Ūminė promielocitinė leukemija. Klinikinės rekomendacijos: Ūminė promielocitinė leukemija suaugusiems

ŪMĖ PROMIELOCITINĖ LEUKEMIJA (APML): VEZANOIDŲ GYDYMAS.

APML yra atskiras ūminės mieloidinės leukemijos potipis, turintis specifinį klinikinį vaizdą ir biologines savybes. Pagal prancūzų, amerikiečių ir britų nomenklatūrą (FAB), MOH klasifikuoja APML kaip ūminę mieloidinę leukemiją (18, 19). Epidemiologiniu požiūriu APML skiriasi nuo kitų mieloidinių leukemijų. Ji sudaro 5–10% visų ūminių mielogeninių leukemijų atvejų, dažniausiai pasireiškia 15–60 metų amžiaus ir dažniau pasireiškia moterims nei vyrams.

VESANOID® EFEKTYVUMAS APML

Vesanoid® veiksmingumas gydant APML buvo tiriamas atliekant daugybę atvirų, nekontroliuojamų tyrimų ir atsitiktinių imčių lyginamąjį tyrimą.

ATVIROS IR NEPRISIJUNGTOS STUDIJOS (6-12, 20-22)

Tyrimo dizainas

Atviri nekontroliuojami tyrimai daugiausia buvo atliekami Kinijoje, Prancūzijoje, JAV ir Japonijoje. Į juos buvo įtraukti ir naujai diagnozuoti pacientai, ir pacientai, kuriems buvo atkryčiai arba jie buvo atsparūs įprastiniam citotoksiniam gydymui.

Dozavimo režimas

Pacientai vartojo vaisto po 45 mg/m2 per parą, padalijus į dvi lygias dozes. Vieno tyrimo metu pacientai gavo mažesnę dozę (25 mg/m2 per parą). Ankstyvųjų tyrimų metu Vesanoid® buvo skiriamas iki atkryčio (Niujorko tyrimo metu remisijos trukmės mediana buvo 3,5 mėnesio, o intervalas – nuo ​​1 iki 23 mėnesių). Sukaupus patirtį, buvo galima pagerinti gydymo rezultatus, skiriant Vesanoid tik iki visiškos remisijos, o vėliau pereinant prie dviejų ar trijų konsolidacinio gydymo citotoksiniais vaistais (daunorubicinu ir citozino arabinozidu) kursų.

remisijos indukcija

2 lentelėje apibendrinti Vesanoid® klinikinio aktyvumo duomenys, gauti iš 559 pacientų. Suvestinių duomenų iš Kinijos, Prancūzijos, Niujorko ir Japonijos analizė parodė, kad vidutinis CR rodiklis yra 84,6%.

Tačiau šiuos rezultatus reikia toliau analizuoti. Pirma, jie apima ir naujai diagnozuotus pacientus, ir pacientus, kuriems yra recidyvų arba kurie yra atsparūs tradiciniam citotoksiniam gydymui. Antra, kai kurioms pacientų daliai chromosomų translokacijos t (15; 17) nebuvo nustatyta nei citogenetine analize, nei molekuliniu tyrimu PGR. Tačiau visiškos remisijos rodiklis buvo labai didelis. Pacientams, kuriems PML/PPK-a suliejimo geno koduotas baltymas buvo aptiktas PGR metodu, visiškos remisijos greitis pasiekė 100%.

Daugumoje tyrimų laikas iki visiškos remisijos svyravo nuo vieno iki trijų mėnesių. Vidutinis laikas iki remisijos buvo 44 dienos Šanchajaus tyrime ir 39 dienos Niujorko tyrime. Nuomonė, kad vartojant Vesanoid® remisija pasiekiama vėliau nei chemoterapija, yra neteisinga, nes daugeliui pacientų, kuriems taikoma chemoterapija, reikia daugiau nei vieno indukcinio gydymo kurso.

Dažnai, bet ne visada, koagulopatijos išnykimas yra pirmasis teigiamo Vesanoid® poveikio požymis. Šis poveikis gali būti stebimas per pirmąsias 6 gydymo dienas. Būtina reguliariai stebėti kraujo krešėjimo parametrus (įskaitant fibrinogeno, fibrino skilimo produktų ir D-dimerų kiekį), kol jie normalizuojasi. Pacientams, kuriems yra išplitusios intravaskulinės koaguliacijos simptomai, reikia perpilti trombocitų masės ir šviežios šaldytos plazmos, kad trombocitų skaičius būtų ne mažesnis kaip 50 000 ląstelių 1 μl ir fibrinogeno koncentracija ne mažesnė kaip 100 mg%. Gydymas heparinu yra skirtas pacientams, kuriems yra ryškus arba nuolatinis fibrino skilimo produktų koncentracijos padidėjimas arba trombozė. Fibrinolizės inhibitorių (pvz., α-aminokaprono rūgšties) reikia skirti esant prasidedančiam arba gyvybei pavojingam intrakranijiniam ar tinklainės kraujavimui.

3 lentelėje (20) nurodyta, kurią gydymo dieną naujai diagnozuotiems pacientams ir pacientams, kuriems buvo atkryčiai, atitiko remisijos kriterijus. Abiejose grupėse visiškos remisijos rodiklis buvo 86%.

Teigiama dinamika tarp naujai diagnozuotų pacientų ir pacientų, kuriems pasireiškė APML atkryčiai, nesiskyrė.

Vieta	Pacientų skaičius	Sergančiųjų skaičius (%) visiškoje remisijoje
			Huang ir kt., 1988 Sun el al 1992
Paryžius, Prancūzija			Degos ir kt., 1990 Castaigne ir kt., 1990 m
Niujorkas, JAV			Warrell ir kt., 1991 m
Teisėjas, Kinija			Chen ir kt., 1991 m
Nagoja, Japonija			Ohno ir kt., 1993 m

2 lentelė. Vesanoid® monoterapijos, skirtos ūminės promielocitinės leukemijos remisijos indukcijai, klinikiniai tyrimai

3 lentelė. Laikas iki klinikinio atsako pacientams, sergantiems APML

Visi aukščiau pateikti duomenys buvo gauti naudojant Vesanoid® dozavimo režimą 45 mg/m2 per dieną. Nedideliame tyrime su mažesne -25 mg / m2 paros doze - vaisto veiksmingumas buvo toks pat. Dvidešimt keturi iš 30 pacientų (80 %) pasiekė visišką remisiją per 45 dienas (mediana) (22).

Remisijos trukmė

Nors pirminis atsparumas all-trans retino rūgščiai akivaizdžiai nedažnas pacientams, kuriems būdingos ūminės promielocitinės leukemijos molekulinės savybės, visi tyrėjai pastebi trumpą remisijos trukmę, pasiektą ir palaikomą vartojant Vesanoid®. Tačiau iš tikrųjų pacientų, kurių remisija buvo palaikoma tik all-trans retino rūgštimi, yra gana mažai. Niujorko tyrimo metu remisijos trukmės mediana buvo 3,5 mėnesio (nuo 1 iki 23 mėnesių). Kituose tyrimuose remisijos truko panašiai. Remisija, trunkanti ilgiau nei vienerius metus, stebima tik nedaugeliui pacientų, gydomų Vesanoid® monoterapija.

Kinijos, Prancūzijos, Amerikos ir Japonijos mokslininkai sulaukia vis daugiau įrodymų, kad kombinuotos indukcinės terapijos taikymas, į kurį įtrauktas Vesanoid®, o po to taikoma konsolidacinė standartinė chemoterapija, sukelia remisiją, kuri trunka tiek pat, o gal ir ilgiau. remisija tik tradicine chemoterapija. Pasiekus visišką remisiją, Vesanoid® naudojimas neturi jokių pranašumų. Paprastai, jei pacientas atsinaujina gydymo Vesanoid® metu, antrosios remisijos su Vesanoid® pasiekti nepavyks. Tačiau šių pacientų atsparumas įprastinei chemoterapijai nepadidėja.

Įgytas pasipriešinimas

Atsižvelgiant į gana trumpą remisijos trukmę, įgytas atsparumas Vesanoid teoriškai gali atsirasti dėl genetinių ar epigenetinių priežasčių.

Nuolatinis kasdieninis gydymas Vesanoid® sukelia ryškų vaisto koncentracijos plazmoje sumažėjimą. Galimi pagreitinto klirenso mechanizmai yra citochromo P450 sistemos fermentų indukcija ir padidėjusi ląstelių baltymų, jungiančių retinoinę rūgštį, ekspresija. Šie biologiniai mechanizmai veikia kartu, kad moduliuotų tarpląstelinę retinoidų koncentraciją. Retinoidų koncentracijos plazmoje sumažėjimas koreliuoja su recidyvo atsiradimu ir klinikiniu atsparumu. Tai rodo, kad ilgalaikio gydymo klinikinį nesėkmę gali lemti nesugebėjimas išlaikyti veiksmingos vaistų koncentracijos. in vivo, stimuliuoja ląstelių diferenciaciją. Būdingos vaisto farmakologinės savybės taip pat rodo, kad, palyginti su kitais potencialiai veiksmingais retinoidais, jis gali būti neveiksmingas palaikomajam APML gydymui.

RANDOMIZUOTI TYRIMAI (23, 24)

Europos grupė APL 91, vadovaujama prof. Degos ir dr. Fenaux atliko daugiacentrį atsitiktinių imčių tyrimą su pacientais, kuriems naujai diagnozuota APML. Tyrimo tikslas buvo palyginti gydymą Vesanoid® kartu su chemoterapija su vien chemoterapija.

Pacientai ir metodai

Studiju dizainas

Į šį tarptautinį, daugiacentrį, atsitiktinių imčių paralelinės grupės tyrimą, iš viso buvo įtrauktas 101 pacientas, kuriam naujai diagnozuota ŪML, jaunesnis nei 65 metų.

APML diagnozuotas pagal FAB grupės morfologinius kriterijus. Tai turėjo būti patvirtinta chromosomų translokacijos t(15; 17) arba PML/PPK-a geno buvimu, kuris buvo aptiktas PCR-RT.

Gydymo schema (9 pav.)

	Indukcinė fazė	Konsolidavimo fazė
Vesanoid® grupėje chemoterapija (I ciklas) buvo pradėta 1-ąją Vesanoid® vartojimo dieną, jei diagnozės nustatymo metu leukocitų skaičius viršijo 5000 1 μl; arba jie prasidėjo iš karto, jei Vesanoid vartojimo 5, 10 ir 15 dieną leukocitų skaičius viršijo atitinkamai 6000, 10000 ir 15000 ląstelių 1 μl. Jei chemoterapijos grupės pacientams leukemija išliko po pirmojo ciklo, jiems buvo atliktas antrasis ciklas. Jei visiška remisija išsivystė tik po antrojo chemoterapijos ciklo, tai po trečio ciklo tokiems pacientams buvo atliktas ketvirtas kursas – DNR po 45 mg/m2/d (1-2 d.) ir Ara C po 1 g/m2/d. 1-4 dienos). Pastaba: DNR – daunorubicinas, Ara C – citozino arabinozidas.
9 pav. Slapukų modelis APL 91 tyrime

Pacientai buvo atsitiktinai paskirstyti chemoterapijai arba Vesanoid® gydymui.

Chemoterapijos grupėje pacientai du kartus iš eilės vartojo daunorubicino ciklus kartu su citozino arabinozidu. Pacientams, pasiekusiems visišką remisiją po pirmojo ciklo, buvo atliktas trečiasis, paskutinis, konsolidacinis kursas (III kursas).

Pacientams, kurie buvo atsparūs pirmajam chemoterapijos ciklui, buvo atliktas papildomas konsoliduojamojo gydymo kursas (IV ciklas). Pacientai, atsparūs pirmajam ir antrajam kursui, buvo laikomi nereaguojančiais į chemoterapiją ir buvo perkelti į gydymą Vesanoid® pagal tą pačią schemą kaip ir Vesanoid® grupėje.

Vesanoid® grupėje pacientai vaisto vartojo 45 mg/m2 per parą iki visiškos remisijos, bet ne ilgiau kaip 90 dienų. Tada jiems buvo atlikti tie patys chemoterapijos ciklai kaip ir chemoterapijos grupėje. Tačiau retinoinės rūgšties sindromo profilaktikai chemoterapija (I ciklas) buvo pradėta 1-ąją Vesanoid® vartojimo dieną, jei diagnozės metu leukocitų skaičius viršijo 5000 1 μl; arba pradėti nedelsiant, jei 5-ą, 10-ą ir 15-ą Vesanoid® vartojimo dieną leukocitų skaičius viršijo atitinkamai 6000, 10000 ir 15000 ląstelių 1 μl.

Abiejose gydymo grupėse, kai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija sumažėjo iki žemiau normos, amsakrinas buvo pakeistas daunorubicinu.

Poveikio įvertinimas

Pagrindinis tyrimo rezultatų matas buvo išgyvenamumo trukmė be didelių „įvykių“. „Įvykiai“ laikė visišką paciento remisiją, atkrytį ar mirtį.

Visiška remisija buvo apibrėžta kaip APML būdingų blastinių ląstelių išnykimas iš kaulų čiulpų, periferinio kraujo skaičiaus normalizavimas ir reikšmingos koagulopatijos nebuvimas. Norint nustatyti visišką remisiją, t(15; 17) chromosomų translokacijos išnykimas nebuvo būtinas.

Visiškos remisijos nepasiekimas buvo apibrėžiamas kaip atspari leukemija(atsparumas po I ir II ciklų chemoterapijos grupėje arba ne visiška remisija po 90 dienų arba absoliutus atsparumas po 30 dienų Vesanoid®) arba ankstyva mirtis(chemoterapijos ar gydymo Vesanoid fone arba aplazijos laikotarpiu po chemoterapijos, nesant atsparios leukemijos požymių).

Statistinė analizė

Visų įtrauktų pacientų duomenys buvo analizuojami. Pirminiai rezultatai (išgyvenimo be didelių įvykių trukmė, išgyvenamumas be ligų ir bendras išgyvenamumas) buvo analizuojami naudojant Kaplan-Meier kreives, log rango testą ir Cox regresijos modelį.

Rezultatai (4 lentelė)

Visiškos remisijos sukėlimas

Visiškos remisijos dažnis buvo didelis ir panašus abiejose gydymo grupėse (91% ir 81%).

Vesanoid® grupėje 49 pacientai (91 %) pasiekė visišką remisiją; ankstyvų mirčių buvo 5 (9%). Atsparios leukemijos atvejų nebuvo. 14 pacientų visiška remisija buvo pasiekta taikant monoterapiją Vesanoid®, 35 pacientams - kartu gydant Vesanoid ir chemoterapiniais vaistais.

4 lentelė. APL91 Kaplan-Meier tyrimo rezultatai

Gydymo Vesanoid® trukmės mediana buvo 38 dienos (diapazonas, 21-90 dienų).

Pacientams, gydomiems Vesanoid® monoterapija, visiška remisija buvo pasiekta po 27–76 dienų (mediana – 32 dienos). Pacientams, gydytiems Vesanoid® ir chemoterapija, visiška remisija buvo pasiekta po 16–94 dienų (vidutiniškai 33 dienos).

Pacientams, kuriems diagnozės metu buvo t(15; 17) translokacija, citogenetinė analizė buvo atlikta pasiekus visišką hematologinę remisiją. Trims pacientams, kuriems monoterapija Vesanoid® buvo pasiekta visiška remisija, kariotipas normalizavosi. Ji taip pat normalizavosi 16 iš 17 pacientų, kuriems buvo pasiekta visiška remisija prisijungus prie Vesanoid® chemoterapijos. Vienam pacientui buvo nuolatinė translokacija t (15; 17), tačiau po antrojo chemoterapijos ciklo kariotipas taip pat normalizavosi.

Chemoterapijos grupėje visiška remisija pasiekta 38 iš 47 pacientų (81 proc.), ankstyva mirtis nustatyta 4 pacientams (8 proc.), atspari leukemija – 5 (10 proc.). 32 pacientams visiška remisija buvo pasiekta po pirmojo chemoterapijos ciklo, 6 - po antrojo. Iki to laiko, kai buvo pasiekta visiška hematologinė remisija, citogenetinė analizė atlikta 15 pacientų, kuriems diagnozės nustatymo metu buvo t(15; 17) chromosomų translokacija; visų šių pacientų kariotipas normalizavosi.

