltak. Ebben az esetben a vírus típusa (HBV, HCV, HDV, HGV) vagy több vírus kombinációja (HBV és HCV vagy HBV és HDV) számít – vegyes fertőzés. Ezenkívül közvetlenül vagy közvetve meg kell erősíteni (vagy kizárni) a vírus replikációját (a szaporodás aktív fázisát). 4 Ez az egyes vírusok esetében eltérő szerológiai módszerek alapján lehetséges (például egy vírus esetében. A replikációs markerek a HBV DNS, HBeAg, HBCAbIgM, a vírus C esetében – HCV RNS). A szerológiai markerek a legpontosabb módszer a vírusok replikációjának megítélésére. Ugyanakkor a vírusok (HBV DNS és HCV RNS) polimeráz láncreakcióval (PCR) történő közvetlen kvantitatív meghatározására szolgáló módszerek, amelyek a vírus replikációját jelzik, összetettek, időigényesek és magas anyagköltséggel járnak. Közvetve a vírus replikációja a folyamat aktivitása alapján ítélhető meg. Ez utóbbit a klinikai tünetek súlyossága, az alanin-transzferáz aktivitásának növekedési foka a vérszérumban és a máj tűbiopsziával végzett morfológiai vizsgálata határozza meg. Meg kell jegyezni, hogy a kóros folyamat kifejezett aktivitása csak akkor jelzi a vírus replikációját, ha markerei megtalálhatók a vérszérumban vagy a májszövetben. Azt is meg lehet jegyezni, hogy a C vírus elleni antitestekkel rendelkező betegek 70% -ánál megfigyelhető annak replikációja, azaz az anti-HCV kombinálódik HCV RNS-sel. A klinikai tünetek súlyossága és az alanin transzferáz aktivitásának növekedése nem mindig korrelál a vírusreplikációra vonatkozó szerológiai adatokkal vagy a folyamataktivitás morfológiai jeleivel. Vannak olyan betegek, akiknél a szerológiai vizsgálatok alapján vírusreplikációról beszélhetünk, a betegség klinikai képének törlése mellett a vérszérumban az alanin transzferáz aktivitása normális.

A vírusreplikációra vonatkozó adatok, valamint a folyamat enyhe aktivitása (enyhén kifejezett klinikai tünetek, az alanin-transzferáz kevesebb, mint 1,5-szeres növekedése) hiányában az interferonterápia mellőzhető, annak ellenére, hogy bizonyos markerek jelen vannak. vírus a vérszérumban. Ilyen körülmények között úgynevezett „egyensúly-jelenség” lép fel, amikor a vírusfertőzés agresszióját a szervezet védekezőképessége hosszú időre visszafogja, elsősorban immunológiai reakciók miatt. Ugyanez vonatkozik azokra az emberekre, akik a vírus „hordozói”. Az interferon-kezelés nem javallt olyan betegeknél sem, akiknél nincsenek vírusmarkerek, beleértve azokat is, akiknél negatív polimeráz láncreakció (HBV DNS és HCV RNS), valamint autoimmun reakció (autoimmun hepatitis) miatt a folyamat határozott aktivitása van. Óvatosan kell eljárni, amikor az interferont krónikus májbetegségben szenvedő betegeknek írják fel, ha szövődményeik vannak. Ez különösen igaz a vírusos etiológiájú májcirrhosisra, amelyben encephalopathia, portális hipertónia ascitesszel, hipersplenizmus szindróma és súlyos cholestasis lehetséges.

Az interferonterápia taktikájával kapcsolatos következő kérdés az adagolás és az alkalmazás időtartamának tisztázása. Számos hazai és külföldi tanulmány szerint az interferon optimális egyszeri adagja hetente háromszor 3 millió NE C vírussal fertőzött betegeknél, illetve 5-6 millió NE hetente háromszor B vírusos vagy vegyes fertőzéses májkárosodásban szenvedő betegeknél. B + C vagy B + D). Ilyen körülmények között a szerológiai vizsgálatok szerint a betegek 40-60%-ánál elérhető a vírus eliminációja. A kezelés időtartama legalább 6 hónap (12, sőt 24 hónap). A kezelés ezen időtartama ellenére a betegség visszaesése egy éven belül lehetséges. Az interferonkészítményekkel történő kezelés ilyen taktikája során a betegek jelentős részében a klinikai tünetek már 2 hónappal a terápia megkezdése után eltűnnek, és az alanin-transzferáz aktivitása a vérszérumban normalizálódik.

