Embolektomija iz zgornje mezenterične arterije. Zdravljenje embolije zgornje mezenterične arterije

V naši kliniki je bila izvedena edinstvena operacija za ponovno vzpostavitev prehodnosti mezenterične arterije in celiakije. Bolnikovo stanje se je skoraj takoj izboljšalo.

Sindrom kronične abdominalne ishemije- bolezen, ki nastane, ko je moten krvni obtok vzdolž nekaterih vej trebušne aorte, ki prehranjujejo notranje organe (celiakija, zgornja in spodnja mezenterična arterija). Če pride do stenoze (zožitve) ali okluzije (popolne zapore) v mezenterični arteriji ali celiakalnem deblu, ima bolnik stalne bolečine v trebuhu, ki se lahko okrepijo po jedi, trpijo pa tudi motorično-sekretorne in absorpcijske funkcije črevesja. Nekateri bolniki močno izgubijo težo.

Na nas se je obrnila 51-letna ženska, ki je imela že nekaj mesecev bolečine v trebuhu, ki so se po jedi močno okrepile. Med pregledom na kirurškem oddelku v kraju stalnega prebivališča so odkrili okluzije celiakalnega trupa in zgornje mezenterične arterije. Vendar zaradi zapletenosti lezije zdravstvena ustanova bolniku ni nudila pomoči.

Na oddelku za rentgensko kirurgijo inovativnega vaskularnega centra smo s punkcijo desne radialne arterije (brez enega reza na trebuhu) opravili aortografijo, arteriografijo visceralnih vej, balonsko angioplastiko celiakije in mezenterične arterije superior. ). V mezenterično arterijo sta bila nameščena dva stenta z zdravilom. Operacija je potekala izključno v lokalni anesteziji in je trajala približno dve uri.

MSCT je pokazal okluzijo celiakalnega trunkusa in zgornje mezenterične arterije, kar je bilo potrjeno tudi z direktno angiografijo.

Pri selektivni angiografiji smo odkrili ostialno okluzijo celiakalnega debla, izvedli njegovo rekanalizacijo z vodnikom, kar je omogočilo kontrast distalnih odsekov. Izvedena angioplastika ust - obnovljena prehodnost trupa.

V naslednji fazi je bil prevodnik prenesen v okludirano zgornjo mezenterično arterijo. Prehodnost je bila obnovljena z angioplastiko. Za ohranitev lumna sta bila implantirana dva stenta, ki izpirata zdravilo. Na kontrolnem angiogramu je bila prehodnost zgornje mezenterične arterije popolnoma vzpostavljena.

Štiri ure po operaciji je bolnik užival v večerji. Pri jedi ni bilo bolečin. Drugi dan po operaciji je bila odpuščena domov.

10114 0

Zdravljenje akutnih motenj mezenteričnega krvnega obtoka v veliki večini primerov vključuje nujen kirurški poseg, ki ga je treba opraviti takoj, ko je diagnoza postavljena ali obstaja utemeljen sum na to bolezen. Samo aktivna kirurška taktika daje resnične možnosti za reševanje življenj bolnikov. Konzervativne metode zdravljenja je treba uporabljati v kombinaciji s kirurškimi, ki jih dopolnjujejo, nikakor pa ne nadomeščajo. Terapevtski in oživljajoči ukrepi, ki se izvajajo v primerih, ko je možen razvoj neokluzivnih motenj mezenteričnega krvnega obtoka, so učinkoviti le do pojava kliničnih simptomov iz trebušnih organov in se lahko štejejo le za preventivne ukrepe.

Kirurški poseg mora rešiti naslednje naloge:
1) obnovitev mezenteričnega krvnega obtoka;
2) odstranitev nesposobnih delov črevesja;
3) boj proti peritonitisu.

Naravo in obseg kirurškega posega v vsakem primeru določajo številni dejavniki: mehanizem motenj mezenterične cirkulacije, stadij bolezni, lokacija in obseg prizadetih območij črevesja, splošno stanje bolnika, kirurško opremo in izkušnje kirurga. Vse vrste operacij so zmanjšane na tri pristope:
1) vaskularni posegi;
2) resekcija črevesja;
3) kombinacije teh metod.

Očitno so najprimernejše operacije ožilja. Običajno govorimo o posegu na zgornji mezenterični arteriji. Obnovitev pretoka krvi skozi mezenterične arterije v prvih 6 urah po okluziji običajno vodi do preprečevanja črevesne gangrene in obnove njegovih funkcij. Vendar pa je ob kasnejšem sprejemu bolnika, ko pride do ireverzibilnih sprememb v bolj ali manj razširjenem delu črevesa, poleg njegove odstranitve morda potreben tudi poseg na mezenteričnih žilah, da se ponovno vzpostavi pretok krvi v še živečem delu. razdelki. Zato je v večini primerov potrebna kombinacija vaskularnih operacij in resekcijskih posegov.

Glavne faze kirurškega posega vključujejo:

• kirurški dostop;
• revizija črevesja in ocena njegove sposobnosti preživetja;
• revizija glavnih mezenteričnih žil;
• obnovitev mezenteričnega krvnega obtoka;
• resekcija črevesja glede na indikacije;
• odločitev o času anastomoze; sanacija in drenaža trebušne votline.

Kirurški dostop mora zagotoviti možnost revizije celotnega črevesja, glavnih žil mezenterija, sanacije vseh delov trebušne votline. Zdi se, da je široka mediana laparotomija optimalna.

Revizija črevesja nujno pred aktivnimi kirurškimi posegi. Nadaljnji ukrepi kirurga so odvisni od pravilne določitve narave, lokalizacije, razširjenosti in resnosti črevesne poškodbe. Odkritje totalne gangrene tankega črevesa nas prisili, da se omejimo na poskusno laparotomijo, saj presaditev črevesja, ena najtežjih operacij v sodobni medicini, kljub napredku v zadnjih letih še ni del nujne kirurgije.

Ocena preživetja črevesja temelji na znanih kliničnih kriterijih: barva črevesne stene, določitev peristaltike in pulzacije mezenteričnih arterij. Takšna ocena v primerih očitne nekroze je precej preprosta. Ugotavljanje sposobnosti preživetja ishemične črevesja je veliko težje. Za motnje mezenteričnega krvnega obtoka je značilen "mozaik" ishemičnih motenj: sosednji deli črevesja so lahko v različnih pogojih krvnega obtoka. Zato je po vaskularni fazi kirurškega posega potreben ponovni temeljit pregled črevesja. V nekaterih primerih je priporočljivo, da jo opravite med relaparotomijo en dan po prvi operaciji.

Revizija glavnih mezenteričnih žil- najpomembnejša faza kirurškega posega. Revizija arterij se začne s pregledom in palpacijo žil v bližini črevesja. Običajno je pulzacija jasno vidna vizualno. Če je mezenterični pretok krvi moten, pulzacija ob robu črevesja izgine ali postane šibka. Razvijajoči se edem mezenterija in črevesne stene prav tako preprečuje njegovo odkrivanje. Pulzacijo vzdolž mezenteričnega roba je priročno določiti tako, da črevo primete s palcem, kazalcem in sredincem obeh rok.

Pulzacijo debla zgornje mezenterične arterije lahko določimo z dvema različnima tehnikama (slika 50-2).

riž. 50-2. Metode za določanje pulzacije zgornje mezenterične arterije.

Prvi je naslednji: pod mezenterijem tankega črevesa se palec desne roke, ki čuti pulzacijo aorte, dvigne čim višje do mesta izvora zgornje mezenterične arterije. Istočasno se koren mezenterija tankega črevesa prime od zgoraj s kazalcem takoj desno od dvanajstnika-kožnega ovinka.

drugič sprejem - desna roka se pripelje pod prvo zanko jejunuma in njegovega mezenterija (s palcem, ki se nahaja nad črevesjem) in rahlo potegne navzdol. S prsti leve roke najdemo vrvico v mezenteriju, v kateri palpiramo zgornjo mezenterično arterijo. Vzdolž debla z nemastnim mezenterijem je včasih mogoče palpirati embolus. Posredni znaki tromboze so izrazita ateroskleroza aorte in prisotnost plaka v predelu ustja arterije. S premikanjem tankega črevesa in njegovega mezenterija v desno je mogoče določiti pulzacijo aorte in spodnje mezenterične arterije.