Remisijos trukmė

Recidyvas pasireiškė 6% pacientų Vesanoid® grupėje ir 12% pacientų chemoterapijos grupėje. Kaplan-Meier rodikliai, atspindintys pasikartojimo dinamiką Vesanoid® grupėje, buvo 0% po 6 mėnesių ir 19% po 12 mėnesių, kurie labai palankiai skyrėsi nuo chemoterapijos grupės - 10% po 6 mėnesių ir 40% po 12 mėnesių. 12 mėnesių (4 lentelė, 10 pav.).

Išgyvenimo trukmė be didelių „įvykių“ (11 pav.). Vienas iš svarbiausių tyrimo tikslų buvo patvirtinti, kad Vesanoid® kartu su chemoterapija užtikrina ilgesnį išgyvenamumą be didelių „įvykių“ nei klasikinė chemoterapija.

Šie Kaplan-Meier metodu apskaičiuoti rodikliai buvo 91±4% po 6 mėnesių ir 79±7% po 12 mėnesių Vesanoid® grupėje ir atitinkamai 76±6% ir 50±9% chemoterapijos grupėje (pav. . vienuolika). Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,001 pagal dviejų krypčių log rango testą). Norint teisingai palyginti terapijos rezultatus, buvo naudojamas Cox modelis; p reikšmė buvo 0,002.

Pateikti duomenys įtikinamai įrodo, kad Vesanoid® vartojimas kartu su chemoterapija padidina išgyvenamumo trukmę be didesnių „įvykių“, lyginant su vien chemoterapijos taikymu.

bendras išgyvenimas. Naujausia Kaplan-Meier preliminarių rezultatų analizė parodė reikšmingą bendro išgyvenamumo skirtumą tarp dviejų gydymo grupių (1 pav.).

12 pav. Kaplan-Meier bendro išgyvenamumo balai dviejose gydymo grupėse

Vesanoid® grupėje išgyvenamumas po 1 metų buvo 91+4%, o chemoterapijos grupėje – 74+6%.

Promielocitinė leukemija yra unikali piktybinės kraujo ligos rūšis, kuri sudaro apie 10–15% visų ūminės mieloidinės leukemijos atvejų. Pirmą kartą ji buvo pripažinta kaip atskira patologija 1957 m. Dažniausiai stebimas jauniems žmonėms. Sergant ūmine promielocitine leukemija, kaupiasi promielocitai (nesubrendę baltieji kraujo kūneliai), dėl ko sulėtėja kitų kaulų čiulpų struktūrų augimas ir diferenciacija.

klasifikacija

Dauguma žmonių, kuriems diagnozuota AML, turi vieną iš 8 šios ligos potipių. Yra prancūzų, amerikiečių ir britų (FAB) sistema, kuri išskiria keletą ūminės leukemijos klasių.

TLK-10 klasifikacija – C92.4 Ūminė promielocitinė leukemija.

Priežastys ir rizikos veiksniai

APL etiologija buvo ilgai tiriama ir pirmiausia yra dėl specifinių chromosomų anomalijų, įskaitant keitimąsi regionais su 15 ir 17 (t15;17). Translokacija yra dviejų chromosomų lūžių rezultatas: vienas 15, o kitas 17. Pertrauka 15 chromosomoje sunaikina promielocitinės leukemijos geną, kuris koduoja transkripcijos faktorių, stabdantį ląstelių augimą. 17 chromosomos lūžis pertraukia alfa-retinoinės rūgšties (RARa) geną, kuris reguliuoja mieloidų diferenciaciją. Susiliejus chromosomų sritims, susidaro patologinis genas OPL/RARa, kuris gamina chimerinį baltymą, stabdantį mieloidinių ląstelių brendimą promielocitų stadijoje. Dėl to sumažėja subrendusių ląstelių kiekis kraujyje.

Remiantis Nacionalinio vėžio instituto SEER duomenimis, vidutinis ALI sergamumas yra 0,23 atvejo 100 000 gyventojų. Vidutinis pacientų amžius yra apie 44 metus, o tai yra daug jaunesnis, palyginti su kitais AML potipiais.

APL dažnis vyrams ir moterims yra vienodas. Kai kurie tyrimai rodo, kad šia liga dažniau serga ispanai ir rečiau afrikiečiai. Be to, pacientams, sergantiems APL, yra didesnė nutukimo tikimybė, palyginti su pacientais, sergančiais kitais AML potipiais. Paprastai liga pasireiškia nuo 20 iki 50 metų amžiaus.

Tinkamai gydant, APL yra palankiausia liga pagal prognozę. Pacientai, sergantys promielocitine leukemija, kuriems taikomas tinkamas gydymas, dažnai turi normalią arba patenkinamą gyvenimo kokybę su minimaliais simptomais.

Simptomai

Daugeliu atvejų APL pasireiškia bendru savijautos pablogėjimu ir spontanišku kraujavimu. Taip yra dėl normalių kraujo ląstelių trūkumo ir nesubrendusių leukocitų kaupimosi kaulų čiulpuose. Ankstyvieji ALI požymiai ir simptomai yra nespecifiniai ir gali būti nuovargis, nedidelės infekcijos arba polinkis kraujuoti (hemoraginė diatezė). Paprastai pasireiškia pancitopenija, kai sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių kiekis (anemija), sumažėja granulocitų ir monocitų (baltųjų kraujo kūnelių, kovojančių su infekcijomis) skaičius ir mažas trombocitų (kraujo ląstelių, atsakingų už krešėjimą) kiekis.

Dažni ALI požymiai ir simptomai yra šie:

• blyški veido spalva, dusulys ir tachikardija, susijusi su anemija;
• nuovargis;
• nedidelis karščiavimas;
• galūnių patinimas;
• dažnos nedidelės infekcijos;
• apetito praradimas;
• svorio metimas;
• diskomfortas kauluose ir sąnariuose;
• blužnies padidėjimas;
• hepatomegalija;
• neurologiniai simptomai (galvos skausmas, sumišimas, regos pakitimai) – susiję su ALI, kuri sutrikdo centrinę nervų sistemą.

APL savo klinikine nuotrauka primena diseminuotą intravaskulinę koaguliaciją. Mažas trombocitų skaičius ir krešėjimo faktorių trūkumas skatina raudonųjų kraujo kūnelių išsiskyrimą iš kraujagyslių sienelės. Gali pasireikšti kaip petechinis bėrimas (mažos kraujuojančios dėmės ant odos), mažos hematomos (mėlynės) ir kraujavimas iš mažų žaizdelių, pvz., iš injekcijos vietos. Vaisingo amžiaus moterims gali pasireikšti gausus nereguliarus mėnesinių kraujavimas. Hemoraginė diatezė dažnai būna prieš leukemijos diagnozę 2-8 savaites.

Ypatingą pavojų pacientams kelia kraujavimas iš plaučių ir smegenų, kuris dažnai baigiasi mirtimi. Tačiau daugeliu atvejų liga pasireiškia nedideliais kraujavimais, tokiais kaip kraujavimas iš nosies ir (arba) hematurija (kraujas šlapime).

Leukocitai atlieka svarbų vaidmenį reguliuojant apsauginius organizmo procesus. Be jų adekvatus imuninis atsakas į svetimas bakterijas būtų neįmanomas. Slopinant subrendusių leukocitų augimą ir pernelyg kaupiantis nesubrendusiems pirmtakams, pradeda atsirasti infekcinių ligų, kurias paprastai galima pašalinti pradėjus tinkamą gydymą.

Diagnostika

Įtarus leukemiją, labai svarbu nustatyti ligos tipą ir tai būtina norint sėkmingai pasveikti. Tiksli diagnozė leidžia gydytojui įvertinti ligos eigą ir paskirti tinkamą gydymo kursą. Kai kurie tyrimai, naudojami diagnozei nustatyti, gali būti kartojami gydymo metu ir po jo, siekiant įvertinti naudojamų manipuliacijų veiksmingumą.

Pagrindinės diagnostikos kryptys

Didžiausia reikšmė teisingoje diagnozėje yra kraujo ir kaulų čiulpų analizė. Kiekybinės ir kokybinės kraujo sudėties pokyčiai leidžia gydytojui tiksliai nustatyti diagnozę. OLP ląstelės gali atrodyti kaip normalios subrendusios ląstelės, tačiau jų vystymasis nėra baigtas, o tai rodo patologijos buvimą.

Kariotipų nustatymas ir fluorescencinė hibridizacija in situ yra metodai, naudojami įvairiems chromosomų ir genų pokyčiams aptikti. Laboratorinis tyrimas, vadinamas polimero grandinine reakcija, atliekamas su kraujo kūneliais arba kaulų čiulpų mėginiais, siekiant nustatyti genų struktūros ir funkcijos anomalijas.

RLR ląstelės turi labai specifinį anomaliją, vadinamą subalansuota translokacija, kai 15 ir 17 chromosomų dalys yra sukeičiamos, todėl susidaro nenormalus genas, žinomas kaip RLR/RARa. Šis mutavęs genas yra atsakingas už daugybę specifinių ligos požymių. Norint tiksliai patvirtinti ALI diagnozę, reikia parodyti 15;17 translokaciją arba ALI/RARa geną.

Sergant APL, promielocitų susidaro daug ir jie kaupiasi kaulų čiulpuose. Jie toliau nesiskiria, todėl labai sumažėja baltųjų kraujo kūnelių skaičius. Ligos požymiai, simptomai ir komplikacijos pirmiausia siejami su promielocitų pertekliumi ir sveikų kraujo ląstelių trūkumu. Pacientams, kurių leukocitų skaičius yra mažesnis nei 10 000/μL, rizika yra maža, o tiems, kurių leukocitų kiekis yra didesnis, rizika yra didelė.

Gydytojai naudoja kraujo ir kaulų čiulpų tyrimų duomenis, kad nustatytų nenormalias ALI ląsteles. Laiku diagnozuoti promielocitinę leukemiją svarbu, nes tai padeda išvengti su šia liga susijusių gyvybei pavojingų komplikacijų.

Nustačius leukemijos potipį, gydytojas gali paskirti tyrimus kraujo krešėjimui nustatyti, taip pat vaizdinių tyrimų seriją vidaus organų būklei įvertinti. Šiuo atveju geriausiai tinka CT, MRT ir (arba) pilvo ultragarsas. Tyrimai gali diagnozuoti ir kartais net užkirsti kelią gyvybei pavojingoms būklėms, tokioms kaip giliųjų venų trombozė, plaučių embolija ir širdies priepuolis. Pacientams, kuriems yra smegenų pažeidimo požymių ir simptomų, turi būti paskirti vaizdo tyrimai, siekiant nustatyti smegenų dangalų pažeidimą arba kraujavimą centrinėje nervų sistemoje.

Laboratoriniai tyrimai

Jei įtariama ūminė promielocitinė leukemija, skiriama keletas tyrimų:

• bendras išsamus kraujo tyrimas;
• išsamus biocheminis kraujo tyrimas, ypač įvertinantis kepenų ir inkstų darbą;
• elektrolitų balanso nustatymas;
• protrombino laikas;
• aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas;
• fibrinogeno analizė.

Papildomi tyrimai

Daugelyje medicinos rekomendacijų nurodoma, kad didelės rizikos pacientams diagnozuojant ūminę promielocitinę leukemiją būtina juosmeninė punkcija. Taip pat punkcija gali būti paskirta medicininiais tikslais, pavyzdžiui, įvedant chemoterapinius vaistus. Prieš pradedant manipuliavimą, būtina normalizuoti koagulogramos parametrus, kad būtų išvengta komplikacijų kraujavimo forma. Smegenų skystį tiria patologas, naudodamas srauto citometriją ir kitus metodus, kad nustatytų nenormalių kloninių ląstelių buvimą.

Be to, prieš taikant chemoterapiją būtina įvertinti širdies darbą naudojant echokardiografiją ar scintigrafiją, nes šios grupės vaistai gali neigiamai paveikti miokardą ir sumažinti kraujotaką.

Biologinės medžiagos, gautos pradūrus kaulų čiulpus, tyrimas turi būti atliekamas nedelsiant. Mėginys turi būti siunčiamas srauto citometrijai ir citogenetiniam tyrimui. Siekiant nustatyti translokacijos buvimą, taip pat turėtų būti atlikta fluorescencinė in situ hibridizacija.

Ūminė promielocitinė leukemija vaikams

Vaikų ir paauglių klinikinės apraiškos turi daug ypatybių, kurios šiek tiek išskiria juos nuo suaugusiųjų. Tuo pačiu metu vaikai turi didesnę riziką, įskaitant padidėjusį leukocitų skaičių ir kitas komplikacijas.

Paprastai APL sergančio vaiko gydymas yra toks pat arba taikomas panašiu režimu kaip ir suaugusiųjų. Klinikiniai tyrimai taip pat parodė, kad vaikystėje po gydymo padidėja atkryčio rizika. Pagrindinė jaunų pacientų gydymo taktika yra ATRA ir MTO paskyrimas. Toks terapinis režimas laikomas palankiausiu vaikui, sergančiam ūmine leukemija, nes neįtraukiamas toksinių chemoterapinių vaistų vartojimas. Vaikai labai jautriai reaguoja į šalutinį antraciklinų poveikį, kuris pažeidžia širdį ir kitus vidaus organus.

Vaikams, kuriems taikoma chemoterapija didelėmis antraciklino dozėmis, svarbu periodiškai stebėti širdies veiklą. Taip pat rekomenduojami reguliarūs inkstų tyrimai ir klausos vertinimai. Vaikai, sergantys ALI, turi būti nuolat prižiūrimi hematologo/onkologo ir gydomi specializuotose medicinos įstaigose.

Kurso ypatumai vyresnio amžiaus žmonėms

Nors ALI gerai reaguoja į gydymą vyresniems nei 60 metų pacientams, šių pacientų mirtingumas remisijos metu yra didesnis. Remiantis kai kuriais tyrimais, iki 20% vyresnio amžiaus pacientų miršta chemoterapijos metu, daugiausia nuo sepsio konsolidavimo ar palaikymo stadijoje. Be to, šie pacientai yra jautrūs gydymui mažomis ATRA dozėmis, tačiau šios grupės vaistai vis tiek geriausiai derinami su MTO.

Kurso ypatybės nėščioms moterims

Ūminės promielocitinės leukemijos gydymo jokiu būdu negalima atidėti. Daugybė tyrimų parodė, kad ATRA ir MTO vaistai ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu yra teratogeniški. Dėl šios priežasties, jei liga nustatoma pirmąjį trimestrą, ekspertai rekomenduoja atlikti medicininį abortą. Be to, jei vartojate ATRA, MTO ar antraciklinus II ar III trimestre, tada, kaip taisyklė, nėštumas baigiasi gerai. Labai svarbu stebėti motinos kraujo krešėjimo funkciją per visą gimdymo laikotarpį. Siekiant išvengti didelio kraujo netekimo, optimali gimdymo taktika yra cezario pjūvis.

Gydymas

Pacientai, sergantys ūmine leukemija, turi būti prižiūrimi specializuotuose centruose ar skyriuose, kuriuose yra apmokytas medicinos personalas tokiems atvejams. Būtina gerai įrengta laboratorija, kaip ir palaikomoji terapija, kuri apima trombocitų perpylimą. Ūminės promielocitinės leukemijos gydymas skirstomas į tris laikotarpius: indukcinį, konsolidacinį ir palaikomąjį gydymą.

Vaistų charakteristikos

All-trans retinoinė rūgštis (ATRA). ALI gydymo būdai skiriasi nuo visų kitų AML formų gydymo. Šiuo metu dauguma pacientų, sergančių ūmine promielocitine leukemija, gauna all-trans retinoinę rūgštį. Šios grupės vaistai pagal savo prigimtį yra vitamino A dariniai. Jie aktyvina retinoidinius receptorius, dėl kurių promielocitai subręsta į subrendusias ląsteles. Nepaisant to, tai nepašalina pagrindinės ligos priežasties, todėl gydymas turi būti atliekamas kartu su chemoterapija, įskaitant antraciklinų preparatus. Statistiniai tyrimai parodė, kad tik kombinuotas gydymas gali pasiekti visišką hematologinę ir molekulinę remisiją ir tuo pačiu padidinti išgyvenamumą. Jei bus atliekama tik monoterapija ATRA grupės vaistais, tokių rezultatų nebus.

ATRA dažnai sumažina šalutinį chemoterapijos poveikį, nes net prieš pradedant vartoti vaistus nuo vėžio pradeda daugėti kraujo kūnelių, o baltųjų kraujo kūnelių – mažėti. Tai savo ruožtu užkerta kelią anemijai, infekcijoms ir trombocitopenijai. Šiose gairėse teigiama, kad gydymą transretino rūgštimi reikia pradėti dar prieš genetiškai patvirtinant diagnozę.