A szerológiai vizsgálatok szerint a kezelés hatása lényegesen kisebb, ha az egyszeri adagot 2 millió NE-re, különösen 1 millió NE-re csökkentik, vagy ha a kezelés időtartamát lerövidítik (akár 3-4 hónapig). A kezelés hatékonyságának ilyen függősége az egyszeri dózis nagyságától és a terápia időtartamától, a klinikai tünetek dinamikája és az alanin transzferáz aktivitása szerint a vérben, sokkal kevésbé kifejezett. Megjegyzendő, hogy az interferon egyszeri dózisának 2 millió ME-re történő csökkentésével és a kezelés időtartamának három hónapra történő csökkentésével a relapszusok száma a kezelés befejezését követő egy éven belül nő a kezelés során elért eredményekhez képest. nagyobb dózisok és hosszabb terápia. 5

Azon esetek (retrospektív) elemzése során, amikor az interferon kezelés eredményes (vagy hatástalan) volt, azt találták, hogy vannak olyan klinikai és virológiai tényezők, amelyek a terápia pozitív hatásával kombinálódnak. Ide tartoznak: fiatal nők (35 éves korig); az alkohollal és a kábítószerrel való visszaélés kizárása; a betegség rövid időtartama (legfeljebb egy év); a kolesztázis hiánya vagy annak jelentéktelen jelei; a májcirrózis jelenlétét jelző adatok (beleértve a szövettani) hiányát is; nem kifejezett autoimmun komponens; magas szintű alanin transzferáz aktivitás a vérszérumban, alacsony kezdeti HBV DNS vagy HCV RNS titer szint a vérszérumban; vegyes fertőzés hiánya (B + C vagy B + D); a vírus egy bizonyos genotípusa, különösen a 3. vírus C. Ha ezeket a tényezőket kombináljuk, az interferon kezelés hatása eléri a 90%-ot vagy még többet.

Az interferonnal végzett kezelés, különösen az ajánlott adagokban (hetente háromszor 3-6 millió NE) 6-12 hónapig vagy tovább, nagy anyagköltséget igényel. Ezzel kapcsolatban felmerülhet a gyógyszer egyszeri adagjának csökkentésének és (vagy) a kezelés időtartamának csökkentésének lehetősége. Az interferon hatékonyságának fent említett kedvező feltételei általában a klinikai tünetek viszonylag gyors eltűnésével és a vérszérum alanin-transzferáz aktivitásának normalizálódásával párosulnak. Az ilyen betegeknél ez 1,5-2,5 hónappal a kezelés megkezdése után következik be. Gyakorlatilag ezen időszak után az ilyen betegek a "vírus hordozóinak" tekinthetők. Ez indokolja az egyszeri adag 2 millió NE-re történő csökkentését vagy a kezelés időtartamának 3-4 hónapra történő csökkentését. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy ha vannak olyan adatok, amelyek az interferonterápia jó prognózisára utalnak, azonnal fel lehet írni egyszeri, heti háromszori 2 millió NE adagot. Növelni kell (legfeljebb 3 millió NE-re vagy többre), ha a kezelés megkezdése után 2 hónappal nincs egyértelmű hatás.

Jelenleg célszerűnek tartják az interferon kinevezését más gyógyszerekkel kombinálni. Ez a taktika lehetséges szekvenciális változatban, amelyben egy másik gyógyszert írnak fel az interferon alkalmazása előtt vagy után, vagy párhuzamosan, amikor más gyógyszereket is alkalmaznak az interferonnal egyidejűleg.

Elegendő klinikai tapasztalat áll rendelkezésre az interferon glükokortikoidok (napi 20-30 mg prednizolon) kijelölése előtt 15-20 nappal. A szekvenciális terápia ilyen taktikája olyan krónikus vírusos hepatitisben szenvedő betegeknél javasolt, akiknek mérsékelt és súlyos aktivitása van (az alanin-transzferáz magas aktivitása a vérszérumban, amely kétszer vagy többször meghaladja a normát). Ezzel a terápia taktikával a prednizolon gyors ("hirtelen") törlését hajtják végre, majd interferont írnak elő. A prednizolon bevétele alatt csökkenthető a folyamat aktivitása, amit a szérum alanin transzferáz aktivitásának csökkenése igazol, és a prednizolon hirtelen leállítása az immunológiai reaktivitás stimulálásához vezet. 6

Az interferonnal végzett kezelés befejezése után, függetlenül annak időtartamától (3-6-12 hónap), felírhat olyan gyógyszereket, amelyeket a "hepatoprotektorok" (Essentiale, szilibinin, ademetionin) fogalommal kombinálnak. Májvédő hatásuk mechanizmusa elsősorban az antioxidáns rendszerre gyakorolt ​​hatásnak köszönhető. Az Essentiale-t és az ademetionint az első 10-15 napban intravénásan írják fel, majd kapszulák vagy tabletták formájában legfeljebb 2 hónapig. Az ademetionin hatékonyabb azoknál a betegeknél, akik krónikus hepatitisben szenvednek, és több vagy kevésbé súlyos epehólyag is társul. Ezenkívül a gyógyszernek antidepresszáns hatása van, ami különösen fontos azon betegek számára, akiknél a vírusos hepatitist alkohollal való visszaélésekkel kombinálják (a jelenben és a múltban). Az intravénás vagy intramuszkuláris alkalmazásra szánt ademetionin injekciós üvegekben kapható, amelyek mindegyike 400 mg hatóanyagot tartalmaz (5 ml-es oldószert tartalmazó ampullák vannak csatolva). Minden tabletta 400 mg ademetionin kationt is tartalmaz. Általában intravénás (vagy intramuszkuláris) beadásra napi egy injekciós üveget (ritkábban kettőt) írnak fel, és a gyógyszer parenterális beadása után a kezelést tovább folytatják, naponta kétszer egy tablettát.

