Мышечные релаксанты:классификация, механизм действия, препараты. Нейромышечная блокада

А так же . История применения миорелаксантов в мировой практике
Классификация препаратов, используемых в анестезиологии ( и , и )

Классификация миорелаксантов

Современная классификация миорелаксантов основана на механизме действия и продолжительности клинического эффекта.
Классификация миорелаксантов по длительности действия:

1. Миорелаксанты длительного действия (более 50 мин) :

1. Миорелаксанты средней продолжительности действия (20–50 мин) : ,

1. Миорелаксанты короткого действия (15–20 мин):

1. Миорелаксанты ультракороткого действия (менее 10 мин) :

Классификация миорелаксантов по механизму действия (вариант прерывания рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе):

1. Деполяризующие миорелаксанты (вызывают удлинение фазы деполяризации от нескольких миллисекунд до 5–6 мин и более):
2. Недеполяризующие миорелаксанты (предупреждают возникновение фазы деполяризации): ,

Клиническое применение миорелаксантов в анестезиологии

Клиническое применение миорелаксантов в большей степени зависит от квалификации анестезиолога. В настоящее время, в общей хирургии предпочтение отдается миорелаксантам средней и короткой продолжительности действия, ввиду их высокой управляемости и предсказуемости клинического эффекта. Клиническое применение ардуана (миорелаксанта длительного действия) с каждым годом снижается .

Для интубации трахеи при в плановой клинической ситуации применяются все выше перечисленные миорелаксанты. Однако, если прогнозируется технически сложная интубация трахеи () предпочтительнее использовать миорелаксант ультракороткого действия (). Комбинация эсмерона и его селективного может заменить листенон.

Нимбекс

Нимбекс (Nimbex; цисатракурия бесилат; cisatracurium besylate ) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия. После введения начальной дозы 0,1–0,15 мг/кг миоплегия наступает в течение 2–5 мин , интубация трахеи может быть выполнена на 2–3 минуте . Длительность клинического эффекта сохраняется 45–55 мин . Для поддержания миоплегии рекомендуются фракционное введение нимбекса 0,02–0,05 мг/кг или инфузионное 1–2 мкг/кг/мин . Повторные болюсные дозы нимбекса обеспечивают клинически эффективную миоплегию в течение 20–30 мин.
Важно отметить, что основная часть нимбекса (около 80%) подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения неферментным путем (элиминация Хофманна ), а 20% неизмененного миорелаксанта выводится с мочой.

Эсмерон

Эсмерон (Esmeron ; рокурония бромид; rocuronium bromide) - средней продолжительности действия . После введения стандартной индукционной дозы 0,6 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи возникают через 1 минуту, длительность действия при этом составляет 30–40 мин . При амбулаторных операциях короткой продолжительности в дозах 0,3–0,45 мг/кг рокурония бромид обеспечивает наступление миоплегии в течение 2 мин, а клиническая продолжительность составляет в среднем 14 и 20 мин соответственно. Увеличение индукционной дозы до 0,9–1 мг/кг позволяет выполнить интубацию трахеи в течение 45–60 с , однако это приводит к увеличению клинической продолжительности действия до 50–70 мин . Использование этого методического приема целесообразно лишь в тех случаях, когда предполагаемая продолжительность оперативного вмешательства превышает 40 мин . После назначения первоначальной дозы эсмерона дальнейшее поддержание миоплегии возможно путем дискретного введения препарата в дозе 0,15–0,3 мг/кг каждые 15–20 мин в зависимости от вида, длительности анестезии и операции. Инфузионная тактика использования эсмерона со скоростью 5–12 мкг/кг/мин оправдана при длительных оперативных вмешательствах.

У эсмерона самое быстрое время начала из всех недеполяризующих миорелаксантов, доступных в настоящее время. Максимальный эффект дозы 0,25–0,5 мг/кг в мышцах гортани развивается после 1,5 мин.

Тракриум

Тракриум (Tracrium; атракурия бесилат; atracurium besylate ) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия . Для интубации трахеи рекомендуемая доза составляет 0,5–0,6 мг/кг . Миоплегия возникает спустя 2–2,5 мин , при этом длительность клинического эффекта не превышает 30–35 мин . Дальнейшее поддержание миоплегии возможно с помощью дробных введений препарата в дозе 0,1–0,2 мг/кг каждые 15–30 мин или в виде инфузии со скоростью 5–9 мкг/кг/мин . Длительность восстановления не зависит от продолжительности инфузии или кратности введения тракриума. Глубина и продолжительность миоплегии могут увеличиваться при дыхательном и метаболическом ацидозе, гипотермии. Обратный эффект наблюдают при дыхательном и метаболическом алкалозе. Фармакокинетический профиль тракриума практически не изменяется при нарушении функции печени и почек , поэтому нет необходимости в коррекции дозы препарата у этой категории больных. Тракриум практически не оказывает прямого влияния на сердечно-сосудистую систему . Изменения показателей гемодинамики при использовании этого миорелаксанта обусловлены его гистаминогенными свойствами. Кроме того, гистаминолиберирующий эффект тракриума может вызвать бронхоспазм .

Очень важно , что элиминация тракриума осуществляется двумя путями: 45% спонтанная биодеградация Хофманна , часть препарата метаболизируется эстеразами легких. Почечная экскреция у пациентов без гепаторенальной патологии может достигать 40%.

Мивакрон

Мивакрон (Mivacron; мивакурия хлорид; mivacurium chloride ) - недеполяризующий миорелаксант короткого действия . Рекомендуемые дозы для интубации трахеи у взрослых пациентов составляют 0,15–0,25 мг/кг . Клинический эффект развивается в течение 2–3 мин и длится 15–20 мин. Поддержание миоплегии в ходе анестезии осуществляют дробно по 0,05–0,1 мг/кг каждые 15 мин или инфузионно в дозе 3–15 мкг/кг/мин . Время достижения максимального эффекта зависит от дозы и возраста пациента и составляет: у взрослых 2–5 мин при введении 0,1–0,25 мг/кг, а у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью 2–2,5 мин после введения 0,15 мг/кг, у пациентов старше 68 лет - 5 мин после введения 0,1 мг/кг. Клиническая длительность действия мивакрона в 2 раза меньше, чем у тракриума. Время восстановления нервно-мышечной проводимости в два раза меньше, чем у любого миорелаксанта средней продолжительности действия (нимбекс, эсмерон, тракриум), не зависит от дозы или продолжительности внутривенной инфузии. Повторное введение поддерживающих доз не приводит к развитию тахифилаксии. Побочные эффекты мивакрона , такие как гипотония, тахикардия, эритема, крапивница и бронхоспазм обусловлены его гистаминогенными свойствами.

Ардуан

Ардуан (Arduan; пипекурония бромид; pipecuronium bromide ) - недеполяризующий миорелаксант длительного действия.

После введения начальной дозы ардуана 0,07–0,1 мг/кг интубация трахеи может быть выполнена через 3–4 мин. Для дальнейшего поддержания миорелаксации рекомендуется использовать дозы, составляющие 25–30% от первоначальной (0,01–0,015 мг/кг), что позволяет продолжить действие ардуана до 30–40 мин .
В настоящее время ардуан все реже используется в анестезиологической практике из-за сложной предсказуемости клинического эффекта и, как следствие, частой потребности в проведении декураризации на этапе пробуждения пациента.

Листенон

Листенон (суксаметония хлорид; lysthenon; suxamethonium chloride) - деполяризующий миорелаксант ультракороткого действия . После введения листенона в дозе 1–1,5 мг/кг комфортные условия для интубации трахеи у создаются в течение 1 минуты и продолжаются 4–6 мин .

Листенон используется редко в плановой анестезиологии , учитывая большое количество побочных эффектов , таких как гиперкалиемия, гиперсаливация, повышение внутрижелудочного давления, анафилактические реакции, послеоперационная миалгия, злокачественная гипертермия и др. Однако, листенон остается незаменимым в экстренной анестезиологии и реаниматологии.

Побочные эффекты миорелаксантов

Миорелаксанты играют заметную роль в частоте побочных реакций во время общей анестезии. Комитет безопасности лекарственных средств Великобритании сообщил, что 10% лекарственных побочных реакций и 7% смертей связаны с миорелаксантами . Частота анафилактических и анафилактоидных реакций, развивающихся во время анестезии, оценивается от 1:1000 до 1:25000 анестезий, с летальностью 5% . На основании ретроспективного исследования во Франции в 2000-х годах был сделан вывод, что наиболее частыми причинами анафилаксии являются миорелаксанты (58%) , латекс (16%) и антибиотики (15%).
В последнее время, большой интерес вызвала возможность использования сугаммадекса в дополнение к стандартам лечения анафилаксии , вызванной эсмероном. Это было вызвано гипотезой о том, что циклогекстрин-сугаммадекс инкапсулирует рокуроний и поэтому препятствует взаимодействию аллергенных групп рокурония с IgE, тучными клетками и базофилами. Молекулярные модели и эксперименты in vivo , однако, не подтвердили эту теорию. Сагаммадекс сам по себе проявляет анафилаксию и в настоящее время не рекомендуется при лечении анафилаксии, вызванной рокуронием.

Антагонисты миорелаксанов в анестезиологии

Антагонисты миорелаксантов - прозерин и брайдан, которые отличаются друг от друга механизмом действия.
П розерин - ингибитор холинэстеразы (антихолинэстеразный препарат), способствующий увеличению времени полувыведения ацетилхолина, что приводит к накоплению этого медиатора во всех холинергических синапсах и восстановлению нейромышечной проводимости.
Брайдан - модифицированный гамма-циклодестрин, который селективно связывается с молекулами аминостероидных миорелаксантов, образуя устойчивый неактивный комплекс сугаммадекс + миорелаксант. В результате снижается концентрация миорелаксанта в крови, а затем в нервно-мышечном синапсе, и происходит быстрое восстановление нейромышечной проводимости. В отличие от антихолинэстеразных препаратов, сугаммадекс не влияет на холинэргическую активность.

Расслабление скелетных мышц может быть вызва­но регионарной анестезией, высокими дозами ин­галяционных анестетиков, а также препаратами, блокирующими нервно-мышечную передачу (их общепринятое название - миорелаксанты). В 1942 г. Гарольд Гриффит опубликовал результа­ты применения очищенного экстракта кураре (яда, которым южноамериканские индейцы смазывали наконечники стрел) при анестезии. Миорелаксан­ты быстро стали неотъемлемой частью лекарствен­ного арсенала анестезиолога. Как отметил Гриф­фит, миорелаксанты вызывают расслабление скелетных мышц, а не анестезию. Иными словами, миорелаксанты не приводят к утрате сознания, амнезии и аналгезии. В настоящей главе описаны принципы нервно-мышечной передачи и представ­лены механизмы действия, структура, пути выведения, дозы и побочные эффекты некоторых миорелаксантов.

^ Нервно-мышечная передача

Место, где мотонейрон вступает в контакт с мы­шечной клеткой, называется нервно-мышечным синапсом (рис. 9-1). Клеточные мембраны мото­нейрона и мышечной клетки разделены узким про­межутком (20 нм) - синаптической щелью. Когда потенциал действия деполяризует терминаль мотонейрона, ионы кальция поступают извне в цитоплазму нерва, что вызывает слияние синап-тических пузырьков с пресинаптической терми­нальной мембраной и высвобождение содержаще­гося в них ацетилхолина в синаптическую щель.

Рис. 9-1. Нервно-мышечный синапс

Молекулы ацетилхолина диффундируют через синаптическую щель и взаимодействуют с никоти-ночувствительными холинорецепторами (н-холи-норецепторами) специализированной части мемб­раны мышечной клетки - концевой пластинкой скелетной мышцы.

Каждый холинорецептор состоит из пяти бел­ковых субъединиц, две из которых (α-субъедини-цы) одинаковы и способны связывать молекулы ацетилхолина (одна α-субъединица - одно место связывания). Если оба места связывания заняты двумя молекулами ацетилхолина, то конформация субъединиц изменяется, что приводит к кратко­временному (на 1 мс) открыванию ионного канала, проходящего через толщу рецептора (рис. 9-2).

