Психологическая помощь неизлечимо больным и их близким. Страх смерти

В мае 2015 года вышло два приказа Министерства здравоохранения РФ об утверждении “Порядка оказания паллиативной помощи взрослым и детям”. Целью паллиативной помощи, как говорится в документах, является “улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые приводят к преждевременной смерти”, а основной целью - “эффективное и своевременное избавление от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания”. Оказывается паллиативная помощь медицинскими организациями, а в основе ее лежат принципы соблюдения “этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения к пациенту и его родственникам со стороны медицинских и иных работников”. Паллиативная помощь может оказываться амбулаторно, в том числе на дому, или стационарно. В каждом регионе должны быть созданы паллиативные койки в стационарах из расчета 100 коек на 1 млн живущих в регионе граждан. Сегодня паллиативные отделения в стационарах уже создаются, но совершенно не развивается амбулаторное звено паллиативной помощи.

“Паллиативную помощь нельзя симулировать - она либо есть, либо ее нет”

Правительством приняты положения, определяющие порядок оказания паллиативной помощи в стране. Почему государство выделяет деньги на паллиатив, в то время как в целом в медицине расходы сокращаются?

Паллиативные пациенты - это люди, которых нельзя вылечить, люди, которые уходят из жизни. Это онкологические больные, пациенты с рассеянным склерозом на последней стадии, больные с мышечной дистрофией, с сердечной недостаточностью, тяжелой болезнью Альцгеймера. Люди, которые уже не могут жить без профессиональной помощи, и эта посторонняя помощь способна существенно улучшить качество их жизни. Это может быть самая разная помощь: вывезти человека на улицу погулять, помыть его, покормить, сделать обезболивающий укол, научить семью пользоваться необходимой аппаратурой, снять неприятные симптомы болезни, психологически поддержать пациента и его семью в самое трудное время - в период расставания. Паллиативная помощь - это своего рода философия, тут пациент, его внутренний мир и переживания важнее медицинского результата. Качественная и своевременная паллиативная помощь позволяет человеку уйти из жизни достойно и без мучений. Но кроме непосредственной помощи больному, высокоразвитая система паллиативной помощи серьезно помогает обществу и в итоге - государству. Профессиональная паллиативная помощь умирающему больному - это также помощь его родственникам и знакомым. При болезни такого взрослого помощь получают до 12 человек, а если болеет ребенок - то до 30. Родственники, знакомые, друзья семьи, родители детей в школе или детском саду - все они испытывают страх, панику, ужас.

Вы имеете в виду психологическую помощь?

Ее тоже, но не только. Это и профилактическая помощь, медицинская. Одно дело, когда человек умирает в мучениях, а все вокруг из-за собственной беспомощности испытывают чувство вины, а потом годами боятся такого же мучительного ухода. А другое дело, когда семья получает помощь, а значит, определенные знания и положительный опыт, тогда они уже меньше боятся болезни. Они не будут страдать от длительной депрессии. Они останутся полноценными работниками. Они не побоятся сами пойти к врачу в профилактических целях. Они не запустят свою болезнь и вовремя обратятся за помощью. Вот почему это так полезно в государственном масштабе. Кроме того, качественная помощь умирающему человеку - это профилактика покоя в обществе. Академик Лихачев говорил: “Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы”. Если человек умер достойно, был обезболен, получил профессиональную помощь и уход, если его друзья, коллеги и родственники видели, что он окружен заботой и ушел без мучений, то все эти люди не будут ненавидеть государство за то, что оно бросает самых беспомощных и плюет на самых беззащитных. В конечном счете эти люди останутся лояльными гражданами. Я надеюсь, государство это понимает. Во всяком случае, это понял Минздрав.

А если они поняли это так, что в профилактику покоя можно не вкладывать много денег? Ведь во всех сферах сокращают расходы, а паллиатив - это дешево.

Тогда профилактики покоя не будет. Паллиативную помощь нельзя симулировать - она либо есть, либо ее нет. В Великобритании просчитана вся экономика: сколько людей не берут больничные, чтобы ухаживать за своими паллиативными близкими; сколько людей вовремя пройдут обследование, а не дотянут до третьей-четвертой стадии рака, и их дешевле обследовать и профилактировать, чем потом лечить запущенную онкологию. Развивать паллиативную помощь в государственном масштабе - крайне выгодно. Но и цена ошибки тут очень высока. Можно построить все так, что люди будут уходить без боли, грязи и унижений. А можно выделить деньги, заявить, что система построена, а на самом деле люди по-прежнему будут умирать в мучениях, и нелояльных и униженных граждан будет становиться больше. Вот сейчас ситуация странная: вроде бы, что-то сдвинулось с мертвой точки, приняты хорошие законы, выпущены нормативные акты, а на местах, там, где пациент один на один с медициной, все по-прежнему непросто.

“Настоящий паллиативный больной по-прежнему загибается у себя дома”

Какие ошибки могут быть совершены при создании системы паллиативной помощи?

Во многих странах паллиативная медицина начинала развиваться именно в период экономического кризиса. Из медицины уходят деньги, а паллиативная помощь стоит дешево. И то же самое переживаем сейчас мы. У нас по всей стране идет сокращение терапевтических коек, эндокринологических, кардиологических - и открываются паллиативные. Врачи, которые учились, чтобы работать кардиологами, хирургами, неврологами, сейчас должны переучиваться для работы в паллиативе. У них выбора нет - или соглашаться, или терять работу. Они должны пройти курс переподготовки в 72 или 144 часа, чтобы получить сертификат специалиста по паллиативной помощи. Если в медицинском учреждении есть сертифицированные специалисты, то оно получит лицензию на оказание паллиативной помощи. И учреждение очень хочет эту лицензию получить. Но чего хотят врачи, никого не волнует. Многие проходят это обучение формально - получил сертификат и забыл.

Почему больнице выгодно иметь такую лицензию?

Потому что паллиативная помощь не финансируется из Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), как другая медицинская помощь. Она финансируется из бюджета субъекта федерации. Каждый регион обязан выделить средства на финансирование определенных видов медицинской помощи: туберкулез, психиатрия, паллиатив. И это правильно, потому что, если такую помощь переложить на фонды ОМС, они разорятся. И в большинстве стран мира это так устроено. Но к чему сегодня, в условиях кризиса и оптимизации, это приводит? К тому, что паллиативные койки становятся выгодными для руководителя медучреждения. Вот, например, в кардиологическом или хирургическом отделении главврач должен обеспечить постоянную смену пациентов, должен их эффективно и быстро обследовать, лечить и выписывать - так, чтобы контролеры от ОМС не нашли никаких нарушений. Это трудные деньги, с этим может справиться успешный менеджер, но редко - профессиональный врач. А в паллиативной медицине не надо крутиться - тебе просто дают бюджетные деньги за выполнение госзадания. Государство говорит главврачу: ты на своих койках должен за год “пролечить” сто человек, и за это я даю тебе столько денег. На паллиативной койке пациент лежит столько, сколько ему нужно. Или сколько врач считает нужным, чтобы выполнить госзаказ. Сегодня паллиативная койка государству стоит 1708 рублей в сутки, а в 2017 году будет стоить 1861 рубль 80 копеек в сутки. Ниже этой цифры ни один регион не имеет права упасть. И это живые деньги, которые больница получает без каких-то особых проблем для себя. Врач понимает: эти койки для него - жировая прослойка. Но как ему сделать так, чтобы они “работали” каждый день? Надо “наполнить” их людьми. Но тут другая проблема: во многих субъектах сегодня очень формально исполняют распоряжение Минздрава открыть паллиативные койки из расчета 100 коек на 1 млн человек. Региональные чиновники делают расчет, находят одну-две большие больницы в регионе, закрывают там несколько профильных отделений, а на их месте создают все эти паллиативные койки по нормативу. И человек, который умирает в глухой деревне километрах в двухстах от регионального центра, так и остается умирать у себя дома: он не поедет в эту больницу, потому что далеко и его родственники не смогут туда ездить. Ну не поедет паллиативный больной из Ельца умирать в больницу в Липецк! А его койка в больнице, на которую государство уже выделило деньги, останется пустой. Но главврачу-то надо, чтобы она не пустовала, а “работала”. Поэтому он положит на нее другого, “непрофильного” пациента. Как он будет вообще подходить к таким пациентам? Он будет стараться на них тратить минимум, долго их не выписывать, класть наиболее стабильных, наименее тяжелых, и это дезавуирует всю идею паллиативной помощи. Анализируя сегодня отчеты из регионов, мы видим, что на паллиативных койках лежат по 80 дней люди не паллиативного профиля. Как мы узнаем, что это не паллиативные пациенты? Потому что летальность в отделении остается очень низкой - 5-6%. Это значит, место паллиативного пациента занимают непрофильные пациенты: люди, которые попали “по знакомству”, или социальные пациенты - одинокие старики, например, или бездомные. А настоящий паллиативный больной по-прежнему загибается у себя дома. В таком случае - лучше никакого хосписа, чем плохой хоспис.

Значит, одна из главных ошибок - попытка открывать паллиативные койки централизованно? А нельзя ли открывать, например, по десять паллиативных коек в каждом небольшом городе?

Вы меня спрашиваете? Это было бы прекрасно! Главный принцип паллиативной помощи как раз в этом и заключается - в территориальной доступности. Если регион большой, а людей там живет мало, то открывать в региональном центре 100 паллиативных коек бессмысленно - больные туда не поедут. Но главврач этой больницы вынужден “заселять” эти койки непрофильными пациентами, иначе он не получит деньги.

И какой же выход?

Единственный правильный путь - это развитие амбулаторного звена. Понимаете, никто не хочет умирать в больнице, все хотят умирать в своей постели дома. Это нормальное человеческое желание. Есть люди, которые просят о госпитализации, потому что они в своей постели не получают должной помощи. Это от отчаяния, от боли, от непрофессионализма окружающих, от чувства беспомощности и вины перед родственниками. И развивать паллиативную помощь надо из этой точки. Если человек в своей постели получит помощь, обезболивание, поддержку, то ему не надо никуда ехать.

