Za zdravljenje spontanega pnevmotoraksa se uporablja plevralna drenaža. Zapleti drenaže plevralne votline

Drenaža plevralne votline ali torakocenteza je medicinska manipulacija, ki se izvaja s punkcijo prsne stene in odstranitvijo zraka ali patološke vsebine iz plevralne votline. Ta metoda zdravljenja se uporablja pri zapletenem poteku bolezni pljuč in poprsnice.

Plevralne votline so režasti prostori, omejeni z listi parietalne (parietalne) in visceralne (organske) plevre. Torakocenteza temelji na punkciji plevralne votline, ki nima le terapevtskega, ampak tudi diagnostičnega pomena. Med postopkom se aspirirajo (odsesajo) nabrani zrak, eksudat in kri.

Indikacije za plevralno drenažo

Punkcija prsne stene z naknadnim izsesavanjem vsebine plevralne votline je invazivna manipulacija, ki je povezana z verjetnim razvojem zapletov, zato mora biti njeno izvajanje strogo utemeljeno. Indikacije za plevralno drenažo so naslednja patološka stanja:

• pnevmotoraks (polnjenje votline z zrakom);
• hemotoraks (kopičenje krvi);
• plevralni empiem (gnojni eksudat v plevralnem sinusu);
• pljučni absces (omejeno kopičenje gnoja v pljučnem tkivu).

Najpogostejši razlog za potrebo po torakocentezi je pnevmotoraks. V klinični praksi se razlikujejo spontani (primarni, sekundarni), travmatični (prodorna ali topa poškodba prsnega koša), iatrogeni (med medicinskimi diagnostičnimi ali terapevtskimi manipulacijami). Tenzijski pnevmotoraks se razvije z velikim volumnom zraka v votlini in je absolutna indikacija za plevralno punkcijo, ki ji sledi drenaža.

Potrebna oprema

Namestitev plevralne drenaže se izvaja v prostorih za zdravljenje kirurške bolnišnice, enote za intenzivno nego in enote za intenzivno nego. Če pacient ni prevozen, se manipulacija izvaja tam, kjer je. Potrebna oprema za torakocentezo:

• komplet sterilnih oblačil za zdravnika in pomočnika (kapa, maska, očala, rokavice);
• sterilni material za enkratno uporabo (serviete, plenice);
• škarje;
• skalpel;
• troakar;
• hemostatska sponka;
• drenažna cev;
• brizgalke;
• material za šivanje, igle;
• lepilni omet;
• vakuumski drenažni sistem;
• lokalna anestetična raztopina;
• antiseptik.

Manipulacijo lahko izvajajo anesteziologi-reanimatologi, kirurgi in neonatologi. Potrebni instrumenti so nameščeni v sterilnem pladnju ali na operacijski mizi. Poleg tega so morda potrebne epruvete, kamor se za analizo postavi aspirat iz votline.

Opomba: pri valvularnem pnevmotoraksu se drenaža izvaja pod pogoji in z orodji, ki so na voljo v času diagnoze. Štejejo minute, zato lahko zanemarimo zahteve glede sterilnosti in opreme. Najenostavnejša možnost: prebadanje prsnega koša z nožem z namestitvijo ustreznega distančnika v rez. Po tem se bolnik nujno odpelje v kirurško bolnišnico.

Tehnika

Na začetku se mesto vboda (punkcije) določi na podlagi ročnih raziskovalnih metod (tolkala, avskultacija), radiografije in ultrazvoka. Nato določite položaj (sedenje, ležanje) bolnika, odvisno od njegovega stanja. Tehnika izvajanja torakocenteze je sestavljena iz naslednjih korakov:

1. Antiseptično zdravljenje mesta reza.
2. Poplastna infiltracija kože in spodnjega tkiva z raztopino anestetika (novokain, lidokain).
3. Rez kože in stratifikacija mehkih tkiv do reber na top način.
4. Uvedba troakarja v prsno votlino (občutek je kot neuspeh).
5. Odstranitev stileta in vstavitev drenažne cevi.
6. Pritrditev sistema s šivi ali lepilnim trakom.
7. Rentgenska kontrola.
8. Šivanje.
9. Praznjenje vsebine, dokler ni dosežen podtlak.
10. Priključitev vakuumskega aspiratorja.

Za odstranitev tekočine iz plevralne votline se naredi punkcija v 7-9 medrebrnem prostoru vzdolž lopatične ali aksilarne (hrbtne) linije. Punkcija se izvaja strogo vzdolž zgornjega obalnega roba, da ne poškodujete nevrovaskularnega snopa.

Pri velikem kopičenju zraka ali gnoja v plevralni votlini je ena od možnosti za odstranitev vsebine pasivna aspiracija po Bulau. Ta metoda temelji na principu povezanih plovil. Tekočina ali zrak skozi drenažo pasivno odteka v posodo, ki se nahaja pod ravnino pljuč. Ventil na koncu cevi preprečuje povratni tok snovi.

Za evakuacijo zraka se torakocenteza izvede v drugem medrebrnem prostoru vzdolž sprednje aksilarne ali srednjeklavikularne črte (na desni), za odstranitev eksudata - v spodnjem delu prsnega koša. Po potrebi se odtočna cev podaljša skozi adapter. Na njegovem zunanjem koncu je nameščen ventil iz gumijaste sterilne rokavice. Uporabite lahko dve različici ventila: preprost izrez s konico prsta in distančnik. Ta konec cevi se spusti v posodo z antiseptično raztopino.

Ta tehnika se pogosteje uporablja pri zdravljenju pnevmotoraksa, če ni aktivnega električnega vakuumskega aspiracijskega sistema, v katerem se regulira tlak in s tem hitrost evakuacije vsebine plevralne votline. Z obilnim in debelim eksudatom se drenažni sistem hitro zamaši z gnojem in postane neuporaben.

Drenaža za pnevmotoraks je indicirana z velikim kopičenjem zraka v votlini (več kot ¼ volumna), premikom mediastinuma. Če bolnik leži, se punkcija izvede v 5-6 medrebrnem prostoru. Položaj bolnika na zdravi strani, nasprotna roka vržena nazaj za glavo. Torakocentezo izvajamo vzdolž midaksilarne linije. V sedečem položaju se punkcija izvede v zgornjem delu prsnega koša.

V aseptičnih pogojih v lokalni anesteziji se izvede torakocenteza in v plevralno votlino vstavi drenažna cev. Njegov zunanji konec je povezan z aktivnim ali pasivnim aspiracijskim sistemom. Pojav mehurčkov v tekočini aspiratorja kaže na pretok zraka skozi drenažo. Z aktivnim odstranjevanjem zraka je tlak nastavljen na 5-10 mm vode. Umetnost. Tako se boste lahko hitro spopadli s stisnjenimi pljuči.

Možni zapleti po drenaži

Razvoj zapletov je odvisen od izkušenj specialista pri izvajanju tega postopka, pravilnosti določanja območja patološkega žarišča (z eksudatom, abscesom), anatomskih značilnosti in starosti bolnika, prisotnosti sočasne patologije. . Med možnimi zapleti drenaže so:

• poškodba pljuč;
• poškodbe krvnih žil in živčnih vlaken;
• punkcija diafragme;
• poškodbe trebušnih organov (jetra, črevesje, ledvice);
• okužba plevralne votline in območja punkcije;
• peritonitis;
• krvavitev.

Vzroki za neuspešno drenažo so lahko nepravilna lokacija punkcijske igle ali troakarja nad nivojem tekočine, vdor v pljučno tkivo, fibrinski strdek, vdor v trebušno votlino.

Odstranitev plevralne drenaže

Po pridobitvi podatkov o razrešitvi patološkega procesa se plevralna drenaža odstrani. Dan pred odstranitvijo drenažo vpnemo in spremljamo bolnikovo stanje. V odsotnosti patoloških sprememb se drenaža odstrani.

Prvi korak je odstranitev pritrdilnega povoja in pritrdilnih elementov drenažne cevi, ki se previdno odstrani iz plevralne votline. Pri odraslih bolnikih se to gibanje izvaja ob zadrževanju diha (pljuča so poravnana). Mesto vboda je obdelano z antiseptikom in zašito, možno je uporabiti zategovalne trakove. Na vrhu se nanese sterilna obloga.

Drugi spontani pnevmotoraks (J93.1)

Torakalna kirurgija, kirurgija

splošne informacije

Kratek opis

definicija:

Spontani pnevmotoraks (SP) je sindrom, za katerega je značilno kopičenje zraka v plevralni votlini, ki ni povezan s poškodbo pljuč in medicinskimi manipulacijami.

Koda ICD 10: J93.1

Preprečevanje:
Indukcija plevrodeze, to je nastanek adhezij v plevralni votlini, zmanjša tveganje za ponovitev pnevmotoraksa. [AMPAK].
Opustitev kajenja zmanjša tako tveganje za pnevmotoraks kot njegovo ponovitev. [ C].

Pregledovanje:
Presejanje ni primerno za primarni pnevmotoraks.
Za sekundarno je namenjen ugotavljanju bolezni, ki izzovejo razvoj spontanega pnevmotoraksa.

Razvrstitev

Klasifikacije

Tabela 1. Klasifikacija spontanega pnevmotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pnevmotoraks, ki se pojavi brez očitnega vzroka pri prej zdravih osebah.	Povzroča ga primarni bulozni emfizem
	Povzroča ga primarni difuzni emfizem
	Nastane zaradi rupture plevralne komisure
2. Sekundarno- pnevmotoraks, ki se pojavi v ozadju obstoječe progresivne pljučne patologije.	Vzrok bolezni dihalnih poti (glej tabelo 2)
	Vzrok intersticijske pljučne bolezni (glejte tabelo 2)
	Vzrok sistemske bolezni (glejte tabelo 2)
	Katamenialni (ponavljajoči se SP, povezani z menstruacijo in se pojavijo v enem dnevu pred njenim začetkom ali v naslednjih 72 urah)
	Z ARDS pri bolnikih na mehanskem prezračevanju
Glede na več izobrazbe:	Prva epizoda
	ponovitev
Po mehanizmu:	Zaprto
	Ventil
Glede na stopnjo kolapsa pljuč:	Apikalno (do 1/6 volumna - trak zraka, ki se nahaja v kupoli plevralne votline nad ključnico)
	Majhna (do 1/3 prostornine - trak zraka največ 2 cm parakostalno)
	Srednje (do ½ prostornine - trak zraka 2-4 cm parakostalno)
	Velik (več kot ½ volumna - pas zraka več kot 4 cm parakostalno)
	Totalno (pljuča so popolnoma zrušena)
	Razmejeno (z adhezivnim procesom v plevralni votlini)
Ob strani:	Enostransko (desničar, levičar)
	Dvostranski
	Pnevmotoraks enega samega pljuča
Za zaplete:	Nezapleteno
	Napeto
	Odpoved dihanja
	Emfizem mehkih tkiv
	Pnevmomediastinum
	Hemopnevmotoraks
	Hidropnevmotoraks
	Piopnevmotoraks
	Togo

Tabela 2. Najpogostejši vzroki sekundarnega pnevmotoraksa

Opomba: Kopičenje zraka v plevralni votlini, ki je posledica rupture votlin za uničenje pljučnega tkiva (v primeru tuberkuloze, abscesne pljučnice in kavitetne oblike pljučnega raka), ne smemo pripisati sekundarnemu pnevmotoraksu, saj se v teh primerih razvije akutni plevralni empiem.

Diagnostika

Diagnostika:

Diagnoza SP temelji na kliničnih manifestacijah bolezni, podatkih objektivnega in rentgenskega pregleda.

V klinični sliki je glavno mesto: bolečina v prsnem košu na strani pnevmotoraksa, ki se pogosto širi v ramo, zasoplost, suh kašelj.

Redke pritožbe - običajno se pojavijo pri zapletenih oblikah skupnega vlaganja. Pri pnevmomediastinumu in podkožnem emfizemu se pojavi sprememba tembra glasu, težave pri požiranju, povečanje velikosti vratu, prsnega koša. Pri hemopnevmotoraksu so v ospredju manifestacije akutne izgube krvi: šibkost, omotica, ortostatski kolaps. Za tenzijski pnevmotoraks so značilne palpitacije, občutek motenj v delovanju srca (aritmija). Pozni zapleti pnevmotoraksa (plevritis, empiem) vodijo do pojava simptomov zastrupitve in vročine pri bolniku.