Gydymą ATRA dažnai lydi daugybė šalutinių poveikių, tokių kaip karščiavimas, kvėpavimo sutrikimo sindromas ir hipotenzija. Šiuo atveju vaisto vartojimas yra būtinas visuose trijuose etapuose, nes daugumai pacientų, sergančių promielocitine leukemija, vaistas gali sukelti visišką remisiją.

Antraciklinai. Priešvėžinių vaistų, kurie tiesiogiai sąveikauja su leukeminių ląstelių branduoline DNR, kategorija. Yra keletas šios grupės vaistų, tačiau DAunorubicinas ir Idarubicinas laikomi veiksmingiausiais gydant ALI. Kartu su ATRA remisijos greitis gali siekti iki 80%.

Antimetabolitai. Šios kategorijos vaistai nuo vėžio pakeičia leukeminių ląstelių DNR ir (arba) RNR dalis, o tai užkerta kelią tolesniam jų augimui. Pacientams, kuriems yra didelė ALI rizika, antimetabolitinis citarabinas gali būti pridedamas prie vaistų vartojimo indukcijos arba konsolidavimo fazės metu.

Karbamido trioksidas (MTO). Įtraukta į standartinį gydymo režimą kartu su ATRA ir antraciklino chemoterapija indukcijos ir konsolidavimo etapais. Dar visai neseniai AIDA protokolas, į kurį įtrauktas ATRA ir idarubicino vartojimas, buvo priimtas kaip promielocitinės leukemijos priežiūros standartas. Tačiau neseniai Italijoje ir JK atlikti klinikiniai tyrimai parodė didesnį veiksmingumą skiriant ATRA ir MTO. Galimybė gauti stabilų klinikinį poveikį nenaudojant chemoterapinių vaistų ypač aktuali gydant ALI vaikystėje ir senatvėje, kai organizmas mažiausiai atsparus toksiniam vaistų poveikiui.

MTO naudojimas taip pat svarbus pacientams, kurie nepasiekė molekulinės remisijos po konsolidacijos fazės. Pacientams, kuriems yra didelė ALI rizika, dažniausiai naudojamas šlapalo trioksido, ATRA ir antraciklino derinys.

Indukcija

Amerikos vėžio draugija rekomenduoja ATRA 25 mg/m 2 per parą mažos rizikos pacientams, sergantiems ALI, kol pasireikš remisija. Be to, skiriamas arseno trioksidas (MTO), 0,15 mg / kg. Alternatyvūs gydymo režimai pirmosios kategorijos pacientams yra šie:

• ATRA + daunorubicinas (50 mg/m 2 x 4 d. arba 60 mg/m 2 x 3 d.) ir citarabinas (200 mg/m 2 x 7 d.);
• ATRA + idarubicinas (12 mg/m 2 2, 4, 6 ir 8 dienomis);
• ATRA + MTO (0,3 mg/kg 1–5 ciklo dienomis arba 0,25 mg/kg du kartus per savaitę 2–8 savaites arba iki klinikinės remisijos).

Didelės rizikos pacientams Amerikos vėžio draugija rekomenduoja šiuos režimus:

• ATRA + daunorubicinas ir citarabinas;
• ATRA + pritaikyta idarubicino dozė + MTO;
• ATRA + idarubicinas.

Pacientams, netoleruojantiems antraciklinų preparatų, rekomenduojamas ATRA ir MTO derinys.

Jaunesniems pacientams, sergantiems ūmine mieloidine leukemija, idarubicinas buvo veiksmingesnis nei daunorubicinas. ATRA derinys su chemoterapija yra pagrindinis antileukeminio gydymo pagrindas, užtikrinantis aukštą išgyvenamumą ir didesnę visiškos remisijos tikimybę.

Pacientai, kuriems yra nedidelė rizika, turi tęsti indukcinį gydymą, kol atsistatys normalus kraujo skaičius. Po to turite pradėti konsolidavimo etapą. Didelės rizikos pacientams indukcija turi būti tęsiama tol, kol kaulų čiulpų histologija sunormalėja.

Konsolidavimas

Šiame etape rekomenduojama tęsti terapinę taktiką, kuri buvo veiksminga indukcijos fazėje. Pavyzdžiui, pacientai, gydomi ATRA + MTO, turėtų toliau vartoti šiuos vaistus. Kai kuriais atvejais gali būti pridėta mitoksantrono. Amerikos vėžio draugija taip pat rekomenduoja dvejų metų trukmės 6-merkaptopurino, metotreksato ir ATRA kursą kaip alternatyvą.

Palaikomoji priežiūra

Teigiamas šio žingsnio poveikis prognozės gerinimui vis dar yra prieštaringas, ypač pacientams, sergantiems mažos rizikos ALI, kuriems konsolidacijos pabaigoje pavyko pasiekti molekulinę remisiją. Dauguma tyrimų, įrodančių palaikomojo gydymo naudą, buvo atlikti prieš patvirtinant ATRA, MTO ir citarabiną kaip pagrindinį ūminės promielocitinės leukemijos gydymą.

Kaulų čiulpų transplantacija

Kadangi gerų rezultatų galima pasiekti ir gydant vaistais, kaulų čiulpų transplantacija (KMT) nėra pirmos eilės gydymo būdas tokiems pacientams, bet turėtų būti pasiūlytas pacientams, sergantiems pasikartojančia ALI. Tuo pačiu metu transplantaciją lydi padidėjusi mirties rizika, ypač alogeninės transplantacijos atveju.

intratekalinė chemoterapija

Pacientams, kuriems pasireiškia smegenų dalyvavimo patologiniame procese požymių, turėtų būti pasiūlytas intratekalinis chemoterapinių vaistų vartojimo metodas. Paprastai tokiais atvejais pacientams skiriami trys vaistai: citarabinas (50 mg), metotreksatas (15 mg) ir hidrokortizonas (30 mg). Gydymo kursas trunka apie 5 savaites. Profilaktikai įvadinės fazės metu skiriama 1 dozė, o konsolidavimo metu – 4 dozės.

Nauji vaistai

Daugelis pažangių hematologijos ir onkologijos centrų atlieka klinikinius vaistų nuo leukemijos tyrimus. Jei pageidaujama, pacientai gali juose dalyvauti ir išbandyti naujų vaistų poveikį.

Klinikiniai tyrimai yra kruopščiai kontroliuojami tyrimai, atliekami griežtai prižiūrint gydytojams ir farmacijos kompanijų atstovams. Toks tyrimas leidžia įvertinti teigiamą vaisto vartojimo poveikį, taip pat nustatyti galimas jo nepageidaujamas reakcijas. Pacientų dalyvavimas klinikiniuose tyrimuose yra svarbus kuriant naujus ir veiksmingesnius ALI gydymo būdus ir gali suteikti pacientams papildomų gydymo galimybių.

Gemtuzumabas-ozogamicinas (GO) yra humanizuotų monokloninių antikūnų prieš CD33 konjugatas. Sujungia priešnavikinį antibiotiką kalicheamiciną su anti-CD33 antikūnu. Vaistas buvo patvirtintas naudoti Amerikoje 2000 m. Komitetas savo sprendimą pateikti vaistą į rinką grindė gerais rezultatais gydant senyvus pacientus, sergančius pasikartojančia AML. Vėliau vaisto vartojimas buvo nutrauktas, kai kiti tyrimai parodė, kad GO nesuteikė ilgalaikės naudos dėl galimo šalutinio poveikio. Dabar jis iš naujo vertinamas kartu su ATRA, nes manoma, kad jis padeda pacientams, sergantiems sudėtinga klinikine liga.

diferencinė terapija. Šis metodas apima visų trans-retinoinės rūgšties naudojimą kartu su tam tikrais histono deacetilazės inhibitoriais, tokiais kaip valproinė rūgštis (VPA), siekiant paskatinti nesubrendusių leukeminių ląstelių augimą ir diferenciaciją.

"Tamibarotenas". Šis vaistas yra sintetinis retinoidas, neseniai patvirtintas Japonijoje recidyvuojančių arba atsparių ALI formų gydymui. Ankstyvieji tyrimai rodo, kad šis vaistas gali veikti kaip stiprus ALI ląstelių diferenciacijos induktorius, netgi galingesnis nei ATRA, ir vis tiek sukelti ne tokį sunkų šalutinį poveikį. Tamibarotenas šiuo metu yra tiriamas Jungtinėse Amerikos Valstijose kaip monoterapija ir kartu su kitais vaistais pacientams, sergantiems recidyvuojančia ar atsparia liga.

Pacientai, norintys dalyvauti klinikiniuose tyrimuose, turėtų tai aptarti su savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėju.

Alternatyvus gydymas

Šiuo metu promielocitinė leukemija gana gerai reaguoja į gydymą vaistais. Anksčiau buvo manoma, kad APL yra pati nepalankiausia leukemijos baigtis, tačiau dėl naujų farmakologinių pokyčių šis etapas buvo praėjęs. Tuo pačiu metu labai nerekomenduojama naudoti alternatyvios medicinos metodų dėl galimos neigiamos prognozės. Jokiu būdu neturėtumėte savarankiškai gydytis su tokia pavojinga diagnoze kaip leukemija, nepaisant jos tipo ar pobūdžio. Pacientui palankus rezultatas gali būti garantuotas tik naudojant tradicinės medicinos metodus, įskaitant vaistų vartojimą, arba kaip alternatyvą kamieninių ląstelių transplantacijai ir (arba) gama spinduliuotei.

Reabilitacija

Atsigavimo procesas po gydymo gali užtrukti ilgai, ypač jei buvo atlikta kamieninių ląstelių transplantacija. Kraujo rodiklių normalizavimas įvyksta ne iš karto, todėl organizmas šiuo laikotarpiu yra ypač jautrus infekcijoms. Taip pat pacientai dažnai nerimauja dėl bendro silpnumo ir nedidelio negalavimo, kuriuos lydi padidėjęs mieguistumas.

Laikui bėgant šie simptomai išnyksta. Atsigavimo procesą galima paspartinti mankšta. Įmanomos apkrovos leidžia grįžti prie buvusio svorio, jėgos ir ištvermės, buvusios prieš ligą.

recidyvas

Jei konsolidacijos pabaigoje pacientas nepasiekia molekulinės remisijos, ši ALI forma vadinama atsparia. Tokiais atvejais MTO rodo didelį antileukeminį aktyvumą, ypač pacientams, anksčiau gydytiems ATRA. Po 2 arseno trioksido vartojimo ciklų 78% pacientų patiria remisiją ir visišką leukemijos klono sunaikinimą.

72 pacientų, sergančių ALI, gydytų vien MTO, analizė parodė gerą bendrą išgyvenamumą mažos rizikos grupėse. Monoterapija karbamido trioksidu gydant recidyvuojančią leukemiją pasirodė esanti pozityvesnė nei standartinis gydymas didelės rizikos antraciklinais. MTO gerai toleruoja vyresni pacientai, o mažomis dozėmis jis turi antileukeminį poveikį. Šalutinis vaisto vartojimo poveikis yra:

• QT intervalo padidėjimas kardiogramoje;
• hepatotoksiškumas;
• pykinimas ir vėmimas;
• skysčių kaupimas;
• niežulys ir bėrimas;
• ALP diferenciacijos sindromas.

Komplikacijos

Svarbiausios ūminės promielocitinės leukemijos komplikacijos yra šios:

• hemoraginė diatezė - 5%;
• infekcijos - 2,3%;
• diferenciacijos sindromas – 1,4 proc.

Kraujo krešėjimo funkcija turi būti atidžiai stebima visą gydymo laikotarpį, nes priešlaikinės mirtys dažniausiai yra susijusios su šia problema. Taip pat APL dažnai lydi bakterinės infekcijos, todėl, atsiradus pirmiesiems organizmo pažeidimo požymiams, reikia skirti antibakterinių vaistų. Pacientus, kuriems yra diferenciacijos sindromo požymių, reikia gydyti steroidiniais vaistais.

ATRA grupės vaistai leidžia kontroliuoti išplitusią intravaskulinę koaguliaciją, susijusią su ALI. Svarbu paaiškinti, kad šios komplikacijos gydymas gali apimti trombocitų arba krioprecipito perpylimą, kad fibrinogeno kiekis padidėtų bent iki 100–150 mg/dl.

Maždaug 25–50% pacientų, vartojančių ATRA, per pirmąsias 20 dienų nuo gydymo pradžios paprastai išsivysto diferenciacijos sindromas. Šis sutrikimas iš pradžių buvo vadinamas retinoinės rūgšties sindromu, tačiau vėliau buvo nustatyta, kad jį galima pastebėti ir pacientams, kurie vartojo tik MTO ar kitus citotoksinius vaistus. Diferencijuojantis sindromas pasižymi šiais simptomais:

• temperatūros kilimas;
• žemas kraujo spaudimas;
• svorio priaugimas;
• kvėpavimo sutrikimas;
• serozitas (pleuritas, perikarditas, peritonitas);
• hipoksemija;
• ūminis inkstų pažeidimas;
• kepenų veiklos sutrikimas.

Pacientams, kuriems yra didelė rizika, diferenciacijos sindromo profilaktika turėtų būti skiriama didelėmis kortikosteroidų dozėmis keletą dienų. Pastebėjus pirmuosius kvėpavimo funkcijos sutrikimo požymius, reikia nedelsiant skirti kortikosteroidų. Tokiu atveju gydymą ATRA reikia laikinai nutraukti, kol paciento būklė stabilizuosis. Sunkiais atvejais rekomenduojama pereiti prie gydymo režimo, kuris apima hidroksikarbamido, citradukcijos ir antraciklinų vartojimą.

Padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius yra labai dažnas diferenciacijos sindromo atveju, tačiau jų skaičius gali būti normalus. Jei reikia, baltųjų kraujo kūnelių kiekiui kontroliuoti gali būti naudojamas gemtuzumabas arba antraciklinai.

Be to, ilgalaikis karbamido trioksido vartojimas gali išprovokuoti elektrolitų pusiausvyros sutrikimą, kurį sukelia natrio, magnio ir kalcio jonų trūkumas. Tada išsivysto širdies sutrikimas, žinomas kaip QT intervalo pailgėjimas. Ši būklė sukelia greitą širdies plakimą, kuris gali sukelti staigų alpimą ar traukulius. Prieš gydymo procesą ir viso jo metu reikia įvertinti elektrolitų kiekį. Stebėjimas leidžia įsitikinti, kad širdis veikia normaliomis ribomis. Gydymo MTO metu reikia reguliariai atlikti elektrokardiografiją, kad būtų išvengta galimų komplikacijų ateityje.

Prognozė (gyvenimo trukmė)

Ligos baigtis priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant bendrą baltųjų kraujo kūnelių skaičių, suskaičiuotą atliekant laboratorinę analizę. Tobulėjant medicinos technologijoms ir šiuolaikiniams gydymo metodams, manoma, kad promielocitinės leukemijos prognozė yra geresnė nei prieš 50 metų. Apie 90 % pacientų, kuriems naujai diagnozuota ALI, gali tikėtis remisijos, o apie 75 % pacientų gali tikėtis visiško ligos išgydymo. Tokie aukšti rezultatai buvo pasiekti dėl ATRA ir chemoterapijos derinio. Kad ir kaip būtų, tyrimai rodo, kad šie rodikliai gali būti daug mažesni, jei gydymas nebuvo atliekamas specializuotuose hematologijos ir onkologijos centruose.

Be to, nepaisant didelio remisijos lygio, ALI eigai vis dar būdinga didelė ankstyvos mirties rizika (ypač pradinėse gydymo stadijose), daugiausia dėl koagulopatijos sukeltų komplikacijų.

Ankstyvos kraujavimo sukeltos mirties rizikos veiksniai yra uždelsta diagnozė, vėlyva gydymo pradžia ir didelis baltųjų kraujo kūnelių skaičius.

Dauguma mirčių po remisijos atsiranda dėl kitų priežasčių, pavyzdžiui, antrinių piktybinių navikų, kurie vieno tyrimo metu buvo pastebėti 8% pacientų. Šiame tyrime kiti piktybiniai navikai sudarė 41% mirčių, o širdies ligos - 29%.

Tikimybė gyventi ilgiau nei 8 metus nuo ūminės promielocitinės leukemijos diagnozės momento yra apie 88%.

Dieta

Mityba turėtų būti parenkama atsižvelgiant į leukopenija sergančių pacientų medžiagų apykaitos procesų ypatybes. Dieta skirta palaikyti organizmą ir aprūpinti jį visais elementais, reikalingais tinkamai kraujo kūnelių statybai.

