Antibiotikų terapijos komplikacijos, jų profilaktika. Antibiotikų terapijos komplikacijos: klasifikacija, diagnostikos ypatumai, gydymas ir pasekmės Gydymo antibiotikais komplikacijų gydymas

Kaip ir bet kurie vaistai, beveik kiekviena antimikrobinių chemoterapinių vaistų grupė gali turėti šalutinį poveikį ir makroorganizmui, ir mikrobams, ir kitiems vaistams.

Komplikacijos dėl mikroorganizmų

Dažniausios antimikrobinės chemoterapijos komplikacijos yra šios:

Toksinis vaistų poveikis. Paprastai šios komplikacijos išsivystymas priklauso nuo paties vaisto savybių, jo dozės, vartojimo būdo, paciento būklės ir pasireiškia tik ilgai ir sistemingai vartojant antimikrobinius chemoterapinius vaistus, kai sudaromos sąlygos jiems kauptis. kūnas. Ypač dažnai tokios komplikacijos atsiranda, kai vaisto veikimo tikslas yra procesai ar struktūros, kurios savo sudėtimi ar struktūra yra panašios į panašias makroorganizmo ląstelių struktūras. Vaikai, nėščios moterys, taip pat pacientai, kurių kepenų ir inkstų funkcija sutrikusi, yra ypač jautrūs toksiniam antimikrobinių vaistų poveikiui.

Nepageidaujamas toksinis poveikis gali pasireikšti kaip neurotoksinis (pavyzdžiui, glikopeptidai ir aminoglikozidai turi ototoksinį poveikį iki visiško klausos praradimo dėl poveikio klausos nervui); nefrotoksiniai (polienai, polipeptidai, aminoglikozidai, makrolidai, glikopeptidai, sulfonamidai); bendras toksiškumas (priešgrybeliniai vaistai - polienai, imidazolai); hematopoezės slopinimas (tetraciklinai, sulfonamidai, levomicetinas / chloramfenikolis, kuriame yra nitrobenzeno - kaulų čiulpų funkcijos slopinimo); teratogeninis [aminoglikozidai, tetraciklinai sutrikdo kaulų, vaisiaus ir vaikų kremzlių vystymąsi, dantų emalio susidarymą (rudi dantys), levomicetinas / chloramfenikolis yra toksiškas naujagimiams, kurių kepenų fermentai nėra visiškai susiformavę ("pilko kūdikio sindromas") , chinolonai – veikia besivystančią kremzlę ir jungiamąjį audinį].

Įspėjimas komplikacijos susideda iš vaistų, kurie yra kontraindikuotini šiam pacientui, atmetimas, kepenų, inkstų ir kt. funkcijų kontrolė.

Disbiozė (disbakteriozė). Antimikrobiniai chemoterapiniai vaistai, ypač plataus veikimo spektro, gali paveikti ne tik infekcijų sukėlėjus, bet ir jautrius normalios mikrofloros mikroorganizmus. Dėl to susidaro disbiozė, todėl sutrinka virškinamojo trakto funkcijos, atsiranda avitaminozė ir gali išsivystyti antrinė infekcija (įskaitant endogeninę, pavyzdžiui, kandidozę, pseudomembraninį kolitą). Įspėjimas Tokių komplikacijų pasekmės yra, jei įmanoma, siauro veikimo spektro vaistų skyrimas, pagrindinės ligos gydymo derinimas su priešgrybeliniu gydymu (pavyzdžiui, nistatino skyrimu), vitaminų terapija, eubiotikų vartojimu ir kt.

Neigiamas poveikis imuninei sistemai.Ši komplikacijų grupė visų pirma apima alergines reakcijas. Padidėjusio jautrumo išsivystymo priežastys gali būti pats vaistas, jo skilimo produktai, taip pat vaisto kompleksas su išrūgų baltymais. Tokių komplikacijų atsiradimas priklauso nuo paties vaisto savybių, nuo jo vartojimo būdo ir dažnumo bei nuo individualaus paciento jautrumo vaistui. Alerginės reakcijos išsivysto maždaug 10% atvejų ir pasireiškia bėrimu, niežuliu, dilgėline, Quincke edema. Tokia sunki alergijos pasireiškimo forma kaip anafilaksinis šokas yra gana reta. Šią komplikaciją dažniau sukelia beta laktamai (penicilinai), rifampicinai. Sulfonamidai gali sukelti uždelsto tipo padidėjusį jautrumą. Įspėjimas Komplikacijos susideda iš kruopštaus alerginės anamnezės rinkimo ir vaistų paskyrimo, atsižvelgiant į individualų paciento jautrumą. Be to, antibiotikai turi tam tikrą imunosupresinį poveikį ir gali prisidėti prie antrinio imunodeficito išsivystymo ir imuniteto susilpnėjimo.

Endotoksinis šokas (terapinis). Tai reiškinys, atsirandantis gydant gramneigiamų bakterijų sukeltas infekcijas. Antibiotikų vartojimas sukelia ląstelių mirtį ir sunaikinimą bei didelio endotoksino kiekio išsiskyrimą. Tai natūralus reiškinys, kurį lydi laikinas paciento klinikinės būklės pablogėjimas.

Sąveika su kitais vaistais. Antibiotikai gali padėti sustiprinti veikimą arba inaktyvuoti kitus vaistus (pavyzdžiui, eritromicinas skatina kepenų fermentų gamybą, kurie pradeda greitai metabolizuoti įvairių paskirčių vaistus).

Šalutinis poveikis mikroorganizmams.

Antimikrobinių chemoterapinių vaistų vartojimas turi ne tik tiesioginį slopinamąjį ar žalingą poveikį mikrobams, bet ir gali sukelti netipinių mikrobų formų susidarymą (pavyzdžiui, bakterijų L formų susidarymą arba kitų mikrobų savybių pasikeitimą). , o tai labai apsunkina infekcinių ligų diagnostiką) ir patvarios mikrobų formos. Plačiai paplitęs antimikrobinių vaistų vartojimas lemia ir priklausomybės antibiotikams (retai) bei atsparumo vaistams – atsparumo antibiotikams (gana dažnai) formavimąsi. Racionalios antibiotikų terapijos principai.