Az interferonnal párhuzamosan más gyógyszerek is felírhatók, különösen a javasoltak közül a ribavirin (1000-1200 mg naponta két adagban) és az urzodezoxikólsav (10 mg/ttkg/nap, két adagban) a legnagyobb. hatás krónikus vírusos hepatitisben. ). Mindkét gyógyszert hosszú ideig (6 hónapig) írják fel. Az ursodeoxikólsav hatása immunmoduláló hatásával függ össze, amely fokozza az interferon hatását.

Az autoimmun hepatitisben szenvedő betegek terápia eltérő taktikája, amelyben nem lehet megerősíteni a vírusfertőzés jelenlétét, de kifejezett immuneltolódások jelennek meg a máj kóros folyamatának jelentős aktivitása és egyértelmű klinikai tünetek hátterében. 7 Ebben a megvalósítási módban tanácsos glükokortikoidokat immunszuppresszánsokkal kombinálva felírni. A kezelést viszonylag alacsony dózisú prednizolonnal (20 mg/nap) és azatioprinnal (50 mg/nap) kell kezdeni, két részre osztva. Ha két héten belül nincs egyértelmű klinikai hatás, akkor a prednizolon adagját napi 30 mg-ra kell emelni. Ebben az esetben a prednizolon adagját a nap első felében emelik az egyszeri adag növelésével vagy az adagok közötti intervallum csökkentésével. Megfelelő hatás hiányában az azatioprin adagját további két hétig növelik (25 mg naponta 3-4 alkalommal). Az autoimmun hepatitis esetén a glükokortikoidokkal és azatioprinnal történő kezelésnek hosszú távúnak (6 hónaposnak vagy hosszabbnak) kell lennie. A klinikai tünetek eltűnése és az alanin-transzferáz aktivitás normalizálódásának egyértelmű tendenciája után (sebessége nem haladhatja meg a normát több mint 1,5-szeresével), csökkentheti a prednizolon adagját (10 naponta 5 mg-ra napi 15 mg-ra). és az azatioprin (lemondás előtt havonta 25 mg-mal). Ha kolesztázis jelei vannak (a szérum bilirubin-, koleszterin-, alkalikus foszfatáz-aktivitás növekedése), ursodeoxikólsav (10 mg testtömeg-kilogrammonként naponta) kiegészítőleg írható fel.

Külön kell foglalkozni a vírusos és nem vírusos etiológiájú (alkoholos, kábítószeres, autoimmun) krónikus hepatitisben szenvedő betegek meglehetősen nagy csoportjának kezelésével, ha a folyamat minimális aktivitása van, és ennek következtében törlődik, ill. enyhe klinikai tünetek, ami az alanin-transzferáz aktivitásának enyhe növekedésével párosul a vérszérumban (a normálisnál nem több, mint 1,5-szerese). Amint korábban említettük, az ilyen betegekben a folyamat gyors előrehaladásának valószínűsége kicsi. Az ilyen betegeknél az általános terápiás intézkedések (diéta, kezelés, alkohol, kábítószerek, számos hepatotróp gyógyszer kizárása) mellett antioxidáns hatású gyógyszerek (ademetionin, Essentiale, szilibinin, C, E vitaminok) alkalmazása javasolt. , valamint a gyógynövény-gyógyszerek kombinációi. Ez utóbbiak közül a legsikeresebb a "hepatofalk növény", amely bogáncs, celandin és jávai kurkuma száraz kivonatából áll. A bogáncs aktív hatása a szilimarinnak a májsejtek membránjára gyakorolt ​​hatásával függ össze, a celandin görcsoldó hatású, a jávai kurkuma serkenti az epeképződést. A "Hepatofalk-növényt" kapszulákban írják fel (2 kapszula naponta háromszor étkezés előtt). 8