Specifinė APL mityba sumažina gyvulinių riebalų (sviesto, taukų) kiekį maiste. Tokiu atveju reikiamų lipidų galima gauti iš augalinių aliejų (saulėgrąžų, alyvuogių). Taip pat būtina nenaudoti maisto, kuriame yra sunkiųjų metalų, kurie slopina mieloidinio kraujo gemalo ląstelių diferenciaciją (aliuminį, šviną, kobaltą).

Nemažą patiekalų dalį turėtų sudaryti daržovės, vaisiai, žolelės, uogos ir ankštiniai augalai. Be to, sveikintina žuvis, ypač upių žuvis. Maistinių medžiagų santykis skiriant anti-leukeminę dietą turi būti toks:

• angliavandeniai - 55%;
• baltymai - 28%;
• riebalai - 17%.

Norint kovoti su tokia rimta liga, būtina suvartoti pakankamai kalorijų per dieną. Pacientai, sergantys ALI, turėtų gauti ne mažiau kaip 3000 kcal per dieną, o maistas yra padalintas į 5-6 kartus. Reikėtų suprasti, kad dieta nuo leukemijos negali išgydyti ligos, tačiau ji gali sustiprinti teigiamą chemoterapijos poveikį, taip pat sumažinti nepageidaujamų reakcijų sunkumą.

Turi būti sumažintas motorinis aktyvumas, ypač pacientams, sergantiems sunkia trombocitopenija. Tokiems pacientams spontaniško kraujavimo rizika žymiai padidėja, todėl sužalojimo galimybė turi būti sumažinta iki minimumo.

Prevencija

Kol kas pagrindiniai rizikos veiksniai, galintys išprovokuoti pirminės promielocitinės leukemijos išsivystymą, nenustatyti. Taip pat neaišku, ar tam tikros aplinkos poveikio formos ar profesiniai veiksniai skatina padidėjusį jautrumą ALI.

Antrinė leukemija gali būti susijusi su tam tikrų citotoksinių vaistų (ypač mitoksantrono) vartojimu arba spindulinės terapijos taikymu. Antrinė ALI sudaro apie 10-20% visų atvejų, o ligos eigos ypatumai ir gydymo taktika yra panaši į tuos, kurie naudojami pirminei leukemijai pašalinti.

Ūminės promielocitinės leukemijos gydymas Izraelyje

Izraelio klinikos yra žinomos dėl medicininės priežiūros kokybės, mažo mirtingumo ir aukšto gyvenimo lygio. Dauguma ligoninių dalyvauja tobulinant esamus gydymo režimus, taip pat dalyvauja klinikiniuose šiuolaikinių farmakologinių vaistų tyrimuose. Izraelio medicinos centrai yra mokslo raidos priešakyje.

Remiantis oficialia ūminės leukemijos gydymo statistika, Izraelio klinikose tikimybė pasiekti visišką klinikinę remisiją gali siekti 91%. Daugiau nei pusė jų iki kurso pabaigos visiškai išgydomi nuo ligos. Izraelis yra žinomas dėl savo pažangių hematologijos centrų, kurių specializacija yra įvairių kraujo ligų gydymas ir diagnostika.

Prieš pradedant gydymą Izraelio klinikose, atliekama išsami analizė, siekiant nustatyti leukemijos porūšį, įvertinti bendrą paciento būklę ir, remiantis gautais duomenimis, parinkti tinkamą antileukeminį gydymą. Standartinių diagnostikos procedūrų sąrašas apima:

• bendra kraujo analizė;
• kaulų čiulpų biopsija;
• cerebrospinalinė punkcija;
• KT skenavimas.

Izraelyje gydymo taktikos pasirinkimą įtakoja daug veiksnių, tokių kaip leukemijos potipis, paciento amžius, gretutinių ligų buvimas ir individualus gydymo pasirinkimas. Indukcijos stadijoje pacientas gauna dideles antileukeminių vaistų dozes, kurios daugeliu atvejų gali sėkmingai pasiekti remisiją. Konsolidavimo etape nustatomos palaikomosios vaistų dozės, būtinos rezultatui užfiksuoti.

Chemoterapijos stadijoje pacientus, sergančius ALI, rekomenduojama hospitalizuoti specializuotame skyriuje, nes šiuo laikotarpiu reikia atidžiai stebėti bendrą organizmo veiklą. Jei gydymas farmakologiniais vaistais neduoda rezultatų, būtina juos pakartotinai skirti didelėmis dozėmis arba pagal kitą terapinį režimą.

Kai gydymas vaistais nepadeda, naudojama kaulų čiulpų transplantacija. Atliekama konsolidavimo etape. Izraelio klinikos taiko šiuolaikinius gydymo protokolus, kad pašalintų daugumą ūminės leukemijos atvejų.

Geriausios Izraelio ligoninės

Asaf-ha-Rofe medicinos centras. Tai viena didžiausių klinikų Izraelyje. Onkologija ir hematologija yra pagrindinės ligoninės sritys, kurios garantuoja, kad pacientai gaus aukštos kvalifikacijos patyrusių gydytojų priežiūrą. Klinikoje laikomasi aukštų medicinos paslaugų standartų, atitinkančių tarptautines ūminės leukemijos gydymo rekomendacijas. Gydymo pagrindas yra daugelio farmakologinių preparatų, kurie leidžia pasiekti remisiją per trumpiausią įmanomą laiką ir be ryškių komplikacijų, naudojimas. Jei tokia taktika neduoda teigiamo poveikio, gydytojai turi daugybę kitų būdų, kaip pašalinti ligą, įskaitant kamieninių ląstelių naudojimą ir radioterapiją. Jei reikia, klinikos pagrindu atliekama eritrocitų, trombocitų masės, taip pat krioprecipitato perpylimo procedūra.

Tai pati populiariausia privati ​​ligoninė Izraelyje. Savo struktūra tai didelis ligoninių kompleksas, kuriame gydoma dauguma mokslui žinomų patologijų. Klinika mano, kad su leukemija reikia susidoroti kuo anksčiau. Pagrindiniai Herzliya gydymo būdai yra chemoterapija, kraujo perpylimas, trombocitų perpylimas ir selektyvus gydymas antibiotikais. Gydymo programa grindžiama bendra paciento sveikata, genetinių mutacijų buvimu ir leukemijos tipo ypatybėmis. Ligoninės pagrindu atliekama augimo faktorių – vaistų, skatinančių kaulų čiulpų raudonųjų kraujo kūnelių gamybą, baltųjų kraujo kūnelių brendimą ir kamieninių ląstelių sintezę, infuzijos procedūra.

Kainos

Atsiliepimai apie gydymą Izraelyje

Stanislavas, 40 metų, Kijevas.„Kreipiausi į Izraelio kliniką, nes tikėjausi gauti gerą medicininę priežiūrą, kurios mūsų mieste nesitiki. Pati liga prasidėjo staigiai, svaiguliu, dusuliu ir vėmimu. Vietinėje ligoninėje pasidariau kraujo tyrimą, ten leukocitai per stogą. Paprašiau draugo iš Tel Avivo surasti man ligoninę, kuri specializuojasi kraujo ligų srityje. Man buvo pasakyta, kad Asaf HaRofe yra laikomas vienu geriausių versle. Jam 3 mėnesius buvo taikoma chemoterapija, po kurios paaiškėjo, kad jam pavyko visiškai sunaikinti ligos šaltinį. Esu labai dėkingas gydytojams už profesionalumą ir žmogišką požiūrį į mano problemą“.

Elena, 55 metai, Astana.„Visas gydymas vyko Herzlijos hematologijos skyriaus pagrindu. Iš viso visas chemoterapijos laikotarpis buvo apie 5 mėnesius. Visą tą laiką ji gyveno sesers bute. Gydytojai sakė, kad man pasisekė, liga gerai reagavo į vaistus ir beveik nebuvo šalutinio poveikio. Porą kartų buvo kraujavimas, bet jie buvo greitai pašalinti, už tai labai ačiū gydytojams. Dabar jau grįžau namo, periodiškai einu tyrimus, pasiimu kraujo tyrimus. Gydytojas sako, kad man įžengė stabili remisija ir kol kas su manimi viskas gerai.

Ūminės promielocitinės leukemijos gydymas Vokietijoje

Heidelbergo universitetinė ligoninė. Tai labai specializuota gydymo įstaiga, kurios viena iš sričių – onkohematologinės ligos. Kasmet čia gydomi šimtai tūkstančių pacientų, iš kurių maždaug 5% yra užsieniečiai, kurie čia atvyksta dėl pirmos klasės medicininės priežiūros. Ligoninė veikia seniausiame Vokietijos universitete, atidarytame XIV amžiuje. Per šimtmečius sukaupta medicinos patirtis buvo perduodama iš gydytojo pas gydytoją, kurios dėka buvo galima išsaugoti universiteto tradicijas ir jas derinti su šiuolaikiniais mokslo atradimais. Klinika yra gerai įrengta įvairaus sudėtingumo manipuliacijoms. Išsivysčius sunkioms komplikacijoms, gydymo įstaigoje įrengtas naujausiomis technologijomis aprūpintas reanimacijos skyrius.

Luizenhospital. Ji laikoma viena pažangiausių gydymo įstaigų Europoje. Jos bazėje dirbantys gydytojai teikia įvairias medicinos paslaugas – tiek konservatyvią, tiek radikalią medicinos pagalbą. Per metus atliekama apie tūkstantis operacijų, įskaitant ir tas, kurios naudoja autorių teisių patentuotas technologijas, kurios neturi analogų pasaulyje. Radiologijos skyrius aprūpintas modernia įranga, kurios pagalba galima atlikti efektyviausią onkopatologijos gydymą, minimaliai pažeidžiant sveikus audinius. Pagrindinis leukemijos gydymas apima vaistų ATRA, ILO, antraciklinų ir įvairių jų derinių vartojimą. Jei jie neveiksmingi, taikoma kaulų čiulpų transplantacija, kraujo ląstelių perpylimas ir gama švitinimas. Paprastai remisija gali būti pasiekta mažiausiai 85% ūminės promielocitinės leukemijos atvejų.

Ūminė promielocitinė leukemija yra gana reta, dažniau vaikams iki 1 metų arba suaugusiems nuo 40 iki 45 metų, esant DIC hemoraginiam sindromui, kai kraujyje susikaupia leukocitų granuliuotas substratas didelių granulių pavidalu. ląstelės, išsidėsčiusios ryšuliais.

Jei nebus imtasi skubių priemonių, pacientui gresia mirtis. Sergamumas pas mus atkeliavo iš Lotynų Amerikos, ir net chemoterapija negali išvengti atkryčio rizikos. Vyksta tam tikra baltųjų kamieninių ląstelių transformacija į promielocitus, o kraujo ląstelių - trombocitų skaičius smarkiai sumažėja.

Ūminė promielocitinė leukemija – ligonis serga trombocitopenija, mažakraujyste, sumažėja trombocitų gamyba kaulų čiulpuose, jie nebesugeba pagaminti reikiamu kiekiu sveikų raudonųjų kraujo kūnelių. Diagnozės metu padidėja leukocitų kiekis, o baltųjų kraujo kūnelių kiekis neįvertinamas. išsivysto leukopenija.

Kaip liga progresuoja

Ligos eiga sergant promielocitine leukemija yra greita. Pacientas turi:

• silpnumas;
• anemija;
• nuovargis;
• apsunkintas kvėpavimas;
• karščiavimas;
• kraujavimas iš dantenų, nosies;
• padidėjęs menstruacinis kraujavimas moterims
• sumažėjęs kraujo krešėjimas;
• temperatūros kilimas;
• karščiuojanti būsena;
• normalių ir baltųjų kraujo kūnelių gamybos nutraukimas;
• blužnies dydžio padidėjimas;
• kraujavimas;
• toksikozė, kai ląstelėse yra citoplazminių granulių;
• tromboplastino perteklius kraujyje;
• išplitęs kraujo krešėjimas;
• pilvo skausmas, nors limfmazgiai ir kepenys išlieka normalūs.

Būtent mažas trombocitų kiekis gali sukelti kraujavimą ir sunkų kraujavimą, net ir esant nedideliam odos pažeidimui. Dėl susilpnėjusio imuniteto pacientai nėra atsparūs infekcijų užpuolimui.

Kaip atliekama diagnozė

Atliekamas kraujo tyrimas. Sergant promielocitine leukemija, nustatoma ryški anemija, trombocitopenija, netipinės blastinės ląstelės kaulų čiulpuose arba iš kraujo periferijoje. Glikemijos promielocitai ir blastomos pradeda sparčiai kauptis kraujyje.

Norint nustatyti tikslią diagnozę, atliekama:

• mielograma trombocitų kiekiui % įvertinti;
• cheminis tyrimas mieloperoksidazei nustatyti /
• bendras kraujo tyrimas, skirtas apskaičiuoti blastinių ląstelių kiekio formulę procentais;
• koagulograma;
• biocheminis kraujo tyrimas kaip pagrindinis rodiklis kepenų, inkstų, elektrolitų būklei įvertinti;
• smegenų skysčio kraujo tyrimas, siekiant išvengti hemoraginio sindromo išsivystymo ateityje ir veiksmingo gydymo paskyrimas, siekiant kontroliuoti skiriamų vaistų toksiškumą;
• krūtinės ir pilvo rentgenografija
• Smegenų MRT.

Be to, pacientus apžiūri neuropatologas, otolaringologas, oftalmologas, kad patvirtintų (paneigtų) diagnozę ir paskirtų tolesnį kompleksinį gydymą.

Kaip gydoma liga

Nustačius APL diagnozę, priemonių reikia imtis kartu. Norint palaikyti normalų fibrinogeno ir trombocitų kiekį, skubiai atliekama koagulopatija.

Gydymas skirtas sustabdyti kraujavimą, pašalinti hemoraginių komplikacijų, ypač trombocitopenijos, vystymąsi. Nedelsiant skiriami veiksmingi antifibrinolitikai, ypač deksametazonas (20 mg per parą), net ir nepatvirtinus tikslios diagnozės. Pacientai nuolat stebimi, kad būtų aptiktos citogenetinės molekulinės genetinės savybės. Būklė stebima monitoriuje, kad būtų išvengta sunkios karščiavimo būklės.

Skubus citostatinis gydymas rekomenduojamas kartu su staigiu paciento būklės pablogėjimu, kai kyla grėsmė gyvybei ir išsivysto standus sindromas, kuris neišvengiamai sukelia citostatikų mirtį.

Šiuo atveju, siekiant padidinti kraujo krešėjimą, skiriami Heparinas, Krioprecipitatas, šaldyta plazma. Galima pasiekti remisiją, tačiau pridėjus gyvybei pavojingus retinoidinius ir DIC sindromus, į kraują masiškai išsiskiria prokragulantai ir leukemijos blastinės ląstelės. Paciento būklė tampa kritinė, kraujo vaizdas ne toks baisus – atsiranda dusulys, perikardito požymiai, arterinė hipotenzija, karščiuoja. Skubos tvarka:

• citostatikai, kad būtų išvengta leukocitozės išsivystymo ir jos pasekmių;
• tretinoino, kad sumažintų mirtingumą ir retinoidinio sindromo vystymąsi.

Kokia prognozė

Ligoniui, sergančiam promielocitine leukemija, liko gyventi kelios savaitės, jei nebus imtasi skubių gydymo priemonių. Prognozė bloga. Tik naudojant šiuolaikinius gydymo protokolus, gydytojams 90% atvejų pavyksta pasiekti tam tikrų patobulinimų ir tvarios remisijos.

Šiandien gydymui yra veiksmingų vaistų, tačiau ši leukemijos forma yra pati sunkiausia. Jei nesiimama priemonių įsišaknijusiam gydymui, mirtis gali įvykti per dieną, o rezultatas yra akivaizdus.

Svarbiausia, kad reikiamu laiku būtų prieinama retinoinė rūgštis arba retinoidas – veiksmingas vaistas, galintis sumažinti staigios mirties riziką. Tai viena iš sunkių leukemijos formų, o prognozė yra prasta.

Informacinis video

Hiperleukocitų atvejų yra 10 proc. Be klasikinės APL, granuliuotoji promielocitinė leukemija (M3V FAB) išsiskiria į monocitus panašiomis leukeminėmis ląstelėmis, turinčiomis pupelės formos branduolį ir menką azurofilinį, kaip dulkės, granuliuotumą. Ląstelės turi ryškiai teigiamą reakciją ir dažnai vizualizuokite Auer lazdeles, kai jos nudažytos mieloproksidazei. Mieloidinės ląstelės – promielocitai – kaupiasi nenormaliai. Jie yra prieš granulocitus ir atsiranda jų brendimo metu vienoje iš stadijų: mieloblastų-promielocitų-mielocitų-granulocitų.