V dvomljivih primerih (z mezenteričnim edemom, sistemsko hipotenzijo, hudo debelostjo) je priporočljivo izolirati debla mezenteričnih arterij in jih pregledati. To je potrebno tudi za izvedbo posega na njih, katerega cilj je obnoviti krvni obtok v črevesju.

Razkritje zgornje mezenterične arterije se lahko izvede iz dveh pristopov: sprednjega in zadnjega (slika 50-3).

riž. 50-3. Izpostavljenost zgornje mezenterične arterije: (1 - zgornja mezenterična arterija; 2 - srednja količna arterija; 3 - iliokolična arterija; 4 - aorta; 5 - spodnja votla vena; 6 - leva ledvična vena; 7 - spodnja mezenterična arterija): a - sprednji dostop; b - zadnji dostop.

Sprednji dostop enostavnejši in se običajno uporablja pri emboliji. Da bi to naredili, prečno debelo črevo pripeljemo v rano in potegnemo njegov mezenterij. Mezenterij tankega črevesa se poravna, črevesne zanke se premaknejo v levo in navzdol. Raztegnjen je tudi začetni del mezenterija jejunuma. Zadnji list parietalnega peritoneuma je vzdolžno odrezan od Treitzovega ligamenta vzdolž črte, ki ga povezuje z ileocekalnim kotom. Pri maščobnem mezenteriju ali njegovem edemu lahko kot vodilo uporabite srednjo arterijo debelega črevesa, ki jo izpostavite proti ustju in se postopoma premikate proti glavnemu arterijskemu deblu. Velike veje zgornje mezenterične vene, ki ležijo nad deblom arterije, so mobilizirane, premaknjene, vendar v nobenem primeru ne prečkajo. Deblo in veje zgornje mezenterične arterije so izpostavljene 6-8 cm, sprednji dostop pa običajno ne razkrije prvih 2-3 cm debla in njegove odprtine, prekrite z dokaj gostim fibroznim tkivom. Na podoben način je izpostavljena zgornja mezenterična vena.

Za posteriorni dostop(na levo glede na koren mezenterija tankega črevesa), se črevesne zanke premaknejo v desno in navzdol. Treitzov ligament se raztegne in disecira ter mobilizira duodeno-jejunalno fleksuro. Nato parietalni peritonej razrežemo nad aorto tako, da dobimo desno ukrivljen rez. Bolje je disecirati tkiva od spodaj: izpostavljena je aorta, nato leva ledvična vena, ki se mobilizira in umakne navzdol. Nad veno je izpostavljeno ustje zgornje mezenterične arterije. Ta dostop je priporočljivo uporabiti pri trombozi, saj se aterosklerotični plak pogosteje nahaja v predelu ustja arterije. Za izvedbo morebitne vaskularne rekonstrukcije je potrebno dodeliti del aorte nad in pod ustjem.

Za namene poudarjanja spodnja mezenterična arterija podaljšajte vzdolžni rez peritoneja navzdol vzdolž aorte. Deblo arterije najdemo vzdolž njegovega levega stranskega obrisa.

Obnova mezenteričnega krvnega obtoka na različne načine, odvisno od narave vaskularne okluzije. Embolektomija iz zgornje mezenterične arterije se običajno izvaja iz sprednjega pristopa (slika 50-4).

riž. 50-4. Shema posredne embolektomije iz zgornje mezenterične arterije: a, b - faze operacije; 1 - srednja količna arterija.

Transverzalno arteriotomijo izvedemo 5-7 mm nad ustjem srednje količne arterije, da lahko opravimo revizijo njenega katetra skupaj z iliokolično in vsaj eno od intestinalnih vej. Embolektomija se izvaja z uporabo balonskega katetra Fogarty. Arterotomijo zašijemo z ločenimi sintetičnimi šivi na atravmatski igli. Za preprečevanje angiospazma se izvede novokainska blokada mezenterične korenine. Učinkovito obnavljanje krvnega pretoka ocenjujemo po pojavu pulziranja debla in vej zgornje mezenterične arterije, obnovitvi rožnate barve črevesja in peristaltike.

Žilne operacije arterijskih tromboz so tehnično težje, izvajati jih je treba v neznanem stanju distalnega mezenteričnega ležišča in dajejo slabše rezultate. Zaradi prevladujoče lokalizacije tromboze v I segmentu debla zgornje mezenterične arterije je indiciran posteriorni dostop do žile.

Glede na klinično situacijo izvedite trombinska timektomija sledi šivanje avtovenoznega ali sintetičnega obliža (slika 50-5), bypass, reimplantacija arterije v aorto, proteza zgornje mezenterične arterije.

riž. 50-5. Shema trombinske timektomije iz zgornje mezenterične arterije.

S tehničnega vidika je najenostavnejša trombintimektomija. Za preprečitev retromboze je priporočljivo narediti vzdolžni rez arterije, ki je daljši od površine odstranjene intime, distalni rob intime pa obvezno zašiti s šivi v obliki črke U.

Obetavne so operacije šanta, ko je deblo zgornje mezenterične arterije anastomozirano z vranično arterijo, desno skupno iliakalno arterijo ali aorto. Retromboza po teh posegih se redkeje pojavlja. Protetika zgornje mezenterične arterije je indicirana zaradi njene pomembne tromboze. Protezo lahko zašijemo po resekciji arterije v prvem segmentu, med aorto in distalnim koncem arterije, ter povežemo mezenterično ležišče z desno skupno iliakalno arterijo.

Trombektomija iz zgornje mezenterične vene predvsem za preprečevanje tromboze portalne vene. Deblo zgornje mezenterične vene je izpostavljeno pod mezenterijem transverzalnega debelega črevesa, izvedena je transverzalna flebotomija in s Fogartyjevim katetrom se odstranijo trombotične mase. Z ostrim edemom mezenterija, ko je težko izpostaviti deblo zgornje mezenterične vene, lahko izvedemo trombektomijo skozi vejo debelega črevesa.

Resekcija črevesja v primeru motenj mezenteričnega krvnega obtoka se lahko uporablja kot samostojen poseg ali v kombinaciji z žilnimi operacijami. Kot neodvisno delovanje resekcija je indicirana pri trombozi in emboliji distalne veje zgornje ali spodnje mezenterične arterije, omejene po dolžini venska tromboza, dekompenzirano neokluzivne motnje pretok krvi. V teh primerih je obseg črevesne lezije praviloma majhen, zato se po resekciji prebavne motnje običajno ne pojavijo.

Hkrati je resekcija črevesja v primeru okluzij I segmenta zgornje mezenterične arterije kot samostojna operacija neobetavna, in če še ni prišlo do popolne nekroze v skladu s stopnjo okluzije, jo je treba vedno kombinirati z vaskularna operacija.

Pravila za izvajanje resekcije črevesja so različna glede na to, ali se izvaja kot samostojna operacija ali v povezavi s posegom na žilah. V primeru okluzije vej mezenteričnih arterij, ko se na njih ne izvaja noben poseg, je treba odstopati od vidnih meja nesposobnega dela črevesja za 20-25 cm v vsako smer, ob upoštevanju izstopa dinamika nekrotičnih sprememb v notranjih plasteh črevesja. Pri prečkanju mezenterija je treba zagotoviti, da v skladu s stopnjo resekcije v njem ni tromboziranih žil in da prečkane žile dobro krvavijo. Če se resekcija izvaja skupaj z žilno operacijo, se po obnovitvi krvnega obtoka odstranijo le področja očitno nesposobnega črevesja, meja resekcije se lahko približa nekrotičnim tkivom. V takšni situaciji je še posebej upravičena taktika zapoznele anastomoze med relaparotomijo.