Pri sekundarnem SP je, tudi če je majhen po volumnu, bolj izrazita klinična simptomatologija, za razliko od primarnega SP. [D].

Z objektivnim pregledom ugotovimo zamudo pri dihanju polovice prsnega koša, včasih razširitev medrebrnih prostorov, timpanični ton med tolkalom, oslabitev dihanja in oslabitev glasovnega tresenja na strani pnevmotoraksa.

Pri tenzijskem pnevmotoraksu so klinične manifestacije bolj izrazite [D].

Ob vdihu je obvezno opraviti radiografijo v direktni in stranski projekciji, ki zadošča za postavitev diagnoze pnevmotoraksa. [AMPAK]. V dvomljivih primerih je potrebno opraviti dodatno rentgensko slikanje ob izdihu v neposredni projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP so:

• odsotnost pljučnega vzorca v perifernih delih ustreznega hemitoraksa;
• vizualizacija očrtanega roba kolabiranega pljuča;

Pri izrazitem kolapsu pljuč se lahko odkrijejo dodatni radiografski simptomi:

• senca kolapsa pljuč;
• simptom globokih brazd (pri ležečih bolnikih);
• premik mediastinuma;
• sprememba položaja diafragme.

Pri ocenjevanju rentgenskih slik je treba upoštevati možnost omejenega pnevmotoraksa, ki ima praviloma apikalno, paramediastinalno ali suprafrenično lokalizacijo. V teh primerih je potrebno opraviti radiografijo vdiha in izdiha, katerih primerjava daje popolne informacije o prisotnosti omejenega pnevmotoraksa.
Pomembna naloga rentgenske preiskave je oceniti stanje pljučnega parenhima, tako prizadetega kot nasprotnega pljuča.

Pri ocenjevanju rentgenskih slik je treba pnevmotoraks razlikovati od velikanskih bul, destruktivnih procesov v pljučih, dislokacije votlih organov iz trebušne votline v plevralno votlino.

Pred drenažo plevralne votline je potrebno opraviti rentgensko slikanje v 2 projekcijah ali polipozicijsko fluoroskopijo, da se določi optimalna točka drenaže. [D].

Spiralna računalniška tomografija (SCT) prsnega koša ima pomembno vlogo pri ugotavljanju vzrokov pnevmotoraksa in diferencialni diagnozi SP z drugimi patologijami. SCT je treba opraviti po drenaži plevralne votline in čim večji razširitvi pljuč. SCT ocenjuje naslednje znake: prisotnost ali odsotnost sprememb v pljučnem parenhimu, kot so infiltracija, diseminirani proces, intersticijske spremembe; enostranske ali dvostranske bulozne spremembe; difuzni emfizem.
Indikatorji laboratorijskih testov v primerih nezapletenega spontanega pnevmotoraksa se praviloma ne spremenijo.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Zdravljenje:
Vse bolnike s pnevmotoraksom je treba nujno hospitalizirati v bolnišnicah za torakalno kirurgijo, če to ni mogoče, pa v urgentnih kirurških bolnišnicah.

Cilji zdravljenja spontanega pnevmotoraksa:

• razširitev pljuč;
• zaustavitev pretoka zraka v plevralno votlino;
• preprečevanje ponovitve bolezni;

Osnovne točke za določitev kirurške taktike pnevmotoraksa so: prisotnost respiratornih in v večji meri hemodinamičnih motenj, pogostost nastanka, stopnja kolapsa pljuč in etiologija pnevmotoraksa. V vseh primerih je treba pred operacijo razjasniti naravo sprememb v pljučnem parenhimu z vsemi možnimi metodami, najbolje - SCT.
Nujna kirurška oskrba pri spontanem pnevmotoraksu mora biti usmerjena predvsem v dekompresijo plevralne votline in preprečevanje motenj dihanja in krvnega obtoka in šele nato v izvedbo radikalne operacije.
Tenzijski pnevmotoraks se pojavi, ko okvara pljuč deluje kot ventil, medtem ko zvišanje intraplevralnega tlaka vodi do popolnega kolapsa pljuč, progresivnega zmanjšanja alveolarne ventilacije na prizadeti strani in nato na zdravi strani do izrazitega ranžiranja pljuč. pretok krvi, pa tudi premik mediastinuma na zdravo stran, kar vodi do zmanjšanja udarnega volumna krvnega obtoka do ekstraperikardialne tamponade srca.

Metode zdravljenja spontanega pnevmotoraksa:

• konzervativno - dinamično opazovanje;
• plevralna punkcija;
• drenaža plevralne votline;
• kemična plevrodeza skozi plevralno drenažo;
• kirurški poseg.

1. Dinamično opazovanje
Konzervativno zdravljenje vključuje klinično in radiografsko spremljanje v kombinaciji s terapevtskim režimom, anestezijo, kisikovo terapijo in, če je indicirano, preventivno antibiotično terapijo.
Opazovanje kot metoda izbire se priporoča pri majhnih neintenzivnih primarnih SP, ki se pojavijo brez respiratorne odpovedi. [ B].
Pri majhnem apikalnem ali omejenem pnevmotoraksu tveganje za plevralno punkcijo presega njeno terapevtsko vrednost. [ D]. Zrak iz plevralne votline se v 24 urah resorbira približno 1,25 % prostornine hemitoraksa, vdihavanje kisika pa poveča hitrost resorpcije zraka iz plevralne votline za 4-krat.

2. Plevralna punkcija
Indiciran je pri bolnikih, mlajših od 50 let, s prvo epizodo spontanega pnevmotoraksa z volumnom 15-30% brez hude dispneje. Punkcijo izvedemo z iglo ali po možnosti s tankim stiletnim katetrom. Tipično mesto punkcije je II medrebrni prostor vzdolž srednje klavikularne črte ali III-IV medrebrni prostor vzdolž srednje aksilarne črte, vendar je treba točko punkcije določiti šele po polipozicijski rentgenski študiji, ki vam omogoča, da razjasniti lokalizacijo adhezij in največje kopičenje zraka. Pomembno si je zapomniti, da če je prva punkcija neučinkovita, so ponovni poskusi aspiracije uspešni v največ tretjini primerov. [B].
Če se pljuča po plevralni punkciji ne razširijo, priporočamo drenažo plevralne votline. [A].

3. Drenaža plevralne votline
Drenaža plevralne votline je indicirana za neučinkovitost plevralne punkcije; z velikim SP, s sekundarnim SP, pri bolnikih z odpovedjo dihanja in pri bolnikih, starejših od 50 let [B].
Drenažo je treba namestiti na točki, izbrani glede na rezultate rentgenskega pregleda. V odsotnosti adhezivnega procesa se drenaža izvede v 3. - 4. medrebrnem prostoru vzdolž midaksilarne linije ali v 2. medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne linije.
Najpogostejši metodi drenaže plevralne votline pri pnevmotoraksu sta stilet in troakar. Možna je tudi namestitev drenaže vzdolž vodnika (metoda Seldinger) ali s pomočjo objemke. Postopek drenaže plevralne votline se izvaja v aseptičnih pogojih v garderobi ali operacijski sobi.
Drenažo uvedemo do globine 2-3 cm od zadnje luknje (pregloboko vstavljanje cevke ne bo omogočilo njenega ustreznega delovanja, lokacija lukenj v mehkih tkivih pa lahko vodi do razvoja tkivnega emfizema) in varno fiksirana s kožnimi šivi. Takoj po drenaži drenažo spustimo na dno kozarca z antiseptično raztopino (Bulau drenaža) in nato priključimo na plevroaspirator. Plevralno votlino izvajamo z aktivno aspiracijo z individualno izbiro redčenja, dokler se izpust zraka ne ustavi. Upoštevati je treba, da se s podaljšanim kolapsom pljuč pred hospitalizacijo poveča tveganje za nastanek reperfuzijskega pljučnega edema po njegovi ekspanziji. [D].

Diagnostična torakoskopija (DT), ki se izvaja med postopkom drenaže.
Če je nemogoče izvesti SCT nujno, je priporočljivo opraviti diagnostično torakoskopijo med drenažo, da ugotovimo vzrok pnevmotoraksa in določimo nadaljnjo taktiko. Upoštevati je treba, da DT ne zagotavlja popolne možnosti za odkrivanje intrapulmonalnih sprememb.
Operacija se izvaja v lokalni anesteziji na strani pnevmotoraksa, pri čemer bolnik leži na zdravi strani. Mesto za namestitev torakoporta je izbrano glede na rezultate rentgenskega pregleda. Pri bolnikih s popolnim kolapsom pljuč se torakoport namesti v 4. ali 5. medrebrni prostor vzdolž midaksilarne linije.
Zaporedoma se pregleda plevralna votlina (prisotnost eksudata, krvi, adhezij), pljuča (mehurčki, bule, fibroze, infiltrativne, žariščne spremembe), pri ženskah diafragma (brazgotine, skoznje okvare, starostne pege) . Makroskopske spremembe v pljučnem parenhimu in plevralni votlini, odkrite med DT, je priporočljivo oceniti po klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) in Boutin C. (1991).

Razvrstitev morfoloških tipov, odkritih v plevralni votlini in pljučnem parenhimu pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - brez vidne patologije.
Tip II - prisotnost plevralnih adhezij v odsotnosti sprememb v pljučnem parenhimu.
Tip III - majhne subplevralne bule s premerom manj kot 2 cm.
Tip IV - velike bule s premerom več kot 2 cm.

Operacija se konča z drenažo plevralne votline. Plevralna votlina je pri aktivni aspiraciji, dokler se izpust zraka ne ustavi. Aktivna aspiracija z vakuumom 10-20 cm vodnega stolpca velja za optimalno. [ B]. Vendar pa je najbolj koristna aspiracija z najmanjšim vakuumom, pri katerem so pljuča popolnoma poravnana. Metoda izbire optimalne redčitve je naslednja: pod kontrolo fluoroskopije zmanjšamo redčenje do stopnje, ko pljuča začnejo kolabirati, nakar povečamo redčenje za 3–5 cm vod. Umetnost. Ko dosežete popolno razširitev pljuč, odsotnost izpusta zraka 24 ur in vnos tekočine manj kot 100-150 ml, se drenaža odstrani. Točnega časa za odstranitev drena ni, aspiracijo je treba izvajati, dokler se pljuča popolnoma ne razširijo. Dnevno se izvaja rentgenska kontrola razširjenosti pljuč. Ko za 12 ur preneha pretok zraka iz plevralne votline, drenažo blokiramo za 24 ur in nato naredimo rentgensko slikanje. Če pljuča ostanejo razširjena, se drenaža odstrani. Naslednji dan po odstranitvi drena je treba opraviti kontrolno rentgensko slikanje prsnega koša, ki potrdi odpravo pnevmotoraksa.
Če se v ozadju drenaže pljuča ne poravnajo in pretok zraka skozi drenažo traja več kot 3 dni, je indicirano nujno kirurško zdravljenje.