Через открытый канал начинают поступать ка­тионы (натрий и кальций - извне внутрь клетки, калий - из клетки наружу), что вызывает появле­ние потенциала концевой пластинки. Содержи­мое одного синаптического пузырька - квант ацетилхолина - вызывает миниатюрный потен­циал концевой пластинки (1 квант - 10 000 моле­кул ацетилхолина). Если ацетилхолином занято достаточное количество рецепторов, то суммар­ный потенциал концевой пластинки становится достаточно мощным для того, чтобы деполяризо­вать постсинаптическую мембрану вокруг синап­са. Натриевые каналы в этой части мембраны мы­шечной клетки открываются под воздействием разности потенциалов (в отличие от каналов в ре­цепторах концевой пластинки, которые открываются при взаимодействии с ацетилхолином). Воз­никающий потенциал действия распространяется вдоль мембраны мышечной клетки и системы Т-трубочек, что вызывает открывание натриевых каналов и выброс ионов кальция из цистерн саркоплазматической сети. Высвобожденный кальций опосредует взаимодействие сократитель­ных белков актина и миозина, что приводит к со­кращению мышечного волокна. Количество выс­вобожденного ацетилхолина обычно значительно превосходит минимум, необходимый для разви­тия потенциала действия. Некоторые заболевания нарушают процесс нервно-мышечной передачи: при миастеническом синдроме Итона-Ламберта высвобождается недостаточное количество аце­тилхолина, при миастении (myasthenia gravis ) снижено число холинорецепторов.

Субстратспецифический фермент ацетилхо-линэстераза быстро гидролизует ацетилхолин на уксусную кислоту и холин. Молекулы этого фер­мента (называемого также специфической, или истинной, холинэстеразой) фиксированы в кон­цевой пластинке в непосредственной близости от холинорецепторов. В конечном счете ионные ка­налы закрываются, что приводит к реполяриза-ции концевой пластинки. Когда распространение потенциала действия прекращается, ионные каналы в мембране мышечного волокна тоже за­крываются. Кальций поступает обратно в сарко-плазматическую сеть, и мышечное волокно рас­слабляется.

Рис. 9-2. Связывание ацетилхолина с рецептором концевой пластинки скелетной мышцы приводит к открыванию канала и вызывает ионный ток

^ Деполяризующий и недеполяризующий блок

Миорелаксанты подразделяют на два класса: депо­ляризующие и недеполяризующие (табл. 9-1). Это подразделение отражает различия в механизме действия, в реакции на стимуляцию периферичес­кого нерва и в последующем восстановлении нервно-мышечной проводимости.

^ Механизм действия

Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие ацетилхолин, взаимодействуют с н-холинорецепторами и вызывают потенциал действия мышечной клетки. Однако в отличие от ацетилхолина деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их кон­центрация в синаптической щели достаточно дол­го не снижается, что вызывает длительную деполя­ризацию конечной пластинки.

Длительная деполяризация конечной пластин­ки приводит к миорелаксации. Миорелаксация возникает следующим образом: как уже говори­лось ранее, мощный потенциал концевой пластин­ки способен деполяризовать постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Последующее открыва­ние натриевых каналов, однако, носит кратковре­менный характер. После начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Более того, натриевые каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не произойдет реполяризация конеч­ной пластинки. В свою очередь реполяризация конечной пластинки невозможна до тех пор, пока де-поляризующий миорелаксант связан с холиноре-цепторами. Так как каналы в мембране вокруг си­напса закрыты, потенциал действия иссякает и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию. Такую блокаду нервно-мышечной проводимости принято называть I фа­зой деполяризующего блока.

^ ТАБЛИЦА 9-1 . Деполяризующие и

Деполяризующие миорелаксанты	Недеполяризующие миорелаксанты
Короткого действия	Длительного действия
Сукцинилхолин	Тубокурарин
Декаметоний	Метокурин
	Доксакурий
	Панкуроний
	Пипекуроний
	Галламин
	Средней продолжительности
	Атракурий
	Векуроний
	Рокуроний
	Короткого действия
	Мивакурий

Недеполяризующие миорелаксанты тоже свя­зываются с холинорецепторами, но это не приво­дит к конформационным изменениям, вызываю­щим открывание канала. Так как при этом ацетилхолин не взаимодействует с рецепторами, то потенциал концевой пластинки не возникает.

^ Итак, деполяризующие миорелаксанты дей­ствуют как агонисты холинорецепторов, а недепо­ляризующие - как конкурентные антагонисты. Это основное различие в механизме действия объясняет разницу во влиянии препаратов на орга­низм при некоторых заболеваниях. Например, хроническое снижение высвобождения ацетилхо-лина (при травматической денервации мышцы) стимулирует компенсаторное увеличение холино­рецепторов на концевых пластинках скелетных мышц. Это потенцирует действие деполяризую­щих миорелаксантов (up-регуляция - деполяри­зуется больше рецепторов), но ослабляет эффект недеполяризующих миорелаксантов (необходимо блокировать больше рецепторов). Снижение числа холинорецепторов (например, down-регуляция при миастении), напротив, ослабляет действие де­поляризующих миорелаксантов и потенцирует действие недеполяризующих.

^ Реакция на стимуляцию периферического нерва

Мониторинг нервно-мышечной передачи путем стимуляции периферического нерва и регистрации вызванного мышечного ответа обсуждался в гл. 6. Для стимуляции используют электрические супра-максимальные импульсы квадратной формы. Ши­роко распространены четыре режима стимуляции. Тетаническая стимуляция: непрерывная серия импульсов частотой 50-100 Гц, подаваемых в течение 5 с.

^ Одиночный стимул: одиночный импульс длитель­ностью 0,2 mc .

Серия из четырех импульсов (английское назва­ние - train of four, сокращенно TOF; в даль­нейшем будет использоваться общепринятый термин "TOF-режим"): серия из четырех им­пульсов длительностью 0,2 mc каждый, подава­емых на протяжении 2 с (частота 2 Гц).

^ Стимуляция в режиме двойной вспышки

(СРДВ): серия из трех коротких (0,2 mc ) им­пульсов с интервалом 20 mc (частота 50 Гц), за­тем пауза длиной 750 mc , после чего повторяет­ся два (СРДВ 3,2) или три (СРДВ 3,3) импульса, аналогичных начальным (рис. 6-35).

Затухание, т. е. постепенное снижение вызванного мышечного ответа при длительной или повторяю­щейся стимуляции нерва, характерно для действия недеполяризующих миорелаксантов (табл. 9-2). За­тухание объясняется тем, что недеполяризующие миорелаксанты уменьшают количество доступного ацетилхолина, способного высвободиться при сти­муляции нерва (блокада мобилизации ацетилхоли­на). Полноценное восстановление нервно-мышеч­ной проводимости четко коррелирует с отсутствием затухания. Так как затухание лучше выявляется при тетанической стимуляции и при стимуляции в режиме двойной вспышки, чем при TOF-режиме и повторных одиночных стимулах, то именно первые два режима предпочтительно использовать для оценки полноценности восстановления нервно-мы­шечной проводимости в конце анестезии.

Способность тетанической стимуляции усили­вать ответ на одиночный импульс получила назва­ние посттетанического облегчения. Посттетани-ческое облегчение может быть обусловлено компенсаторным увеличением мобилизации аце­тилхолина после тетанической стимуляции.

В отличие от недеполяризующего блока для

I фазы деполяризующего блока нехарактерно за­тухание при тетанической стимуляции и в TOF-режиме, не возникает и посттетанического облегчения. Однако, если доза деполяризующего миорелаксанта чрезмерно высока, качество блока изменяется - он начинает напоминать недеполя­ризующий. Этот феномен получил название

II фазы деполяризующего блока и может быть объяснен ионными и конформационными измене­ниями, возникающими при длительной деполяри­зации мышечной клетки.

^ ТАБЛИЦА 9-2. Вызванные мышечные ответы при электрической стимуляции периферического нерва: характеристика деполяризующего (I и Il фаза) и недеполяризующего блоков

Восстановление нервно-мышечной проводимости

Деполяризующие миорелаксанты не взаимодей­ствуют с ацетилхолинэстеразой. Из области нерв­но-мышечного синапса они поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и пече­ни под действием другого фермента - псевдохолин-эстеразы (синонимы - неспецифическая холинэс-тераза, холинэстераза плазмы). Этот процесс протекает очень быстро, что имеет благоприятный характер: специфические антидоты деполяризую­щего блока отсутствуют.

За исключением мивакуриума недеполяри­зующие миорелаксанты не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно-мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих ми­орелаксантов или же может быть вызвано воздей­ствием специфических антидотов - ингибиторов ацетилхолинэстеразы (гл. 10). Так как в нервно-мышечных синапсах ингибиторы ацетилхолинэс­теразы увеличивают количество доступного аце-тилхолина, конкурирующего с деполяризующими релаксантами, то они не способны устранять де­поляризующий блок. В действительности, повы­шая концентрацию доступного ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и снижая активность псевдохолинэстеразы плазмы, ингибиторы аце­тилхолинэстеразы увеличивают продолжитель­ность деполяризующего блока.

^ Деполяризующие миорелаксанты

Сукцинилхолин (Дитилин)

Сукцинилхолин - единственный недеполяризую­щий миорелаксант, применяемый в клинике в на­стоящее время.

Структура

Миорелаксанты подавляют нервно-мышечную проводимость благодаря сходству с ацетилхоли-ном. Так, все миорелаксанты являются четвертич­ными аммониевыми соединениями. Сукцинилхолин (синонимы - суксаметониум и диацетилхолин) состоит из двух соединенных между собой молекул ацетилхолина (рис. 9-3). Структурное сходство с ацетилхолином объясняет механизм действия, побочные эффекты и метаболизм сукцинилхолина. Из-за структурного сходства аллергия к одному миорелаксанту свидетельствует о высоком риске перекрестной аллергии к другим миорелаксантам.

^ Метаболизм и экскреция

Непреходящая популярность сукцинилхолина обусловлена быстрым началом действия (30-60 с) и кратковременностью эффекта (как правило,
После поступления в кровоток подавляющая часть сукцинилхолина под воздействием псевдо­холинэстеразы быстро гидролизуется до сукци-нилмонохолина. Эта реакция настолько эффек­тивна, что только часть сукцинилхолина достигает нервно-мышечного синапса. После того как кон­центрация препарата в сыворотке крови снижает­ся, молекулы сукцинилхолина начинают диффун­дировать из комплекса с холинорецепторами в кровоток и нервно-мышечная проводимость восстанавливается.

Действие препарата удлиняется при увеличе­нии дозы и нарушении метаболизма. Метаболизм сукцинилхолина нарушается при гипотермии, а также при низкой концентрации или наследствен­ном дефекте псевдохолинэстеразы. Гипотермия за­медляет гидролиз. Концентрация псевдохолинэс­теразы в сыворотке (ее измеряют в ед/л) может снижаться при беременности, заболеваниях пече­ни и под воздействием некоторых лекарственных средств (табл. 9-3).

У 2 % больных одна аллель гена псевдохолинэс­теразы нормальная, вторая - патологическая (ге­терозиготный дефект гена псевдохолинэстеразы), что несколько удлиняет действие препарата (до 20-30 мин). У 1 больного из 3000 обе аллели гена псевдохолинэстеразы патологические (гомозигот-ный дефект гена псевдохолинэстеразы), в резуль­тате чего активность псевдохолинэстеразы снижа­ется в 100 раз по сравнению с нормой. В отличие от сниженной концентрации и гетерозиготного де­фекта псевдохолинэстеразы, когда продолжитель­ность нервно-мышечного блока увеличивается лишь в 2-3 раза, при гомозиготном дефекте нерв­но-мышечный блок после инъекции сукцинилхолина длится очень долго (до 6-8 ч). Из патологических генов псевдохолинэстеразы наиболее распростра­нен дибукаиновый вариант.

Дибукаин - это местный анестетик, который ингибирует активность нормальной псевдохолинэстеразы на 80 %, активность псевдохолинэстера­зы при гетерозиготном дефекте на 60 %, при гомозиготном дефекте - на 20 %. Процент угнетения активности псевдохолинэстеразы называют дибу-каиновым числом. Дибукаиновое число прямо пропорционально функциональной активности псевдохолинэстеразы и не зависит от ее концент­рации. Следовательно, для определения активнос­ти псевдохолинэстеразы при лабораторном иссле­довании измеряют концентрацию фермента в ед/л (второстепенный фактор, определяющий актив­ность) и определяют его качественную полноцен­ность - дибукаиновое число (главный фактор, оп­ределяющий активность). При длительном параличе скелетных мышц, который возникает после введения сукцинилхолина больным с пато­логической псевдохолинэстеразой (синоним - атипичная псевдохолинэстераза), следует осуще­ствлять ИВЛ до тех пор, пока нервно-мышечная проводимость не восстановится. В некоторых странах (но не в США) применяют термически об­работанные препараты холинэстеразы человечес­кой плазмы. Хотя можно использовать свежезамо­роженную плазму, риск инфекции обычно превышает пользу от трансфузии.

Рис. 9-3. Химическая структура миорелаксантов

^ Взаимодействие с лекарственными средствами

Различные лекарственные средства могут влиять на действие миорелаксантов (табл. 9-4). В отноше­нии сукцинилхолина особенно важным является взаимодействие с двумя группами препаратов.