Komplikacijų išsivystymo prevencija visų pirma yra laikantis racionalaus gydymo antibiotikais principai(antimikrobinė chemoterapija):

mikrobiologiniai principai. Prieš skiriant vaistą, būtina nustatyti infekcijos sukėlėją ir nustatyti jo individualų jautrumą antimikrobiniams chemoterapiniams vaistams. Remiantis antibiogramos rezultatais, pacientui skiriamas siauro spektro vaistas, turintis ryškiausią aktyvumą prieš konkretų patogeną, kurio dozė 2-3 kartus didesnė už minimalią slopinančią koncentraciją. Jei sukėlėjas vis dar nežinomas, dažniausiai skiriami platesnio spektro vaistai, kurie veikia prieš visus galimus mikrobus, dažniausiai sukeliančius šią patologiją. Gydymo korekcija atliekama atsižvelgiant į bakteriologinio tyrimo rezultatus ir individualų konkretaus patogeno jautrumo nustatymą (dažniausiai po 2-3 dienų). Būtina kuo anksčiau pradėti gydyti infekciją (pirma, ligos pradžioje organizme yra mažiau mikrobų, antra, vaistai aktyviau augina ir dauginasi mikrobus).

farmakologinis principas. Atsižvelgiama į vaisto savybes – jo farmakokinetiką ir farmakodinamiką, pasiskirstymą organizme, vartojimo dažnumą, galimybę derinti vaistus ir kt.. Vaistų dozės turi būti pakankamos, kad būtų užtikrinta mikrobiostatinė arba mikrobicidinė koncentracija biologiniuose skysčiuose ir audiniuose. Būtina pateikti optimalią gydymo trukmę, nes klinikinis pagerėjimas nėra pagrindas nutraukti vaisto vartojimą, nes organizme gali išlikti patogenai ir liga atsinaujinti. Taip pat atsižvelgiama į optimalius vaisto vartojimo būdus, nes daugelis antibiotikų prastai absorbuojami iš virškinimo trakto arba neprasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą.

klinikinis principas. Skiriant vaistą, atsižvelgiama į tai, kiek jis bus saugus konkrečiam pacientui, o tai priklauso nuo individualių paciento būklės ypatybių (infekcijos sunkumo, imuninės būklės, lyties, nėštumo, amžiaus, kepenų ir inkstų funkcijos būklės). , gretutinės ligos ir kt.), gyvybei pavojingos infekcijos, ypač svarbu laiku skirti antibiotikų terapiją. Tokiems pacientams skiriami dviejų ar trijų vaistų deriniai, siekiant užtikrinti kuo platesnį veikimo spektrą. Išrašant kelių vaistų derinį, reikia žinoti, koks šių vaistų derinys bus veiksmingas prieš patogeną ir kiek saugus pacientui, t.y., kad nebūtų vaistų antagonizmo antibakteriniam poveikiui ir nebūtų sumavimo. apie jų toksinį poveikį.

epidemiologinis principas. Renkantis vaistą, ypač stacionariems pacientams, reikia atsižvelgti į mikrobų padermių, cirkuliuojančių tam tikrame skyriuje, ligoninėje ir net regione, atsparumo būklę. Reikėtų prisiminti, kad atsparumą antibiotikams galima ne tik įgyti, bet ir prarasti, o kartu atkuriamas natūralus mikroorganizmo jautrumas vaistui. Tik natūralus stabilumas nesikeičia.

farmacijos principai. Būtina atsižvelgti į galiojimo laiką ir laikytis vaisto laikymo taisyklių, nes pažeidžiant šias taisykles, antibiotikas gali ne tik prarasti savo aktyvumą, bet ir tapti toksiškas dėl skilimo. Taip pat svarbi vaisto kaina.

41.Alerginiai tyrimai, jų esmė, taikymas.

Alerginiai testai- biologinės reakcijos, skirtos diagnozuoti daugybę ligų, remiantis alergeno sukeltu padidėjusiu organizmo jautrumu.

Dėl daugelio infekcinių ligų suaktyvėjus ląsteliniam imunitetui, išsivysto padidėjęs organizmo jautrumas ligų sukėlėjams ir jų medžiagų apykaitos produktams. Tuo grindžiami alerginiai tyrimai, skirti diagnozuoti bakterines, virusines, pirmuonių infekcijas, grybelines infekcijas ir helmintiazes. Alerginiai testai yra specifiniai, tačiau dažnai jie būna teigiami tiems, kurie sirgo ir buvo paskiepyti.

Visi alerginiai tyrimai yra suskirstyti į dvi grupes- pavyzdžiai in vivo ir in vitro.

Į pirmą grupęin vivo ) Tai apima odos tyrimus, atliekamus tiesiogiai pacientui ir nustatančius tiesioginio (po 20 minučių) ir uždelsto (po 24–48 valandų) tipo alergiją.

Alerginiai testaiin vitro remiantis sensibilizavimo nustatymu už paciento kūno ribų. Jie naudojami, kai dėl vienokių ar kitokių priežasčių negalima atlikti odos tyrimų arba tais atvejais, kai odos reakcijos duoda neaiškų rezultatų.

Alergijos tyrimams naudojami alergenai – diagnostiniai preparatai, skirti nustatyti specifinį organizmo įsijautrinimą. Infekciniai alergenai, naudojami infekcinių ligų diagnostikai, yra išgryninti sultinio kultūrų filtratai, rečiau nužudytų mikroorganizmų suspensijos arba iš jų išskirtos AG.

Odos testai.infekciniai alergenai paprastai švirkščiamas į odą arba į odą, įtrinant į skardines odos vietas. Taikant intraderminį metodą, specialia plona adata į vidurinį priekinio dilbio paviršiaus trečdalį suleidžiama 0,1 ml alergeno. Po 28-48 valandų įvertinami PHT reakcijos rezultatai, nustatomas papulės dydis injekcijos vietoje.

Neinfekciniai alergenai(augalų žiedadulkės, buitinės dulkės, maisto produktai, vaistai ir chemikalai) suleidžiami į odą injekcijos būdu (dūrimo testas), odą skarifikuojant ir trinant arba į odą suleidžiama praskiesto alergeno tirpalo. ICN naudojamas kaip neigiama kontrolė, o histamino tirpalas naudojamas kaip teigiama kontrolė. Į rezultatus atsižvelgiama per 20 minučių (GNT) pagal papulės dydį (kartais iki 20 mm skersmens), edemos ir niežėjimo buvimą. Intraderminiai tyrimai atliekami esant neigiamam arba abejotinam dūrio testo rezultatui. Palyginti su pastaruoju, alergeno dozė sumažinama 100-5000 kartų.