4. Kemična plevrodeza
Kemična plevrodeza je poseg, pri katerem v plevralno votlino vnesemo snovi, ki povzročijo aseptično vnetje in nastanek adhezij med visceralno in parietalno plevro, kar povzroči obliteracijo plevralne votline.
Kemična pleurodeza se uporablja, kadar je iz nekega razloga nemogoče izvesti radikalno operacijo. [B].
Najmočnejše sklerozirajoče sredstvo je smukec, njegov vnos v plevralno votlino redko spremlja razvoj sindroma dihalne stiske in plevralnega empiema. [ A] . 35-letna študija kemično čistega smukca brez azbesta dokazuje njegovo nekancerogenost [ A]. Metoda plevrodeze s smukcem je precej težavna in zahteva pršenje 3-5 gramov smukca s posebnim razpršilcem, vstavljenim skozi troakar, pred drenažo plevralne votline.
Pomembno si je zapomniti, da smukec ne povzroča adhezivnega procesa, temveč granulomatoznega vnetja, zaradi česar se parenhim plaščne cone pljuč zraste z globokimi plastmi stene prsnega koša, kar povzroča izjemne težave pri poznejšem kirurškem posegu. intervencija. Zato je treba indikacije za plevrodezo s smukcem strogo omejiti le na tiste primere (senilna starost, hude sočasne bolezni), ko je verjetnost, da bo v prihodnosti potrebna operacija obliterirane plevralne votline, minimalna.
Naslednja najučinkovitejša zdravila za plevrodezo so antibiotiki tetraciklinske skupine (doksiciklin) in bleomicin. Doksiciklin dajemo v odmerku 20-40 mg/kg, po potrebi lahko postopek ponovimo naslednji dan. Bleomicin dajemo v odmerku 100 mg prvi dan in po potrebi ponovimo plevrodezo z 200 mg bleomicina v naslednjih dneh. Zaradi resnosti sindroma bolečine med plevrodezo s tetraciklinom in bleomicinom je treba ta zdravila razredčiti v 2% lidokainu in obvezno premedikirati z narkotičnimi analgetiki. [OD]. Po drenaži se zdravilo daje skozi drenažo, ki je vpeta 1-2 uri, ali s stalnim izpustom zraka izvedemo pasivno aspiracijo po Bulau. V tem času mora bolnik nenehno spreminjati položaj telesa, da enakomerno porazdeli raztopino po celotni površini poprsnice.
Pri nerazširjenih pljučih je kemična plevrodeza skozi plevralno drenažo neučinkovita, saj se listi plevre ne dotikajo in ne nastanejo adhezije. Poleg tega se v tej situaciji poveča tveganje za nastanek plevralnega empiema.
Kljub dejstvu, da se v klinični praksi uporabljajo druge snovi: raztopina natrijevega bikarbonata, povidon-jod, etilni alkohol, 40% raztopina glukoze itd., Ne smemo pozabiti, da ni dokazov o učinkovitosti teh zdravil.

5. Aplikacija endobronhialnih zaklopk in obturatorjev
Pri nadaljnjem uhajanju zraka in nezmožnosti razširitve pljuč je ena od metod bronhoskopija z vgradnjo endobronhialne zaklopke ali obturatorja. Ventil se namesti 10-14 dni tako s togim bronhoskopom v anesteziji kot s fibrobronhoskopom v lokalni anesteziji.
Ventil ali obturator v večini primerov omogoča tesnjenje defekta in vodi do razširitve pljuč.

6. Kirurško zdravljenje

Indikacije in kontraindikacije
Indikacije za nujno in nujno operacijo:
1. hemopnevmotoraks;
2. tenzijski pnevmotoraks z neučinkovito drenažo.
3. stalno sproščanje zraka, ko je nemogoče razširiti pljuča
4. nadaljevanje odzračevanja več kot 72 ur z iztegnjenimi pljuči

Indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje:
1. ponavljajoči se, vključno s kontralateralnim pnevmotoraksom;
2. dvostranski pnevmotoraks;
3. prva epizoda pnevmotoraksa, ko se odkrijejo bule ali adhezije (II-IV tip sprememb po Vanderschuren R. in Boutin C.);
4. od endometrioze odvisen pnevmotoraks;
5. sum na sekundarni pnevmotoraks. Operacija je terapevtske in diagnostične narave;
6. poklicne in socialne indikacije - bolniki, katerih delo ali hobi je povezan s spremembami tlaka v dihalnih poteh (piloti, padalci, potapljači in godbeniki na pihala).
7. tog pnevmotoraks

Osnovna načela kirurškega zdravljenja spontanega pnevmotoraksa
Kirurška taktika za spontani pnevmotoraks je naslednja. Po fizičnem in polipozicijskem rentgenskem pregledu, ki omogoča oceno stopnje kolapsa pljuč, prisotnosti adhezij, tekočine, premikanja mediastinuma, je potrebno opraviti punkcijo ali drenažo plevralne votline.
Prva epizoda pnevmotoraksa možen je poskus konzervativnega zdravljenja - punkcija ali drenaža plevralne votline. Če je zdravljenje učinkovito, je treba opraviti SCT, če se odkrijejo bule, emfizem in intersticijska pljučna bolezen, pa priporočamo elektivni kirurški poseg. Če v pljučnem parenhimu ni sprememb, ki so predmet kirurškega zdravljenja, se lahko konzervativno zdravljenje omeji, pri čemer se bolniku priporoča, da se drži režima telesne dejavnosti in nadzora SCT enkrat letno. Če drenaža ni privedla do razširitve pljuč in se pretok zraka skozi odtoke ohranja 72 ur, je indicirana nujna operacija.

S ponovitvijo pnevmotoraksa operacija je indicirana, vendar je vedno bolje najprej narediti drenažo plevralne votline, doseči ekspanzijo pljuč, nato opraviti SCT, oceniti stanje pljučnega tkiva, posebno pozornost pa nameniti znakom difuznega emfizema, KOPB intersticijske bolezni in pljučnega tkiva. procesi uničenja; in izvedite operacijo po načrtu. Prednostni pristop je torakoskopski. Izjema so redki primeri zapletenega pnevmotoraksa (nadaljevanje masivne intraplevralne krvavitve, fiksni kolaps pljuč), intoleranca za ventilacijo enega pljuča.
Kirurške tehnike kirurškega zdravljenja pnevmotoraksa lahko razdelimo na tri stopnje:
revizija,
operacija na spremenjenem delu pljuč,
obliteracija plevralne votline.

Revizijska tehnika spontanega pnevmotoraksa
Torakoskopska revizija omogoča ne samo vizualizacijo sprememb v pljučnem tkivu, značilnih za določeno bolezen, temveč tudi, če je potrebno, pridobitev biopsijskega materiala za morfološko preverjanje diagnoze. Za oceno resnosti emfizematoznih sprememb v parenhimu je najbolj priporočljivo uporabiti klasifikacijo R.Vanderschurena. Natančna ocena resnosti emfizematoznih sprememb omogoča napovedovanje tveganja ponovitve pnevmotoraksa in sprejemanje informirane odločitve o vrsti operacije, katere cilj je obliteracija plevralne votline.
Uspeh operacije je v največji meri odvisen od tega, ali je bilo mogoče najti in odstraniti vir vdiha zraka. Pogosto zasledeno mnenje, da je med torakotomijo lažje odkriti vir vdiha zraka, drži le delno. Glede na številne študije v 6-8% primerov spontanega pnevmotoraksa ni mogoče zaznati izvora vdihanega zraka.
Praviloma so ti primeri povezani z vstopom zraka skozi mikropore neraztrgane bule ali nastanejo ob odtrganju tanke plevralne komisure.
Za odkrivanje vira vstopa zraka je priporočljiva naslednja metoda. V plevralno votlino vlijemo 250-300 ml sterilne raztopine. Kirurg izmenično pritisne vsa sumljiva mesta z endoskopskim retraktorjem in jih potopi v tekočino. Anesteziolog poveže odprt bronhialni kanal endotrahealnega tubusa z Ambu vrečko in na ukaz kirurga naredi majhen vdih. Praviloma je s temeljito zaporedno revizijo pljuč mogoče odkriti vir vnosa zraka. Takoj, ko vidite verigo mehurčkov, ki se dvigajo s površine pljuč, previdno manipulirajte z retraktorjem in obrnite pljuča tako, da je vir zraka čim bližje površini sterilne raztopine. Ne da bi odstranili pljuča izpod tekočine, je treba njegovo napako ujeti z atravmatično sponko in se prepričati, da je dovod zraka ustavljen. Po tem plevralno votlino dreniramo in defekt zašijemo ali pljuča reseciramo. Če kljub temeljiti reviziji ni bilo mogoče najti vira vnosa zraka, je treba ne samo odstraniti obstoječe nepoškodovane bule in mehurčke, temveč tudi nujno ustvariti pogoje za obliteracijo plevralne votline - opraviti plevrodezo ali endoskopsko parietalna plevrektomija.

Pljučna faza operacije
Operacija izbire je resekcija spremenjenega področja pljuč (obrobnega, klinastega), ki se izvaja z endoskopskimi spenjači, ki zagotavljajo tvorbo zanesljivega zatesnjenega mehanskega šiva.
V nekaterih primerih je možno izvesti naslednje posege:
1. Elektrokoagulacija mehurčkov
2. Odpiranje in šivanje bul
3. Bull plication brez odprtine
4. Anatomska resekcija pljuč

Pri mehurčkih lahko izvedemo elektrokoagulacijo, zašijemo pljučni defekt ali izvedemo resekcijo pljuč znotraj zdravega tkiva. Elektrokoagulacija mehurja je najpreprostejša in ob natančnem upoštevanju tehnike zanesljiva operacija. Pred koagulacijo površine mehurčka je treba skrbno koagulirati njegovo dno. Po koagulaciji spodaj ležečega pljučnega tkiva se začne sama koagulacija mehurčka, pri čemer je treba stremeti k temu, da se stena mehurčka »privari« na spodaj ležeče pljučno tkivo, pri čemer za to uporabljamo brezkontaktni način koagulacije. Ligacijo z uporabo Raederjeve zanke, ki jo promovirajo številni avtorji, je treba obravnavati kot tvegano, saj lahko ligatura med ponovno ekspanzijo pljuč zdrsne. Šivanje z EndoStitch ali ročnim endoskopskim šivom je veliko bolj zanesljivo. Šiv je treba položiti 0,5 cm pod dnom mehurčka in prevezati pljučno tkivo na obeh straneh, nato pa lahko mehurček koaguliramo ali odrežemo.
Pri bulah je treba opraviti endoskopsko šivanje spodnjega parenhima ali resekcijo pljuč z endostaplerjem. Bull koagulacije se ne sme uporabljati. Če pride do rupture posamezne bule, ki ni večja od 3 cm, lahko pljučno tkivo, ki podpira bulo, zašijemo z ročnim šivom ali aparatom EndoStitch. V primeru več bul ali mehurčkov, lokaliziranih v enem pljučnem režnju, je treba v primeru rupture posameznih velikanskih bul opraviti atipično resekcijo pljuč v zdravem tkivu z uporabo endoskopskega spenjalnika. Pogosteje z bulami je treba opraviti robno resekcijo, manj pogosto - klinasto. Pri klinasti resekciji 1. in 2. segmenta je potrebno čim bolj mobilizirati interlobarni sulkus in opraviti resekcijo z zaporedno uporabo spenjalnika od korenine do periferije pljuč vzdolž meje zdravih tkiv.
Indikacije za endoskopsko lobektomijo pri SP so zelo omejene in jo je treba izvesti pri cistični hipoplaziji pljučnega režnja. Ta operacija je tehnično veliko težja in jo lahko priporočijo le kirurgi z bogatimi izkušnjami v torakoskopski kirurgiji. Za lažjo endoskopsko lobektomijo, preden nadaljujete z obdelavo elementov korena režnja, je možno odpreti ciste z endoskopskimi škarjami s koagulacijo. Po odprtju ciste se delež zmanjša, kar zagotavlja optimalne pogoje za manipulacije v korenu pljuč. Endoskopsko izolacijo lobarne arterije in vene je treba, tako kot pri tradicionalni kirurgiji, izvajati v skladu z "zlatim pravilom overhold", pri čemer najprej zdravimo vidno sprednjo, nato stransko in šele nato zadnjo steno žile. Izbrane lobarne žile je lažje bliskati z napravo EndoGIA II Universal ali Echelon Flex z belo kaseto. Hkrati ga je tehnično lažje pripeljati pod plovilo »na glavo«, tj. ne kaseta, ampak tanjši dvojnik naprave navzdol. Bronh je treba zašiti in prekrižati s spenjalnikom z modro ali zeleno kaseto. Ekstrakcija pljučnega režnja s cistično hipoplazijo iz plevralne votline praviloma ne povzroča težav in se lahko izvede s podaljšano injekcijo trokarja.
Endoskopska anatomska resekcija pljuč je tehnično zapletena in zahteva veliko količino dragega potrošnega materiala. Video-asistirana lobektomija z mini dostopom je brez teh pomanjkljivosti in potek pooperativnega obdobja se ne razlikuje od poteka endoskopske lobektomije.
Tehniko video asistirane lobektomije je podrobno razvil in v klinično prakso uvedel T.J. Kirby. Metodologija je naslednja. Optični sistem uvedemo v medrebrni prostor 7-8 vzdolž sprednje aksilarne črte in opravimo temeljit vizualni pregled pljuč. Naslednji torakoport je nameščen v 8.-9. medrebrnem prostoru vzdolž posteriorne aksilarne črte. Reženj se izolira iz adhezij in pljučni ligament se uniči. Nato določimo medrebrni prostor, ki je najprimernejši za manipulacije na korenu režnja, in vzdolž njega izvedemo mini torakotomijo dolžine 4-5 cm, skozi katero napeljemo standardne kirurške instrumente - škarje, pljučno spono in disektorje. . Prečkanje žil se izvaja z napravo UDO-38 z obveznim dodatnim oblačenjem osrednjega trupa plovila. Bronh previdno izoliramo od okoliškega tkiva in bezgavk, nato prešijemo z aparatom UDO-38 in prekrižamo.
Posebna tehnična težava je pnevmotoraks, ki ga povzroča difuzni emfizem pljuč. Poskusi preprostega šivanja rupture emfizemskega pljučnega tkiva so praviloma zaman, saj vsak šiv postane nov in zelo močan vir vdihavanja zraka. V zvezi s tem je treba dati prednost sodobnim spenjalnikom, ki uporabljajo kasete s tesnili - ali za šivanje tesnil.
Kot tesnilo se lahko uporabijo tako sintetični materiali, na primer Gore-Tex, kot proste lopute bioloških tkiv, na primer plevralna loputa. Dobre rezultate dosežemo z utrjevanjem šiva z nanosom plošče Tahocomb ali lepila BioGlue.