^ А. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Хотя ингибиторы ацетилхолинэстеразы устраняют недеполяризующий блок, они значительно удлиняют I фазу деполяризующего блока. Этот феномен объясняют двумя механизмами. Во-первых, уг­нетение ацетилхолинэстеразы приводит к увели­чению концентрации ацетилхолина в терминали нерва, что дополнительно стимулирует деполяри­зацию. Во-вторых, эти препараты угнетают актив­ность псевдохолинэстеразы, что препятствует гид­ролизу сукцинилхолина. Фосфорорганические соединения, например, вызывают необратимое уг­нетение ацетилхолинэстеразы, что удлиняет дей­ствие сукцинилхолина на 20-30 мин.

^ ТАБЛИЦА 9-3. Лекарственные средства, уменьшаю­щие концентрацию псевдохолинэсте­разы в сыворотке

^ Лекарственное средство	Описание
Эхотиофат	Ингибитор ацетилхолинэстеразы необратимого действия, исполь­зуемый для лечения глаукомы
Неостигмин, пиридостигмин	Ингибиторы ацетилхолинэстера­зы обратимого действия
Гексафлуорений	Редко применяемый недеполяри­зующий миорелаксант
Фенелзин	Ингибитор моноаминоксидазы
Циклофосфамид, мехлорэтамин	Противоопухолевые средства
Триметафан	Препарат для управляемой гипо­тонии

^ Б. Недеполяризующие миорелаксанты. Вве­дение недеполяризующих миорелаксантов в низ­ких дозах перед инъекцией сукцинилхолина пре­пятствует развитию I фазы деполяризующего блока. Недеполяризующие миорелаксанты связы­ваются с холинорецепторами, что частично устра­няет обусловленную сукцинилхолином деполяри­зацию. Исключением является панкуроний, который усиливает действие сукцинилхолина вследствие угнетения псевдохолинэстеразы. Если доза сукцинилхолина достаточно велика для разви­тия II фазы деполяризующего блока, то предвари­тельное введение недеполяризующего миорелак­санты в низкой дозе потенцирует миорелаксацию. Аналогично, после введения сукцинилхолина в дозе, позволяющей интубировать трахею, потреб­ность в недеполяризующих миорелаксантах оста­ется сниженной в течение 30 мин.

Дозировка

Благодаря быстрому началу и короткой продолжи­тельности действия многие анестезиологи считают сукцинилхолин миорелаксантом выбора для стан­дартной интубации трахеи у взрослых. Хотя року-роний начинает действовать практически так же быстро, как и сукцинилхолин, он вызывает более длительный блок. У взрослых доза сукцинилхоли­на, необходимая для интубации трахеи, составляет 1-1,5 мг/кг внутривенно. Дробное введение сук­цинилхолина в низких дозах (10 мг) или длитель­ное капельное введение (1 г на 500-1000 мл ра­створа), титруемое по эффекту, применяют при некоторых хирургических вмешательствах, требу­ющих кратковременной, но выраженной миоре-лаксации (например, при эндоскопии ЛОР-орга-нов). К раствору сукцинилхолина часто добавляют метиленовый синий, чтобы не спутать его с други­ми жидкостями для инфузий. Для предотвраще­ния передозировки препарата и развития II фазы деполяризующего блока следует проводить посто­янный мониторинг нервно-мышечной проводимо­сти с помощью стимуляции периферического нерва. Поддержание миорелаксации сукцинилхоли-ном утратило былую популярность с появлением мивакурия - недеполяризующего миорелаксанта короткого действия.

^ ТАБЛИЦА 9-4. Взаимодействие миорелаксантов с другими лекарственными средствами: потенцирование (+) и угнетение (-) нервно-мышечного блока

^ Лекарственное средство	Деполяризующий блок	Недеполяризующий блок	Комментарии
Антибиотики	+	+	Стрептомицин, колистин, полимиксин, тетрациклин, линкомицин, клинда-мицин, бацитрацин
Противосудорожные	?	-	Фенитоин, карбамазепин
Антиаритмические	+	+	Хинидин, лидокаин, антагонисты кальция, прокаинамид
Гипотензивные	+	+	Триметафан, нитроглицерин (влияет только на панкуроний)
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы	+		Неостигмин, пиридостигмин, эдро-фоний
Дантролен	?	+	Применяется для лечения злокаче­ственной гипертермии (содержит четвертичную аммониевую группу)
Фуросемид			Двухфазный дозозависимый эффект
	+	+
1-4 мг/кг	-	-
Ингаляционные анестетики	+	+	Изофлюран и энфлюран влияют силь­нее, чем галотан; галотан - сильнее, чем закись азота
Кетамин	?	+
Местные анестетики	+	+
Лития карбонат	+	?	Замедляет начало и увеличивает про­должительность действия сукцинил­холина; описан единственный случай пролонгирования недеполяризую­щего блока
Магния сульфат	+	+	Применяется для лечения преэкламп-сии и эклампсии беременности

Так как сукцинилхолин не растворяется в жи­рах, его распределение ограничено внеклеточным пространством. Доля внеклеточного пространства на килограмм массы тела у новорожденных и груд­ных детей больше, чем у взрослых. Следовательно, доза сукцинилхолина у детей выше по сравнению с таковой у взрослых. При в/м введении сукци­нилхолина у детей даже доза 4-5 мг/кг не всегда позволяет добиться полной миорелаксации.

^

Сукцинилхолин является относительно безопас­ным препаратом - при условии четкого понимания и предотвращения его многочисленных побоч­ных эффектов. Сукцинилхолин противопоказан де­тям и подросткам из-за высокого риска рабдомио-лиза, гиперкалиемии и остановки сердца у детей с нераспознанной миопатией.

А. Сердечно-сосудистая система. Так как структура всех миорелаксантов подобна структу­ре ацетилхолина, то не удивительно, что они так­же взаимодействуют с холинорецепторами и вне нервно-мышечного синапса. Ацетилхолин являет­ся нейротрансмиттером всей парасимпатической нервной системы и части симпатической нервной системы (симпатические ганглии, мозговое веще­ство надпочечников и потовые железы).

Сукцинилхолин стимулирует не только н-хо- линорецепторы нервно-мышечного синапса - он стимулирует все холинорецепторы. Стимуляция н-холинорецепторов парасимпатических и симпатических ганглиев, а также мускариночувстви-тельных холинорецепторов (м-холинорецепторов) синоатриального узла в сердце приводит к увели­чению или уменьшению артериального давления и ЧСС.

Сукцинилмонохолин (метаболит сукцинилхо­лина) стимулирует м-холинорецепторы синоат­риального узла, что вызывает брадикардию. Хотя к этому эффекту особенно чувствительны дети, после второй дозы сукцинилхолина брадикардия развивается и у взрослых. Для профилактики бра-дикардии вводят атропин: во всех возрастных группах обязательно перед инъекцией второй дозы сукцинилхолина, а у детей часто и перед пер­вой инъекцией. Дозы атропина: у детей - 0,02 мг/кг в/в, у взрослых - 0,4 мг в/в. Иногда сукцинилхо­лин вызывает узловую брадикардию и желудочко­вые эктопические ритмы.

^ Б. Фасцикуляции. При введении сукцинилхо­лина о начале миорелаксации сигнализируют ви­димые глазом сокращения моторных единиц, кото­рые называются фасцикуляциями. Фасцикуляции можно предотвратить предварительным введени­ем недеполяризующего миорелаксанта в низкой дозе. Так как это взаимодействие препятствует развитию I фазы деполяризующего блока, требу­ются высокие дозы сукцинилхолина (1,5 мг/кг).

^ В. Гиперкалиемия. При введении сукцинилхо­лина деполяризация приводит к тому, что из здо­ровых мышц выделяется калий в количестве, достаточном для увеличения его концентрации в сыворотке на 0,5мэкв/л. При нормальной концен­трации калия этот феномен не имеет клинического значения, но при некоторых состояниях (ожоги, об­ширная травма, некоторые неврологические забо­левания и пр,- табл. 9-5) возникающая гиперкали­емия может представлять угрозу для жизни. Последующая остановка сердца часто бывает реф-рактерна к стандартным реанимационным меро­приятиям: для снижения концентрации калия и устранения метаболического ацидоза требуются кальций, инсулин, глюкоза, бикарбонат, катионо-обменная резина, дантролен и даже искусственное кровообращение. Если травма вызывает денерва-цию (например, при полном поперечном разрыве спинного мозга денервации подвергаются многие группы мышц.- Примеч. пер.), то холинорецепторы формируются на мембранах мышц вне нервно-мы­шечного синапса, что при введении сукцинилхоли­на вызывает всеохватывающую деполяризацию мышц и мощный выброс калия в кровоток. Пред­варительное введение недеполяризующего миоре­лаксанта не вызывает достоверного предотвраще­ния высвобождения калия и не устраняет угрозы

Опасных для жизни осложнений. Риск гиперкалие­мии достигает максимума на 7-10-й день после травмы, но точные временные параметры периода риска неизвестны.

^ Г. Боль в мышцах. Сукцинилхолин увеличива­ет частоту миалгии в послеоперационном периоде. Жалобы на миалгию чаще всего возникают у моло­дых женщин после амбулаторных хирургических вмешательств. При беременности, а также в дет­ском и преклонном возрасте риск миалгии умень­шается. Данные о влиянии предварительного вве­дения недеполяризующих миорелаксантов на боль в мышцах носят противоречивый характер.

^ Д. Повышение давления в полости желудка. Фасцикуляции мышц брюшной стенки увеличива­ют давление в просвете желудка, что в свою очередь приводит к повышению тонуса нижнего пищевод­ного сфинктера. Следовательно, эти два эффекта взаимопоглощаются, и сукцинилхолин, вероятнее всего, не увеличивает риск возникновения желу­дочного рефлюкса и легочной аспирации. Предва­рительное введение недеполяризующего миоре­лаксанта предотвращает как увеличение давления в просвете желудка, так и компенсаторное повыше­ние тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

^ E. Повышение внутриглазного давления. Мышцы глазного яблока отличаются от остальных поперечно-полосатых мышц тем, что в них на каж­дой клетке находится множество концевых плас­тинок. Введение сукцинилхолина вызывает дли­тельную деполяризацию мембраны и сокращение мышц глазного яблока, что увеличивает внутри­глазное давление и может повредить травмированный глаз. Предварительное введение недеполяри­зующего миорелаксанта не всегда предотвращает увеличение внутриглазного давления.

^ Ж. Злокачественная гипертермия. Сукцинил­холин является мощным триггером (провоцирую­щим фактором) злокачественной гипертермии - гиперметаболического заболевания скелетных мышц. Ранним симптомом злокачественной ги­пертермии часто служит парадоксальное сокраще­ние челюстных мышц после введения сукцинилхо­лина (см. "Случай из практики", гл. 44).

^ ТАБЛИЦА 9-5. Состояния, при которых высок риск развития гиперкалиемии, сочетанной с применением сукцинилхолина

• 
  Ожоги
• 
  Обширная травма
• 
  Тяжелая внутрибрюшная инфекция
• 
  Травма спинного мозга
• 
  Энцефалит
• 
  Инсульт
• 
  Синдром Гийена-Барре
• 
  Тяжелая форма болезни Паркинсона
• 
  Столбняк
• 
  Длительная неподвижность
• 
  Разрыв артериальной аневризмы головного мозга
• 
  Полинейропатия
• 
  Закрытая черепно-мозговая травма
• 
  Утопление
• 
  Геморрагический шок с метаболическим ацидозом
• 
  Миопатии (например, дистрофия Дюшенна)

3. Генерализованные сокращения. При миото-нии введение сукцинилхолина может вызывать миоклонус.

^ И. Длительный паралич скелетной мускула­туры. Как уже отмечалось ранее, при низкой кон­центрации нормальной псевдохолинэстеразы вве­дение сукцинилхолина вызывает умеренное удлинение деполяризующего блока. После введе­ния сукцинилхолина больным с патологической псевдохолинэстеразой возникает длительный па­ралич скелетных мышц. В отсутствие адекватной респираторной поддержки это осложнение пред­ставляет серьезную опасность.

^ К. Повышение внутричерепного давления. У некоторых больных сукцинилхолин вызывает активацию ЭЭГ, умеренное увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления. Поддер­жание проходимости дыхательных путей и ИВЛ в режиме гипервентиляции ослабляет повышение внутричерепного давления. Увеличение внутриче­репного давления также можно предотвратить с помощью предварительного введения недеполяризующего миорелаксанта и инъекции лидокаина (1,5-2 мг/кг) за 2-3 мин до интубации. Интубация трахеи увеличивает внутричерепное давление зна­чительно сильнее, чем сукцинилхолин.