Если пациенту стало хуже, дома не получается проводить какие-то манипуляции, если он одинок, не обезболен на дому - то его положили в стационар. Стабилизировалось состояние, подобрали схему обезболивания, родственники отдохнули и научились уходу за пролежнями - отправили домой. Это очень правильно с точки зрения семьи и пациента, потому что помощь на дому - это помощь всей семье сразу. И этот путь не просто более человечный, он еще и более дешевый. Только организовать это намного труднее: труднее отчитаться, труднее не ошибиться и почти невозможно соврать.

Сейчас каждый регион должен очень серьезно подойти к оценке своих потребностей. Нужно понять, каковы цифры заболеваемости и смертности в этом конкретном субъекте РФ - и по детям, и по взрослым. Каждый регион должен оценить также свою площадь, плотность населения, количество и соотношение городских и сельских жителей, доступность каждой медицинской точки. Исходя из этих параметров и взяв за основу “Порядок оказания паллиативной помощи”, регион должен разработать свою политику оказания паллиативной помощи. Закон дает возможность выстраивать систему паллиативной помощи каждому региону под себя, под свои потребности. Вот есть Москва, на маленькой площади - огромное количество жителей. И тут вполне оправданно наличие большого количества хосписов и паллиативных отделений на много коек в больницах. А есть, например, Республика Тыва, и понятно, что при такой плотности населения бессмысленно строить там хосписы - все равно людям будет трудно туда добираться. Значит, в Тыве нужно разработать правила для бригад скорой помощи по транспортировке опиоидных анальгетиков, потому что географические особенности этой территории требуют, чтобы опиаты доставлялись к паллиативному пациенту домой. А там, где плотность населения чуть выше, можно говорить о создании профессиональных мобильных бригад паллиативной помощи. Такие бригады могут существовать, например, при кабинетах паллиативной помощи в поликлиниках. По новому законодательству, выездные медицинские службы имеют право выписывать рецепты на опиоидные анальгетики своим пациентам. И выездные службы могут быть организованы при любой медицинской организации - при кабинетах в поликлиниках, при любом фельдшерско-акушерском пункте. Это все как раз регулируется “Порядком оказания паллиативной помощи”.

Выездные мобильные бригады в стране уже есть?

Есть, но очень мало. В регионах их по пальцам можно пересчитать. Даже не все хосписы Москвы имеют качественные выездные службы. Есть две мобильные паллиативные бригады при негосударственных паллиативных учреждениях.

Почему их практически нет в государственной системе?

В нормативных документах написано, что паллиативная помощь может оказываться и стационарно, и амбулаторно. Но я не знаю, как убедить местные органы власти развивать именно амбулаторное звено паллиативной помощи. Как доказать, что человеку нужно уходить из жизни дома, а не на больничной койке. Эта койка тоже нужна, но на краткое время и в экстренных случаях. Но сегодня регионам легче разом открыть 200 коек в одном месте, чтобы отчитаться. И не важно, что там некому работать и что о человеческом достоинстве на этих койках никто не думает.

А на выездную службу деньги дает государство?

Это ключевой вопрос. В государстве нет механизма выделения средств на выездную службу, хотя она зафиксирована в “Порядке оказания паллиативной помощи” как приоритетный вид помощи, а в федеральном законе N323 “Об основах охраны здоровья граждан” написано, что паллиативная помощь должна оказываться по территориальному принципу. Территориальный принцип - это совсем не обязательно койки, это оказание помощи по месту проживания. Но в документе, который называется “Программа государственных гарантий” и в котором зафиксирован минимально возможный уровень стоимости паллиативной помощи, есть только один критерий - стоимость койки. Все ориентируются именно на этот документ. Так вот, в Программу госгарантий необходимо внести изменения: посчитать и вписать туда стоимость посещения пациента на дому врачом и медицинской сестрой. И тогда будет понятно, что за стационарную паллиативную помощь медучреждение получит одну сумму, а за амбулаторную - другую.

Какое количество людей обслуживают мобильные бригады в Первом Московском хосписе?

У нас в хосписе 30 коек, а на дому мы наблюдаем примерно 320 пациентов. В день у сотрудников выездной службы - до 70 выездов. Визиты осуществляют медсестры, социальные работники и врачи. Соотношение пациентов на выездной службе и стационарных должно быть 10 к 1. То есть если у вас в хосписе или отделении 30 коек, то дома нужно обслуживать единовременно не менее 300 человек.

“Во всем мире врач по паллиативной помощи - это специальность”

Почему, если еще весной на федеральном уровне приняты порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, в регионах система до сих пор не работает или работает формально? Разве Минздрав не может проконтролировать исполнение своих приказов на местах?

Региональные департаменты и министерства здравоохранения подчиняются напрямую не федеральному ведомству, а губернаторам. Так что это вопрос к губернаторам. И если в каждом регионе губернатор не обратит внимание на развитие паллиативной помощи, а будет только радостно принимать отчетность от подчиненных, то получится именно то, что мы сейчас имеем в некоторых субъектах: врачи съездили на курсы повышения квалификации, сертификаты привезли, учреждения получили лицензии на оказание паллиативной помощи, койки открыли, деньги пошли, а как и кому эта помощь оказывается - уже не важно.

В Московской области еще в августе паллиативная помощь была никому не нужна и не интересна, и мы забирали оттуда паллиативных детей, чтобы они умирали в Москве, без боли. Уже в сентябре губернатор области обратил внимание на проблему и поручил областному Минздраву заняться этим вопросом. Министр здравоохранения Нина Суслонова сформировала рабочую группу, туда пригласили и главного специалиста Минздрава РФ по паллиативной помощи Диану Невзорову, и наш фонд. Они очень открыты, ездили в детский хоспис в Петербург, вместе с министром приезжали в наш детский хоспис. В Первом Московском хосписе они провели почти целый день, смотрели, обсуждали. Они уходить не хотели, им было интересно. Меня это поразило, вот такой подход к работе. И они очень хорошо стартовали. Они начали с главного - разработали очень хорошую концепцию оказания паллиативной помощи, и власти региона уже выделили деньги на ее реализацию. Такой документ, кстати, нужен и на федеральном уровне.

Чем вам понравилась эта концепция?

В ней зафиксированы и территориальный принцип, и возможность круглосуточных посещений паллиативного пациента, и необходимость организации досуга пациента, и необходимость совместного пребывания детей с мамами, и первоочередность обезболивания, и обязательность работы выездной службы на дому, и даже необходимость выделения транспорта для работы выездных бригад. Концепция еще не прошла юридического согласования в правительстве Мособласти, но я очень надеюсь, что все эти важные аспекты в ней останутся.

Но если в Программе госгарантий не закреплена стоимость работы выездных бригад, как регион будет создавать такие бригады?

Если субъект хочет организовать выездную службу, он это сделает. “Порядок оказания паллиативной помощи” предполагает вариативность и дает региону относительную свободу действий. В Программе госгарантий закреплен минимум стоимости паллиативной койки, но если регион хочет, он может заложить бо льшую сумму. И на выездную службу паллиативной помощи регион сам может заложить какие-то деньги. Каждый губернатор должен понять для себя важность развития выездной паллиативной помощи, особенно в тяжелых условиях экономического кризиса, когда у людей и так стресс, а еще и близкие болеют, и все вместе это создает очаг недовольства, нестабильности и напряженности.

В системе паллиативной помощи нет профессиональных врачей - как надо их учить и где их учат?

Сегодня ни в медучилищах, ни в вузах не учат врачей по паллиативной помощи. Кроме вот этих 144 часов переподготовки, ничего нет. А мы в фонде “Вера” считаем, что каждый студент с первого курса до выбора специализации уже должен получить представление о паллиативной помощи. Любой врач, независимо от профиля, сталкивается с тем, что на каком-то этапе кто-то из его пациентов умирает. И поэтому с самого начала каждого врача надо приучать к тому, что смерть - это продолжение жизни, и задача врача заключается в том, чтобы лечить ровно столько, сколько нужно, чтобы помочь. А когда лечить заболевание уже не нужно - нужно оказывать человеку паллиативную помощь, а не бросать его один на один с болью и горем.

А за 144 часа врача нельзя научить каким-то основам паллиативной помощи?

Если у врача нет заинтересованности, то нельзя. Сейчас потребность в специалистах по паллиативной медицине растет во всем мире. В Польше, например, есть потрясающая программа поддержки медицинского персонала, который решает перепрофилироваться в паллиатив. Там предусмотрены и оплата проезда к месту учебы, и ежедневный бонус в размере €25, и льготы с банковскими займами для покупки жилья по месту будущей работы в паллиативной сфере. Там создаются условия для того, чтобы стимулировать персонал менять специализацию. У нас эти условия не создаются, у врача нет стимула проходить переподготовку. У нас вузов, которые обучают паллиативной помощи, крайне мало, и вся страна посылает людей в Москву учиться. А заодно к нам в фонд обращаются главврачи: помогите с гостиницей, с билетами, денег нет. В результате что выходит? Специалисты из других регионов не могут безвылазно просидеть на кафедре 144 часа. Они приезжают в первый день, отмечаются, договариваются, уезжают и приезжают в конце за сертификатом. Это учеба? Что этот врач сможет дать своему пациенту? Наконец, что такое 144 часа? Во всем мире врач по паллиативной помощи - это специальность. Такая же, как врач-терапевт, врач-кардиолог.

Значит, еще нужны изменения в федеральные образовательные стандарты для студентов медицинских вузов?

Да, я считаю, что такие изменения нужно вносить, и прежде всего по лечебному делу и педиатрии. Чтобы каждый будущий доктор с самого начала приобретал необходимые базовые знания. Вообще нам очень нужна стратегия развития паллиативной помощи, в которой все это должно быть записано. Для развития паллиативной помощи важны следующие компоненты: политическая воля (та самая государственная стратегия, план действий), система подготовки кадров (образовательные государственные стандарты по паллиативной помощи) и доступность необходимых лекарственных препаратов (прежде всего опиоидных обезболивающих). Эти три аспекта во всем мире являются основой для выстраивания эффективной системы паллиативной помощи. Но такой стратегии на государственном уровне пока нет, хотя мы давно говорим о том, что ее надо написать.

Жизненный путь человека завершается его смертью. К этому нужно быть готовым, особенно если в семье есть лежачий больной. Признаки перед смертью у каждого человека будут разными. Однако практика наблюдений свидетельствует, что все же можно выделить ряд общих симптомов, которые предвещают близость кончины. Что это за признаки и к чему следует подготовиться?