Obliteracija plevralne votline
V "Priporočilih britanskega združenja torakalnih kirurgov", 2010. [ A] povzel rezultate del 1. in 2. stopnje dokazov, na podlagi katerih je bilo ugotovljeno, da je resekcija pljuč v kombinaciji s plevrektomijo tehnika, ki zagotavlja najmanjši odstotek recidivov (~ 1%). Torakoskopska resekcija in plevrektomija sta glede stopnje recidivov primerljivi z odprto operacijo, vendar je bolj zaželena glede sindroma bolečine, trajanja rehabilitacije in hospitalizacije, obnove dihalne funkcije.

Metode obliteracije plevralne votline
Kemična plevrodeza med torakoskopijo se izvaja z nanašanjem sklerozirajočega sredstva - smukca, raztopine tetraciklina ali bleomicina - na parietalno pleuro. Prednosti plevrodeze pod nadzorom torakoskopa so možnost obdelave celotne površine plevre s sklerozirajočim sredstvom in nebolečnost posega.
Mehansko plevrodezo je mogoče izvesti s posebnimi torakoskopskimi instrumenti za abrazijo plevre ali v enostavnejši in učinkovitejši različici s koščki sterilizirane kovinske gobe, ki se v vsakdanjem življenju uporablja za pomivanje posode. Mehanska plevrodeza, ki se izvaja z brisanjem poprsnice s tupferji, je neučinkovita zaradi njihovega hitrega vlaženja in je ni mogoče priporočiti za uporabo.
Tudi fizikalne metode plevrodeze dajejo dobre rezultate, so enostavne in zelo zanesljive. Med njimi je treba opozoriti na zdravljenje parietalne pleure z elektrokoagulacijo - medtem ko je bolj priporočljivo uporabiti koagulacijo skozi gazo, navlaženo s fiziološko raztopino; za to metodo plevrodeze je značilno večje območje vpliva na pleuro z manjšo globino penetracije toka. Najbolj priročna in učinkovita metoda fizične plevrodeze je uničenje parietalne pleure z uporabo argon-plazemskega koagulatorja ali ultrazvočnega generatorja.
Radikalna operacija obliteracije plevralne votline je endoskopska plevrektomija. To operacijo je treba izvesti v skladu z naslednjo metodo. Z dolgo iglo subplevralno injiciramo fiziološko raztopino v medrebrne prostore od vrha pljuč do nivoja posteriornega sinusa. Vzdolž hrbtenice v višini kostovertebralnih sklepov secira parietalno pleuro po vsej dolžini z elektrokirurškim kavljem. Nato plevro razrežemo vzdolž najnižjega medrebrnega prostora v višini zadnjega sinusa diafragme. Kot plevralnega režnja primemo s spono, plevralni reženj odlepimo od prsne stene. Tako odluščeno plevro odrežemo s škarjami in jo odstranimo skozi torakoport. Hemostaza se izvaja s kroglično elektrodo. Predhodna hidravlična priprava poprsnice olajša operacijo in jo naredi varnejšo.

Značilnosti kirurške taktike pnevmotoraksa pri bolnikih z ekstragenitalno endometriozo
Pri ženskah s SP je lahko vzrok bolezni ekstragenitalna endometrioza, ki vključuje vsadke endometrija na diafragmi, parietalni in visceralni plevri ter v pljučnem tkivu. Med operacijo, če se odkrije lezija diafragme (fenestracija in / ali implantacija endometrija), je priporočljivo uporabiti resekcijo njegovega tetivnega dela ali šivanje defektov, plikacijo diafragme ali plastiko s sintetično polipropilensko mrežico, dopolnjeno z rebrno plevrektomija. Večina avtorjev [ B] menijo, da je potrebno izvesti hormonsko terapijo (danazol ali gonadotropin-sproščujoči hormon), katerega namen je zatirati menstrualno funkcijo in preprečiti ponovitev pnevmotoraksa po operaciji.

Pooperativno zdravljenje nezapletenega poteka
1. Plevralno votlino dreniramo z dvema odtokoma premera 6-8 mm. V zgodnjem pooperativnem obdobju je prikazana aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline z vakuumom 20-40 cm vode. Umetnost.
2. Za nadzor širjenja pljuč se izvaja rentgenski pregled v dinamiki.
3. Merila za možnost odstranitve plevralne drenaže so: popolna ekspanzija pljuč glede na rentgenski pregled, odsotnost zraka in eksudata skozi drenažo v 24 urah.
4. Odpust z nezapletenim postoperativnim obdobjem je možen en dan po odstranitvi plevralne drenaže z obveznim rentgenskim pregledom pred odpustom.

Taktika pregleda in zdravljenja bolnikov s SP glede na kategorijo zdravstvene ustanove.

1. Organizacija medicinske in diagnostične oskrbe na predbolnišnični stopnji:
1. Vsaka bolečina v prsnem košu zahteva ciljno izključitev spontanega pnevmotoraksa z radiografijo prsne votline v dveh projekcijah, če ta študija ni mogoča, je treba bolnika takoj napotiti v kirurško bolnišnico.
2. V primeru tenzijskega pnevmotoraksa je dekompresija plevralne votline indicirana s punkcijo ali drenažo na strani pnevmotoraksa v II medrebrnem prostoru vzdolž srednje klavikularne linije.

2. Diagnostična in terapevtska taktika v nespecializirani kirurški bolnišnici.
Naloga diagnostične faze v kirurški bolnišnici je razjasniti diagnozo in določiti nadaljnjo taktiko zdravljenja. Posebno pozornost je treba nameniti prepoznavanju bolnikov z zapletenimi oblikami spontanega pnevmotoraksa.

1. Laboratorijske raziskave:
splošna analiza krvi in ​​urina, krvna skupina in Rh faktor.
2. Raziskava strojne opreme:
- obvezno opraviti rentgensko slikanje prsnega koša v dveh projekcijah (direktna in stranska projekcija s strani domnevnega pnevmotoraksa);
- EKG.
3. Postavljena diagnoza spontanega pnevmotoraksa je indikacija za drenažo.
4. Priporočljivo je aktivno aspiracijo zraka iz plevralne votline z vakuumom 20-40 cm vod. Umetnost.
5. Zapleten spontani pnevmotoraks (z znaki stalne intraplevralne krvavitve, napetostni pnevmotoraks na ozadju drenirane plevralne votline) je indikacija za nujno operacijo s torakotomskim dostopom. Po odpravi zapletov je obliteracija plevralne votline obvezna.

7. Nezmožnost izvajanja SCT ali diagnostične torakoskopije, ponavljajoči se pnevmotoraks, odkrivanje sekundarnih sprememb v pljučnem tkivu, nadaljnje uhajanje zraka in / ali neširjenje pljuč 3-4 dni, pa tudi prisotnost poznih zapletov (plevralni empiem, trdovraten kolaps pljuč) so indikacije za posvet s torakalnim kirurgom, napotitev ali premestitev bolnika v specializirano bolnišnico.
8. Operacija proti recidivom pri bolnikih z nezapletenim spontanim pnevmotoraksom v nespecializirani kirurški bolnišnici ni priporočljiva.

3. Diagnostična in terapevtska taktika v specializirani (torakalni) bolnišnici.

1. Laboratorijske raziskave.
- splošna analiza krvi in ​​urina, biokemični krvni test (skupne beljakovine, krvni sladkor, protrombin), krvna skupina in Rh faktor.
2. Raziskava strojne opreme:
- obvezno je opraviti SCT, če je to nemogoče - rentgensko slikanje prsnega koša v dveh projekcijah (neposredna in stranska projekcija s strani domnevnega pnevmotoraksa) ali polipozicijska fluoroskopija;
- EKG.
3. Če je bolnik s spontanim pnevmotoraksom premeščen iz druge zdravstvene ustanove z že drenirano plevralno votlino, je treba oceniti ustreznost drenažne funkcije. V primeru neustreznega delovanja plevralne drenaže je priporočljivo opraviti diagnostično torakoskopijo in ponovno drenažo plevralne votline. Z ustreznim delovanjem drenaže ponovna drenaža ni potrebna, odločitev o potrebi po operaciji proti relapsu pa se sprejme na podlagi podatkov pregleda.
4. Plevralno votlino dreniramo, priporočljiva pa je aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline z vakuumom v območju 20-40 cm vod. Umetnost.
5. Zapleten spontani pnevmotoraks (z znaki stalne intraplevralne krvavitve, napetostni pnevmotoraks na ozadju drenirane plevralne votline) je indikacija za nujno operacijo. Po odpravi zapletov je obvezna indukcija plevrodeze.
6. Kriteriji za odstranitev plevralne drenaže so: popolna ekspanzija pljuč po rentgenski preiskavi, 24 ur brez vdihavanja zraka skozi drenažo in brez izpusta skozi plevralno drenažo.

Napake in težave pri zdravljenju SP:

Napake in težave pri drenaži:
1. Drenažna cevka je vstavljena globoko v plevralno votlino, je upognjena, zato ne more evakuirati nabranega zraka in poravnati pljuč.
2. Nezanesljiva fiksacija drenaže, medtem ko delno ali v celoti zapusti plevralno votlino.
3. V ozadju aktivne aspiracije se nadaljuje ogromen izpust zraka in poveča se dihalna odpoved. Kirurški poseg je indiciran.

Vodenje oddaljenega pooperativnega obdobja:
Po odpustu iz bolnišnice se mora bolnik 4 tedne izogibati telesni dejavnosti.
V prvem mesecu je treba bolniku svetovati, naj se izogiba spremembam zračnega tlaka (skakanje s padalom, potapljanje, potovanje z letalom).
Bolniku je treba svetovati, naj preneha kaditi.
Prikazano je opazovanje pulmologa, študija funkcije zunanjega dihanja po 3 mesecih.

Napoved:
Smrtnost zaradi pnevmotoraksa je nizka, pogosteje opažena pri sekundarnem pnevmotoraksu. Pri bolnikih, okuženih s HIV, je bolnišnična smrtnost pri razvoju pnevmotoraksa 25%. Smrtnost pri bolnikih s cistično fibrozo z enostranskim pnevmotoraksom je 4%, z dvostranskim pnevmotoraksom - 25%. Pri bolnikih s KOPB z razvojem pnevmotoraksa se tveganje smrti poveča za 3,5-krat in je 5%.

Zaključek:
Tako je kirurško zdravljenje spontanega pnevmotoraksa kompleksen in večplasten problem. Pogosto izkušeni kirurgi imenujejo spontani pnevmotoraks "torakalni apendicitis", kar pomeni, da je to najpreprostejša operacija, ki se izvaja pri pljučnih boleznih. Ta definicija drži dvojno – tako kot je lahko apendektomija hkrati najpreprostejša in ena najtežjih operacij v abdominalni kirurgiji, lahko tudi banalen pnevmotoraks povzroči nepremostljive težave pri navidezno enostavni operaciji.
Opisana kirurška taktika, ki temelji na analizi rezultatov številnih vodilnih klinik za torakalno kirurgijo in bogatih kolektivnih izkušnjah pri izvajanju operacij v zelo preprostih in zelo zapletenih primerih pnevmotoraksa, omogoča enostavno in zanesljivo torakoskopsko operacijo, bistveno zmanjša število zapletov in recidivov.