A kedvező lefolyású krónikus hepatitis kezelésének ilyen taktikája megköveteli a betegek, különösen a betegség vírusos etiológiájával rendelkező betegek diszpanziós megfigyelését. 3 havonta (az első évben), majd félévente egyszer szükséges a klinikai tünetek dinamikájának, az alanin-transzferáz aktivitásának a vérszérumban történő monitorozása, hogy időben észlelhető legyen a folyamat lehetséges előrehaladása, amely aktív kezelést igényel. interferonnal. Megfelelő laboratóriumi támogatás mellett a vírusos etiológiájú krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél további vizsgálatok végezhetők az interferonnal és/vagy vírusellenes gyógyszerekkel történő kezelés célszerűségének megoldására. Ez a máj intravitális morfológiai vizsgálata (punkciós biopszia) és polimeráz láncreakció (PCR). A májbiopszia segítségével sokkal pontosabban meg lehet állapítani a folyamat aktivitásának mértékét, mint a klinikai tünetek súlyossága és az alanin transzferáz aktivitása alapján. A polimeráz láncreakció lehetővé teszi a vírus replikáció mértékének megítélését. Ha a májbiopszia vizsgálatával megerősíthető a folyamat aktivitásának kellő súlyossága, és a polimeráz láncreakció szerint a vírus jelentős replikációja, akkor vírusellenes terápia (interferonnal és vírusellenes gyógyszerekkel) a súlyos klinikai tünetek hiánya és az alanin transzferáz aktivitás alacsony szintje ellenére is el kell végezni.

2 Krónikus hepatitis gyógyszeres kezelésének elemzése

2.1 Különféle sémák alkalmazása a krónikus hepatitis kezelésében

A Podolszki 5. számú városi kórház terápiás osztálya alapján egy egyszerű nyitott prospektív vizsgálatban 96 krónikus hepatitis C-ben szenvedő beteget vizsgáltak meg, akiket 3 csoportba osztottak.

Az első csoport (1) - 46 beteg, akik Panavir és Galavit kombinációját kapták a hagyományos méregtelenítő terápia hátterében (glükóz oldat 5% - 800 ml, IV, No. 10, Riboxin oldat 2% - 10 ml, IV, No. 10, E-vitamin kapszula, folsav).

A második csoport (2) - 20 beteg, akik gyógyszert kaptak - interferont (Reaferon-EC) a standard séma szerint - 3 millió NE intramuszkulárisan hetente háromszor 6-12 hónapig (genotípustól függően) és a csoporthoz hasonló méregtelenítő terápiát. 1.

A harmadik csoport (3) - 30 olyan beteg, akiknek méregtelenítő terápiát írtak fel a Neovir interferon induktorral kombinálva (2 ml - 12,5% -os oldat, IM, 10 injekció 48 órás időközönként).

A főcsoport (1) és az összehasonlító csoport (2, 3) összehasonlítható volt a nem, az életkor, valamint a klinikai és laboratóriumi adatok tekintetében. 9

Az első csoportba tartozó betegek közül 19-en (41,3%) nem reagáltak a korábbi α-interferon vírusellenes kezelésre (Reaferon-EC, 3 millió NE intramuszkulárisan hetente háromszor 24 héten keresztül; Viferon-4, 2 rektálisan kúpok hetente háromszor 6 hónapon keresztül), és 3 esetben (6,5%) a betegség klinikai kiújulását észlelték 2-12 hónappal az α-interferon kezelés után. A monoterápia végétől a betegek jelen vizsgálatba való bevonásáig 4-12 hónap telt el.

Az 1. csoport mind a 46 betege a megfigyelés első napjától kezdve kombinációs terápiát írt elő a Panavir vírusellenes szerrel (Flora and Fauna LLC, Oroszország) és a galavit immunmodulátorral. A Panavirt a séma szerint alkalmazták: 3 5 ml-es intravénás injekció bolusban 48 órás időközönként 0,004% -os oldatot, majd további 2 injekciót 4 héttel a kezelés megkezdése után. a galavitot 100 mg-ot írták fel intramuszkulárisan, naponta 1 alkalommal, naponta 5 napig; majd 10 injekciót minden második napon, összesen 15. A kombinált terápiát 32 napon keresztül végezték.

A Panavir hazai vírusellenes gyógyszer egyedülálló vírusellenes hatással rendelkezik. Mint ismeretes, egyidejűleg képes blokkolni a vírusfehérjék szintézisét és indukálni az ilyen endogén interferonokat, ami az oka annak, hogy képes gátolni a hepatitis C vírus replikációját a fertőzött sejtekben és növelni azok életképességét.

A Galavit ftálhidrozid immunmodulátor képes szabályozni a citokinek makrofágok (IL-1, IL-6, TNF-), limfociták (IL-2) szintézisét, serkenti a neutrofilek és a természetes gyilkosok fagocita aktivitását ezek elégtelensége esetén, ill. kifejezett gyulladáscsökkentő hatást fejtenek ki.

Feltételezhető, hogy ezeknek a gyógyszereknek a kombinációja különösen hatékony lesz a CHV-ben.

1., 10. és 32. napon klinikai vérvizsgálat, leukocita- és thrombocytaszám meghatározása, biokémiai vérvizsgálat a bilirubinszint és az aminotranszferázok, gamma-glutamil-transzpeptidáz és alkalikus foszfatáz aktivitásának felmérésével történt. a kezelés kezdete. Májbiopsziás minták morfológiai vizsgálatát 30 (65,2%) 1. csoport CVHC-s betegen végeztük, a szövettani aktivitási index R.G.Knodell és a fibrózis mértékének meghatározásával V.J.Desmet szerint. Minden betegnél szerológiai tesztet (ELISA) és PCR-t, HCV genotipizálást és immunstátusz vizsgálatot végeztek. Általában a betegek követési ideje 24 hét volt.