Odos tyrimai dėl PHT yra plačiai naudojami nustatant žmonių užsikrėtimą Mycobacterium tuberculosis (Mantoux testas), bruceliozės sukėlėjais (Burne testas), raupsais (Mitsuda reakcija), tuliaremija, liaukų liga, aktinomikoze, dermatomikoze, toksoplazmoze, kai kuriomis helmintozėmis, ir tt

pavyzdžiaiin vitro . Šie tyrimo metodai yra saugūs pacientui, pakankamai jautrūs, leidžia kiekybiškai įvertinti organizmo alergijos lygį.

Šiuo metu yra sukurti bandymai jautrumui nustatyti remiantis reakcijomis T- ir B-limfocitai, audinių bazofilai, bendrųjų specifinių identifikavimas IgE kraujo serume ir kt. Tai leukocitų migracijos slopinimo ir limfocitų blastinės transformacijos reakcijos, specifinės rozetės susidarymas, Shelley bazofilų testas, audinių bazofilų degranuliacijos reakcija, taip pat alergosorbentiniai metodai (specifinių nustatymas IgE serume).

Leukocitų migracijos slopinimo testas (RTML). RTML yra pagrįstas monocitų ir kitų leukocitų migracijos slopinimu, veikiant mediatoriams, kuriuos gamina įjautrinti limfocitai, esant specifiniam alergenui.

Limfocitų blastinės transformacijos reakcija (RBT).Ši reakcija pagrįsta normalių periferinio kraujo limfocitų gebėjimu patekti į mitozę ir kultivuojant virsti blastinėmis formomis. in vitro Esant įtakai specifinis veiksniai – alergenai ir nespecifinis Mitogenezės stimuliatoriai – mitogenai (fitohemagliutininas, konkanavalinas A, lipopolisacharidai ir kitos medžiagos).

Specifinės rozetės susidarymo reakcija. Rozetės yra būdingos formacijos, kurios atsiranda in vitro dėl eritrocitų sukibimo su imunokompetentingų ląstelių paviršiumi. Rozetė gali susidaryti spontaniškai, nes žmogaus T limfocituose yra avino eritrocitų receptorių. Spontaniškas rozetės susidarymas sveikiems žmonėms yra 52–53% ir yra T-limfocitų funkcinės būklės rodiklis. Šis reiškinys taip pat atkuriamas, jei naudojami eritrocitai, ant kurių fiksuojami atitinkami alergenai.

Audinių bazofilų degranuliacijos reakcija. Metodas pagrįstas tuo, kad veikiant alergenui, degranuliuojasi žiurkės audinių bazofilai, anksčiau įjautrinti citofiliniais antikūnais iš paciento kraujo serumo.

Shelley bazofilų testas. Yra žinoma, kad žmogaus ar triušio bazofiliniai granulocitai taip pat degranuliuojami esant paciento serumui ir alergenui, kuriam pacientas yra jautrus.

Antikūnų klasės apibrėžimasIgE in vitro. Laboratorinė ligų diagnostika, pagrįsta HIT, pagrįsta alergeno specifinio nustatymo nustatymu IgEanti-IgE. Naudojant radioaktyviąją etiketę, metodas vadinamas radioalergosorbentiniu testu (PACT), tačiau dažniau kaip etiketė naudojamas fermentas arba fluorescencinė medžiaga (FAST). Analizės laikas - 6 - 7 valandos. Metodo principas: žinomas alergenas, fiksuotas ant kieto pagrindo, inkubuojamas su paciento kraujo serumu; specifinis serumas IgEanti-IgE jungiasi su alergenu ir taip lieka pritvirtintas prie pagrindo ir gali konkrečiai sąveikauti su pridėtais ženklintais anti-IgE.

ANTIBIOTIKAS IR JŲ PREVENCIJA

aš.Su tiesioginiu antibiotikų poveikiu organizmui susijęs šalutinis poveikis būdingas kiekvienai antibiotikų grupei.

1. Neurotoksinis poveikis – smegenų dangalų dirginimas, traukuliai. Jis stebimas vartojant endumbrą arba į veną suleidžiant dideles penicilinų, aminoglikozidų dozes.

2. Ototoksinis poveikis. Vystosi pažeidžiant VIII kaukolės nervų porą. Yra vestibuliariniai sutrikimai (galvos svaigimas, netvirta eisena) ir klausos praradimas. Galbūt vartojant aminoglikozidus (parenteriniam vartojimui).

3. Polineuritas – atsiranda parenteriniu būdu vartojant aminoglikozidų ir polimiksinų.

4. Hepatotoksiškumas – kepenų pažeidimas vartojant bet kokį vartojimo būdą, dažniau – parenteriniu būdu. Galbūt vartojant makrolidus ir tetraciklinus.

5. Hematopoezės slopinimas (anemija, leukopenija). Pasitaiko bet kokiu chloramfenikolio grupės vaistų vartojimo būdu.

6. Nefrotoksiškumas – toksinis poveikis inkstams. Galbūt naudojant aminoglikozidus ir polimiksinus.

7. Dispepsija (skausmas epigastriume, pykinimas, vėmimas, viduriavimas). Jie atsiranda dėl labai kartaus antibiotikų skonio ir dirginančio poveikio virškinamojo trakto gleivinei, kai beveik visi antibiotikai vartojami per burną (išskyrus polimiksiną).

8. Gleivinių dirginimas (stomatitas, proktitas, glositas). Jis stebimas, kai geriami makrolidai, aminoglikozidai, tetraciklinai, levomicetinai.

9. Teratogeninis poveikis – galimas naudojant tetraciklinus ir chloramfenikolį.

10. „Raudono kaklo“ ir raudono veido sindromas – sukelia glikopeptidus.