Что чувствует умирающий человек?

Лежачий больной перед смертью, как правило, испытывает душевные терзания. В здравом сознании есть понимание того, что предстоит пережить. Организм претерпевает определенные физические изменения, этого нельзя не заметить. С другой стороны меняется и эмоциональный фон: настроение, душевное и психологическое равновесие.

У одних пропадает интерес к жизни, другие полностью закрываются в себе, третьи могут впадать в состояние психоза. Раньше или позже состояние ухудшается, человек ощущает, что теряет собственное достоинство, чаще думает о скорой и легкой смерти, просит об эвтаназии. Эти изменения тяжело наблюдать, оставаясь равнодушным. Но с этим придется смириться либо попытаться облегчить ситуацию лекарственными препаратами.

С приближением кончины больной все больше спит, проявляя апатию к окружающему миру. В последние моменты может наступить резкое улучшение состояния, доходящее до того, что лежачий долгое время пациент рвется встать с постели. Эта фаза сменяется последующим расслаблением тела с необратимым снижением активности всех систем организма и затуханием его жизненно важных функций.

Лежачий больной: десять признаков того, что смерть близка

В завершение жизненного цикла пожилой человек или лежачий больной все больше чувствует слабость и усталость из-за недостатка энергии. Как следствие, он все больше находится в состоянии сна. Он может быть глубоким или дремотой, сквозь которую слышно голоса и воспринимается окружающая действительность.

Умирающий человек может видеть, слышать, ощущать и воспринимать несуществующие на самом деле вещи, звуки. Чтобы не расстраивать больного, не следует это отрицать. Также возможна потеря ориентации и Пациент все больше погружается в себя и теряет интерес к окружающей его действительности.

Моча из-за сбоя работы почек темнеет до почти коричневого цвета с красноватым оттенком. Как следствие, появляются отеки. У больного учащается дыхание, оно становится прерывистым и нестабильным.

Под бледной кожей в результате нарушения циркуляции крови появляются темные «гуляющие» венозные пятна, которые меняют место расположения. Сначала они обычно проявляются на ступнях. В последние мгновения конечности умирающего человека холодеют из-за того, что кровь, отливая от них, перенаправляется к более важным частям организма.

Отказ систем жизнеобеспечения

Различают первичные признаки, появляющиеся на начальном этапе в организме умирающего человека, и вторичные, свидетельствующие о развитии необратимых процессов. Симптомы могут иметь внешнее проявление или быть скрытыми.

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта

Как на это реагирует лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с потерей аппетита и изменением характера и объема употребляемой пищи, проявляются проблемами со стулом. Чаще всего на фоне этого развивается запор. Больному без слабительного или клизмы все труднее становится опорожнять кишечник.

Последние дни жизни пациенты проводят, вообще отказываясь от пищи и воды. Не стоит сильно беспокоиться из-за этого. Есть мнение, что при обезвоживании в организме увеличивается синтез эндорфинов и анестетиков, которые до некоторой степени улучшают общее самочувствие.

Функциональные нарушения

Как изменяется состояние пациентов и как реагирует на это лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с ослаблением сфинктеров, в последние несколько часов жизни человека проявляются недержанием кала и мочи. В таких случаях необходимо быть готовыми обеспечить ему гигиенические условия, применяя адсорбирующее белье, пеленки или подгузники.

Даже при наличии аппетита бывают ситуации, когда пациент теряет способность глотать пищу, а вскоре воду и слюну. Это может привести к аспирации.

При сильном истощении, когда глазные яблоки сильно западают, больной не в состоянии полностью сомкнуть веки. Это угнетающе действует на окружающих. Если глаза постоянно открыты, конъюнктиву необходимо увлажнять специальными мазями или физиологическим раствором.

и терморегуляции

Каковы симптомы этих изменений, если пациент - лежачий больной? Признаки перед смертью у ослабленного человека в бессознательном состоянии проявляются терминальным тахипноэ - на фоне частых дыхательных движений слышатся предсмертные хрипы. Это связано с перемещением слизистого секрета в крупных бронхах, трахее и глотке. Такое состояние вполне нормально для умирающего человека и не доставляет ему страданий. Если есть возможность уложить пациента на бок, хрипы будут менее выражены.

Начало отмирания участка головного мозга, отвечающего за терморегуляцию, проявляется скачками температуры тела больного в критическом диапазоне. Он может чувствовать резкие приливы жара и внезапный холод. Конечности мерзнут, покрывающаяся испариной кожа меняет оттенок.

Дорога к смерти

Большинство больных умирают тихо: постепенно теряя сознание, во сне, впадая в кому. Иногда о таких ситуациях говорят, что пациент ушел из жизни по «обычной дороге». Принято считать, что в этом случае необратимые неврологические процессы происходят без существенных отклонений.

Другая картина наблюдается при агональном делирии. Движение больного к смерти в этом случае пройдет по «трудной дороге». Признаки перед смертью у лежачего больного, вставшего на этот путь: психозы с чрезмерным возбуждением, беспокойством, дезориентацией в пространстве и времени на фоне спутанности сознания. Если при этом отмечается явная инверсия циклов бодрствования и сна, то для семьи и родственников пациента такое его состояние может быть крайне тяжелым.

Делирий с ажитацией усложняется чувством тревоги, страха, часто переходящего в потребность куда-то идти, бежать. Иногда это речевое беспокойство, проявляющееся неосознанным потоком слов. Пациент в таком состоянии может выполнять только простые действия, до конца не понимая, что он делает, как и для чего. Возможность логически рассуждать для него невозможна. Эти явления обратимы, если вовремя выявить причину таких изменений и купировать ее медикаментозным вмешательством.

Болевые ощущения

Перед смертью какие симптомы и признаки у лежачего больного свидетельствуют о физических страданиях?

Как правило, неконтролируемая боль в последние часы жизни умирающего человека редко усиливается. Однако это все же возможно. Пациент, находящийся без сознания, дать знать об этом не сможет. Тем не менее считается, что боль и в таких случаях доставляет мучительные страдания. Признаком этого обычно является напряженный лоб и появляющиеся глубокие морщины на нем.

Если при обследовании пациента без сознания есть предположения о наличии развивающегося болевого синдрома, врач обычно назначает опиаты. Следует быть осторожным, так как они могут аккумулироваться и через время усугубить и без того тяжелое состояние в связи с развитием чрезмерного перевозбуждения и судорог.

Оказание помощи

Лежачий больной перед смертью может испытывать значительные страдания. Купирования симптомов физиологической боли можно достичь медикаментозной терапией. Душевные страдания и психологический дискомфорт пациента, как правило, становятся проблемой родственников и близких членов семьи умирающего.

Опытный врач на этапе оценки общего состояния больного может распознать у него начальные симптомы необратимых патологических изменений когнитивных процессов. Это в первую очередь: рассеянность внимания, восприятие и понимание реальности, адекватность мышления при принятии решений. Можно заметить и нарушения аффективной функции сознания: эмоциональное и чувственное восприятие, отношение к жизни, взаимосвязь личности с обществом.

Выбор методов облегчения страданий, процесс оценки шансов и возможных исходов в присутствии больного в отдельных случаях сам по себе может служить терапевтическим средством. Такой подход дает шанс пациенту реально осознать, что ему сочувствуют, но воспринимают как дееспособную личность с правом голоса и выбора возможных путей решения ситуации.

В некоторых случаях за день-два до предполагаемой кончины есть смысл отменить прием некоторых лекарств: диуретиков, антибиотиков, витаминов, слабительных, гормональных и гипертонических препаратов. Они будут лишь усугублять страдания, доставлять пациенту неудобство. Следует оставить обезболивающие, противосудорожные и противорвотные препараты, транквилизаторы.

Общение с умирающим человеком

Как вести себя родным, в семье которых лежачий больной?

Признаки приближающейся смерти могут быть явными или условными. Если есть малейшие предпосылки к негативному прогнозу, стоит заранее подготовиться к худшему. Слушая, спрашивая, стараясь понять невербальный язык больного, можно определить момент, когда изменения в его эмоциональном и физиологическом состоянии укажут на скорое приближение смерти.

Будет ли об этом знать умирающий - это не столь важно. Если осознает и воспринимает - это облегчает ситуацию. Не следует давать ложные обещания и напрасные надежды о его выздоровлении. Нужно дать понять, что его последняя воля будет исполнена.

Больной не должен оставаться изолированным от активных дел. Плохо, если появится ощущение, что от него что-то утаивают. Если человек желает поговорить о последних моментах своей жизни, то лучше это сделать спокойно, чем замалчивать тему или нарекать на глупые мысли. Умирающий человек хочет понимать, что он будет не один, что о нем позаботятся, что страдания его не коснутся.

В то же время родственникам и близким нужно быть готовым проявить терпение и оказать посильную помощь. Важно также выслушать, дать выговориться и сказать слова утешения.

Врачебная оценка

Нужно ли говорить всю правду родственникам, в семье которых лежачий больной перед смертью? Какие признаки такого его состояния?

Бывают ситуации, когда семья неизлечимо больного пациента, будучи в неведении о его состоянии, в надежде изменить ситуацию тратит в буквальном смысле последние сбережения. Но даже безупречный и самый оптимистический план лечения может не дать результатов. Случится так, что больной никогда не встанет на ноги, не вернется к активной жизни. Все усилия пройдут зря, траты будут бесполезны.

Родные и близкие больного, чтобы обеспечить уход в надежде на скорое выздоровление, бросают работу и теряют источник дохода. Пытаясь облегчить страдания, они вводят семью в тяжелое финансовое положение. Возникают проблемы взаимоотношений, неулаженные конфликты на почве недостатка средств, юридические вопросы - все это только усугубляет ситуацию.

Зная симптомы неизбежно приближающейся смерти, видя необратимые признаки физиологических изменений, опытный врач обязан сообщить об этом семье больного. Осведомленные, понимая неизбежность исхода, они смогут сосредоточиться на оказании ему психологической и духовной поддержки.

Паллиативная помощь

Нужна ли помощь родственникам, в семье которых лежачий больной, перед смертью? Какие симптомы и признаки пациента говорят о том, что следует за ней обращаться?