2.2 A krónikus hepatitis kezelésének különböző módszerei hatékonyságának összehasonlító elemzésének eredményei

A gazdasági adattömb statisztikai feldolgozását a független minták nemparaméteres Wald–Wolfowitz tesztje segítségével végeztük.

A vizsgálat eredményei és megvitatása Az 1. csoportba tartozó 45 (97,8%) betegnél a fertőző folyamat replikációs fázisát polimeráz láncreakcióval detektáltuk. HCV-RNS genotipizálást 43 betegen végeztünk ebbe a csoportba, az eredményeket a táblázat tartalmazza. egy.

Az 1. csoportba tartozó betegeknél az aktív HCV fertőzést tekintették a májkárosodás egyetlen vagy fő etiológiai tényezőjének. Emellett 14 (30,4%) betegnél a vérszérumban az ELISA során nemcsak HCV, hanem HBV markereket is kimutattak. HBV-virémiát 5 (35,7%) HBs-antigenémiás és 9 (64,3%) HBV-antigén elleni antitesttel (HBcAb+) szenvedő betegnél mutattak ki, és nem mutatták ki szérum HBV-markerekkel nem rendelkező betegeknél. A vizsgált betegek egyikében sem volt hepatitis D vírus marker.

Az 1. csoportba tartozó 13 (28,3%) betegnél az anamnézisben a heveny vírusos hepatitis icterikus formáját regisztrálták, amely gyakrabban volt megfigyelhető férfiaknál és kábítószer-függőknél, valamint olyan betegeknél, akiknél két vírus (HCV) szérummarkere volt. és HBV). 10

Az anamnézisben az 1. betegcsoport 36 (78,3%) betegénél volt a legmagasabb a HCV fertőzés kockázati tényezője: injekciós kábítószer-függőség (19 fő), vérátömlesztés, különösen az 1989 előtt végzett vérátömlesztés (3 fő), egyéb műtéti és parenterális kezelés. beavatkozások (5 fő); 4 beteg fertőzést társított fogorvosi látogatással. Az adományozás és a tetoválás még kevésbé volt fontos.

Az injekciós kábítószer-függőség a férfiaknál (17 fő) gyakrabban fordult elő fertőzésen keresztül, mint a nőknél (2 fő). A vegyes fertőzésben (HCV + HBV) szenvedő betegek csoportjában nagyobb arányban észleltek kábítószer-függőséget, mint a csak HCV-vel fertőzött betegeknél. Az AVH icterikus formájában szenvedő, ismert fertőzési módokkal rendelkező betegek anamnézise alapján képet kaptunk a betegség lefolyásának időtartamáról. A fertőzés általában fiatal korban (átlagosan 16 ± 1,2 év), ritkán gyermekkorban fordult elő.

Krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél az aszténiás-vegetatív szindróma megnyilvánulásaival kapcsolatos panaszok uralkodtak (39 beteg, 84,8%): általános gyengeség, fokozott fáradtság, rossz közérzet, csökkent figyelem és teljesítmény. Közülük 27-nél (58,7%) dyspeptikus szindrómát figyeltek meg hányinger, hányás, böfögés, gyomorégés, keserűség a szájban, étvágytalanság, székrekedés vagy hasmenés formájában. 41 (89,1%) beteg panaszkodott elnehezülésérzésről, mérsékelt sajgó fájdalomról a jobb hypochondriumban. Ezenkívül 2 (4,4%) nőnek volt rendszertelen menstruációja, és 10 (21,7%) betegnél jelentkezett ízületi fájdalom, amely a testmozgás hatására súlyosbodott.

Az 1. csoportba tartozó betegek csaknem fele szomatikus, főként gyomor-bélrendszeri betegségekben szenvedett (eróziós oesophagitis, epeúti dyskinesia, krónikus gastroduodenitis, gastritis, epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás).

A májkárosodás leggyakoribb megnyilvánulása a megnagyobbodás volt. 12 (26,1%) betegnél észlelték, az ultrahangos vizsgálatok szerint 30 (65,2%) betegnél észleltek diffúz májelváltozást. A lép megnagyobbodása 17 (37%) krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegnél fordult elő. Májcirrhosisban a splenomegalia kifejezettebb volt ( S = 110-140 cm2) és látszólag portális hipertóniát, cirrhosis nélküli betegeknél pedig a retikuloendoteliális rendszer generalizált reakcióját tükrözi. A megfigyelési időszakban 2 májcirrhosisos betegnél ödémás-asciticus szindróma alakult ki.