^ Недеполяризующие миорелаксанты

Фармакологические характеристики

В настоящее время производится достаточно мно­го недеполяризующих препаратов (табл. 9-6). Вы­бор недеполяризующего миорелаксанта зависит от индивидуальных свойств препарата, которые во многом определяются его структурой. Напри­мер, стероидные соединения дают ваголитический эффект (т. е. подавляют функцию блуждающего нерва), а бензохинолины высвобождают гистамин из тучных клеток.

^ А. Влияние на вегетативную нервную систему. Недеполяризующие миорелаксанты в клиничес­ких дозах по-разному влияют на н- и м-холиноре-цепторы. Тубокурарин и, в меньшей степени, мето-курин блокируют вегетативные ганглии, что ослабляет опосредованное симпатической нерв­ной системой увеличение ЧСС и сократимости миокарда при артериальной гипотонии и других видах операционного стресса. Панкуроний и гал-ламин, наоборот, блокируют м-холинорецепторы синоатриального узла, что вызывает тахикардию.

^ ТАБЛИЦА 9-6. Фармакология недеполяризующих миорелаксантов

Миорелак-сант	Метаболизм	^ Главный путь элиминации	Начало дейст-вия		Длитель­ность действия	Высво­бождение гистамина	Блокада блуждаю­щего нерва	^ Относи-тельная мощность 1	Относи­тельная стоимость 2
Тубокурарин	Незначительный	Почки		++	+++	+++	О	1	Низкая
Метокурин	Незначительный	Почки		++	+++	++	О	2	Средняя
Атракурий	+++	Незначительный		++	++	+	О	1	Высокая
Мивакурий	+++	Незначительный		++	+	+	О	2,5	Средняя
Доксакурий	Незначительный	Почки		+	+++	О	О	12	Высокая
Панкуроний	+	Почки		++	+++	О	++	5	Низкая
Пипекуроний	+	Почки		++	+++	О	О	6	Высокая
Векуроний	+	Желчь		++	++	О	О	5	Высокая
Рокуроний	Незначительный	Желчь		+++	++	О	+	1	Высокая

Примечание. Начало действия: + - медленное; ++ - умеренно быстрое; +++ - быстрое.

Длительность действия: + - препарат короткого действия; ++ - препарат средней продолжительности действия;

+++ - препарат длительного действия.

Высвобождение гистамина: О - отсутствует; + - незначительное; ++ - средней интенсивности; +++ - значительное.

Блокада блуждающего нерва: О - отсутствует; + - незначительная; ++ - средней степени.

2 Базируется на средней оптовой цене за 1 мл препарата, что не во всех случаях отражает силу и длительность действия.

Мощный ваголитический эффект галламина (ог­раниченный холинорецепторами сердца.- ^ При меч. пер.) значительно сузил его клиническое при­менение. При использовании в рекомендованных дозах атракурий, мивакурий, доксакурий, векуро-ний и пипекуроний не оказывают значительного влияния на вегетативную нервную систему.

^ Б. Высвобождение гистамина. Высвобожде­ние гистамина из тучных клеток может вызывать бронхоспазм, покраснение кожи и артериальную гипотонию вследствие периферической вазодила-тации. Степень высвобождения гистамина по убы­вающей представлена следующим образом: тубо-курарин > метокурин > атракурий и мивакурий. Медленная скорость введения и предварительное использование H 1 - и Н 2 -блокаторов устраняет эти побочные эффекты.

^ В. Печеночный клиренс. Только панкуроний и векуроний подвергаются интенсивному метабо­лизму в печени. Основной путь выведения векуро-ния и рокурония - через желчь. Печеночная недо­статочность удлиняет действие панкурония и рокурония, но слабее влияет на векуроний. Атра­курий и мивакурий подвергаются интенсивному внепеченочному метаболизму.

^ Г. Почечная экскреция. Элиминация метоку-рина и галламина почти полностью зависит от по­чечной экскреции, поэтому данные препараты про­тивопоказаны при почечной недостаточности. Однако метокурин и галламин ионизированы, по­этому их можно удалить с помощью гемодиализа. Тубокурарин, доксакурий, панкуроний, векуроний и пипекуроний только частично выделяются через почки, поэтому почечная недостаточность удлиня­ет их действие. Элиминация атракурия и миваку-рия не зависит от функции почек.

^ Д. Возможность применения для интубации трахеи. Только рокуроний вызывает нервно-мы­шечный блок так же быстро, как сукцинилхолин. Развитие эффекта недеполяризующих миорелак­сантов можно ускорить, применяя их в высоких или насыщающих дозах. Хотя высокая доза убыст­ряет наступление миорелаксации, одновременно она усугубляет побочные эффекты и увеличивает продолжительность действия. Например, при вве­дении панкурония в дозе 0,15 мг/кг интубировать трахею можно уже через 90 с, но при этом возника­ют выраженная артериальная гипертония и тахи­кардия, а продолжительность необратимого блока может превысить 45 мин.

Появление препаратов средней продолжитель­ности действия (атракурий, векуроний, рокуро­ний) и короткого действия (мивакурий) привело к широкому распространению введения миоре­лаксантов в два приема с использованием насы­щающей дозы. Теоретически введение 10-15 % стандартной дозы для интубации за 5 мин до ин­дукции анестезии вызывает блокаду значительно­го числа н-холинорецепторов, так что при после­дующей инъекции оставшейся дозы быстро возникает миорелаксация. Насыщающая доза, как правило, не вызывает клинически значимого па­ралича скелетных мышц, потому что для этого требуется блокада 75-80 % рецепторов (нервно-мышечная граница безопасности). Тем не менее в некоторых случаях насыщающая доза блокирует достаточно большое число рецепторов, что приво­дит к одышке и дисфагии. В этом случае больного нужно успокоить и быстро провести индукцию анестезии. При дыхательной недостаточности на­сыщающая доза может значительно ухудшить респираторную функцию и снизить количество оксигемоглобина. Насыщающая доза позволяет интубировать трахею через 60 с после введения основной дозы рокурония и через 90 с после вве­дения основной дозы остальных миорелаксантов средней продолжительности действия. Рокуро­ний - это недеполяризующий миорелаксант выбо­ра для быстрой последовательной индукции, по­скольку он быстро вызывает миорелаксацию, не влечет значительных побочных эффектов даже при использовании больших доз и имеет среднюю продолжительность действия.

^ E. Фасцикуляции. Для предотвращения фас-цикуляций за 5 мин до сукцинилхолина вводят 10-15 % стандартной дозы недеполяризующего миорелаксанта для интубации (прекураризация). Для этой цели можно применять подавляющее большинство недеполяризующих миорелаксантов, наиболее эффективным из которых является тубо-курарин. Так как недеполяризующие миорелак­санты являются антагонистами I фазы деполяри­зующего блока, то доза сукцинилхолина должна быть высокой (1,5 мг/кг).

^ Ж. Потенцирующий эффект ингаляционных анестетиков. Ингаляционные анестетики снижа­ют потребность в недеполяризующих миорелак­сантах не менее чем на 15 %. Степень постсинапти-ческого потенцирования зависит как от применяемого анестетика (изофлюран, севофлю-ран, десфлюран и энфлюран > галотан > закись азота/кислород/опиат), так и от используемого миорелаксанта (тубокурарин и панкуроний > ве­куроний и атракурий).

^ 3. Потенцирующий эффект других недеполя­ризующих миорелаксантов: сочетание некоторых недеполяризующих миорелаксантов (например, тубокурарина и панкурония) вызывает не адди­тивный, а потенцирующий эффект. Дополнитель­ным преимуществом некоторых комбинаций явля-

Ется уменьшение побочных эффектов: например, панкуроний ослабляет гипотензивное действие ту-бокурарина. Отсутствие потенцирования при вза­имодействии миорелаксантов со сходной структу­рой (например, векурония и панкурония) вызвало к жизни теорию, что потенцирование возникает в результате незначительных различий в механиз­ме действия.

^ Влияние некоторых параметров на фармакологические свойства недеполяризующих миорелаксантов

А. Температура. Гипотермия удлиняет нервно-мы­шечный блок вследствие угнетения метаболизма (например, мивакурий, атракурий) и замедления экскреции (например, тубокурарин, метокурин, панкуроний).

^ Б. Кислотно-основное равновесие. Респира­торный ацидоз потенцирует действие большин­ства недеполяризующих миорелаксантов и угнетает восстановление нервно-мышечной проводимости ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Следова­тельно, гиповентиляция в послеоперационном периоде препятствует полному восстановлению нервно-мышечной проводимости. Сведения о вли­янии других расстройств кислотно-основного рав­новесия носят противоречивый характер из-за со­путствующих изменений рН внеклеточной жидкости, внутриклеточного рН, концентрации электролитов и структурных различий между мио­релаксантами (например, моно- и бисчетвертич-ные аммониевые соединения; стероидные релак-санты и бензохинолины).

^ В. Электролитные расстройства. Гипокалие-мия и гипокальциемия потенцируют недеполяри­зующий блок. Влияние гиперкальциемии непред­сказуемо. Гипермагниемия, которая может возникать при лечении преэклампсии магния сульфатом, потенцирует недеполяризующий блок вследствие конкурирования с кальцием в конце­вых пластинках скелетных мышц.

^ Г. Возраст. Новорожденные имеют повышен­ную чувствительность к миорелаксантам вслед­ствие незрелости нервно-мышечных синапсов. Од­нако эта гиперчувствительность необязательно вызывает снижение потребности в миорелаксан­тах - большое внеклеточное пространство у ново­рожденных увеличивает объем распределения.

^ Д. Взаимодействие с лекарственными сред­ствами. Как уже отмечалось, многие препараты по­тенцируют недеполяризующий блок (табл. 9-4). Взаимодействие происходит на различных уровнях: пресинаптические структуры, постсинаптические холинорецепторы, мембраны мышечных клеток.

^ E. Сопутствующие заболевания. Заболевания нервной системы и мышц оказывают глубокое вли­яние на действие миорелаксантов (табл. 9-7). Цир­роз печени и хроническая почечная недостаточ­ность часто увеличивают объем распределения и уменьшают концентрацию в плазме таких водора­створимых препаратов, как миорелаксанты. Одно­временно увеличивается продолжительность дей­ствия препаратов, метаболизм которых зависит от печеночной и почечной экскреции. Таким обра­зом, при циррозе печени и хронической почечной не­достаточности целесообразно использовать более высокую начальную (нагрузочную) дозу миорелак-санта и меньшую поддерживающую (по сравнению со стандартными условиями).

^ Ж. Реакция различных групп мышц. Начало миорелаксации и ее длительность широко варьи­руются в разных группах мышц. Эта вариабель­ность может быть обусловлена неравномерным кровотоком, различным расстоянием до крупных сосудов, неодинаковым составом волокон. Более того, относительная чувствительность групп мышц различается при использовании разных ми­орелаксантов. При введении недеполяризующих миорелаксантов в диафрагме, мышцах гортани и в круговой мышце глаза миорелаксация наступает и исчезает быстрее, чем в мышцах большого пальца кисти. При этом диафрагма может сокращаться даже при полном отсутствии реакции отводящей мышцы большого пальца кисти на стимуляцию локтевого нерва (являясь дополнительной гаран­тией безопасности, эта особенность дезориентиру­ет анестезиолога). Мышцы голосовой щели могут быть резистентны к действию миорелаксантов, что часто и наблюдают при ларингоскопии.

На длительность и глубину миорелаксации влияет множество факторов, поэтому для оценки действия миорелаксантов необходимо проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости. Ре­комендованные дозы, включая приведенные в на­стоящей главе, являются ориентировочными и требуют коррекции в зависимости от индивиду­альной чувствительности.

Тубокурарин

Структура

Тубокурарин (d-тубокурарин) - это моночетвер­тичное аммониевое соединение, содержащее тре­тичную аминогруппу (рис. 9-3). Четвертичная ам­мониевая группа имитирует положительно заряженный участок молекулы ацетилхолина и, следовательно, отвечает за связывание с рецепто­ром, в то время как крупная кольцевидная часть молекулы тубокурарина препятствует стимуля­ции рецептора.