Prevlada visoke okluzije in pozni roki kirurških posegov za akutne motnje mezenterične cirkulacije pogosto določajo izvedbo vmesnih resekcij tankega črevesa. Zaradi širokega razpona dolžine tankega črevesa sama dolžina odstranjenega segmenta ni odločilna glede prognoze. Veliko bolj pomembna je velikost preostalega črevesja. Kritična vrednost pri večini sprva relativno zdravih bolnikov je približno 1 m tankega črevesa.

Pri izvajanju resekcije srčnega infarkta je treba upoštevati nekatera tehnična pravila. Skupaj s črevesjem, ki ga je prizadel srčni infarkt, je potrebno odstraniti spremenjen mezenterij s tromboziranimi žilami, tako da ga ne prečkamo ob robu črevesja, temveč se znatno umaknemo od njega. V primeru tromboze vej zgornje mezenterične arterije ali vene po disekciji peritonealnega lista 5-6 cm od roba črevesja izoliramo, prekrižamo in podvežemo žile. Pri obsežnih resekcijah s presekom debla zgornje mezenterične arterije ali vene se izvede klinasta resekcija mezenterija. Deblo zgornje mezenterične arterije prečkamo tako, da ob izhodni pulzirajoči veji ne ostane velik »slep« štrcelj.

Po resekciji v mejah zanesljivo sposobnih tkiv se izvede anastomoza od konca do konca po eni od splošno sprejetih metod. Če pride do velikega odstopanja med koncema reseciranega črevesa, se oblikuje anastomoza stran na stran.

Odložena anastomoza pogosto postane najprimernejša rešitev. Razlogi za takšno taktiko so dvomi o natančni določitvi sposobnosti preživetja črevesja in izjemno težko stanje bolnika med operacijo. Operacijo v tem primeru zaključimo s šivanjem krnov reseciranega črevesa in aktivno nazointestinalno drenažo aduktivnega dela tankega črevesa. Po stabilizaciji bolnikovega stanja v ozadju tekoče intenzivne terapije (običajno dan kasneje) se med relaparotomijo končno oceni sposobnost preživetja črevesja v resekcijskem območju, po potrebi se izvede resekcija in šele po tem interintestinalna anastomoza. uporabljeno.

Ko se odkrijejo znaki neviabilnosti cekuma in ascendentnega debelega črevesa, je potrebno opraviti desnostransko hemikolektomijo skupaj z resekcijo tankega črevesa. V tem primeru se operacija zaključi z ileotransverzostomijo.

Nekrotične spremembe v levi polovici debelega črevesa zahtevajo resekcijo sigmoidnega kolona (s trombozo vej spodnje mezenterične arterije ali neokluzivnimi motnjami mezenteričnega pretoka krvi) ali levostransko hemikolektomijo (z okluzijo debla spodnja mezenterična arterija). Zaradi resnega stanja bolnikov in visokega tveganja za neuspeh primarne anastomoze debelega črevesa je treba operacijo praviloma zaključiti s kolostomo.

Ko se odkrije črevesna gangrena, je priporočljivo uporabiti naslednji postopek kirurškega posega. Najprej se izvede resekcija jasno nekrotičnih črevesnih zank s klinasto ekscizijo mezenterija, pri čemer ostanejo območja vprašljive sposobnosti preživetja. V tem primeru se operacija na mezenteričnih arterijah odloži za 15-20 minut, vendar se zamuda kompenzira z boljšimi pogoji za nadaljnjo operacijo, saj otekle, nesposobne črevesne zanke otežujejo poseg na mezenteričnih žilah. Poleg tega takšna operacija preprečuje močno povečanje endotoksikoze po obnovitvi krvnega pretoka skozi žile mezenterija, njegovo morebitno flegmono in do neke mere ustavi okužbo trebušne votline in razvoj gnojnega peritonitisa. Pnek reseciranega črevesa zašijemo z aparatom tipa UKL in položimo v trebušno votlino. Nato se izvede poseg na žilah. Po odpravi arterijske okluzije je mogoče dokončno oceniti sposobnost preživetja preostalih črevesnih zank, odločiti o potrebi po dodatni resekciji črevesa in o možnosti anastomoze.

Priporočljivo je, da poseg na črevesju zaključite z nazointestinalno intubacijo, ki je potrebna za boj proti pooperativni parezi in endotoksikozi. Sanacija in drenaža trebušne votline se izvaja na enak način kot pri drugih oblikah sekundarnega peritonitisa.

V pooperativnem obdobju intenzivna nega vključuje ukrepe za izboljšanje sistemske in tkivne cirkulacije, kar je še posebej pomembno za stanje črevesne mikrocirkulacije, vzdrževanje ustrezne izmenjave plinov in oksigenacije, odpravljanje presnovnih motenj, boj proti toksemiji in bakteriemiji. Upoštevati je treba, da resekcija neviabilnega črevesa ne odpravi hudih sistemskih motenj, ki se lahko celo poslabšajo v neposrednem pooperativnem obdobju.

Nizka odpornost bolnikov je nagnjena k razvoju splošnih kirurških zapletov (abdominalna kirurška sepsa, pljučnica, pljučna embolija). Te zaplete je mogoče preprečiti s kompleksno intenzivno terapijo. Hkrati bodo kakršni koli konzervativni ukrepi v primeru ponovitve ali napredovanja vaskularne okluzije neuporabni. Glavna diagnostična prizadevanja v pooperativnem obdobju morajo biti usmerjena v odkrivanje stalne črevesne gangrene in peritonitisa.

Pri bolnikih z stalna gangrena črevesja upoštevajte vztrajno levkocitozo in izrazit premik vboda s tendenco povečanja, ESR se poveča. Razvoj hiperbilirubinemije in progresivno kopičenje dušikovih odpadkov v krvi sta značilna znaka potekajoče črevesne gangrene, ki kažeta na globoko toksično lezijo jetrnega in ledvičnega parenhima. Uriniranje se postopoma zmanjšuje do anurije, kljub veliki količini vnesene tekočine in znatnih odmerkih diuretikov. Analiza urina razkriva razvoj toksične nefroze, ki se kaže v vztrajni in naraščajoči proteinuriji, cilindruriji in mikrohematuriji. Utemeljeni sumi o nadaljnji gangreni črevesja so indikacija za nujno relaparotomijo.

Zgodnja ciljna (programirana) relaparotomija izvaja se za nadzor stanja trebušne votline ali za uvedbo zapoznele anastomoze. Potreba po ponovni reviziji trebušne votline se pojavi, ko po revaskularizaciji po celotnem črevesju (zlasti črevesni edem, cianoza črevesja, oslabljena peristaltika in pulzacija arterij vzdolž mezenteričnega roba) vztrajajo znaki dvomljive sposobnosti preživetja črevesja. tanko črevo) ali na njegovem preostalem majhnem delu po obsežni resekciji.

Znaki dvomljive sposobnosti preživetja običajno izginejo v 12-24 urah ali se razvije očitna gangrena črevesja, v operabilnih primerih pa se med programirano relaparotomijo lahko odstranijo omejena področja prizadetega črevesa, ne da bi čakali na razvoj razširjenega peritonitisa in zastrupitve. Čas za relaparotomijo je 24 do 48 ur po začetni operaciji. Ponavljajoča se intervencija do neke mere poslabša bolnikovo stanje. Hkrati je to učinkovit način za rešitev pomembnega dela bolnikov z motnjami mezenteričnega krvnega pretoka.