Паллиативная помощь больному направлена не на продление или сокращение срока его жизни. В ее принципах утверждение понятия смерти как естественного и закономерного процесса жизненного цикла любого человека. Однако для больных неизлечимым заболеванием, особенно в его прогрессирующей стадии, когда все возможности лечения исчерпаны, ставится вопрос о медико-социальной помощи.

В первую очередь обращаться за ней нужно, когда пациент уже не имеет возможностей вести активный образ жизни или в семье нет условий для обеспечения этого. В таком случае внимание уделяется облегчению страданий больного. На этом этапе важна не только медицинская составляющая, но и социальная адаптация, психологическое равновесие, душевное спокойствие пациента и его семьи.

Умирающему больному нужны не только внимание, уход и нормальные бытовые условия. Для него также важна психологическая разгрузка, облегчение переживаний, связанных, с одной стороны, с неспособностью самостоятельного обслуживания, а с другой - с осознанием факта неизбежно приближающейся скорой кончины. Подготовленные медицинские сестры и владеют тонкостями искусства облегчения таких страданий и могут оказать существенную помощь неизлечимо больным людям.

Предикторы смерти по оценке ученых

Чего ждать родственникам, у которых в семье лежачий больной?

Симптомы приближения смерти человека, «съедаемого» раковой опухолью, документировались персоналом клиник паллиативной помощи. Согласно наблюдениям, не у всех пациентов отмечались явные изменения в физиологическом состоянии. У трети из них симптомы не проявлялись или их распознавание было условное.

Но у большинства смертельно больных пациентов за три дня до кончины можно было отметить заметное снижение ответной реакции на вербальное раздражение. Они не реагировали на простые жесты и не распознавали мимику лица общающегося с ними персонала. «Линия улыбки» у таких больных была опущена, наблюдалось непривычное звучание голоса (кряхтение связок).

У некоторых больных, кроме этого, была гиперэкстензия шейных мышц (повышенная расслабленность и подвижность позвонков), наблюдались нереактивные зрачки, пациенты не могли плотно закрыть веки. Из явных функциональных нарушений были диагностированы кровотечения в желудочно-кишечном тракте (в верхних отделах).

По мнению ученых, наличие половины или больше из указанных признаков может с большой вероятностью свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе для больного и его скоропостижной кончине.

Приметы и народные поверья

В старину наши предки обращали внимание на поведение умирающего человека перед смертью. Симптомы (признаки) у лежачего больного могли предсказать не только кончину, но и будущий достаток его семьи. Так, если умирающий просил в последние мгновения еду (молоко, мед, масло) и родственники ее давали, то это могло сказаться на будущем семьи. Существовало поверье, будто умерший может забрать с собой достаток и удачу.

Нужно было готовиться к близкой смерти, если больной без явных причин сильно вздрагивал. Считалось, что заглянула в его глаза. Также признаком близкого ухода из жизни был холодный и заостренный нос. Было поверье, что это за него смерть держит кандидата в последние дни перед его кончиной.

Предки были убеждены, что если человек со отворачивается от света и большую часть времени лежит лицом к стене, он находится на пороге в мир иной. Если он внезапно почувствовал облегчение и попросил переложить его на левый бок, то это верный признак скорой кончины. Такой человек умрет без мук, если открыть в помещении окна и дверь.

Лежачий больной: как распознать признаки надвигающейся смерти?

Родственники умирающего дома больного должны быть осведомлены о том, с чем могут столкнуться в последние дни, часы, мгновения его жизни. Невозможно с точностью предугадать момент кончины и как все произойдет. Не все описанные выше симптомы и призаки перед смертью лежачего больного могут присутствовать.

Этапы умирания, как и процессы зарождения жизни, индивидуальны. Как бы тяжело ни было родственникам, нужно помнить, что умирающему человеку еще сложнее. Близким людям нужно набраться терпения и обеспечить умирающему человеку максимально возможные условия, моральную поддержку и внимание и заботу. Смерть - неизбежный итог жизненного цикла, и это невозможно изменить.

Книга жизни и практики умирания
Глава XI
СЕРДЕЧНЫЙ СОВЕТ О ТОМ, КАК ПОМОГАТЬ УМИРАЮЩИМ

Согьял Ринпоче

В одном хосписе, который я знаю, умирала от рака груди Эмили, женщина примерно семидесяти лет. Ее дочь посещала ее ежедневно, и их отношения казались очень хорошими. Но когда дочь уходила, Эмили почти всегда уединялась и плакала. Спустя некоторое время стало ясно, что причиной этого был полный отказ ее дочери принять неизбежность ее смерти: она все время побуждала свою мать «мыслить позитивно», надеясь, что это излечит ее рак. Она добилась только того, что Эмили приходилось держать свои мысли, глубокие страхи, панику и горе в себе, и не было никого, кто помогал бы ей исследовать их, кто помог бы ей понять ее жизнь, никого, кто помог бы ей найти целительный смысл в ее смерти.

Самое существенное в жизни - это установить бесстрашное, искреннее общение с другими, для умирающего же, как показала Эмили, это является наиболее важным.

Часто, когда вы в первый раз посещаете умирающего, он замыкается, не чувствует себя в безопасности и не уверен в ваших намерениях. Поэтому не ожидайте, что произойдет что-то необычное, просто будьте естественны и раскованны, будьте сами собой. Умирающие часто не говорят того, что они хотели бы сказать или выразить, а их близкие не знают, что им говорить или делать. Трудно выяснить, о чем они хотели бы сказать, или даже что они скрывают. Иногда даже они сами этого не знают. Поэтому первое, существенно важное, - это снять любое напряжение, любым способом, который наиболее легко и естественно приходит на ум.

Как только доверие и уверенность установлены, обстановка станет ненапряженной, и это позволит умирающему упомянуть о том, о чем ему действительно хочется сказать. Тепло поощряйте его выражать мысли как можно свободнее, страхи и эмоции, относящиеся к умиранию и смерти. Это честное и прямое обнажение эмоции лежит в центре любого преображения - примирения с жизнью или умирания хорошей смертью, - и вы должны позволить этому человеку полную свободу выражений и разрешать ему говорить все, что он хочет.

Когда умирающий наконец поверяет вам свои наиболее личные чувства, не прерывайте его, не отрицайте и не преуменьшайте того, что он говорит. Смертельно больной или умирающий человек находится в самом уязвимом положении за всю свою жизнь, и вам потребуется все ваше умение и запасы чувствительности, тепла и любящего сострадания, чтобы позволить ему раскрыться. Научитесь слушать и научитесь молча воспринимать: научитесь открытому, спокойному молчанию, которое покажет другому человеку, что его принимают. Будьте наиболее расслаблены, ненапряженны: сидите со своим умирающим другом или родственником так, будто у вас нет никакого более важного или приятного занятия.

Я обнаружил, что во всех серьезных жизненных ситуациях наиболее полезны две вещи: подход с точки зрения здравого смысла и чувство юмора. Юмор чудесным образом облегчает обстановку, помогая поглядеть на процесс умирания в его истинной и всеобщей перспективе, разрушая чрезмерную серьезность и напряженность этой ситуации. Поэтому используйте юмор, как только можно искуснее и мягче.

Я также обнаружил, на моем собственном опыте, что существенно важно не воспринимать ничего слишком лично. Умирающие могут, в момент, когда вы этого меньше всего ожидаете, сделать вас мишенью своего гнева и обвинений. Как говорит Элизабет Кюблер-Росс, гнев и вину они могут «сместить в любом направлении и проецировать на свое окружение, иногда почти случайным образом». Не считайте, что эта ярость действительно направлена на вас: осознание того, от какого страха и горя она происходит, позволит вам не реагировать на нее так, как это могло бы повредить вашим отношениям с умирающим.

Иногда у вас может возникнуть искушение проповедовать умирающим, или излагать им те духовные учения, в которые вы сами верите. Никогда не поддавайтесь этому искушению, особенно тогда, когда вы подозреваете, что это не то, чего хочет умирающий! Никто не хочет быть «спасенным» верованиями кого-то другого. Помните, что ваша задача не в том, чтобы обращать кого-либо во что-то, но в том, чтобы помочь этому человеку, находящемуся перед вами, соприкоснуться с его собственной силой, уверенностью, верой и духовностью, какими бы они ни были. Конечно, если этот человек действительно открыто относится к духовным вопросам и действительно хочет знать, что вы о них думаете, не воздерживайтесь от их обсуждения.

Не ждите от себя слишком многого, не ожидайте, что ваша помощь даст чудесные результаты или «спасет» умирающего. Вы только разочаруетесь. Люди будут умирать так же, как они жили, - теми же, кем они являются. Чтобы установить настоящее общение, вы должны сделать намеренное усилие увидеть этого человека неотделимым от его жизни, характера, окружения и истории, и принять его безоговорочно. Также не расстраивайтесь, если вам кажется, что ваша помощь не очень действенна, и умирающий не реагирует на нее. Мы не в состоянии знать самые глубокие следствия нашей любви и заботы.

Как выказать безоговорочную любовь

Умирающему наиболее необходимы выражения безоговорочной любви, свободной от каких-либо требований. Не думайте, что вам нужно проявлять какие-либо особые познания. Будьте естественны, будьте самими собой, будьте истинным другом, и умирающий будет ободрен тем, что вы действительно с ним, и общаетесь с ним просто как равный, как один человек с другим.

Я сказал, «выказывайте умирающему безоговорочную любовь», но в некоторых ситуациях это не так легко. У нас может быть долгая история страданий, связанных с этим человеком, мы можем чувствовать вину за то, что в прошлом причиняли этому человеку, или гнев и возмущение по поводу того, что этот человек сделал нам.

Поэтому позвольте мне предложить два очень простых способа, которыми вы сможете высвободить любовь, которая есть внутри вас, к этому умирающему. И я сам, и мои ученики, работавшие с умирающими, обнаружили, что оба эти способа очень сильны. Первый состоит в том, чтобы смотреть на умирающего и думать, что он совершенно такой же, как вы сами, с теми же нуждами, с тем же основополагающим желанием быть счастливым и избегать страдания, с тем же одиночеством, тем же страхом неизвестности, теми же тайными печалями, тем же полуосознанным чувством беспомощности. Вы обнаружите, что если вы действительно так сделаете, то ваше сердце раскроется навстречу этому человеку и любовь будет меж вами.