11. Pseudomembraninis kolitas – sukelia linkozamidus.

12. Vartojant cefalosporinus galima vitamino K hipovitaminozė, provokuojanti kraujavimą.

13. Konvulsinės reakcijos, skonio sutrikimas – galimas vartojant karbapenemus.

14. Trombocitopenija, protrombino laiko pailgėjimas galimas vartojant monobaktamus.

II.Alerginės reakcijos(dilgėlinė, kontaktinis dermatitas, angioedema, anafilaksinis šokas) yra organizmo padidėjusio jautrumo antibiotikams apraiškos (įjautrinimas). Alerginės reakcijos būdingos visiems antibiotikams, išskyrus polimiksiną. Jautrinimas pasireiškia tam tikrai chemiškai susijusių antibiotikų grupei. Dažniau pasireiškia penicilinų grupės vaistai, tetraciklinas. Jei pasireiškia alerginė reakcija, nutraukite gydymą šiuo vaistu, pakeiskite jį kitos grupės antibiotikais. Esant lengvoms alerginėms reakcijoms, vartojami antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, diazolinas) ir kalcio preparatai. Esant vidutinio sunkumo reakcijoms - pridėti daugiau gliukokortikoidų. Ištikus anafilaksiniam šokui, skiriamas parenterinis adrenalinas, intraveniniai gliukokortikoidai, antihistamininiai ir kalcio preparatai, deguonies inhaliacija ir paciento kūno šildymas, dirbtinis kvėpavimas. Sunkiais atvejais skiriama penicilinazės (alergijai, kurią sukelia beta laktaminiai antibiotikai).

III.Su chemoterapiniu poveikiu susijęs šalutinis poveikis- vystosi dėl šių medžiagų įtakos mikroflorai. Tai disbakteriozė (superinfekcija) – saprofitinės (natūralios, normalios) žarnyno mikrofloros pažeidimas ir mirtis. Tuo pačiu metu storojoje žarnoje vyrauja puvimo ir patogeniškumo mikroflora, o naudingųjų – bifidobakterijų ir laktobacilų – nepakanka. Sudaromos sąlygos vystytis ir kitoms šiam antibiotikui nejautrioms rūšims (mielės grybams, stafilokokams, Proteus, Pseudomonas aeruginosa). Dažniausiai superinfekcija atsiranda dėl plataus spektro antibiotikų veikimo, nors ją sukelia kiekvienas antibiotikas.

Disbakteriozės esmė išreiškiama tuo, kad žmogus neturi ką virškinti maisto, t.y. skaidyti baltymus, riebalus, angliavandenius. Ir todėl, kad ir kiek jis valgytų, maistas netinka ateičiai. Be to, laiku (būtinai per 24-32 val.!) Mūsų organizme supūva neišsiskiriantys, praktiškai nesuvirškinti produktai, todėl kvėpavimas ir visos išskyros, įskaitant prakaitą, sutrinka. Disbakteriozė sukelia lėtinį vidurių užkietėjimą ir viduriavimą, vidurių pūtimą ir gastritą, dvylikapirštės žarnos opą. Tai pagrindinė rimtų ligų priežastis: egzema, bronchinė astma, cukrinis diabetas, intoksikacija, kepenų cirozė, avitaminozė, alergijos, imunodeficitas, prastas mineralų pasisavinimas ir dėl to osteochondrozė bei rachitas. Šių ligų gydymas vaistais yra neefektyvus dėl to, kad nepašalinta jų atsiradimo priežastis – disbakteriozė.

ŠALUTINIO POVEIKIO PREVENCIJA IR GYDYMAS

ANTIBIOTIKAS

1. Eubiotikai:

a) prebiotikai - sudaro sąlygas vystytis natūralioms bakterijoms (hilak, duphalac, duspatalin);

b) probiotikai – turi būtinų bifidobakterijų ir laktobacilų (laktobakterinas, kolibakterinas, bififormas, bifikolis, bifidumbakterinas, baktisubtilas, lineks).

2. Priešgrybeliniai antibiotikai – nistatinas, levorinas.

3. B grupės vitaminai.

Antibiotikų (AB), kaip ir kitų vaistų, vartojimas yra susijęs su šalutinio poveikio rizika. AB šalutinis poveikis gali būti įvairus: perdozavimas, specifinis šalutinis poveikis, netoleravimas, antrinis vaisto poveikis, vaistų sąveika, idiosinkrazija, psichogeninės reakcijos, teratogeninis ir kancerogeninis poveikis, alerginės ir pseudoalerginės reakcijos.

Dauguma jų atsiranda dėl gydytojų klaidų: neatidumo į nurodytą tiesioginį toksinį šalutinį poveikį, gretutinės patologijos ignoravimą, neteisingą vaistų derinimą ir kt.

Alergijos. Jie atsiranda vartojant visas vaistų grupes, tačiau labiausiai būdingi β-laktamams. Kryžminės alerginės reakcijos su kai kuriais antibiotikais (pavyzdžiui, β-laktamais) yra ryškios, tačiau teorinė jų tikimybė nėra absoliuti kontraindikacija vartoti kitą β-laktamo grupę.

Chemoterapinio poveikio komplikacijos

• bakteriolizės reakcija- Tiesą sakant, infekcinis-toksinis šokas, reaguojant į endotoksino išsiskyrimą masinio mikrobų naikinimo metu, suleidus įsotinamąją baktericidinio AB dozę. Reikšmingiausia vartojant antibiotikus, sukeliančius greitą bakterijų lizę ir filamentaciją (penicilinai, cefalosporinai, chinolonai); praktiškai nėra karbapenemuose (bakterijų sferoplastinė transformacija), monobaktamuose, aminoglikoziduose ir polimiksinuose (endotoksinus surišančių AB prototipas).
• Disbiozė- normalios biocenozės slopinimas, kai išsivysto superinfekcijos, dažniau UPM flora: stafilokokinis enterokolitas, kandidozė, pseudomembraninis kolitas (PMC), kurį sukelia Cl. difficile ir kt.
• Kai kurių AB slopinimas įvairioms nuorodoms imunitetas natūraliai sukurtas organizmo, reaguodamas į infekciją.

Tiesioginis specifinis poveikis organizmui

Toksiškumas, kaip taisyklė, priklauso nuo dozės, pasireiškia ilgais kursais ir išnyksta nutraukus vaistą. Tačiau yra negrįžtamas (pvz., aminoglikozidų sukeltas ototoksiškumas) ir nepriklausomas (aplastinė anemija vartojant chloramfenikolį) poveikis.

Dėl rimto poveikio augančiam organizmui nemažai AB nerekomenduojama vartoti. vaikams- tetraciklinai (sutrikdo kaulų ir dantų augimą), chloramfenikolis (mielotoksinis poveikis, "pilkas kolapsas" naujagimiams), fluorokvinolonai (tariamas kaulų ir kremzlių augimo sutrikimas), sulfonamidai (mielotoksinis poveikis, bilirubino išstūmimas iš albumino).