B.C. Saveliev, V.V. Andrijaškin

Stran 26 od 34

Doslej so bili posegi na mezenteričnih žilah opravljeni pri omejenem številu bolnikov. V svetovni literaturi ni več kot 200 primerov kirurških posegov na mezenteričnih žilah pri tej bolezni. Najpogosteje je bila izvedena embolektomija iz zgornje mezenterične arterije, veliko redkeje - trombo- in trombintimektomija, ranžiranje, vaskularna plastika, reimplantacija, vaskularna zamenjava, trombektomija iz portalne in zgornje mezenterične vene.
Ta razdelek temelji na izkušnjah 46 kirurških posegov na mezenteričnih žilah.
Dostop do mezenteričnih žil. Izpostavitev zgornje mezenterične arterije je možna iz dveh dostopov: sprednjega in zadnjega.
S sprednjim pristopom (desno glede na koren mezenterija tankega črevesa) prečno debelo črevo pripeljemo v rano in raztegnemo mezenterij. Mezenterij tankega črevesa se poravna, črevesne zanke se premaknejo v levo in navzdol. Raztegnjen je tudi začetni del mezenterija v skladu z začetkom jejunuma. Peritoneum se secira iz Treitzovega ligamenta vzdolž črte, ki povezuje slednjega z ileocekalnim kotom. Dolžina reza je 8-10 cm, palpacija plovila pomaga natančneje najti deblo zgornje mezenterične arterije z nemastnim mezenterijem. V primerih, ko obstaja maščobni mezenterij ali opazimo njegov edem, se lahko uporabi naslednja tehnika. Z vlečenjem mezenterija prečnega debelega črevesa na oko ali s palpacijo določijo lokacijo srednje debele arterije, nato pa jo izpostavijo proti ustju in dosežejo deblo zgornje mezenterične arterije, nato pa jo izpostavijo pod vizualni nadzor navzgor in navzdol od mesta, kjer izvira srednja arterija kolona.
Izpostavljenost krvnih žil zahteva od kirurga previdnost in skrb za tkiva. Poškodbe mezenteričnih žil otežijo nadaljnjo operacijo na žilah.
Linija reza peritoneuma mezenterija je koagulirana, po kateri se peritonej skrbno razreže s skalpelom. Nato je priporočljivo uporabiti žilne škarje. Tkiva se režejo s škarjami med anatomskimi kleščami, s katerimi kirurg in njegov asistent dvigneta tkiva vzdolž linije reza. S pinceto je treba zajeti majhno količino tkiva, da se vidijo žilne veje, ki se koagulirajo ali takoj povežejo s tankimi svilenimi nitmi. Velike veje zgornje mezenterične vene, ki ležijo nad deblom arterije (običajno jih je 1-3), se mobilizirajo, dvignejo nad arterijo, vendar se v nobenem primeru ne križajo. Mobilizacija venskih debel omogoča njihovo nadaljnje premikanje s pomočjo žilnih držal ali kavljev. Če so limfne žile poškodovane, jih po možnosti podvežemo ali koaguliramo. Deblo in veje zgornje mezenterične arterije so izpostavljene 6-8 cm.
Na podoben način je izpostavljena zgornja mezenterična vena. Linija reza mora biti 1-2 cm v desno.
Z zadnjim dostopom do zgornje mezenterične arterije (levo glede na koren mezenterija tankega črevesa) pripeljemo v rano tudi prečno kolon in potegnemo njegov mezenterij. Črevesne zanke se premaknejo v desno in navzdol. Treitzov ligament raztegnemo s potegom začetnega dela jejunuma. Nato se ligament razreže in ta del jejunuma se mobilizira do dvanajstnika.

riž. 50. Sprednji dostop do zgornje mezenterične arterije.

1. - deblo zgornje mezenterične arterije;
2. - srednja količna arterija; 3 - črevesne arterije; 4 - arterija debelega črevesa.

riž. 51. Posteriorni dostop do zgornje mezenterične arterije.
1 - zgornja mezenterična arterija; 2 - leva ledvična vena; 3 - aorta; 4 - spodnja mezenterična arterija; 5 - spodnja votla pena.

Nato se peritoneum prereže preko aorte, tako da se dobi ukrivljen rez ali rez v obliki črke L. Bolje je disecirati tkiva od spodaj: izpostavljena je aorta, nato leva ledvična vena, ki se mobilizira in umakne navzdol z žilnim kavljem. Nad veno je izpostavljeno ustje zgornje mezenterične arterije. Hkrati je treba zapomniti, da je njegov začetni del prekrit z vlaknastim tkivom za 1,5-2 cm, kar zahteva ne topo, ampak ostro disekcijo. Za uporabo parietalne objemke na aorti je treba poudariti območje aorte nad in pod ustjem arterije. Trunk zgornje mezenterične arterije je izpostavljen za 5-6 cm, ko je I segment arterije izpostavljen, ne smemo pozabiti, da spodnja pankreatoduodenalna arterija odstopa od nje in lahko odide dodatna jetrna arterija.
Disekcijo peritoneuma s spodaj ležečimi tkivi je mogoče razširiti navzdol vzdolž aorte in izpostaviti spodnjo mezenterično arterijo. V primeru tromboze ustja zgornje mezenterične arterije je bolje začeti izpostavljenost od spodaj - od spodnje mezenterične arterije in iti navzgor vzdolž aorte.
Po operaciji na posodi se na disecirana tkiva nanesejo redki svileni šivi. Polietilenska cev s premerom 0,5-1,0 cm se pripelje do posode za nadzor in odtok krvi in ​​limfe (sl. 50, 51).

Embolektomija

Embolektomijo iz zgornje mezenterične arterije z neugodnim izidom je prvič izvedel Ya B. Ryvlin leta 1940, nato N. I. Blinov (1950), Klass (1951). Embolektomijo z okrevanjem bolnika je izvedel Steward leta 1951. Pri nas je prvo uspešno embolektomijo iz zgornje mezenterične arterije leta 1961 opravil A. S. Lyubsky. S. I. Spasokukotsky, to operacijo je leta 1966 prvič izvedel B. D. Komarov, z ugodnim izidom - leta 1968 K. G. Kislova skupaj z resekcijo črevesja, brez resekcije - leta 1972 V. S. Savelyev.
Doslej je bila embolektomija iz zgornje mezenterične arterije opravljena pri 27 bolnikih, od tega 10 v čisti obliki, 17 z resekcijo črevesa.
V čisti obliki je bila operacija izvedena v 4 do 26 urah od začetka bolezni (pri 8 bolnikih v fazi ishemije, pri 2 v fazi infarkta s samo poškodbo črevesne sluznice).
Tabela 25
EMBOLEKTOMIJA IZ ZGORNJE MEZENTERIČNE ARTERIJE

	segment arterije
Vrsta embolektomije
Neposredna embolektomija
Indirektna embolektomija
Embolektomija iz pana arterije