^ ТАБЛИЦА 9-7 . Заболевания, при которых изменяется реакция на миорелаксанты

Заболевание	Реакция на деполяризующие миорелаксанты	^ Реакция на недеполяризующие миорелаксанты
Амиотрофический боковой склероз	Контрактура	Гиперчувствительность
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, Полимиозит, дерматомиозит)	Гиперчувствительность	Гиперчувствительность
Ожоги	Гиперкалиемия	Ослабление эффекта
Церебральный паралич	Незначительная Гиперчувствительность	Ослабление эффекта
Семейный периодический паралич (гиперкалиемический)	Миотония и гиперкалиемия	Гиперчувствительность?
Синдром Гийена-Барре	Гиперкалиемия	Гиперчувствительность
Гемиплегия	Гиперкалиемия	Ослабление эффекта На пораженной стороне
Денервация мышцы (травма периферического нерва)	Гиперкалиемия и контрактура	Нормальная реакция Или ослабление эффекта
Мышечная дистрофия (Дюшенна)	Гиперкалиемия И злокачественная гипертермия	Гиперчувствительность
Миастения (Myasthenia gravis )	Ослабление эффекта И склонность к развитию Il фазы	Гиперчувствительность
Миастенический синдром	Гиперчувствительность	Гиперчувствительность
Миотония (дистрофическая, Врожденная, парамиотония)	Генерализованные Сокращения мышц	Нормальная реакция Или гиперчувствительность
Тяжелая хроническая инфекция (столбняк, ботулизм)	Гиперкалиемия	Ослабление эффекта

^ Метаболизм и экскреция

Тубокурарин не подвергается значительному ме­таболизму. Элиминация происходит в основном через почки (в первые 24 ч выделяется 50 % препа­рата) и, в меньшей степени, с желчью (10 %). Нали­чие почечной недостаточности удлиняет действие препарата.

Дозировка

Доза тубокурарина, необходимая для проведения интубации, составляет 0,5-0,6 мг/кг, ее вводят медленно в течение 3 мин. Интраоперационная ре­лаксация достигается нагрузочной дозой 0,15 мг/кг, что сменяется дробным введением по 0,05 мг/кг. При массе тела 70 кг это соответствует нагрузочной дозе 9 мг, затем каждые 20-30 мин вводят по 3 мг препарата.

У детей потребность в нагрузочной дозе не ниже, в то время как интервалы между введением поддер­живающих доз препарата длиннее. Чувствитель­ность новорожденных к тубокурарину значительно

Варьируется. Тубокурарин выпускают по 3 мг в 1 мл раствора. Хранят при комнатной температуре.

^ Побочные эффекты и особенности применения

Возни­кают в первую очередь вследствие высвобождения гистамина. Влияние тубокурарина на вегетатив­ные ганглии играет второстепенную роль.

^ Б. Бронхоспазм. Обусловлен высвобождением гистамина. Тубокурарин не следует использовать при бронхиальной астме.

Метокурин

Структура

Метокурин - это бисчетвертичное производное тубокурарина, его еще называют диметилтубоку-рарином. Сходство многих фармакологических ха­рактеристик и побочных эффектов тубокурарина и метокурина обусловлено структурной аналогией.

^ Метаболизм и экскреция

Подобно тубокурарину метокурин не подвергает­ся метаболизму и выделяется в основном через

Почки (50 % препарата в первые 24 ч). Наличие по­чечной недостаточности удлиняет действие препа­рата. Экскреция с желчью играет незначительную роль (
Дозировка

Интубация возможна при введении препарата в дозе 0,3 мг/кг. Медленное введение на протяже­нии 1-2 мин сводит к минимуму побочные эффек­ты. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,08 мг/кг, поддерживающая - 0,03 мг/кг.

Особенности применения тубокурарина в пе­диатрии распространяются и на применение мето-курина. Вне зависимости от возраста, мощность метокурина в 2 раза выше, чем у тубокурарина.

^ Побочные эффекты и особенности применения

Введение метокурина в дозах, равноэффективных дозам тубокурарина, вызывает высвобождение вдвое меньшего количества гистамина. Тем не ме­нее при введении высоких доз возникают артери­альная гипотония, тахикардия, бронхоспазм и ал­лергические реакции. Аллергия к йоду (которая имеется, например, при аллергии к рыбе) - проти­вопоказание к применению, потому что препарат содержит йод.

^ Атракурий Структура

В состав атракурия, что характерно для всех мио­релаксантов, входит четвертичная аммониевая группа. Вместе с тем, бензохинолиновая структура атракурия обеспечивает метаболизм препарата.

^ Метаболизм и экскреция

Метаболизм атракурия настолько интенсивен, что его фармакокинетика не зависит от состояния функции печени и почек: в неизмененном виде с мочой и желчью выделяется менее 10 % препара­та. Метаболизм обеспечивается двумя независи­мыми процессами.

^ А. Гидролиз эфирной связи. Этот процесс ка­тализируют неспецифические эстеразы, причем ацетилхолинэстераза и псевдохолинэстераза не имеют к нему отношения.

^ Б. Элиминация Хоффмана. При физиологичес­ких значениях рН и температуры тела атракурий подвергается спонтанному неферментативному химическому разрушению.

Дозировка

Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,5 мг/кг, ее вводят в течение 30-60 с. Нагрузочная доза для интраоперационной миоре­лаксации - 0,25 мг/кг, поддерживающая - 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин. Инфузия в дозе 5-10 мкг/(кг х мин) - полноценная замена дробно­го введения.

Хотя потребность в препарате мало зависит от возраста пациента, длительность действия атраку­рия у детей все же меньше таковой у взрослых.

Атракурий выпускают в виде растворов, содер­жащих 10 мг в 1 мл. Препарат следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 0 C, так как каждый месяц хранения при комнатной темпера­туре снижает его мощность на 5-10 %.

^ Побочные эффекты и применение в клинике

По сравнению с тубокурарином и метокурином атра­курий высвобождает гистамин в меньшей степени.

А. Артериальная гипотония и тахикардия. По­бочные эффекты в отношении системы кровообра­щения возникают редко при условии, что доза пре­парата не превышает 0,5 мг/кг. Атракурий также способен вызывать преходящее снижение ОПСС и увеличение сердечного индекса независимо от высвобождения гистамина. Медленный темп инъ­екции уменьшает выраженность этих побочных эффектов.

^ Б. Бронхоспазм. Атракурий не следует приме­нять при бронхиальной астме. Более того, атраку-риум может вызвать тяжелый бронхоспазм, даже если в анамнезе нет бронхиальной астмы.

^ В. Токсичность лауданозина. Лауданозин - продукт метаболизма атракурия, образующийся при элиминации Хоффмана. Лауданозин воз­буждает ЦНС, что увеличивает потребность в анестетиках (повышается МАК) и даже прово­цирует судороги. Выраженность этих эффектов в подавляющем большинстве случаев не достига­ет клинической значимости; исключения возни­кают при использовании чрезмерно высокой общей дозы препарата или при печеночной недо­статочности (лауданозин подвергается метабо­лизму в печени).

^ Г. Чувствительность к температуре тела и рН. Гипотермия и ацидоз ингибируют элиминацию Хоффмана, что удлиняет действие атракурия.

Д. Химическая несовместимость. Если атра­курий вводят в систему для внутривенных инфу­зий, содержащую щелочной раствор (например, тиопентал), то он, являясь кислотой, выпадает в осадок.

^ Цисатракурий Структура

Цисатракурий - это новый недеполяризующий ре-лаксант, являющийся изомером атракурия. В на­стоящее время проходят испытания этого препарата.

^ Метаболизм и экскреция

При физиологических значениях рН и температуры тела Цисатракурий, подобно атракурию, подверга­ется элиминации Хоффмана. В результате этой ре­акции возникают метаболиты (моночетвертичный акриулат и лауданозин), которые не вызывают не­рвно-мышечный блок. Неспецифические эстеразы не участвуют в метаболизме цисатракурия. Нали­чие почечной и печеночной недостаточности не вли­яет на метаболизм и элиминацию цисатракурия.

Дозировка

Доза для интубации составляет 0,1-0,15 мг/кг, ее вводят в течение 2 мин, что вызывает нервно-мы­шечную блокаду средней продолжительности действия. Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг х мин) по­зволяет поддержать интраоперационную миоре-лаксацию. Таким образом, Цисатракурий равно-эффективен векуронию.

Цисатракурий следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 0 C. После извлечения из холо­дильника и при хранении при комнатной температу­ре препарат следует использовать в течение 21 дня.

^ Побочные эффекты и особенности применения

Цисатракурий, в отличие от атракурия, не вызывает стойкого дозозависимого увеличения содержания ги-стамина в плазме. Цисатракурий не влияет на ЧСС, артериальное давление и вегетативную нервную сис­тему даже в дозе, превышающей ЛД 95 в 8 раз.

Токсичность лауданозина, чувствительность к температуре тела и рН и химическая несовмести­мость, характерные для атракурия, в равной степе­ни свойственны и цисатракурию.

^ Мивакурий Структура

Мивакурий является производным бензохинолина.

Метаболизм и экскреция

Мивакурий, подобно сукцинилхолину, гидролизу -ется псевдохолинэстеразой. Истинная холинэстераза принимает крайне незначительное участие в метаболизме мивакурия. Следовательно, если концентрация псевдохолинэстеразы снижена (табл. 9-3) или она представлена атипичным вари­антом, то продолжительность действия миваку­рия существенно увеличится. При гетерозиготном дефектном гене псевдохолинэстеразы блок длится в 2-3 раза дольше обычного, при гомозиготном - может сохраняться часы. Так как при гомозигот­ном дефекте псевдохолинэстераза не подвергает метаболизму мивакурий, то продолжительность нервно-мышечного блока становится аналогичной таковой при введении миорелаксантов длительно­го действия. В отличие от сукцинилхолина инги­биторы ацетилхолинэстеразы устраняют миопа-ралитический эффект мивакурия при наличии хотя бы слабого мышечного ответа на стимуляцию нерва. Несмотря на то, что метаболизм мивакурия напрямую не зависит от состояния функции пече­ни или почек, длительность его действия при на­личии печеночной или почечной недостаточности увеличивается вследствие снижения концентра­ции псевдохолинэстеразы в плазме.

Дозировка

Доза, необходимая для проведения интубации, со­ставляет 0,15-0,2 мг/кг. Инфузия в начальной дозе 4-10 мкг/(кг х мин) позволяет обеспечить интраоперационную миорелаксацию. Точная доза зависит от концентрации псевдохолинэстеразы в плазме. В пересчете на массу тела детям необхо­димы более высокие дозы препарата, чем взрослым (в пересчете на площадь поверхности тела дозы одинаковы).

^ Побочные эффекты и особенности применения

Мивакурий высвобождает гистамин в количе­ственном отношении аналогично атракурию. Мед­ленное введение препарата (в течение 1 мин) по­зволяет свести к минимуму обусловленную выбросом гистамина артериальную гипотонию и тахикардию. Тем не менее если доза мивакурия превышает 0,15 мг/кг, то при заболеваниях сердца даже медленное введение препарата не предотвра­щает резкого снижения артериального давления. Начало действия мивакурия аналогично таковому атракурия (2-3 мин). Главное преимущество ми­вакурия - короткая продолжительность действия (20-30 мин), что в 2-3 раза дольше I фазы сукци-нилхолинового блока, но в 2 раза короче продол­жительности действия атракурия, векурония и ро-курония. У детей препарат начинает действовать быстрее, а продолжительность действия короче, чем у взрослых. Мивакурий можно хранить при комнатной температуре 18 мес.

Доксакурий

Структура

Доксакурий - бензохинолиновое соединение, по структуре напоминающее мивакурий и атракурий.

^ Метаболизм и экскреция

Этот мощный миорелаксант длительного действия лишь незначительно гидролизуется холин-эстеразой плазмы. Как и у других миорелаксантов длительного действия, главным путем элимина­ции является экскреция через почки. При наличии болезней почек длительность действия доксаку-рия увеличивается. Экскреция с желчью не играет значительной роли в элиминации доксакурия.

Дозировка

Доза, необходимая для проведения интубации, со­ставляет 0,05 мг/кг. Интубацию можно выполнять через 5 мин после введения. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,02 мг/кг, поддерживающие дробные дозы - 0,005 мг/кг. Дозы доксакурия у детей и пожилых в пересчете на массу тела аналогичны названным выше, хотя в пре­клонном возрасте доксакурий действует дольше.

^ Побочные эффекты и особенности применения

Доксакурий не высвобождает гистамин и не влияет на кровообращение. Он начинает действовать не­много медленнее, чем остальные недеполяризующие миорелаксанты длительного действия (через 4-6 мин), в то время как продолжительность эффекта аналогична таковой панкурония (60-90 мин).

Панкуроний

Структура

Панкуроний состоит из стероидного кольца, к ко­торому присоединены две модифицированные молекулы ацетилхолина (бисчетвертичное аммо­ниевое соединение). Панкуроний связывается с холинорецептором, но не стимулирует его.

^ Метаболизм и экскреция

В отличие от тубокурарина и метокурина панкуро-ний в некоторой степени подвергается метаболиз-

Му в печени (деацетилирование). Продукт метабо­лизма тоже дает миопаралитический эффект. Экс­креция происходит в основном через почки (40 %), в меньшей степени с желчью (10 %). Естественно, при наличии почечной недостаточности элимина­ция панкурония замедляется и нервно-мышечный блок удлиняется. При циррозе печени из-за повы­шенного объема распределения необходимо уве­личить начальную дозу, но поддерживающая доза снижается вследствие низкого клиренса.