Májbiopsziás minták szövettani vizsgálata ( n = 30) 22 betegnél a gyulladásos folyamat minimális és enyhe aktivitásával (1-8 pont), közepes aktivitással (9-12 pont) 8 betegnél mutattak ki krónikus hepatitis morfológiai képet.3 krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegnél fibrózisra utaló jelek nem voltak, 25 főnél gyenge és mérsékelt fibrózist (1-2 pont), 2 betegnél cirrhosisban (4 pont) találtunk. 11

A farmakoterápia hatékonyságát virológiai replikációs markerek (negatív PCR-eredmény) és laboratóriumi paraméterek (az aminotranszferáz aktivitás normalizálása) kombinációjával értékelték közvetlenül az antivirális terápia befejezése után (1. táblázat).

1. táblázat Az aminotranszferázok (AlAT, AST) aktivitásának változása különböző betegcsoportokban a kezelés előtt és után ( M±m)

Indikátorok és gyógyszerek	AlAT szinten kezelés előtt (mmol/l)	AlAT szinten Kezelés után (mmol/l)	AST szint kezelés előtt (mmol/l)T	AST szint kezelés után (mmol/l)
Panavir+ galavit	1,46 ± 0,17	0,84 ± 0,10	0,62±0,07	0,40±0,03
Neovir	2,02 ± 0,28	1,51 ± 0,24	0,70±0,06	0,55±0,05
Reaferon-ES	1,93±0,23	1,03 ± 0,17*	0,71 ± 0,07	0,55 ± 0,11

Az ALT-paraméterek kezelése utáni normalizálással biokémiai választ rögzítettünk, HCV-RNS hiányában a PCR-ben - virológiai választ, mindkettő jelenlétében teljes választ rögzítettünk; a klinikai és biokémiai paraméterek normalizálódását a HCV-RNS fenntartása mellett részleges válasznak tekintették, a biokémiai és virológiai válasz hiányát pedig annak hiányának (2. táblázat).

táblázatból következik. 2. és 2. ábra. Az 1. ábra szerint egy új vírusellenes gyógyszer és az immunmodulátor galavit kombinációja lehetővé teszi a krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek felében a teljes kezelésre adott válasz elérését. A reaferon-EC alkalmazása csak a betegek negyedében okoz hasonló hatást. A Neovir alkalmazásakor egyáltalán nem érkezett teljes válasz, csakúgy, mint virológiai. A komplex terápiában részesült betegek 1/5-énél és a vírusellenes szereket szedők közel felénél nem volt válasz a kezelésre. Meg kell jegyezni, hogy a negatív HCV-RNS PCR eredményekkel rendelkező betegek felénél és a pozitív genotipizálási eredményekkel rendelkező betegek többségénél az 1b genotípussal fertőzöttek.

2. táblázat: Különféle kezelési rendek hatékonysága CVH-ban szenvedő betegeknél az elsődleges biokémiai és virológiai válasz szempontjából

Előkészületek Válasz típusa	Panavir Galavittal kombinációban n = 46) abs. (%)	Reaferon-ES (n=20) abs. (%)	Neovir (n=30) Abs. (%)
Biokémiai	31 (67,4%)	11 (55%)	15 (50%)
Virológiai válasz 28 (60,9%) 5 (25%) 0	28 (60,9%)	5 (25%)
Teljes válasz	23 (50%)	5 (25%)
Részleges válasz	13 (28,3%)	6 (30%)	15 (50%)
Nincs válasz	10 (21,7%)	9 (45%)	15 (50%)

Rizs. 2. Krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek gyógyszeres kezelésének hatékonysága különböző gyógyszerekkel

KÖVETKEZTETÉSEK

A hepatitis C vírust okkal nevezik "szelíd gyilkosnak". A hepatitis C-t sokáig egyfajta „jóindulatú” betegségnek tekintették – viszonylag enyhe, gyakran látens lefolyású. A következő évek gyakorlati megfigyelései azonban azt mutatták, hogy ez a betegség korántsem ártalmatlan. Európában és az USA-ban hepatitis C - a májátültetés egyik fő oka, a cirrhosis és a májrák kialakulása. És Oroszországban sem jobb a helyzet, és nemcsak objektív tényezők járulnak hozzá az incidencia gyors növekedéséhez, hanem a betegséggel kapcsolatos hamis információk terjedése is a lakosság körében. Például a nem specialisták túlnyomó többsége a vírusos hepatitis C-t gyógyíthatatlannak tartja, míg ma még az 1-es genotípussal is, súlyosbító tényezők hiányában a fenntartható virológiai válasz aránya megközelíti a 65%-ot. Sőt, az új szelektív inhibitorokkal kapcsolatos, folyamatban lévő kutatás reményt ad a hepatitis elleni lehetséges győzelemre.

A munka során elemezték a krónikus hepatitis kezelésére szolgáló kombinált terápiát, amelyet hatékonyan alkalmaznak a podolszki klinikákon.