Informacije

Viri in literatura

1. Klinična priporočila ruskega združenja kirurgov
   1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna kirurgija. Vodnik za zdravnike. - Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda nekirurške plevrodeze pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom // Vestn.hir. - 1990. - št. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija pri zdravljenju buloznega emfizema, zapletenega s pnevmotoraksom. vaskularna kirurgija. - 1996. - št. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pnevmotoraks - analiza 1489 primerov // Vetn. Operacija jih. I. I. Grekova. - 2013. - Zvezek 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov in O. V. Pikin, Russ. Torakoskopska kirurgija. "Hiša knjig", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pnevmotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. revija - 2008. - št. 13. - S. 82-88. 8. Čučalin A.G. Pulmologija. Nacionalno vodstvo. Kratka izdaja. GEOTAR-Media. 2013. 800-ih. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbira taktike zdravljenja in možnost napovedovanja recidivov pri bolnikih s prvo epizodo spontanega pnevmotoraksa // Medicina XXI stoletja - 2005. - št. 1. - Str.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pnevmotoraks: primerjava preproste drenaže, plevrodeze s smukcem in plevrodeze s tetraciklinom // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- št. 8.- str. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Zdravljenje spontanega pnevmotoraksa: soglasna izjava Ameriškega kolidža zdravnikov za prsne bolezni Delphi // Chest. - 2001. - letn. 119. - 2. št. - Str. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 str. 13. Smernice britanskega torakalnega društva za plevralne bolezni, 2010 //Thorax.- 2010.- letn. 65, avgust dop. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Primerjava med dvema metodama za ocenjevanje velikosti pnevmotoraksa iz rentgenskih žarkov prsnega koša // Respir. med. - 2006. - letn. 100. - Str. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza v primerjavi s plevrektomijo v primeru primarnega spontanega pnevmotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- letn. 20, N 3.- Str. 558-562. 16. Ikeda M. Dvostranska sočasna torakotomija za enostranski spontani pnevmotoraks, s posebnimi referencami na operativno indikacijo, ki se upošteva glede na stopnjo njegove kontralateralne pojavnosti // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No 3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Zdravljenje spontanega pnevmotoraksa: Smernice britanskega torakalnega društva za plevralno bolezen 2010 // Thorax. - 2010. - Letn. 65.- Dop. 2. – Str. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni pljučni edem po ponovni ekspanziji pnevmotoraksa // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Letn. 108. – Str. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ročna aspiracija v primerjavi z drenažo prsne cevi pri prvih epizodah primarnega spontanega pnevmotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilotna študija // Am. J. Respir. Crit. oskrba. med. - 2002. - Letn. 165. - Št.9. - Str. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pnevmotoraks // Evropska respiratorna monografija. - 2002. - Letn. 07. - št. 22. - Str. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna kirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Smernice za diagnozo in zdravljenje spontanega pnevmotoraksa / Špansko društvo za pulmologijo in torakalno kirurgijo // Arch. bronkonevmol. - 2008. - letn. 44. - Št. 8. - Str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pnevmotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Zv. 342. - 12. št. - Str. 868-874. 24. Shields T.W. Splošna torakalna kirurgija. -New York: [e-pošta zaščitena], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Učinek torakoskopske plevrodeze pri primarnem spontanem pnevmotoraksu: apikalna parietalna plevrektomija v primerjavi s plevralno abrazijo // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- letn. 45, št. 5.- Str. 316-319.

Informacije

Delovna skupina za pripravo besedila kliničnih smernic:

prof. K. G. Zhestkov, izredni profesor B. G. Barsky (Oddelek za torakalno kirurgijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje, Moskva), dr. M.A.Atyukov (Center za intenzivno pulmologijo in torakalno kirurgijo, Sankt Peterburgska državna zdravstvena ustanova "GMPB št. 2", Sankt Peterburg).

Sestava strokovne komisije: prof. A. L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E. A. Korymasov (Samara), prof. V. D. Parshin (Moskva), dopisni član. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, ZDA), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francija), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španija)

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

Kopičenje tekočine v plevralni votlini pritiska na pljuča in moti njihovo delo. Terapija vključuje umetno odstranitev izliva. Drenaža plevralne votline ima svoje značilnosti, zato je predpisana glede na indikacije.

Drenaža plevralne votline je indicirana, če se v njej nabira tekočina. Lahko je naravni izliv, kri, limfa, gnojni eksudat. Pojav tekočine je posledica razvoja dolgotrajnega vnetnega procesa ali poškodbe prsnega koša. Punkcija pomaga zmanjšati volumen plevralne votline in pritisk na pljuča, kar olajša bolnikovo stanje.

Postopek je indiciran za hemotoraks, hidrotoreks in gnojni plevritis. Pred začetkom manipulacije se z ultrazvokom ali radiografijo ugotovi prisotnost tekočine ali zraka v plevralni votlini. Predpisano je po operaciji v pljučnem predelu, kar preprečuje razvoj vnetnega procesa.

V akutni fazi bolezni, ko oseba potrebuje nujno pomoč, drenaža plevralne votline pomaga obnoviti dihalni proces in polno delovanje pljuč. Pri kroničnih boleznih je poseg periodičen, ko se kopičenju tekočine ne moremo izogniti, vendar jo moramo odstraniti.

S pravilno manipulacijo lahko človeku rešimo življenje. Če je drenaža plevralne votline s pnevmotoraksom izvedena nepravilno, se razvije smrtni izid. Zaradi kompleksnosti manipulacije in nevarnosti njenih posledic imenovanje za njeno izvedbo daje izključno specialist, izvaja pa jo oseba z izkušnjami in ustreznim znanjem.

Kakšne so drenažne metode

Bulau drenaža plevralne votline je najpogostejša metoda, ki vključuje uvedbo drenažne cevi skozi punkcijo v prsnem košu v predelu reber. Metoda je minimalno travmatična, vendar zahteva spretnost in stalen nadzor.

Obstajata dva načina za odstranitev tekočine in zraka iz plevralne votline:

1. Po Monaldiju se uporablja izključno za pnevmotoraks, ki ga kopičenje krvi ne poslabša. Drenažo uvedemo skozi drugi medrebrni prostor vzdolž srednjeklavikularne osi (ventralni dostop).
2. Po Bulau se drenaža izvaja skozi kostofrenični sinus (lateralni dostop). Omogoča odstranjevanje krvi, limfe, gnoja in drugih mešanih tekočin z ustvarjanjem negativnega tlaka.

Druga metoda se uporablja za dezinfekcijo, ko kopičenje tekočine izzove razvoj vnetnega procesa.

V prisotnosti velikega kopičenja zraka se kateter vstavi na vrhu izbokline. Če se je v votlini poleg zraka nabrala tekočina, je drugi kateter nameščen 5-7 cm pod prvim.

Manipulacija se izvaja z drenažnim kompletom, ki vključuje naslednja orodja:

• obvezni material in sterilne rokavice;
• elastične plastične cevi;
• sponke, držala za igle in škarje;
• skalpel in niti za šivanje mesta reza;
• posoda s sterilno vodo;
• razkužilne raztopine;
• brizge.

Vse manipulacije so boleče, zato se izvajajo v lokalni anesteziji.

Kako poteka punkcija?

Vnaprej pripravite manipulacijsko sobo, pri čemer upoštevajte pogoje sterilnosti. Pacient sedi na stolu, pred prsnim košem je postavljena miza z valjem za podporo. Roka, na kateri bo mesto punkcije, je ovita čez ramo druge roke, kar omogoča prost dostop do reber.

Mesto vboda razkužimo, nato pa vbrizgamo anestetike za zmanjšanje bolečine. Po 10-15 minutah lahko nadaljujete z glavno manipulacijo.

V medrebrni prostor se vstavi sterilna brizga, ki nežno prebode zunanjo plast poprsnice. Po tem se bat brizge počasi potegne nazaj in nabrana tekočina izteče.

Če sumite na kopičenje zraka, brizgo previdno odklopite od igle tako, da jo priključite na monometer. Če je tlak v votlini nižji od atmosferskega tlaka, potem ni zraka. Ko indikatorji presežejo lestvico in mikrobiološka preiskava punkcije pokaže prisotnost vnetnega procesa, se izvede drenaža.

Po odstranitvi igle se mesto vboda zdravi z antiseptikom in nanese sterilni povoj. Po oslabitvi lokalne anestezije se lahko pojavi nelagodje, zato zdravnik predpiše analgetike.

Kako se izvaja drenaža?

Minimalno invazivni poseg se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji. Vse manipulacije je treba izvesti čim hitreje in čim bolj natančno, da v plevralno votlino ne pride veliko zraka, kar bo poslabšalo situacijo.

Skozi medrebrni prostor s sterilnim skalpelom naredimo približno 1 cm dolg rez. Vanj se vstavi troakar, dokler se ne zdi, da je instrument odpovedal. Orodje je pritrjeno in skozi njegov tulec je vstavljena drenažna cev z odrezanim koncem navznoter. Zunanji konec cevi je pritrjen s spono, da se prepreči prezgodnje iztekanje tekočine in vstop zraka v votlino.

Po tem se trokar odstrani in tkiva okoli drenažne cevi se zašijejo s črko "P". To vam omogoča, da zmanjšate vdor zraka v pleuro in tesno pritrdite drenažo. V cevi se pojavi posebna tekočina, ki jo povzroči učinek podtlaka, ki ga je razvil Buhlau.

Sistem je zelo učinkovit, vendar je glavno načelo uspešne manipulacije visoka hitrost in natančnost zdravnikovih gibov. V primeru zapletov pri bolniku in težavah s strjevanjem krvi mora operacijo spremljati ekipa strokovnjakov in oskrba s krvjo, če je potrebna transfuzija.

Po namestitvi drenaže in njeni odstranitvi se izvede radiografija, ki nadzoruje stanje plevralne votline. Trajanje drenaže je odvisno od količine tekočine in stopnje poškodbe pljuč. Cev se odstrani šele, ko se pljuča popolnoma razširijo.

Odstranitev odtoka

Po odstranitvi vse tekočine se cevi odstranijo. Če želite to narediti, najprej odklopite sistem, po katerem se sprostijo skoraj cevasti šivi. Preostanek niti uporabimo za končno šivanje rane. Če je potrebno oprati plevralno votlino, se skozi cevko uvedejo posebne antiseptične raztopine, ki se izločajo po zgornji shemi.

Odstranitev cevi se izvede ob izdihu, saj postopek povzroči draženje živčnih končičev in bolečino. Pacientu se ponudi, da nekaj sekund zadrži dih, nato pa se nanesejo šivi.

Mesto šiva se zdravi z antiseptikom in nanese sterilni povoj. Če je treba postopek ponoviti, se šivi ne uporabljajo, drenaža pa se menja vsakih 2-3 dni.

Po manipulaciji je priporočljiva antibakterijska kompleksna terapija, ki zmanjšuje tveganje zapletov. Poseg v celostno votlino je travma za telo, popolne sterilnosti pa je nemogoče doseči tudi v operacijski sobi.

Možni zapleti

Manipulacija ni vedno uspešna. To ovirajo naslednji dejavniki:

• debela fibrozna pleura, ki jo je težko preboditi;
• slabo strjevanje krvi, pri katerem se razvije notranja krvavitev;
• razvoj bolečinskega šoka v odsotnosti potrebnega odmerka anestezije;
• kršitev drenaže izliva zaradi gnojnih kopičenja in žele podobnih formacij;
• prisotnost velike maščobne plasti oteži proces.

Rana v bližini odtoka se lahko vname in šivi se odprejo. Zato se bolniku svetuje, da opazuje počitek v postelji in se previdno premika.

Življenjsko najbolj nevarni zapleti so:

• poškodbe velikih žil, jeter, vranice, pljuč;
• naraščajoče okužbe;
• zvijanje in zamašitev drenažne cevi;
• notranja krvavitev.

Bolečina na mestu reza je normalna. Šivi se obdelujejo večkrat na dan. V prisotnosti blokade drenažne cevi, ki jo spremlja odsotnost tekočine iz plevralne votline, se zamenja.