Svarbu! Liga vystosi greitai ir pasireiškia ryškiu gleivinės ir odos hemoraginiu sindromu. Tai sukelia pavojingas komplikacijas: kraujavimą smegenyse, inkstų ir gimdos kraujavimą. Sparčiai didėjant leukocitozei periferiniame kraujyje, atsiranda trombozinių komplikacijų, atsiranda simptomų.

ženklai ir simptomai

Ūminė promielocitinė leukemija atsiranda dėl piktybinės transformacijos ir sutrikusios mieloidinių ląstelių, kurios yra hematopoetinių ląstelių pirmtakai, diferenciacijos.

Tipiški leukemijos simptomai:

• karštis;
• trombocitopenija (trombocitų trūkumas) su kraujavimu, mėlynėmis ir mėlynėmis;
• pavojingas kraujavimas esant DIC sindromui (diseminuota intravaskulinė koaguliacija);
• infekcijos dėl nepažeistų baltųjų kraujo kūnelių trūkumo;
• anemija su nuovargiu, silpnumu ir dusuliu;
• padidėjusios kepenys ir blužnis;
• paskutinėse stadijose - sąnarių skausmo priepuoliai, centrinės nervų sistemos sutrikimas, limfadenopatijos pasireiškimas.

Diagnostika

Diagnozė patvirtinama atlikus citologinį ir citocheminį kaulų čiulpų punkcijos tyrimą.

Svarbu. Citogenetinė arba molekulinė genetinė analizė turėtų parodyti būdingą chromosomų translokaciją.

• Medicininė apžiūra;
• pirminis ir bendras kraujo tyrimas hemoglobinui ir eritrocitų, leukocitų ir blastinių ląstelių (leukeminių promielocitų) kiekiui nustatyti;
• pagal biocheminį kraujo tyrimą - įvertinti inkstų, kepenų, elektrolitų funkcijų rodiklius;
• nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių, naviko žymenis ir virusinio hepatito buvimą;
• atlikti koagulogramos tyrimą;
• nustatyti, kiek fibrinogeno sumažėja;
• koagulograma, skirta nustatyti fibrinogeną, APTT, protrombiną;
• EKG ir ECHO-KG, krūtinkaulio rentgenografija, pilvaplėvės organų ultragarsas.

Anksčiau rašėme apie ūminę mieloidinę leukemiją ir rekomendavome šį straipsnį pažymėti.

Rizikos grupės

Grupės nustatomos pagal leukocitų skaičių:

Gydymas

Laikykitės bendrųjų gydymo sąlygų:

1. Įrengtas kokybiškas centrinis kateteris.
2. Transfuzijos terapija atliekama naudojant pakankamą kiekį ir kokybišką trombokoncentratą.
3. Laikomasi organizacinių ir medicininių infekcinių ligų profilaktikos priemonių.

Pirminės priemonės patvirtinus ALI diagnozę:

• Siekiant išvengti koagulopatijos ir palaikyti fibrinogeno kiekį>150 mg/ml ir trombocitų>50×10 9 /l, įvedama šviežia šaldyta plazma, krioprecipitatai ir trombocitų koncentratas. Tai ypač svarbu pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas, didelė kraujo leukocitozė (daugiau nei / μl) ir trombocitopenija.<30×10 9 /л.
• Gydymas ATRA pradedamas iš karto po klinikinio stebėjimo. Retinoinės rūgšties sindromas (IBS) nustatomas pagal vystymosi požymius: karščiavimas, dusulys, svorio padidėjimas, periferinė edema, infiltratai plaučiuose, efuzija pleuroje ir (arba) perikarde. Patvirtinus sindromą, gydymas atliekamas į veną skiriant deksametazono 20 mg/m 2 per parą dozę – 2–3 kartus.
• Pacientams skiriamos Hoffmann-La Roche Vesanoid kapsulės - 25 mg / m 2 per dieną valgio metu (10 mg x 2-3 dozės). Kursas - 1,5 mėnesio (ne daugiau).
• Chemoterapija atliekama po 4 dienų nuo ATRA vartojimo: Cytosar ir Daunorubicin.

Svarbu. Chemija pradedama nedelsiant, jei leukocitozė yra didesnė nei 5000/µl. Kasdien atliekama hemograma leukocitų, trombocitų ir hemoglobino kiekiui stebėti. Kraujo tyrimu nustatomas albumino, bendro bilirubino ir frakcijos, šlapalo, kreatinino, K, Na, Mg kiekis.

Atkūrus hemogramos parametrus, atliekamas 2-asis chemoterapijos kursas (7 + 3 schema), o 3-asis kursas - visiškai atkūrus hematopoezę.

Svarbu. Jei dėl neveiksmingo gydymo ir ATRA netoleravimo atsiranda recidyvas, gydymas atliekamas arseno trioksidu (Trisenoxide, Asadin). Šalutinis poveikis gali pasireikšti kaip diferenciacijos sindromas, širdies ritmo sutrikimas.

Sunkiais atvejais taikoma autologinė arba alogeninė kaulų čiulpų transplantacija.

Prognozė

Gyvenimo trukmė ilgėja esant nuolatinei remisijai. 5 metų prognozė jauniems pacientams yra 90%, vyresnės kartos - 70%. Be tinkamo gydymo ALI sergantys pacientai gyvena tik kelias savaites.

Ūminė promielocitinė leukemija (APL) yra gana reta ūminės mieloidinės leukemijos (AML) rūšis, kuriai būdingas nenormalus promielocitų kaupimasis. Palyginti su ŪML, tai gana „jauna“ patologija (vidutinis pacientų amžius apie 30–40 metų), taip pat viena palankiausių ir geriausiai gydomų formų.

Vystymo mechanizmas

Kraujavimas yra pirmasis ūminės promielocitinės leukemijos požymis. Dažniausiai tai kraujavimas, atsirandantis traumų vietose, taip pat gali būti gimdos, nosies kraujavimas ar mėlynės. Procesą lydi vidutinio sunkumo trombocitopenija.

Kraujavimo požymiai palaipsniui didėja. Vėliau prie jų prisijungia ir naviko intoksikacijos simptomai. Retai padidėja blužnis ir kepenys, o limfmazgiai praktiškai nedalyvauja patologiniame procese. Dėl šių savybių ūminė promielocitinė leukemija laikoma „lėta“ leukemija.

Ūminės promielocitinės leukemijos pradžioje raudonųjų kraujo kūnelių kiekis yra normalus arba šiek tiek sumažėjęs, pusei atvejų hemoglobino kiekis viršija 100 g/l. Sumažėja trombocitų ir leukocitų skaičius.

Laboratoriniams kraujo parametrams būdingos įvairios blastinės ląstelės, kurių daugumoje citoplazminiai procesai yra panašūs į pseudopodus. 80% atvejų leukemijos ląstelės yra labai granuliuotos, o tada liga priskiriama makrogranulinei. 20% atvejų vyrauja smulkiagrūdės ląstelės, tokia forma vadinama mikrogranuliuota. Su juo dažniau stebima leukocitozė kraujyje ir leukeminių ląstelių išsiskyrimas į jį.

Simptomai

Ūminė promileocitinė leukemija vystosi greitai. Pagrindinis simptomas – kraujavimas su minimaliu odos pažeidimu, po kurio susidaro mėlynės ir kraujosruvos, o nusilpus imuninei sistemai prisijungia infekcija. Pacientams dažnai kraujuoja dantenos, kraujuoja iš nosies, moterims gausios mėnesinės.

Šiuo atžvilgiu atsiranda anemija, nuovargis, silpnumas, pasunkėjęs plaučių kvėpavimas ir karščiavimas. Leukopenija sukelia imuniteto sumažėjimą. Analizėse pastebimas sumažėjęs leukocitų, trombocitų, eritrocitų kiekis, atsiranda nenormalių blastinių ląstelių (10–30 proc. atvejų). Vystosi kraujo krešėjimo sutrikimai, įskaitant DIC (diseminuotą intravaskulinę koaguliaciją).

Pradėjus gydyti citostatikais, APL simptomai traukiasi, jau kitą dieną gali sumažėti temperatūra, sumažėti ir kraujavimas. Bet tai dar nebus kraujodaros atkūrimo požymis – tik citostatinis poveikis.

Diagnostika

Norint nustatyti ligą ir pašalinti kitas ūminės mieloidinės leukemijos formas, atliekamas kaulų čiulpų ir kraujo audinių tyrimas. Tuo pačiu metu nemaža dalis netipinių blastų mėginiuose yra patikimas ūminės promielocitinės leukemijos požymis.

Pilnas kraujo tyrimas parodys anemiją ir sunkią trombocitopeniją. Citogenetinis tyrimas atskleis 17 ir 15 arba 17 ir 11 chromosomų ilgųjų rankų perkėlimą. Be to, PML / RARA arba PLZF / RARA genai yra tiriami polimerazės grandininės reakcijos būdu. Be to, ligą rodo per didelis Auerio kūnų buvimas blastinėse periferinio kraujo ląstelėse.

Gydymas

Tam būtinas įvairaus profilio specialistų dalyvavimas, kokybiškos laboratorinės ir transfuzijos paslaugos. Įtarus ALI, pirmiausia atliekama koagulopatijos profilaktika (šviežias šaldytas plazmos krioprecipitas ir trombocitų koncentratas), o tai ypač svarbu esant aktyviam kraujavimui ar laboratoriniams koagulopatijos požymiams. Pasireiškus pirmiesiems šios leukemijos formos simptomams, ATRA terapija atliekama dar prieš diagnozei patvirtinant citogenetiniu lygmeniu. Be to, ketvirtą ATRA vartojimo dieną arba iš karto (priklausomai nuo indikacijos) skiriama chemoterapija.

Po intensyvios fazės skiriama palaikomoji terapija, kuri apima chemoterapijos ir ATRA derinį. Kursas trunka 24 mėnesius. Jei gydymas ATRA yra neveiksmingas, pacientas blogai toleruojamas arba atsiranda recidyvas, rekomenduojama vartoti arseno trioksidą.

Prognozė

Šiuo metu gyvenimo trukmės prognozė sergant šia leukemijos forma 70% atvejų yra 12 metų be paūmėjimų. Anksčiau ši leukemijos forma buvo laikoma viena sunkiausių ir lėmė paciento mirtį per dieną. Tačiau išradus šiai ligai veiksmingus vaistus, ji tapo viena iš labiausiai gydomų piktybinių patologijų.

80% atvejų gydymas sukelia pagerėjimą, dažniau – nuolatinį. Negydant ūmine promielocitine leukemija sergančio paciento gyvenimo trukmė yra kelios savaitės ar dienos.

Šis straipsnis yra paskelbtas tik švietimo tikslais ir nėra mokslinė medžiaga ar profesionalūs medicininiai patarimai.

Užsiregistruokite susitikimui su gydytoju

Naudojant medžiagą iš svetainės, aktyvi nuoroda yra privaloma.

Mūsų svetainėje pateikta informacija neturėtų būti naudojama savidiagnostikai ir gydymui bei negali pakeisti konsultacijos su gydytoju. Įspėjame apie kontraindikacijų buvimą. Reikalinga specialisto konsultacija.

Ūminė promielocitinė leukemija

• Ūminės promielocitinės leukemijos gydymas

Kas yra ūminė promielocitinė leukemija

Ūminė promielocitinė leukemija - APL (MOH pagal FAB klasifikaciją) yra gana retas ūminės leukemijos variantas, jis sudaro ne daugiau kaip 10% visų ūminių ne limfoblastinių leukemijų. Ryškus klinikinis ligos vaizdas ir morfologiniai ypatumai leido Hillestadui dar 1957 m., gerokai prieš FAB klasifikacijos sukūrimą, išskirti ją kaip atskirą ūminės leukemijos formą.

Kas sukelia ūminę promielocitinę leukemiją

Ūminės promielocitinės leukemijos priežastis yra chromosomų translokacija t (15;17), dėl kurios retinoinės rūgšties receptoriaus genas (RAR-alfa) susijungia su naviką slopinančio PML genu, kurio produktas sudaro specifinius su matrica susijusius PML branduolinius kūnus. branduolyje. Citogenetinė analizė atskleidžia 15 ir 17 chromosomų translokacijas pacientų, sergančių APL, ląstelėse.Šios specifinės q(15;17) (q22;q11.2) translokacijos nebuvo aptiktos sergant jokiu kito tipo mielocitų leukemija ar kita piktybine liga. (15;17) translokacija nutraukia RARalpha geną ir dalis jo susilieja su 15 chromosomos PML lokusu, sudarydama chimerinį PML-RARa sulietą baltymą. PML genas koduoja cinko piršto baltymą ir gali būti svarbus trans-veikiantis transkripcijos faktorius granulocitų diferenciacijos procese.

Daroma prielaida, kad chimerinis PML/RAR-a baltymas inaktyvuoja normalaus PML baltymo apoptogeninę funkciją dominuojančiu-neigiamu mechanizmu, sudarydamas su juo heterodimerus. Apoptozės indukcijos mechanizmai esant PML ekspresijai vis dar nėra visiškai aiškūs. PML/RAR-a chimerinio baltymo ekspresija, sukelianti normalios PML baltymo funkcijos inaktyvaciją, taip pat BCR/ABL persitvarkymą, vienu metu lemia ląstelių ciklo reguliavimo pokyčius ir dalinį apoptozės indukcijos blokavimą (reikia pažymėti kad, skirtingai nei BCR/ABL pertvarkymas PML/RAR-a taip pat sukelia diferenciacijos bloką). Dėl hibridinių molekulių veikimo daugiakrypčio atsiranda ląstelės, turinčios padidintą proliferacinį potencialą ir tuo pačiu atsparumą neigiamiems reguliavimo signalams ir (arba) nepalankioms aplinkos sąlygoms. Spėjama, kad tokių pokyčių jau gali pakakti bent kai kurioms hemoblastozių formoms išsivystyti. Iš tiesų, BCR / ABL arba PML / RAR-a pertvarkymai dažnai yra vieninteliai genetiniai pokyčiai, nustatyti atitinkamai lėtinėse mieloidinėse ir ūminėse promielocitinėse leukemijose.

Buvo nustatyta daug leukemijai būdingų genų, tačiau retinoinės rūgšties receptorių (RAR alfa) ir promielocitų leukemijos (PML) genų susiliejimas lėmė įdomų naują tokių genų, sukeliančių ūminę mielocitų leukemiją (APL), pavyzdį.

Trys skirtingi chimeriniai PML-RARa genai, ilgi (L), vidutiniai (M) ir trumpi (S), atsiranda dėl skirtingų tipų PML geno egzonų susijungimo, kai sujungiamas perkeltas RARa genas. Transretinoinė rūgštis (ATRA) skatina pacientų, sergančių APL, pasveikimą, o tai rodo, kad hormonus surišantis baltymas susidaro translokacijos proceso metu. Atrodo, kad PML-RARa chimerinis baltymas blokuoja mieloidinių ląstelių diferenciaciją, o gydymas ATRA pakeičia šį poveikį.

Atrodo, kad APM patologiniame procese dalyvaujantys genai sukelia struktūrinius normalaus geno (proto-onkogeno) pokyčius, o jo baltyminis produktas, veikdamas ląstelę-šeimininkę, sukelia piktybinę transformaciją. Šis baltymas paprastai dalyvauja proliferacijos ir diferenciacijos procesuose.

Molekuliniai ir klinikiniai APL pacientų tyrimai rodo, kad ATRA veikiamos pacientų ląstelės gali pradėti diferencijuotis. Translokacijos aptikimas 15;17 suteikia gerą prognozę. Gydant ATRA, RARa geno persitvarkymas egzistuoja 2-3 savaites, o vėliau išnyksta; po pasveikimo atkuriama normali RAR geno struktūra. Naudojant ATRA ląstelių brendimui ir diferenciacijai į granulocitus atstatyti, pasveiksta 85–90 % pacientų. Tai pirmasis žmogaus vėžio gydymo pavyzdys.