Embolektomijo skupaj z resekcijo črevesa smo opravili v 9 do 98 urah pri 6 bolnikih v fazi infarkta, pri 11 bolnikih v fazi peritonitisa.
Neposredna embolektomija je bila izvedena pri 14 bolnikih, posredna - pri 13 (tabela 25).
Tehnika izvajanja neposredne in posredne embolektomije je nekoliko drugačna.
Možna je tako direktna kot indirektna embolektomija vzdolž segmenta I arterije; direktna embolektomija je prednostna vzdolž segmenta II in III. Pri vsaki lokalizaciji embolusa je indiciran sprednji dostop do arterije.
Pri sprednjem dostopu do arterije prvih 2-3 cm trupa in njegovega ustja običajno nista izpostavljena. Ko je embolus lokaliziran v proksimalnem segmentu segmenta I arterijskega debla, ga je mogoče enostavno odstraniti s sondo Fogarty. Če se embolus nahaja nekoliko nižje, na ravni izhodišča prvih črevesnih arterij, lahko opravimo neposredno embolektomijo.
Pri obeh vrstah operacij se izpostavi ustje srednje količne arterije, deblo zgornje mezenterične arterije nad in pod njim za približno 2 cm v vsako smer (direktna embolektomija zahteva izpostavitev arterije nad zgornjim polom embolusa) in vse črevesne arterije, začenši s prvim, ki segajo od debla arterije izbranega segmenta (običajno ne več kot 4-5).
Na deblo zgornje mezenterične arterije namestimo podveze iz pletenice ali okrogle gume, na veje namestimo svilene podveze v obliki zanke, napeljane skozi gumijasto cevko (svilena št. 4 ali 5) ali žilne objemke. Pozornost je treba posvetiti dejstvu, da uvajanje svilene niti pod posodo majhnega premera zahteva veliko previdnost, saj se lahko posoda ob hitri in grobi manipulaciji strga. Lumen žile je treba blokirati ne toliko s potegom za konce svilene niti, temveč s spuščanjem gumijaste cevi.
Po blokadi debla zgornje mezenterične arterije in vej s pomočjo podvez z žilnimi škarjami ali skalpelom se izvede arteriotomija. Lahko naredite vzdolžno arteriotomijo (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) ali prečno (Rutledge, 1964). Bolje je disecirati arterijo v prečni smeri, saj v tem primeru po šivanju ni zožitve posode. Dolžina odprtine za arteriotomijo ne sme presegati XU ali 1/3 oboda arterije. Prečni prerez arterije je treba narediti ob upoštevanju izvora vej arterije, tako da se lahko po potrebi Fogartyjeva sonda prenese iz nje v srednjo arterijo kolona in vsaj eno od črevesnih. Te zahteve običajno ustrezajo mestu tik nad ustjem srednje arterije kolona (4-5 mm od nje). Z bližjo lokacijo odprtine arteriotomije do srednje količne arterije se lahko med šivanjem deformira njeno ustje. Če se embolus nahaja višje, je treba luknjo za arteriotomijo narediti 1,5-2 cm od ustja srednje količne arterije. Če je med operacijo potrebna revizija katere koli veje s sondo Fogarty, v katero je uvedba sonde z opravljeno arteriotomijo nemogoča, je treba opraviti drugo transverzalno arteriotomijo.
Pri indirektni embolektomiji se uporabljajo sonde Fogarty: 5, 6 ali 7 za arterijsko deblo, 3 ali 4 za veje. Uvedba sonde v proksimalni segment arterije, ki ji sledi trakcija z napihnjenim balonom na koncu sonde, odstrani embolus. Nato se izvede revizija distalnega segmenta arterije in njenih vej. Obenem najprej zrahljamo podveze in preverimo retrogradni pretok krvi iz distalnega segmenta arterije, intestinalne in srednje količne arterije. Glede na indikacije se ta debla pregledujejo s sondami Fogarty. Ne smemo pozabiti, da je lahko tudi pri prehodnih arterijah retrogradni pretok krvi šibek ali popolnoma odsoten (slika 52).
Neposredna embolektomija se izvaja z žilnimi kleščami. Pri pomembni emboliji, da ne poškodujemo luknje za arteriotomijo, embolus odstranimo po delih. Da bi to naredili, ga uničijo skozi arteriotomsko luknjo z vejami hemostatske sponke. Embolus lahko iztisnemo s prsti ali s pritiskom na žilo s tuferjem.
riž. 53. Direktna embolektomija iz segmenta I debla zgornje mezenterične arterije.

riž. 52. Indirektna embolektomija iz segmenta I trupa zgornje mezenterične arterije.
Po odstranitvi tromba pregledamo deblo zgornje mezenterične arterije nad in pod arteriotomijskim ustjem in žilnimi vejami. Dobro obnovitev krvnega pretoka ocenjujemo z močnim pulzirajočim krvnim tokom iz osrednjega segmenta arterije (slika 53).
Ko je embolus lokaliziran v drugem segmentu arterije, ustje srednje arterije debelega črevesa, deblo zgornje mezenterične arterije v drugem segmentu in nekoliko nižje, ustje arterije iliakalno-debelega črevesa in intestinalne arterije v ta segment arterije (tako nepulzirajoči kot pulzirajoči) je izpostavljen. Nad embolom se izvede arteriotomija. Če se embolus nahaja na ravni izstopa iz žile, se arterija odpre 1 cm nad odprtino arterije iliakalno-debelega črevesa. Med embolektomijo je obvezna revizija arterije iliakalno-količne (slika 54). Če je embolus lokaliziran v segmentu III arterije, je treba izpostaviti mesto njegovega odvajanja, deblo nad in pod embolom ter črevesne arterije, ki odhajajo na tem območju. Če je premer arterije majhen, lahko luknjo za arteriotomijo naredimo višje in izvedemo indirektno embolektomijo. Če se po resekciji črevesa izvede embolektomija iz zgornje mezenterične arterije, se kot odprtina za arteriotomijo uporabi odprtina krna žile. Obvezna in pri tej vrsti posega je izpostavljenost odhodnih vej arterije. Če je potrebno, se izvede arteriotomija pred deblom arterije za revizijo in odstranitev trombotičnih mas iz izhodnih vej.
Embolektomija iz trupa zgornje mezenterične arterije je indicirana za obsežno črevesno gangreno in resno stanje bolnika. Vaskularna faza operacije traja malo časa (slika 55).
Pred šivanjem žile v distalni smeri vstavimo polietilenski kateter in infundiramo 10.000 ie heparina, razredčenega v 40-50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.
Arterotomijo zašijemo z obrnjenim šivom v obliki črke U: nodalnim po Briandu in Jabouleyju (1896) ali kontinuiranim po Dorransu (1906). Fina svila se uporablja na atravmatski igli.
Pri uporabi prekinjenih šivov v obliki črke U je bolj priročno najprej namestiti dva šiva brez vezave na robovih odprtine arteriotomije. Z zategovanjem šivov se robovi zbližajo v obliki ustnice, kar olajša šivanje srednjega dela reza. Običajno naložite 3-4 šive v obliki črke U. Šele po nalaganju vseh šivov so vezani. Za boljše tesnjenje se ustnica arterije zašije z zvitim šivom, za katerega se uporabi ena od pol-nitk skrajnega šiva v obliki črke U (slika 56). Če se je arterija krčila pred šivanjem, se novokain daje periarterialno (infiltracija z novokainom je potrebna pred razkritjem arterije), papaverin intravensko (če bolnikovo stanje to dopušča).

riž. 54. Neposredna embolektomija iz drugega segmenta trupa zgornje mezenterične arterije.

riž. 55. Embolektomija iz trna zgornje mezenterične arterije.

riž. 56. Nalaganje šivov v obliki črke U na odprtino arteriotomije zgornje mezenterične arterije.
I, II, III - stopnje operacije.

Na arterijo položimo brise, navlažene z vročo izotonično raztopino natrijevega klorida. Če to ni dovolj, lahko uporabite naslednji trik. V odprtino arteriotomije se vstavi objemka in z razširitvijo njenih vej raztegne žilo. To tehniko lahko uporabimo le pri nespremenjenih žilnih stenah.
Obnova krvnega pretoka, proizvedena na naslednji način. Najprej zrahljamo zavezo na distalnem delu debla, nato na vejah žile in šele nazadnje v proksimalnem delu.
Za preprečevanje angiospazma se pod adventicijo arterije injicira 1% raztopina novokaina ali izvede periarterijska simpatektomija. V mezenterij se injicira 60-80 ml 0,25% raztopine novokaina.
Učinkovito obnovo krvnega pretoka ocenjujemo s pulzacijo debla in vej zgornje mezenterične arterije, neposrednih žil, videza rožnate barve črevesja in peristaltike. Dvomljiva področja (cianoza, pomanjkanje peristaltike) se segrejejo z ovijanjem velikih tamponov, navlaženih z vročo izotonično raztopino natrijevega klorida (česar ne smemo storiti v prisotnosti okluzije).
Dele črevesja z očitnimi gangrenoznimi spremembami reseciramo. Območja dvomljive sposobnosti preživetja pustimo ali reseciramo. Če ostanejo, je potrebna nadaljnja relaparotomija. Vzemimo primer.
Pacient K., star 46 let, je bil sprejet 1. 10. 1974 ob 22:35 na kirurški oddelek 1. mestne klinične bolnišnice v Moskvi. Akutno je zbolel ob 1 uri in 30 minutah, ko se je nenadoma pojavila huda stalna bolečina v epigastrični regiji, bruhanje in enkratno tekoče blato.