Daugelis didelės koncentracijos vaistų, susidarančių ant galvos ar nugaros smegenų paviršiaus, turi toksinį poveikį centrinei nervų sistemai. Pavyzdžiui, penicilinai gali sukelti epilepsijos priepuolius ir encefalopatiją. Yra pranešimų, kad vartojant tam tikrus vaistus, pasireiškė parestezija, išialgija ir skersinis mielitas. Taip pat yra arachnoidito atvejų po pakartotinio intratekalinio antibiotikų vartojimo.

Antibiotikų terapijos komplikacijų apibūdinimas pagal skirtingas antibakterinių vaistų grupes

Antibiotikų terapijos komplikacijų, pagrįstų skirtingomis antibakterinių vaistų grupėmis, charakteristikos pateiktos lentelėje. 2.

Galimas antibiotikų šalutinis poveikis

Kai kurie įvairių grupių antibiotikų šalutiniai poveikiai

Antibiotikai šiandien yra labai populiarūs vaistai. Savarankiškai pacientai skiria antibiotikus draugų patarimu ar ankstesne gydymo patirtimi. Kartais gydytojas paskiria antibiotiką dėl komplikacijų ir susijusių problemų baimės. Dėl to vaistas skiriamas tada, kai galima apsieiti be šios „sunkiosios artilerijos“.

Šiame straipsnyje apžvelgsime komplikacijas, kurias sukelia gydymas antibiotikais.

Dažniausias antibiotikų šalutinis poveikis yra alerginės reakcijos – padidėjusio jautrumo reakcijos. Tai imunologinis atsakas į antibiotikus ar jų metabolitus – medžiagas, susidarančias vykstant antibiotikų biocheminiams virsmams organizme. Šis atsakas sukelia kliniškai reikšmingų nepageidaujamų reiškinių.

Yra keletas alerginių reakcijų tipų, kurie išsivysto veikiant antibiotikams.

1. Anafilaksija - išsivysto per 5-30 minučių po antibiotikų įvedimo. Pavojinga gyvybei. Dažniausiai jis išsivysto iš penicilinų. Anksčiau ligoninėse, prieš įvedant šiuos antibiotikus, tyrimai buvo privalomi. Dabar daugeliu atvejų ši praktika yra praleista.

Pasireiškimo simptomai: bronchų spazmas, gerklų patinimas – t.y. uždusimas; kraujospūdžio sumažėjimas, aritmija, dilgėlinė ir kt.

Visų pirma, epinefrino hidrochloridas įšvirkščiamas į raumenis, siekiant sustabdyti anafilaksiją.

1. Serumo tipo sindromas dažniausiai išsivysto vartojant beta laktaminius antibiotikus, taip pat streptomiciną. Sindromas dažniausiai pasireiškia 7-21 dieną nuo antibiotikų vartojimo pradžios arba po kelių valandų, jei antibiotikas buvo vartojamas anksčiau.

Simptomai: karščiavimas, negalavimas, kaulų ir sąnarių skausmai, dilgėlinė ir limfmazgių padidėjimas, vidaus organų pažeidimai.

Nutraukus antibiotiką, į serumą panašus sindromas išnyksta.

1. Narkotikų karščiavimas yra alerginės reakcijos į beta laktaminius antibiotikus, streptomicino, tipas. Jis išsivysto 6-8 dieną nuo gydymo antibiotikais pradžios. Nutraukus vaisto vartojimą, simptomai išnyksta po 2-3 dienų.

Klinika: temperatūra 39-40 laipsnių, bradikardija (sumažėjęs širdies susitraukimų dažnis, ryškus simptomas), padidėjęs leukocitų kiekis kraujyje, niežtintys bėrimai ant odos.

1. Odos gleivinės sindromai

Būdingi kitokio pobūdžio bėrimai ant odos, gleivinės, vidaus organų pažeidimai. Simptomai išnyksta po antibiotikų nutraukimo ir alergijos gydymo. Pavojingos šio tipo antibiotikų terapijos komplikacijų apraiškos yra Steven-Johnson sindromas, Lyell, kuris netgi gali sukelti paciento mirtį.

1. Odos apraiškos

Jei atsižvelgsime tik į odos komplikacijas po antibiotikų vartojimo, tada iš pirmo žvilgsnio jos gali atrodyti ne tokios grėsmingos. Tačiau pažįstama dilgėlinė, susijusi su odos alergijos apraiškomis, gali išsivystyti į Kvinkės edemą ir anafilaksinį šoką. Todėl odos apraiškas taip pat reikia vertinti rimtai ir paprašyti gydytojo pakeisti vaistą, kuris sukėlė dilgėlinę. Taip pat šiai kategorijai priskiriamas kontaktinis dermatitas po vietinių antibiotikų tepalų naudojimo.

Nutraukus antibiotikų vartojimą, komplikacijų odos apraiškos išnyksta savaime. Esant sunkiam dermatitui, naudojami tepalai su sintetiniais gliukokortikoidais (hormoniniais) - Sinaflan, Celestoderm, Lorinden.

1. fotojautrumo reakcijos

Pasireiškia saulės dermatito forma ant atviros odos. Dažniausiai šias reakcijas sukelia tetraciklinai (pirmiausia doksiciklinas), fluorokvinolonai.

Dažniausiai alerginės reakcijos išsivysto vartojant beta laktaminius antibiotikus (penicilinus, cefalosporinus, karbapenemus, monobaktamus). Skirdami antibiotiką, visada galite pasiteirauti gydytojo, kuriai farmakologinei grupei priklauso šis vaistas, o esant polinkiui sirgti alergijomis ar lėtinėmis alerginėmis ligomis (atopija, bronchine astma), apie tai informuoti gydytoją ir išsakyti savo susirūpinimą.

Be išimties visi antibiotikai sukelia disbakteriozę, taip pat imuniteto sumažėjimą.

Be to, daugelis šių vaistų sutrikdo kraujodaros funkciją, turi nefrotoksinį poveikį (toksinį poveikį inkstams, sukelia cefalosporinai, aminoglikozidai), neurotoksinį poveikį (smegenims), hepatotoksinį poveikį (sukelia tetraciklinus). Daugelis antibiotikų trukdo intrauteriniam vaiko vystymuisi, kai juos vartoja nėščios moterys. Aminoglikozidai veikia klausą.