Второй, и, как я обнаружил, еще более сильный способ, состоит в том, чтобы поместить себя, прямо и непосредственно, на место умирающего. Представьте, что это вы сами лежите на этой постели, стоящей перед вами, что это вы умираете. Представьте, что это вы здесь, в боли и одиночестве. Потом по-настоящему спросите себя: В чем вы более всего нуждаетесь? Что вам больше всего сейчас нужно? Что вы на самом деле хотите от друга, находящегося перед вами?

Если вы проделаете эти две практики, то, по-моему, вы обнаружите, что то, что нужно умирающему, - это то же самое, чего бы и вы более всего хотели: быть по-настоящему любимым и принятым.

Я также часто видел, что тяжелобольные жаждут, чтобы к ним прикасались, жаждут, чтобы с ними обращались как с живыми людьми, а не с воплощениями болезни. Очень большое утешение можно дать тяжелобольным, просто касаясь их рук, заглядывая им в глаза, делая им легкий массаж или обнимая их, или тихо дыша в одном с ними ритме. У тела есть собственный язык любви; бесстрашно применяйте его, и вы обнаружите, что приносите умирающему утешение и умиротворение.

Мы часто забываем, что умирающий теряет весь свой мир: свой дом, свою работу, свои взаимоотношения, свое тело и свой ум, - он теряет все. Все потери, какие только можно испытать в жизни, сливаются в одну ошеломляющую потерю, когда мы умираем, так как же умирающему не чувствовать иногда печаль, иногда -панику, а иногда - гнев? Элизабет Кюблер-Росс считает, что процесс смирения с умиранием проходит в пять стадий: отрицание, гнев, спор, подавленность и принятие. Конечно, не все проходят через все эти стадии, и не обязательно именно в таком порядке; для одних людей путь к принятию может оказаться крайне долгим и тернистым, а другие могут вообще не достичь его. Наша культура не дает людям очень уж много истинной перспективы, в которой они могли бы рассматривать свои мысли, эмоции и переживания, и многие, кто сталкивается со смертью и ее окончательным вызовом, чувствуют, что обмануты собственным невежеством и испытывают ощущение ужасной неудачи и гнев, особенно потому, что, похоже, никто не хочет понимать их, и то, в чем они более всего нуждаются. Как пишет Сесили Саундерс, великая начинательница движения создания хосписов в Великобритании: «Однажды я спросила человека, который знал, что умирает, в чем он более всего нуждается от тех, кто ухаживает за ним. Он сказал: «Чтобы кто-нибудь показал, что пытается понять меня». Воистину, полностью понять другого человека невозможно, но я никогда не забуду, что он и не надеялся на успех, а только на то, чтобы кто-то был бы достаточно заинтересован в нем, чтобы стараться это сделать».

Существенно важно, чтобы мы были достаточно заинтересованы стараться, и заверяли умирающего в том, что, несмотря на то, каким бы ни было его чувство неудачи и гнева, это нормально. Умирание выпускает наружу много подавленных эмоций: печаль или онемение, или гнев, или даже ревность к тем, кто еще здоров. Помогите ему не подавлять этих эмоций, когда они возникнут. Будьте с ним в то время, когда поднимутся волны боли и горя; если будет принятие, время и терпеливое понимание, то эти эмоции медленно утихнут, и умирающий вернется к той основе покоя, спокойствия и здравого рассудка, которая наиболее глубоко и истинно заложена в нем.

Не старайтесь быть слишком мудрым: не тратьте время на то, чтобы сказать глубокое. Вам не нужно что-то делать или говорить, чтобы улучшить ситуацию. Просто присутствуйте здесь настолько полно, насколько можете. А если вы чувствуете сильную тревогу и страх и не знаете, что делать, прямо признайтесь в этом умирающему и попросите его о помощи. Такая честность сблизит вас и умирающего и приведет к более свободному общению. Иногда умирающие гораздо лучше нас знают, как им можно помочь, и нам нужно знать, как воспользоваться их мудростью и позволить им передать нам то, что они знают. Сесили Саундерс просит нас помнить, что когда мы находимся с умирающим, не только мы должны давать. «Раньше или позже, но все, кто работает с умирающими, осознают, что получают больше, чем дают, встречая выдержку, отвагу и часто юмор. Об этом нужно сказать... ». Подтверждение того, что мы узнаем в них отвагу, часто может вдохновить умирающих.

Я также обнаружил, что мне помогает, когда я помню о том, что этот умирающий человек, всегда, где-то внутри сам по себе хороший. Какие бы ни возникали эмоции и ярость, каким бы шокирующим или ужасающим ни было их проявление в данный момент, сосредоточение на этом - на том, что он внутренне хороший - даст вам возможность управлять собой и перспективу, необходимые, чтобы оказать ему всю помощь, какую вы только сможете. Так же, как и при ссоре с хорошим другом, вы не забываете о лучших сторонах этого человека, то же самое делайте и по отношению к умирающему. Не судите их по эмоциям, которые возникают, какими бы они ни были. Такое принятие с вашей стороны освободит умирающего, позволив ему настолько не подавлять себя, насколько ему это может быть нужно. Обращайтесь с умирающим так, как будто он и сейчас такой же, каким иногда был: открытый, любящий и щедрый.

На более глубоком, духовном уровне, мне очень помогает понимание того, что умирающий имеет истинную природу будды, неважно, осознает это он сам или нет, и потенциальную возможность полного просветления. По мере того, как умирающий приближается к смерти, эта возможность во многих значениях все возрастает. Поэтому они заслуживают еще больше любящей заботы и уважения.

Говорить правду

Меня часто спрашивают: «Говорить ли людям, что они умирают?» И я всегда отвечаю: «Да, с наибольшим спокойствием, добротой, чувствительностью и как только возможно более искусно». На основе моего многолетнего опыта посещений больных и умирающих, я согласен с Элизабет Кюблер-Росс, которая видела, что «большинство, если не все из этих пациентов, все равно это знают. Они чувствуют это в изменении внимания, оказываемого им, по тому новому, иному подходу, с которым к ним начинают относиться окружающие, по понижению их голосов или тому, что они особенно стараются не шуметь, по заплаканному лицу родственницы или зловещей тени на мрачном лице родственника, который не может спрятать своих чувств».

Я часто обнаруживал, что люди инстинктивно знают, что они умирают, но полагаются на то, чтобы другие - их врач или любимые - подтвердили это. Если они этого не делают, то умирающий может посчитать, что его родные не в состоянии справиться с такой вестью. И тогда умирающий тем более сам не сможет осилить это. Такое умалчивание, нехватка честности только заставит его чувствовать себя еще более изолированным и тревожным. Я считаю, что существенно важно говорить умирающему правду: он как минимум этого заслуживает. Если умирающим не говорят правду, как они могут подготовиться к смерти? Как они смогут привести взаимоотношения своей жизни к их истинному заключению? Как они могут позаботиться о множестве практических дел, которые они должны решить? Как они могут помочь жить дальше тем, кто остается жить?

С моей точки зрения, как занимающийся духовной практикой, я верю, что умирание предоставляет людям величайшую возможность примириться со всей своей собственной жизнью; и я видел, как многие люди используют эту возможность самым вдохновляющим образом, чтобы преобразить себя и приблизиться к своей собственной глубинной истине. Поэтому, когда мы, с добротой и чувствительностью, как можно раньше говорим людям, что они умирают, мы в действительности даем им возможность подготовиться, проявить свои собственные силы и смысл своей жизни.

Позвольте мне рассказать вам историю, которую поведала мне сестра Бригид, католическая сиделка, работающая в ирландском хосписе. Мистеру Мурфи было за шестьдесят, и врач сказал ему и его жене, что ему осталось недолго жить. На следующий день миссис Мурфи пришла к мужу в хоспис, и они весь день разговаривали и плакали. Сестра Бригит смотрела, как эта пожилая пара беседует и то и дело плачет, и когда это продолжалось три дня, подумала, не нужно ли ей вмешаться. Но на следующий день супруги Мурфи вдруг стали выглядеть очень непринужденными и спокойными, они сидели, держась за руки и проявляя друг к другу большую нежность.

Сестра Бригид остановила миссис Мурфи в коридоре и спросила, что же такое произошло между нею и мужем, что принесло столь большую перемену в их поведении. Миссис Мурфи рассказала ей, что когда они узнали, что ее муж умирает, они вместе вспомнили все годы, проведенные вдвоем, и к ним вернулось множество воспоминаний. Они были женаты почти сорок лет, и естественно, что им было чрезвычайно печально думать и говорить о всем том, чего они уже больше никогда не смогут делать вместе. Затем мистер Мурфи написал свое завещание и прощальные письма их взрослым детям. Все это было ужасно печально, потому что было очень трудно со всем расставаться, но они выдержали все это, потому что мистер Мурфи хотел хорошо закончить свою жизнь.

Сестра Бригид рассказала мне, что следующие три недели, которые прожил мистер Мурфи, от этой пары исходил покой и простое, чудесное ощущение любви. Даже после смерти мужа миссис Мурфи продолжала навещать пациентов хосписа, и была для всех них источником вдохновения.

Эта история показывает, насколько важно преждевременно говорить людям, что они умирают, а также насколько великое преимущество дает возможность встать лицом к лицу с болью потери. Супруги Мурфи знали, что они теряют многое, но встав к этим потерям лицом и горюя вместе, они нашли то, что они не могли потерять - глубокую любовь между ними, которая пережила смерть мистера Мурфи.

Страх смерти

Я уверен, что способность миссис Мурфи встать лицом к скрытому в ней самой ее собственному страху смерти, помогло ей поддержать ее мужа. Вы не можете помочь умирающему, пока не признаетесь себе, насколько их страх смерти вас беспокоит и вызывает в вас ваши собственные наиболее тревожные страхи. Работать с умирающими - все равно, что держать перед собой неумолимо точное зеркало, отражающее вашу собственную реальность. Вы видите в нем отчетливое лицо вашей собственной паники и вашего собственного ужаса перед болью. Если вы не смотрите в него и не принимаете в себе это лицо паники и страха, то как вы сможете вынести это в том человеке, что находится перед вами? Когда вы приходите к умирающему, чтобы попытаться помочь ему, вам нужно исследовать каждую вашу реакцию, поскольку все они будут отражаться в реакциях умирающего, и в значительной степени могут помочь или же помешать им.