Drenaža je minimalno invazivna intervencija, vendar zahteva skladnost z vsemi pravili in predpisi. Ob prisotnosti zapletov se lahko operacija odloži in ima nepredvidljiv izid. V kritičnih situacijah se uporablja splošna anestezija. V prisotnosti patologij lahko drenaža traja 1-2 tedna.

1

Drenaža plevralne votline je ena od potrebnih metod za zdravljenje kirurških bolezni organov prsne votline. Namestitev intraplevralnega drena je pogosto prvi in ​​glavni korak pri zdravljenju pnevmotoraksa, hemotoraksa in plevralnega izliva. Napake in sistematične napačne predstave pri takšnem zdravljenju pogosto stanejo bolnikovo življenje, zato je za izboljšanje rezultatov zdravljenja in kakovosti življenja bolnikov potrebno izvesti nove študije, preučiti mehaniko dihanja bolnika s kirurško patologijo. prsnih organov in nameščeno plevralno drenažo. Zgodovina drenaže plevralne votline na splošno odseva zgodovino celotne kirurgije, saj je odkritje na enem področju kirurgije neločljivo povezano s širjenjem razumevanja težav na drugem področju, zlasti v torakalni kirurgiji. V domači literaturi praktično ni publikacij, posvečenih drenaži plevralne votline v zgodovinskem pogledu. Ta članek obravnava glavne vrste drenaže plevralne votline, opisane v preteklosti in sedanjosti, kako so nastajale skozi čas.

drenaža

plevralna votlina

torakostomija

torakocenteza

1. Šestindvajset let izkušenj z modificirano loputo Eloesser / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Letn. 76, št. 2. - Str. 401-405.

2. Uporabljeni drenažni sistemi prsnega koša / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Letn. 3. - 43 str.

3. Botianu P.V. Torakomioplastika pri zdravljenju empiema: trenutne indikacije, osnovni principi in rezultati / P.V. Botianu, M. Botianu // Pljučna medicina. - 2012. - Letn. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Tubusna torakostomija: boj za "standard oskrbe" / S.F. Monaghan, K.G. Labod // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - letn. 86, št. 6. - Str. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Nega prsnega koša pri kritično bolnem bolniku: celovit pregled // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Letn. 64, št. 4. - Str. 849-855.

6. Prsne cevi: Splošno / F. Venuta // Klinike za torakalno kirurgijo. - 2017. - Letn. 27. - Str. 1-5.

7. Drenažni sistemi in metode prsnega koša. US 20130110057 A ZDA: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; prijavitelj in imetnik patenta James Croteau; navedeno 28.01.2011; objavljeno 5.2.2013.

8. Heimlichova zaklopka in pnevmotoraks / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Letn. 3, št. 4. - Str. 54.

9 Lai S.M. Ambulantno zdravljenje primarnega spontanega pnevmotoraksa z uporabo prsnega drena z majhno odprtino s Heimlichovo zaklopko: izkušnje urgentnega oddelka v Singapurju / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - Letn. 19, št. 6. - Str. 400-404.

10. Narasimhan A. Ponovno odkrivanje Heimlichovega ventila: Staro vino v novi steklenici / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - Letn. 34, št. 1. - Str. 70-72.

11Joshi J.M. Ambulantna drenaža prsnega koša // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - Letn. 51, št. 4. - Str. 225-231.

12. Začetne izkušnje s prvim digitalnim drenažnim sistemom na svetu. Prednosti beleženja uhajanja zraka z grafično predstavitvijo / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Letn. 31, št. 2. - Str. 209-213.

13. Ali uporaba digitalnih sistemov za drenažo prsnega koša zmanjša plevralno vnetje in volumen plevralnega izliva po onkološki pljučni resekciji? - Prospektivna randomizirana raziskava / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Letnik 10. - Str. 1598-1606.

14. Digitalni in pametni drenažni sistemi za spremljanje puščanja zraka: rojstvo nove dobe? / R.J. Cerfolio // Klinike za torakalno kirurgijo. - 2010. - Letn. 20.-Str. 413–420.

15. Ambulantni torakalni kirurški program pri 300 bolnikih: klinični rezultati in ekonomski učinek / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Letn. 29, št. 3. - Str. 271-275.

Zdravljenja kirurških bolezni prsne votline si ne moremo predstavljati brez intraplevralne drenaže. Namestitev intraplevralnega drena je pogosto prvi in ​​najpomembnejši korak pri zdravljenju pnevmotoraksa, hemotoraksa in sindroma plevralnega izliva. Ta na videz enostavna manipulacija hkrati zahteva pravilno izvedbo kirurške tehnike in izdelavo operativnega dostopa, primernega obstoječi patologiji in anatomiji posameznega bolnika. Kljub dejstvu, da danes ta veščina velja za enega najpogosteje izvajanih posegov pri kirurgih, so vprašanja, povezana s tehniko namestitve in vodenjem bolnikov s plevralno drenažo v pooperativnem obdobju, še vedno sporna. Vendar pa napake in sistematične napačne predstave pri nameščanju drenaže v plevralno votlino in vzdrževanju le-te v pooperativnem obdobju pogosto stanejo bolnikovo življenje. Zato je še vedno pomembno določiti konstrukcijske zahteve za drenažo in metodo za odstranjevanje eksudata, ustvarjanje vakuuma v zaprtem drenažnem sistemu in plevralni votlini, zaradi česar so potrebne nove študije, preučevanje mehanike dihanja bolnik s kirurško patologijo prsnega koša in vzpostavljeno plevralno drenažo.

Vrste drenaže plevralne votline lahko pogojno razdelimo glede na metode ustvarjanja pogojev za odtok tekočine in zraka: odprto, ventilno, pasivno-gravitacijsko z uporabo "vodne zapore", aspiracijo z ustvarjanjem aktivne aspiracije. in kombinirano.

Najzgodnejši znanstveni opis uporabe drenaže plevralne votline pri zdravljenju kirurških bolezni prsnih organov pripada Hipokratu. To je opisano v njegovih spisih o zdravljenju "empiema". Hipokrat je za to predlagal uporabo pločevinastih cevi, ne le za odtok, ampak tudi za izpiranje votline s segretim vinom in oljem.

Zdi se, da je odprta metoda drenaže plevralne votline večinoma zgodovinskega pomena. Vendar do danes ostajata torakostomija in pleurostomija ena od uspešnih možnosti za ohranjanje organov v stopenjskem kirurškem zdravljenju gnojnih bolezni. Dolgo časa je bila torakostomija edina metoda zdravljenja nerazširljivih pljuč. Prvi opis drenaže plevralne votline z oblikovanjem luknje v prsnem košu je podal Mitchell v knjigi Medicine in the Crusades med prvimi križarskimi vojnami. Za evakuacijo gnoja iz plevralne votline po poškodbi prsnega koša smo uporabili torakocentezo s sulico brez namestitve drenažne cevi v kanal rane. Trenutno se odprta drenaža plevralne votline pojavlja v omejeni obliki nalaganja pleurostomije po metodah Eloesserja (1935), v njegovi modifikaciji Symbasa (1970) in pleurostomije po Clagettu (1971). V tem primeru je pomembno videti razliko v terminologiji v domači in zahodni medicinski literaturi. "Pleurostomija" ali "torakostomija" najpogosteje v razumevanju ruskih kirurgov predstavlja tisto, kar na zahodu imenujemo torakostomija z odprtim oknom, in sicer nastanek precej široke nefiziološke komunikacije med okoljem in plevralno ali rezidualno votlino skozi prsno steno. z resekcijo enega ali več reber za oblikovanje dostopa do votline za sanacijo. Pleurostomija ali torakostomija vključuje kirurški dostop do plevralne votline z namenom njene sanacije. V današnjem času z razvojem visokotehnološke medicinske oskrbe, in sicer s pojavom mehanske ventilacije, fibrinolitikov za intrakavitarno dajanje in minimalno invazivnih posegov (videotorakoskopija), ima oblikovanje pleurostome ozek obseg indikacij: kronični plevralni empiem z ali brez bronhoplevralnih sporočil. v odsotnosti učinkovitosti zaprte drenaže v primeru pomanjkanja fizioloških rezerv pacienta za radikalno operacijo v obliki dekortikacije, resekcije pljuč, plevrektomije.

Boerhaave je leta 1873 predlagal odstranitev eksudata s punkcijo plevralne votline skozi medrebrni prostor z debelo kanilo. Uspešno ga je opravil s prodornimi ranami prsnega koša.

Možnost uporabe principa water-seal je prvi opisal Playfair leta 1873, ki ga je uspešno uporabil pri zdravljenju akutnega plevralnega empiema pri otroku s transtorakalno drenažo v plevralno votlino. Bistvo vodne zapore je v tem, da se cev bolnika (proksimalna) spusti v posodo skozi zaprt pokrov na eni strani skoraj do dna posode, medtem ko je dodatna cev (distalna), ki poteka skozi pokrov, vendar ne doseže dna, ampak komaj zapusti pokrov. Na dnu posode je majhna količina aseptične brezalkoholne raztopine (3-5 cm nad dnom), proksimalna cevka je s koncem pod površino tekočine. Drenaža se izvaja pod vplivom gravitacije, zato mora biti posoda z vodno zaporo vedno nameščena pod prsnim košem glede na obzorje. Zaradi zakona povezanih žil bo tekočina iz zgornje žile (plevralne votline) stekla v spodnjo (posoda z vodno zaporo). Ko se v plevralni votlini pojavi pozitiven tlak (na primer pri kašljanju, prisilnem izdihu), zrak izstopa skozi distalno cevko, pri vdihu (povečano redčenje v plevralni votlini) pa zrak zaradi sile privlačnosti ne more priti nazaj. , ki ne dovoljuje, da bi raztopina prešla zrak nazaj.

Gotthard Bülau je leta 1875 ne le uvedel v prakso metodo drenaže plevralne votline z vodno zaporo, ki se uporablja še danes, ampak je opozoril tudi na veliko nevarnost respiratornih zapletov, povezanih z drenažo plevralnega empiema v obliki odprt pnevmotoraks, čeprav je večina kirurgov tistega časa povezovala visoko smrtnost s to boleznijo z manifestacijami infekcijskega procesa v samih pljučih. Dokazal je učinkovitost aktivne aspiracije patološke vsebine iz plevralne votline za poravnavo pljuč z namenom ponovne vzpostavitve njihove funkcije že pred odkritjem rentgenskih žarkov in razširjeno rentgensko diagnostiko.

Med epidemijo gripe leta 1918 se je pogostost zapletov pljučnice močno povečala v obliki ponavljajočih se eksudativnih plevritisov in akutnega plevralnega empiema. Kirurška resekcija rebra z namestitvijo plevralnega drena brez uporabe vodne zapore in aktivne aspiracije je v tem času ostala glavna metoda zdravljenja teh zapletov (slika 1). To je nedvomno povzročilo visoko smrtnost, smrt pa je pogosto nastopila v prvih 30 minutah po ustvarjanju dostopa (do 30%). Razlog za to je bilo nerazumevanje mehanike dihanja, namreč dogajanja v plevralni votlini v normalnih in patoloških stanjih.

Na splošno so se načela zdravljenja plevralnega empiema v tej epidemiji malo razlikovala od tistih, ki so se uporabljala ob koncu 19. stoletja. Vendar je treba omeniti, da če je bilo prejšnje uspešno kirurško zdravljenje kroničnega plevralnega empiema posledica oblikovane lupine visceralne plevre in adhezij na steni prsnega koša, ki niso dovolili kolapsa pljuč, potem je leta 1918 empiem v ozadju pljučnice razvil hitro v nekaj dneh in je bil akuten, adhezije preprosto niso nastale. V zvezi s tem je bila v začetku leta 1918 v ZDA ustanovljena kirurška komisija za zdravljenje plevralnega empiema (Empyema Commission). Rezultat njenega dela je bila utemeljitev potrebe po preprečevanju vstopa atmosferskega zraka v plevralno votlino in vzdrževanju redkosti v njej. Graham, ameriški kirurg, član te komisije, je prvi ugotovil in utemeljil povezavo med umrljivostjo bolnikov z dreniranim plevralnim empiemom in aktivnostjo adhezij v plevralni votlini. Povezal je večje preživetje bolnikov z empiemom, ki ga povzroča pnevmokok, v primerjavi z bolniki z isto boleznijo, ki jo povzroča hemolitični streptokok. V prvem primeru prej nastanejo plevralne adhezije, ki preprečijo kolaps pljuč med drenažo plevralne votline in posledično kompresijo zgornje vene cave ter zmanjšanje dihalnega volumna, kar povzroči smrt. Hkrati se je uporaba aktivne aspiracije zmanjšala na uporabo običajne brizge. Kljub temu se je zaradi dela te komisije smrtnost po drenaži zmanjšala s 30 % na 4,3 %.

riž. 1. Drenaža plevralne votline z empiemom med epidemijo gripe leta 1918 (material komisije za zdravljenje plevralnega empiema)

Uporaba zaprte drenaže plevralne votline, kot tudi uporaba aktivne aspiracije v pooperativnem obdobju po resekcijskih operacijah na pljučih, sta bila uvedena zahvaljujoč Lilienthalu in Brunnu leta 1929.