Didžiulė problema po antibiotikų vartojimo yra bakterijų atsparumo šiam vaistui išsivystymas. Instrukcijose jau yra įspėjimų apie tai, kurių padermių šis vaistas neveikia ir kuriuose regionuose išsivystė atsparumas antibiotikams. Dėl šios priežasties instrukcijos tampa vis panašesnės į lapus, o antibiotikai nebeveikia. Ši pasaulinė problema kasmet vis labiau auga. Gydytojai prognozuoja, kad visiškas bakterijų atsparumas antibiotikams išsivystys vos per 15-20 metų. Tai reiškia, kad, nesant naujų vaistų, mirtingumas nuo bakterinių infekcijų taps didžiulis.

Štai kodėl dabar gydytojai nepagrįstais atvejais ragina visiškai atsisakyti antibiotikų. Juk priežastis, kodėl bakterijų atsparumas vis labiau didėja, yra nepateisinamas ir netinkamas naudojimas. Pacientai skiria sau antibiotikų, nebaigia viso kurso, dėl to bakterijos mutuoja ir kitą kartą jos nebetinka gydytis vartojamais vaistais.

Būkite sveiki be antibiotikų!

Antibiotikų terapija tvirtai užėmė vieną iš pirmaujančių vietų kompleksiniame gydyme ligas, kurių pagrindinis etiologinis veiksnys yra patogeniniai mikroorganizmai. Antibiotikų dėka žmonija gavo didžiulį ginklą nuo daugelio anksčiau pavojingų infekcinių ligų. Per pastaruosius 30 metų klinikoje buvo susintetinta ir naudojama daugybė skirtingo veikimo spektro antibiotikų.
Jei antibiotikų vartojimo eros pradžioje apie antibiotikų terapijos komplikacijų galimybę beveik nebuvo užsiminta, tai šiuo metu apie neigiamas antibiotikų savybes žino net ne specialistai. Nemaža dalis specialių darbų skirta šių vaistų šalutiniam poveikiui ir įvairioms antibiotikų terapijos komplikacijoms, o tai rodo šios problemos rimtumą ir aktualumą.
Žinios apie galimas nepageidaujamas reakcijas gydymo antibiotikais metu yra svarbios ne tik gydytojo antibiotikų skyrimo, bet ir tiesioginio receptų įgyvendinimo etape. Už pastarąjį, kaip žinia, atsako slaugos personalas.
Tačiau prieš pradedant analizuoti pagrindines antibiotikų terapijos komplikacijų formas, reikėtų trumpai paliesti atsparumo vaistams klausimą, kuris yra svarbus renkantis vaistą, jo dozę, vartojimo būdą, gydymo trukmę.
Būtina griežtai atskirti atsparumo vaistams formas. Pirminio atsparumo vaistams pavyzdys yra tas, kad gydant E. coli sukeltą peritonitą ar sepsį, penicilino vartojimas būtų nenaudingas. Antrinis atsparumas vaistams atsiranda dėl nesistemingo gydymo, mažų vaisto dozių skyrimo, ilgalaikio gydymo vienos rūšies antibiotikais arba dėl dažno mikroorganizmo „susitikimo“ su konkrečiu antibiotiku daugeliui pacientų. Norint kovoti su atsparumu vaistams, būtina aiškiai žinoti vaisto specifiškumą šios rūšies mikroorganizmams, skirti antibiotikus pakankamai didelėmis dozėmis, optimaliu vartojimo ritmu, kad būtų palaikoma didelė vaisto koncentracija kraujyje. Be to, vienos rūšies antibiotikų negalima vartoti ilgiau nei 5-7 dienas. Patartina naudoti kombinuotus antibiotikus, kurie veikia skirtingus mikroorganizmų metabolizmo aspektus.
Didelę reikšmę vykdant veiksmingą antibiotikų terapiją turi antibiotikų vartojimo būdas. Dažniausias yra geriamųjų vaistų vartojimas. Šiuo metu yra sukurta daug geriamųjų antibiotikų, kurių vartojimas užtikrina pakankamą terapinę jų koncentraciją kraujyje. Pažymėtina, kad antibiotikų vartojimas per burną labiausiai pasiteisina sergant įvairiomis žarnyno infekcijomis. Tačiau šių vaistų prieinamumas gyventojams ir naudojimo paprastumas dažnai lemia neracionalų jų vartojimą, o tai vaidina svarbų vaidmenį formuojant antrinį atsparumą vaistams.

Medicinos praktikoje plačiai naudojami įvairūs parenteriniai antibiotikų skyrimo būdai. Labiausiai paplitęs ir pripažintas yra jų įvedimas į raumenis. Norint išlaikyti didelę vaisto koncentraciją kraujyje, kad būtų veiksmingesnis tam tikrų tipų patologijoms, naudojami intraveniniai arba intraarteriniai antibiotikai. Intrakavitalinė antibiotikų terapija (vaistų įvedimas į pilvo, pleuros ertmes, sąnarių ertmes ir kt.) pasiteisino ir sergant tokiomis ligomis kaip pūlingas pleuritas, peritonitas, pūlinis artritas. Tęsiama naujų antibiotikų vartojimo būdų paieška. Pavyzdys yra darbas, susijęs su endolimfinio antibiotikų skyrimo metodo tyrimu. Šis metodas leidžia sukurti ir palaikyti aukštą antibiotikų koncentraciją kasdien vartojant vieną kartą pilvo ir pleuros ertmės limfmazgiuose, į kuriuos, kaip žinoma, uždegiminių procesų metu nuteka limfa, kurioje yra patogeninių bakterijų. šios ertmės. Šis metodas pasirodė esąs veiksmingas gydant pūlinius pleuros procesus, uždegiminius pilvo ertmės infiltratus, moterų lytinių organų srities uždegimines ligas, peritonitą.