Дозировка

Мощность панкурония наполовину меньше, чем у доксакурия. Через 2-3 мин после введения панку­рония в дозе 0,08-0,12 мг/кг можно интубировать трахею. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,04 мг/кг, поддерживающая доза - 0,01 мг/кг каждые 20-40 мин.

У детей потребности в панкуронии немного выше.

Панкуроний выпускают в виде раствора, 1 мл которого содержит 1-2 мг препарата. Панкуроний следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 0 C.

^ Побочные эффекты и особенности применения

А. Артериальная гипертония и тахикардия. Влия­ние панкурония на кровообращение обусловлено блокадой блуждающего нерва и высвобождением катехоламинов из окончаний адренергических нер­вов. Панкуроний следует применять с осторожнос­тью в тех случаях, когда развитие тахикардии яв­ляется фактором повышенного риска (ИБС, гипертрофическая кардиомиопатия).

^ Б. Аритмии. Повышение атриовентрикуляр-ной проводимости и высвобождение катехолами­нов увеличивают вероятность желудочковых арит­мий у больных в группе риска. Особенно высок риск аритмии при сочетании панкурония, трицик-лических антидепрессантов и галотана.

^ В. Аллергические реакции. При гиперчувстви­тельности к бромидам может возникнуть аллергия на панкуроний (панкуронии бромид).

Векуроний

Структура

Векуроний - это панкуроний без четвертичной ме­тиловой группы (т. е. он представляет собой моночет­вертичное аммониевое соединение). Незначительное структурное отличие уменьшает выраженность по­бочных эффектов, не влияя на мощность.

^ Метаболизм и экскреция

В незначительной степени метаболизм векурония происходит в печени. Векуроний выделяется глав­ным образом с желчью, в меньшей степени через почки (25 %). Векуроний целесообразно использо­вать при почечной недостаточности, хотя иногда это состояние удлиняет действие препарата. Кратко­временность действия векурония объясняется бо­лее коротким периодом полусуществования в фазе элиминации и более быстрым клиренсом по сравне­нию с панкуронием. Длительное применение веку­рония в отделениях интенсивной терапии вызывает у пациентов продолжительный нервно-мышечный блок (до нескольких дней), возможно вследствие накопления 3-гидрокси-метаболита или же из-за развития полинейропатии. К факторам риска отно­сят принадлежность к женскому полу, наличие почечной недостаточности, длительный прием кор-тикостероидов и сепсис. Действие векурония удли­няется при СПИДе. При длительном применении развивается толерантность к препарату.

Дозировка

Векуроний равноэффективен панкуронию. Доза, необходимая для проведения интубации, состав­ляет 0,08-0,12 мг/кг. Нагрузочная доза для инт-раоперационной миорелаксации - 0,04 мг/кг, поддерживающая доза - 0,01 мг/кг каждые 15-20 мин. Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг х мин) тоже позволяет добиться хорошей релаксации.

Возраст не влияет на потребности в нагрузоч­ной дозе, в то время как интервалы между приемом поддерживающих доз у новорожденных и грудных детей должны быть длиннее. Длительность дей­ствия векурония увеличивается у только что ро­дивших женщин вследствие изменений печеноч­ного кровотока и поглощения препарата печенью.

Векуроний расфасован по 10 мг в виде порошка, который растворяют в свободной от консервантов воде непосредственно перед введением. Разведен­ный препарат можно использовать в течение 24 ч.

^ Побочные эффекты и особенности применения

А. Кровообращение. Даже в дозе 0,28 мг/кг веку-роний не оказывает влияния на кровообращение.

Б. Печеночная недостаточность. Хотя элими­нация векурония определяется экскрецией с жел­чью, наличие печеночной недостаточности незна­чительно увеличивает длительность действия препарата - при условии, что доза не превышает 0,15 мг/кг. В ангепатическую фазу транспланта­ции печени потребность в векуронии снижается.

Пипекуроний

Структура

Пипекуроний - бисчетвертичное аммониевое со­единение стероидной структуры, очень сходное с панкуронием.

^ Метаболизм и экскреция

Как и у других недеполяризующих миорелаксан­тов длительного действия, метаболизм играет не­значительную роль в элиминации пипекурония. Элиминация определяется экскрецией, которая происходит в основном через почки (70 %) и с жел­чью (20 %). Длительность действия увеличивается у больных с почечной, но не с печеночной недоста­точностью.

Дозировка

Пипекуроний немного более мощный препарат, чем панкуроний. Доза, необходимая для проведе­ния интубации, составляет 0,06-0,1 мг/кг. Дозы для интраоперационного поддержания миорелак­сации на 20 % ниже, чем у панкурония. У грудных детей потребность в препарате в пересчете на кило­грамм массы тела выше, чем у старших детей и взрослых. Пожилой возраст практически не влия­ет на фармакологический профиль пипекурония.

^ Побочные эффекты и особенности применения

Главное преимущество пипекурония над панкуро­нием - отсутствие побочного влияния на кровооб­ращение. Пипекуроний не вызывает высвобожде­ния гистамина. Начало и длительность действия у этих препаратов схожи.

Рокуроний

Структура

Этот моночетвертичный стероидный аналог веку­рония был синтезирован таким образом, чтобы обеспечить быстрое начало действия.

^ Метаболизм и экскреция

Рокуроний не подвергается метаболизму и элими­нируется в основном с желчью и в меньшей степе­ни - через почки. Длительность действия увеличи­вается у больных с печеночной недостаточностью, в то время как наличие почечной недостаточности не оказывает особого влияния на фармакокинети-ку препарата.

Дозировка

Мощность рокурония ниже мощности других сте-роидных миорелаксантов (мощность обратно про­порциональна скорости наступления эффекта). Доза, необходимая для проведения интубации, со­ставляет 0,45-0,6 мг/кг. Для поддержания интра-операционной миорелаксации препарат вводят бо­люсом в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьируется от 5 до 12 мкг/(кг х мин). Длитель­ность действия рокурония у больных в преклон­ном возрасте значительно увеличивается.

^ Побочные эффекты и особенности применения

Рокуроний (в дозе 0,9-1,2 мг/кг) - это единствен­ный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как сукци­нилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. Средняя продолжительность действия рокурония анало­гична таковой векурония и атракурия. Рокуроний дает несколько более выраженный ваголитичес-кий эффект, чем панкуроний.

^ Случай из практики: замедленное пробуждение после общей анестезии

Мужчине, 72 лет, выполнили трансуретральную резекцию предстательной железы под общей анес­тезией. Через 20 мин после окончания операции у больного еще не восстановилось самостоятель­ное дыхание и сознание.

^ В чем состоит стандартный диагностический подход в этой ситуации?

Необходимо изучить анамнез, включая применяе­мые лекарственные средства, провести физикаль-ное и лабораторное исследования и проанализиро­вать проведенную анестезию.

^ Какие заболевания увеличивают риск замедленного восстановления сознания и нервно-мышечной проводимости?

При артериальной гипертонии нарушается ауто-регуляция мозгового кровотока, что снижает толе­рантность головного мозга к эпизодам гипотонии. При болезнях печени снижается печеночный мета­болизм лекарственных средств и их экскреция с желчью, что увеличивает продолжительность

Действия этих препаратов. Снижение концентра­ции альбумина в сыворотке крови увеличивает сво­бодную (и, соответственно, активную) фракцию препарата. Печеночная энцефалопатия вызывает нарушения сознания. При болезнях почек наруша­ется экскреция многих лекарственных средств. Уремия тоже оказывает влияние на уровень созна­ния. Сахарный диабет сочетан с риском гипоглике­мии и гиперосмолярной гипергликемической неке-тоацидотической комы. Шумы над сонными артериями в сочетании с симптомами ишемии моз­га, а также инсульт в анамнезе увеличивают риск развития интраоперационных нарушений мозгово­го кровообращения. Внутрисердечное шунтирова­ние, особенно у детей с врожденными пороками сердца, может послужить причиной парадоксаль­ной воздушной эмболии: пузырьки воздуха через дефекты поступают из венозной системы в артери­альную, в том числе и в артерии головного мозга. Парадоксальная воздушная эмболия может выз­вать необратимое повреждение мозга. Тяжелый ги-потиреоз изменяет метаболизм лекарственных средств и, в редких случаях, вызывает микседема-тозную кому.

^ Насколько сужается диагностический поиск при наличии в анамнезе неосложненной предыдущей общей анестезии?

Неосложненная предыдущая общая анестезия, в ходе которой применяли сукцинилхолин, позво­ляет исключить врожденный дефект псевдохолин-эстеразы. Снижение концентрации нормальной псевдохолинэстеразы не вызывает послеопераци­онного апноэ, за исключением чрезвычайно крат­ковременных вмешательств. Злокачественная ги-пертермия обычно не проявляется замедленным пробуждением, хотя и пролонгирует гипнотичес­кий эффект анестетиков. Неосложненная преды­дущая общая анестезия не исключает злокаче­ственной гипертермии. Замедленное пробуждение после анестезии в анамнезе может указывать на ги­перчувствительность к анестетикам (например, у лиц преклонного возраста).

^ Могут ли лекарственные средства, принимаемые больным дома, повлиять на пробуждение?

Препараты, которые снижают МАК (например, резерпин или метилдопа), увеличивают риск пе­редозировки анестетиков. Острое алкогольное отравление угнетает метаболизм барбитуратов и независимо от этого дает седативный эффект. Ле­карственные средства, снижающие печеночный

Кровоток (например, циметидин), замедляют пе­ченочный метаболизм. Препараты для лечения паркинсонизма и трициклические антидепрессан­ты, давая центральный антихолинергический эф­фект, потенцируют обусловленную скополами-ном седацию. Седативные средства длительного действия, например бензодиазепины, замедляют пробуждение.

^ Влияет ли методика анестезии на скорость пробуждения?

Методика премедикации может оказывать влия­ние на пробуждение. Особенно замедляет восста­новление сознания в послеоперационном периоде использование холиноблокаторов (за исключени­ем гликопирролата, который не проникает через гематоэнцефалический барьер), опиоидов и седа-тивных средств. Низкий сердечный выброс замед­ляет абсорбцию препарата при внутримышечном введении.

Методика поддержания анестезии тоже влияет на быстроту пробуждения. Использование комби­нации закиси азота с опиоидами (например, с фен-танилом) сочетано с быстрым появлением ранних симптомов пробуждения, таких как открывание глаз или выполнение словесных инструкций. Одна­ко скорость полного пробуждения приблизительно одинакова как для ингаляционной анестезии, так и для комбинации закиси азота с опиоидами.

Распространенной причиной послеоперацион­ного апноэ является гипервентиляция во время операции. Так как ингаляционные анестетики по­вышают порог апноэ (так называют максимальное значение PaCO 2 , при котором больной еще не на­чинает дышать самостоятельно), то для стимуля-ции дыхательного центра целесообразна умерен­ная послеоперационная гиповентиляция. Тяжелая интраоперационная гипо- или гиперто­ния увеличивают риск возникновения гипоксии и отека мозга.

Гипотермия снижает МАК, угнетает восстанов-ление нервно-мышечной проводимости и угнетает метаболизм лекарственных средств. Артериальная гипоксия и тяжелая гиперкапния (PaCO 2 > 70 мм рт. ст.) вызывают нарушения сознания.

Некоторые оперативные вмешательства (на­пример, каротидная эндартерэктомия, операции с искусственным кровообращением, операции на головном мозге) сочетаны с повышенным риском послеоперационного неврологического дефицита. После трансуретральной резекции предстательной железы часто возникает гипонатриемия разведе­ния вследствие абсорбции ирригационного ра­створа.

^ Какие симптомы позволяет выявить физикальное исследование?

Диаметр зрачка не всегда служит адекватным по­казателем. Тем не менее если применение холи­ноблокаторов и ганглиоблокаторов (триметафана) исключено, то широкие фиксированные зрачки - угрожающий симптом. Реакция на болевой стимул (например, форсированное выдвижение нижней челюсти) позволяет отграничить угнетение созна­ния от миорелаксации. Тем же целям служит сти­муляция периферического нерва.

^ Какие лабораторные и инструментальные методы исследования можно рекомендовать?

Целесообразно исследовать газы артериальной крови и электролиты сыворотки, особенно натрий. Консультант-невролог может назначить KT голов­ного мозга.

^ Какое лечение следует назначить?

Необходимо продолжить ИВЛ. В зависимости от предполагаемой причины замедленного пробуж­дения применяют налоксон, флумазенил, физос-тигмин, доксапрам или аминофиллин.

^ Избранная литература

Bevan D. R., Bevan J. С., Donati F. Muscle Relaxants in Clinical Anesthesia. Mosby Year-Book, 1988.