Treba je opozoriti, da metoda uporabe vodne zapore za drenažo plevralne votline in aspiracijo ni bila široko uporabljena za zdravljenje prodornih ran in zaprtih poškodb prsnega koša, kar ni povzročilo zmanjšanja umrljivosti med žrtvami in ranjenimi. med svetovnima vojnama. Tako je bila tudi med drugo svetovno vojno in korejsko vojno v večini primerov strelnih ran prsnega koša uporabljena odstranitev krvi in ​​zraka iz plevralne votline s torakocentezo skozi iglo z aspiracijo. En bolnik bi torej lahko imel 60 plevralnih punkcij v 2 mesecih! . Drenaža z namestitvijo intraplevralne drenažne cevi z vodno zaporo se je še naprej uporabljala le pri nastanku plevralnega empiema po dodatku sekundarne okužbe na mestu poškodbe pljuč, vnosu tujkov.

Zaprta drenaža plevralne votline s silikonsko cevasto drenažo in zaprtim odsesovalnim sistemom pri poškodbah prsnih organov je postala rutinska praksa šele od poznih petdesetih let prejšnjega stoletja. Tako je Maloney v študiji o konzervativnem zdravljenju hemotoraksa (travmatičnega in pooperativnega) dokazal, da torakocenteza z namestitvijo katetra 13-14 Fr v plevralno votlino daje rezultate, primerljive s kirurško dekortikacijo pljuč.

Sčasoma so se spremenili pristopi k uporabi vodne zapore pri drenaži plevralne votline. Če je Bülau predlagal uporabo samo ene steklenice, ki združuje vodno ključavnico in posodo za zbiranje eksudata v njej, so se pozneje pojavili dvo- in trikomponentni sistemi (slika 2). Razlog za to je bil razvoj anesteziologije in ustvarjanje učinkovitih ventilatorjev, ki omogočajo resekcijske operacije na pljučih, po katerih, kot veste, obstaja velika verjetnost dolgotrajnega izpusta zraka, mehurčki pa so možni in vsebina vsebnika se vržejo neposredno v vir vakuuma, nakar je možno sprostiti vsebino izven sistema, kar samo po sebi lahko vodi do odprave vodne zapore. Sistem z dvema kozarcema je sestavljen iz dveh zaporedno povezanih steklenih ali plastičnih posod z drenažo plevralnega sistema, med seboj in z virom vakuuma, če obstaja. V tem primeru je prvi kozarec po drenaži prazen in je potreben za zbiranje eksudata, drugi že ima vodno zaporo. Sistem s tremi žilami je leta 1967 predlagal Deknatel in ima dodatno posodo (na distalnem koncu sistema), ki je potrebna za nadzor vakuuma. To se izvede na naslednji način: kozarec ima tudi proksimalni konec, ki je s cevjo povezan z kozarcem z vodno zaporo, in distalni konec, ki je povezan z virom vakuuma, poleg tega je v zaprtem pokrovu še ena trdna steklena ali plastična cev. , na enem koncu spuščen skoraj do dna posode, drugi pa so odprti v atmosfero. Tudi na dnu posode je tekočina, vendar se njen nivo lahko nadzoruje preko srednje goste cevi, s povečevanjem prostornine tekočine v posodi se ustrezno zmanjša nivo vakuuma v sistemu. Slabost vseh teh sistemov je trdna odvisnost od gravitacije. Takega sistema ni mogoče samo dvigniti nad višino prsnega koša, ampak ga tudi ni mogoče nagniti, kar nedvomno omejuje pacientovo mobilnost. Ob množičnem izpustu zraka ima pojav "bubble" (brbotanje) dovolj glasen zvok, ki je za paciente zelo moteč in jim onemogoča počitek.

riž. 2. Sistemi za drenažo plevralne votline z vodno zaporo:

A - enokomponentni, B - dvokomponentni, C - trikomponentni

Za odpravo teh pomanjkljivosti se trenutno proizvaja trikomponentni sistem v primeru ene naprave, kar je nedvomno priročno, vendar povečuje stroške te naprave. Takšna naprava je na primer Atrium (Oasis, ZDA). V tem primeru ima prva ("proksimalna posoda") pravokotno obliko, stoji na ozki strani in je razdeljena na 4 komore, ki komunicirajo med seboj v zgornjem delu. Druga komora (vodna zapora) je povezana s prvo v spodnjem delu z distalnega konca in jo je tako kot v klasični različici treba napolniti s tekočino. Tretja komora ("distalna") je po strukturi podobna klasični različici, ki se nahaja nad drugo in zahteva tudi polnjenje s tekočino. Vse komore so v enem prozornem ohišju, kar omogoča enostavno določanje količine odstranjenega eksudata, prisotnost izpusta zraka.

Zaenkrat je aktualna uporaba sistemov za tako imenovano suho drenažo plevralne votline (dry suction), kot je Pleur-evac (Sahara, ZDA). Hkrati je namesto vodne zapore na liniji za montažno posodo nameščen enosmerni ventil, ki se odpre proti izviru oziroma atmosferi in s tem prepreči vstop zraka nazaj v plevralno votlino. Takšna naprava je manj odvisna od gravitacije, saj je ni treba stalno držati v pokončnem položaju, da se izognete "razlitju" vodne ključavnice.

Pri "suhi aspiraciji" so možne tudi spremembe aspiracijskega načina, kot so tiste, predstavljene v patentu Croteau. Aspirator deluje v dveh načinih. Prvi način je stalna raven vakuuma, ki se po potrebi prilagodi na določeno vrednost v različnih kliničnih situacijah. Drugi način, z višjo stopnjo vakuuma, začne delovati, ko se tlak spremeni med distalnim in proksimalnim delom drenažne cevi, v kateri sta nameščena dva senzorja tlaka, na primer za več kot 20 mm vode. Umetnost. (ta nastavitev je nastavljiva). To pomaga odpraviti drenažne ovire in izboljšati njegovo delovanje v prihodnosti. Prav tako je s to metodo opisani aspirator sposoben samostojno šteti frekvenco dihalnih gibov in dati signal (vključno z zvokom) medicinskemu osebju v primeru bistvenih sprememb. Pomanjkljivost te metode je pomanjkanje povezave z aktom dihanja, kar lahko povzroči napačno opredelitev nujnega stanja, ko se pljuča pri vdihu v celoti iztegnejo.

Eden najpreprostejših načinov drenaže plevralne votline je metoda Heimlichove zaklopke po njegovem izumu (Heilmichova zaklopka ali flutter valve), patentirana leta 1965. Ta naprava je gumijasti ventil, zaprt v cilindrični posodi z dvema izhodoma: na zunanji konec plevralnega drena in v okolje oziroma posodo (slika 3). Gumijasti cilindrični ventil je nameščen na proksimalnem koncu "od odtoka". Pri vdihu se gumijasti ventil zaradi sesanja skozi drenažo zruši in prepreči vračanje zraka v plevralno votlino. Pri izdihu pride zrak iz plevralne votline zaradi pritiska, ki ga ustvarijo dihalne mišice na prsno votlino in odpirajo venčne zaklopke. Prednosti te metode so enostavna uporaba, možnost uporabe v prehospitalni fazi, mobilnost ranjenca, možnost uporabe tudi pri dolgotrajnem izpustu zraka, možnost uporabe brez posode za tekočino v primeru spontanega pnevmotoraksa. , medtem ko lahko distalni konec naprave vedno pritrdite na posodo. Napravo je smiselno uporabiti kot možnost ambulantne obravnave torakalnih bolnikov. Lai, v primeru spontanega pnevmotoraksa v primeru razširitve pljuč po namestitvi drenažne cevi majhnega premera (8 Fr) s Heimlichovo zaklopko lahko bolnike odpustimo na ambulantno zdravljenje pod dinamičnim opazovanjem 24-72 ur po posegu. . Omejitev uporabe Heimlichovega ventila je povezana z nezmožnostjo evakuacije tekočine v večjih količinah kot pri drenaži spontanega pnevmotoraksa, težavami pri upoštevanju količine izpuščenega zraka in eksudata. Edina pomanjkljivost, ki je lahko usodna pri uporabi Heimlichove zaklopke, je razvoj tenzijskega pnevmotoraksa, ko je zaklopka z distalnim koncem napačno nameščena v plevralni drenaži, zato ima vsak izdelek posebno oznako.

riž. 3. Heimlichov ventil

Kljub tem pomanjkljivostim se Heimlichov ventil še naprej uporablja v praktični medicini ne le za drenažo pnevmotoraksa, ampak tudi za zdravljenje plevralnega empiema, pri katerem lahko eksudacija na dan doseže 400-500 ml. V takšnih primerih se uporablja naprava Pneumostat (Atrium, ZDA), ki je Heimlichova zaklopka, ki je na proksimalni strani povezana s plevralnim drenažo, na distalni strani pa z majhno prozorno žilico, ki ima luknjo za odtok tekočine.

Ena od možnosti za odtok in zbiranje eksudata iz plevralne votline so ventilne vrečke (flutter bags) z ventilom, ki se odpira proti posodni vrečki, kar preprečuje vrnitev vsebine nazaj v drenažo. Prednost v tem primeru je priročnost pakiranja posode, kar ni majhnega pomena za ambulantno zdravljenje in mobilnost bolnikov. Vendar pa te vrečke niso uporabne v primerih, ko mora pacient vzdrževati stalen podtlak nad fiziološkim modulom v plevralni votlini, tudi ko se sprosti zrak in ko je potreben viskozen eksudat, kot je gnoj.

Lang et al. izvedli metaanalizo študij, ki so primerjale rezultate zdravljenja po resekciji pljučnih skupin z in brez aktivne sukcije, so pokazale, da rutinska uporaba sukcije v pooperativnem obdobju nima prednosti pred gravitacijsko drenažo, razen v primerih, ko je izpust zraka skozi drenaža se ohranja več kot 24 ur in z nerazširljivimi pljuči več kot 3 dni.

Nerazširjena pljuča seveda v večini primerov zahtevajo daljše zdravljenje kot pri normalnih reparativnih procesih v plevralni votlini in v pooperativnem obdobju. Zdravljenje takih bolnikov je drago, saj je poleg zdravljenja z zdravili potrebno stalno spremljanje drenažnega sistema, rentgenski nadzor v dinamiki, ki pogosto zahteva zdravljenje v specializirani bolnišnici, povzroči dolgotrajno invalidnost. Uporaba naprednih tehnologij na področju spremljanja plevralne votline omogoča napovedovanje, pravočasno diagnosticiranje in preprečevanje številnih pooperativnih zapletov.

Snemanje podatkov o dinamiki procesa drenaže plevralne votline na digitalni medij je bil eden prvih, ki ga je predlagal Dernevik. Drenažni sistem DigiVent, ki ga je proučeval, vključuje dva senzorja (tlak in pretok), ki omogočata registracijo količine izpusta, prostornine izpusta zraka skozi drenažo in beleži tudi podatke o spremembah vakuuma, ki jih določi operater sistema. Zgodnje odkrivanje masivnega izpusta zraka po mnenju avtorja prispeva k pravočasni odločitvi zdravnika, da spremeni taktiko vodenja bolnika, skrajša čas za korektivne terapevtske ukrepe in s tem izboljša kakovost življenja in možnost zgodnji odpust pacienta iz bolnišnice. Kvantitativno določanje uhajanja zraka vam omogoča, da določite dinamiko procesa, kar je pomembno tudi pri spreminjanju taktike upravljanja takšnih bolnikov. Metaanaliza šestih multicentričnih študij, ki jih je izvedel Cerfolio, v katerih so bili bolniki po resekciji pljuč razdeljeni v dve skupini z analognim in digitalnim drenažnim sistemom, potrjuje učinkovitost slednjega, saj se odstranitev drenaže v študijskih skupinah zgodi prej v pooperativnem obdobju. .