Antibiotikų terapijos komplikacijos yra labai įvairios ir svyruoja nuo nereikšmingo diskomforto iki sunkių ir net mirtinų baigčių.
Alerginės reakcijos antibiotikams dažniausiai pasireiškia įjautrintiems žmonėms ir rečiau žmonėms, turintiems įgimtą netoleravimą tam tikram vaistui (idiosinkrazija). Alerginės reakcijos dažniausiai pasireiškia pakartotinai vartojant vaistą. Antibiotiko dozės gali būti labai mažos (šimtos ir tūkstantosios gramo dalys). Įjautrinimas (padidėjęs jautrumas) vaistui gali išlikti ilgą laiką, jį gali sukelti ir panašios struktūros vaistai (kryžminis jautrinimas). Įvairių autorių teigimu, jautrumas antibiotikams išsivysto maždaug 10 % pacientų, kuriems taikomas gydymas antibiotikais. Sunkios alerginės ligos yra daug rečiau paplitusios. Taigi, pagal PSO statistiką, 70 000 penicilino vartojimo atvejų yra 1 anafilaksinio šoko atvejis.
Anafilaksinis šokas yra viena iš sunkiausių gydymo antibiotikais komplikacijų eigos ir prognozės požiūriu. Beveik 94% atvejų šoko priežastis yra įsijautrinimas penicilinui, tačiau pasitaiko ir anafilaksinio šoko atvejų įvedus streptomicino, chloramfenikolio, tetraciklino ir kt. Sunkaus anafilaksinio šoko atvejai, kurie išsivystė vartojant penicilino aerozolį, po to injekcija su penicilinu užterštu švirkštu, kai nedidelis kiekis penicilino tirpalų. Sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis, alerginės reakcijos komplikavo gydymą antibiotikais 79,7% atvejų, šokas išsivystė 5,9% pacientų, iš kurių 1,4% mirė.
Be anafilaksinio šoko, yra ir kitų alergijos apraiškų. Tai odos reakcijos, atsirandančios iškart po vaisto pavartojimo arba po kelių dienų (pūslės, eritema, dilgėlinė ir kt.). Kartais pasireiškia alerginės reakcijos su veido (Kvinkės edema), liežuvio, gerklų patinimu, kartu su konjunktyvitu, sąnarių skausmu, karščiavimu, eozinofilų kiekio padidėjimu kraujyje, limfmazgių ir blužnies reakcija; injekcijos vietoje pacientams gali išsivystyti audinių nekrozė (Arthus fenomenas).
Baigdamas šią straipsnio dalį norėčiau pabrėžti testų, nustatančių padidėjusį jautrumą antibiotikams, svarbą. Praktika parodė intraderminio tyrimo pavojų ir nepatikimumą; pacientams, kuriems žinomas jautrumas antibiotikams, šie tyrimai buvo neigiami 41% atvejų, tyrimų metu išsivystė alerginės komplikacijos, iki alerginio šoko. Atsižvelgiant į tai, rekomenduojama visiškai atsisakyti intraderminių tyrimų.
Skirtingai nuo alerginių reakcijų, toksinės reakcijos yra specifiškesnės kiekvienai antibiotikų grupei ir joms būdingi tam tikri simptomai. Jų atsiradimas yra susijęs su antibiotikų poveikiu tam tikram organui ar organų sistemai ir priklauso nuo vaisto savybių ar jo skilimo produktų poveikio organizme. Toksinės reakcijos paprastai atsiranda, kai antibiotikai vartojami didelėmis dozėmis ir ilgą laiką. Toksinių reakcijų sunkumas tiesiogiai priklauso nuo gydymo trukmės ir bendros vaisto dozės.
Kartais toksinis antibiotikų terapijos poveikis yra susijęs su organizmo fermentų sistemų, dalyvaujančių antibiotikų metabolizme, pažeidimu, dėl kurio antibiotikas kaupiasi organizme (vaistų kumuliacinis poveikis). Galbūt toksinis antibiotikų poveikis nervų sistemai (polineuritas, paralyžius, kai vaistas patenka į nervo kamieną, klausos nervo neuritas iki visiško kurtumo), kraujui, kaulų čiulpams (ūminė hemolizė, granulocitų skaičiaus sumažėjimas). , kaulų čiulpų išsekimas), inkstai, kepenys (šių organų distrofija su funkcijos nepakankamumo simptomais), vietinis toksinis poveikis (nekrozės išsivystymas didelės koncentracijos antibiotikų vartojimo vietoje).

Toksinių antibiotikų reakcijų žinojimas leidžia iš anksto numatyti galimas komplikacijas, o joms atsiradus laiku keisti gydymo antibiotikais taktiką.