Od leta 1960 je bolnik bolehal za revmatsko srčno boleznijo. Ob sprejemu je bil v srednje hudem stanju. Koža je bleda, cianoza kože obraza in ustnic. Je nemiren, teži k ležanju na levem boku, vleče noge do trebuha. Meje srca so razširjene v vse smeri, slišijo se sistolični in diastolični šumi. Utrip 96 na minuto, aritmičen, brez pomanjkanja. Tlak 190/100 mmHg Umetnost. EKG kaže ishemijo v prednjem septalnem predelu levega prekata.
Jezik je suh, obložen z belo barvo. Trebuh je normalne oblike, enakomerno sodeluje pri dihanju, mehak, neboleč. Jetra štrlijo izpod obalnega roba za 5 cm, njen rob je enakomeren, gost. Na nagnjenih mestih trebuha ni otopelosti. Peristaltika se nekoliko poveča.
Telesna temperatura 37 ° C. Levkociti 11 - 103 v 1 μl krvi.
Subkutano smo injicirali 4 ml 2% raztopine papaverina, po kateri se je bolečina v trebuhu bistveno zmanjšala. Nato se je bolečina spet okrepila. Sumili so na embolijo zgornje mezenterične arterije.
Ob 5 h 11 / IV, 9 h 30 min po začetku bolezni se je operacija začela. Rez od xiphoid procesa do sredine razdalje med popkom in sramno kostjo. Izliva ni. Zgornja mezenterična arterija pulzira 5 cm, nato se pulzacija ustavi. Tanko črevo je skoraj vse bledo z modrikastim odtenkom. Diagnoza embolija je bila potrjena.
Zgornja mezenterična arterija je bila izpostavljena s sprednjim pristopom za 6 cm s štirimi vejami, ki so se odcepile od nje. Montirane vrtljive pregrade. Izdelana transverzalna arteriotomija nad embolusom. Z metodo "molženja" smo odstranili temno rdeč embolus velikosti 2X0,8 cm, deblo arterije smo pregledali s sondo Fogarty (sonda št. b) v centralni in distalni smeri ter njene veje. (sonda št. 3). Prejeli pulzirajoči centralni pretok krvi, dober pretok krvi iz perifernega segmenta arterije in njenih vej. V arterijo v distalni smeri smo injicirali 10.000 enot heparina, razredčenega v 40 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Arteriotomsko odprtino smo zašili s tremi prekinjenimi šivi v obliki črke U (svilene niti na atravmatski igli), nato z zasukanimi šivi. Po obnovitvi krvnega pretoka so opazili dobro pulzacijo arterij, tanko črevo je postalo rožnato in pojavila se je peristaltika. V koren mezenterija smo vnesli 60 ml 0,25% raztopine novokaina. V jejunumu, dolžine približno 20 cm, 50 cm od Treitzovega ligamenta, se je razvil edem modrikastega odtenka. Za kontrolo smo na koren mezenterija priključili polietilensko cev premera 1 cm.
Zaradi precejšnjega časa, ki je pretekel od trenutka okluzije do revaskularizacije (več kot 10 ur), in prisotnosti znakov sumljive viabilnosti jejunuma, je bila opravljena kontrolna relaparotomija (30 ur po prvi operaciji). Revizija je pokazala dobro pulzacijo debla zgornje mezenterične arterije in njenih vej. Edem črevesja ostane za cm, vendar ni cianotičnega odtenka, obstaja peristaltika in pulzacija neposrednih arterij. Ugotovljeno je bilo, da je celotno črevo sposobno preživeti.

riž. 57. Laparotomija.
riž. 58. Zgornja mezenterična arterija je izpostavljena.

riž. 59. Neposredna embolektomija iz zgornje mezenterične arterije. Vidna so usta Emb-ll.

riž. 60. Odstranjeni deli embolusa.

riž. 61. Črevo pred revaskularizacijo.

Ryas. 62. Črevo po revaskularizaciji.

V pooperativnem obdobju je bolnik prejel antikoagulantno, antibakterijsko, antispazmodično in simptomatsko terapijo. Črevesna pareza je trajala 4 dni, nato se je blato normaliziralo. Izpraznjen 17/V v zadovoljivem stanju (sl. 57-62).

Obstajajo tri glavne vrste operacij na visceralnih arterijah. 1. Endarterektomija z ali brez angioplastike z lateralnim obližem (Shaw in Maynard, 1958; Mikkelsen in Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Premik med aorto in visceralnimi arterijami ali njihovimi glavnimi vejami: a) z uporabo vaskularnih protez, avtovenskih in avtoarterijskih presadkov (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) z uporabo vranične arterije in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Resekcija stenoze z anastomozo od konca do konca, reimplantacijo aorte ali zamenjavo arterijskega segmenta z avto- in alograftom (Mikkelsen in Zaro, 1959).

Pri izbiri metode vaskularne rekonstrukcije ni enotnosti pogledov in splošno sprejetih meril. Odločilnega pomena so lokacija, obseg in narava lezije, osebni pogled in izkušnje operiranega kirurga. Podali bomo nekaj osnovnih sodb o metodah in tehnikah operacij na podlagi literaturnih podatkov in osebnih izkušenj.

Endarterektomija indicirano za aterosklerotično stenozo proksimalnega dela visceralnih arterij v omejenem obsegu.

Endarterektomija iz celiakije se izvaja pod vizualnim nadzorom (odprta metoda) z vzdolžno arteriotomijo arterije, z zožitvijo njenega ustja - s prehodom na aorto (slika 88, a). To povzroči bočni stisk aorte. Razširitev lumna arterije dosežemo z bočno plastiko s sintetičnim obližem ali iz vene.

Izpostavitev ustja in začetnega dela zgornje mezenterične arterije z laparotomskim dostopom je otežena. Zato je endarterij odprt

ektomija (slika 88, b) iz tega oddelka je težko izvesti. V nekaterih primerih se s podaljšanimi lezijami izvede polodprta endarterektomija z arteriotomijo v bolj dostopnem delu zgornje mezenterične arterije (slika 88, v), ki ustvarja pogoje za obnovo. Obvezna je avtovenska plastika z obližem.

Med pomanjkljivostmi te metode rekonstrukcije je mogoče opozoriti na naslednje. Globoka lega žil in premalo dobra izpostavljenost, zlasti proksimalnega dela zgornje mezenterične arterije, otežuje izvedbo endarterektomije. Retromboze so možne zaradi majhnega premera arterij, zlasti pri uporabi sintetičnega obliža. Visoka incidenca kalcifikacije stenozirajočih plakov prav tako omejuje uporabo te metode. Izvedba endarterektomije pri dolgotrajnih lezijah je težavna.