Честное отношение к вашим собственным страхам также поможет и вам, в вашем собственном движении к зрелости. Иногда я думаю, что вряд ли есть более эффективный путь форсирования нашего роста как человеческого существа, чем работа с умирающими. Уход за умирающим сам по себе является глубоким созерцанием и размышлением о нашей собственной смерти. Это способ встать к ней лицом и работать с ней. Когда вы работаете с умирающими, вы можете прийти к некоторому решению, ясному пониманию того, что является наиболее важным в жизни. Научиться действительно помогать умирающим - значит начать становиться бесстрашным и ответственным за собственное умирание, и найти в самом себе такие начала безграничного сострадания, о которых мы могли бы никогда и не подозревать.

Осознание собственных страхов смерти неизмеримо поможет вам осознавать страхи умирающего. Просто по-настоящему представьте, какими они могут быть: страх все возрастающей, неуправляемой боли, страх страдания, страх потери собственного достоинства, страх оказаться в зависимости, страх того, что прожитая жизнь была бессмысленной, страх разлуки со всем, что мы любим, страх потери управления, страх утраты уважения других; и, может быть, величайший из всех наших страхов - страх самого страха, все более и более возрастающий, чем больше мы его избегаем.

Обычно, когда вы чувствуете страх, то ощущаете себя изолированным, в одиночестве. Но когда кто-то находится вместе с вами и говорит о своих собственных страхах, то вы осознаете, что страх является всеобщим, и тогда из него уходит его острота, ваша личная боль. Ваши страхи возвращаются во всечеловеческое и всеобщее окружение. Тогда вы уже способны понимать, чувствовать больше сострадания и справляться со своими собственными страхами гораздо более положительным и вдохновляющим образом.

По мере того, как вы становитесь лицом к лицу со своими собственными страхами и принимаете их, вы делаетесь все более чувствительными к страхам человека, находящегося перед вами, и обнаруживаете, что в вас развивается умение и прозрение, нужные, чтобы помочь этому человеку вывести его страхи наружу, проявить их, справиться с ними и искусно начать их рассеивать. Вы обнаружите, что когда вы встанете лицом к лицу со своими страхами, это не только сделает вас более сострадающим, храбрым и умным; это также сделает вас более искусным, и эта искусность откроет вам всевозможные способы помощи умирающим понять самих себя и встать лицом к самим себе.

Одним из наиболее легко рассеиваемых страхов является тревожность, которую мы все испытываем по отношению к болезненности процесса смерти. Мне хотелось бы думать, что сейчас все в мире знают, что в наше время это совсем не обязательно. Исследование в хосписе Св.Христофора в Лондоне, который хорошо мне известен и где умирали мои ученики, показало, что при должном уходе 98 процентов пациентов могут умереть спокойной смертью. Движение хосписов разработало разнообразные способы побеждать боль посредством различных сочетаний лекарств, и не обязательно просто наркотиков. Буддийские мастера говорят о необходимости умирать в сознании, с наиболее ясным, незамутненным и спокойным умственным контролем. Первостепенным является контролирование боли без затуманивания сознания умирающего, и теперь это можно делать. Каждый человек имеет право на столь простую помощь в этот наиболее трудный момент своего ухода.

Незаконченные дела

Еще одной тревогой умирающего часто являются незаконченные дела. Мастера говорят нам, что мы должны умирать в покое, «без цепляния, желания и привязанности». Это не может быть полным, если незаконченные в этой жизни дела не завершены так, насколько это возможно. Иногда вы обнаружите, что люди цепляются за жизнь и боятся отпустить ее и умереть потому, что они не примирились с тем, чем они были и что делали. А когда человек умирает, испытывая по отношению к кому-либо вину или плохие чувства, те, кто остается жить, еще больше страдают от горя.

Иногда меня спрашивают: «Разве не слишком поздно заглаживать боль прошлого? Не слишком ли много страданий встало между мною и моим

умирающим другом или родственником, чтобы было возможно их прощение?» Я считаю, и доказал это себе на собственном опыте, что никогда не бывает слишком поздно; даже после огромной боли или злоупотреблений люди могут найти возможность простить друг друга. В моменте смерти есть такое величие, серьезность и окончательность, которые могут заставить людей пересмотреть все их отношения, стать более открытыми и готовыми простить, хотя прежде они, может быть, и не могли бы этого вынести. Даже в самом конце жизни можно исправить ошибки этой жизни.

Есть один способ помочь завершить незаконченные дела, который я и мои ученики, работающие с умирающими, нашли очень полезным. Он был разработан на основе буддийской практики уравнивания и обмена своей личности с другими, и на основе метода гештальт-психологии, созданного Кристиной Лонгакер, одной из моих самых первых учениц, обратившейся к области смерти и умирания после смерти ее мужа от лейкемии. Обычно незаконченное дело является результатом блокированного общения: когда мы уязвлены, то обычно применяем защиту, всегда выступая с позиции того, кто прав, и слепо отказываясь увидеть точку зрения другого человека. Это не только ничему не помогает, но и блокирует любую возможность настоящего обмена мнениями. Поэтому когда вы делаете это упражнение, начните его с сильного побуждения вызвать все свои отрицательные мысли и чувства для того, чтобы попытаться понять их, работать с ними и разрешить их, и наконец отпустить их.

Затем представьте перед собой того человека, с которым у вас проблема. Зримо представьте этого человека перед своим внутренним взором, точно таким, каким вы всегда его видели.

Теперь представьте, что он по-настоящему переменился, так что теперь он гораздо более открыт и восприимчив к тому, что вы можете ему сказать, гораздо больше, чем раньше, желает откровенно обсудить и разрешить проблему, стоящую между вами. Живо и зримо представьте этого человека в таком новом состоянии открытости. Это также позволит вам самому чувствовать себя более открытым ему. Затем по-настоящему, в глубине своего сердца, почувствуйте, что вам необходимо поведать этому человеку. Скажите ему, в чем вы видите эту проблему, скажите этому человеку все о своих чувствах, своих затруднениях, как вам это неприятно, как вы сожалеете об этом. Скажите все, что вы считали рискованным или достаточно неудобным сказать этому человеку раньше.

Теперь возьмите листок бумаги и напишите все то, что вы сказали бы ему. После этого сразу же начните писать, что этот человек мог бы сказать вам в ответ. Не останавливайтесь на воспоминаниях о том, что этот человек обычно говорил: помните, что теперь он, как вы зримо представили, по-настоящему услышал вас и гораздо более открыт. Так что просто пишите то, что видите, что приходит самопроизвольно, и позволяйте этому человеку в вашем уме полностью выразить свой взгляд на проблему.

Поищите внутри себя и найдите, что еще вам нужно сказать этому человеку - о любых других уязвленных чувствах или сожалениях из прошлого, которые вы держали внутри себя или никогда раньше не упоминали. И вновь, каждый раз после того, как вы выразите свои чувства, пишите ответ этого другого человека так, как приходит вам на ум. Продолжайте этот диалог, пока вы действительно не почувствуете, что больше ничего не скрываете в себе или что больше ничего не нужно говорить.

Чтобы проверить, действительно ли вы готовы закончить этот диалог, спросите в глубине себя, можете ли вы теперь от всего сердца отпустить прошлое, удовлетворены ли вы тем прозрением и исцелением, что принес вам этот написанный диалог, и способны ли вы по-настоящему простить этого человека, или чувствуете ли вы, что этот человек простил бы вас. Если вы чувствуете, что добились этого, не забудьте выразить любое последнее чувство любви или одобрения, которое вы могли бы еще сдерживать, и проститесь с ним. Теперь зримо представьте, как этот человек поворачивается и уходит; и даже хотя вы должны его отпустить, помните, что вы можете оставить навсегда в своем сердце его любовь и теплые воспоминания о лучших сторонах ваших взаимоотношений.

Чтобы прийти к еще более ясному примирению с прошлым, обратитесь к какому-то другу, которому вы могли бы вслух прочитать этот записанный диалог, или у себя дома громко прочтите его самому себе вслух. Как только вы прочтете этот диалог вслух, вы поразитесь той перемене, которая произойдет с вами, как будто вы действительно общались с этим другим человеком, и действительно прояснили с ним все эти ваши проблемы. Впоследствии вам будет гораздо легче снять напряжение и прямо говорить с этим человеком о ваших затруднениях. А когда вы действительно отпустите напряжение, то произойдет тонкий сдвиг в невысказываемых отношениях между вами и тем другим человеком, и часто при этом растворяется то напряжение в ваших отношениях, которое длилось так долго. Поразительно, но иногда вы можете даже стать лучшими друзьями. Никогда не забывайте, что, как сказал однажды знаменитый тибетский мастер Цонгхапа, «друг может превратиться во врага, и поэтому враг может превратиться в друга».

Как проститься

Вам нужно научиться отпускать не только напряжение, но и самого умирающего. Если вы привязаны к умирающему и цепляетесь за него, вы можете причинить ему очень много ненужных душевных мук и сильно затруднить ему его собственное отпускание напряжений и мирную смерть.

Иногда умирающий может прожить на много месяцев и недель дольше, чем ожидали врачи, испытывая при этом огромные физические страдания. Как обнаружила Кристина Лонгэкер, для того, чтобы такой человек смог

отпустить напряжение и спокойно умереть, ему надо получить два точных заверения, высказанных теми, кого он любит. Во-первых, они должны дать этому человеку разрешение умереть, и во-вторых, заверить его, что с ними будет все хорошо после его ухода, и ему не нужно о них беспокоиться.

Когда меня спрашивают, как лучше дать кому-то разрешение умереть, я говорю им, чтобы они представили, как сами стоят у ложа любимого ими человека и говорят ему с самой глубокой и искренней нежностью: «Я здесь с тобой и я люблю тебя. Ты умираешь, и это совершенно естественно; это происходит со всеми. Я хотел бы, чтобы ты оставался здесь, со мной, но не хочу, чтобы ты больше страдал. Того времени, что мы были вместе, было достаточно, и я буду всегда дорожить им. Пожалуйста, больше не цепляйся за жизнь. Отпусти. Я от всего моего сердца даю тебе мое полное разрешение умереть. Ты не один сейчас, и никогда не будешь один. С тобой вся моя любовь».