Penicilinas yra mažiausiai toksiškas vaistas, tačiau jo dozių padidėjimas sukelia kai kuriuos neigiamus reiškinius: infiltratų vystymąsi, nekrozę, skausmo atsiradimą, deginimo pojūtį didelės koncentracijos antibiotiko injekcijos vietoje (daugiau nei 500 000 DB in). 1 ml).
Specifinis streptomicino ir jo analogų šalutinis poveikis yra jų poveikis klausos ir, kiek mažesniu mastu, regos nervui. Perdozavus (daugiau nei 1,5-2,0 g per parą) arba vartojant ilgą laiką (daugiau nei 3 mėnesius), pacientai pradeda skųstis klausos, regėjimo, dvejinimosi, koordinacijos sutrikimais. Sunkiais atvejais išsivysto kurtumas. Mažesniu mastu streptomicinas veikia inkstus, sutrikdo šalinimo funkciją.
Tetraciklinai (oksitetraciklinas, morfociklinas, vibrimicinas, metaciklinas, rondomicinas, oletetrinas, tetraoleanas, sigmamicinas), vartojami per burną, turi ryškų vietinį poveikį virškinamojo trakto gleivinei, pažeidžia liežuvį, burnos gleivinę, ryklę. Taip pat yra funkcinių sutrikimų: apetito praradimas, pykinimas, vėmimas, vidurių pūtimas, pilvo skausmas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas. Tetraciklinų kaupimasis kepenų skiltelėse gali sukelti šio organo disfunkciją su hepatomegalijos ir geltos reiškiniais; kartais išsivysto ūmi toksinė kepenų distrofija. Pažymėtina, kad tetraciklinai gerai kaupiasi audiniuose, kuriuose vyksta kalcifikacijos procesas – kauluose ir dantyse. Perdozavus šių vaistų, gali sutrikti kaulų ir dantų augimas bei vystymasis. Vaikams, gydomiems tetraciklinu, kartais pastebima pieninių dantų pigmentacija, atsiranda kariesas, sutrinka kaulų mineralizacijos procesas, sulėtėja jų augimas. Tetraciklinus pavojinga vartoti nėščioms moterims ir naujagimiams. Aprašyti hepatito, ūminės toksinės kepenų distrofijos atvejai, pasibaigę mirtimi.
Vartojant levomicetiną (chloramfenikolį), buvo pastebėta kaulų čiulpų aplazija. Gydymas levomicetinu turi būti atliekamas kontroliuojant klinikinį kraujo tyrimą; sumažėjus retikulocitų skaičiui, vaisto vartojimą reikia nutraukti. Nerekomenduojama chloramfenikolio vartoti kartu su sulfonamidais ir amidopirinu, kurie taip pat turi mielotoksinį poveikį. Chloramfenikolio vartoti draudžiama pacientams, sergantiems bet kokia anemija.
Makrolidų grupės antibiotikai yra eritromicinas ir oleandomicinas (klinikinėje praktikoje plačiai naudojamas tetraoleanas, oletetrinas, sigmamicinas, oleandomicino ir tetraciklino derinys). Eritromicinas paprastai vartojamas per burną ir turi toksinį poveikį daugiausia virškinimo traktui. Remiantis kai kuriais pranešimais, apie 73% pacientų, gydytų šiuo vaistu, pasireiškė pykinimas, vėmimas ir viduriavimas. Ilgai vartojant dideles eritromicino dozes, kenčia kepenų funkcija, kartais pastebima cholestazinė gelta. Skirtingai nuo eritromicino, oleandomicinas praktiškai neturi jokių toksinių savybių.
Aminoglikozidų grupę sudaro neomicinas, monomicinas, kanamicinas ir gentamicinas. Toksiškiausias iš jų yra neomicinas, mažiausiai toksiškas – kanamicinas. Šių antibiotikų vartojimo komplikacijos yra susijusios su jų ototoksiniu, nefrotoksiniu ir į kurarę panašiu poveikiu. Susikaupę limfoje, supančioje vidinės ausies elementus, aminoglikozidai sukelia negrįžtamus klausos nervo pakitimus, dėl kurių susilpnėja arba visiškai prarandama klausa, sutrinka vestibuliariniai sutrikimai. Dažnai ototoksinės komplikacijos atsiranda iš karto, be pirmtakų, ir, žinoma, jų sunkumas priklauso nuo vienkartinės ir bendros vaisto dozės. Nefrotoksinis aminoglikozidų poveikis išreiškiamas baltymų, cilindrų atsiradimu šlapime. Šie požymiai yra signalas visiškai ir nedelsiant nutraukti vaisto vartojimą. Aprašytas toksinis poveikis yra toks pavojingas, kad aminoglikozidų vartojimo indikacijos yra ribotos. Kartu vartoti aminoglikozidus su streptomicinu griežtai draudžiama, nes šie vaistai sustiprina vienas kito toksines savybes.
Pastaraisiais metais atsirado naujų antibiotikų – cefalosporinai (ceporinas, ceporeksas, kefzolis, keflinas ir kt.). Šie antibiotikai skiriasi nuo kitų plačiu veikimo spektru, alerginių reakcijų nebuvimu ir nereikšmingu toksiškumu. Kalbant apie nefrotoksinį poveikį, skirtingai nuo aminoglikozidų, kurie turi tiesioginį toksinį poveikį, cefalosporinai sukelia tik antrinį poveikį. Jis susijęs su vaisto kaupimu inkstuose su esamais inkstų išskyrimo funkcijos pažeidimais (pielonefritu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, kraujotakos nepakankamumu ir kt.). Cefalosporinų vartojimas kartu su antibiotikais, turinčiais pirminį toksinį poveikį inkstams. yra nepriimtina.
Komplikacija, kurią gali sukelti bet kurios grupės antibiotikai, yra disbakteriozė. Juk antibiotikai veikia ne tik patogeninius mikroorganizmus, bet ir daugybę saprofitinių mikrobų, kurie gyvena odoje ir gleivinėse bei teigiamai veikia medžiagų apykaitos procesus žmogaus organizme. Dėl neracionalaus antibiotikų vartojimo pažeidžiama makroorganizmo ir saprofitų harmoninė pusiausvyra, o tai sukelia disbakteriozės vystymąsi. Reikia pažymėti, kad disbakteriozė gali pasireikšti stipriai nusilpusiems pacientams, negydomiems antibiotikais. Disbakteriozė turi vienkartinį vystymąsi, pasireiškiantį mikrofloros lokalizacijos pasikeitimu, jos atsiradimu tulžies takuose, tulžies pūslėje ir kt. Tai rodo apsauginių makroorganizmo barjerų sunaikinimą. Tokiais atvejais kartais išsivysto antroji liga, t.y. superinfekcija. Ypač įdomios superinfekcijos, kurias sukelia į mieles panašūs grybai (kandidozė) ir antibiotikams atsparūs patogeniniai stafilokokai. Vidaus organų kandidozė dažniausiai pasireiškia sunkiai sergantiems pacientams ir yra pavojinga generalizuoto grybelinio sepsio išsivystymui. Vietinė kandidozė, paviršiniai gleivinių pažeidimai nekelia pavojaus pacientui ir negali būti antibiotikų panaikinimo kriterijus. Tokių priešgrybelinių vaistų, kaip nistatinas, levorinas, amfotericinas B, vartojimas, rauginto pieno produktų įtraukimas į racioną, gydymas B grupės vitaminais padeda laiku pašalinti vietinės kandidozės padarinius.
Stafilokokų superinfekcijoms būdingas stafilokokinės pneumonijos ir enterito išsivystymas. Pasirinkti antibiotikai šiais atvejais yra pusiau sintetiniai penicilinai ir cefalosporinai.

Teratogeninis antibiotikų poveikis yra susijęs su pastarųjų prasiskverbimu per placentos barjerą. Aprašyti klausos praradimo atvejai vaikams, gimusiems motinų, nėštumo metu gydytų streptociminu, klausos ir inkstų pažeidimo atvejai vartojant aminoglikozidų grupės antibiotikus. Kai kuriais atvejais, kai nėščios moterys vartojo tetracikliną, vaisiaus skeleto formavimosi sulėtėjimas. Dėl toksinio kai kurių antibiotikų poveikio vaisiui levomicetino, tetraciklinų, streptomicino, aminoglikozidų vartojimas nėštumo metu yra kontraindikuotinas.
Apibendrinant noriu pastebėti, kad antibiotikų terapijos sėkmę daugiausia lemia tam tikrų gydymo antibiotikais komplikacijų prevencija arba šiuolaikiškas nustatymas. To sąlyga – pagrindinių šių komplikacijų formų išmanymas.