Menimo, da je obetavna metoda tromboendarterektomije iz leve stranske aortotomije s torakofrenolumbotomijskim dostopom, ki so jo spremenili A.V. Pokrovsky et al (1977). Metoda omogoča enostopenjsko endarterektomijo iz celiakalne, zgornje mezenterične in po potrebi tudi iz ledvične arterije. Hkrati se lahko izvede rekonstrukcija abdominalne aorte z njeno visoko okluzijo. To metodo rekonstrukcije smo uporabili pri bolniku s kombinirano okluzijo celiakalne in zgornje mezenterične arterije (slika 88, d, e) in s stenozo celiakije (pri 2 bolnikih) in menimo, da odpira nove možnosti pri kirurškem zdravljenju te kompleksne patologije. Operacija se izvaja v položaju bolnika na desni strani od levega dostopa do IX medrebrnega prostora od zadnje aksilarne linije do rebrnega loka, nato vzdolž pararektalne linije skoraj do sramne simfize. Proizvajaj

riž. 88. Metode endarterektomije in lateralne avtovenoplastike za okluzijo visceralnih arterij:

i - odprta tromboendarterektomija iz celiakije; 6 - odprta endarterektomija iz zgornje mezenterične arterije; v- polodprto endarterektomijo iz zgornje mezenterične arterije z intimnim tromboekstraktorjem naše izvedbe; G- transaortalna endarterektomija iz celiakije in zgornje mezenterične arterije z uporabo torakofrenolumbotomije;

misije (e)

torakotomijo, prečkamo rebrni lok, prepariramo diafragmo, ločimo peritoneum od posteriorno-lateralne stene trebuha. Prečkamo levo križnico diafragme, po kateri izoliramo supra- in infrarenalne odseke trebušne aorte, ledvične in visceralne arterije. Pri enostopenjski endarterektomiji iz celiakije in zgornje mezenterične arterije se spone namestijo na aorto neposredno proksimalno od celiakije in ledvične arterije. Aorto prepariramo vzdolž posteriorno-lateralne stene vzdolžno v višini ustij celiakalne in zgornje mezenterične arterije in iz njih pod vizualnim nadzorom izvedemo endarterektomijo. Za endarterektomijo in šivanje

aorte ne potrebuje več kot 20-30 minut. Kot je znano, je izključitev ledvic iz krvnega obtoka v tem času varna in poteka brez posebnih kliničnih manifestacij.

Obvodne metode prejela veliko priznanje v tujini (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 itd., sl. 89, a). Prednost te metode rekonstrukcije je v relativni

riž. 89. Obvodne metode ranžiranja za okluzijo visceralnih arterij:

a- ranžiranje iz aorte v zgornjo mezenterično arterijo (7), v vranično arterijo (2) z uporaba avtovenskega presadka; 3 - bifurkacijsko ranžiranje s sintetično protezo pri okluziji celiakalne in zgornje mezenterične arterije; b- uporaba vranične arterije za in situ ranžiranje z okluzijo celiakije (/, 3) ali zgornji mezenterični (2) arterije

preprostost tehnike operacije, saj sta arterija in aorta izolirani na lahko dostopnih območjih. Pri rekonstrukciji zgornje mezenterične arterije običajno zadostuje izolacija območja med a. pancreaticoduodenalis inferior in a. colica media. Distalni konec šanta se zašije v intermezenterično ali terminalno abdominalno aorto ali celo v skupno iliakalno arterijo.

Za presaditev obvoda iz aorte na zgornjo mezenterično ali celiakalno (vranično) arterijo so uporabljali sintetične žilne proteze s premerom 8 mm, v zadnjih letih pa dajejo prednost avtovenskim presadkom zaradi višjih bioloških lastnosti. slednje in večjo skladnost s premeri anastomoziranih žil.

Zelo učinkovita je uporaba metode in situ za presaditev vranične arterije. Arterijo izoliramo vse do hiluma vranice, kjer jo podvežemo in prerežemo. Izvede se distalna anastomoza

običajno z aorto z zaporo celiakalnega debla ali z zgornjo mezenterično arterijo (slika 89.6) z zaporo proksimalnega segmenta slednje in prostim lumnom celiakalnega debla. Vranična arterija je izolirana z dostopom skozi gastrocolični ligament. Nujen pogoj za operacijo je odsotnost stenoze in ustrezen premer vranične arterije. Vranice običajno ne odstranimo.

Resekcija prizadetega območja arterije(Sl. 90) se proizvaja s poškodbo ustja in proksimalnega dela visceralnih arterij z obnovitvijo krvnega pretoka z anastomozo od konca do konca, ponovne implantacije v aorto v prisotnosti ugodnih anatomskih pogojev. Pogosteje se izvaja resekcija z aloprotezo ali zamenjavo prizadetega segmenta arterije z avtovenskim (iz v. saphena magna) presadkom (slika 91). Operacija se uporablja pri dolgotrajni poškodbi visceralnih arterij. Kot je pokazala analiza metod rekonstruktivnega zdravljenja abdominalnega ishemičnega sindroma pri 357 bolnikih (Heberer et al., 1972), sta najprimernejša bypass ranžiranje in resekcija z zamenjavo avtovenskega presadka.

Rekonstrukcija spodnje mezenterične arterije, ki oskrbuje distalno debelo črevo, je indicirana le pri redkih bolnikih, običajno v kombinaciji z rekonstrukcijo abdominalne aorte v primeru anevrizme ali njene okluzije. Običajno se uporablja tehnika reimplantacije arterije z delom aortne stene v trebušno aorto ali protezo (AV Pokrovsky, 1977).

Rezultati zdravljenja. Od leta 1958 je število opazovanj kirurškega zdravljenja bolnikov s kroničnimi okluzijami visceralnih abdominalnih arterij, objavljenih v literaturi, očitno doseglo več tisoč [po kombinirani statistiki Hebererja et al.

riž. 90. Metode za ponovno vzpostavitev krvnega pretoka v visceralnih arterijah:

resekcija zamašenega segmenta (a, 1) z reimplantacijo v aorto (a, 2; b, /), zamenjava z avtovenskim (avtoarterialnim) presadkom (3", ali z anastomozo iliakalne količne arterije z aorto eno ob drugo (6, 2)

(1972), - 357 bolnikov]. Osebnih opazovanj avtorjev je običajno malo. Operativna in bolnišnična umrljivost je po Hebererju et al (1972) 6,5 %. Narava vaskularne rekonstrukcije ne vpliva bistveno na smrtnost. Uspešna revaskularizacija visceralnih arterij - odprava kompleksa kliničnih simptomov, povečanje telesne mase, normalizacija blata - je bila dosežena pri 90% bolnikov. Opazovanja v 5 letih po operaciji so pokazala nizek odstotek reokluzij, bolj dolgoročni rezultati niso bili objavljeni.

Od leta 1965 sta bila pod našim nadzorom 102 bolnika, 88 jih je imelo motnjo krvnega pretoka v celiakalnem deblu, 10 v zgornji mezenterični arteriji in 4 kombinirano poškodbo celiakalnega debla in zgornje mezenterične arterije. Največ bolnic je bilo žensk (53), starih od 20 do 40 let.

riž. 91. Zamenjava celiakije z avtovenskim presadkom pri bolniku s fibromuskularno stenozo celiakalnega trupa: / - venski presadek; 2 - aorta; 3 - vranična arterija; 4 - skupna jetrna arterija

84 bolnikov je bilo kirurško zdravljenih. Najpogosteje so uporabili dekompresijo celiakalne arterije in arteriolizo njenih glavnih vej zaradi stenoze od zunaj - 72 operacij, razširitev celiakalnega debla zaradi šivanja avtovenoznega obliža - pri 2 bolnikih zamenjavo celiakalnega debla z avtovenoznim. presadek - pri 2, endarterektomija z dilatacijsko plastiko vene - pri 2, resekcija stenotičnega segmenta z reimplantacijo - pri 1 bolniku, presaditev obvoda z veno ali protezo - pri 4 bolnikih, transaortna endarterektomija iz celiakije trunkusa ali sočasno iz celiakije in zgornje mezenterične arterije - pri 3 bolnikih.

Pri 4 bolnikih so opazili ponovitev abdominalnega ishemičnega sindroma, pri 3 bolnikih je bilo stanje nespremenjeno. 1 bolnik je umrl. Ostali so imeli dobre in zadovoljive rezultate.