Katz R. L. (ed.). Muscle Relaxants: Basic and Clinical Aspects. Grune & Stratton, 1985.

Martyn J. A. J., White D. A., Gronert G. A., Jaffe R. S., Ward J. M. Up-and-down regulation of skeletal muscle acetylcholine receptors. Anesthesiology, 1992; 76: 822. Точная и всеобъемлющая харак­теристика влияния заболеваний на количе­ство холинорецепторов в скелетных мышцах и на действие миорелаксантов.

Partridge B. L. (ed.). Advances in the Use of Muscle Relaxants. Saunders, 1993. Обзор современных исследований, посвященных фармакологии миорелаксантов.

Smith N. Т., Corbascio A. N. Drug Interaction in Anes­thesia. Lea & Febriger, 1986. Взаимодействия между миорелаксантами и другими лекар­ственными средствами.

Stanski D. R., Watkins W. D. ^ Drug Disposition in Anesthesia. Grune & Stratton, 1985. Принципы фармакокинетики, в том числе в приложении к миорелаксантам.

Миорелаксанты - препараты, предназначенные для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры. Важным свойством мышечных релаксантов является их способность предотвращать рефлекторную активность всей произвольной мускулатуры. Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония - листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.

К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации.

Разрушение деполяризующих миорелаксантов происходит холинэстеразой плазмы.

Препараты суксаметония

При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока - от 4 до 6 минут. Это время может увеличиться при количественной или качественной недостаточности плазменной холинэстеразы. Частота встречаемости недостаточности - 1:3000.

Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока - недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект и длительность.

Побочные эффекты препаратов суксаметония

При использовании препаратов суксаметония следует иметь ввиду их высокий гистаминный эффект.

Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию.

Другим побочным эффектом, присущим всем деполяризующим миорелаксантам, являются фасцикуляции, по присутствии которых судят о начале действия препарата. Если появление фасцикуляций нежелательно, то перед введением суксаметония нужно провести прекурарезацию. Так называется метод введения недеполяризующего миорелаксанта (к примеру, 1 мг аркурона) за 5 минут до введения суксаметония для профилактики побочных действия последнего.

Грозным побочным эффектом при применении препаратов суксаметония является гиперкалиемия. Если исходный уровень калия в норме, то этот побочный эффект не имеет клинического значения. При состояниях, сопровождающихся повышением уровня калия в крови (ожогах, обширных травмах, миопатии, столбняке, острой кишечной непроходимости) применение деполяризующих миорелаксантов может представлять угрозу для жизни.

Нередким побочным эффектом препаратов суксаметония являются мышечные боли в послеоперационном периоде.

Повышение давления в полости желудка, вызываемое мышечными релаксантами из группы деполяризующих препаратов, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и лёгочной аспирации.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, что может ограничить его применение в офтальмологических операциях в отсутствии проведённой прекураризации.

Ультракороткие миорелаксанты увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление, что также можно предотвратить прекураризацией.

Деполяризующие миорелаксанты могут вызывать злокачественную гипертермию.

Опасно введение суксаметония при миотонии - это может спровоцировать генерализованные сокращения (миоклонус).

Типичным представителем мышечных релаксантов, наиболее широко используемых в странах СНГ, является дитилин.

Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут.

Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций.

Механизм действия недополяризующих миорелаксантов

Молекулы недеполяризующих миорелаксантов конкурируют с молекулой ацецилхолина за право связаться с рецептором. При связывания миорелаксанта с рецептором последний теряет чувствительность к ацетилхолину, постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации и деполяризации не происходит. Таким образом, недеполяризующие мышечные релаксанты по отношению к холиновым рецепторам можно назвать конкурентными антагонистами.

Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови.

Мивакуриум - мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта - высвобождения гистамина. Кроме того, зависимость его метаболизма от псевдохолинэстеразы не позволяет провести полную декураризацию антихолинэстеразными препаратами.

Появившись на рынке, мивакуриум не оправдал ожиданий производителей, хотя к его применению при определённых условиях всё же приходиться прибегать.

Атракуриум (тракриум) - мышечный релаксант средней продолжительности действия. Выпускается в ампулах по 2,5 и 5 мл. В 1 мл - 10 мг активного вещества.

Тракриум применяется как компонент общей анестезии при интубации трахеи. Особенно полезно его действие при хирургических вмешательствах и для облегчения проведения ИВЛ.

У взрослых тракриум применяют из расчёта 0,3-0,6 мг/кг. При необходимости дополнительного введения миорелаксанта доза должна быть рассчитана в количестве 0,1-0,2 мг/кг.

Детям в возрасте от двух лет атракурий назначается в тех же дозировках, что и взрослым. У детей младше двух лет миорелаксант применяют в расчёте 0,3-0,4 мг/ кг на фоне галотанового наркоза.

Восстановление проводимости после нервно-мышечной блокады, вызванной атракурием, происходит примерно через 35 минут.

Побочными эффектами применения тракриума могут быть:

• преходящее снижение артериального давления;
• гиперемия кожи;
• бронхоспазм;
• очень редко - анафилактические реакции.

Верокурониум - недеполяризующий миорелаксант стероидной структуры. Верокурониум мало влияет на высвобождение гистамина и отличается кардиостабильностью.

Цисатракуриум (нимбекс) , являющийся стереоизомером атракурия, превосходит его по силе в три раза, хотя время наступления эффекта и его длительность примерно такая же, как и у атракурия.

Цисатракурий выпускается в виде ампул по 2,5 и 5 мл по 2 и 5 мг.

Как и для всех миорелаксантов, показаниями к применению цисатракурия служат интубация трахеи, поддержание расслабления мускулатуры, проведение ИВЛ.

Применяется нимбекс для интубации трахеи в дозе 0,15 мг/кг, поддерживающая доза- 0,1 мг/кг.

Рокурониум (эсмерон) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, положительной чертой которого является быстрота наступления эффекта. Кроме того, минимальное высвобождение гистамина и незначительный кардиоваскулярный эффект сделали рокуроний очень популярным препаратом в анестезиологии.

Эсмерон выпускается во флаконах по 5 мл, 10 мл и 25 мл. В 1 мл содержится 10 мг рокурония бромида.

Доза рокурония для интубации трахеи - 0,3-0,6 мг/кг, поддерживающая доза- 0,15 мг/кг.

Пипекуроний (ардуан, аркурон) относится к недеполяризующим миорелаксантам длительного действия.

Ардуан выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 4 мг пипекурония бромида).

У взрослых пипекуроний применяется из расчёта 0,07-0,08 мг/кг, у детей - 0,08-0,09 мг/кг. Эффект препарата длится в течение 50-70 минут.

Из побочных явлений пипекурония следует отметить брадикардию, гипотонию, редко - анафилактические реакции.

Панкуриной (павулон) - выпускается в ампулах для внутривенного введения по 2 мл (1 мл содержит 2 мг панкурония бромида).

У взрослых и детей от четырёх недель панкуроний применяется в дозе 0,08-0,1 мг/кг. Препарат вызывает хорошую миорелаксацию для проведения интубации трахеи через 90-120 секунд.

Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемые панкуронием - незначительное повышение ЧСС и АД.

Тубокурарин выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,5 мл.

В настоящее время тубокурарин практически не применяется из-за вызываемой им артериальной гипотонии и тахикардии, что является следствием повышенного высвобождения гистамина.

Мышечные релаксанты или миорелаксанты - это препараты, приводящие к расслаблению поперечно-полосатых мышц.

Классификация миорелаксирующих веществ.

Общепринятой является классификация, в которой миорелаксанты разделяют на центральные и периферические. Механизм действия этих двух групп различается уровнем воздействия на синапсы. Центральные мышечные релаксанты влияют на синапсы спинного и продолговатого мозга. А периферические - непосредственно на синапсы, передающие возбуждение мышце. Кроме вышеперечисленных групп существует классификация, разделяющая миорелаксанты в зависимости от характера воздействия.

Центральные миорелаксанты не получили распространения в анестезиологической практике практике. А вот препараты периферического действия активно применяются для расслабления скелетной мускулатуры.

Выделяют:

• деполяризующие миорелаксанты;
• антидеполяризующие миорелаксанты.

Существует также классификация по длительности действия:

• ультракороткие - действуют 5-7 минут;
• короткие - менее 20 минут;
• средние - менее 40 минут;
• длительного действия - более 40 минут.

Ультракороткими являются деполяризующие миорелаксанты: листенон, сукцинилхолин, дитилин. Препараты короткого, среднего и длительного действия в основном недеполяризующие миорелаксанты. Короткодействующие: мивакуриум. Среднего действия: атракуриум, рокурониум, цисатракуриум. Длительного действия: тубокурорин, орфенадрин, пипекуроний, баклофен.

Механизм действия миорелаксантов.

Недеполяризующие миорелаксанты еще называют недеполяризующими или конкурентными. Это название полностью характеризует их механизм действия. Миорелаксанты недеполяризующего типа конкурируют с ацетилхолином в синаптическом пространстве. Они тропны к одним и тем же рецепторам. Но ацетилхолин под воздействием холинэстеразы в считанные милисекунды разрушается. Поэтому он неспособен конкурировать с мышечными релаксантами. В результате такого действия ацетилхолин не способен воздействовать на постсинаптическую мембрану и вызвать процесс деполяризации. Цепь проведения неврно-мышечного импульса прерывается. Мышца не возбуждается. Чтобы прекратить блокаду и восстановить проводимость нужно ввести антихолинэстеразные препараты, например, прозерин или неостигмин. Эти вещества разрушат холинэстеразу, ацетилхолин не будет распадаться и сможет конкурировать с миорелаксантами. Предпочтение будет отдаваться естественным лигандам.

Механизм действия деполяризующих мышечных релаксантов заключается в создании стойкого деполяризующего эффекта, длящегося около 6 часов. Деполяризованная постсинаптическая мембрана неспособна принимать и проводить нервные импульсы, цепь передачи сигнала мышце прерывается. В данной ситуации использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидота будет ошибочным, так как накапливающийся ацетилхолин будет вызывать дополнительную деполяризацию и усиливать нейромышечную блокаду. Деполяризующие релаксанты имеют в основном ультракороткое действие.

Иногда миорелаксанты сочетают в себе действия деполяризующих и конкурентных групп. Механизм этого явления неизвестен. Предполагают, антидеполяризующие миорелаксанты имеют последействие, при котором мышечная мембрана приобретает стойкую деполяризацию и становится нечувствительной на некоторое время. Как правило - это препараты более длительного действия

Применение миорелаксантов.

Первыми миорелаксантами были алкалоиды некоторых растений, или кураре. Затем появились их синтетические аналоги. Не совсем правильно называть все мышечные релаксанты курареподобными веществами, так как механизм действия некоторых синтетических препаратов отличается от такового у алкалоидов.

Основной областью применения мышечных релаксантов стала анестезиология. В настоящее время клиническая практика не может обойтись без них. Изобретение этих веществ позволило вделать огромный скачок в области анестезиологии. Миорелаксанты позволили снизить глубину наркоза, лучше контролировать работу систем организма, создали условия для внедрения эндотрахеального наркоза. Для большинства операций основным условием является хорошее расслабление поперечно-полосатых мышц.

Влияние миорелаксантов на работу систем организма зависит от селективности воздействия на рецепторы. чем селективней препарат, тем меньше побочных действий со стороны органов он вызывает.

В анестезиологии применяются следующие мышечные релаксанты: сукцинилхолин, дитилин, листенон, мивакуриум, цисатракуриум, рокуроний, атракурий, тубокурарин, мивакуриум, пипекуроний и другие.

Кроме анестезиологии миорелаксанты нашли применение в травматологии и ортопедии для расслабления мышц при вправлении вывиха, перелома, а также при лечении заболеваний спины, связочного аппарата.

Побочные действия релаксантов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы миорелаксанты могут вызывать учащение пульса и подъем давления. Сукцинилхолин имеет двоякое действие. Если доза малая, он вызывает брадикардию и гипотонию, если большая - противоположные эффекты.

Релаксанты деполяризующего типа могут приводить к гиперкалиемии, если уровень калия у пациента изначально был повышен. Это явление встречается у пациентов с ожогами, большими травмами, кишечной непроходимостью, столбняком.

В послеоперационном периоде нежелательными эффектами являются длительная мышечная слабость и боли. Это объясняется сохраняющейся деполяризацией. Длительное восстановление дыхательной функции может быть связано, как с действием мышечных релаксантов, так и с гипервентиляцией, обструкцией дыхательных путей или передозировкой декураризирующих препаратов (неостигмина).

Сукцинилхолин способен повышать давление в желудочках мозга, внутри глаза, в черепной коробке. Поэтому его применение в соответствующих операциях ограничено.