A Panavir vírusellenes gyógyszerrel és a Galavit immunmodulátorral végzett kombinációs terápia az elsődleges biokémiai és virológiai válaszok kritériuma szerint hatékonyabbnak bizonyult, mint a klinikai gyakorlatban meglévő standard mono- és kombinált farmakoterápia interferonokkal és ribavirinnel. . A Panavir és a Galavit kombinációja lehetővé tette a citolízis rövid időn belüli elnyomását, a vírus perzisztenciája miatt a krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél, és azt is kimutatta, hogy nem jelentkeztek magas együttműködési mellékhatások.

Ezenkívül a Panavir és a Galavit alkalmazása sokkal költséghatékonyabbnak bizonyult, mint az α-interferon ribavirinnel történő alkalmazása.

HASZNÁLT IRODALOM JEGYZÉKE

1. Bogomolov P.O. A hazai vírusellenes gyógyszerekkel (INTERAL, RIBAPEG) végzett kombinációs terápia alkalmazásának előzetes eredményei krónikus hepatitis C / P.O. Bogomolov, A.O. Bueverov, S.V. Plyusnin // Farmateka. 2005. -№ 1.-S. 67-70.
2. Galavit a krónikus visszatérő furunculosis komplex terápiájában: a Galavit gyűjteménye (klinikai felhasználás és hatásmechanizmusok) / T.V. Latysheva, N.Kh. Setdikova, O.A. Shcherbakova M., - 2006. - S. 23-29.
3. Kuznyecov V.P., Beljajev D.L., Babayants A.A. et al. Immunrehabilitáció a fertőző betegek kezelésében - gyógyszerek, alkalmazási taktika // Allergológia és Immunológia, 2007.- V.1.- 2. sz.- 6-7. o.
4. Radchenko V.G., Stelmakh V.V., Kozlov V.K. Krónikus hepatitis C etiopatogenetikai terápiájának optimalizálása. Kézikönyv háziorvosok, gasztroenterológusok, hepatológusok, fertőző szakorvosok számára. Szentpétervár: SPbGMA, 2005; 168.
5. Simbirtsev A.S. Citokinek - a szervezet védekező reakcióit szabályozó új rendszer // Citokinek és gyulladások - 2005. - V.1. - 1. sz. - 9-16.
6. Khaitov R.M., Ignatieva G.A., Sidorovich I.G. Immunológia.-M.: Orvostudomány, 2008.- 432 p.
7. Shakhgildyan I.V. Hepatitis B, C és D: A diagnózis, a kezelés és a megelőzés problémái. // Tez. jelentés - 2006. - S. 28-29. Vissza
8. Sherlock S. A máj betegségei. - 2005. - 309s. Vissza
9. Yarilin A.A. Az immunológia alapjai.- M.: Orvostudomány, 2008.- 608 p.
10. www.as-ma.com.ua
11. www.medservice.ru
12. www.umj.com.ua

1 Nikitin I.G. Krónikus hepatitis C: a diagnózis és a kezelés aktuális kérdései / I.G. Nikitin, G.I. Storozhakov // A gasztroenterológia, hepatológia klinikai perspektívái 2006. - № 3. - P. 7-11.

2 Serov V.V., Aprosina Z.G. Krónikus vírusos hepatitis. M.: Orvostudomány, 2007; 284.

3 Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. et al. Krónikus vírusos hepatitis. - Moszkva: Orvostudomány, 2006. - 383 p.

4 Sorinson S.N. Vírusos hepatitisz. Szentpétervár, 2006; 280.

5 Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. et al. Krónikus vírusos hepatitis. - Moszkva: Orvostudomány, 2006. - 383 p.

6 Nikitin I.G. Krónikus hepatitis C: a diagnózis és a kezelés aktuális kérdései / I.G. Nikitin, G.I. Storozhakov // A gasztroenterológia, hepatológia klinikai perspektívái 2006. - № 3. - P. 7-11.

7 Turyanov M.Kh. Hepatitis B, C és D: A diagnózis, a kezelés és a megelőzés problémái. // Tez. jelentés - 2006. - S. 36-38.