Kai kuriais APL pacientų atvejais RARa genas gali būti įtrauktas į kitas translokacijas ir pertvarkymus. Buvo nustatyti du pacientai, vienas su 11; 17 pertvarkymu, o kitas su 15; 17 translokacija, bet be PML geno pertvarkymo. Abu pacientai nereagavo į ATRA gydymą. Pastebėjimas, kad prieš PML geną esančios vietos turi sąveikauti su ATRA, iškyla APL molekulinės diagnostikos poreikis prieš pradedant ar tęsiant ATRA terapiją. PML-RARa chimerinis baltymas yra kliniškai patogus diagnozuoti ir stebėti APL gydymo metu.

Patogenezė (kas atsitinka?) Ūminės promielocitinės leukemijos metu

Ūminės promielocitinės leukemijos simptomai

Ūminė promielocitinė leukemija vystosi labai greitai. Jam būdinga sunki intoksikacija, kraujavimas ir hipofibrinogenemija (kraujo krešumo sumažėjimas), kurią sukelia DIC (diseminuoto intravaskulinio koaguliacijos sindromas). Limfmazgiai, kepenys ir blužnis dažniausiai nepadidėja. Kraujo tyrime: anemija, sunki trombocitopenija, kaulų čiulpuose ir dažniausiai periferiniame kraujyje nustatomas didelis procentas netipinių blastų. Šių leukeminių ląstelių branduoliai kraujyje dažnai būna dviburės formos, dar dažniau jų formą gali būti sunku atskirti dėl citoplazmos granuliuotumo gausos. Tiesioginė paciento mirties priežastis dažniausiai yra smegenų kraujavimas.

Ūminei promielocitinei leukemijai būdingas itin piktybinis procesas, greitas sunkios intoksikacijos padidėjimas, ryškus hemoraginis sindromas, sukeliantis smegenų kraujavimą ir paciento mirtį.

Ūminei mieloblastinei leukemijai būdinga progresuojanti eiga, sunkus apsinuodijimas ir karščiavimas, sunki anemija, vidutinio sunkumo hemoraginės apraiškos (polinkis į kraujavimą), dažni opiniai-nekroziniai gleivinių ir odos pažeidimai.

Ūminės promielocitinės leukemijos diagnozė

Ūminės promielocitinės leukemijos gydymas

Ūminės promielocitinės leukemijos gydymą gali komplikuoti dvi gyvybei pavojingos būklės – DIC ir retinoidinis sindromas.

DIC sukelia leukemijos ląstelių mirtis veikiant citostatikams ir didžiulis prokoaguliantų antplūdis iš jų į kraują. Daugeliu atvejų gydymas heparinu yra veiksmingas. Krešėjimo faktoriaus trūkumas pakeičiamas krioprecipitate ir šviežiai užšaldyta plazma.

Tretinoinas, skirtingai nei citostatikai, skatina leukemijos ląstelių diferenciaciją. Ja gydant ūminę promielocitinę leukemiją išvengiama kraujavimo, tačiau atsiranda leukocitozės.

Retinoidinio sindromo pasireiškimai yra karščiavimas, dusulys, pleuros ir perikardo efuzijos ir arterinė hipotenzija. Tiek pačios leukocitozės, tiek jos pasekmių galima išvengti paskyrus citostatikus.

DIC ir retinoidinio sindromo mirtingumas, atskirai vartojant citostatikus ir tretinoiną, siekia 15-20%. Kartu vartojami citostatikai ir tretinoinas sumažina mirtingumą, užkertant kelią abiejų sindromų vystymuisi.

Į kokius gydytojus turėtumėte kreiptis, jei sergate ūmine promielocitine leukemija?

Akcijos ir specialūs pasiūlymai

medicinos naujienos

Teksaso universiteto mokslininkai teigia sukūrę vaistą krūties vėžiui gydyti. Naujo vaisto vartojimas nereikalauja papildomo chemoterapijos kurso

Vasario 2 d., kovos su vėžiu dienos išvakarėse, buvo surengta spaudos konferencija apie situaciją šia kryptimi. Sankt Peterburgo miesto klinikinio onkologijos centro vyriausiojo gydytojo pavaduotojas.

Grupė mokslininkų iš Granados universiteto (Ispanija) įsitikinę, kad sistemingas saulėgrąžų ar žuvų taukų naudojimas dideliais kiekiais gali sukelti kepenų problemų.

2018 metais biudžete buvo numatytos lėšos onkologinių ligų diagnostikos ir gydymo plėtros programoms finansuoti. Tai Gaidaro forume paskelbė Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos vadovė Veronika Skvorcova.

Lėtinis žmogaus stresas sukelia daugelio neurocheminių smegenų struktūrų darbo pokyčius, dėl kurių gali susilpnėti imunitetas ir net išsivystyti piktybiniai navikai.

Medicinos straipsniai

Beveik 5% visų piktybinių navikų yra sarkomos. Jiems būdingas didelis agresyvumas, greitas hematogeninis plitimas ir polinkis atsinaujinti po gydymo. Kai kurios sarkomos vystosi metų metus nieko nerodydami.

Virusai ne tik sklando ore, bet ir gali patekti ant turėklų, sėdynių ir kitų paviršių, išlaikydami savo aktyvumą. Todėl keliaujant ar viešose vietose pageidautina ne tik atmesti bendravimą su kitais žmonėmis, bet ir jo vengti.

Sugrąžinti gerą regėjimą ir visiems laikams atsisveikinti su akiniais bei kontaktiniais lęšiais – daugelio žmonių svajonė. Dabar tai galima greitai ir saugiai paversti realybe. Naujas galimybes lazerinei regėjimo korekcijai atveria visiškai nekontaktinė Femto-LASIK technika.

Kosmetikos preparatai, skirti mūsų odai ir plaukams prižiūrėti, iš tikrųjų gali būti ne tokie saugūs, kaip manome.

Visiškai ar iš dalies kopijuoti medžiagą, išskyrus rubrikoje „Naujienos“ priskiriamas medžiagas, draudžiama.

Visiškai ar iš dalies naudojant rubrikos „Naujienos“ medžiagą, būtina nuoroda į „PiterMed.com“. Redaktoriai neatsako už skelbimuose skelbiamos informacijos teisingumą.

Visa medžiaga skirta tik informaciniams tikslams. Negalima savarankiškai gydytis, kreipkitės į gydytoją.

Šiuolaikinės ūminės promielocitinės leukemijos gydymo galimybės

Ūminė promielocitinė leukemija – APL (M3 pagal FAB klasifikaciją) yra gana retas ūminės leukemijos variantas, sudarantis ne daugiau kaip 10 % visų ūminių ne limfoblastinių leukemijų. Ryškus klinikinis ligos vaizdas ir morfologiniai ypatumai leido Hillestadui dar 1957 m., gerokai prieš FAB klasifikacijos sukūrimą, išskirti ją kaip atskirą ūminės leukemijos formą.

Yra du pagrindiniai APL morfologiniai variantai. Esant tipiniam M3, kuris sudaro 75–85% visų atvejų, leukemijos ląstelės turi būdingą morfologiją – skiltinį monocitoidinį branduolį, gausų vyšninės violetinės spalvos granuliuotumą citoplazmoje, dažnai išsidėsčiusį ant branduolio, daugybe Auerio lazdelių. ryšulių. 15-25% atvejų atsiranda vadinamasis variantas M3 (M3v - variantas) su netipine leukeminių ląstelių morfologija, kai granuliuotumas citoplazmoje yra atstovaujamas labai mažomis granulėmis, kurias galima atskirti tik elektroniniu mikroskopu, branduolys. yra pupelės formos arba dviskiltis, Auer strypų nedaug ir jie nesudaro sijų. Ši morfologija dažnai yra diagnozavimo sunkumų ir kartais klaidų priežastis.

Tipiškam APL būdingas mažas leukocitų skaičius - mažiau nei 510 9 /l, o dažnai mažiau nei 110 9 /l, tuo tarpu M3 variante paprastai stebima didelė leukocitozė - 20 10 9/l - 20010 9 /l.

80% pacientų, sergančių M3 variantu, leukemijos ląstelės vienu metu ekspresuoja CD34 ir CD2 antigenus; tipiškose ALI patologinės ląstelės arba neišreiškia šių antigenų, arba išreiškia tik vieną iš jų.

APL kaulų čiulpai gali būti hiper-, normo- arba hipoląsteliniai. Patologinių ląstelių procentas kaulų čiulpuose dažniausiai būna didelis, kraujyje daug jų atsiranda tik esant didelei leukocitozei.

Ekstrameduliniai židiniai APL nebūdingi, tačiau pastaruoju metu padaugėjo centrinės nervų sistemos pažeidimo atvejų. Šiuo atžvilgiu keliamas klausimas dėl galimo visos trans-retinoinės rūgšties (ATRA) vaidmens vystant šią komplikaciją, nes ATRA sukeltos leukemijos ląstelių diferenciacijos ir brendimo procese padidėja jų migracinės savybės ir stebimas adhezinių molekulių raiškos padidėjimas jų paviršiuje.

Ryškiausias APL klinikinis simptomas yra hemoraginė diatezė, kuri iki diagnozės nustatymo stebima 90% pacientų ir, netaikant tinkamo gydymo, labai dažnai komplikuojasi galvos smegenų kraujavimais, kurie, įvairių autorių nuomone, yra mirties priežastis. 8–47% pacientų.

APL hemoraginio sindromo patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka intravaskulinė koaguliacija, padidėjusi fibrinolizė ir trombocitopenija. Kai promielocitai naikinami, į kraują išsiskiria didelis kiekis proteolitinių fermentų – šis procesas perkeltine prasme vadinamas „proteolitiniu sprogimu“. Į kraują patekus elastazės, plazminogeno aktyvatorių, lizosomų fermentų ir trombocitų agregacijos stimuliatorių, atsiranda krešėjimas ir padidėja citokinų bei naviko nekrozės faktoriaus kiekis kraujyje, kurie daro žalingą poveikį kraujagyslių endoteliui, o tai savo ruožtu prisideda prie mikrotrombų susidarymo. . Vystosi diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos (DIK) procesas, baisiausias APL simptomas.

Antrinė fibrinolizė, atsirandanti dėl kraujo krešulių atsiradimo, sukelia fibrinogeno ir kitų krešėjimo faktorių suvartojimą, o tai kartu su trombocitopenija, kurią sukelia tiek pats leukemijos procesas, tiek trombocitų suvartojimas formuojantis mikrotrombams, sukelia sunkus kraujavimas, dažnai su virškinimo trakto, gausiu gimdos, nosies kraujavimu ir intrakranijiniu kraujavimu. Dažnai hemoraginė diatezė smarkiai padidėja pradėjus citostatinį gydymą, dėl kurio miršta leukemijos ląstelės, todėl prieš atskleidžiant terapinį all-trans retinoinės rūgšties poveikį, APL buvo rekomenduota pradėti gydyti heparinu. užkirsti kelią intravaskuliniam krešėjimui, šviežiai šaldytos plazmos ir trombocitų perpylimui dar prieš skiriant citotoksinius vaistus.

Prieš antraciklinų grupės antibiotikų atsiradimą gydymo arsenale, APL sergančio paciento gyvenimas buvo skaičiuojamas dienomis, geriausiu atveju 2–3 savaitės. Daunorubicino atsiradimas gydant ūminę leukemiją, o netrukus ir citozinas-arabinozidas, ALI perkėlė iš nepalankiausių į prognostiškai palankių grupę tiek pagal gautų remisijų skaičių, tiek pagal jų trukmę: nuo 60–80 % visiškos remisijos atvejų, 5 metų išgyvenamumas 35–45 % pacientų.

Dabartinė APL terapijos stadija yra susijusi su retinoinės rūgšties receptoriaus geno molekulinių genetinių pokyčių iššifravimu mieloidinėse kraujodaros ląstelėse, kurie atsiranda APL ir yra ligos patogenezės pagrindas. Aštuntajame dešimtmetyje dėl J. Rowley darbo buvo įrodyta, kad sergant ALP visada aptinkamas ilgosios 17 chromosomos rankos dalies praradimas ir kad daugeliu atvejų tai yra dėl to, kad yra abipusio perkėlimo tarp ilgųjų 15 ir 17 chromosomų rankų. Iki šiol buvo patvirtinta, kad 17 chromosomos pakitimai yra beveik visiems pacientams, sergantiems APL. Translokacija (15; 17) įvyksta maždaug 90% pacientų, kitais atvejais dažniausiai nustatoma translokacija (11; 17), rečiau - (5; 17). Maždaug trečdalis pacientų, sergančių APL, turi sudėtingų chromosomų aberacijų, apimančių 15, 17 chromosomas ir vieną ar daugiau chromosomų. Kartais translokacijoje dalyvauja pakitusi 17 chromosoma (15; 17), dažniausiai izochromosomos pavidalu. Tais gana retais stebėjimais, kai įprastiniais citogenetiniais metodais nepavyksta aptikti būdingų chromosomų persitvarkymų, jie nustatomi naudojant FISH metodą arba atvirkštinės transkriptazės polimerazės grandininę reakciją (RT-PCR), kuri leidžia nustatyti atitinkamo transkripto buvimą, pvz. , PML-RARa, susidaręs t (15; 17).

1987 metais buvo nustatyta, kad ant ilgosios 17 chromosomos rankos (17q21) yra genas, koduojantis vieną iš retinoinės rūgšties receptorių RARa. Šis receptorius yra receptorių, jungiančių retinoidus su ląstelės DNR, šeimos narys. Retinoidai – vitamino A dariniai – atlieka svarbų vaidmenį žmogaus ir gyvūnų organizme: dalyvauja regėjimo funkcijos reguliavime, yra būtini embriono vystymuisi, reguliuoja mieloidinių ląstelių dauginimąsi ir diferenciaciją. Nepakankamas retinoidų patekimas į ląstelę sutrikdo jos brendimą, gebėjimą atlikti savo funkciją ir natūraliai miršta (apoptozė), dėl ko kaulų čiulpuose kaupiasi nesubrendusių mieloidinių ląstelių. Retinoidai taip pat slopina naviko ląstelių sukeltą angiogenezę. Nurijus vitaminą A, jis metabolizuojamas kepenyse į all-trans retinoinę rūgštį, kuri toliau metabolizuojama į 9-cis-, 11-cis- ir 13-cis-retino rūgštis. Šios rūgštys jungiasi prie retinoinių receptorių ir yra transportuojamos į ląstelės branduolį, reguliuodamos diferenciacijos ir brendimo signalą. Sveiko žmogaus plazmoje visa trans-retinoinė rūgštis yra surišta su baltymais, jos koncentracija yra 10–9 mol / l.

Atliekant bet kurią iš ALI būdingų translokacijų, susiliejantis genas susidaro dalyvaujant retinoinės rūgšties receptorių genui RARa, esančiam ilgojoje 17 chromosomos rankoje, ir genui, lokalizuotam chromosomoje, dalyvaujančioje translokacijoje. Genai, prie kurių jungiasi RARa genas po atitinkamų translokacijų, yra svarbiausių ląstelių augimo, diferenciacijos ir proliferacijos etapų reguliatoriai.

Translokacijos metu (15; 17) dalis RARa geno susilieja su PML geno dalimi, esančia 15 chromosomos ilgojoje rankoje, ir susidaro susiliejęs PML-RARa genas. PML genas (promielocitinės leukemijos genas, taip pavadintas, nes pirmą kartą buvo atrastas pacientams, sergantiems APL) yra ekspresuojamas visose tirtose ląstelių linijose, yra ląstelių diferenciacijos induktorius ir ląstelių augimo slopiklis. OPL su perkėlimu (15; 17) reiškia tipišką M3 arba M3v.

APL su translokacija atvejais (5; 17) susidaro NPM-RARa suliejimo genas. NPM genas, esantis ant ilgosios 5 chromosomos rankos (nukleofosmino genas), yra branduolinis fosfoproteinas, kuris yra ląstelės transportavimo sistemos dalis. Jis reguliuoja branduolinio chromatino ryšį su kitomis branduolinėmis medžiagomis. OPL su t(5;17) yra morfologiškai netipiškas - nėra Auer lazdelių gausos, mažiau granulių, branduolys dažnai apvalus, ne dviskiltis. Šis OPL variantas primena M2. Iki šiol buvo aprašyti pavieniai OPL stebėjimai su nurodyta translokacija.

Translokacija (11; 17) vyksta dviem versijomis – t (11; 17) (q13q21) ir t (11; 17) (q23q21). Ant ilgosios 11 chromosomos rankos, q13 srityje, yra NUMA genas – branduolinės matricos mitozinio aparato baltymas. Šis genas dalyvauja paskutinėje mitozės fazėje ir formuojasi dukterinių ląstelių branduolys. Ties t (11; 17) (q13q21) susidaro sulietas genas NUMA–RARa. APL su šia translokacija buvo aprašyta 1996 m. 6 metų berniukui. Morfologiškai panašus į įprastą APL.