Одна моя ученица, работавшая в хосписе, рассказала мне о пожилой шотландке Мэгги, которую она навестила после того, как ее умирающий муж уже впал в бессознательное состояние. Мэгги была безутешна, потому что она так и не поговорила с мужем о своей любви к нему, и не простилась с ним, и теперь чувствовала, что уже поздно. Сотрудница хосписа ободрила ее и сказала, что хотя он и кажется не реагирующим, но, может быть, еще может слышать ее. Она читала, что многие из тех, кто представляется полностью лишившимися сознания, на самом деле могут воспринимать то, что происходит рядом с ними. Она посоветовала жене побыть еще с мужем, говоря ему все, что она хотела сказать. Мэгги сама об этом и не подумала бы, но ухватилась за эту идею и стала говорить ему обо всех хороших временах, которые они разделяли, о том, как ей будет его не хватать, и о том, как сильно она его любит. И под конец, попрощавшись с ним, она сказала:

«Мне будет трудно без тебя, но я не хочу больше видеть, как ты страдаешь, поэтому все в порядке, ты можешь отпустить». Как только она договорила это, ее муж испустил долгий вздох и мирно умер.

Не только тому, кто умирает, но и всей его семье нужно научиться отпускать. Надо учитывать, что у каждого члена семьи может быть своя степень принятия. Одним из величайших достижений движения хосписов было осознание того, как важно помогать всей семье встать лицом к своему горю и неуверенности в будущем. Некоторые семьи сопротивляются тому, чтобы отпустить любимого человека, считая это предательством и признаком того, что они его недостаточно любят. Кристина Лонгэкер говорит членам таких семей, чтобы они вообразили себя на месте умирающего. «Представьте, что вы стоите на палубе океанского лайнера, готового отчалить. Вы смотрите на берег и видите, что вся ваша семья и друзья провожают вас, машут руками. У вас нет возможности сделать выбор и решить не уезжать, и корабль уже отходит. Как бы вы хотели, чтобы те, кого вы любите, попрощались с вами? Что лучше помогло бы вам в вашем путешествии?»

Даже такое простое упражнение, как это, может очень помочь, позволив каждому члену семьи по-своему справиться с печалью прощания.

Иногда меня спрашивают: «Что мне сказать моему ребенку о смерти родственника?» Я говорю, что нужно быть осторожным, но сказать правду. Не позволяйте ребенку подумать, что смерть является чем-то чуждым или ужасающим. Позвольте ему как можно полнее прикоснуться к жизни умирающего и честно отвечайте на любые вопросы, которые ребенок может задать. Прямота и невинность ребенка может в действительности внести мягкость, просветление, иногда даже юмор, в боль умирания. Поощряйте ребенка молиться за умирающего, и этим чувствовать, что он действительно что-то делает для помощи ему. А после того, как смерть совершилась, обязательно уделяйте ребенку особое внимание и приязнь.

К мирной смерти

Когда я вспоминаю Тибет и смерти, свидетелем которых я там был, меня поражает, в каком мирном и гармоничном окружении произошли многие из них. Увы, такого окружения часто нет на Западе, но мой опыт более чем двадцати последних лет показал мне, что его можно создать, если подойти к этому с воображением. Я считаю, что всегда, когда это только возможно, люди должны умирать дома, потому что большинство чувствует себя наиболее удобно именно у себя дома. А той мирной смерти, которую рекомендуют буддийские мастера, легче всего достичь в знакомом окружении. Но если кому-то приходится умирать в больнице, то вы, те, кого этот человек любит, можете много сделать для того, чтобы эта смерть была как можно более легкой и вдохновенной. Принесите комнатные растения, цветы, картины, фотографии его любимых людей, рисунки детей и внуков, или кассетный магнитофон с записями его любимой музыки, или, если это возможно, пищу из дома. Вы можете даже добиться разрешения привести детей навестить его или остаться на ночь его любимым родственникам.

Если умирающий принадлежит к буддийской или любой другой вере, то друзья могут соорудить в его палате небольшой алтарь с вдохновляющими изображениями. Я вспоминаю моего ученика по имени Райнер, который умирал в отдельной палате мюнхенской больницы. Для него сделали алтарь с изображениями его мастеров. Я был этим очень тронут и осознал, насколько глубоко Райнеру помогла созданная этим атмосфера. Учения буддизма велят нам сооружать алтарь с подношениями, когда кто-то умирает. Когда я увидел преданность и покой ума Райнера, это позволило мне понять, насколько мощным может это быть, и насколько оно способно помочь вдохновить человека превратить свое умирание в священнодействие.

Когда человек очень близок к смерти, я советую вам потребовать от персонала больницы не беспокоить его так часто и перестать брать у него анализы и т.п. Меня часто спрашивают, как я отношусь к смерти в палате интенсивной терапии. Приходится говорить, что пребывание там очень затрудняет мирную смерть, и вряд ли позволяет какую-то духовную практику в момент смерти. Для умирающих там нет уединения: они подключены к мониторам, и если у них прервется дыхание или остановится сердце, то будут делаться попытки оживлять их. Тут не будет возможности оставить тело после смерти в покое на некоторое время, как советуют мастера.

Если это возможно, вам следует договориться с врачом, чтобы вам сказали, когда для больного больше нет шансов выжить, а затем, если умирающий этого пожелает, устроить его перевод в отдельную палату, без подключения мониторов. Убедитесь, что больничный персонал знает о желаниях умирающего и уважает их, особенно если он не хочет, чтобы его оживляли, и убедитесь, что персонал также знает, что тело нужно не беспокоить как можно дольше. Конечно, в современной больнице невозможно оставить тело в одиночестве на три дня, как было обычно в Тибете, но вся поддержка, какую дают тишина и покой, должна быть оказана умершим, чтобы помочь им начать их странствие после смерти.

Постарайтесь также устроить, чтобы в то время, когда умирающий фактически будет уже на последних стадиях умирания, ему не делали никаких инъекций или любых процедур, связанных с вторжением в тело. Они могут вызвать у него гнев, раздражение и боль, а ведь крайне необходимо, как я подробно объясню ниже, чтобы ум умирающего был как можно более спокоен в моменты, предшествующие смерти.

Большинство людей умирает в бессознательном состоянии. Из переживаний состояний, близких к смерти, мы узнали тот факт, что умирающие и пациенты в коме могут гораздо более осознавать окружающее, чем мы считаем. Во многих рассказах о переживаниях состояний, близких к смерти, сообщается о восприятиях при выходе из тела, на основе которых эти люди способны удивительно точно и подробно описывать то, что их окружало, а иногда даже и другие помещения в той же больнице. Это ясно показывает, как важно часто и добросердечно разговаривать, обращаясь к умирающему или больному в коме. Сознательная, бдительная и активно любящая забота об умирающем должна продолжаться до самых последних моментов его жизни и, как я покажу ниже, даже после.

Одна из надежд, которые я возлагаю на эту книгу, состоит в том, чтобы врачи во всем мире очень серьезно отнеслись к необходимости позволять умирающему умереть в тишине и покое. Я хочу воззвать к доброй воле профессиональных медиков и надеюсь вдохновить их найти способы сделать этот очень трудный переход в смерть как можно более легким, безболезненным и мирным. В действительности мирная смерть - это существенное право человека, наверное, более существенное, чем даже право голоса или право на правосудие; это право, от которого, как говорят нам все религиозные учения, зависит очень многое для обеспечения благополучия и духовного будущего умирающего человека.

Вы не можете оказать человеку большего благодеяния, чем помочь ему хорошо умереть.

Духовная поддержка пациента

Она должна осуществляться не только медицинским персоналом, но и при желании пациента представителями религиозных конфессий. Христианство учит, что смысл жизни заключается в том, чтобы к ее концу стать лучше, чем был. Последняя болезнь может дать человеку эту возможность. Врачи, занимающиеся тяжелобольными, отмечали, что фатальное заболевание часто меняет мировоззрение пациента, а иногда и его характер. Э. Кюблер-Росс совместно со своими сотрудниками издала сборник статей посвященных этой теме, который был назван “Смерть - последняя стадия роста”. В нем были опубликованы истории духовного преображения людей на пороге смерти. У человека, понявшего, что жизнь подходит к концу, остается две возможности - пассивно поджидать смерть или полностью использовать оставшееся время для личностного роста. Об этой возможности необходимо говорить с пациентом, используя как психотерапевтические приемы, так и примеры из литературы и жизни замечательных людей. Интересно, что сама Элизабет Кюблер-Росс, один из классиков танатологии пишет, что счастлива была бы умереть от рака, так как она хотела бы испытать духовный рост личности, который приносит с собой последняя болезнь.

Психологическая поддержка родственников больного

Прежде всего, необходимо помнить, что родственники умирающего также нуждаются в информации, советах и поддержке. Часто они испытывают острую потребность разделить с кем-либо свои чувства и мысли. Врач должен помочь им понять причины недовольства, раздражительности, гневливости и других негативных реакций больного, которые часто причиняют страдания родным. Кроме того, необходимо помнить о том, что свыше 40% родственников после смерти близкого человека сами заболевают, поэтому превентивные психологические меры по предупреждению развития психических и поведенческих расстройств также крайне необходимы.

Р. Конечный, М. Боухал (1983) приводят описание тех психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов: «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его па более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он "списан со счета"". В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами "до свидания завтра"». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание -- это тоже ответ», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, «партнерское» поведение, связанное с «умением слушать». С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти. Существует представление о том, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий.

Следует отметить также, что при умирании больного необходимо учитывать то, какое впечатление это производит на других пациентов. В любом случае требование обеспечить возможность достойного человеческого умирания справедлива для всех без исключения больных. Особенно в подобных исключительных обстоятельствах важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.

По мнению П.И. Сидорова, А.В. Парнякова (2000), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, но и родственников больных, а также всех тех, кто занимается уходом. Одновременно, по мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях - врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверии. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Маргарет Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. В том случае, если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть, если, разумеется, подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.

Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных, с его точки зрения, принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям:

1) Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.

2) Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.

3) На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.

4) Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.

5) Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.

6) Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т. п.

7) Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, - это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

8) Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.

Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

Смерть – последний камень в здании личности.