8 Karpov V.V. Krónikus hepatitis C// Immunpatológia, allergológia, infektológia.- 2008.- No. 2.- P. 55-74.

9 www.medservice.ru

10 www.medservice.ru

11 www.biomedservice.ru

Egyéb kapcsolódó munkák, amelyek érdekelhetik.vshm>
12526.		A krónikus vírusos hepatitis C jellemzői és prognózisa a vírus genotípusától függően	107,8 KB
	A legtöbb kutató felismeri az IFN-rendszer alapvető szerepét a makroorganizmus HBV-fertőzésre adott válaszában, valamint az IFN-re adott sejtes választ, amelyet a vírus terminális fehérjéje képes megváltoztatni, amely a HBV szerkezetének része. Különböző HBV genotípusokkal fertőzött gyermekek IFN rendszerének állapotáról azonban nem találtunk jelentést az elemzett irodalomban. Nem áll rendelkezésre elegendő adat az interferonogenezis indikátorainak szerepéről a HBV vírusellenes kezelésének hatékonyságának értékelésében.
20242.		A "ZiO Podolsk" készletgazdálkodás elemzése	86,85 KB
	Ugyanakkor a versenyharcban a kínált termékek értékének esetleges kiegyenlítődésével az alacsonyabb költségekkel, magasabb szolgáltatási és termékminőségű vállalkozások előnyhöz jutnak. olyan tárgyak, amelyekre az emberi munka irányul a késztermékek előállítása érdekében. Ennek oka a termelés bővülése, az anyagköltségek jelentős hányada a termelési költségekben és az erőforrások árának emelkedése. Mindegyik termelési ciklusban teljes egészében elfogyasztják őket, és értéküket teljes mértékben átadják a ...
1363.		A VTB Bank lakossági jelzáloghitelezési gyakorlatának elemzése -24	733,89 KB
	A jelzáloghitelezés elméleti alapjai. jelzáloghitelezési modellek. Az oroszországi lakáscélú jelzáloghitelezési piac jelenlegi helyzete. Az oroszországi jelzáloghitelezési piac fő tendenciáinak elemzése a jelenlegi szakaszban.
19155.		A Komtransservice-Saratov LLC személyi audit szervezésének és lebonyolításának gyakorlatának elemzése	536,38 KB
	Annak ellenére, hogy a személyzeti ellenőrzés területén számos tudományos munka született, számos kérdés továbbra is nem kellően tanulmányozott: a személyzet külső és belső ellenőrzése közötti különbségtétel, a személyzeti audit lefolytatásának módszertanának szabványosítása, a személyzeti ellenőrzési mutatók javítása és fejlesztése, a személyzeti ellenőrzések elvégzésének módszertanának szabványosítása, a személyzeti ellenőrzési mutatók javítása és fejlesztése.
807.		Pedagógiai munka a szakmai gyakorlat során a "Gazdasági tevékenységek elemzése" tudományágban	59,18 KB
	A pedagógiai gyakorlat célja az egyetemen folyó oktatási folyamat szervezésének, oktatási egységeinek felépítésének és funkcióinak megismerése, az egyetem tevékenységére és az oktatási folyamat megszervezésére vonatkozó irányelvek és szabályozó dokumentumok, tudományos és módszertani ismeretek. az egyetemen végzett munkát
1475.			35,28 KB
	A tanulmány célja a képviseleti intézmény jogi szabályozásának javítását célzó elméleti és gyakorlati rendelkezések kidolgozása kritikai elemzés alapján a választott jogszabályi keret, jogalkalmazás és bírói gyakorlat témájával kapcsolatban.
938.		A KBR-ben a kisvállalkozásokra vonatkozó speciális adózási szabályok alkalmazásának gyakorlatának elemzése	427,69 KB
	A kisvállalkozások adóztatásának elméleti vonatkozásai. Különleges adózási szabályok alkalmazásának szükségessége a piacgazdaságban működő kisvállalkozások számára. Különleges adózási szabályok a kisvállalkozások számára az Orosz Föderációban. A kisvállalkozások adóztatásának gyakorlata külföldön.
20426.		A tudás terjesztésének kommunikációs gyakorlatai a halhatatlanság és a transzhumanizmus területén: Közösségek elemzése a közösségi médiában	261,4 KB
	A munka témáját éppen annak kontextusában kell felfogni, hogy a neten a transzhumanista közösség választott esetét példaként tekintjük a tudás modern világbeli helyzetének elméleti kérdéseinek megvitatására. A témát úgy választottuk ki, hogy végre felhívja a figyelmet a zökkenőmentes társadalmi változásokra, amelyeket a józan ész szintjén könnyű felismerni, ha ujjal mutogatunk. Különlegességük, hogy nehéz analitikusan azonosítani őket, mivel kutatói pozícióban van, figyelve a makroszintű intézményekre és a társadalmi...
5668.		Az Orosz Föderációba magánszemélyek által személyes használatra behozott járművekre vonatkozó vámfizetések beszedésének gyakorlatának elemzése	53,23 KB
	A magánszemélyek által személyes használatra behozott járművek vámbeszedésének elméleti vonatkozásai. A magánszemélyek által személyes használatra behozott gépjárművek vámbeszedésének sajátosságai. Az Orosz Föderációban magánszemélyek által személyes használatra behozott járművekre vonatkozó vámfizetések beszedésének gyakorlatának elemzése. A vámhatóságok tevékenységének hatékonyságának értékelése a vámfizetések beszedésének ellenőrzése érdekében, amikor az egyének járműveket importálnak ...
21100.		A HEPATITIS B, C ÉS KANYARÓ MARKEREK MEGTEKINTÉSE A BETEGEK VIZSGÁLATA ALATT KKB №1	114,39 KB
	E vizsgálat célja a vírusos hepatitis B C és a kanyaró markereinek azonosítása volt 1. számú CCH-ban szenvedő betegeknél az enzim immunoassay módszerrel. Az elvégzett vizsgálatok lehetővé tették annak megállapítását, hogy az I. számú Regionális Klinikai Kórház betegei körében...