Z analizo vzrokov recidivov smo prišli do zaključka o potrebi po bolj radikalni operaciji pri bolnikih z dolgotrajno ekstravaskularno kompresijo celiakije v primeru odebelitve njene stene, prisotnosti preostale deformacije (zožitve).

Dekompresijo je treba dopolniti z razširitvijo arterije z avtovenskim obližem ali njeno zamenjavo z avtovenskim obližem.

Tako rezultati kirurške korekcije krvnega pretoka v visceralnih arterijah kažejo na njihovo visoko učinkovitost.

Ob prisotnosti bolečine v trebuhu, katere vzrok ostaja nejasen, je treba po običajnih metodah pregleda prebavnega trakta pogosteje uporabljati angiografijo visceralnih arterij za odkrivanje ali izključitev okluzivnih žilnih lezij. Ciljni pregled bolnikov omogoča pravočasno identifikacijo oseb z visceralno-ishemičnim sindromom in uporabo kirurškega zdravljenja v skladu z naravo vaskularnih lezij.

AKUTNA BLOKADA MEZENTERIČNIH ŽIL (INFARKT ČREVESA)

Akutna okluzija mezenteričnih žil je razmeroma redka bolezen in se po D. F. Skripnichenko (1970) pojavi pri 3% bolnikov z akutno črevesno obstrukcijo. Najpogosteje intestinalni infarkt povzroči blokada 42 vej mezenterične arterije zaradi embolije (60-90%) ali akutne tromboze (10-30%). Glavni vir embolije so srčni strdki pri revmatičnih in aterosklerotičnih lezijah, miokardnem infarktu, endokarditisu, redkeje - aortni strdki. Akutna tromboza se običajno razvije v ozadju patološko spremenjenih arterij zaradi ateroskleroze, aortoarteritisa, obliterirajočega endarteritisa, fibromuskularnega

hiperplazija, periarteritis nodosa, diabetes mellitus. Tako se pred akutno obstrukcijo mezenteričnih arterij (pri 40-50% bolnikov, Todd in Pearson, 1963) pojavijo prodromalni simptomi kronične odpovedi mezenterične cirkulacije. To pojasnjuje, da se črevesni infarkt pojavi predvsem pri starejših bolnikih (povprečna starost je nad 50 let).

Akutna okluzija mezenteričnih žil pogosto povzroči črevesni infarkt, saj se kolateralna cirkulacija nima časa za razvoj. Pogostnost in pogoji za razvoj črevesne gangrene po okluziji mezenteričnih žil niso dovolj določeni, nekroza ne sledi vedno. Z okluzijo ene spodnje mezenterične arterije redko pride do nekroze črevesja (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob in Snyder, 1966).

Črevesni infarkt je lahko posledica ne le akutne arterijske okluzije, ampak tudi venske tromboze, kombinacije arterijske in venske okluzije, dolgotrajnega spazma vej mezenterične arterije (Musa, 1965); pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem, endotoksemičnim šokom, alergijami (Berger in Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) kot posledica motenj mikrocirkulacije v črevesni steni, pri mladih ženskah zaradi uporabe hormonskih kontraceptivov.

Embolija zgornje mezenterične arterije se kaže z akutnim pojavom intenzivne bolečine v trebuhu, običajno lokalizirane v predelu popka, včasih pa v desnem spodnjem kvadrantu trebuha. Intenzivnost bolečine pogosto ne ustreza podatkom, pridobljenim z objektivnim pregledom takih bolnikov. Trebuh pri palpaciji ostane mehak ali pa je v sprednji trebušni steni le rahla bolečina in napetost mišic. Pogosto se avskultira črevesna peristaltika. Bolniki z embolijo zgornje mezenterične arterije pogosto občutijo slabost, bruhanje in pogosto drisko. V zgodnjih fazah bolezni pregled blata razkrije pozitivno reakcijo na okultno kri, čeprav se velika količina krvi v blatu praviloma ne zgodi.

Natančna zgodovina bolezni lahko nakazuje vzrok embolije. Običajno imajo ti bolniki vedno znake srčno-žilne bolezni, najpogosteje atrijsko fibrilacijo, nedavni miokardni infarkt ali revmatsko bolezen zaklopk. S skrbnim zbiranjem anamneze se pogosto ugotovi, da so bolniki že imeli epizode embolije, tako v obliki možganske kapi kot v obliki periferne arterijske embolije. Z angiografijo je mogoče določiti naslednje možnosti za lokalizacijo embolije:

Usta (5,2%)

- motena je prekrvavitev celotnega tankega črevesa in desne polovice debelega črevesa

I segment (64,5%) - embolus je lokaliziran na mestu izvora a.colica media

- tako kot pri lokalizaciji embolusa na ustju zgornje mezenterične arterije je motena prekrvavitev celotnega tankega črevesa in desne polovice debelega črevesa

II segment (27,6%) - embolus je lokaliziran na območju med točkama izvora a.colica media in a.ileocolica

- prekrvavitev ileuma in ascendentnega kolona je motena do jetrne fleksure

III segment (7,9%) - embolus je lokaliziran v območju pod izpustom a. ileocolica

- oslabljena prekrvavitev ileuma

Kombinacija embolije segmenta I z okluzijo spodnje mezenterične arterije

- motena je prekrvavitev celotnega tankega in debelega črevesa

Zdravljenje. Za zdravljenje embolije zgornje mezenterične arterije je bilo predlaganih veliko število konzervativnih terapij. Čeprav so pri bolnikih z akutno embolijo zgornje mezenterične arterije konzervativne metode zdravljenja včasih uspešne, so kljub temu najboljši rezultati pri kirurškem posegu. Po laparotomiji se zgornja mezenterična arterija običajno odpre prečno na njenem začetku iz aorte za trebušno slinavko. Izvede se embolektomija in po ponovni vzpostavitvi krvnega obtoka v zgornji mezenterični arteriji se natančno pregleda tanko črevo, da se ugotovi njegova sposobnost preživetja. Za odkrivanje ireverzibilnih ishemičnih sprememb v črevesni steni je bilo predlaganih precej veliko število različnih testov. Najpogosteje se opravi rutinski pregled črevesja, kar je pogosto povsem dovolj. Končni sklep o stanju črevesne stene naredimo po 30-minutnem segrevanju črevesja tako, da ga spustimo v trebušno votlino ali pokrijemo s prtički, navlaženimi s toplo fiziološko raztopino. V prisotnosti znakov nekroze se izvede resekcija črevesja z nalaganjem interintestinalne anastomoze od konca do konca s pomočjo spenjalnika. Po operaciji se bolnik pošlje v enoto za intenzivno nego. Včasih pri bolnikih, pri katerih je bila zaradi akutne embolije zgornje mezenterične arterije opravljena resekcija črevesa zaradi njegove nekroze, po 24 urah opravimo drugo operacijo, tako imenovano, da pregledamo anastomozirane robove črevesa in se prepričamo, njihove sposobnosti preživetja. Nekateri kirurgi med prvo operacijo raje ne naložijo interintestinalne anastomoze, ampak zašijejo oba konca črevesja s spenjalniki. Med drugo operacijo se v prisotnosti sposobnega črevesa uporabi interintestinalna anastomoza.

Razlogov za precej visoko smrtnost po embolektomiji iz zgornje mezenterične arterije je več. Ti bolniki imajo pogosto zelo hude bolezni srca in ožilja, ki ne dopuščajo večjih operativnih posegov. Včasih se diagnoza embolije zgornje mezenterične arterije postavi pozno, kar vodi v razvoj obsežne nekroze črevesja. Sistemski gnojno-septični zapleti in enteralna insuficienca zaradi resekcije velikega dela črevesa prav tako poslabšajo stanje bolnikov in pogosto vodijo v smrt.