Treba je opozoriti, da same digitalne naprave s svojo sposobnostjo dinamičnega spreminjanja vakuuma v plevralni votlini, kljub zgodnjemu odkrivanju izpusta zraka, ne morejo bistveno vplivati ​​na vnetni proces v plevri in ne morejo zmanjšati ali povečati eksudacije. To je opisano v študiji De Waeleja, ki primerja dve skupini bolnikov, ki so bili podvrženi resekciji pljuč zaradi pljučnega raka. V prvi skupini je pooperativno obdobje vključevalo uporabo "analognega" drenažnega sistema Atrium, v drugi - digitalnega drenažnega sistema Thopaz (Medela, ZDA). Bistvenih razlik med skupinama glede volumna in ohranjenosti eksudacije v pooperativnem obdobju ni bilo, medtem ko je v skupini z digitalnim aparatom ostalo bistveno manj uhajanja zraka.

Trenutno najpogosteje uporabljane digitalne naprave so Atmos, Atrium in Thopaz, ki tudi kvantitativno določajo spremembe intraplevralnega tlaka in izpusta zraka. Uporaba teh naprav omogoča varne klinične študije z analizo plevralne manometrije, kar lahko štejemo tudi kot prednost uporabe te tehnike.

Ambulantna torakalna kirurgija se aktivno razvija v številnih zdravstvenih centrih po vsem svetu. Trenutno je postalo tehnično mogoče upravljati torakalne bolnike z drenažami plevralne votline z zanesljivim spremljanjem procesov, ki se pojavljajo v plevralni votlini, vključno z upoštevanjem izpusta, količine izpusta zraka in tlaka v plevralni votlini. Na primer, v študiji Laureano Molins et al. Sodelovalo je 300 ambulantnih bolnikov, ki so imeli različne endokirurške posege (biopsija pljuč, mediastinoskopija, bilateralna simpatektomija). V študiji so bile uporabljene naprave za drenažo plevralne votline z možnostjo digitalnega nadzora, kar je omogočilo zgodnje napovedovanje morebitnih zapletov in izgradnjo potrebne taktike.

Kljub znatnim izboljšavam tehnologije, kirurških instrumentov in razumevanja fiziologije in patologije dihal ostaja uporaba plevralne drenaže za evakuacijo patološke vsebine glavna metoda obravnave torakalnih kirurških bolnikov. Vendar pa razvoj razumevanja potrebe po drenaži in njenih metodah omogoča odkrivanje značilnosti fiziologije in patofiziologije pleure in pljuč, kar vam omogoča, da se pravočasno odzovete na spremembe v teh organih in spremenite medicinsko taktiko. Nedvomno nove tehnologije in medicina, ki temelji na dokazih, omogočajo natančnejšo postavitev diagnoze in indikacij za drenažo. Uporaba digitalnih drenažnih sistemov v ambulantni kirurgiji bo znižala stroške zdravljenja, zanesljivo določila dinamiko popravila plevre in pospešila sprejemanje prave odločitve. Hkrati je študija intraplevralnega tlaka in njegovih sprememb ter odvisnosti sprememb v sestavi eksudata od dinamike bolezni še vedno pomembna, kar odpira širok prostor za nadaljnje raziskave v torakalni kirurgiji.

Bibliografska povezava

Khasanov A.R. DRENAŽA PLEVRALNE VOTLINE. PRETEKLOST IN SEDANJOST // Sodobni problemi znanosti in izobraževanja. - 2017. - št. 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (datum dostopa: 12.12.2019). Predstavljamo vam revije, ki jih je izdala založba "Academy of Natural History"

Slika 20

Indikacije: odprt in valvularni pnevmotoraks, srednji in veliki hemotoraks, hemopnevmotoraks.

Za odpravo pnevmotoraksa v 2. medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte se skozi trokar v plevralno votlino vstavi elastična cev s premerom 0,5–1 cm (plevralna drenaža po Petrovu). Distalni konec drenažne cevi je potopljen v antiseptično raztopino ali pa se izvede aktivna aspiracija pri redčenju 30–40 mm. rt. Umetnost. Merilo za pravilno namestitev drenaže je odvajanje zračnih mehurčkov skozi cev.

Glavne napake, ki se pojavijo pri nameščanju plevralne drenaže po Petrovu:

1) drenažna cev je vstavljena v plevralno votlino do velike globine, medtem ko je cev upognjena, prepognjena in ne opravlja drenažne funkcije. Da bi se temu izognili, je potrebno drenažno cev vstaviti do globine 2-3 cm od zadnje luknje.

Na cevi ne sme biti veliko stranskih lukenj - 1-2. Če je zdravniku težko določiti globino drenaže, je treba na drenažno cev postaviti oznako.

2) neustrezna pritrditev drenažne cevi. Drenaža popolnoma izstopa iz plevralne votline ali delno izpade. V slednjem primeru so stranske luknje v podkožnem tkivu z razvojem podkožnega emfizema. Če je bočna odprtina nad kožo, se atmosferski zrak vsesa v plevralno votlino. s kolapsom pljuč. Drenažno cev je treba pritrditi na kožo stene prsnega koša z dvema svilenima nitima na vsakem robu rane.

Če je ligatura preveč zategnjena na drenažni cevki, jo stisnemo, dokler lumen ni popolnoma vpet. Potrebno je odrezati ligaturo in ponovno pritrditi drenažno cev. Pri odprtem pnevmotoraksu je treba steno prsnega koša zapreti pred namestitvijo plevralnega drena.

Naslednji dan po namestitvi drenaže se opravi kontrolno rentgensko slikanje.

skopija (graf) prsnega koša. S popolno ekspanzijo pljuč in odsotnostjo izpusta zraka skozi plevralno drenažo se drenažna cev odstrani 4. dan. V tem primeru je potreben rentgenski pregled. Ni jasnih meril za trajanje drenaže plevralne votline pri pnevmotoraksu. Drenažo je treba vzdrževati, dokler se pljuča popolnoma ne razširijo. Pri patologiji pljučnega tkiva se to odloži za 2-3 tedne.

Torakotomija je indicirana za neprekinjen konzervativni tenzijski pnevmotoraks.

Drenaža plevralne votline pri hemotoraksu.

Glavni cilj: pravočasno in ustrezno odstranjevanje krvi iz plevralne votline in razširitev pljuč. Če želite to narediti, namestite plevralno drenažo po Bulau.

Tehnika: v lokalni anesteziji v 7-8 medrebrnem prostoru vzdolž midaksilarne linije s skalpelom naredimo punkcijo mehkega tkiva s poudarkom na zgornjem robu spodnjega rebra. Drenažna cev s premerom 1--1,5 cm z več stranskimi luknjami se vstavi v plevralno votlino s kleščami ali trokarjem s premerom več kot 1,5 cm, cev je pritrjena na robove kožne rane z dvema šivoma. . Spodnji konec cevi z ventilom se spusti v antiseptično steklenico ali v vakuumski sistem za aktivno aspiracijo.

Za ponovno infuzijo je treba odvzeti kri iz plevralne votline.

Napake pri namestitvi plevralne drenaže po Bulau:

1) za drenažo uporabite cev s premerom manj kot 8 mm. Tanka drenažna cev se zamaši s krvnimi strdki in ne deluje;

2) uporaba mehkih gumijastih cevi za drenažo. Takšne cevi so deformirane in stisnjene z ligaturo, tkivom prsne stene. Uporabiti je treba silikonske in PVC cevi.

3) predolg konec drenažne cevi v plevralni votlini. Proksimalni konec cevi se nahaja v zgornjih delih plevralne votline in ne odvaja spodnjih delov, kjer se nahaja kri. Potrebno je zategniti odtočno cev za nekaj cm.

4) napake pri pritrditvi drenažne cevi na kožo (podrobno opisano v poglavju o pnevmotoraksu).

Drenaža plevralne votline je indicirana le pri srednjem in velikem hemotoraksu. Z majhnim hemotoraksom se izvede plevralna punkcija.

Po namestitvi plevralne drenaže po Bulau je potrebno dinamično opazovanje.

Istočasno se določi količina krvi, sproščene skozi drenažo, in določi nadaljnja taktika zdravljenja. Glavna naloga zdravnika je ugotoviti: ali se intraplevralna krvavitev nadaljuje ali se je ustavila?Za diagnosticiranje stalne intraplevralne krvavitve služijo: klinika, količina krvi v plevralni drenaži, test Ruvelua-Gregoire - intenzivna krvna pretok skozi drenažo, ki se hitro koagulira, v ozadju klinike anemije. Prisotnost stalne intraplevralne krvavitve je indikacija za torakotomijo. V primeru, da se je krvavitev ustavila, naslednji dan po namestitvi plevralne drenaže opravimo kontrolni rentgenski pregled pljuč. Drenažno cev odstranimo ne prej kot 4 dni, pri čemer so pljuča popolnoma razširjena in ni izcedka skozi drenažo.

Prisotnost pnevmotoraksa in srednjega hemotoraksa je indikacija za dvojno drenažo plevralne votline (v 2. in 7. medrebrnem prostoru).

Odstranitev drenaže iz plevralne votline Gaza z dimenzijami 10 × 10 cm ali prtiček, zložen v več plasteh, je na eni strani obilno navlažen z vazelinskim mazilom ali gelom (A). Povoj se odstrani, šivi se odstranijo. Z eno roko blazinico tesno pritisnemo na drenažni iztok, z drugo roko primemo drenažo (B). Med izvajanjem Valsalvinega testa s strani pacienta se drenažna cev hitro odstrani, vendar brez sunkov, ne da bi prenehali s pritiskom na blazinico. Na koncu postopka blazinico fiksiramo z lepilnim trakom (B). Če je bila drenažna cev v plevralni votlini več kot 48 ur, lahko pride zrak skozi kanal rane. V tem primeru povečamo količino vazelinskega mazila in čez blazinico namestimo zrakotesen povoj (iz neporoznega materiala). Povoj ne odstranimo, dokler se ranski kanal ne zaceli. Nemogoče je stisniti in odstraniti odtoke, skozi katere je pred kratkim tekel zrak. To lahko privede do smrtno nevarnega tenzijskega pnevmotoraksa. Če skozi drenažo teče večja količina krvi, je potrebno drenažno cevko stisniti in bolnika prenesti v operacijsko sobo.

Drenažni sistem s tremi kozarci.( Vrhunska risba) Steklenica A je s cevjo povezana s centralizirano vakuumsko razdelilnico, skozi cev b zrak prosto vstopa v to steklenico. Vrednost podtlaka v steklenici A uravnavamo z dolžino podvodnega dela cevi b (v tem primeru 20 cm). Tako steklenica A služi za uravnavanje podtlaka, ki se po cevi prenaša na steklenico B in po cevi na steklenico B. Steklenica služi kot vodna zaporna. Zrak lahko pride vanjo iz plastenke skozi cevko, le da premaga upor dvocentimetrskega stebra tekočine. Steklenička B je zasnovana za zbiranje tekočine, aspirirane iz plevralne votline. Podtlak, pod vplivom katerega tekočina iz plevralne votline vstopi v steklenico po cevki, je v tem primeru 18 cm vode. Umetnost. Ta tlak običajno zadostuje za učinkovito drenažo. Sistem s tremi skodelicami vam omogoča vzdrževanje podtlaka v plevralni votlini na konstantni ravni, ne glede na količino izpusta skozi drenažo. Če skozi drenažo odvajamo zrak iz plevralne votline, se v steklenički pojavijo mehurčki. ( spodnja risba) Načelo drenažnega sistema s tremi skodelicami je osnova mnogih komercialno dostopnih aspiratorjev (npr. Plevrevak, Thoradrain). V teh napravah so vse tri "steklenice" združene v en blok, katerega deli, označeni s črkama A, BiV, ustrezajo steklenicam A, BiV na zgornji sliki