Миорелаксанты деполяризующего типа в сочетании с препаратами для общего наркоза могут вызывать злокачественное повышение температуры тела. Это жизнеугрожающее состояние, которое сложно купировать.

Основные названия препаратов и их дозы.

Тубокурарин. Доза тубокурарина, используемая для наркоза 0,5-0,6 мг/кг. Вводить препарат нужно медленно, в течение 3-х минут. Во время операции дробно вводят поддерживающие дозы по 0,05 мг/кг. Это вещество является натуральным алкалоидом кураре. Имеет тенденцию к снижению давления, в больших дозах вызывает значительную гипотензию. Антидотом Тубокурарина является Прозерин.

Дитилин. Этот препарат относится к релаксантам деполяризующего типа. Имеет короткое, но сильное действие. Создает хорошо контралируемое расслабление мышц. Основные побочные эффекты: длительно апное, подъем АД. Специфического антидота не имеет. Аналогичное действие имеют препараты листенон , сукцинилхолин , миорелаксан .

Диплац ин. Неполяризующий миорелаксант. Действует около 30 минут. Доза, достаточная для одной операции - 450-700 мг. Никакие существенные побочные эффекты при его применении не наблюдались.

Пипекуроний. Доза для наркоза составляет 0,02 мг/кг. Действует длительно, в течение 1.5 часов. В отличие от остальных препаратов является более селективным и не действует на сердечно-сосудистую систему.

Эсмерон (рокуроний). Доза для интубации 0,45-0,6 мг/кг. Действует до 70 минут. Болюсные дозы во время операции 0,15 мг/кг.

Панкуроний . Известен под названием Павулон. Доза, достаточная, для введения в наркоз 0,08-0,1 мг/кг. Поддерживающая доза 0,01-0,02 мг/кг вводится каждые 40 минут. Имеет множественные побочные эффекты сос тороны сердечно-сосудистой системы, так как является неселективным препаратом. Может вызывать аритмию, гипертонию, тахикардию. Значительно влияет на внутриглазное давление. Может использоваться для операций Кесарева сечения, так как плохо проникает через плаценту.

Все эти препараты используются исключительно анестезиологами-реаниматологами при наличии специализированной дыхательной аппаратуры!

Миорелаксанты используются при анестезии для блокады нейромышечной передачи и обеспечивают расслабление скелетной мускулатуры. Введение этих препаратов позволяет анестезиологу выполнить интубацию трахеи, облегчает вентиляцию и обеспечивает оптимальные условия для хирургического вмешательства, например, при лапаротомии.

Основной механизм действия миорелаксантов - предотвращение взаимодействия ацетилхолина с постсинаптическими (никотиновыми) рецепторами на мотонейронах и мышечной мембране.

Периферические мышечные релаксанты, применяемые в анестезиологии, делятся на деполяризующие и недеполяризующие.

Деполяризующие миорелаксанты

Суксаметоний является единственным представителем группы деполяризующих МР, использующимся в современной клинической практике.

Структурно он представляет собой две соединенных вместе молекулы ацетилхолина (АХ) и действует как агонист никотиновых рецепторов. Суксаметоний связывается с рецептором, что имитирует эффект АХ и ведет к деполяризации мембраны. Процесс деполяризации сопровождается мышечным сокращением, которое быстро развивается и клинически проявляется в виде фасцикуляций (мышечных подергиваний).

После деполяризации мембраны, для того чтобы она могла повториться, должен произойти сброс мембранного потенциала. До наступления следующей деполяризации скелетная мышца остается в состоянии вялой релаксации.

При введении внутривенно в дозе 1,0–1,5 мг/кг суксаметоний уже спустя 60 секунд вызывает глубокий нейромышечный блок, что превышает скорость наступления эффекта любого из других доступных МР. Как правило, нейромышечный блок разрешается спонтанно приблизительно через 10 минут.

Препарат претерпевает быстрый гидролиз при участии псевдохолинэстеразы плазмы с образованием сукцинилмонохолина и холина. Для предупреждения спонтанного гидролиза препарат должен храниться при температуре 4 °C.

Суксаметоний может быть введен внутримышечно в дозе 3–5 мг/кг, при этом по сравнению с внутривенным введением его эффект развивается значительно позднее. Внутримышечный путь введения обычно используется только у младенцев, когда венозный путь введения недоступен.

Среди всех миорелаксантов суксаметоний отличается наиболее быстрым наступлением эффекта и наибольшей его предсказуемостью. Кроме того, эффект препарата носит весьма кратковременный характер: восстановление начинается приблизительно с 4-й минуты и завершается к 10-й.

Такие характеристики делают суксаметоний препаратом выбора при необходимости быстро выполнить интубацию трахеи, например, в экстренных ситуациях, или в случаях, когда на фоне риска аспирации требуется быстрая последовательная индукция. Препарат также будет показан при необходимости в быстром восстановлении нейромышечной функции.

Суксаметоний может оказывать следующие побочные эффекты :

• Брадикардия – развивается вследствие стимуляции мускариновых рецепторов синоатриального узла сердца. Брадикардия более характерна для детей и чаще развивается после повторного введения препарата или его использования в высоких дозах.

• Повышение внутриглазного давления . При использовании суксаметония у пациентов с проникающим ранением глаза существует теоретическая опасность вытекания стекловидного тела.

• Мышечные боли – встречаются довольно часто, особенно у молодых, физически развитых людей, при ранней активизации после вмешательства. Ни один из методов профилактики не позволяет полностью предупредить мышечные боли. Существуют различные приемы, направленные на снижение частоты этого осложнения, например, прекураризация. Прекураризация заключается в назначении малой дозы недеполяризующего миорелаксанта, по меньшей мере, за три минуты до введения суксаметония.

• Гиперкалиемия . Введение суксаметониума сопровождается повышением плазменной концентрации калия на величину около 0,5 ммоль/л. При наличии у пациента исходной гиперкалиемии дальнейшее увеличение концентрации калия может сопровождаться риском аритмии и остановки кровообращения.

• Повышение давления в желудке. При введении суксаметониума возникает повышение давления в просвете желудка. Вместе с тем одновременное повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера будет противостоять изгнанию желудочного содержимого и регургитации.

• Анафилаксия. Более 50% случаев анафилактических реакций, связанных с использованием миорелаксантов, возникают в результате введения суксаметония.

• Феномен второй фазы блока может развиться вследствие введения суксаметониума в высокой дозе или в результате повторных введений препарата, когда нервно-мышечный блок начинает напоминать недеполяризующий. Характеризуется продленной блокадой.

• Продленный блок вследствие сниженной активности холинэстеразы плазмы. Продленный блок может быть связан с наследственными или приобретенными причинами. Наследственные причины продленной блокады в ответ на суксаметониум связаны с образованием атипичной плазменной холинэстеразы.

Приобретенные причины включают сниженное образование фермента, что может быть следствием заболеваний печени, карциноматоза, беременности, голодания, сердечной и почечной недостаточности, а также ожоговой болезни. Использование ряда препаратов, таких как эфирные местные анестетики, метотрексат, ремифентанил и эсмолол, ведет к снижению активности холинэстеразы плазмы.

• Злокачественная гипертермия . Суксаметониум является триггером этого крайне опасного состояния, в связи с чем его использование абсолютно противопоказано у пациентов группы риска.

Недеполяризующие миорелаксанты

Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты АХ на уровне постсинаптических никотиновых рецепторов. Они связываются с рецептором и препятствуют деполяризации мембраны в ответ на стимуляцию АХ. Связывание антагонистов и рецепторов носит обратимый характер. Нейромышечная блокада начинает развиваться, когда заблокировано 70–80% рецепторов, тогда как для формирования полного блока должно быть занято 90% рецепторов.

Считается, что недеполяризующие МР также ингибируют пресинаптические рецепторы нейромышечного соединения, препятствуя дальнейшей мобилизацией АХ.

Недеполяризующие МР не подвержены метаболизму на уровне нейромышечного соединения, поэтому разрешение блока связано с дилюционным убыванием их концентрации, то есть вымыванием с рецепторов. Эти препараты высоко ионизированы и водорастворимы, в связи с чем их объем распределения приближается к объему плазмы и внеклеточной жидкости.

Миорелаксанты недеполяризующего действия отличаются друг от друга различной длительностью нейромышечного блока, что позволяет разделить их на три группы:

• Миорелаксанты длительного действия (тубокурарин, панкуроний, алькуроний). Общим для препаратов этой группы является относительно медленное развитие максимального нейромышечного блока (от 3 до 6 мин) после введения миорелаксанта в дозе, достаточной для интубации. Восстановление нейромышечного ответа до 25 % от нормы при их применении наблюдается через 80–120 мин.

Как правило, недеполяризующие миорелаксанты этой группы требуют последующего введения препаратов, ускоряющих реверсию нейромышечного блока. Все препараты этой группы подвергаются крайне незначительным метаболическим превращениям или не метаболизируются вовсе и экскретируются главным образом через почки в неизмененном виде.

• Миорелаксанты среднего действия (векуроний, рокуроний, атракурий, цисатракурий). Начало нейромышечного блока после введения препаратов этой группы в интубационной дозе - наступает через 2–2,5 мин. Длительность клинического эффекта - 30–60 мин, а 95 % восстановление ответа на стимуляцию наступает через 45–90 мин.

У векурония и рокурония средняя продолжительность действия обусловлена наличием двух альтернативных путей элиминации из организма (печень и почки); у атракурия и цисатракурия эта особенность обусловлена тем, что при температуре 37 °С происходит спонтанное разрушение молекулы препарата с уменьшением эффекта релаксации.

• Миорелаксанты короткого действия (мивакурий и рапакуроний). Эффект после введения мивакурия наступает примерно через 2 мин, а начало действия рапакурония - через 1 мин. Длительность клинического действия у мивакурия составляет 12–20 мин, а 95 % восстановление судорожного ответа наблюдается на 25–35 минуте.

Рокуроний отличается наиболее быстрым наступлением эффекта среди всех клинически доступных недеполяризующих МР. Длительность действия рокурония лимитируется поглощением препарата печенью и элиминацией с желчью.

Интубация трахеи возможна через 60–90 с при введении в дозе 0,5–0,6 мг/кг, что позволяет считать его альтернативой СХ при необходимости срочной интубации трахеи. Длительность нейромышечного блока при этом составляет 30 мин, при увеличении дозы длительность блока возрастает до 50–70 мин.

Для поддержания интраоперационной миорелаксации препарат вводят болюсно в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьирует от 5 до 12 мкг/(кг×мин). Длительность действия рокурония у больных в преклонном возрасте значительно увеличивается.

При введении в дозе до 1,2 мг/кг рокуроний оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему как у здоровых пациентов, так и у больных с кардиоваскулярной патологией. Указанная доза не приводит к увеличению уровня гистамина в плазме. Имеющиеся указания на то, что он вызывает учащение сердечного ритма, могут быть связаны либо с болезненностью инъекции рокурония, либо с его слабым ваголитическим эффектом.

В целом рокуроний практически не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему в дозах до 0,6 мг/кг, а в более высоких дозировках (0,9–1,2 мг/кг) приводит к увеличению ЧСС на 10–25 % от исходного уровня вследствие своих ваголитических свойств.

Главный путь элиминации рокурония - метаболические превращения в печени. Около 10 % препарата выводится через почки. У больных с печеночной недостаточностью (чаще всего при циррозе печени) объем распределения рокурония возрастает и его клиренс может снижаться. Длительность действия рокурония при печеночной патологии увеличивается, поэтому дозировать рокуроний у таких пациентов следует осторожно, с применением тщательного мониторинга нейромышечного блока.

При почечной недостаточности плазменный клиренс рокурония также снижен, а объем распределения увеличен, однако длительность действия препарата при однократном или повторном его введении в этом случае существенно не изменяется. У пожилых пациентов длительность действия рокурония увеличена.

Для реверсии нейромышечного блока, вызванного рокуронием используется препарат Sugammadex (BRIDION), который является специфическим химическим антагонистом мышечных релаксантов недеполяризующего типа действия аминостероидной структуры (рокуроний, векуроний. Он селективно связывается с миорелаксантами аминостероидного ряда, что приводит к восстановлению нервно-мышечной передачи. На миорелаксанты бензилизохинолинового ряда (атракурий, цисатракурий) и деполяризующие миорелаксанты он практически не влияет.

Отмечается возможность полной реверсии блока - даже при глубокой мышечной релаксации - в течение 90 с, последующая возможность повторной интубации трахеи в течение 60 с и отсутствие побочных реакций. Рекомендуемые дозы для немедленного устранения блока - 16 мг/кг, для реверсии глубокого нервно-мышечного блока - 4 мг/кг, неглубокого блока - 2 мг/кг.