Promielocitinės leukemijos cinko piršto genas (PLZF) yra ant ilgosios 11 chromosomos rankos q23 srityje. Šis genas ekspresuojamas daugelyje audinių, ypač centrinėje nervų sistemoje ir kraujodaros pirmtakuose, stabdo ląstelių augimą, slopina mieloidų diferenciaciją, skatina ilgą ląstelių gyvenimą, padidindamas BCL-2 ekspresiją. Ties t (11; 17) (q23q21) susidaro PLZF-RARa suliejimo genas. Morfologiškai APL su tokia translokacija yra netipiška - granulės yra retos, Auer lazdelės nėra išsidėsčiusios ryšuliais, branduolys yra pupelės formos, ne dviskiltis (morfologiškai kažkas tarp M2 ir M3 variantų). Diagnozė beveik išimtinai pagrįsta citogenetiniais duomenimis. Šiam variantui būdinga CD56 antigeno ekspresija patologinėse ląstelėse.

Neseniai buvo aprašytas kitas genas, STAT5b, esantis 17 chromosomos q21 srityje, kuris taip pat gali sudaryti sulietą geną su RARa genu tais atvejais, kai yra pakeista 17 chromosomos translokacija.

Natūralioje būsenoje RARa yra susijusi su jos slopintuvais, kurie išsiskiria susilietus su gaunamais retinoidais. Susidarius sintezės genui, jo ryšys su slopintuvais yra daug stipresnis nei nepakitusios RARa ryšys ir nenutrūksta veikiant fiziologinėms all-trans retinoinės rūgšties dozėms. Dėl to blokuojamas transkripcijos signalo perdavimas iš retinoidui jautrių ląstelės elementų į jos branduolį. Vartojant retinolio darinius – cis-retino rūgštis arba all-trans-retinoinę rūgštį – kraujyje susidaro didesnė jų koncentracija, dėl ko šis blokas pašalinamas ir atkuriamas normalus signalo perdavimas. Jau ištirta 100 genų, kurie yra aktyvuoti ir 69, kurie yra represuoti veikiant ATRA.

Visiškai trans-retinoinės rūgšties naudojimas, kuris pažymėjo naują ALI gydymo erą, nebuvo atsitiktinis laimingas atradimas. Nuo aštuntojo dešimtmečio pabaigos buvo tiriamas retinoidų poveikis naviko ląstelėms ir 13-cis-retinoinės ir visos trans-retinoinės rūgščių gebėjimas slopinti augimą ir sukelti ląstelių diferenciaciją pacientų ląstelių linijų kultūrose. buvo parodytas su ALI. Tada buvo paskelbtos kelios ataskaitos apie 13-cis-retinoinės rūgšties naudojimą ALI gydymui ir neaiškių rezultatų, o galiausiai, 1986 m., All-trans retinoinė rūgštis pirmą kartą buvo sėkmingai panaudota Kinijoje gydant 6 pacientus. su ALI 1986 m. 1988 m. tie patys autoriai paskelbė ataskaitą apie ATRA gydymą jau 24 pacientams, sergantiems APL. Visi gavo visišką remisiją. Po šios žinutės ATRA naudojimas ėmė sparčiai plisti visose pasaulio šalyse.

Iki šiol šimtai pacientų, sergančių ALI, buvo gydomi all-trans retinoine rūgštimi, optimalią paros dozę ir reikiamą gydymo trukmę, veiksmingumą sergant įvairių tipų ALI, šalutinius poveikius, atsirandančius vartojant ATRA, ir priemones jiems pašalinti. buvo nustatyti. Laboratoriniai tyrimai parodė, kad kai APL sergančių pacientų leukeminės ląstelės kultivuojamos, kai yra 10–7 mol/l koncentracijos all-trans retinoinės rūgšties, šios ląstelės diferencijuojasi ir bręsta. Žmonėms ši ATRA koncentracija pasiekiama vartojant 45 mg/m 2 .

Po pirmųjų pranešimų apie visos trans retinoinės rūgšties veiksmingumą, klinikiniai tyrimai patvirtino, kad 45–90 dienų vartojant 45 mg/m2 ATRA per parą, 95 % pacientų pasireiškia remisija. Netrukus buvo nustatyta, kad ATRA yra labai veiksmingas gydant ALI sergančius pacientus su t(15; 17) ir formuojant chimerinį PML-RARa geną, tais atvejais, kai yra t(5; 17), kai NPM-RARAa. susiformuoja genas ir ties t(11; 17 )(q13q21), dėl ko atsirado sulietas genas NUMA - RARa. Tuo pačiu metu jis nėra veiksmingas ALI su t(11; 17) (q23q21), dėl kurio susidaro PLZF-RARa genas. Pacientų, turinčių šį ALI variantą kultūroje, ląstelės gali diferencijuotis tik esant ATRA koncentracijai, kuri yra labai toksiška žmonėms.

Klinikinių tyrimų metu buvo nustatyta, kad gydymo veiksmingumui įtakos turi leukocitų skaičius prieš gydymą. Jei diagnozės metu leukocitų skaičius yra didesnis nei 510 9 /l, laikomas prastu prognostiniu požymiu – šios formos remisijos dažnis yra toks pat kaip ir sergant ALI, kai leukocitų skaičius yra mažas, tačiau sunkių komplikacijų dažnis. vartojant all-trans retinoinę rūgštį (išsivysto ATRA -sindromas) ir pasikartojimo dažnis yra didesnis.

Sukaupta patirtis naudojant ATRA gydant APL, parodė, kad jo vartojimas nesukelia hemoraginės diatezės, kuri ankstesniais metais labai dažnai komplikavo citostatinį gydymą, padidėjimą. Gydymas ATRA nėra lydimas citostatinės kaulų čiulpų aplazijos laikotarpio, nes ATRA sukeltas remisijos mechanizmas yra patologinių ląstelių diferenciacijos ir brendimo indukcija. Šio veikimo mechanizmo naudai yra fenotipiškai neįprastų ląstelių aptikimas pacientų kraujyje ir kaulų čiulpuose formuojantis remisijai, ekspresuojančių tiek brandžių, tiek nesubrendusių granulocitų antigenus, taip pat Auerio lazdelių ir t aptikimas (15; 17) morfologiškai brandžiuose granulocituose. Tačiau ATRA vartojimas yra susijęs su daugybe šalutinių poveikių, kai kurie iš jų yra sunkūs ir pavojingi, tačiau daugeliu atvejų pašalinami gana paprastais metodais. Daugeliui pacientų, ypač pradinės leukocitozės atvejais, išsivysto simptomų kompleksas, vadinamas retinoinės rūgšties sindromu arba ATRA sindromu. Pirmieji simptomai yra greitas leukocitų skaičiaus padidėjimas ir kūno temperatūros pakilimas iki 37,5–38,5 ° C. Dažnai vienu metu atsiranda sausa oda, gleivinės ir galvos skausmas. Jei neatidėliotinas gydymas neskiriamas, išsivysto kvėpavimo nepakankamumas (plaučių distreso sindromas), pleuros ertmėse ir perikardo ertmėje gali atsirasti efuzija, plaučių audinyje formuojasi infiltratai iš bręstančių neutrofilų, gali prisijungti inkstų nepakankamumas, hipotenzija. Šio sindromo išsivystymo priežastys, greičiausiai, yra vazoaktyvių citokinų išsiskyrimas, bręstančių granulocitų migracinių savybių padidėjimas ir adhezijos molekulių ekspresijos padidėjimas jų paviršiuje. Negydant gali ištikti mirtis, o deksametazono 10 mg į veną skyrimas 2 kartus per dieną, atsiradus pirmiesiems šio sindromo požymiams (karščiavimas ir greitas leukocitų skaičiaus padidėjimas), palengvina visus simptomus. Gydymas citostatikais taip pat slopina ATRA sindromo apraiškas, jei jis skiriamas vienu metu arba praėjus 3–4 dienoms nuo gydymo ATRA pradžios, retinoinės rūgšties sindromo išsivystymas dažniausiai nepastebimas.

Netrukus po pirmųjų sėkmės gydant ALI su all-trans retinoine rūgštimi, paaiškėjo, kad vidutinė remisijos trukmė nenaudojant chemoterapijos yra 3–3,5 mėnesio, net ir toliau vartojant ATRA. Tai paskatino laipsnišką šiuolaikinių kombinuotos terapijos programų, apimančių ATRA ir citotoksinius vaistus, pirmiausia antraciklinus, plėtojimą, skirtą remisijos sukėlimui, privalomam remisijos konsolidavimo žingsniui ir palaikomajam gydymui citotoksiniais vaistais bei pertraukiamais ATRA kursais.

Dideliame atsitiktinių imčių tyrime, kurį atliko Europos ALI tyrimų ir gydymo grupė, kuriame dalyvavo 413 pacientų, buvo įrodyta, kad remisijai sukelti naudojant tik ATRA ir ATRA kartu su chemoterapija, remisijos greitis yra toks pat (95 proc. atitinkamai 94 proc.), tačiau atkryčių dažnis per 2 stebėjimo metus buvo žymiai didesnis grupėje, kuriai buvo skirta chemoterapija po ATRA (16 proc. vartojant vaistus nuosekliai, 6 proc. vartojant kartu). Be to, pusei pacientų, kuriems remisijai sukelti buvo skirta tik ATRA, išsivystė įvairaus sunkumo retinoidinis sindromas, dėl kurio reikėjo skirti chemoterapiją ir deksametazoną bei 5 pacientai mirė, o grupėje, kuriai buvo skirta chemoterapija praėjus 3–4 dienoms po gydymo Pradėjus ATRA terapiją, sunkių retinoidinio sindromo apraiškų nebuvo. Tolesnis atsitiktinių imčių priskyrimas palaikomajam gydymui taip pat parodė aiškų ATRA derinimo su chemoterapija pranašumą: per 2 metus recidyvai pasireiškė 25% pacientų, kuriems buvo skirta tik chemoterapija, 13,5% pacientų, kuriems buvo skirta tik ATRA, ir 7% pacientų, kuriems buvo skirta chemoterapija. kombinuotas gydymas. Šiuos duomenis patvirtina Italijos ir Ispanijos kooperatinių grupių rezultatai, kurie, be to, esminių rezultatų skirtumų neparodė, kai konsolidacija buvo atlikta tik antraciklinais (tyrime idarubicinu ir mitoksantronu) arba antraciklinais kartu su citozinu. arabinozidas. Indukavus remisiją ATRA ir idarubicinu, konsolidavus, po 2 metų palaikomojo gydymo metotreksatu ir 6-merkaptopurinu su pertraukomis pridedant ATRA, 3 metų išgyvenamumas be atkryčio buvo 90 % antraciklino ir citozino arabinozido konsolidavimo grupėje, ir 86% grupėje, kurioje konsolidacija buvo atlikta tik antraciklinais.

Pastaruoju metu klinikinėje praktikoje pradėjo atsirasti liposominė all-trans retinoinės rūgšties forma, kuri skiriama į veną. Didelės grupės pacientų gydymas davė gerų rezultatų: visiška remisija buvo pasiekta 91% pirminių pacientų ir 69% pacientų, kuriems pasikartojo ALI.

Nuo 1986 m. kartu su ATRA pirmą kartą Kinijoje APL gydyti buvo naudojamas ir arseno trioksidas As2O3. Neseniai paskelbti didelės pacientų grupės gydymo rezultatai parodė aukštą jo efektyvumą: sergančių vaikų grupėje 81% visiškų remisijų, iš kurių 2/3 APL pasikartojo; 65% pacientų 7 metus išgyveno be recidyvo, 5 iš jų pagimdė sveikus vaikus. ATRA ir arseno trioksido derinys suaugusiems pacientams, sergantiems pasikartojančia APL, lėmė 65% visišką remisiją ir 7 metų išgyvenimą be atkryčio 53% pacientų. Europoje iki šiol yra duomenų apie As2O3 gydymą tik nedaugeliui pacientų. Pastaruoju metu gauta pranešimų apie vaisto kardiotoksiškumą ir net staigų širdies sustojimą 3 pacientams gydymo As2O3 metu.

Bandymai pacientus, sergančius t(11; 17) (q23q21)-genu PLZF-RARa, gydyti arseno trioksidu buvo tokie pat nesėkmingi, kaip ir šio ALI varianto gydymas all-trans retinoine rūgštimi. Tuo pačiu metu ATRA derinimas su chemoterapija ir, kaip parodė kai kurie stebėjimai, su granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančiu faktoriumi, gali pasiekti remisiją šiame ALI variante.

Šiuolaikinės APL terapijos sėkmė - remisijų, įskaitant molekulines, gavimas ir ilgalaikis išgyvenimas 80–90% pacientų leidžia kalbėti apie esminį šio leukemijos varianto išgydymą. Šiuo metu alogeninė kaulų čiulpų arba periferinių kamieninių ląstelių transplantacija šiems pacientams laikoma nurodyta tik antrosios ar vėlesnės remisijos metu.

Galimybė pasiekti remisiją be sunkaus citostatinės mielosupresijos laikotarpio ir su tuo susijusių infekcinių bei hemoraginių komplikacijų pavojaus leido atlikti visavertį bet kokio amžiaus pacientų gydymą. Paskelbtuose stebėjimuose minimi vyresni nei 70 ir net 80 metų pacientai, kuriems pavyko baigti gydymą ir gauti ilgalaikę remisiją. Pateikiame savo pastebėjimą.

77 metų pacientas T. buvo paguldytas į Rusijos medicinos mokslų akademijos Rusijos vėžio tyrimų centro Hemoblastozės chemoterapijos skyrių 2000 m. vasario 10 d., nes skundžiasi dideliu silpnumu, dantenų kraujavimu ir mėlynių susidarymu odoje. galūnių. Šie skundai atsirado, palaipsniui didėjant, likus 2 savaitėms iki patekimo į kliniką. Poliklinikoje atlikus kraujo tyrimą, nustatyta anemija ir leukopenija. Ligoninės išvakarėse pacientas apalpo. Apžiūros metu buvo pastebėtas odos blyškumas, vidutinio sunkumo dusulys, tachikardija iki 100 dūžių per minutę, ryškūs ir atskiri susiliejantys kraujavimai ant kojų ir rankų odos. Periferiniai limfmazgiai, kepenys, blužnis nebuvo apčiuopiami. Kraujo tyrimas vasario 11 d.: hemoglobinas - 71 g / l, eritrocitai - 2,5,1012 / l, leukocitai - 0,4110 9 / l, trombocitai - 1010 9 / l. Mielograma vasario 11 d.: kaulų čiulpai yra vidutiniškai ląsteliniai, 90,2% yra blastinės ląstelės, daugiausia mezo- ir mikroformos su netaisyklingais citoplazmos kontūrais, susuktais skilteliniais branduoliais. Citoplazmoje nustatomas stambus azurofilinis granuliuotumas, Auer lazdelės išsidėsčiusios pavieniui ir ryšuliais. Eritroidiniai ir granulocitiniai daigai smarkiai slopinami, megakariocitai preparate yra pavieniai. Atliekant citocheminį tyrimą, reakcijos į peroksidazę ir Sudano juodąją spalvą yra ryškiai teigiamos 100% ląstelių, PAS medžiaga nustatoma difuzine forma 100% ląstelių, reakcija į nespecifinę esterazę yra neigiama. Buvo diagnozuota ūminė promielocitinė leukemija (M3).

Tą pačią dieną pacientui pradėtas gydymas ATRA (farmacijos kompanijos F. Hoffmann-La Roche Ltd. vaistas Vesanoid) 45 mg/m2 (70 mg) per parą, eritrocitų masės ir trombocitų perpylimas. Jau kitą dieną kraujavimas iš dantenų nustojo ir greitai ėmė išnykti odos kraujavimai. Trečią gydymo dieną vasario 14 d., leukocitų skaičius padidėjo iki 2,1410 9 /l, trombocitų - iki 6110 9 /l, vasario 15 d. - leukocitų 4,5510 9 /l, trombocitų. 11610 9 / l.

Standartinis citogenetinis tyrimas (Rusijos vėžio tyrimų centro Citogenetikos laboratorija) neatskleidė chromosomų aberacijų, tačiau būdingas kraujo vaizdas, ūminės leukemijos M3 variantui būdingos blastinių ląstelių morfologinės ypatybės ir ryškus vezanoidų poveikis. spartus leukocitų skaičiaus padidėjimas nekėlė abejonių dėl diagnozės teisingumo. FISH metodu (Rusijos medicinos mokslų akademijos Valstybinio mokslo centro Citogenetikos laboratorija) buvo atliktas citogenetinis tyrimas, kuriame nustatyta t (15; 17).