Многие исследователи отмечают тесную взаимосвязь жизни и смерти. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец жизни более приемлем, более спокойно воспринимается. Другая ситуация, если смерть настигает в момент, когда человек полон сил и планов для активной, творческой деятельности.

Психологические и этические особенности общения с умирающим пациентом.

Как правило, умирающий человек испытывает физические страдания. Гиппократ утверждал, что если человек, у которого больно тело, не страдает, значит, у него больна еще и психика.

обеспечение соматического ухода (устранение болей и вегетативных расстройств),

психологический комфорт, покой (священник, друзья, родственники).

Качество паллиативной помощи, физического и психологического ухода за умирающим больным во многом зависит от медицинских работников – врачей и медицинских сестер.

В современной практике здравоохранения встречаются два основных подхода:

1) психологическая и физиологическая индивидуализация больного, отношение к нему как к личности, которой необходимо чуткое понимание и сопереживание;

2) деперсонализация больного, отношение как биологическому организму, измененному патологическими процессами, за которым следует ухаживать, обслуживать на высшем техническом уровне, снижающем до минимума риск осложнений или неудач.

Просьбы умирающего человека принято выполнять, даже если это сократит оставшиеся часы его жизни.

Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его.

Прощаясь с больным «до завтра», человек дает надежду, вселяет уверенность, что завтра для больного наступит, что жизнь продолжается.

На стадии умирания у человека особенно проявляется потребность в близости к родным, близким людям, людям вообще. Они испытывают удовольствие, даже в тяжелых состояниях, от музыки, любимых фильмов – того, что нравилось в предыдущие годы жизни.

Свет, темнота, шум и др. – все это может мешать больному и должно учитываться при уходе.

Единого, универсального рецепта поведения с умирающим больным не существует. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного. Важнейшими качествами, которые должны проявляться в общении должны быть тактичность, внимательность, милосердие. Необходимо следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринимать те или иные слова, чьи-то высказывания.

Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающим является стремление помочь всеми силами тому, чтобы человек высказался: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.

Целесообразно ли любой ценой поддерживать в умирающем человеке жизнь?

Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его мировоззрения и других факторов.

В стационарах современных больниц должно уделяться большое внимание вопросу размещения умирающих больных в палате. Смерть человека является огромным потрясением для остальных больных, она несет в себе опасность «психического заражения».

Неожиданная смерть соседа по палате является более сильным психологическим потрясением, чем предполагаемая, произошедшая на фоне тяжелого, стабильно ухудшающегося состояния больного. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом окружающих людей.

Смерть больного в палате связана с различными административными мероприятиями, которые только усугубляют напряженность в палате. Каждый человек, оказавшийся включенным в эту ситуацию, начинает размышлять о смерти вообще и собственной смерти в частности. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих.

Из воспоминаний митрополита Антония Сурожского

Из рассказа Л.Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича»

Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего умирающего человека гениально описан Л.Н. Толстым в рассказе «Смерть Ивана Ильича».

Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но били не исчезали, и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Болезнь захватывает его целиком, он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается «усилием воображения поймать эту блуждающую почку», о которой говорил врач, и «остановить, укрепить ее». Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к тому, «как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль»… Но, конечно, разочаровывается и в этом. «Раз знакомая дама рассказала про исцеление иконами». «Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял действительность факта». Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел?» - сказал он себе. Он пробует искать спасения в работе, но не помогает даже его большой опыт, «и товарищи и подчиненные с удивлением и огорчением видели, что он, такой блестящий, тонкий судья, путался, делал ошибки». Избавиться от боли было невозможно, «она проникала через все, и ничто не могло заслонить ее».

Жена, отношения с которой полны напряженности и трений, его самого обвиняет во всем: «Отношение Прасковьи Федоровны было такое к болезни мужа, что в болезни этой виноват Иван Ильич»… В начале, отрицая наличие заболевания, отказываясь признать его, но, не имея возможности избавиться от боли, Иван Ильич становится раздражительным, причиняет много неприятностей окружающим. Позднее сами окружающие не принимают во внимание его болезни, ведут себя так, словно все в наибольшем порядке. Однако постепенно Иван Ильич признает, что «не в слепой кишке, не в почке дело, а в жизни и… смерти». С прогрессированием процесса (из описания можно сделать вывод, что речь идет, очевидно, о злокачественной опухоли), он все чаще ищет убежища в прошлом, все чаще возвращается к впечатлениям детских лет, перед ним постоянно всплывают воспоминания, впечатления прошлого. Иван Ильич ест сливы и вспоминает тотчас о тех сливах, что ел в детстве, и вкус тех слив наполняет его рот. Глядя на сафьян дивана, он вспоминает о сафьяновом портфеле отца, разорванном в детстве, о наказании, и о пирожках, которые принесла мать. Толстой мастерски изображает многочисленные проявления регрессии личности во время заболевания, в том числе и воспоминания детских лет, и желание больного, чтобы с ним нянчились, чтобы его пожалели, как ребенка. Буфетный мужик Герасим – единственный человек, кто испытывает к нему чувство, подобное жалости к ребенку, он самоотверженно ухаживает за барином. И это единственное утешение больного. «Ему хотелось, чтобы его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что он важный член, что у него седеющая борода, и что потому это невозможно, но ему все-таки хотелось бы этого. И в отношениях с Герасимом было что-то близкое этому, и потому отношения с Герасимом утешали его. Ивану Ильичу хочется плакать, хочется, чтоб его ласкали и плакали над ним, и вот приходит товарищ, член Шебек, и вместо того, чтобы плакать и ласкаться, Иван Ильич делает серьезное, строгое, глубокомысленное лицо и по инерции говорит свое мнение о значении кассационного решения и упорно настаивает на нем». Боль и страдания нарастают: «Все то же. То капля надежды блеснет, то взбушуется море отчаяния, и все боль, все боль, все тоска и все одно и то же»… Больного мучают ужасные сны: «Ему казалось, что его с болью суют куда-то в узкий черный мешок и глубокий, и все дальше просовывают и не могут просунуть. И это ужасное для него дело совершается со страданием. И он и боится, и хочет провалиться туда, и борется, и помогает. И вот вдруг он оборвался, и упал, и очнулся». Агония длится три дня. Три дня он, не переставая, кричит от мук. Он чувствует, насколько в тягость окружающим, жалеет их, и своими последними словами выражает эту жалость. В конце концов, побеждает смерть, страдалец сдается. Гениальный писатель выражает это удивительной оговоркой умирающего: «Он хотел сказать еще «прости», но сказал «пропусти»…

Психологические аспекты паллиативного ухода.

В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Современная паллиативная помощь нацелена на то, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, т.е. на то, чтобы пациент получал не только медикаментозную помощь, но и комплекс мер социальной и психологической поддержки.

Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово «pallium» означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.

Понятие «паллиативное лечение» не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем. Различные формы организации паллиативной медицины – это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку.

Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве. Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют право сказать умирающему: «Мы поможем тебе пройти через ЭТО».

Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления – это пациент, который осуществляет свое право на достойную смерть в соответствии с современными представлениями о паллиативной помощи.

Хоспис – это учреждение, в котором умирающие больные получают медицинскую и психологическую помощь, которая облегчает им жизнь перед близкой смертью от неизлечимого заболевания.

Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются:

Различные современные варианты эффективной анальгезии,

Воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти,

для чего используются медикаментозные, психотерапевтические и духовные

средства,

Доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и

друзьями, с миром искусства и литературы.

Медицинские работники, оказывая медицинскую помощь умирающему пациенту, в том числе паллиативную, испытывают большие эмоционально-психологические нагрузки.

Ряд исследований показал, что у медсестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем, они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. Часть медсестер вместе со своими больными надеется, верит, ждет, что произойдет «чудо» и все-таки больной не умрет (38%).

«Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособной смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: «Ну, почему же люди должны умирать!?» - вот отрывок из написанного одной из сестер.

Часть сестер пытается отстранить от себя страхи, как только больного коснется дыхание смерти (23%). Рационально мыслящие перекладывают ответственность на самих больных: «Только они сами виноваты в своей смерти («зачем столько пил?», «почему не соблюдал предписаний врача?») (12%). Часть сестер вообще не задумывается над этим вопросом, страха смерти не испытывают (27%).

У медицинских сестер, занятых помощью и уходом за умирающими пациентами быстрее возникает синдром эмоционального выгорания.

В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященному паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности».

Могущество медицины часто отступает перед болезнью и, сталкиваясь с такими случаями, у медицинских работников появляется сломленность, подавленность, чувство бесполезности прилагаемых усилий. Особенно явны уныние и подавленность у работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические отделения и пр.).

Письменные работы медсестер (100 опрошенных) показали, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина – ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи.

Р. и В. Зорза в своей книге «Путь к смерти. Жить до конца» приводят слова одной из медсестер хосписа: «Я получаю много радости от того, что я помогаю больным; я стараюсь, чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего, несчастного, а потом он засыпает спокойный, умиротво-ренный – так приятно это видеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль своих трудов».

Врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на «бытии», чем на «деятельности», и на отношениях с окружающими и с Богом. Когда остается совсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую, спокойную смерть.

Используйте молчание и «язык тела» как средства общения: смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени касайтесь его руки.

В разговоре прислушивайтесь к таким мотивам, как страх, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Способствуйте раскрытию этих состояний.

Предпринимайте практические действия в ответ на услышанное.

Используйте прикосновения. Психологи установили, что человеческое прикоснове-ние – это мощный фактор, изменяющий практически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяного давления, до ощущения самоуважения и изменения внутреннего ощущения формы тела.

- «присутствие», т.е. нахождение рядом с больным имеет мощный психологический эффект, даже когда у вас нечего ему сказать. Родственники или друзья могут просто тихо сидеть в комнате, даже не обязательно близко к кровати больного. Больные часто говорят, что это успокаивает и умиротворяет, когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо. «Даже когда я иду Долиной Смерти, я не убоюсь, потому что ты со мной».

2Р.Моуди. Жизнь после жизни. Исследование феномена продолжения жизни после смерти тела: Пер.с англ./Предисл. Д-ра Э.Кублер-Росс. – М.: «Физкультура и спорт», СП «Интерконтакт», 1990, с.11.

3Митрополит Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смертъ. - М., 1995.