Trečią gydymo vesanoidu dieną pacientei atsirado dusulys ir smulkių burbuliuojančių karkalų plaučiuose be radiologinių pakitimų. Nepaisant temperatūros reakcijos nebuvimo, sparčiai didėjant leukocitų skaičiui, šie simptomai buvo laikomi retinoidinio sindromo pradžia, todėl buvo paskirtas gydymas deksametazonu po 10 mg 2 kartus per dieną į veną. Per 3 dienas dusulys palaipsniui sumažėjo ir deksametazono vartojimas buvo nutrauktas. Nuo vasario 16 d. iki vasario 22 d., kartu su vesanoido vartojimu, 1–3 dienomis pacientas buvo gydomas 50 mg/m2 (80 mg) rubomicinu per parą, o 1–7 dienomis – 100 mg/m2 citozino-arabinozidu. Gydymą ji toleravo patenkinamai, tačiau vasario 27 d. ant galūnių atsirado produktyvus taškinis rausvas bėrimas, dėl kurio ji buvo priversta nutraukti vesanoido vartojimą ir atnaujinti gydymą deksametazonu, dėl kurio bėrimas išnyko per 3 dienas. Po citostatinės pancitopenijos laikotarpio mielogramoje kovo 6 d., vidutiniškai ląsteliniuose kaulų čiulpuose buvo rasta 2,4% blastinių ląstelių.

Taigi, po gydymo ATRA ir vieno chemoterapijos kurso „3 + 7“ pacientas pasiekė visišką remisiją.

Atsižvelgiant į trumpą gydymo vesanoidu trukmę, vaistas vėl buvo paskirtas remisijos konsolidavimo metu.

Konsolidavimas buvo atliktas pagal "2 + 5" schemą su tais pačiais vaistais tomis pačiomis paros dozėmis kaip ir įvadinis gydymo kursas. Baigęs konsolidacinį kursą pagal europinį protokolą, numatantį tik vieną konsolidacinį kursą vyresniems nei 65 metų pacientams, pacientui skiriamas palaikomasis gydymas: 6 merkaptopurinas 90 mg/m2 per parą, metotreksatas 15 mg/m2 1 kartą per. savaitę ir kas 3 mėnesius vesanoid 45 mg/m2 per parą 2 savaites. Vesanoido vartojimo laikotarpiu pacientas gauna citostatinius vaistus pilnomis dozėmis, likusį laiką dėl tam tikro leukocitopenijos ir trombocitopenijos išsivystymo dažnai tenka mažinti vaistų dozes. Nepaisant to, iki šiol remisija išliko metus (mielogramoje su ląstelių kaulų čiulpais 0,8–1,2% blastinių ląstelių), pacientas yra aktyvus, noriai juda, atlieka namų ruošos darbus, išeina iš namų ir net šoka (val. 78 metai!).

Šis pavyzdys įtikinamai parodo šiuolaikinės APL terapijos galimybes, jei ji atliekama teisingai ir laiku. All-trans retinoinė rūgštis leidžia greitai pašalinti DIC pasireiškimus ir riziką, atsižvelgiant į tai, citostatinis gydymas yra pakankamai toleruojamas, įskaitant senyvus pacientus, jo vartojimas palaikomojo gydymo metu padeda išlaikyti remisiją net ir priverstinai sumažinus dozes. citostatinių vaistų.

APL yra pirmoji iš ūminių leukemijų, kai iššifravus ligos patogenezę buvo sukurta patogenetinė diferencijuojanti terapija, kuri radikaliai pakeitė pacientų likimą. Galbūt kaip tik tokios terapijos sukūrimas bus kitas žingsnis gydant kitų rūšių ūminę leukemiją.

2 Specchia G., Mestice A., Carluccio P. ir kt. Biologiniai CD34+ CD2+ ūminės promielocitinės leukemijos ypatumai. Kraujas 2000; 96: abstraktus 495.

3. Warrell R.P., De The H., Wang Z.-Y., Degos L. Ūminė promielocitinė leukemija. N Engl J Med 1993; 329:177-89.

4. Kantarjanas H.M., Keatingas M.J., Waltersas R.S. ir kt. Ūminė promielocitinė leukemija: MD Andersono ligoninės patirtis. Am J Med 1986; 80:789–97.

5. Cunningham I., Gee T.S., Reich L.M. ir kt. Ūminė promielocitinė leukemija: gydymo rezultatai per dešimtmetį Memorialinėje ligoninėje. Kraujas 1989; 73:1116–22.

6. Rodeghiero F., Avvisati G., Castaman G. ir kt. Ankstyvos mirties atvejai ir antihemoraginis gydymas ūminėje promielocitinėje leukemijoje: GINEMA retrospektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 268 pacientai iš eilės. Kraujas 1990; 75:2112–27.

7. Gouault-Heilmann M., Chardon E., Sultan C. ir kt. Leukeminių promielocitų prokoaguliacinis faktorius. Br J Haemat 1975; 30:151–8.

8. Tallman M.S., Kwaan H.C. Iš naujo įvertinti hemostatinį sutrikimą, susijusį su ūmine promielocitine leukemija. Kraujas 1992; 79:543–53.

9. Mayer R.J., Schiffer C.A., Peterson B.A. ir kt. Intensyvi terapija po remisijos suaugusiems, sergantiems ūmine nelimfocitine leukemija, CALGB pažangos ataskaita. Semin Oncol 1987;14 (1 priedas): 25–31.

10. Vadovas D. R., Kopesky K., Hewlett J. ir kt. Išgyvenimas taikant citotoksinį gydymą ūminėje promielocitinėje leukemijoje: SWOG ataskaita. Kraujas 1991; 78 (priedas): abstr 268a.

11. Golomb H.M., Rowley J., Vardiman J. ir kt. Dalinis ilgosios 17 chromosomos rankos ištrynimas: specifinis ūminės promielocitinės leukemijos anomalija? Arch Intern Med 1976; 136:825–8.

12. Rowley J., Golomb H.M., Dougherty C. 15/17 translokacija: nuoseklus chromosomų pokytis sergant ūmine promielocitine leukemija. Lancetas 1977; 1:549–50.

13. Grimwade D., Biondi A., Mozziconacci M.-J. ir kt. Ūminės promielocitinės leukemijos atvejų, kuriems trūksta klasikinio t, apibūdinimas (15; 17): Europos darbo grupės rezultatai. Kraujas 2000; 96:1297–308.

14. Mattei M.G., Petkovich M., Mattei J.F. ir kt. Žmogaus retinoinės rūgšties receptoriaus susiejimas su 17 chromosomos q21 juosta. Hum Genet 1988; 80:186–8.

15. Sainty D., Liso V., vadovas D. ir kt. Nauja morfologinė ūminės promielocitinės leukemijos klasifikavimo sistema išskiria atvejus su pagrindiniais PLZF / RARA genų pertvarkymais. Kraujas 2000; 96:1287–96.

16. Wells R.A., Hummel J.L., De Koven A.et al. Naujas translokacijos variantas sergant ūmine promielocitine leukemija. Leukemija 1996; 10:735–41.

17. Arnould C., Philippe C., Bourdon V. ir kt. Signalo keitiklis ir transkripcijos STAT5b geno aktyvatorius yra naujas retinoinės rūgšties receptorių partneris ūminėje promielocitinėje leukemijoje. Hum Mol Genet 1999; 8:1741–9.

18. Liu T., Zhang J., Tao J. ir kt. Genų ekspresijos tinklai, kuriais grindžiama retinoinės rūgšties sukelta ūminės promielocitinės leukemijos ląstelių diferenciacija. Kraujas 2000; 96:1496–504.

19. Breitmanas T.R., Selonickas S.E., Collinsas S.J. Žmogaus promielocitinės leukemijos ląstelių linijos diferenciacijos indukcija retino rūgštimi. Proc Nati Acad Sci USA, 1980 m.; 77:2936–40.

20. Huang M.E., Ye Y.C., Chen S.R. ir kt. Visa trans-retinoinė rūgštis su maža citozino arabinozido doze arba be jos sergant ūmine promielocitine leukemija: 6 atvejų ataskaita. Chin Med J 1987; 100:949–53.

21. Huang M.E., Ye Y.C., Chen S.R. ir kt. Visos trans-retinoinės rūgšties naudojimas ūminei promielocitinei leukemijai gydyti. Kraujas 1988; 72:567–72.

22. Elliott S., Taylor K., White S. ir kt. Skirtingo visų trans-retinoinės rūgšties veikimo būdo įrodymas sergant ūmine promielocitine leukemija, naudojant X susietą kloninę analizę. Kraujas 1992; 79: 1916–9.

23. Frankel S.R., Eardley A., Lauwers G. ir kt. "Retinoinės rūgšties sindromas" sergant ūmine promielocitine leukemija. Ann Intern Med 1992; 117:292–6.

24. Warrel R.P., Frankel S.P., Millet W.H. ir kt. All-trans retinoinė rūgštis, skirta ūminės promielocitinės leukemijos remisijai sukelti: Niujorko tyrimo rezultatai. Kraujas 1992; 80 (Suppl), santrauka 360a.

25 Fenaux P., Chastang C., Chevret S. ir kt. Atsitiktinių imčių visų trans-retinoinės rūgšties palyginimas, po kurio buvo taikoma chemoterapija ir ATRA bei chemoterapija, ir palaikomojo gydymo vaidmuo naujai diagnozuotai ūminei promielocitinei leukemijai. Kraujas 1999; 94:1192–200.

26. Sanz M., Lo Coco F., Martin G. ir kt. Atkryčio rizikos apibrėžimas ir neantraciklinų vaistų vartojimas, siekiant sustiprinti pacientus, sergančius ūmine promielocitine leukemija. Kraujas 2000; 96:1247–53.

27. Douer D., Santillana S., Adamson P. ir kt. Intraveninės liposominės visos trans-retinoinės rūgšties veiksmingumas gydant ūminę promielocitinę leukemiją. Kraujas 2000; 96:722a–3a.

28. Jun M., Guoqiang X., Guang Y. ir kt. Klinikinis As2O3 saugumo stebėjimas gydant vaikus, sergančius ūmine promielocitine leukemija. Kraujas 2000; 96(11): santrauka 3119.

29. Jun M., Jiwei L. Klinikinis ATRA ir As2O3 tyrimas gydant atsparią ūminę promielocitinę leukemiją. Ten pat. santrauka 3120.

30. Ohnishi K., Yoshida H., Takeshita A. ir kt. Gydymas arseno trioksidu sukelia QT intervalo pailgėjimą ir skilvelių tachikardiją sergant ūmine promielocitine leukemija. Ten pat. santrauka 3125.

31. Westervelt P., Brown R., Adkins D. ir kt. Staigi mirtis tarp ūminės promielocitinės leukemijos pacientų, gydomų arseno trioksidu. Ten pat. santrauka 3127.

32. Jansenas J.H., Ridderis M.C., Geertsma W.M. ir kt. Visiška t(11;17) teigiamos ūminės promielocitinės leukemijos, sukeltos visos trans-retinoinės rūgšties ir granulocitų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus, remisija. Kraujas 1999; 94:39–45.

Medžiaga skelbiama peržiūrai ir nėra gydymo receptas! Rekomenduojame kreiptis į savo sveikatos priežiūros įstaigos hematologą!

Ūminei promielocitinei leukemijai (APL) arba promielocitinei leukemijai būdingas ryškus hemoraginis sindromas dėl fibrinogenolizės ir (arba) DIC, taip pat hiperplazinio sindromo ir hepatosplenomegalija nebuvimas. Morfologinį APL substratą sudaro leukeminiai promielocitai – didelės ląstelės, turinčios ryškią specifinį granuliuotumą, gausiai išsidėsčiusios Auer lazdelės, dažnai išsidėsčiusios ryšuliais.

Ligos aprašymas

Ūminei promielocitinei leukemijai būdinga leukopenija periferiniame kraujyje ir kintamoji blastozė kaulų čiulpuose. Hiperleukocitų atvejų yra 10 proc. Be klasikinės APL, granuliuotoji promielocitinė leukemija (M3V FAB) išsiskiria į monocitus panašiomis leukeminėmis ląstelėmis, turinčiomis pupelės formos branduolį ir menką azurofilinį, kaip dulkės, granuliuotumą. Ląstelės turi ryškiai teigiamą reakciją ir dažnai vizualizuokite Auer lazdeles, kai jos nudažytos mieloproksidazei. Mieloidinės ląstelės – promielocitai – kaupiasi nenormaliai. Jie yra prieš granulocitus ir atsiranda jų brendimo metu vienoje iš stadijų: mieloblastų-promielocitų-mielocitų-grangulocitų.

Svarbu! Liga vystosi greitai ir pasireiškia ryškiu gleivinės ir odos hemoraginiu sindromu. Tai sukelia pavojingas komplikacijas: kraujavimą smegenyse, inkstų ir gimdos kraujavimą. Sparčiai didėjant leukocitozei periferiniame kraujyje, atsiranda trombozinių komplikacijų, atsiranda simptomų.

ženklai ir simptomai

Diagnostika

Diagnozė patvirtinama atlikus citologinį ir citocheminį kaulų čiulpų punkcijos tyrimą.

Svarbu. Citogenetinė arba molekulinė genetinė analizė turėtų parodyti būdingą chromosomų translokaciją.

Išleisti:

• Medicininė apžiūra;
• pirminis ir bendras kraujo tyrimas hemoglobinui ir eritrocitų, leukocitų ir blastinių ląstelių (leukeminių promielocitų) kiekiui nustatyti;
• pagal biocheminį kraujo tyrimą - įvertinti inkstų, kepenų, elektrolitų funkcijų rodiklius;
• nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių, naviko žymenis ir virusinio hepatito buvimą;
• atlikti koagulogramos tyrimą;
• nustatyti, kiek fibrinogeno sumažėja;
• koagulograma, skirta nustatyti fibrinogeną, APTT, protrombiną;
• EKG ir ECHO-KG, krūtinkaulio rentgenografija, pilvaplėvės organų ultragarsas.

Rizikos grupės

Grupės nustatomos pagal leukocitų skaičių:

• maža rizika: baltųjų kraujo kūnelių skaičius ≤10×10 6 /mm³;
• didelė rizika: baltųjų kraujo kūnelių skaičius >10×10 6 /mm³.

Gydymas

Laikykitės bendrųjų gydymo sąlygų:

1. Įrengtas kokybiškas centrinis kateteris.
2. Transfuzijos terapija atliekama naudojant pakankamą kiekį ir kokybišką trombokoncentratą.
3. Laikomasi organizacinių ir medicininių infekcinių ligų profilaktikos priemonių.

Pirminės priemonės patvirtinus ALI diagnozę:

• Siekiant išvengti koagulopatijos ir palaikyti >150 mg/ml fibrinogeno, o trombocitų >50×10 9 /l, skiriama šviežia šaldyta plazma, krioprecipitatai ir trombocitų koncentratas. Tai ypač svarbu pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas, didelė kraujo leukocitozė (daugiau nei 10 000/µl) ir trombocitopenija.<30×10 9 /л.
• Gydymas ATRA pradedamas iš karto po klinikinio stebėjimo. Retinoinės rūgšties sindromas (IBS) nustatomas pagal vystymosi požymius: karščiavimas, dusulys, svorio padidėjimas, periferinė edema, infiltratai plaučiuose, efuzija pleuroje ir (arba) perikarde. Patvirtinus sindromą, gydymas atliekamas į veną skiriant deksametazono 20 mg/m 2 per parą dozę – 2–3 kartus.
• Pacientams skiriamos Hoffmann-La Roche Vesanoid kapsulės - 25 mg / m 2 per dieną valgio metu (10 mg x 2-3 dozės). Kursas yra 1,5 mėnesio (ne daugiau).
• Chemoterapija atliekama po 4 dienų nuo ATRA vartojimo: Cytosar ir Daunorubicin.

Svarbu. Chemija pradedama nedelsiant, jei leukocitozė yra didesnė nei 5000/µl. Kasdien atliekama hemograma leukocitų, trombocitų ir hemoglobino kiekiui stebėti. Kraujo tyrimu nustatomas albumino, bendro bilirubino ir frakcijos, šlapalo, kreatinino, K, Na, Mg kiekis.